Я. ЗОЛТАН

ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКАИ УСЛОВИЯ ОПТИМАЛЬНОГОЗАЖИВЛЕНИЯ РAH

ТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

cicatrixoptima

AKADEMIAI KIADOИЗДАТЕЛЬСТВО АКАДЕМИИ НАУК ВЕНГРИИBUDAPEST 1983

Первое изданиена русском языке — 1974 г.

Второе изданиена русском языке — 1977 г.

Третье изданиена русском языке — 1982 г.

Перевела с венгерского М. АЛЕКСАРедакторыканд. мед. наук, доцент В. О. ВЕРХОЛЕТОВ канд. мед. наук ДЁРДЬ ЯНОШ

ISBN 963 05 3180 1

Доктор Янош Золтан, работая под моим руководством па кафедре госпитальной хирургии (3-яхирургическая клиника) Будапештского университета в течение 1949 — 1951 годов, проявил себявдумчивым врачом и способным научным работником.

Ныне профессор Я. Золтан — известный венгерский хирург, успешно и продуктивно работающийв области пластической хирургии. Большой клинический опыт, накопленный им, получил отражениев интересной и полезной книге «Оперативная техника и условия оптимального заживления ран»,которая, на мой взгляд, будет с интересом встречена хирургами различных профилей в СоветскомСоюзе.

В монографии подробно освещаются вопросы, связанные с первичным заживлениемразнообразных по своему происхождению раны, описываются все те моменты, которые способствуютидеальному заживлению последних как с точки зрения последующего восстановления функции, таки в косметическом отношении. Наряду с этим излагаются способы первичного пластическогозамещения отдельных участков кожных покровов различных областей тела, в том числе и у больных,склонных к келоидозу.

Детально приводятся данные об инструментарии и технике различных оперативных методов,ряд которых разработан непосредственно автором; сообщается об оптимальном проведениианестезии и гемостаза, играющих немаловажное значение в успехе всей операции.

Безусловной удачей является большое число выразительных иллюстраций, хорошозапоминающихся и полностью раскрывающих замысел хирурга.

Появление перевода этой книги на русском языке следует приветствовать. Она, без сомнения,привлечет внимание широкого круга хирургов.

Академик Б. В. Петровский

Предисловие к русскому изданию

Эта книга предназначается для хирургов различных специальностей. Она содержит сведенияобо всем том, что призвано обеспечить беспрепятственное заживление кожных ран различнойэтиологии, образование рубца, идеального как в функциональном, так и эстетическом(косметическом) отношении. Излагаемые в работе сведения о технике проведения хирургическихвмешательств (выбор направления кожных разрезов, методы их нанесения, атравматизм тканей,современные способы закрытия раны) ни в одной из монографий по оперативной хирургии неосвещаются во всех их взаимосвязях, со всей необходимой детальностью. В данной книге краткоизложены те методы первичного замещения кожных покровов, знание которых необходимо длялюбого хирурга (травматолога, онколога и пр.), стремящегося выполнять операции на самомсовременном уровне.

Работа предназначается как для опытных хирургов, так и для начинающих специалистов, посколькув ней излагаются сведения, методы — в том числе и множество новых, — которые касаются всейповерхности человеческого тела, а это значит, что автор затрагивает и множество т. н. «пограничныхвопросов». Это оригинальный труд, поскольку в основу его положен опыт практической работыавтора в течение нескольких десятилетий. Наряду с этим в монографии излагаются самыесовременные принципы и практические методы, известные по новейшим публикациям, и многотаких новых методов и технических нововведений, которые разработаны автором. Здесь следуетобратить особое внимание на разработку методов хирургических вмешательств и правил замещениякожных покровов у больных, склонных к келоидозу; на формулирование основных принципов техникивыполнения хирургических вмешательств, использование чрезкожных обкалываний с цельюостановки кровотечения, а также на введение многих новых хирургических инструментов(оригинального иглодержателя, приспособления для натяжения кожи).

Автор стремится к тому, чтобы работа его уже по структуре своей удовлетворяла требованиямбурной по темпам современной действительности: каждая мысль выражена рядом оригинальныхиллюстраций, текст же играет лишь второстепенную роль, он призван лишь дополнить, несколькоразъяснить показанное на иллюстрациях, хотя специалисту достаточно лишь изучить рисунки, чтобыон понял их содержание и сумел применить в своей практике новые для него сведения. Методиллюстрации нов и оригинален. На одной странице объединены рисунки, иллюстрирующие опреде-ленную группу взаимосвязанных вопросов, мыслей. Удачная комбинация фотографий и рисунковявляется результатом стремления к тому, чтобы найти метод иллюстрации, наиболее выразительныйдля оперирующего хирурга с его визуальной установкой и памятью, создать такие рисунки, которыене только могут быть легко поняты, но и легко и просто «перерисованы» хирургическим скальпелемна человеческое тело.

Я убежден, что эта работа будет полезной хирургам различных специальностей и, как и всеостальные работы, написанные до сих пор профессором Я. Золтаном, завоюет большой успех.Будапешт, февраль 1974 года.

Профессор Пал Рубаньи

Предисловие к венгерскому изданию

Эта книга подробно излагает все сведения, призванные служить интересам идеального заживленияран, получения идеального рубца (cicatrix optima). При создании ее я исходил из того, что хирурги,как правило, отличаются визуальной памятью и обычно очень занятые люди, а потому стремилсянайти такой метод выражения, с помощью которого можно было бы наиболее быстро усвоить нужныесведения, и в то же время это не отразилось бы на глубине усвоения.

Это мое стремление было поддержано М. Розанич, которая на основе фотографий Ж.Краутшейдер выполнила рисунки и сгруппировала их в отдельные табло.

Большую помощь в работе оказали мне д-ра И. Цети, А. Донат, Л. Риток, Й. Фаркаш, Л. Менеши,М. Такач и Л. Лингер, которым я приношу свою благодарность.Будапешт, 1974 год.

Автор

Предисловие автора

В последние десятилетия все больше врачей-хирургов самых различных специальностей, вен-гров и иностранцев, обращалось к нам с просьбойпредоставить им возможность овладеть принци-пами и методами операционной техники, которыесложились в пластической хирургии.

Что же заставляет специалистов различныхпрофилей хирургии обращаться за помощью кпластической хирургии?

Как правило, руководства по оперативной хи-рургии лишь в общих чертах освещают такиевопросы, как выбор направления и форма раз-реза, техника анестезии, методы обращения стканями, способы закрытия операционной раныи пр. Более или менее точно в них излагается то,что следует хирургу делать; о том же, как ондолжен это выполнить, говорится значительноменьше. Хирурги стали концентрировать большевнимания на таких деталях оперативного вмеша-тельства, на тех моментах, которые привычновыполняются ими, но выполняются давно уста-ревшими методами, а ведь от них в значительноймере зависит успех операции.

В пластической хирургии важность знаниячастных вопросов операционной техники повы-шается во много раз, поскольку от того, как зажи-вает рана, как правило, зависит успех или не-удача в достижении основной цели вмеша-тельства. Еще более огромно значение знанияоснов операционной техники при пересадкетканей, ведь оно позволяет значительно умень-шить операционную травму и сохранить жизне-способность пересаживаемых тканей. Свободнопересаживаемые кожные лоскуты и лоскуты напитающих ножках всегда подвержены опасностиотторгнуться, омертветь, и потому такое важноезначение имеет атравматическая техникаоперирования.

Атравматизм — понятие предельно широкое.Атравматическая техника выполнения оператив-ных вмешательств — принцип, действительныйдля любых видов вмешательств, в отношениилюбых тканей.

Несомненно, что основное внимание хирург вовремя вмешательства уделяет тем органам и об-разованиям, на которых выполняется операция.Однако отводить второстепенную роль темтканям, которые лежат на пути доступа кобразованиям, органам (кожа, подкожная жиро-

вая клетчатка и т. д.) нельзя. Их заживление врешающей мере определяется операционнойтехникой, атравматичным обращением. А отзаживления названных тканей порой зависитуспех любой операции. Неправильно ушитаярана заживает вторичным натяжением, чтоприводит к образованию рубца, нарушающегофункцию, вызывающего косметический дефект.А это означает неудачу всего вмешательства вцелом. Важную роль играет характер заживлениякожной раны при операциях на образованияхопорно-двигательного аппарата, посколькулюбые осложнения (расхождение краев опера-ционной раны, омертвение, нагноение) угрожаютглубжележащим образованиям (сухожилиям,нервам, сосудам, мышцам). Общеизвестен тотфакт, что при открытых травмах судьба сломан-ной кости, обнаженного сустава, разорванногосухожилия зависит от заживления кожной раны.Если кожная рана заживает первичным натяже-нием, то, как правило, без осложнений заживут иглубжележащие образования. А следовательно,будут восстановлены двигательная способностьи способность к труду.

Осложнения в заживлении кожных ран явля-ются не только причиной более длительного пре-бывания больного в стационаре, но могут повлечьза собой и новые, более серьезные осложнения(образование грыжи), что может потребоватьповторной операции. Нередко еще на месте опе-рации можно увидеть утолщенные, бугристыерубцы. Они нарушают косметику, растираютсяодеждой, зудят, а иногда заставляют больногостыдиться и мешают в отношениях пациента сокружающими. Уродующие рубцы, рубцы, веду-щие к функциональным расстройствам, могутвызвать у больных и серьезные психическиерасстройства, излечить которые можно, лишьприбегнув к повторному оперативному вме-шательству

Из факторов, оказывающих воздействие на ходзаживления раны, как это ни странно, гораздолучше известны те, что обычно объединяются подсобирательным понятием «общее состояние»(состав крови, уровень белков и их соотношение,состояние обмена веществ, гормональноеравновесие, уровень содержания витаминов ипр.), чем элементарные технические приемы,применяемые при ушивании ран. В случаеосложненного заживления ран, как правило, ищут

Введение

объяснение в «индивидуальных способностяхтканей к заживлению», хотя в большинствеслучаев причиной служит техническая ошибка,допущенная при проведении оперативноговмешательства или же в ходе его планирования.

Чтобы рана зажила первичным натяжением,необходимо строго соблюдать правила асептикии выполнять операцию с возможно меньшей трав-матизацией тканей. Ни одно из этих условий неможет быть заменено применением антибио-тиков. Мы считаем, что атравматическое обраще-ние с тканями имеет такое же значение впрофилактике осложнений, как и выполнениевсех правил асептики, вместе взятых.

Процесс заживления раны и образованиерубца, размеры и внешний вид последнего, приусловиях удовлетворительного общего состояниябольного, зависят от следующих факторовоперационной техники:

Линия разреза. Разрез является началомлюбого планового оперативного вмешательства,и именно поэтому данный этап операции сталнастолько привычным, даже несколько схематич-ным, что почти не занимает фантазии хирургов.Между тем не всякий разрез можно считатьидеальным. При струмектомии, например, вотуже в течение многих десятилетий применяютсяправильные разрезы, а вот при проведениитрахеотомий все еще не отказались от примене-ния продольного разреза, как правило, приводя-щего к гипертрофическому рубцеванию.

При выборе линии разрезов всегда важно учи-тывать ход нервных волокон и сосудов. Физио-логический разрез не должен лишать окружаю-щие ткани нейроваскуляризации. Несоблюдениеэтого принципа является источником большин-ства помех и осложнений.

На процесс заживления кожной раны воздей-ствуют и мышечные движения. Суть этого воздей-ствия состоит в следующем: если разрез парал-лелен главному направлению движения мышц —равнодействующей различно направленных дви-жений, то возникает гипертрофированный рубец,который позже сморщивается, и если расположеннад суставом, то неизбежно вызывает его кон-трактуру (особенно на сгибательной поверх-ности), стягивает мобильные образования(например, на лице) или же просто уродует.

Следовательно, при планировании линии раз-реза хирург должен учитывать распространен-ность и направление мышечных движений и про-водить разрез так, чтобы он на всем своем протя-жении был перпендикулярен направлению этихдвижений. Направления, обеспечивающие обра-зование идеального рубца, мы называем «сило-выми линиями». Они не тождественны общеиз-вестным линиям Лангера, учитывающим лишьрасположение коллагеновых и эластических

волокон. Линии Лангера в отношении значи-тельной части поверхности человеческого телане дают точных сведений относительно напра-вления мышечных движений и их воздействия

Не всегда кожный разрез будет иметь вид пря-мой линии. В связи с этим необходимо препаро-вать кожные лоскуты. Препаровка должна бытьатравматичной, так как только при этом условиитравмируется меньше клеток и создаются усло-вия для заживления раны первичным натя-жением.

Разрез, проведенный в соответствующем на-правлении и имеющий соответствующую длину,позволяет избежать грубого оттягивания тканейкрючками. Острая препаровка тканей с последу-ющими современными способами их соединениянаносят значительно меньшую травму, чем про-должительное сжатие и оттягивание этих жетканей тупым путем, крючками. Явления местноготканевого шока, описанные Пироговым и Бу-рианом (Burian), возникают прежде всего в ре-зультате продолжительной механической трав-матизации тупыми инструментами. Предельноосторожно следует обращаться с подкожнойклетчаткой. Как правило, этому виду тканейуделяется минимальное внимание, а ведь под-кожная жировая клетчатка особенно чувстви-тельна к механическим воздействиям тупыми ин-струментами, она легко некротизируется, что всвою очередь может привести к тяжелым ос-ложнениям.

Заживлению раны первичным натяжением мо-жет помешать кровотечение, возникающее непо-средственно после операции или же в болееотдаленные периоды. Оно может быть предуп-реждено точными и совершенными методамигемостаза, но не перевязкой сосудов, послекоторой в ране остается большое количествоинородных тел (лигатур), препятствующихзаживлению раны. Применение дренированияпоказано в любом случае, когда вообще встаетвопрос о нем. Через дренаж постоянно отса-сывается раневый секрет. Дренированием можетбыть охвачено сразу несколько слоев.

Закрытие раны, наложение швов — исключи-тельно важный этап операции. Используемые приэтом методы, инструментарий, материалы и тех-ника определяют исход заживления раны.

При закрытии ран следует беспрекословно со-блюдать следующий основной принцип: в глубинетканей по возможности не должны оставлятьсяинородные материалы. Категорически следуетотказаться от наложения в подкожной жировойклетчатке (какой бы толщины она ни была)погружного узлового шва. В настоящее времясамым современным способом соединения краевраны следует считать непрерывный двухярусныйшов: один ярус расположен глубоко —

в подкожной клетчатке, второй — более по-верхностно, интрадермально. Наложение такого;шва обеспечивает наиболее совершенное и наиболее физиологичное соединение краев раны,пoскольку шов проходит параллельно сосудистойсети, а потому никогда не вызывает расстройствкровообращения. Освоить непрерывный шов несложно, выполнение его при определенномнавыке не требует более продолжительноговремени, чем накладывание устаревшего узлово-го шва.

При наложении швов следует избегать любойтравматизации краев раны. Насильственноесближение краев раны, грубо выполненноехирургическими пинцетами, «подгонка» ихпротиворечит элементарным принципам атрав-матизма. Швы следует накладывать так, чтобыони обеспечили полное и точное сочленениекраев раны. При накладывании швов в качествевспомогательного инструмента следует исполь-зовать тонкие острые крючки, а не хирургическиепинцеты.

Любая операция заканчивается накладыва-нием повязки, которая должна обеспечитьмеханическую защиту линии швов и создать по-кой, необходимый для заживления раны.

Смена повязки и снятие швов должны про-исходить в сроки, обусловленные условиямивыздоровления; при этом следует применятьтакие методы, которые исключают травматиза-цию линии швов.

Замещение кожных, дефектов. Одним изосновных требований современной хирургииявляется то, что на поверхности тела нельзяоставлять дефекты кожных покровов, за исключе-нием тех случаев, когда имеется опасностьразвития анаэробной инфекции. Если в резуль-тате травмы или оперативного вмешательствавозникают дефекты кожи, то последним этапомоперативного вмешательства всегда должно бытьзакрытие кожного дефекта. Поэтому хирургиразличных специальностей должны быть знако-мы с методами первичного замещения кожи наместах дефектов, уметь применять эти методына практике.

A. На качество процесса рубцевания и на егоразмеры решающее воздействие оказы-

вает направление линии разреза, а следователь-но, и шва. Через любую точку человеческого теламожно провести прямую, наложение швов по ходукоторой приводит к оптимальному заживлению(непрерывная линия). Если же линия швовпроходит перпендикулярно этому направлению,то, как правило, можно ожидать образованиягипертрофического рубца (пунктирная линия).При швах, наложенных в направлениях, промежу-точных между двумя названными, заживлениебудет тем лучше, чем более острый угол образуетлиния наложенного шва с оптимальным направ-лением. Это правило действительно для швов налюбом участке поверхности человеческого тела,однако наиболее выраженно его действиепроявляется в том случае, если линия швовпроходит в области, для которой характерна ши-рокая амплитуда движений. Патологическое руб-цевание, вызванное неправильным выбором на-правления линии швов, часто путают со склон-ностью к келоиду, в то время как причиной на-блюдаемого явления служит лишь воздействиемышечных движений, которое проявляется, какправило, и у людей с абсолютно нормальнойсклонностью к заживлению.

B. Средняя часть Z-образного рубца, распо-ложенного на шее, имеет поперечное

(оптимальное) направление; рана зажила, об-разовался гладкий, тонкий рубец. Две другиелинии швов почти параллельны продольной осишеи (неправильный выбор направления разре-за). Образовался гипертрофированный рубец.

С. Там, где направление разреза выбраноправильно, образовался тонкий, гладкий

рубец. Разрез, расположенный изгибом (не-правильно), с переходом с плеча на груднуюстенку, привел к образованию толстого, тяжистогогипертрофированного рубца. И это не толькокосметическая ошибка, такое рубцеваниепривело к нарушению функции, к дерматогеннойконтрактуре в плечевом суставе.

D-K. Патологические рубцы, образовавшиесяв результате неправильно выбранных

линий разрезов (швов), в различных областяхтела. Сплошными линиями показано правильноенаправление линий швов.

Гипертрофические рубцы, образовавшиеся врезультате неправильно выбранного направле-ния линии швов, в большинстве случаев неудо-влетворительны лишь в косметическом отноше-нии, поскольку из-за небольших размеров своихи происходящего во всех случаях слабого смор-щивания не вызывают натяжения отдельных ана-томических образований, а потому и не мешаютфункции суставов и других частей тела (В, D, Е,F, Н). К наиболее тяжелым последствиям при-водят рубцы, возникшие на сгибательной поверх-ности суставов в результате неправильного на-правления линии швов. Эти рубцы настолькотолсты и тяжисты, что при последующем смор-щивании они фиксируют сустав в состояниисгибания, приводя к постоянно увеличивающейсясгибательной контрактуре (В, G). Такое вынуж-денное положение в результате вторичныхизменений органов движения может привести кполному и окончательному анкилозу сустава (I).Кровоснабжение рубца очень плохое. Вследствиеэтого в рубце возникают трофические расстройст-ва, поверхность рубца становится легко ранимой,а позже изъязвляется (К). Такое состояние вконце концов может вызвать склонность кзлокачественному перерождению.

L. Оперативным путем коррекция патологи-ческого рубца, возникшего в результате

неправильно направленной линии шва, можетбыть проведена лишь так, что линии шва будетпридано правильное или по крайней мере тер-пимое направление. Простая эксцизия и вновьналоженные в том же направлении швы, естест-венно, снова привели бы к патологическому со-стоянию. Единственным возможным решениемявляется Z-пластика, с помощью которой удаетсяпреобразовать линию шва так, чтобы вместо пря-мого рубца неправильного направления образо-вался зигзагообразный рубец, расположенный вправильном или нейтральном направлении.

Патологические рубцы, возникшиев результате неправильно выбранных линийразрезов

A B D

CE F

G

K

L

H I

Рубцы, приводящие к функциональным рас-стройствам или уродующие эстетически, возни-кают не только в результате неправильно выбран-ных линий разрезов, но и в результате техничес-ких ошибок, допущенных в ходе закрытия раны.Ниже мы приводим перечень наиболее частыхошибок и их последствий.

A. Неправильное сближение тканей, особен-но вокруг физиологических отверстий,при-

водит к серьезным последствиям. Сморщиваю-щийся рубец на губе приводит к слюнотечению,расстройствам акта питания и речи; косметическинесовершенный рубец на крыльях носа можетпривести к сужению носового отверстия, вызвавтем самым расстройство дыхания.

B. B результате неполного сопоставлениявсех слоев раны травматической этиологии

могут возникнуть неровности кожной поверх-ности.

C. Hаибольший вред наносит насильственноесближение краев раны. В тканях, насиль-

ственно сжатых узлами нитей, возникают рас-стройства кровообращения, некроз. Рана будетзаживать вторичным натяжением, вследствиечего образуется гипертрофический, уродующийрубец.

Последствияошибочной операционной техники

D. В результате устаревшей техники наложе-ния швов возникают уродливые, толстые

тяжистые рубцы, напоминающие лестницу.Сдавливание краев раны грубыми хирургичес-кими пинцетами, их приподнимание, «подгонка»и одновременное прошивание большой иглой,толстым, перекрученным шелком или льняныминитками и не может привести к иному результату,чем бугристый, тяжистый, напоминающий лест-ницу рубец, который не только уродует, но и оченьчувствителен, зудит, легко раздражим от при-косновения одежды, вследствие сморщиванияоттягивает соседние образования и может дажевызвать расстройства движения.

Е. Если кожные дефекты остаются незаме-щенными, могут возникнуть расстройства

заживления, чреватые самыми серьезнымиосложнениями. Дефекты кожи при консерватив-ном лечении (оставленные на произвол судьбыи подверженные всем последствиям заживленияраны вторичным натяжением) всегда заживаютс образованием гипертрофического (иногда и ке-лоидного) рубца. Последствия сморщивания руб-ца в зависимости от того, в какой области телаон расположен, бывают различной степенитяжести, их нельзя предупредить никакимиконсервативными методами (шинированием ипр.), здесь может помочь только замещение изъя-на кожи.

A

B

C

DE

A. На участках кожи, подверженных движени-ям с широкой амплитудой, разрез кожи

следует выполнить по линии, перпендикулярнойнаправлению мышечных сокращений. Если раз-рез сделать параллельно — образуется гипер-трофированный рубец.

При разрезах, сделанных в направлениях меж-ду двумя вышеназванными, расположеннымивзаимноперпендикулярно, можно ожидать темлучшего результата заживления, чем более приб-лижаются эти направления к линии А. Чемменьше будет угол, образуемый линией разрезаС с линией В, тем худшим будет результат зажив-ления.

B. Мышечные движения, растягивая кожу,оказывают отрицательное воздействие на

формирующийся рубец, на процесс заживленияран. Наиболее неблагоприятны условия для фор-мирования рубца в том случае, если линия раз-реза совпадает с главным направлением мышеч-ных движений (В). Отрицательное воздействиена процесс заживления будет минимальным в томслучае, когда линия разреза перпендикулярнаглавному направлению мышечных движений (А).Это направление называется силовой линией.

C. На лице сокращение rn. orbicularis orisнапоминает сокращение сфинктера; ос-

новное направление сокращения этой мышцысовпадает с направлением ротовой щели. Опти-мальными направлениями разрезов на коже губбудут направления, расположенные перпенди-кулярно ротовой щели. Направление сокращенияm. orbicularis oculi напоминает таковое поднимаю-щей мышцы (m. levator). Оно перпендикулярноглазной щели. Линии разрезов на веках должныбыть параллельными глазной щели.

Определение направления линии разрезаи швов на снове мышечных движений

D. Ha кожу вокруг плечевого сустава оказыва-ют воздействие движения различных групп

мышц, связанных с плечевым суставом (m.deltoideus, m. pectoralis, m. latissimus dorsi). Этимышцы действуют на кожу плечевой области вразличных направлениях, а потому при выборенаправления линии разреза следует прежде всегоопределить равнодействующую этих движений,чтобы установить основное направление сокра-щения каждой из мышц, перпендикулярно кото-рому нужно сделать разрез.

E. При воздействии различно направленныхдвижений многих мышц необходимо опре-

делить основное направление мышечных движе-ний, чтобы правильно установить направлениедлинного разреза.

F. Если в данной области движения мышцимеют лишь одно основное направление,

положение упрощается: силовые линии проходятперпендикулярно этому направлению, следова-тельно, линия швов также должна проходить пер-пендикулярно основному направлению движениямышц.

G. Если на данном участке на кожную повер-хность воздействуют движения многих

мышц, то равнодействующие этих движенийбудут различными, как и картина силовых линий,определивших их. А потому при необходимостивыполнить разрез в такой области его направле-ние следует заранее тщательно запланировать.

H. По линии, параллельной основному на-правлению движения мышц, разрезы про-

водятся только на боковой поверхности суставовконечностей; здесь они следуют т. н. медио-лате-ральной линии между направлением движенийсгибателя и разгибателя.

B

A

A

B

C

D E

F

G

H

С

И B

На кисти и над суставами линии разрезов со-ответствуют направлению сгибательных складок.Определить силовые линии на лице помогаютморщины. На лице больных молодого возрастаправильное направление линии разреза можноопределить, попросив их привести в движениемимическую мускулатуру. Сложнее определитьлинии разреза на конечностях (диафизах) и ту-ловище, когда отсутствуют естественные складкии морщины, помогающие выбрать правильноенаправление линии разреза.

A-D. На таких участках поверхности тела на-правление линии, разреза определяется

с помощью простого приема. Кожа сжимаетсяпальцами. Руки движутся в направлении друг кдругу. Если на коже появляются правильныетонкие линии, складчатость, сморщивание, онислужат ориентиром (А, С). Если же направлениесдавливания кожи двумя руками не совпадает снаправлением движения мышц, то на кожепоявляется неопределенная, несистематическаяморщинистость, а упорядоченных параллельныхдруг другу складок не возникает (D, В). С по-мощью такого простого приема на любом участкекожных покровов конечностей и туловища можноопределить точное прохождение силовых линий,

Определение силовых линий

можно даже установить, как эти силовые линииразветвляются. Следовательно, можно уста-новить и правильное направление не толькопростых, прямых или изогнутых разрезов, но иразветвляющихся, сложных. С помощью этогоприема можно точно выкроить и лоскуты кожи напитающей ножке.

E. На верхушке плеча силовые линии прохо-дят перпендикулярно продольной оси.

F. По задней подмышечной линии силовыелинии проходят параллельно продольной

оси плеча, в кранио-медиальном направлении,образуя поднимающуюся дугу.

G. Ha передней грудной стенке силовые ли-нии проходят, следуя направлению нервов

и сосудов, кранио-латерально, несколько изгиба-ясь медио-каудально.

H. Хорошо видно, как над лопаткой силовыелинии, проходившие по задней подмышеч-

ной линии параллельно, медиальнее развет-вляются в трех направлениях.

A B

DC

E

GF

H

Важным этапом подготовки операционногополя является обтирание кожи. Это важный фак-тор обеспечения асептики при вмешательстве.Механическая обработка кожи с применениемобезжиривающих жидкостей в значительной сте-пени позволяет снизить количество патогенныхбактерий, расположенных на ней и в протокахсальных и потовых желез.

A,B.Применяемые для обтирания жидкости ирастворы нецелесообразно использовать

из посуды с узким горлышком. Комок марли,вводимый для смачивания в такую посуду,соприкасается с нестерильными ее краями (А).При использовании посуды с узким горлышкомжидкость нужно выливать на комок марли —тампон. При этом следует следить за тем, чтобыкомок марли, инструмент, удерживающий его, ирука не соприкасались с нестерильными предме-тами и жидкость не стекала обратно к руке (В).

C. На рисунке показано, как следует правиль-но держать отдельные инструменты, пред-

меты и руки.

D. Обтирание операционного поля следуетпроводить, делая последовательные па-

раллельные движения тампоном от одного края

Подготовка операционного поля

намеченного участка до другого, равномерно, приравномерном давлении. Возвращаться на обра-ботанную бензином часть операционного поля неследует (1,2). Обтирать нужно больший участок,чем тот, на котором будет проведено вмеша-тельство. При соблюдении этого условия в случаенеобходимости всегда легко расширить опе-рационное поле.

Сменив инструмент и марлю, бензином вто-рой раз обтирают участок, уже меньший, чем впервый раз, и расположенный центральнее (3,4). На границе этих участков йодом проводятлинии (5). Участок, ограниченный линиями,проведенными йодом, в третий раз обтираютспиртом (6). Выжидают, пока спирт испарится, ипо внутреннему краю линии, проведенной йодом,для фиксации изолирующей простыни проводятполосу мастизолем (клеолом) (7). Простынямиили салфетками отграничивают участок опера-ционного поля. Он по площади должен бытьменьше самой внутренней поверхности, накоторой проведено обтирание (8).

E. Обтирание операционного поля, раcполо-женного вертикально или косо, нужно начи-

нать сверху и продолжать вниз. Используемаядля обтирания жидкость вместе с содержащими-ся в ней загрязнениями будет стекать вниз и непопадет на уже обработанные участки.

A B

C

1 2 3 4

5 6 7 8

E

Местная инфильтрационная анестезия должнабыть предельно щадящей, в ходе ее больномуследует причинять как можно меньше боли.

A. Перед каждым вкалыванием иглы нужнодо тех пор тереть избранный участок кожи

между пальцами, пока он не потеряет чувстви-тельность. Игла вкалывается в дерму, и вводитсяпервая доза обезболивающей жидкости, закла-дывается первое депо ее.

B. Инфильтрирование выполняется центро-бежно, то есть в направлении, противопо-

ложном проведению раздражений чувствитель-ными нервами от центральной нервной системык периферической. Тем самым мы прерываемпроведение болевых ощущений в центральнуюнервную систему уже в самом начале анестезии.Место первого вкалывания иглы должно нахо-диться наиболее близко к центру (1). Затем иглавкалывается глубже, с каждым ее продвижениемвводится раствор — в подкожной клетчатке со-здается инфильтрат (2). Впрыскивание растворадолжно быть медленным. Нельзя создавать вшприце большое давление, так как оно причинитболь. Если необходимо обезболить участок боль-шой длины, то при каждом новом вкалываниииглы внутри подготавливают новый внутрикож-ный желвак (3), через который делают вкалыва-ние, продолжая инфильтрирование.

С. Обезболивание широкого участка начина-ют блокировкой наиболее центральной

стороны этого участка, определяя ее на основа-нии направления проводимости раздраженийчувствительным нервом; отсюда следует про-двигаться в направлении, противоположном нап-равлению проведения раздражений, то есть внаправлении середины операционного поля и егопротивоположной стороны. Если иннервацияосуществляется чувствительными нервами издвух направлений (при операциях, проводимых

Проведениеместной инфильтрационной анестезии

по средней линии тела), то приходится блокиро-вать участок вмешательства с двух сторон по всейего ширине. Лишь так можно продолжать ин-фильтрирование по направлению к центру опера-ционного поля.

D. Ha рисунке показаны точки и последова-тельность обезболивания на большом по

площади участке тела на бедре (для взятиякожного лоскута при свободной пересадке кожи).Цифры обозначают места вкалывании иглы и ихочередность, стрелки — направление инфиль-трирования. За инфильтрацией подкожной клет-чатки на участке, заштрихованном черными точ-ками (трансплантат), проводится внутрикожнаяинфильтрация.

E. Анестезию на лице следует проводить вдорзо-вентральном направлении (от ушной

раковины к средней линии). Обезболивание за-канчивается внутрикожной инфильтрацией линииразреза.

F. Обезболивание при операциях на тулови-ще. Цифры обозначают места вкалываний

и их очередность, белые стрелки — направлениеинфильтрирования, черные стрелки — направ-ление внутрикожной инфильтрации линии разре-за.

G. Обезболивание при операциях по среднейлинии тела (в крестцовой области).

H. В ходе операции может возникнуть необхо-димость проведения нового разреза. В

таких случаях следует ввести обезболивающуюжидкость в подкожную клетчатку и внутрикожнопо линии предполагаемого разреза. Анестезиявыполняется через рану, а не вкалываниямиизвне.

A

C

B

D

EH

GF

А. Одним из основных требований при про-ведении местного обезболивания является

правильный выбор размеров шприца и иглы. Приусловии соблюдения одинакового давления (F)давление жидкости (р), впрыскиваемой черезотверстие шприца, должно быть в обратно-пропорциональной зависимости с диаметромпоршня (d). Эта зависимость выражаетсяформулами, приведенными на рисунке. Прииспользовании одной и той же иглы и постоянномдавлении на поршень обезболивающая жидкостьиз 2-мл-ого шприца будет выходить под давле-нием, в четыре раза большем, чем из 10-мл-огошприца. Практически это означает, что прииспользовании 2-мл-ого шприца следует прикла-дывать значительно меньшую силу давления,чтобы ввести раствор в ткани. Соблюдение этогозакона механики позволяет ввести раствор вткани без боли: прилагая меньшую силу придавлении на поршень, можно лучше чувствоватьсопротивление тканей. Осторожное введениераствора уменьшает неприятные ощущения,сопровождающие обезболивание.

B. Для выполнения любого вида проводни-ковой анестезии (1), для внутрикожного

нагнетания (2), для любой инфильтрации на лице

Роль размеров шприца и иглыпри проведении обезболивания

(3), а также во всех случаях, когда инфильтри-рование тканей приходится проводить, преодо-левая значительное сопротивление (при рубцах,4), следует использовать 2-мл-овый шприц сиглами «Рекорд» № 20—22.

C. 10-мл-овый шприц с иглами № 8—14 при-меняется при проведении инфильтра-

ционной анестезии большого участка здоровойкожи. Причем первое внутрикожное впрыски-вание и в этом случае нужно выполнять с по-мощью 2-мл-ового шприца, и только в дальней-шем инфильтрация тканей производится 10-мл-овым шприцем. Для каждого последующеговкалывания иглы внутрикожная инфильтрация —«лимонная корочка» — делается изнутри (1, 2).При инфильтрировании обезболивающую жид-кость следует распределять в подкожной клет-чатке равномерно. Продвижение иглы впередоблегчает прием, показанный на рисунке (3). Поокончании инфильтрации подкожной клетчаткипроводится инфильтрация дермы по всей линиизапланированного разреза. При этом исполь-зуется 10-мл-овый шприц и тонкие иглы (№ 18—20) (4).

A

1 2

3 4

1 2

3 4

C

F F

d1 d2

p1 p2

d2 = 2 d1 A2 = 4 A1

A. Наиболее широко распространенными вхирургической практике являются «брю-

шистые» скальпели, которые могут иметьразличную форму (1, 2, 3). Для препаровки тканейнаиболее пригоден изогнутый нож Йозефа сдвумя остриями (4).

B. При выполнении извитых разрезов скаль-пель следует держать как ручку при

письме. Чтобы движения скальпелем были уве-ренными, кисть во время выполнения разрезадолжна опираться на две фаланги мизинца илиже на весь палец.

C. Держать скальпель наподобие скрипичногосмычка не следует. Кисть при этом не имеет

опоры, и глубину разреза трудно дозировать.Однако многие хирурги выполняют длинные,прямые разрезы (чаще всего при вскрытиибрюшной стенки), используя этот прием.

D. Разрез на всем своем протяжении — как уначала, так и в конечной точке — должен

иметь одинаковую глубину. Для достижения этогоскальпель следует вколоть перпендикулярноповерхности кожи на желаемую глубину (каккопье), а затем, наклонив его под углом 45°,

Скальпели и приемы пользования ими

делать разрез до запланированной конечнойточки, в которой скальпель снова приводится вположение, перпендикулярное поверхности кожи.

E. Точность и уверенность сложных движе-ний, необходимые всегда, и в особенности

при выполнении разрезов на лице, достигаютсясозданием опоры для обеих кистей: и дляудерживающей скальпель, и для держащейпинцет.

F. Изогнутый нож Йозефа с двумя остриями,как правило, используется для препаровки

таких участков кожи, которые скрыты от нашегоглаза. В таких случаях контролирующая роль глазпереходит к левой руке: прощупывая ею, мыубеждаемся, на нужной ли глубине и нужной липротяженности произведено движение ножа.

G. Скальпель следует вести всегда на себя,и никогда нельзя вести его от себя.

Разрез всегда нужно начинать от наиболееудаленной точки. В противном случае кистьпринимает вывернутое положение, не имеетопоры, движения будут неуверенными, чтоникогда не позволит точно выполнить сложныеразрезы.

A B

C

1 2 3 4D

E

F

G

A. Выполняя разрез, скальпель следуетдержать перпендикулярно кожной поверх-

ности.

B. Применение косого разреза оправданотолько в тех случаях, когда готовится вос-

принимающее ложе для свободно пересаживае-мого кожного лоскута средней толщины. Пере-саженный лоскут кожи займет удобное положе-ние, и при его вшивании не образуется «мертвогопространства». При толстом подкожно-жировомслое сначала разрезается кожа при положениискальпеля в перпендикулярном к ней направле-нии, а затем скальпель переводится в косое на-правление и рассекается подкожная жироваяклетчатка.

C. Место разреза (линия разреза) всегдадолжно быть хорошо видимо. Если, напри-

мер, больной лежит на одной из половин тела,при разрезе тканей стекающая кровь можетухудшить обзор операционного поля. Проводяразрез снизу вверх, можно избежать затеканиякрови и ухудшения видимости.

D. При сложных разрезах их линии предва-рительно обозначаются краской. Последо-

вательность действий хирурга, например приудалении патологического образования и за-мещении возникшего кожного дефекта при по-мощи кожного лоскута на питающей ножке в по-

Техника выполнения разрезов

ясничной области, должна быть такой: участоккожи, подлежащий иссечению вместе с образо-ванием, обозначается краской, делается окай-мляющий разрез кожи в нижней полуокружностидо тех пор, пока вторая рука удерживает кожныйпокров в неизменном положении (1, 2), затемначальная и конечная точки этого разрезасоединяются (3, 4). На нужной глубине удаляетсяпатологическое образование.

Меняется скальпель. Выкраивается и форми-руется кожный лоскут на ножке для закрытияобразовавшегося кожного дефекта (5). При этомхирургу несколько раз приходится изменять поло-жение своего тела и рук (6).

E. Если необходимо выполнить два парал-лельных разреза на поверхности тела, рас-

положенной косо в отношении поверхностиоперационного стола, то вначале всегда выполня-ется разрез на участке тела, расположенном бли-же к операционному столу, а затем выполняетсяверхний разрез. Таким приемом можно избежатьзатекания крови (на рисунке—I, II).

F. При формировании лоскутов на питающейножке также всегда должно соблюдаться

правило начинать разрез в самой нижней точке.Сначала выкраивается нижняя сторона лоскута,начиная от основания (1), затем верхняя (2). Обеони соединяются движением скальпеля снизувверх в направлении к хирургу (3).

A C D

FE

1

2

3

4

5

6

3

1

2

A,В.Линии разрезов не следует размечать накоже царапанием острием скальпеля или

инъекционной иглой, не следует наносить такимже методом и перпендикулярные разрезу линии,обозначающие линии швов. Все это приводит кненужной травматизации эпителия, а каждаялишняя царапина может стать входными воро-тами для микробов и ухудшит условия заживле-ния раны. Линии разрезов, определенные наоснове плана предстоящей операции, наносятсяна кожу стерильной краской при помощи спе-циально изготовленной для этой цели заострен-ной деревянной палочки. Состав краски таков:

Rp.Viride nitens(Бриллиантовая зелень)Methylrosanilium chloratum(Горечавка фиолетовая) аа. g. 0,50Spir. conс. 90%Aqua dest. aa. ad gta 100,0M. f. sol.

Краска в случае необходимости легко смываетсяспиртом, контуры разреза могут быть изменены.

Планирование разрезов

C. Для выполнения кругового разреза необхо-дим брюшистый скальпель, дуга изогнутой

части которого совпадает с дугой заплани-рованного кожного разреза (средний рисунок).(Плохо выбранным скальпелем выполнитьполукруглый разрез перпендикулярно поверх-ности кожи нельзя. Скальпель косо истончит краяраны на вогнутой стороне.)

Круговой разрез всегда начинают от точки,наиболее удаленной от хирурга при данном поло-жении его тела. Сначала выполняется разрез поодной полуокружности, а затем — по другой.Скальпель сначала вкалывается в той точкеточно нарисованного краской круга, которая присравнении этого круга с циферблатом часовсоответствует «12-ти часам» (1), отсюда прово-дится через точку, соответствующую «3-мчасам», к точке, соответствующей «6-ти часам»(2—4). Разрез проводится при неподвижномлокте и запястье, при повороте руки от плеча.Четвертый и пятый пальцы руки опираются наповерхность кожи, чем улучшается точностьпроведения разреза. Затем разрезается кожа повторой полуокружности в направлении противчасовой стрелки. Обе полуокружности соединя-ются (5, 6, 7, 8).

A

B

C

6

5

1

2

3

48

7

A

B

F

E

D

A. Для препаровки краев раны и для обреза-ния тканей следует применять остро-

конечные ножницы. Они бывают самой различнойдлины, и хирург может выбрать инструмент поруке. Для препаровки глубоколежащих тканейнужно пользоваться длинными ножницами. Раз-ведением браншей ножниц иногда легко удаетсяотделить край кожи от подлежащих тканей,особенно когда подкожный жировой слой несильно выражен.

B. Остроконечные ножницы удобно прим-менять при оперировании на лице, кисти.

C. Подпрепарованные мобильные края раныскальпелем резать неудобно, кожа под

давлением скальпеля отклоняется и деформиру-ется. Для обрезания лишней кожи в таких слу-чаях целесообразно использовать прямые остро-конечные, препаровочные ножницы. Линия обре-зания намечается скальпелем. Нижняя браншаножниц для удобного действия ими должна под-держиваться указательным пальцем.

D. При удалении излишков кожи не следует

Применение прямых остроконечныхпрепаровочных ножниц

забывать, что разрезая натянутую кожу,можно получить ровные края, лишь проведя дуго-образный, выпуклый по форме разрез. Если жеобрезать натянутый край кожи по прямой, краяобразуются неровные.

E. Подпрепарованные края раны лучше об-резать остроконечными ножницами, а не

скальпелем. При перерезании скальпелем всехтканей лоскута подкожная жировая клетчаткасокращается, при сшивании такого лоскута сдругим краем раны образуется «мертвое прост-ранство», края раны не будут плотно соприка-саться.

Чтобы избежать этого, кожа должна рассе-каться скальпелем, направленным перпенди-кулярно к поверхности кожи (1), а жировая ткань— косо направленными прямыми ножницами (2).Так формируется «выступ», нужный для вос-полнения дефекта подкожного жирового слоя впротивоположном краю раны (3).

AB

C

E

D

1

3

2

A. Для препаровки кожи чаще всего исполь-зуют ножницы с утончающимися, тупыми,

изогнутыми концами. С их помощью в соответ-ствующем слое кожа может быть отделена иподнята полуострым — полутупым путем. В ходепрепаровки для поднятия краев кожи и удержи-вания их используются только тонкие двузубыекрючки. Хирургический пинцет грубо травмируеткожу, а потому он используется для удержаниятолько таких частей ткани, краев кожи, которыев ходе вмешательства будут удалены.

B. При препаровке большое значение имеетправильный захват и удерживание краев

раны. Край кожи, поднятый тонким, острым крюч-ком, следует натягивать по направлению к себе,то есть против хода препаровки, приподняв подуглом примерно в 45°.

C. Приподнимать и натягивать препаруемыйкрай кожи под прямым или тупым углом не

следует, концы ножниц могут углубиться, истон-чить и проколоть кожу.

D. Препаровочные ножницы с тупыми изогну-тыми концами можно эффективно исполь-

Применение препаровочных ножницс тупыми изогнутыми концами

зовать лишь при правильном захвате их. Нож-ницы захватываются большим и безымяннымпальцами, средним пальцем они поддержи-ваются сбоку, а указательный палец сверху на-правляет их при движении. Удерживание ножницлишь двумя пальцами без опоры на средний иуказательный пальцы приводит к их соскальзы-ванию, неуверенным и неточным движениям.

E,F. Правильная препаровка производится сле-дующим образом: удерживая бранши

ножниц в закрытом положении, параллельноповерхности кожи, продвигают их между тканямисоответствующего слоя, там открывают браншии вытягивают ножницы обратно уже открытыми.Ткани разделяются тупым путем. Прослойкисоединительной ткани перерезаются острымпутем.

G. При препаровке концы ножниц всегда дол-жны быть повернуты в том направлении,

где расположено меньше сосудов, нервов, кото-рые нужно щадить.

A

DB

C

GF

E

Скопление крови между краями раны всегданарушает нормальный процесс заживления.Скапливаясь, кровь отделяет элементы тканейдруг от друга, препятствует их соприкосновению.Кровь, скопившаяся в больших количествах,разъединяет края раны и может привести к их рас-хождению. Она легко инфицируется, а потомуслужит источником вторичных нагноений. При пе-ресадках кожи кровь препятствует реваскуляри-зации. Поэтому любые кровотечения, возникаю-щие в ходе операции, должны быть полностьюостановлены. И этого следует добиваться, ста-раясь оставлять в глубине раны как можно мень-ше инородных тел (лигатур).

A,B.Кровь удаляется с поверхности раны мар-левыми шариками, салфетками, смочен-

ными в теплом физиологическом растворе иотжатыми. Марлевые салфетки следует тща-тельно складывать, чтобы кусочки, отделяю-щиеся от их краев, не попали в рану. Кровьудаляется прижатием салфетки к ране, а не про-тиранием. При протирании удаляются тромбы,уже образовавшиеся в мелких сосудах, и сновавозникает кровотечение. Грубое протирание раныможет привести к спазму сосудов, и кровотече-ние может возобновиться даже спустя некотороевремя после закрытия раны. Самым щадящимметодом удаления крови с операционного поляявляется ее отсасывание!

C. Кровоточащий сосуд должен быть зажаттонким артериальным зажимом, который

Гемостаз

накладывают в направлении, параллельном, а неперпендикулярном сосуду. При этом в зажимпопадает меньше ткани, меньше ткани некроти-зируется, и рана лучше заживает.

D. Точечные кровотечения, как правило,останавливаются сами. Протирание сал-

фетками препятствует спонтанной остановкекровотечения.

E. Остановить кровотечение можно с по-мощью электрокоагуляции или лигиро-

вания, однако лишь в тех случаях, когда ранаушивается, пластика не проводится.

G. Капиллярное кровотечение легко останав-ливается прижатием к ране салфеток,

смоченных в горячем растворе поваренной соли.При этом происходит коагуляция белка и быстреезакупоривается просвет сосуда.

G. При свободных пересадках кожи лигатурна дне раны оставлять не следует. Лига-

туры накладываются чрезкожно. Сосуд проши-вается, нить выводится через трансплантат и нанем завязывается.

H. Чрезкожные лигатуры могут использовать-ся и при перевязке крупных сосудов в ране.

Преимущество такого лигирования состоит в том,что лигатурные нити позже удаляются, и в ранене остается инородных тел.

F

D

H

G

B

A C

В наглухо закрытой швами раневой полостивсегда можно ожидать скопления жидкости. Какправило, жидкость скапливается, когда тканиотпрепаровываются на больших участках. Ско-пившаяся жидкость разъединяет ткани и ухуд-шает условия заживления. Поэтому ее необхо-димо удалять. Лучшим способом отведения жид-кости является применение отсасывающего дре-нажа.

A. Рану следует зашить наглухо — сделатьлинию швов непроходимой для жидкости.

Жидкость должна выводиться вдали от линиишвов через особый выход. Для этого между от-слоенными участками тканей вставляется дре-нажная трубка, которая выводится через допол-нительный разрез. Таким путем обеспечиваетсягерметичность, и дренажная трубка, подключен-ная к отсасывающему устройству, будет эвакуи-ровать скапливающуюся жидкость.

B. Если производилась препаровка не толь-ко одного слоя тканей, а отделялись друг

от друга несколько слоев (подкожная клетчатка,фасция, мышца) или одна и та же ткань быларазделена на несколько слоев, то в таких случаяхследует позаботиться об отведении жидкости изкаждого отдельного пространства.

C. Дренажная трубка, не подключенная котсасывающему устройству, вскоре заку-

поривается сгустками свернувшейся крови иперестает функционировать.

D. Рана с широко отпрепарованными краями.После ушивания краев такой раны необхо-

димо ввести дренажную трубку.

E. Дренажная трубка устанавливается в са-мой нижней точке раны и вводится через

отверстие, сделанное в коже скальпелем.

F. Через полученное отверстие проводитсяинструмент (любой зажим), им зажимается

синтетическая трубка со множеством отверстий,нанесенных на нее по всей ее окружности, ивтягивается в рану.

G. Дренажная трубка проводится через весьотпрепарованный участок до самой даль-

ней точки его. Отверстие, через которое выведе-на дренажная трубка, ушивается одним узловымшвом: концами нитей при этом обвязываюттрубку, таким путем фиксируя ее.

H. После этого рана ушивается двухряднымнепрерывным швом.

I. Для достижения полной герметизации налинию шва накладывается марлевая по-

лоска, которая пропитывается пластуболом.

K. Поверх нее на рану накладывается асеп-тическая повязка. Конец дренажной трубки

соединяется с отсасывающим устройством.Самым простым способом, обеспечивающим уда-ление жидкости из раны, является следующий:пластмассовая, хорошо закрытая фляжка илибутылка соединяется через герметично заверну-тую крышку с трубкой, введенной в эту крышку.При сжатии стенок фляжки из нее удаляется воз-дух. Трубка пережимается зажимом. В сосудеобразовалось разряженное пространство. И он,подключенный через трубку к дренажу, действуеттеперь как отсос.

L. Применение такого способа отсасыванияочень удобно, не требует дополнительных

затрат. Больной вскоре после операции можетвстать, начать ходить, а эвакуация жидкостипрерываться не будет.

Отсасывающий дренаж

A

B

C

D

F

EG

HI

K

L

A. Края раны нельзя сшивать при натяженииих. Швы должны лишь удерживать сбли-

женные края раны. Прежде чем начать на-кладывать шов, необходимо убедиться в том, чтокрая раны легко, без натяжения могут быть сбли-жены с помощью тонких крючков.

B,C.Инородные тела (даже лигатуры) на долгоевремя в ране оставлять не следует. Они

препятствуют нормальному протеканию процессазаживления раны. По этой же причине следуетстремиться применять для ушивания подкожнойжировой клетчатки съемные непрерывные швы:концы их выводятся на кожу и при необходимостилегко снимаются.

Основные принципы закрытия раны

D. Такими швами можно соединять различ-ные ткани: 1. сухожилия (шов по Буннелю),

2. мышцы, 3. фасцию, 4. подкожную жировуюклетчатку, 5. кожу. Непрерывный шов проходитпараллельно сосудам или сосудистой сети,снабжающей ткани, не сжимая их и не вызываянарушения кровообращения. В этом главное егопреимущество.

E. В качестве шовного материала следуетприменять только синтетические нити.

Имея гладкую поверхность, они не раздражаюттканей, не сцепляются с ними и легко удаляются.

A B

C

D

E

Иглы и нити должны подбираться строго диф-ференцированно. При этом следует учитывать,на какую ткань накладывается шов, какой видшва применяется и каким задачам служит шов.Размер и диаметр иглы должен всегда соответ-ствовать толщине шовной нити.

A. Виды швов: узловой; подкожный, непре-рывный (двухконтурная волнистая линия

со стрелкой на конце); внутрикожный непрерыв-ный (одноконтурная волнистая линия со стрел-кой на конце). (Эти же обозначения швов исполь-зуются и на рис. D.)

B. Для сшивания используются синтетическиенити. Они имеют международную клас-

сификацию, которая учитывает следующиехарактеристики: номер нити, диаметр, прочностьна разрыв (приведены в специальной табли-це).Иглы также имеют нумерацию и делятся наотдельные типы. Для каждой иглы подбираетсяопределенный номер нити. На рисунке рядом стипом и номером иглы показаны номера шовногоматериала, используемого с этими иглами.

Выбор шовного материала и иглы

Игла «В». Слабо изогнутая, равномерно утол-щающаяся от острия к основанию. Используетсясшивания толстой кожи.

Игла «GA». Сильно изогнутая, по строению по-хожа на предыдущую. Используют для сшиванияподкожной жировой клетчатки, мышц.

Игла «0В». Слабо изогнутая, тонкая, начинаяот острия равномерно утолщается до одной третидлины, а затем имеет одинаковый диаметр. Ис-пользуется для сшивания тонкой кожи.

Атравматические иглы изготовляются фабрич-ным методом вместе с нитью. Диаметр ушка иглывсегда равен диаметру нитки. Игла и нить моно-литны. Эти иглы применяются для сшиваниясосудов.

C. Игла «G» сильно изогнутая, используетсядля прошивания тканей в глубине раны и,

как правило, для лигирования кровоточащих со-судов, для угловых швов.

D. Ha рисунке приведены номера и виды игл,а также виды швов, сочетания которых

должны учитываться при сшивании тканей вразличных областях тела человека.

A

B

D

CG

OB

GA

B

При наложении швов - соединяем ли мы краяраны или же подшиваем кровоточащий сосуд —шовный материал всегда завязывается инстру-ментом, а не руками. Преимущество такого спо-соба (который называется аподактильным) со-стоит в том, что он очень быстрый, узел нельзязатянуть туже необходимого, а значит, способ этотобеспечивает надежность и является весьмащадящим.

A. Инструментом для завязывания узлов, оп-равдавшим себя на практике, является

иглодержатель Крайла (Crile) без замка и пру-жины. Отсутствие замка предоставляет возмож-ность более точного и легкого изменения захватаиглы, что способствует щадящему проведениюиглы через ткани.

B. Этот иглодержатель Золтан дополнил ре-жущим устройством, так что, закончив

завязывание узла, хирург сам может обрезатьнить.

C,D. Нельзя пренебрегать и таким преиму-ществом инструментального (аподак-

тильного) метода завязывания узлов, как чрезвы-чайная экономность шовного материала, особен-но синтетического. Количества этого материала,необходимого при завязывании узла рукой наодин стежок, при аподактильном методе доста-точно для 10-ти стежков.

E. Одна бранша иглодержателя Крайла за-хватывается большим и указательным

Использованиеиглодержателя без замка

пальцами, а конец ее прижимается к ладонномувозвышению большого пальца и таким образомфиксируется. Другая, подвижная бранша игло-держателя захватывается III, IV и V пальцами, спомощью которых производится раскрытие и за-крытие иглодержателя. Игла захватывается игло-держателем посередине, причем иглодержательдолжен быть направлен перпендикулярно к игле,чем обеспечивается атравматичность прохожде-ния иглы через ткани.

F. Техника атравматического завязыванияузлов. Проведя иглу через оба края раны,

тянем нить до тех пор, пока над местом вкола неостанется конец ее длиной примерно в 2 см. Тогдаиглодержатель поворачивают по часовой стрел-ке, дважды наматывая на него длинный конецнити, а после этого захватывают свободный конецнити (1). Длинный конец нити тянут в направле-нии, противоположном иглодержателю, тем са-мым оформляя первый, двойной хирургическийузел (2, 3). Затем, поворачивая иглодержатель впротивоположном направлении (то есть противчасовой стрелки), снова наматывают на него нить(4,5). Свободный конец нити опять захватываютиглодержателем и затягивают узел (5, 6). Привыполнении второго узла положение иглодержа-теля и длинного конца нити изменится по сравне-нию с их положением при завязывании первогоузла на 180°. Закончив завязывание узлов, длин-ный конец нити обрезают, как это показано нарисунке В, приблизительно на расстоянии 1 смот узла; шов можно продолжить той же нитью.

A

B

E

F1 2

4 5

D

3

6

1

10

A. При закрытии операционных ран и рантравматического происхождения следует

стремиться к тому, чтобы инструменты и шовныйматериал как можно меньше травмировали ткани.Принципы выбора иглы и шовного материала по-казаны на стр. 47. Очень важно и то, как хирургведет иглу через ткани. Для поднятия краев ранынеобходимо использовать соответствующиевспомогательные инструменты: тонкие, одно- илидвузубые крючки, возможно, сконструированныйспециально для этой цели пинцет.

B. Сам шов выполняется так: когда игла с по-поверхности кожи вводится в направлении

плоскости разреза, навстречу крючком подни-мают внутренний край кожи; когда же игла выхо-дит из ткани, крючок поддерживает поверхностькожи у места ее выхода. Точное расположениеузлового шва и атравматичная техника наложе-ния швов одинаково требуют того, чтобы прове-дение иглы через ткани было двухмоментным:вкалывание и выведение иглы должно прово-диться в два этапа, самостоятельными движения-ми.

С. При наложении швов может быть исполь-зован и пинцет с мелкими острыми зуб-

чиками, но и им нельзя сдавливать края раны, аможно лишь изнутри осторожно приподнять их,как крючком, или же снаружи поддержать кожунапротив иглы.

D. Следует категорически отказаться от ис-пользования при наложении швов двух хи-

Техника наложения швов

рургических (зубчатых) пинцетов. В таких случаяхассистент обычно сдавливает пинцетами иподнимает («сближает») противолежащие краяраны, в то время как оперирующий хирург однимдвижением сшивает их; затем при непрерывномсжатии тканей пинцетами он (как правило, при-лагая излишнюю силу и дергая) завязывает нити.Следы этой устаревшей вредной практики нало-жения швов обычно хорошо видны на коже: вконце операции глубокие вдавления, позднее —образование ступенчатого рубца. Эта практикасшивания не только вредна, но и совсемизлишня, поскольку никакими насильственнымиманипуляциями не удастся достигнуть полногосближения краев раны, их адаптации, если плохоналожены швы.

E. Прошивать оба края раны одним движе-нием можно только в случае закрытия ма-

лых поверхностных ран. В таких случаях нетнеобходимости во вспомогательных инструмен-тах, а сближают края раны с помощью пальцев.

F. Вспомогательным инструментом, успешноприменяемым при наложении швов, явля-

ется сконструированный Меннигом (Mennig) крю-чок с ушком, оконцем. На одном конце этого ин-струмента — острый, двузубый крючок, другойже конец его заканчивается ушком. Крючковатыйконец инструмента используется при вкалываниииглы, а конец его с ушком — при ее выведении;при этом рука движется только в запястье, захватинструмента не меняется.

A

D

B

C F

E

A. Простой узловой шов должен обеспечи-вать соединение краев раны без образо-

вания «мертвого пространства». Это достигаетсяточным сближением соотносящихся тканевыхэлементов и краев эпителиального слоя. Привыполнении шва следует захватывать подкожнойи соединительной ткани больше, чем эпителиаль-ного слоя и дермы, с тем чтобы глубжележащиеслои своей массой теснили вышележащие слоикверху. Иглу вкалывают в эпителиальный слой украя раны, отступив от него на 4—5 мм, затемкосо проводят в подкожной соединительной ижировой ткани, все более удаляясь от края раны.Достигнув одного уровня с основанием раны, иглаповорачивается в направлении средней линии ивкалывается в самой глубокой точке раны. Игладолжна проходить строго симметрично и в тканяхдругого края раны. В шов попадет одинаковоеколичество тканей.

B. Если иглу вколоть в эпителиальный слойвдали от края раны и провести ее к сред-

ней линии раны, в шов попадет большее коли-чество тканей из поверхностных слоев, и призавязывании узла масса этих тканей оттесниткрая раны внутрь и вниз. Край эпителиальногослоя заворачивается внутрь, а дерма вклинива-ется в поверхность раны. Воспрепятствовать та-кому положению краев раны не удается даже спомощью хирургических пинцетов.

C. Рану, один край которой отпрепарован,мобилен, а другой прочно фиксирован к

основанию, ушивают так: шить начинают с мо-

Простой узловой шов

бильного края раны, выводя иглу из глубины ранык кожной поверхности на прочно фиксированномкраю ее. Так сшиваются, например, кожные лос-куты на питающей ножке с отпрепарованным кра-ем воспринимающего ложа.

D. При соединении краев раны, имеющих не-одинаковую толщину, прежде всего следует

прошивать более тонкий край. Игла, вколотая украя эпителиального слоя, проводится в подкож-ной жировой клетчатке косо кнаружи, чтобырасстояние между местом ее введения и выведе-ния на двух краях раны (измеряемое на поверх-ности этой раны) было всегда одинаковым.

E. При простом узловом шве узлы должнызавязываться так, чтобы они располага-

лись на одной стороне раны, а не над ней. Еслиоба края раны одинакового характера, безразлич-но, на какой из сторон расположить узлы. Присоединении краев раны неодинакового характераузел должен располагаться на более индиффе-рентной стороне. Таким путем мы предохранимболее важный с точки зрения заживления крайраны от давления узла и относительно большейтравмы при снятии шва. Поэтому, например, приналожении шва в области глаза узел долженрасполагаться на стороне, противоположнойкраю волокнистого хряща века (тарзуса), приналожении шва в бороздке крыльев носа — нащечной стороне, на границе губы — над кожейгубы, перед ухом — на стороне ушной раковины.При вшивании кожных лоскутов на питающейножке узел должен располагаться не на лоскутах.

A B

C D

E

a=b1

2

b

a

Если края раны чрезмерно подняты, подпре-парованы, неодинаковой толщины, лучше при-менять вертикальный матрацный шов (шовМак-Миллана или Донати). Этот шов обеспе-чивает закрытие раны без образования «мертвогопространства» на всю глубину. Для соединениякраев поверхностных ран применяется горизон-тальный матрацный шов. Он обеспечивает мак-симальную адаптацию краев.

A. Выполнение вертикального матрацногошва начинают с вкалывания иглы в кожу

косо-кнаружи (1) на расстоянии 2—3 см от краяраны. Затем игла проводится в направленииоснования раны. Кончик иглы должен бытьвыведен в самой глубокой точке плоскости раз-реза. Прошивается основание раны, и иглавыводится через другой край ее, симметричноместу вкалывания (2.) Точки вкалывания и выве-дения иглы на поверхности кожи должны отстоятьот краев раны на одинаковые расстояния (а—b).Игла вновь вкалывается на той стороне, где мывывели ее, в нескольких мм от края раны, причемтак, чтобы она вышла посредине слоя дермы (3).На противоположной стороне игла выводится наповерхность кожи также через середину дермы(4). Поверхностная часть стежка должна бытьвыполнена так, чтобы расстояние точек вкалыва-ния и выведения иглы от края раны, то есть место

Адаптирующие узловые швы

появления иглы в дерме по обеим сторонам былоодинаковым (с = d и е = f). Затягиванием пра-вильно наложенного вертикального матрацногошва края раны точно сближаются и фиксируютсяк основанию, несколько приподнимаются, дермаи эпителиальный слой точно сопоставляются (5).Вертикальный матрацный шов можно накла-дывать, вдевая нить в две иглы. Для более глу-боких стежков используется большая игла, а дляповерхностных — меньшая. Обе иглы в такихслучаях ведутся с одной стороны раны так, чтобыточки их выведения всегда приходились на дру-гую ее сторону.

B. Горизонтальный матрацный шов выполня-ется следующим образом: атравмати-

ческую иглу с очень тонкой нитью (3-0—5-0) вка-лывают в 2—3 мм от края раны так, чтобы иглавышла через середину плоскости разреза. Надругом крае раны игла должна быть выведенаподобным же образом, симметрично месту еевкалывания (1). Затем иглу поворачивают, вка-лывают в 4—6 мм от места вывода нити и повто-ряют стежок в обратном направлении (2). С по-мощью иглодержателя завязывается узел (3).Степень выворачивания краев раны зависит отсилы затягивания узла, которая при затягиваниикаждого отдельного узла должна строго контро-лироваться (4).

1

2

3

4

5

1 2

3 4

B

Aa = b1 c = d1 e = f1

ac

e fd b

b

a

a = b

A. Кровоснабжение участков кожи, имеющихформу остроугольных треугольников, как

правило, плохое. При сшивании таких участковкожи обычным узловым швом, идущим перпен-дикулярно, можно сдавить сосуды, что безуслов-но вызовет нарушение кровообращения иприведет к некрозу. На остроугольные участкикожи без угрозы кровоснабжению можно накла-дывать только швы, параллельные поверхностикожи (т. н. угловые адаптирующие швы). Основ-ная особенность таких швов состоит в том, чтона угловом участке они проходят параллельнокожной поверхности и выводятся на поверхностькожи по обоим концам раны.

При накладывании углового адаптирующегошва следует обращать особое внимание на точ-ность его выполнения. Все элементы шва должныбыть совершенно одинаковыми, так, расстояниеточек выхода нити на поверхность кожи по краямраны (z = z1), а также уровень всех четырех точеквкола и выхода нити в дерме: а = b = с; d = e; x =y ; z = z1.

B. Выполнение шва. Игла на стороне, проти-воположной острому «углу» кожи, про-

водится с кожной поверхности вглубь так, чтобыона вышла в середине дермы (1). Затем вершиналоскута приподнимается снизу-изнутри с по-мощью острого крючка, и игла проводится через

Угловой адаптирующий шов

угловой участок параллельно кожной поверх-ности (2). Кончик иглы, проведенный черезвершину лоскута, вкалывается в край раны спротивоположной стороны (3), и игла, вновьзакрепленная в иглодержателе, выводится наповерхность кожи, которая снаружи придер-живается крючком (4). Нити перекрещиваются,осторожно вытягиваются, проверяется адаптациякраев раны (5). Только после этого завязываетсяузел, причем он должен располагаться на кожнойповерхности одного из краев раны (6).

C. Угловой шов следует применять и в техслучаях, если два треугольных участка

кожи необходимо соединить с продольным краемраны. В таких случаях точки вкола и выхода иглырасполагаются на продольном крае раны; обаугла сшиваются внутрикожно параллельнокожной поверхности.

D. Принцип наложения углового шва приме-няется и при соединении краев небольших

ран треугольной формы. В таких случаях вкол ивыход иглы делают на одной из сторон треуголь-ной раны. Нити идут параллельно поверхностикожи, внутридермально. При завязывании узлаполучаем линию шва, разветвляющуюся в трехнаправлениях.

1

2

3

4

5

6

B

A

C

D

a = b = cd = ex = yz = z1

zab

de

c

x

y

z1

Поверхностные кожные раны — раны, распро-страняющиеся до подкожной жировой клетчатки,— закрываются однорядным, внутридермальнымнепрерывным швом. Для более совершенногосближения краев раны наклеиваются стерильныеполоски «Steri - strip», они же обеспечиваютфиксацию нити.

A. Однорядный непрерывный шов проходитв дерме. Шов начинают на одном конце

раны, вкалывая иглу в кожу до средины дермы, в1 см от края раны. В дальнейшем шьют парал-лельно кожной поверхности, на одинаковой вы-соте, захватывая с обеих сторон одинаковоеколичество дермы. Место вкалывания иглывсегда располагается против места ее выхода так,чтобы при затягивании нити эти две точкисовпадали. Если шов накладывается не наодинаковой высоте, то есть а и b меньше, чем bи с, то края эпителиального слоя точно несближаются. Если расстояние z будет меньше,чем у, то после затягивания нити край кожи научастке и сморщивается. Если вкалывание иглыпроисходит не против места ее вывода, z больше,чем у и х, то после затягивания нити края раныне сближаются, между ними остается щель.

B. Начало шва в одной из конечных точекраны.

C. Точки вкалывания иглы определяются впроцессе сшивания следующим путем:

нить затягивается, тем самым края раны сближа-ются, а на противоположном краю раны «намеча-ется» точка, расположенная точно против места

Закрытие поверхностных ран

выхода нити. Здесь и нужно делать следующийвкол иглы.

D. Закончив шов, два конца нити захватываютинструментом и до тех пор натягивают в

двух направлениях, пока не достигают полногосближения краев раны.

E. Наложив шов, поверхность кожи по обе-им сторонам раны высушивают спиртом

или эфиром, чтобы тем самым облегчить при-клеивание стерильных марлевых полосок «Steri-strip».

F. Так вынимается из конверта сложенныйкартон с наклеенными на нем стерильными

марлевыми полосками «Steri-strip».

G. Так стягиваются с картона отдельные по-лоски.

H,I. Первая марлевая полоска накладываетсяв центре линии швов, перпендикулярно ей.

K,L. Параллельно первой полоске, рядомс ней, по всей линии шва приклеиваются

остальные. Параллельно линии шва поверх нихнаклеивается еще одна или две полоски, кото-рыми фиксируются концы непрерывного шва.Если полосок нет, концы непрерывной нитификсируются двумя узловыми швами (по одномуна каждом конце раны). Нитями этих узловыхшвов завязывают концы нити непрерывного шва.

A

F

G

B

C

D

EH I K L

a = b = c = dx = y = z

a b

yc

d

z

x

Глубокие кожные раны закрываются двухряд-ными непрерывными швами. Первый ряд (нарисунке — а) проходит в подкожной жировойклетчатке, приблизительно посредине плоскостиразреза жировой ткани, второй ряд (на рисунке— b) — в собственно коже (дерме). Концы нитейобоих рядов швов выводятся на поверхность кожив конечных точках раны и связываются друг с дру-гом.

A. Техника накладывания первого (глубоко-го) ряда швов. Вкол иглы делают в 2 см от

одного из краев конца раны. Игла выбирается всоответствии с толщиной жирового слоя. Онапроводится с поверхности кожи до точки, котораялежит в той плоскости, где мы намерены вестишов. Иглу вкалывают в центре разреза, проводяее затем на противоположную сторону, теперь ужепараллельно кожной поверхности. В каждыйстежок захватывается количество ткани,соответствующее размеру иглы и степени ееизогнутости, Вкалывания должны быть точноодинаковыми, симметричными. Точки вкалыванияиглы на одной стороне должны быть распо-ложены точно против точек вывода иглы на проти-воположной стороне раны. Точки эти опреде-ляются следующим образом: нить затягивается,тем самым противолежащие стороны сближают-ся. Вкалывание следует делать против последне-го выхода нити. Достигнув противоположногоконца раны, нить выводят на поверхность кожи.Оба конца нити затягиваются, чем достигаетсясближение краев раны. Концы нити первого(глубокого) ряда швов ассистент в ходе наложе-ния поверхностного ряда швов держит натяну-тыми.

B. Наложение поверхностного ряда швов.Второй ряд швов начинают накладывать в

нескольких мм от точки начала первого рядашвов. Кончик иглы должен появиться в плоскостиразреза собственно кожи. Затем, держа иглупараллельно кожной поверхности, продолжают

Закрытие глубоких ран

шить так, чтобы точки вкола и выхода иглы всегдарасполагались точно друг против друга и в стежкизахватывалось одинаковое количество сим-метричных участков дермы, расположенных водной и той же плоскости. Достигнув противо-положного края раны, выводят нить у меставывода нити первого ряда швов. Одновременнымзатягиванием обеих нитей закрывают рану. Оправильном наложении швов свидетельствуетточное сближение краев раны.

C. Фиксация двух рядов швов путем завязы-вания концов нитей. Сначала завязы-

ваются концы двух нитей на одном краю раны азатем, равномерно потягивая концы нитей надругом конце раны, подталкивают края ее в направлении узла, достигая этим их лучшегосближения. Наконец завязывают и второй узел.

Наложив двухрядный непрерывный шов, с по-мощью нескольких тонких стежков достигают ещеболее полной адаптации краев раны. Для этойцели могут быть использованы и стерильные мар-левые полоски «Steri-strip».

D. Нить поверхностного ряда швов сильнееспаивается с дермой, чем нить первого

(глубокого) ряда швов с подкожной клетчаткой.Если эта нить слишком длинная, то снятие швовусложняется. Поэтому при сшивании краев длин-ных ран нить поверхностного ряда швов преры-вается после каждых 6—8 см. При этом одну егопетельку выводят на поверхность и помещают внее тонкую резиновую трубочку. При снятии швоввыведенный конец разрезается, и две частинепрерывного шва удаляются путем оттягиванияих в разные стороны.

E. Концы двухрядного непрерывного шва за-вязываются непосредственно на коже

путем выведения их через пуговицу, металли-ческую пластинку или на резиновой трубочке.

A

D

E

C

B

b

a

6 - 8 cm

A. При закрытии кожных ран не безразлично,где начать шов и в каком направлении

вести его.

B. Если ровные края раны соединяются неп-рерывным швом, то, как правило, в конеч-

ной точке кожа одного из краев раны смор-щивается, образуются выступы, которые не-обходимо удалить. Если шов начинают посрединеи продолжают в обоих направлениях, то необхо-димость в коррекции возникает на двух концахего. При применении узлового шва можно гораздоравномернее распределить кожу краев раны,если использовать т. н. метод «деления пополам»:первый шов накладывается посредине раны, аостальные — в точке, делящей пополам рас-стояние между двумя последующими швами.Непрерывный шов при закрытии многократноизгибающейся раны необходимо прерывать вкаждой точке, где меняется направление изгиба.Остроугольные раны шить начинают от конечныхточек сторон этого острого угла, постепенноприближаясь к его вершине. В случае наложенияшва на Z-образную рану начинают шов отконечных точек двух параллельных линий,постепенно приближаясь к середине связываю-щей их линии; появившиеся излишки кожиудаляются, после чего шов заканчивается.Каждый лоскут на питающей ножке ушивается отконечных точек разрезов; от ножки постепенноприближаются к вершине лоскута; только послеокончательного формирования вершины лоскутаведут шов по линии, соединяющей конечныеточки двух уже наложенных линий швов.

C. На направление линии швов оказываетвлияние и то, есть ли на операционном

поле какое-либо образование, важное с функцио-нальной или эстетической точки зрения (физио-логическое отверстие, граница части тела, кож-ная складка и пр.). Если такое образование есть,то наложение швов следует начинать на этомважном участке, постепенно отдаляясь от него.Если же все участки операционного поля одина-

Направление линии шва

ковы по своему значению, то наложение швовможно начинать в любом месте и продолжать влюбом направлении.

D. Направление шва на лице определяетсяпотребностью в том, чтобы излишки кожи,

возникающие в конце линии швов, выступы ееприходились на естественные складки, на участкис менее натянутым кожным покровом или наменее заметные места. Поэтому в области глазашвы накладываются по ходу век; на нижней частилица — по направлению края нижней челюсти;на боковой части лица и на шее — в направленииушной раковины или затылка.

E. На передней поверхности туловища, какправило, линии швов проходят от средней

линии тела кнаружи.

F. Ha задней поверхности туловища попе-речные раны зашиваются при постепенном

продвижении кнаружи, а косые раны — в каудаль-ном направлении.

G. Ha ладонной поверхности руки узловыешвы накладываются прежде всего на

наиболее важных в функциональном отношенииучастках, а затем шов продолжают по методу«деления пополам». На тыльной поверхностипальцев узловые, а на тыльной поверхности руки— непрерывные швы накладываются по тому жепринципу.

H,I. Hа верхней и нижней конечностях направ-ление линии швов может быть избрано

произвольно, однако в области суставов швывсегда начинают накладывать от точки, подвер-женной движениям с наибольшей амплитудой.

A B D

E

FG

I

H

C

1

2

1

33

2 1 2

4 2 5 1 6 3 7

A. При сшивании краев раны, имеющих раз-ную длину, в конце раны на длинном краю

всегда образуется «излишек» кожи в видеморщинистого выступа (английские хирурги на-зывают его «свиным ухом»). Этот выступ кожиследует удалить. Наиболее выступающая частьзахватывается острым крючком и приподни-мается. Образуется кожная складка. От конечнойточки линии шва к конечной точке кожной складкикожа разрезается скальпелем, подкожная клет-чатка подпрепаровывается прямыми ножницамина всю глубину раны. Подпрепарованный треу-гольный лоскут за верхушку растягивается и уоснования отрезается. Линия отсечения парал-лельна проходящему под лоскутом краю раны.При формировании такого лоскута следует учи-тывать направление силовых линий.

B. Если силовые линии в конце линии шваизгибаются, принимают иное направление

(1), нужно поднять избыток кожи за вершину (2),оттянуть его в направлении вогнутой сторонысиловых линий и разрезать образовавшуюсякожную складку, повторяя выпуклый изгиб сило-вой линии (3). Излишек кожи образует треуголь-ный выступ (4), Он подпрепаровывается и иссека-ется по вышеуказанной методике.

Техника иссечения лишней кожи присшивании ран с краями неодинаковой длины

C. Если силовые линии проходят прямо, водном направлении (1), излишек кожи

удаляется вышеописанным способом по линии,служащей прямым продолжением линии шва (2,3). Полученный новый шов явится прямымпродолжением первоначального (4).

D. B случаях, когда у конца линии шва сило-вые линии на границе какого-либо ана-

томического образования разветвляются (на-пример, вокруг глазного угла), излишек кожиподнимается не в одной, а в двух точках (1), об-разуется как бы распластанная кожная складка.Первый разрез делит излишек кожи пополам (2)и продолжается в одном из направлений развет-вления силовых линий. Затем подпрепаровыва-ется сначала одна половина излишка кожи, кото-рая тут же растягивается и удаляется (3), а по-том на другой стороне образования проводитсявторой разрез от места разветвления силовыхлиний, в направлении, противоположном преды-дущему разрезу (4), и наконец препаруется, рас-прямляется и удаляется и вторая половина (5).На месте удаленного излишка кожи мы получаемнаправление продолжения шва: его следуетпродолжить по линии, разветвляющейся в фор-ме Y (6).

A1 2

3 4

B

1

2

3

4

5

3 4

5 6

1 2

C

D

A. Если на каком-либо участке тела необхо-димо удалить небольшое патологическое

образование (например, в целях гистологическогоанализа), то иссечение должно проводитьсянезависимо от принципов, связанных с оптималь-ным расположением линии шва. В таких случаяхосновную задачу представляет удаление пато-логического образования, а потому планируяэксцизию, не следует заранее думать об усло-виях закрытия раны. При иссечении нужно при-нимать во внимание только форму самого пато-логического образования. Патологическое обра-зование следует иссекать всегда в пределах здо-ровых тканей. Форма разреза должна соответ-ствовать форме образования. После удаленияобразования электроножом края раны передушиванием обязательно должны быть иссеченыобычным скальпелем.

B. Только после удаления образования нуж-но решить, как закрыть рану, чтобы шов

имел оптимальное направление. Прежде всегоподпрепаровываются края раны или с однойстороны или с двух, в зависимости от ее локали-зации.

Техника иссечений и закрытие раны

C. Препаровка проводится до тех пор, покакрая раны станут мобильными и могут быть

ушиты без натяжения.

D. Первым накладывается непрерывный шовна подкожную клетчатку. При его затяги-

вании избыток кожи накладывается на фик-сированный край раны (если препаровался толь-ко один край), и становится ясным, сколько кожии в каком направлении нужно иссекать.

E. Ассистент держит концы нити непрерыв-ного шва натянутыми, край избытка кожи

захватывается зажимами, равномерно. Натяги-ваемая кожа распластывается на основании напротивоположном фиксированном краю. Парал-лельно фиксированному краю раны, проходя-щему под избытком кожи, проводится разрез кожискальпелем, а подкожная клетчатка пересекаетсяножницами.

F. Закрытие раны заканчивается наложени-ем внутридермального непрерывного шва.

A

BC

D

E F

A. Разнородные ткани, особенно глубоколе-жащие, сшивать в одной плоскости нельзя.

Например, шов, наложенный на сухожилие, недолжен располагаться непосредственно подкожным швом. В таких случаях линия швовдолжна быть ступенчатой.

B. При формировании ступенчатого шва изкраев раны с двух сторон удаляются

одинаковые по размеру участки различных слоевтканей, причем на одной стороне — из подкожнойклетчатки, а на другой — кожи (дермы и эпи-телиального слоя).

C. В случаях, когда подкожная клетчатка маловыражена, удалять ее участки для наложе-

ния ступенчатого шва нельзя. Подкожная клет-чатка в таких случаях на обеих сторонах мобили-зуется, слои ее накладываются друг на друга, онакак бы удваивается. Образующийся избыток кожис одной стороны иссекается. Сморщивания краевраны не происходит. Ход операции: закончиввмешательство на глубжележащем образовании,на одном краю раны, непосредственно поддермой, параллельно кожной поверхности,отделяют подкожную ткань. Мобилизованную

Ступенчатое закрытие раны

пластинку подкожной клетчатки фиксируютнепрерывным швом к самой глубокой частипротивоположного края раны (1, 2, 3, 4). Затемнакладывается второй ряд подкожных швов,который проходит параллельно первому и надним, и подкожная клетчатка второго края ранысоединяется с самой глубокой частью раневойполости подпрепарованной стороны (5, 6). Призатягивании обоих непрерывных швов подкожнаяклетчатка двух сторон оказывается друг на-другом, тесно прилегает друг к другу. В то жевремя подпрепарованная кожа первого края раны— в результате поперечного укорочения тканей— сморщивается, образуется излишек ее, апотому для формирования последней «ступень-ки» из противоположного края раны следуетудалить количество кожи, соответствующееэтому излишку (7). Край кожи подпрепарованногокрая раны осторожно захватывают сосудистымзажимом (как показано на стр. 35) и распреде-ляют на противоположной стороне, чтобыувидеть, где необходимо провести разрез в целяхудаления излишка кожи (8). Эксцизия проводитсяследующим об разом: через эпителиальный слойдо нижнего слоя дермы проводится разрезскальпелем (9), затем, как показано на стр. 37,прямыми анатомическими ножницами обрезаютотграниченный участок кожи (10). Наконецвнутрикожными непрерывными швами соединя-ют края раны (11,12).

A C

B

1 2 3 4

5 12

6 11

7 8 9 10

A. С помощью Z-пластики проводят коррек-цию рубцов кожи, имеющих неправильное

направление и проходящих перпендикулярносиловым линиям. При простой Z-пластике из двухконечных точек рубца нужно провести дваразреза под углом в 60° к рубцу одинаковойдлины, но противоположного направления. Обра-зуется два треугольных лоскута. Отграниченныетаким образом, они подпрепаровываются, подни-маются, перемещаются, меняются местами ившиваются. Вместо одной, но плохо расположен-ной линии швов получается три, одна из которых(средняя) имеет оптимальное, а две другие —удовлетворительное направление.

B. Mногocmyneнчamaя Z-nлacmuкa. Ecлидлина линии рубца, имеющего неправиль-

ное направление, превышает ширину той частитела, на которой находится, применить простуюZ-пластику невозможно, так как нет условий длявыкраивания треугольных лоскутов нужных раз-меров. В таких случаях рубец делится на несколь-ко отрезков, каждому из которых придается нуж-ное правильное направление. В конечном итоге

Z-пластика

после сшивания всех треугольных лоскутов обра-зуется ломаная линия раны.

Ход операции. Ране на пальце, имеющей про-дольное направление, нужно всегда придатьиную форму. Края ее подпрепаровываются (1).Из одной конечной точки раны в сторону, подуглом 60° проводят разрез тканей (2). Образуетсятреугольный кожный лоскут. Он подпрепаровы-вается до тех пор, пока края его не станут под-вижными (3). С помощью крючков лоскут припод-нимается, оттягивается за вершину и «расстила-ется» на коже противоположной стороны раны.Проводится разрез кожи по краю одной из сторонобразованного треугольного лоскута (4) и выкраи-вается второй лоскут, который затем поднимаетсяс помощью крючка (5). Лоскуты перемещаютсякрючками за верхушки (б). При многоступенчатойZ-пластике только что описанные действия повто-ряются на следующем участке продольной раны.Первый разрез каждого последующего Z следуетвыполнять по линии, располагающейся парал-лельно первому разрезу предыдущего Z (7, 8).Соприкасающиеся стороны лоскутов сшиваются(9). Вершины треугольных лоскутов фиксируютсяв последнюю очередь с помощью углового шва(10).

AB

1 23

4

5

6

78 9

10

A,B.Очень важно уметь отличать келоид отгипертрофического рубца, так как методы

лечения их различны.Для келоида (А) характерна тенденция к росту,

его границы, как правило, переходят за пределыпервичной травмы (операционная рана, повреж-дение, прививка, ожог).

Гипертрофический рубец (В) не растет. Болеетого, в результате сморщивания он даже зани-мает участок, меньший, чем первоначальная ра-на.

Келоид приподнят над здоровой кожей наподо-бие водяной капли; гипертрофический рубец сли-вается с окружающими здоровыми тканями. Раз-личие между келоидом и гипертрофическим руб-цом хорошо прослеживается на поперечном раз-резе: келоид резко поднимается над здоровойкожей, образуя выпуклость; поверхность его, какправило, гладкая, в то время как поверхностьгипертрофического рубца неровная, выступы че-редуются на ней с атрофическими погружениями,впадинами.

Этиологические моменты, предрасполагаю-щие к образованию келоида, не совеем ясны.

Келоид и гипертрофический рубец

Келоид может образоваться на месте операцион-ного разреза, на донорском участке после взятиякожи для свободной пересадки даже при соб-людении всех правил техники оперирования накоже. Гипертрофический рубец (В), как правило,является результатом заживления глубокихожогов. К образованию гипертрофического рубцанередко приводит и заживление тканей вторич-ным натяжением.

Иссечение гипертрофического рубца с заме-щением кожного дефекта свободно пересажен-ным кожным лоскутом всегда дает положи-тельные результаты.

Операция по поводу келоида нередко даетрецидив.

Келоид не только неэстетичен, но и вызываетмножество неприятных ощущений (зуд, чувствожжения, боль).

C,D,E,F,G. Типичные места возникно-вения келоида: плечо (на мес-

тах прививок), грудь, затылочная область (наместе фурункулов и карбункулов).

trauma

A B C

D

E

F

G

Правила проведения операцийу лиц со склонностью к келоидозу

A. Местом образования келоида являетсясобственно кожа (дерма). Поэтому у лиц,

склонных к келоидозу, оперативные вмешатель-ства нужно проводить так, чтобы дерма — кроменеизбежного разреза - не затрагивалась никакимиинструментами: ни инъекционной иглой, ниножницами, ни иглой при сшивании.

B. В интересах уменьшения операционнойтравмы инфильтрационную анестезию

следует проводить так, чтобы точки вкалыванияиглы приходились на участки, которые позжебудут удалены. При иссечении келоида или вслучае операций, проводящихся у склонных ккелоидозу больных, инъекционная игла вкалы-вается только по разрезу, отсюда направляетсякруто вниз, в подкожную клетчатку. Инфильтрациявыполняется центробежно. Дерма краев раны,подлежащих сшиванию, не травмируется нииглой, ни обезболивающей жидкостью.

C. Для разреза выбирается самый тонкийскальпель, с очень острым лезвием. Раз-

рез выполняется на глубину подкожного слояодним решительным движением скальпеля,чтобы плоскость разреза дермы была абсолютногладкой.

D. При препаровке приподнимание краевраны должно выполняться только с по-

мощью захвата крючком подкожного слоя.

E. Нельзя касаться плоскости разреза дермыи анатомическими ножницами! Разрезать

кожу ножницами запрещается!

F. Накладывать швы на рану можно лишьпри условии, что края ее сближаются

легко, без малейшего натяжения. Шов долженбыть однорядным, непрерывным, подкожным.

G. Раны, края которых не удается сблизитьлегкими прижатиями кончиков пальцев,

следует закрывать, применяя свободную пере-садку кожи.

H. Нельзя делать дополнительные разрезы,применять пластику лоскутами на пита-

ющих ножках.

A B

D

C

EF

G

H

A. На рану, образовавшуюся на месте иссе-чения келоидного рубца, можно наложить

только однорядный, непрерывный шов в под-кожном слое. Фиксация концов нити и точноесближение краев дермы и эпителиального слоявыполняется с помощью стерильных полосокмарли («Steri - strip»).

B. Узловые швы на кожу при келоидозе на-кладывать категорически запрещается!

C. Большие дефекты после иссечения кело-идных рубцов закрывают тонкими транс-

плантатами, преследуя цель заживления безкелоида. Донорская рана оставляется открытойи очень тщательно обрабатывается, как это пока-зано на стр. 107 чтобы не возникло воспаленияили экссудации.

D. Трансплантат нельзя подшивать к краямвоспринимающего ложа узловыми швами.

E. Трансплантат должен быть больших раз-меров, чем рана. Края его должны выхо-

дить за края раны воспринимающего ложа на 1 см.

Закрытие раны и замещение дефектов кожи вслучаях келоидоза

Трансплантат несколькими узловыми швамипришивается к основанию раны, состоящему изподкожной жировой ткани. Выступающие за пре-делы раны края трансплантата приклеиваются кокружающей коже стерильными марлевымиполосками («Steri - strip»). Края трансплантатане должны заворачиваться вовнутрь. Трансплан-тат фиксируется (иммобилизуется) давящейповязкой, как это показано на стр. 83.

F. Особое внимание следует уделять иммо-билизации. Оперированной области дол-

жен быть создан полный покой. На рисунке пока-зана иммобилизующая повязка после операции,проведенной в плечевой области — характерномместе возникновения келоида.

G. После операции в первые 1—3 неделипроводится профилактическое контакное

рентгеновское облучение линии швов.

A

B

DF

GE

C

Повязка предназначается не только для за-щиты раны от боли, но и для предупреждениявторичной инфекции. Повязка должна наклады-ваться так, чтобы удалять ее можно было по сло-ям. Она должна полностью всасывать все выде-ления из раны и тем самым способствоватьсодержанию линии швов абсолютно сухой. Повяз-ка не должна прилипать к ране. Для этой целииспользуется слой марли, пропитанный составом,содержащим растительное масло. Такая марляне всасывает, а пропускает через свои ячейкитканевый экссудат, который затем всасываетсямногослойной сухой подушкой марли, помещен-ной над первым слоем. Импрегнированная марляиспользуется в качестве нижнего слоя после-операционной повязки и при всех последующихперевязках, пока повязка не снимается оконча-тельно. Подготовить марлю, пропитать ее нужнымсоставом можно и самим.

A. Вчетверо сложенная лента марли с боль-шими ячейками и без кромки проводится

через смесь, составленную по рецепту, приведен-ному на рисунке.

B. Пропитанная полоска марли протягиваетсямежду браншами пинцета, лишняя жид-

кость отжимается.

Защитная повязка ушитой раны

C. Пропитанная составом лента складыва-ется неплотными слоями в специальную

банку (банка Дюрзена — Duhrsen).

D. Импрегнированная марля стерилизуется вавтоклаве (при температуре 120° и давле-

нии 2,5 атм.).

E. Простерилизованную марлю при необ-ходимости вынимают из банки при со-

блюдении необходимых правил асептики.

F. Последний слой марли, обильно пропи-танный составом, не используется.

G. При правильной подготовке импрегниро-ванной марли ячейки ткани должны быть

свободно проходимыми. Марлю, пропитаннуюмаслами или иными веществами, образующимитолстый слой, использовать нельзя, так как онане пропускает влагу, линия шва оказывается какбы во влажной камере, что не только препят-ствует заживлению, но и является источникоминфекции.

H. При послойном удалении повязки можнохорошо видеть, что верхние сухие слои

марли всосали в себя тканевые выделения излинии швов, а находящийся под ними слойимпрегнированной марли легко снимается слинии швов, которая остается абсолютно сухой.

A B

C

GE

F

H

A. Повязка состоит из двух слоев: из непос-редственно помещаемого на линию швов

слоя импрегнированной марли и из многослойноймарлевой подушки, покрывающей этот нижнийслой. Все слои марли должны выступать за краяпервого слоя.

B. Марлевая подушка должна быть состав-лена из слоев марли одинаковых разме-

ров, гладких, без складок. Накладывать друг надруга сложенные или прошитые отрезки марлинеправильно. Повязка, толщина и твердость ко-торой неравномерна, не везде одинакова, будетоказывать различное давление на различныеточки оперированного участка. Прошитые илисложенные отрезки марли после того, как онипропитаются выделениями из раны, невозможноудалять послойно, щадя больного, так как онислипаются.

C. При асептических операциях вата для за-щиты линии швов не используется. (В давя-

щих повязках также применяются резиновые,синтетические многопористые губки с микроско-пическими порами или губки из металлическихнитей, а не вата.)

Постоперационная повязка

D. Повязка фиксируется с помощью покры-вающего отрезка марли мастизолем (кле-

олом). Кожа смазывается мастизолем точно во-круг марлевой подушки, затем на эту подушкупомещается равномерно натянутый за четыре уг-ла отрезок марли; при этом необходимо следить,чтобы марлевая подушка под ним не сдвинулась.Проводя салфеткой, зажатой в инструменте, походу нанесенных полосок мастизоля, ускоряютприклеивание покрывающего отрезка марли.Только после этого обрезают края его.

E. Повязку можно фиксировать и липкимпластырем. Отдельные полоски его не

должны соприкасаться, чтобы область операциине оказалась герметически закрытой.

F. Для фиксации повязки, особенно в техслучаях, когда края ран соединяются с

помощью стерильных полосок «Steri - strip»,можно успешно использовать многопористуюсклеивающую бумажную ленту.

G. Повязку на конечностях можно укрепитьбинтованием. Для предупреждения со-

скальзывания бинта целесообразно промазатьего в нескольких местах мастизолем (клеолом).Бинтовать всегда следует от периферии к центру.

A E

B

CD

F

G

Давящая повязка применяется в тех случаях,когда с ее помощью стремятся обеспечить сохра-нение той формы, которая была создана врезультате операции (оптимальное давление приэтом составляет 30 мм рт. ст.), когда давлениеспособствует заживлению тканей (например, присвободной пересадке кожи) или же если такимпутем можно предупредить различные осложне-ния (гематому, серому). Чаще всего давящаяповязка применяется после свободной пересадкитканей, на примере которой мы и иллюстрируемее использование.

Она состоит из следующих слоев:

1. Слой импрегнированной марли; по формеэтот слой должен соответствовать конфигурациитрансплантата, но везде на 1—2 см выходить запределы его краев.

2. Марлевая подушка, состоящая из слоев су-хой гладкой марли, без морщин и складок, одина-ковой величины, помещенных друг на друга. Поформе марлевая подушка должна точно соот-ветствовать конфигурации трансплантата.

3. Резиновая губка толщиной в З—5см, формаи размеры которой соответствуют форме и разме-рам марлевой подушки.

4. Несколько слоев покрывающей марли; посвоим размерам этот слой должен превосходитьвсе нижележащие слои.

A. Повязка, состоящая из перечисленныхслоев, фиксируется ходами бинта, затем

на нее накладывается обычная гипсовая шинабез прокладок (как показано на стр. 85). Шиназакрепляется бинтованием, в ходе которого

Давящая повязка

конечность следует держать в нужном положениидо затвердения гипса.

B. После того, как гипс затвердеет, витки бин-та, — как покрывающие повязку, так и

фиксирующие шину к конечности, — непосред-ственно над кожей разрезаются. Конечностьбинтуется эластическим бинтом так, чтобы повсей длине гипсовой повязки на эту часть телаоказывалось равномерное давление.

C,D. Оперировавшаяся конечность вслед заэтим должна получить соответствующую

опору (для нижней конечности это осуществля-ется с помощью т. н. шины Брауна (Braun). Послеопераций на кисти и предплечье рука больногофиксируется с помощью поддерживающейповязки, которую просто изготовить самим (С).Рука ходячих больных фиксируется с помощьюпростой подвешивающей косыночной повязки.После операций на предплечье и в плечевойобласти конечность иммобилизуется с помощьюгипсовой или абдукционной шины.

При применении давящей повязки в первыедвадцать четыре часа следует часто контролиро-вать состояние кровообращения конечности. Прималейшем подозрении на нарушение кровообра-щения эластический бинт следует снять, и толькопосле устранения нарушений кровообращенияконечность можно забинтовать вновь. Времяснятия давящей повязки зависит от характерапроведенной операции. Давящую повязку, на-ложенную лишь с целью профилактики осложне-ний (гематома, серома), следует снимать через24—36 часов после операции. При свободнойпересадке кожи давящая повязка удаляетсячерез два дня после снятия последних швов.Давящая повязка, наложенная на подпрепаро-ванный участок кожи, снимается через 7—10 днейпосле операции.

A

B

C D

1 2 3 4

12

3 4

A. Важнейшим условием заживления любойраны является покой. Для того, чтобы

исключить возможность движения, операцион-ную область необходимо иммобилизовать. Послеопераций на голове и туловище покой достигает-ся, как правило, укладыванием больных в по-стель. Иммобилизация шеи производится с по-мощью воротника Шанца (Schanz); после опера-ций на весьма обширном участке тела можетвозникнуть необходимость в гипсовой кроватке.Конечности в конце всех операций (кроме не-больших поверхностных вмешательств) иммо-билизуются с помощью гипсовой повязки ификсируются в таком положении, при которомоблегчается венозный отток крови. Руки лежачихбольных после иммобилизации фиксируются ккровати с помощью различных «домашним» спо-собом изготовленных лямок; руки ходячих боль-ных подвешиваются с помощью простой косыноч-ной повязки. После больших вмешательств наверхней конечности накладывается абдукцион-ная шина. Нижняя же конечность после им-мобилизации помещается на т. н. санки Брауна.

B. После операций на верхней конечностигипсовую повязку следует накладывать так,

чтобы были иммобилизованы все суставы,вызывающие при движении смещение кожи наоперированном участке. Если операция проведе-на на пальцах, на ладони или в области запястья,следует накладывать ладонную шину от кончиковпальцев до локтя, чтобы она фиксировала всесуставы (1) в среднем функциональном положе-нии. После операций, ограничивающихся лишькожными покровами запястья, шина наклады-вается лишь до основных суставов, пальцы

Иммобилизация

оставляются свободными (2). После операций напредплечье накладывается гипсовая шина отосновного сустава пальцев до верхней третиплеча (3). Покой же после операций на плече и вплечевой области обеспечивается простоналожением повязки Дезо (Desault) (4). Послебольших вмешательств в области подмышечнойвпадины используется такая абдукционная шина,наложение которой позволяет оставить участокоперации свободным, легко доступным приперевязках и снятии швов (5).

C. После операций на стопе и в области ло-дыжки накладывается гипсовая шина от

кончиков пальцев ноги до подколенной впадины(2). После операций на участке нижней конеч-ности, распространяющемся от лодыжки добедра, гипсовая шина доводится до ягодичнойскладки (1). В обоих случаях конечность по-мещается на т. н. санки Брауна. Фиксирующаянижнюю конечность гипсовая шина наклады-вается так, чтобы она нигде не прилегала к кожепяточной области.

D. Прочность гипсовой шины при неизменномколичестве слоев можно во много раз

увеличить, если вдоль центральной линии еесделать складку. Таким образом, не прибегая киспользованию металлического каркаса или иныхсредств, мы получим гипсовую шину, прочностькоторой позволяет накладывать гипсовыеповязки любой сложности, оставляя открытымиопределенные участки нижней конечности(например, подколенную впадину).

A

B

CD

1 5

2

3 4

1

2

A. Повязка должна сниматься очень осторож-но, по слоям.

B. Грубое удаление сразу всех слоев повяз-ки травмирует линию шва, вызывает кро-

вотечение, ухудшает условия заживления раны.

C,D,E. При снятии повязки следует вначалепропитать все склеившиеся элемен-

ты соответствующим растворяющим веществом.При перевязке всегда следует использовать двапинцета; один из них (зубчатый хирургический)служит для поднятия верхнего слоя повязки, авторой (анатомический) используется дляпридерживания нижележащих слоев при удале-нии каждого последующего слоя. Нарушения впоследовательности использования этих пин-цетов ведут к нарушению правил асептики.

F,G. Достигнув последнего слоя бинта, не-посредственно покрывающего линию

швов, следует сменить использовавшиесяпинцеты на два чистых меньшего размера. Бинт,прикрывающий линию швов, нужно стягиватьпараллельно этой линии, а не перпендикулярноей. Одним из пинцетов нужно придерживатьлинию швов и сами швы. Для снятия швовследует использовать нижний пинцет, которымпридерживали швы.

Снятие повязки

H. Линия шва не промывается, не протира-ется и, конечно, не смазывается йодом,

независимо от того, снимаются ли швы или нет.

I. Линию швов на свободных от одеждыучастках тела после снятия повязки

оставляют открытой, нанося на нее защитныйслой пластубола. При спрыскивании швов налице глаза и другие физиологические отверстиятела защищаются от наносимого материала.

K. На покрытой поверхности тела линию швовзакрывают одним слоем редкого бинта,

который закрепляется путем пропитывания егопластуболом.

L. Полоски «Steri - strip», использовавшиесядля сближения краев раны или ее покры-

тия, удаляются на 5—7-ой день после операции.Это производится без использования растворя-ющего вещества. Полоски эти всегда должныподниматься параллельно линии шва, при этомоснование, от которого они отделяются, должнопридерживаться вторым пинцетом.

M. Смена повязки производится, если в этоместь необходимость; при этом структура

новой повязки должна быть той же, что и у первойпостоперационной повязки (см. там).

A C

D

E

B

F

H

I

K

L M

G

A. Узловые швы нельзя снимать одновремен-но по всей линии швов. Снятие их раз-

бивается на отдельные этапы. Как правило,узловые швы удаляются способом «деления по-полам» на 5, 7 и 9 дни.

B. При удалении узловых швов с раны слож-ной конфигурации поступают так: прежде

всего снимаются швы с наиболее прихотливыхучастков — с вершин лоскутов (на 5 день). Наоставшихся участках швы снимаются по способуделения пополам, то есть каждый второй шов —на 7 день, а остальные — на 9 день.

C. При покрытии линии швов стерильнымиполосками марли «Steri - strip» последние

следует удалять атравматично: края полоскиподнимаются очень осторожно пинцетом, в этовремя вторым пинцетом придерживается кожа.Края полоски с двух сторон поднимаются толькодо линии швов. Затем, меняя положение руки, тучасть полоски, которая покрывает непосред-ственно линию швов, удаляют уже, поднимая еепараллельно этой линии швов. В это время из-меняется и положение второго пинцета, которымтеперь придерживается кожа по двум сторонамлинии шва.

Cнятие узловых швов

D. Перед снятием шва мы не смазываем ли-нию швов никакими жидкостями (йод, спирт

и пр.).

E. Узловой шов снимается следующим обра-зом: конец нити, выступающий за границы

узла, осторожно приподнимается пинцетом, частьнити под узлом немного вытягивается из каналашва и разрезается. В интересах максимальнойатравматичности при удалении узловых швовруки хирурга должны иметь опору (как держащаяпинцет, так и держащая ножницы); после пере-резания нити, немного раскрыв кончики ножниц,придерживают ими кожу во время вытягиваниянити.

F. Адаптирующие узловые швы (вертикаль-ные матрацные) удаляются следующим

образом: часть нити на участке шва, проходящемнад поверхностью кожи, поднимается на стороне,противоположной размещению узлов. Нитьразрезается на обеих сторонах. Затем, захвативузел, вытягивают нить.

G. Лекарственные препараты нужно на-носить на рану после снятия швов лишь

путем спрыскивания, а не протирания.

H. На линию швов наносится тонкий слойпластубола.

A B

D

CE

F

G H

24h =1D (I E S)

9D

5D9D

7D

7D

7D

7D

9D

5D

5D 5D

5D

5D

A. Если двухрядный непрерывный шов былдополнен адаптирующим узловым швом,

то адаптирующие швы снимаются на второй деньпосле операции. Если края раны сближались илилиния швов покрывалась стерильными полоска-ми «Steri - strip», то эти полоски удаляются на 7день после операции. Летом они могут бытьсняты раньше.

B. После снятия адаптирующих узловыхшвов и полосок стерильной марли линия

швов спрыскивается пластуболом и оставляетсяоткрытой. Узлы непрерывного шва покрываютсямарлей, пропитанной пластуболом.

C. Если длина линии швов не превышает 6—8 см, двухрядный непрерывный шов

удаляется целиком, одномоментно. На 14 деньпосле операции на одной стороне линии швовподтягивают узел и разрезают обе нити. На 18—21 день захватывают нить за оставшийся узел, вто время как комком марли, зажатым в другойруке, придерживают или даже слабо оттягиваюткожу по линии шва в направлении, противополож-ном движению вытягиваемой нити.

D. Если длина линии шва превышает 10 см,то две нити двухрядного непрерывного шва

удаляются не вместе, не одновременно, аследующим путем: на 14 день после операции

Снятие непрерывного шва

под одним узлом, после его оттягивания, пере-резают обе нити. На 18 день после операции,немного натягивая оставшийся узел, отдельнозахватывая подкожную нить, вытягивают ее иперерезают непосредственно у узла (I). Остав-шуюся пить внутридермальных швов удаляют на21 день после операции, просто вытягивая ее.Во время вытягивания этой нити другой рукойпридерживают линию швов, осторожно оттягиваякожу ее в противоположном направлении (II).

E. Если линия двухрядных непрерывныхшвов очень длинная, то швы снимаются в

несколько этапов. На 14 день после операциипинцетом захватывают и оттягивают выведеннуюна поверхность кожи часть подкожной линиишвов. Поднятую таким образом нить перерезаютпо обеим сторонам пинцета. На 18 день такимже путем перерезают выведенную на поверх-ность кожи часть внутрикожной нити. Захватываяузлы на обоих концах линии швов, их оттягиваютнастолько, чтобы получить возможность захва-тить и вытащить нить подкожного ряда швов,которая после этого отрезается непосредственнооколо узла. Наконец на 21 день после операцииза узел в двух направлениях вытаскивают двечасти нити внутрикожного ряда швов.

Основным условием точного многоэтапногоснятия швов является знание точного положениянитей, узлов и выведенных петель. А потомуцелесообразно документировать положениеузлов и петель рисунками в истории болезни.

A

B C

D

I II

E

14D

2D7D

14D

21D 18D

18D

21D

21D

18D

18D

14D

Дефект кожи на поверхности тела должен бытьустранен. Если такой дефект возник в результатеоперативного вмешательства, то он устраняетсяна конечном этапе операции; дефекты инойэтиологии (повреждения) устраняются в ходе ока-зания медицинской помощи. Неотложным явля-ется устранение дефекта при таких травмах,когда повреждена не только кожа, но и глубжеле-жащие ткани и важные для функции образования— сосуды, нервы, сухожилия, судьба которыхзависит от заживления кожной раны,

A,B.Понятие кожный дефект относительно. Егооценка и выбор метода закрытия зависит

от области тела (качество, функция, крово-обращение кожи) и от обстоятельств (характерповреждения, его размеры, склонность к отечнос-ти и пр.). Определив угол расхождения краевраны, можно решить вопрос о том, есть ливозможность закрыть зияющую рану сшиваниемее краев или необходима пересадка кожи. Еслиугол, образованный краями раны, не превышает60°, рана может быть закрыта путем сшивания.В противном случае необходима пересадка кожи.Бывают и такие раны, часть которых может бытьзакрыта наложением швов, а часть путемпересадки кожи.

C. Идеальным способом устранения кожногодефекта является использование кожи,

окружающей дефект, в виде лоскутов на питаю-

Основные принципы замещения кожи

щей ножке, передвигаемых на место этого дефек-та. Этот способ закрытия дефекта дает наилуч-ший результат как с функциональной, так и скосметической точки зрения. Используемая кожаимеет одинаковые качества с утраченной. Вык-раивать и перемещать лоскут на питающей ножкенужно так, чтобы образовавшийся кожный дефектпри закрытии свободно пересаженным лоскутомкожи не привел к новым осложнениям.

Если проведение пластики способом переме-щения лоскутов на питающей ножке невозможно,можно прибегнуть к пластике кожными лоскута-ми на питающей ножке, выкроенными в отдален-ных частях тела (D), или к свободной пересадкекожи (Е).

D. Проведение пластики кожным лоскутом напитающей ножке из отдаленных частей

тела обосновано, если дефект распространяетсяи на подкожную клетчатку и защита повреж-денных или обнаженных глубжележащих обра-зований делает необходимой пересадку кожи сослоем жировой подкожной клетчатки.

E. Свободная пересадка кожи применяется,как правило, при поверхностных ранах.

Функциональный результат такого вмешатель-ства удовлетворителен на всех участках тела, гдекожа не подвержена большим механическимнагрузкам.

B

A

D

C

E1

2

34

DEF.90°60°

А. Кожные лоскуты на питающей ножке, ис-пользуемые при пластике, делятся на три

основных вида: мостовидный лоскут на двухпитающих ножках (1), лоскут на одной питающейножке (2) и т. н. лоскут-артерия, питающая ножкакоторого содержит только покрытые гиподермойартерию и вену, а также — в случае необходи-мости — и чувствительный нерв (3).

В. Лоскут кожи жизнеспособен в том случае,если количество и калибр кровеносных

сосудов, проходящих в питающей ножке, таковы,что они могут поддерживать кровообращениевсе-го кожного лоскута. Соотношением ширины(х) и длины (у) (х : у) кожного лоскута принятоопределять его жизнеспособность. Это соотноше-ние в различных областях тела будет не одина-ковым. На лице из-за наличия систем конечныхартерий длина кожного лоскута может в несколь-ко раз превышать ширину питающей ножки, еслинаправление лоскута совпадает с ходом одногоиз основных питающих сосудов. На туловищедлина кожных лоскутов, взятых по ходу сосудов,может в два раза превышать ширину питающейножки, в то время как длина кожных лоскутов,противоположных по направлению ходу сосудов,не может превышать ширины питающей ножки.На верхней конечности оптимальными разме-рами кожного лоскута с проксимально располо-женной питающей ножкой будут такие, прикоторых длина и ширина его одинаковы. Ширинаже кожных лоскутов с боковой и особенно с

Основные принципы местной пластики спересадкой лоскутов на питающих ножках

дистально расположенной питающей ножкойдолжна быть больше, чем длина их. Условиякровообращения нижней конечности по мерепродвижения вниз становятся все менее благо-приятными. Если в области бедра и коленногосустава можно допустить длину кожного лоскута,равную ширине питающей ножки или даже нес-колько превышающую ее, то на голени ширинапитающей ножки должна во много раз превышатьдлину кожного лоскута.

С. Отслоение кожных лоскутов на питающейножке обычно проводится над мышечной

фасцией, поскольку таким путем можно лучшевсего избежать повреждаемости подкожнойгоризонтальной сети кровеносных сосудов иобеспечить кровоснабжение в лоскуте кожи.

D. Непропорциональность лоскута (1), непра-вильное проведение боковых разрезов (2,

3), а также невнимание к особенностям кро-воснабжения различных областей тела (4) могутвызвать отмирание большего или меньшегоучастка лоскута и привести к безуспешности опе-рации.

Е. На рисунках основные формы лоскутов напитающей ножке показаны на примере их

характерного использования.

F. Два примера использования кожноголоскута на двух питающих ножках.

A

y = 5 x

x

y

y : x = ?

y = x

y = x 2

1

2

3 B

C

y = x

y = 2x

y = 2xy = x

y = x 2 y = x

4

2

13

4

DE

F90°

45°

180°

Местная пластика с использованием лоскутана питающей ножке, комбинированная со свобод-ной пересадкой кожи, должна выполняться на ос-нове продуманного, тщательно составленногоплана операции. Ниже описываются отдельныеэтапы и важнейшие моменты операции.

А. Подготовка воспринимающего ложа (об-работка раны или эксцизия патологичес-

кого образования) — первый этап операции. Заним следует эмпирическое определение разме-ров лоскута, которое проводится с помощьюстерильного куска полотна на донорском месте,определенном и изолированном на основеразработанного плана операции.

В. Выкраивание лоскута с помощью предва-рительно изготовленной «выкройки».

С. Отслоение лоскута всегда следует начи-нать с самой дистальной точки его и

продолжать в направлении питающей ножки.

D.Е.Начав отслоение лоскута, необходимо сра-зу определить нужный слой и продвигаться

в нем, продолжая препаровку с помощью ана-томических ножниц, полуострым-полутупымпутем. В ходе препаровки лоскут держат, оттяги-вая под углом в 45° в направлении, противо-положном ходу отслоения. Во время препаровкивоспринимающее ложе и донорскую рану покры-вают салфетками, смоченными в теплом физио-логическом растворе поваренной соли, с однойстороны, в целях остановки кровотечения, а сдругой —для предупреждения высыхания.

F,G.Препаровку следует прекратить, когда по-лучен лоскут таких размеров, которые поз-

Техника проведения местнопластическихопераций с использованием лоскутов напитающей ножке

воляют легко, без малейшего натяжения нало-жить его на воспринимающее ложе с помощьюдвух крючков.

Н,I. Лоскут фиксируется в основных направ-лениях несколькими узловыми швами, а

затем края его сшиваются с краями воспринима-ющего ложа однорядным (глубоким внутрикож-ным) непрерывным швом. Во время вшиваниялоскута поверхность донорской раны покрывает-ся салфетками, смоченными в физиологическомрастворе поваренной соли.

К. После вшивания лоскута проводится сво-бодная пересадка лоскута средней тол-

щины для замещения вторичного кожного дефек-та на месте донорской раны. В конце операцииследует очень тщательно наложить повязку. Налоскут на питающей ножке и на трансплантат,закрывающий донорскую рану, накладываютсяотдельные повязки; на свободно пересаженныйтрансплантат накладывается давящая повязка,в то время как лоскут на питающей ножке сле-дует всячески оберегать от давления, к тому жеповязки снимаются в разное время и в разноевремя сменяются. На свободно пересаженныйтрансплантат помещается давящая повязка, по-казанная на стр. 83, однако с более толстым, чемобычно в давящих повязках, слоем резиновойгубки. На лоскут на питающей ножке накла-дывается антисептическая повязка, котораянамного ниже, чем слой резиновой губки давящейповязки. Таким образом при перевязывании опе-рировавшейся области удается достигнуть того,чтобы на свободно пересаженную кожу оказыва-лось слабое, а на лоскут на питающей ножке во-обще не оказывалось давление.

AB

C D E

F G H

I K

Кожа во всю толщу — толстые лоскуты Воль-фа— Краузе (Wolfe, Krause) — пересаживаютсяв таких случаях, когда свободно пересаживаемыйтрансплантат должен отвечать более высокимтребованиям (косметическим или с точки зрениямеханики). Трансплантат кожи во всю толщу зна-чительно более прихотлив, чем лоскуты среднейтолщины, а потому используется лишь для закры-тия свежих раневых поверхностей с хорошимкровоснабжением.

А. Основные области, где показана пересадкакожи во всю толщу: ладонь и пальцы, если

на основании сохранена здоровая подкожнаяжировая клетчатка; сгибательная поверхностькрупных суставов, область лодыжек, а также лицо(лоб, нижнее веко, спинка носа и губы).

В. Для замещения дефектов кожи лица чащевсего трансплантат берется в заушной

области. Если трансплантат небольшой, донор-ская рана после мобилизации ее краев можетбыть ушита. Если же при пересадке используетсявся кожа данной области, то донорская рана зак-рывается путем свободной пересадки лоскутакожи средней толщины. Для устранения ограни-ченных дефектов кожи конечностей трансплан-таты берутся с шейной, надключичной и под-ключичной областей, а также с боковой (безволосяного покрова) поверхности плеча и туло-вища.

С. Взятие трансплантата кожи во всютолщу. На поверхности кожи делается раз-

рез до нижней границы дермы. На одном из кон-цов отграниченного участка кожи помещаетсялигатура-держалка. С ее помощью кожа натягива-ется на палец и равномерными движениями

Свободная пересадка кожи во всю толщу

скальпеля осторожно отслаивается так, чтобыжировая клетчатка осталась на материнскомложе. Донорскую рану ассистент зашивает одно-рядным непрерывным швом и покрывает сте-рильными полосками марли («Steri - strip»). В этовремя оперирующий хирург изогнутыми тупымианатомическими ножницами осторожно отделяетот поверхности трансплантата остатки жировойткани, следя за тем, чтобы не перфорироватьтрансплантат и не истончить его.

D. Трансплантат, наложенный на восприни-мающее ложе и тщательно расправлен-

ный, сначала фиксируют в основных направ-лениях несколькими узловыми швами (на рисункеточки 1—6). Затем, прибегая к методу деленияпополам, вшивают отдельные стороны его:первый шов накладывается посреди расстояниямежду двумя фиксирующими узловыми швами(на рисунке — 7), последующие — опять-таки всредине расстояния между каждыми двумя сле-дующими стежками. Вшивание должно прово-диться при предельно точном сближении краевраны и трансплантата.

В процессе вшивания трансплантат предо-храняется от высыхания накладыванием салфе-ток, смоченных в физиологическом раствореповаренной соли; оставляется непокрытой толькота сторона его, на которой в данный моментработают.

Е. В интересах предельно точного сближениякраев осторожно поднятый с помощью

пинцета трансплантат прокалывают иглой, затемкончиком иглы отыскивают па краю воспринимаю-щего ложа ту точку, через которую следует про-вести шов. Нить завязывается аподактильно, спомощью инструмента.

BA

C

D E

13

56

2 8 7 9413 10 11 12

Важнейшим таким инструментом являетсядерматом. Трансплантат иссекается дермато-мом в слое дермы, параллельно поверхностикожи. Общей особенностью всех дерматомовявляется то, что они обеспечивают равномерное,дозированное отслоение кожных лоскутов науровне определенного слоя кожи. Этим обеспечи-вается беспрепятственное заживление тран-сплантата и одновременно то огромное преиму-щество свободной пересадки кожи, что раневаяповерхность донорских участков, часто достигаю-щая весьма больших размеров, спонтаннобыстро эпителизуется за счет разрастания эпите-лия со стороны протоков желез и волосяныхфолликулов, выстланных эпителием.

А. Наиболее старым видом дерматомов яв-ляется дерматом Педжета—Худа (Pad-

gett, Hood), который был сконструирован в 1926году в ходе разработки метода пересадки кожи.Существует множество вариантов этого дермато-ма, однако механизм действия всех их состоит втом, что поверхность кожи фиксируется к бара-бану дерматома клеевым веществом и иссечениетрансплантата производится ручным передвиже-нием ножа или бритвы. Преимуществом исполь-зования дерматома является то, что он позволяетточно регулировать размеры и форму трансплан-тата.

В. Электродерматом действует без клеево-го материала, нож его движется с помощью

электромотора. Недостатком его по сравнениюс дерматомом Педжета является ограниченностьширины иссекаемых им трансплантатов. Преиму-щество же состоит в том, что с помощьюэлектродерматома можно иссекать транспланта-ты любой длины и абсолютно точно установлен-

Инструменты, использующиеся дляполучения трансплантатов средней толщины

ной толщины. Если в конце иссечения натянутьтрансплантат, то дерматом отрежет его.

С. Однако самым простым, а потому и наи-более распространенным инструментом

для иссечения лоскутов кожи является нож Хамби(Humby), который также имеет много вариантов.Перед лезвием ножа и над ним помещен ролик споперечными выступами, он прилегает к коже итем самым создает возможность для иссечениякожи с помощью лезвия ножа, приводимого вдействие рукой. Расстояние между лезвием ироликом может регулироваться с помощью вин-тов, таким образом может регулироваться тол-щина слоя. Для облегчения иссечения кожу сле-дует натянуть. Для этой цели первоначальноиспользовали деревянную, а позже стали исполь-зовать металлические пластинки. С успехомприменяется на практике показанное на рисункеприспособление для натягивания кожи, пре-имущество которого состоит в том, что с его по-мощью можно не только натянуть кожу в направ-лении иссечения, но и поднять ее, то есть из-бежать побочных повреждений окружающихучастков. Различной ширины прорезы по четыремсторонам служат для регулирования шириныполучаемого трансплантата.

Иссечение трансплантата: у начальнойточки иссечения ассистент надавливает приспо-соблением для натяжении кожи на донорскийучасток; оперирующий же хирург оттягиваетвторое приспособление левой рукой на несколькосм перед лезвием, обеспечивая тем самымравномерное натяжение кожной поверхности впроцессе иссечения. Если иссеченный транс-плантат уже выступает за пределы ножа, тоассистент двумя пинцетами осторожно держитиссеченную часть, не натягивая ее, ибо принатяжении нож перережет трансплантат.

A

B

C

А. При свободной кожной пластике сначалаготовится воспринимающее ложе, а затем

берется кожный лоскут и сразу же укладываетсяна рану.

В. Трансплантат укладывается на восприни-мающее ложе, укрепляется в одной точке,

а затем с помощью двух пинцетов (без крючков)осторожно расправляется.

С. Для предупреждения высыхания транс-плантата он покрывается салфеткой, смо-

ченной в физиологическом растворе повареннойсоли. Непокрытым оставляется только тот крайего, который в данный момент вшивается.

D. Крупные сосуды на воспринимающем ложечрезкожно лигируются, лигирование про-

водится над поверхностью трансплантата,лигатура завязывается на поверхности.

Е. Трансплантат нужно щадить от дополни-тельной травматизации. Его нельзя захва-

тывать даже самым тонким пинцетом; сближатьего с краем раны следует с помощью кончикаиглы и прошивать одним движением вместе скраем раны. Лишняя, выступающая за края ранычасть иссекается. Посредине выступа делаетсяразрез, и в этом месте накладывается один шов,по двум сторонам от которого ножницами обре-зается излишняя кожа.

Вшивание кожного трансплантата среднейтолщины

F. Трансплантат можно уложить и подшитьтак, чтобы его края везде заходили за края

раны. Он пришивается к краям воспринимающеголожа узловыми швами.

G. Большие трансплантаты целесообразно внескольких местах укрепить швами к осно-

ванию, предупредив тем самым накоплениетканевых секретов и отслойку трансплантата. Ес-ли воспринимающее ложе неровное, в каждомуглублении следует наложить по одному якорно-му шву.

Н. Большие по площади раны закрываютсянесколькими трансплантатами. Они сши-

ваются между собой. Сшивание может бытьвыполнено двумя методами: либо края транс-плантатов пришиваются друг к другу непрерыв-ным швом так, что в шов захватывается и днораны, либо один трансплантат укладывается надраной, а край второго трансплантата накладыва-ется на него. Края обоих трансплантатов вместепришиваются к основанию раны непрерывнымматрацным швом.

I. Перед накладыванием повязки на транс-плантат по нему скольжением проводится

бинт. Таким путем удаляется скопившаяся подним кровь или пузырьки воздуха.

A

B

C

D

F

G

IE

H

При наложении повязки на трансплантат присвободной пересадке кожи для укреплениядавящей повязки и оказания необходимогослабого давления с успехом применяется шовныйматериал. Этот способ особенно успешен в техслучаях, когда из-за своеобразия данной областитела или по другим причинам (например,опасность расстройства кровообращения) обыч-ную давящую повязку, показанную на стр. 83,наложить нельзя.

А. Трансплантат фиксируется к воспринимаю-щему ложу симметричными ситуацион-

ными швами, для наложения которых исполь-зуются монофильные синтетические нити,отличаюшиеся особой прочностью. При завязы-вании узлов этих узловых швов оставляетсяконец длиной 20—25 см, который захватываетсясосудистым зажимом. Ту часть линии швов транс-плантата, которая расположена между ситуа-ционными швами, прошивают обычными узло-выми швами.

В. Подготавливают отдельные слои повязки:один слой импрегнированной марли, по

форме соответствующий конфигурации транс-плантата, но выходящий за его края на 1 см (1),марлевую подушку из 8—10 слоев сухой, ровнообрезанной по краям марли, размеры которойсоответствуют размерам трансплантата (2), рези-новую губку толщиной по крайней мере 3 см,которой также придаются размеры и форматрансплантата (3), покрывающий слой марли,который больше по размерам, чем резиноваягубка (4).

Давящая повязка, закрепленная концамишовных нитей

C-F.Перечисленные слои в порядке их нумера-ции, указанной выше, накладываются на

трансплантат.

G. Завязывая оставленные длинные концынитей, которыми накладывались швы,

закрепляют давящую повязку. Всегда следуетсвязывать пары нитей, лежащих точно другпротив друга. Одновременно ассистент анатоми-ческим пинцетом захватывает первый узел, чтобыон не оказался растянутым эластической губкой,пока мы завязываем второй узел. Нельзя затяги-вать узел так туго, чтобы линия швов высоко выс-тупала над основанием, поскольку это может при-вести к расстройству кровообращения. Отдель-ные пары связанных нитей связываются и междусобой.

Н. Выполненная таким образом повязка оченьстабильна. Нажав на нее пальцем, убеж-

даются в том, насколько еще может быть сжатарезиновая губка, не оказывает ли повязка чрез-мерного давления. Такая повязка удаляется на10 день после операции путем перерезаниязавязанных над нею нитей.

I. Если после операции на конечности ис-пользуется такая давящая повязка, кото-

рая закрепляется с помощью нитей шовногоматериала, наряду с ней необходимо наклады-вать и гипсовую повязку и создавать для конеч-ности соответствующую опору (нижняя конеч-ность помещается на т. н. санки Брауна).

A

C

E

G

B

D

F

H

I

1 2 3 4

1

2 3 4

2

3 4

3

4

4

Самым большим преимуществом свободнойпересадки лоскутов средней толщины являетсято, что большие участки кожных покровов могутбыть пересажены без того, чтобы был причиненкакой бы то ни было ущерб (функциональный иликосметический) на месте донорской раны. Однакоусловием осуществления этого основного преи-мущества на практике является беспрепятствен-ное заживление донорской раны, которое наибо-лее успешно обеспечивается соответствующимлечением при оставлении этой раны открытой.

А. Как правило, иссечение лоскута проводит-ся при местном инфильтрационном обез-

боливании, которое выполняется от центра кпериферии на основе принципов, проиллюстри-рованных на стр. 25.

В. В целях равномерного распределенияобезболивающей жидкости и достижения

равномерной поверхности по донорскому участкудо тех пор похлопывают шпателем, пока он нестановится гладким и не появляется слабоепокраснение. Под действием похлопывания сосу-ды расширяются, что значительно улучшает усло-вия реваскуляризации трансплантата.

С. Перед началом иссечения донорскийучасток смазывается физиологическим

раствором поваренной соли или каким-нибудьмаслом, чтобы он стал скользким.

D. После этого следует само иссечениетрансплантата. Поверхность донорской ра-

ны — до окончания вмешательства на местевоспринимающего ложа — покрывается салфет-ками, смоченными в теплом физиологическомрастворе поваренной соли, что способствует ге-мостазу.

Е. В конце операции на поверхность донорс-кой раны накладывается одинарный слой

импрегнированной марли, по размерам соответ-ствующей донорской ране, и уже в операционной,путем обдувания теплым воздухом начинаютвысушивать этот участок.

F. После возвращения больного в палатуучасток донорской раны иммобилизуется

Лечение донорской раны при свободнойпересадке лоскутов средней толщины

(конечность помещается на санки Брауна). Наддонорским участком с помощью шин Крамера илиспециальных металлических конструкций соз-дается защитная решетка. Эта решетка необ-ходима для того, чтобы защитить открытую до-норскую рану от прикосновения постельногобелья.

С. Из засохшей на импрегнированном бинтекрови за 24 часа образуется абсолютно су-

хая, твердая корка, через 2—3 дня онапозволяет одеть на больного пижаму. В это времябольной уже может вставать.

Н. Образовавшаяся корка тесно спаиваетсяс основанием раны, образуя прочное и в

то же время гибкое защитное покрытие.

I. Раневая поверхность донорской раныэпителизуется прежде всего с краев.

О развитии процесса эпителизации свидетель-ствует отслоение краев корки, которое наблю-дается на 8—10 день после операции.

К. Поднявшиеся края корки следует ежеднев-но обрезать, чтобы они не могли, случайно

зацепившись за белье больного, сорвать ещеплотно прилегающие части и, возможно, вызватькровотечение и даже привести к возникновениюинфекции.

L. Для защиты еще плотно прилегающихучастков корки и залеченных участков, пок-

рывшихся тонким слоем нового эпителия, исполь-зуется пластубол.

М. Спустя 10—14 дней после операции эпите-лизация заканчивается, корка окончатель-

но отслаивается, об иссечении трансплантата наместе донорской раны свидетельствует лишьсветлое пятно на коже.

Однако в некоторых случаях донорские раныприходится временно перевязывать (у больных,оперировавшихся под общим наркозом, у ма-леньких детей и пр.). В таких случаях через 24часа после операции повязка снимается и начи-нается — как бы несколько отсроченное — лече-ние открытой рано по вышеописанному методу.

A B C

E

D

F

I

K

L M

G H

Если кожа вокруг дефекта не может бытьиспользована для пластики, то лоскут на пита-ющей ножке берется с отдаленных участков тела,которые могут быть непосредственно приближе-ны к той области тела где располагается кожныйдефект. В преобладающем большинстве случаевпластика кожным лоскутом на ножке из отдален-ных участков тела проводится в комбинации сосвободной пересадкой кожи. Дефект кожи, возни-кающий на донорском участке, закрывается пу-тем свободной пересадки кожного лоскута сред-ней толщины.

А. Тонкий слой подкожной клетчатки на ме-диальной поверхности плеча и ладонной

поверхности предплечья позволяет успешноиспользовать их кожу для замещения дефектовна лице по классическому итальянскому методу.

B,C.Дефекты кожи на плече и в локтевой об-области могут быть замещены лоскутами

на питающей ножке с боковой поверхности груд-ной стенки, выкроенными кпереди или кзади.

D. Лоскут на питающей ножке, иссеченный наплече без подкожной клетчатки или с

минимальными количеством ее, — т. н. «lambeaugreffe» (Colson), —может быть успешно использо-ван для закрытия кожного дефекта на ладони илина ладонной поверхности пальцев.

Е. Дефекты кожи на предплечье или в облас-ти запястья могут быть замещены путем

пластики лоскутом на питающей ножке, выкроен-ным с брюшной стенки в каудальном иликраниальном направлении.

Пластика кожным лоскутом на питающейножке, выкроенным из отдаленных участковтела

F. Для замещения распространенных кожныхдефектов пальцев можно использовать

лоскуты на двух питающих ножках («мосты»), вы-кроенные на плече. Две питающие ножки макси-мально обеспечивают кровоснабжение.

G. Кожные дефекты пальцев могут быть лик-видированы лоскутом, выкроенным с пред-

плечья. Однако этому методу пластики присущнедостаток. В результате иммобилизации двухпредплечий больной становится абсолютно бес-помощным.

Н. Для закрытия больших дефектов кожи накисти может применяться пластика лос-

кутом на питающей ножке, выкроенным сбрюшной стенки, особенно у худых больных,имеющих небольшой слой подкожной жировойклетчатки на брюшной стенке. При распростра-ненных дефектах кисти используются лоскуты надвух питающих ножках.

I. Дефекты кожи на ладонной поверхностипальцев закрываются при помощи пере-

крестной пластики лоскутом на питающейножке. Лоскут выкраивается с тыльной поверх-ности соседнего пальца.

К,L,M. Перекрестная пластика лоскутомна питающей ножке очень часто

применяется на нижних конечностях. Лоскут содной ноги перемещают на другую. Таким путемможно ликвидировать обширные дефекты кожи.

B C

A

D

E

FG

H

K L

MI

a

c

be

h

fi

d

g

l

mk

А. Операция начинается подготовкой вос-принимающего ложа. Иссекаются рубцы и

прочие патологические образования, кровоточа-щие сосуды зажимаются (но не лигируются),поверхность раны покрывается салфетками,смоченными в физиологическом растворе пова-ренной соли. Раневая поверхность остается пок-рытой салфетками до момента вшивания лоскутапа питающей ножке.

В. Контуры образовавшегося дефекта кожиобрисовываются на плотном стерильном

материале. Делается выкройка, и по ней выкраи-вается лоскут на питающей ножке.

С. По выкройке кожа с подкожной клетчаткойразрезаются до фасции. Лоскут отделяется

от ложа острым путем.

D. Дефект кожи, возникший на донорскомучастке, закрывается путем свободной

пересадки трансплантатов средней толщины,одним или несколькими, в зависимости от раз-меров площади образовавшегося дефекта.

Е. Нередко кожным лоскутом средней толщи-щины приходится закрывать не только

донорскую рану, но и ту часть лоскута на питаю-щей ножке, которая располагается между до-норским участком и воспринимающим ложем.

F,G. В целях предупреждения образования«мертвого пространства» между лоскутом

кожи средней толщины, основанием лоскута напитающей ножке и донорским участком транс-

Технические особенности пластики кожнымлоскутом на питающей ножке, выкроеннымиз отдаленных участков тела

плантат средней толщины следует подшивать кодну донорской раны и к углам основания лоскутана питающей ножке.

H. Повязка па донорскую рану накладываетсяпосле вшивания свободного трансплан-

тата, но до вшивания лоскута па питающей ножке.

I.K. Лоскут средней толщины, пересаженныйна основание лоскута на питающей ножке

и закрывающий донорскую рану, пришиваетсянепрерывным швом, в который с одной сторонывовлекается трансплантат и тонкий слой подкож-ной клетчатки лоскута па питающей ложке, а сдругой стороны —дерма воспринимающего ложа.

L. Ha месте кожного дефекта края раны сле-дует формировать таким образом, чтобы

линия будущих швов в этой области имела пра-вильное направление. Поэтому лоскут передвшиванием выкраивается в соответствии с этимтребованием.

M,N. Если пластика выполнялась на конеч-ностях, проводится иммобилизация гип-

совой повязкой, лоскут на питающей ножке сле-дует оставить открытым, чтобы иметь возмож-ность контролировать положение.

Конечность фиксируется с помощью точно на-ложенной гипсовой повязки.

О,P.Основание пересаженного лоскута пере-секается через три недели после его под-

шивания. Края образовавшихся ран на воспри-нимающем ложе и донорском участке осве-жаются и соединяются швами.

A

C

B

D

E

F

G

H

I KL

M

N

O P

Надежная фиксация — важнейшее условиеполного приживления пересаженного лоскута,она достигается наложением гипсовой повязки.Иммобилизация должна обеспечивать лоскутупокой, но в то же время к лоскуту нужно оставлятьдоступ, через который можно осуществлятьконтроль за его приживлением, делать перевязкии снимать швы.

А. При замещении кожных дефектов кисти ипредплечья лоскутами на питающей ножке,

взятыми с туловища, накладывается гипсоваяшина от верхней трети плеча до кончиков паль-цев. Этой повязкой рука фиксируется в среднемфизиологическом положении. В подмышечнуювпадину при наложении иммобилизующейповязки помещается марлевая подушка со слоемприсыпки, затем конечность фиксируется ктуловищу или к плечу ходами бинта.

В. При пересадке лоскута на ножке с тулови-ща на плечо иммобилизация достигается

прибинтовыванием плеча к туловищу. На пред-плечье гипсовая шина накладывается лишь дляобеспечения функционального положения кистии запястья.

С. Наиболее неудобное положение создает-ся при иммобилизации двух верхних конеч-

ностей пригипсовыванием их друг к другу в случаеиспользования лоскута с предплечья для заме-щения кожных дефектов пальцев рук.

D. При замещении кожных дефектов пальцевлоскутами с плеча противоположной сто-

Иммобилизация конечностей при пластикелоскутом на питающей ножке с отдаленныхучастков тела

роны иммобилизация гипсовой повязкой почти неограничивает движений в суставах, обеспечиваетфиксацию лоскута и не лишает больного способ-ности двигаться, что особенно важно (больнойможет себя обслуживать).

Е. При перекрестной пластике на ногах иммо-билизующую повязку наложить нелегко.

Повязка должна быть прочной, не слишкомтолстой и тяжелой, ибо в противном случае боль-ной окажется в полном смысле слова при-кованным к постели. Свободным от гипса долженоставаться пересаженный лоскут и донорскийучасток.

F. Основой гипсовой повязки служит прочнаягипсовая шина, которая должна охватывать

участок ноги от кончиков пальцев до основаниябедра. На эту шину опирается вторая шина,которая фиксирует наиболее подверженныенагрузке участки второй конечности (подошва,подколенная ямка). Обе пятки должны оставатьсяоткрытыми.

На рисунках 1—6 показаны положения шин инаправление бинтования при наложении наибо-лее распространенных иммобилизующих повя-зок. 7. при пересадке лоскута с правой голени налевую голень, 2. при пересадке лоскута с правойголени на левую подошву, 3. при пересадкелоскута с левой голени на правую стопу, 4. припересадке лоскута с правой голени на левуюголень, 5. при пересадке лоскута с правой голенина область левого колена, 6. при пересадкелоскута с левой голени на тыльную поверхностьправой стопы и на пальцы правой ноги.

A

B CE

D

F1 2 3

4 5 6

Специальная часть

А. Перед операциями на лице волосы сбри-ваются на очень ограниченном участке,

причем на бровях их никогда не сбривают, так какздесь они очень медленно отрастают.

В. При обработке кожи лица нельзя исполь-зовать никаких раздражающих кожу

жидкостей. Лицо обмывается теплой водой с мы-лом, после чего протирается 2%-ным растворомстерогенола.

С. Обработка кожи лица проводится в тойпоследовательности, как указано на рисун-

ке цифрами. Стрелки обозначают направлениедвижения руки.

D. Кожа вокруг естественных отверстий об-рабатывается в последнюю очередь, при-

чем сначала область век, глазной щели и бро-вей, а затем вокруг носовых и ротового отверстий.

Е. Обтирание кожи повторяется еще раз в тойже последовательности. Край кожи во-

лосистой части головы и брови смазываются 3%-ной настойкой йода. После обтирания областиглазной щели раствором стерогенола в целях

Подготовка операционного поля на лице

предупреждения попадания его в глаз кожавытирается насухо.

F. При проведении операции на лице хирургдолжен видеть все лицо целиком. А это

значит что изоляция участка вмешательства налице не может быть проведена с помощьюпростыни с вырезанным в ней окошком. Дляизоляции лица используются две простыни (1).Голова больного приподнимается, под нееподкладывается подвернутый на ширину ладоникрай простыни, он должен достигать плечбольного (2). Простыня проводится передушными раковинами (3). Посредине лба делаетсяперекрещивание краев простыни (4). Один изкраев простыни подвертывается, и простыняфиксируется зажимом (5). Второй простыней, укоторой также подвернут край, покрывают телобольного (6). Перед ушными раковинами обепростыни скрепляются зажимами (7). Приизоляции, выполненной таким образом, лицоостается полностью открытым (8). В случае не-обходимости можно оставить открытым лоб илиобе ушные раковины. В таком случае простыняпроводится на голову не перед ушными ракови-нами, а за ними.

A

B C

D

E

1

2

3

4

5

8

6

7

2

3 4 5

6 7

1

8

Жирными линиями на рисунках обозначенылинии разрезов, раны после которых могут бытьзакрыты швами без изменения направлениялинии этих швов.

А. Силовые линии на лбу проходят поперечн-но, в области надпереносья в соответствии

с направлением складок они изгибаются междубровями. Разрезы должны следовать этомунаправлению силовых линий. На верхнем и ниж-нем веке разрезы следует проводить парал-лельно краю века. Если необходимо продолжитьразрез верхнего века, то линия продолжения раз-реза должна быть изогнутой кверху. В продол-жении же нижнего века разрез, изгибается книзупод углом в 60—800. На боковой части лицаправильными следует считать разрезы, прове-денные параллельно носогубной складке. Раз-резы на губах должны быть перпендикулярныгранице красной каймы. В подбородочно-губнойборозде разрез проводится параллельно этойборозде, а на самом подбородке — перпендику-лярно к ней.

В. Линии разрезов в области рта: на границеротовой области разрезы проводятся в

носогубной складке или параллельно ей. На кожегуб разрезы выполняются перпендикулярногранице красной каймы, их можно проводить ина границе красной каймы или параллельно этойгранице, отступив от нее в сторону кожи на 1—2мм.

С. Разрезы на боковой поверхности лицаишеи проводятся в следующих направле-

ниях: параллельно краю волосистой части голо-вы; у основания ушной раковины— в образовав-шейся там складке или параллельно ей; парал-лельно углу нижней челюсти, по возможности за

Разрезы и линии швов на лице

ним. По мере приближения к более центральным;участкам лица линии разрезов должны быть всеболее параллельными носогубной складке. Пра-вильные разрезы на шее проходят несколько косиз кранио-дорзального в вентро-каудальномнаправлении.

D. Ha задней поверхности шеи и на затылкеразрезы, как правило, проходят в попереч-

ном направлении.

Е. Если необходимо соединить разрезы, про-веденные на двух веках, то это следует

выполнить так, чтобы в глазном углу не образова-лось непрерывной полуовальной линии швов,ибо в таком случае рубец сморщивается, и врезультате образуется рубцовая «монгольскаяскладка. Соединять эти разрезы можно лишь вZ-образной форме.

F. Ha нижнем участке верхнего века разрезпроводится параллельно верхнему краю

волокнистого хряща, примерно в 5 мм от него,отсюда он направляется вверх и опять следуетпараллельно краю века на произвольно выбран-ной высоте в пределах этой области. По краюнижнего века разрез может быть проведеннепосредственно около волокнистого хряща, а научастке нижнего — так, чтобы он оставалсяпараллельным глазной щели.

G. Ha носу может быть проведен продольныйразрез кожи в области подвижной части

носовой перегородки (pars mobilis septi nasi) илиже поперечный разрез — над носовыми от-верстиями. На передней части шеи в соответ-ствии с направлением складок разрезы должныбыть и правлены поперечно, слабо изгибаясь.

A

BC

D

E F

G

На рисунках показаны расположение и вели-чина патологических образований, а также нап-равление и сравнительная длина линии швовпосле иссечения и закрытия раны. Следует под-черкнуть, что при операции необходимо соблю-дать очередность мероприятий, указанную нарисунках. Прежде всего удаляется патологичес-кое образование, затем окружающую кожу от-препаровывают от глубжележащих тканей итолько после этого удаляют нужное количествоздоровой кожи, строго придерживаясь при вы-полнении разрезов направления силовых линий,чтобы предупредить образование выступов из-лишков кожи. В зависимости от того, как на-правлены силовые линии на участке вмешатель-ства: параллельны ли они, встречаются ли подпрямым углом, изгибаются или разветвляются, —линия швов будет прямой, более или менее изо-гнутой, с несколькими изгибами или в форме Т, Vили Y.

А. На боковых участках лица и шеи, как пра-вило, получаются простые, не разветвляю-

щиеся, более или менее изогнутые линии швов.

В. На медиальных участках лица, а также напередней поверхности шеи картина будет

аналогичной. По краю кожи волосистой частиголовы, в области надпереносья и на нижней губепри закрытии раны после больших иссеченийобычно необходимо формировать Т-образнуюлинию швов.

С. У двух конечных точек бровей, а также вовнешнем углу глаза встречаются силовые

Малые эксцизии на лице

линии, идущие из трех направлений. Поэтомуудаление излишка кожи проводится так, чтобыполучился шов в форме Y, разветвляющийся внаправлении глазной щели.

D. B области ушной раковины излишек кожиудаляется с заднего края раны так, чтобы

передний шов приходился на естественнуюскладку у основания ушной раковины, а задний— на заушное пространство; нижняя же ветвь Y-образного шва должна попадать за изгиб нижнейчелюсти.

Е,F. При закрытии раны, возникшей после ис-сечения на передней или задней повер-

хности шеи, линия швов будет простая, изгиба-ющаяся. При иссечениях по нижнему краю ниж-ней челюсти, по средней линии, на задней по-верхности — по краю кожи волосистой части голо-вы, а иногда и по краю трапециевидной мыщцывозникает необходимость в формировании Y-образной линии шва.

G. При формировании линии швов после ис-сечений по ходу рта, носовых отверстий и

у основания крыльев носа следует учитывать, чтосиловые линии могут быть здесь двух- илинескольких направлений. Линия швов будетразветвленной, в форме V или Y.

Н. Сложная система силовых линий отмеча-ется и в области глаза и корня носа, а

потому соответственно сложными будут здесь илинии швов.

A

C

D

B

E

F

H

G

А. Дефекты кожи корня носа могут быть за-мещены путем мобилизации кожи надпе-

реносья. Выкраиваются и иссекаются треуголь-ные кожные лоскуты по Бурову. После перемеще-ния кожного лоскута на спинку носа и пришиванияего линия швов совпадает с линией бровей.

Дефекты кожи верхней губы устраняются спомощью лоскутов, выкроенных на щеках. Пита-ющая ножка может иметь два направления.

В. Дефекты кожи щек могут быть замещеныпутем перемещения кожи с боковой по-

верхности лица. Для закрытия больших дефектовможет быть использована кожа заушного про-странства и шеи.

С. Дефект кожи в середине верхней губы вос-станавливается перемещением лоскутов,

выкроенных из той же губы, путем скольжения.Излишки кожи, возникающие по двум сторонамножки лоскута, иссекаются так, чтобы линия швовпришлась на естественную складку: в бороздкукрыльев носа или на угол рта.

D. Большие кожные дефекты перед ушной ра-ковиной устраняются лоскутами, выкроен-

Пластика местными тканями на лице

ными на шее. Донорская рана, как правило,может быть закрыта путем мобилизации и сшива-ния ее краев. Сморщивание, излишек кожи,возникающий на ножке лоскута, удаляется спустядва месяца отдельной операцией.

Е. Дефекты кожи в области угла рта ликвиди-руются перемещением кожных лоскутов,

выкроенных из окружающих тканей.

F. Небольшие дефекты кожи на нижнем ве-ке, между глазной щелью и носом могут

быть замещены путем пластики лоскутами Бу-рова—Имре (Burow — Jmre) с поворотами этихлоскутов.

G. Небольшие дефекты кожи перед ушной ра-раковиной замещаются кожей заушного

пространства. Донорская рана закрывается путемсвободной пересадки лоскута средней толщины.

Н. Дефекты кожи в области нижней челюстимогут быть устранены лоскутами кожи,

взятыми с шеи. Донорская рана легко закрывает-ся за счет местных тканей. Проводится мобилиза-ция краев и их сшивание.

A

B

C

D E

F

G

H

А. Раны в области брови ушиваются просты-ми узловыми швами.

В. При закрытии ран на лбу применяют двух-рядный непрерывный шов, дополняя его

адаптацией краев раны с помощью стерильныхполосок «Steri-strip».

С. При закрытии ран на нижнем веке такжеиспользуется двухрядный или однорядный

непрерывный шов, адаптация обеспечиваетсяполосками «Steri-strip». Полоски «Steri-strip»накладываются параллельно линии швов, чемдостигается и определенная фиксация.

D. Раны верхнего века могут быть закрытыузловыми швами. Эти швы снимаются

спустя три дня.

Е. В области ушной раковины всегда сшива-ется только кожа. Первый шов накла-

дывается по краю завитка ушной раковины, азатем накладываются дальнейшие узловые швыкпереди или кзади отсюда.

F. Кожа губ может сшиваться как узловыми,так и непрерывными швами. По краю

красной каймы накладываются узловые швы.

G. Проникающие раны губ зашиваютсятрехъярусно: сначала сшивается мышеч-

Закрытие раны на лице

ный слой, затем слизистая и, наконец, кожа икрасная кайма. Первый стежок всегда наклады-вается на границе кожи губ и красной каймы, шовпродолжают, удаляясь от этого места.

Н. В области шеи накладываются двухряд-ные непрерывные швы, дополненные

наложением полосок «Steri-strip».

I. Ha всей лицевой области кнаружи от но-согубной складки и в самой этой складке

используются одно- или двухрядные непрерыв-ные швы, которые дополняют наложениемполосок «Steri-strip».

J. Kожа спинки носа сшивается особыми уз-ловыми швами. Линия швов формируется

ступенчато, на одной стороне раны оставляетсяболее длинный край эпителиального слоя,который накладывается затем на подкожнуюклетчатку после ступенчатого пересеченияэпителиально-дермального слоя на противо-положной стороне. Узловые швы выводят наповерхность несколько отступя от линии разрезаи здесь завязывают узлы.

K. B области перед ушной раковиной накла-дываются узловые швы. В заушной облас-

ти накладывают узловые и непрерывные швыв комбинации друг с другом.

AB

C

D

E

F

H

G

I

J

K

K

А. Операции на носу проводятся под провод-никовой анестезией, поскольку при таком

методе обезболивающая жидкость не деформи-рует ткани. Для обезболивания используетсявсего 6—7 мл 2%-ного раствора новокаина садреналином. Слизистая носа обезболиваетсяорошением ее 4%-ным раствором лидокаина.Новокаин нужно вводить двухмиллилитровымшприцем с иглой «Рекорд» № 20. Места введенияиглы обозначены на рисунке (1). Равномернораспределенный новокаин (0,5—0,5 мл) отключа-ет блоковые нервы (2, 3). Отключение под-глазничных нервов достигается введениемновокаина в ткани через точки, определяемыепересечением прямой линии, проходящей от угларта параллельно средней линии, с линией,проведенной перпендикулярно ей от концабороздки крыла носа (4). Продвигаемая понаправлению к глазу длинная игла достигаетподглазничного канала (canalis infraorbitalis),через который выходит нерв (5, 6). При достиже-нии этого канала больной ошущает резкоепокалывание в верхней губе и зубах.

Отключение носонебного нерва осуществля-ется введением 1 мл новокаина в слизистуюносовой перегородки с двух ее сторон (7).

Обезболивание заканчивается отключениемрешетчатых нервов путем введения 0,5—1,0 млновокаина в слизистую у средней носовой рако-вины (8). Обезболивание наступает оченьбыстро.

Обезболивание и наложение повязок приоперациях на носу

В. После операций на носу в целях предуп-реждения возникновения отека и гематомы

накладывается гипсовая шина. Если оперативноевмешательство ограничивалось лишь кожнымипокровами, то гипсовая шина снимается через тридня после операции. После операции на хряще-вом скелете шина снимается через неделю, апосле операций на костном скелете — через двенедели.

Гипсовая шина изготовляется из специальногобинта шириной 10 см (т. н. бинт cellon), обладаю-щего свойством быстро связывать гипс. Полоскабинта в 5—б см складывается в четыре слоя иотрезается, опускается в теплую воду и без отжа-тия накладывается на нос.

С. Влажный гипсовый бинт накладывается наспинку носа в продольном направлении, от

кончика носа до середины лба (1), моделируетсяпо форме носа. Носовое отверстие сжимать неследует (2). Боковые края шины у углов глазпинцетом заворачиваются к средине (3). Шина,отмоделированная по форме носа, удерживаетсяуказательными пальцами хирурга до затвердева-ния гипса (4). После этого шина фиксируетсядвумя полосками лейкопласта шириной 1—1,5см, проводимыми по всей окружности головы.Одна из полосок проводится под ушнымираковинами, а вторая — над ними (5, 6, 7).

A

B

C

1 2 3

4 5 6 7 8

1 2 3 4

5 6 7

А. На ушной раковине часто приходится уда-лять различные патологические образова-

ния (опухоль, рубец, келоид, бородавки, эпите-лиомы и пр.). В процесс может вовлекаться кожаи хрящ. В любом случае после их иссеченияобразуется дефект, который следует устранитьпутем кожной пластики.

В. Пластика проводится путем свободной пе-ресадки лоскута кожи во всю толщу, взятого

с задней поверхности ушной раковины. Если приэксцизии в области противозавитка ушнойраковины вместе с кожей необходимо удалить ихрящ, то при пластике необходимо использоватьтрансплантат такой же структуры, как и удален-ный участок, иначе ушная раковина вследствиеотсутствия опорной основы сморщится и дефор-мируется. В таком случае при иссечении транс-плантата с задней поверхности ушной раковиныздоровой стороны иссекается и соответствующихразмеров участок хряща в углублении ушнойраковины. Чтобы не было сморщивания, де-формации ушной раковины, шов на хрящ ненакладывается. Подшивается только трансплан-тат.

С. Если из ушной раковины иссекаетсяцелый сегмент, содержащий все слои,

после ушивания краев может наступить дефор-мация. В области противозавитка образуется

Операции на ушной раковине

выпячивание избытка здоровых тканей. Избытоктканей следует удалить. Он становится хорошовидимым при ушивании раны и иссекается. Тон-кие узловые швы накладываются только на кожу.Ушивание раны следует начинать по остромукраю завитка, продвигаясь сначала кпереди, азатем кзади.

D. Небольшие дефекты (не шире 1 см), рас-пространяющиеся только на кожу, могут

быть ликвидированы путем наложения швов накрая раны после мобилизации ее краев.

Е. Для восстановления формы ушной ракови-ны после иссечения сегментов шириной

более одного см всегда следует иссекать участкитреугольной формы. Для предупреждениясморщивания рубца на одной стороне из противо-завитка иссекается участок клиновидной формы,а на другой — четырехугольный (чтобы обеспе-чить место для выступающего края завитка).

F,G.Патологические образования на мочке ухаиссекаются из разрезов, выполненных

параллельно свободному краю ушной раковины(F). Если такое образование находится вблизисвободного края мочки уха, эксцизию проводятпроникающим разрезом, иссекая участок клино-видной формы.

AB

C

DG

F

E

А. Введение новокаина следует начинать вверхней точке заушной складки и инфиль-

трировать ткани в направлении мочки уха. Затемновокаин вводится у основания завитка и мочкипо передней поверхности ушной раковины.Заканчивается обезболивание введением ново-каина в углубления ушной раковины. Дляанестезии необходимо 6—8 см3 0,5%-ногораствора новокаина с адреналином.

В. Часто с задней поверхности ушной ракови-ны берется трансплантат кожи во всю

толщу для пластики дефектов кожи лица. До-норская рана в таких случаях закрывается путемсвободной пересадки лоскута средней толщины.На трансплантат накладывается повязка: импрег-нированный бинт, выступающий за его края при-мерно на 2 см, 4—5 слоев сухой марли по формебинта, кусочек резиновой губки клиновиднойформы. Губка должна заполнить пространствомежду ушной раковиной и черепом. Повязкафиксируется связыванием концов нитей с проти-воположных концов раны. Ушная раковина запол-няется влажной ватой, как это показано на рис.С, и прибинтовывается давящей повязкой, накла-дываемой вокруг головы.

С. Одним из опасных осложнений при повреж-дениях и операциях ушной раковины

является отек и гематома, в результате которойнадхрящница приподнимается, хрящ некротизи-руется, приводя к уродливости ушной раковины.Предупредить это можно лишь наложением соот-ветствующей защитной и давящей повязки послеоперации.

Обезболивание и наложение повязок приоперациях на ушной раковине

Повязка выполняется следующим образом:вату окунают в теплый физиологический растворповаренной соли и затем отжимают ее. От комкавлажной ваты отрывают тонкие полоски длинойв 3—4 и шириной в 1 см. С помощью ушныхпинцетов (изогнутых и не имеющих крючков наконцах) в углубления ушной раковины заклады-вают эти полоски ваты, плотно закрывая всеходы. Поверхность ваты по окончании заполне-ния ею ушной раковины должна выступать закрай завитка. Высохнув, ватная подушка оказы-вает равномерное давление во всех точках ушнойраковины, препятствуя возникновению отека илигематомы. Вслед за этим края отрезка марли,сложенного в несколько слоев, покрываютсякусочками импрегнированной марли; этоткомбинированный кусок марли проводят заушной раковиной, где располагается линияоперационной раны. Затем остальной частьюмарли полностью покрывают ушную раковину.(Если швы располагаются и на внешней поверх-ности ушной раковины, то и линия этих швовпокрывается импрегнированной марлей еще дотого, как углубления ушной раковины заполня-ются влажной ватой.) После этого голова тугозабинтовывается, чтобы таким путем на ушнуюраковину оказывалось слабое давление. Целе-сообразнее всего использовать бинт шириной 7—10 см (capistrum duplex). Повязка снимается на7—8 день после операции. Более раннееудаление ее может быть вызвано лишь появле-нием симптомов, указывающих на возможностькакоголибо осложнения. Швы снимаются на 7—8 сутки после операции, ушную раковину оставля-ют открытой.

A

B

C

1 2

3 4

А. После операций в области глаз линиюшвов нужно защитить от увлажнения сек-

ретом слезной железы, количество которого врезультате вмешательства возрастает. Для вса-сывания секрета необходимо, чтобы повязкавключала в себя гигроскопический материал (из-мельченный порошок борной кислоты).

После операций на нижнем веке, особеннопосле свободной пересадки кожного лоскутасредней толщины, нити швов на верхнем краераны не обрезаются. Длинные концы нитейфиксируются ко лбу одной-двумя полосками«Steri-strip». На трансплантат укладывается им-прегнированная марля, выкроенная по форметрансплантата. Затем еще один слой марли, ноон уже должен покрывать весь глаз, начиная отброви. На этот слой марли насыпается мелкийпорошок борной кислоты. Порошок должен запол-нить всю глазную впадину. Поверх порошка нак-ладывается марлевая повязка. Она фиксируетсяходами не слишком туго наложенного бинта.

В. Первая перевязка делается на третийдень после операции. Удаляются все слои

повязки кроме первого слоя импрегнированноймарли, наложенной непосредственно на транс-плантат. Длинные концы нитей обрезаются.

Особые виды повязок на голове

С. После операций на коже волосистой частиголовы очень трудно наложить небольшую

повязку, которая бы прочно удерживалась наместе вмешательства. Для наложения клеевыхповязок нужно сбривать волосы или же дляфиксации небольшой повязки придется наклады-вать большую повязку через всю голову.

Как же укрепить повязку на голове для защитынебольших ран? Рана зашивается вертикальнымматрацным швом. Концы нитей срезаются. Отсту-пая на 2 см от этой линии швов, рану через всеслои прошивают дополнительно прочными длин-ными нитями. Расстояние между швами недолжно превышать 2 см. Скручивается плотныйвалик диаметром 1—3 см. Он накладывается наимпрегнированную марлю, наложенную на линиюшвов, и укрепляется связыванием нитей. Линияшвов хорошо защищена, повязка давит и хорошофиксируется. Такие повязки хорошо применятьпосле амбулаторно проведенных вмешательств,они невелики и не препятствуют ношению голов-ного убора.

Эта повязка может не меняться до снятия швов(8—10 дней), или же ее можно снять на 3—4 деньпосле операции, оставив линию швов открытой(после опрыскивания ее пластуболом).

A

B

C

A,B.Оптимальное формирование рубца на пе-редней и задней поверхности туловища,

как правило, обеспечивают швы, наложенные восновном перпендикулярно продольной оси тела.Исключение составляет надлопаточная область,где швы должны проходить параллельно ме-диальному краю этой области. Следовательно,операционные разрезы должны проводиться полиниям, указанным на рисунках. Раны, возникшиев результате различных повреждений, следуетиссекать и формировать так, чтобы линии швовсоответствовали указанным на рисунке.

С. Для осуществления доступа к органамбрюшной и грудной полостей на передней

поверхности тела применяют разрезы, парал-лельные продольной оси тела (медиальные,парамедиальные, стернальные и пр.). Между темпреобладающая часть продольных разрезовнаносит вред мускулатуре, кровоснабжению ииннервации кожи, что ведет к такому рубцеваниюэтих тканей, которое неблагоприятно как сфункциональной, так и с косметической точек зре-ния.

D. Ha задней поверхности туловища прово-дить разрезы в направлениях, указанных

на рисунке, не следует.

Е. Эластичная кожа на передней и боковойповерхности туловища предоставляет

возможность удалять довольно большие пато-логические образования при простом сшиваниикраев образующейся раны. В интересах опти-мального расположения линии швов целесо-образно удалять и определенное количествоздоровой кожи (эти участки на рисунке заштрихо-ваны).

Разрезы и устранение кожных дефектовпосле эксцизий на туловище

Если после иссечения кожи простое сшиваниекраев раны без натяжения невозможно, тоследует провести местную пластику лоскутомкожи на питающей ножке, взятым с близлежащихучастков.

F. Ha грудной стенке, как правило, использу-ется местная пластика с поворотом лос-

кута. В центре нижней части живота дефект кожизакрывается лоскутами, мобилизуемыми сбоковых поверхностей. Сшиваются они в центре.

G. Дефекты кожи по средней линии тела зак-рываются путем перемещения (скольже-

ния) кожи боковых областей в медиальномнаправлении.

Н. При закрытии дефектов по средней линиитела можно использовать и мостовидные

лоскуты (на двух питающих ножках); дефекты вбоковой части брюшной стенки закрываются спомощью поворота (ротации) лоскутов.

I. На задней поверхности туловища при обыч-чном сшивании краев образующейся раны

можно удалить несколько меньшее количествокожи. Однако разрезы, обеспечивающие получе-ние оптимального рубца, чаще должны иметьсложную форму.

К,L,M. Для замещения дефектов кожи,возникающих после распространен-

ных иссечений ее, используется пластика лос-кутами на питающей ножке с применением прос-тых или двойных поворотов лоскутов, их сколь-жения, мостовидных лоскутов.

A B

C

D

E F G H

I K L M

А. Разрезы на женской трудной железе недолжны проходить через околососковое

поле. Они могут окаймлять его сверху, проходитьв складке под железой или же в нижних квадран-тах строго вертикально по средней линии соска.Разрез по верхнему краю околососкового поляприводит к успеху эксцизии лишь в верхнемквадранте железы (1). Проводить разрезы врадиальном направлении, особенно в двухверхних квадрантах железы, неправильно. Прииссечении ткани железы в двух медиальныхквадрантах (2) можно вести разрез по внутрен-нему краю околососкового поля и затем продол-жить его вниз по линии, делящей железу пополам,до складки под железой и далее по складке (2,4).

Из разреза, проведенного в складке подгрудной железой (3), можно иссекать ткань налюбом участке двух нижних квадрантов груднойжелезы.

В. Прямые разрезы в подмышечной впадинеили же в передней подмышечной складке

следует считать неправильными. После нихобразуются грубые рубцы, ведущие к контрактуреи к задержке лимфооттока из плеча.

С. На рисунке показан идеальный во всехотношениях разрез Z-образной формы,

который используется для расширения доступак образованиям подмышечной впадины и для

Основные принципы проведения операцийна грудной железе

удаления грудной железы. При таком разрезе безнасильственного растягивания раны крючкамиобеспечивается удобный и широкий доступ, ли-ния шва достигает оптимального направления.

D. При выполнении операций на грудной же-лезе по поводу злокачественных ново-

образований в первую очередь следует думать особлюдении требований абластики. При плани-ровании операции вопрос о методах закрытияобразующегося дефекта отходит на второй план.Нельзя сшивать края раны с натяжением, нельзяприменять пластику местными тканями, при кото-рой нужно подпрепаровывать края или пере-мещать лоскуты.

E. При вмешательствах по поводу небольшихгинекомастий рекомендуется проводить

трансареолярный разрез. При больших гинеко-мастиях разрез нужно делать в складке подгрудной железой.

F. Большие дефекты кожи, возникшие врезультате вмешательств по поводу опухо-

лей, следует замещать кожными лоскутамисредней толщины. Трансплантат быстро прижи-вает, что обеспечивает раннее проведениепослеоперационного облучения. Такие транс-плантаты достаточно прочны, чтобы выдержатьтрение одеждой, и достаточно тонки, чтобы в ран-ние сроки можно было выявить местный рецидив.

1 2 3 4

A

BC

D

E

F

А,B.На рисунке показан периареолярный раз-разрез в целях пробной эксцизии. Разрез

проходит по границе околососкового поля и окру-жающей кожи.

С. Верхний край раны поднимается двумяострыми двузубыми крючками, кожа отде-

ляется от ткани грудной железы с помощью изог-нутых ножниц тупым путем.

D. Удаляемая часть железы захватывается ииссекается острым скальпелем в пределах

здоровых тканей.

Е. Образовавшийся клиновидной формы де-фект на грудной железе закрывается,

накладывается непрерывный шов, концы нитейвыводятся на поверхность. Шов краниально отсоска, на участке околососкового поля идетвглубь, в него захватываются ткани в плоскостиразреза железы, а затем шов выводится наповерхность на участке околососкового поля ря-дом с местом вкалывания иглы. Этот шов одно-временно является и гемостатическим.

Техника иссечения ткани грудной железы прибиопсии

F. Непрерывный чрезкожный шов завязыва-вается непосредственно на поверхности.

Швы снимаются на 10 день после операции. Одинконец перерезается непосредственно под узлом,нить захватывается за узел и вытягивается впротивоположную сторону.

G. Края кожной раны ушиваются одноряднымвнутрикожным непрерывным швом.

Н. При затягивании концов нитей непрерыв-ного шва края раны точно адаптируются.

I. Концы нитей держат затянутыми, а перпен-дикулярно линии шва наклеивают на кожу

стерильные марлевые полоски «Steri-strip». Ониспособствуют лучшему сопоставлению краевраны. Одна из полосок наклеивается горизон-тально и фиксирует к коже концы нитей непре-рывного шва. Полоски «Steri-strip» удаляются на7 день после операции, швы на железе — на 10день, внутрикожные непрерывные швы — на 12—14 день.

A B

C

D

E

FG H I

При удалении крупных доброкачественныхопухолей грудной железы может образоватьсяизбыток кожи, который в интересах восста-новления формы грудной железы приходитсяудалять.

А. Разрез кожи в середине железы вокруг аре-олы с продолжением вниз в радиальном

направлении, до складки под ней.

В. Кожа отпрепаровывается полуострым по-лутупым путем с помощью изогнутых нож-

ниц на всей поверхности грудной железы.

С. Участки железы с доброкачественнойопу-холью иссекаются в пределах здоровых

тканей, в форме клина, заостряющегося в нап-равлении соска (секторальная резекция). При та-ком методе эксцизии удаляются те части железы,которые составляют железистые протоки, чемуменьшается возможность возникновения резек-ционных кист.

D. Ткань железы ушивается чрезкожнымнепрерывным швом.

Иссечение части грудной железы судалением избытка кожи

Е. После иссечения большого участка тканижелезы всегда образуется избыток кожи.

Кожа в виде складки приподнимается по среднейлинии. Этот избыток кожи удаляется путемразрезов кожи с двух сторон у основания складки.

F. Край раны околососкового поля соединя-ется с противоположным краем одноряд-

ным непрерывным внутрикожным швом, сначалас одной стороны, а затем с другой.

G. Края раны по средней линии сшиваютсядвумя рядами швов. Первый — непре-

рывный на подкожную клетчатку, второй — непре-рывный внутрикожный. Шов накладывается отоколососкового поля в направлении складки подгрудной железой.

H. Линия швов в конце операции.

I. Для удаления избытка кожи, образовав-шегося в складке под железой, делается

разрез кожи в складке в поперечном направле-нии. Ушитая рана после всех иссечений показанана рисунке.

A

BC

D

E

F

G

HI

A,B.На брюшной стенке, особенно у лиц пожи-лого возраста, кожа свисает в виде фар-

тука. Ее лучше удалять вместе с подкожнымжировым слоем. Больной избавится от избыточ-ного веса и различных осложнений, как экзема,грибок, которые, как правило, гнездятся в кожнойскладке. Иссечь кожу можно в продольном (А) илипоперечном (В) направлениях.

С. Кожа в нижней части брюшной стенки соби-рается в складку. У верхней и нижней

границы кожной складки скальпелем проводят понебольшому разрезу, обозначая линию будущихразрезов. Всю кожную складку после этогоокаймляют разрезом. Если прежде была опера-ция, иссекают и прежний рубец.

D. В ходе операции следует помнить, что жи-ровая ткань плохо переносит высыхание,

легко травмируется и некротизируется. Ееследует предохранять от высыхания (с помощьюсалфеток, смоченных в физиологическом раство-ре) и от ненужного травмирования инструмента-ми.

Е. Иссечь нависающий кожно-жировой фар-ртук на животе можно и из Т-образного

разреза. Продольная линия разреза проводитсяпо средней линии, а поперечная — над симфи-зом. Кожа вместе с подкожным жировым слоемотпрепаровывается до апоневроза с обеих

Иссечение излишней кожи брюшной стенки

сторон. Края отпрепарованных лоскутов захва-тываются инструментами и равномерно натягива-ются над основанием во всех направлениях. Налоскутах наносятся разрезы кожи, строго повторя-ющие линии первых разрезов. Кожа сокращается,затем разрезается подкожная жировая клетчатка.

F. Сшивать кожу брюшной стенки погружны-ми узловыми швами (особенно двухряд-

ными) нельзя, так как толстый слой жировойклетчатки, бедный сосудами, на участке такихШвов некротизируется, что приводит к рас-хождению швов и к инфекции. Края образовав-шейся раны брюшной стенки сшиваются двух-или трехъ-ярусным непрерывным швом, выводи-мым на поверхность. Если жировая ткань относи-тельно тонка, применяется двухъярусный шов(подкожный и внутрикожный); если слой жировойткани очень толстый, накладывается два рядаподкожных швов (один из которых проводитсяболее глубоко, а другой — поверхностнее) и одинряд внутрикожных швов, обеспечивающих точнуюадаптацию краев рапы. Для предупреждениявозникновения «мертвого пространства» в ранев глубокие подкожные швы захватывается посредней линии фасция. В первую очередь сшива-ются края раны по средней линии, а затем края,идущие в поперечном направлении.

В самых нижних точках швов вводятся дренаж-ные трубки.

A

B

C

D

E

F

А. В плечевой и подмышечной области допус-кается проведение лишь поперечных

разрезов, перпендикулярных оси плеча. Таким жедолжно быть и направление линий швов.Продольные разрезы, пересекающие сгибатель-ные складки, приводят к образованию гипертро-фического рубца, который в результате сморщи-вания (особенно в подмышечной области)обязательно вызывает контрактуру.

В. На рисунке показаны оптимальные линииразрезов кожи для широкого доступа к

образованиям подмышечной впадины.

С. Если в подмышечной впадине имеетсярана вследствие травмы, располагаю-

щаяся в продольном направлении, или уродую-щий послеоперационный рубец, то нужноприменить Z-образную пластику кожи.

D. Для устранения небольших дефектовкожи в подмышечной впадине лоскут на

питающей ножке может быть выкроен на груднойстенке (например, при удалении потовых желез

Разрезы и устранение кожных дефектов вподмышечной области

по поводу hidradenitis suppurativa recidivans).Донорская рана закрывается путем свободнойпересадки кожного лоскута средней толщины. Вселинии швов, наложенных после поворотов лос-кута на питающей ножке и свободной пересадки,должны иметь правильное направление.

Е. Большие дефекты кожи устраняются путемсвободной пересадки лоскутов средней

толщины. При пересадке одного или несколькихтрансплантатов нужно следить за тем, чтобылинии будущих швов имели правильное направ-ление. Продольных линий швов не должно быть.Их следует сделать зигзагообразными. При необ-ходимости нужно иссекать даже участки здоровойкожи.

F. B случае небольших вмешательств в под-мышечной области плечо фиксируется с

помощью повязки Дезо. Если вмешательствоболее распространенное, то используется ад-дукционная шина, позволяющая оставлять под-мышечную впадину свободной.

A

B

C

F

D

E

А,B.Как правило, в области надплечья и наверхней конечности разрезы должны про-

ходить поперечно оси конечности. На участкетрех крупных мышц, участвующих в движенияхплеча: дельтовидной, грудной и широкой мышцыспины нельзя проводить разрезов, совпадающихпо направлению с основным направлением дви-жения названных мышц. После таких разрезовзакономерно образование гипертрофическогорубца, который позднее сморщивается и вызыва-ет контрактуру. А потому при необходимости вэтих областях следует проводитьZ-пластику.

C. Правильные направления разрезов в этойобласти. Если здесь проводится устране-

ние большого кожного изъяна путем пластики сприменением лоскута на питающей ножке илисвободной пересадки кожи, линия продольныхразрезов и швов на лоскуте должна быть преоб-разована в зигзагообразную.

Направление линий разрезов и швов вобласти надплечья и на верхней конечности

D. Линии разрезов в области лопатки и на зад-ней поверхности плеча, позволяющие

осуществить широкий доступ.

Е. Небольшие разрезы на лучевой поверхнос-ти плеча проводятся поперечно или косо.

На боковых поверхностях могут быть проведеныи продольные разрезы.

F. Ha ладонной поверхности плеча и пред-плечья проводятся и косые разрезы, при

необходимости расширения доступа их можносоединить, как это показано на верхнем (мень-шем) рисунке. В области прикрепления большойгрудной мышцы к плечевой кости делается Z-образный разрез.

G,H. Разрезы на дорзальной и локтевой по-верхностях плеча и предплечья и вариан-

ты их соединения.

A

B

D

C

E

F

G

H

А,B.Кожные изъяны в области плечевого сус-тава можно заместить лоскутом на пита-

ющей ножке, выкроенным на грудной стенке илиже на участках, окружающих плечевой сустав.Донорская рана закрывается путем свободнойпересадки кожного лоскута средней толщины.Сближать края раны с натяжением здесь нельзя.

С. Большие дефекты кожи в подмышечнойвпадине можно устранить пластикой с

поворотом лоскута на питающей ножке, взятогос грудной стенки. Донорская рана закрываетсяпутем свободной пересадки кожного лоскутасредней толщины.

D. Форма всех рубцов и ран, расположенныхпо подмышечным линиям и имеющих

неправильное, неблагоприятное направление,должна быть изменена с помощью Z-пластики.Линии шва нужно придать зигзагообразную фор-му.

Е. Небольшие дефекты кожи в области лок-тевого сустава устраняются V-и Y-плас-

Замещение дефектов кожи в плечевойобласти и на верхней конечности

тикой, при которой можно закрыть дефект путеммобилизации краев окружающей кожи.

F. Bce линии продольных швов в области пле-чевого сустава и плеча при больших де-

фектах должны быть преобразованы в зигзаго-образные. Если в ходе пластической операцииэто осуществить почему-либо невозможно, тоспустя 2—3 месяца с этой целью следует выпол-нить особую операцию (теперь уже прибегнув кZ-пластике).

G. Глубокие кожные дефекты в области локте-вого сустава устраняются путем пластики

лоскутом на ножке, выкроенным с плеча. Линиишвов по боковой поверхности следует придатьзигзагообразную форму.

Н. На медиальной поверхности плеча приме-няется пластика взаимным обменом треу-

гольных лоскутов по Бурову—Имре. Кожные де-фекты в области запястья устраняются лоскута-ми, выкроенными в проксимальнои направлении,с применением способа скольжения.

A

B

C

D

E

F

G

H

Кожа кисти всегда загрязнена, особенно у лиц,занятых физическим трудом. Обычной пред-операционной подготовкой кисти поэтомуможно удовлетвориться только в случае необхо-димости экстренной операции. Перед плановымиоперациями кисть должна подготавливаться пу-тем длительной и специальной ее обработки.

A. Больной ежедневно три раза по 10 минутщеткой с мылом моет обе руки до локтя.

Ногти при первом мытье коротко остригаются.Заскорузлые, загрязненные рабочими масламии прочими трудно отмывающимися веществамируки требуют подготовки в течение 4—7 дней, сприменением растворителей и смазыванияразличными мазями для размягчения кожи. Готов-ность кожи кисти к операции определяет опери-рующий хирург.

В. В день операции больной снова моет рукив течение 10 минут. Сестра обривает

волосы на участке, подлежащем вмешательству(1), тщательно обтирает оперируемую руку де-зинфицирующим раствором (спиртом), насуховытирает ее стерильными салфетками (2), заво-рачивает в стерильное полотенце и фиксируетнесколькими ходами бинта (3). Наложенная по-вязка снимается на операционном столе, передначалом непосредственной предоперационнойподготовки (4).

Подготовка кожи конечностей к операции

С. Рука больного, согнутая в локте, уклады-вается в вертикальном направлении, при

опоре на плечо, пальцы кисти разводятся, кистьслегка сгибается. В таком положении лучшерасправлены морщины и складки на ладоннойповерхности. Последовательность обработкикисти следующая: дезинфицирующим растворомобтирается 1. кожа межпальцевых промежуткови складок, 2. пальцы с тыльной и ладонной по-верхности, 3. ладонь и тыл кисти, 4. запястье ипредплечье. Обтирание заканчивается смазыва-нием краев ногтей настойкой йода. Граница обра-ботанной поверхности на предплечье обознача-ется йодом.

D. Предоперационная подготовка кожи ниж-них конечностей должна проводиться так

же тщательно. Кроме обычного каждодневногомытья нет нужды делать ножные ванны, приме-нять различные средства, смягчающие кожу,лечить грибковые заболевания, особенно в меж-пальцевых промежутках.

В операционной кожа ног обтирается в той жепоследовательности, что и на руках. В первуюочередь обрабатываются стопы, а затем прокси-мальные отделы ноги (1, 2, 3). Обтирается учас-ток кожи, заведомо превышающий по площадиоперационное поле.

A

B

C

D

1

2

3

4

1 2 3 4

1 2 3

А. Операции на коже кисти проводятся, какправило, под проводниковой анестезией,

которая обеспечивает полное обезболивание нанужный отрезок времени, безопасна и не лишаетвозможности контакта больного с хирургом. Напальцах применяется проводниковая анестезияпо Оберсту (Oberst). Обезболивание всей кистидостигается блокированием нервов над запясть-ем. На предплечье используется инфильтрацион-ная анестезия. Большие по объему и продолжи-тельные вмешательства нужно проводить подобщим наркозом, при анестезии сплетения илипри внутривенном региональном обезболивании.

В. При проведении анестезии по Оберстуиспользуется 2 мл-вый шприц с иглами

«Рекорд» № 20. Для обезболивания достаточно2 мл 2%-ного раствора новокаина с адреналином.На рисунке показаны места вколов иглы (1, 2, 3).

С. Полное обезболивание всей кисти достига-ется проводниковой анестезией над

запястьем. Местоположение нервных стволовобозначено на рисунке 7. Нервные стволы распо-лагаются рядом с сухожилиями, а сухожилиялегко находятся при осуществлении движений вкисти.

Проводниковая анестезия на кисти

Точки вкалывания иглы располагаются впроксимальной сгибательной борозде запястья.Прежде всего блокируется срединный нерв (n.mеdianus) (2). Игла вводится в борозде междусухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmarislongus, затем она проводится косо в направлениисухожилия m. palmaris longus. После прохожденияфасции, что явно ощущается, вводится 4 млраствора новокаина рядом со стволом средин-ного нерва. Игла вытягивается до уровня подкож-ной клетчатки, затем снова вводится еще 0,5 —1мл новокаина. Блокируется ладонная ветвьсрединного нерва, которая здесь проходит (А).

Поверхностная ветвь лучевого нерва блоки-руется в т. н. «fossa tabatiere», между сухожилия-ми m. abd. pollicis longus и m. ext. pollicis longus.Нерв здесь разветвляется и проходит над фасци-ей. Обезболить его из одной точки не удается, апотому подкожная клетчатка инфильтрируется 3мл 2%-ного раствора новокаина с адреналином(3).

Локтевой нерв блокируется под сухожилием m.flexor carpi ulnaris. 3 мл новокаина вводят послепрокалывания кожи и фасции. Для блокированиякожной ветви локтевого нерва под сухожилиемm. flexor carpi ulnaris в направлении шиловидногоотростка локтевой кости вводится еще 2 мланестезирующего вещества (4).

B

A

C

1 2

3

2

4

3

1

А. На тыльной поверхности кисти могут про-водиться поперечные или косые дуго-

образные разрезы. Тыльная поверхность основ-ного сустава вскрывается косым дугообразнымразрезом. Дугообразные, S-образные разрезыили разрезы в форме створки двери используют-ся для обеспечения операционного доступа ксухожилиям разгибателей пальцев или меж-фалангеальному суставу.

В. Поперечный разрез, выполненный на ла-донной поверхности запястья, может быть

продлен в сторону лучевого края предплечья. Набоковой поверхности большого пальца можетбыть проведен продольный разрез. На ладониразрезы проводятся по ходу сгибательных бо-розд. На ладонной поверхности пальцев выпол-няются дугообразные, Z-образные разрезы и раз-резы в форме дверной створки.

С. На рисунке показан разрез, рекоменду-емый для одновременного доступа к сухо-

жилиям сгибателей, к ладонному и пястному отде-лам срединного нерва.

D. Разрезы на тыльной поверхности большогопальца, которые в случае необходимости

можно соединить.

Линии разрезов и швов на кисти

Е. Разрезы, применяемые для полного обна-жения сгибателей I, II и V пальцев.

F. Разрез, применяемый для обнажениясухожилия сгибателя III пальца, на самом

пальце и на ладони.

G. Разрез на ладони, применяемый для обна-жения ладонного участка сгибателей и

ладонного апоневроза; поперечный разрез надосновным суставом большого пальца.

Н. Разрез на большом пальце с распростра-нением на запястье. Разрез на мизинце.

Разрезы для вскрытия панарициев II—IV пальцев.

J. Разрез для обнажения основного суставауказательного пальца. Направление раз-

резов на III и IV пальцах.

J. Разрезы на III и IV пальцах, применяемыепри сшивании и пересадке сухожилий.

К. Зигзагообразные разрезы, применяемыедля обнажения сухожилий.

A B

CD

E F G

H I J K

А. Для проведения операций на суставахконечностей необходим широкий доступ.

Следует избрать такой разрез кожи, которыйобеспечил бы доступ к нужным образованиям безрастягивания раны крючками. Все разрезы дол-жны иметь оптимальное или хотя бы допустимоенаправление, чтобы позднее не возникало фун-кциональных нарушений или косметических де-фектов.

В. Продольные прямые, длинные разрезы,параллельные оси конечности, обеспечи-

вают широкий доступ, однако применение ихнедопустимо, так как они приводят к образованиюгипертрофического рубца по линии швов; этот ру-бец позднее сморщивается и, как правило, при-водит к контрактуре (особенно на сгибательнойповерхности).

С. Оптимальными являются поперечные раз-резы, но они не обеспечивают достаточно

широкого доступа.

D. Разрез, имеющий форму S, лучше, чемпрямой продольный. Однако он также не

Разрезы в области суставов конечностей,обеспечивающие широкий доступ

лишен недостатков. На выпуклых отрезках Sсредняя часть шва приближается по форме к пря-мой, и здесь возможно сморщивание кожи.

Е. Разрез Z-образной формы обеспечиваетхороший доступ и в функциональном и

косметическом отношениях позволяет получитьхорошие отдаленные результаты. Он являетсяоптимальным. Треугольные кожные лоскуты,образующиеся после отслойки, обеспечиваютширокий доступ, края раны растягивать крючкамине нужно, следовательно, не приходится травми-ровать ткани. Отпрепарованные лоскуты имеютхорошее кровоснабжение. После их сшиваниякрая раны хорошо заживают, так как в результатеполучают одну оптимальную (поперечную) и дведопустимые (косые) линии швов.

Углы, образованные сторонами выкраиваемыхтреугольников при Z-образном разрезе, недолжны быть меньше 60°. В противном случаебудет по-ставлено под угрозу кровоснабжениеверхушек лоскутов. Идеальным следует считатьугол в 75°.

AB

C D

E

75°60°

60°

A. Кожный дефект над средним суставомпальцев устраняется пластикой с дву-

сторонним поворотом лоскутов. Образуется S-образная линия шва, являющаяся допустимой.

В. Дефект кожи над дистальным межфалан-говым суставом устраняется поворотом

лоскута на боковой питающей ножке. Донорскаярана закрывается путем свободной пересадкилоскута средней толщины.

С. Поперечный дефект кожи над средним сус-тавом устраняется перемещением (сколь-

жением) дистального лоскута.

D. Небольшие кожные дефекты на тыльнойповерхности пальцев и кисти успешно уст-

раняются путем пластики с различными поворо-тами лоскутов. Узкие, поперечные изъяны устра-няются V- или Y-пластикой. Донорские раны, какправило, закрываются путем свободной пере-садки кожного лоскута средней толщины.

Е. Для кожи межпальцевой складки I пальцахарактерна предрасположенность к смор-

щиванию рубцов. Поэтому при сшивании краевраны с натяжением, как правило, наступаетограничение подвижности большого пальца.Пересаживаемый трансплантат также сморщи-вается. В этой области дефект кожи лучше

Устранение кожных дефектов на тыльнойповерхности кисти и пальцев

устранять лоскутами на ножке, выкроенными стыльной поверхности кисти.

F. B межпальцевых складках кожные дефек-дефекты устраняются перемещением

кожных лоскутов, взятых с тыльной поверхностисоседнего пальца.

G. Большие широкие поперечные дефектыкожи над основными суставами пальцев

устраняются путем пластики мостовидным лос-кутом, взятым с тыльной поверхности кисти.

H,I. Большие кожные дефекты на тыльной по-верхности кисти и пальцев могут устра-

няться и путем свободной пересадки кожных лос-кутов средней толщины, однако это возможнотолько в случаях, когда сухожилия и кости неповреждены. Линии швов не должны иметьпродольное направление, за исключением боко-вых поверхностей пальцев.

К,L. В межпальцевых складках линияшва должна иметь V-и W-образную

форму. Если складка имеет здоровую кожу, линияшва должна иметь V-образную форму (открытадистально; К). Если же кожа в складке повреж-дена, шву следует придать такую форму, чтобытреугольные участки трансплантата заходилиочень глубоко, до ладонной поверхности, и в ре-зультате получалась W-образная линия швов (L)

A B C

D

E

F

GH I K L

A. На ладонной поверхности кисти даже са-мые небольшие дефекты кожи не могут

быть устранены путем мобилизации краев раныи их сшивания. Объясняется это своеобразиемтканевой структуры кожи и подкожной клетчатки.Во всех случаях необходимо прибегать к плас-тике. Методы пластики зависят от того, каковафункциональная роль отдельных участков кожина ладони или ладонной поверхности пальцев.

В. Малые дефекты кожи на боковой части ла-донной поверхности пальцев могут быть

устранены путем мобилизации кожи тыльнойповерхности.

С. Малые дефекты кожи на ладонной поверх-хности пальцев могут быть устранены

путем пластики с поворотом лоскута на ножке; уножки лоскута кожа должна быть отпрепарованадо тыльной поверхности пальца. Донорская раназакрывается свободно пересаженным кожнымлоскутом во всю толщу.

D. Малые дефекты в сгибательных бороздахпальцев устраняются путем перемещения

кожи с соседних фаланг.

Е. Небольшие дефекты кожи, располагаю-щиеся на ладонной поверхности пальца и

не превышающие ширины его, устраняютсялоскутами на ножке, взятыми с боковой поверх-ности пальцев, путем поворота последних.

F. Узкие дефекты кожи, распространяющиесяпо всей длине ладонной поверхности II и

III фаланг пальцев, устраняются путем мобилиза-ции оставшейся кожи ладонной поверхности икожи боковых поверхностей пальца в виде мосто-видного лоскута. Разрез проводится по всей дли-не тыльной поверхности пальца, кожа отпрепа-ровывается в боковых направлениях. Образуют-ся два мостовидных лоскута, которые перемеща-ются в ладонную сторону. На ладонной поверх-ности края сшиваются. Донорская рана закры-вается путем свободной пересадки кожного лос-кута средней толщины. Линии швов на ладонной

Устранение дефектов кожи на ладоннойповерхности кисти и пальцев

поверхности следует придать зигзагообразнуюформу.

G. Большие дефекты кожи на ладонной по-верхности пальцев успешно устраняются

путем пересадки перекрестных лоскутов напитающей ножке с тыльной поверхности сосед-него пальца. Питающая ножка такого лоскутадолжна быть на стороне поврежденного пальца.Лоскут с тыла пальца вшивают на место дефектана ладонной поверхности соседнего пальца. До-норская рана закрывается свободной пересад-кой кожного лоскута средней толщины. Продоль-ные швы на обоих пальцах должны проходить побоковым поверхностям. Ножка лоскута перереза-ется через три недели.

Н. Кожа дистальной части ладони, основанийпальцев наиболее подвержена нагрузкам.

Поэтому дефекты в этих областях лучше лик-видировать с использованием мостовидного лос-кута в комбинации со свободной пересадкой коживо всю толщу.

I. Вся ладонная поверхность большого паль-ца, лучевая поверхность указательного и

локтевая поверхность мизинца имеют важноефункциональное значение: они выполняютосновную сенсорную функцию кисти. На этих мес-тах полноценное замещение кожных изъянов сполным восстановлением чувствительнойспособности может быть осуществлено исклю-чительно лишь пересадкой лоскута на питающейножке, носящего название «лоскута-острова».Пальцевой сосуд, снабжающий одну сторону IIIили IV пальца, нерв и лоскут кожи соответствую-щих размеров и формы с ладонного или боковогоучастка отпрепаровываются, причем ножка лос-кута должна содержать нерв и артерию. Этот лос-кут перемещается на место дефекта кожи пальца.Донорская рана закрывается путем свободнойпересадки кожного лоскута во всю толщу.

К. Небольшие дефекты кожи на участках,имеющих меньшее функциональное значе-

ние, замещаются путем свободной пересадкикожных лоскутов во всю толщу.

B C D

E

G

H

A

F

I K

Кожные дефекты на кисти и запястье ликвиди-руются лоскутами на питающей ножке, выкроен-ными из отдаленных частей тела (живот, здороваяверхняя конечность). Этот вид пластики применя-ется при глубоких и больших дефектах, которыене могут быть устранены перемещением лоску-тов, а также когда для защиты глубжележащихобразований (сухожилий) необходимо, чтобы лос-кут имел подкожную жировую клетчатку. Такаяпластика всегда комбинируется со свободнойпересадкой кожного лоскута средней толщины надонорскую рану. Ножка лоскута перерезаетсяобычно на третьей неделе. Края образовавшихсяран зашиваются.

А. Планируя операцию, следует помнить, чтоконечность после вшивания лоскута

должна находиться в среднем физиологическомположении, а пересаженный лоскут не долженнатягиваться. Плечевой и локтевой суставы долж-ны быть согнуты под прямым углом, а луче-запястный сустав находиться в положении слабойдорзальной флексии.

В,C.Дефекты кожи лучезапястного сустава,распространяющиеся на предплечье и не

превышающие полуокружности конечности,восполняются лоскутом на питающей ножке, взя-тым из области реберных дуг.

Замещение кожных дефектов кистилоскутами на питающих ножках с отдаленныхучастков тела

D,Е.Для замещения кожных дефектов ладонииспользуется лоскут с брюшной стенки.

Лоскут нужно выкраивать там, где нет волос и неслишком толстый жировой слой.

F. Для замещения кожного дефекта у основа-ния большого пальца, в первой межпальце-

вой борозде используется лоскут, выкроенный нагрудной стенке.

G. Использование особой техники, метода«lambeau-greffe», который описал Колзон

(Colson), делает излишним т. н. «хирургическоемоделирование»: особую, вторичную операциюудаления излишнего жирового слоя в случаезамещения дефектов кожи на ладони. Дефект наладони восстанавливается лоскутом с плеча. Таже часть лоскута, которая помещается непосред-ственно на место дефекта, почти полностью ли-шена жирового слоя, то есть этот лоскут по своейтолщине едва превышает полнослойный свобод-ный трансплантат.

Н. Дефекты в первом межпальцевом про-странстве устраняются лоскутом с пред-

плечья, однако при условии, что здесь нет густоговолосяного покрова.

B C

D EA

F G

H

А. Для замещения дефектов на тыльной по-верхности пальцев лучше всего использо-

вать мостовидные лоскуты (имеющие две пи-тающие ножки) с плеча. Эти лоскуты обеспечи-вают хорошее кровоснабжение. После иммобили-зации больной сможет пользоваться, конеч-ностью, на которой расположен донорский учас-ток.

В. Кожные дефекты на тыльной поверхностинескольких пальцев устраняются мосто-

видными лоскутами, выкроенными с боковой час-ти брюшной стенки. Стремясь к тому, чтобы лос-кут покрыл всю раневую поверхность, прибегаютк т. н. искусственной синдактилии, которую вы-полняют по методу, показанному на рисунке F.

С. Большие кожные дефекты большого паль-ца располагаются по всей его окружности,

они замещаются трубчатым лоскутом, выкроен-ным с боковой поверхности брюшной стенки.Ширина этого лоскута должна соответствоватьокружности большого пальца, а длина — в двараза превышать ширину. Донорская рана послеширокого подпрепаровывания ее краев ушивает-ся. Палец помещается в «трубку», на края кожилоскута накладывают продольный шов.

Замещение кожных дефектов на пальцахлоскутом на питающей ножке из отдаленныхчастей тела

D,Е.Дефекты кожи на ладонной поверхностипальцев замещаются лоскутами, взятыми

с предплечья здоровой руки или с брюшнойстенки.

F. При одновременном замещении дефектовкожи на ладонной поверхности нескольких

пальцев лоскутом на одной питающей ножке илимостовидным лоскутом в интересах покрытиялоскутом всей раневой поверхности создаетсяискусственная синдактилия. По обеим сторонамдефекта кожа пальцев мобилизуется до боковойих поверхности; выкраиваются лоскуты, напо-минающие дверную створку. Эти лоскуты выво-рачиваются и, повернутые друг к другу, сшивают-ся непрерывным швом. Создается единоевоспринимающее ложе, на которое наклады-вается лоскут на питающей ножке с соответствую-щего донорского участка. Края лоскута сшивают-ся с краями воспринимающего ложа. Разделениепальцев — устранение искусственной синдакти-лии — проводится не одномоментно, а в несколь-ко приемов. Питающая ножка пересекается черезтри недели. Первое разделение пальцев приискусственной синдактилии производится неранее, чем через 2 месяца после отсечения ножкилоскута. В течение же 2 месяцев до операцийпроводится функциональная терапия кисти.

A

BC

D

E

F

А. На передней поверхности нижней конеч-ности небольшие разрезы проводятся

обычно в поперечном направлении. На медиаль-ной поверхности колена может быть проведен ипродольный разрез (левый рисунок). На рисункесправа показаны направления разрезов, ре-комендуемых для обеспечения широкого доступа.

В. Небольшие разрезы на задней по -верхности также чаще всего имеют попе-

речное направление. Для широкого доступа луч-ше сочетать поперечные и косые разрезы.

С. На латеральной поверхности небольшиеразрезы проводятся поперечно. Однако

здесь на границе между сгибательной и разгиба-тельной поверхностями по всей длине конечностиможет быть проведен и продольный разрез.

D. Ha рисунке показаны линии разрезов намедиальной поверхности нижней конеч-

ности и виды разрезов на передней поверхности.

Е. Для замещения небольших дефектов кожинад коленной чашечкой применяются как

мостовидные лоскуты, так и лоскуты на одной пи-тающей ножке. Ножка лоскута может быть узкой,бокового направления, так как область коленаимеет хорошее кровоснабжение. Донорская раназакрывается путем свободной пересадки кожноголоскута средней толщины.

Линии разрезови замещение кожныхдефектов нижней конечности

F. Ha внутренней поверхности бедра глубо-кие дефекты кожи замещаются путем пере-

мещения и поворота лоскута. При свободнойпересадке кожи в области коленного суставатрансплантат можно вшивать только при условии,что прямая линия швов проходит по средине бо-ковой поверхности сустава. На голени: надбольшеберцовой костью трансплантат можноподшить в продольном направлении, над мыш-цами же край разреза и трансплантата должныиметь форму ломаной линии.

G. Для замещения кожных дефектов, распо-лагающихся в ягодичной области, необ-

ходимо использовать лоскуты на питающей нож-ке. В качестве донорского участка может быть ис-пользована ягодичная область или бедро. Донор-ская рана после мобилизации окружающей кожиможет быть ушита. Если создается большое натя-жение краев, кожный дефект лучше закрыть пу-тем свободной пересадки кожи. На задней по-верхности коленного сустава и над мышцами го-лени сзади продольных линий швов не должнобыть, их следует преобразовать в зигзагообраз-ные.

Н. Ширина лоскутов с боковой питающейножкой на нижней конечности должна во

много раз превышать их длину (см. стр. 95).

A

C

B

D

E F G H

А. Особенности кровообращения на голениобязывают выкраивать кожные лоскуты

только с проксимальной питающей ножкой. Присшивании краев лоскутов с краями воспринимаю-щего ложа используют одно- или двухрядныйнепрерывный шов. Донорские раны во всех слу-чаях закрываются путем свободной пересадкикожного лоскута средней толщины. Закрывать ра-ну на голени наложением швов с натяжениемнельзя. Малейшее натяжение кожи приведет красстройству крово- и лимфообращения и к отеку.

В. Продольный дефект кожи над большебер-цовой костью, в верхней трети голени, не

превышающий в ширину 3—4 см, может бытьзамещен мостовидным лоскутом, взятым с ме-диальной поверхности. В этой области длинамостовидного лоскута может в 2,5—3 раза превы-шать ширину его ножки, поскольку здесь хорошеекровоснабжение: сосуды проходят в продольномнаправлении и травмируются во время операциимало.

С. Дефекты кожи над медиальной поверх-ностью большеберцевой кости целесо-

образнее всего замещать лоскутами на прокси-мальной питающей ножке, выкроенными сбоковой поверхности, так как пересадка кожимедиальных участков, обычно имеющая целыйряд преимуществ, здесь оказывается ненадеж-ной. На задней поверхности разрез должендостигать средней линии или хотя бы прибли-жаться к ней.

D. Поперечные кожные дефекты в верхнейтрети передней поверхности голени устра-

няются перемещением лоскута на медиальной

Замещение кожных дефектов голениместными тканями

питающей ножке. Складка кожи, образующаясяу проксимального конца лоскута, устраняется ис-сечением треугольника Бурова.

Е. Дефект кожи, возникающий на границесредней или первой трети голени, закрыва-

ется лоскутом на ножке, основание которогорасположено медиально.

F. Большие кожные дефекты в средней третиголени следует замещать большими

лоскутами на проксимальной питающей ножке,повернутыми из медиального направления.

G,H. Для закрытия даже относительно неболь-ших кожных дефектов, располагающихся

в дистальных отделах голени, необходимо ис-пользовать лоскуты на широких питающих нож-ках. Только соблюдение этого правила можетобеспечить хорошее кровоснабжение переме-щенного кожного лоскута, а следовательно, и егоприживление.

I. Продольные узкие дефекты кожи, рас-полагающиеся в средней трети голени по

краю большеберцовой кости, могут быть замеще-ны двумя мостовидными перемещенными лоскутами, выкроенными с двух сторон. Края дефек-та по средней линии после мобилизации краевмостовидных лоскутов сшиваются, а разрезам смедиальной и латеральной сторон придаетсязигзагообразная форма. Этим предупреждаетсяобразование гипертрофического рубца. Есликрая ран при ушивании сильно натягиваются,следует прибегнуть к свободной кожной пластикекожным лоскутом средней толщины.

A B

C

D E

FG H

I

А. Линии разрезов и швов на подошве, какправило, должны проходить в поперечных

кожных складках или параллельно им. На пяткелучше не делать никаких разрезов, так какобразующиеся рубцы могут нарушить ее опоро-способность. Для обнажения подошвенной по-верхности пяточной кости целесообразнее ис-пользовать разрезы, показанные на рисунках Ви С, а не дистальные.

В. В пяточной области и на участке прикре-ления Ахиллова сухожилия разрезы долж-

ны проводиться в поперечном направлении. Ши-рокий и удобный доступ к Ахиллову сухожилиюобеспечивает Z-образный разрез.

С. На медиальной поверхности стопы и в об-ласти лодыжек правильными являются

разрезы и линии швов, перпендикулярные оситела и стопы. Продольный разрез допустим навнутренней поверхности большого пальца. Луч-ший доступ к суставу обеспечивает дугообразныйразрез, изгибающийся над дорзальной по-верхностью основного сустава. Внутренняяповерхность лодыжечной области лучше всегообнажается из зигзагообразного разреза.

Линии разрезов и швов на стопе

D. Ha тыльной поверхности стопы и пальцевног, как правило, проводятся поперечные

разрезы. Доступ к межфалангеальным суставамосуществляется из поперечных разрезов. Если жеони не обеспечивают достаточного доступа, сле-дует проводить L, V или U-образные разрезы.Если необходимо осуществить широкий доступдля обнажения основных суставов пальцев сто-пы, целесообразно проводить разрезы, пока-занные на среднем рисунке (D). Для обеспече-ния широкого доступа можно соединять отдель-ные разрезы друг с другом. Для обнажения всегоразгибательного аппарата стопы следует сделатьразрез, показанный на правом рисунке (D). Послесшивания такой раны образуется рубец, опти-мальный как с функциональной, так и с косме-тической точек зрения.

Е. По наружному краю стопы проводятся по-перечные разрезы. При зигзагообразных

разрезах основание ножки лоскута должно бытьнаправлено к медиальному ее краю.

A

B

C

D

E

А. Дефекты кожи в области лодыжек замеща-ются путем свободной пересадки кожного

лоскута во всю толщу, взятого с участков, лишен-ных волосяного покрова (чаще всего с боковойповерхности грудной стенки). Свободно пере-саженные лоскуты средней толщины в этихобластях не выдерживают механической нагруз-ки, возникающей в результате давления обуви.Продольные края пересаженных трансплантатовдолжны быть оформлены, как показано на рисун-ке.

В. Кожные дефекты тыла стопы устраняютсяпутем свободной пересадки лоскутов кожи

средней толщины. Линию шва следует преобра-зовать в зигзагообразную.

С. Над Ахилловым сухожилием дефектыустраняются путем пересадки лоскута на

питающей ножке и свободной кожной пластики.Линия шва при применении любого вида пластикидолжна иметь зигзагообразную форму.

D. При небольших, но глубоких дефектах кожилодыжечной области следует применять

мостовидные лоскуты. Донорская рана закрыва-ется путем свободной пересадки кожных лоскутовво всю толщу.

Замещение кожных дефектов на тыльнойповерхности стопы и в области лодыжек

Е. Всем ранам и линиям разрезов на тыльнойповерхности стопы, особенно на участ-

ках, расположенных над суставами, с помощьюZ-пластики необходимо придавать поперечнуюили косую форму.

F. При замещении кожных дефектов на тыль-ной поверхности лодыжечного сустава

путем свободной пересадки кожи вспомога-тельные разрезы, проводящиеся для преобразо-вания формы продольных краев раны, можноиспользовать и для формирования небольшихлоскутов. После поворота этих лоскутов раныприобретают нужную неправильную форму.

Небольшие дефекты кожи основного суставапальцев и их первой фаланги устраняются путемперемещения лоскутов; излишки кожи, соби-рающиеся по двум концам лоскута, иссекаютсяв форме треугольного участка.

G. Дефекты кожи, располагающиеся у основа-ния пальцев и распространяющиеся в глу-

бину, замещаются путем поворота лоскута напитающей ножке, выкраиваемого из кожи тыластопы. Пластику лоскутом на питающей ножкевсегда следует комбинировать со свободнойпересадкой кожи.

A

B C D

E

F

G

Вследствие плохого кровоснабжения дисталь-ных отделов голени и стопы на ногах нередкоприходится проводить пластику лоскутами напитающих ножках, включающими в себя подкож-ный жировой слой и фасцию. Кожно-подкожно-фасциальные лоскуты лучше защищают оттравмы кость, сустав, сухожилие. Кровоснабже-ние таких лоскутов всегда хорошее, а гарантияприживления почти стопроцентная.

При планировании пластики перекрестнымлоскутом на питающей ножке нужно учитыватьтри важнейших обстоятельства: 1. Донорскийучасток должен быть выбран так, чтобы послевыкраивания лоскута и устранения вторичногодефекта свободной пересадкой не наступилофункциональных нарушений. 2. Жизнеспособ-ность лоскута на питающей ножке могут обеспе-чить соответствующие размеры его, хорошеерасположение и плотное прилегание к раневойповерхности воспринимающего ложа. 3. Иммоби-лизация конечности должна обеспечиватьбеспрепятственное приживление лоскута и невызывать в последующем функциональныхнарушений. Суставы необходимо фиксировать вфизиологическом положении, костные выступыпри наложении гипса следует защищать.

Суть этого метода пересадки состоит в том, чтона голени, реже — бедре здоровой нижнейконечности выкраивается лоскут на питающейножке. Донорская рана, а нередко и часть ножкилоскута закрываются путем свободной пересадкикожного трансплантата средней толщины. Лоскутвшивается на месте дефекта, и конечность им-мобилизуется гипсовой повязкой. Ножка лоскутапересекается через три недели после его вши-вания.

A,B,C. Для замещения дефектов кожи надбольшеберцевой костью, как пра-

вило, используется кожа задней поверхностиголени здоровой конечности. Конечности лучшерасполагать параллельно друг другу (А, С). Еслидефект распространяется и на латеральную

Пластика перекрестным лоскутом напитающей ножке на нижней конечности(перекрестная пластика)

поверхность, то конечности приходится перекре-щивать (B).

D. Кожные дефекты над Ахилловым cухожи-лием в большинстве случаев замещаются

лоскутами, взятыми с внешней (латеральной)поверхности голени. У молодых больных, которыелегче переносят иммобилизацию при сгибании всуставах под более острым углом, могут исполь-зоваться для пересадки и лоскуты кожи с бедра.

Е. На кожные дефекты, располагающиеся вподколенной ямке, пересаживаются лос-

куты с тибиальных и задних участков голениздоровой конечности.

F. Для замещения дефектов на переднейповерхности колена выкраиваются лос-

куты с задней поверхности здоровой голени.

G. Кожные дефекты на тыльной и медиальнойповерхности стопы закрываются лоскутами

кожи с задней поверхности средней трети голениздоровой конечности.

Н. При пересадках у молодых больных дляэтой цели может использоваться также и

кожа бедра.

I. Если дефект кожи с тыла стопы распрост-раняется и на подошву, пересадка прово-

дится, как показано на рисунке.

К. Для замещения дефектов кожи на внеш-шнем крае тыла стопы наиболее успешно

могут использоваться медиальные лоскуты с дис-тальной ножкой, взятые с голени здоровой конеч-ности.

L,M.Замещение дефектов кожи подошвы ипятки проводится путем пересадки лоску-

тов с боковой ножкой, взятых с задней поверх-ности голени здоровой конечности.

A B

C

D EF

G

H

M

L

KI

Ответственный издательД. БЕРНАТдиректор Издательства и ТипографииАкадемии наук ВенгрииОтветственный редактор М. АЛЕКСАТехнический редактор П. ГАБОРОбложка и суперобложка Э. УРАИТипография Академии наук Венгрии,Будапешт