LAMPIRAN II NOMOR : 800/ /BKPSDMD/IX/2018 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR TAHUN ANGGARAN 2018
Contoh Surat Lamaran
Jambi, September 2018 Yth. Panitia Seleksi CPNS
Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Timur di-
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan
Jabatan yang Dilamar
Alamat Domisili
:
:
:
:
:
:
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun 2018
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan kelengkapan dokumen antara lain :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Hasil cetak Kartu Pendaftaran SCCN;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir;
4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir;
5. Fotokopi/hasil cetak penetapan akreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
6. Dokumen Persyaratan lainnya berdasarkan jenis formasi yang dilamar.
Demikian Surat lamaran ini dibuat adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah
Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(Materai 6.000) (ttd)
(Nama Lengkap)
LAMPIRAN III NOMOR : 800/ /BKPSDMD/IX/2018 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR TAHUN ANGGARAN 2018
Contoh Surat Keterangan Disabilitas
KOP SURAT
RUMAH SAKIT/PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR :……………………………….
Penandatangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit/Puskesmas …………………………………………menerangkan bahwa :
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
:
:
:
:
:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………… Tahun
Laki-laki/Perempuan*)
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
Setelah dilakukan Pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis/Ragam Disabilitas
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan/Kaki)*
2) Lumpuh Layu atau Kaku (Tangan/Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang
meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabiltas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya/Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
C. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Dwon Syndrome
D. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(SkizoFrenia, Bipolar,Anxietas dan Ganguan
Kepribadian)*
2) Disabilitas Perkembangan (Autis/Hiperaktif)*
2. Derajat Disabilitas : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Penyebab : Sejak Lahir/ Kecelakaan Dalam Pekerjaan/
Kecelakaan Lalu Lintas/ Penyakit/
Akibat Stroke/ Akibat Kusta/
Lain-lain
:……………………………………………………………*)
4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada/ Tidak *)
Berupa : ………………………………………………………………………………………
Surat Keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan mengikuti seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil Tahun 2018
Tempat, tgl/bulan/Tahun
Dokter Pemeriksa,
Stempel
…………………………..
NIP.
SIP.
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu/sesuai dengan keadaan
Ѵ Pada Kolom yang sesuai dengan keadaan
X Pada Kolom yang Tidak Sesaui dengan keadaan
LAMPIRAN IV
NOMOR : 800/ /BKPSDMD/IX/2018
TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN
TANJUNG JABUNG TIMUR TAHUN
ANGGARAN 2018
SURAT PERNYATAAN
PADA HARI INI ……………………….., TANGGAL………….BULAN……………..TAHUN DUA RIBU
DELAPAN BELAS (……,…………,2018) YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI;
3. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ ANGGOTA PARTAI POLITIK;
4. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
5. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU
TINDAK PIDANA KEJAHATAN;
6. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH PROVINSI JAMBI YANG TELAH DITENTUKAN
OLEH PEMERINTAH;
7. BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS NARKOBA DAN JIKA DINYATAKAN
LULUS SELEKSI BERSEDIA MEMBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DRI INSTANSI
YANG BERWENANG;
8. BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN MUTASI DARI UNIT KERJA PENEMPATAN
SESUAI FORMASI YANG DIPILIH PADA SAAT MENGIKUTI SELEKSI CPNS SEBELUM MEMILIKI
MASA KERJA AKTIF SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN TERHITUNG SEJAK PENGANGKATAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) JIKA MENGAJUKAN MUTASI ATAU PINDAH DENGAN ALASAN
APAPUN BERSEDIA DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT MEMBUAT SURAT PENGUNDURAN
DIRI SEBAGAI CPNS MAUPUN PNS;
9. BERSEDIA MENERIMA SEMUA KEPUTUSAN TIM SELEKSI PENERIMAAN CPNS DAN TIDAK AKAN
MENGGANGU GUGAT.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL OLEH PEMERINTAH , APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.
JAMBI,………………………………….2018
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Materai Rp. 6.000
(NAMA LENGKAP)
LAMPIRAN V
NOMOR : 800/ /BKPSDMD/2018
TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN
TANJUNG JABUNG TIMUR TAHUN
ANGGARAN 2018
SURAT PERNYATAAN
Nomor : / /2018
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi :
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat / Tgl.Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer K-II mulai tanggal ........................ sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer K-II telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari Tenaga Honorer K-II dimaksud.
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
***) Khusus diisi bagi Formasi Tenaga Honorer K-II
Disahkan
Kebenarannya oleh
atasan dari pejabat yang membuat surat
pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat
struktural eselon II.**)
(…………………….)
NIP ………………...
Tanjung Jabung Timur,……………2018
Yang membuat pernyataan
atasan langsung dari tenaga honorer k-II yang
dimaksud *)
(………………………….)
NIP ……………………... )