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Aus der ehirurgisehen Abtheilung des Klllner Btlrgerhospitales. Oberarzt: Geheimrath Prof. Dr. B a r d e n h e u e r.

Zur Therapie der Coxa rata.

Yon

Dr. 5osef Bayer .

(Mit 6 Abbildungen.)

Ftlr die Aetiologie der Coxa vara ist im Allgemeinen jetzt die Ansicht herrschcnd, dass ein im Schenkelhals loealisirter rachitischer Process in Verbindung mit einer pliitzlich eintretenden stlirkeren, dau- ernden Belastung oder einem die Htifte oder den Schenkelhals treffen- den Trauma zu der Verbiegung des Schenkelhalses ftihrt. Analog dem Auftreten des Genu valgum und Pes valgus in zwei gesonderten Abschnitten der beiden ersten Lebensdecennien, wird auch die Bildung einer Coxa vara im Kindesalter bei den ersten Gehversaehen und in der Pubertiitszeit beim Uebergang aus der Schule zur Berufsth~ttigkeit beobachtet. Es handelt sich bei den Kindern um Theilerseheinungen der allgemeincn Raehitis, bei den iilteren Individucn um loealisirte Processe einer sogenannten Sp~trachitis, die jedoeh sehon in frtihester Jugend bestanden haben kann and im Pubert~ttsalter dutch das ver- mehrte Knoehenwachsthum und ~iussere Einfitisse wicder gcweckt worden ist.

Freilieh hat die Untersuchung der dureh Resection erworbenen Pr~iparate yon Schenkelhalsverbiegungen in der Struetur des Knochens keine Spur yon Rachitis ergeben. Doch ist dies nicht zu verwundern, da in allen diesen Fallen, die eine lange Krankhcitsdauer aufwiesen, der Process weir vorgeschritten und die Rachitis schon ausgeheilt war; unter dieser Voraussetzung l~isst uns selbst die mikroskopisehe Untersuchung im Stich. Mt i l l e r , der im Jahre 1889 znerst auf das ,,neat Krankhcitsbild" derSchenke[halsverbiegung aufmerksam machte, gewann scin Pr~tparat auf Grund einer auf Coxitis lautenden Diagnose.

Zur Aetiologie der Coxa vara. 563

Er fand einen stark deformirten Schenkelhals und Schenkelkopf; die Knochensubstanz selbst war unver~tndert. Auch Koch e r maehte sehon im Jahre 1883 eine doppelseitige Resection, well er eine bila- terale Coxitis annahm, und wiederholtr - - freilich auf Grund einer richtigen Diagnose - - dieselbe Operation spater in einem ~hnliehen Falle. Er war auch geneigt, Rachitis anzunehmen, jedoch naeh dem mikroskopisehen Bilde neigte er mehr dazu, den Erweiehungsproeess im Knochen als ,,juvenile Osteomalacie" zu bezeiehnen. Spater be- obachtete Ho f m e i s t c r noch einen Fall yon doppelseitiger Coxa yarn bei einer Frau, die an puerperaler Osteomalaeie erkrankt war. H o f f a hatte in seinem Falle, der yon S e h u l t z besehrieben ist, die Deformit~tt im Htiftgelenk als eine mit Dislocation und VerknSeherung der Epiphysenlinie ausgeheilte Epiphysentrennung aufgefasst; als er jedoch die Epiphysenlinie intact, ohne Verkn~cherung fand, entscbloss er sich, die abnorme Verkrtlmmung auf Rachitis zurtickzuftlhren. Ein werthvolles, sehr lehrreiches Pr~iparat gewann L a u e n s t e i n yon einem sechsjahrigen Knaben, der infolge yon Tubereulose starb, aber gleieh- zeitig mit Rachitis behaftet war. Er fand in dem verbogenen Schenkel- hals deutliche Anzeichen yon Rachitis; hierdurch anfmerksam ge- worden, untersuchte er eine Anzahl rachitischer Kinder und konnte bei vielen eine Vcrsehiebang beider Trochanteren nach oben eonsta- tiren, ohne dass sieh sonstige subjective oder objective Symptome geltend machten. Auch bei anderen Autorcn, die F~lle yon Coxa vara beobaehteten, wird die Verbiegung auf Rachitis bezogen. Bei einzelnen Patienten wird auf erbliche Belastung oder auf deutliehe Anzeichen yon Rachitis, Verdiekung der Rippenknorpel, auf gleich- zeitig bestehende Genua valga und Pedes valgi aufmerksam gemacht, bei anderen das Fehlen jedweder rachitischen Merkmale ausdrtick- lich hervorgehoben. Ja, der Franzose K i r m i s s o n , der tiber ein grosses rachitisches Material zu verfUgen behauptet, will eine rachi- tische Schenkelhalsverbiegung noeh nicht gefunden haben, obwohl er viele raehitische Kinder darauf untersuchte; er warnt sogar davor, eine solehe rachitische Verbiegung tiberhaupt anzunehmen, und glaubt, dass in solchen Fallen eine Verwechstung mit anderen coxitischen Deformationen vorliege. Dagegen neigen die Englander - - K e e t - l e y und O g s t o n -- , die in ihrer Heimath doeh sicher reichlich Gelegenheit haben, die Rachitis zu beobaehten und zu studiren, eben- ihlls der Ansicht zu, dass der Coxa vara Raehitis zu Grunde liege; sic theilen uns, ebenso der Skandinavier Bau e r und der Amerikaner R o y a l W h i tin a n, Falle mit, in denen sich zweifellos die Sehenkel- halsverbiegung auf rachitischer Basis entwickelt hat. Auch in der

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deutsehen Literatur sind, nachdem MUller auf das neue Krankheits- bild aufmerksam gemacht, instructive Einzelbeobaehtungen mitgetheilt worden; so vor allem yon H o f m e i s t e r , ferner aus den Kliniken zu Heidelberg, Kiel, Bonn und Erlangen, sowie yon R o t t e r , L e u s s er , Z e h n d e r u.A. Alle Autoren spreehen sieh.mehr und minder be- stimmt dahin aus, dass die Raehitis die Vorbedingung flir die Ent- stehung eines Collum varum abgebe, und dass die einsetzende Be- lastung den Anlass zum Beginn der Erkrankung bilde.

Die Thatsache, dass eine pliitzlich eintretende starkere Belastung auf den kranken, durch Rachitis erweichten Schenkelhals deformirend eiuwirken kann, ist wohl einleuchtend, zumal wenn wir unsere Be- obachtungen an anderen Ki/rperstellen, wo die Belastung an rachi- tischen Knoehen Verkrtimmungen hervorruft, zu Htilfe nehmen. Doch wie erkl~irt es sieh, dass wir nach einem manchmal geringftlgigen Trauma das Leiden in deutliehen Symptomen so pliitzlich ausbrechen sehen? Ich miiehte mieh der Ansieht ansehliessen, dass in solcben Fallen schon vor dem Trauma die Affection bestanden hat, dass aber wegen der geringen Besehwerden und Behinderungen das Leiden selbst dem damit Behafteten bis dahin unbekannt geblieben war. Das Trauma brachte abet den im Sehenkelhals schlummernden Pro- cess zum Aufflaekern, starke Sehmerzen setzten ein und mit diesen verstarkten sich auch die Symptome. Ohne das Trauma ware die Verbiegung vielleieht in ihren geringen Grenzen verblieben und hiitte wohl aueh spater dem Tr~iger. keine Besehwerden gemaeht. Es er- scheint demnach gar nieht auffiillig, wenn einzelne - - Z e h n d e r und B o r c h a r d - - beriehten, dass der Patient bei der Anamnese angab, er habe aueh schon vor dem Unfall leicht gehinkt und in der kranken Htifte naeh gr(isseren Anstrengungen Schmerzen und MUdigkeit ver- sptirt. Ob man in solchen Fallen dem Trauma allein die Sehuld an der Erkrankung zuschreiben kann, erseheint zum mindesten fraglich, da dieses doeh eigentlich nut Gelegenheitsursache war; jedenfalls ist die Frage, wie auch B o r e h a r d hervorhebt, gegentiber der Un- fallgesetzgebung yon praktisehem Interesse.

Halten wir uns nun auf dem Standpnnkte, dass ftir die Coxa yarn die im Schenkelhals localisirte infantile oder tardive Raehitis in Verbindung mit einer starken anhaitenden Belastung als Ursaehe anzuspreehen ist, so wird sich die Therapie vor allem naeh diesen beiden Seiten zu riehten haben. Weiterhin ist abet ftir die einzu- leitende Behandlung auch das Stadium, in welchem sich die Erkran- kung befindet, maassgebend.

Im Beginn des Leidens sind die Symptome oft noch so wenig

Zur Therapie der Coxa rata. 565

ausgesprochen, dass eine Verweehslung mit anderen Htiftgelenks- affectionen nur allzu leicht m~glich ist und die Stellung der richtigen Diagnose auf Schenkelbalsverbiegung oft leicht entsehuldbare Schwie- rigkeiten bietet. Zu Anfang der Krankheit, die, wenn nicht ein Trauma ein aeutes Stadium hervorruft~ immer sehleiehend beginnt, klagen die Patienten lediglich tiber ziehende Sehmerzen, die verschieden localisirt werden; bald beginnen sic im Knie und treten spiiter aueh im Htiftgelenk auf~ oder sic zeigen sieh zuerst in der Fltlfte und strahlen dann zum Knie, selbst his ins Fussgelenk aus. Bei l~lngerem Gehen and Stehen stellt sieh bald Ermtidung and Steifigkeit in der Htifte ein, Bilcken~ Sitzen und Knien sind ersehwert und beim Gehen wird der aufmerksame Beobachter aueh ein geringes Hinken bemerken ktinnen. Stellen die Patienten mit solchen Symptomen ihre anstren- gende Ki~rperth~ttigkeit ein und beobaehten eine Zeitlang vi/llige Ruhe, so werden sic bald beschwerdefrei~ sic bleiben es aueh ftir einige Zeit, bekommen jedoch nach wieder aufgenommener Thatig- keit und nach grtisseren Anstrengungen ihre frtlheren Beschwerden leicht wieder. Der Krankheitsprocess nimmt alsdann seinen Fort- gang, die beginnende Verbiegung wird fortsehreiten und sich immer deutlicher auspriigen.

In diesem fioriden Stadium, wo die angedeuteten Symptome aaf eine beginnende Coxa vara hinweisen und wo die Diagnose vielleieht noeh dureh sonstige hnzeichen yon Raehitis gesttitzt wird, l~tsst sieh dutch eine conservative Behandlung sieher viel errciehen; es gelingt in solchen Fiillen~ die VerkrUmmung, wenn auch nieht ganz auszu- gleichen, so doeh wenigstens in ihrer weiteren Entwieklung zu hemmen and sic nieht zu einem solehen Grade sieh ausbilden zu lassen, dass eine bemerkenswerthe Funetionssttirung und Erwerbsbeeintriiehtigung die nothwendige Folge ist.

Mit RUeksicht auf das Prim~tre der Krankheit, die Raehitis, ist diese zuniichst zu bekiimpfen. Neben Leberthran mit Phosphorzusatz oder K i i e h e n m e i s t e r ' s Pnlver sind den Kranken Sool- oder Salz- bader zu verordnen. FUr gtinstige hygienische Verhiiltnisse ist Sorge zu tragen: die Kranken mUssen gute, kriiftige Nahrung bekommen, sic mtissen sieh in R~tumen aufhalten, denen Luft und Lieht nieht mangelt. Alle k(irperlichen Anstrengungen sind zu vermeiden~ und deshalb ist vollkommene Rnhe, am besten Bettruhe zu beobaehten, wobei zweekm~issig noch ein Streckverband, wenn aueh nur w~thrend der lqaeht, angelegt wird. Der Atrophic der Museulatur an dem kranken Bein, das die Patienten wegen der Sehmerzen gem sehonen~ ist durch Massage vorzubeugen; diese hat gleichzeitig aueh noch den

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guten Zweck, die durch die Verbiegung secundiir contrahirten Becken- muskeln, die am Oberschenkel ansetzen, zu entspanneu.

Wird im floriden Stadium diese Behandlung fortgesetzt, bis die Ausheilung des rachitischen Processes so weit fortgeschritten scheint, dass der Knochen zur Kiirpersttitze hinlanglich fest sein kiJante, so wird man ftir den Kranken sicherlich eine dauernde Heilung erzielen kiJnnen. Handelt es sich um Individuen im Pubertatsalter, also um solche, die beim Eintritt in ihre Lehrlingszeit die ersten Anzeichen ihrer Krankheit bemerkten, so kommt noch eine weitere Forderung hinzu. In fast allen Fallen handelte es sich hier am junge Leute aus der arbeitenden Klasse~ um Backer, Kaser, Feld- und Fabrikarbeiter. Aus der Schule traten sie unvermittelt zu einer Thatigkeit tiber, die an ihren Kiirper die hiJchsten Anforderungen stellte. Sie mussten wahrend der ganzen Arbeitszcit eine bestimmte Stellung einnehmen, mit der oft gcnug eine einseitige Belastung verbunden war; sic mussten viel gehen und stehen und schwere, frtiher ungewohnte Lasten heben trod tragen. Da ihr Kiirper hierzu nicht kraftig genug war, passten sie ihre KSrperhaltung der neuen Besch~iftigung an und kamen so der weiteren Ausbildung der beginncnden Schenkelhalsverbiegung gewissermaassen noch dadurch zu Htilfe, dass sic bei der Arbeit den KSrper zurtickbogen und sich nur auf eine Hlifte stUtzten oder die Beine stark adducirten und die FUsse zum besseren Halt tibertrieben nach auswlirts setzten. Fiir solehe Patienten ist es dringend niithiff~ einen Berufswechsel vorzuschlagen, um sie nicht der Gefahr auszu- setzen, dass bei der ihnen nicht passenden K(irperhaltung und bei der anstrengenden Beschaftigung das Leiden nicht doch spiiter wieder ausbricht. Freilich wird man in Anbetracht der socialen Stellung dcr Patienten bei diesem Vorschlage auf Schwierigkeiten stossen; wie in anderen Kreisen wahlt aueh in der arbeitenden Klasse der Sohn mit Vorliebe den Stand des Vaters zum Lebensberuf und schon aus diesem Grunde wird sich der Patient schwer zu einem Berufs- wechsel entschliessen.

Wird nun im floriden Stadium eine Behandlung nicht eingeleitet oder wird diese nicht zweckentsprechend durchgefiihrt oder zu frtih abgebrochen, bleiben vielmehr die Kranken unter denselben un- gtinstigcn Vcrhiiltnissen und gehen ihrcr anstrengenden Berufsarbeit fiirderhin nach, so wirken die sch~idhchen Factorcn weiter ein und es kommt zur vSlligen Ausbildung der Coxa vara. In einem gewissen Zcitpunkte erreicht ja freilich der locale rachitische Process seinen HShepunkt und heilt dann aus, aber die einmal gebildete Deformitat bleibt bestehen. Die Symptome sind dann deutlich: die Troehanter-

Zur Therapie der Coxa vara. 567

abweichnng, die Behinderung der Abduction und Rotation, vielleicht auch der Flexion, der hinkende und bei doppelseitigen Affectionen watschelnde Gang sind untriigliehe Zeichen daftir, dass sich eine mehr oder wcniger starke Vcrbiegung des Schenkelhalses ausgebildct hat. In einem solchen Falle ist yon einer Correction der Deformit~it durch Extension nicht viel mehr zu boffen, da der rachitische Process ausgeheilt ist, und der Knoehen eine feste Stractur angenommen hat. Wohl ist bei starken Besehwerden, da es sieh ja gleiehzeitig, wie die manehmal veranderte Exeursionsfahigkeit im wachendcn and narkotisirten Zustande ja wohl beweist, um Contraetionen und Zer- rungen yon Muskeln und Bandern handelt, durch Ruhe, Massage und Extension eine betrachtliche Besserung zu erzielen; das Grundtlbel selbst wird dadureh nicht beseitigt, da ja die Verbiegung bleibt, nur die Folgezustiinde werden gemildert. In leiehten und mittelschweren Fallen wird man mit dieser Behandlung oft genug auskommen, und jedenfalls wird man immer, selbst bei den hcftigsten Scbmerzen, den Versueh machen kiinnen, conservativ zu behandeln; man ist erstaunt, wie scbon nach kurzer Zeit die gr(issten Beschwerden schwinden. In vielen dieser Falle wird es gelingen, nach sachgemasser, wenn auch Woehen, ja Monate wahrendcr Behandlung die Kranken yon ihren heftigen Schmerzen zu befreien; ob dann auch die Functions- stSrungen vSllig verschwinden, wird yon dem Grade der bestehenden, nicht mehr corrigirbaren Verkrlimmung abhangen. Jedenfalls werden die Patienten naeh Befreiung yon ihren Sehmerzen wieder arbeits- fahig werden.

Einen solchen, ieh miiehte sagen, mittelsehweren Fall, we der Process schon langer bestand, konnten wir vor kurzem im KSlner Btirgerhospital bcobachten.

E | i se A, 19 Jahre alt, Dienstmagd, aufgenommen am 2. Ju[i 1897. E|tern und Gesehwister der Pat. gesund. Pat. lernte wie auch ihre Ge- schwister frtih laufen und bekam zur rechten Zeit die Zahne.

Der Kopf der Pat. wie auch angebIich der Geschwister ziemlich dick und breit; an der oberen Zahnreihe eine eekige Knickunff bei beiden Eckzahnen.

Wirbelsauie keine Deviation, Thoraxform gut; am Uebergang der Rippenknoehen in die Knorpe[ ieichte Verdickungen, die an den Epiphysen der Extremitltten jedoch fehlen. Beiderseits geringer Plattfuss, sowie Genu valgum~ links etwas starker.

Pat.~ die frilher stets gesund gewesen sein will, versptirt schon seit 4 Jahren nach Anstrengungen Schmerzen und Schwaehe in der linken Htifte. In den letzten 4 Wochen haben die Schmerzen bedeutend zuge- nommen; ein Trauma oder sonst eine Ursaehe wird nieht angegeben. Die Besehwerden werden~ wenn Pat. den Tag tiber gearbeitet hat~ gegen Abend

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starker, besonders wenn Pat. viel Treppen steigen und lunge stehen musste. Bei Ruhelage h/Jren die Schmerzen auf. Der Gang soU in der letzten Zelt links etwas schleifend und hinkend gewesen sein.

Das linke Bein ist relativ um 11/2 Cm. verkilrzt, absolut ohne Ver- kiirzung ; der Trochanter steht links 1 Cm. oberhalb der R o s e r- Iq ~l a t o n - schen Linie und ist etwa 2 Cm. nach hinten aussen verlagert; das Bein liegt nach aussen rotirt. Links Beugung~ Abduction und Adduction be- l~indert. Aussenrotation links st~irker mSglich~ Innenrotation links bis zur Medianebene m~glich. Die activen und passiven Bewegungen innerhaib der gesetzten Grenzen schmerz|os; wird die passive Bewegung welter ge- ftihrt, so treten Schmerzen auf. Druck auf die vordere Gelenkgegend etwas schmerzhaft.

Beim Gehen und 8tehen f~lllt die Aussenrotation des linken Beines auf, links geringes Hinken.

Bei der Durchleuchtung mit RSntgen-Strahlen erscheint der linke Schenkelhals nur m~issig verk0rzt, die Troehanterabweichung ist deutlich. Die Verbiegung selbst ist nicht mit Sicherheit zu erkennen.

T h e r a p i e : Bettruhe mit L~ngsextension (20 Pfd.) und Querzug am oberen Ende des Oberschenkels naeh oben aussen; letzterer Zug iibte gleich- zeitig eine Rotation des Oberschenkels nach innen aus.

Nach 4 Wochen wird der Streckverband abgenommen. Aussenrota- tion besteht noch, doch ist der Trochanterhochstand vermindert.

Pat. geht tagsilber umher und versptlrt Abends keine M0digkeit. Pat. wird auf ihren Wunsch in ihre (l~ndliche)Heimath entlassen~ we sic sich noch eine Zeitlang schonen und pflegen will.

Obsehon der Process schon 4 Jahre lung" bestanden, und die Patientin sich w~hrend dieser Zeit kaum gesehont hatte, war es doeh nicht zu einer so hochgradigen Verbiegung gekommen, dass betr'~eht- liche FunctionsstSrungen daraus entstanden. Wohl fielen die Sehmerzen der Patientin sehr oft l~istig und m~gen sic auch oft bei der Arbeit behindert haben. Und doch zeigt sich, wie man in solchen F~illen mit der conservativen Behandlung viel, vielleieht auch alles erreichen kann. Dttrch Entspannung der am Obersehenkel ansetzenden Muskeln and des dem Htiftgelenk angehSrigen Bandapparates sind die Schmerzen geschwunden, Patientin kann ihre Arbeit wieder yell und ganz ver- sehen. Die geringe Verbiegung wird ja fur die Folge bestehen bleiben, und damit nicht secund~r wiedcr durch Zerrung und Spannung der B~nder und Muskeln Beschwerden eintreten, wird es fur die Patientin yon Vorthcil sein, far einige Zeit noch w~hrend der lqacht einen Streckverband anzulegen. Mit diesem Rathe ist denn aueh die Patientin aus der Hospitalbehandlung entlasscn worden.

Solche F~lle nun, die mit einer betr~ichtlichen Verktirzung aus- heilen, und bei denen keine anderen Beschwerden zurtickbleiben, als tier 1Kstige hinkende Gang, sind for eine orthop~idische Behandlung sehr gceignet. Ein Schuh mit erh~hter Sohle, der die VerkUrzung

Zur Therapie der Coxa yarn. 569

ausgleicht, befreit die Patienten yon dem letzten beschwerliche~ Symptom ihres Leidens. Ist die Verktirzung jedoch so gross, dass durch das Gewicht der bedeutcnd erh~hten Sohle das gew~hnlich schon atrophische Bein zu schr belastet wtlrde, so kSnnte man dem Patienten eine Abductionssehiene verordnen, die durch Beckensenkung ihren Theil zur Verminderung der Verkiirzung beitrilge. FUr minder starke Verkiirzungen hat S eh ul t z den Vorschlag gemacht, gerade dem gesunden Bein einen erhShten Schuh zu geben, um so das kranke Bein zu entlasten und vor Druck zu sehUtzen. B o r c h a r d hat diesen Vorseblag praktisch erprobt nnd einen guten Erfolg davon gesehen.

Die bisher bertihrten Behandhngsmethoden hatten Geltung ftir leiehte oder mittelschwere Fiille, sei es nun im floriden Stadium, sei es ftir ausgehcilte Fiille mit geringen Ver~tnderungen und Beschwerden. In schweren, veralteten Fallen mit hochgradiger Deformiti~t und Functionsbehinderung- und gerade in solchen finden wir aueh die heftigsten Schmerzen - wird man mit der conservativen Behandlung kaum Erfolg haben; diesen gegentiber kann nur ein operativer Ein- griff in Frage kommen.

Wie bereits oben erwiihnt, ftihrte K o e h e r schon im Jahre 1883 bei doppelseitiger Coxa yarn die Resection beider Htiftgelenke aus und erreichte ein soleh gutes Resultat, dass er 10 Jahre spiiter in einem gteichen Falle diese Operation wiederholte. Ebenso resecirten B r u n s und Ho ffa bei einseitiger Coxa vara das Htiftgelenk und konnten die entstehende Verkiirzung dutch Beckensenkung und hohen Sehuh viillig ausgleichen. Indessen erseheint dieser Eingriff auf den ersten Blick zu radical, wenn man erw~gt, dass dam Gelenk doch vollkommen gesund war und nut dutch eine theilweise innerhalb des Gelenkes gelegene Deformit~tt des Schenkelhalses die Beschwerden verursacht waren. Demgegentiber hatte schon H o f m ei st e r in seinen Bemerkungen zur Therapie der Coxa vara die Osteotomie erwlihnt. Er schlug vor, ,,bci reinen Fallen durch Osteotomia subtrochanteriea mit naehheriger Fixation des Beines in Abduction and gleiehzeitiger Innenrotation den Sehenkelsehaft zum Gelenkende in eine Lage zu bringen, dureh welche der mechanisehe Effect der Sehenkelbalsver- biegung compensirt wird." Dieser auf theoretisehen Erwiigungen aufgebaute Vorschlag hat jedoeh verschiedene Punkte nicht bertlek- sichtigt. Die Operation l~isst den Sehenkelhals~ der doch die patho- logische Veriinderung zeigt, ganz aus dem Spiel, die Verbiegung bleibt und bei sp~tteren Bewegungen wird der abnorm gebogene Schenkel- hals gerade wie zuvor an den vorderen und oberen Pfannenrand anstossen und so die Excursionen einscbr~nken. Dazu kommt noeh

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dass die am Troehanter major ansetzenden Aussenrotatoren in ihrer Stellung bleiben and den verbogenen Schenkelhals in seiner alten Lage festhalten. Sollte also eine Operation naeh H o f m e i s t e r ' s Vorschlag gelingen, so wtirde das Bein wohl aus der pathologisehen Stellung in eine normale gebracht werden k~nnen, aber far die im HUftgelenk ausgeftihrten Bewegungen wUrde eine Besserung nieht erzielt werden.

Den Gedanken der Osteotomie nahm dann K r a s k e Anfang 1896 wieder auf; er verlegte jedoch die Operationsstelle in den Schenkelhals selbst und gab so den Weg an, auf dem die drei Grand- symptome tier Coxa vara, Trochanterabweichung, Abductions- and Rotationsbehinderung mit einem Schlage beseitigt werden k~nnen. Den Hautsehnitt legte er vor den Troehanter major in der Liingsaxe des Femur; nach Durehtrennung der Weiehtheile gelangte er leieht zum Sehenkelhals, wo er in der Linea intertrochanteriea das Pe- riost mitsmamt dem Ansatz der Gelenkkapsel zurtieksehob und dann mit einem breiten Meissel aus dem Sehenkelhals einen Keil heraus- hob, dessert 2 Cm. breite Basis naeh oben and vorn geriehtet war. Unter geringer Abduction wurde alas Bein naeh innen rotirt und bei der I~aehbehandlung dutch Extension in seiner Stellung erhalten.

Etwas anders ging B t t d i n g e r vor. Er fUhrte seinen Sehnitt~ am Lig. Poup. im Uebergang seines mittleren in alas itussere Drittel beginnend, gerade nach abwarts in der Liinge yon 8 Cm. Naeh Durehtrennung der Fascia lata wird der M. sartorius naeh aussen gezogen and dutch die Museulatur stumpf bis zum Sehenkelhals vorgedrungen. Das Periost wird dieht am Sehenkelsehaft durehtrennt and mit dem Kapselansatz zurUckgesehoben. Mit einem breiten Meissel wird in gerader Richtung der Sehenkelhals durehtrennt. Das Bein wird in etwas auswarts rotirter and stark abdueirter Stellung durela Gypshose festgelegt. Naeh 3 Woehen wird ein Streekverband an- gelcfft, der zuniichst in abdueirte5 dann mehr und mehr in gerader Richtung wirkt. Naeh wiederum 3 Woehen wird auch der Streek- verband fortgelassen und mit passiven Bewegungen und Massage begonnen.

Naeh diesen beiden Verfahren wurde yon B a r d e n h e u e r bei einem mit doppelseitiger Coxa vara behafteten Patienten operirt: an der reehten HaKe naeh K r a s k e , an tier linken naeh B t id inger ' s Vorsehlag, doeh von K r a s k e ' s Hautsebnitt aus; yon B t i d i n g e r ' s Publication erhielt Ba r d e n h e u e r erst naeh ausgeftihrter Operation Kenntniss dutch ein im ,,Centralblatt fur Chirurgie" ersehienenes Referat.

Zar Therapie der Coxa rata. 571

M a r t i n B , 16 Jahre alt, Fabrikarbeiter~ aufgenommen am 29. Sept. 1896. Pat. hat gesunde Eltern und Geschwister. Er hat keine Kiuderkrank- heiten durchgemacht~ lernte frfihzeitig laufen und ist bisjetzt stets gesund gewesen.

Als Pat. im Alter yon 14 Jahren in eine Eisengieserei kam, wurde er sofort zu sehweren Arbeiten herangezogen~ er musste 40--50 Pfd. sehwere Eisenst~icke heben und fortsehaffen. Er fiihlte sich freilieh zu schwaeh ffir diese Arbeit~ half sieh jedoeh, indem er beim Heben und Tragen den Oberk~irper zurfickbog and beide Ftlsse stark auswarts setzte. Naehdem Pat. eln halbes Jahr in der Fabrik th~ttig war~ traten zuerst im rechten~ sp~tter im linken Knie Schmerzen auf~ die sieh nicht lange nachher auch in beiden Hilften einstellten. Pat. merkte~ dass er beim Gehen hin und her wankte, dass er sieh nieht mehr gut bficken konnte und nach kurzer Arbeitszeit erm~idete. Die Erscheinungen nahmen im Laufe der Zeit immer mehr zu und wurden al|m~thlieh so stark~ dass Pat. nieht mehr arbeiten konnte.

Pat. ist eia sehlank gewachsener junger Mann yon schm~tehtlgem Aussehen und geringer Ern~thrung.

Die Wirbelsaule ist gerade. Am Thorax~ der m~tssig gew6lbt ist~ and an den fibrigen Knochen kein Anzeichen yon Rachitis bemerkbar.

Beim 8tehen sind die Ffisse stark ausw~trts gedreht, beiderseits ge- ringer Plattfuss; die Innenfl~tehen der Knie bertthren sieh.

Beim Gehen watsehelt Pat. hin und her; will er einen Schritt maehen~ so schiebt er zun~,ehst die Htifte etwas vor~ ftihrt das Bein in einem kleinen Bogen hertlm und setzt den Fuss vor dem anderen nieder. Will Pat. einen Fuss heben~ so kann er das normaler Weise bis kurz unter das Knie des anderen Beines~ yon bier ab legt slch der UnterschenkeI schrlig vor das andere Bein. Dieselbe Erscheinung haben wir~ wenn Pat. sich setzen~ yore Stuhl aufstehen oder sich biieken will: er legt seine Beine scheerenfiirmig tibereinander~ ebenso wie die Schneider auf ihrem Arbeits- tische.

Bei der Untersuehung in horizontaler Lage ergiebt sich folgendes: Die Museulatur beider Beine ist atrophisch und sehlaff. Sensibilitiit nicht gestiirt.

Flexion der Kniegelenke etwas beschrankt. Spinae ant. sup. stehen in gleicher H(fhe. Beide Beine sind gleich lang~ werden stark adducirt gehalten and sind nach aussen rotirt.

Die Bewegungen in beiden Htfftgelenken slnd nur zum Theil ohne Schmerzen miiglich. Sobald man an die durch einen leicht federnden Widerstand sich kenntlich machende Grenze der freien Bewegliehkeit kommt, aussert Pat. Sehmerzen. Am wenigsten behindert ist die Beugung, starker die Abduction~ am meisten die Innenrotation. Bei den Bewegungen im Htiftgelenk keine Crepitation. Trochanter major ist beiderseits stark verbreitert, seine Spitze trotz der dtlnnen Weichtheildecke nieht deutlich ffihlbar; er ist nach hinten verlagert und nach oben verschoben; er liegt l J/~--2 Cm. fiber der R o s e r - N d l a t o n ' s c h e n Linie.

Die Pfannen sind nach innen nicht vorgew6lbt. Stoss gegen die Ferse bei gestreektem Knie und Druck auf den Trochanter im Httffgelenk nicht ~schmerzhaft.

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Der ilbrige Kiirperbefund normal. Lungen gesund. Kein Fieber. Operation am 7. October 1896. An der hussenseite des reehten Obersehenkels Liingssehnitt~ etwas

oberhalb des Troehanter major beginnend und an der vorderen Seite in

Fig. l.

Stehend (vor der operation).

der Liingsriehtung des Femur verlaufend; Liinge des Sehnittes 15 Cm. Trochanter major erseheint verbreitert und steht in gleicher H(ihe mit dem Sehenkelkopf. l~aeh Durehtrennung der Weiehtheile FreileguDg des Sehenkelhalses, der nach vorn convex gebogen ist. In der Linea inter- troehanterica Durehsehneidung des Periostes und Zurtiekpriipariren der- selben mitsammt dem Kapselansatz. In der Linea intertrochanteriea wird

Zur Therapie der Coxa yarn. 573

mit einem Kiinig'schcn Meissel ein Keil mit tier Basis (1~]2 Cm. breit) nach vorn und oben herausgeschlagen, der Knochen war weich und blur- reich. Starke Einwlirtsdrehung und Extension des Beines unter leichter Abduction, so dass die K•ochenschnittfllichen sich aneinander legen. Naeh

Fig. 2.

Stehend (hath der Operation).

Blutstillung primlirc .Naht. Einlegen eines Glasdrains in den unteren Wundwinkel.

Extensionsverband yon Segeltuchheftpfiaster~ dartiber Gypsverband bei stiirkster Innenrotation. Zur Extension 20 Pfd.

Wundverlauf normal. Am 3. Tage p. o. wurde cln Fenster in dem

574 XXll. BAYER

Gypsverband angelegt und das Drainrohr entfernt. Wunde naeh 14 Tagen ganz, geschlossen.

2. December 1896. Gyps- und Streckverband wlrd abgenommen. Im Kuiegelenk geringer Erguss~ deshalb comprimirender Verband.

Fig. 3.

Einen Fuss vorsetzend (vor der Operation).

Der Knochen ist lest. Die Stellung des Beines ist gut, Bewegungen im Htlftgeleak wegen starker Schmerzen auch passiv kaum auszuftihren.

Das operirte Bein ist relativ urn 1 Gin. verl~ingert; Pat. stebt na~h 8 Tagea auf~ die Verl~,ngerung wird auch funetionell verwerthet.

14. December. Erguss im Kniegelenk zurtickgegangen, Pat. kaau

Zur Therapie der Coxa vara. 575

mit dem rechten Bein ohne Schmerzen anftreten; die Bewegungsf~higkeit stark besehr~inkt.

18. December. Operation an der linken Seite. Hautschnitt wie bei der ersten Operation. Lineare Durchmeisselung desSchenkelhalses in gerader

Fig. 4.

Einen Fuss vorsetzend (nach der Operation).

Richtung. Gypsverband bei Einw~rtsrotation~ leichter Abduction und Ex- tension.

25. December. ~ormaler Verlauf. Fensterim Gypsverband. Wunde primer verheilt.

29. December. Im rechten Bein eiae stark% schmerzhafte Contractur

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der Adductorcn~ wodurch der Abduction starker Widerstand geleistet wird. Passive Bewegungen im Htlft- uud Kniegelenk, Massage der l*,Iusculatur~ vorzugsweise der Adductoren.

16. Januar 1897. Abnahme des Gypsverbandes, Festigkeit des linken Schenkelhalses gut. Auch links zeigen die Adductoren eine starke Span- nung. Bcwegungen ausserst schmerzhaft.

Fig. 5.

Sitzend (vor der Operation).

18. Januar. In tiefer Narkose werden bet starker Abduction beider Beine die Adduetoren kriiftig massirt und dann um beide Hiiften in starker Abduction ein Gypsverband angelegt.

19. Januar. Wegen heftiger Schmerzen und Schwellung an der Innen- seite tier Obersehenkel (jedenfalls infolge der Parforce-Massage) muss der Gypsverband wieder entfernt werden. Die Abduction beider Obersehenkel wird beibeha[ten, und beide Beine werden~ um auch eine Innenrotation zu erzielen 7 in Volkmann ' scber Schiene festgelegt.

Zur Thera, pie der Cox~ vara. 577

30. Januar. Schmerzen haben nachgelassen. Bewegungsttbungen warden wieder aufgenommen~ sind jedoch noch sehr sehmerzhaft.

2. Mii, rz. Bewegungsfahigkeit hat sieh wenig gebessert. Beide Beine haben allmiihlich wieder eine Adductionsstellung angenommen. Beide Htlft- gelenke ziemlioh steif~ fast alle Bewegungen stark behindert.

24. April. Trotz unausgesetzter Massage und Austibung passiver

Fig. 6.

$itzend (hath der Operation).

Bewegungen wird keine Besserung erzielt. Beide Beine gleieh lang~ die Trochanteren an normaler Stelle~ die Stellung der Beine gut.

Bewegungen in den Htiftgelenken kaum auszuftihren. Starke Con- tractur der Adductoren.

Pat. aus dem Hospital entlassen~ soll jedoch noeh ambulatoriseh welter mit Massage behandelt werden.

578 XXII, B~.Yga

K r a s k e sowohl wie B i i d i n g e r haben durch ihre Operation ein gutes Resultat erzielt. Bei unserem Patienten konnten wir mit dem Erfolg der Operation durchaus nicht zufrieden sein.

Der Trochanter major wurde beiderseits an seine normale Stello gebracht. Die Stellung des Beines hat sieh, was die Innenrotation angeht, j a gebessert, die Flexion und Abduction ist jedoeh gleieh Null, da wir in beiden Hiiftgelenken fast vollst~indige Ankylose er- halten haben. Infolge dessen sind auch verschiedene Functionen, wie Sitzen, Knien, BUcken, erheblich beeintrachtigt. Nur das Gehen hat eine bemerkenswerthe Besserung erfahren. Patient kann jetzt l~ngere Strecken zurtieklegen, ohne zu ermtiden; der Gang selbst ist weniger hinkend als zuvor, die Ftisse werden normal niedergesetzt, und die Innenseiten der Knie bertihren sieh beim Gehkn nicht mehr. Freilich kSnnte man die zurUckgebliebene Adductionsstellung viel- leieht noeh bessern, indem man die Adductoren durchtrennt. Von diesem Eingriff hat Z e h n d e r einen guten Erfolg gesehen, doeh haben wir vorl~ufig noch versucht, dureh mechanische Behandlung die Contracturstellung zu corrigiren.

Die erhaltenen Vortheile sind also in unserem Falle und aueh, worauf wit spiiter noch zurtickkommen, bei Bruns und v. Berg- m a n n so gering gewesen~ dass man fast an der Bereehtigung einer Osteotomie im Schenkelhals zweifeln kiinnte. Als ein Hauptvortheil der Osteotomie nach K r a s k e und B t id inge r wird gertihmt, dass kS gelingt, die Operation extraarticul~ir, ohne Eriiffnung des Htift- gelenkes auszuftlhren. Nun trifft dieses ja ftir den vorderen Rand des Skhenkelhalses vollst~indig zu, zumal dutch die naeh vorn oben eonvexe Verbiegung in der Regel eine Verllingerung sieh ergiebt and somit die Ansatzstelle der Gelenkkapsel yon der Linea intertroehan- terica naeh dem Schenkelkopf zu versehoben ist. Anders liegen die Verh~ltnisse jedoch am hinteren unteren Rande des Schenkelhalses Dieser ist infolge der nakh vorn convexen Verbiegung des Knoehens regelm~issig verktirzt und s0mit eine Verlagerung des Kapselansatzes durchaus unmSglieh. Infolge dessen liegt kS nattirlieh auf der Hand, dass an der hinteren SeRe das Gelenk sehr leikht eriiffnet werden kann, und damit ist der Erfolg der Operation yon vornherein in Frage gestellt. So land N asse bei einem Patienten, der naeh Ans- fiihrung der Keilexeision am 4. Tags an Lungenembolie starb, frei im Gelenk liegende Meisselstiicke vor, so dass also bei der Opera- tion eine Er;Sffnung des Gelenkes erfolgt sein musste. Freilieh war hikr der Knochen hart und spr(ide, nieht welch und blutreich, wie K r a s k e und B U d i n g e r kS besehrieben haben und wie auch wir

Zur Therapie der Coxa vara. 579

es in unserem Falle fanden; und doeh muss man sagen, dass auch bei solchem Befunde durch das Meisseln in dem innerhalb des Ge. lenkes gelegenen Schenkelhalstheile Risse and SprUnge im Knochen sich bilden kiinnen, die zu Blutungen ftihren und in Verbindung mit einer periarticuliiren EntzUndung ftir das Gelenk von Nachtheil sein and zur Ankylose ftihren kiinnen. Um diese schiidliche Folge zu verhtiten, ist es sicher erforderlich, frtih mit Bewegungen zu beginnen, and das haben wir bei unserem Patienten gewiss vcrsliumt; auch K r a s k e 1) schreibt dem Umstande, dass er frtiher mit Bewegungen begonnen hat, es zu, dass seine spiiteren Resultate besser seien als bei dem Fall, den er im ,Centralblatt far Chirnrgie" veriiffentlicht hat.

Wiigt man die Verfahren yon K r a s k e and B t i d i n g e r gegen einander ab, so wird man in dem B U d i n g e r ' s eine wesentliehe Verbesserang insofern erblicken, als hier an die Stelle der Keil- excision die glatte lineiire Osteotomie gesetzt wird. Was die Schnitt- ftihrung B t i d i n g e r ' s anbetrifft, so kiinnen wir darin keinen Vortheil erblieken, da aueh yon dem Hautschnitt K r a s k e ' s aus der Schenkel- hals sehr leicht zug~tnglich gemaeht werden kann. Dagegen hat die lineire Osteotomie andere Vorztige. Dutch die Osteotomie naeh Kr ask e wird die Verktirzung des unteren Sehenkelhalsrandes nicht beseitigt, vielmehr wird dieser durch die Keilexcision noeh eine Ver- ktirzung des oberen Randes hinzugefUgt. B li di n g e r trennt dagegen in glatter Schnittfl~iche den ganzen Knochen, and sowohl an der unteren Seite wie auch am oberen Rande entsteht ein Spalt, der sich mit neuen Knoehenmassen ftillt and s o - bei der Naehbehand- lung Extension mit Innenrotation vorausgesetzt - - zu einer Strecknng and normalen Figuration des Schenkelhalses fUhrt. Auf einen •ach- theil seiner Methode macht B U d i n g e r selbst aufmerksam; er hat gefunden, dass die Knochensehnittfliichen bei vSlliger Durchtrennung des Schenkelhalses nieht leicht in Contact zu halten sind, dass viel- mehr das periphere Knochensttick an dem centralen hinaufgleitet. Dieselbe Beobachtung machte N a s s e bei einer Keilexcision nach K r a s k e . Dieses Hinaufgleiten wird dadurch veranlasst, dass ,,die Muskeln bei schon linger bestehender Verbiegung infolge der Anni~he- rung ihrer Ansatzpunkte eine Verktirzung erlitten haben, durch die noth- wendiger Weise ein Zug nach oben and hinten ausgeUbt wird". Wird also der Schenkelhals yore Femurschaft getrennt, so kommt dieser Muskelzug zur Geltung. Doch liesse sieh diesem Umstand wohl vorbeugen, wenn

1) Diese Mittheilung liess Herr Prof. Kraske mir in freundlicher Weise brieflich zukommen.

580 XXII. BAYER

man der Operation eine l~ingere Zeit dauernde Massage- and Exten- sionsbehandlung vorausschickte, um die Muskeln zu entspannen.

Auch in der lqachbehandlung differiren die beiden Verfahren in wesentlichen Punkten. K r a s k e legt einen Extensionsverband an mit leichter Abduction and forcirter Innenrotation; heilt die Knoehen- wunde in dieser Stellung, so wird dadureh der TroGhanterhoehstand, die Adduction and Aussenrotation sigher beseitigt, ohne dass die tibrigen, vorher m(iglichen Bewegungen in irgend einer Weise beein- tr~ehtigt werden. Jedenfalls erreicht man so, auch wenn, wie bei uns, Ankylose im HUftgelenk eintritt, eine Stellung des Beines, die dem Tr~iger gegentiber den vorher bestehenden Behinderungen reeht viele Vortheile bietet. B t ld ingGr ging etwas anders vor, indem er in Erw~tgung zog, dass das normal abducirte Bein aasw~irts rotirt ist. Deshalb stellte er das operirte Bein in geringer Abduction und Aussenrotation fest and legte sp~iter eine Extension an, indem er das Bein immer mehr und mehr in die gerade Richtung UberfUhrte. Er erreichte so, dass die Rotationsbewegungen nach beiden Seiten nor- mal auszuftihren waren.

Die Keilexcision nach K r as k e ist yon versGhiedenen Chirurgen ausgefUhrt worden, w~ihrend die lineare Osteotomie B t id ing ' e r ' s , soviel bekannt, noch keine Nachahmer gefundGn hat, wobei wir yon der zweiten Operation an unserem Patienten absehen, da diese nieht nach B t i d i n g e r ' s Angaben ausgefUhrt wurde.

B r a n s hatte ein gates Resnltat, in einem 2. Falle kam es zur Vereiterung des Gelenkes, weshalb nachtrliglich die Entfernung des Sehenkelkopfes nothwendig wurde. Auch yon B e r g m a n n hatte einen gaten Erfolg, aber in weiteren 2 Fallen hatte er sehlechte Re- sultate, in einem vierten konnte er die Osteotomie gar night aas- ftihren and musste zur Resection schreiten~ and in einem ftlnften, we Innenrotation bestand, war der Schenkelhals yon vorn night zug~tng- lich; der Opcrateur musste versuchGn, den Knochen yon hinten zu erreiehen, and eri~ffnete hierbei das Gelenk. BetrachtGn wir unseren Patienten, so ist auch bei dicsem das Resultat sigher kGin gates zu nGnnen.

Es ergiebt sigh daraus, dass jedenfalls night alle F~ille yon Coxa vara ftir die Osteotomia intertrochanterica geeignct sind, ja man kann sagen, dass es in einzelnen Fiillen vollkommen unmiiglich ist~ die- selbe auszuftihren. Ist die Verbiegung night sehr hochgradig, und ist der Schenkelhals nicht extrem vGrktirzt and torquirt, ist e r v o r Allem night nach vorn so stark convex, dass dGr hintere coneav ge- bogene Rand in seiner Liinge bedeutend herabgesetzt ist, so wird

Zur Therapie der Coxa vara. 581

man wohl mit Hoffnung auf ein gutes Resultat die Osteotomie des Sehenkelhalses unternehmen k~nnen. Anders liegt die Saehe aber, wenn es sieh um veraltete Falle mit den stirksten Deformationen handelt, und gerade in solehen Fallen wird man sieh am ehesten zur Operation entschliessen mtlssen, da bier aueh die Schmerzen und FunctionsstSrungen am grSssten sind und eine conservative Behand- lung absolut keinen Nutzen bringt. Man findet hier den Sehenkel- hals so verkttrzt und den unteren Rand so eingerollt, class man fast sagen k~nnte, der Sehenkelhals ist tiberhaupt verschwunden. Dazu kommt dann noch, dass infolge der gleiehzeitig bestehenden Verbie- gung nach unten der Sehenkelkopf zum Theil aus der Pfanne ge- wichen ist, dass sich, wie H o f m e i s t e r es ausdrtiekt, ,,der untere Thcil des Kopfes pilzhutartig tiber den Hals stiilpt, so dass er dem Trochanter minor bis zur Berahrung genihert sein kann". Dass unter solchen Verhaltnissen an eine Osteotomie, weil ihre Ausftih- rung ein Ding der Unm~glichkeit ist, nicht gedacht werden kann, liegt auf der Hand. Wtinscht ein soleher Patient, um yon seinen Sehmerzen befreit zu werden und seine Arbeitsfahigkeit wieder zu erlangen, einen operativen Eiugriff, so kann dieser nur in der Re- section des Htfftgelenkes, also in tier Anssctmltung der ganzen ver- bogenen Knoehenpartie bestehen. B r u n s liess sieh yon seinem Pa- tienten, der von seinen unertraglichen Sehmerzen befreit sein wollte, zur Resection des Htiftgelenkes bestimmen. Und sieher ist K o c h e r in scinen Fallen, wo er so hoehgradige Knochcnveranderungen rot- laud, yon der riehtigen Erwagung ausgegangen, dass bier nut die Resection einen wirkliehen Rutzen bringen konnte. Und fiir diese sehwersten veralteten F~ille mUssen wit uns ganz auf den Standpunkt K o e h e r ' s stellen, wie das far diese Ausnahmefalle aueh H o f- ro e is t e r und bT a s s e auf dem Chirurgencongress 1897 gethan haben. Wenn es aueh manehem conservativ denkenden Chirurgen unannehmbar und dutch nichts zu rechtfertigen erseheint, ein an sieh gesundes Gelenk wegen einer innerhalb desselben gelegenen, nur in ihrer Gestalt veranderten Knoehenpartie auszusehalten, so bleibt doeh die Resection der einzige Eingriff, der in diesen sehwersten Fallen yon Coxa vara dauernde Heilung bringt.

Fassen wit unsere Bemerkungen tiber die therapeutisehen Maass- nahmeu bei Coxa vara kurz zusammen, so ergeben sich folgende Sehltisse:

Im floriden Stadium ist neben antirachitiseher Behandlung und kriftiger Ernahrung Ruhe und Enthaltung yon allen Anstrengungen zu verordnen. Massage und Extension fOrdern ebenfalls die Heilung.

Doutscho Zoitschrift f. Chirurgie. XLV. Bd. 38

582 XXII. BArSR

Bet schon ausgebildeter Verbiegung ist in leichten und mittel- schweren F~illen ebenfalls der Versuch mit Bettruhe und Extension zu machen, um dureh Entspannung der Maskeln und B~inder die Be- sehwerden zu mildern. Bleibt der Erfolg aus, so kann, wenn die Verhaltnisse des Schenkelhalses gtinstig liegen, operativ vorgegangen werden, und zwar m0chten wit dis lineare Osteotomie des Schenkel- halses vorschlagen; (]as Bein ware mit Extension in geringer Ab- duction und Einw~irtsdrehung festzustellen, um bet einem eventuellen Missertblg eine verhalnissmassig gute Stellung der Extremitat zu er- halteD.

Ftir dis sehweren F~ille, wo hoehgradige Deformitat des Collum besteht und daher eine Osteotomie ohne Gelenkverletzung nieht an- gangig ist, erscheint die Htlftgelenksreseetion angezeigt; betreffs der Naehbehandlung ware es - - bet einseitiger Erkrankung - - geboten, den Sehaft in Abduetionsstellung in das Gelenk zu implantiren, um durch Beckensenkung die Verktirzung zu heben.

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