Опухоли, воспалительные поражения и глобальная ишемия-аноксия мозга
Царенко С.В.
Опухоли мозга
Нарастание частоты встречаемости Часто очень долго только общемозговая
симптоматика Медленное прогрессирование дислокации и
«обвальное» ухудшение при декомпенсации Ключ к раннему диагнозу –
нейровизуализация Плохой прогноз – по морфологии и по
локализации
Опухоли мозга на КТ и МРТ
Опухоли мозга
Кортикостероиды эффективны (24- 36 мг дексаметазона в сут до и после операции)
Ингибиторы протонной помпы Осмодиуретики – при нарастании
неврологических нарушений
Хирургия, химиотерапия, радиология
После операции: Коррекция гипернатриемии часто возможна
гипоосмоляльными препаратами (диэнцефально-мезэнцефальная локализация)
Опухоли мозга
Спорные вопросы послеоперационного периода
Оптимальное АД :зависит от пожеланий нейрохирурга: снижать
при опасности геморрагии, повышать при угрозе ишемии
«ИВЛ до утра» (особенно при операциях на задней ямке) или fast-track?
Контроль неврологического статусаДоступность КТ круглосуточноПодготовленность анестезиологов и
реаниматологов
Воспалительные заболевания мозга
Инфекционные и неинфекционные Инфекционные:
МенингитЭнцефалитАбсцесс
Этиология инфекционных заболеваний : бактериальная и вирусная
Бактериальный менингит Первичный и вторичный, острый и
хронический Первичный острый – Streptococcus
pneumoniae (51%) и Neisseria meninigitis (37%)
Вторичный острый – пневмогенный, отогенный
Хронический (только 2 вызывают кому)– туберкулезный и болезнь Whipple (возбудитель Trophermyma whippleii)
Бактериальный менингит
Диагностика: МРТ – T1 и FLAIRЛюмбальная пункция – трехзначный цитоз
Лечение первичного и вторичного менингита: антибиотики и кортикостероиды
Туберкулезный менингит Обычно – подострое или хроническое течение,
но иногда – фульминантный характер
Менее, чем 50% взрослых в анамнезе болели туберкулезом.
СМЖ – до 500 клеток (лимфоциты и моноциты) , белок – более 100 mg/dL) , снижение концентрации глюкозы, но не ниже 1,5 г/л
КТ и МРТ – не специфичны, помогает ПЦР
Болезнь Уиппла
Часто есть системные симптомы: потеря веса, боль в животе, диарея, увеит.
Неврологическая симптоматика: атаксия, фокальные или генерализованные судороги, деменция, кома.
В 20% случаев есть специфические симптомы – окциломастоидальная миоритмия (медленный конвергирующий нистагм с синхронным подтягиванием нижней челюсти) и нарушения вертикального взора.
СМЖ – от нескольких клеток до плейоцитоза. МРТ – множественные неспецифические очаги Диагностика – ПЦР ликвора, биопсия тонкой кишки или
мозга. Курабильная болезнь, но без антибиотиков – летальный
исход.
Абсцессы мозга
Острые вирусные поражения мозга
1 Острый вирусный энцефалит 2. Параинфекционный энцефаломиелит 3 Острая токсическая энцефалопатия 4 Прогрессирующая вирусная инфекция
Механизмы повреждения мозга при вирусных инфекциях
1 Острый вирусный энцефалит – результат инвазии вируса в мозг, его репродукции с последующим разрушением нейронов и глиальных клеток (в отсутствии воспаления и иммунного ответа )
2. Параинфекционный энцефаломиелит – поражение мозга, возникающее во время или после перенесенных кори, свинки, ветрянки. Запуск иммунного ответа, вызывающего геморрагию, воспаление и некроз
Механизмы повреждения мозга при вирусных инфекциях
3 Острая токсическая энцефалопатия – поражение мозга, возникающее во время обычного вирусного заболевания. Возникает выраженный отек мозга и иногда васкулопатия с развитием дислокации и вклинения.
4 Прогрессирующая вирусная инфекция – патология, вызванная обычными вирусными агентами и возникающая у иммунокомпроментированных больных или внутриутробно.
Дифференциальный диагноз Клиническая картина и ПЦР –диагностика (лучше в
СМЖ!) иногда позволяет различить этиологию и указанные 4 категории вирусных поражений мозга, иногда помогает только биопсия (или аутопсия).
Некоторые вирусы, напр., краснуха, может вызывать несколько разных категорий: acute toxic encephalopathy, parainfectious encephalomyelitis, subacute sclerosing panencephalitis, and subacute measles encephalitis
Прогноз и лечение их различны! Кортикостероиды показаны при наличии
иммунного ответа (поражение ГЭБ? усиление при контрастировании?)
Этиология острых энцефалитов
В основном 2 типа вирусов вызывают коматозное состояние:
арбовирусы (Eastern equine, Western equine, St. Louis encephalitis)
Вирусы герпеса
Герпетический энцефалит
1 Типичная локализация2 ПЦР крови и СМЖ – для верификации3 Эффективное лечение ацикловир (зовиракс) : 10 мг/кг (500 мг/м2) каждые 8 часов – 10 сут
4 Любой энцефалит следует рассматривать как герпетический, пока не будет доказано обратное!!!
Острая токсическая энцефалопатия
Чаще всего у детей до 5 лет Характеризуется резким повышением ВЧД,
наличием или отсутствием очаговой симптоматики, нормальным составом СМЖ
Вариант – синдром Рейе (при использовании аспирина для лечения вирусных инфекций у детей)
Параинфекционный энцефаломиелит
Варианты поражения, не отличимые клинически:
Parainfectious disseminated encephalomyelitis acute hemorrhagic leukoencephalopathy , или
acute disseminated encephalomyelitis (ADEM).
2 механизма: вирус или вакцина мимикрируют под белки
мозга утечка белков мозга в кровь из-за
воздействия вируса
Прогрессирующая вирусная инфекция - ВИЧ энцефалит
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Дифференциальный диагноз с острым диссеминированным энцефаломиелитом (ADEM - AcuteDisseminated Encephalomyelitis)
Лейкоэнцефалопатия – только при иммуносупрессии
PRES
Posterior reversible leukoencephalopathysyndrome (PRES):
1. Гипертоническая энцефалопатия
2. Эклампсия3. Цитостатики (напр.
циклоспорин)
4. Не всегда «сзади» и не всегда «обратимая»
Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга
Информативно и КТ, но лучше МРТ
Поражения корковых и подкорковых структур
Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга
Экстренная мягкая гипотермия в 1 сутки ( с догоспитального этапа!)
ИВЛ и умеренная артериальная гипертензия Не лечим миофасцикуляции
антиконвульсантами Сомнительна роль антиоксидантов и
антигипоксантов Прогноз зависит от возраста, экспозиции
поражающего агента, вида поражения
Остановка сердца на ДГЭ Два !!! Многоцентровых исследования
эффективности ранней «мягкой» гипотермии – Австралия и Европа
Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al. Treatment of comatosesurvivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia
N Engl J Med. - 2002. - Vol. 346. P. 557-563.
Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutichypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest
N Engl J Med. - 2002. Vol. 346. - P. 549-556.
Основные положения лекции
Опухоли мозга: ранняя нейровизуализация, кортикостероиды, хирургия, химиотерапия, радиология
Бактериальные менингиты: первичные и вторичные, острые и хронические
4 вида вирусного поражения мозга Эффективное раннее лечение глобальной
ишемии-аноксии мозга