HIRURGIJA TUMORAHIRURGIJA TUMORAHIRURGIJA TUMORA HIRURGIJA TUMORA

Osnovna podela tumora je izvršena na Osnovna podela tumora je izvršena na benigne i malignebenigne i maligne

•• Maligni Maligni (loša prognoza): invazivnost, sklonost (loša prognoza): invazivnost, sklonost ka stvaranju metastaza, anaplastičnost ka stvaranju metastaza, anaplastičnost

•• Anaplastični > zloćudni > nediferencirane Anaplastični > zloćudni > nediferencirane ćelije koje su izgubile sličnost sa normalnim ćelije koje su izgubile sličnost sa normalnim ć lijć lijćelijama. ćelijama.

•• Benigni: najčešće inkapsulirani, ćelije su dobro Benigni: najčešće inkapsulirani, ćelije su dobro dif i P j l ljdif i P j l ljdiferencirane. Prognoza je uglavnom povoljna diferencirane. Prognoza je uglavnom povoljna za pacijenta. za pacijenta.

UzrociUzrociUzrociUzroci

•• Kompleksnost uzroka: predisponirajući faktori, Kompleksnost uzroka: predisponirajući faktori, karcinogeni i kokarcinogeni. karcinogeni i kokarcinogeni.

•• Protoonkogen prelazi u onkogen. Protoonkogen prelazi u onkogen. (Onkogeni su geni sposobni da utiču na ćelijske (Onkogeni su geni sposobni da utiču na ćelijske osobine da rastu neregulisano. Svi poznati onkogeni osobine da rastu neregulisano. Svi poznati onkogeni su proistekli od protoonkogena, njihovih genetskih su proistekli od protoonkogena, njihovih genetskih predhodnika koji se normalno nalaze u svim ćelijamapredhodnika koji se normalno nalaze u svim ćelijamapredhodnika koji se normalno nalaze u svim ćelijama predhodnika koji se normalno nalaze u svim ćelijama sisara i uopšteno imaju ulogu u normalnim procesima sisara i uopšteno imaju ulogu u normalnim procesima ćelijskog rasta i diferencijacije).ćelijskog rasta i diferencijacije).ćelijskog rasta i diferencijacije). ćelijskog rasta i diferencijacije).

Povezanost pojave tumora sa :Povezanost pojave tumora sa :Povezanost pojave tumora sa :Povezanost pojave tumora sa :

•• Vrstom Vrstom Najčešće se javljaju kod: čoveka, psa, konja, mačke, goveda,... Najčešće se javljaju kod: čoveka, psa, konja, mačke, goveda,... •• Rasom Rasom

tumor mlečne žlezde (n ovčar kokeri)tumor mlečne žlezde (n ovčar kokeri)-- tumor mlečne žlezde (n. ovčar, kokeri) tumor mlečne žlezde (n. ovčar, kokeri) -- Hemangiosarkomi, fibrosarkomi, limfomi, seminom (testitsi), Hemangiosarkomi, fibrosarkomi, limfomi, seminom (testitsi),

tiroidea (bokseri) tiroidea (bokseri) --Papilomi (kokeri, šorthorn goveda) Papilomi (kokeri, šorthorn goveda) -- Maligni melanomi (bokseri, pudle, arapski konji) Maligni melanomi (bokseri, pudle, arapski konji) •• PolomPolom•• Polom Polom -- Hepatoidni tumori paraanalne regije (mužijaci) kod pasa Hepatoidni tumori paraanalne regije (mužijaci) kod pasa -- Leukemija mačaka (mužijaci) Leukemija mačaka (mužijaci) j ( j )j ( j )-- Lipomi (ženke) Lipomi (ženke)

DijagnostikaDijagnostikaNajvažniji princip: rano otkrivanje i dijagnostikovanje Najvažniji princip: rano otkrivanje i dijagnostikovanje •• Biopsija i patohistološko ispitivanje ( od igle preko Biopsija i patohistološko ispitivanje ( od igle preko

raznih vrsta biopsera do mikrohirurške biopsije raznih vrsta biopsera do mikrohirurške biopsije ––ekscizije) ekscizije)

•• RöRö di fij ( l ć )di fij ( l ć )•• Rö Rö ––radiografija (pluća) radiografija (pluća) •• Ultrazvuk Ultrazvuk •• CTCT CATCAT Kompjuterizovana (asistirana)Kompjuterizovana (asistirana)•• CT CT –– CAT CAT –– Kompjuterizovana (asistirana) Kompjuterizovana (asistirana)

tomografija tomografija •• SCSC –– ScintigrafijaScintigrafija –– Emisiona tomografija, pripadaEmisiona tomografija, pripadaSC SC Scintigrafija Scintigrafija Emisiona tomografija, pripada Emisiona tomografija, pripada

Nuklearnoj medicini. Nuklearnoj medicini. •• MRI MRI –– Magnetic Resonsnce Imaging Magnetic Resonsnce Imaging –– Magnetna Magnetna

resonancaresonanca

Paraneoplastični sindromParaneoplastični sindromParaneoplastični sindromParaneoplastični sindrom

•• Paraneoplastični sindrom se definiše kao pratećiParaneoplastični sindrom se definiše kao prateći•• Paraneoplastični sindrom se definiše kao prateći Paraneoplastični sindrom se definiše kao prateći udaljeni efekti neoplazme koji nisu povezani sa udaljeni efekti neoplazme koji nisu povezani sa položajem, veličinom ili lokalizacijom primarnog položajem, veličinom ili lokalizacijom primarnog t mora ili metesta et mora ili metesta etumora ili metestaze. tumora ili metestaze.

•• Ovaj sindrom je povezan sa produkcijom i Ovaj sindrom je povezan sa produkcijom i eliminacijom u cirkulaciju hormona endokrinih eliminacijom u cirkulaciju hormona endokrinih j jj jtumora ili polipeptida koje sekretuju neendokrini tumora ili polipeptida koje sekretuju neendokrini tumori. tumori.

•• Hiperkalcemija hiperglikemija DIC (adenokarcinomHiperkalcemija hiperglikemija DIC (adenokarcinomHiperkalcemija, hiperglikemija, DIC (adenokarcinom Hiperkalcemija, hiperglikemija, DIC (adenokarcinom mlečne žlezde), hipertrofična osteopatija. mlečne žlezde), hipertrofična osteopatija.

•• TerapijTerapijuu paraneoplastičnog sindroma paraneoplastičnog sindroma obaveobavezzno no imati imati id i i did i i du vidu u preoperativnom perioduu vidu u preoperativnom periodu

P ti iP ti iPreoperativna pripremaPreoperativna priprema

R i li ij ijR i li ij ijRevitalizacija pacijenta: Revitalizacija pacijenta: •• mineralni i vitaminski preparati, Ringer laktat, Aminosteril, mineralni i vitaminski preparati, Ringer laktat, Aminosteril,

Liposteril (nutricionistička priprema) Liposteril (nutricionistička priprema) p ( p p )p ( p p )•• antibioticiantibiotici•• asepsa, antisepsa asepsa, antisepsa

S j j b lS j j b l•• Smanjenje bola Smanjenje bola --Uobičajena terapija analgeticima je neadekvatna kod pacijenata Uobičajena terapija analgeticima je neadekvatna kod pacijenata

sa neoplazmom pa su najčešće korišćenisa neoplazmom pa su najčešće korišćeni NAIL u kombinaciji NAIL u kombinaciji p p jp p j jjsa opijatima. sa opijatima.

AnestezijaAnestezijaAnestezijaAnestezija

•• neurolept analgezija neurolept analgezija •• epiduralna anestezija epiduralna anestezija p jp j•• neurolept anestezija neurolept anestezija •• opšta (inhalaciona) aneste ijaopšta (inhalaciona) aneste ija•• opšta (inhalaciona) anestezijaopšta (inhalaciona) anestezija

Klasifikacija tumoraKlasifikacija tumoraKlasifikacija tumoraKlasifikacija tumora

TNM klasifikacija TNM klasifikacija

•• T T –– tumor, tumor, •• N N –– regionalni limfni čvor, regionalni limfni čvor, •• MM –– metastazametastazaM M metastaza. metastaza.

Hi šk t h ikHi šk t h ikHirurška tehnikaHirurška tehnika•• Kvalitetna resekcija tumora podrazumeva primenu Kvalitetna resekcija tumora podrazumeva primenu

principa opšte, onkološke i plastično rekonstruktivne principa opšte, onkološke i plastično rekonstruktivne hirurgije. hirurgije.

Hirurške tehnike koje se koriste su: Hirurške tehnike koje se koriste su: •• Disekcija Disekcija •• Manipulacija tkivom tumora Manipulacija tkivom tumora •• Lavaža raneLavaža raneLavaža rane Lavaža rane •• Rekonstrukcija Rekonstrukcija

i bli bl•• Ressectio „en bloc“Ressectio „en bloc“

DisekcijaDisekcijaDisekcijaDisekcija•• Sam hirurški zahvat se izvodi izdašnom inicSam hirurški zahvat se izvodi izdašnom iniciijjaalnom lnom jj

incizijom koja omogućava bolji prilaz i preglednost. incizijom koja omogućava bolji prilaz i preglednost. •• Rez mora biti postavljen kroz normalno okolno tkivo Rez mora biti postavljen kroz normalno okolno tkivo

( d i i j ) 1 d 2 d lj ti d( d i i j ) 1 d 2 d lj ti d(zdravo i neizmenjeno) na 1 do 2cm udaljenosti od (zdravo i neizmenjeno) na 1 do 2cm udaljenosti od tumora. tumora.

•• Ovo se naziva "geometrijska margina" (ivica) kojuOvo se naziva "geometrijska margina" (ivica) kojuOvo se naziva geometrijska margina (ivica) koju Ovo se naziva geometrijska margina (ivica) koju hirurhirurgg birabira ii procenjujeprocenjuje..

•• "Biološka margina" predstavlja mnogo racionalniji "Biološka margina" predstavlja mnogo racionalniji g p j g jg p j g jpristup operaciji tumora jer podrazumeva i pristup operaciji tumora jer podrazumeva i poznavavanje stepena invazivnosti i uobičajene poznavavanje stepena invazivnosti i uobičajene načine prorastanja tkiva za dotični tumornačine prorastanja tkiva za dotični tumornačine prorastanja tkiva za dotični tumor. načine prorastanja tkiva za dotični tumor.

Disekcija se može sprovesti primenom:Disekcija se može sprovesti primenom:•• SkalpelaSkalpela –– minimalna traumatizacija (različite veličineminimalna traumatizacija (različite veličineSkalpela Skalpela minimalna traumatizacija (različite veličine, minimalna traumatizacija (različite veličine,

oblici i finoće oblici i finoće –– metalni, dijamantski) metalni, dijamantski) •• Makaza Makaza –– odvajanje adhezija i fascijalnih pripojaodvajanje adhezija i fascijalnih pripoja--veza, kod veza, kod

tumora u telesnim šupljinjama (abdominalna, torakalna...),tumora u telesnim šupljinjama (abdominalna, torakalna...),tumora u telesnim šupljinjama (abdominalna, torakalna...), tumora u telesnim šupljinjama (abdominalna, torakalna...), tupo preparisanje, tupo preparisanje pri identifikaciji krvnih tupo preparisanje, tupo preparisanje pri identifikaciji krvnih sudova pre sečenja. sudova pre sečenja.

•• Elektrohirirgije (elektroskalpel) Elektrohirirgije (elektroskalpel) -- dobro vaskularizovana dobro vaskularizovana e o g je (e e os pe )e o g je (e e os pe ) dob o v s u ovdob o v s u ovtkiva (mišići, subkutis), fulguracija (spaljivanje) površine tkiva (mišići, subkutis), fulguracija (spaljivanje) površine tumora i koagulacija krvnih sudova. tumora i koagulacija krvnih sudova.

•• Kriohirurgije: freon Kriohirurgije: freon -- 6060°°C, CO2 C, CO2 -- 7878°°C, N C, N -- 196196°°C. Koža C. Koža g jg j ,, ,,usna duplja kapci (konjunktiva i koža) usna duplja kapci (konjunktiva i koža)

•• Laserske hirurgije Laserske hirurgije –– velika preciznost postavljanja reza, velika preciznost postavljanja reza, koagulacija krvnih sudova (koža, unutrašnji organi) U koagulacija krvnih sudova (koža, unutrašnji organi) U g j ( j g )g j ( j g )endoskopskoj hirurgiji je u velikom broju operacija endoskopskoj hirurgiji je u velikom broju operacija indikovan. indikovan.

•• Radiotalasne hirurgije Radiotalasne hirurgije –– idikacije su iste kao i kod laserske idikacije su iste kao i kod laserske hi ij i k ič id ič š ć j ki ihi ij i k ič id ič š ć j ki ihirurgije, preciznost praktično identična, oštećenje tkiva isto hirurgije, preciznost praktično identična, oštećenje tkiva isto ili manje, rad u tkivnim tečnostima značajno bolji od lasera, ili manje, rad u tkivnim tečnostima značajno bolji od lasera, bezbednost je veća. bezbednost je veća.

Aparat za radiotalasnu hirurgijuAparat za radiotalasnu hirurgiju

Načini prostiranja tumoraNačini prostiranja tumoraNačini prostiranja tumoraNačini prostiranja tumora•• Uopšte, tumori prvenstveno teže da se prostiru oko Uopšte, tumori prvenstveno teže da se prostiru oko

k ih d i i d ih tki ih l jk ih d i i d ih tki ih l jkrvnih sudova, nerava i prirodnih tkivnih slojeva. krvnih sudova, nerava i prirodnih tkivnih slojeva. •• Zato su i najefikasnije prirodne barijere u Zato su i najefikasnije prirodne barijere u

napredovanju tumora kolagenom bogata i slabonapredovanju tumora kolagenom bogata i slabonapredovanju tumora kolagenom bogata i slabo napredovanju tumora kolagenom bogata i slabo vaskularizovana tkiva kao što su fascije, tetive, vaskularizovana tkiva kao što su fascije, tetive, ligamenti i hrskavice.ligamenti i hrskavice.

•• Masno tkivo, subkutano tkivo, mišići i tkivo Masno tkivo, subkutano tkivo, mišići i tkivo parenhima su mnogo manje rezistentni na prodiranje parenhima su mnogo manje rezistentni na prodiranje tumoroznih ćelija jer poseduju dobru vaskularizacijutumoroznih ćelija jer poseduju dobru vaskularizacijutumoroznih ćelija jer poseduju dobru vaskularizaciju tumoroznih ćelija jer poseduju dobru vaskularizaciju koja omogućava ishranu i rast tumora. koja omogućava ishranu i rast tumora.

•• Zato je poželjno, kada je to moguće, kompletno Zato je poželjno, kada je to moguće, kompletno j p j , j g , pj p j , j g , podstranjivanje tumora u omotaču od normalnog tkiva.odstranjivanje tumora u omotaču od normalnog tkiva.

•• Konkretno, na primeru tumora mlečne žlezde, Konkretno, na primeru tumora mlečne žlezde, malignu masu treba ekscidirati upotrebom rezamalignu masu treba ekscidirati upotrebom rezamalignu masu treba ekscidirati upotrebom reza malignu masu treba ekscidirati upotrebom reza koji je plasiran na 2 cm unaokolo kroz zdravo koji je plasiran na 2 cm unaokolo kroz zdravo tkivo (geometrijske margine), stim da se utkivo (geometrijske margine), stim da se utkivo (geometrijske margine), stim da se u tkivo (geometrijske margine), stim da se u dubinu ide do fascije mišića rektusa dubinu ide do fascije mišića rektusa abdominisa.abdominisa.abdominisa. abdominisa.

•• Ako je i fascija zahvaćena tumorom, tada se Ako je i fascija zahvaćena tumorom, tada se mora uraditi resekcija pune debljine mišićamora uraditi resekcija pune debljine mišićamora uraditi resekcija pune debljine mišića mora uraditi resekcija pune debljine mišića (biološka margina).(biološka margina).

Manipulacija tkivom tumoraManipulacija tkivom tumorap jp j

•• Manipulacija (rukovanje Manipulacija (rukovanje –– držanje, pomeranje) držanje, pomeranje) ––mora biti maksimalno pažljiva odnosno minimalna imora biti maksimalno pažljiva odnosno minimalna imora biti maksimalno pažljiva, odnosno minimalna i mora biti maksimalno pažljiva, odnosno minimalna i nežna, kako sa parenhimom tumora tako i sa nežna, kako sa parenhimom tumora tako i sa njegovom pseudokapsulom.njegovom pseudokapsulom.

•• pseudokapsula je zbijen sloj živih i nekrotičnih ćelija pseudokapsula je zbijen sloj živih i nekrotičnih ćelija tumora, fibroznog tkiva i inflamatornih ćelija koje tumora, fibroznog tkiva i inflamatornih ćelija koje okr ž j mas t moraokr ž j mas t moraokružuju masu tumoraokružuju masu tumora

•• Razlog za ovako pažljivu manipulaciju leži u Razlog za ovako pažljivu manipulaciju leži u smanjenjenoj mogućnosti odlupljivanja i rasejavanjasmanjenjenoj mogućnosti odlupljivanja i rasejavanjasmanjenjenoj mogućnosti odlupljivanja i rasejavanja smanjenjenoj mogućnosti odlupljivanja i rasejavanja tumorskih ćelija čime se postiže i manja mogućnost tumorskih ćelija čime se postiže i manja mogućnost nastanka metastaza. Iz istih razloga je poželjno nastanka metastaza. Iz istih razloga je poželjno i šiti i li i j ćih kih k ih d ji šiti i li i j ćih kih k ih d jizvršiti i ligiranje većih venskih krvnih sudova jer se izvršiti i ligiranje većih venskih krvnih sudova jer se sprečava ulaz ćelija tumora u sistemsku cirkulaciju.sprečava ulaz ćelija tumora u sistemsku cirkulaciju.

Lavaža raneLavaža rane

•• Posle ekscizije tumora ispiranje rane fiziološkim Posle ekscizije tumora ispiranje rane fiziološkim h ički d j j l ć lijh ički d j j l ć lijrastvorom mehanički odstranjuje zaostale ćelije rastvorom mehanički odstranjuje zaostale ćelije

tumora.tumora.

RekonstrukcijaRekonstrukcijaRekonstrukcijaRekonstrukcija

•• Ukoliko je moguće treba izvršiti rekonstrukciju kože Ukoliko je moguće treba izvršiti rekonstrukciju kože upotrebom kožnih transplantata u cilju zatvaranja upotrebom kožnih transplantata u cilju zatvaranja

t l d f kt k d t ji j tt l d f kt k d t ji j tnastalog defekta nakon odstranjivanja tumora.nastalog defekta nakon odstranjivanja tumora.

•• Per secundam intentionem Per secundam intentionem –– primarni odložni šavprimarni odložni šav

Ressectio en bloc“Ressectio en bloc“Ressectio „en blocRessectio „en bloc•• Resekcija en bloc podrazumeva uklanjanje primarnog Resekcija en bloc podrazumeva uklanjanje primarnog

tumora, odgovarajućeg limfotoka i pripadajućih tumora, odgovarajućeg limfotoka i pripadajućih limfnih čvorova. limfnih čvorova.

•• Odstranjivanje limfnih čvorova se preporučuje samo Odstranjivanje limfnih čvorova se preporučuje samo kada su i oni zahvaćeni tumoroznim procesom. kada su i oni zahvaćeni tumoroznim procesom.

LT

Ln

Ln

Hirurška onkološka terapija može biti: Hirurška onkološka terapija može biti: p jp j

•• Definitivna procedura. Poželjno je da se obavi Definitivna procedura. Poželjno je da se obavi disekcija u zdravom tkivu na rastojanju 1disekcija u zdravom tkivu na rastojanju 1--2cm od 2cm od tumora. tumora.

lij i d ( ij )lij i d ( ij )•• Palijativna procedura (terapija) Palijativna procedura (terapija) •• Eksplorativna procedura (postavljanje dijagnoze i Eksplorativna procedura (postavljanje dijagnoze i

ili k j ć d fi iti d )ili k j ć d fi iti d )prognoza ili ako je moguća definitivna procedura) prognoza ili ako je moguća definitivna procedura) •• Kombinovana terapija u kojoj učestvuju imunolog, Kombinovana terapija u kojoj učestvuju imunolog,

radiolog patplog onkolog farmakolog biohemičar iradiolog patplog onkolog farmakolog biohemičar iradiolog, patplog, onkolog, farmakolog, biohemičar i radiolog, patplog, onkolog, farmakolog, biohemičar i hirurg. hirurg.

•• Imunoterapija može biti specifična i nespecifičnaImunoterapija može biti specifična i nespecifična•• Imunoterapija može biti specifična i nespecifična Imunoterapija može biti specifična i nespecifična

Postoperativno:Postoperativno:Postoperativno:Postoperativno:

•• Sanacija paraneoplastičnog sindroma Sanacija paraneoplastičnog sindroma j p p gj p p g•• Radioterapija (jonizujuće zračenje) Radioterapija (jonizujuće zračenje) •• Hemoterapija (citostatici) Hemoterapija (citostatici) p j ( )p j ( )•• Imunoterapija Imunoterapija