SYNDROME D'HYPERVENTILATION

Journée scientifique de l'Amicale Franco-algérienne de Pneumologues

19 Juin 2004

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Deux aspects

• Formes aiguës:– 1% des cas

– Reconnaissance facile

• Formes chronique:– 99% des cas

– Formes subtiles, masquées par somatisations

– Risque de sous estimation

SYNDROME D'HYPERVENTILATION CHRONIQUE

DÉFINITION

• Lewis et al (Bull. Eur. Physiopathol. Respir; 1984; 22: 201-205)

• " Symptômes somatiques diversement associés

déclenchés par une hyperventilation physiologiquement

inappropriée,"habituellement" susceptibles d'être

reproduits en totalité ou en partie par une

hyperventilation volontaire" Symptômes = subjectivité Inappropriée = Excès de ventilation par rapport aux

besoins métaboliques

Tests objectifs

PaCO2 – Au repos 30 mmHg ou 4 kPa– Si normale au repos

Test de provocation: Marche rapide 5 à 10 minutes

PaCO2 < 30 une minute après arrêt de l'effort• Normalement PaCO2 stable

Test d'hyperventilation provoquée Hyperventilation x 3 minutes PaCO2< 20 Persistance PaCO2 < 30 dans SHV Reproduction des symptômes+++

Hornsveld HK et al; Lancet; 1996; 348: 154-158

• Étude randomisée en double aveugle croisée:– 115 patients suspects de SHV

– Test d'hyperventilation provoquée (HVP):

• Réaliste (HVP R)

• Placebo:HVP en milieu isocapnique contrôlé

• Résultats:– 85 patients: symptômes pendant le test HVP R

– 56 également symptômes avec HVP placebo: Fx +

29 vrais+:pas de symptômes avec HVP placebo

Hornsveld HK et al; Lancet; 1996; 348: 154-158

• Mesure transcutanée PaCO2 ambulatoire 8-12h– 30 patients avec HVP + dont 15 vrais + et 15 faux +

– 22 attaques ont été enregistrées• Résultats:

– pCO2 fin de Vt chez 7 patients seulement légère et après début des attaques

HV est une conséquence, non une cause attaque– Pas de différence claire entre vrais et faux positifs

Hornsveld HK et al; Lancet; 1996; 348: 154-158

• Conclusions• Test d' HVP non valide pour diagnostiquer un

SHV

• HV semble facteur négligeable dans survenue

des symptômes

Le terme de syndrome d'hyperventilation doit être évité !

La symptomatologie respiratoire: L'hyperventilation

LA DYSPNÉE: 50% à 90% des cas– Symptôme subjectif – Chronique dans 99% des cas– Difficile à reconnaître, associée à des manifestations

polymorphes sans signes respiratoires évidents

Polypnée à l'effort• Avec égalisation des 2 temps respiratoires• Disproportionnée par rapport à l'effort fourni• Disparition lente après la fin de l'effort

Fréquence d'une forme particulière de respiration

Respiration suspirieuse:– Sensation de soif d'air

– Difficulté à respirer à fond

– Fréquence des soupirs:

• Normalement: 1 à 4 soupirs par heure

• S.HVC: jusqu'à 100 soupirs par heure

Conséquences:

UNE MULTITUDE DE SYMPTÔMES

HYPERVENTILATION

Symptômes associés au niveau des VA :

Bâillements, sécheresse de la bouche, toux irritative, "boule dans la gorge"(spasme SIO)

Douleurs thoraciques

Symptômes cardiovasculaires

Palpitations, tachycardie, précordialgies, phénomène de Raynaud

Les douleurs thoraciques

• Trois aspects principaux Paresthésies région thoracique gauche

– Engourdissement, pesanteur: x heures

– Après exercice: par décubitus latéral gauche

– Par mise en jeu excessive des muscles intercostaux

Douleurs précordiales:– Pseudo angineuses: possible troubles repolarisation

Sentiment d'inconfort abdominal supérieur

HYPERVENTILATION

Symptômes généraux:

Fatigue, faiblesse, épuisement, hypersudation

Symptômes gastro-intestinaux:

Douleurs épigastriques, aérophagie, dysphagie, éructations

Symptômes musculo-squelettique:

Crampes, raideurs, tremblements, tétanie

HYPERVENTILATION

Symptômes neurologiques:

Vertiges, étourdissements, troubles de conscience, troubles de la vue, engourdissement, picotement extrémités, tétanie (rare)

Symptômes psychologiques:

Tension, anxiété, panique, "sensation d'irréalité", insomnie, cauchemars, hallucinations, mains moites

Multiples dénominations

• "Syndrome de Da Costa" (guerre de sécession)

"Cœur irritable" (guerre de 14-18)

• "Cœur de soldat" (Guerre de 14-18)

• "Syndrome d'effort" (guerre de 14-18)

• "Asthénie neurocirculatoire"• "Attaque de panique"

INCIDENCE:

6-11% des consultations en médecine générale

Survenue habituelle entre la 3ème et 4ème décennie

Psychiatrie = Absence de causes organiques ?

PHYSIOPATHOLOGIE

• VA = (VT – VD) x N• VD # Constant VA = VT et/ou N

• PACO2 # PaCO2

• Hyperventilation :– Excès de ventilation par rapport aux besoins

métaboliques du sujet• À production constante de CO2 l' HV:

PA CO2 PaCO2

HYPERVENTILATION PaCO2

• Sans compensation rénale du taux de bicarbonate:

Augmentation du pH sanguin

ALCALOSE RESPIRATOIRE

Deux conséquences de l'hypocapnie et l'alcalose

Vasoconstriction artériolaire généralisée Chute du débit sanguin

Effet Bohr• Déplacement courbe dissociation Hb sous l'effet de

modifications: pH PCO2 T°

• Alcalose par hyperventilation:– Déplacement courbe dissociation vers la gauche affinité Hb pour l'oxygène disponibilité de O2 au niveau tissulaire

Hypoxie tissulaire: conséquences cliniques

Au niveau cérébral: de la pression partielle en O2

• Possible modifications de l'EEG• Symptômes:

– Étourdissements, vertiges, troubles visuels– Syncopes, paresthésies , engourdissement

Au niveau coronaires:– Modifications ECG: sous dénivellation ST, T

négatif– Spasme coronaire avec angor

Autres conséquences cliniques de l'hypoxie tissulaire

Au niveau cutané:– Sensation de froideur des extrémités

à l'extrême syndrome de Raynaud autres symptômes impliqués:

– Douleurs musculaires– Troubles digestifs

hyperexcitabilité neuronale et axonale:– Paresthésies – Nervosité, tremblements.....

Modifications biochimiques

• Augmentation des lactates:– Perfusion 0.5 M lactate de sodium (NEJM; 1967)

• Attaque d'anxiété chez 93% des patients avec S HVC

• Seulement chez 20% des témoins

• Hypophosphatémie:– Désorientation, vertiges

• Hypocalcémie:– Rôle discuté

HYPERVENTILATION

HYPOCAPNIE

ALCALOSE RESPIRATOIRE

VASOCONSTRICTION

EFFET BOHR

SYMPTOMATOLOGIE

Augmentation des lactates

Chute du Pi

Les différentes causes d'hyperventilation

Hyperventilation

En relation avec hypoxie:Asthme, EP, Pneumothorax

Atteinte parenchyme: OAP pneumopathies, fibroses,

Intoxication médicamenteuseAspirineThéophyllineProgestérone

Atteinte du SNC

Encéphalite , méningite, Trauma crânienTumeurs, AVC, Dyskinésie respiratoire

Divers

Septicémie à BGN

Compensation acidose métaboliqueCirrhose, coma hépatiqueFièvre , Hyperthyroïdie

Autres étiologies d'hyperventilation

Hyperventilation

Physiologique Altitude

Grossesse, cycle menstruel

Syndrome hépato-pulmonaire

Douleurs chroniques

Atteintes psychiatriquesAnxiété, troubles paniquesDépressionSimulation

Divers

Sevrage alcoolique

Mécanismes de l'hyperventilation (hypothèse)(HAN JN. Eur Respir J; 1997; 10: 167-76)

• Déséquilibre de l'importance relative contrôle ventilatoire automatique et volontaire

activité corticale et hypothalamique sur oscillateurs respiratoires bulbaires

action directe du cortex sur motoneurones spinaux

activité du système sympathico-adrénergique Stimulation de la respiration (problème de seuils) impact contrôle ventilatoire automatique sur

régulation de la PaCO2

2 pathologies peuvent poser problèmes:– L'asthme:

• Crises induites par émotions, exercices ou HV• 14% sur 50 asthmatiques (Cartier: ARRD; 1990)

• Traitement d'épreuve +++

– Les attaques de panique:

• Peur intense et symptômes # SHV

• HV responsable des des attaques de panique

PAR DÉFINITION: S HVC = "PRIMITIF"?

LE DIAGNOSTIC POSITIF CLINIQUE

• Le questionnaire de Nijmegen• 16 items• Cotation de 0 à 4

– en fonction fréquence de survenue des symptômes 0 = jamais 4 = très souvent

• Test positif: Score ≥ 23/64• À ce seuil:

– Sensibilité: 91%– Spécificité: 95%

Intérêt du questionnaire de Nijmegen

Humphriss RL et al. Clin Otolaryngol; 2004; 29; 3: 232-237

Bilan vestibulaire.

N=100

Questionnaire Nijmegen

SHV: 23/100

74% étaient méconnus sans le questionnaire

LE DIAGNOSTIC POSITIF CLINIQUE

• Examen clinique décevant, y penser si:• Soupirs, bâillements fréquents• Tachycardie de repos, tremblements• Patients entre 30-40 ans• Plaintes multiples • Plusieurs médecins déjà consultés• "nervosisme" personnel et familial• Usage de nombreux tranquillisants........

LE DIAGNOSTIC POSITIF OBJECTIF: Les examens complémentaires: multiples

• HYPOCAPNIE• Au repos:

• PaCO2 30 mmHg ou 4 kPa

• Mais:– Alcalose aiguë possible par la piqûre artérielle

• Évocation diagnostic sur aspect compensation rénale de l' HVC:

• pH normal, PaCO2 basse: bicarbonates bas ?

LE DIAGNOSTIC POSITIF OBJECTIF: Les tests de provocation

• Intérêt des tests de provocation:– Objectiver la chute de la PaCO2

– Reproduire les signes cliniques allégués par patients

– Aucun test ne permet, isolément, d'affirmer le diagnostic

– Attention aux contrindications

Les contrindications

• À ÉVITER lors de:• Coronaropathies ou ATCD infarctus• Maladies vasculaires cérébrales• Épilepsie:

– Risque de déclencher des crises• Drépanocytoses:

– Risque de thromboses ou infarctus cérébraux• Insuffisants respiratoires hypercapniques

Les différentes techniques de mesure de la PaCO2

Gazométrie artérielle:

Gold standard mais Invasif et difficile en ambulatoire

Mesure du CO2de fin d'expiration

(PETCO2)

Avec mesure pH pour éliminer acidose métabolique

Mesure transcutanée de la PCO2

Enregistrement retardé des modificationsChauffage cutané mal toléré

Le test de marche

• Surveillance de la PetCO2 (capnographe)– Dosage initial: après 5' de repos

– Dosage après 10' de marche adaptée au patient

– Dosage après 3 et 10 minutes de récupération

• PetCO2 = PACO2 = PaCO2

PetCO2 persistante 1' après marche = SHVC

– Normalement: PetCO2 stable

Le test d'hyperventilation provoquée

• PETCO2: capnigraphie SaO2: oxymétrie

• Chiffres notés à: – 3' de repos, 3' hyperventilation, 5' récupération

• Sujet normal:

– PETCO2 30 mmHg au repos

– PETCO2 20 mmHg lors du test

– retour à la normale en moins de 5' récupération

Le test d'hyperventilation provoquée

• Sujet souffrant de SHVC• PETCO2 < 30 mmHg au repos et 5' après récupération

• Associés à au moins 2 plaintes (Nijmegen)

– Leur absence n'élimine pas le diagnostic

• Également

– PETCO2/ PETCO2 à 3' de récupération > 1.5

– PETCO2/ PETCO2 à 5' de récupération > 1.1

– Ou > 0.25% de la PETCO2 en fin période repos

• 16 patients avec SHVC– Symptômes+alcalose+PaCO2

• 13 contrôles• Masque facial + cathéter artère radiale• Mesure des échanges gazeux:

– Ventilation/minute

– Gaz du sang et FETCO2, VE/VO2, VE/VCO2

– Après 10' couché et après 8' debout

Les échanges gazeux aux changements de position(Pekka Malmberg L et al; Thorax; 2000; 55: 295-301)

• Sujets avec SHVC au passage position debout: plus nette ventilation minute, FETCO2, et EVs

• En position debout:– Significativement moindres vs témoins: FETCO2

– Significativement augmentés vs témoins:•

VE/VO2 VE/VCO2

– Au seuil de 4% variation de FETCO2 • Sensibilité: 87%, spécificité: 77%

– Au seuil de 37 pour VE/VO2:• Sensibilité: 93%, spécificité: 100%

PaCO2 et FETCO2 étroitement corrélés durant le test orthostatique

Diagnostic du SHVC

Gazométrie artérielleQuestionnaire de Nijmegen

Test d'hyperventilation Test de marche

Test positionnel

Place du "psychisme": un faux problème ?

• Facteurs psychoaffectifs influencent le SHVC indépendamment de l'hypocapnie

• Stress mental reproduit test d'hyperventilation• Et traitement du SHVC l'anxiété pertinence de l'hypothèse de l' importance relative

du contrôle ventilatoire volontaire cortical (fonction cognitives et psychoaffectives)– Rôle déterminant dans l' commande ventilatoire

• Interdépendance étroite "psychisme" (anxiété) et symptômes physiques ( asthme)

Traitement du SHVC

volet "somatique"

Volet "psychiatrique"

La base du traitement

Faire prendre conscience au patient que l'hyperventilation va reproduire les symptômes

Intérêt du test d'hyperventilation Le patient rattache ses symptômes a une

origine "physiologique" (non psychiatrique) = "bénin": rassure et sécurise rééducation respiratoire • Complet soulagement possible

Volet somatique

• Rééducation respiratoire:– Apport kinésithérapeute fondamental

Travail sur le contrôle rythme respiratoire– À fréquence lente (8-10 cycles/minute)– Respiration diaphragmatique– Réduction des soupirs et bâillements– En position allongée, puis debout, à la marche...

reconnaissance premiers symptômes:– Respiration abdominale à fréquence lente– + Pauses inspiratoires et expiratoire: "en carré"

Techniques de contrôle rétroactif: "biofeedback"

(Bull. Eur. Physiopath. Resp.: 1982; 18: 829-36)

• Premier temps• Régulation de la respiration:

– En s'aidant du contrôle visuel de la PETCO2

• Dans un second temps• Poursuite des exercices

– Sans contrôle visuel– Évaluation sur un petit nombre de patients– Résultats comparables à rééducation respiratoire

Un traitement médicamenteux associé

• Les β-bloquants stimulation respiratoire des catécholamines le contrôle somatique de l'anxiété• Préférer un cardio-sélectif

– Risque d'intrication possible avec un asthme

• Indication:– Adjuvant thérapeutique transitoire aux techniques

de contrôle de la respiration

Le volet "psychiatrique"

• Indications• Échec / insuffisance traitements "somatiques"• Attaques de paniques présents/dominants

• Les médicaments• Anxiolytiques: inutiles voire dangereux• Antidépresseurs:

– Tricycliques: imipramine (anafranil, tofranil...)– Sérotoninergiques: fluoxétine, floxyfral...

• Psychothérapie (et autres)

CONCLUSIONS

DYSFONCTION DES CENTRES DE CONTRÔLE RESPIRATOIRE

CONFIMER PAR UN BILAN

Conduite thérapeutique "PÉDAGOGIE"

RÉÉDUCATION RESPIRATOIREMÉDICAMENTS

Donner un "nom"

MALADIE SOMATIQUE

PSYCHIATRIE

Critiques de l'étude du Lancet

• Biais de sélection?: service "psychiatrique"• Pas de questionnaire de Nijmegen• Faible nombre sujets testés en double aveugle• Pas de sous groupes caractérisés

• Mesure transcutanée de la PaCO2 (biais)

• La capnie n'est pas le seul facteur causal du SHV

• Ambulatoire: activités variables entre sujets

Critiques de l'étude

• On peut mettre en cause :– La démarche diagnostique utilisée par les auteurs

• Test d'hyperventilation provoquée

• Mesure transcutanée PaCO2 dans ce cadre précis

• Elle invite à envisager une association d'éléments pour le diagnostic:

– Symptômes

– Conjonction de tests

– La cohérence et leur relation chez un même sujet