+L’uso dei farmaci nella popolazione anziana: il ruolo dei farmacisti
TEORIA
< 12%< 14%< 16%< 17%> 17%
Incidenza % della popolazione con età ≥ 65 anni European Health For All Database, WHO/Europe, vari anni (1997-2004)
Utilizzo di farmaci in Italia per età e sesso Anno 2007 (Rapporto OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco)
Un paziente con età ≥ 75 anni consuma una quantità di farmaci 17 volte superiore rispetto ad un giovane adulto di 25-34 anni.
Il paradosso dei medicinali:“niente di nuovo”
“Medication are problaby the single most important healtcare technology in preventing injury, disability and death in the geriatric population.” (Avorn J. Medication use and elderly: current status & opportunities. Health Aff, 1995)
“Any symptom in an elderly patient should be considered a drug side effect until proved otherwise.” (Gurwitz et al. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995)
BENEFICIO RISCHIO
I limiti della terapia farmacologica nell’anziano…
Evidenze scientifiche
Farmaci non appropriati
Alterazioni Fisiologiche
Politerapie Interazioni farmaci Aderenza terapia
Reazioni avverse
Problemi legati alla terapia farmacologica nell’anziano
Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogene quasi doppio rispetto ai soggetti più giovani (Br J Clin Pharmacol, 2002)
1/3 dei ricoveri ospedalieri nei pazienti anziani è legato a reazioni avverse da farmaci, che sono state stimate essere la quinta causa di morte tra i pazienti ricoverati (J Am Geriatr Soc, 2001-J Am Geriatr Soc, 2002)
Negli anziani le reazioni avverse ai farmaci tendono ad essere più severe (Drugs Aging, 1999)
E’ stato stimato che nel 1994 nei, soli USA, siano decedute oltre 100.000 persone a causa di reazioni avverse causate da farmaci (JAMA, 1998)
Quali farmaci ?(Pirmohamed M et al. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)
Ricoveri
ADRs/tot
1.225/18.820=6,5%
(16% interazioni farmaci)
Farmaci che hanno causato il ricovero
FANS (29,6%)
Diuretici (27,3%)
Warfarin (10,5%)
Decessi causati da ADRs
ADRs/tot
28/1.225=2,2%
Decessi causati da:
FANS 67,8%
Warfarin+FANS 10,7%
Oltre i 2/3 delle reazioni avverse da
farmaci sono PREVEDIBILI ed
EVITABILI
(Ger et Soc, 2002 – BMJ, 2004 – Pharmacotherapy, 2006).
L’uso dei farmaci negli anziani è sempre Evidence-based?
Nell’anno 2000 solo il 3,5% di quasi 9.000 trial clinici e l’1% di oltre 700 metanalisi erano dedicati alle persone ultrasessantacinquenni. (Nair BR - Aust J Ageing, 2002)
Gli anziani sono sistematicamente esclusi dai trial clinici, e nel 35% dei casi senza apparente giustificazione. (Bugeja G et al - BMJ, 1997)
E’ sempre necessario prescrivere un nuovo
farmaco in un paziente anziano?
Vita di un farmaco…
Alterazioni fisiologiche nell’anziano (Mangoni AA, Jackson SH – Age-Related Changes in Pharmacokinetics: Basic Principals & Practical Applications. Br J Clin Pharmacol, 2004)
Riduzione della motilità gastrica
Riduzione della secrezione acida/enzimatica
Alterazione del numero di epatociti
Riduzione produzione di albumina
Riduzione numero glomeruli funzionanti
Riduzione flusso ematico
Alterazioni nella trasmissione neurochimica
Riduzione capacità cognitive e dell’abilità
Alterazioni fisiologiche nell’anziano: cosa fare?
Considerare…
…l’impiego di farmaci notiimpiego di farmaci noti di cui sia conosciuto sufficientemente il profilo rischio-beneficio per il paziente anziano.
…la presenza di insufficienze di insufficienze di organoorgano.
…il ricorso a trattamenti non trattamenti non farmacologicifarmacologici (consigli dietetici, cessazione fumo, esercizio fisico).
- 2/3- 2/3
- 1/3- 1/3
- 3/4- 3/4
Smk= smoking
Fr/vg= fruits and vegetables.
Exer= exercise.
Alc= alcohol
The INTERHEART Study: infarto del miocardio & abitudini di vita (Yusuf S et al - Lancet, 2004)
Alcuni farmaci sono però da evitare in assoluto …
Flurazepam (Dalmadorm) e Diazepam (Valium): prolungata sedazione e aumento dell’incidenza di cadute e fratture del femore.
Ketoralac (Toradol, Lixidol): rischio di sanguinamento GI anche a breve termine.
Ticlopidina (Tiklid): rischio di neutropenia.
Naprossene e Piroxicam : rischio di sanguinamento GI, insufficenza renale e ipertensione se usati per lunghi periodi.
Disturbi Gastrointestinali Stipsi
Evitare: anticolinergici, antidepressivi triciclici
Ulcere Evitare: FANS,
aspirina, integratori di K+
Disturbi Endocrinologici Diabete
Evitare: corticosteroidi, -bloccanti
Disturbi Cardiovascolari Aritmie
Evitare: antidepressivi triciclici
Disturbi Urinari Incontinenza
Evitare: -bloccanti
Disturbi Respiratori Asma o BPCO
Evitare: -bloccanti
… o in particolari condizioni
¼¼ dei pazienti anziani ambulatoriali e il 40%40% dei
soggetti istituzionalizzati riceve farmaci
riceve farmaci
inappropriati
inappropriati secondo i criteri di Beers.
(Willcox SM et al – JAMA, 1994
Dhall J et al – Pharmacotherapy, 2002
Hamilton H - BMC Geriatrics, 2009)
Farmaci inappropriati: cosa fare ?
Evitare di prescrivere farmaci presenti nei criteri di Beers
prediligere alternative terapeutiche più sicure
La politerapia: possibili cause
Presenza di pluripatologiepluripatologie.
Aspettative Aspettative del paziente e prescrizione medica.
““Frammentazione delle cure”Frammentazione delle cure”.
Ricorso all’automedicazioneautomedicazione.
Reazioni avverse trattate come come patologie.
Anziani & Patologie Croniche (dati ISTAT 2005)
10,3
17,2
48,0
38,9
36,1
45,5
13,2
21,7
61,0
13,114,3
52,2
Persone con nessunamalattia cronica
Persone con tre o piùmalattie croniche
Persone con almenouna malattia cronica
grave
Persone con nessunamalattia cronica
Persone con tre o piùmalattie croniche
Persone con almenouna malattia cronica
grave
Popolazione Persone di 65 anni e più
MASCHI FEMMINE
8,1
28,6
38,0
21,3
6,8 6,412,2
37,9
51,9
34,9
128,7
16,7
45,2
64,9
46,4
18,812,8
3,9
12,918,9
6,93,9 4,1
diabete ipertensione artrosi, artrite osteoporosi(solo donne)
malattie cuore disturbinervosi
60-64 anni 65-74 anni 75 anni e oltre media totale popolazione
La “frammentazione delle cure” (Viktil K et al. The Janus face of polypharmacy: overuse vs underuse of medication. Norsk Epidemiol, 2008)
1. Nel 2000, negli USA, gli anziani hanno effettuato oltre 200 milioni di visite:
2. Il numero di farmaci aumenta all’aumentare aumenta all’aumentare del numero dei medici del numero dei medici che hanno in carico che hanno in carico lo stesso pazientelo stesso paziente.
- 1/3 delle visite nessuna prescrizione- 1/31/3 delle visite prescrizione di 1-2 farmaci
- 1/31/3 delle visite prescrizione di 3 o più farmaci
L’effetto “iceberg”
La “cascata prescrittiva”
Alcuni esempi della “cascata prescrittiva”
IPERTENSIONEFANS ANTIPERTENSIVO
HCT FANSGOTTA IPERTENSIONE
MACROLIDE ARITMIA ANTIARITMICO
Ricordare sempre:
“Any symptom in an elderly patient should be considered a drug side effect until proved otherwise.” (Gurwitz et al. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995)
Numerose sindromi in età geriatrica possono essere conseguenza di terapie farmacologiche:
delirium uso di farmaci del SNC (es. anticolinergici, oppiacei)
cadute e fratture benzodiazepine, antipertensivi
incontinenza urinaria es. diuretici
Politerapie & Interazioni tra farmaci
Il rischio di potenziali interazioni aumenta in maniera quasi esponenziale all’aumentare
dell’età e del numero di farmaci utilizzati. (Karas S - Ann Emerg Med, 1981; Sloan RW – Am Fam Physician, 1983)
Al momento dell’autorizzazione in commercio di un farmaco, il profilo profilo di sicurezza negli anziani di un farmaco risulta limitato.
“Un’interazione tra farmaci diventa importante per il paziente e per il medico quando interferisce con l’efficacia attesa o diminuisce la
sicurezza di un trattamento”
Il rischio di interazioni si triplica in quei pazienti che ricevono prescrizioni di farmaci contemporaneamente da più medici. (Recalde J.M., Aten Prim, 1998)
Farmaci & Erbe: principali prodotti erboristici che causano interazioni tra farmaci
IPERICOIPERICO: warfarin, digossina, antidepressivi, ansiolitici, estrogeni, antivirali, immunosoppressori, antitumorali, anestetici, teofillina.
MIRTILLO ROSSOMIRTILLO ROSSO (cranberry): warfarin
GINKGOGINKGO: warfarin, calcio antagonisti, antinfiammatori, antidepressivi, salicilati.
AGLIOAGLIO: warfarin, ACE inibitori, antivirali, antiinfiammatori.
GINSENGGINSENG: warfarin, antipiastrinici, antidepressivi, antiepilettici.
TÈ VERDETÈ VERDE: warfarin.
Pazienti dell’ULSS 16 in trattamento con warfarin: 8.7368.736
Comuni interazioni farmaco-alimenti
Alimenti ricchi di KAlimenti ricchi di K++:: banana, arancia, ortaggi a foglia verde
ACE-inibitori
Diuretici
Sartani
Risparmiatori del K+
Alimenti ricchi di CaAlimenti ricchi di Ca2+2+:: latte, yogurt, formaggi
Digossina
Diuretici
Ormoni tiroidei
Alcuni antibiotici
Alimenti ricchi di vitamina K:Alimenti ricchi di vitamina K: mele, spinaci, nocciole, kiwi, broccoli, cavoli
Warfarin
Farmaci & Alimenti: il caso del succo di pompelmo… (Stump AL, et al. Management of grapefruit-drug interactions. Am Fam Physisican 2006)
calcio antagonisti livelli ematici
(cefalea, ipotensione, tachicardia)
antiaritmiciantistaminici livelli ematici prolungamento QT
immunospressori Effetti avversi nefrotossicità, epatopatie
benzodiazepine
AUC, Cmax potenziamento effetti BDZ
antidepressivi triciclici livelli ematici
statine AUC (16 volte) cefalea, miopatie
Politerapia & Interazioni: cosa fare ?
Trattare le patologie in ordine di priorità.
Usare i farmaci quando strettamente necessario per ridurre un rischio effettivo.
Chiedere al paziente eventuali farmaci da banco o prodotti erboristici utilizzati.
Informare il paziente su alcuni alimenti da evitare.
Monitorare periodicamente la risposta e la comparsa di eventuali reazioni avverse.
Rivedere periodicamente la terapia.
Politerapia & aderenza alla terapia: un problema reale
Il 40-60% dei pazienti anziani non è aderente alla terapia prescritta
(Vik SA et al. Ann Pharmacoter, 2004)
AderenzaAderenza = “Grado di concordanza tre il comportamento del paziente e la prescrizione medica”
Errori nell’assunzione
Alterazioni dello schema posologico dalla parte del
paziente
Motivi di mancata aderenza alla terapia
…il numero di farmaci assunti Politerapia
…il numero di somministrazioni
…il costo della terapia
…il rapporto medico/paziente
Politerapie & Aderenza alla terapia (1): cosa fare ?
Per Mario Rossi
1 cpr dopo i pasti
per 7 giorni
Politerapie & Aderenza alla terapia (2): cosa fare ?
34
PARTE PRACTICA
Politerapie & Aderenza alla terapia: cosa fare ?
ORARIO 7 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24
Farmaco
Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr
Diamicron cpr (gliclazide) 1 cpr 1 cpr 1 cpr
Lasix cpr (furosemide) 1 cpr 1 cpr
Triatec cpr (ramipril) 1 cpr
...
Signora di 87 anni affetta da ipertensione arteriosa, diabete, fibrillazione atriale e portarice di pacemaker da due anni. Periodicamente la paziente si presenta in farmacia per l’acquisto dei seguenti farmaci:
Diamicron cpr (gliclazide): 1 cpr prima dei pasti x 3 volte al giorno
Triatec 5 mg cpr (ramipril): 1 cpr dopo colazione
Lanoxin cpr 0,125 mg (digossina): 1 cpr ore 16.00
Lasix cpr 25 mg (furosemide):1 cpr a colazione + 1 cpr ore 16.00
Pantecta cpr 20 mg (pantoprazolo): 1 cpr al mattino a digiuno
Norvasc 5 mg cpr (amlodipina): ½ cpr dopo pranzo
Coumadin 5 mg cpr (warfarin): 1 cpr prima di cena
Seloken 100 mg cpr (metoprololo): ½ cpr prima di colazione + ½ prima di cena
Sivastin 20 mg cpr (simvastatina): 1 cpr dopo cena
Halcion cpr 0,25 mg (triazolam): 1 cpr prima di coricarsi
1. Utilizzando il “diario” aiutare la paziente a programmare l’assunzione dei farmaci prescritti e fornire, nel caso, alcuni consigli relativamente ad alimenti/prodotti controindicati con l’attuale terapia.
2. La paziente richiede un consiglio al farmacista in merito alla comparsa di un dolore articolare al ginocchio nonostante l’impiego di un FANS ad uso topico. Quale farmaco/consiglio si può dare alla paziente?
Esercitazione
ORARIO 7 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24
Farmaco
Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr
Diamicron cpr (gliclazide) 1 cpr 1 cpr 1 cpr
Lasix cpr (furosemide) 1 cpr 1 cpr
Triatec cpr (ramipril) 1 cpr
Seloken cpr (metoprololo) ½ cpr ½ cpr
Norvasc cpr (amlodipina) ½ cpr
Lanoxin cpr (digossina) 1 cpr
Coumadin cpr (warfarin) 1 cpr
Sivastin cpr (simvastatina) 1 cpr
Halcion (triazolam) 1 cpr
Diario