Upload
tranphuc
View
252
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Zespół szoku pokarmowego (refeeding syndrome)
Kinga Szczepanek Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick’a w Skawinie
POLSPEN
Objawy zespołu ponownego odżywienia opisano po raz pierwszy u więźniów uwolnionych po II Wojnie Światowej z obozów pracy na Dalekim Wschodzie. Po włączeniu żywienia doustnego.
Jack Sharpe
http://iconicphotos.wordpress.com/tag/wwi/
• Nie ma zwięzłej i jednoznacznej definicji zespołu ponownego odżywienia, co utrudnia interpretację danych klinicznych.
• Najczęściej spotykanymi kryteriami diagnostycznymi są hypofosfatemia oraz pojawienie się obrzęków i przesunięć płynowych.
Walmsley RS, J Gastroenterol Hepatol. 2013 Dec;28 Suppl 4:113-7. Refeeding syndrome:
screening, incidence, and treatment during parenteral nutrition.
(ZESPÓŁ SZOKU POKARMOWEGO, ZESPÓŁ STRESU METABOLICZNEGO,
THE REFEEDING SYNDROME)
Ostry niedobór elektrolitów z towarzyszącą retencją płynów oraz zaburzeniem gospodarki glukozy, który wynika z doustnego, dojelitowego lub pozajelitowego odżywiania pacjentów niedożywionych
Wśród 10197 pacjentów hospitalizowanych w ciągu roku częstość występowania ciężkiej hypofosfatemii (Pi ≤ 0,33 mmol/l) wynosiła średnio 0,43%.
• 0,91% u alkoholików
• 2,42% u pacjentów septycznych
• 10,4% u pacjentów niedożywionych
• 14,6% u pacjentów z kwasicą ketonową
Camp MA, Allon M. Severe hypophosphatemia in hospitalised patients. Mineral & Electrolyte Metabolism 1990;16:365-8
Występowanie hypofosfatemii było związane z większą śmiertelnością 18,2 vs 4,6%
P < 0.001.
Camp MA, Allon M. Severe hypophosphatemia in hospitalised patients. Mineral & Electrolyte Metabolism 1990;16:365-8
Częstość występowania
U pacjentów oddziałów Intensywnej Terapii częstość hipofosfatemii indukowanej żywieniem wynosiła 34%
Marik PE, Bedigian MK. Refeeding hypophosphatemia in critically ill patients in an
intensive care unit: a prospective study. Arch. Surg. 1996; 131: 1043–7.
Pacjenci szczególnie narażeni na wystąpienie zespołu ponownego odżywienia
Pacjenci ciężko niedożywieni
Anorexia nervosa
Po zabiegach operacyjnych i pacjenci w OIT
Długotrwały alkoholizm
Długotrwałe stosowanie leków (np. PPI, moczopędnych)
Po operacjach bariatrycznych
Chorzy onkologiczni niedożywieni z powodu:
• Choroby
• Leczenia
OSOBY STARSZE
DZIECI
CELIAKIA, CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA I INNE ZABURZENIA
WCHŁANIANIA
GŁODUJĄCY WIĘŹNIOWIE
Patogeneza RFS
GŁODZENIE (↓ GLUKOZY) INSULINA ↓ GLUKAGON↑
WĄTROBA
GLIKOGENOLIZA
TKANKA TŁUSZCZOWA
GLUKONEOGENEZA KWASY TŁUSZCZOWE &
GLICEROL
MIĘŚNIE
GLUKONEOGENEZA
AMINOKWASY
Ciała ketonowe i wolne kwasy tłuszczowe zastępują glukozę jako główne źródło
energii
Podczas głodzenia fosforany, potas, magnez są usuwane z komórki proporcjonalnie do rozkładu glikogenu
i białek
(potas – główny wewnątrzkomórkowy kation równoważący
ujemny ładunek białek)
Skutki ponownego odżywienia
(podaży glukozy)
GŁODZENIE
25% dziennego zapotrzebowania (śniadanie) po 72h głodzenia
Horton et al. JAP 2001; 90:155-163
REFEEDING – DOSTARCZENIE GLUKOZY
↑ SYNTEZY GLIKOGENU
I BIAŁEK
• ↑ WYCHWYT: GLUKOZY, FOSORANÓW, POTASU, MAGNEZU I WODY
• ↑ ZUŻYCIE TIAMINY!!!
HYPOFOSFATEMIA
HYPOMAGNEZEMIA
HYPOKALIEMIA
RETENCJA SODU I WODY
NIEDOBÓR TIAMINY
↑ WYDZIELANIE INSULINY
REFEEDING SYNDROME
Dlaczego poziom Pi jest tak ważny?
• Wszystkie procesy w żyjących komórkach
zwierzęcych są uzależnione od ciągłego
dostarczania substratów potrzebnych do
wytwarzania FOSFORANOWYCH ZWIĄZKÓW
WYSOKOENERGETYCZNYCH (np. ATP).
Niedobór fosforanów • Zmniejszenie produkcji ATP ( zaburzenie funkcji
pomp i szlaków enzymatycznych) i kinazy kreatynowej (zaburzenia funkcji miocytów, rabdomioliza)
• Zmniejszenie produkcji 2,3-DPG (przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo, hipoksja tkankowa)
Uzupełnienie fosforanów, a praca serca
O’Connor LR et al. N Engl J Med 1977; 297: 901
Fosforany i wentylacja
Gravelyn et al. Am J Med;1988: 870-876
Korelacja pomiędzy maksymalnym ciśnieniem wdechowym, a ciężkością hypofosfatemii
Magnez i wapń
Największy spadek poziomu fosforanów obserwowano 2 i 3 dnia, natomiast najniższe wartości u pacjentów z RFS dnia 5.
• Kraaijenbrink BV, Lambers WM, Mathus-Vliegen EM, Siegert CE. Incidence
of refeeding syndrome in internal medicine patients. Neth J Med. 2016;3:116-21.
Założony przepływ żywienia dojelitowego osiągnięto po 17,6 ± 8,7 h
• U 80% pacjentów zaobserwowano spadek poziomu fosforanów, magnezu lub potasu po włączeniu żywienia dojelitowego.
• U 93% z grupy ryzyka i 74% niezagrożonych RFS
Assessing the Metabolic and Clinical Consequences of Early Enteral Feeding in the Malnourished Patient. Mary E. Flesher et all. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005 29: 108
Zwiększone wykorzystanie tiaminy
Zwiększone wykorzystanie tiaminy
Zwiększone wykorzystanie tiaminy
Kwasica mleczanowa spowodowana niedoborem tiaminy
Madl Christian et al. Clin Nutr 1993; 12: 65
Plasma lactate concentrations in two patients with thiamine deficiency before and after thiamine infusion
Dodatkowo podaż glukozy może prowadzić do zmniejszenia nerkowego wydzielania sodu i wody. Jeżeli włączamy wtedy dodatkowe płyny, aby podtrzymać prawidłową diurezę, może dojść do nasilenia obrzęków.
REFEEDING – DOSTARCZENIE GLUKOZY
↑ SYNTEZY GLIKOGENU
I BIAŁEK
• ↑ WYCHWYT: GLUKOZY, FOSORANÓW, POTASU, MAGNEZU I WODY
• ↑ ZUŻYCIE TIAMINY!!!
HYPOFOSFATEMIA
HYPOMAGNEZEMIA
HYPOKALIEMIA
RETENCJA SODU I WODY
NIEDOBÓR TIAMINY
↑ WYDZIELANIE INSULINY
REFEEDING SYNDROME
REFEEDING SYNDROME
POSTĘPOWANIE:
Postępowanie:
• Identyfikacja zagrożonych pacjentów
• Przed włączeniem żywienia wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, uzupełnienie witamin i pierwiastków śladowych
„Banana bag”
• Przed włączeniem żywienia (zwłaszcza pozajelitowego) należy podać kroplówkę zawierającą witaminy, pierwiastki śladowe i witaminę B1
Powolne włączanie żywienia:
• Należy rozpocząć od mniejszej niż
wyliczona ilości energii (ok. 50%)
• w ciągu 3-5 dni dochodząc do należnego
zapotrzebowania
Ocena zapotrzebowania
Jeżeli BMI wynosi mniej niż 12 kg/m², spoczynkowa przemiana materii stanowi około 60-65% wartości prawidłowej
Rigaud D, Brondel L, Poupard AT, Talonneau I, Brun JM: A randomized trial on the
efficacy of a 2-month tube feeding regimen in anorexia nervosa: A 1-year follow-up study. Clin Nutr 2007, 26:421-429
Ch. Leśniowskiego-Chrona (K, 40 lat, 165 cm, 35 kg, BMI 12)
• .
REE 474 kcal 37% przewidywanej REE
Marlena Jakubczyk
Postępowanie:
• Rozważne uzupełnianie płynów
• Monitorowanie wyników badań laboratoryjnych
• W tym codzienne monitorowanie poziomu elektrolitów (3-5 dni)
Najważniejsza wiadomość:
• Jeżeli pojawią się objawy RFS – wstrzymanie żywienia, wyrównanie zaburzeń, przed następnym włączeniem
• Doig i współpracownicy – u 339 dorosłych pacjentów wentylowanych mechanicznie.
• Porównanie standardowej podaży kalorii z podażą restrykcyjną - w przypadku wystąpienia RFS
• Doig GS, Simpson F, Heighes PT, et al. Refeeding Syndrome Trial Investigators Group. Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respir Med. 2015;3:943-52.
W grupie pełnej podaży zaobserwowano większą śmiertelność:
• przy wypisie ze szpitala (+9,2% (95% CI 0,7-17,7; p
= 0,017))
• po 60 dniach (+12,3% (95% CI 3,9-20,7; p = 0,002))
• po 90 dniach (+8,7% (95% CI 0,04-17,0; p = 0,041)). Doig GS et al., Lancet Respir Med. 2015;3:943-52
Dodatkowo, w grupie pełnego żywienia zaobserwowano większą ilość znaczących zakażeń i zakażeń dróg oddechowych.
Doig GS et al., Lancet Respir Med. 2015;3:943-52
STANDARDY
WYDANIE - 2014
Dziękuję za uwagę