Zeitschrff~ ffir Kinderheftkunde, Bd. 66, 8, 581--595 (1949).

Zur Pathogenese der akuten lobiiren sogenannten croupSsen* Pneumonie.

Von

Waiter Keller.

Mit 1 TextabbilcIung, ( Eingegangen am 31. Dezember 19.48.)

Die klinische Betrachtuug der lob~iren Pneumonie und insbesondere das Studiu mder Fieberkurve zeigt, dab es sich hier urn einen gesetzm~iBigen d. h. innerhalb gewisser Grenzen unter bestimmten ~uBeren Bedingungen immer wieder gleichen Ablauf einer Erkrankung handelt. Ja, wir dfirfen noch hinzuffigen, dab es in der gesamten Pathologie kaum eine. Erkrankung gibt, die in ihrer typischen Form so sehar] sowohl dutch ihren Beginn wie durch ihr Ende charakterisiert ist. Diese Tatsache wird man sich bei jeder pathogenetischen ErklMung vor Augen halten m~issen, denn sie zeigt, dab fiber der Gesamtheit aller individuellen ReaktionsmOglichkeiten doch immer eine sie beherrschende Oesetzm~il3igkeit waltet. Sehen wir uns in tier Pathologie urn, so werden wir in dieser Hinsicht keinen Vorgang er- kennen kOnnen, der in seiner Pr~izision und seinem zeitlichen Ablauf dem Vorgang und den klinischen Folgen einer Antigen-Antik0rperreaktion bzw., was gleichbedeutend ist, dem einer allergisierenden oder einer allergischen Erkrankung gleichkommt. Die klassischen Beispiele hierffir sind seit yon Pirquets begrifflicher Fassung die Serumkrankheit und die Vaccination. GewiB wird man aus solchen Oberlegungen heraus nicht ohne weiteres schlieBen kSnnen, dab nun auch die lobMe Pneumonie dem Typus einer derartigen Erkrankung entsprechen mfisse; Das ist zun~ichst deshalb nicht der Fail, weil bei beiden Erkrankungen keineswegs gerade mit RfJcksicht auf den Vergleich mit der lob~iren Pneumonie, klinisch analytisch betrachtet ohne weiteres der gleiche Ablauf zu erkennen ist. Bei beiden Erkrankungen mfissen wir begrifflich erst einmal die allergisierende Periode, d. h. die Zeit yon der Injektion bzw. Infektion (Vaccination) bis zum Ausbruch der durch die Antigen-AntikOrper-Reaktion bedingten I~rankheitserscheinungen trennen yon der eigentlichen allergi~ehen Periode, d. h. der Serumkrankheit bzw. der Area-Periode mit dem [mpffieber. Man hat die erste Periode gelegentlich auch als ,,normierte Inkubationszeit" bezeichnet, d. h. als die Zeit, die verstreicht vom Zeitpu~kt der Antigen Einverleibung bis zur

* Der am meisten verbreitete Ausdruck ,,croupSs" flit diese Form der Pneumonie beruht auf einem Irrtum; die Bezeichn~ng ,,lobar" entspricht zwar auch nicht den Tatsachen, ist abet z. T. noch zu rechtfe~igen und wird deshalb auch hier gebraucht, um eine neue Bezeichnung zu vermeiden:

582 Walter Keller:

,,Fertigstellung" des AntikOrpers,.genauer gesagt, dem ersten Auftreten der Folgen der Antigen-Antik6rper=Reaktion. Dennv, on ,,Allergie" kann erst gesprochen werden, wenn ein AntikOrper da bzw. gebildet ist. Mithin setzt auch ]ede allergische Krankheit (denn Allergie selbst ist nur ein latenter dynamischer Zustand) erst ein, wenn es zur Reaktion dieses Anti- kOrpers mit noch vorhandenem oder neu hinzutretendem Antigen kommt. Nur wo dieser Hergang ganz klar gegeben ist, kann von Allergie bzw. allergischer Krankheit im strengen Wortsinn tiberhaupt die Retie sein.

Diese dem allergischen Stadium vorausgehende allergisierende Periode kann nun entweder klinis& stumm verlaufen wie bei der Serumerstinjektion mit nachfolgender Serumkrankheit oder man@st wie bei der Erstvacci- nation, bei der sich in dieser Zeit wenigstens als lokale Krankheitserschei- hung die vaccinale Pustel bis zum Ausbruch der Area mit dem hnpffieber entwickelt. Die Dauer dieser Periode pendelt in der Mehrzahl um die Zeit yon 9 Tagen doch gibt es hier nicht unbetr~ichtliche individuelle Unter- schiede. Im grogen und ganzen darf diese Zeit aber als sehr charakteristisch angesehen werden. Wir bemerken sogleich, dab sie sich mit tier Verlau/s- zeit der akuten lobiiren Pneumonie genau deekt. Was in unseren Beispielen die Unterschiede im Ablauf der allergisierenden Perioden bedingt, ist die Tatsache, dag es sich im Falle der Serumkrankheit um ein prim~ir ungiftiges ,,totes" Antigen handelt, wfihrend im Falle der Vaccination das Antigen sich in einem ,,lebenden" Erreger bzw. in einem Virus befindet. Im zweiten Falle laufen also neben den gleichen latenten Vorgfingen des Antigenreizes und der AntikOrperbildung wie bei der Seruminjektion die manifesten Folgeerscheinungen der prim~iren Iokalen Virusinsertion, die sofort oder sehr bald einsetzen und sich klinisch charakteristisch entwickeln. (Abb. 1.) Pathogenetisch betrachtet ist aber, wie aus dem Gesagteu hervorgeht, diese Zeit der lokalen Pustelentwicklung mit Vir~imie etwas v611ig anderes, als die pl6tzlich einsetzende und kurz dauernde Periode der vaccinalen Area und des Impffiebers mit Inaktivierung des Virus. Wfihrend also bei der prim~iren Serumkrankheit die Krankheitserscheinungen zu- gleich Beginn und baldiges Ende der Krankheit nach einer klinisch stummen Allergisierungsperiode sind, ist bei der Erstvaceination die Allergisierungs- periode klinisch mani]est, abe~ in ihrem Wesen bedingt und yon Erseheinungen beherrscht, die zun~chst mit dem Antigenreiz, geschweige denn der AntikS~ per- bildung gar nichts zu tun haben. Deshalb darf die Serumkrankheit mit Recht als ,,allergische Krankheit" bezeichnet werden, da die Krankheit ja erst mit der allergischen Periode einsetzt, w~ihrend die Vaccination korrekter als eine primdr allergisierende Erkrankung zu bezeichnen ist. Ein Blick in die Literatur zeigt, dab man sich nicht immer fiber diese Vorgfinge ganz im klaren ist. Ihre Kenntnis ist aber Ifir die folgende Auseinandersetzung von Wichtigkeit. Denn unsere Frage lautet nun: Was kann an einer lobiiren Pneumonie allergisch bedingt sein? Ffir jede a!lergische Reaktion

Zur Pathogenese der akuten lob~ren sog. croupSsen Pneumonie. 583

(allergisch e Pathergie)/st die Anwesenheit eines spezifischen Antik0rpers unerlfigliche Voraussetzung. Zwei Erfahrungen waren es, die bei der Er- kl~irung tier Pathogenese,einer lobfiren Pneumonie den 6edanken an alas V0rliegen e/net Allergie auftauchen liegen:

A//ergisierunq~periode Allergische~ Xfadium oder so~. norrnierte Znkubutionszeit ~

Znfek//on ~e~'tl~ ~'rankhe/'t i~ ............. ~x-'~\\'..'xllx\\~ .~'- .\\\" I,\\\" X-.,~ _

1. Tag s?/nplomlos 9. Tag

V~ ecin alioj~.\\\~ r vaceinale g. Tag Pusfelbildun 9

Reinjektions - Per/ode

Revacc/naHons- Per~ode

Z 'Tag Pneumonie S. Tag Periode

~'eberverlauF klinischer Krankheitsobfauf Abb. 1. Bildliche Darstellung der Beziehungen zwischen allergischer und allergisierender

Krankheit. Erl/iuterung im Text.

1. Die Tatsache, dab sich ftir jede Erkl/irung des Zustandekommens einer akuten lob~iren Pfleumonie immer die Annahme e/net ,,Disposition" zum vollen Verstfindnis als notwendig erwies.

2. Der pl6tzliche fast schlagartige Beginn der Erkrankung, der ganz im Gegensatz zu dem sonst iiblichen Beginn akuter Infektionskrankheiten steht und den Vergleich mit sicheren allergischen Erkrankungen wie etwa dem Asthma oder der Urticaria allergic a nahelegte.

Man siehf, dag das Augenmerk in jedem Falle auf den Beginn tier Er- krankung gerichtet war und diese Tatsache erkl~irt uns auch die heute immer wieder diskutierte Theorie der lobfirer/PneUmonie als einer ,,aller- gischen" Erkrankung.

Zeitschrift f/ir Kinderheilkunde, Band 66. 39

584 Walter Keller:

Im ersten Falle glaubte Lauche eine gewisse Gewebsallergie voraussetzen zu mtissen, damit ~uf den Reiz eindringender Pneumokokken der exsudative ProzeB einsetzen kSnne. Ira zweiten Falle glaubte Duken, don plStzlichen Beginn der Pneumonie night ~nders als allergiseh erkliiren zu k6nnen. In beiden FNlen ist also vor der Pneumo- kokkeninfektion genauer gesagt Reiniufektion die Anwesenheit eines typemspezi- fische n reaktionsf~higen Pneumokokken-AntitiSrpers die unerl/~l~liche Voraussetzung, um den Beginn einer ,,croupSsen" Pneumonie als allergisch, die loMre Pneumonie als ,,allergische" Krankheit bezeichnen zu kSnnen. Die Literatur fiber Art und Chemie der Pneumokokken-AutikSrper ist heute kaum mehr fibersehbar. Der N~chweis ihrer Wirkung ist verh~ltnlsm~l~ig einfaeh. Die Anwesenheit soleher AntikSrper vor der Infektion mit Pneumokokken ist aber bis heute nicht erbracht.

Die experimentelle Prtifung dieser Annahme hat keinerlei Anhalts- punkte far ihre Richtigkeit ergeben (Literatu r bei H. SchmidO, und Gundel und Keller haben auf Orund der Typenuntersuchungen bei Kindern darauf hingewiesen, dab die Annahme ether ]eweils vora~sgegangenen typenspezi- fischen Allergisierung mit Rficksicht auf die Tatsache, dal~ schon frfih lob/ire Pneumonien im Kleinkindesalte r ja im S~iaglingsalter v0rkommen" , allein au[ sehr grofie reehnerisehe Sehwierigkeiten st613t, noch dazu, wenn man bedenkt~ dab die notwendige ,,hyperergische" Reaktionslage (also eine ganz bestimmte allergische Situation) hie lange anh/ilt, wenn nicht spezi- fische Voraussetzungen far die Erhaltung ether so hohen Reaktionsbereit- schaft sorgen. Dagegen wissen wir, dag das l~berstehen der 10b/iren Pneu- monte eine gewisse Immunitgt hinterl/igt und dab sogar unter geeigneten Verh/iltnissen das geh/iufte Auftreten von lob/iren Pneumonien z. B. bet Thomasschlackenm~ihlen-Arbeitern durch Impfung mit typenspezifischen Pneumokokken-Vaccinen unterdrack* werden kann (Gundel und Homann, desgl. Ordmann bet Minenarbeitern in S~idafrika).

Antipneumokokkenvaccinationen in USA., Yinnland, Stidafrika und England hubert des gleiehe Ergebnis gezeigt. Bei Vaceinationen mit don Polysacchariden der Typen I, It, V u. VII zeigte sieh, da~ nut die durel~ diese Typen bedingten verhiitet wurden, aber nieht die dutch andere Typen bedingten! Zit. naeh gel. Stuart-Harris Lancet 6, 201 (1947). ,,Prevention of acute respiratory diseases."

W/ire die Theorie der lob/iren Pneumonie als einer ,,al lergischen" Er- krankung richtig, dannh/i t te nach Vaccinafion das Gegenteil stattfinden mfissen, dann h/itten massenhaft lobfire Pneumonien entstehen massen, daes sich ja in diesem Falle um eine sichere typenspezifische Vorbehand- lung gehandelf hat. Wir wissen aus entsPrechenden Untersuchungen, dab das Serum Pneumokokken-vaccinierter Menschen in seiner Schutzwirkung im Mausversuch einem durchschnittlichen RekonvaleszentenSerum ent- spdcht: Was abet in einem aktiv 0der passiv gegen Pneumokokken immu- nisierten Tier bet Reinfektion vor sich gehtl ist von Robertson und seinen Mitarbeitern, von Bieling und Oelrichs, sowie auch yon Bieling, Seisser und Dombrowsky im Prinzip geschildert worden, d. h. neben andern Vor- g/ingen, die uns jetzt nicht zu interessieren brauchen, geweblich eine lokale Begrenzung des entzi~ndlichen Prozesses und eine beschleunigte Matcrophagen- Rea]ction. Das sind aber alles Vorgfinge wie sie zu Beginn einer lob/iren Pneumonie gerade nicht stattfinden. Die abrigen zu dieser Frage ange-

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stellten Tierversuche zeigen keine einheitlichen ResuI{ate und kranken alle an der Tatsache, dab akufe lobfire Pneumonien wie sie gerade mit ihrem cyclischen Ablauf ffir den Menschen charakteristisch sind, hie erzielt werden kOnnen.

Wen~a z. B. bei spezifisch vorbeha~_delte~ Meerschweinehen naeh intratrachealer t~einfektion eine ,,hyperergisehe" Ent~iindung ganzer L/~ppchen und Lappen auftritt, so is~ das:

1. keine lob/~re Pneumonie, 2. eine anaphylaktische Reaktion des MeerschweinchenS, das bekaanflieh ffir

solche Reaktione~ hoch empfindlich ist und noch dazu mix massiven Dosen des Anti- gens reinfiziert wurde. Ein Analogon zur menschlictlen Pneumokokkeninfek~ion, wie sie zur lob~ren Pneumonie ffihrt, ist bier nicht gegeben, hn iibrigen kSnnten Pneumo- kokken, die beim Meersc, hweinchen nach intratrachealer Infektion nur herdfSrmige Peumonien hervorrufen, nacl'~ starker Virule~zsteigerung dureh Passagen fiber diese Tierart ,,typisehe Lappenplleumonle" ausl~sen, wie sie sgnst nur bei vorbehandelten allergisehen Tieren unter Verwendung des Ausgangstammes en~stehen(Bieling). Also genau derselbe Effekt!

Zu ganz /ihnlichen Resultaten sind auch Grossmann und Massho/[ ge- kommen zit. nach Schmidt.

Denn ffir die Diagnose ,,akute lob/ire Pneumonie" ist ja weder alas Befallensein eines Lappens, noch das anatomisch histologische Bild allein, sondern der ty~nsehe klinische Ablau] entseheiden& Wie wir sehen werden, braucht die ,,croupOse" Pneumonie keine ,,lob/ire" zu sein, was Duken schon betont hat und was im Kindesalter ein e gel/iufige Tatsache ist, und ein entsprechendes Ausschnittsprfiparat aus einer konfluierenden Broncho- pneumonie ist histologisch yon ~tem einer lobfiren nicht zu unterscheiden. In dieser Hinsicht besteht zweifeltos die. alterskonstitufionelle Betrach- tungsweise Wiskotts zu Recht, die gerade in der lobfiren Pneumonie im wesentIichen den Ausdruck eines mit dem Wachstum sich entwickelnden hOchst differenzierten Reaktionsverm~gens erblickt, das sich in dem foka!en Charakter und dem zyklischen bzw. gesetzm/igigen Verlauf ausdrfickt. Was andererseits der yon Lauehe angeffihrte ,,hyperergische" Charakter der Entziindung bei der ,,croupOsen" Pneumonie betrifft, so mfiftte dieser Charakter zunfichst einmal grnndsfi{zlich und am stfirksten im alIerersfen Beginn der lobfiren Pneumonie ausgeprfigt sein. Das ist aber auch nach de m spfiter zu erw/ihnenden Untersuchungen yon Kau//mann und yon Becket offenbar nicht tier' Fall. Z u m andern mug immer wieder betont werden, dal3 die hyperergisehe Entzfindung keine spezifisch atlergische histologische Diagnose darstellt. Deshalb kann diese Diagnose auch kein kausales Urteil im Sinne tier Notwendigkeit des Vorliegens einer Allergie vermitteln.

Damit ersch6pfen Nch nun aber die" Einw/inde, die gegen die Theorie der lobfiren Pneumonie als einer allergischen Erkrankungsprechen keines- wegs. Wie Gundel und Kellerschon hervorgehoben haben, und worauf Keller sp/iter: noch einmal ausdrficklich hingewiesen hat, gehf aus den Cantharidenblasen-Versuehen bei der lob~ren Pneum0nie'von Kau[[mann

39*

586 Walter 'Keller:

am Erwachsenen und von Becket am Kinde die UnmOglichkeiI einer solchen Annahme ganz klar hervor. Flier setzt gerade Be&er den notmer- gischen Entzi~ndungscharakter des Blaseninhaites zu Beginn un~ im Verlau/ der lob~iren Pneumonie dem hyperergisehen naeh der Krisis, in der Rekon- valeszenz und bei Beginn de~ Mehrlappenpneumonie gegeni~ber, so dag schon die Befunde von Kau[/mann und Be&er jede Notwendigkeit zur Ann ahme einer bereits vorhandenen hypertrgischen Reaktionstage zum Entstehen einer lob~iren Pneumonie entscheidend widerlegen.

Die Einw~nde, die Ewald in diesem Zusammenhang gegen die Can~haridenblasen- methode erhoben hat, sind i~asofern nieht stiehhaltig, als naturgem/il3 auf diesem Wege ein Vergleich der Seramkrankheit mit der Pneumonie nieh~ m6glieh ist. Die Methode gesgattet nur innerhalb der einzelnen Kraakheit Rtiekschliisse auf den allergisehen Ablauf derselben zu ziehen. Und d~ sind die Voraussetzungen ffir den Ablauf eines exsudativen isomorphe~ Reizeffektes bei tier lob~ren Pneum0nie v611ig andere und bessere, als bei der Serumkr~nkheitl Dieser isomorphe geizeffekt wird im iibrigen nieht yon der Allergic allein bestimmt, such wenn er deren cellul~ren Charakter wider- spiegelt.

Aber auch damit sind die EinwS, nde gegen die lob/ire Pneumonie als einer allergischen Erkrank.ung nicht vollst~indig. Wie ich schon 1939 get zeigt habe, mugten die Er/ahrungen mit typenspezifisehem Rekonvales- zentenserum, vor allem aber die sch6nen Untersuchungen von Joppieh auf den richtigen Weg weisen. Denn wie Joppich zeigen konnte, kann durch vorzeitige Injektion von typenspezifischem Rekonvaleszentenserum im Verlau/e'einer lob/iren Pneumonie eine typische Krise erzielt werden, die sich scharf yon einem etwa durch Pyramidon erzeugten Fieberabfall unter- scheidet. Die so w/ihrend des allergisierenden Stadiums ktinstlich erzielte Krise gleicht in allem der spontanen pneumonischen Krise, auch in Bezug auf ihre Beeinflussung des 6rtlichen Krankheitsprozesses und des Cantha- ridenblasenversuches. Denn die Krise stellt, wie ja auch nicht anders zu erwarten ist, keine anatomische Heilung dar. Ihre hygiogenetische Bedeu- tung ist eine recht komplizierte. Was dabei vom Standpunkt der Allergic vor sich gegangen ist, kann kaum bei Kenntnis des Wesens einer Allergic migdeutet werden. Es handelt sich einfach um die humorale Ubertragung eines spezi/isehen Antik~pers in einen, das Antigen noeh in reiehliehem Marie enthaltenden Organismus und damit die kfinstliche Herbeiffihrung einer sofort,igen Antigen-Antik6rperreaktion unabh~ingig von einer zeit- lichen zentralnerv6sen Steuerung dieses Vorganges. DaB das Antigen dabei vorwiegend an ein Organ gebunden ist, verleiht dem Vorgang auch das ffir die spontane Krise und diese Krankheit charakterische Gepr~ge. Diese Reaktion w/ire nicht mSglich, wenn im Verlaufe der Pneumonie der ffir die Krise entscheidende Antik6rper schon in ausreichendem oder reak- tionsf/ihigem Zustande vorhanden w/ire. Oewig ist dieser Vorgang in seinem Wesen identisch mit der unter genau den gleichen Umst/inden durch~er vorzei:tigen Injektion y o n Rekonvateszentenserum im Inkubationsstadium einer Serumkrankheit und dem dadurch erzeugten

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sofortigen und vorzeitigen Ausbruch eines Serumexanthems (sog. Voss- scher Versuch). Aber was besagt dies? Doch n ich ts andereS a ls der Versuch Joppi&s bei der iob/iren Pneumonie auch, dab n/imiich im Stadium einer Allergisierung durch kfinstliche l~lbertragung des homotogen spezi- fischen Antik6rpers tier {)bergang in die allergische Pe~iode des Prozesses vorzeitig ausgel6st wurde. Das wfire abet nicht m6glichl wenn tier Beginn des Prozesses bereits allergisch bedingt w/ire. Mit andern Worten: nicht d~r Beginn tier Pneumonie, sondern ihr Ende, die Krisis, ist ein allerqischer Vorgang, d. h. beruht auf einer spezifiscben Antigen-AntikOrper-Reaktion ; bis zu diesem Zei tpunkt und das macht bei der lob/iren Pneumonie aUs den besonderen bereits er6rterten Grfinden den wesentlichen Anteil der manifesten Erkrankung aus, liegt ein allergisierender Prozeg vor und aus diesem Grunde haben wir diese Form der Pneumonie als eine primiir allergisierende Krankhei t und niche als allergisch bedingt bezeichnet.

H. Schmidt hat uns offenbar falseh verstanden, wenn er meint, wit hgtten an eine Allergisierung des Lungengewebes wS~hrend des wenn aueh nut kurzen ,,Inkuba~cions - stadiums" der Pneumonie gedaeht. Der Irrtum ist wohl dutch die zweifaehe Defini- tion der Inkubinationszeit einmal als die Zeit yore Infektionstermin bis zum Ausbrueh tier ersten Krankheitserseheinungen, das andere N:al yore Infekitonstermin bis zum Wirksamwerden des Antik6rpers (sogen. normierte Inkubationszeit) bedingt. Im letzteren Falie also bei den sogen. Reaktionskrankhei.ten fallen gelegentlieh beide Vor- g/inge zusammen, sonst abet nieht.

Es leuchtet ein, dag es sich hier nicht am einen reinen Wortstrei t handelt, denn man ersieht, welche begrifflichen Verwirrungen im Laufe der Zeif durch tmexakte Definitionen oder nicht einheitliche Vorstellungen fiber das Wesen und den Mechanismus der so oft schon gesch/indeten Allergie und ihrer klinischen Be~deutung zastande kommen. Denn dag die Krisis der lob/iren Pneumonie ein durch spezifische Antik6rper bedingter bzw. ausgel6ster Vorgang ist, daran ist wohl nicht zu zweifeln. Wit kennen heute kaum eine andere Erkl/irungsm6glichkeit and sie ffigt sich auch in alle bisher darfiber vorliegenden experimentellen, immunbiologi- schen und anatomischen Befunde.

Es spielt dabei keine Rolle, weleher Art dieser Antik6rper ist, ob es sieh, was alas wahrseheinliehs~e ist, dabei um einen tropinartigen Antik6rper handelt, ~ui dessert Wirkung hin sehlagartig die' Phagoeytose dureh die Robertsonsehen Makrophagen mit gleiehzeitiger LSsung des Fibrins einsetzt, ob es sieh um ei:nen gegen die neg/~taktiseh wirkende Substanz geriehteten (Pette~'son), einen antibakteriellen oder ~ntitoxisehen Faktor handelt, 0tier ob ein gemeinsamer vieiseitiger Effekt eines AntikSrpers typen- und artspezifiseher Natur anzunehmen is~.

Erwiesen ist jedenfalls, dab der Antik~rper i n erster Linie ~n der '~ypenspezifisehen Kapselsubstanz ~dsorbiert wird und dab der Effekt letzten Endes direkt oder indirekt ein antibakterietler ist ~. Der siehtbare Ausdrnek f~r diese Wirkung ist in tier Neufeld- sehen Queliungsreaktion zu erblieken. Der rein klimsehe Eindruek ~ter Krisis legt auBerdem denGedanken nahe, dab es dabei noeh zur Neutralisation eines Toxins,

Alles "..was. den. gleiehen. Effekt..,,hervorzurufen verm~g,, wie z B die Sulfonamide.. ; erzeugt naturhch aueh eme ,,Knsls . Da.s keanze~ehnende tier spont~nen Knsls 1st aber, dab sie naeh ,,n0rmierter" Inkubationszeit bei bestimmten gegebenen Vore;Us- setzungen und unter bestimmten. Begleiterseheinungen ei~trit t!

588 Waller Keller:

sei es des umstr, ittenen artspezifisehen Pneumokokkentoxins, sei es eines sehr la~len yon den Pneumokokken erst in vivo gebildeten toxisehen Fa~0rs kommt. Die ganze Serumtherapie, die zweifellos sehr gute und kliniseh eindrueksvolle Erfolge gezeitigt hatte und fiir unser theoretisehes u la6ehst wertvoll war, w~re sonst sinnlos und unerklgrbar geblieben. Waren es doeh gerade die Untersuehungen fiber die typen- spezifisehen Polysaeeharldantigene der Pneumokokken (specific soluble substance) wie sie in grogem Umiange SeitAvery und Heidelberger yon amerikanisehen Autoren durehgefiihrt wurden, die uns wesentliehe Erkenntnisse in der Chemie der Antigene, abet aueh in der Wirkungsweise der AntikSrper gebraeht haben.

Damit ist nun zwar die Krisis bei der lobfiren Pneumonie geklfirt, damit ist ein Verst/indnis ffir den Verlauf der lob~iren Pneumonie bis zur Krisis gegeben, in das sich zwanglos die bisher schon bekannten Tatsachen ein- ffigen lassen, aber. eine Kardinalfrage bleibt nach wie vor offen. Welche goraussetzungen mfissen erffillt sein, damit es i~berhaupt zur lobiiren und nicht zu einer andern Form der Pneumonie kommt? Oder mit andern Worten: der Beginn der lob~iren Pneumonie mul3 gekl/irt werden, da er nicht minder interessant ist als ihr Ende.

Der Beginn war es ja , tier immer wieder zu tier Auffassung Veran- lassung gab, es mfigte sich dabei um einen allergischen Vorgang handeln. Das ist, wie wir gesehen haben, gar nicht m0glich, ganz abgesehen davon, dab eine Erkl/irung der Krisis dann noch grOl3ere Schwierigkeiten bereiten wfirde. Was bier zun/ichst ,+-or sich geht, liegt auf einer ganz andern Ebene und die Arbeiten der letzten Jahre yon Sturm fiber die klinische Bedeutung tier vegetativen Innervati0n ffir die Pathologie und Dynamik der Lunge haben unsin die Lage versetzt, die Vorg/inge bei der Pneumokokkeninfek- tion, die zur lob/iren Pneumonie ffihren, unter einheitlichen Oesichts- punkten zu deuten. Eine fibersichtliche Darstellung finder man beiSturm: ,,Der Lungenkrampf" und in seiner Monographie: ,,Die tclinische Pathologie de~" Lunge in ihrer Beziehung zum vegetativen Nervensystem". Besonders zum Verst/indnis der anatomischen Grundlagen wird man aber die Arbeiten von Ricker, Baltisberger, Bronkhorst und Di~kstra, Reinhardt, Kalb/leisch, Sunder-Plasmann u. a. nicht entbehren k0nnen. Erg~nzend hierzu sind dann noch die neuern Arbeiten von Kalbfleisch und Herklotz fiber die funk- tionelle vegetativ-nervale, segmentale Gliederung der Lunge und yon Rist, Armeuille und Lemoine fiber die segment/ire Bronchitis zt/ nennen. Nachdem durch diese anatomischen und klinischen Untersuchungen nicht nur die Existenz einer ausgedehnten, die letzte, Alveole noch umfassenden Muakulatur nachgewiesen werden konnte, nachdem ebenso ausgedehnte intrapulmonale nervale Verzwefgungen sowohl afferenter wie efferenter Bahnen mit motorfscher, sekretorischer und vasomotorischer Funktion einschlieNich der neurovegetativen Rezeptorenfelder Sunder-Plasmanns zur Aufnahme spezifischer (Dehnungs ?)-Reize dargestellt werden konnten, war die ganze Frage tier Lungendynamik auf eine andere Basis gestellt. Damit trat vor allem die MSgliChkeR hktiver Kontraktionen des Lungen- parenchyms selbst und aktiver Hyper/imie in den Mittelpunkt reak•

Zur Pathogenese der aku+aen lobgren sog. eroupSsen Pneumonie. 589

Geschehens. Die Beziehungen der Lungenpathologie zum vegetativen Nervensystem brachten weiterhin die Erkenntnis der Erkrankung metamer angeordneter Lungenabschnitte als Ausdruck eines segmenfalen, d. h. fiber das Rfickenmark laufenden yon bulbomedullfiren Zentren gesteuerten ,,hilolob~iren" bzw. bronchopulmonalen Reflexvorganges, was seit den tierexperimentellen Untersuchungen Carnots besonders durch die klini- schen Untersuchungen ,gturms und die anatomischen Untersuchungen yon Kalbfleisch und von Reinhardt gezeigt werden konnte. Der yon Carnot schon statt Lappenpneumonie vorgeschlagene Ausdruck ,,Segmentpneu- monie" deutet diese Zusammenhfinge in durchaus zutreffender Weise an und ist auch von Stu~'m in diesem Sinne fibernommen worden.

Dieser vege'cative in segmen~caler Anordnung :r Reflexvorga:ng spielt ~atfirlieh nieht nur in der Lunge elne Rolle. In einer ~eueren Arbeit yon Dormann (Med. Klinik 1948, 13) fiber den Darmbr~nd heil~t es: ,,Die segmentgre Anordnung der krankhaiten Vergnderungen ist bes0r~ders im Jejmmm so eindrueksboll, dab sie das Bild des Darmbrandes vollst/ir.dig beherrseht . �9 . Naeh BeWnung der Einheit des Systems und Gebundenheit des Ablaufs des kra~khaiten Gesehehe~s an den Nerven- gef/iBapparat im Sinne igiclcers, mug 9_unmehr versueht werden, die Bedeutung des Inhaltes des Systems als wiehtiger gtiologiseher Faktor fiir die Entstehung der patho- logiseher. Vergnderungen des Systems zu wfirdigen."

In einer seiner letzten Arbeiten hat nunSturm die Pathologie tier Lunge besonders unter dem Blickpunkt ihrer kontraktionsatelektatischen Kompo- nente betrachtet und dabei auch auf die entsprechenden Vorg~inge im Initialstadium tier lob~iren Pneumonie hingewiesen. Danach tritt eine prim~ire aktive Kontraktionsatelektase als vegetativ-nervOser Vorgang in den Mittelpunkt des Geschehens bei der initialen Pneumonie ,,das von einer allergisierenden Pneumokokkeninfektion in Szene gesetzt wird und sich durch eine zenirogene Oeneralisierung segmental nervaler Reaktionen mannigfachster Art ausgezeichnet."

,,Die Primfiratelektase der croup6sen Pneumonie wird sehr rasch von der gleichzeitig mit ihr einsetzenden (da aus gleichen nervalen Reizen kommenden) exsudativzelligen Reaktion der hyperfimischen Lungen- capillaren, die bei der plasmogenen Kontraktion der Alveolarepithelien nackt in der Alveolarwand liegen und unmittelbar Zellen und Plasma in die Alveolardiume entleeren, verdr~ingt und fiberwunden. Diese unmitteI- baren Verbindungswege zwisehen den vascularisierten Interstitien und den Alveolarrfiumen werden auch in tier Endphase der Pneumonie aus sich direkt durch die sog. Kohnschen Poren ziehenden Fibrinffiden erkennbar, wobei die Kohuschen Poren heute als die, durch plasmogene Ic:pithel- kontraktion entstandenen Zellacken gedeutet werden."

Das, was uns in diesem Zusammenhange interessiert, ist im wesent- lichen in diesen S~itzen Sturms enthalten. Damit kl~iren sich in der Tat viele bisher vorliegenden klinisch-rOntgenologischen Erfahrungen beson- ders fiber den scheinbaren hilfiren Beginn der lobfiren Pneumonie und die initiale Atelektase im R6ntgenbilde sowie die rOntgenologische Eigenart

590 Walter Keller:

mancher fokaler Prozesse bei cyclischem Verlauf einer Pneumonie. Auf die beiden ersten Tatsachen ist gerade in der Kinderheill~unde sehon friih- zeitig hingewiesen worden, so besonders yon Thoenes, Walgreen, Dulcen, Engel, Chung-Wu. lm wesentlichen sind es 3 Punkte in den Ausffihrungen Sturms, die nochma, ls hervorgehoben seien:

1. Die allergisierende Pneumolcokkenin]ektion, die den ganzen Vorgang in Szene setzt, d. h. den ausliisenden Reiz ftir die nachfolgenden Vorg~nge, bildet.

2. Der hilopulmonale von bulbomedullfiren Zentren gesteuerte segmental nervale Reflexvorgang, der ffir alas schlagartige Einsetzen des Lungen- prozesses in einem oder mehreren Segmenten. sowie die intraalveol~iren Vorg~inge verantwortlich ist und

3. Die zentrogenen Generalisationserscheinungen, worunter neben dell von Sturm besonders hervorgehobenen Symptomen des gest6rten Wasser- haushaltes, des Nasenflfigelatmens imd der visceralen Krisen des Ober- bauches auch der steile Fieberanstieg und dessert kontinualer bzw. cyeli- scher Verlauf, sow~ie die zentrogene Ausl6sung und Steuerung des Allergi- sierungsprozesses zu rechnen sind, wobei der letztere wie jede Immuni- sierung einen durch Halsmarkdurchschneidung und Sympathicusl~ihmung blockierbaren ,,Stog ins vegetative System" bedeutet (HolD.

ad 1. Zu diesem Punkte fehlt uns noch die Beantwortung einer sehr wichtigen Frage. Die ,,Erreger" der akuten lobfiren Pneumonie, aber auch tier nicht lob~iren Formen sind Pneumokokken. Wie kommt es nun aber, dab diese Pneumokokken bei dem einen Menschen jenen oben geschilderten vegetativ-nerv6sen Reflexvorgang mit nachfolgender Allergisierung aus- 16sen, der so charakteristisch fiir .die akute lobfire Pneumomkokkenpneu- monie ist und bei einem anderen Mer~schen nicht oder nur unvollstSndig, so dab man entwicklungsm~igig im Sinne Wislcotts yon ,,Dbergangsformen" gesprochen hat ? In diesem Punkte sind alle bisherigen pathogenetischen Erklfirungen unbefriedigend geblieben, denn auch die ,,Reifungstheorie" beantwortet diese Frage nur vom 'Stand punkt~'des reagierenden Organis- mus, ohne sich mit den vorliegenden Pneumokokkenbefunden ausein- anderzusetzen. Das gleiche gilt ffir die allergische Theorie des Beginns der lob/iren Pneumonie. Nach dieser letzteren Theorie kommt eine lobfire Pneumonie nur dann zustande, wenn eine typenspezifische Reinfektion eines bereits gegen den betreffenden Pneumekokkentyp allergischen Organismus stattfindet. Da .aber bei etwa 80%Gesunder bei stiindigem Wechsel der Trh'ger die Pneumokokkentypen tier Gruppe X als Sapro- phyten in der Mundh6hle angetroffen werden, da augerdem Bronchitiden durch Pneumokokken sehr hSufig sind, :so mfigte es auch sehr viel hfitifiger zu lobfiren alszu Bronchopneumonien kommen, da ]a dann eine Allergisie- rung so gut wie ]edes Menschen unvermeidlich w~ire ~nd entsprechend auch h~iufigere Reinfektionen mit tier firuppe X als mit den sehr viel

Zur Pathogenese der akuten lobSren sog. croupOsen Pneumonie. 591

selteneren Typen I und II vorkommen mfigten. Gerade das Gegenteil ist aber der Fall. Die Bronchopneumonien sind wesentlich hfiufiger als die lob~iren Pneumonien und die Typen I und II werden wesentlich h,~iufiger, wenn auch nicht ausschlieglich, bei der lob/iren Pneumo/lie als bei der Bronchopneumoni e gefunden, wobei mit grSgeren 6rtlichen und geographi- schen Verschiedenheiten hinsichtlich der Prfivalenz einzelner bestimmter Typen zu rechnen ist. Nach den von Gu~del und seinen Mitarbeitern in der Umgebung von Heidelberg angestellten und methodisch sehr exakt durchgeffihrten Untersuchungen an zahlreichen Lungengesunden und Pneumonieerkrankten zeigte sich ein so ausschlieNiehes Auftreten der Typen Iund II sowie auch IIl bei der lob/iren Pneumonie gegenfiber der vorwiegenden Beteiligung der Gruppe X bei den Bronchopneumonien, dab man bei einer Erkl/irung der Pathogenese der lob/iren Pneumonie an dieser Tatsache nicht vorfibergehen konnte. Gundel und Keller zogen des- halb aus diesen Befunden den SchluB, dais es sich bei der !obfiren Pneu- monie um eine Art spezifischer allergisierender In/ektionskrankheit, he rvor- gerufen durch die fixen Pneumokokkentypen [. II und III handeln k6nnte. Diese bakteriologisch strenge Formulierung lfigt sich insofern nicht halten, als in tier Folgezeit nicht nur in Amerika, sondern aueh in Deutschland bei sicheren lobfiren Pneumonien Vertreter der Pneumokokkengruppe X gefunden wurden, die als ,Erreger" anzusprechen waren. Nun ging aber seinerzeit schon aus unserer Auffassung der croup6sen bzw. lob/iren Pneu- monie als einer pfim~ir allergisierenden Infektionskrankheit hervor, daf~ uns dabei eine allzu einseitige fitiologische Betrachtung nur vom Stand- punkt der Typologie des Erregers aus fern lag. Was vielmehr gezeigt werden sollte und was heute noch ebenso gilt und unsere obige Frage auch beantwortet, war die augenffillige Ausu, irk~ng einer bestimmten imm~n- biologischen Determinante, die eben zu dieser charakteristischen Reaktions- form eines allergisierenden Prozesses ffihrt, wie ihn das Gesamtbild der lob~ren Pneumonie darstellt. Eine solche Auswirkung ist aber immer die Resultante aus den Wechselbeziehungen zwischen einem hoehwertigen antigenen Reiz auf der einen und einer konstitutionellen bzw. dispositio- nellen Allergisierbarkelt d.h. einem differenzierten Ansprechen des spezi- fischen vegetativen Zentralorgans des Organismus auf der anderen SeRe. Es ist mfifSigl sich fiber die Wertigkeit des einen oder anderen der beiden Faktoren zu streiten, zumal sie im Einzelfalle durchaus verschieden sein kann, wie dies z. B. schon aus dem gelegentlichen epidemischen Auftreten lob/irer Pneumonien zu ersehen ist. Es ist deshalb auch keineswegs gesagt, dab der stfirkste 'antigene Reiz immer von den ,,virulentesten" Pneumo- kokkentypen ausgehen mug. Eine Kongruenz zwischen beiden Eigenschaf- ten ist auch nicht ohne weiteres vorauszuSetzen. Weder die antigene F~ihigkeit, noch die Virulenz sind absolute und konstante Gr6gen. So sind z. B. die t~/penspezifischen Kohlenhydrate der Typen I, II un~d III ffir

592 Walter Keller:

M~iuse und Menschen Vollantigene, f/Jr Kaninchen aber nur Haptene! Und auch yon Seiten des Erregers ist besonders bei dem h~ufigen Vor- kommen mehrerer Pneumokokkentypen mit einer Typenumwandlung oder mindestens Typenbeeinflussung zu rechnen. Diese MOglichkeit ergibt sich aus den ~iuBerst interessanten amerikanischen Forschungen der letzten Jahre, nach denen es einwandfrei gelunge~ ist, durch kurze Zfichtung avirulenter R-Pneumokokken des Typus II in Gegenwart yon S-Pneumo- kokken des Typus IIi bzw. nur deren spezifischen umwandelnden Faktor (eine Desoxyribonucleinsfiure der Kapselsubstanz)die ersteren in voll- virulente S-Pneumokokken des Typus IIl umzuwandeln, also mit anderen Worten lediglieh dutch einmalige Zi~ehtung in Gegenwart einer wohldefinierten chemischen Substanz eine in ihrem Resultat i~brigens vorher bekann!e spezi- fisch gesteuerte Dauermodi/ikation oder Gep:Mutation hervorzurufen (zit. nach Westphal). Wir sehen also, dab wir weder mit dem Begriff des anti- genen Reizes, rloch mit dem der Allergisierbarkeit allein und als kon- stante Gr6ge auskommen k6nnen. Das eine ist ohne das andere gar nicht denkbar. MaBgebend fiir das Zustandekommen einer lobfiren Pneu- monie ist nur, dab der antigene Reiz bezogen auf den betreffenden Organis- mus so stark wirksam ist, dab es sowohl zur AuslSsung des hilolob~iren Reflexes mit allen Begleit- und Folgeerscheinungen, wie aueh zu einer zentral- nervSsen Reizung unter ~ typenspezi/iseher AntikSrperbildung kommt. DaB hierzu in Einzelffillen - - unter Umst~inden sogar einmal entscheidend - - eine bestimmte dutch fiugere Faktoren gestaltete konditionelle, ,,umwelt- pathologische" (yon Neergard) Bereitstellung besonders hinsichtlich der vegetativen Reagibilit/it des infizierten Organismus vorhanden sein mug, kann trotz der heute naturwissenschaftlich noeh recht unbefriedigenden Definition solcher Faktoren vom Standpunkt des Klinikers aus, gerade bei der Pneumonie, nicht bestritten werden. Als relativ grobes Beispiel sei hier nochmals auf die Thomasschlackenmfihlen- und Minenarbeiter hin- gewiesen. Wir sehen auch bier, dab selbst ffir alas endemische Auftreten einer Erkrankungsform zwar die Anwesenheit eines Erregers die unerlfig- liche Voraussetzung bildet, dab aber ffir die Manifestation als Krankheit erst eine kollektive, den Organismus disp0sitionell beeinflussende fiugere Bedingung entscheidend sein kann. Das erklfirt umgekehrt ohne weiteres, warum bestimmte Pneumokokkentypen bei der lobfiren Pneumonie. vor- herrschen. Es erklfirt aber auch, warum dies keineswegs so sein mUB und warum durchaus einmal auch andere Typen zumal unter anderen Verh~ilt- nissen zu demselben Effekt ffihren k6nnen.

ad 2. Auch zu diesem Punkte fehlt uns noch die Beantwortung einer recht Wichtigen Frage, die sich sofort bei der Theorie des hilotobfiren Reflexes einstellt. Au/ weichem Wege kommt get Reiz in die traeheopul- monalen Drgsen? Sicher ist die Infektion eine aerogene bzw. Inhalations- infektion. Bewiesen ist auf experimentellem Wege, dab die Invasionsffihig-

Zur Pathogenese der akuten lobgren sog. eroupSsen Pneumonie. 593

keit der Pneumokokken durch intakte Schleimhaut besonders bei cylindri- sehem Epithel eine auffallend groBe ist. So gut wie sieher ist, dab eine primtre Inhalation yen Pneumokokken bis in die Atveole selbst nicht ohne weiteres mOglich ist, So bleibt nur die M6glichkett, dab die Pneumo- kokken an irgendeiner Stelle der Bronchialschleimhaut eindringen und yon da nach den Hilusdrfisen gelangen, Hier setzt dann der segmental- nerv6se Reflex mit allen seinen Folgen ein; gleichzeitig erfolgt auch die Vermehrung der Pneumokokken in dem muk6sen und submukOsen Gewebe der Bronchialschleimhaut mug einer Verschleppung yon infekti6sem Material in die atelektatische Alveole und durch die exsudatiVen Vor- g&inge, die capillare Dilatation und plasmogene Kontrakiion der Alveolar- epithelien, kommt es sehr rasch zur Bakterifimie (in wenigen Stunden), also gleichsam zur intravenOsen Injektion der Pneumokokken, da alas in die Alveole austretende (antik6rperfreiel) Plasma ftir die Pneumokokken den denkbar gtinstigsten Nthrboden bildet und deren rasche Ansbreitung in dem befa!lenen Bezirk durch das Exsudat und die entstandenen Zeil- lficken (Kohnsche Poren) leicht m~glich ist, Sturm erwthnt in seinem Buch noch die MOglichkeit einer tonsillogenen lymphogenen Infektion der Hilusdrtisen. Eine solche ist bis heute noch nicht bewiesen. Write sie m6glich, dann besttinde immer noch die Schwierigkeit, die retrograde pulmonale Infektion zu erkl~iren, die ja tier Reget der ,,adenopalhie simi- la#e" widerspricht. Man darf hier wohl bis zu einem gewissen Grade die Erfahrungen der Tubdrkuloseinfektion zugrunde legen. DaB die Infektion rOntgenologisch vom Hilus aus beginnt, besagt nattirlich nichts tiber den tatsfichlichen Infektionsweg, wohl aber tiber die Auswirkung des hilo- lobfiren Reflexes, der sich auf diesem Wege darstellen l~il3t. Natfirlich kann es zur Bakterifimie auch auf dem tiblichen Wege yon den Hilusdrfisen aus kommen und zwar lymphohfimatogen durch Einbruch in die Blutbahn am angulus venosus.

Die weiteren lokalen histologischen Vorgtnge nach der Infektion und nach dem Einsetzen der Kontraktionsatelektase bzw. der exsudativen Vorgfinge !nder menschlichen Lunge, werden sich, soweit hier ein Vergleich m6glich ist, analog den von Biding, sowie yon Bieling und Oelriehs an Mfiusen nach experimenteller Infektion geschilderten abspielen. Das vor- wiegende Befallensein des rechten Unterlappens ist, worauf Sturm eben- falls hinweist, durch die besondere anatomische Anordnung der Hilus- lymphknoten verst~indlich.

ad 3. Die zentrogenen Generalisationserscheinungen segmental-nervaler Reaktionen besonders im Beginn der Pneumonie spielen im frfihen Sting- lings- und Kleinkindesalter gemeinsam mit der bekannten hohen Inte- gration (v. P/aundler) eine noch viel gr0Bere Rolle als im Erwachsenen- alter und bestimmen das klinische Bild der 10bfiren Pneumonie, das so htufig i n diesem Alter gar nicht als eine ,,Lungenerkrankung" imponiert.

594 Walter Keller:

Da andererseits die Voraussetzung der lobiiren Pneumonie " die volle Funktionsffihigkeit des vegetativ-nervOsen u nd des zentrogengesteuerten Reflexappara*es ist, wird es verst~indlich, wenn diese Form der Pneumonie im frfihen Sfiuglingsalter noch nicht, sondern erst im Laufe der zweiten Hfilfte des Sfiuglingsalters und vielfach noch in unvollst~indiger Form (sog. Obergangsform Wiskotts und cyclische Pneumonie Engels) auftritt. Es wird ebenso verst~indlich, warum vegetativ-nervOs ErschOpfte keine lob/iren Pneumoaien bekommen, eine Kriegserfahrung fiber die Syllaberichtet hat.

So erlauben uns die zahlreicherl, unter den verschiedensten GeSichts- punkten gewonnenen Erfahrungen und Tatsachen zusammen mit den neuesten Erkenntnissen tiber die klinische Bedeutung des vegetativen Nervensystems eine synoptische Betrachtung der Pathogenese der akuten lobMen Pneumokokkenpneumonie, die uns ein wesenflich besseres Ver- stfiadnis ffir diese so eindrucksvolle Erkrankung erm(iglicht. Und wenn ich noch einmal zu dieser Frage Stellung genommen habe, so geschah dies nicht nur, um meine seinerzeit mit Gundel zusammen vertretene Auf- fassung in einer bestimmten Hinsicht zu revidieren und zu erweitern, son- dern weil sich gerade an diesem Beispiel in besonders sch6ner Weise das vielf/iltige Zusammenspiel pathogenetischer Faktoren demonstrieren l~igt. So sehr die Aetiologie eine conditio sine qua non ist, so sehr ist die Reak- tionsweise des Organismus ffir das Krankheitsbild und seinen Verlauf ent- scheidend und diese wiederum ist ebenso entscheidend yon endogenen, vor allem aber auch yon exogenen gestaltenden Umweltfaktoren abhfingig. Man mug sich nur daran gewShnen, dies nicht als eine Redensart hinzu- nehmen, sondern als eine Tatsache, die in allen ihren Punkten einer durcb- aus exakten und mit naturwissenschaftlichen Methoden durchzuffihrenden Analyse zugfinglich ist. Und dag man sich in diesen Analysen nicht zu verlieren braucht, sondern unter Aufgabe eines einseitigen Standpunktes zu einer Synthese zuriickkehren kann , dies'anzudeuten war der Sinn dieser Ausffihrungen. Es ist Heilmeyer durchaus zuzustimmen, wenn er es ab- lehnt, in solchen F~illen yon einer Grundlagenkrise der Medizin zu sprechen, woe s sich lediglich darum handelt,. Einzelergebnisse zu tibersehen, zu- sammenzustellen und einheitlich zu deuten oder eine ,,Denkanpassung" an neugewonnene naturwissenschaftliche Erkenntnisse zu vollziehen.

Zusammen/assung.

Im ersten Tell der Arbeit wird der Nachweis versucht, dab es sich pathogenetisch bei dem Beginn der lob~iren Pneumonie nicht um einen allergischen Vorgang handeln kann, dab vielmehr diese Form der Pneu- monie der Typus einer aUergisierenden ,Erkrankung wie etwa der Vacci- nation ist und,dal3 allergisch nur das Ende der ktinisch manifesten Er- krankung, die Krisis ist. Pathogenetischliegt der nach einemcyclischen Ablauf auftretenden Krisis eine Antigen-AntikOrperreaktion zugrunde, die

Zur Pathogenese der akuten lob/~rer, sog. eroup6sen l~eumonie. 595

eine klinisch manifeste Allergisierungsperiode yon der Dauer einer ,,nor- mierten Inkubat ionszei t" abschliel~t. Im zweiten Teil der Arbeit wird der Beginn und die Ausdehnung bzw. Lokatisation der lob~iren Pneumonie unter dem Gesichtspunkt einer initiaIen I(ontrakt ionsatelektase und eines yon butbomedulliiren Zentren gesteuerten segmentalen hilolob~iren Reflex- vorganges betrachtet , wie ihn S t u r m zur Erkl~irung bes t immter Vorg~nge in der klinischen Lungenpath01ogie herangezogen hat. Ma6gebend sowohl ffir die Ausl6sung des hilolobiiren Reflexvorganges mit alien Begleit- und Folgeerscheinungen wie auch ftir die zentralnerv0se Reizung mit typen- spezifischer Antik0rperbildung ist die Auswirkung einer best immten immunbiologischen Determinante des Pneumokokkentyps , wi=. sie vorzugs- weise in den fixen Typen vertreten ist, aber bei entsprechender konsti tu- tioneller und dispositioneller Allergisierbarkeit auch bei Vertretern tier Gruppe X resuttieren I kann. Diese synoptische Betrachtungsweise ffigt sich in alle bisher bekanntgewordenen Tatsachen der Pneumonie und Pneumokokkenforschung und vermag aueh dcr Bedeutung der , ,Umwelt- pathologie" gerecht zu werden.

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S~mttiche iibrigen Literaturangaben finden sich in den besonders bezeichneten gr6t]eren Abhandlungen, so dal~ sie bier nicht einzeln aufgefiihrt wurden

Prof. Dr. Walter Ke~ler, Freiburg/Br. Universit~ts-Kinderklinik Mathildenstx. 1,