Klinika za hirurgiju KBC Dr Dra-gia Miovi - Dedinje, nastav-na baza Medicinskog fakulteta u Beogradu, je meu prvima u Republici Srbiji, poela sa uvoenjem minimalno invazivne hirurgije kao standarda, a pre svega u cilju stalnog poboljanja i una-preenja leenja pacijenata.

U XX veku su se odvijale tri re-volucije u hirugiji. Prva se odnosi na uvoenja sredstava u borbi protiv mi-kroorganizama (dezinfekcija - antibio-tici), druga na stvaranje anesteziologije kao uslova za modernu hirurgiju i trea uvoenje minimalno invazivne hirurgije, koja je nain operativnog leenja gde se smanjuje agresivnost i mutilantnost hirurgije, a poveava preciznost i kom-for leenja pacijenata.

U naoj ustanovi se zapoelo sa minimalno invazivnom hirurgijom po-etkom 1993. godine uvoenjem la-paroskopske hirurgije kod pacijenata

sa obolelom kalkuloznom unom ke-sicom. Ovaj pristup u hirurgiji obolele zune kesice se pre svega razlikuje od klasine hirurgije u veliini reza na tr-bunom zidu gde se u proseku 10-12 cm dugaka incizija (otvor) zamenjuje sa vie (3-4) ubodne rane veliine 0,5-1 cm. Sama ideja ove hirurgije je da se ne ulazi rukama u trbuh pacijenta, ve se kroz postavljene cevice, uz vi-zuelizaciju operativnog polja (pomou mini-kamere), ulazi tankim instrumen-tima i cela operacija izvodi uz uveanje operativne slike i dovoljno jakog sve-tla, tako da se postie pre svega vea preciznost rada uz smanjenje traume trbunog zida. U krajnjem ishodu omo-guava ubrzani postoperativni oporavak gde se pacijent die iz kreveta i zapo-inje unos tenosti i hrane na usta ve nekoiko sati od zavrene operacije, a veina pacijenata je sposobna za sa-mostalan oporavak u kunim uslovima nakon 6-12 sati od operacije.

Skraen je i tok rekonvalescencije, pa je povratak na radno mesto pacijen-tima sa manjim fi zikim naprezanjima omoguen ve za nedelju dana, a na poslove sa izraenim fi zikim napreza-njima posle tri nedelje.

U narednim godinama, u naoj usta-novi, su uvoene druge minimalno in-vazivne procedure kao sto su: operacije na unim putevima (vaenje kamena iz zajednikog unog puta), operacija akutno upaljenog slepog creva, opera-cija kod akutnog abdomena prouzro-kovanog prskanjem ira na dvanae-stopalanom crevu u slobodnu trbunu duplju, operacije preponskih kila i kila trbunog zida, operacije u ginekolokoj i urolokoj patologiji.

Dalje unapreenje minimalno in-vazivne hirurgije je bilo organizaci-ono prestrukturiranje za izvoenje jednodnevne hirurgije kao maksime operativnog leenja savremene me-dicine gde se komfor pacijenta die na najvii nivo i omoguava komplek-sno leenje sa najkraom moguom hospitalizacijom.

Jednodnevna hirurgijaJednodnevna hirurgija podrazume-

va boravak pacijenta u bolnici krae od 24 asa. esto se ovaj pojam preklapa sa ambulantnom hirurgijom, ali se uobi-ajeno pacijenti posmatraju preko noi nakon operacije kako bi se obezbedila sigurnost pacijenta i neophodna terapija u neposrednom postoperativnom toku kada su bolovi najizraeniji.

Ovaj koncept hirurgije je razvijen iz dva razloga. Prvi je skraenje hospi-talnog dela leenja na najkrai mogui period kako bi se smanjila izloenost pacijenata bolnikim sojevima bakteri-ja - izazivaima infektivnih komplikacija nakon operacije kao to je upala plua ili upala urinarnog trakta i druga eko-nomska - neophodno smanjenje tro-kova savremene hirurgije kako bi i dalje bila dostupna najveem broju stanov-nika na vreme.

Preduslov za jednodnevnu hirurgiju je dobra organizacija rada poliklinike slube, a to obuhvata:

ambulantni rad hirurga i ane-

KBC Dr Dragia Miovi - Dedinje

Savremeni koncept hirurgije

Dr Vladimir ivanovi, mr sc. med. specijalista opte hirurgije

84

Z D R A V S T V O - S R B I J A

steziologa u pripremi pacijenta preoperativno i u postoperativ-nom praenju i leenju,

dijagnostiku laboratorijske ana-lize krvi, ultrazvuno i rendgen-sko ispitivanje preoperativno,

preoperativna priprema dige-stivnog trakta, profi laksa dubo-ke venske tromboze i preopera-tivne emeze i korekciju hronine terapije po potrebi.

Ovako ambulantno pripremljen pa-cijent u KBC Dr Dragia Miovi - De-dinje se prima ujutru, na dan operacije i po protokolu klinikom putu biva pri-mljen na odeljenje, preveden u operaci-oni blok, operisan, opserviran u sobi za buenje, a zatim vraen na odeljenje. Na odeljenju uz adekvatnu terapiju ve nakon nekoliko sati od operacije ustaje i zapoinje sa unosom tenosti i hrane na usta. No posle operacije pacijent provodi u bolnici na opservaciji gde je stalno prisutna sestra, uz superviziju deurnog hirurga i anesteziologa.

Sutradan, po operaciji, nakon kon-trolnog pregleda i dijagnostike (EHO pregled i biohemijska evaluacija ope-racije), pacijent se otputa na kuno leenje sa zakaznom kontrolom radi skidanja konaca kao i detaljnim uput-stvom: o terapiji bola, higijensko dije-tetskom reimu ishrane i telefonom na koji moe da zatrai savet od hirurga.

Preduslov za jednodnevnu hirur-giju u naoj ustanovi bilo je uvoe-nje vie novih tehnologija i procedura kao tehnika podrka ovom projektu, a to su:

Higijena na nivou centra - uvoe-nje visoke dezinfekcije prostora na ba-zi vodonik-peroksida i srebra. U svim organizacionim jedinicama su, na vie od 200 mesta, postavljeni bezkontak-tni dozatori sa sredstvom za hemijsku dezinfekciju ruku pacijenata i osoblja na koji nain se smanjuje transmisija infektivnih agenasa preko ruku. Uvede-na je upotreba jednokratnih nonih po-suda i njihova dezinfekcija i uklanjanje na ekoloki prihvatljiv nain.

Sterilizacija - u operacionom blo-ku smo poveali broj hirurkih kom-pleta instrumenata kako bismo omo-guili ienje, dezinfekciju i steriliza-ciju namenskih setova instrumenata u skladu sa savremenim standardima iz ove oblasti (produeno vreme izlaganja dezinfi cijensima i sterilantu). U proces sterilizacije smo uveli tehnologiju plaz-ma sterilizacije koja omoguava reste-rilizaciju termolabilnih materijala bez perzistirajue kontaminacije sterilan-

tom kao to je to primer kod hemijske sterilizacije, a to posebno ima svoju prednost kod upotrebe sterilnog ma-terijala i opreme kod imunosenzibilnih pacijenata kao to su nai deiji astma-tiari. Primenom plazma sterilizacije se takoe produava vek i poveava broj resterilizacija hirurkih instrumenata i na taj nain ostvaruje znaajna fi nan-sijska uteda.

Dijagnostika - osavremenjena je uvoenjem novih aparata kao to je automatizovana mikrobioloka labo-ratorija koja ubrzava identifi kaciju uz-ronika i daje kvantitativnu osetljivost istog na predloenu antimikrobnu te-rapiju to kao posledicu ima bre uvo-enje odgovarajue terapije sa povolj-nijim ishodom leenja teko obolelih pacijenata i smanjenja rezistence na bolnikom nivou. Kardioloka dijagno-stika je osavremenjena uvoenjem naj-savremenije neinvazivne dijagnostike u vidu 4D EHO kardiografi je i ezofago-kardiografi je, digitalnim holter monito-ringom elektrokardiografi je i arterijske hipertenzije, kao i digitalnim radnim stanicama za stress-ergospirometrij-ska ispitivanja.

Operativne grane su unapreene nabavkom novih ultrazvunih aparata za disekciju i hemostazu u hirurgiji, gde se u svakoj operacionoj sali na-e ustanove, u zavisnosti od potrebe operativnog zahvata, moe primeniti dijatermijska ili ultrazvuna hemosta-za i seenje.

Organizacija rada

Dobrom organizacijom se postie siguran operativni program sa adekvat-no pripremljenim pacijentima gde se u najveem broju sluajeva (preko 92%) oni mogu otpustiti sa Klinike nared-nog dana po operaciji. Na ovaj nain se smanjuje broj komplikacija, sma-njuje broj davanja terapije antibiotici-ma i na taj nain poveava zadovoljstvo pacijenata hospitalizacijom i smanjenje ukupnih trokova leenja skraenjem rehabilitacije i broja postoperativnih da-na bolovanja.

Za ovakav savremen koncept le-enja neophodna je dobra organizaci-ja svih organizacionih jedinica u okviru ustanove kako bi se smanjio broj dola-zaka pacijenata na preglede u prose-ku dva preoperativno i jedan postopera-tivno, kao i dobra saradnja i koordinacija sa lekarom iz primarne zdravstvene za-tite radi adekvatnog i pravovremenog upuivanja na bolniko leenje. Iz ovih razloga smo u naoj ustanovi od decem-bra 2009. godine uveli dvosmenski rad i pacijenti se ambulantno primaju svakog radnog dana izmeu 7 i 20 asova, bez zakazivanja pregleda. Ukoliko prethod-no u domu zdravlja nisu uraene neke od analiza neophodnih za postavljanje indikacije za operativno leenje, one se rade u naoj ustanovi i na taj nain ubrzava se priprema i izvoenje paci-jenta na operativni program.

U pripremi za jednodnevnu hirurgiju analizom smo utvrdili da nam postoje-a medicinska dokumentacija istorija bolesti ne daje dovoljan broj podataka i ne obezbeuje zahtevanu efi kasnost velikog broja pacijenata u jedinici vre-mena. Bili smo prinueni da traimo nove alate i da menjamo tehnologiju u radu tako da smo istovremeno uvodili bolniki informacioni sistem, pripremali se za akreditaciju ustanove i kao pot-pisnici DILS projekta Razvoj zdravstva Srbije dodatno fi nansiranje sa Mi-nistarstvom zdravlja Republike Srbije, razvili i uveli u svakodnevnu upotrebu vie klinikih puteva.

Prvi je bio kliniki put za dvade-setetvoroasovnu laparoskopsku hi-rurgiju kod kalkulozne une kese, a kasnije kliniki put za kolorektalni kar-cinom, kliniki put za elektivnu aneste-ziju, kliniki put za lumbalni bol i kli-niki put za normalni poroaj. Kliniki put je fi ziki unapred defi nisana zbirka formulara gde se evidentiraju sve faze u pripremi, leenju i praenju do otpu-sta uz verifi kaciju svake faze postupka

85

Z D R A V S T V O - S R B I J A

sa pacijentom, potpisom odgovornog zdravstvenog radnika. Na ovaj nain se medicinska dokumentacija die na novi nivo gde se pored standardizova-nog naina popunjavanjem formulara, verifi kuje da li je neto uinjeno, kada i od strane kog izvrioca. Na ovaj na-in, uvidom u kliniki put, se u svakom momentu tokom leenja, a i kasnije, retrogradno moe utvrditi da li je do-lo do nepotovanja protokola leenja pacijenta i na kom nivou je dolo do istog. Trenutno smo u fazi digitaliza-cije klinikog puta i njegove inkorpo-racije u bolniki informacioni system, a u skladu sa oekivanim izmenama u zakonskoj regulativi gde e digitalna informacija biti izjednaena sa papir-nom - klasinom.

Priprema se i digitalna forma voe-nja i verifi kovanja nege pacijenta, a u skladu sa vaeim Zakonom o zdrav-stvenoj zatiti, gde e biti omogueno planiranje, izvoenje i praenje procesa rada u zdravstvenoj nezi kod hospitali-zovanih pacijenata.

RezultatiOd poara iz 2009. godine, Klini-

ka za hirurgiju radi sa smanjenim ka-pacitetom na Klinici za urologiju KBC Dr Dragia Miovi - Dedinje, u jed-noj operacionoj sali i raspolae sa 14 kreveta opte nege i jednim krevetom u jedinici intenzivne nege. Ambulantni rad se odvija u dve ambulante i urae-no je blizu 30.000 pregleda za godinu dana. U toku prethodne 2011. godine na Klinici za hirurgiju uraeno je uku-pno 2.457 operacija. Od ovog broja 950 je uraeno laparoskopskom tehnikom (dominantno operacije kalkulozne u-ne kese i 20 operacija ventralnih inci-

zionih i recidivnih kila), 120 operacija titne lezde, 65 operacija na debe-lom crevu, 986 operacija preponskih kila otvorenom tehnikom i manji broj operacija koloanalne regije. Proseno vreme od prvog kontakta pacijenta sa hirurgom do njegodvog izvoenja na operativni program je 22 dana gde ni-su neophodna dodatna ispitivanja ko-morbiditeta. Na ovaj nain ostvarena je efi kasnost od preko 164 operisana pacijenta po jednoj bolesnikoj postelji godinje, to spada u svetski vrh isko-rienosti bolesnikih postelja.

Kod laparoskopskih operacija ima-li smo prosek leanja 1,07 dana, 0,6% neforsiranih konverzija u otvorenu ope-raciju i 0,3% reintervencija zbog posto-perativnog krvarenja. Nije bilo povre-da unih puteva niti smrtnih ishoda. Podaci o komplikacijama statistiki ne odstupaju od prethodnog decenijskog proseka kada su laparoskopski operi-sani pacijenti u proseku leali dva i vi-e dana, ali je zato smanjena upotreba antibiotika i poveano zadovoljstvo pa-cijenata kratkom hospitalizacijom, to nam daje za pravo na istrajavanju na jednodnevnoj hirurgiji.

Klinika za hirurgiju je ujedno i na-stavna baza Medicinskog fakulteta Uni-verziteta u Beogradu gde se odvija do-diplomska i poslediplomska nastava, a zaposleni kroz kontinuiranu medicinsku edukaciju uestvuju sa rezultatima rada na domaim i internacionalnim sastan-cima, publikuju radove i na taj nain se evaluira rad jednodnevne hirurgije.

Ovakvim nainom rada i postignu-tim rezultatima smo pored efi kasnog upoljavanja postojeih kadrova, sme-tajnih kapaciteta i ispunjavanjem pla-niranog, doveli sebe u raskorak sa vi-egodinjim nainom fakturisanja i fi -

nansijskim prikazivanjem uinjenog kod Republikog fonda zdravstvenog osi-guranja i drugih nadlenih institucija koje izvetavamo po ustaljenoj meto-dologiji. Postojei sistem ne prepozna-je u dovoljnoj meri efi kasno leenje i jednodnevnu hirurgiju jer vezuje efi ka-snost za ispunjenost bolesnikih po-stelja i viednevnu hospitalizaciju. Na ovaj nain ustanove koje prikazuju mali ili jedan bolesniki dan su u nepovolj-noj poziciji u odnosu na ustanove koje pacijente hospitalizuju vie dana, a pre svega iz razloga to je poznato da je vie od 90% potronje za lekove, opti i specifi ni sanitetski materijal vezano za dan u kome se pacijent operie, a cena usluga ravnomernije rasporeena tokom dana hospitalizacije gde bolnica ostvaruje pozitivni saldo u poslovanju. Na ovaj nain zdravstvene ustanove sa visokom efi kasnou i jednodnevnom hirurgijom su kanjene u odnosu na ustanove gde se sprovodi viednevna hospitalizacija.

Sledei problem koji je slabo defi ni-san u naem zdravstvenom sistemu je pitanje kvaliteta aparata, opreme, po-tronog sanitetskog i specifi nog hi-rurkog materijala. Svesni smo da je, ukoliko elimo da radimo jednodnevnu hirurgiju neophodan visok kvalitet, kako potronog materijala, tako i savremena oprema kao i njeno redovno i adekvatno odravanje i sertifi kovanje za rad. Kva-litet ima svoju fi nansijsku prezentaciju i u postojeem fi nansijskom modelu poslovanja zdravstvenih ustanova nije u dovoljnoj meri iskazan. Zdravstvene vlasti u Republici Srbiji su takoe sve-sne ogranienja postojeeg modela fi -nansiranja i pripremaju se za uvoenje novog modela fi nansiranja po srodnim dijagnostikim grupama (DRG).

Pripremajui se za ovaj model fi -nansiranja istrajavamo na uvedenoj efi kasnosti sa visokim standardima medicnske usluge pre svega u smislu kvaliteta leenja (malog broja kompli-kacija, kratke hospitalizacije, velikog specifi nog broja operisanih po hirur-kom krevetu i dr.), primeni savreme-nih tehnologija u leenju, dijagnostici i smanjivanju trokova leenja (kroz skra-eno odsustvo zbog bolovanja, ambu-lantnih pregleda i kratke hospitalizacije) to predstavlja osnovu za unapreenje zdravstva na lokalnom nivou.

86

Z D R A V S T V O - S R B I J A

/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile (None) /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/CreateJDFFile false /Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure false /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles false /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /DocumentCMYK /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /UseDocumentProfile /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice