Zbornik predavanj 2. Mednarodnega kongresa medicinskih izvedencev

14

. - 1

6. A

PRIL 2011, MARIBOR, SLOVEN

IJA

2. Mednarodni KongresMedicinskih Izvedencev

2ND INTERNATIONAL CONGRESS OF MEDICAL ASSESSORS

Teme kongresa:Kardiovaskularne bolezni v luči ocene dela zmožnosti.Sistemi invalidskega zavarovanja v državah EU in drugih primerljivih državah.Poklicna rehabilitacija in reintegracija invalidov nazaj v delovno okolje.Proste teme skupaj s sodno prakso v zvezi z oceno invalidnosti.Povezovanje akterjev, ki sodelujejo v procesu ocenjevanja dela zmožnosti.

www.kongres-izvedencev.si

14.–16. APRIL 2011, MARIBOR, HOTEL HABAKUK

ZBORNIK PREDAVANJ

Organizatorji

Organizacijski odbor:

Marijan Papež, univ. dipl. pravnik, predsednik

Mag. Dean Premik, univ. dipl. pravnik, namestnik predsednika

Miran Kalčič, univ. dipl. pravnik

Boris Gačnik, univ. dipl. pravnik,

Boris Kramberger, univ. dipl. novinar

Brane Krajnik, univ. dipl. pravnik

Života Lovrenov, dr. med.

Strokovni odbor:

Života Lovrenov, dr. med., predsednik

Prof. dr. Mirta Koželj, dr. med., namestnik predsednika

Dr. Katja Ažman-Juvan, dr. med.

Uredniški odbor:


Prof. dr. Mirta Koželj, dr. med

Urednik:


Oblikovanje:

Domus d.o.o.

Maja Kaplan

Tisk:

Littera Picta d. o. o.

Izdajatelj:

Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije

Leto izida:

Maribor, april 2011

Prvi natis:

700 izvodov

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

340.69(082)

616-036.86(082)

MEDNARODNI kongres medicinskih izvedencev Republike Slovenije (2 ;

2011 ; Maribor)

Zbornik predavanj / 2. mednarodni kongres medicinskih izvedencev

Republike Slovenije, Maribor, 14.-16.04.2011 ; [urednik Života

Lovrenov]. - Ljubljana : Zavod za pokojninsko in invalidsko

zavarovanje Slovenije, 2011

ISBN 978-961-92412-1-9

1. Lovrenov, Života

255527680

2. mednarodni kongres medicinskih izvedencev

ZBORNIK PREDAVANJ

april 2011

Organizatorji

Pokrovitelja

Gostitelj

Generalni pokrovitelj


korpo_pr_22-03-2011.indd 2 28.3.2011 15:48:22

14

. - 1

6. A


IJA



www.kongres-izvedencev.si www.kongres-izvedencev.si 7

VSEBINA / TABLE OF CONTENTS

PREDAVANJA / ORAL PREZENTATION 11 Predgovor Foreword Ž. Lovrenov, dr. med. (Slovenija)

ČETRTEK, 14. APRIL 2011 12 Posodobitev in reforma ZPIZ-a Modernisation and Reform of the Institute of Pension and Invalidity Insurance of Slovenia M. Papež, univ. dipl. pravnik (Slovenija)

16 Reorganizacija izvedenstva na socialnem področju v Republiki Sloveniji Reorganisation of Expert Assessment in the Welfare Field in the Republic of Slovenia Mag. D. Premik, univ. dipl. pravnik (Slovenija)

20 Izvedensko delo zdravnikov ZZZS in uveljavljanje pravic iz OZZ Work of Medical Assessors at ZZZS and Exercising Compulsory Health Insurance Rights J. Utroša, dr. med.(Slovenija)

25 Predstavitev sistema zavarovanja in postopkov ocene invalidnosti v Republiki Slovaški Presentation of insurance system and disability assessment procedures in Republic Slovakia V. Sinay, dr. med. (Slovaška)

26 Predstavitev sistema zavarovanja in postopkov ocene invalidnosti v Veliki Britaniji Presentation of insurance system and disability assessment procedures in United Kingdom N. Williams, dr. med. (Velika Britanija)

27 Predstavitev sistema zavarovanja in postopkov ocene invalidnosti v Republiki Italiji Presentation of insurance system and disability assessment procedures in Italy C. Dal Pozzo, dr. med. (Italija)

31 Predstavitev sistema zavarovanja in postopkov ocene invalidnosti na Norveškem Presentation of insurance system and disability assessment procedures in Norway S. Brage, dr. med. (Norveška)

36 Predstavitev sistema zavarovanja in postopkov ocene invalidnosti v Republiki Srbiji Presentation of insurance system and disability assessment procedures in Republic Serbia A. Milošević, dr. med. (R. Srbija)

39 Predstavitev EUMASS-a Presentation of EUMASS Prof. dr. P. Donceel, dr. med. (Belgija)

43 Predstavitev katedre za izvedenstvo v Leuvnu Presentation of the Department of Public Health in relation to Medical Assessment Prof. dr. P. Donceel, dr. med. (Belgija)

49 Izobraževanje medicinskih izvedencev, njihova vloga in odgovornost v državah članicah EUMASS-a Education Programme for Medical Assessors, Their Role and Responsibility in EUMASS Countries A. De Wind, dr. med. (Belgija)

PETEK, 15. APRIL 2011 50 Vloga neinvazivne diagnostike pri ocenjevanju delazmožnosti in invalidnosti The Role of Non-Invasive Diagnosis in Work Capability and Disability Assessment Prim. R. Angelski, dr. med. (Slovenija)

56 Vloga invazivne diagnostike pri ocenjevanju delazmožnosti in invalidnosti The Role of Invasive Diagnosis in Work Capability and Disability Assessment Prim. D. Zorman, dr. med. (Slovenija)

57 Ocena invalidnosti pri bolnikih s srčnim spodbujevalnikom Disability Assessment in Patients with a Pacemaker Prof. dr. I. Zupan, dr. med. (Slovenija)

14

. - 1

6. A


IJA



www.kongres-izvedencev.si www.kongres-izvedencev.si8 www.kongres-izvedencev.si

60 Ocena invalidnosti pri bolnikih z motnjami srčnega ritma Disability Assessment in Patients with Heart Arrhythmia Prof. dr. P. Rakovec, dr. med. (Slovenija)

62 Ocena invalidnosti pri bolnikih s srčnim popuščanjem Disability Assessment in Patients with Heart Failure Doc. dr. M. Šebeštjen, dr. med. (Slovenija)

64 Ocena invalidnosti pri bolnikih s pridobljenimi boleznimi zaklopk Disability Assessment in Patients with Acquired Heart Valve Disease Prof. dr. M. Koželj, dr. med. (Slovenija)

68 Ocena invalidnosti pri bolnikih s prirojenimi srčnimi napakami Disability Assessment in Patients with Congenital Heart Defects Prof. dr. M. Koželj, dr. med. (Slovenija)

71 Ocena stopnje invalidnosti pri bolnikih s kardiomiopatijami Assessment of the Degree of Disability in Patients with Cardiomyopathy Dr. R. Okrajšek, dr. med. (Slovenija)

74 Ocena invalidnosti pri bolnikih po operacijah srčnih zaklopk Disability Assessment in Patients after the Operation of Heart Valves Prof. dr. M. Koželj, dr. med. (Slovenija)

76 Ocena stopnje invalidnosti pri bolnikih s kronično ishemično boleznijo srca The Assessment of the Degree of Disability in Patients with Chronic Ischemic Heart Disease H. Reschner, dr. med. (Slovenija)

77 Ocena invalidnosti pri bolnikih po premostitvenih operacija koronarnih arterij Disability Assessment in Patients after Coronary Artery Bypass Surgery H. Reschner, dr. med. (Slovenija)

78 Ocena invalidnosti pri bolnikih po perkutanih interventnih posegih na koronarnih arterijah Disability Assessment in Patients after Percutaneous coronary intervention Prim. D. Zorman, dr. med. (Slovenija)

79 Ocena invalidnosti in telesne okvare pri bolnikih s transplantiranim srcem Disability and Physical Impairment Assessment of Patients after Heart Transplantation Prof. dr. B. Vrtovec, dr. med. (Slovenija)

81 Rehabilitacija po boleznih, operacijah in posegih na srcu ter ocena invalidnosti in telesne okvare Rehabilitation after Heart Diseases, Operations and Procedures and Disability and Physical Impairment Assessment Asist. dr. B. Jug, dr. med. (Slovenija)

83 Ocena invalidnosti in telesne okvare pri bolnikih z boleznijo perifernih arterij Disability and Physical Impairment Assessment of Patients with Peripheral Artery Disease Doc. dr. M. Kozak, dr. med. (Slovenija)

86 Ocena invalidnosti in telesne okvare po posegih na perifernih arterijah Disability and Physical Impairment Assessment after Peripheral Artery Surgery Prof. dr. V. Flis, dr. med. (Slovenija)

92 Razširjene vene – ali je to stanje pomembno za delo invalidske komisije Dilated Veins – Is This Condition Important for the Work of Disability Committees Prim. B. Kralj, dr. med. (Slovenija) 94 Tekmovalni šport pri bolnikih s srčnožilnimi boleznimi Competitive Sports in Patients with Cardiovascular Diseases Dr. K. Ažman-Juvan, dr. med. (Slovenija)

104 Delovna dokumentacija danes in jutri Work Documentation Today and Tomorrow Mag. F. Velikanje, dr. med. (Slovenija)


14

. - 1

6. A


IJA




106 Načini zaposlovanja invalidov in ostalih oseb z omejitvami v Premogovniku Velenje The Method of Employing Disabled and Impaired Persons in the Velenje Coalmine D. Zapušek, univ. dipl. soc. delavec (Slovenija)

113 Zaposlovanje invalidov kot priložnost za integracijo Employment of Disabled Persons as an Opportunity for Integration B. Mandelj, specialist organizacije in managementa (Slovenija)

118 Varnost pri delu in invalidizacija Safety at Work and Invalidization M. Kalčič, univ. dipl. pravnik (Slovenija)

126 Delovno okolje in poklicne bolezni Work Environment and Occupational Diseases Doc. dr. M. Dodič Fikfak, dr. med. (Slovenija)

128 Rehabilitacijski tim in poklicna rehabilitacija invalidov Rehabilitation Team and Occupational Rehabilitation of Disabled Persons Mag. A. Tabaj, univ. dipl. sociolog (Slovenija)

133 Poslovna kariera v kasnejših letih Business Career in Later Years P. Stidolph, dr. med. (Velika Britanija)

134 Aktiv delovnih invalidov – partner delodajalcu Disabled Workers – Employer’s Partners D. Novak, dipl. inž. elektrotehnike (Slovenija)

136 Posttravmatski stresni sindrom in ocena delazmožnosti – kriteriji za oceno invalidnosti v Federaciji v BiH PTSD and Work Capability Assessment – Criteria for Disability Assessment in the Federation of BiH I. Kantor, dr. med. (Bosna in Hercegovina)

SOBOTA, 16. APRIL 2011 140 Medicinsko izvedenstvo v sodno socialnih sporih o pravicah iz invalidskega zavarovanja Medical Assessment in Judicial and Social Disputes Regarding Disability Insurance N. Perič Vlaj, univ. dipl. pravnik (Slovenija)

147 Sodna praksa Court Practice Dr. A. Cvetko, univ. dipl. pravnik (Slovenija)

151 Vodeće grupe bolesti u gubitku radne sposobnosti Leading groups of diseases in the loss of work capability Doc. dr. M. Pozderac Memija, dr. med. (Bosna in Hercegovina)

157 Staranje in delovna zmožnost Aging and Work Capability L. Slejko, dr. med. (Slovenija)

161 Vpliv kardiomiopatije na delovno zmožnost v obdobju 2005 – 2010 v Tuzlanskem kantonu – BiH The Influence of Cardiomyopathy on Work Capability in the 2005-2010 Period in the Tuzla Canton - BiH I. Alomerović, dr. med. (Bosna in Hercegovina)

163 Posttravmatski stresni sindrom in ocena delazmožnosti – stanje v Federaciji BiH v obdobju 2005 – 2010 PTSD and Work Capability Assessment – the Situation in the Federation of BiH between 2005 and 2010 F. Kovač, dr. med. (Bosna in Hercegovina)

166 Vpliv prekomerne teže na ocenjevanje trajne delazmožnosti The Influence of obesity on Permanent Work Capability Assessment B. Kamenik, dr. med. (Slovenija)

14

. - 1

6. A


IJA



www.kongres-izvedencev.si www.kongres-izvedencev.si10 www.kongres-izvedencev.si

169 POSTERJI / POSTER PRESENTATION

1. »Stress and Related Phenomenons in Assessment Medicine Doctors« MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph. D, (Czech Republic)

2. »Odločanje imenovanih zdravnikov in zdravniških komisij ZZZS o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja« D. Blažič, dr. med (Slovenija)

3. »Zaposlovanje invalidov – priložnost za integracijo« P. Ajdnik Benič, dipl. org. dela (Slovenija)

4. »Primer uspešne poklicne rehabilitacije delavca z oceno invalidnosti« B. Kramžar, dr. med. (Slovenija)

5. »Delo invalidskih komisij ZPIZ-a in postopek ocene invalidnosti« Ž. Lovrenov, dr. med. (Slovenija)

6. »Prikaz števila ocen kategorij invalidnosti podanih zaradi bolezenskih stanj obtočil v RS v letu 2010« Ž. Lovrenov, dr. med. (Slovenija)

7. »Spremljanje in analiza frekvence srčnega utripa pri različnih športnih obremenitvah« Dr. M. Bračič, prof. šp. vzg. (Slovenija)

8. »Prilagajanje delovnih mest invalidom: iz prakse delodajalca« Mag. A. Fatur Videtič, dr. med., spec. med. dela, prometa in športa (Slovenija)

9. »Work disability evaluation in Croatia« Prim. dr. sc. N. Turčić, dr. med.(Hrvaška)

10. Work Disability Revision Board,Croatian Pension Insurance Institute Prim.dr.sc.N. Turčić, dr. med.(Hrvaška)


14

. - 1

6. A


IJA




PREDGOVOR / FOREWORD

Leta 2009 smo v Mariboru v hotelu Habakuk organizirali 1. medn-arodni kongres izvedencev Slovenije, ki je bil namenjen vsem iz-vedencem ZPIZ-a, zdravnikom družinske medicine, specialistom MDPŠ, specialistom ortopedije, sodnikom socialnega in delovne-ga sodišča ter strokovnjakom s področja varnosti pri delu. Letos na pobudo udeležencev 1. kongresa organiziramo 2. mednarod-ni kongres izvedencev Slovenije s še bogatejšim programom in večjim številom predavateljev iz tujine. Letos bo vodilna tema s področja kardiologije in vrnitve oseb z oceno invalidnosti v de-lovni proces. Kongres se bo začel s predstavitvijo sistemov za-varovanj in postopkov ocene invalidnosti iz kar petih evropskih držav ter predstavitvijo evropskega združenja zdravnikov so-cialne medicine in zavarovalništva (EUMASS).

Letos je novost tudi to, da se je organizaciji kongresa pridružil ZZZS s svojimi imenovanimi zdravniki. Na ta način se je osnov-na tematika ocene trajne delazmožnosti razširila tudi na oceno začasne delazmožnosti, in sicer v kontekstu bodoče povezave iz-vedenskih organov v Republiki Sloveniji.

Ambicije avtorjev 2. kongresa izvedencev so, da bi vse, ki sode-lujejo pri ocenjevanju začasne in trajne delazmožnosti seznanili z novostmi s področja kardiologije, ki so pomembne za podajo ocene delazmožnosti. Za kongres je prijavljenih šestinštirideset člankov, ki so razvrščeni v štiri sklope. Prvi sklop govori o zava-rovanju in načinu ocenjevanja delazmožnosti v nekaterih drugih državah, katedri za izvedenstvo na Univerzi v Leuvenu v Belgiji in EUMASS-u. Sledijo jim članki s področja kardiologije, članki s področja medicine dela in varstva pri delu. Na koncu je še sedem člankov o različnih temah, ki so vezane na izvedenstvo, med dru-gim tudi dve temi iz sodne prakse pri obravnavi pritožb na social-nem in delovnem sodišču v zvezi z oceno delazmožnosti.

Izvedenstvo je specializirana interdisciplinarna zdravstvena de-javnost v razvoju in naša želja je, da se s strokovnim delom in kriteriji za oceno začasne in trajne delazmožnosti uveljavi v našem prostoru. To področje je zelo široko in poleg izvedencev ZPIZ-a in ZZZS-ja zajema tudi sodne izvedence medicinske stroke in izve-dence medicinske stroke komercialnih zavarovalnic. Ena od oblik izobraževanj izvedencev je tudi kongres izvedencev Slovenije, ki s svojo vsebino veliko prispeva k ustvarjanju doktrine izvedenst-va in večjemu uveljavljanju izvedenske stroke v našem okolju in medicini nasploh.

Života LOVRENOV, dr. med.Predsednik strokovnega odbora

In 2009, we organised the 1st International Congress of Medi-cal Assessors at Habakuk Hotel in Maribor, which was intended for all assessors at the Pension and Disability Institute of Slove-nia, general practitioners, specialists of occupational, traffic and sports medicine, orthopaedists, social and labour courts judges and safety at work experts. On the initiative of the participants of the first congress, we are organising the second one this year with an even richer programme and a larger number of lecturers from abroad. This year, the key topic is cardiovascular diseases and the return of persons with a disability assessment to work. The con-gress will start with the presentation of insurance systems and disability assessment procedures in five European countries and the presentation of EUMASS – the European Union of Medicine in Assurance and Social Security.

This year, the Health Insurance Institute of Slovenia joined the organisation of the congress with its MDs. Thus, the basic topic of the assessment of one’s permanent work capability was ex-panded to include also the assessment of one’s temporary work capability, in the context of the future connection of assessment bodies in Slovenia.

The ambitions of the authors of the 2nd International Congress of Medical Assessors are to acquaint all who are involved in the as-sessment of one’s temporary and permanent work capability with the new developments in the field of cardiology relevant to work capability assessment. At the congress, 46 papers will be present-ed, which are divided into four sections. The first section focuses on insurance and the work capability assessment procedures in some other countries, the Section of Occupational, Environmen-tal and Insurance Medicine at the University of Leuven, Belgium and EUMASS. It is followed by papers from the fields of cardiol-ogy, occupational medicine and safety at work. At the end, there are seven papers on various topics related to assessment, among them two on court practice in considering appeals to the social and labour court against the issued work capability assessment.

Assessment is a specialised interdisciplinary medical discipline in development and it is our wish that it become established in Slovenia through professional work and expert criteria for the as-sessment of one’s temporary and permanent work capability. This field is quite broad and includes, in addition to the assessors of the Health Insurance Institute and the Pension and Disability In-surance Institute, also court assessors of medical and non-med-ical expertise an the assessors of commercial insurance compa-nies. One of the forms of assessor education is also the Congress of Medical Assessors of Slovenia that contributes a lot to the for-mation of the assessment doctrine and the establishment of this expertise in Slovenia and medicine in general.

Života LOVRENOV, MDChairman of the Expert Committee

14

. - 1

6. A


IJA



www.kongres-izvedencev.si www.kongres-izvedencev.si12

PREDAVANJA Četrtek, 14. april 2011


IzvlečekReforma pokojninskega in invalidskega zavarovanja je zelo pomembna za zagotovitev dolgoročne finančne vzdržnosti sistema obveznega zavarovanja, ki naj bi sedanjim in prihodnjim generacijam, vzporedno še z dodatnimi oblikami zavarovanj, za-gotavljal primerne pokojnine, z namenom tudi ustavitve nižanja razmerja med povprečno plačo in povprečno pokojnino. Zaradi napovedanih demografskih sprememb je potrebno pravočasno uveljaviti novo zakonodajo, s katero bodo sicer postopno uvedeni strožji pogoji upokojevanja, a na ta način bo zagotovljeno, da ne bo potrebno čez nekaj let »čez noč« sprejemati radikalnih spre-memb.

Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju ZPIZ-2 je Državni zbor sprejel decembra 2010, če bo začel veljati pa je od-visno od odločitve Ustavnega sodišča oziroma od odločitve na referendumu.

Za zagotovitev pomembnega cilja, dviga dejanske upokojitvene starosti, se bodo dvignili starostni pogoji za pridobitev prav-ice do starostne pokojnine na 65 let za oba spola, s tem da bo za tiste zavarovance, ki bodo dopolnili 43 let pokojninske dobe moški oziroma 41 let ženske, brez dokupljene pokojninske dobe, omogočena pridobitev pravice do starostne pokojnine tudi pred navedeno starostjo.

Možna pa bo tudi predčasna upokojitev z malusi pri starosti 60 let za oba spola in doseženi pokojninski dobi 40 let moški oziroma 38 let ženske. Z ukinitvijo 151. člena veljavnega zakona o pokojnin-skem in invalidskem zavarovanju ZPIZ-1 in zaradi ugodnejšega vrednotenja pokojninske dobe za 40 oziroma 38 let v višini 80 odstotkov, bo ustavljeno nadaljnje padanje pokojnin zaradi nižjega vrednotenja pokojninske dobe. Postopno se podaljšuje obdobje za izračun pokojninske osnove od 18 na 27 let.

Predvidena pa je tudi sprememba načina usklajevanja pokojnin, ki je za višino pokojnin seveda zelo pomembna in naj bi bila en-krat letno z upoštevanjem gibanja povprečnih plač v državi in tudi cen življenjskih potrebščin.

Vsem tistim, ki bodo do uveljavitve ZPIZ-2 izpolnjevali pogoje za pridobitev pravice do starostne pokojnine po ZPIZ-1 je v prehod-nih določbah zagotovljeno, da bodo lahko uveljavili to pravico po navedenih predpisih, tudi po tem dnevu.

Potrebnost reformeZPIZ-1, ki se je začel uporabljati leta 2000, je pokojninski sistem v celoti reformiral. Prinesel je korenite spremembe, ki so bile potrebne, če je želela Slovenija tudi ob upadanju rodnosti, podaljševanju življenjske dobe posameznika, staranju prebival-stva in spreminjanju razmerja med aktivnim in neaktivnim pre-bivalstvom, omogočati pokojnine, ki bi starejšim zagotavljale var-no starost, izvajalcem pokojninskega zavarovanja pa nemoteno izplačevanje pokojnin tudi v prihodnje.

POSODOBITEV IN REFORMA POKOJNINSKEGA IN INVALIDSKEGA ZAVAROVANJA

Modernization and Reform of Pension and Invaliity Insurance

Marijan PAPEŽ, generalni direktorZPIZ Slovenije, Kolodvorska 15, Ljubljana, Slovenija

AbstractThe reform of pension and invalidity insurance is of utmost im-portance if long-term financial sustainability of compulsory insur-ance system be secured, thus providing the present and future generation – together with additional insurance forms – adequate pensions and stopping the deterioration of the ratio between the average wage and average pension. Due to the expected demo-graphic changes the new legislation has to take effect on time, gradually introducing more severe retirement conditions though, but on the other hand preventing the passing of radical changes “over night” in a few years.

The Pension and Invalidity Insurance Act ZPIZ-2 was passed by the Parliament in December 2010. Whether it takes effect, it depends on the decision of the Constitutional Court or the outcome of the referendum.

In order to achieve the important goal, the rise of retirement age, the conditions regarding the retirement age for old-age pension will increase to 65 years for men and women. Men with 43 years of insurance and women with 41 of insurance years – the purchase of insurance years not included – will be able to get old-age pension before the above stated age.

There will also be a possibility of early retirement with benefit de-ductions with 60 years for both sexes and 40 years of insurance for men and 38 years of insurance for women. With the abolition of Article 151 of the present Pension and Invalidity Insurance Act ZPIZ-1 and due to a more favourable evaluating of the pension-able age for 40 or 38 years of insurance, the trend of decreasing pension amounts owing to less favourable evaluation of insur-ance years will be stopped. The period for the calculation of pen-sion basis is gradually being prolonged from 18 to 27 years.

A change in pension indexation is also foreseen, which has a di-rect effect on the amount of pensions. It is going to be carried out once a year and will depend on the movement of average wages in the country and the cost of living as well.

For those who will meet the retirement conditions for old-age pension under the ZPIZ-1 Act until the ZPIZ-2 Act takes effect, the transitional provisions provide it will be possible for them to claim their entitlement also after that date.

Bistvo novega sistema je bilo postopno uvajanje sprememb in daljše prehodno obdobje, na podlagi česar se vsako leto zaostri-jo pogoji za uveljavitev, odmero in priznanje pravic. ZPIZ-1 tako predstavlja pravno podlago za reformo sedanjega sistema poko-jninskega in invalidskega zavarovanja, ki je začrtana v obliki pos-topnega prehoda na bolj vzdržen sistem obveznega zavarovanja na podlagi medgeneracijske pogodbe, ki ga imenujemo tudi I. steber zavarovanja.

Vlada RS se je zato odločila, da je po desetih letih veljavnega


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJA

sistema pokojninskega in invalidskega zavarovanja čas, da se natančno proučijo dobre lastnosti leta 2000 reformiranega po-kojninskega sistema, slabosti, vzdržnost sistema za javne finance, primernost odmere in višine pokojnin, invalidsko zavarovanje, itd, saj so popravki sistema na določenih segmentih nujno potrebni.

Spremenjene demografske razmere, ki so najmočnejši razlog za novo reformo obveznega pokojninskega sistema, napovedujejo primanjkljaj v prihodnosti, če ne bo prišlo do pravočasnih spre-memb obstoječega sistema. Ker se poleg staranja prebivalstva stara tudi delovna sila, Evropska unija in tudi druge mednarodne organizacije že dlje časa opozarjajo, da bo treba podaljševati de-lovno aktivno obdobje. V Sloveniji, kljub pozitivnim trendom, os-taja stopnja zaposlenosti starejših delavcev v starostni skupini 55 - 64 let še vedno pod povprečjem EU.

Starostna pokojnina po ZPIZ-1Pogoji za pridobitev pravice do starostne pokojnine po sedaj vel-javnem zakonu ZPIZ-1 so: • starost 58 let, če je dopolnil 40 let pokojninske dobe moški ozi-

roma 38 let pokojninske dobe ženska.• starost 63 let moški oziroma 61 let ženska, če je dopolnil 20 let

pokojninske dobe.• starost 65 let moški oziroma 63 let ženska, če dopolni 15 let za-

varovalne dobe.

V prehodnem obdobju pa je možno pridobiti pravico do sta-rostne pokojnine:Ženske v letu 2011 ob starosti 57 let in dopolnjeni pokojninski dobi 37 let in 6 mesecev, v letu 2012 ob starosti 57 let in 4 mesece in dopolnjeni pokojninski dobi 37 let in 9 mesecev, v letu 2013 ob starosti 57 let in 8 mesece in dopolnjeni pokojninski dobi 38 let.

Starostna pokojnina po ZPIZ-2Pogoji za pridobitev pravice do starostne pokojnine po zakonu ZPIZ-2 so: • starost 65 let in dopolnjenih najmanj 15 let zavarovalne dobe

za oba spola.

• starost 60 let moški, če je dopolnil 43 let pokojninske dobe (brez dokupljene dobe) oziroma starost 58 let ženska, če je dopolnila 41 let pokojninske dobe (brez dokupljene dobe).

V prehodnem obdobju pa je možno pridobiti pravico do sta-rostne pokojnine:• od leta 2011 do 2013 pridobi ženska pravico do starostne po-

kojnine ob dopolnjenih najmanj 15 let zavarovalne dobe: 2011- starost 63 let 6 mesecev, 2012- starost 64 let, 2013- starost 64 let in 6 mesecev.

• od leta 2011 do 2013 moški pri starosti od 63 let in 6 mesecev do 64 let in 6 mesecev oziroma od leta 2011 do 2017 ženska pri sta-rosti 61 let in 6 mesecev do 64 let in 6 mesecev, ob dopolnjeni pokojninski dobi najmanj 20 let.

• od leta 2011 do 2020 moški pri starosti 60 let do 64 let in 6 mes-ecev in dopolnitvi najmanj 40 let pokojninske dobe oziroma od leta 2011 do 2024 ženska pri starosti 58 let do 64 let in 6 mes-ecev in dopolnitvi najmanj 38 let pokojninske dobe.

• od leta 2011 do 2016 moški pri starosti 58 let do 59 let in 8 mes-ecev in dopolnitvi pokojninske dobe od 41 do 42 let in 8 mes-ecev oziroma od leta 2011 do 2019 ženska pri starosti 55 let do 57 let in 8 mesecev in dopolnitvi pokojninske dobe od 38 do 40 let in 8 mesecev.

Predčasna pokojninaZPIZ-2 uvaja pravico do predčasne pokojnine, ki jo bo lahko moški pridobil ob dopolnjeni pokojninski dobi 40 let oziroma ženska 38 let in starosti 60 let. Tudi tu bo veljalo prehodno obdobje za moške do leta 2013, za ženske pa do leta 2016.

Pri predčasni pokojnini so predvideni malusi 0,3% za vsak manjkajoči mesec starosti do 65 let po končanem prehodne ob-dobju. Predvidena je tudi možnost prejemanja 20% predčasne ali starostne pokojnine za tiste, ki bodo izpolnili pogoje za predčasno ali starostno pokojnino in še nadalje ostali v zavarovanju vendar največ do dopolnitve starosti 65 let. Po sedaj veljavni zakonod-aji je pomembna tudi polna starost, ki pa je po predlogu ZPIZ-2 opuščena oziroma jo nadomešča pravica do predčasne pokoj-nine.

Leto(31. 12)

Vrsta upokojenca

Starostni InvalidskiDružinski in vdovski skupaj Delni

starostni SkupajSkupaj Družinski Vdovski

1 2 3 4=5+6 5 6 7 8=2+3+4+7

2000 284.911 97.802 88.195 85.974 2.221 14 470.922

2001 291.556 97.698 89.740 83.118 6.622 28 479.022

2002 297.965 97.632 91.758 80.470 11.288 41 487.396

2003 304.558 96.564 92.316 77.399 14.917 73 493.511

2004 312.521 96.892 93.600 75.039 18.454 103 503.116

2005 318.401 96.600 93.404 72.039 21.365 121 508.526

2006 327.613 95.186 91.721 67.417 24.304 150 514.670

2007 337.355 93.999 91.559 64.179 27.380 184 523.097

2008 348.054 92.954 91.624 61.261 30.363 226 532.858

2009 361.011 91.568 92.194 58.445 33.749 246 545.019

2010 376.374 90.641 92.927 55.893 37.034 291 560.233

Tabela 1: Število upokojencev iz obveznega zavarovanja po vrstah pokojnin po stanju v decembru, iz katere je razvidno gibanje števila upokojencev, ki vključuje njihov prirast in odpad

14

. - 1

6. A


IJA






Pokojninska osnovaBistvena predvidena sprememba je tudi obdobje, ki se upošteva za izračun pokojninske osnove, ki se bo iz sedanjih 18 let podaljšalo na 27, s prehodnim obdobjem v vsakem koledarskem letu eno leto. Podaljšanje obdobja bo pomenilo znižanje pokojnin, pred-vsem tistim, ki so le krajši čas plačevali prispevke od višjih zava-rovalnih osnov. Na ta način bo zagotovljeno, da bo pokojnina v večji meri kot do sedaj odraz plačanih prispevkov skozi pretežni del zavarovanja.

Ukinitev časovnih bonusovZPIZ-2 ukinja časovne bonuse: dodana doba, znižanje starostne meje zaradi otrok za moške in vstopa v zavarovanje pred 18 letom starosti za ženske, povečanje pokojnine zaradi dela nad starostjo 63 let za moškega oziroma 61 let za žensko. ZPIZ-2 pa prinaša moškim možnost znižanja starosti 65 let za čas obvezne-ga vojaškega roka. Zaradi uvedbe znižanja starostne meje zaradi otrok v ZPIZ-1 je bila moškim dana možnost upokojitve celo pod ugodnejšimi pogoji, kot so veljali do leta 2000 in s tem so bili učinki reforme, predvsem pri dvigu dejanske upokojitvene sta-rosti novih upokojencev manjši od pričakovanih.

oziroma 38 let za žensko vrednoteno z 80%. Odpravljen pa bi bil tudi 151. člen sedanjega zakona, kar bi pomenilo, da se povprečne pokojnine ne bi več nižale v primerjavi s povprečnimi plačami zaradi nižjega vrednotenja pokojninske dobe.

Prilagoditev sistema usklajevanja pokojninKako ohranjati vrednost pokojnin je brez dvoma eno ključnih vprašanj, na katero je potrebno odgovoriti, ko je govor o sistemu pokojninskega in invalidskega zavarovanja in njegovi finančni zdržnosti. Odločitev o tem je pomembna ne le javno finančno, ker nakazuje pričakovano višino potrebnih sredstev za izvajanje tega zavarovanja na kratki in dolgi rok, temveč tudi za slehernega posameznika, upravičenega do pokojnine ali drugega prejemka s tega naslova, ker neposredno določa njegov bodoči material-ni položaj. Predlagano je, da podlaga za usklajevanje pokojnin, s katerim se sistemsko udejanja ohranjanje vrednosti pokojnin, ne bi bila več tako kot sedaj zgolj gibanja povprečnih plač v državi, ampak tudi cen življenjskih potrebščin. V prehodnem obdobju do leta 2015 v razmerju 60:40 v korist plač, po tem obdobju 70:30 v korist plač. Izvedla bi se enkrat letno in sicer v februarju, ko so na razpolago uradni statistični podatki. Učinki spremenjenega načina usklajevanja bodo odvisni od bodočih gibanj povprečnih plač in cen življenjskih stroškov. Če razhajanja ne bodo bistvena, večjih razlik v primerjavi z veljavno ureditvijo ne bo. Pri višji rasti povprečnih plač, pa bodo pokojnine v razmerju do plač zaostale in obratno. Predlog zakona predvideva tudi varovalko, po kateri bi se uskladitev pokojnin morala opraviti najmanj v višini ugoto-vljenega porasta cen življenjskih potrebščin, s čimer je zagotov-ljeno ohranjanje njihove realne vrednosti.

V letu 2010 pa usklajevanje pokojnin ni potekalo po sistemskem zakonu, temveč po določbah zakona o interventnih ukrepih zara-di gospodarske krize (ZIUZGK), kar je pomenilo polovično uskla-ditev vključno z uskladitvijo po 151. členu ZPIZ-1.

Tudi v letu 2011 bo uskladitev pokojnin izvedena po zakonu o in-terventnih ukrepih ZIU kar pomeni četrtinsko uskladitev vključno z uskladitvijo po 151. členu ZPIZ-1.

Usklajevanje pokojnin po interventnih zakonih bistveno vpliva na višino pokojnin in na razmerje med plačami in pokojninami, ki se niža v škodo pokojnin kar je razvidno iz spodnje tabele, ko je bil padec v letu 2010 največji.

Leto

Starostni

Ženske Moški

Let Mes Let Mes

2000 56 1 61 0

2001 56 2 62 0

2002 56 5 62 2

2003 56 6 62 2

2004 57 3 62 6

2005 57 3 61 9

2006 57 4 61 8

2007 57 7 61 10

2008 57 7 61 11

2009 58 1 62 0

2010 58 5 61 10

Tabela 2: Povprečna starost prejemnikov starostnih pokojnin, ki jim je prvič priznana pravica do pokojnine, po splošnih predpisih

Vrednotenje pokojninske dobe in odprava 151. člena ZPIZ-1Do leta 2000 se je eno leto pokojninske dobe vrednotilo z 2%, od leta 2000 pa z 1,5 %, tako da je predvideno, da se iz 85 % kolikor je bilo vrednoteno 40 let pokojninske dobe za moškega oziroma 35 za žensko, v letu 2024 – 40 let moškega oziroma 38 let ženske vrednoteno 72,5%, kar pomeni postopno bistveno znižanje poko-jnin (v letu 2011 je po ZPIZ-1 40 let za moškega vrednoteno 79%). Nižjega vrednotenja pokojninske dobe pa so ob vsakoletni febru-arski uskladitvi pokojnin deležni tudi upokojenci na podlagi 151. člena ZPIZ-1 z namenom zagotovitve enakopravnega položaja med upokojenci, ki so se upokojili v različnih obdobjih.

Pomembno pa je, da predlagana modernizacija sledi tudi zagoto-vitvi ustavitve nižanja pokojnin zaradi nižjega vrednotenja poko-jninske dobe na 72,5 % za 40 let, tako da bi bilo 40 let za moškega

Leto Starostna Invalidska Vdovska Skupaj

2000 75,3 61,1 53,0 68,1

2001 73,2 59,4 51,4 66,1

2002 72,8 59,1 51,1 65,9

2003 71,1 57,6 49,9 64,5

2004 70,2 56,7 49,2 63,7

2005 69,1 55,4 48,0 62,7

2006 68,6 55,1 47,8 62,5

2007 67,1 53,7 46,0 61,3

2008 67,1 53,8 46,3 61,6

2009 66,6 53,4 46,0 61,3

2010 64,7 51,8 44,5 59,7

Tabela 3: Razmerja med povprečnimi neto pokojninami in neto plačami v %, 2000–2010


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAVarstvo pričakovanih pravic V prehodnih določbah je zagotovljeno vsem tistim, ki bodo do uveljavitve ZPIZ-2 izpolnili pogoje za pridobitev pravice do poko-jnine po predpisih, ki veljajo do uveljavitve novega zakona, ven-dar še niso vložili zahtevka, da bodo lahko uveljavili to pravico po navedenih predpisih, tudi po tem dnevu. V teh primerih se za priznanje in odmero starostne pokojnine na dan uveljavitve pravice oziroma do dneva prenehanja zavarovanja upoštevajo: pokojninska in dodana doba, osnove, starost, vključno z njenimi možnimi znižanji, način določitve pokojninske osnove (18 letno povprečje), vrednotenje pokojninske dobe ter možna zmanjšanja in povečanja te pokojnine. Zelo pomembno za vse, ki bi radi še ostali v zavarovanju, pa se bojijo, da bi prišli v slabši položaj, če se ne upokojijo pred uveljavitvijo novega zakona. Nobena naglica ni potrebna, tudi ni potrebe, da se ljudje upokojijo »za en dan«, ker si na ta način nič bolj ne varujejo pravice.

Zaključek Reforma pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki je bila uveljavljena v letu 2000 prinaša pozitivne učinke, na nekaterih področjih pa še ni zaključena. Kljub pozitivnim učinkom pa so za zagotovitev dolgoročne stabilnosti obveznega zavarovanja in zagotovitev dostojnih pokojnin potrebne spremembe. Za za-gotovitev pomembnega cilja, dviga dejanske upokojitvene sta-rosti, se bodo dvignili starostni pogoji za pridobitev pravice do starostne pokojnine na 65 let za oba spola ob dopolnjenih 15 let zavarovalne dobe, s tem da bo za moške, ki bodo dopolnili 43 let pokojninske dobe oziroma ženske 41 let, brez dokupljene poko-jninske dobe, omogočena pridobitev pravice do starostne pokoj-nine tudi pred navedeno starostjo.

Možna bo tudi predčasna upokojitev pri starosti 60 let in doseženih 40 let pokojninske dobe za moškega oziroma 38 za žensko, seve-da z znižanjem pokojnine- malusi. Tako kot ostale spremembe bo tudi za podaljšanje obdobja za izračun pokojninske osnove od 18 na 27 let veljalo prehodno obdobje s postopnim prehodom. Pred-videna je ukinitev časovnih bonusov, dodana doba, znižanje sta-rostne meje zaradi otrok bo veljalo v bistvu le za ženske. ZPIZ-2 pa prinaša moškim možnost znižanja starosti 65 let za čas obveznega vojaškega roka. Potrebo je poudariti, da bo z ukinitvijo 151. člena ZPIZ-1 in zaradi ugodnejšega vrednotenja pokojninske dobe za 40 oziroma 38 let v višini 80%, ustavljeno nadaljnje padanje pokojnin zaradi nižjega vrednotenja pokojninske dobe. Za višino pokojnin je seveda zelo pomemben način usklajevanja, ki naj bi bila enkrat letno z upoštevanjem gibanja povprečnih plač v državi in tudi cen življenjskih potrebščin. Vsem tistim, ki bodo do uveljavitve ZPIZ-2 že izpolnili pogoje za pridobitev pravice do starostne pokojnine po ZPIZ-1 je v prehodnih določbah zagotovljeno, da bodo lahko uveljavili to pravico po navedenih predpisih, tudi po tem dnevu.

Zelo pomembno je, da se zagotovi stabilen, zaupanja vreden sistem obveznega zavarovanja, ob katerem pa naj se razvijajo do-datne oblike zavarovanj, ki bodo lahko nadomestile del izpada prihodka za čas po zaključeni aktivni dobi. Strinjam se z dodat-nimi zavarovanji ob stabilnem obveznem zavarovanju, nikakor pa ne dodatna zavarovanja namesto osiromašenega obveznega za-varovanja, ker lahko to pomeni osiromašeno preživljanje obdobja po upokojitvi.

Literatura• Zakoni in predpisi, navedeni v prispevku

• Osnutek Letnega poročila Zavoda 2010

14

. - 1

6. A


IJA






Izvleček Že iz same primerjave predpisov na področju obveznega zdravst-venega in pokojninskega ter invalidskega zavarovanja lahko ugo-tovimo, da imata obe področji sicer specifični ureditvi, ki pa se na mnogih področjih dotikata in dopolnjujeta, kar velja predvsem za področje medicinskega izvedenstva (začasna ali časovno krajša zadržanosti z dela - Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije trajno zmanjšana ali trajna nezmožnosti za delo – Zavod za poko-jninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije).

Postopki bi se lahko s povezavo izvedenskih organov obeh inšti-tucij uredili bistveno bolj racionalno.

V letu 2009 so na predlog predstavnikov ZZZS in ZPIZ ustanovili delovno skupino za pripravo predloga o reorganizaciji izveden-stva v Republiki Sloveniji, ki je delovala pod okriljem Ministrstva za zdravje.

Skupina je v letu 2010 pripravila elaborat, s predlogom ustanovi-tve skupnega izvedenskega organa. Elaborat še ni prestal ocene ustreznosti na Ministrstvu za delo, družino in socialne zadeve in Ministrstvu za zdravje.

AbstractAlthough the comparison of the provisions in the field of compul-sory health insurance on the one hand and pension and invalidity insurance on the other shows that both spheres have specific reg-ulations, they are, however, at times similar and complementing. This primarily applies in the field of medical assessment (tempo-rary or short absence from work – The Health Insurance Institute of Slovenia (ZZZS), permanently reduced work capacity or perma-nent incapacity for work – The Pension and Invalidity Institute of Slovenia (ZPIZ)).

The collaboration of the expert bodies of both institutions would contribute to the rationalization of the procedures. In 2009 and upon the suggestion of the representatives of the ZZZS and ZPIZ a work team under the Ministry of Health was established, whose task is to prepare a proposal on the reorganization of the assess-ment service in the Republic of Slovenia. In 2010 the team pre-pared a detailed report including a proposal to establish a com-mon assessment body. The report is still waiting to be evaluated by the Ministry of work, family and social affairs and the Ministry of Health from the political point of view.

REORGANIZACIJA MEDICINSKEGA IZVEDENSTVA NA SOCIALNEM PODROČJU V REPUBLIKI SLOVENIJI

Reorganisation of Expert Assessment in the Welfare Field in the Republic of Slovenia

Mag. Dean PREMIK, direktor sektorja za izvedenstvoZavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije

Ob železnici 30 Ljubljana, Slovenija

Uvod Področje socialne varnosti zajema širok nabor raznih pravic dr-žavljanov, ki jih zagotavljajo zakoni in podzakonski predpisi na področjih pokojninskega in invalidskega zavarovanja, obveznega zdravstvenega zavarovanja, zavarovanja za primer brezposelno-sti, otroškega in starševskega varstva, posredno pa tudi zavarova-nja za poškodbe na delu in bolezni, povezane z delom. Pričakovati je, da se bo to področje v prihodnosti razširilo tudi na področje dolgotrajne oskrbe kot nove veje socialne varnosti v Republiki Sloveniji.

Pravice državljanov na navedenih področjih so določene v zako-nih oziroma podrobneje tudi v podzakonskih aktih, ki jih spreje-majo pristojna ministrstva oziroma nosilci socialnih zavarovanj. Za precejšen del teh pravic je po zakonskih določilih predviden postopek predhodnega preverjanja upravičenosti posamezni-ka do posamezne pravice glede izpolnjevanja pogojev za njeno pridobitev, statusa v zavarovanju, zdravstvenega in socialnega stanja in podobno. Za veliko teh pravic je predviden upravni ali izvedenski postopek ali njuna kombinacija, v katerem se na pod-lagi ugotovitve izvedencev o določenem stanju neposredno, ali z odločbo v upravnem postopku, odloči o pravici posameznika. S tem je zagotovljena strokovna presoja in ocena upravičenosti do posamezne pravice, ki je določena že v zakonu, hkrati pa pravno varstvo pravic državljanov oziroma zavarovanih oseb pri njiho-vem uresničevanju pravic.

Različni resorji, ki urejajo to problematiko in seveda različne ure-ditve, vsebovane v predpisih, lahko pripeljejo do neusklajenosti pravic ter na precejšnje razlike v postopkih njihovega uresničeva-nja. Veliko postopkov, ki se začnejo pri enem nosilcu zavarovanja, se nadaljujejo pri drugem. Postopki se med seboj prepletajo ozi-roma dopolnjujejo, žal pa niso dovolj usklajeni in racionalno orga-nizirani. Takšna ureditev lahko gre v posameznih primerih tudi na škodo zavarovancev ali v nepotrebno podaljševanje postopkov, kar se lahko pozna tudi na stroških za državni proračun. Zamisel, da bi se postopki v posameznih vejah socialne varnosti bolj po-enotili in poenostavili ni nova, saj je v določeni meri zaživela že v devetdesetih letih minulega stoletja, vendar do realizacije ni pri-šlo.

V nadaljevanju se bomo posvetili predvsem sinergijam na po-dročju organizacijskih možnosti za poenotenje medicinskega iz-vedenstva v naši državi – vzpostavljanju enotne organizacije na področju izvedenstva, ki bi v prvi fazi združila organe medicinske-ga izvedenstva Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZPIZ) in Zavoda za zdravstveno zavaro-vanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS).

Sodelovanje ZPIZ in ZZZSIzvedenstvo, kot del postopkov za pridobivanje pravic, je pravza-prav translacija dejstev medicinske stroke v pravno stroko. Delo je


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAizrazito interdisciplinarno in ob strokovnosti izvedencev zahteva veliko stopnjo neodvisnosti pri odločitvah.

Navkljub različnim nazivom in organiziranosti je končni cilj medi-cinskih izvedencev, imenovanih zdravnikov in zdravstvenih komi-sij v ZZZS ter zdravnikov izvedencev Invalidskih komisij I. in II. sto-pnje na ZPIZ, enak – podati podlago za odločitev v zvezi s pravico posameznikov, ki jo vsebuje odločba, dana v upravnem postop-ku. Tako že iz same primerjave predpisov na področju obvezne-ga zdravstvenega in pokojninskega ter invalidskega zavarovanja lahko ugotovimo, da imata obe področji sicer specifični ureditvi, ki pa se na mnogih področjih dotikata in dopolnjujeta.

Pri tem je osnovna dejavnost obeh izvedenskih organov omen-jenih inštitucij odločati o delazmožnosti zavarovancev, ZZZS o začasni ali časovno krajši zadržanosti z dela, ZPIZ pa o trajno zmanjšani možnosti za delo ali trajni nezmožnosti za delo. Ve-liko dejanj, ki pripeljejo do odločbe enega ali drugega zavoda je podobnih, pa tudi dokumentacija, ki je podlaga za odločanje se v veliki meri podvaja ali nadgrajuje. Prav prehod iz začasne v tra-jno nezmožnost ali zadržanost od dela je tako v pretežni meri od-visen od presoje izvedencev, pri čemer se pri ocenjevanju med iz-vedenci obeh zavodov lahko pojavljajo razlike in neenotnosti ter nepotrebna ponavljanja postopkov pri enem ali drugem nosilcu zavarovanja.

O povezanosti obeh organov govori kar nekaj dokumentov, ki so bili dogovorjeni na rednih letnih sestankih izvedencev ZPIZ ter imenovanih zdravnikov in zdravstvenih komisij ZZZS. Z izmenjavo informacij ter protokolom o sodelovanju se je na večini področij preseglo birokratske ovire in posledično tudi skrajšalo obravnavo posameznih zadev, seveda vse v okviru zakonskih možnosti.

ZPIZ je ob reorganizaciji zavoda 1. 1. 2006 naredil tudi velik ko-rak k večji neodvisnosti medicinskih izvedencev, saj je centraliziral delovanje izvedenskih organov zavoda v posebnem Sektorju za izvedenstvo. Pred tem so invalidske komisije I. stopnje delova-le razpršeno v okviru območnih enot, invalidska komisija drug stopnje pa v okviru sektorja za izvajanje pokojninskega in invalid-skega zavarovanja. Rezultate reorganizacije štejemo kot izredno pozitivne, tako na področju poenotenja izvedenske prakse kot boljše obravnave zavarovancev.

Pomembno dejstvo je tudi, da se oba izvedenska organa, tako iz ZPIZ kot iz ZZZS, ves čas soočata z velikimi kadrovskimi prob-lemi – pomanjkanju ustreznih zdravnikov, tako da obe inštituciji sodelujeta s precejšnim številom pogodbenih izvedencev. Želja po večji profesionalizaciji je predvsem iz finančnih razlogov težko dosegljiva, saj zaradi sistema nagrajevanja v javni upravi težko pri-dobimo zdravnike za delo na socialnem področju.

Podroben sistem izvedenskega dela na ZZZS ter odločanje o pravicah bo predstavljeno v drugih referatih, medtem ko je bilo izvedensko delo na ZPIZ predstavljeno na 1. Mednarodnem kon-gresu medicinskih izvedencev v letu 2009.

Aktivnosti v zvezi z reorganizacijoPredstavniki Ministrstva za delo, družino in socialne zadeve, Min-istrstva za zdravje, ZPIZ in ZZZS so na skupnih sestankih v letu 2009 ocenili, da je možno dosedanjo organizacijo ocenjevanja upravičenosti do posameznih pravic spremeniti in doseči njiho-vo večjo enotnost in učinkovitost. Za uresničitev te zamisli je bila leta 2009 imenovana medresorska delovna skupina iz omenjen-ih inštitucij (ustanovni sestanek 6.11.2009), z nalogo, da pripravi pregled veljavne ureditve na področjih socialnih zavarovanj, kjer so pri odločanju o pravicah zavarovancev potrebni in predvide-

ni izvedenski postopki in mnenja oziroma upravni postopki ali kombinacija obeh. Prav tako je bilo dogovorjeno, da se pripravi pregled predpisov in ukrepov, ki bi bili potrebni, da bi prišli do ustanovitve skupnega zavoda oziroma organizacije za izveden-sko medicino na področju socialnih zavarovanj.

Rezultat dela skupine je bil v mesecu maju 2010 izdelan predlog reorganizacije izvedenstva na socialnem področju v Republiki Sloveniji, s poudarkom na združevanju izvedenskih organov ZPIZ in ZZZS.

Gradivo v obliki elaborata vsebuje:• pravno ureditev, ki vključuje pregled sedanje zakonodaje na

področju izvedenstva v obveznem zdravstvenem in pokojnin-skem ter invalidskem zavarovanju;

• analizo sedanjega načina dela izvedencev oziroma upravnih postopkov;

• oceno sedanjih stroškov za delo izvedencev na ZZZS in ZPIZ;• predlog ustanovitve nove skupne organizacije (zavoda, inštituta

ali podobno) za opravljanje izvedenskih nalog za nosilce social-nih zavarovanj v Republiki Sloveniji;

• potrebne zakonske in organizacijske spremembe za vz-postavitev nove organizacije za izvedenska opravila za potrebe socialnih zavarovanj

• prikaz in primerjavo ureditve izvedenskih nalog pri socialnih za-varovanjih v nekaterih drugih Evropskih državah.

Gradivo do sedaj še ni doživelo presoje ustreznosti v resornih min-istrstvih.

Nekaj dejstev v prid nove skupne organizacije za opravljanje izvedenskih nalog za potrebe socialnih zavarovanj Organiziranje izvedenskih služb v enem samem zavodu, inštitutu ali kakšni drugi organizacijski obliki bi omogočilo večjo enot-nost pri ocenjevanju upravičenosti zavarovancev do posameznih pravic. Izvedenci ne bi bili več pretežno pod vplivom vodstev svojih nosilcev socialnih zavarovanj, ampak bi ravnali predvsem skladno s strokovno doktrino, ki sicer po posameznih zavodih del-no že obstaja (izvedenska praksa, Priročnik za ocenjevanje inval-idnosti itd.) , vendar bi jo morali sami dokončno še izoblikovati. S tem bi bil omogočen lažji razvoj posebne medicinske vede in specializacije iz tega področja.

Dvig strokovnosti dela je naslednji razlog za ustanovitev nove organizacije za izvedenska opravila na področju socialnih za-varovanj. Z ustanovitvijo posebne organizacije za izvedensko medicino ali izvedenstvo, npr. Zavoda za medicinsko izvedenstvo Slovenije (v nadaljevanju ZMIS) bi bilo omogočeno še bolj objek-tivno in strokovno ocenjevanje zahtev zavarovanih oseb po posa-meznih pravicah. Odpravljeni bi bili očitki, da isti zavod (ZZZS ali ZPIZ) sam ocenjuje utemeljenost do določenih pravic in hkrati odloča o pritožbah oziroma v postopkih za varstvo pravic zava-rovanih oseb.

Že sedaj določeni izvedenski postopki potekajo za nosilce izven matičnih inštitucij (npr. ocenjevanje v zvezi s postopki Centrov za socialno delo - družinski pomočnik, ki ga opravljajo po pogodbi invalidske komisije ZPIZ), v prihodnje pa bi lahko angažirali ZMIS v vseh postopkih v državni upravi, ki potrebujejo specifična znanja na področju medicinskega izvedenstva. Potrebe po takšni deja-vnosti se pojavljajo tudi na področju zavarovanja za primer brez-poselnosti in pri novem predvidenem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo ter pri sedanjem delu komisij za zaposlitveno rehabilitaci-jo pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje.

14

. - 1

6. A


IJA






K opisanemu pa je potrebno dodati tudi finančne koristi, saj bi bili neposredni stroški nižji, občutno pa bi se znižali posredni stroški (npr. čas trajanja postopkov itd). V že omenjenem elaboratu so bili prikazani direktni stroški sedanje ureditve izvedenstva v ZPIZ in ZZZS, točno analizo pa bo potrebno še izdelati.

Pravna oblika in naloge ZMIS Sama organizacijska oblika za vsebino dela (izvedenstvo na področju obveznega zdravstvenega in invalidskega zavarovanja) ni bistvenega pomena. To bi lahko bil javni zavod ali zavod, morda tudi inštitut ali agencija, pomembno je, da bi delovala po načelih nepridobitnosti.

Organizacijska oblika bi bila odvisna od ustanovitvenega akta. Pri tem se odpira dilema kdo naj nastopa v vlogi ustanovitelja ZMIS. Ali sta to ZZZS in ZPIZ, skupaj z drugimi nosilci socialnih zava-rovanj ali pa bi bila to Vlada Republike Slovenije. Po avtorjevem mnenju je bistveno, da se postopki uredijo z novim, posebnim predpisom – Zakonom o medicinskem izvedenstvu, saj bi usta-novitev novega organa s postopki, urejenimi po sedanji ureditvi prineslo skoraj več problemov kot pozitivnih rešitev.

Nova organizacija bi vsekakor morala zagotoviti izvajanje vseh na-log, ki jih na področju ocenjevanja upravičenosti do posameznih pravic določajo področni zakoni. Tako bi poleg organiziranosti po območjih morala imeti določene službe oziroma zmogljivosti, ki bi obravnavale zadeve na I. stopnji oziroma pritožbene in re-vizijske zadeve na II. stopnji. Prav tako bi morala svoje delo prila-goditi postopkom ocenjevanja utemeljenosti do pravic, skladno s postopki, ki jih bodo določali posamezni področni zakoni.

V prvi fazi bi ZMIS opravljal naloge predvsem na področju medi-cinskega izvedenstva, ki so jih doslej opravljali izvedenci ZZZS in ZPIZ, in sicer ocenjevanje:• začasne zadržanosti z dela zaradi bolezni in poškodb nad 30

koledarskih dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje, razen če gre za nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe, o kateri odloča njen osebni zdravnik;

• zahtev zavarovancev ali delodajalcev o ustreznosti osebnega zdravnika o začasni zadržanosti z dela do 30 dni;

• utemeljenosti do napotitve na zdraviliško zdravljenje;• upravičenosti zahteve po medicinsko-tehničnem pripomočku

pred iztekom trajnostne dobe in o pravici do zahtevnejših medicinsko-tehničnih pripomočkov;

• upravičenosti zdravljenja v tujini;• invalidnosti; • preostali delovni zmožnosti in ustreznosti drugega delovnega

mesta; • telesni okvari; • potrebi po pomoči in postrežbi drugega; • nezmožnosti za delo vdove ali vdovca oziroma drugih družinskih

članov;• utemeljenosti poklicne rehabilitacije;• potrebe po prilagoditvi prostorov in delovnih sredstev, v zvezi s

poklicno rehabilitacijo ali zaposlitvijo oziroma premestitvijo na drugo delovno mesto ter dodatnimi usposabljanjih;

• ustreznosti dodatnega usposabljanja invalidov, kako bi obdržali delo;

• upravičenosti do vdovske pokojnine;• upravičenosti do družinske pokojnine;• beneficirani delovni dobi;• družinskem pomočniku;• nezmožnost obdelovanja zemljišča do starosti 63 let;

• za uveljavljanje pravic za otroke, ki potrebujejo posebno nego in varstvo;

• pravice staršev do krajšega delovnega časa.

Menimo, da bi bilo z nadaljnjim razvojem medicinskega izve-denstva v prid nadaljnje racionalizacije dela državnih organov in skrajševanja časa obravnave delo v novem organu razširiti še za storitve funkcionalne diagnostike, s čimer bi skrajšali dobe čakanja na izvide, potrebne za pripravo izvedenskih mnenj. S tem bi se lahko o priznanju določene pravice iz invalidskega za-varovanja odločalo bistveno hitreje, kar bi posledično precej zmanjšalo dolžino bolniškega staleža. Organ bi lahko, kot je že bilo omenjeno, opravljal naloge izvedenstva tudi širše od so-cialnega področja, kot so za potrebe drugih upravnih organov, zavarovalnic in sodišč. V povezavi s stroko bi lahko pokril tudi del praktičnega izobraževanja na področju medicinskega iz-vedenstva v sodelovanju z Medicinsko fakulteto (podiplomsko izobraževanje na področju družinske medicine in medicine dela, prometa in športa).

Predvidena organizacija novega zavoda in njegovo financiranje Z ustanovitvijo novega zavoda za izvedenstvo bi se v prvi fazi vse naloge, ki jih na tem področju izvajata ZZZS in ZPIZ, prenesla nanj. To pomeni tudi prenos kadrov, ki doslej v teh zavodih opravljajo naloge izvedenskih organov. Z ustanovitvenim aktom bi se ure-dile tudi medsebojne pravice in obveznosti glede lastnine in up-ravljanj z opremo in prostori, ki bi jih koristil novi zavod, ter način financiranja.

Po prvih ocenah bi ZMIS imel v začetku nekaj več kot 100 red-no zaposlenih delavcev, med katerimi bi bilo največ zdravnikov, v začetku pa bi v skladu z zakonodajo po potrebi sodeloval tudi s pogodbenimi izvedenci. Pozneje bi se to število zaposlenih in njihova poklicna struktura spreminjala, skladno s potrebami nos-ilcev socialnih zavarovanj in možnostmi njihovega financiranja.

V skrbi za strokovnost dela izvedencev bi bilo potrebno tudi za-gotoviti njihovo permanentno usposabljanje in izobraževanje. Zdravniki in drugi zdravstveni delavci, ki naj bi bili zaposleni v bodočem zavodu za medicinsko izvedenstvo, bi morali imeti ustrezno specialistično izobrazbo ter opraviti ustrezen preizkus znanja na enem od ministrstev, ki bi tudi v sodelovanju z drugim resornim ministrstvom predpisalo vsebino tega preizkusa.

Vsi zaposleni bi bili še naprej teritorialno razporejeni podobno kot doslej, oziroma kot bodo določali področni zakoni. Teritorialna or-ganizacija bi sledila načelom čim boljše dostopnosti in dosegljivo-sti zavarovancem, seveda ob preučitvi vseh možnosti za racional-izacijo postopkov in stroškov poslovanja.

Poleg klasičnih izvedenskih opravil bi imel ZMIS v svoji organizaci-jski sestavi lahko tudi službe, ki bi izvajale finančno - medicinski nadzor za potrebe ZZZS, nadzor na področju farmakologije ter funkcionalno diagnostiko za potrebe izvedencev. S temi službami, ki bi bile organizirane centralno za Republiko Slovenijo, bi prido-bili višjo stopnjo neodvisnosti sistemov in hitrejše postopke.

Z novim zavodom za izvedenstvo bi upravljal Svet zavoda, ki bi ga sestavljali predstavniki ustanoviteljev in določeno število pred-stavnikov zaposlenih. Konkretne pristojnosti ustanovitelja, sveta zavoda ter upravnega organa naj bi določila ustanovitveni akt in statut zavoda.

Za vodenje zavoda bi bil odgovoren direktor zavoda, ki bi ga na podlagi javnega razpisa imenoval Svet zavoda. Ta bi bil tudi od-govoren za poslovanje zavoda, organizacijo dela in za strokovnost.


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAZa ustanovitev in začetek dela bi bilo potrebno, da ustanovitelj zagotoviti poslovne prostore in opremo ter zagonska finančna sredstva za materialne stroške. Menimo, da bi bilo za opravila novega zavoda uporabiti že obstoječe kapacitete ZPIZ in ZZZS po območnih enotah, centralni del pa bi bil v že obstoječih prostorih Sektorja za izvedenstvo ZPIZ, Ob železnici 30, Ljubljana, ki so bili namensko adaptirani za delo izvedenskih organov, tako da bi bil dodaten vložek v prostore in opremo (brez opreme za funkciona-lno diagnostiko) zanemarljiv.

Financiranje dela novega zavoda naj bi praviloma teklo skladno z obsegom opravljenega dela in zahtevnostjo obravnav, kar bi moral urediti že ustanovitveni akt in pravila delovanja. ZMIS bi, ne glede na organizacijsko obliko in model financiranja, deloval po načelih javnih zavodov na nepridobitni osnovi.

Zaključek Delovna skupina, ki je proučevala področje izvedenskih opravil na področju socialnih zavarovanj, je prišla do pozitivnih zaključkov in sicer, da je ustanovitev posebne organizacije za opravljanje iz-vedenskih opravil za potrebe nosilcev socialnih zavarovanj v Slo-veniji opravičljiva.

Predlog organizacijske strukture nove organizacije, april 2010

SVET ZAVODA

GEN. DIREKTOR

SEKTOR ZA IZVEDENSTVOI. ST.

Oddelek I. st. Ljubljana

Novo mesto

Krško

Kranj

Koper

Nova Gorica

Direktor-vodjaStrokovni vodja

Svetovalec direktorja

Tajnica

Svetovalec direktorjaTajništvo

Oddelek I. st. Maribor

Celje

Ravne na koroškem

Murska Sobota

SPLOŠNI SEKTOR

Oddelek za finance

Oddelek za kadrovsko pravna

vprašanja

Oddelek za razvoj in analize

Glavna pisarna in ekonomat

Direktor-vodja Namestnik G. dir.

Svetovalec direktorja

Tajnica

Oddelek za funkcionalno diagnostiko

Oddelek za nadzor

SEKTOR ZA IZVEDENSTVO II.

ST.

Oddelek za izvedenstvo II. st.(pritožbeni organ)

Oddelek za revizijo

Direktor-vodjaStrokovni vodjaSvetovalec

direktorja

Tajnica

Nova organizacija prinaša v primerjavi s sedanjo ureditvijo celo vrsto prednosti, ki se kažejo tako v racionalnosti postopkov ocen-jevanja upravičenosti zavarovanih oseb do posameznih pravic kot v dvigu večji strokovnosti izvajalcev. Z razmejitvijo med izve-denskim in upravnim postopkom bi se omogočila višja raven raz-voja področja izvedenske medicine po vzoru primerljivih evrop-skih držav, ki bi jo v prihodnosti kronali z uvedbo podiplomskega študija izvedenske medicine.

Zavod, inštitut ali kakšno drugo neprofitno organizacijsko ob-liko bi bilo potrebno čim prej ustanoviti, v prvi fazi lahko samo za potrebe ZZZS in ZPIZ, kasneje pa bi strokovni potencial razširili tudi na vsa druga področja medicinskega izvedenstva s področja socialnih zavarovanj. Glavni cilji bi poleg omenjenih bili pred-vsem skrajševanje postopkov, prijaznejši odnos do zavarovancev, skrajševanje bolniškega staleža, višja stopnja poenotenja dela iz-vedencev na vseh ravneh, neodvisen nadzor in enotni kriteriji na področju medicinskega izvedenstva za vse institucije v Republiki Sloveniji.

Nov sistem izvedenstva bi bilo potrebno urediti s posebnim zako-nom, saj bi na ta način najbolje omogočili razvoj te veje medicine ter opredelilo vse dosedanje postopke, ki jih vsebujejo mnogi predpisi, na enoten in racionalen način. Opredeliti bo potrebno tudi način financiranja nove organizacije in njeno upravljanje, da bo zagotovljen potreben vpliv ustanoviteljev in nemoteno izva-

Vir: Lovrenov, Premik

janje nalog, ki so predvideni v izvedenskih in up-ravnih postopkih pri odločanju o pravicah zava-rovanih oseb.

Upamo, da se bosta Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve ter Ministrstvo za zdravje čim prej opredelila do predlagane pobude za nov način organizacije izvedenstva na medicinskem področju v naši državi.

Literatura• Elaborat, maj 2010, pripravila delovna skupina: MZ: prim. Janez Remškar, mag. Martin Toth,

Špela Glušič, univ. dipl. prav. ZPIZ: mag. Dean Premik, Života Lovrenov, dr.

med, ZZZS: Diana Blažič, dr. med., Boris, Kramberger,

univ, dipl. nov. MDDZZ: Mitja Žiher, univ. dipl. prav., mag. Cveto

Uršič • Zakon o pokojninskem in invalidskem zava-

rovanju ZPIZ-1-UPB4/(Ur. l. RS, št. 109/06)• Priročnik za ocenjevanje invalidnosti, ZPIZ

marec 2007• Izvedenska praksa ZPIZ, www.zpiz.si• Pravilnik o organizaciji in načinu delovanja inva-

lidskih komisij ter drugih izvedenskih organov zavoda (Ur.l.RS, št. 118/05 in17/07)

• Letno poročilo ZPIZ za leto 2010• http://www.kongres-izvedencev.si

14

. - 1

6. A


IJA






IzvlečekOcenjevanje začasne delazmožnosti je pri srčno žilnih boleznih individualna, glede na objavljena Priporočila Zavoda za zdravst-veno zavarovanje Slovenije 8 ZZZS).. Postopki pri izvedenskih or-ganih ZZZS so zakonsko opredeljeni.

ZZZS je edini nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji.

AbstractAssessement of temporary work ability on cardiovascular deseas-es is individual, regarding the recommendations from Health In-surance Institute of Slovenia (HIIS).

The procedures at the expert bodies of Health Insurance Institute of Slovenia are established by the law.

HIIS is the single provider of compulsory health insurance in Slo-venia.

IZVEDENSKO DELO ZDRAVNIKOV ZZZS IN UVELJAVLJANJE PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA

Work of Medical Assessors at ZZZS and Exercising Compulsory Health Insurance Rights

Jože UTROŠA, Diana BLAŽIČ, Gabrijela DŠUBANZavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, 1000 Ljubljana, Slovenija

UvodSlovenija je v dolgem in dinamičnem razvoju uspela oblikovati javni zdravstveni sistem, ki zagotavlja celovito in kakovostno zdravstveno varstvo vsem prebivalcem. Veliko vrednoto pred-stavlja v Sloveniji tudi javni sistem obveznega zdravstvenega za-varovanja, ki ga kot edini nosilec izvaja Zavod za zdravstveno za-varovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS).

Sistem zdravstvenega zavarovanja sledi trem osnovnim socialnim ciljem: solidarnost, socialna pravičnost in univerzalna dostopnost.

V Sloveniji smo podobno kot državljani drugih držav Evropske unije, ponosni na javni sistem obveznega zdravstvenega za-varovanja, ki temelji na načelih solidarnosti in ki na osnovi ob-veznih prispevkov nudi enake možnosti zdravljenja vsem ljudem, takrat ko ga potrebujejo. ZZZS ima izdelan tudi strateški razvojni program za obdobje 2008-2013 v katerem so nekatere značilne strategije in ukrepi za uresničitev razvojnih trendov.

Uveljavljanje nekaterih pravic zavarovancev iz obveznega zdravst-venega zavarovanja obravnavajo izvedenski organi ZZZS, ki preko imenovanih zdravnikov, zdravnikov izvedencev in zdravstvenih komisij podajajo svoja strokovna mnenja[1].

Zdravniki izvedenci ZZZS (imenovani zdravniki in člani zdravst-vene komisije) podajajo izvedenska mnenja v postopkih odločanja o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Poleg nave-denih nalog omenjeni izvedenci opravljajo tudi nadzorno funk-cijo, tako imenovani finančno medicinsko nadzor.

Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem se zavarovanim ose-bam zagotavljata dve osnovni skupini pravic, in sicer pravice do zdravstvenih storitev ter pravice do določenih denarnih dajatev oziroma povračil [2].

V skladu z zakonom je ZZZS pristojen za izvajanje nadzora nad iz-vajanjem pogodb sklenjenih med ZZZS in izvajalci. V ta namen so nadzori načrtovani in izredni, po vrsti nadzora pa finančno medi-cinski , finančni, administrativni in nadzor pravic. Finančno medi-cinski nadzor obračunavanja zdravstvenih storitev, predpisovanja zdravil in medicinsko tehničnih pripomočkov temelji na zapisih v medicinski dokumentaciji in ga zato izvajajo nadzorni zdravniki, zobozdravniki in farmacevti ZZZS.

Izvedenci, nadzorni zdravniki delujejo v vseh desetih območnih enotah ZZZS, zdravstvena komisija kot pritožbeni organ pa na senatih v Ljubljani in Mariboru.

Glede na določila Zakona o splošnem upravnem postopku mora-jo navedeni organi izdajati ustrezne odločbe po končani obravna-vi zavarovancev.

Imenovane zdravnike in člane zdravstvene komisije imenu-je Upravni odbor Zavoda. Izvedenci morajo imeti podiplom-sko izobraževanje iz ustrezne stroke, opravljen strokovni izpit za vodenje upravnih postopkov in določene delovne izkušnje. Zdravstveno komisijo sestavljata dva zdravnika in pravnik. Pri ocenjevanju utemeljenosti oziroma upravičenosti zavarovanih oseb do pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, lahko v postopkih sodelujejo tudi zunanji izvedenci kot konzultanti. Vsi zdravniki, ki sodelujejo v postopku, ki je naveden, morajo imeti tudi veljavno licenco Zdravniške zbornice Slovenije. Zdravnik, ki zdravi zavarovano osebo ali je sodeloval v procesu zdravljenja za-varovane osebe, ne sme v teh postopkih odločati kot imenovani zdravnik ali zdravnik zdravstvene komisije. Prav tako ne sme sode-lovati v zdravstveni komisiji zdravnik, ki je o primeru odločal na prvi stopnji [3].

V našem sistemu zdravstvenega zavarovanja je osebni zdravnik (splošni zdravnik, pediater ali šolski zdravnik) postavljen v vlogo ''vratarja'' to pomeni da o pravicah zavarovancev do zdravstvenih storitev najprej odloča sam. Pooblaščen je tudi za ugotavljanje začasne zadržanosti od dela, predpisovanje zdravil na recepte, napotitve k specialistom in zbiranje ter hranjenje dokumentacije o zavarovani osebi. Del svojih pooblastil lahko prenese z napot-nico na specialiste, pri čemer morajo biti pooblastila časno in kra-jevno opredeljena.

Območne enote in direkcija ZZZS pa odločajo o pravici do nado-mestila plače, pogrebnini, posmrtnini, potnih stroških in drugih različnih povračilih ali denarnih dajatev.

Bolniški stalež in začasna nezmožnost za deloDelazmožnost je opredeljena kot zmožnost zavarovanca, da svoj potencial uporabi za pridobivanje. Zmožnost za delo je takšno


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAVzrok bolniškega staleža je lahko medicinski ali nemedicinski (de-javniki okolice, delovna organizacija, družina, zdravstvena služba, …). Sicer pa je indirektni kazalnik stopnje prilagojenosti delavca, delovnim in življenjskim razmeram. Bolezen je vsekakor le eden od vzrokov za začasno nezmožnost za delo [5].

Ocenjevanje delovne zmožnosti je tehtanje na eni strani delavčeve psihofizične zmogljivosti, na drugi strani pa telesne, duševne in okoljske obremenitve na delovnem mestu.

Kazalnike zdravja prikazujemo z deležem bolniškega staleža, s številom poškodb na in izven dela in z delovno invalidnostjo.

Obravnava zavarovancev na ZZZSLetno izvedenci ZZZS izdajo približno 350.000 odločb (v letu 2009 so imenovani zdravniki izdali 347.552 odločb), od tega približno 80% odločb za začasno nezmožnost za delo.

Pri ocenjevanju utemeljenosti oziroma upravičenosti zava-rovanih oseb do pravic iz obveznega zdravstvenega zava-rovanja, lahko sodelujejo izvedenci ali izvedenske komisije Zavoda, ki jih imenuje generalni direktor Zavoda. Delo na odd-elku imenovanih zdravnikov vodi in organizira vodja oddelka imenovanih zdravnikov, ki izvaja tudi nadzor nad delom posa-meznih zdravnikov.

Zdravnik, ki ga imenuje upravni odbor Zavoda odloča o: • Začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov nad 30 dni

in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje, razen če gre za nego, sprem-stvo ali izolacijo zavarovane osebe, o kateri odloča njen osebni zdravnik.

• Zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni

• Napotitvi na zdraviliško zdravljenje• Upravičenosti zahteve po medicinsko tehničnem pripomočku

pred iztekom trajnostne dobe in o pravici do zahtevnejših medi-cinsko tehničnih pripomočkov

• Upravičenosti do zdravljenja v tujini [7].

Področje dela zdravstvene komisije, ki jo sestavljajta dva zdravni-ka in pravnik je reševanje pritožb zavarovancev in delodajalcev na odločbe imenovanih zdravnikov.

Postopke in način odločanja v postopkih za uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja natančneje določa Po-slovnik o delu imenovanih zdravnikov in zdravnikov izvedencev ZZZS, ki ga predpiše generalni direktor zavoda.

Postopek in način dela imenovanega zdravnika in zdravstvene komisijePostopek pri imenovanem zdravniku se uvede na predlog os-ebnega zdravnika zavarovane osebe ali delodajalca. V primeru, ko postopek predlaga zavarovana oseba ali delodajalec, mora imenovani zdravnik zahtevati vso potrebno medicinsko in drugo dokumentacijo od osebnega zdravnika. Imenovani zdravnik je dolžan obravnavati vsak posredovani predlog osebnega zdravni-ka in o predlogu tudi odločiti.

Po pregledu medicinske dokumentacije imenovani zdravnik oceni, ali je potrebno zavarovano osebno povabiti na pregled ali razgovor. Pregled pri imenovanem zdravniku mora biti opravljen, če to zahteva zavarovana oseba.

Po obravnavi zadeve mora imenovani zdravnik čim prej vrniti medicinsko dokumentacijo osebnemu zdravniku zavarovanca.

Leto OE % Št. Primerov

2008 OE Celje 11,2 201

2008 OE Koper 8,2 148

2008 OE Krško 3,3 59

2008 OE Kranj 8,9 159

2008 OE Ljubljana 32,9 590

2008 OE Maribor 13,9 249

2008 OE Murska Sobota 5,9 107

2008 OE Nova Gorica 3,5 62

2008 OE Novo Mesto 4,2 76

2008 OE Ravne na Koroškem 8 145

Vsota 2008 38,7 1796

2009 OE Celje 11,5 191

2009 OE Koper 7,3 121

2009 OE Krško 4,6 77

2009 OE Kranj 8 134


2009 OE Maribor 15,3 255




2009 OE Ravne na Koroškem 8,4 139

Vsota 2009 35,9 1666

2010 OE Celje 9,7 114

2010 OE Koper 7,5 89

2010 OE Krško 3,4 40

2010 OE Kranj 7 83


2010 OE Maribor 15,7 185





Vsota 2010 25,4 1179

Skupna vsota

100 4641

Število novo odprtih primerov bolniškega staleža za diagnozo I 00-I 52 za leta 2008, 2009, 2010 v obdobju 1.1. - 31.08.

psihofizično stanje, ki omogoča zavarovancu uspešno opravljan-je poklicnega dela, s polnim delovnim učinkom in brez škode za zdravje, vso delovno dobo do starostne upokojitve.

Bolniški stalež pomeni začasno zadržanost delavca z dela zaradi bolezni, poškodbe, nege, spremstva družinskega člana ali drugih zdravstvenih vzrokov.

Delovno okolje je eno najpomembnejših življenjskih okolij, saj na delu preživimo vsaj tretjino svojega življenja.

14

. - 1

6. A


IJA






Zoper odločbo imenovanega zdravnika imata zavarovana oseba in delodajalec pravico pritožbe.

Zdravstvena komisijaZdravstvena komisija pred obravnavo pritožbe lahko zaprosi os-ebnega zdravnika za dostavo medicinske dokumentacije, lahko pa tudi od zavarovane osebe ali delodajalca zahteva posredovan-je ustrezne druge dokumentacije. Tudi zdravstvena komisija lahko pred odločitvijo povabi zavarovano osebo na pregled. Po oprav-ljeni obravnavi zdravstvena komisija izda odločbo, ki mora biti us-trezno obrazložena. Obrazložitev odločbe, ki jo izda zdravstvena komisija mora vsebovati odgovore na pritožbene navedbe.

Po prijemu odločbe zdravstvene komisije lahko v primeru ne strinjanja zavarovana oseba opravi ugovor na Delovno in socialno sodišče, ki je pristojno za tovrstne spore.

Ocena delazmožnosti zavarovancev z boleznimi obtočil ( I 00-I 99)Problematika ocenjevanja začasne delazmožnosti na področju bolezni srca in ožilja je zelo kompleksna. V mnogih primerih je težko oceniti natančen čas nezmožnosti za delo, ker nimamo us-treznih kriterijev. Zato je ZZZS leta 2002 pristopil k projektu za izdelavo »Priporočil za oceno začasne delazmožnosti« po vseh entitetah Mednarodne klasifikacije bolezni ( MKB -10).

Akutne bolezni zahtevajo hospitalizacijo. Po hospitalizaciji in ustrezni medicinski rehabilitacije je potrebno vsako bolezen ali stanje obravnavati individualno in upoštevati trenutno klinično stanje bolnika, ter z objektivnimi preiskavami ugotoviti trenutno funkcionalno stanje kardiovaskularnega sistema. Po opravljen-ih navedenih preiskavah in pregledu rezultatov testov uvrstimo bolnike v ustrezni funkcionalni razred po mednarodni klasifikaci-ji. Kar je zopet pomembno pri oceni delazmožnosti. Predlagana priporočila, ki se nahajajo v Priročniku so le orientacijska. Prob-lematika ocenjevanja delazmožnosti je vsekakor odvisna od stan-dardizacije funkcionalnih diagnostičnih metod [3].

Predstavljamo analizo novo odprtih primerov bolniškega staleža za diagnoze I00/ I52 za leta 2008, 2009 in 2010 v obdobju 1.1. – 31.8. navedenih let (slika 1,2,4). Istočasno predstavljamo tudi število ob-ravnav bolniškega staleža za diagnoze I00/I52 za leta 2008, 2009 in 2010, za enako obdobje( slika 5,6,8). Seveda je število obravnav

večje od števila primerov, saj je lahko posamezen zavarovanec večkrat obravnavan zaradi istega primera oziroma bolezni.

V letu 2008 je bilo v vseh območnih enotah obravnavanih 1.796 (38,7%) primerov bolezni za diagnoze I00/I52, v letu 2009- 1.666 (35,9%) in v letu 2010- 1.179 (25,4%), kar kaže na to, da je število primerov nekoliko v upadu, istočasno pa smo imeli leta 2008- 9.736 obravnav za iste diagnoze ali 38,6% v letu 2009- 9.284 ob-ravnav ali 36,8% in v letu 2010- 6.192 obravnav ali 24,6%. To kaže na to, da je resnost bolezni večja leta 2008, saj je za posamezen primer v letu 2008 večje število obravnav kot na primer v letu 2010. Lahko bi iz tega sklepali tudi na to, da je diagnostika boljša in seveda posledično tudi terapija bolj uspešna.

Glede na območne enote je vsekakor večje število primerov v tistih območnih enotah, kjer je več zavarovancev (Ljubljana in Maribor). V kolikor pa to primerjamo s številom oseb v navedenih območnih enotah, Ljubljana kljub vsemu izstopa za 5,6%, kar bi lahko kazalo tudi na to, da so delovna mesta v OE Ljubljana stres-no bolj obremenjena in je zato tudi več primerov obravnav srčno žilnih bolezni. V spodnji tabeli je število izgubljenih dni bolniškega staleža v letu 2009 in 2010.

Iz podatkov v tabelah, ki so v prilogi je tudi razvidno, da število primerov srčno žilnih bolezni od leta 2008 do leta 2010 pada, za 3 oziroma skoraj 10%, kar kaže lahko tudi na to, da je preventiva boljša in da je zgodnja diagnostika in terapija navedenih bolezni uspešno opravljena. Enako je tudi pri številu obravnav za nave-dene bolezni.

Slika 1: prikaz novoodprtih primerov v letu 2008

Pr ikaz grafa podatkov za š tevilo novoodpr tih pr im erov v letu 2008 po OE-jih

11% 8%

3%

9%

34%

14%

6%

3% 4% 8%

OE CELJE

OE KOPER

OE KRŠKO

OE KRANJ

OE LJUBLJANA

OE MARIBOR

OE MURSKA SOBOTA

OE NOVA GORICA

OE NOVO MESTO

OE RAVNE NA KOROŠKEM

Izgubljeni dnevi bolniškega staleža v letu 2009 in2010 (št. izgubljenih dni - delodajalci, št. izgubljenih dni - ZZZS)

1-6/2009 1-6/2010 Indeks 1-6/2009 1-6/2010 Index

Celje 291.198 273.962 94 218.417 224.776 103

Koper 208.224 185.666 89 172.276 182.457 106

Kranj 234.076 206.662 88 166.758 147.044 88

Krško 84.592 78.030 92 60.322 65.569 109

Ljubljana 1.012.172 1.003.141 99 836.324 940.866 113

Maribor 434.707 408.985 94 398.481 416.291 104

Murska Sobota 133.751 119.458 90 153.296 155.946 102

Nova Gorica 141.751 126.283 89 113.683 106.849 94

Novo mesto 155.348 158.292 102 110.478 138.144 125

RA 184.900 179.425 97 157.501 171.727 109

Skupaj 2.880.044 2.739.904 95 2.387.536 2.549.669 107


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJASlika 2: prikaz novoodprtih primorov v letu 2009

Prikaz grafa podatkov za število novoodprtih primerov v letu 2009 po OE-jih

11% 7%

5%

8%

32%

15%

6%

3%

5%

8%

OE CELJE

OE KOPER

OE KRŠKO

OE KRANJ

OE LJUBLJANA

OE MARIBOR

OE MURSKA SOBOTA

OE NOVA GORICA

OE NOVO MESTO


Slika 3: število obravnav po letih

Prikaz grafa podatkov za število obravnavanih staležev po letih

39%

36%

25%

Leto 2008

Leto 2009

Leto 2010

Slika 4: število novo odprtih primerov po letih

Pr ikaz grafa podatkov za š tevilo novoodpr tih pr im erov v letu 2010 po OE-jih

10%8% 3%

7%

30%16%

8%

4% 5% 9%

OE CELJE

OE KOPER

OE KRŠKO

OE KRANJ

OE LJUBLJANA

OE MARIBOR

OE MURSKA SOBOTA

OE NOVA GORICA

OE NOVO MESTO


Število obravnav bolniškega staleža pri katerih je bila izdana odločba za leta 2008, 2009, 2010, v obdobju od 1.1. do 31.08.

LETO OE % Št.obravnav

2008 Direkcija 1,5 152

2008 OE Celje 10,3 1000

2008 OE Koper 7,9 768

2008 OE Krško 3,2 311

2008 OE Kranj 6,6 643


2008 OE Maribor 13,3 1294

2008 OE Murska Sobota 8 780




Vsota 2008 38,6 9736


2009 OE Celje 11,9 1102

2009 OE Koper 8,1 753

2009 OE Krško 3,7 342

2009 OE Kranj 5 468


2009 OE Maribor 14,6 1360





Vsota 2009 36,8 9284


2010 OE Celje 9,8 608

2010 OE Koper 8,1 497

2010 OE Krško 3,7 229

2010 OE Kranj 3,6 225


2010 OE Maribor 14,1 875





Vsota 2010 24,6 6192

Skupna vsota 100 25212

14

. - 1

6. A


IJA






Slika 5. število obravnav bolniškega staleža po območnih eno-tah, v letu 2008

Pr ikaz grafa podatkov za š tevila obravnavanih s taležev v letu 2008 po OE-jih

2% 10% 8%

3%

7%

32%

13%

8%

2%

5%10%

DIREKCIJA

OE CELJE

OE KOPER

OE KRŠKO

OE KRANJ

OE LJUBLJANA

OE MARIBOR

OE MURSKA SOBOTA

OE NOVA GORICA

OE NOVO MESTO


Slika 6: število obravnav bolniškega staleža po območnih eno-tah, v letu 2009

Pr ikaz grafa podatkov š tevila obravnavanih s taležev v letu 2009 po OE-jih

2% 12%8%

4%

5%

28%14%

8%

3%

5%11%

DIREKCIJA

OE CELJE

OE KOPER

OE KRŠKO

OE KRANJ

OE LJUBLJANA

OE MARIBOR

OE MURSKA SOBOTA

OE NOVA GORICA

OE NOVO MESTO


Slika 7: število obravnav po letih

Prikaz grafa podatkov števi la obravnavanih staležev po letih

38%

37%

25%

Leto 2008

Leto 2009

Leto 2010

Slika 8: število obravnav bolniškega staleža v letu 2010, po območnih enotah

Prikaz grafa podatkov števila obravnavanih staležev v letu 2010 po OE-jih

2% 10%8%

4%

4%

28%14%

10%

3%

6% 11%

DIREKCIJA

OE CELJE

OE KOPER

OE KRŠKO

OE KRANJ

OE LJUBLJANA

OE MARIBOR

OE MURSKA SOBOTA

OE NOVA GORICA

OE NOVO MESTO


ZaključekPravice s področja obveznega zdravstvenega zavarovanje so dokaj široke, saj zajemajo tudi zavarovanja za primer brezposel-nosti, otroškega in starševskega varstva pa tudi zavarovanja za poškodbe pri delu in bolezni povezane z delom. Morda je v bodoče pričakovati, da se bo to področje razširilo še na kakšno novo vejo socialne varnosti.

Pri izvedenskem delu ZZZS opažamo, da je število primerov in obravnav dokaj pestro in obsežno. Glede na to da izvedenci ZZZS, pri ocenjevanju pravic iz področja obveznega zdravstvenega zavarovanja, le te obravnavajo kot upravni postopek v katerem imenovani zdravnik in zdravstvena komisija pri svojih odločitvah izdajata odločbe, je še vedno veliko dilem pri obravnavi tovrst-nih zavarovancev. Morda bi veljalo razmišljati, da bi v Sloveni-ji s tega strokovnega področja uvedli dodatno podiplomsko izobraževanje ali ustrezno strokovno izobraževanje s področja medicinskega izvedenstva.

ZZZS ni edini,ki potrebuje eksperte s področja izvedenstva, temveč je enako tudi na Zavodu za pokojninsko in invalidsko za-varovanje, Zavodu za zaposlovanja ali pri raznih sodnih obravna-vah.

Literatura1 Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju,

Ur. list RS 9/92, s popravki

2 Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, Ur. list RS 3/03, s popravki

3 Priporočila za ocenjevanje začasne delanezmožnosti, ZZZS 2002

4 Poslovnik o delu imenovanih zdravnikov in zdravnikov izve-dencev Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ZZZS 22.10.2003

5 Zdravstveni absentizem v Sloveniji-zbornik primerov iz prakse 14 slovenskih podjetij, Ljubljana 2010

6 Obvezno zdravstveno zavarovanje v Sloveniji danes in jutri

7 Medicina dela, Marjan Bilban, Ljubljana 1999


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAPREDSTAVITEV SISTEMA ZAVAROVANJA IN POSTOPKOV OCENE

INVALIDNOSTI V REPUBLIKI SLOVAŠKI

Presentation of Insurance System and Disability Assessment Procedures in Republic Slovakia

Viliam SINAY,md.Social Insurance Agency-Department of Medical Assasment Activities-Branch Offices Košice and Prešov,

Slovaška

AbstractFirst a consice history of social insurance in Slovakia. Social In-surance Agency in Slovakia-/ SIA/ is a public statutory institution founded in recent status in 1994.Activities are focused on social insurance what mean sickness insurance,pension insurancee.g. disability + old age,accident insurance,guarantee insurancie and unemployment insurance.All this business is done under Act. No 461-2003 Coll.Further my contribution is mentioning bodies of SIA,the Supervisory Board and members.The head of the SIA is the General Director.The Headquarter in Bratislava is managed by the General Director,38 branch offices in the districts of the country is man aged by the Branch offices Directors.

Medical assessment activities are provided by 168 medical asses-sors as a staff of the SIA,they are regulalry checking work capabil-ity at persons on the sick leave.

Next figures are indicating the average rate of temporary inca-pacity of work,number of controlled sick leaving persons,average number of control by one medical assesor,number of dissability in 2009,percentage definition of disability and figures of medical reasons of disability.

PovzetekNajprej sledi kratka predstavitev socialnega zavarovanja na Slovaškem. Zavod za socialno zavarovanje (ZSZ) Republike Slovaške je z zakonom določen javni zavod, ki v današnji obliki obstaja od leta 1994. Njegove dejavnosti zajemajo socialno za-varovanje, kamor spadajo bolniško zavarovanje, pokojninsko za-varovanje (tako invalidsko kot starostno), nezgodno zavarovanje, zavarovanje jamstev ter zavarovanje za primer brezposelnosti. Vse te dejavnosti so zakonsko določene s Zakonom št. 461-2003 Coll.

Navedel bom tudi telesa ZSZ. To so nadzorni odbor in njegovi člani. Na čelu ZSZ je generalni direktor, ki vodi sedež zavoda v Bratislavi. Zavod ima 38 lokalnih uradov v okrožjih po celi državi, ki jih vodijo direktorji lokalnih uradov.

Medicinsko izvedenstvo opravlja 168 medicinskih izvedencev, ki so zaposleni v ZSZ. Ti redno preverjajo dela zmožnost ljudi na bolniškem dopustu.

Navedene številke prikazujejo povprečno stopnjo začasne dela nezmožnosti, število kontroliranih oseb na bolniškem dopus-tu, povprečno število pregledov, ki jih opravi en medicinski izvedenec, število primerov invalidnosti v letu 2009, definicijo stopenj invalidnost ter številčen prikaz zdravstvenih razlogov za invalidnost.

14

. - 1

6. A


IJA






PREDSTAVITEV SISTEMA ZAVAROVANJA IN POSTOPKOV OCENE INVALIDNOSTI V VELIKI BRITANIJI

The Insurance System and Disability Assessment in the UK

Dr Nerys WILLIAMS Department for Work and Pensions

Caxton House, Tothill Street, London SW1H 9NA, UK

AbstractThe UK system for out of work health benefits is undergoing radi-cal change. The presentation will update delegates on the exist-ing systems and outline the changes proposed including to the medical assessments relevant to each benefit.

Introduction and TextCurrently there are several benefits including for individuals with health conditions who are unable to work at all and for those able to work but with support. Key to the correct allocation of benefit is the Work Capability Assessment (WCA) which has recently been reviewed. Other benefits in GB include disability living allowance (DLA) which asses the care and mobility needs of people with dis-abilities and is unrelated to their employment status. A further benefit, Industrial Injuries Disablement Benefit (IIDB) provides financial compensation for individuals injured or suffering from specific illnesses related to their employment.

ConclusionThere is considerable change planned for GB disability related benefits both to the benefits themselves but possibly also to the medical assessments underpinning them. The presentation has outlined progress so far and what further work is planned.

ReferencesThe Welfare Reform Bill ( proposed publication early 2011)

PovzetekSistem zdravstvenih nadomestil izven dela v Veliki Britaniji je tre-nutno v postopku temeljite prenove. Predstavitev je namenjena obveščanju delegatov o obstoječem sistemu in orisu predlaganih sprememb, vključno z zdravstvenim ocenjevanjem v zvezi z vsa-kim posameznim nadomestilom.

Uvod in osrednji delTrenutno obstajajo številna nadomestila, npr. za posameznike, katerih zdravstveno stanje jim onemogoča opravljanje dela, in za tiste, ki so zmožni delati, a ob uporabi medicinskih pripomočkov. Ključ do pravilne razdelitve nadomestil je Ocena dela zmožnosti (ODZ), ki so jo pred kratkim znova oživili. Ostala nadomestila v Ve-liki Britaniji vključujejo: Nadomestilo za invalidne osebe (NIO), ki upošteva potrebe po skrbstvu in mobilnosti invalidov in ni vezano na njihov delovni status; Nadomestilo za poškodbe in invalidnost v industriji (NPII), ki nudi finančna nadomestila za poškodovane posameznike ali posameznike s specifično boleznijo, povezano z njihovo zaposlitvijo.

Zaključek Nadomestilom iz naslova invalidnine se v Veliki Britaniji obetajo velike spremembe. Gre tako za nadomestila sama kakor verjetno tudi za ocenjevanje dela nemožnosti, ki služi kot osnova zanje. Predstavitev je orisala dosedanji napredek in predvideno nad-aljnje delo.

Literatura The Welfare Reform Bill (Predlog zakona o socialni reformi) (spre-jetje zakona je predvideno v začetku leta 2011)


14

. - 1

6. A


IJA





AbstractThe Social Security System in Italy brings together two models to protect citizens from “conditions of needs”: one is based on public assistance for the citizens incapable of work and the other one is based on social insurance for working citizens. The present con-tribution describes the Italian legislation regulating the Social Se-curity System and its evolution in recent times. The author also explains the criteria and the assessment procedures in order to grant benefits in cash and in kind.

PREDSTAVITEV SISTEMA ZAVAROVANJA IN POSTOPKOV OCENE INVALIDNOSTI V REPUBLIKI ITALIJI

Presentation of insurance system and disability assessment procedures in Italy

Cristina DAL POZZOINAIL Via Nancy, 2 35131 Padova, Italy

PovzetekSistem socialnega varstva v Italiji združuje dva modela zaščite državljanov pred „pomanjkanjem”: prvi temelji na državni pod-pori državljanom, ki so dela nezmožni, drugi pa na socialnem za-varovanju zaposlenih državljanov. Prispevek opisuje italijansko zakonodajo, ki ureja sistem socialnega varstva in nedavni razvoj le-tega. Avtor prav tako pojasni merila in postopke ocenjevanja pri dodeljevanju denarnih in nedenarnih nadomestil.

UvodV Italiji so pravna osnova za varstvo invalidov v prvi vrsti ustavna načela. 2. člen določa dolžnosti politične, ekonomske in socialne solidar-nosti. 3. člen določa odpravo socialnih in ekonomskih ovir, ki omejujejo svobodo in enakost med državljani in s tem zmanjšujejo razvoj in aktivno sodelovanje v političnem, ekonomskem in socialnem življenju v državi. 32. člen določa, da Republika Italija varuje zdravje posamezni-ka kot osnovno pravico in v javnem interesu nudi brezplačno zdravstveno varstvo za revne.38. člen natančno določa tipe intervencije za dela nezmožne državljane, ki nimajo sredstev za preživetje, ter delavce z zmanjšano dela zmožnostjo in tiste, ki so dela nezmožni.

Dela nezmožni državljani imajo pravico do sredstev za preživetje in socialne podpore. Državljani, dela nezmožni in invalidi, imajo pravico do izobraževanja in poklicnega usposabljanja.

Zaposleni državljani imajo pravico do sredstev za dostojno življenje (ne le sredstev za preživetje).

Za omenjene zadeve so odgovorne javne službe ali ustanove, ustanovljene ali financirane s strani države.

Razlika med „državljani” in „delavci” je osnovana na osrednji vlogi dela v socialnem modelu zahodne civilizacije. Ta pristop odseva prej omenjena ustavna načela in kompleksno zgodovino razvoja socialnega varstva v Italiji [1].

Zdravstveno varstvoDržavni sistem zdravstvenega varstva je bil ustanovljen s Zakons-kim statutom 833/1978.

Država varuje zdravje kot osnovno pravico posameznika, ki je hkrati tudi v družbenem interesu. Nekatere administrativne funk-cije opravljajo država in pokrajine. Na lokalni ravni preventivne ukrepe, zdravljenje, rehabilitacijo in sodno medicino (vključno s postopkom ocenjevanja zahtevkov za nadomestila) urejajo lo-kalne enote zdravstvenega varstva.

Socialna pomoč Do leta 2005 je bilo Ministrstvo za gospodarstvo in finance od-govorno za nadomestila, za katera se ne plačuje prispevkov, za lju-di, ki so bili rojeni kot invalidi ali niso nikoli vstopili na trg dela, ali niso plačali določene vsote prispevkov zaradi pridobljene invalid-nosti (civilna invalidnost je zakonodajno ime za socialno pomoč).

Zahtevki so se v preteklosti pošiljali lokalnim enotam zdravstven-ega varstva. Vsakega prosilca je ocenila komisija lokalne enote zdravstvenega varstva, poročilo pa je preverilo Ministrstvo za gospodarstvo in finance (na ravni pokrajin).

Plačilo nadomestil je bilo v pristojnosti Ministrstva za notranje za-deve.

Leta 1998 je INPS (Državni zavod za socialno varstvo) prevzel funkcijo podeljevanja ekonomskih nadomestil za civilno invalid-nost (Uredba z zakonsko močjo 112/98).

Leta 2005 je INPS prevzel funkcijo preverjanja poročil civilne in-validnosti (vključno z nadomestili za gluhe, neme in slepe), inval-idnosti in prizadetosti (Zakon 284/05).

Od leta 2009 se vse prošnje za socialno pomoč pošiljajo na INPS. Komisije lokalnih enot so povezane z medicinskim izvedencem INPS, pravni dokumenti v zvezi s prošnjo pa morajo biti poslani na urad INPS.

Prenos funkcij preverjanja, plačevanja in ocenjevanja za področje socialne podpore na INPS je nastopil zaradi številnih razlogov, kot so usklajevanje ocenjevanj, časovno usklajevanje, nadzor nad ja-vno porabo in preganjanje poneverb.

Glavna določila so naslednja:• Osebe, mlajše od 18 let s konstantnimi težavami pri opravljanju

nalog, ki so značilne za ljudi iste starosti, ali delno gluhi, imajo pravico do nadomestila, če so polno ali delno vključeni v sistem izobraževanja (Zakon 508/88 in Zakon 289/1990).

• Osebe, starejše od 65 let, prejemajo socialno zdravstveno os-krbo.

• Osebe v delovno aktivnem obdobju (18-65 let) z dela zmožnostjo, zmanjšano za več kot 33%, se smatrajo za civilne in-valide in prejemajo nedenarno socialno podporo (npr. proteze).

14

. - 1

6. A


IJA






• Če se dela nezmožnost oceni nad 45%, imajo tudi pravico do „zaščitene zaposlitve” (sistem kvot) (Zakon 68/99).

• Če dela nezmožnost presega 74%, takšne osebe (če niso zapo-slene) prejemajo mesečno nadomestilo (Zakon 118/71).

• V primeru popolne dela nezmožnosti oseba prejema mesečno invalidsko pokojnino (Zakon 118/71).

• Osebe, ki so ovirane pri hoji ali opravljanju dnevnih opravil, prejemajo dodatno mesečno nadomestilo (nadomestilo za tra-jno osebno pomoč) (Zakon 18/80).

Za gluhe, neme in slepe veljajo posebna določila.• Postopek ocenjevanja, ki ga opravi komisija lokalne enote

zdravstvenega varstva, sestoji iz pregleda zdravstvenih kartotek, razgovora, zdravniškega pregleda in dodatnih diagnostičnih testov.

• Ocenjevanje se opravi na podlagi lestvice, določene v Ministrski odredbi z dne 05.02.1992.

• Trajna funkcionalna poškodba (z drugimi besedami zmanjšanje funkcionalne zmožnosti) se nanaša na dela zmožnost (vsa dela) in je osnovana na klasifikaciji ICIDH [2].

• Ko poškodba ali invalidnost vplivata na dela zmožnost (polspecifična dela zmožnost) ali specifično delo (specifična dela zmožnost), je mogoče končno oceno zvišati za 5%.

Invalidnost Čeprav sistem socialnega varstva v Italiji ščiti ne le delavce, temveč vse državljane, so merila upravičenosti do ekonomskih nadomes-til osnovana na zdravstvenem modelu invalidnosti.

Ta model je vezan na terapevtski pristop, ki znižuje invalidnost in izboljšuje povezanost z okoljem, še posebej delovnim okoljem.

Pomembno novost v Italiji predstavlja Zakon 104/92 (Okvirni za-kon o pomoči, socialni integraciji in pravicah invalidnih oseb).

Ta zakon uvaja socialni model invalidnosti. V skladu s tem mod-elom se invalidnost v večini primerov smatra kot neenakost možnosti, samopodobe in izbire kdo in kaj oseba je [3].

Ocena invalidnosti ni več omejena na medicinski vidik invalidnos-ti, temveč se osredotoča na socialni kontekst osebe.

Nadomestila niso strogo ekonomska, čeprav lahko imajo nekatere ekonomske prednosti, kot je navedeno v nadaljevanju.

Invalidna oseba je oseba s psihično, fizično ali senzorno poškodbo, ki povzroča težave pri učenju, socialnih stikih ali delovni integraci-ji in s tem vpliva na proces socialne prikrajšanosti ali izključenosti.

Status invalidne osebe je garancija za spoštovanje človeškega dostojanstva, pravil proti diskriminaciji, svobode in avtonomije (t.j. odstranitev arhitektonskih preprek in komunikacijskih pre-prek za ljudi s senzornimi motnjami) in omogoča celostno inte-gracijo v šolah, družini, na delu in v družbi.

Če je stopnja invalidnosti visoka, ima oseba pravico do prejemanja osebne pomoči in bivališča v posebni skupnosti. Prav tako obsta-jajo številne delovne prilagoditve, npr. materinstvo ali očetovstvo v primeru invalidnega otroka, trije dela prosti dnevi na mesec (ali dve uri na dan) za pomoč invalidni osebi iz ožjega družinskega kroga, ter prednost pri izbiri kraja dela.

Zahtevki za status invalida se od leta 2009 pošiljajo INPS. Komisija za ocenjevanje invalidnosti je ista kot pri ocenjevanju zahtevkov za nadomestila (civilna invalidnost), vključuje tako strokovnjaka izven zdravstvenega poklica (socialni delavec) kakor tudi stro-kovnjaka za invalidnost.

Medicinska ocena zadosti specifičnim potrebam po identifikaciji in oceni preostalih zmožnosti (kaj oseba lahko dela in ne, katere

sposobnosti je ta oseba izgubila) v povezavi z okoljem osebe - na tej podlagi se ustvarijo individualni načrti, ki pomagajo pri social-ni integraciji.

Socialno varstvo - INPSINPS (Državni zavod za socialno varstvo) je največja italijanska in evropska ustanova za socialno varstvo.

Upravlja z dvajsetimi milijoni zavarovanih delavcev privatne-ga sektorja in samozaposlenih oseb (približno 75% italijanskih delavcev) in petnajstimi milijoni upokojencev.

Po izračunih se 95% zahtevkov obdela v elektronski obliki. INPS je elektronsko povezan z javno upravo na centralni in lokalni ravni, bankami, poštami, sindikati, gospodarskimi zbornicami, pokra-jinami in občinami ter s preko sto konzulati po svetu in upravo za notranje državne dohodke [4].

V številkah to pomeni 700 zdravnikov in 500 medicinskih tehnikov, razporejenih v 150 forenzičnih medicinskih centrih po celi državi na pokrajinski ravni.

Zagotavlja kratkoročna bolniška nadomestila, invalidska nado-mestila in invalidske pokojnine za ljudi, ki se poškodujejo v času zaposlitvene dobe zaradi „nesreče ali občega” dogodka, ki povzroči bolezen ali invalidnost, z zadostno udeleženostjo na podlagi Zakona 222/84 (5 let).

Podlaga za invalidsko nadomestilo (1. člen Zakona 222/84) je zmanjšanje dela zmožnosti glede na izobrazbo in delovne izkušnje (dela zmožnost ali delna dela zmožnost) za več kot 2/3.

Oceno poda medicinski izvedenec INPS.

Dela zmožnost za opravljanje „donosnih dejavnosti na podlagi delavčevih zmožnosti” se oceni na podlagi naslednjih meril: 1. Psihofizična sposobnost2. Pridobljeno strokovno znanje3. Sposobnost uporabljati lastne zmožnosti in osebne veščine v donosnih dejavnostih

Ker ocena ne predvideva uporabe strokovnih lestvic, so zelo pomembne izkušnje medicinskega izvedenca.Nadomestilo (trajajoče tri leta) se lahko potrdi na podlagi zahtevka in postane veljavno po treh medicinskih izvedenskih pregledih. To za delavca pomeni dolgo opazovalno dobo. Pogoj za invalidsko pokojnino (2. člen Zakona 222/84) je popolna izguba dela zmožnosti. To pomeni, da je prosilec nezmožen oprav-ljati katero koli donosno dejavnost (pogoj za prejemanje invalid-ske pokojnine je izključitev iz vseh evidenc aktivnih delavcev).Nadomestilo in pokojnina predstavljata neke vrste zgodnjo upo-kojitev.Možno je opraviti uradne revizije kot jih določa zakon ali na zahtevo prejemnika nadomestil.Predvideni so tudi pritožbeni postopki.INPS prav tako dodeljuje naslednja nadomestila: nadomestila za tuberkulozo, družinska nadomestila, nadomestila za nosečnost in materinstvo, nadomestila za brezposelnost, preventivna termal-na zdravljenja.

Socialno zavarovanje – INAILINAIL (Državni zavod za zavarovanje pri delovnih nezgodah) sledi naslednjim ciljem: zmanjšanje nezgod na delovnem mestu, zava-rovanje delavcev na nevarnih delovnih mestih, zagotavljanje rein-tegracije na trgu dela in v družbenem življenju za delavce, ki so bili žrtve delovnih nezgod.


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJATa tip zavarovanja, ki je obvezen za vse delodajalce, ki zaposlu-jejo delavce na delovnih mestih, ki so po zakonu opredeljena kot nevarna, delavce ščiti pred vsakršno škodo, ki bi jo lahko utrpeli zaradi nezgode na delu in delu specifičnih bolezni, in jih tako raz-bremeni civilnih obveznosti.

Zakonski okvir je kompleksen. Prejšnja zakonodaja (T.U. n. 1124/1965) je temeljila na zmanjšanju dela zmožnosti (invalid-nosti), ki je bilo ocenjeno na podlagi strokovnih lestvic, ki so vključevale nekatere točke, ki so večinoma zadevale amputacije ali senzorne okvare.

Delavec s trajno invalidnostjo med 10 in 100% je bil upravičen do prejemanja sorazmerne in neposredne (mesečne) rente. Ta zakon še vedno velja za nekatera nadomestila, tj. dolgoročna nadomes-tila za stalno pomoč za posebne kategorije invalidov, ki potrebu-jejo osebno in stalno pomoč, ter za usposabljanje oseb za vrnitev na delo po kvotnem sistemu v skladu z Zakonom 68/99. Od leta 2000 pa je jedro sistema Uredba z zakonsko močjo 38/2000.

Novost te majhne pravne revolucije je vključitev načel civilnega prava (odgovornosti) v sistem zavarovanja.

Referenca ni več dela nezmožnost, ampak zmanjšanje „psihofizične integritete” zavarovanega delavca.

Zmanjšanje „psihofizične integritete” (biološka poškodba) se oce-ni s pomočjo strokovnih lestvic.

To pomeni, da vrednost osebe odraža vse vidike njenega oseb-nega življenja in ne samo njene zmožnosti za ustvarjanje dobička. Na primer v prejšnji zakonodaji kožne brazgotine niso bile ocen-jene, ker niso imele vloge pri dela zmožnosti, medtem ko se danes vključujejo v oceno.

Ekonomska nadomestila so dnevna kompenzacija za začasno popolno dela nezmožnost (enako kot prej): pavšal za okvaro/in-validnost med 6 in 15 % ter renta (mesečna) za okvaro/invalidnost med 16 in 100 %.

Ocenjevanje opravlja medicinski izvedenec zavoda INAIL. Ocenjevanje vključuje pregled medicinskih kartotek, razgov-or, zdravniški pregled in po potrebi določene diagnostične teste. Ocena se oblikuje v skladu z lestvico, določeno v Minis-trski odredbi z dne 20.7.2000 (ministrski seznam s približno 400 točkami – predvsem okvarami ali invalidnostmi – ki so povezane z zmanjšanjem „psihofizične integritete”).

Revizijski sistem in postopki za pritožbo so predvideni.

Druga revolucija v sklopu Uredbe z zakonsko močjo 38/2000 je globalni pristop k zavarovancu, ki se ga vzame pod okrilje, ne samo v smislu ekonomskega varstva, ampak tudi v smislu rele-vantnih vidikov socialnega varstva, vse od preventive do rehabili-tacije in ponovne vrnitve na delo.

Na področju poškodb pri delu in poklicnih bolezni je navadno praksa, da se majhne „okvare” lažje odpravi in vrnitev na delo je relativno lahka, predvsem pri polkvalificiranih poklicih.

Če število okvar narašča, sta lahko iskanje dela in vrnitev na delo zelo kritična.

V skladu z Zakonom 68/99, multidisciplinarna skupina oceni preo-stale zmogljivosti, da omogoči zavarovanemu delavcu (s stopnjo invalidnosti > 33%), da se vpiše na seznam zaščitenih poklicev (kvotni sistem).

INAIL omogoča tudi naslednja nadomestila: neposredno rento za gospodinje, začasni renti za silikozo in azbestozo, rento za preživele člane družine, dodatek k neposredni renti, dodatek za stalno osebno pomoč, nadomestilo za dela nezmožnost, dodatno

nadomestilo za težko invalidnost, proteze, termalno zdravljenje in bivanje v zdraviliščih ter zdravljenje ambulantnih bolnikov.

Ponovna vključitev v trg delaPovečanje stopnje zaposlenosti invalidov je evropski cilj (gle-jte Seznam gospodinjstev Evropske skupnosti (1994), Evropsko strategijo zaposlovanja, nacionalne akcijske načrte držav članic iz leta 1998 in Evropsko politiko za zaposlovanje invalidnih oseb s konference v Dresdnu, februarja 1999, med predsedovanjem Nemčije Evropski uniji.

V Italiji je Zakon 68/99 uvedel tehnične ukrepe za oceno dela zmožnosti invalidnih oseb ter spodbujanje njihovega vključevanja na ustrezno delovno mesto.

Ta zakon se uporablja za delovno sposobne ljudi (18-65 let), ki so bili ocenjeni kot civilni invalidi z več kot 45-odstotno invalidnostjo ali kot invalidi zaradi poškodbe na delu ali poklicne bolezni z več kot 33-odstotno invalidnostjo, ter za slepe in gluhoneme (in dru-ge kategorije).

Delodajalci javnega in zasebnega sektorja so znotraj delovne sile dolžni zaposlovati 7% invalidov, če je zaposlenih več kot 50 ljudi; če je zaposlenih med 36 in 50, morata biti zaposleni dve invalidni osebi; če je zaposlenih med 15 in 35 ljudi, mora biti zaposlena ena invalidna oseba.

Zahtevek se posreduje zavodu INPS. Postopek ocenjevanja je od-visen od Komisije za ocenjevanje invalidnosti (Zakon 104/92).

Cilj Komisije je oceniti funkcionalno diagnozo invalidne osebe, ki je analitični opis preostalih zmožnosti osebe, da bi dosegli umes-titev na delovno mesto, ki je čim bolj prilagojeno tej osebi.

Čeprav kvotni sistem velja za enega od najpomembnejših ukre-pov pozitivne diskriminacije v Italiji ter v drugih državah članicah, se je izkazal za nezadostnega pri reševanju problema.

Na pokrajinski in lokalni ravni so bili testirani novi postopki ter ak-tivirane nove politike, da bi olajšali izmenjavo med invalidnimi is-kalci zaposlitve in podjetji.

V pokrajini Veneto (severovzhodna Italija) so pričeli izvajati aktiv-no politiko.

Aktivna politika za podjetja Zadružne organizacije

Kot neprofitne organizacije, posebej prilagojene spodbujanju in-tegracije invalidnih ljudi v trg dela, imajo zadružne organizacije nižje stroške dela ter lažje oblike pogodb z javnimi ustanovami.

Tehnična oprema na delovnem mestu

V Zakonu o invalidnosti 104/92 so okvirno predvidene pokrajin-ske intervencije. Na pokrajinski ravni daje Zakon 46/80 enotam zdravstvenega varstva pooblastilo za ukrepanje.

Aktivna politika za iskalce zaposlitve

Izobraževanje in poklicno usposabljanje

Invalidi so vključeni v redno izobraževanje, po potrebi s podporo učitelja. Poklicno usposabljanje je aktivno povezano z odprtim trgom dela, znotraj strategije za permanentno izobraževanje, in ni omejeno na predzaposlitveno fazo.

14

. - 1

6. A


IJA






Storitve za vključevanje v trg dela SILs (Storitve za usmerjanje in umestitev)Storitve za vključevanje v trg dela so se pričele izvajati leta 1980. Gre za posebne storitve za usmerjanje in umestitev znotraj sto-ritev socialnega varstva enot italijanskega državnega zdravst-venega varstva. Predstavljajo vmesnik med invalidnimi iskalci zaposlitve in lokalnimi podjetji, ki upoštevajo posamezne načrte. Tipične naloge storitev za vključevanje v trg dela so:1. Pomagati invalidni osebi, da oceni svoj potencial in osebno mo-tivacijo ter potrebe po usposabljanju.2. Spoznati lokalni trg dela in mu predstaviti temo integracije v trg dela za invalidne osebe.3. Narediti projekt za integracijo v trg dela, ki temelji na individu-alnih potrebah po usposabljanju, prilagoditvi delovnega mesta, pravilni izbiri nalog in podpori v medosebnih odnosih.4. Svetovati podjetjem o zakonodaji in upravljanju integracije v trg dela.

V pokrajini Veneto so se storitve za vključevanje v trg dela poja-vile leta 1980 znotraj storitev socialnega varstva enot italijanskega državnega zdravstvenega varstva. Pokrajinski zakon je omenjen-im enotam dodelil posebno funkcijo mediacije med invalidnimi osebami in trgom dela, ki temelji na predpostavki, da izključitev invalidnih oseb iz produktivnega konteksta ni le ekonomsko dra-ga, ampak predvsem družbeno nekorektna.

Ker imajo invalidi različne potrebe in zmožnosti, so znotraj sto-ritev za vključevanje v trg dela razvili različne in prilagodljive pro-jekte, glede na značilnosti posameznikov.

To so:

OrientacijaV realnem delovnem kontekstu oceniti potencial in odnos osebe z ozirom na samostojnost, socializacijo in učenje ter olajšati os-novna pravila z namenom potencialne integracije v trg dela.

UsposabljanjeSpodbujati razvoj osebnosti, rehabilitacijo psiholoških, psihomotoričnih in socialnih funkcij ter učenje delovnih veščin.

Mediacija za iskanje zaposlitveSpodbujanje specifičnih delovnih veščin za doseganje in ohran-itev delovnega razmerja.

Instrument za izvajanje projektov je faza v resničnih delovnih situ-acijah.

Med letoma 1980 do 1998 so bile storitve za vključevanje v trg dela vključene v vse enote italijanskega državnega zdravstvenega varstva v pokrajini.

Omenjeno fazo se je spodbujalo na različnih področjih pokrajin-skega gospodarstva od leta 1980 dalje, in sicer v kmetijstvu, in-dustriji, javnih zavodih za zaposlovanje, obrti, trgovini, socialnih zadrugah in drugje. Cilji faze se razlikujejo glede na načrte posa-meznika.

Za osebe s težko invalidnostjo so bili vzpostavljeni socialni pro-grami za integracijo znotraj realnih poklicnih kontekstov.

Ta program je dragocena alternativa delavnicam - ni povezan s kvotnim sistemom in ne vodi v zaposlitev. Kljub temu lahko ima oseba s težko invalidnostjo, ki se kot delavec ne bi uspešno inte-grirala v trg dela, koristi od preživljanja časa v realnem delovnem kontekstu, kjer uri svoje veščine in utrjuje stopnjo svoje samosto-jnosti. Zaradi tega storitve za vključevanje v trg dela izvajajo tako socialno integracijo kakor tudi integracijo v trg dela.

Storitve za vključevanje v trg dela delujejo v sodelovanju s centri za delo, lokalnimi uradi Ministrstva za delo, ki so bili ustanovljeni

za spodbujanje vključevanja nezaposlenih državljanov v trg dela ne glede na njihovo invalidnost. Centrom za delo je bila dodeljena tudi odgovornost za vpis tistih invalidov, ki so upravičeni do nado-mestil iz kvotnega sistema. Centre za delo kontaktirajo podjetja, ki iščejo delavce. Centri, bodisi neposredno bodisi z mediacijo sto-ritev za vključevanje v trg dela, spodbujajo integracijo v trg dela. Ker igrajo storitve za vključevanje v trg dela pomembno vlogo pri ljudeh s težjo invalidnostjo, je pomemben podatek, da je vsaj ena tretjina oseb, zaposlenih prek kvotnega sistema, takih, ki so jim pri tem pomagale storitve za vključevanje v trg dela.

Čeprav je kvotni sistem še vedno eden od najbolj učinkovitih in-strumentov za spodbujanje vključevanja invalidnih oseb v trg dela, so znotraj storitev za vključevanje v trg dela razvili tudi dru-ge strategije za povečanje stopnje zaposlenosti, ki temeljijo na stališču, da je integracija v trg dela naloga, ki zadeva vsakogar.

Ker so storitve za vključevanje v trg dela dobro uveljavljene na lokalni ravni, so spodbudile koordinacijo med vsemi organi, ki so vključeni v aktivno politiko dela, tako da se je oblikovala tako imenovana skupina za usmerjanje. Ta vključuje lokalne oblasti, enote italijanskega državnega zdravstvenega varstva, podjetja, centre za usposabljanje, sindikate, združenja uporabnikov, cen-tre za delo, Državni zavod za socialno varstvo (INPS) in Državni zavod za zavarovanje pri delovnih nezgodah (INAIL). Vsi ti sub-jekti posredujejo prosta delovna mesta storitvam za vključevanje v trg dela v delovnih kontekstih, ki niso vezani na kvotni sistem. Predstavniki storitev za vključevanje v trg dela obiščejo podjetje, ocenijo zahteve delovnega mesta, določijo potrebne prilagoditve delovnega mesta in nato začnejo s fazo iskanja ustreznega kandi-data za to delovno mesto [5].

SklepiSistem socialnega varstva v Italiji je rezultat ustavnih načel, ev-ropske in državne zakonodaje, a je bil njegov razvoj tudi pod vplivom ekonomskih in političnih potreb. Lahko bi rekli, da je socialno varstvo nekakšno „delo v teku” za izboljšanje kvalitete življenja vseh državljanov. Zaradi tega razloga v ustreznih aka-demskih okoljih že leta potekajo strastne razprave o priložnostih za združitev različnih praks na področju invalidnosti in ponuditi invalidnim osebam globalni pristop k upravljanju z njihovimi potrebami.

Literatura1 Dal Pozzo C. Comparative analysis of Criteria governing the

granting of allowances and personal assistance in “Asssessing Disability in Europe – Similarities and Differences” 25-45, Coun-cil of Europe Publishing, Strasbourg, 2003.

2 International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps. A manual of classification relating to the conse-quences of disease (ICIDH). WHO, Geneve, 1980.

3 Amartya Sen, “Development as Freedom”, Knopf ed., New York, 1999.

4 Dal Pozzo C, Cattani F. Electronic health care folder of the in-sured citizens: A work-related disability data-base. Proceedings of the XVIII EUMASS Congress, Berlin 23-25 September 2010, in press.

5 Pappone N, Dal Pozzo C, Franchignoni F. Vocational rehabili-tation: the Italian model in “Charles Gobelet e Franco Franchi-gnoni Vocational Rehabilitation”, Springer-Verlag France, 2006 p. 345-352.


14

. - 1

6. A


IJA





PovzetekV preteklih letih je bilo na Norveškem izpeljano veliko število re-form sistema socialnega zavarovanja. Državni sistem zavarovanja se je zlil s pooblaščenimi sistemi na področju dela in zaposlovanja in občinskimi socialnimi službami. Leta 2010 so se začele uvajati nove metode ocenjevanja dela zmožnosti. Te namesto omejitev poudarjajo individualne sposobnosti ter dajejo manj poudarka diagnostičnim informacijam. V prispevku so analizirane težave in izzivi teh reform.

AbstractIn Norway, several reforms of the social insurance system have been carried out in recent years. The national insurance system has merged with labour and employment authorities and with municipal social services. New methods to assess work ability have been introduced from 2010. They emphasize individual re-sources rather than limitations, and use diagnostic information to a lesser extent. Problems and challenges with these reforms are discussed.

PREDSTAVITEV SISTEMA ZAVAROVANJA IN POSTOPKOV OCENE INVALIDNOSTI NA NORVEŠKEM

Presentation of Insurance System and Disability Assessment Procedures in Norway

Søren BRAGEDirectorate for Labour and Welfare

Pb 5 St Olavs plass, 0130 Oslo, Norway

UvodNorveška ima 4,7 milijona prebivalcev. Po mednarodnih standar-dih je participacija delovne sile visoka – 77% žensk in 83% mo-ških med 15. in 64. letom v letu 2008. Veliko žensk pa je v enakem obdobju delalo s polovičnim delovnim časom (43%). Zdravstveno stanje prebivalcev je dobro.

Norveška je socialna država, ki temelji na tipičnem skandinavskem modelu, za katerega veljajo naslednja osnovna načela:• univerzalni dogovori• enakost• kompenzacija dohodkov in izdatkov pri nezaposlenosti, bolez-

ni, materinstvu, invalidnosti in starosti• prerazporeditev tekom življenja in med starostnimi skupinami• pomoč do samopomoči• pravna zaščita

Norveška ima tradicionalno nordijsko organiziranost socialnega trga in trga dela. Norveški zakon o zavarovanju (1996) je bil in je še vedno osnova mnogih socialnih nadomestil vključno z: • medicinsko nego• bolniškimi in materinskimi nadomestili • nadomestili za medicinsko in delovno rehabilitacijo• invalidninami in pokojnino• kompenzacijo za delovne nezgode in bolezni• nadomestili za brezposelnost• starostnimi pokojninami

Podpore socialnega varstva krije Državni zavarovalniški sistem. Službe za trga dela pokrivajo zadeve v zvezi z zaposlovanjem in brezposelnostjo.

Od leta 1990 dalje pa so zaskrbljujoči trendi postavili ta socialni model pod vprašaj.

Norveška se sooča z istimi demografskimi izzivi kot ostale evrop-ske države – starajočim prebivalstvom. Število oseb, ki so delovno aktivne in podpirajo slehernega upokojenca, se bo dramatično zmanjšalo. Trend se premika od 3,9 leta 1967 (ko so sprejeli zakon o zavarovanju) do 1,6 leta 2050.

IntroductionNorway has a population of 4.7 million persons. By international standards, the rate of labour force participation is high – 77 % of women, and 83 % of men between 15 – 64 years in 2008. Many women, however, work part-time (43 % in 2008). The health status of the population is good.

Norway is a welfare state based on a typical Scandinavian model, where the fundamental principles are:• Universal arrangements• Equality• Income and expenditure compensation in unemployment, sick-

ness, maternity, invalidity, old age• Redistribution during life span and between groups• Help towards self-help• Legal protection

Norway has had a traditional Nordic welfare and labour market organisation. The National Insurance Act (1966) has been and still is the basis for many social benefits including: • Medical care • Sickness/maternity benefits • Medical and vocational rehabilitation benefits • Disability benefits and pensions • Compensation for occupational injuries and diseases • Unemployment benefits • Old age pensions

The welfare benefits have been taken care of by a National Insur-ance System, while Labour Market Authorities have handled mat-ters on employment and unemployment.

From 1990 and onwards, this welfare model was increasingly chal-lenged by worrying trends.

Norway faces the same demographic challenges as other Euro-pean countries – an aging population. The number of persons in the work force to support each pensioner will decrease dramati-

14

. - 1

6. A


IJA






Norveška že dolgo časa beleži visoko in naraščajočo odsotnost z dela zaradi bolezni in nadomestil za invalidnost. Več kot četrtina delovno aktivnega prebivalstva je izven trga dela, skoraj vsi zaradi zdravstvenih nadomestil. Več kot desetina prejema stalne invalid-ske pokojnine.

Mnogo oseb predolgo ostaja na zdravstveni ali delovni rehabili-taciji ali začasnih invalidskih nadomestilih. Premalo se jih po za-ključeni rehabilitaciji vrne na trg dela. Zaradi teh izzivov je bilo potrebno reformirati norveški socialni sistem.

Osrednji del prispevkaV tej predstavitvi sta posebej pomembni dve večji norveški refor-mi. Prvič, ustanovitev nove državne agencije za zaposlovanje in socialo – NAV. Drugič, nova metoda dela in pristop k delu s primeri dolgotrajne dela nezmožnosti - metoda dela zmožnosti.

NAVV Evropi je na mednarodnem nivoju v zadnjem času beležiti naval socialnih in delavskih administracij. Največ jih je v severni Evropi (Velika Britanija, Nizozemska, Nemčija, Danska, Finska), menim pa, da je norveška strukturna reforma najbolj daljnosežna. Kot reče-no, so se v starem norveškem sistemu pojavljale številne težave. Bil je razdrobljen in nepovezan za ljudi, ki so potrebovali kombi-nirane storitve, ni bil pravilno zastavljen, da bi lahko dosegal po-membne zastavljene cilje – predvsem več ljudem omogočiti pla-čano delo, saj je ljudi priklenilo na pasivna nadomestila, prav tako pa ni bil stroškovno učinkovit.

Organiziranost Reforma NAV je združila tri večje, k uporabniku usmerjene službe:• Državno zavarovalniško organizacijo (530 uradov)• Državni zavod za zaposlovanje (210 državnih uradov)• Občinske enote za socialno varstvo (433 lokalnih enot)

Na državni ravni so se leta 2006 združila ministrstva in direktorati za delo, socialno varstvo in zavarovanje. Nova organizacija šteje 14.000 državnih uslužbencev in 4.000–6.000 občinskih uslužben-cev. Skoraj vsi Norvežani so uporabniki storitev NAV, ki upravlja s tretjino državnega proračuna. To je največja reforma norveškega javnega sektorja v zgodovini.

Slika: nova metoda dela zmožnosti - diagram

cally. From 3.9 in 1967 (when the insurance act was introduced) to 1.6 in 2050.

Norway has for a long time had very high and rising sickness ab-sence and disability benefit rates. More than ¼ of the population of working age is outside the labour market, almost all of them on health-related benefits. More than 1/10 has permanent disability pension.

Many persons stay on for too long on medical or occupational rehabilitation or temporary disability benefits. Too few join the work force after the rehabilitation period is over. To meet these challenges, reforms of the Norwegian welfare system were nec-essary.

TextIn this presentation, two large Norwegian reforms are of particu-lar interest. First of all, the establishment of a new state agency for Employment and Welfare – NAV. And secondly, a new working method and approach for handling cases of long term work dis-ability – the work ability method.

NAVInternationally there has been a wave of Labour and Welfare administrations in Europe. Most outspoken in Northern Europe (Great Britain, The Netherlands, Germany, Denmark, Finland) but I think it is fair to say that the Norwegian structure reform is the most far reaching. As mentioned, there were many problems with the old, Norwegian system. It was fragmented and uncoordinated for those in need of combined services, it was not properly de-signed to reach important policy objectives – especially getting more people into paid work, it locked people up on passive ben-efits, and it was not cost effective.

OrganisationThe NAV reform merged three large, user oriented services:• National Insurance Organization (530 offices)• National Employment Service (210 state offices)• Municipal Social Welfare Units (433 local units)


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJADo leta 2010 je bilo ustanovljenih 470 novih uradov NAV, ki sku-paj štejejo 12.000 uslužbencev v prenovljenih službah. „Zagnali so” 37 novih „proizvodnih obratov” in 5 novih pokojninskih enot. Področje zdravstvenih storitev se je iz jurisdikcije služb za delo in socialno varstvo preselilo na področje zdravstvenih služb. Vpeljan je bil moderen državni pokojninski sistem.

NalogeNova velika organizacija pokriva vsa delovna področja treh sto-ritev:

1. Storitve socialnega zavarovanja in nadomestila: nadomestila za čas bolezni, nadomestila za rehabilitacijo, invalidnina, nadome-stila za poškodbe pri delu, družinska nadomestila in nadomestila za starša samohranilca, starostne pokojnine, nadomestila za zdra-vstvene storitve. Socialno zavarovanje je obvezno za vse osebe, ki živijo ali delajo na Norveškem. 2. Storitve trga dela in nadomestila: zaposlitvene storitve, nado-mestila za brezposelnost, delovna rehabilitacija, nadomestila za rehabilitacijo.

3. Socialno varstvo: lokalna socialna pomoč, lokalne zdravstvene in izobraževalne storitve, stanovanjske potrebe, otroška sociala in „zadnja varnostna mreža” za državljane.

CiljiGlavni cilj NAV je osredotočiti se na potencial ljudi in ne na njihove omejitve. Cilji so:• več ljudi na delu, več aktivnih ljudi in manj ljudi, ki prejemajo

nadomestila;• bolj uporabniku prijazen, k uporabniku usmerjen sistem, prila-

gojen individualnim potrebam;• koordinirana, dobro organizirana, učinkovita zaposlitvena in so-

cialna administracija, osredotočena na to, kako izboljšati preje-manje storitev.

Nove službe NAV temeljijo na enakopravnem partnerstvu med dr-žavo in lokalnimi oblastmi (pravni dogovori) – in nudijo ‘ena vrata’ za vse storitve NAV.

Moto NAV je: „Vsakdo je edinstven in ima edinstvene potrebe po storitvah in podpori.” To pomeni, da je pozornost osredotočena na delovanje, sposobnosti in možnosti – ne na diagnozo, sime-trijo med podporo/storitvami in posameznimi obveznostmi in storitvami, ki so prikrojene individualnim potrebam in ne ciljnim skupinam ali načinu finančne podpore. Glavni cilj je okrepiti delovno orientacijo sistema nadomestil:• nova kratkoročna nadomestila in kvalifikacijska nadomestila z

eksplicitno delovno naravnanostjo;• ocena dela zmožnosti in novi na delo naravnani postopki, ki so

obvezni za celotni sistem NAV;• nova vključevalna strategija (neomejeno sofinanciranje plač);• poudarek na obojestranski odgovornosti (pravice/dolžnosti,

„socialne pogodbe”, program workfare (program, po katerem morajo prejemniki nadomestil opravljati delo v zameno za na-domestila).

Posledica je poenostavitev, ki olajša razdelitev sredstev - s pomo-čjo združevanja začasnih nadomestil in dodatno poenostavitvijo nadomestil in aktivnih ukrepov - ter omogoča uporabnikom in NAV večjo fleksibilnost.

At the national level, the Labour and National Social Insurance/Welfare Ministries and Directorates merged in 2006. The local lev-els have merged gradually over a three year period. The whole new organization has 14,000 state employees and 4,000-6,000 municipal employees. Nearly all Norwegians are users of NAV, and it administers a third of the national budget. This is the largest re-form in the Norwegian public sector ever.

By 2010, 470 new NAV offices have been established with 12.000 employees in front offices reorganized. 37 new “production sites” and 5 new pension units have become operational. The Health service area has been transferred from Labour and Welfare Ser-vice to Health Services. A modernized national pension scheme has been introduced.

TasksThe new large organisation covers all the work areas of these three services:

1. Social insurance services and benefits: sickness benefits, reha-bilitation benefits, disability benefits, occupational injury ben-efits, family and lone parents benefits, old age pensions, health service benefits. Membership in social insurance is compulsory for all persons resident or working in Norway.

2. Labour market services and benefits: employment services, unemployment benefits, vocational rehabilitation, rehabilitation benefits

3. Social welfare: local social assistance, local health an education-al services, housing needs, child welfare, and “the last safety net” for the citizen.

Objectives and goalsThe main focus of NAV is on people’s potential and not their limi-tations. The objectives are:• More people at work and in activity, fewer on benefits• A more user friendly, user oriented system tailored to individual

needs• A coordinated, well organized, efficient employment and wel-

fare administration with a continuous focus on how to improve the service delivery.

The new NAV offices are on an equal partnership between state and local authorities (legal agreements) – and offer one door for all of NAV’s services.

The motto for NAV is: “Everyone is unique and has unique service and support needs”. That means a focus on functioning, abilities and possibilities – not diagnosis, symmetry between support/ser-vices and individual obligations, and services tailored to individu-al needs – not the target group or type of income support.

The main goal is to strengthen the work orientation of the benefit system:• New short term benefit and qualification benefit with explicit

work focus• Assessment of work ability and new work-focused follow-up

procedures mandatory for the whole NAV system• New inclusion strategy (unlimited wage subsidies)• Emphasis on mutual responsibilities (rights/duties, “welfare

contracts”, workfare orientation)

This entails a simplification that facilitates allocation of resources, eg. by merging temporary benefits, and further simplification of benefits and of active measures, and gives NAV and users a higher flexibility.

14

. - 1

6. A


IJA






Finance Državni sistem zavarovanja je imel v celoti 33 milijard EUR izdat-kov v letu 2008. 40% izdatkov se je porabilo za starostne pokojni-ne, 21% za invalidnine in 12% za nadomestila za čas bolezni. Samo 2% vseh izdatkov se je porabilo za nadomestila za brezposelnost. Dohodki za državni sistem zavarovanja prihajajo s treh naslovov. Delodajalci pokrivajo 46%, zavarovane osebe pokrivajo 32% (pre-ko davkov), država pa 21%.

Ocenjevanje dela zmožnosti in sistem spremljanjaNova metoda za delo z vsemi primeri, ki jih obravnava organiza-cija, je bila uvedena leta 2010. Imenujemo jo metoda dela zmo-žnosti, uporabljajo jo lokalni uradniki NAV v stiku z uporabniki. Ko so težave uporabnikov manj obsežne, npr. ko je težava le iskanje primerne zaposlitve za zdravo osebo, se uporabljajo krajše verzije.

Načela nove metode dela zmožnosti so: • promocija dela in aktivnosti, ter omogočanje gospodarske/so-

cialne varnosti;• ukrepi/pomoč in regulacija nadomestil morajo biti osnovani na

podlagi ocenjevanja potreb in dela zmožnosti; • skupna osnova delovne metodologije:• napredek, predvidljivost in vpliv uporabnika;• načrtovanje in pravočasna uporaba pravilnih ukrepov; • enakost in lokalna fleksibilnost;• uskladitev predpisov in delovne metodologije: • ena metodologija – ključ do pravic, storitev in ukrepov;• skupna terminologija in različni predpisi.

Dela zmožnost je definirana kot zmožnost posameznika, da izpol-ni delovna pričakovanja ali bolj aktivno sodeluje pri vsakodnevnih dejavnostih – dela zmožnost pomeni točko, kjer se individualni viri in omejitve srečajo z zahtevami in pričakovanji okolja.

Štirje koraki metodologije dela zmožnosti:• Upoštevanje potreb (vključno s kartiranjem): metoda se opravlja

zaradi identifikacije uporabnikov ki bi lahko potrebovali bolj ob-širno pomoč usmerjeno na trg dela.

• Samoevalvacija (uporabnika) zagotavlja osebno udeleženost skozi celoten postopek dela zmožnosti.

• Ustvari se profil virov. To pomeni sistematično kartiranje in pred-stavitev posameznikovih zmožnosti in omejitev. Primerja se dej-stva posameznikovih zmožnosti z zahtevami (šest elementov) okolja. Vse skupaj se zaključi z: oceno delovne sposobnosti (oce-no dela zmožnosti)

• Plan dejavnosti tj. nabor ukrepov, potrebnih za doseganje ali napredovanje do individualnega cilja (delo/bolj aktivno udejst-vovanje na področju dela)

Ocena dela zmožnosti je osnova za odločitve glede ukrepov, do-hodkovne varnosti in akcijskih načrtov.

Profil virovSamoevalvacija in dognana dejstva tvorijo osnovo za profil virov. Dejstva so razdeljena v šest individualnih faktorjev: delovne izku-šnje, izobrazba/veščine, interesne dejavnosti/prosti čas, osebne omejitve, socialna in gospodarska situacija ter zdravje.

Profil je svetovalčeva evalvacija posameznih virov/omejitev in zahtev okolja/pričakovanj glede na individualen cilj. Evalvacija elementov vodi do finančnega poročila (ocene) dela zmožnosti in potrebe po podpori in ukrepih.

FinancesThe National Insurance Scheme had total expenditure of 33 bil-lion EUR in 2008. Of these, 40 % went to old age pensions, 21 % went to disability pensions, and 12 % to sickness absence ben-efits. Only 2 % of the total expenditure went to unemployment benefits. The income for the National Insurance Scheme comes from three sources. Employers cover 46 %, the insured persons cover 32 % (through taxation), and the state 21 %.

Work Ability Assessment and the follow-up systemThe new method for handling all cases in the organisation was in-troduced in 2010. It is called the work ability method, and is used by the local NAV officers in their contacts with the user. When the problems for the user are limited, for example when the problem is only to find a suitable job for a healthy person, shorter versions are used.

The principles for the new work ability method are: • Promote work and activity, and provide economic/social secu-

rity• Measures/assistance and benefit regulations should be based

on assessment of needs and work ability • A shared basis for work methodology• Progress, predictability and user influence• Planning and use of right measures at the right time• Equality and local flexibility• Harmonization of regulations and work methodology • One methodology – the gate into rights, services and measures• Common terminology in different regulations

Work ability is defined as a person’s ability to meet the expecta-tions of work or more active participation in daily life – the work ability is where the individual resources and limitations meet the demands and expectations of the environment.

The four steps in the Work ability methodology are:1. Consideration of Needs (concludes the mapping). This is done to identify users that might need a more comprehensive assis-tance directed towards the labour market 2. Self-Assessment (by the user) to secure personal involvement all the way through the work ability procedure3. Resource Profile is created. This is a systematic mapping and presentation of the individual’s possibilities and limitations. It compares facts concerning the individual’s possibilities with the environmental (external) demands (six elements). This ends in a conclusion: The Work Ability Assessment4. Activity Plan, ie. a listing of measures needed to achieve or move towards the individual goal (work/more active job related participation)

The work ability assessment is the basis for decisions on mea-sures, income security and action plans.

Resource profileThe Self-assessment and established facts form the basis for the resource profile. The facts are structured in six individual factors: work experience, education/skills, interests/leisure activities, per-sonal limitations, social and economic situation, and health.

The profile is the advisor’s evaluation of the individual resources/limitations and the environmental demands/expectations related to the individual goal. The evaluation of the elements leads to the final conclusion (assessment) on work ability and the need for support and measures.


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAZdravje Faktorji zdravja so pomembni elementi profila. Osnovo za oceno zdravja trenutno nudi osebni zdravnik (splošni zdravnik) uporab-nika. Poda zdravstvene informacije o diagnozi, funkcionalni zmo-žnosti ter zdravljenju in prognozi.

Pri bolj kompleksnih primerih se lahko zberejo dodatne informa-cije, ki jih podajo specialisti, bolnišnice in rehabilitacijske ustano-ve.

Oseba, ki vodi primer, v mnogih primerih zaprosi medicinskega izvedenca NAV za zdravniški nasvet. Njegovo delo je oceniti:• kvaliteto in obseg zdravstvenih informacij (ali zadostujejo?)• dela zmožnost (koliko je zmanjšana?) • povezavo med boleznijo in zmanjšano dela zmožnostjo (zdra-

vstveni razlogi?) • če je bil opravljen zadosten obseg zdravstvene in delovne re-

habilitacije

Vloga medicinskega izvedenca v NAVMedicinski izvedenci v NAV imajo številne vloge. Njihova naloga je delovati kot aktivatorji, še posebej v primeru bolniških odsotnosti in v povezavi s splošnimi zdravniki ter ostalimi medicinskimi po-dročji. Seveda pa so prav tako medicinski izvedenci in sodelujejo pri obravnavi primerov, vprašanjih o zdravniških nadomestilih in vprašanjih zunanjih organov. Poleg tega imajo pomembno vlo-go kot izobraževalci, tako v primeru osebja znotraj NAV kakor tudi zunanjih ponudnikov zdravstvenih storitev. Delovati pa morajo tudi kot del ekipe, med drugim za razvoj in zagotavljanje kvalitete znotraj NAV.

Težave in izziviVpeljava zelo obsežne organizacijske reforme in nova delovna metodologija sta naleteli na nekatere težave.

Prvič, v NAV so se začeli kazati znaki utrujenosti. To je verjetno posledica hkrati izvedenih preobsežnih reform (organizacijskih in vsebinskih) in sprememb, ki so pobrale veliko moči.

Drugič, obstajajo precejšnji problemi pri implementaciji novih vsebin, še posebej s poudarkom na delu in dodatnih (follow-up) storitvah v novih uradih. Prav tako se je pojavil problem pri zdru-ževanju različnih kultur in kompetenc, ter zagotavljanju kvalitete v sistemu prenosa storitev do uporabnika.

Tretjič, tehnični problemi so se izkazali za večje, kot je bilo pred-videno, pojavljali so se zaradi zastarelega IT sistema in zastarele logistike (telefonija, pošta, arhivi).

Zaradi dela z organizacijskim procesom sta se v tranzicijskem ob-dobju znižali tako dostopnost kot tudi produktivnost (celo izpla-čila uporabnikom!). Vzpostavitev novih kompetenc in hkrati ohra-njanje produktivnosti se je izkazalo za zelo zahtevno.

Finančna sredstva za izpeljavo reforme so bila omejena. Tako ob-sežne reforme so drage.

Zaključek Nova organizacija socialnega varstva in delovnih storitev na Nor-veškem jasno kaže na zmanjšanje prisotnosti zdravstva v stori-tvah. Da bi zmanjšali porast stroškov za nadomestila, uvajamo močnejše delovno usmerjanje. Prav tako se pojavlja večja potre-ba po sodelovanju z zdravstvenim sistemom. Sistem trga dela in socialnega varstva je v prenovi, pričakovanja po izboljšanju pa so zelo visoka.

HealthHealth factors are important elements of the profile. The basis for health evaluation is at the moment given by the user’s family doc-tor (general practitioner). He gives medical information on diag-nosis, functional ability and medical treatment and prognosis.

In more complicated cases further information can be gathered from medical specialists, hospitals and rehabilitation institutions.

The case manager, in many cases, seeks medical advice from the medical advisor in NAV. His task is to assess• the quality and extent of the medical information (is it enough?)• work ability (to what extent is it reduced?) • the relationship between disease and reduced work ability (a

medical cause?) • if sufficient medical and occupational rehabilitation has been

carried out

The roles of the medical adviser in NAVThe medical advisers in NAv have several roles. Their job is partly to work as activators, particularly in sickness absence matters, and in relation to GPs and other medical areas. They are of course also medical consultants, and participate in case handling, questions about medical benefits, and questions from external bodies. They also have an important role as educators, both towards staff in-side NAV, but also towards health providers outside NAV. Finally they should also act as team workers, for development and qual-ity assurance within NAV.

Problems and challengesThe introduction of a very comprehensive organizational reform and new work methodology has evidently met with some prob-lems.

First of all, there have been signs of fatigue in NAV. This probably is the result of too much reform (organizational and content) and energy-consuming change at once.

Secondly, there are considerable problems implementing new content, and especially the strengthened focus on work and follow-up services in new offices. It has also been a problem to merge different cultures and competences, and to secure the quality in the delivery of services.

Thirdly, the technical problems have been larger than expected, caused by outdated IT systems and old-fashioned logistics (tele-phone, post, archives).

Due to the work with the organization process, both availability and productivity (even payments to citizens!) have been lowered in the transition period. It has turned out to be demanding to build new competence and at the same time keep up productivity.

The financial resources to implement the reform have been strained. Such comprehensive reforms are expensive.

ConclusionThe new organisation of welfare and labour services in Norway shows clear signs of de-medicalization of services. To curtail the increase in benefit costs, stronger work orientation has been in-troduced. There is also a need for more cooperation with health care system. The labour and welfare system is in change, and the expectations for improvements are very high.

14

. - 1

6. A


IJA






UvodRepubliški zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje je bil ustanovljen z Zakonom o pokojninskem in invalidskem zava-rovanju, za izvajanje pravic do pokojninskega in invalidskega za-varovanja in zagotavljanja sredstev za izvajanje teh pravic.

Zavod pokojninsko in invalidsko zavaruje vse osebe, ki so po za-

konu obvezno zavarovane in so se zavarovale, ne glede na to ali so zaposleni ali zavarovanci samostojnih dejavnosti ali kmetovalci; ugotavlja osnovo za plačevanje prispevkov v skladu z zakonom; zagotavlja namensko in gospodarno porabo sredstev; zagotavlja neposredno, učinkovito, racionalno in zakonsko izvajanje pravic do pokojninskega in invalidskega zavarovanja in organizira oprav-ljanje dejavnosti za izvajanje zavarovanja; pregleduje prijave za za-

PREDSTAVITEV SISTEMA ZAVAROVANJA IN POSTOPKOV OCENE INVALIDNOSTI V REPUBLIKI SRBIJI

Presentation of Insurance System and Disability Assessment Procedures in Republic Serbia

Aleksandar MILOŠEVIĆRepublički fond za penzijsko i invalidsko osiguranje

Ul. dr Aleksandra Kostića br. 9, Beograd, Republika Srbija

PovzetekRepubliški zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje je bil ustanovljen na podlagi zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju. Izvaja pravice do invalidskega zavarovanja in raz-polaga s sredstvi za izvajanje teh pravic. Zavod je pravna oseba s statusom organizacije za socialno varstvo, pravice in dolžnosti pa določajo zakoni in statut. Republiški zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje sestavljajo: Sektor za izvrševanje pravic pokojninskega in invalidskega zavarovanja, Sektor za finančne za-deve, Sektor za medicinsko izvedenstvo, Sektor za pravne in no-tranje zadeve, Sektor za stike z javnostmi, Sektor za informacijske tehnologije in Sektor za arhiviranje in obdelavo dokumentacije. Izvrševanje pravic in zdravstveno ocenjevanje se opravljata na sedežu zavoda v Beogradu in Novem Sadu, kot tudi v 33 lokal-nih uradih v Srbiji. Sektor za medicinsko izvedenstvo sestavljajo: Oddelek za medicinsko izvedenstvo, Oddelek za kontrolo medi-cinskih izvidov in Oddelek za funkcionalno diagnostiko. Oddelek za medicinsko izvedenstvo sestavljajo: Odsek za medicinsko izve-denstvo v prvostopenjskem postopku in Odsek za medicinsko iz-vedenstvo v drugostopenjskem postopku. V Republiškem zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje deluje 43 zdravnikov-izvedencev za postopke prve stopnje, 13 zdravnikov-izvedencev za postopke druge stopnje in 14 zdravnikov-izvedencev za pre-verjanje zdravstvenih ocen. Glavna vabila zavarovancem se izdajajo iz sedeža, kateri jih nato posreduje lokalnim uradom. Zdravniki-izvedenci opravljajo ocenjevanje. Ocenjevanje se iz-vaja v lokalnih uradih glede na prebivališče zavarovanca. Pregled oseb je obvezen za ocenjevanje in sprejemanje odločitev. Potreb-no je obvezno preverjanje zdravstvenih ocen. Vsaka odločitev zdravnikov-izvedencev, bodisi pozitivna bodisi negativna, se ob-vezno preveri. Invalidnost se potrdi, ko se dokaže popolna izguba dela zmožnosti zaradi zdravstvenih sprememb, ki so posledica poškodb, delovnih bolezni ali poškodb izven delovnega mesta ali bolezni, ki niso nastale zaradi dela in se jih ne da odpraviti z medi-cinsko rehabilitacijo. Poleg ocenjevanja za potrebe Republiškega zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Sektor za medi-cinsko izvedenstvo opravlja tudi ocenjevanje za druge ustanove, kot so socialne ustanove.

AbstractRepublic Fund for Pension and Disability Insurance established by the Law on Pension and Disability Insurance, and grants the right to pension and disability insurance, and providing funds for the exercise of these rights. The Fund is a legal entity with the status of the organization for Social Security, the rights and obligations established by Law and the Statute. Republic Fund for Pension and Disability Insurance consists of : Sector for Implementation of Rights from PDI, Sector for Finance Affairs, Sector for Medical Evaluation, Sector for Legal and Integral Affairs, Public Relations Sector, IT Sector, and Sector for Archive and Processing Documen-tation. Implementation of rights and medical evaluation takes place in Fund Head Office in Belgrade and Novi Sad, as well as in 33 Local Offices in Serbia. Sector for Medical evaluation consists of : Department for Medical Evaluation, Department for Control of Medical Findings, and Functional department. Department for medical evaluation consists of : Section for medical evalua-tion in first degree proceedings and Section for medical evalua-tion in second degree proceedings. In the RF PDI works 43 expert doctors in first degree proceeding, 13 expert doctors in second degree proceeding, and 14 expert doctors in process of medical findings control. Central inviting of insurers goes from Head Office to Local offices. Expert doctors performs evaluation. Evaluation takes place in Local Offices acording to the insurers residednce. First hand examination is mandatory for evaluation and decision making. Mandatory control examination is required. Every deci-sion of expert doctor, positive or negative, goes to mandatory control. Disability exsists when insured settled a complete loss of working capacity due to changes in health, caused by injures, oc-cupational disease or injury outside workplace or no occupational disease, which can not be eliminated by medical rehabilitation. Beside evaluations for RF PDI, Sector for medical evaluations does evaluations for other institutions, such as social institutions.


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAvarovanje kakor tudi vse podatke, ki so pomembni za pridobitev, uporabo in prenehanje pravic; organizira in izvaja pokojninsko in invalidsko zavarovanje v skladu z zakonom; uporablja mednar-odne sporazume; izplačuje pokojnine, nadomestila in podobno; opravlja druga dela v skladu z zakonom in statutom zavoda.

Zavod ima približno 2,767 milijona zavarovancev v vseh kategori-jah.

Z namenom racionalnega in uspešnega opravljanja dejavnosti za-voda po funkcionalnem in ozemeljskem načelu so bile ustanov-ljene organizacijske enote po vsej Srbiji.

Zavod upravlja upravni odbor, katerega sestavljajo predstavniki zavarovancev, delodajalcev in uporabnikov pravic.

Postopek ocenjevanja invalidnostiSektor za medicinsko izvedenstvo je sestavljen iz:

1. Oddelka za medicinsko izvedenstvo

2. Oddelka za kontrolo medicinskih izvidov

3. Oddelka za funkcionalno diagnostiko

Oddelek za medicinsko izvedenstvo je sestavljen iz:• Odseka za medicinsko izvedenstvo v prvostopenjskem postop-

ku in izvedenstvo po mednarodnih pogodbah• Odseka za medicinsko izvedenstvo v drugostopenjskem post-

opku

V postopku ocenjevanja dela zmožnosti se poda izveden-sko mnenje o invalidnosti, telesni poškodbi, potrebe po negi in pomoči druge osebe ter drugih medicinskih dejavnikov, pomembnih za izvajanje pravic do pokojninskega in invalidskega zavarovanja.

Izvedenstvo opravlja zdravnik-izvedenec, posameznik, glede na mesto prebivališča zavarovanca, na podlagi predloga za oce-no invalidnosti, ki ga poda komisija zdravnikov iz zdravstvene ustanove, katera preverja medicinsko dokumentacijo.

Poleg izvedenstva (v prvostopenjskem in drugostopenjskem postopku) o pravicah do pokojninskega in invalidskega zava-rovanja po državnih predpisih, se tudi opravlja izvedenstvo o medicinskih dejavnikih, pomembnih za pravice, ki se izvajajo na podlagi mednarodnih pogodb. Izvedenstvo se opravlja tako za potrebe centrov za socialno delo kakor tudi za potrebe državnega zavoda za zaposlovanje ( profesionalna rehabilitacija in zaposlitev oseb z invalidnostjo).

Prav tako se izvaja ocenjevanje telesnih poškodb pri osebah, katere nimajo obveznega pokojninskega in invalidskega zava-rovanja ter osebah, ki niso v sistemu socialnega varstva zaradi oproščenosti uvoznih dajatev in zaradi potrebe višanja nadomes-tila za tujo nego in pomoč.

Predhodno preverjanje izvidov, podajanje mnenj in ocen prvosto-penjskih in drugostopenjskih organov izvedenstva v vseh postop-kih izvedenstva, tako pozitivnih kot negativnih, izvaja Oddelek za kontrolo medicinskih izvidov. Izvedenstvo se opravlja v postopku pregledovanja izvidov po uradni dolžnosti, na podlagi katerega se priznajo pravice do invalidnosti od dneva uveljavitve zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju.

Izvedenstvo se opravlja po načelih sodobnih znanstvenih do-gnanj in stalnega razvoja področja. V oddelku za funkcionalno diagnostiko se opravljajo diagnostično-funkcionalni in labora-torijski preizkusi, pogosto se preverja in dopolnjuje medicinska dokumentacija zavarovancev, ki so oddali vlogo za pridobitev pravic iz zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju

v kardiološkem, pulmološkem in biokemičnem laboratoriju, oftamološkem kabinetu, laboratoriju za psihološke teste in RO kabinetu.

Oddelek za funkcionalno diagnostiko razpolaga z napravami najnovejše generacije za funkcionalno preizkušanje in diagnosticiranje obolenj pri zavarovancih

Medicinsko izvedenstvo se opravlja glede na vloge za:1. Invalidsko pokojnino (ocena dela zmožnosti)2. Tujo pomoč in nego3. Telesno poškodbo4. Družinsko pokojnino5. Ocenitev dela zmožnosti (NSZ - Zavod za zaposlovanje Repub-like Srbije)6. Ostale vloge iz naslova invalidskega zavarovanja

14

. - 1

6. A


IJA






Zakon iz leta 2003 je spremenil definicijo pojma invalidnosti tako, da po novem invalidnost ni več opredeljena na osnovi delovne-ga mesta in kvalifikacij, ki jih je imela stranka, temveč se ocenjuje splošna dela zmožnost na trgu, kar avtomatsko pomeni zaostritev kriterijev za invalidsko upokojitev.

Zakon iz leta 2003 je v pravilniku o izvedenstvu uvedel kategorijo kontrolnega pregleda, ki se ponavlja vsaka tri leta od dneva uvel-javitve pravic, razen v primerih, ki so določeni v zakonu.

Struktura prejemnikov pokojnin glede na vrsto pokojnine (za december) od leta 2000 – zaposleni

Invalidnost nastopi, ko pri zavarovancu pride po popolne izgube dela zmožnosti zaradi sprememb zdravstvenega stanja, ki so po-sledica poškodb na delovnem mestu, poklicnih bolezni, poškodb izven delovnega mesta ali zaradi bolezni, katerih ni možno poz-draviti ali zdravstveno rehabilitirati.

Zavarovanec, ki je delovno nezmožen zaradi poškodbe na delov-nem mestu ali poklicne bolezni, dobi pravico do invalidske pokoj-nine ne glede na njegova leta in dolžino pokojninskega staža.

Pravico do družinske pokojnine lahko dobijo sorodniki in družinski člani umrlega zavarovanca, kateri je bodisi dopolnil pet let zava-rovalnega staža bodisi izpolnil pogoje za invalidsko pokojnino bodisi je bil uporabnik starostne ali invalidske pokojnine. Če je za-varovanec umrl zaradi poškodbe na delovnem mestu ali poklicne bolezni, so družinski člani upravičeni do družinske pokojnine ne glede na dolžino pokojninskega staža zavarovanca.

Pravico do denarnega nadomestila za pomoč in nego ima tisti zavarovanec in prejemnik pokojnine, ki nujno potrebuje pomoč druge osebe za opravljanje osnovnih življenjskih potreb zaradi narave in resnosti poškodbe ali bolezni.

Višina denarnega nadomestila za tujo pomoč in nego se določi na enak način kot pri pokojnini.

Telesna poškodba nastane, če pri zavarovancu pride do izgube posameznih organov ali delov telesa, njihove večje poškodbe ali znatnega onesposobljenja, kar otežuje normalno delovanje organizma in zahteva večji napor pri zadovoljevanju osnovnih življenjskih potreb ne glede na to če je ali ni prišlo do invalidnos-ti. Če telesna poškodba zaradi poškodbe na delovnem mestu ali poklicne bolezni znaša najmanj 30%, se pridobi pravica do de-narnega nadomestila.

Višina denarnega nadomestila za telesno poškodbo je odvisna od ugotovljenega odstotka telesne poškodbe in se določi na enak način kot pri pokojnini.

Po zakonu o poklicni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidnih oseb iz leta 2009 je predvidena obveznost delodajalca, da zaposli določeno število invalidnih oseb.

Republiški zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje in državni zavod za zaposlovanje sta v sredini leta 2010 začeli s prvimi izvedenskimi postopki za ocenjevanje dela zmožnosti in možnosti zaposlitve ali zadržanja zaposlitve invalidnih oseb v skladu z zakonu o poklicni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidnih oseb.

ZaključekNovi način dela in reorganizacija sektorja sta prinesla bolj kako-vostno opravljanje izvedenstva, zmanjšalo se je čakanje zava-rovancev na poziv, izenačili so se kriteriji na ozemlju celotne Re-publike Srbije in kakovost opravljanja izvedenstva se je približala evropskim standardom.

Reference1 Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju („Sl. glasnik

RS“, št.34/2003, 64/2004 – sklep USRS, 84/2004 – dr. zakon, 85/2005, 101/2005 – dr. zakon, 63/2006 – sklep USRS, 5/2009 in 107/2009 )


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAPREDSTAVITEV EUMASS-a

Presentation of EUMASS

Peter DONCEEL1, Paul STIDOLPH2, Søren BRAGE3

1Section of Occupational, Environmental and Insurance MedicineDepartment of Public Health, Katholieke Universiteit Leuven, Belgium

2Directorate for Labour and Welfare, Oslo, Norway

UvodEvropsko zvezo medicine v zavarovalništvu in socialnem zava-rovanju (EUMASS) so 9. oktobra 1973 ustanovili predstavniki Bel-gije, Francije, Nemčije, Italije, Luksemburga in Nizozemske. Od takrat so se EUMASS-u pridružile številne evropske države in tre-nutno ima EUMASS 17 držav članic.

Uradno ime zveze je EUMASS-UEMASS (UEMASS se nanaša na francosko poimenovanje: Union Européenne de Médecine d’Assurance et de Sécurité Sociale). Od samega začetka je splošni cilj EUMASS-a spodbujanje znanstvenih in socialnih izmenjav med zdravniki, pooblaščenimi od zavarovalnic, iz različnih evrop-skih držav. Poglavitne aktivnosti v okviru EUMASS-a za doseganje teh ciljev so zasedanja sveta, organiziranje kongresov enkrat na dve leti in delovne skupine. V tem članku podajamo pregled ciljev, strukturo in aktivnosti EUMASS-a.

CiljiCilji EUMASS-a so navedeni v statutu zveze in vključujejo štiri različna področja (glej: www.eumass.com):

1. EUMASS predstavlja zdravnike s področja socialnega zavarovan-ja na evropski ravni, ne v političnem ali gospodarskem smislu, am-pak kot telo, ki je sposobno ustvarjati nove ideje, dajati pobude za študije, primerjati rezultate delovnih izkušenj, obravnavati pred-loge in širiti informacije prek publikacij.

2. EUMASS usklajuje izmenjavo informacij med državami v odno-su do socialne medicine. Omogoča istočasno izvajanje anket v številnih državah, na podlagi katerih se naredijo primerjave. Kon-takt prek državnih predstavnikov v svetu zagotavlja, da se izbere najboljšo osebo ali skupino za opravljanje potrebnih raziskav in vzpostavljanje stikov.

3. EUMASS pomaga ohranjati in izboljševati standarde socialne medicine. Državam omogoča, da se druga od druge učijo metod in si izmenjujejo informacije o temah skupnega interesa.

4. EUMASS zdravnikom iz različnih evropskih držav omogoča srečanja - vsaki dve leti organizira kongres v eni od držav članic. EUMASS zdravnikom specialistom socialne medicine omogoča sodelovanje ter upoštevanje njihovega mnenja in uporabo stro-kovnega znanja. Nadzor izdatkov za zdravstvo je v nekaterih državah članicah naloga zdravnikov specialistov socialne medi-cine. Morajo biti seznanjeni z razvojem v kliničnem zdravljenju na vseh specialističnih področjih, tako da imajo potrebna znanja za nadzorovanje programov zdravljenja. Ocena invalidnosti pred-stavlja številne enake izzive v socialnem zavarovanju in zasebnem zavarovanju na področju zdravstva. EUMASS spodbuja povezave med zdravniki, ki delajo na področju socialnega zavarovanja, in organizacijami za zasebno zavarovanje.

IntroductionThe European Union of Medicine in Assurance and Social Security (EUMASS) was founded in October 1973 by representatives of Bel-gium, France, Germany, Italy, Luxembourg and the Netherlands. Since then many European countries have joined EUMASS and now 17 countries are represented in EUMASS.

The official name of the association is EUMASS-UEMASS (UE-MASS refers to the French name: Union Européenne de Médecine d’Assurance et de Sécurité Sociale).

From the very start the general aim of EUMASS was to promote scientific and social exchanges between insurance physicians of different European countries. The main activities within EUMASS to achieve these goals are the council meetings, the bi-annual congress and the working groups. In this article we give an over-view of the objectives, the structure and the activities of EUMASS.

Objectives The objectives of EUMASS are listed in the statutes of the asso-ciation and encompass four different domains (see: www.eumass.com):

1. EUMASS represents social insurance doctors at a European lev-el, not in any political or economic sense, but as a body that is able to generate ideas, initiate studies compare results of work experiences, consider suggestions, and disseminate the informa-tion through publications.

2. EUMASS coordinates the exchange of information between countries in relation to social insurance medicine. It enables sur-veys to be carried out in several countries at a time for compari-sons to be drawn. Contact through the national representatives on the Council ensures that the best person or group can be iden-tified for enquiries to be made or contacts to be set up.

3. EUMASS helps to maintain and improve standards in social in-surance medicine. It enables countries to learn from each other’s methods and to exchange information on topics of common in-terest.

4. EUMASS enables doctors from different European countries to meet, by organising a congress every two years in a different mem-ber country. EUMASS gives social security doctors the chance to be involved, and for their opinions and expertise to be utilised. Control of healthcare expenditure is a role for social security doc-tors in certain member countries. They need to be kept aware of developments in clinical treatment in all specialities so that they have the necessary skill to monitor treatment programmes. Dis-ability assessment presents many of the same challenges in social insurance and private insurance medical work. EUMASS encour-ages links between doctors working for social insurance and pri-vate insurance organisations.

14

. - 1

6. A


IJA






StrukturaEUMASS-UEMASS je zveza državnih organizacij za zdravnike spe-cialiste socialne medicine. Članstvo je možno na dveh ravneh:

Državna organizacija prosi za članstvo s formalno prošnjo svetu. Članarine ni, vendar mora vsaka država zagotoviti vsaj enega predstavnika v svet in ta se mora udeležiti vsaj enega zasedanja sveta letno.

Ko svet odobri prošnjo za članstvo, se predpostavlja, da vsi zdravniki, ki pripadajo državni organizaciji, postanejo člani in la-hko sodelujejo pri različnih aktivnostih.

Posebno članstvo je na voljo zdravnikom specialistom medicine dela, splošnim zdravnikom, akademikom in vsem drugim, ki so povezani z izdatki za zdravstvo ali oceno invalidnosti. Članstvo se podeli na individualni ravni, na podlagi prošnje svetu.

EUMASS vodi svet, ki se sestane trikrat letno.

Svet imenuje izvršilni odbor za obdobje dveh let. Predsednik zagotavlja strateške usmeritve in usklajuje dejavnosti sveta. Podpredsednik je odgovoren za kongres. Generalni sekretar or-ganizira delovanje sveta. Vsaka država ima v svetu največ dva predstavnika, od katerih lahko ima vsak uradnega namestnika. Sklepi so bili vedno sprejeti na podlagi splošnega sporazuma, vendar so v statutu navedene določbe za glasovanje. Svet v največjem možnem obsegu vodi svoje seje v angleškem in fran-coskem jeziku, čeprav se trenutno uporabljata tudi nemščina in nizozemščina. Ta raznolikost jezikov krepi duh sodelovanja v ok-viru sveta. Potekajo tudi seje pododborov in delovnih skupin, ki o svojem delovanju poročajo celotnem svetu.

Spletna stran EUMASS-a (www.eumass.com) je naše glavno okno v zunanji svet. Ta stran je javna in vsebuje povezave do drugih or-ganizacij. Spletna stran vsebuje informacije o socialni medicini v Evropi, o simpozijih, o predstavitvah na kongresih in drugje ter o rezultatih iz delovnih skupin.

AktivnostiKongres EUMASS-a poteka vsaki dve leti. Odprt je za vse zdravnike, ki se zanimajo za invalidnost in dela nezmožnost ter nadzor stroškov zdravstvenega varstva. Zadnji kongres je potekal v Berlinu pod naslovom: Individualizirana preventiva in epide-miologija: moderna medicina. Kongresi EUMASS-a tradicionalno ponujajo plenarna predavanja, seminarje in delavnice. V zadn-jih letih smo bili priča povečanju števila mladih raziskovalcev, ki predstavljajo rezultate nedavnih raziskav in razpravljajo o po-sledicah prakse zavarovalniške medicine.

Večina praktičnega dela znotraj EUMASS-a – z izjemo načrtovanja in dela na kongresih – poteka v delovnih skupinah. V zadnjem času so bile dejavne štiri skupine.

Delovna skupina za taksonomijo je v letu 2008 zaključila obsežno delo o ureditvi invalidskih prispevkov v evropskih državah. Re-zultati ankete, vključno s celovito primerjavo ureditev invalidskih prispevkov, so dostopni na spletni strani EUMASS-a pod naslovom Ocena dolgoročne dela nezmožnosti v evropskih državah. V tem poročilu lahko bralec najde podrobne podatke o nezmožnosti za delo. Tabele so zelo uporabne za vse, ki delajo na tem področju - zdravniki, raziskovalci in politiki. Delo je vodil W. de Boer pod nadzorom sveta EUMASS. Pokrovitelja projekta sta bila Fundacija SIG in TNO iz Nizozemske.

Delovna skupina za Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja, in-validnosti in zdravja (ICF) deluje na področju širjenja ICF in inte-gracije modela ICF v državna telesa za zavarovanje. Po uspešnem

StructureEUMASS-UEMASS is an association of national organisations of so-cial insurance doctors. Membership is at two levels:

The national organisation seeks membership by formal applica-tion to the Council. There is no membership fee, but each coun-try must provide at least one representative to the Council, who should attend at least one Council meeting a year.

Once the application to join has been approved by the Council it is understood that all doctors who belong to the national associa-tion are then members and may take part in the various activities.

Special membership is available to occupational physicians, gen-eral practitioners, academics, and any others who have an in-volvement in healthcare costs or disability assessment. This mem-bership is on an individual basis, on application to the Council.

EUMASS is run by the Council that meets three times a year.

The Council chooses its Executive Board for a term of two years. The President provides strategic direction and coordinates the activities of the Council. The Vice-President is responsible for the Congress. The Secretary-General organises the running of the Council. Each country has up to two representatives on the Coun-cil, each of whom may have an official deputy. Decisions have always been taken on the basis of general agreement, but pro-visions for voting exist in the statutes. The Council conducts its meetings as far as possible in English and French, though German and Dutch are currently used as well. This variety of languages enhances the spirit of co-operation within the Council. Meetings of sub-committees and Working Groups take place, which report back to the full Council.

The website of EUMASS (www.eumass.com) is our main window to the outside world. This site is public, and contains links to other organisations. The website contains information on social secu-rity medicine in Europe, on symposia, on presentations both at congresses and otherwise, and on results from working groups.

ActivitiesThe EUMASS Congress is held every two years. It is open to all doctors who have an interest in disablement and incapacity, and the control of healthcare costs. The last congress was held in Ber-lin under the title: Individualized Prevention and Epidemiology: Modern Medicine. The EUMASS congresses traditionally offer ple-nary lectures, seminars and workshops. In recent years we have seen an increasing number of young researchers who present the results of recent research and discuss the implications for the practice of insurance medicine.

Most of the practical work in EUMASS, except for the planning and working with congresses, is done in the working groups. Recently, four groups have been active.

The working group on taxonomy completed in 2008 a large work on disability benefits arrangements in European countries. The results, including a comprehensive comparison between disabil-ity benefits arrangements, are accessible on the EUMASS website under the heading Assessment of long term incapacity for work in European countries. In this report the reader can find details of assessment of incapacity for work. The tables are very useful to all persons working in this field, such as physicians, researchers, policymakers. The work was lead by W de Boer under the supervi-sion of EUMASS council. The project was sponsored by the SIG-foundation and TNO Netherlands.


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJArazvoju temeljnega sklopa za ocenjevanje invalidnosti, ki temelji na ICF-ju, in njegovi objavi leta 2007, je skupina delovala pred-vsem na področju širjenja ICF v različna nacionalna okolja in na področju potrditve temeljnega sklopa. Ta dva vidika sta med se-boj povezana, širitev pa podpira tudi validacijska študija.

Validacijska študija temeljnega sklopa se je zaradi težav z zmo-gljivostjo žal razvijala zelo počasi. Norveška, Nemčija, Belgija, Romunija, Islandija in Italija so bodisi že testirale temeljni sklop bodisi to počnejo v tem trenutku. Predhodni rezultati kažejo, da se zdravnikom specialistom socialne medicine temeljni sklop zdi zadosten in uporaben. Zbiranje podatkov za validacijsko študijo se bo nadaljevalo do konca leta 2010.

V evropskih državah je zelo razširjena in pogosto obvezna up-oraba stopenj invalidnosti in tabel invalidnosti za oceno trajne invalidnosti, zlasti pri nezgodnem zavarovanju. Izkazalo se je, da se te tabele, čeprav imajo podobno strukturo, med državami precej razlikujejo, zato je bil večkrat podan predlog za povečanje čezmejnega sodelovanja. Na zasedanju sveta septembra 2009 je bil sprejet sklep, da se podpre ustanovitev delovne skupine za stopnje invalidnosti. Skupina je v manjšem obsegu izvedla pop-is med državami članicami, da bi ugotovila uporabo ocenjeval-nih stopenj v Evropi. Skupina je bila tudi v stiku s konfederacijo CEREDOC, ki je razvila evropske stopnje za oceno invalidnosti. Na podlagi teh prizadevanj in tudi preteklih izkušenj skupine, ki je delala za Svet Evrope pred približno desetimi leti, je postalo jasno, da bi bila priprava novih evropskih stopenj za oceno invalidnosti koristna, vendar preobsežna za delovno skupino.

Ni mogoče zanikati, da je veliko zmede in negotovosti pri uporabi številnih izrazov in pojmov iz evropskega socialnega zavarovanja. To povzroča napačno razumevanje in zaostanke pri kliničnih in znanstvenih postopkih. Svet je zato podprl začetek nove delovne skupine za nomenklaturo, ki se imenuje Babylon Group. Glavni cilj delovne skupine bo olajšanje razumevanja in komuniciranja na področju zavarovalniške medicine v Evropi. Opredelitve bodo temeljile na mednarodnih predpisih.

Zunanje sodelovanjeEUMASS že dolgo sodeluje z Ameriško akademijo za zdravnike-izvedence invalidnosti (American Academy of Disability Evaluat-ing Physicians – AADEP) in potekale so že razprave o sodelovanju na področju izobraževanja v prihodnosti. Veliko članov izkoristi strokovno znanje in omrežja posameznih članov v svojih študijah in delu, ki jih opravljajo za svoje državne organizacije. Posebej za-nimivo je omrežje o certificiranju bolniškega dopusta in svetovanju na področju socialne medicine, v katerem sodeluje veliko članov EUMASS-a, čeprav gre v bistvu za podjetje zunaj EUMASS-a.

Izzivi v prihodnostiEUMASS si prizadeva za nadaljnjo krepitev položaja zavarovalniške medicine kot stroke s posebnim poudarkom na funkciji zdravnika specialista socialne medicine. Ob zaključku kongresa leta 2010 v Berlinu je dr. Søren Brage tako naštel izzive EUMASS-a: „To pome-ni, da se moramo prilagoditi spreminjajočim se razmeram za naše delo. Omogočili bomo večje in boljše razumevanje zdravstvenih stanj in zdravljenja. Soočili se bomo s problemi staranja prebival-stva, povečanim povpraševanjem po integraciji z organi na trgu dela in omogočili večjo strokovnost in neodvisnost med koordi-natorji zdravstvenih dejavnosti/nosilci odločanja v upravah.

Te spremembe bodo predstavljale izziv naši strokovni vlogi in menim, da jih moramo sprejeti, tako da okrepimo našo znanst-

The working group on ICF is working with the dissemination of ICF and the integration of the ICF model into the national insur-ance administrations. After the successful development of the ICF-based core set for disability assessment, and its publication in 2007, the group has mainly worked with the dissemination of ICF in various national settings, and with the validation of the core set. These two aspects are linked to each other, and dissemination is aided by the validation study.

The validation study of the core set has unfortunately evolved at low speed due to capacity problems. Norway, Germany, Belgium, Romania, Iceland, and Italy either have tested the core set, or are, at the moment, doing it. Preliminary results indicate that social insurance doctors find the core-set sufficient and useful. The col-lections of data for the validation study will be continuing until the end of 2010.

In European countries there is a widespread and often manda-tory use of disability scales, baremas, and invalidity tables for the assessment of permanent medical disability, particularly in acci-dent insurance. It turns out that these tables, although similar in structure, vary to a considerable extent between countries, and it has frequently been suggested to increase cross-national coop-eration. Therefore, at the council meeting in September 2009 the council decided to endorse the establishment of a working group on disability scales. The group conducted a small scale inventory among the member states to map the use of rating scales in Eu-rope. The group was also in contact with CEREDOC that has devel-oped the European Disability Rating Scale. Based on these efforts, and also on the previous experience of a group working for the Council of Europe around ten years ago, it became evident that the elaboration of a new European disability rating scale would be useful but too large a topic for the working group.

It cannot be denied that there is a high degree of confusion and uncertainty on the use of many terms and concepts in European social insurance. This causes misunderstanding, and retardation of clinical and scientific processes. The council has therefore en-dorsed the start of a new working group on nomenclature, called the Babylon Group. The working group will have as its main goal to facilitate understanding and communication in the field of in-surance medicine in Europe. The definitions will be based on the international regulations.

External collaborationEUMASS has a long standing collaboration with the American Academy of Disability Evaluating Physicians (AADEP), and has been discussing future collaboration on education matters. Many members draw advantage on the expertise and network of indi-vidual members in studies and work they are doing for their na-tional organisations. Particularly interesting here is the network on sick leave certification and social medicine coaching that many EUMASS members take part, but which is, in effect, an undertak-ing outside EUMASS.

Future challengesEUMASS seeks to further strengthen the position of insurance medicine as a discipline with particular focus on the function of the social insurance physician. At the end of the 2010 congress in Berlin, Dr. Soren Brage formulated the challenges for EUMASS-UEMASS as follows: “This means that we have to adapt to chang-ing circumstances for our work. We will meet increased and better understanding of medical conditions and treatment. We will meet

14

. - 1

6. A


IJA






veno osnovo in naša prizadevanja za prakso, ki temelji na dokazih. Izboljšati moramo mednarodno sodelovanje in omrežja za razvoj te baze ter izboljšati naše prakse.”

ageing populations, increased demands for integration with la-bour market authorities, and a higher professionalism and inde-pendence among case managers/decision makers in the admin-istrations.

These changes will challenge our professional role, and in my view we have to meet them by strengthening our scientific base, and our attempts for a more evidence based practice. We have to improve international cooperation and networks to develop this base, and improve our practice.”


14

. - 1

6. A


IJA





AbstractWe outline the aims and content of an inter-university academic training program in insurance medicine in Flanders, Belgium. The program leads to the diploma of “Master of Insurance Medicine and Medico-legal Expertise”. The program was re-organized in 2005-2006 and is accessible for physicians who want to practice social and/or private insurance medicine as their main medical profession or as an accessory activity. The aim of education is to prepare insurance physicians to provide high quality assess-ments, advice and decisions. The combined education in both social and private insurance medicine offers a broad perspective on the discipline and promotes collaboration within the specialty.

The recent recognition of Insurance Medicine as a medical spe-cialty in Belgium strengthens the position of insurance physicians as they collaborate with other medical specialists and with the management of insurance companies or the social security insti-tute.

PREDSTAVITEV KATEDRE ZA IZVEDENSTVO V LEUVNU

Presentation of the Department of Public Health in relation to Medical Assessment

Peter DONCEEL, MD, PhD Section of Occupational, Environmental and Insurance Medicine

Department of Public Health, Katholieke Universiteit Leuven, Belgium

PovzetekPredstavili bomo cilje in vsebino meduniverzitetnega akadem-skega izobraževalnega programa zavarovalniška medicina v Flan-driji, Belgija. Program se zaključi z diplomo in nazivom „magister zavarovalniške medicine in medicinsko-pravnega izvedenstva”. V letih 2005 in 2006 je bil program reorganiziran in je sedaj dos-topen zdravnikom, ki želijo delati na področju socialne in/ali za-sebne zavarovalniške medicine kot osnovnem področju svojega poklica ali kot dopolnilni dejavnosti. Cilj tega izobraževanja je pripraviti zdravnike, pooblaščene od zavarovalnic, da bodo us-posobljeni za kakovostno ocenjevanje, svetovanje in odločanje. Združitev izobraževanja socialne in zasebne zavarovalniške medi-cine ponuja širši pogled na disciplino in promovira sodelovanje znotraj te specializacije.

V Belgiji so nedavno priznali zavarovalniško medicino kot medicinsko specializacijo, kar je okrepilo položaj zdravnikov, pooblaščenih od zavarovalnic, v njihovem sodelovanju z ostalimi zdravstvenimi specialisti, vodstvi zavarovalnic ali zavodom za so-cialno varstvo.

OzadjeVisokokakovostno zdravstveno varstvo ne bi bilo dostopno večini prebivalstva, če ne bi bilo zavarovalniškega kritja zdravst-venih tveganj, vključno z invalidnostjo (ali dela nezmožnosti kot posledice bolezni in/ali nesreče). Obolevnosti in umrljivosti na ravni posameznika večinoma ne moremo predvideti, medtem ko je na ravni celotnega prebivalstva takšna predvidljivost dokaj natančna. Zaradi tega lahko razvijemo zavarovalniške rešitve, ki prenesejo tveganje s posameznika na celotno družbo. V grobem razlikujemo med dvema različnima pristopoma k takšnim preno-som tveganja: socialna zavarovanja v kontekstu socialnega varst-va (državnega) in trg zasebnih zavarovanj.

Načeli pravičnosti in poštenosti in potreba po izbiri kritja zdravst-venih tveganj zahtevajo razvoj pravnih predpisov in meril tako v socialnem kot zasebnem zavarovanju. V socialnem zavarovanju so merila za nadomestila in povračilo stroškov zdravljenja določena v zakonodaji o socialnem varstvu. V zasebnem zavarovanju sicer obstaja splošen pravni okvir, vendar so specifični pogoji določeni v zavarovalniški pogodbi. Ostala zakonodaja (npr. tista, ki zadeva bolnikove pravice in zasebnost) bi se tudi lahko uporabila. Ko ta pravna in pogodbena določila ter merila zadevajo zdravstveni status ali zdravstveno stanje, je njihova pravilna in poštena up-oraba ponavadi povezana z neodvisnim medicinskim ocenjevan-jem in razsodbo. Ta specializirana zdravstvena storitev spada v področje zavarovalniške medicine. Zaradi razvoja moderne med-icine in hkratnega porasta zdravstvenih zavarovanj, se je povečala potreba zavarovalnic po uslugah zdravnikov, pooblaščenih od za-

BackgroundHigh quality medical care would not be accessible for the major-ity of the population without insurance coverage of health risks, including disability (or work inability caused by illness and/or ac-cident). Morbidity and mortality are largely unforeseeable on an individual level, but can be predicted quite accurately on a popu-lation scale. This makes it possible to develop insurance products that transfer risk from the individual to the collective whole. Very schematically, we can distinguish two different approaches for such a risk transfer: social insurances in a social security (govern-mental) context and the private insurance market.

The principles of justice and fairness and the necessity to make choices in the coverage of health related risks mandate the de-velopment of legal rules and criteria, both in social and in private insurance. In social insurance the criteria for benefits and reim-bursement of medical costs are outlined in the social security leg-islation. In private insurance, there is a general legal framework, but specific conditions and terms are stipulated by the insurance contract. Other legislation (e.g.-- regarding patient’s rights and privacy) may also be applicable. When these legal and contrac-tual rules and criteria refer to health status or medical conditions, their correct and fair application often implies an independent medical assessment and judgment. This specialized medical advice is the field of insurance medicine. The development of modern medicine and the simultaneous rise of health insurance increased the need for insurers to call upon insurance physicians. The professional medical activities related to social and/or private

14

. - 1

6. A


IJA






varovalnic. Profesionalne zdravstvene dejavnosti povezane s so-cialnim in/ali zasebnim zavarovanjem so tako omogočile razvoj nove vrste zdravnikov specialistov na področju zavarovalniške medicine.

Tradicionalno zdravstveno usposabljanje ne posveča veliko ali sploh nič pozornosti zdravstvenim in pravnim vidikom socialnega in zasebnega zavarovanja. Zato se dogaja, da so osnovna načela zavarovalniške medicine in ocenjevanja invalidnosti v večini primerov nepoznana lečečemu zdravniku. Takšno pomanjkljivo znanje je obžalovanja vredno, saj ne prispeva k zmanjševanju zdravstvenih stroškov in po drugi strani prispeva k neenakopravni in samovoljni obravnavi vsakega posameznega pacienta. Prav tako pa govori v prid dejstvu, da mora zdravnik, ki si želi kariere v zavarovalniški medicini, pridobiti nova in specializirana znanja in usposobljenost na področju sprejemanja zdravstveno-pravnih odločitev. Ta potreba po profesionalnem izobraževalnem pro-gramu na področju zavarovalniške medicine in zdravstveno-pravnega izvedenstva je privedla do ustanovitve posebnega akademskega izobraževalnega programa v zavarovalniški medi-cini v Flandriji, severnem delu Belgije. Ta magistrski program zavarovalniške medicine skupaj organizirajo oddelki za javno zdravje treh flamskih univerz. V tem prispevku bomo predstavili in analizirali ozadje, cilje in vsebino sedanjega izobraževalnega programa.

Razvoj programaLeta 1970 je Univerza v Leuvnu začela z akademskim izobraževalnim programom za zdravnike specialiste socialne medicine v okviru Oddelka za javno zdravje. Kot je že bilo povedano, je potreba po takšnem programu izhajala iz rastoče pomembnosti socialnega zavarovanja v medicinski praksi in posledičnega razvoja bolj in bolj zdravstveno strokovnih meril tako na področju zdravstven-ega varstva kot tudi invalidskega zavarovanja. V sedemdesetih in osemdesetih letih 20. stoletja je bil program razširjen na področje zasebnega zdravstvenega zavarovanja. Poleg tega sta se pro-gramu pridružili še dve drugi flamski univerzi iz Genta in Antwer-pna. V času obstoja tega meduniverzitetnega izobraževalnega programa, se je v njem izobrazilo več kot 530 zdravnikov.

Pobudo za ta akademski izobraževalni program zavarovalniške medicine je v šestdesetih letih prejšnjega stoletja sprejelo aka-demsko vodstvo in zdravstveni direktorji Državnega inštituta za zdravstveno varstvo in bolniška nadomestila ter vodilnih bolniških skladov. V Belgiji so bolniški skladi neprofitne orga-nizacije, ki so odgovorne za upravljanje obveznega zdravstven-ega varstva in zavarovanja bolniških nadomestil. Medicinski izvedenci državnega inštituta in bolniških skladov so bili prva ciljna skupina programa. Na začetku je akademski izobraževalni program temeljil na izbranih temah že obstoječega usposabljanja na področju medicine dela, a je kmalu dobil lasten, samostojen akademski učni načrt. Tekom let so mu dodajali nove predmete in tematiko, vključno s področjem zasebnega zavarovanja. Tre-nutno učni program obsega dvoletni magistrski študij. Nedavno je bil program spremenjen v skladu z novo evropsko zakonodajo o visokošolski izobrazbi (Bolonjska reforma).

Ena izmed večjih reform v času obstoja programa je bila odločitev o vključitvi zasebnega zdravstvenega zavarovanja. Posledica tega je bil nastanek akademskega izobraževalnega programa za zdravnike tako socialnega kakor tudi zasebnega zavarovanja. Logika takšne odločitve se skriva v dejstvu, da mora zdravnik specialist socialne medicine razumeti organizacijo, tehnike ocen-jevanja in instrumente zasebnega zavarovanja. Enako velja v ob-ratni smeri, saj poznavanje načel socialne medicine zelo koristi

insurance thus gave rise to a new type of medical specialist in the field of insurance medicine.

Traditional medical training pays little or no attention to the med-ical and legal aspects of social security and private insurances. Therefore, the basic principles of insurance medicine and dis-ability evaluation are most often unknown to the treating phy-sician. This knowledge gap is regrettable because it is a source of avoidable medical costs and contributes to unequal and arbi-trary management from patient to patient. But it also implies that the physician who wants to make a career in insurance medicine needs to acquire new and specialized knowledge and compe-tencies regarding medico-legal decision making. This need for a proper training program in the field of insurance medicine and medico-legal expertise was the reason for the creation of a specif-ic academic training program in insurance medicine in Flanders, the northern part of Belgium. This Masters program in insurance medicine is jointly organized by the Public Health departments of three Flemish universities. In this article we present and discuss the background, the aims and the content of the current training program.

Evolution of the programIn 1970 the University of Leuven started an academic training program for social insurance physicians within the department of Public Health. As pointed out, the need for such a program origi-nated from the increasing importance of social insurance for the practice of medicine and the consequent development of more and more medical eligibility criteria, both in the field of health care and in disability insurance. In the 70s and 80s the program was enlarged to private insurance medicine and two other Flem-ish universities (Ghent and Antwerp) joined the program. Over the years this inter-university training program has been followed by more than 530 medical doctors.

The initiative for the academic training program in insurance medicine was taken during the 1960s by the academic authorities and the medical directors of the National Institute for Health Care and Sickness Benefits and the leading sickness funds. In Belgium, sickness funds are non-profit organizations that are responsible for administration of the compulsory health care and sickness benefit insurance. The medical advisers of both the National In-stitute and the sickness funds were the first target group of the training program. The academic training program was initially based on selected topics of the already existing training in oc-cupational medicine, but soon it developed into an independent academic curriculum. Over the years it was enlarged with new courses and themes, including the field of private insurance. At present the curriculum is a 2 year Masters program. Recently, the program was revised in accordance to the new European legisla-tion on higher education (the Bologna Declaration).

One of the major reforms over the years was the choice to include private insurance medicine. This resulted in an academic train-ing program for both social and private insurance physicians. The rationale behind this option is that the social insurance physician needs to understand the organization, the evaluation techniques and the instruments of private insurance. Vice-versa, the knowl-edge of the principles of social insurance medicine is very useful for private insurance physicians. This is especially the case in a country like Belgium with a compulsory social security health and disability insurance for the entire population; and, where private insurance covers additional health care costs and benefits, inter-venes in cases of tort law and offers traditional insurance products


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAzdravnikom specialistom zasebnega zavarovanja. To še posebej velja za Belgijo, ki ima obvezno zdravstveno in invalidsko zava-rovanje za vse prebivalce ter zasebno zavarovanje, ki pokriva do-datne stroške zdravstvene oskrbe in nadomestil, se koristi v prim-erih civilnih deliktov in vključuje tradicionalno zavarovalniško ponudbo, kot je življenjsko zavarovanje. Redna praksa je koor-dinirana uporaba obeh programov (socialnega in zasebnega zavarovanja) pri reševanju primerov. Zato sta dandanes so-cialno in zasebno zavarovanje enako zastopana v akademskem izobraževalnem programu.

Cilji in merila usposobljenosti v magistrskem programuMagistrski program obsega specializirano izobraževanje na področju zavarovalniške medicine in je namenjen le zdravnikom. Del tega programa so medicinska ocena invalidnosti, stroški zdravljenja in druga vprašanja tako socialnega kot zasebnega zdravstvenega zavarovanja.

Celoten program vključuje podroben študij:• zdravstvenih okvar (posledice bolezni in nesreč, poškodbe, ne-

zmožnost, prizadetost, invalidnost, dela nezmožnost) in tehnik medicinskega izvedenstva;

• povezav med zdravjem in delom;• medicinsko-pravnega vidika socialnega in zasebnega zava-

rovanja;• drugih disciplin, ki so odločujoče in pomembne na področju

zavarovalniške medicine (epidemiologija, biostatistika, analize umrljivosti, demografija itd.).

Po končanem izobraževalnem programu pridobijo zdravniki na-ziv magister zavarovalniške medicine in medicinsko-pravnega izvedenstva . Usposobljeni morajo biti za samostojno izvaja-nje izvedenstva na področju zdravstvenega zavarovanja in sicer na znanstven in strokovno ustrezen način. To vključuje podaja-nje vseh medicinskih izvedenskih mnenj glede socialnega in za-sebnega zavarovanja in pozive sodišča za neodvisno medicin-sko izvedensko oceno. Prav tako se pričakuje, da bodo magistri zavarovalniške medicine prispevali k razvoju znanja in znanosti na področju medicinskega izvedenstva. Z letošnjim letom bo magistrski naziv ena od zahtev za pridobitev naziva specialist na področju zavarovalniške medicine in medicinskega izvedenstva.

Ob upoštevanju teh dejavnikov so bili določeni naslednji cilji in ravni zahtevanega znanja v izobraževalnem programu:

1. Poglobljen študij pojmov in priporočil za medicinsko izveden-stvo pri vseh zdravstvenih težavah.

2. Poglobljen študij zakonov in meril v zvezi z organizacijo in medicinskimi ocenami na različnih področjih socialnega varstva (socialne medicine) in zasebnih zavarovanj (medicine za področje zasebnega zavarovanja).

3. Po končanem programu mora biti zdravnik, pooblaščenec za-varovalnice, sposoben:• svetovati pacientom pri vseh zadevah v zvezi z medicinsko-

pravnimi ocenami;• podajati neodvisne medicinske ocene za socialno in zasebno

zavarovanje ter za sodišča in pritožbene postopke;• slediti, razlagati in predlagati spremembe v zakonodaji in sodni

praksi; • svetovati osebam s funkcionalnimi omejitvami glede rehabilita-

cije ter ponovnega socialnega in poklicnega vključevanja;• analizirati in pripravljati znanstvene študije na področju zavaro-

valniške medicine.

like life insurance. Regularly both social and private insurance programs coordinate in the settlement of one case. Therefore social and private insurance now are equally represented in the academic training program.

Aims and attainment criteria of the Masters programThe masters program consists of specialized training in the field of insurance medicine and is only available to physicians. The medi-cal assessment of disability, health care costs and other medical insurance issues of both social and private insurances are part of the program.

The entire program offers a detailed study of:• health damage (consequences of disease and accident, impair-

ment, disability, handicap, invalidity, work incapacity) and med-ical assessment techniques;

• relationship between health and work;• medico-legal aspects of social and private insurance;• other disciplines which are relevant and important for the field

of insurance medicine (epidemiology; biostatistics, life tables, demography, etc.).

After completing the training program, the physicians are award-ed the Master title in Insurance Medicine and Medico-legal Exper-tise. They must be capable of performing all medical insurance assessments independently and in a scientifically and legally cor-rect way. This includes all medical positions in social and private insurance and court appointments for independent medical eval-uation. It is also expected that Masters in Insurance Medicine can contribute to the development of knowledge and science in their field of medical expertise. From this year on, the Masters diploma will be one of the requirements to obtain the specialist title in the domain of insurance medicine and medical expertise.

All these considerations led to the following aims and final attain-ment levels for the training program:

1. In-depth study of the concepts and references for the medical assessment of all health problems;

2. In-depth study of the legal rules and criteria regarding the orga-nization and medical evaluations in the different sectors of social security (social insurance medicine) and in private insurances (pri-vate insurance medicine);

3. After completion of the program the insurance physician must be able to:• Advise patients about all medico-legal evaluation issues• Perform independent medical evaluations for social and private

insurances and for the courts and appeal mechanisms• Follow, interpret and apply changes in legislation and jurispru-

dence• Give advice to persons with a functional limitations on rehabili-

tation and social and professional reintegration• Analyse and develop scientific studies in the field of insurance

medicine.

Development and practical organisation of the current academic training programA steering committee of two professors and one administrative program coordinator from each participating university supervis-es the program and was also responsible for the recent transfor-mation into a Masters program. For the development of the new program a consultation by questionnaire was organized among

14

. - 1

6. A


IJA






Razvoj in praktična organizacija sedanjega akademskega izobraževalnega programaUsmerjevalni odbor dveh profesorjev in enega koordinatorja administrativnega programa z vsake sodelujoče univerze nadzi-ra program in je bil tudi odgovoren za nedavno preoblikovanje v magistrski študij. Za razvoj novega programa se je pripravil vprašalnik za posvetovanje z nekdanjimi študenti (tistimi, ki so se izobraževali v preteklih desetih letih). Usmerjevalna skupina je pregledala vsa mnenja študentov iz letnih ocen in analizirala vsebino vseh predmetov, da bi ugotovila viške in pomanjkljivosti.

Odziv na vprašalnik za 177 nekdanjih študentov je bil 37-odsto-ten. Splošno sprejemanje preteklega programa je bilo zelo dobro, še zlasti glede osnovnih konceptov v zavarovalniški in socialni medicini. Pomanjkljivosti so bile omenjene v okviru medicine na področju zasebnega zavarovanja in deontoloških (strokovno etičnih) vprašanj. Za nekatere dele programa so menili, da so bili preveč teoretični, in priporočili več praktičnega usposabljan-ja v medicinskem izvedenstvu. Nihala je tudi ocena kakovosti praktičnega usposabljanja. Mnogo študentov tudi po opravljenih drugih izpitih ni dokončalo magistrskih nalog.

Razen tega so za prispevek zaprosili izkušene zdravnike, pooblaščene od zavarovalnic, z vseh področjih, in medicinske direktorje družb za socialno in zasebno zavarovanje. Poudarili so, da bi morali zdravniki, pooblaščeni od zavarovalnic, dose-gati vrhunsko razumevanje konceptov in vidikov invalidnosti in zavarovalniške medicine ter osvojiti zadostno splošno znanje in spretnosti za izvajanje nadaljnjega, specifičnega internega us-posabljanja. Visoko je bilo ovrednoteno sodelovanje aktivnih zdravnikov, pooblaščenih od zavarovalnic, pri nekaterih pred-metih ter dejstvo, da morajo študenti pripravljati študije na prim-erih in praktično sodelujejo pri zavarovalniški medicini.

Osnutek novega programa je bil prav tako predstavljen celotnemu akademskemu pedagoškemu osebju s področja zavarovalniške medicine. Dosegel se je dogovor o splošnih načelih programa, ocenili in dopolnili so se cilji in vsebina vsakega posameznega predmeta.

Vse omenjene informacije so bile vključene v spreminjanje obstoječega učnega načrta in razvoj novega magistrskega študija. Dodan je bil nov predmet o deontoloških vidikih zavarovalniške medicine. Več teoretičnih predmetov je bilo zamenjanih z razpra-vami o primerih in praktičnim medicinskim usposabljanjem tako na področju socialnega kot zasebnega zavarovanja. Poleg tega so začeli izvajati izboljšano usmerjanje študentov v dvoletnem programu na področju praktičnega usposabljanja in magistrske naloge.

Oris programa in predmetovSplošni oris programa sestoji iz naslednjih šestih sklopov:

1. Splošni predmeti zavarovalniške medicine

Ta sklop obsega: splošno teorijo in koncepte zavarovalniške medi-cine; načela medicinskega ocenjevanja; deontologijo in etiko zavarovalniške medicine; patologijo; najmodernejše zasnovane seminarje.

2. Medicinsko ocenjevanje v socialnem zavarovanju

Ta sklop obsega: pravne in zdravstvene vidike; zdravstveno varst-vo; interdisciplinarne razprave o primerih.

3. Medicinsko ocenjevanje v zasebnem zavarovanju

Sestavljajo ga: zdravstveni in pravni vidiki; medicinsko-pravno

the former students (those attending over the last 10 years). The steering group reviewed all remarks of the annual evaluation by the students, and the content of all the courses was analyzed to discover overlaps and lacunas.

The questionnaire to 177 former students had a response ratio of 37%. Overall approval of the former program was very good, es-pecially for the basic concepts in insurance medicine and social insurance medicine. Lacunas were mentioned in the domain of private insurance medicine and deontological (i.e.-- professional ethical) issues. Some parts of the program were experienced as being too theoretical and more practical training in medical as-sessment was recommended. The quality of the practical training was too variable. Finally, many students did not finish their mas-ter’s thesis after completing the other exams.

Additionally, input was sought from experienced insurance physi-cians of all sectors and the medical directors of social and private insurance companies. They emphasized that insurance physi-cians should obtain an excellent insight into concepts and terms of disability and insurance medicine and acquire a sufficient gen-eral knowledge and competences to facilitate further specific, in-company training. The collaboration of practicing insurance physicians in some courses, and the fact that students have to perform case studies and have contact with the practice of insur-ance medicine, were highly valued.

Finally the draft of the new program was presented to the entire academic teaching staff in insurance medicine. A consensus was reached on the general principles of the program and each indi-vidual course was evaluated and revised for its aims and content.

All the above mentioned information was used for adapting the existing curriculum and developing the new Masters program. A new course on deontological aspects of insurance medicine was included. A number of theoretical courses were replaced by case discussions and practical training, both in social and private insur-ance medicine. Better guidance of the students during the 2 year program with regard to practical training and the master’s thesis was put in operation.

Outline of the program and coursesThe main outline of program constitutes of the following 6 units:

1. General courses in insurance medicine

This unit includes: general theoretical framework and concepts in insurance medicine; principles of medical evaluation; deontol-ogy and ethics of insurance medicine; pathology; state-of-the-art seminars.

2. Medical evaluation in social insurance

This unit includes legal and medical aspects; health care; interdis-ciplinary case discussions.

3. Medical evaluation in private insurance

Including: Medical and legal aspects; the medico-legal expertise; liability and insurance law; interdisciplinary case discussions.

4. Medical and non-medical aspects of functioning and rehabili-tation

This includes: Work, health and disease; psychology of work and health; the labour market; the re-aquisition of function, reason-able accommodation of disabilities and participation in alterna-tive occupations.

5. Quantitative methods

Including: Epidemiology and statistics with life tables; manage-


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAizvedenstvo; pravo o obveznostih in zavarovanjih; interdisciplin-arne razprave o primerih.

4. Zdravstveni in nezdravstveni vidiki funkcioniranja in rehabili-tacije

Ta sklop obsega: delo, zdravje in bolezni; psihologijo dela in zdrav-ja, trg dela; ponovno pridobitev funkcije, razumsko privajanje na invalidnost in udeležba v alternativnih poklicih.

5. Količinske metode

Le-te obsegajo: Epidemiologijo in statistike z analizami umrljivo-sti, vodenje zdravstvenih podatkov.

6. Magistrska naloga in osemtedenska praksa

Pregled vseh predmetov dvoletnega programa:1. leto • Teorija in osnovna načela zavarovalniške medicine • Medicinsko ocenjevanje okvar in invalidnosti • Internamedicinska invalidnost in senzorna invalidnost• Invalidnost mišično-skeletnega sistema • Psihiatrična invalidnost • Seminarji na temo zavarovalniške medicine in medicinsko-

pravnega izvedenstva • Dela nezmožnost v bolniškem zavarovanju in zavarovanje po-

klicnega tveganja• Organiziranost socialnega zavarovanja (zdravstveni in pravni

vidiki) • Interdisciplinarne razprave o primerih: socialna medicina • Organiziranost zasebnega zavarovanja (zdravstveni in pravni

vidiki)• Delo, zdravje in bolezni• Epidemiologija in biostatistika skupaj z analizami umrljivosti • Vodenje zdravstvenih podatkov• Praksa in pisanje magistrske naloge

2. leto • Deontologija in etika zavarovalniške medicine • Organizacijski in gospodarski vidiki zdravstvenega varstva • Medicinsko-pravno izvedenstvo• Pravo o obveznostih in zavarovanjih• Interdisciplinarne razprave o primerih: medicina zasebnega za-

varovanja • Psihologija dela in zdravja• Poklici in trg dela• Rehabilitacija in prilagoditev funkcij, vrste invalidnosti in zapo-

slitev v alternativnih poklicih• Ortoze, proteze in invalidski vozički • Posebne tehnike rehabilitacije, okrevanja in tehnični pripomoč-

ki• Praksa in pridobitev magistrskega naziva

Različni predmeti programa lepo ponazorijo multidisciplinarno naravo izobraževalnega programa. Zdravstveni predmeti pred-stavljajo večino, vendar program vključuje tudi gospodarske, psihološke in pravne vidike zdravstvenega varstva in zavarovanja. Pri tem ima pravo posebej pomembno mesto, saj je strokovno znanje na stičnem področju med medicino in pravom ključnega pomena. Povezava med delom, zdravjem in različnimi vidiki re-habilitacijske medicine prav tako predstavlja pomemben del izobraževanja.

Večinoma se program zaključi po dveh letih, a si lahko študentje predmete razporedijo čez daljše obdobje.

ment of medical data.

6. The Master’s dissertation and 8 weeks of practice.

An overview of all the courses of the two years of the program:1st year• Theoretical framework and basic principles of insurance medi-

cine• The medical evaluation of impairment and disability• Internal medicine disability and sensory disability• Musculoskeletal disability• Psychiatric disability • Seminars in insurance medicine and medico-legal expertise• Work incapacity in the sickness insurance and the professional

risk insurance• Organization of social insurance (medical and legal aspects)• Interdisciplinary case discussions: social insurance medicine• Organization of private insurance (medical and legal aspects)• Work, health and disease• Epidemiology and biostatistics including life tables• Management of medical data• Practice and production of the Master’s thesis

2nd year• Deontology and ethics of insurance medicine• Organizational and economical aspects of health care• Medico-legal expertise• Liability and insurance law• Interdisciplinary case discussions: private insurance medicine• Psychology of work and health• Occupations and the labor market• The rehabilitation and accommodation of functions, disabilities

and participation in alternative occupations• Orthoses, prostheses and wheelchairs• Special techniques of rehabilitation, recovery and technical aids• Practice and Masters qualification

The different courses of the program illustrate the multidisci-plinary character of the training program. Medical courses are the majority, but economic, psychological and legal aspects of health care and insurance are also represented, with law having an es-pecially prominent place because expertise at the interface be-tween medicine and law is so crucial. The relationship between work, health and the different aspects of rehabilitation medicine also take an important place.

Normally the program is done in 2 years, but the student can spread the courses over a longer period.

Discussion and conclusionMany insurance companies provide in-company training for their physicians and undoubtedly many such programs are of high quality. In-company training and continuous improvement will always be necessary, but we believe that an academic curriculum has a number of specific advantages for the basic medical special-ist training: • The student meets colleagues from other insurance models and

companies;• The basic principles and practical aspects of all types of insuran-

ce are considered;• The academic teaching is independent from an employer;• The independent training staff has research experience on a

PhD level and is actively involved in academic research;

14

. - 1

6. A


IJA






Razprava in zaključekVeliko zavarovalnic nudi svojim zdravnikom hišno izobraževanje in ne dvomimo, da so ti programi zelo kakovostni. Hišno izobraževanje in neprestano nadgrajevanje znanja bosta ve-dno potrebna, vendar menimo, da ima akademski učni načrt večje število specifičnih prednosti za osnovno zdravstveno specialistično izobraževanje: • študent je v družbi vrstnikov iz ostalih zavarovalniških sistemov

in zavarovalnic; • predstavi in analizira se osnovna načela ter praktične vidike

vseh vrst zavarovanj;• akademsko izobraževanje je neodvisno od delodajalca;• neodvisni profesorski kader ima raziskovalne izkušnje na dok-

torski ravni in je aktivno udeležen v akademskih raziskavah;• vsak univerzitetni profesor samostojno oblikuje in razvija svoj

predmet na podlagi stvarnih dognanj in izkušenj;• zaradi tesnega sodelovanja z drugimi fakultetami (za pravo, psi-

hologijo) in številnimi oddelki medicinske fakultete je ta izobra-ževalni program resnično multidisciplinarni in neodvisni.

Ta meduniverzitetni akademski program ponuja široko in po-globljeno izobraževanje za zdravnike, ki se želijo specializirati za zavarovalniško medicino ali pridobiti medicinsko-pravno stro-kovno znanje. Rastoče število študentov in dobre ocene, ki jih je ta program dobil od diplomantov in delodajalcev, govorijo v prid njegovi kakovosti in nujnosti. Naj za konec izrazimo naše upanje, da bo ta program služil kot spodbuda nadaljnjemu znanstvene-mu razvoju zavarovalniške medicine.

Opomba: velik del tega prispevka je bil predhodno objavljen kot: Donceel P. Development of an academic training program in insurance medicine. J Insur Med. 2008;40(3-4):212-7.

• Every university teacher develops his or her course indepen-dently and in an evidence-based manner;

• Collaboration with other faculties (Law, Psychology) and many departments of the medical faculty results in a multidisciplinary and independent training program.

In conclusion, this inter-university academic program offers both broad and in-depth training for physicians who want to practice insurance medicine or acquire medico-legal expertise. The in-creasing number of students and the appreciation of the training program by graduates and employers demonstrate its need and value. Moreover, we believe and hope that the program is an in-centive for the further scientific development of the discipline of insurance medicine.

Note: A large part of this article was previously published as: Donceel P. Development of an academic training program in insurance medicine. J Insur Med. 2008;40(3-4):212-7.


14

. - 1

6. A


IJA




Četrtek, 14. april 2011PREDAVANJAIZOBRAŽEVANJE MEDICINSKIH IZVEDENCEV, NJIHOVA VLOGA

IN ODGOVORNOST V DRŽAVAH ČLANICAH EUMASS-a

Education Programme for Medical Assessors, Their Role and Responsibility in EUMASS Countries

Annette de WINDUWV / KU Leuven, Kapucijnenvoer 35/5, B-3000 Leuven, Belgium

IntroductionAlthough social security systems have developed differently in the European countries over the years, physicians seem to have a central position in the evaluation of work disability throughout Europe. And yet their role, tasks and responsibilities are not tak-en into account in comparative European studies on social secu-rity. Let alone their education and training to fulfill these tasks. We there for aimed to describe and compare the role and tasks as well as the corresponding educational requirements and avail-able training in the participating countries.

MethodExperts from all EUMASS member countries were invited to take part in workshops. A form with a clarifying definition of the topic and several questions was distributed to all participants. They were given time to answer these questions in written, be-fore the discussion was started. There were participants from 12 countries. Three more countries were included afterwards. The collected information was classified and sent to the partici-pants for check and comment.

ResultsFrom the collected information we derived the mainstream and differences. Education requirements for physicians assessing work disability differ, as do the actual available education and training programs offered both at the start and throughout a ca-reer in this field.

UvodČeprav so se sistemi socialnega varstva v evropskih državah raz-vijali različno, imajo zdravniki osrednjo vlogo pri ocenjevanju dela nezmožnosti povsod po Evropi. Kljub temu pa se njihovih vlog, nalog in odgovornosti ne upošteva v primerjalnih evropskih študijah na temo socialnega varstva. Kaj šele njihova izobrazba in praksa za izpolnjevanje teh nalog.

Zato se trudimo v sodelujočih državah opisati in primerjati vlogo in naloge, kot tudi sovpadajoče izobrazbene pogoje in razpoložljivo prakso.

Metoda Izvedenci iz vseh držav članic EUMASS so bili povabljeni k sode-lovanju na delavnicah. Sodelujočim se je razdelilo obrazce z jas-nim opisom teme in nekaj vprašanji. Na razpolago so imeli nekaj časa, da so pisno odgovorili na vprašanja, preden se je začela raz-prava. Udeleženci so prišli iz 12 različnih držav. V nadaljevanju so se jim pridružili še udeleženci iz treh držav.

Zbrane informacije so bile klasificirane in poslane sodelujočim v vpogled in komentar.

Rezultati Iz zbranih podatkov smo pridobili ugotovitve glede splošnih de-jstev in razlik. Zahteve po izobrazbi za zdravnike, ki opravljajo ocenjevanje dela nemožnosti, so različne. Prav tako se na tem področju razlikujejo izobraževalni programi in programi praks tako na začetku kariere kakor tudi skozi celotno delovno dobo.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA


Petek, 15. april 2011

PovzetekNeinvazivne diagnostične metode se najpogosteje upora-bljajo pri bolnikih s srčno žilnimi boleznimi pri ocenjevanju delazmožnosti in invalidnosti. Pri obremenitvenem testiranju snemamo elektrokardiogram (EKG) med telesno obremenitvijo na tekoči preprogi ali na sobnem kolesu. Pri tem ne upoštevamo samo sprememb v EKG-ju, pomembna je tudi bolnikova zmoglji-vost, klinične značilnosti in hemodinamski odziv. Rezultat nam pomaga pri odločitvah o nadaljnjih diagnostičnih in terapevtskih postopkih. Šest mesecev po začetku bolezni, operativnem ali dru-gem posegu srcu omogoča objektivno oceno o posledicah bo-lezni. Ultrazvočna preiskava srca z različnimi slikovnimi in Doppler metodami omogoča neinvazivni prikaz srčnih struktur v mirovan-ju in med obremenitvijo. Skoraj si ne moremo predstavljati zdrav-ljenja, spremljanja poteka zdravljenja in opredelitev posledic srčnih bolezni brez ehokardiografije. Predpogoj za ustrezno izva-janje obeh diagnostičnih postopkov so strokovno usposobljeni izvajalci in primerna oprema.

AbstractNon-invasive diagnostic methods are widely used for assessing working ability and disability of patients with cardio-vascular diseases. When a patient takes cardiovascular exercise-test on a treadmill or bicycle, an electrocardiogram (ECG) is recorded dur-ing the exercise. Beside changes in the ECG also the patient’s ca-pacity, clinical characteristics and hemodynamic response are considered. The result helps in deciding on further diagnostic and therapeutic procedures. It allows an objective assessment of the consequences of the disease six months after its beginning and after operational or other heart intervention. Ultrasonic car-diac examination with various imaging and Doppler methods al-lows a non-invasive display of cardiac structures in resting and during exercise. Without echocardiography one cannot imagine anymore the treatment, monitoring the course of treatment and identifying the effects of heart diseases. Essential requirements for the proper performance of both diagnostic procedures are qualified proficient operators and appropriate equipment.

VLOGA NEINVAZIVNE KARDIOLOŠKE DIAGNOSTIKE PRI OCENJEVANJU DELA ZMOŽNOSTI IN INVALIDNOSTI

The Importance of Non-invasive Cardiac Diagnostics at Assessing Working Ability and Disability

Risto ANGELSKI, Katja AŽMAN JUVANCARDIAL d. o. o., Specialistična ambulantna dejavnost

Zaloška 69, 1000 Ljubljana, SlovenijaKlinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenija

UvodZ izrazom obremenitveno testiranje največkrat mislimo na sne-manje elektrokardiograma na sobnem kolesu ali tekoči preprogi, kar je osrednja tema prvega dela tega prispevka. Če med takšnim načinom obremenitvenega testiranja ob ustih merimo tudi kon-centracijo plinov v izdihanem zraku, govorimo o ergospirometriji. Obstojajo tudi druge oblike obremenitvenega testiranja, pri kat-erih uporabljamo slikovne metode (obremenitvena scintigrafija srčne mišice, stresna ehokardiografija). Pri slednjih je lahko obre-menitev telesna ali farmakološka.

Ehokardiografija je nepogrešljiva preiskovalna metoda. Z napred-kom so se močno spremenili ehokardiografski pristopi. Običajna transtorakalna ehokardiografija je temeljni postopek; je najbolj razširjena in tudi najbolj dostopna. Transezofagealna je pomemb-na za spremljanje intervencijskih in kirurških posegov. Omen-iti moramo še intravaskularni, intrakardijalni ultrazvok, stresno ehokardiografijo. Velik razvoj Dopplerjevih ultrazvočnih metod je omogočil oceno hemodinamskega stanja srca in natančno oceno motenj gibljivosti sten srčne mišice.

TekstPri ocenjevanju delazmožnosti in invalidnosti z neinvazivnimi diagnostičnimi metodami uporabljamo številne diagnostične preiskave, med katerimi so na prvem mestu:• obremenitveno testiranje, • ergospirometrija,• ultrazvočna preiskava srca.

Z omenjenimi preiskavami natančno ocenimo hemodimamske posledice prebolele bolezni po določeni dogovorjeno dobi, ki la-hko vplivajo na zmanjšanje delazmožnosti ali povzročijo invalid-nost določene stopnje.

Omeniti moramo še druge neinvazivne preiskave in diagnostične postopke, ki nam pomagajo pri opredelitvi stanja:• enodnevno in večdnevno snemanje EKG –ja,• 24-urno ambulantno snemanje krvnega tlaka,• stresna ehokardiografija,• transezofagealna ehokardiografija,• različne scintigrafske metode obrenitvenega testiranja: telesna

ali farmakološka obremenitev,• farmakološka obremenitev z magnetno resonanco.


14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA Petek, 15. april 2011

Osredotočili se bomo na običajno obremenitveno testiranje in transtorakalno ehokardiografijo. Metodi sta danes dostopni praktično v vsakem laboratoriju za neinvazivno diagnostiko. Od vseh naštetih metod nam podata največ podatkov, ki so potrebni za delo v invalidski komisiji.

Obremenitveno testiranjeObremenitveno testiranje je še vedno ena najpogosteje upora-bljena neinvazivna metoda v diagnostiki obolenj srca. Pomemb-na je pri bolnikih s sumom na srčno žilno obolenje srca, posebno pomembna pa je pri bolnikih z že znano boleznijo. Preiskava po-meni snemanje EKG–ja med telesno obremenitvijo na sobnem kolesu ali na tekoči preprogi.

Če med takim načinom obremenitvenega testiranja merimo tudi koncentracijo plinov v izdihanem zraku, govorimo o ergospi-rometriji.

Izvedba obremenitvenega testiranjaVsakega preiskovanca moramo pred obremenitvenim testiran-jem seznaniti s potekom preiskave. Ob naročitvi na obremenit-veni test mu moramo dati pismena navodila o poteku preiskave in pripravi na test. Vsaj tri ure pred testom naj ne kadi, ne uživa hrane in kave, ponovno preverimo anamnezo, posebno natančno se seznanimo z jemanjem zdravil na dan preiskave in nekaj dni nazaj, opravimo usmerjeni klinični pregled in izključimo kontrain-dikacije za obremenitveno testiranje.

Absolutne kontraindikacije za obremenitveno testiranje:• akutni srčno mišični infarkt,• nestabilna angina pektoris,• simptomatsko in hemodinamsko pomembne motnje srčnega

ritma,• huda simptomatsko pomembna aortna stenoza,• klinično jasna slika srčnega popuščanja,• akutna pljučna embolija ali pljučni infarkt,• akutni miokarditis ali perikarditis,• akutna disekcija aorte.

Relativne kontraindikacije za obremenitveno testiranje:• stenoza debla leve koronarne arterije ali njen ekvivalent,• srednje huda aortna ali mitralna stenoza,• motnje elektrolitskega ravnotežja,• huda arterijska hipertenzija (sistolični tlak nad 200, diastolični

nad 110),• tahiaritmije ali bradiaritmije,• hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija ali druge oblike ob-

strukcije, iztočnega takta levega prekata,• duševna ali telesna prizadetost, ki omejuje telesno aktivnost,• AV blok višje stopnje.

Med obremenitvenim testiranjem in še vsaj 5 minut po koncu spremljamo bolnikove simptome, videz, 12-kanalni EKG z analizo ST spojnice, srčnega ritma, frekvence in krvni tlak.

Ker je hoja najpogostejša oblika telesne aktivnosti, obremenitve-no testiranje pogosto izvajamo na tekoči preprogi. Preproge, ki so namenjene obremenjevanju bolnikov, imajo običajno možnost nastavitve hitrosti preproge med 1,6 in 12,8 km/h ter naklona med 0 in 20 stopinjami.

Za testiranje športnikov uporabljamo tudi zmogljivejše naprave.

Za obremenitveno testiranje na kolesu se odločimo pri preis-kovancih, ki težje hodijo po tekoči preprogi zaradi ortopedskih, nevroloških bolezni ali prizadetosti perifernega žilja. Obremenit-veno testiranje na kolesu je cenejše, zahteva manj prostora, povzroča manj hrupa in manjše gibanje zgornjega dela telesa, zaradi česar je merjenje krvnega tlaka enostavnejše, kakovost EKG posnetkov je boljša. Največja omejitev obremenitvenega te-stiranja na kolesu je prezgodnja prekinitev testa zaradi slabe tre-niranosti mišic nog pri za kolesarjenje nevajenih preiskovancih.

Pri obremenitvenem testiranju na tekoči preprogi ali sobnem kolesu običajno izberemo protokol s postopnim stopenjskim (obremenitev se povečuje po stopnjah vsake 2 ali 3 minute) ali neprekinjenim (obremenitev se povečuje zvezno) povečevanjem obremenitve, kar dosežemo z večanjem hitrosti in/ali naklona tekoče preproge oziroma upora pri kolesu. Obremenitev naj bi skupno trajala 6 do 12 minut, sledi krajše obdobje ohlajanja, s kat-erim zmanjšamo tveganje za prekomeren padec krvnega tlaka in pojav motenj ritma.

Ločimo maksimalno, submaksimalno in s simptomi omejeno ob-remenitev.

Pri maksimalnem testiranju preiskovanca obremenimo do največje stopnje, ki jo še zmore. Maksimalno stopnjo odredimo lahko predvidoma vnaprej s pomočjo nomogramov ali enačb.

Pri submaksimalnem testiranju vnaprej določimo pogoje, pri kat-erih bomo prekinili testiranje. Tako pri bolnikih po infarktu srčne mišice pri odpustu iz bolnišnice test prekinemo pri 5 MET, srčni frekvenci 70 % predvidene maksimalne ali pri 120 utripov na minuto..

S simptomi omejeno testiranje prekinemo ob pojavu angine pektoris, utrujenosti, težke sape in ostalih znakih motenega de-lovanja srca.

Pri obremenitvenem testiranju se moramo držati kriterijev za pre-kinitev testa, ki so lahko relativni ali absolutni.

Absolutni kriteriji:• znižanje sistoličnega tlaka več kot 10 mmHg glede na

izhodiščnega, spremljano s simptomi ali znaki ishemije,• zmerna ali huda angina pektoris,• ataksija, vrtoglavica, presinkopa, cianoza, bledica,• tehnične težave pri snemanju EKG –ja ali krvnega tlaka,• bolnikova zahteva po prekinitvi testa,• obstojna prekatna tahikardija,• dvig veznice ST 1 mm v odvodih brez q zobca.

Relativni kriteriji:• znižanje sistoličnega tlaka med večanjem obremenitve več kot

10 mmHg glede na izhodišče brez drugih simptomov ali znakov ishemije,

• znižanje veznice ST horizontalne ali descendentne oblike preko 2 mm, novo nastala deviacija srčne osi,

• pomembne motnje srčnega ritma,• utrujenost, dispneja, klavdikacijske bolečine, krči v nogah,• pojav kračnega bloka ali intraventrikularne motnje prevajanja,

ki je ne moremo ločiti od prekatne tahikardije,• naraščajoča prsna bolečina, • prekomeren porast krvnega tlaka (nad 250 in/ali diastolični nad

115 mmHg.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Ocenjevanje telesne zmogljivosti pri obremenitvenem testiranjuZa ocenjevanje zmogljivosti je najprimernejše neposredno mer-jenje porabe kisika med obremenitvenim testiranjem – ergo-spirometrija. Maksimalna dosežena poraba kisika predstavlja največjo količino kisika, ki jo lahko posameznik med telesno ob-remenitvijo uporabi v delujočih skeletnih mišicah. Je merilo za funkcionalno zmogljivost srčno-žilnega sistema in predstavlja zmnožek srčnega minutnega volumna in arterio-venske razlike delnega tlaka kisika. Ker je slednja pri večini ljudi bolj ali manj kon-stantna, nam služi maksimalna izmerjena poraba kisika za posred-no oceno srčnega minutnega volumna.

Ker je uporaba ergospirometrije še vedno precej omejena, v praksi za oceno telesne zmogljivosti ponavadi uporabljamo ta-bele. Največjo doseženo obremenitev pri testu na tekočem tr-aku še vedno pogosto izražamo v doseženih MET-ih. Na osnovi doseženih MET-ov razvrščamo preiskovance v funkcionalne sku-pine. Na kolesu podamo delo v WATT-ih, ki jih preračunamo v MET-e. Izračun vloženega dela v MET-e temelji na ugotovitvi, da je poraba kisika premočrtno (in z določenim naklonom) povezana z vloženim delom, kar pa je res le pri zdravih preiskovancih (in še pri teh pogosto le do doseženega anaerobnega praga). Pri bolni-kih s srčno žilnimi boleznimi je krivulja naraščanja porabe kisika praviloma položnejša, pogosto pa pride do platoja, tako da je preračunana poraba kisika precenjena.

WATT-e preračunamo v MET-e s pomočjo številnih formul. Najpo-gosteje uporabljamo sledečo:

MET = (doseženi WATT x 12) + 300 / telesna teža v kg

Tudi ta formula ne prikaže realnih rezultatov v MET-ih. Večja kot je telesna teža, manj je doseženih MET-ov ob istem številu doseženih WATT-ov.

Spremembe ST spojniceZ obremenitvijo povzročena ishemija srčne mišice ima lahko za posledico znižanje, dvig ali normalizacijo veznice ST.

Pomen sprememb veznice v levih prekordijalnih odvodih (V4 – V6) je bistveno večji kot pomen sprememb le v spodnjestenskih odvodih, kjer pogosto pride do lažno pozitivnih znižanj veznice ST.

Znižanje veznice ST je najpogostejša sprememba v EKG pri obremenitvi. Za ishemijo štejemo vodoravno (horizontalno) ali upadajoče (descendentno) znižanje veznice ST glede na izoelektrično črto (PQ) za vsaj 1 mm (0,1 mV) ter descendentno znižanje veznice ST za vsaj 2 mm (0,2 mm), merjeno 60 do 80 msec za točko J v treh zaporednih utripih s stabilno izhodiščno vred-nostjo. Upadajoče znižanje veznice ST je za koronarno srčno bo-lezen bolj specifično od vodoravnega, oba pa sta bolj specifična od naraščajočega (ascendentnega) znižanja.

Če znižanje veznice ST spremlja tipična bolečina, če znižanje nas-topi ob nižjih stopnjah obremenitve, ob nižjem dvojnem produk-tu, vztraja dalj kot 5 minut počitka, ali če je enako ali večje od 0,2 mm, naraste pozitivna napovedna vrednost testa za koronarno bolezen na 90%.

Razen ob ishemiji srčne mišice lahko znižanje veznice ST nastane tudi ob hudi aortni stenozi, arterijski hipertenziji, kardiomiopati-jah, prolapsu mitralne zasklopke, hudi aortni ali mitralni insufi-cienci, motnjah prevajanja, terapiji z digitalisom.

Pri bolnikih z elektrokardiografskimi spremembami v mirovanju: blok leve veje, WPW sindrom, znižanje ST spojnice za 1 mm že v

mirovanju ali z vstavljenim srčnim spodbujevalnikom obremenit-veno testiranje ni uporabno za ugotavljanje ishemične bolezni srca.

Spremljanje srčne frekvence med obremenitvenim testiran-jemSrčna frekvenca se med obremenitvijo povečuje. Če bolnik ne doseže 100 do 120 utripov na minuto ali 85 % največje predvidene srčne frekvence, govorimo o premajhnem porastu oziroma kro-notropni nezadostnosti, ki je lahko odraz bolezni sinusnega vo-zla, ishemične bolezni srca ali uporabe nekaterih zdravil (na prim-er zaviralcev receptorjev beta). Praviloma je povezana s slabšo prognozo. Največjo predvideno srčno frekvenco izračunamo po različnih formulah. Pomemben je tudi pretiran porast frekvence. Upočasnjeno zmanjšanje srčne frekvence po končanem obre-menitvenem testiranju (angl. Heart rate recovery, HRR) in sicer za 12 utripov/min ali manj po prvi dveh minutah počitka je povezano z večjim tveganjem za srčno žilne zaplete.

Krvni tlakNeustrezen porast ali padec krvnega tlaka glede na izhodiščni ima velik pomen pri oceni stanja.

Dvojni zmnožekje posreden kazalnik potrebe srčne mišice po kisiku in med obre-menitvijo progresivno narašča.

Uporaba obremenitvenega testiranjaNajpogosteje se test uporablja pri sumu na ishemično bolezen srca. Pri vrednotenju izvida upoštevamo Baysov teorem, ki opre-deljuje verjetnost bolezni po opravljenem testu kot zmnožek predtestne verjetnosti in verjetnosti pravilnega rezultata testa. Najbolj nam pomaga ta sistem pri zmerni predtestni verjetnosti za koronarno bolezen. Po drugi strani pri majhni predtestni ver-jetnosti nas lahko lažno pozitivni izvid obremenitvenega testa po nepotrebnem usmeri k dodatnim preiskavam.

Najpogostejša obolenja srca in ožilja, ki jih obravnavamo na senatih ZPIZ-a in pri katerih je pomemben izvid obremenit-venega testiranja:• srčnomišični infarkt,• stanja po revaskularizacijskih posegih na žilah srca,• stanja po PTCA z ali brez vgraditve opornic (stentov),• stanja po vgraditvi umetnih zaklopk: operativno in v novejšem

času perkutano,• stanja po rekonstrukciji zaklopk: operativno ali perkutano,• obolenja zaklopk pred omenjenimi posegi,• kardiomiopatije,• stanja po vgraditvi srčnih spodbujevalcev ali defibrilatorja,• stanja po posegih ob elektrofizioloških študijah,• trajne motnje srčnega ritma, predvsem fibrilacija atrijev.

Obremenitveno testiranje uporabljamo pri omenjenih obolenjih in stanjih najpogosteje po srčnomišičnem infarktu.

Preiskava je pomembna predvsem za:• oceno tveganja in prognoze,• oceno telesne zmogljivosti, na osnovi katere bolnikom svetu-


14

. - 1

6. A


IJA





jemo nivo telesne aktivnosti po odpustu iz bolnišnice,• oceno zadostnosti zdravljenja in po potrebe po dodatnih

diagnostičnih in terapevtskih postopkih,• šest mesecev po omenjenih stanjih za ugotovitev stanja, ki

zahteva ustrezno kategorizacijo invalidnosti,• šest mesecev po omenjenih stanjih za določitev odstotka tele-

sne okvare.

Pred odpustom iz bolnišnice najpogosteje uporabljamo obre-menitveno testiranje po miokardnem infarktu do nižjih stopenj obremenitve: 5 ali 6 MET ali 70 do 80 % predvidene obremenitve glede na starost.

Obremenitveno testiranje 3 do 6 tednov po miokardnem infarktu je lahko v pomoč pri odločitvi o vrnitvi bolnika na delovno mes-to, kjer telesne obremenitve presegajo obremenitev, ki je bila dosežena pred odpustom iz bolnišnice.

Za ugotovitev stanja, ko lahko opredelimo stopnjo invalidnosti ali določimo telesno okvaro, mora biti obremenitev opravljena 6 mesecev po miokardnem infarktu oz. po naštetih boleznih.

Za objektivno opredelitev stanja uporabljamo spiroergometrijo, kjer določimo maksimalno doseženo porabo kisika.

Bolnike na osnovi obremenitvenega testiranja in/ali spiroer-gometrije razvrstimo v funkcionalne skupine po Newyorškem združenju za srce (NYHA):

Funkcionalna razdelitev po HYHA

Razred po HYHA

METPoraba O2

(ml/kg/min)Obremenitev na kolesu (W)

I. > 6 > 20 > 100II. 4 - 6 14 - 20 50 – 100III. 2 - 4 7 - 14 25 – 100IV. > 2 > 7

Bolniki z največjo doseženo porabo kisika več 18 ml O2/kg/min in nastopom anaerobnega praga pri več kot 14 ml O2/kg/min imajo razmeroma dobro dolgoročno prognozo in dosegajo med tele-sno obremenitvijo srčni minutni iztis več kot 8 l/min/ m2, medtem ko imajo bolniki z največjo doseženo porabo kisika manj kot 10 ml O2/kg/min in nastopom anaerobnega praga pri manj kot 8 ml O2/kg/min izrazito slabo prognozo in največji srčni minutni iztis med obremenitvijo manj kot 4 l/min/m2. V območju med 10 in 18 ml O2/kg/min nam pri nadaljnji oceni tveganja pomaga določitev ventilatornih ekvivalentov za CO2 – pri več kot 35 imajo bolniki slabšo prognozo.

EhokardiografijaEhokardiografija je nepogrešljiva metoda, ki že dolgo ni pomemb-na samo v kardiologiji, pač pa tudi v kardiokirurgiji, v intenzivnih enotah. Preiskava je zelo pomembna pri oceni stanja obolenja srca, stanja po različnih posegih – kar omogoča objektivno oceno funkcionalnega stanja pri delu senatov ZPIZ-a.

Ehokardiografija je skupina diagnostičnih načinov in metod, ki za srčno preiskavo uporabljajo ultrazvok. Slikovna in dopplerska ehokardiografija omogočata neinvazivno oceno srčne anatomije, funkcije krvnega pretoka in hemodinamike. Med UZ pregledom se slikovni in dopplerski načini med seboj kombinirajo in dopol-njujejo.

Ehokardiografski načini in preiskavne metode:• enodimenzionalna ehokardiografija (1-D),• dvodimenzionalna ehokardiografija (2-D),• tridimenzionalna ehokardiografija (3-D),• pulzna dopplerska ehokardiografija,• kontinuirana dopplerska ehokardiografija,• tkivna dopplerska ehokardiografija,• barvna dopplerska ehokardikografija,• transezofagealna ehokardiografija,• stresna ehokardiografija,• kontrastna ehokardiografija,• ostale metode.

Ehokardiografski pristopiKlasični pristop je skozi steno prsnega koša. – transtorakalna ehokardiografija, TTE, kjer imamo več akustičnih oken. Pristop omogoča pri večini preiskav zadovoljivo oceno srčnih struktur. Kadar je preglednost izrazito slaba ali gre za posebne indikacije, pri katerih je potrebna odlična preglednost, uporabimo posebno ultrazvočno sondo za pristop skozi požiralnik – transezfagelna ehokardiografija, TEE.

Še boljšo preglednost omogoča intrakardialni ultrazvok in ultra-vaskularni UZ pristop. Gre za intrakardialne in intravaskularne ka-tetre z UZ pretvornikom na konici.

1-D Ehokardiografija

je najstarejša slikovna metoda. Za nastanek slike je potreben le en ultrazvočni pretvornik, ki oddaja in sprejema UZ signal v eni dimenziji. Če ta signal beležimo v času, dobimo natančen zapis gibanja srčnih struktur v času – način M. Njegova vloga je sedaj manjša, še vedno pa je zelo pomembna za natančno oceno di-menzij srčnih votlin in oceno gibanja posameznih struktur v času. Izmerimo končni diastolni premer levega prekata (39 – 53 mm, pri moških do 59 mm), končni sistolični premer (23 – 40 mm), debeli-no prekatnega pretina in zadnje stene levega prekata (6 – 9 mm, pri moških do 10 mm). Izmerimo premer levega preddvora (27 – 38 mm) in premer bulbusa aorte (22 – 46 mm).

2-D ehokardiografijaje glavna ehokardiografska metoda. Gre za dvodimenzionalni pri-kaz opazovanih struktur v realnem času. Tipalka (UZ sonda) ima večje število manjših pretvornikov, vsak deluje kot oddajnik in sprejemnik. Povezani so v fazno vrsto. Končna slika, ki nastane na zaslonu je posledica kompleksnega procesiranja in digitalizacije.

3-D ehokardiografijaomogoča prikaz srčnih struktur v trodimenzionalni sliki. Prikaz je mogoč z rekonstrukcijo dvodimenzionalne slike več srčnih ciklusov, kar lahko opravimo naknadno ali takoj v realnem času, kar nekateri imenujejo štiridimenzionalna ehokardiografija. 3-D omogoča zelo dober prikaz levega prekata z natančno oceno iz-tisnega deleža, segmentnih motenj, sprememb zaklopk, prirojen-ih in pridobljenih srčnih napakah in segmentnih motenj levega prekata.

Dopplerska ehokardiografijaomogoča merjenje hitrosti gibanja krvi v srcu. Temelji na ugot-avljanju Dopplerjevega premika. Pri barvni dopplerski ehokardio-

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



grafiji izmerjene hitrosti predstavimo kot barve na dvodimenzion-alnem posnetku.

Pri kontinuirnem dopplerskem prikazu merimo hitrosti vzdolž celotnega ultrazvočnega snopa in jih predstavimo grafično kot funkcijo časa.

Pri pulznem dopplerskem prikazu merimo hitrosti v natančno iz-brani točki vzdolž ultrazvočnega snopa. Metodo uporabljamo, ka-dar merimo hitrost na določenem mestu v srcu.

Kontrastno ehokardiografijouporabljamo za izboljšanje prikaza endokarda, za dokaz desno-levih spojev (shuntov) in v zadnjem času tudi za ugotavljanje prekrvavitve srčne mišice.

Tkivna dopplerska ehokardiografija (TDE)je modifikacija ustaljene dopplerske ehokardiografije. Gre za reg-istracijo dopplerskih signalov, ki se odbijajo od srčne mišice in se značilno razlikujejo od signalov, odbitih od krvi. Srčna mišica ima večjo ultrazvočno gostoto in se giblje počasneje kot kri. Ehokar-diografski aparat mora biti prirejen tako, da meri zelo natančno najnižje hitrosti (0-20 cm/sec). S TDE tako merimo natančno hitrosti gibanja srčne mišice, zlasti hitrost raztezanja in skrajšanja srčne mišice, npr. bazalni del prekatnega pretina, v dolgi osi. Zapis pulznega TDE prikaže natančno hitrost izbranega segmenta srčne mišice pri gibanju segmenta proti sondi, kar odgovarja sistoli (S val) in dva ločena signala v nasprotni smeri – v zgodnji diastoli (E val) in v kasni diastoli (A val).

Izmerjene hitrosti so dober pokazatelj funkcije obeh prekatov in kot take izrednega pomena pri objektivni oceni funkcionalnega stanja srca.

Hitrost vala Sm je povezana s sistolično funkcijo levega prekata. Njeno zmanjšanje pokaže že zgodnjo sistolično disfunkcijo levega prekata, še preden ugotovimo zmanjšanje iztisnega deleža leve-ga prekata, ki ga še vedno uporabljamo kot standard.

Hitrost Em je povezana s konstanto izovolumetrične relaksacije levega prekata. Relaksacija levega prekata je deloma aktiven pro-ces, deloma pa je odvisen od njegovih viskoznoelastičnih lastnosti. Je glavni dejavnik, ki določa diastolično funkcijo levega prekata. Ta hitrost ni odvisna od polnitvenega tlaka levega prekata in je tako verjetno najboljši ehokardiografski označevalec njegove diastolične funkcije tudi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in pomembno mitralno insuficienco. Vrednosti, ki govorijo za normalno diastolično funkcijo levega prekata, so večje od 6 cm/sec na septalnem in večje od 8 cm/sec na lateralnem robu mitralnega obroča.

S pomočjo hitrosti Em in izračunom razmerja E/Em (E pomeni hitrost vala pri klasični pulzni dopplerski ehokardiografiji in po-meni zgodnjo diastolično hitrost na mitralni zaklopki) lahko zanesljivo ocenimo polnitveni tlak levega prekata. Vrednosti večje od 15 pri merjenju Em na septalnem robu mitralnega obroča so povezane s povečanim polnitvenim tlakom levega prekata, z nor-malnim polnitvenim tlakom so pod 8.

Hitrosti trikuspidalnega obroča so povezane s sistolični in diastolično funkcijo desnega prekata.

Ocena regionalne funkcije je omogočena,. ker lahko merimo hitrost gibanja srčne mišice v izbranem segmentu, vendar bi morali imeti za vsak segment referenčne vrednosti. Boljše rezul-tate dobimo, če merimo deformacijo stene levega prekata. Med sistolo se namreč ob normalnem delovanju srčne mišice stena de-beli, med diastolo pa tanjša. To deformacijo označuje »strain« in

njeno hitrost »strain rate«.

Vse naštete metode omogočajo natančno opredelitev delovan-ja levega prekata, še posebej šest mesecev po obolenju srca ali po kakršnemkoli posegu na srcu, kar je izrednega pomena pri odločitvah senatov ZPIZ-a.

Delovanje levega srca je močan prognostični pokazatelj pri bolni-kih z ishemično in hipertonično srčno boleznijo, z boleznimi zak-lopk in nekaterimi prirojenimi srčnimi napakami.

S praktičnega stališča je normalni levi prekat tisti, ki deluje z dovolj nizkim polnitvenim tlakom, da ne pride do zastoja v pljučnem ob-toku, ob tem vzdržuje zadostno prekrvavitev telesa ob primer-nem tlaku in ki prekrvitev ob potrebi ustrezno poveča.

Ehokardiografija omogoča ločiti bolnike, ki imajo sistolično popuščanje, od bolnikov, ki imajo diastolno popuščanje ob ohran-jeni sistolni funkciji.

Ocena sistolične funkcije levega prekataSistolično funkcijo levega prekata opredelimo v praksi z oceno krčenja prekata. Pri oceni sistolične funkcije ocenjujemo ampli-tudo krčenja, ki je merilo trenutnega delovanja srca. Poleg ampli-tude je pomembna še sinhronost krčenja različnih delov levega prekata. Sistolično funkcijo levega prekata opredelimo z različnimi eno- in dvodimenzionalnimi ter dopplerskimi meritvami.

Delež skrajšave premera levega prekataDelež skrajšave premera levega prekata (angl. shortening frac-tion) je tisti delež diastoličnega premera levega prekata, za kat-erega se zmanjša premer v sistoli. Izmerimo ga kot delež ali kot odstotek. Meritev je primerna le pri normalnem ali povsem ena-komerno prizadetem krčenju levega prekata, pri regionalnih raz-likah krčenja pa je neuporabna.

Podobno lahko iz dvodimenzionalne slike izmerimo delež zmanjšanja preseka levega prekata.

Iztisni delež levega prekata

Iztisni delež levega prekata (angl. ejection fraction) je tisti delež diastoličnega volumna levega prekata, za katerega se zmanjša prekat v sistoli. Izračunamo ga kot delež ali odstotek. Za izračun uporabljamo različne formule. oz. metode.

V novejšem času se iztisni delež lahko določi z tridimenzionalno ehokardiografijo.

Ocena regionalnih motenj krčenjaKrčenje običajno vrednotimo z ocenjevanjem zadebelitve stene levega prekata, precej manj zanesljivo pa z ocenjevanjem gibanja endokardnega roba levega prekata proti namišljenemu središču prekata. Pri ocenjevanju krčenje ocenjujemo kot normalno giban-je (normokinezija), povečano zadebelitev segmenta (hiperkine-zija), zmanjšano zadebelitev (hipokinezija), odsotno zadebelitev (akinezija) in kot diskinezija, ko se v sistoli stena stanjša in pasivno pomakne navzven.

Zaradi boljšega kvantitativnega ocenjevanja regionalnih motenj krčenja razdelimo levi prekat na več segmentov. Vsak segment ocenjujemo glede na krčenje. Vsaki stopnji krčenja pripišemo neko številko. Vsota ocen posameznih segmentov poda globalno oceno motnje krčenja levega prekata. Če oceno delimo s številom ocenjenih segmentov, dobimo indeks krčenja levega prekata.

Kot je bilo omenjeno lahko krčenje levega prekata ocenjujemo tudi s tkivno dopplersko preiskavo.


14

. - 1

6. A


IJA





Utripni volumen in minutni srčni volumenUtripni in minutni volumen lahko izračunamo z dvodimenzion-alno ali s pulzno dopplersko preiskavo.

Ocena hitrosti krčenja levega prekataOcena hitrosti krčenja levega prekata je merilo za krčljivost, ocen-juje se s hitrostjo naraščanja tlaka v levem prekatu.

Indeks TeiIndeks Tei je skupno merilo sistolične in diastolične funkcije leve-ga prekata. Pomemben je pri spremljanju bolnikov z različnimi kardiomiopatijami, tudi po srčni transplantaciji in bolnikov zdrav-ljenih s kardiotoksičnimi zdravili.

Ocena diastolične funkcije levega prekataPo klasični definiciji je diastola obdobje med zaprtjem aortne zaklopke in zaprtjem mitralne zaklopke. Diastolična disfunkci-ja označuje stanje pri katerem se levi prekat v diastoli ne more primerno polniti brez povišanega polnitvenega tlaka. Diastolično srčno popuščanje opredelimo v klinični praksi največkrat kot srčno popuščanje pri bolniku z normalnim krčenjem levega prekata.

V klinični praksi ne poznamo metode, s katero bi lahko neposred-no merili diastolično funkcijo. Dopplerske ultrazvočne meritve so posredni pokazatelj nekaterih dejavnikov, ki so v zvezi z diastolo. Kljub temu je ultrazvočna preiskava edina praktična metoda, s katero se lahko približamo oceni delovanja srca v diastoli.

S tkivno dopplersko preiskavo gibanja mitralnega obroča povečamo možnost zaznavanja diastolične disfunkcije.

Po mnenju nekaterih je vsaj del diastolične disfunkcije leve-ga prekata pravzaprav nespoznana okvara krčenja vzdolžnih mišičnih snopov, ki nastopi pri srčnih boleznih prej kot okvara krožnih snopov. Sistolično funkcijo vzdolžnih vlaken lahko ocen-imo s tkivno dopplersko preiskavo gibanja mitralnega obroča. Merimo lahko tudi raztezanje (strain) in hitrosti raztezanja (strain rate) pri diagnostiki diastolične disfunkcije, kar sodobni aparati že omogočajo.

Pri izbiri meritev, s katerimi ocenjujemo diastolično funkcijo v praksi, je pomembno, koliko so posamezne metode zamudne in pri kakšnem deležu bolnikov jih lahko izvedemo. Trenutno je najhitrejša in najlažje izvedljiva ocena z meritvijo hitrosti toka krvi skozi mitralno zaklopko in tkivno dopplersko preiskavo mitralne-ga obroča. Obe metodi lahko izvedemo skoraj pri vseh bolnikih in imata tudi veliko ponovljivost.

ZaključekAvtorja opredelita vlogo neinvazivne diagnostike pri obolenjih žil in srca. Opredelita predvsem pomen obremenitvenega testiranja in ultrazvočne preiskave pri ugotovitvi začetnega stanja bolezni srca in ožilja in posledic teh bolezni. Pri ugotovitvi delazmožnosti in invalidnosti omogočajo naštete metode opredeliti objektivno posledice bolezni srca in ožilja. Zelo natančno se lahko opredelijo morfološke in hemodinamske posledice omenjenih stanj, kar je zelo pomembno pri delu senatov ZPIZ-a.

Pri določenih metodah so potrebne opredelitve enotnosti kriteri-jev rezultatov posameznih preiskav. Opredeliti bo potrebno, katere preiskave morajo biti opravljene za poenotenje stališč o delazmožnosti in ocene invalidnosti.

Reference1 Ažman J.K., Fras Z.: Obremenitveno testiranje v srčno-žilni med-

icini. 51. Tavčarjevi dnevi. Ljubljana: Medicinska fakulteta. 235-49, 2009.

2 Koželj M., Štajer D.: Ehokardiografija. Ljubljana: Slovensko medi-cinsko društvo, 2008.

3 ZPIZ. Klinični oddelek za kardiologijo KC Ljubljana, Združenje kardiologov Slovenije.: Ocenjevanje delovne zmožnosti, inval-idnosti in telesne okvare pri kardioloških bolnikih. Ljubljana: In-validska komisija II. Stopnje, 1998.

4 Atal B., Ducardonnet A., Hoffman O., Uzan L., Verdier J.C., Wein-mann P.: Exercise testing in Cardiology. Springer. 17-59, 2009.

5 ACSM Guidelines For Exercise Testing And Prescription. Sev-enth edition. American College Of Sports Medicine. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore.: 39-129, 2006.

6 Wasserman K., Hansen J.E., ue D.Y., Stringer W.W., Whipp B.J.: Principles of Exercise Testing and Interpretation. Lippincott Wil-liams and Wilkins. Philadelphia 2005.

7 OH. J.K., Seward B.S., ajik A.J.: The Echo Manual. Lippincott Wil-liams and Wilkins.Rochester. 59-97, 2007.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Koronarografija je zelo pomembna pri oceni invalidnosti, ni pa ve-dno nujno potrebna. Pogosto je diagnoza nesporna na osnovi an-amneze, kliničnega pregleda in izvidov neinvazivnih preiskav. Ko-ronarografija pa je verdarle pogosto potrebna zaradi pogostega neskladja med subjektivnimi težavami in rezulati neinvazivnih preiskav, kot tudi za oceno nadaljnjih možnosti reperfuzijskega zdravljenja , kar lahko bistveno vpliva na preostalo delazmožnost. CT angiografija ima zaenkrat še omejene možnosti. V poštev pri-haja predvsem za izključitev koronarne bolezni pri bolnikih z nizko pred testno verjetnostjo koronarne bolezni. Pri angiografsko me-jno pomembnih spremembah koronarnih arterij nam pomagajo dodatne metode (FFR , intravaskularni ultrazvok).

Normalen koronarogram z veliko verjetnostjo izključuje koronar-no bolezen na nivoju velikih epikardialnih arterij. Možna je sicer tudi bolezen na nivoju mikrocirkulacije ali koronarni spazmi. Za diagnozo ishemične kardialne bolečine ob angiografsko nor-malnih koronarnih arterijah potrebujemo potrditev ishemične etiologije z nuklearno medicinskimi preiskavami, EKG spremem-bami (obremenitev ali holter monitoring). Ob normalnih izvid tudi teh preiskav pa so subjektivne težave bodisi ekstrakardialne ali pogojene z rentno tendenco.

Ob dokazani obstruktivni, pa tudi neobstruktivni koronarni bo-lezni moramo pri oceni delazmožnosti upoštevati z delovnim mestom pogojene rizične dejavnike za napredovanje koronarne bolezni, predvsem stres na delovnem mestu, izmensko in nočno delo. Stres na delovnem mestu je lahko posledica samih delovnih obremenitev ali pa delovnega okolja (mobing). Glede na to oce-no pride v poštev prilagoditev delovnega mesta ali »zdravljen-je delovnega okolja«. Če to ni mogoče, je potrebna zamenjava delovnega mesta. Paziti moramo, da s premestitvijo na »manj stresno« delo ne povzročamo še večje frustracije ali narcistične travme , ki pa prestavlja še hujši dejavnik za napredovanje bo-lezni. Oceniti moramo tudi tip in intenzivnost dovoljenih fizičnih obremenitev. Tu potrebujemo predvsem rezultate funkcijskih preiskav. Koronarografsko prikazana morfologija oziroma stopnja aterosklerotičnih sprememb in število prizadetih arterij koreli-ra, čeprav ne popolnoma, s funkcijsko sposobnostjo in nam je v pomoč pri oceni.

LiteraturaAreskog NH, Björk L, Björk VO. Physical work capacity, Ecg reac-tion to work test and coronary angiogram in coronary artery dis-ease. Acta Med Scand 1967; 9-35.

Fine J, Hopkins CB, Ruff N, Newton FC.Comparison of Accuracy of 64-Slice Cardiovascular Computed Tomography With Coronary Angiography in Patients With Suspected Coronary Artery Disease. Am J Cardiol 2006; 173-4.

Leber AW, Johnson T, Becker A et al. Diagnostic accuracy of dual-source multi-slice CT-coronary angiography in patients with an

VLOGA INVAZIVNE DIAGNOSTIKE PRI OCENJEVANJU DELAZMOŽNOSTI IN INVALIDNOSTI (KOROGRAFIJA)

The Role of Invasive Diagnosis in Work Capability and Disability Assessment (Coronarography)

prim. Darko Zorman dr. med.Slovenija

intermediate pretest likelihood for coronary artery disease. Eur Heart J 2007; 2354-60.

Ornish D, Brown SE, Billings JH et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. The Lancet 1990; 129-33.

Sutton RI. Ni prostora za prasce (No asshole rule).Kako ustvariti civilizirano delovno okolje in preživeti v takem,ki to ni.Mladinska knjiga,Ljubljana 2011.


14

. - 1

6. A


IJA





PovzetekSrčni spodbujevalnik je specifično izdelan, fiziološko prirejen in kar najbolj izpopolnjen računalnik v prsni votlini. Srcu omogoča, da ujame svoj ritem in kolikor toliko zadovoljivo opravlja svoje delo. Na leto je treba vstaviti na milijon prebivalcev 400 do 700 novih srčnih spodbujevalnikov. Prvi srčni spodbujevalnik so vstavili leta 1958 na Švedskem. Za prekinjanje življenjsko nevarnih motenj srčnega ritma (prekatne tahikardije in prekatne fibrilacije) je bolniku mogoče vstaviti avtomatični kardioverter-defibrilator. Aparati so v uporabi od leta 1981. Srčna resinhronizacijska terapija je nefarmakološka metoda zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja pri bolnikih z oslabljeno sistolično funkcijo levega prekata. Srčni spodbujevalnik sam po sebi ne zmanjša zmožnosti za delo, razen v posebnih okoliščinah. Bolniki z vstavljenim kar-dioverterjem-defibrilatorjem navadno že zaradi narave svoje bo-lezni niso spodobni za fizična dela, dela v prometu, na višini in z nevarnimi stroji. Omejitev aktivnosti je pri teh bolnikih odvis-na od osnovne srčne bolezni, dodatno pa še zaradi morebitnih neadekvatnih aktivacij defibrilatorja ob zvečani srčni frekvenci pri fizični aktivnosti.

AbstractPacemaker is specifically designed, modified and physiologi-cally the most advanced computer in the thoracic cavity. It al-lows the heart to capture its own rhythm. Each year 400 to 700 new pacemakers have to be implanted per million population. The first pacemaker has been introduced in 1958 in Sweden. Im-planted cardiac defibrillators are used to prevent sudden cardiac death in individuals who have had, or are at high risk for, cardiac arrest from life-threatening ventricular arrhythmias. The devices are in use since 1981. Cardiac resynchronization therapy has been shown to improve symptoms and various functional parameters in patients with severe heart failure. Pacemaker itself does not reduce the ability to work, except in special circumstances. The exercise limitations imposed on individuals with an implanted cardiac defibrillator are those dictated by the underlying heart impairment. However, the exercise limitations may be greater when the implanted cardiac defibrillator delivers an inappropri-ate shock in response to the increase in heart rate with exercise, or when there is exercise-induced ventricular arrhythmia.

Prva črka pomeni stimulirano votlino srca, druga votlino, v kateri spodbujevalnik zaznava delovanje srca, tretja pa način njegove reakcije na omenjeno zaznavo. Tako VVI pomeni, da sta stimu-lacija in zaznava v prekatu (ventriklu); ob zaznavi bolnikovega lastnega srčnega utripa pa je spodbujevalnik zavrt (inhibiran). Četrto mesto pove, ali je spodbujevalnik programabilen (P) ali multiprogra mabilen (M) oziroma ali gre za frekvenčno prilagodlji-vo napravo (R). Peto mesto označuje antitahikardne spodbujeval-nike po načinu prekinjanja tahikardij, na primer s salvo impulzov (B = burst).

OCENA INVALIDNOSTI PRI BOLNIKIH S SRČNIM SPODBUJEVALNIKOM

Disability Assessment in Patients with a Pacemaker

Igor ZUPANKlinični oddelek za kardiologijo, UKC Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana, Slovenija

Sodobni načini elektrostimulacije srcaZa potrebe elektrostimulacije srca dandanes uporabljamo različne naprave. Najpreprostejši so običajni srčni spodbujeval-niki z elektrodo v desnem prekatu ali takšni z elektrodo v desnem preddvoru in prekatu. Uporabljamo jih pri bolezni sinusnega voz-la in pri motnjah v preddvorno-prekatnem prevajanju. Zadnjih 10 let uporabljamo posebne spodbujevalnike pri zdravljenju napre-dovalega srčnega popuščanja. Pri tem spodbujamo dodatno še levi prekat, govorimo o dvoprekatnem ali resinhronizacijskem spodbujanju (angl. cardiac resynchronization therapy - CRT). Za prekinjanje življenjsko nevarnih motenj srčnega ritma (prekatne tahikardije in prekatne fibrilacije) je bolniku mogoče vstaviti avtomatični kardioverter-defibrilator (angl. implantable car-dioverter defibrillator – ICD). Operacija (vsaditev pulznega gener-atorja in elektrod) poteka v vseh treh primerih enako, razlika je le v velikosti pulznega generatorja in dodatni elektrodi za levi prekat.

Srčni spodbujevalniki – sestava in delovanjeSrčni spodbujevalnik sestavlja pulzni generator in ena ali več elektrod. Ohišje pulznega generatorja je iz titanija, v notranjosti pa so mikroprocesor (majhen računalnik), litij – srebrova baterija in električno vezje. Elektroda je žica, narejena iz srebra, platine in iridija. Izolirana je s silikonom. S pomočjo programatorja – ki je poseben računalnik – lahko prek magnetne ročke povsem nein-vazivno komuniciramo s srčnim spodbujevalnikom v podkožju.

Prvotno je bila za vstavitev srčnega spodbujevalnika potrebna torakotomija. Danes veliko večino elektrod spodbujevalnikov vstavijo prek ven, sam spodbujevalnik pa namestijo v podkožju pod desno ali levo ključnico.

Sodobni spodbujevalnik ne spodbuja, če zazna bolnikov lastni utrip. Kadar je bolnikova srčna frekvenca dovolj visoka, se sploh ne vključuje. Spodbujevalnik ima sposobnost zaznavati bolnikov utrip in zavirati svoje impulze. Nadaljnji napredek tehnologije je omogočil, da spodbujevalnik z dvema elektrodama zaznava in spodbuja preddvore in tudi prekate. Tako pri bolniku z atrioventri-kularnim blokom posnema naravno delovanje srca (fiziološka elektrostimulacija). V elektrokar diogramu vidimo, da vsakemu zobcu P sledi v pravilni razdalji zobec električnega impulza, temu pa širok kompleks QRS. Pri bolnikih, ki ne morejo ustrezno zvišati frekvence med telesnimi napori, je na razpolago frekvenčno prila-godljivo spodbujanje, ki za prilagajanje frekvence bolnikovim potrebam uporablja različne bolj ali manj primerne senzorje. Sen-zor lahko zaznava gibanje (mišične vibracije, pospešek), dolžino dobe QT, frekvenco dihanja ipd. Dandanes so srčni spodbujeval-niki kombinacija aparata z dvema elektrodama in možnostjo stim-ulacije preddvorov in prekatov, poleg tega pa ima vgrajen senzor za prilagajanje frekvence [1,2].

Za lažjo razpoznavo delovanja spodbujevalnikov uporabljamo posebno tri- ali petmestno kodo (tabela 1).

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Tabela 1. Koda za označevanje srčnih spodbujevalnikov

I II III IV V

Votlina, kjer

stimulira

Votlina, kjer

zaznava

Odgovor na

zaznavanje

Programabilne funkcije,

frekv. prilagodljivost

Antitahiaritmične

funkcije

V - prekat

A - preddvor

D - oba

O - nič

V - prekat

A - preddvor

D - oba

O - nič

I – inhibira stim.

T - proži stim.

D-inhibira in proži

O - nič

P - enostavno progr.

M - kompleksno progr.

C – komunikacijske

sposobnosti

R – frekvenčna

modulacija

O - nič

P- antitahikardna

stimulacija

S - šok

D - oboje (P+S)

O - nič

Zdravljenje srčnega popuščanja z dvoprekatnim spodbujanjemSrčna resinhronizacijska terapija (angl. Cardiac resynchronization therapy - CRT) je nefarmakološka metoda zdravljenja napredova-lega srčnega popuščanja pri bolnikih z oslabljeno sistolično funk-cijo levega prekata in motnjami prevajanja električnih impulzov po srcu ter z izčrpanim farmakološkim zdravljenjem. Idealni kandi-dati za terapijo s CRT so bolniki z ishemično in neishemično dilata-tivno kardiomiopatijo, z zmanjšano telesno zmogljivostjo (NYHA III-IV) kljub optimalni medikamentozni terapiji, z levokračnim blokom z dolžino QRS >120 ms, končnim diastoličnim premerom LV > 55-60 mm ter istisnim deležem levega prekata 35% in manj. Zdravljanje srčnega popuščanja z dvoprekatnim spodbujan-jem temelji na spoznanju, da se pri skoraj 30% bolnikov s srčnim popuščanjem pojavijo prevodne motnje v srcu, zlasti levokračni blok. Številne raziskave so pri bolnikih s CRT pokazale izboljšanje zmogljivosti, hemodinamičnih parametrov kot tudi zmanjšanje umrljivosti in števila sprejemov v bolnišnico [3-5].

Vsaditveni kardioverter-defibrilator Za prekinjanje življenjsko nevarnih motenj srčnega ritma (prekatne tahikardije in prekatne fibrilacije) je bolniku mogoče vstaviti avtomatični kardioverter-defibrilator (angl. implantable cardioverter defibrillator – ICD). Vsaditveni defibrilator zazna in razpozna motnjo srčnega ritma in avtomatično odda potrebno terapijo. Aparat deluje na tri različne načine: v primeru bradikardi-je srce spodbuja, pri prekatni tahikardiji uporabi antitahikardno stimulacijo ali kardioverzijo, pri prekatni fibrilaciji pa defibrilacijo. Baterije iz litija, srebra in vanadija omogočajo več kot 100 šokov z energijo okoli 30 J. Ko aparat zazna aritmijo, preteče do ustrezne terapije manj kot 15 sekund. V tem času se polnijo kondenzatorji, potrebni za šok, aparat pa sproti preverja stanje tahikardije. Če v tem času aritmija spontano preneha, se defibrilator ne bo sprožil. Nekateri bolniki zaznajo šok kot udarec v prsni koš ali kot krat-kotrajni mišični krč. Velikokrat pa bolnik še pred šokom zaradi prekatne fibrilacije izgubi zavest in zato bolečine sploh ne občuti. Za preprečevanje nenadne srčne smrti trenutno ni boljšega zdravljenja kakor z vsaditvenim defibrilatorjem. To velja zlasti za bolnike v sekundarni preventivi, se pravi za tiste, ki so v pretek-losti že imeli srčni zastoj. V velikih multicentričnih randomiziranih raziskavah (AVID, MADIT) so pri teh bolnikih primerjali učinek defi-brilatorja in antiaritmikov (običajno amiodarona). Izkazalo se je, da defibrilator izboljša preživetje. Indikacije se širijo tudi na področje primarne preventive nenadne smrti, se pravi k bolnikom, ki niso

Zapleti so redki in vključujejo naslednje možnosti:

Okužbe. V primeru okužbe spodbujevalnega sistema ne zados-tuje zdravljenje z antibiotiki, ampak je potrebna kirurška odstra-nitev celotnega sistema. Po določenem času lahko vstavimo nov aparat.

Nekroza kože. Zaradi kožne infekcije lahko pride do nekroze kože nad spodbujevalnikom, pulzni generator lahko celo izpade.

Hematom žepa spodbujevalnika. Krvavitev lahko povzroči oteklino in bolečino. Če bolniki prejemajo varfarin, je operativni poseg pri INR > 1,5 kontraindiciran.

Izmikanje elektrod (dislokacija) je najpogostejše prvih 24 ur po operaciji. Po šestih tednih se vrh elektrode že vraste v miokard, zato so kasnejše dislokacije redke. Če pa do nje pride, stimulacija izostane in bolnik začuti enake simptome kakor pred operacijo.

Elektromagnetna interferenca nastane zaradi elektromagnet-nega polja in lahko moti delovanje spodbujevalnika. V večini primerov gre za prehoden vpliv in se normalno delovanje spodbu-jevalnika vzpostavi takoj zatem ko preneha izpostavljenost elek-tromagnetnemu valovanju. Motnje lahko povzročijo močnejši radarski sistemi, daljnovodi visoke napetosti, med medicinskimi aparati pa litotripsija in MRI. Mobilni telefoni lahko povzročijo pre-hodne motnje, če so v neposredni bližini spodbujevalnika, zato priporočajo varnostno razdaljo 25 do 30 cm.

Tahikardija, ki jo posreduje srčni spodbujevalnik (tahikardija neskončne zanke, endless loop tachycardia). Atrioventrikularni sekvenčni srčni spodbujevalnik je umetna zveza med preddvoro-ma in prekatoma, ki se lahko vključi v tahikardni krog. Vzburjen-je se prevaja v retrogradni (ventrikuloatrijski) smeri po normalni poti, v antegradni (atrioventrikularni) smeri pa s posredo vanjem srčnega spodbujevalnika. Pogoj za tako tahikardijo je seveda ohranjeno retrogradno prevajanje in spodbujevalnikovo zazna-vanje retrogradne pred dvorne depolarizacije. Po mehanizmu je atrioventri kularna reciprokantna tahikardija; kompleksi QRS so široki, ker prekate vzburi srčni spodbujevalnik. Sodobni spod-bujevalniki tipa DDD imajo vgrajene preprečevalne mehanizme za nastanek takih tahikardij, ki so zato danes redke, čeprav se še pojavljajo. Spodbujevalnik programiramo tako, da še zaznava normalno preddvorno aktivacijo, retrogradne (praviloma manjši elektrogram) pa ne več.


14

. - 1

6. A


IJA





še nikoli imeli srčnega zastoja, so pa zelo ogroženi, da do tega pride. Raziskava MADIT II je pokazala, da je vsaditev defibrilatorja pri bolnikih po srčnem infarktu in ki imajo iztisno frakcijo levega prekata 30 % ali manj izboljšala preživetje. Na leto vstavijo v ZDA več kot 200 vsaditvenih defibrilatorjev, v evropskih državah pa od 50 do 100 na milijon prebivalcev. Glede zapletov in vpliva elektro-magnetne interference veljajo enaka načela kakor pri srčnih spod-bujevalnikih [6].

InvalidnostSrčni spodbujevalnik sam po sebi ne zmanjša zmožnosti za delo, razen v posebnih okoliščinah, npr. delo v bližini naprav z visoko električno napetostjo, v bližini močnih magnetov (jeklarska indus-trija, avtoodpad), ob radarskih napravah ali drugih virih močnega elektromagnetnega valovanja. Elektromagnetno valovanje jakos-ti več kot 0,5T (Tesla) lahko vpliva na delovanje spodbujevalnika. Še posebej navedene omejitve veljajo za defibrilatorje[7,8]. Mo-bilni telefoni predstavljajo majhno tveganje pri bolnikih z ICD, za spodbujevalnike pa ni tveganja.

Vožnja avtomobila, motornega kolesa, potovanje lahko po-teka brez omejitev pri bolnikih s spodbujevalniki. Pri bolnikih z ICD delo poklicnega voznika ni možno, saj v primeru nenadne oziroma nepričakovane izgube zavesti lahko poškodujejo sebe in druge. Obstajajo številna priporočila glede upravljanja z motorni-mi vozili pri bolnikih z ICD, večina vožnje izrecno ne prepoveduje, razen v primeru pogostejših aktivacij defibrilatorja[9-13].

Športne aktivnosti. Gibanje je dobro za srce, zato vsako fizično aktivnost spodbujamo. Izogibati se je potrebno le kontaktnih športov (na primer karate, judo ali ameriški nogomet) ker lahko udarec poškoduje kožo nad spodbujevalnikom. Pri rokovanju s puško kopito ne smemo prisloniti na stran prsnega koša, kjer je vsajen spodbujevalnik.

Plavanje, potapljanje, tuširanje. Globinsko potapljanje je za bolnika s srčnim spodbujevalnikom nevarno in se ga je potrebno izogibati. Enako velja za nosilce ICD.

Delo na višini. Minutni volumen navadno pade, kadar je srčna frekvenca pod 40/min ali nad 160/min. Pri spodbujevalnikih večjih težav ne pričakujemo, nenadna izguba zavesti pri bolnikih z ICD pa lahko vodi v hujše posledice. Če gre za pogostejše epizode, kjer tudi zdravila niso učinkovita, so lahko pri takšnem bolniku podani razlogi za trajno invalidnost. Sodobne naprave vsebujejo dokaj obsežen računalniški pomnilnik, kjer lahko ob kontrolah ugoto-vimo pogostnost aritmogenega dogajanja.

Bolniki z vstavljenim ICD navadno že zaradi narave svoje bolezni niso spodobni za fizična dela, dela v prometu, na višini in z ne-varnimi stroji. Nekateri bolniki lahko opravljajo sedeča dela brez večjih omejitev. Vse več je tudi vsaditev ICD zaradi primarne pre-ventive, kjer simptomatika običajno ni tako izrazita in prisotnost samega ICD ne pomeni samo po sebi tudi priznanje invalidnosti. Omejitev aktivnosti je pri teh bolnikih odvisna od osnovne srčne bolezni, dodatno pa še zaradi morebitnih neadekvatnih aktivacij defibrilatorja ob zvečani srčni frekvenci pri fizični aktivnosti [14].

LiteraturaGlikson M, Hayes DL. Cardiac pacing. A review. Med Clin North Am. 2001 Mar;85(2):369-421.

Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE

2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices); American Association for Thoracic Surgery; Society of Thoracic SurgeonsACC/AHA/HRS 2008 Guide-lines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implan-tation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) devel-oped in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 May 27;51(21):e1-62.

Linde C, Abraham WT, Gold MR, et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1834-43.

Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361: 1329-38.

Abraham WT, Hayes DL. Cardiac resynchronization therapy for

heart failure. Circulation 2003; 108: 2596-603. Aronow WS. Use of implantable cardioverter-defibrillators. Future Cardiol. 2010 Nov;6(6):859-70.

Vahlhaus C, Sommer T, Lewalter T, Schimpf R, Schumacher B, Jung W, Lüderitz B.

Interference with cardiac pacemakers by magnetic resonance imaging: are there irreversible changes at 0.5 Tesla? Pacing Clin Electrophysiol. 2001 Apr;24(CP, Zeijlemaker V, Thomas D, Meyer C, Strach K, Fimmers R, Schild H, Sommer T.

Evaluation of cumulative effects of MR imaging on pacemaker sys-tems at 1.5 Tesla. Pacing Clin Electrophysiol. 2009 Dec;32(12):1526-35. Epub 2009 Sep 30.

Frielingsdorf J, Dur P, Gerber AE, et al. Physical work capacity with rate responsive ventricular pacing (VVIR) versus dual chamber pacing (DDD) in patients with normal and diminished left ventric-ular function. Int J Cardiol 1995;49:239-48.

ht tp://w w w.socialsecurit y.gov/disabil it y/professionals/bluebook/4.00-Cardiovascular-Adult.htmž

http://www.nap.edu/catalog/12940.html

Blumenthal, R., J. Braunstein, H. Connolly, A. E. Epstein, B. J. Gersh, and E. H. Wittles. 2002. Cardiovascular Advisory Panel guidelines for the medical examination of commercial motor vehicle drivers. McLean, VA: U.S. Department of Transportation, Federal Motor Carrier Safety Administration.

Blumenthal, R. S., A. E. Epstein, and R. E. Kerber. 2007. Cardiovas-cular disease and commercial motor vehicle driver safety (expedited review). McLean, VA: Department of Transportation: Federal Motor Carrier Safety Administration.

Kobza R, Duru F, Erne P. Leisure-time activities of patients with ICDs: findings of a survey with respect to sports activity, high alti-tude stays, and driving patterns. Pacing Clin Electrophysiol. 2008 Jul;31(7):845-9.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekMnogo je različnih vrst motenj srčnega ritma. Nekatere od njih so klinično nepomembne, druge povzročajo hudo simptomatiko in nekatere ogrožajo bolnikovo življenje. Kar se tiče delazmožnosti, je treba ugotoviti, ali je dokumentirana aritmija povezana s simp-tomi, ki pomembno omejujejo zavarovančevo delazmožnost. Aritmija in simptomi se morajo pojavljati kljub primernemu zdrav-ljenju. Aritmija naj ne bi bila posledica vzroka, ki ga je mogoče odstraniti oziroma pozdraviti.

AbstractThere are many different arrhythmias; some of them have no clinical importance, some of them cause disabling symptoms and some of them are life-threatening. Regarding disability, a docu-mented arrhythmia should be coincident with the occurrence of symptoms that very seriously limit the patient’s ability to work. The arrhythmia and symptoms must occur despite appropriate treatment. The arrhythmia should not be related to a reversible cause.

OCENA INVALIDNOSTI PRI BOLNIKIH Z MOTNJAMI SRČNEGA RITMA

Disability Assessment in Patients with Heart Arrhythmia

Peter RAKOVECKlinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana, Slovenija

UvodV mirovanju naj bi imel zdrav človek sinusni ritem s frekvenco 60 do 99/min. Vsak odklon od tega pravila že sodi v področje motenj ritma oz. aritmij. Če snemamo elektrokardiogram 24 ur, ima že med mladostniki polovica v tem času kako motnjo ritma. Pri lju-deh starosti nad 30 let pa le redko najdemo katerega, ki v enem dnevu ne bi imel prav nikake motnje ritma. Veliko je različnih mo-tenj ritma, od povsem nenevarnih in zanemarljivih, do življensko nevarnih.

Ker aritmije navadno niso bolezni same zase, ampak so največkrat povezane z drugimi srčnimi boleznimi, je ocenjevan-je delazmožnosti in invalidnosti pri motnjah ritma večkrat pre-cej zapleteno. Stopnja motenj ritma se tudi večkrat menjava in nasploh so aritmije pogosto nepredvidljive. Zato je treba pri ob-ravnavi za naše potrebe razdeliti aritmije v več skupin.

Razdelitev aritmij1. Razdelitev glede na temeljno srčno bolezen:• samostojne aritmije • aritmije kot znak srčne bolezni

Samostojne aritmije so npr. paroksizmalna supraventrikularna tahikardija, tudi večina primerov sindroma Wolff-Parkinson-White, idiopatično preddvorno migetanje, prirojeni atrioven-trikularni blok ali prevodna motnja zaradi fibroze prevodnega sistema srca itd. Kot znak srčne bolezni pa lahko štejemo pred-dvorno migetanje pri hipertoničnem srcu, mitralni srčni hibi ali hipertirozi, prekatno tahikardijo pri poinfarktni anevrizmi levega prekata ipd. Samostojne aritmije so le redko vzrok za bistveno zmanjšano delazmožnost, medtem ko so aritmije v okviru težjih srčnih obolenj večkrat pomemben dodatni dejavnik, ki vpliva na delazmožnost.

2. Razdelitev glede na stalnost pojavljanja:• aritmija je stalno prisotna• aritmija se pojavlja občasno ali v napadih

Stalno je lahko npr. prisotno kronično preddvorno migetanje, občasno (zelo redko stalno) ekstrasistolija, v napadih pa npr. su-praventrikularna ali ventrikularna tahikardija.

3. Razdelitev glede na potencialno nevarnost aritmije:• aritmija je za življenje nevarna• aritmija za življenje ni nevarna

Prekatna tahikardija se lahko pojavlja redko, npr.enkrat ali dvakrat letno, vendar takrat neposredno ogrozi bolnikovo življenje.

Stalno prisotne aritmijeKar se tiče (preostale) delazmožnosti, je bolnike s stalnimi arit-mijami laže ocenjevati kot tiste, ki se jim aritmije pojavljajo v na-padih.

Aritmije, pri katerih ni več preddvornega prispevka k prekatni polnitvi (zaradi neučinkovitih preddvornih kontrakcij ali atrio-ventrikularne dissociacije), zmanjšajo bolnikovo zmogljivost za približno eno petino.

Bradikardije, ki bolniku povzročajo hujše težave, danes dosledno zdravimo s srčnimi spodbujevalniki in so zaradi tega predmet naslednjega sestavka.

Tahikardija nekaj nad 100/min nima hemodinamično škodljivih posledic. Trajna tahikardija višje stopnje pa lahko povzroči ta-hikardno disfunkcijo (zlasti) levega prekata (“tahikardno kar-diomiopatijo”). Pri trajni prekatni tahikardiji (ki je izredna redkost) je škodljiva frekvenca že razmeroma nizka, morda 120/min ali celo manj. Pri nadprekatni tahikardiji mora biti za nastanek disfunkcije frekvenca višja; točna meja ni znana in je verjetno individualno različna.

Absolutna aritmija, ki jo najdemo pri atrijski fibrilaciji, kaže he-modinamske motnje več vrst: izgubo preddvornega prispevka k prekatni polnitvi (glej zgoraj!), neenakomeren ritem in na-vadno tudi tahikardijo (tahiaritmijo). Neenakomeren ritem ima sicer težko določljive hemodinamične posledice, a vendarle je stanje gotovo nekaj slabše, kot ko bi imel bolnik enakomeren ritem enake frekvence (pri aritmiji seveda poprečne). Tahiarit-mija je pri atrijski fibrilaciji vedno prisotna, če bolnik ne prejema zdravil za upočasnitev prekatne frekvence ali če nima bolezen-sko poslabšanega atrioventrikularnega prevajanja. Ko bolniku upočasnimo prekatno frekvenco z zdravili, pa je lahko stanje le navidez urejeno. V mirovanju primerna prekatna frekvenca se ob


14

. - 1

6. A


IJA





naporu lahko naglo in povsem nesorazmerno poveča. Zato bolnik ne more opravljati del, ki zahtevajo telesne napore.

Razširitev kompleksov QRS (kračni blok, ektopično žarišče v prekatih, preekscitacija) kaže na asinhronost prekatne kontrak-cije, hemodinamske posledice pa so lahko od neznatnih do ve-likih. Še vedno ni do konca raziskano, zakaj nekateri bolniki npr. bigeminije zaradi prekatnih ekstrasistol niti ne čutijo, drugi pa so omotični in nesposobni za delo. Podobno je s hemodinamično prizadetostjo pri bolnikih s prekatno tahikardijo. Verjetno igra ve-liko vlogo lokacija ektopičnega žarišča; bazalno ležeča naj bi bila hemodinamsko neugodnejša od apikalnih. Na splošno pa lahko rečemo, da je delazmožnost bistveno okrnjena pri ekstasistoliji izredno redko, da pa ni povsem izključeno, da je lahko nekdo s trajno bigeminijo nesposoben za vsako telesno delo. Izjemoma in v skrajnem primeru je možno tudi prekatno ekstrasistolijo zdraviti z ablacijo. Večkrat opažamo, da ima bolnik hujšo ekstrasistolijo samo v omejenem časovnem obdobju, nato pa ta motnja sama od sebe izzveni.

Aritmije, ki se pojavljajo v napadihV napadih se lahko pojavljajo nadprekatne in prekatne tahikardije, pa tudi paroksizmalna oblika atrijske fibrilacije in undulacije. Če so napadi zelo redki, z delazmožnostjo ni težav. Bolnik pač ob na-padu kak dan izostane z dela. Včasih je po napadu izmučen, tako da je upravičen do izostanka z dela še dan po napadu. Drugače je z bolniki, ki imajo napade pogosto, npr. vsak teden. Delodajalec se bo težko sprijaznil s tem, da bo delavec vsak teden za dan ali dva odsoten. Če napad sproži sklanjanje ali dvigovanje predme-tov, potem se bolnik takih gibov boji in ga to še dodatno ovira pri delu. Velika težava je tudi z bolniki, ki morajo nastopati v javnos-ti in jih lahko napad preseneti ob najbolj neugodnem trenutku. Podobne težave so z bolniki, ki delajo v prometu, na višini ali z ne-varnimi stroji. Med napadom je namreč lahko bolnik omotičen, ob zelo hudih napadih pa bi celo lahko izgubil zavest. Zaradi vsega navedenega je trajno delazmožnost pri takih bolnikih zelo težko ocenjevati. Zlasti težko je delanezmožnost podkrepiti z objek-tivnimi izvidi, saj so ti lahko zunaj napada praktično normalni.

Socialno-ekonomske posledice atrijske fibrilacije so manjše pri tis-tih bolnikih, pri katerih je atrijska fibrilacija stalna in se s tem spri-jaznijo. Seveda je potrebno urejanje prekatne frekvence z zdravili. Stroški so precej večji, če se ta motnja ritma javlja v obliki napadov [1].

Na srečo je danes mogoče nadprekatne tahikardije in tudi tipično obliko preddvornega plapolanja učinkovito zdraviti z ablacijo (na-vadno radiofrekvenčno). Paroksizmalno preddvorno migetanje je tudi mogoče zdraviti z ablacijo, a je poseg zahteven in v kaki četrtini primerov neuspešen. Dostopnost posega je omejena, saj je bolnikov veliko, kapacitete za izvajanje posegov pa so majhne. Če so vsi drugi načini zdravljenja neuspešni, je mogoče napraviti ablacijo Hisovega snopa in vstaviti srčni spodbujevalnik. Bolniki so po posegu navadno zelo zadovoljni, vendar jim je treba uničiti normalni prevodni sistem, tako da se brez velike nuje za to ne odločamo. Odvisno od težav se bomo torej pri trdovratnih prim-erih morali odločati tudi za invalidnost, navadno III. kategorije, redko II. ali I.

Pojavljanje nenadnih motenj ritma je lahko ovira za vožnjo z motornimi vozili ali za upravljanje z nekaterimi drugimi stroji. Pomembna je simptomatika, ki se pri the motnjah ritma pojavlja. Če se pojavljajo sinkope ali presinkope, bolnik za vožnjo ni sposo-ben, vsaj dokler z ustreznim zdravljenjem ni doseženo izboljšanje [2].

Življenje ogrožujoče aritmijeŽivljenje ogroža največkrat obstojna prekatna tahikardija, sin-drom podaljšanega intervala QT s posebno obliko prekatne tahikardije, ki jo imenujemo torsade de pointes. Poleg sindro-ma podaljšanega interval QT obstaja še redkejši sindrom krat-kega intervala QT in nekatere druge dedne bolezni, ki jih zaradi temeljne patogenetske motnje imenujemo kanalopatije. Nekat-ere zdravimo z antiaritmiki, ki so za običajne indikacije že obso-letni. Življenje ogrožujoč je zelo redko sindrom Wolff-Parkinson-White. Med obstojnimi tahikardijami neishemične etiologije lahko nekatere uspešno zdravimo z zdravili, nekatere z ablacijo in samo nekatere so tako nevarne, da moramo vstaviti avtomatični im-plantabilni kardioverter/defibrilator (ICD). Na podaljšani interval QT skušamo vplivati z zdravili, redko so potrebni drugi ukrepi. Prekatne tahikardije ishemične etiologije, pa tudi tiste pri bolni-kih s hujšimi primarnimi kardiomiopatijami, večinoma zdravimo z ICD, le pri anevrizmah levega prekata je bolj priporočljiva kirurška terapija.

Pri življenje ogrožujočih aritmijah moramo upoštevati ne samo dejanskih napadov tahikardij, ampak tudi možnost, da kako delo bolniku škoduje in lahko sproži ali povzroči napad. Hude prekatne tahikardije so največkrat povezane z zelo zmanjšano funkcional-no sposobnostjo levega prekata, tako da preostale delazmožnosti praktično ni.

Pojavljanje hudih aritmij med medicinsko rehabilitacijo srčnih bolnikov je redko in samo bolj ogroženi potrebujejo neprekinjeno spremljanje srčnega ritma (monitorizacijo) [3].

ZaključekDelazmožnost zavarovanca z motnjami srčnega ritma je predvsem odvisna od simptomatike, ki jo aritmija povzroča [4]. Pomembno je, ali je aritmijo mogoče ustrezno zdraviti in s tem težave odstra-niti. Danes je to mogoče storiti v večini primerov. Pri nekaterih bolnikih pa hujša simptomatika vztraja kljub sodobnim načinom zdravljenja in v takem primeru je delazmožnost zmanjšana.

Reference1 Weidtmann B, Demming T, Bonnemeier H. The burden of atrial

fibrillation. Clin Res Cardiol 5 (Suppl):57–62, 2010.

2 Petch MC. Driving and heart disease. Eur Heart J 19:1165–1177, 1998.

3 Bartels MN. Cardiac rehabilitation. V: Cooper G. Essential Physi-cal Medicine and Rehabilitation. Tutowa, NJ: Humana Press, 2006.

4 Committee on social security cardiovascular disability criteria. Cardiovascular disability: Updating the Social Security Listings. Washington, DC: The National Academies Press, 2010.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



OCENA INVALIDNOSTI PRI BOLNIKIH S SRČNIM POPUŠČANJEM

Assessment of Cardiovascular Disability in Heart Failure Patients

doc. dr. Miran Šebeštjen, dr.med.Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana

Zaloška 7, 1000 Ljubljana, Slovenija

PovzetekSrčno popuščanje je naraščajoč zdravstveni in tudi socialno eko-nomski problem, saj se tako umrljivost kot tudi obolevnost ne-nehno povečejeta. Simptomi in znaki srčnega popuščanje so lahko posledica sistolne ali diastolne disfunkcije levega preka-ta, hipertrofične kardiomiopatije ali desnostranskega srčnega popuščanja. Ocena stopnje invalidnosti sloni predvsem na ob-jektivnih preiskavah kot so ehokardiografija, obremenitveno te-stiranje z ali brez merjenja porabe kisika, kot tudi nasubjektivnih kazalcih slabe telesne zmogljivosti.

AbstractHeart failure is an ongoing medical and public health challenge, with inceasing morbidioty and mortality. Symptoms and sings of heart failure can be due to systolic or diastolic left ventricular failure, hypertrophic cardiomyopathy or right heart failure. As-sesment of cardiovascular disability is determinated by measure-ment of left and/or right ventricular function by echocardiogra-phy, exercise testing with or without peak VO2 and subjective decreased functional ability.

UvodRazširjenost kroničnega srčnega popuščanja pridobiva v zadn-jih desetletjih epidemijske razsežnosti: ocenjujejo, da prizadene 6,6 % oseb, starejših od 75 let, vedno pogostejše pa je tudi pri mlajših bolnikih. Naraščajočo pojavnost pojasnjujejo predvsem z razširjenostjo dejavnikov tveganja za razvoj srčnega popuščanja (zlasti koronarne bolezni srca in arterijske hipertenzije), pa tudi z učinkovitejšo oskrbo srčnih obolenj v akutnih obdobjih (npr. srčnega infarkta).Nekoliko redkejša vzroka srčnega popuščanja sta tudi miokarditis in hipertrofična miokardiopatija.

Invalidnost zaradi srčnega popuščanja pogojujejo bolnikove sub-jektivne težave, ki jih poskušamo z objektivnimi preiskavami tudi čimbolj opredeliti in jih na podlagi tega uvrstiti v ustrezni razred po New York Heart Association lestvici (HYHA razred).

Sistolično srčno popuščanjeKadar se pojavijo simptomi in znaki srčnega popuščanja in je iz-tisni delež levega prekata manjši od 40% govorimo o sistolnem srčnem popuščanju. Le-to je običajno povezano z povečanjem srčnih votlin-predvsem levega prekata. Ta oblika je značilna pred-vsem za bolnike mlajše od 65 let. Najbolj pogosta vzroka sta ishemična bolezen srca in neopredeljena kardiomiopatija, kar po-meni oslabitev delovanja srčne mišice brez opredeljenega vzroka, nekoliko manj pogost vzrok pa je miokarditis.

Oslabljeno delovanje levega prekata vodi, preko aktivacije re-nin-angiotenzin-aldosteroske zanke in prevzdraženosti nevro-hormonalne poti, ki zadrževanju tekočine in otekanju. S tem so povezani tudi simptomi srčnega opuščanja, predvsem zmanšanje telesne zmogljivosti in tudi otekanje.

Diastolno srčno popuščanjeZa diastolno srčno popuščanje je značilno, da je iztisni deleš leve-ga prekata ohranjen, moteno pa je predvsem, polnjenje srčnih votlin. Najpopgostejša strukturna sprememba je zmanjšana po-dajnost levega rekata, ki jo občadsno spremlja povečana debelina sten levega prekata. Ekokardiografskih parametrov, ki označujejo

diastolno disfunkcijo levega prekata je zelo veliko, vendar večina izvidov diastolno disfunkcijo opredeli kot »minimalno«, »zmerno« ali »hudo«. Simptomi in znaki so v večini primerov enaki, kot pri bolnikih s sistolnim srčnim popuščanjem.

Hipertrofična kardiomiopatijaHipertrofično kardiomiopatijo označujejo zadebeljene stene lev-ga rekata z iztisnim deležem nad normalo vrednostjo. Diagnostici-ramo jo s pomočjo ehokardiografske preiskave, ki opredeli zgo-raj omnjene značilnosti. Je zelo podobna diastolnemu srčnemu popuščanju, vendar se od njega razlikuje zaradi drugačnega zdravljenja in prognoze. V večni primerov je povezana s genets-kimi spremembami v srčni mišici.

Desnostransko srčno popuščanjeDesnostransko srčno popuščanje najpogosteje spremlja sistolno popuščanje levega prekata v sklopu iste bolezni, ali pa se raz-vije kot posledica napredovalega sprva izoliranega sistolnega popuščanja levega prekata, ki se mu pridruži tudi desnostransko popuščanje. Drugi pogosti vzroki so prirojene srčne bolezni, bo-lezni trikuspidalne srčne zaklopke, pljučna arterijska hiprtenzija ali bolezni prikarda.

Ocena invalidnosti pri bolnikih s srčnim popuščanjemPri bolnikih s srčnim popuščanjem ocenjujemo stopnjo invalid-nosti šele potem ko so vsaj 6 mesecev na optimalni terapiji in ima-jo kljub temu še vedno simptome in znake srčnega popuščanja. Prisotni morajo biti tako A kot tudi B kriteriji.

A. Objektivni pokazatelji oslabljene funkcije levega prekata v mirovanju:• oslabljena sistolična funkcija levega prekata: iztisni delež ≤ 30%

končni diastolični premer > 6 cm; ali• oslabljena diastolična funkcija s povečanim levim preddvorom

≥ 4,5 cm ali debelino zadnje stene in septum ≥2,5 cm (ob nor-


14

. - 1

6. A


IJA





malni ali povečani sistolični funkciji levega prekata, vs tabilnem obdobju bolezni).

IN

B. Pokazatelji zmanjšane telesne zmogljivosti:• simptomi srčnega popuščanja, ki bolnika omejujejo pri vsa-

kodnevnih aktivnostih; ali• tri ali več hospitalizacij ali zdravljenj v urgentni ambulanti zara-

di akutnega poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja v za-porednih 12 mesecih; ali

• prekinitev obremenitvenega testiranja pri ≤ 5 MET zaradi: težke sape, utrujenosti, palpitacij ali bolečine v prsnem košu, prekat-nih motenj srčnega ritma (salva treh prekatnih izjemnih utripov ali šest ločenih izjemnih utripov na minuto), zmanjšanja krvne-ga tlaka za ≥ 10 mmHg in znakov slabe prekrvitve centralnega živčnega sistema (zmedenost).

Pri opredelitvi stopnje invalidnost je treba upoštevati tudi, kakšno delo opravlja zavarovanec.Na osnovi zavarovančevega kliničnega stanja in upoštevanja obremenitev na delu, se šele lahko oceni stopnjo invalidnosti.Zgoraj navedeni kriteriji so tako le oporne točke pri presoji delazmožnosti. Vsekakor pa nam nudijo jasne smernice, na kakšen način in s katerimi metodami opredeljujemo zavarovančevo klinično stanje, ki opredeljuje delazmožnost.

Literatura1 Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS,

Ganiats TG, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation.J Am Coll Cardiol. 2009; 53: e1-e 90. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2009; 54:2464.

2 http://www.socialsecurity.gov/disability/professionals/blue-book/AdultListings.htm

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



OCENA INVALIDNOSTI PRI BOLNIKIH S PRIDOBLJENIMI BOLEZNIMI ZAKLOPK

Disability Assessment in Patients with Acquired Heart Valve Disease

Mirta KOŽELJ Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana,


PovzetekPrispevek obravnava invalidnost pri bolnikih s pridobljenimi napakami srčnih zaklopk. Invalidnost najvišje stopnje imajo bol-niki s simptomatsko hudo stenozo aortne zaklopke in tudi bolezni drugih zaklopk, če se pojavi huda simptomatika. Stopnja okvare zaklopke sloni na ehokardiografiji kot tudi na subjektivnih in ob-jektivnih kazalcih slabe telesne zmogljivosti.

AbstractThe article on valvular heart disease includes the assessment of cardiovascular disability in these patients. The awarding of dis-ability is appropriate for all patients with severe symptomatic aor-tic stenosis and for other types of severe valvular heart diseases associated with severe symptomatic impairment. Disease severity is determined by the echocardiogram and functional impairment by a careful history and physical exam and in some cases exercise testing.

UvodBolezni srčnih zaklopk so lahko prirojene ali pridobljene. Prirojene srčne napake zaklopk v odraslem obdobju so redke. Pridobljene kronične okvare srčnih zaklopk so posledica revmatične vročine, infekcijskega endokarditisa ali degenerativnih sprememb zak-lopk. Posledica teh sprememb je moteno delovanje, ki se kaže kot puščanje (regurgitacija, insuficienca) ali zožitev (stenoza) za-klopke ali kombinacija obeh napak.

Revmatično okvaro srčnih zaklopk srečamo v razvitem svetu redko, ker je že več desetletij v uporabi zaščita pred revmatično vročino z ustreznim antibiotičnim zdravljenjem ob streptokoknih okužbah žrela. Večji delež pridobljenih napak srčnih zaklopk je posledica degenerativnih sprememb in infekcijskega endokardi-tisa.

Invalidnost zaradi bolezni zaklopk pogojujejo bolnikove težave (težka sapa, bolečina za prsnico, palpitacije, omotice in neza-vesti) in ga uvrščajo glede tega v funkcijski razred po New York Heart Association lestvici (HYHA razred). Drug parameter, ki ga upoštevamo pri opredelivi invalidnosti pa je stopnja napake, ki jo opredelimo z neinvazivnimi ali invazivnimi preiskavami srca.

Stenoza aortne zaklopkeStenoza aortne zaklopke pri odraslem je posledica degenera-tivnih sprememb na zaklopki (skleroza zaklopke), prirojene dvolistne (bikuspidne) aortne zaklopke, ali prebolele revmatične vročine v mladosti. Skleroza aortne zaklopke se pojavlja pri starejši populaciji po 65. letu starosti. Težave zaradi stenoze dvolistne aortne zaklopke se začno pojavljati že v srednjem življenjskem obdobju. Revmatična okvara povzroči postopno zraščanje komi-sur zaklopke, žepki se zadebelijo in tudi kalcinirajo; ponavadi je pridružena še mitralna srčna napaka.

Stenozo aortne zaklopke je treba razlikovati od drugih vrst mote-nega iztoka iz levega prekata. Supravalvularna aortna stenoza je prirojena srčna napaka, pri kateri povzroča stenozo vezivna mem-brana nad zaklopko. Supravalvularna aortna stenoza se pojavlja v

sklopu Williamsovega sindroma (supravalvularna aortna stenoza, mentalna retardacija in hiperkalciemija). Pri hipertrofični obstruk-tivni kardiomiopatiji moti iztok iz iztočnega trakta levega prekata huda hipertrofija prekatnega pretina. Ta vrsta motenega iztoka iz levega prekata sodi med kardiomiopatije. Subvalvularna aortna stenoza je lahko tudi posledica subaortne membrane, ki povzroča subvalvularno stenozo, hkrati pa pride zaradi nefiziološkega toka krvi v iztočnem delu levega prekata do okvare aortne zaklopke in z leti se zato pridruži še insuficienca aortne zaklopke. Subaortna membranska stenoza je prirojena srčna napaka.

Ocena stopnje stenoze aortne zaklopke Ocena stopnje stenoze aortne zaklopke temelji na simptomih, kliničnem pregledu in na oceni tlačnega gradienta in efektivne površine aortne zaklopke, srednjega gradienta in hitrosti toka krvi skozi zaklopko (tabela 1).

Tabela 1. Ocena stopnje stenoze aortne zaklopke (1).

Blaga stenoza

Zmerna stenoza

Huda stenoza

Hitrost toka krvi (m/s) < 3 3 - 4 > 4

Srednji gradient (mm Hg)

< 2,5 25 - 40 > 40

Površina ustja zaklopke (cm2)

> 1,5 1 - 1,5 < 1

Površina zaklopke/telesno površino (cm2/m2)

< 0,6


14

. - 1

6. A


IJA





Zdravljenje. Pri veliki večini odraslih bolnikov je menjava aor-tne zaklopke edini učinkovit način zdravljenja aortne stenoze. Pri odločitvi za menjavo aortne zaklopke si pomagamo s smerni-cami (1). Za zdravljenje z zdravili oziroma za odklonitev operacije se odločimo, če presodimo, da je bolnik neoperabilen. Možnosti zdravljenja z zdravili so močno omejene. Zdravimo po načelih zdravljenja srčnega popuščanja z nekaterimi posebnostmi. Kot menjava za kirurško zdravljenje neoperabilnih stanj se ponuja balonska dilatacija stenotične aortne zaklopke. V zadnjih letih se uveljavlja tudi perkutana vstavitev umetne aortne zaklopke. Poseg je manj trajen kot kirurška vstavitev umetne zaklopke in se ga zaenkrat uporablja le za bolnike, ki imajo zaradi drugih bolezni zelo veliko operativno tveganje in krajšo pričakovano preživetje.

Insuficienca aortne zaklopkeInsuficienca aortne zaklopke lahko nastane akutno ali pa gre za kroničen potek. Akutna aortna insuficienca je posledica infekci-jskega endokarditisa, disekcije aorte, akutne revmatične vročine, rupture sinusa Valsalve in poškodbe. Vzroki kronične insuficience aortne zaklopke so: prebolela revmatična vročina in infekcijski en-dokarditis, dilatacija obroča aortne zaklopke (prirojene bolezni veziva, arterijska hipertenzija), sifilis, dvolistna aortna zaklopka in artritisi (Reiterjev sindrom, ankilozirajoči spondilartritis, revma-toidni artritis).

Ocena stopnje aortne regurgitacijeTežave pri kronični insuficienci aortne zaklopke se pojavijo šele na koncu poteka bolezni. Glavna težava je stopnjujoča težka sapa pri naporu. Z napredovanjem bolezni so prisotni vsi znaki srčnega popuščanja. Pojavljajo se tudi prekatne motnje srčnega ritma.

Ocena stopnje aortne regurgitacije temelji na simptomih, kliničnem pregledu in predvsem ehokardiografskem pregledu. Ehokardiogram pokaže osnovne spremembe na zaklopki ali razširjen bulbus aorte ali razširjeno ascendentno aorto. Pomemb-na je velikost levega prekata in hitrost njegovega povečevanja. Pomembna je ocena sistolične funkcije levega prekata. Z dopler-sko ehokardiografijo dokažemo in ocenimo stopnjo insuficience (blaga, zmerna in huda). Ocenimo tudi morebitne pridružene napake (tabela 2).

Zdravljenje. Pri hudi kronični insuficienci aortne zaklopke je edi-ni način zdravljenja kirurški (1).

Stenoza mitralne zaklopkeMitralna stenoza je najpogostejša revmatična okvara zaklopk, po drugi strani pa je etiologija mitralne stenoze skoraj vedno revmatična. Revmatični proces povzroči zadebelitve in kalcinacije listov zaklopke, tipična sprememba so zraščene komisure in celo horde.

Ocena stopnje stenoze mitralne zaklopkeTežave se pojavijo, ko se mitralno ustje zoži na manj kot 2 cm2. Glavni simptom je težka sapa pri naporu. Dokaj zgodaj v poteku bolezni se pojavi tudi atrijska fibrilacija. Stopnjo stenoze mi-tralne zaklopke ocenimo na osnovi bolnikovih težav, kliničnega pregleda in ehokardiograma, ki pokaže zadebeljene, kalcinirane in slabše mobilne liste mitralne zaklopke, komisuri sta zrasli. Z doplersko ehokardiografijo ocenimo velikost ustja mitralne zak-lopke in gradient skozi mitralno zaklopko in stopnjo pljučne hip-ertenzije (tabela 3).

Tabela 3. Ocena stopnje mitralne stenoze (1)

Blaga stenoza

Zmerna stenoza

Huda stenoza

Srednji gradient (mm Hg)

< 5 5 – 10 > 10

Sistolični tlak v pljučni arteriji (mm Hg)

< 30 30 – 50 > 50

Površina ustja zaklopke (cm2)

> 1,5 1 – 1,5 < 1

Zdravljenje. Kirurško zdravljenje (menjava zaklopke ali valvulo-plastika) ali perkutana dilatacija zaklopke je indicirano pri simp-tomatskih bolnikih (1). Za kirurško zdravljenje se odločamo glede na bolnikove težave, glede na površino ustja, gradienta skozi mi-tralno zaklopko in stopnjo pljučne hipertenzije. Kirurška menjava zaklopke je indicirana, če je ustje mitralne zaklopke manjše od 1,5 cm2 in če ima bolnik težave. Fibrilacija preddvorov se lahko pojavi v kateremkoli obdobju bolezni. Pri nastopu fibrilacije preddvorov je pomembno urediti srčno frekvenco, obvezna je antikoagulaci-jska zaščita.

Tabela 2. Ocena stopnje insuficience aortne zaklopke (1).

Blaga insuficienca Zmerna insuficienca Huda insuficienca

Angiografska stopnja 1 + 2 + 3 +

Barvni doplerski signal Centralen curek, širina< 25 % LVOT

Več kot blaga AR, ni znakov za hudo AR

Centralen curek, širina> 65 % LVOT

Vena contracta (cm) <0,3 0,3 – 0,6 > 0,6

Regurgitacijski volumen (ml) < 30 30 – 59 ≥ 60

Delež regurgitacije (%) < 30 30 – 49 ≥ 50

Regurgitacijski presek (cm2) < 0,1 0,1 – 0, 29 ≥ 0,3

Velikost levega prekata povečan

LVOT = iztočni trakt levega prekata, A = aortna regurgitacija,

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Insuficienca mitralne zaklopkeMitralna insuficienca je posledica organskih sprememb na različnih delih mitralnega aparata (organska mitralna insuficien-ca) ali pa je posledica bolezni levega prekata (funkcionalna mi-tralna insuficienca). Organska mitralna insuficienca je posledica etiološko različnih sprememb na sprednjem ali zadnjem listu, obroču mitralne zaklopke, hordah ali papilarnih mišicah mi-tralne zaklopke. Najpogostejše bolezni, ki povzročijo insuficien-co mitralne zaklopke, so: prolaps mitralne zaklopke, revmatična vročina, infekcijski endokarditis, sistemske bolezni veziva, degen-erativne spremembe v obroču (kalcinacije), ruptura hord in ish-emija ali ruptura papilarnih mišic. Funkcionalna mitralna regurgi-tacija pa nastane zaradi dilatacije in remodelacije levega prekata zaradi bolezni, ki prizadene levi prekat (ishemična bolezen srca, kardiomiopatije, arterijska hipertenzija).

Ocena stopnje insuficience mitralne zaklopkeBolniki z insuficienco mitralne zaklopke so lahko veliko let brez težav. Sčasoma se pojavi težka sapa pri naporu. Z napredovanjem insuficience mitralne zaklopke se začno pojavljati vsi znaki srčnega popuščanja. Stopnjo regurgitacije mitralne zaklopke ocenimo na osnovi bolnikovih težav, kliničnega pregleda in ehokardiograma (tabela 4). Ehokardiogram razkrije osnovno bolezen na mitralni zaklopki. Ocenimo sistolično funkcijo levega prekata. Z doplersko ehokardiografijo ocenimo stopnjo mitralne regurgitacije in more-bitno pljučno hipertenzijo.

Zdravljenje. Pri bolnikih, ki nimajo nobenih težav posebno zdravljenje ni potrebno, pač pa jih spremljamo klinično in ehokar-diografsko. Vsi bolniki, ki že imajo fibrilacijo preddvorov, potrebu-jejo antikoagulacijsko zaščito. Mitralno zaklopko se lahko kirurško popravi (valvuloplastika). Pri tem posegu kirurg ohrani nativno zaklopko. Če tak način poprave ni možen, je potrebna menjava zaklopke z umetno. Indikacije za kirurško zdravljenje organske insuficience mitralne zaklopke so navedene v smernicah (1). Pri neoperabilnih bolnikih se odločimo za zdravljenje z zdravili.

Stenoza trikuspidalne zaklopkeTa srčna napaka se pojavlja izjemno redko. Lahko je posledica revmatične okvare in jo najdemo pri revmatično prizadeti mi-

tralni in aortni zaklopki. Samostojno se pojavlja pri karcinoidnem sindromu. Stopnjo stenoze ocenimo ehokardiografsko. Običajno bolnika omejuje osnovna bolezen in le redko stenoza trikuspi-dalne zaklopke.

Insuficienca trikuspidalne zaklopkeInsuficienca trikuspidalne zaklopke je organska in funkcionalna. Organska insuficienca trikuspidalne zaklopke je lahko prirojena napaka (Ebsteinova anomalija), posledica infekcijskega endokar-ditisa, poškodbe, revmatične vročine, prolapsa zaklopke, karci-noidnega sindroma. Pri funkcionalni trikuspidalni insuficienci so listi trikuspidalne zaklopke normalni, puščanje zaklopke pa nas-tane zaradi razširitve in preoblikovanja obroča zaklopke, ki nas-tane posledično zaradi povečanja desnega prekata. Ta oblika trikuspidalne insuficience je tudi najbolj pogosta. Stopnjo trikus-pidalne regurgitacije ocenimo najbolj zanesljivo z ehokardiografi-jo. Običajno bolnika omejuje osnovna bolezen na levi strani srca in znaki trikuspidalne insuficience kažejo na močno napredovalo stanje osnovne bolezni.

Stenoza pulmonalne zaklopkePulmonalna stenoza je najbolj pogosto prirojena. Pojavlja se la-hko v sklopu drugih prirojenih srčnih napak. Lahko je tudi po-sledica revmatične okvare in karcinoidne srčne bolezni Pulmon-alna stenoza je glede na mesto zožitve subvalvularna, valvularna ali supravalvularna.

Stopnjo stenoze pulmonalne zaklopke ocenimo ehokardiograf-sko z doplerskimi meritvami gradienta skozi zoženo zaklopko. Blaga pulmonalna stenoza ne zahteva nobenega zdravljenja in le redko napreduje. Za simptomatske bolnike in bolnike z zmerno in hudo pulmonalno stenozo (največji gradient skozi pulmonalno zaklopko > 50 mm Hg) obstaja indikacija za razrešitev stenoze.

Insuficienca pulmonalne zaklopkeInsuficienca pulmonalne zaklopke je posledica infekcijskega en-dokarditisa, karcinoidnega sindroma in dilatacije pulmonalne ar-terije (Marfanov sindrom). Lahko je tudi rezidualna po širjenju ali operativnem zdravljenju pulmonalne stenoze (po popolni popra-vi tetralogije Fallot). Lahko pa je le funkcionalna zaradi razširitve obroča pulmonalne arterije pri pljučni hipertenziji.

Tabela 4. Ocena stopnje mitralne regurgitacije (1).

Blaga insuficienca Zmerna insuficienca Huda insuficienca

Angiografska stopnja 1 + 2 + 3 +

Barvni doplerski signal Majhen, centralen curek (< 4 cm2 ali < 20 % površine LA)

Več kot blaga MR, ni znakov za hudo MR

Velik centralen curek (> 40 % površine LA)

Vena contracta (cm) < 0,3 0,3 – 0,69 ≥ 0,7

Regurgitacijski volumen (ml) < 30 30 - 59 ≥ 60

Delež regurgitacije (%) < 30 30 – 49 ≥ 50

Regurgitacijsk presek (cm2) < 0,2 0,2 – 0,39 ≥ 0,4

Velikost levega preddvora povečan

Velikost levega prekata povečan

LA = levi preddvor, MR = mitralna regurgitacija


14

. - 1

6. A


IJA





Stopnjo pulmonalne regurgitacije ocenimo ehokardiograf-sko ali z magnetno resonanco. Pomembna je ocena velikosti desnega prekata in ocena njegove sistolične in diastolične funk-cije. Povečan desni prekat in motena funkcija govorita v prid pomembnosti pulmonalne insuficience. Ocenimo tudi morebitne pridružene srčne napake.

Ocena invalidnosti pri bolnikih z boleznimi srčnih zaklopkVsaka huda napaka srčne zaklopke vodi v srčno popuščanje in smrt. Nezdravljena napaka srčne zaklopke je vzrok hude invalid-nosti. Invalidnost ugotovimo na osnovi anatomskih sprememb zaklopke in funkcijskih sprememb, ki zato nastanejo. Osnovna in najpomembnejša preiskovalna metoda je ehokardiografija. Pri bolnikih s hudo stenozo aortne zaklopke se za ugotavljanje inval-idnosti nikoli ne poslužujemo obremenitvenega testiranja, ker pri naporu pri simptomatskem bolniku s hudo stenozo aortne zak-lopke pride lahko do nenadne srčne smrti. Simptomatska huda stenoza aortne zaklopke ne potrebuje nobenih nadaljnjih testov za ugotavljanje stopnje invalidnosti.

Za opredelitev zavarovančeve delovne sposobnosti pri drugih napakah srčnih zaklopk ocenjujemo poleg stopnje srčne napake še njegove funkcionalne omejitve.

Funkcijsko sposobnost ocenimo tudi glede na simptome srčnega popuščanja pri vsakodnevnih obremenitvah (ocena funkcijskega razreda po New York Heart Association -NYHA razred) in pri obre-menitvenem testu. Pomemben je tudi podatek, kako pogosto išče zavarovanec pomoč v ambulanti nujne pomoči zaradi poslabšanja srčnega popuščanja. Vse ocene in meritve morajo biti opravljene v stabilnem kliničnem stanju in po ureditvi zdravljenja z zdravili po smernicah za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja (2). Za oceno stopnje zavarovančeve invalidnosti opredelimo napako srčnih zaklopk po naslednjih kriterijih (3):

A. Huda stenoza aortne zaklopke s srednjim gradientom 40 ali več mm Hg, površino ustja manj kot 1 cm2 ali z razmerjem med površino zaklopke na telesno površino manj kot 0.6 cm2. B. Huda stenoza mitralne zaklopke s srednjih gradientom več kot 10 mm Hg, sistoličnim pljučnim arterijskim tlakom več kot 50 mm Hg, površino mitralnega ustja manj kot 1 cm2.

C. Huda aortna insuficienca z regurgitacijskim volumnom 60 ml ali več, regurgitacijskim deležem več kot 50 % in povečanim levim prekatom.

D. Huda mitralna insuficienca z regurgitacijskim volumnom 60 ml ali več, regurgitacijskim deležem več kot 50 %, regurgitacijskim presekom 0,4 cm2 ali več in povečanim levim prekatom.

Funkcijske omejitve morajo biti pri bolnikih z mitralno stenozo in aortno ter mitralno insuficienco dokazane z naslednjimi parame-tri:

tri zaporedne hospitalizacije v 1 letu zaradi srčnega popuščanja,

ALI

nesposobnost doseči obremenitev 5 MET,

ALI

objektivni znaki desnostranskega srčnega popuščanja.

LiteraturaBonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, e tal. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of pa-tients with valvular heart disease: a report of the American Col-lege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guide-lines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular An-esthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angi-ography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2006 Aug 1;114(5):e84-231.

Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Gani-ats TG, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International So-ciety for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: e1-e 90. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2009; 54:2464.

http://www.socialsecurity.gov/disability/professionals/bluebook/AdultListings.htm

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Povzetek Zaradi izrednega napredka v diagnostiki, kirurgiji in intenzivni medicini se je preživetje otrok s prirojenimi srčnimi napakami v odraslo obdobje izrazito povečalo. Incidenca prirojenih srčnih na-pak je 0,8 %. Devetdeset odstotkov bolnikov s prirojenimi srčnimi napakami preživi v odraslo obdobje. Odrasli bolniki s prirojeni srč-nimi napakami tako predstavljajo vedno večjo skupino bolnikov s posebnimi zdravstvenimi zahtevami. Ta pregledni sestavek vse-buje priporočila in kriterije za oceno kardiovaskularne invalidno-sti zaradi prirojene srčne napake. Obravnavani so tako bolniki, ki do odraslega obdobja niso bili operirani, kot tudi tisti, pri katerih je bila napaka kirurško popravljena. Pri teh bolnikih je treba biti posebej pozoren na številne zdravstvene težave, tako na tiste, ki so posledica prirojene napake srčno-žilnega sistema, kot tudi so-časne druge bolezni, ki lahko vplivajo na potek osnovne bolezni.

AbstractThe remarkable advances in diagnostic techniques, the cardiovas-cular surgery and intensive care of children with congenital heart disease have resulted in a significant increase in longevity. The in-cidence of congenital heart disease is 0.8%. Ninety percent of pa-tients with congenital heart diseases survive to adulthood. Adults with congenital heart disease represent a growing new group of patients with special needs in medical care. This review includes recommendations and criteria for evaluation for cardiovascular disability due to congenital heart defects in adults. The focus is on both unoperated survivors and patients after surgery regard-ing the expected results of the surgery. Special attention should be focused on the management of a number of medical problems that are inherent parts of congenital malformations of the heart and circulation as well as noncardiac illness that may coexist and modify the expressions of the basic congenital cardiac malforma-tion.

OCENA INVALIDNOSTI PRI BOLNIKIH S PRIROJENIMI SRČNIMI NAPAKAMI

Disability Assessment in Patients with Congenital Heart Defects



UvodIncidenca prirojenih srčnih napak je osem na tisoč živorojenih otrok. Incidenca je stalna in enaka povsod po svetu. Z razvojem sodobne kirurgije srca preživi v odraslo obdobje že več kot 90 % otrok (1). Kljub temu, da velik odstotek otrok preživi do odraslega obdobja, je življenjska doba bolnikov s prirojenimi srčnimi napa-kami krajša od tiste pri zdravih. Ti bolniki umirajo zaradi nenadne srčne smrti, motenj srčnega ritma, endokarditisa, miokardnega infarkta, srčnega popuščanja in pljučne arterijske hipertenzije (2). Z odraslimi bolniki s prirojenimi srčnimi napakami se sreču-jejo domala zdravniki vseh specialnosti. Pogoj za dobro vodenje takega bolnika je poznavanje naravnega poteka neoperirane na-pake in poznavanje možnih pooperativnih zapletov (3). Prav tako sodi v zdravnikovo pristojnost tudi vsaj osnovno svetovanje glede usposabljanja za poklic in ocena delazmožnosti. Invalidnost pri teh bolnikih ni omejena le na tiste s hudimi, zapletenimi srčnimi napakami, ampak se lahko pojavi tudi pri bolnikih z enostavnimi napakami (4).

Diagnostični kriterijiDiagnozo prirojene srčne napake ugotovimo s kliničnim pre-gledom, ultrazvokom srca, magnetno resonančno tomografijo, kompljutersko tomografijo in s kateterizacijo srca. Prirojena srč-na napaka je v veliki večini natančno opredeljena že v otroškem obdobju, čeprav ni redko, da se napako odkrije v odraslem obdo-bju, posebno še, če gre za bolj ali manj asimptomatske napake, ki začno povzročati težave šele v odraslem obdobju, ko se pridružijo bolezni srca odraslega obdobja (arterijska hipertenzija in ishemič-na bolezen srca). Odrasli bolniki s prirojenimi srčnimi napakami se zdravijo v zato specializiranih centrih oz. enotah za odrasle bol-

nike s prirojenimi srčnimi napakami pri kardioloških oddelkih za odrasle. Tak primer je na Kliničnem oddelku za kardiologijo, UKC Ljubljana.

Bolniki s prirojenimi srčnimi napakami imajo v približno 20 % spremljajoče anomalije drugih organskih sistemov in kromo-somopatije. Ne redko so ti bolniki psihično in motorično slabše razviti, zato imajo težave pri učenju in se težje vključujejo v vsa-kodnevne življenjske aktivnosti in seveda tudi delo. Zaradi svoje bolezni so lahko tudi psihično prizadeti, razvijejo depresivne in anksiozne motnje. Vse to je treba upoštevati pri celoviti oceni de-lazmožnosti teh bolnikov.

ZdravljenjeZdravljenje bolnikov s prirojenimi srčnimi napakami vključuje ki-rurške posege, perkutane posege in zdravljenje z zdravili. Kirurško zdravljenje je lahko enkratna poprava ali pa stopenjska poprava oz. več zaporednih operacij. Perkutane posege se izvaja za dilata-cijo aortne in pulmonalne zaklopke, zapiranje nekaterih defektov v srcu, razrešitev koarktacije aorte in stenoz pulmonalnih arterij. K medikamentoznemu zdravljenju štejemo zdravljenje srčnega popuščanja in zdravljenje pljučne arterijske hipertenzije. Motnje ritma sicer lahko kontroliramo z zdravili, vendar je pri teh bolnikih veliko bolj zaželeno nefarmakološko zdravljenje (ablacije aritmij in vstavitev implantabilnega kardioverterja defibrilatorja). Ne red-ko so ti bolniki tudi nosilci srčnega spodbujevalnika zaradi motenj srčnega prevajanja, ki je lahko posledica srčne napake ali pa za-pleta kirurškega zdravljenja.

Osnovno vzročno zdravljenje bolnikov s prirojenimi srčnimi napa-kami je kirurško. Glede na način kirurškega zdravljenja in uspeh tega zdravljenja delimo te bolnike na tri skupine:


14

. - 1

6. A


IJA





Ozdravljeni bolniki. Bolniki iz te skupine v odraslem življenju skoraj nikoli nimajo posledic kirurškega zdravljenja v otroštvu. To so bolniki po operaciji odprtega Botallovega voda, defekta in-teratrijskega septuma tip sekundum, nezapletenega defekta in-terventrikularnega septuma in bolniki po perkutanem zapiranju defektov v srcu.

Bolniki s popravljeno napako. Sem sodijo bolniki, ki se jim je stanje po kirurški popravi napake izboljšalo, vendar imajo po-sledice napake oz. kirurške poprave. Nekaterim bolnikom v tej sku-pini se kasneje stanje lahko še dodatno izboljša. To so bolniki po operaciji stenoze aortne zaklopke, atrioventrikularnega septalne-ga defekta, koarktacije aorte, delnega nenormalnega pljučnega venskega priliva, stenoze pulmonalne zaklopke, tetralogije Fallot, bolniki po perkutanih posegih na aortni, pulmonalni zaklopki in aorti in bolniki s kongenitalno korigirano transpozicijo velikih ar-terij.

Bolniki po paliativnih operacijah na srcu. Kirurški poseg pri teh bolnikih le delno popravi napako, jo pa ne odpravi. Ti bolniki ima-jo pomembne dolgoročne posledice srčne napake vse življenje. V to skupino sodijo tudi srčne napake, ki so inoperabilne. Gre za najhujše srčne napake: Eisenmengerjev sindrom (ne glede na os-novno napako), hipoplastičen levi prekat, enojni prekat, atrezija trikuspidalne zaklopke in vse nepopravljene srčne napake s ci-anozo.

Ocena stopnje invalidnostiZa opredelitev zavarovančeve delovne sposobnosti ocenjujemo funkcijo sistemskega prekata (najpogosteje je to levi prekat) z ehokardiografijo ali drugimi slikovnimi preiskovalnimi metodami.

Funkcijsko sposobnost ocenimo tudi glede na simptome srčnega popuščanja pri vsakodnevnih obremenitvah (ocena funkcijske-ga razreda po New York Heart Association -NYHA razred) in pri obremenitvenem testu. Pomemben je tudi podatek, kako po-gosto išče zavarovanec pomoč v ambulanti nujne pomoči zaradi poslabšanja srčnega popuščanja.

Pri bolnikih s prirojenimi srčnimi napakami so omejitveni dejavni-ki tudi motnje ritma, ki jih ocenjujemo tako v mirovanju kot pri obremenitvah z elekrokardiogramom (EKG) in 24-urnim sneman-jem EKG.

Specifičen omejitveni dejavnik pri bolnikih s prirojenimi srčnimi napakami je tudi cianoza. Stopnjo cianoze ocenjujemo tako v mirovanju kot tudi pri obremenitvi.

Vse ocene in meritve morajo biti opravljene v stabilnem kliničnem stanju in po ureditvi zdravljenja z zdravili po smernicah za zdrav-ljenje kroničnega srčnega popuščanja (5). Za oceno stopnje zavarovančeve invalidnosti opredelimo po naslednjih kriterijih (6):

A. Objektivni pokazatelji oslabljene funkcije levega prekata v mirovanju:

oslabljena sistolična funkcija levega prekata: iztisni delež ≤ 30% končni diastolični premer > 6 cm; ali

oslabljena diastolična funkcija s povečanim levim preddvorom ≥ 4,5 cm (ob normalni sistolični funkciji levega prekata).

IN

B. Pokazatelji zmanjšane telesne zmogljivosti:simptomi srčnega popuščanja, ki bolnika omejujejo pri vsa-kodnevnih aktivnostih; ali

tri ali več hospitalizacij ali zdravljenj v urgentni ambulanti zaradi

akutnega poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja v zapored-nih 12 mesecih; ali

prekinitev obremenitvenega testiranja pri ≤ 5 MET zaradi: težke sape, utrujenosti, palpitacij ali bolečine v prsnem košu, prekatnih motenj srčnega ritma (salva treh prekatnih izjemnih utripov ali šest ločenih izjemnih utripov na minuto), zmanjšanja krvnega tla-ka za ≥ 10 mmHg in znakov slabe prekrvitve centralnega živčnega sistema (zmedenost).

ALI

Sinkope ali omotice zaradi motenj srčnega ritma, ki niso posledi-ca motenj v elektrolitskem ravnotežju ali stranskih učinkov zdrav-il. Upoštevamo le omotice in sinkope, ki se pojavljajo kljub us-treznemu zdravljenju. Motnje srčnega ritma morajo biti potrjene z EKG ali s 24-urnim snemanjem EKG-ja.

ALI

D. Cianoza v mirovanju: hematokrit ≥ 0,55; ali

saturacija hemoglobina v arterijski krvi ≤ 0,90 ali arterijski pO2 ≤ 8 kPa.

ALI

E. Cianoza pri naporu (≤ 5 MET):

občasen desno-levi šant s cianozo pri naporu in arterijski pO2 ≤ 8 kPa; ali

saturacija hemoglobina v arterijski krvi ≤ 0.85.

ALI

F. Pljučna arterijska hipertenzija

sistolični tlak v pljučni arteriji ≥ 70 % sistemskega arterijskega tla-ka (ocenjena z ehokardiografijo ali izmerjena invazivno).

ALI

G. Kompleksne cianotične prirojene srčne napake:

enojni prekat,

sindrom hipoplastičnega levega prekata,

levi prekat z dvojnim iztokom,

stanje po Fontanovi operaciji enojnega prekata.

ALI

H. Prirojena srčna napaka s kroničnim srčnim popuščanjem:

telesna zmogljivost z maksimalno porabo kisika ≤ 15 ml/kg/min ali manjšo zmogljivostjo kot je 5 MET; ali

tri ali več hospitalizacij ali zdravljenj v urgentni ambulanti zaradi parenteralnega zdravljenju srčnega popuščanja v enem letu; ali

simptomi popuščanja desnega prekata s težko sapo, slabo tele-sno zmogljivostjo pri treh zaporednih kontrolah v enem letu; ali

znaki popuščanja desnega prekata s prekomerno polnjenimi vratnimi venami, povečanimi jetri, ascitesom in edemi pri treh za-porednih kontrolah v enem letu.

Navedeni pokazatelji napredovanja bolezni so lahko bolj ali manj izraženi in so te navedbe lahko le oporne točke pri presoji delazmožnosti. Vsekakor pa nam nudijo jasne smernice, na kakšen način in s katerimi metodami opredeljujemo zavarovančevo klinično stanje, ki opredeljuje delazmožnost. Delazmožnost je izgubljena predvsem, če zavarovanec izpolnjuje pogoje od točke D do H.

Pri opredelitvi invalidnost je treba upoštevati tudi, kakšno delo opravlja zavarovanec. Na osnovi zavarovančevega kliničnega

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



stanja in upoštevanja obremenitev na delu, se šele lahko oceni stopnjo invalidnosti. Invalidnost je treba ponovno oceniti, če se pri zavarovancu v vmesnem obdobju bistveno spremeni način zdravljenja (ponovna operacija, perkutano zapiranje defektov v srcu, vstavitev srčnega spodbujevalnika ali implatabilnega kar-dioverterja defibrilatorja in transplantacija srca). Ocena invalid-nosti je realna šele po rehabilitaciji, to je običajno šest mesecev po kirurškem posegu. Na osnovi predvidevanj poteka bolezni in zdravljenja in s tem spremembe zdravstvenega stanja, se odločimo tudi za kontrolni pregled in ponovno presojo invalid-nosti po določen časovnem obdobju.

LiteraturaTennant PW, Rearee MS, Bythell M, Rankin J. 20-year survival of children born with congenital anomalies: A population based study. Lancet 2010; 375: 649-56.

Verheugt CL, Uiterwaal CSPM, van der Velde ET, Meijboom FJ, Peiper PG, van Dijk APJ, e tal. Mortality in adult congenital heart disease. Eur Heart J 2010; 31: 1220-9.

Perloff JK. Congenital heart disease in adults. A new cardiovascu-lar sub speciality. Circulation 1991; 84: 1881-90.

Warnes CA, Liberthson R, Danielson Jr. GK, Dore A, Harris L, Hoff-man JIE, et al. Task force1: The changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1170-5.

Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Gani-ats TG, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International So-ciety for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: e1-e 90. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2009; 54:2464.



14

. - 1

6. A


IJA





PovzetekKardiomiopatije so heterogena skupina bolezni srčne mišice. Bo-lezni se prezentirajo z dilatacijo in/ali hipertrofijo levega prekata. Vzroki za nastanek so različni, pogosto gre za genetsko motnjo, lahko pa je srčna mišica prizadeta v sklopu sistemske bolezni. Zdravljenje se razlikuje glede na vrsto kardiomiopatije oz. njeno prezentacijo. Pri vseh bolnikih, ne glede na vrsto kardiomiopatije, je potrebno objektivno, s slikovno preiskavo opredeliti struktur-no prizadetost srca in objektivizirati zmanjšanje telesne zmoglji-vosti. Objektivizirana strukturna prizadetost srca in ugotovljeno zmanjšanje telesne zmogljivosti sta orodje za ugotavljanje inval-idnosti in telesne okvare.

AbstractCardiomyopathies are a heterogeneous group of diseases of the myocardium that usually exhibit inappropriate ventricular hyper-trophy or dilatation. The causes are various, frequently are genetic or are part of generalized systemic disorders. The treatment de-pends on the type of cardiomyopathy or its exhibition. With all patients, regardless of the type of cardiomyopathy, an objective, imaging study is necessary to determine the objective cardiac ab-normality and to objectivise functional abnormality. The objec-tive cardiac abnormality and determined functional abnormality are the tools for determining the invalidity and physical impair-ment.

OCENA STOPNJE INVALIDNOSTI PRI BOLNIKIH S KARDIOMIOPATIJAMI

Assessment of the Degree of Disability in Patients with Cardiomyopathy

Renata OKRAJŠEKUniverzitetni klinični center Ljubljana, KO za kardiologijo, Zaloška 7, Ljubljana, Slovenija

UvodKardiomiopatije so pomembna in heterogena skupina bolezni srčne mišice. V prispevku je prikazana definicija in klasifikacija kardiomiopatij1, veljavna zakonodaja ocenjevanja invalidnosti in telesne okvare pri bolnikih s kardiomiopatijami in možnosti za boljšo objektivno oceno invalidnosti in telesne okvare.

Opredelitev (definicija) in klasifikacija kardiomiopatijKardiomiopatije1 so heterogena skupina bolezni srčne mišice, ki imajo za posledico motnjo v kontraktilnosti srčne mišice in/ali motnjo prevajanju električnega impulza v srčni mišici. Bolezni se prezentirajo z dilatacijo in/ali hipertrofijo levega prekata. Vzroki za nastanek so različni, pogosto gre za genetsko motnjo, lahko pa je srčna mišica prizadeta v sklopu sistemske bolezni.Kardiomiopati-je pogosto privedejo do napredovalega srčnega popuščanja in vodijo do povečane kardiovaskularne umrljivosti.

Klasifikacija kardiomiopatij1

Kardiomiopatije razdelimo v dve skupni glede na primarno (domi-nantno) prizadetost organa.

Med primarne kardiomiopatije (genetske, negenetske, prido-bljene) vključujemo bolezni, ki primarno prizadenejo srčno mišico.

Med sekundarne kardiomiopatije vključujemo bolezni s prizadeto-stjo srčne mišice kot posledica generalizirane sistemske bolezni.

Primarne kardiomiopatije

1.Genetske:• hipertrofična kardiomiopatija• aritmogena displazija desnega prekata• spongiformna kardiomiopatija• glikogenske motnje• prevodne motnje

• mitohondrijske miopatije• motnje v ionskih kanalčkih (sindrom dolgega in kratkega inter-vala QT, sindrom Brugada)

2. Mešane (genetske in negenetske):• dilatativna kardiomiopatija• primarna restriktivna nehipertrofična kardiomiopatija

3. Pridobljene: • miokarditis (vnetna kardiomiopatija)• stresno povzročena kardiomiopatija (»tako-tsubo«)• peripartalna kardiomiopatija• tahikardna kardiomiopatija

Sekundarne kardiomiopatije

1. Infiltrativne kardiomiopatije-ekstracelularno kopičenje patološke substance: amiloidoza, Gaucherjeva, Hurlerjeva, Hunt-erjeva bolezen

2. Kardiomiopatije zaradi intracelularnega kopičenja patološke substance: hemokromatoza, Fabryjeva bolezen, bolezni kopičenja glikogena, Niemann-Pickova bolezen

3. Kardiomiopatija zaradi delovanja toksičnih substanc: droge, težke kovine, kemični agensi

4. Kardiomiopatija zaradi prizadetosti endomiokarda: endomio-kardialna fibroza, hipereozinofilni sindrom

5. Kardiomiopatija zaradi vnetnih granulomov: sarkoidoza

6. Kardiomiopatija zaradi bolezni endokrinih žlez: sladkorna bo-lezen, hipertiroidizem, hipotiroidizem, hiperparatiroidizem, feok-romocitom, akromegalija

7. Kardiomiopatije zaradi nevromuskularnih in nevroloških bo-lezni

8. Kardiomiopatija zaradi avtoimunskih oz. kolagenskih bolezni : sistemski lupus, dermatomiozitis, revmatoidni artritis, skleroder-ma, poliarteritis nodosa

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



9. Prizadetost srčne mišice zaradi pomanjkanja hranil: beriberi, kwashiorkor, pomanjkanje selena, karnitina

12. Kardiomiopatija kot posledica zdravljenja malignomov s ke-moterapevtiki: antraciklin, ciklofosfamid, sevanje

Zdravljenje kardiomiopatijIz opredelitve (definicije) kardiomiopatij in prikazane klasifikaci-je kardiomiopatij ter različne prezentacije bolezni je jasno, da vsaka kardiomiopatija potrebuje specifično zdravljenje. Pri diag-nostiki in zdravljenju je potrebno uporabljati priporočene Slov-enske smernice zdravljenja, če obstajajo za kardiomiopatijo oz. priporočene smernice Evropskega in/ali Ameriškega združenja za kardiologijo. V smernicah so vključene tudi preiskave za opre-delitev strukturne prizadetosti srca in preiskave s katerimi ugo-tavljamo zmanjšanje telesne zmogljivosti. Ni namen prispevka prikazati zdravljenje posamezne kardiomiopatije. Odgovornost vsakega zdravnika, ki obravnava bolnika s kardiomiopatijo je, da zdravi bolnika po priporočenih smernicah. Samo bolnik, ustrezno zdravljen po smernicah naj bo napoten na ustrezno komisijo za določitev invalidnosti oz. telesne okvare.

Invalidnost in telesna okvara-pregled veljavne zakonodaje v Republiki SlovenijiInvalidnost2 je podana, če se zaradi sprememb v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medi-cinske rehabilitacije in so ugotovljene skladno z zakonom o po-kojninskem in invalidskem zavarovanju, zavarovancu zmanjša zmožnost za zagotovitev oz ohranitev delovnega mesta oziroma za poklicno napredovanje.

Invalidnost se razvršča v naslednje kategorije:I.kategorija: zavarovanec ni več zmožen opravljati organiziranega pridobitnega dela ali, če je pri njem podana poklicna invalidnost, nima pa več preostale delovne zmožnostiII.kategorija: zavarovančeva delovna zmožnost za svoj poklic je zmanjšana za 50% ali večIII.kategorija: zavarovanec z ali brez predhodne poklicne rehabili-tacije ni več zmožen za delo s polnim delovnim časom, lahko pa opravlja določeno delo vsaj s polovico polnega delovnega časa oziroma če je zavarovančeva delovna zmožnost za svoj poklic zmanjšana za manj kot 50% ali, če zavarovanec še lahko dela v svojem poklicu s polnim delovnim časom, vendar pa ni zmožen za delo na delovnem mestu, na katerega je razporejen.

Pri oceni invalidnosti je pomembno predpostavljati, da nad-aljevanje poklicnega dela ne sme povzročiti poslabšanja zdravst-venega stanja. Namen ocene invalidnosti je tudi presoja dela na drugem predlaganem delovnem mestu, ki mora glede zdravst-venih zahtev ustrezati preostalim psihofizičnim zmogljivostim osebe s spremenjenim zdravstvenim stanjem. Osebi, ki je prido-bila pravice na podlagi invalidnosti pred 45.letom starosti, se z ob-veznim kontrolnim pregledom na 5let invalidnost ponovno oceni.

Telesna okvara2 je podana, če nastane pri zavarovancu izguba, bistvenejša poškodovanost ali znatnejša onesposobljenost posa-meznih organov ali delov telesa, kar otežuje aktivnost organizma in zahteva večje napore pri zadovoljevanju življenjskih potreb, ne glede na to, ali ta okvara povzroča invalidnost ali ne.

Na posvetu poklicnih izvedencev Zavoda za pokojninsko in inva-lidsko zavarovanje in izvedencev kardiologov z dne 4.6.2004 je bilo dogovorjeno: a.)V točki 7 Seznama telesnih okvar3 se upoštevajo tudi primarne

in sekundarne kardiomiopatije, ker so stanja analogna srčnim napakam. b.) Izbor preiskav za oceno srčne funkcije za namen ocene tele-sne okvare je naslednji: klinični pregled, obremenitveni test (s ko-mentarjem razlogov za predčasno prekinitev testa), ultrazvočni pregled srca, primerjava skladnosti objektivnih izvidov (npr.EF: MET).c.) Datum nastanka telesne okvare se ugotavlja po zaključenem zdravljenju in medicinski rehabilitaciji oziroma 6 mesecev po akutnem dogodku ali operaciji z datumom ustrezne objektivne preiskave (od prvega objektivnega izvida po končani rehabilitaciji 6 mesecev po akutnem dogodku). Pri kroničnih boleznih srca se datum nastanka telesne okvare ugotovi po stabilizaciji stanja z datumom ustrezne objektivne preiskave.d.) Stopnjo telesne okvare ocenimo v stabilnem stanju osebe. Izhodišče za ocenjevanje izgube aerobne kapacitete je mednar-odna klasifikacija po NYHA.

Ocena stopnje okvare srčne funkcije: • lažja stopnja okvare pri NYHA II (ali pri EF pod 40%)• srednja stopnja okvare pri NYHA III (ali EF pod 30%)• hujša stopnja okvare pri NYHA IV (ali EF pod 20%)

Izguba aerobne kapacitete, določena na podlagi obremenitvene-ga testa, ne more biti sama po sebi merilo za oceno telesne okva-re. V pomoč je tudi izvid ultrazvočnega pregleda srca, vendar je pri interpretaciji izvida potrebno upoštevati številne dodatne de-javnike. Če je izvedba obremenitvenega testa kontraindicirana, se za oceno telesne okvare opremo na izvid kliničnega pregleda in izvid ultrazvočnega pregleda srca.

Seznam telesnih okvar3 določa, da se telesna okvara oceni po stopnji okvare srčne funkcije, dokazane z EKG, RTG in drugimi metodami. Določeno je tudi, da se telesna okvara pri okvari srčne funkcije• lažje stopnje oceni s 50-60% telesno okvaro,• srednje stopnje oceni s 70-80% telesno okvaro,• hujše stopnje oz dekompenzacija z 90-100% telesno okvaro.

Posebnosti ugotavljanja invalidnosti in telesne okvare pri kar-diomiopatijah

Ko je diagnoza kardiomiopatije potrjena in je bolnik sprejel vsa terapevtska priporočila in ko skupaj s svojim kardiologom oceni, da bi nadaljevanje poklicnega dela v enakih pogojih in z enakimi obremenitvami kot pred nastankom bolezni lahko slabo vplivalo na njegovo zdravstveno stanje in ga celo poslabšalo, je primerno podati predlog za oceno preostale delovne zmožnosti oziroma invalidnosti in telesne okvare. Za zanesljivo in objektivno oceno mora invalidska komisija pridobiti naslednje izvide: • izvid kardiologa• izvid morebitnega bolnišničnega zdravljenja• izvid ultrazvočne preiskave srca • izvid obremenitvenega testiranja 6 mesecev po končani reha-

bilitaciji.

Že v uvodu je navedeno, da so kardiomiopatije heterogena skupina bolezni srčne mišice, ki se prezentirajo z dilatacijo in/ali hipertrofijo levega prekata. Pri vseh bolnikih, ne glede na vr-sto kardiomiopatije, je potrebno objektivno, s slikovno preiska-vo opredeliti strukturno prizadetost srca in objektivizirati zmanjšanje telesne zmogljivosti. Ogrodje za ocenjevanje invalidnosti in telesne okvare pri bolnikih s kardiomiopatijami predstavljajo tri različne klinične slike s kat-erimi se prezentirajo kardiomiopatije4:srčno popuščanje (sistolično in diastolično)hipertrofična kardiomiopatija


14

. - 1

6. A


IJA





desnostransko srčno popuščanje

Kriteriji za ocenjevanje sistoličnega srčnega popuščanja4: strukturna prizadetost srca: iztisni delež levega prekata 30% ali manj ali velikost levega prekata 7 cm ali več; S hudo strukturno prizadetostjo označujemo objektivno ugotov-ljen iztisni delež levega prekata 20% ali manj.

zmanjšana telesna zmogljivost (ena od treh metod): a.)dosežena maksimalna poraba kisika (VO2maks) na obremenit-venem testiranju < 15ml/kg/min z RER(respiratorni količnik) ≥ 1.1 ali dosežena stopnja obremenitve < 5 MET z dokumentiranimi simptomi in znaki na klasičnem obremenitvenem testiranjub.)tri hospizalizacije v enem letu zaradi srčnega popuščanja s potrebo po i.v. zdravljenju c.)kardiološko ugotovljeno izredno tveganje za obremenitveno testiranje (zato ni bilo izvedeno) in pomembne omejitve v vsak-danjem življenju zaradi bolezni srca

Kriteriji za ocenjevanje diastoličnega srčnega popuščanja4 (srčno popuščanje z ohranjenim iztisnim deležem):

strukturna prizadetost srca: zmerna ali huda diastolična disfunkcija ugotovljena z ultrazvokom srca

zmanjšana telesna zmogljivost (ena od treh metod): a.)dosežena maksimalna poraba kisika (VO2maks) na obremenit-venem testiranju < 15ml/kg/min z RER(respiratorni količnik) ≥ 1.1 ali dosežena stopnja obremenitve < 5 MET z dokumentiranimi simptomi in znaki na klasičnem obremenitvenem testiranjub.)tri hospizalizacije oz ekvivalentni dogodki v zadnjem letuc.)kardiološko ugotovljeno izredno tveganje za obremenitveno (zato ni bilo izvedeno) in pomembne omejitve v vsakdanjem življenju zaradi bolezni srca

Kriteriji za ocenjevanje hipertrofične kardiomiopatije4:

strukturna prizadetost srca: zadebelitev proste stene levega preka-ta ali septuma > 15 mm v odsotnosti drugih vzrokov za hipertro-fijo levega prekata (arterijska hipertenzija, hiba aortne zaklopke)

zmanjšana telesna zmogljivost (ena od treh metod): a.)dosežena maksimalna poraba kisika (VO2maks) na obremenit-venem testiranju < 15ml/kg/min z RER(respiratorni količnik) ≥ 1.1 ali dosežena stopnja obremenitve < 5MET z dokumentiranimi simptomi in znaki na klasičnem obremenitvenem testiranjub.)tri hospizalizacije oz ekvivalentni dogodki v zadnjem letu s potrebo po i.v. zdravljenjuc.)kardiološko ugotovljeno izredno tveganje za obremenitveno (zato ni bilo izvedeno) in pomembne omejitve v vsakdanjem življenju zaradi bolezni srca

Kriteriji za oceno desnostranskega srčnega popuščanja4:strukturna prizadetost srca:• kongenitalna srčna bolezen• pljučna hipertenzija• dilatacija ali disfunkcija desnega prekata

zmanjšana telesna zmogljivost kot posledica hude sistemske venske kongestije kljub diuretičnem zdravljenjuperiferni edemi (pretibialno ali še višje)obsežen ascites dokazan s slikovno metodo

Pljučna hipertenzija

Pljučna hipertenzija (sekundarna, postkapilarna) je sorazmerno pogosta spremljevalka bolnikov s kardiomiopatijami, posebno pri bolnikih s klinično sliko diastoličnega srčnega popuščanja. Povezana je s pomembnim zmanjšanjem telesne zmogljivosti in pomembno poveča smrtnost bolnikov, zato je pri ocenjevanju in-validnosti in telesne okvare bolnikov s kardiomiopatijami potreb-no upoštevati tudi stopnjo pljučne hipertenzije. Kot hudo pljučno hipertenzijo označujemo invazivno izmerjen srednji tlak v pljučni arteriji več kot 40mmHg ali pljučni žilni upor 6Woodovih enot, z zmerno pljučno hipertenzijo srednji tlak v pljučni arteriji med 25-39mmHg in pljučni žilni upor med 3-6 Woodovih enot4.

ZaključekKardiomiopatije so heterogena skupina bolezni srčne mišice. Ne glede na vrsto kardiomiopatije, je potrebno objektivno, s slikov-no preiskavo opredeliti strukturno prizadetost srca in objektiv-izirati zmanjšanje telesne zmogljivosti za oceno invalidnosti in telesne okvare. Zlati standard za opredelitev strukturne bolezni srca je ultrazvočna preiskava, čedalje bolj se uveljavlja magnet-no resonančna preiskava srca. Objektivno najbolje ugotovimo zmanjšanje telesne zmogljivosti z obremenitvenim testiranjem z merjenjem porabe kisika, še vedno pa ima pomembno mesto tudi klasično obremenitveno testiranje na tekoči preprogi ali na kolesu. Ogrodje za ocenjevanje invalidnosti in telesne okvare pri bolnikih s kardiomiopatijami predstavljajo tri različne klinične slike s katerimi se prezentirajo: srčno popuščanje (sistolično in diastolično), hipertrofična kardiomiopatija in desnostransko srčno popuščanje, potrebno pa je upoštevati tudi stopnjo pljučne hip-ertenzije.

Reference1 Maron BJ, Towbin JA, Thiene G et al. Contemporary Definitions

and Classification of the Cardiomyopathies.Circulation.2006; 113:1807-1816.

2 Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju. Ur.l. RS, št. 118/05.

3 Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar. Ur.l. SFRJ 38/83 in 66/89.

4 Cardiovascular Disability: Updating the Social Security Listing. http://www.nap.edu/catalog/12940.html.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekPrispevek obravnava invalidnost pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami. Invalidnost najvišje stopnje imajo bolniki s simptom-atsko hudo motnjo v delovanju umetne zaklopke. Stopnja okvare zaklopke sloni na ehokardiografiji kot tudi na subjektivnih in ob-jektivnih kazalcih slabe telesne zmogljivosti.

AbstractThe article on heart valve prosthesis includes the assessment of cardiovascular disability in these patients. The awarding of dis-ability is appropriate for all patients with severe symptomatic dysfunction of the valve prosthesis. The severity of the valve dys-function is determined by the echocardiogram and functional impairment by a careful history and physical exam and in some cases exercise testing.

OCENA INVALIDNOSTI PRI BOLNIKIH PO OPERACIJAH SRČNIH ZAKLOPK

Disability Assessment in Patients after the Operation of Heart Valves



UvodObstajata dve skupini umetnih zaklopk: biološke in mehanične.

Zaklopke iz biološkega tkiva so narejene iz prašičje zaklopke, iz perikarda goveda ali človeške zaklopke (homografti). Biološke zaklopke imajo ugodnejše hemodinamske značilnosti kot meha-nične zaklopke. Bolnik po vstavitvi biološke zaklopke potrebuje le prehodno antikoagulacijsko zaščito. Slaba stran bioloških zaklopk je, da zapadejo degenerativnim procesom, in jih je po nekaj letih potrebno menjati. Biološke zaklopke se uporabljajo za bolnike, ki ne morejo prejemati antikoagulacijske zaščite in za starostnike.

Starejše mehanične zaklopke so temeljile na gibanju diska ali kro-glice v žičnatem ohišju. Mehanične zaklopke, ki so sedaj v upo-rabi, so narejene na principu gibanja dveh listov. Hemodinamske lastnosti te zaklopke so zelo ugodne. Po vstavitvi mehanične za-klopke morajo bolniki prejemati trajno antikoagulacijsko zaščito zaradi nevarnosti tvorbe trombov na površini umetnih zaklopk. Mehanične zaklopke se ne izrabijo in ne degenerirajo.

Pri kliničnem pregledu bolnika je pomembno vedeti, da imajo umetne zaklopke drugačen avskultatorni izvid kot nativne za-klopke. Umetna biološka zaklopka daje enake srčne tone kot na-tivna. Pri umetni aortni zaklopki lahko slišimo tih iztisni šum nad aortno točko. Povzroči ga blago vrtinčenje krvi med iztisom. Pri umetnih mehaničnih zaklopkah pa slišimo odpiralni in zapiralni ton zaklopke. Pri umetni mehanični aortni zaklopki je iztisni sis-tolični šum bolj izrazit kot pri biološki, ker je vrtinčenje krvi v za-klopki večje.

Zapleti v zvezi z umetnimi zaklopkami so: infekcijski endokardi-tis, mehanična hemoliza, tromboza na zaklopki, dehiscenca za-klopke, nastanek panusa na zaklopki in trombembolije. Pri obeh vrstah zaklopk obstaja nevarnost nastanka infekcijskega endo-karditisa. Posledica infekcijskega endokarditisa je insuficienca za-klopke zaradi dehiscence ob obroču. Večja vegetacija tudi moti pretok skozi zaklopko in povzroči obstrukcijo na umetni zaklopki.

Pri vseh bolnikih z umetnimi zaklopkami ne glede na vrsto za-klopke je indicirana antibiotična zaščita pred infekcijskim endo-karditisom.

Ocena delovanja umetnih zaklopkMotnje v funkciji umetnih zaklopk ugotavljamo z ehokardiogra-fijo. Ugotovimo morfološke spremembe, ki povzročajo motnjo, in ocenimo stopnjo regurgitacije ali obstrukcije na zaklopki. V ta namen je nepogrešljiva transezofagealna ehokardiografija, pred-vsem za ugotavljanje sprememb na umetni mitralni zaklopki.

Stenoza umetne zaklopke nastane zaradi tromboze zaklopke, panusa ali vegetacije. Tromboza nastane zaradi neurejene anti-koagulacijske zaščite ali zaradi motenj v strjevanju krvi. Panus je posledica fibroblastne proliferacije ob zaklopki in lahko povzroči obstrukcijo na zaklopki. Vzroki so vnetje ali neurejena antikoagu-lacijska zaščita in posledična organizacija tromba.

Moteno odpiranje mehanične zaklopke težko zaznamo z dvodi-menzionalno ehokardiografijo. Veliko bolj zanesljiva je dopler-ska ehokardiografija. Ta pokaže nenormalno pospešen tok krvi in izračunamo velik gradient na zaklopki. Nepravilnosti v gibanju kroglice ali lista umetne mehanične zaklopke je lahko prepoznati tudi z rentgensko diaskopijo, ki ima še vedno svoje mesto v diag-nostiki nenormalnega delovanja umetnih zaklopk.

Stenozo umetne aortne zaklopke ugotovimo z doplersko ehokar-diografijo. Hitrost toka krvi skozi zaklopko je pospešena, gradi-ent skozi zaklopko je večji, kot bi ga pričakovali za vrsto zaklopke, zmanjšana je efektivna površina zaklopke.

Stenozo na umetni mitralni zaklopki ocenimo glede na srednji gradient in efektivno površino (tabela 1).


14

. - 1

6. A


IJA





Tabela 20.1 Normalne poprečne anterogradne hitrosti in gradi-enti skozi umetne zaklopke (1)

Poprečna hitrost (m/s)

Poprečni gradient (mm Hg)

Aortna kroglična 3,1 24

Aortna listnata 2,1–3 5–30

Aortna biološka 2 2–20

Mitralna kroglična 1,9 5

Mitralna listnata 1,6 4

Mitralna biološka 1,5 3–6

Puščanje umetne zaklopkePravo puščanje umetne zaklopke je treba ločiti od normalne re-gurgitacije. Prava regurgitacija nastane ob zaklopki (paravalvular-na regurgitacija) ali pa skozi zaklopko (valvularna). Paravalvularna regurgitacija je posledica prekinitve šiva med obročem umetne in obročem nativne zaklopke. Nastane iz tehničnih vzrokov med operacijo, zaradi pretrganja šiva na kalciniranem obroču in zaradi dehiscence pri vnetju. Valvularna regurgitacija je posledica neke motnje na zaklopki, ki ne dopušča, da bi se zaklopka popolnoma zaprla. Valvularna regurgitacija je običajno v kombinaciji s steno-zo zaklopke. Obe vrsti regurgitacij je težko ločiti med seboj. Para-valvularna regurgitacija je pogostejša pri mehaničnih zaklopkah, valvularna pa pri bioloških. Valvularna regurgitacija na biološki zaklopki je posledica degenerativnih sprememb na listih ali po-sledica vnetja.

Regurgitacijo zaznamo z barvno doplersko ehokardiografijo. Re-gurgitacijo na umetni aortni zaklopki ugotovimo s transtorakalno ehokardiografijo. Regurgitacijo na umetni mitralni zaklopki pa najbolj zanesljivo ocenimo s transezofagealno ehokardiografijo. Stopnjo regurgitacije določimo povsem enako kot pri nativni za-klopki.

Pri oceni stenoze ali regurgitacije na umetni zaklopki je zelo pomembno, da rezultate preiskave primerjamo z osnovno ehokardiografsko preiskavo, ki je bila opravljena po operaciji pred odpustom iz bolnišnice. Pomembno je poznati tudi tip in številko umetne zaklopke.

Najpogostejši vzrok za na novo nastalo motnjo delovanja umetne zaklopke je infekcijski endokarditis (2).

Ocena invalidnosti pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkamiNačelno ocenjujemo bolnikovo stanje 6 mesecev po operaciji za-klopk. Takrat naj bi bilo stanje dokončno.

Invalidnost določamo glede na funkcijo umetne zaklopke, ki jo ugotovimo z ehokardiografijo ali dodatno po potrebi še z drugimi preiskovalnimi metodami. Bolnikovo telesno zmogljivost ocen-imo glede na njegove simptome in z obremenitvenim testom. Načelno se tu ravnamo po povsem enakih načelih kot pri boleznih nativnih srčnih zaklopk (glej poglavje Ocena invalidnosti pri bolni-kih s pridobljenimi boleznimi zaklopk).

Poleg teh kriterijev je treba pri bolnikih z umetnimi zaklopkami pri opredelitvi delazmožnosti upoštevati še, da prejemajo bolniki z mehaničnimi zaklopkami antikoagulacijsko zaščito. Torej jih je tre-ba zaščititi pred možnimi poškodbami na delovnem mestu (delo na višini, nad globino, delo s stroji, kjer se lahko poškodujejo).

Zaradi možnosti infekcijskega endokarditisa ob bakteriemiji, je treba pri opredelitvi delovnega mesta upoštevati ugodne mik-roklimatske razmere.

LiteraturaRosenhek R, Binder T, Maurer G, Baumgartner H. Normal values for Doppler echocardiographic assessment of heart valve pros-theses. J Am Soc Echocardiogr 2003 16: 1116–27.

Seiler C. Management and follow-up of prosthetic heart valves. Heart 2004; 90: 818–24.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



OCENA STOPNJE INVALIDNOSTI PRI BOLNIKIH S KRONIČNO ISHEMIČNO BOLEZNIJO SRCA

The Assessment of the Degree of Disability in Patients with Chronic Ischemic Heart Disease

Hrvoje RESCHNERZdravstveni zavod Reschner Ljubljana Smoletova 18, Ljubljana, Slovenija

V prispevku o oceni delazmožnosti pri ishemični srčni bolezni je treba povedati, da je ishemična srčna bolezen kot taka v zadn-jem desetletju močno napredovala (pojavnost in obolevnost se je večkrat povečala). Postala je poleg ortopedskih in nevroloških bo-lezni največji vzrok obolevnosti in s tem tudi vzrok za obravnavo na komisijah za oceno delazmožnosti in invalidnosti.

V zadnjem desetletju so se tudi spremenili načini diagnostike, obravnave in zdravljenja ishemične srčne bolezni, bodisi na me-dikamentozni ravni, na način kirurške odnosno internistične re-vaskularizacije, psihološkega načina zdravljenja (sprememba življenjskega stloga) in drugih komplememtarnih načinov. Poleg napredovanja, bodisi bolezni bodisi načina zdravljenja, še vedno ostaja osnovni problem velikega števila ljudi ki se pojavljajo pred komisijami za oceno delazmožnosti zaradi ishemične srčne bolez-ni in njenih posledic. Kako bolnike uvrstiti na listo, odnosno kako bolnike z ishemično srčno boleznijo oceniti predvsem objektivno opredeliti bolnikovo zmožnosti za nadaljnjo pridobitveno deja-vnost, je eden večjih problemov, ki pesti današnje ocenjevalce v komisijah za oceno delazmožnosti. Predavanje bo poskušalo na-kazati način in kriterije ali vsaj prikazati nekatere od dilem, kako na splošno opredeliti bolnike z ishemično srčno boleznijo, katere uvrstitvene kriterije in preiskave opraviti da se zadovolji osnovne enotne kriterije za posameznika ki se ga napoti na strokovno oce-no delazmožnosti.

S pomočjo tablice in diagrama bom poskušal prikazati možen nabor odnosno uključitvene kriterije za oceno delazmožnosti vključno z kliničnimi preiskavami, kot so standardnim testi obre-menitve, slikovne in angiografske metode ter kasneje tudi poseb-ni prikaz za bolnike z koronarnimi venskimi bypass grafti.

Glede na kompleksnost bolezni in številne probleme bolnikov z ishemično srčno boleznijo za oceno preostale funkcionalne spo-sobnosti, ki niso sposobni obremenitve standardnega stresnega testa, bom prikazal eventuelne možnost fizično neobremenit-venih načinov diagnostike vključno z nuklearno magnetno reso-nanco in radiofarmakološko provociranimi obremenitvami ter ehokardiografsko preiskavo z medikamentozno obremenitvami.

V pisanju članka sem se vodil z relativno redkimi načini klasifi-kacije, ki so dostopni v literaturi. Ena od teh je tudi kanadska kar-diovaskularna razpredelnica katere sam se posluževal. Poskušal sem opraviti »evidence based« pristop za vključitev bolnikov z ishemično srčno boleznijo za pregled za oceno delazmožnosti.


14

. - 1

6. A


IJA





OCENA INVALIDNOSTI PRI BOLNIKIH PO PREMOSTITVENIH OPERACIJA KORONARNIH ARTERIJ

Disability Assessment in Patients after Coronary Artery Bypass Surgery

Hrvoje RESCHNERZdravstveni zavod Reschner Ljubljana Smoletova 18, Ljubljana, Slovenija

Ocena delazmožnosti pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo, ki so zaradi kompleksnosti bolezni bili podvrženi kirurški revasku-larizaciji, odnosno po domače rečeno bypass graft posegu, so posebna skupina v okviru ishemične srčne bolezni. Kompleksnost dogodka ni samo odvisna od same narave bolezni (morfološko stanje in korelacija kliničnih simptomov) in rezidualne funkci-jske sposobnosti, vendar je skupek še drugih medicinskih in morfoloških entitet.

Sam poseg na srcu je za bolnika že psihološko zahteven poseg, kajti veliko ljudi srce sprejme kot centralni organ čustev v telesu. Že pri oceni emocionalnega stanja bolnika, ki je opravil premostitve-no operaciji, je danes še zelo težko oceniti, kajti kriterijev in pred-vsem metod ocenjevanja do sedaj še ni bilo izdelanih ali dovolj upoštevanih. Poleg samega dogodka, tehnična zapletenost op-erativnega posega je ta katera je v zadnjem času vedno bolj pred-met interesa kliničnih raziskav (mikroembolizmi ki se dogajajo v času premostitve operativnega posega). Do sedaj tovrstne, kom-pleksne obravnave bolnika, razen tistih z izrazito depresivnimi ali psihiatrično patološkimi težavami niso bili upoštevani pri ocen-jevanju v sklopu ishemične srčne bolezni, odnosno revaskualar-izacije, temveč posebej (kot samostojna entiteta).

Pri bodočih načinih ocenjevanja bolnikov z opravljenim pre-mostitvenim posegom, bo potrebno upoštevati odnosno pred-vsem izdelati dodatne kriterije in upoštevati izsledke tovrstnih preiskav pri ocenah delazmožnosti bolnikov po opravljenem pre-mostitvenem posegu.

Poleg tega socialni status, ekonomski status, izobrazba ter ne-nazadnje specifičnost vsakega delovnega mesta so še dodatni kriteriji, ki oceno delazmožnosti pri teh bolnikih dodatno zaple-tajo. Enotnega kriterija obravnave takih bolnikov zaenkrat ni. Potrebno bo še veliko dela in izdelave različnih kriterijev ocen-jevanja, usklajevanje teh kriterijev za približek k enotnosti načina ocenjevanja teh bolnikov, odnosno zavarovancev, da bi se v končni fazi naredila čim manjša napaka (razlika) med posamezniki z podobnimi izsledki zdravljenja ter vzpostavili čimbolj enotni in pravični kriteriji za oceno stanja in specifične delazmožnosti za vsakega posameznika posebej.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



OCENA INVALIDNOSTI PRI BOLNIKIH PO PERKUTANIH INTERVENTNIH POSEGIH NA KORONARNIH ARTERIJAH

Disability Assessment in Patients after Percutaneous coronary intervention

prim. Darko Zorman, dr. med.Slovenija

Perkutani revaskularizacijski posegi so postali najpogostejša metoda koronarne revaskularizacije pri akutnem koronarnem sindromu, kot tudi pri večini bolnikov s kronično koronarno bo-leznijo.

Bolniki po PCI zaradi akutnega koronarnega sindroma (STEMI, NSTEMI)Pri oceni bolnikovega stanja po PCI moramo poleg končnega re-zultata PCI upoštevati tudi čas od začetka simptomov do reper-fuzije miokarda. Od tega je namreč odvisen obseg okvare levega prekata, ki pa jo ocenjujemo po akutni fazi in končani rehabilit-aciji z neinvazivnimi preiskavami. Pomemben je tudi podatek o razširjenosti koronarne bolezni, bodisi je šlo za enožilno ali pa večžilno bolezen.

Bolniki s kronično koronarno boleznijoS PCI lahko dosežemo popolno ali nepopolno revaskularizacijo miakarda. Pomembno je število stentiranih arterij in dolžina sten-tiranih segmentov. Po stentiranju daljših segmentov pride do izgube normalne vazomotorike in nas rezidualna obremenitvena angina kljub dobremu rezultatu PCI ne preseneča.

Poslabšanje simptomatike ali pojav ponovnih stenokardij v prvem letu po PCI govori za trombozo ali restenozo v stentu, kasneje pa z večjo verjetnostjo za napredovanje koronarne bolezni. Pri tem je bistvena razlika ali je bilo stentiranje opravljeno z BMS ali DES. Pri stentiranju z BMS je incidenca restenoz posebno velika v prvih 6 mesecih po posegu. Restenoze so pogostejše pri diabetikih, sten-tiranju dolgih segmentov koronarnih arterij in arterij majhnega kalibra. Pri stentiranju z DES je restenoz bistveno manj, ostaja pa nevarnost napredovanja bolezni in poznih tromboz v stentih.

Pri oceni moramo upoštevati faktorje ki pospešujejo napredek ko-ronarne bolezni (stres, izmensko, nočno delo) . Pri oceni sposob-nosti za fizične obremenitve pa se ravnamo po izvidu funkcijskih preiskav.

Poznavanje morfologije razširjenosti koronarne bolezni in zgo-dovine dosedanjih posegov so pomembni pri oceni dolgoročne prognoze in možnosti nadaljnjih posegov.

LiteraturaN Danchin. Work capacity after myocardial revascularization: fac-tors related to work resumption. Eur Heart J 1988; 9 suppl L: 44-7.

Maeland JG, Havik OE.Psychological predictors for return to work after a miocardial infarction.

J Psycho Res 1987; 471-81.


14

. - 1

6. A


IJA





Povzetek Prevalenca bolnikov s srčnim popuščanjem narašča. Navkljub na-predku in novim metodam zdravljenja vedno več bolnikov doseže napredovalo stopnjo srčnega popuščanja, ki ni več odzivna na zdravljenje z zdravili in je povezana z visoko stopnjo umrljivo-sti. Za to skupino bolnikov je izbirna metoda zdravljenja presa-ditev srca. Preživetje bolnikov po presaditvi srca se iz leta v leto izboljšuje: okvirno enoletno preživetje sedaj znaša 85%, petlet-no 75%, 10 let po presaditivi pa preživi okrog 45% bolnikov. Ta pregledni sestavek vsebuje priporočila in kriterije za oceno kar-diovaskularne invalidnosti pri bolnikih po presaditvi srca.

AbstractThe prevalence of heart failure is steadily increasing and despite the recent advances in therapeutic modalities, a distinct number of patients still reach an advanced stage of disease, which is asso-ciated with high mortality and morbidity rates. The treatment of choice for this patient group is heart transplantation. Survival af-ter heart transplantation in the recent years has considerably im-proved: 1-year survival is 85%, 5-year survival in 75% and 10-year survival rate is around 45%. The scope of this article is to assess cardiovascular disability in heart transplant recipients.

OCENA INVALIDNOSTI IN TELESNE OKVARE PRI BOLNIKIH S TRANSPLANTIRANIM SRCEM

Disability and Physical Impairment Assessment of Patients after Heart Transplantation

Bojan VRTOVEC Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana,


UvodPresaditev srca danes predstavlja uveljavljeno možnost zdrav-ljenja bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem. Odločitev o tovrstnem zdravljenju je domena specializiranih centrov, ki se ukvarjajo z zdravljenjem napredovalega srčnega popuščanja in s presaditvijo srca, ter temelji na fizioloških in kliničnih kazalcih. Pred odločitvijo o zdravljenju s presaditvijo srca se pri bolniku z napredovalim srčnim popuščanjem pretehta tudi možnosti novih alternativnih metod zdravljenja-zdravljenja s presaditvijo krvot-vornih matičnih celic, zdravljenja z resinhronizacijskim srčnim vzpodbujevalcem (CRT) oz. o možnostih zdravljenja z mehansko podporo levega prekata (LVAD) (1).

Bolnik je ustrezen kandidat za presaditev srca, če so prisotne vse indikacije in nobena od kontraindikacij (2).

Indikacije: • Napredovalo srčno popuščanje, funkcijski razred NYHA III-IV• Pogoste hospitalizacije zaradi dekompenzacije• 6-min test hoje < 300 m

Kontraindikacije:• Starost prejemnika > 70 let• Ireverzibilna pljučna hipertenzija (transpulmonalni gradient >

15 mm Hg kljub testiranju reverzibilnosti pljučne hipertenzije)• Napredovala bolezen ledvic: serumski kreatinin > 350 μmol/l• Napredovala bolezen jeter : serumski bilirubin > 50 μmol/l• Aktivno maligno obolenje v zadnjih 5 letih• Sladkorna bolezen s poznimi zapleti (nefropatija, nevropatija,

retinopatija)• Aktivno psihiatrično obolenje ali psihosocialna nestabilnost

Obolevnost po presaditvi srca V zgodnjem obdobju po presaditvi je potrebno pričeti z imuno-supresivnim zdravljenjem, ki ponavadi temelji na uporabi kor-tikosteroidiov, ciklosporina in mikofenolat mofetila. Ker je zdrav-ljenje s ciklosporinom lahko nefrotoksično, se v novejšem času kot alternativa ali dodatek uporabljajo še protitelesa proti IL-2 recep-torjem in rapamicin. V zgodnjem obdobju po presaditvi srca so pogoste bakterijske okužbe, zato je ustrezna antibiotična zaščita v perioperativnem obdobju bistvenega pomena. Ker srce po pre-saditvi ni oživčeno, lahko ob bradikardiji pride do nezadostnega minutnega volumna srca, ki ga ni mogoče refleksno kompenzirati. Zato se ob padcu srčne frekvence zgodaj odločimo za vsaditev srčnega spodbujevalca.

Ključni dejavniki, ki določajo dologoročno preživetje po presadi-tivi srca so akutne zavrnitve, okužbe, maligna obolenja in koro-narna bolezen presadka (3).

Akutne zavrnitvene reakcije so najbolj pogoste v prvih 6 mes-ecih po presaditvi. Zaradi zgodnjega odkrivanja in pravočasnega zdravljenja zavrnitve se po presaditvi izvajajo rutinske biopsije miokarda po ustaljeni shemi.

Okužba s citomegalovirusom (CMV) je pomemben dejavnik, ki določa obolevnost in preživetje v poznem obdobju po presaditvi, zato je pri vseh prejemnikih indicirano preprečevanje CMV okužbe z uporabo valaciklovirja. Glivične okužbe in okužbe s Pneumocis-tis carinii preprečujemo z rutinsko uporabo protiglivičnih zdravil in trimetoprim-sulfametoksazola prvih 6 mesecev po presaditvi.

Tveganje za maligno obolenje po presaditvi srca je več 10-krat višje od populacijskega povprečja. Najpogostejša maligna obolenja po presaditvi srca so limfoproliferativne bolezni, ploščatocelični rak kože in pljučni rak.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Najpomembnejši dejavnik, ki omejuje dolgoročno preživetje po presaditvi srca je koronarna bolezen presadka (4). Nastane zaradi kronične zavrnitve presadka, dejavniki, ki pospešujejo njen nas-tanek pa so hiperlipidemija, hipertenzija in okužba s CMV. Koronar-ne žile so difuzno prizadete, zato so perkutani in kirurški revasku-larizacijski posegi največkrat neuspešni, potrebna je ponovna presaditev srca. Ker so možnosti zdravljenja koronarne bolezni presadka relativno omejene, je potrebno bolezen preprečevati z ustreznim zdravljenjem hiperlipidemije in hipertenzije.

Ocena stopnje invalidnostiPo presaditvi srca je prihaja v zgodnjem obdobju (prvih 6 mes-ecev) pogosto do akutnih zavrnitvenih reakcij in okužb. Prav tako v tem času poteka intenzivna rehabilitacija bolnika. Po 6. mes-ecu so zapleti manj pogosti in praviloma je kardiovaskularna re-habilitacija končana do 12. Meseca po transplantaciji. Zato velja priporočilo, da imajo vsi bolniki priznano invalidnost 12 mesecev po presaditvi (5). Po tem obdobju je potrebno opraviti reevalu-acijo stanja za oceno rezidualne okvare srca ali pridruženih bo-lezni. Opravimo klinični pregled, EKG, ultrazvok srca in koronarno angiografijo. V primeru ugotovljenih bolezenskih stanj ocenimo stopnjo telesne okvare v skladu z ostalimi priporočili za oceno telesne okvare in invalidnosti.

ZaključekPri vseh bolnikih po presaditvi srca je potrebno priznati invalid-nost 12 mesecev po posegu; kasnejša ocena stopnje telesne okva-re temelji na individualni oceni pridruženih bolezni.

LiteraturaHunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Gani-ats TG, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International So-ciety for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: e1-e 90.

Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, Russell S, Uber PA, Paramesh-war J, Mohacsi P, Augustine S, Aaronson K, Barr M. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant can-didates--2006. J Heart Lung Transplant. 2006;25(9):1024-42.

Baran DA, Galin ID, Gass AL. Current practices: immunosuppres-sion induction, maintenance, and rejection regimens in contem-porary post-heart transplant patient treatment. Curr Opin Cardiol 2002;17:165-170.

Kobashigawa JA. What is the optimal prophylaxis for treatment of cardiac allograft vasculopathy? Curr Control Trilas Cardiovasc Med 2000;1:166-171.

SSA (Social Security Administration). 2008. Listing of impair-ments—Adult listings (Part A).Disability evaluation under Social Security (Blue Book).http://www.ssa.gov/disability/professionals.bluebook/AdultListings.htm


14

. - 1

6. A


IJA





IzvlečekKardiovaskularna rehabilitacija zmanjša umrljivost in/ali olajša simptome zaradi številnih boleznih srca (po srčnem infarktu, po operacijah na odprtem srcu, pri stabilni angini pectoris, pri kroničnem srčnem popuščanju, po vstavitvi spodbujevalnikov ali defibrilatorjev). Gre za strukturiran proces, ki poleg nadzoro-vane telesne vadbe vključuje še ocenjevanje ogroženosti in funk-cijske zmogljivosti, obvladovanje dejavnikov tveganja, sekundar-no preventivo z zdravili, izobraževanje in osveščanje, psihološko podporo ter dolgoročno kardiološko spremljanje. Hkrati med rehabilitacijo pridobimo klinične podatke, oceno funkcijske zmogljivosti (obremenitveno testiranje), oceno strukturne priza-detosti srca (ultrazvok), oceno prekrvitvenih motenj (perfuzijska scintigrafija miokarda ali obremenitveni ultrazvok) in koronarne anatomije (CT- ali invazivna koronarografija), ki omogočajo oceno stopnje telesne okvare.

AbstractCardiovascular rehabilitation decreases mortality and/or im-proves symptoms in several cardiac diseases (i.e. after a myocardi-al infarction, after open-heart surgery, in stable angina, in chronic heart failure, after device implantation). It represents a structured process that comprises exercise training, risk assessment and evaluation of functional capacity, risk factor management, sec-ondary prevention, education, psychological support and long-term cardiovascular follow-up. Moreover, most rehabilitation pro-grams provide clinical data and assessment of cardiac structure (echocardiography) and perfusion (radionuclide imaging or stress echo), and coronary anatomy (CT or invasive coronary angiogra-phy) that are pivotal for evaluation of impairment and disability.

REHABILITACIJA PO BOLEZNIH, OPERACIJAH IN POSEGIH NA SRCU TER OCENA INVALIDNOSTI IN TELESNE OKVARE

Rehabilitation after Heart Diseases, Operations and Procedures and Disability and Physical Impairment Assessment

Asist. Dr. Borut Jug, dr. med.Dejavnost za srčno popuščanje, preventivno kardiologijo in kardiovaskularno rehabilitacijo,

Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija

UvodKardiovaskularna rehabilitacija je usklajen proces, s katerim bol-nikom z obolenji srca in ožilja pomagamo doseči in vzdrževati čim boljše telesno in duševno zdravje. Učinkovitost rehabilitacije v olajšanju simptomov in/ali zmanjšanju umrljivosti so potrdili pri bolnikih po srčnem infarktu, bolnikih po operacij na odprtem srcu, bolnikih z omejujočimi simptomi angine pectoris, bolnikih s kroničnim stabilnim srčnim popuščanjem, bolnikih z vstavljenim spodbujevalniki ali vsadnimi defibrilatorji in kardioverterji ter bol-nikih po presaditvi srca.

Struktura Kardiovaskularne RehabilitacijeKardiovaskularna rehabilitacija je izšla iz spoznanja, da pride po srčnem infarktu (predvsem zavoljo dolgotrajne bolnišnične os-krbe) do upada telesne zmogljivosti in neredko do oviranosti. Zato so prvotni programi srčne rehabilitacije tudi pretežno ali izključno sloneli na telesni vadbi, s katero naj bi prizadeti bolnik nazaj pri-dobil izgubljeno telesno zmogljivost in delazmožnost. Kasneje so sicer z obsežnimi randomiziranimi raziskavami pri skupno >4000 bolnikih potrdili, da rehabilitacija po infarktu ne izboljša le telesne zmogljivosti, pač pa zmanjša tudi celokupno in srčno-žilno um-rljivost ter pojavnost vnovičnega infarkta za 26–31 %, s čimer je v oskrbi bolnikov po srčnem infarktu pridobila vlogo pomembnega sekundarnopreventivnega ukrepa. Skupaj s spremenjeno vlogo v oskrbi srčnih bolnikov se je spremenila tudi struktura rehabili-tacije, ki danes vključuje:• formalen program strukturirane in nadzorovane telesne vadbe, • ocenjevanje ogroženosti in funkcijske zmogljivosti (klinični

pregled, obremenitveno testiranje pred rehabilitacijo in po njej, ultravočna preiskava srca, integracija kliničnih podatkov in ob-jektivnih preiskav, po presoji lečečega kardiologa še dodatne specifične preiskave – npr. scintigrafija miokarda, vnovična ko-ronarografija),

• obvladovanje dejavnikov tveganja (zdravljenje sladkorne bo-lezni, dislipidemij in arterijske hipertenzije, porgram opuščanja kajenja),

• sekundarno preventivo z zdravili (protitrombotična zaščita, blokatorji beta, zaviralci angiotenzinske konvertaze, statini, do-datno zdravljenje srčnega popuščanja – npr. antagonisti aldo-sterona, blokatorji angiotenzinskih receptorjev, digoksin, diure-tiki),

• izobraževanje in osveščanje, • psihološko podporo ter • dolgoročno kardiološko spremljanje.

Ocenjevanje funkcijske zmogljivosti, srčno-žilne ogroženosti in s tem telesne okvare v stabilni fazi bolezni ostaja pomembna prvi-na večine rehabilitacijskih programov.

Ocenjevanje OgroženostiOgroženost in funkcijsko zmogljivost opredelimo z integraci-jo kliničnih podatkov in objektivnih preiskav. Klinični podat-ki poleg izraženosti simptomov (npr. funkcijski razred po CCS [Kanadsko kardiološko društvo] pri koronarni bolezni ali po NYHA [Newyorško združenje za srce] pri srčnem popuščanju) upoštevajo tudi zaplete osnovnega srčnega obolenja (npr. prekatne motnje ritma, pojav srčnega popuščanja/sistolične disfunkcije ali vztra-

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



jne/rezidualne ishemije v poteku srčnega infarkta). Objektivne preiskave vključujejo obremenitveno testiranje, ultrazvok srca, slikovne preiskave med obremenitvijo (obremenitveni ultrazvok ali prekrvitvena scintigrafija srčne mišice) ter slikovne preiskave koronarnega žilja (CT angiografija koronarnih arterij in invazivna koronarografija, IVUS). Vedno moramo upoštevati tudi skladnost simptomov in objektivnih kazalnikov srčnega obolenja (npr. ko-rleacija med anginozno simptomatiko in anatomskim obsegom koronarne bolezni kot tudi korelacija med telesno zmogljivostjo in iztisnim deležem levega prekata pri srčnem popuščanju sta skromni).

Ocenjevanje Telesne OkvareStopnja telesne okvare je praviloma povezana s istimi vidiki bo-lezni srca, ki jih moramo v okviru rehabilitacijskega programa pre-poznati za ocenjevanje ogroženosti. Stopnjo telesne okvare zato pri bolnikih v programu kardiološke rehabilitacije lahko ocenju-jemo z integracijo (razmeroma lahko dostopnih) kliničnih podat-kov, obremenitvenega testiranja, slikovnih preiskav in koronarne anatomije:

klinični podatki: vsaj tri hospitalizacije zaradi ishemične epizode ali srčnega popuščanja v zadnjih 12 mesecih; zapleteni potek srčnega infarkta (prekatne motnje ritma, disfunkcija levega preka-ta, srčno popuščanje, rezidualna ishemija), ki ga niso razrešili z op-timalno revaskularizacijo;

obremenitveno testiranje: prekinitev pri ≤5 MET zaradi EKG-znakov ishemije, težke sape, utrujenosti, palpitacij ali bolečine v prsnem košu, prekatnih motenj srčnega ritma (salva treh prekat-nih izjemnih utripov ali šest ločenih izjemnih utripov na minuto), hipotenzivnega odziva (upad sistoličnega krvnega tlaka za ≥ 10 mmHg ali znakov neustrezne prekrvitve osrednjega živčevja);

slikovne preiskave: ultrazvok srca (oslabljena sistolična ali diastolična funkcija), prekrvitvena scintigrafija miokarda (ishemične spremembe oziroma perfuzijski izpad v dveh segmen-tih), obremenitveni ultrazvok srca (motena krčljivost v vsaj dveh segmentih);

koronarografija: huda koronarna bolezen (≥50% stenoza debla, ≥70% stenoza proksimalne LAD, ≥70% stenoza proksimalnih ali srednjih segmentov dveh koronarnih arterij).

Stopnjo telesne okvare pri bolnikih vedno ocenimo vsaj 3 mesece po zaključku specifičnega zdravljenja (npr. po perkutani ali kirurški revaskularizaciji, po dokončni optimalizaciji farmakološke terapi-je) in po zaključenem programu rehabilitacije, saj tako specifično zdravljenje kot rehabilitacija dokazano izboljšata simptome in znake koronarne bolezni in srčnega popuščanja. Pri ocenjevanju delazmožnosti upoštevamo tudi zahtevnost delovnega mesta.

ZaključekKardiovaskularna rehabiltacija izboljša preživetje in kako-vost življenja bolnikov z različnimi srčnimi obolenji, hkrati pa predstavlja optimalno okolje za ocenjevanje stopnje telesne okvare. Zaključek rehabilitacije namreč predstavlja najbolj sta-bilno fazo oskrbe srčnega bolnika (tj. stopnjo, ki omogoča us-trezno ocenjevanje telesne okvare), hkrati pa v sklopu reha-bilitacijskega programa bolniki praviloma opravijo preiskave, ki omogočajo objektivno in integrirano oceno telesne okvare.

LiteraturaKeber I, Fras Z, Gužič Salobir B, Jug B, Šabovič M, Vodopivec Jamšek V, et al. Rehabilitacija in sekundarna preventiva po srčnem infarktu. Nacionalna klinična smernica. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS - Projekt razvoja upravljanja sistema zdravstvenega varstva, 2004: pp. 1-77.

Keber I, Gužič B, Šebeštjen M, Koržija N. Ambulantna rehabilitaci-ja bolnikov po akutnem koronarnem sindromu. Akutni koronarni sndrom 2002; 151−6.



14

. - 1

6. A


IJA





UvodPeriferno arterijsko bolezen (PAB) večinoma predstavlja aterosklerotična bolezen perifernih arerij. V našem prostoru je to zelo pogosta bolezen in verjetno se incidenca PAB pri nas ne ra-zlikuje ob incidence drugod po Evropi. PAB mnogokrat spremlja tudi različna stopnja invalidnosti ali telesne okvare. Pri bolnikih je običajno izražena še katera druga oblika ateroskleroze, kar stanje še poslabša. Posebnost PAB je, da prizadane predvsem starejše, zato so pri oceni invalidnosti v ospredju predvsem problemi z nego teh bolnikov in manj njihova delazmožnost.

Periferna arterijska bolezen PAB je pogosta bolezen, razmerje med simptomatskimi in asimp-tomatskimi bolniki pa je okoli 3 proti 1. Ocenjujejo, da ima asimp-tomatsko PAB kar 15–20 % prebivalcev, starejših od 55 let. Če go-vorimo le o simptomatskih bolnikih, velja, da ima približno 5 % oseb, starejših od 55 let, intermitentno klavdikacijo, približno 0,1 % pa kritično ishemijo, ki jo opredelimo z bolečino v mirovanju ali gangreno – nekrozo tkiva, kamor spadajo tudi najpogosteje pri-sotne ishemične razjede (1, 2). PAB je, kot druge prizadetosti za-radi ateroskleroze, bolezen starejših (slika 1). Predvsem v mlajših starostnih razdobjih je prizadetih nekaj več moških. Pri bolnikih s PAB pogosto najdemo klasične dejavnike tveganja za nastanek ateroskleroze. Med njimi sta najpomembnejša kajenje in priso-tnost sladkorne bolezni, ki vsak zase povečata tveganje za nasta-nek simptomatske PAB za 2–4-krat (3).

Slika 1: Prevalenca simptomatske PAB (4).

PAB in sploh različne manifestacije ateroskleroze, ki prizadane najpogosteje srčno in cerebrovaskularno žilje ter periferne arte-rije, predstavljajo tudi najpogostejši vzrok smrtnosti, ob tem pa je treba poudariti, da bolezen nemalokrat prizadane več organ-skih sistemov oziroma več žilnih poročij. Ob teh podatkih je ja-

sno, da PAB predstavlja veliko breme tako za bolnike kot tudi za zdravstveni sistem. Pri obravnavi bolnikov se moramo zavedati, da ob številnih siptomatskih bolnikih obstaja veliko asimptomat-skih, ki so takšni zato, ker se PAB manifestira običajno ob telesnih obremenitvah – predvsem hoji. Pri starejših pa je gibanje zaradi predhodnih navad ali sočasnih bolezni že omejno ali zmanjšano in zato bolniki nimajo omejujočih težav. Ob tem pa seveda ima-jo telesno okvaro, čeprav zanjo ne vedo. Ugotovili so tudi, da kar 10–50 odstotkov bolnikov, ki imajo intermitentno klavdikacijo, ne obišče zdravnika, saj se jim težave ne zdijo pomembne, ker jih le malo omejujejo (5).

Potek bolezniOb veliki funkcionalni rezervi perifernih arterij se PAB manifestira pri običajno gibljivih osebah šele, ko je arterija zožena za okoli 70 %. Seveda je stanje lahko drugačno pri osebah, ki se veliko in na-porno gibljejo, ali pa tudi takrat, ko gre za več zaporednih zožitev. Ker sta gibanje – delo nog in prizadetost perifernih arterij med seboj odvisna, je treba pri ocenjevanju bolnikove prizadetosti upoštevati oboje.

PAB je običajno počasi napredujoča bolezen, ki prehaja iz asim-tpomatske faze z začetnimi aterosklerotičnimi naplastitvami do simptomatske s hemodinamsko pomembnimi zožitvami ali za-porami, kar se manifestira kot intermitentna klavdikacija. Na kon-cu lahko pride do kritične ishemije, kjer gre za obsežnejše zapore s posledično okvaro tkiv in/ali bolečinami v mirovanju. Ker pa so klinični znaki in simptomi odvisni tudi od bolnikove pokretnosti, pa se pogosto zgodi, da bolnik kakšno fazo “preskoči”. Tako la-hko, na primer, pri slabo pokretnem bolniku kot prvo pojavno obliko bolezni ugotovimo kritično ishemijo. Sicer ocenjujejo, da PAB napreduje iz stadija intermitentne klavdikacije v stadij kronič-ne kritične ishemije letno pri okoli 1 % bolnikov z intermitentno klavdikacijo, ki nimajo pridružene sladkorne bolezni ali končne ledvične odpovedi. V celotni populaciji pride do kronične kritične ishemije uda pri 500–1000 bolnikih na milijon prebivalcev na leto (7). Bolniki s kritično ishemijo so bistveno bolj prizadeti, saj jih kar 30 odstotkov izgubi ud v prvem letu, kar 20 odstotkov pa jih tudi umre v tem letu. Pri tem je treba poudariti, da bolniki s PAB niso prizadeti samo zaradi ateroskleroze prerifernih arterij, ampak tudi zaradi drugih manifestacij te bolezni. Pri bolnikih s PAB je tvega-nje za nastanek srčnega infarkta kar 20–40 večje kot pri osebah brez PAB. Ti bolniki tudi umirajo 2–6-krat pogosteje zaradi srčnih bolezni (8) (slika 3). Za 40 odstotkov je povečano tudi tveganje za nastanek možganske kapi (9). Skupno tveganje za nastanek srčne-ga infarkta, možganske kapi ali smrti zaradi prizadetosti žil znaša 4–5 % na leto (10).

OCENA INVALIDNOSTI IN TELESNE OKVARE PRI BOLNIKIH Z BOLEZNIJO PERIFERNIH ARTERIJ

Disability and Physical Impairment Assessment of Patients with Peripheral Artery Disease

Matija KOZAK Klinični oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, Ljubljana, Slovenija

Starost (leta)

Prev

alen

ca (%

)

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Slika 2. Potek bolezni pri bolnikih s PAB, kritično ishemijo in brez PAB (5).

Okvara zaradi prizadetosti perifernih arterijKo govorimo o okvari zaradi PAB, je treba upoštevati funkcionalno prizadetost in v manjši meri povečano tveganje za resen zaplet (glej zgoraj). Funkcionalna prizadetost, tukaj mislim predvsem na ovirano gibanje – hojo, ker se kaže kot intermitentna klavdikacija – bolečina pri hoji, po za bolnika določeni razdalji hojo prepreči. Bolnik se ustavi in s hojo lahko nadaljuje po kratkem času, ko bole-čina mine. Klavdikacijska razdalja je lahko različna ob enaki okvari pri različnih osebah, saj je odvisna od potreb, ki jih konkretna ose-ba ima. Odvisna je predvsem od načina hoje, naklona, podlage, kolateralnih žil. Na oviranost vplivajo tudi druge bolezni in čas tra-janja težav, saj je pri počasneje nastali zožitvi ali zapori kolateralni obtok bolje razvit. Okvara je opredeljena individualno. Subjektiv-no ocenjena omejenost je pomembna tudi zato, ker na podlagi te omejenosti ocenimo smiselnost predvsem invazivnih postopkov zdravljenja bolnikov s PAB. Morfološki prikaz prizadetih arterij je seveda pomemben, a nam ne da popolne slike o prizadetosti bol-nika. Predvsem je tako pri bolnikih z intermitentno klavdikacijo. Manj to velja za bolnike s kritično ishemijo, kjer je prizadeti ud re-sneje okvarjen. Če vemo, da so bolniki s PAB lahko tudi povsem asimptomatski, je objektivna ocena samo na podlagi morfološko opredeljene bolezni še toliko bolj vprašljiva. Pri opredeljevanju obsežnosti okvare oziroma omejenosti bolnika se moramo tako zanašati v veliki meri na anamnezo, ki pa je lahko zaradi različnih razlogov nezanesljiva. Moment dejanske oviranosti lahko preizku-simo tudi z obremenitvenim testom, kjer bolnik po standardizira-nem postopku hodi po tekočem traku, mi pa ob tem merimo raz-daljo, ki jo lahko prehodi, in pozneje tudi padec perfuzijskih tlakov distalno od arterijske zapore. Vendar tudi ta preiskava ni povsem objektivna. Drugi način, s katerim lahko stanje objektiviziramo, pa je merjenje perfuzijskih tlakov in računanje gleženjskega indeksa (razmerje med tlakom, izmerjenim na gležnju, in tlakom, izmerje-nim na nadlakti, upoštevamo višji tlak na gležnju, merimo namreč na arteriji tibialis posterior in dorsalis pedis). Pri tem uporabljamo doplerski merilnik in posebne, za nogo prirejene, manšete. Kore-lacija med nižjim indeksom in resnostjo bolezni je dovolj dobra, da lahko sklepamo na obsežnost okvare. Predvsem je gleženjski indeks dober pokazatelj ogroženosti bolnika (slika 3), nizke vre-dnosti (normalno od 0,9 do 1,3) pa pomenijo hujšo okvaro (slika 4). Gleženjski indeks napoveduje tudi funkcijo sposobnost bolni-ka (predvsem kako je bolnik pokreten, oziroma kako hodi), saj tisti z nižjimi vrednostmi tudi pozneje (čez leta) zmorejo manj (slika 5).

Slika 3. Relativno tveganje za smrt glede na vrednost gleženjske-ga indeksa (11).

Slika 5. Razmerje med vrednostmi gleženjskega indeksa in obse-gom prizadetosti zaradi periferne arterijske bolezni (12).

Slika 6. Skrajšanje razdalje pri 6-minutnem testu hoje glede na vrednosti gleženjskega indeksa, izmerjenega pred dvema leto-ma (13).

V klinični praksi tako ocenjujemo okvaro individualno in pri tem upoštevamo sočasne bolezni, bolnikov način življenja in s tem njegove dejanske potrebe. Ker so v veliki večini primerov priza-dete predvsem arterije nog, je treba ovrednotiti bolnikove potre-be po gibanju, ki so seveda večje pri mlajših, ki morajo hoditi, ko opravljajo svoje običajno delo. Po drugi strani pa je jasno, da tudi pri precej napredovali PAB s kratko klavdikacijsko razdaljo osebe, ki, na primer, med delom ne hodijo, dejansko niso omejene, če imajo le ustrezen dostop do delovnega mesta. Takšnim bolnikom je treba zagotoviti ustrezne delovne pogoje in na ta način lahko bistveno zmanjšamo njihovo prizadetost zaradi PAB. Običajno svetujemo, da se jim omogoči delo, kjer jim ni treba hoditi dlje, kot znašata od dve tretjini do tri četrtine klavdikacijske razdalje, ki je pri večini ljudi pri hoji po ravnem okoli dvakrat daljša kot tista, ki jo izmerimo na tekočem traku. Pri tem moramo upoštevati, da

Preživetje (%)

kontrole

Int klavdikKI

leta


14

. - 1

6. A


IJA





to velja za hojo po ravnem brez bremena. Pri nošnji bremena je klavdikacijska razdalja praviloma krajša.

Povsem drugače pa je pri bolnikih s kritično ishemijo, kjer obre-menjevanje prizadetega uda ni smiselno, saj lahko stanje še po-slabša. Pri teh bolnikih je funkcijska okvara vedno omejujoča in pogosto niso zmožni hoje niti na krajše razdalje. Vendar se tudi pri teh bolnikih sčasoma lahko stanje nekoliko izboljša predvsem na račun razvoja kolateral.

Drugo skupino predstavljajo bolniki po amputaciji. Ocena njihove prizadetosti ni predmet tega prispevka.

Nekoliko drugače pa je pri ocenjevanju telesne okvare pri bol-nikih z akutno ishemijo uda. V teh primerih gre za nenadno poslabšanje prekrvavitve in za akutno kritično ishemijo. Potek je drugačen kot pri počasi nastali kritični ishemiji, saj lahko nekatere od teh bolnikov (predvsem bolnike z embolično zaporo arterije) povsem uspešno pozdravimo brez rezidualne okvare. Pri drugih pa je potek bolezni običajno slabši, saj je pri kar okoli 30 odstot-kih bolnikov potrebna amputacija (5). Če smo pri zdravljenju manj uspešni, pa potem, ko mine akutna faza bolezni, v grobem veljajo tudi za te bolnike pri ocenjenjevanju telesne okvare enake pred-postavke kot pri bolnikih s kronično PAB (14).

Pri ocenjenjevanju stopnje okvare zaradi PAB moramo upoštevati tudi dejstvo, da z nekaterimi ukrepi lahko stanje izboljšamo. V takih primerih je pri vrednotenju okvare nujno, da se vsaj invaziv-no zdravljenje, s katerim lahko okvaro hitro za vsaj nekaj časa po-pravimo in s tem izboljšamo kakovost življenja, konča. Verjetno je najustreznejše, da o tem odloča specialist, ki se ukvarja z žilnimi boleznimi (15).

ZaključekPAB je manifestacija ateroskleroze predvsem v arterijah nog. Po-javlja se v poznejših starostnih obdobjih in je pogosto asimptom-atska. Pri večini simptomatskih bolnikov povzroča funkcionalno okvaro, ki se kaže predvsem kot omejitev pri hoji, redkeje pa gre za kritično ishemijo, ki povzroča okvare tkiv in bolečine v mirovanju. Težave zaradi PAB se s časom lahko povečajo ali zmanjšajo, čeprav ob tem vedno ne ugotavljamo tudi morfoloških sprememb na perifernih arterijah. PAB zelo pogosto spremljajo še druge oblike ateroskleroze, kot sta koronarna in možganskožilna bolezen. Zara-di teh kombinacij so bolniki s PAB še dodatno ogroženi. Ocen-jevanje funkcijske okvare je individualno, saj enake morfološke spremembe na perifernih arterijah ne povzročajo enakih okvar pri različnih bolnikih. Pri ocenjevanju je potrebno sodelovanje različnih profilov, saj je treba okvaro ovrednotiti tudi s strani bol-nikovih potreb oziroma zahtev, ki jih ima v vsakdanjem življenju.

LiteraturaSelvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripher-al arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 -2000. Circulation 2004; 110: 738–43.

Fowkes FG, Housley E, Cawood EH, et al. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991; 20: 384–92.

Hirsch A, Criqui M, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial dis-ease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317–24.

Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial

disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter- Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31: S1-S296.

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Man-agement of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007; 45 (Suppl S): S5-67.

Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, et al. REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with athero-thrombosis. JAMA. 2007; 297: 1197–206.

Dormandy JA, Stock G, eds. Critical leg ischemia – its patophysiol-ogy and management. Berlin: Springer Verlag; 1990.

Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication, heart dis-ease risk factors, and mortality. The Whitehall Study. Circulation 1990; 82: 1925–31.

Zheng ZJ, Sharrett AR, Chambless LE, et al. Associations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atheroscle-rosis Risk in Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis 1997; 131: 115–25.

Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Pro-tection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lan-cet 2002; 360: 7–22.

Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle brachial index com-bined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. 2008; 300: 197–208.

Yao JS. New techniques in objective arterial evaluation. Arch Surg. 1973; 106: 600–4.

McGrae McDermott M, Liu K, Greenland P, et al. Functional De-cline in Peripheral Arterial Disease Associations With the Ankle Brachial Index and Leg Symptoms. JAMA. 2004; 292: 453–61.

Blinc A, Šurlan M, Kljuševšek T, Klokočovnik T, Kanič V, Lobnik A, Kozak M, Šabovič M, Poredoš P. Smernice za odkrivanje in zdrav-ljenje periferne arterijske bolezni V: Blinc A, Kozak M, Šabovič M (ur). Smernice za odkrivanje in zdravljenje najpogostejših žilnih bolezni. Ljubljana, Slovensko zdravniško društvo, Združenje za žilne bolezni, 2004, 9–28.

Kozak M. Napotitev k internistu – angiologu. V Fras Z, Poredoš P (ur). Stopnje nujnosti in kaj je potrebno opraviti pri bolniku pred napotitvijo na specialistični pregled k specialistu internistu. Lju-bljana: Katedra za interno medicine. Medicinska fakulteta v Lju-bljani; 2008. p. 15–25.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekOcenjevanje telesne okvare oziroma invalidnosti po revasku-larizacijskih posegih zaradi periferne arterijske bolezni (PAB) je podobno kot pri vseh bolnikih s PAB. Narava revaskularizaci-jskega posega ne vpliva bistveno na oceno. Funkcionalno priza-detost klinično ocenimo običajno po Fontainovi ali Rutherfor-dovi lestvici. Klinično oceno morajo podpirati tudi objektivni podatki. Gleženjski indeks je v te namene ustrezen, vendar ga je potrebno v nekaterih primerih nadomestiti ali dopolniti z drugi-mi preiskavami ali podatki. Ker podatki o hemodinamiki (izraženi z gleženjskim indeksom) pogosto niso v sozvočju s kliničnimi simptomi, je potrebno objektivno opredeliti tudi klinično simp-tomatiko. Pri celotni oceni invalidnosti zaradi PAB je ovrednotenje enako kot pri boleznih mišično-skeletnega sistema, ovrednotiti moramo stopnjo bolnikovih gibalnih zmožnosti.

AbstractIn terms of assessing the impairment severity after invasive re-vascularization procedures in patients with peripheral arterial disease (PAD), the evaluation is similar as in all patients with PAD. The nature of revascularization procedure has small or no impact on assessment of functional limitations. Functional limitations are usually assessed by Fontain or Rutherford clinical criteria which should be accompanied with objective data. Ankle-brachial in-dex (ABI) is appropriate test, but in some instances it needs to be augmented or replaced by other testing techniques. In addition, because hemodynamic severity as measured by ABI and other techniques is not strongly associated with degree of symptoms or functional limitation, evidence of functional limitation consistent with severe PAD should also be required. The evaluation of social disability for PAD (before or after arterial revascularization) should be the same as that defined for the musculoskeletal system, that is, inability to ambulate effectively.

OCENA INVALIDNOSTI IN TELESNE OKVARE PO POSEGIH NA PERIFERNIH ARTERIJAH

Disability and Physical Impairment Assessment after Peripheral Artery Surgery

Doc.dr. Vojko FlisOddelek za žilno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Maribor,

Ljubljanska 5, Maribor, Slovenija

UvodEpidemiološki podatki kažejo, da so bolezni srca in žilja pred-vsem v razvitih državah Evrope in Severne Amerike že desetletja najpogostejši vzrok obolevnosti in umrljivosti [1]. Oznaka per-iferne arterije se v žilni kirurgiji praviloma uporablja za arterije udov, četudi jo je mogoče razlagati tudi drugače. Na tem mestu se bomo omejili zgolj na arterije spodnjih udov, saj potrebuje ovred-notenje bolezenskih sprememb na posameznih ostalih anatom-skih ali organskih delih arterijskega povirja zaradi specifičnosti in velikih razlik posebno obravnavo. Invazivni posegi na arterijah spodnjih udov so potrebni zaradi akutne ali kronične ishemije.

Akutna ishemija udovAkutna ishemija udov je bolezensko stanje, pri katerem nenadno zmanjšanje pretoka krvi skozi okončino ogroža preživetje uda [2]. Po dogovoru k akutni ishemiji udov ne prištevamo poslabšanja stanja periferne arterijske bolezni iz stadija intermitentne klavdi-kacije do bolečine med mirovanjem ali gangrene, četudi se lahko akutna ishemija nagrmadi na kronično [2], [3]. Najpogostejša vzro-ka akutne ishemije sta embolična ali trombotična zapora večje ar-terije uda, med redkejše vzroke v našem geografskem prostoru pa sodijo poškodbe arterij (razpredelnica 1). O epidemiologiji akutne ishemije udov je objavljenih sorazmerno malo zanesljivih podat-kov [2]. Ocenjuje se, da se akutna ishemija udov pojavi pri 13-14 osebah na 100.000 prebivalcev [2]. Če prištejemo še akutne za-pore po invazivnih posegih na arterijah in poškodbe, se ta številka lahko povzpne čez 17 primerov letno na 100.000 prebivalcev [2]. Spodnje okončine so prizadete pogosteje kot zgornje. Akutna

ishemija zgornjega uda predstavlja 15-25% primerov akutnih ishemičnih epizod udov [4]. Ne glede na vrsto in način invazivne-ga zdravljenja akutne ishemije udov je ocena invalidnosti in tele-sne okvare odvisna od funkcionalnega stanja uda po posegu. V primerih, ko je prekrvitev vzpostavljena pravočasno in funkcional-nih okvar ni, zaradi samega posega ni nastala telesna okvara. Prav tako v takih primerih zgolj zaradi ishemije uda ni nastala invalid-nost (pri čemer je potrebno upoštevati spremljajoče bolezni, ki pa se praviloma ocenjujejo posebej). Vendar je potrebno upoštevati, da je takim bolnikom potrebno pogosto doživljenjsko predpisati antikoagulacijsko zdravljenje, kar lahko povzroči zmanjšanje nje-govih življenjskih aktivnosti oziroma zveča stopnjo telesne ovi-ranosti do 10% [5]. Če so po revaskularizaciji ostale okvare na udu (hud edem, okvara živčevja), je ocena stopnje invalidnosti odvisna od funkcionalnega stanja uda po posegu in se ocenjuje podob-no kot pri boleznih lokomotornega sistema. Enako velja v prim-erih, ko je potrebna velika amputacija (nad ali podkolenska) [5], pri čemer je ponovno potrebno upoštevati spremljajoče bolezni. V vsakem primeru je stopnja invalidnosti oziroma telesne okvare po veliki amputaciji pri bolnikih z generalizirano aterosklerozo višja kot pri tistih, kjer je prišlo do amputacije iz drugih vzrokov in nimajo pomembnih spremljajočih bolezni [5].

Periferna arterijska bolezenIzraz periferna arterijska bolezen (PAB) označuje kronične motnje arterijske prekrvitve spodnjih udov, ki jih v veliki večini povzroča ateroskleroza [2]. Bolezen se razvija počasi, dolgo je asimptomats-ka, v napredovalih obdobjih pa povzroča čedalje hujšo ishemijo


14

. - 1

6. A


IJA





uda. Za ocenjevanje stopnje ishemije še vedno uporabljamo kla-sifikacijo po Fontainu in Rutherfordu (razpredelnica 2), pri čemer je potrebno poudariti, da je mogoče stanje prekrvitve sorazmer-no zelo natančno objektivno oceniti z merjenjem pretokov in perfuzijskih tlakov z doplerskim ultrazvokom ter morfološkimi preiskavami perifernih arterij [6]. Kronična kritična ishemija uda je stanje, ko se pri bolniku, ki je imel poprej klavdikacijo, najmanj dva tedna pojavlja ishemična bolečina med mirovanjem, ki jo lahko spremljata razjeda ali gangrena [2].

EpidemiologijaPeriferna arterijska bolezen (PAB) je sorazmerno pogosta po-javna oblika ateroskleroze [2]. V razvitih državah njena inci-denca narašča. Asimptomatsko PAB (diagnosticirano na osnovi gleženjskega indeksa ≤0,9) ima kar 15-20% prebivalcev razvitih držav, ki so starejši od 55 let [7], približno 5% ima intermitent-no klavdikacijo (njena razširjenost narašča s starostjo), približno 0.1% pa kritično kronično ishemijo z bolečino med mirovanjem ali gangreno [3], [8]. PAB je znanilec generalizirane ateroskleroze: pri okoli 10% teh bolnikov so pomembno prizadete možganske arterije in pri okoli 30% koronarne arterije [9]. Dve tretjini bol-nikov končno umreta zaradi srčne smrti. 20% bolnikov s kritično kronično ishemijo umre v šestih mesecih po nastopu simptomov, njihova letna umrljivost je okoli 25% in v obdobju desetih let um-rejo skoraj vsi [10]. Ali drugače: pri bolnikih s PAB na oceno inval-idnosti in telesne okvare ne vpliva zgolj okvara prizadetega uda temveč celotna srčno-žilna ogroženost [1], [5].

PAB je pri ljudeh s sladkorno boleznijo do več kot petkrat pogostejša kot v splošni populaciji. Razširjenost PAB pri bolnikih s sladkorno boleznijo je vsaj 20-40% in narašča s starostjo [11]. Verjet-nost za kritično ishemijo udov je pri bolnikih s sladkorno boleznijo vsaj petkrat večja kot pri tistih s periferno žilno boleznijo, ki nima-jo sladkorne bolezni. Številne raziskave kažejo, da je potek PAB pri sladkornih bolnikih povezan s težjo klinično sliko, z bolj agresivno in hitreje napredujočo aterosklerozo in z večjim tveganjem za izgubo uda [12]. Stopala bolnikov s sladkorno boleznijo so ogrožena pred-vsem zaradi nevropatije in periferne žilne bolezni, svoje pa doda še okužba [11]. Okužba je pogost zaplet pri diabetičnem stopalu in najpogostejši vzrok za gangreno in amputacijo [11]. Ali drugače: na oceno invalidnosti in telesne okvare pri bolnikih s PAB in sladkorno boleznijo (30-40% bolnikov s PAB ima sladkorno bolezen) vpliva tudi stanje diabetičnega stopala [13].

Gangrena in amputacija okončine sodita med najhujše zaplete PAB [14]. Večina študij ocenjuje incidenco amputacij spodnjih okončin na 5-25/100.000 prebivalcev na leto, pri čemer je ocen-jeno število v Sloveniji v zgornjem razredu te ocene (23/100.000/leto-[14]).

Morfološke spremembe na arterijahMorfološke spremembe na arterijah medenice in spodnjih udov so pri bolnikih s PAB izjemno raznolike [15]. Raznolike so tudi patoanatomske variacije kolateralnih poti, s katerimi skuša telo omiliti hemodinamsko pomembne zožitve ali zapore na velikih transportnih arterijah. Morfološke spremembe je mogoče zelo natančno objektivno opredeliti in opisati (klasična angiografija, digitalna subtrakcijska angiografija, računalniško-tomografska angiografija, NMR, dvojni barvni doplerski ultrazvok), vendar same zase običajno ne zadoščajo za popolno oceno invalidnos-ti ali okvare po posegih na arterijah zaradi PAB [5]. Pomembne so zaradi tega, ker so pri bolnikih, kjer je bil opravljen invazivni

poseg na arterijah spodnjih udov, skoraj vedno na razpolago in je mogoče bolezensko stanje sorazmerno natančno objektivno opredeliti. Pogosto je dokumentirano stanje pred in po posegu. Na osnovi dokumentiranih morfoloških sprememb lahko v kom-binaciji s klinično sliko in anamnezo podamo dokaj dobro oceno invalidnosti zaradi PAB. V primeru dvomov pa je še vedno potreb-no opraviti dodatne preiskave, ki dajejo pomembne dinamične ter funkcionalne podatke o stanju prekrvljenosti udov [2], [5].

Anamneza in klinični pregledSimptomi intermitentne klavdikacije so dovolj značilni, da lahko diagnozo PAB v tem stadiju postavimo na osnovi anamneze. Za kronično kritično ishemijo je značilno, da je bolečina najhujša ponoči med ležanjem in da zajema predvsem stopalo in prste [2]. Pri vseh bolnikih s PAB moramo z anamnezo opredeliti funkciona-lno stanje uda ter dejavnike tveganja za srčno-žilne dogodke. Pri pregledu arterijske prekrvitve spodnjih udov je najpomembnejše tipanje pulzov na vseh značilnih mestih, ugotavljanje trofičnih sprememb kože ter morebitnih razjed ali gangrene. Klinično je potrebno natančno oceniti tudi stanje celotnega srčno-žilnega sistema [1]. Pomembno je, da so vsi podatki ustrezno dokumen-tirani, tako da je možna primerjava stanja pred in po invazivnem posegu na arterijah.

Osnovne laboratorijske preiskavePri vseh bolnikih s PAB je potrebno že v začetni fazi diagnostičnega postopka opredeliti in zdraviti dejavnike tveganja za aterosklero-zo ter opredeliti morebitne spremljajoče bolezni [2]. Pri vseh moramo s pravilno izvedenimi meritvami krvnega tlaka opredeliti morebitno arterijsko hipertenzijo in opraviti osnovne laboratori-jske preiskave: hemogram, lipidogram, izmeriti serumsko glukozo in serumski kreatinin za opredelitev ledvične funkcije in pregle-dati urin za opredelitev glukozurije in proteinurije [2].

Merjenje perfuzijskih tlakov z doplerskim detektorjemMerjenje perfuzijskih tlakov z doplerskim detektorjem je temeljna objektivna preiskava za oceno stopnje PAB, še posebej če jo kom-biniramo z morfološkimi podatki. Manšeto sfigmomanometra namestimo ležečemu bolniku nad gležnjem in z uporabo dopler-skega detektorja izmerimo sistolični tlak v arterijah tibialis posterior in anterior. Izmerjen sistolični tlak primerjamo s sistoličnim tlakom, izmerjenim na nadlakti, kar imenujemo gleženjski indeks [2]. Vedno uporabimo najvišjo izmerjeno vrednost. Normalno je arterijski tlak v gležnju enak ali večji od tlaka na nadlakti. Po dogovoru vrednoti-mo kot normalen rezultat gleženjski indeks od 0,91-1,30. Gleženjski indeks 0,9 ali manj je dokaz PAB [2]. Vrednosti gleženjskega indeksa pod 0,4 so znanilci kritične ishemije, pri čemer so absolutne vred-nosti perfuzijskih tlakov v gležnju nižje od 40-50 mmHg [2]. Vendar je potrebno dodati, da vrednosti gleženjskega indeksa niso vedno v sozvočju z bolnikovimi simptomi.

Neinvazivno merjenje gleženjskega tlaka odpove pri nestisljivo-sti golenskih arterij zaradi mediokalcinoze, ki je pogosta pri bol-nikih s sladkorno boleznijo ali napredovalo kronično ledvično odpovedjo. Pri vrednostih gleženjskega indeksa nad 1,30 so za opredelitev stopnje PAB potrebne dodatne preiskave. Uporabno je pletizmografsko merjenje perfuzijskega tlaka na palcu , saj me-diokalcinoza ne sega v arterije prstov. Tlak v arterijah prstov je za približno 10 mmHg nižji od tlaka v gležnju. O kritični ishemiji gov-

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



orimo, kadar je tlak na palcu noge nižji od 30 mmHg, vrednosti nad 50 mmHg pa kritično ishemijo praviloma izključujejo [2].

Kadar želimo pri bolnikih s PAB pridobiti natančnejšo in bolj ob-jektivno oceno funkcionalnega stanja, uporabljamo obremenit-veno testiranje, pri katerem preiskovanec hodi po tekočem traku s standardizirano hitrostjo in naklonom. Zabeležimo začetno in maksimalno klavdikacijsko razdaljo ter izmerimo perfuzijske tlake v gležnju pred obremenitvijo in po njej. Če gre za pomembno proksimalno zožitev arterije uda, se perfuzijski tlak v gležnju ta-koj po obremenitvi pomembno zniža v primerjavi s tlakom med mirovanjem [3]. Obremenitveno testiranje je ustrezno opraviti v vseh primerih, ko se objektivni podatki (klinična slika, morfološka slika sprememb na arterijah) ne ujemajo z bolnikovo subjektivno oceno klavdikacijske razdalje ali bolečine med mirovanjem. Če ni možno opraviti obremenitvenega testiranja na tekočem traku, je mogoče uporabiti katerega izmed drugih postopkov.

Skozikožna oksimetrija sodi med preiskave mikrocirkulacije in je uporabna predvsem pri diagnostiki kritične ishemije uda ob izraženi mediokalcinozi golenskih arterij z lažno visokim gleženjskim indeksom [2]. Dokaj zanesljivo lahko izključimo kritično ishemijo uda, če delni tlak kisika v podkožju presega 40 mmHg.

Revaskularizacijski posegiRevaskularizacijski posegi so pri bolnikih s PAB indicirani, kadar je klavdikacijska razdalja omejujoče kratka ali kadar gre za kritično kronično ishemijo z bolečino med mirovanjem ali devitalizacijo tkiva [2]. Revaskularizacijske posege lahko razdelimo v klasične angiokirurške posege ter znotrajžilne (endovaskularne) posege s skozikožnim pristopom, ki so doživeli velik razmah v zadnjih letih [16]. Pri izbiri načina revaskularizacije se opiramo na klinični sta-tus bolnika, naravo morfoloških sprememb in pogosto tudi na izkušnje terapevtov v posameznih zdravstvenih ustanovah [16].

Revaskularizacijske posege lahko glede na anatomsko lokaci-jo hemodinamsko najbolj pomembnih aterosklerotičnih spre-memb na arterijah razdelimo na revaskularizacijo aortoiliakal-nega, femoropoplitelanega in infrapoplitealnega odseka [2]. Po vsakem revaskularizacijskem posegu je potrebno obdobno kon-trolirati bolnikovo stanje glede na prehodnost arterij, potrebe po ponovnih ali dodatnih revaskularizacijskih posegih in morebitne-ga poslabšanja, ki bi zahtevalo amputacijo uda. Prvo kontrolo naj bi opravili takoj po posegu, nato v rednih 3-6 mesečnih ali celo letnih presledkih, pač glede na stopnjo napredovanja bolezni [2]. Narava in vrsta samega posega načeloma ne vplivata na oceno invalidnosti ali telesne okvare po samem posegu. Odloča funk-cionalno stanje uda. Če poseg sam spremeni funkcionalno stan-je uda, ki ni povezano s prekrvitvijo (na primer dodatna okvara tkiva zaradi posega samega) ali povzroči dodatne telesne okvare (na primer brazgotinska kila po kirurškem vstopu v trebušno vot-lino), kar je redko, je to pri oceni potrebno upoštevati. Dodatno vplivajo na oceno invalidnosti tako imenovane majhne amputaci-je (amputacije prstov, delne amputacije stopala), ki se pogosto opravijo po revaskularizacijskem posegu in ki bistveno vplivajo na zmožnost hoje.

AmputacijeAmputacija kritično ishemične okončine je potrebna, kadar se razvije gangrena, ki grozi z neobvladljivo okužbo, ali kadar ne moremo drugače obvladati ishemične bolečine [2]. Za primarno amputacijo, brez predhodnega poskusa revaskularizacije, se po

priporočilih TASC [2], [3] odločimo, kadar morfološka preiskava potrdi, da gre za nerekonstruktibilno arterijsko bolezen, kadar gre za obsežno nekrozo stopala, ko gre za nefunkcionalno stan-je uda ali tudi v primerih, ko gre za terminalnega bolnika z zelo omejeno pričakovano življenjsko dobo. Amputaciji pri bolniku, ki je bil pred posegom sposoben hoje, praviloma sledi rehabilitacija s ciljem, da ga usposobimo za hojo s protezo. Rezultati rehabilit-acije so boljši pri podkolenski amputaciji [2].

Ocena invalidnosti in telesne okvare po posegih na perifernih arterijahPri oceni invalidnosti in telesne okvare po revaskularizacijskih posegih uporabljamo enake kriterije, kot jih uporabljamo za ocenjevanje stopnje PAB. Ateroskleroza je namreč kronična bo-lezen, revaskularizacijski posegi pa so le paliativna oblika zdrav-ljenja. Na sam potek osnovne bolezni pomembneje ne vplivajo. Pri opisu ocenjevanja se bomo naslonili na nemški govorni pros-tor, ki nam je zakonodajno najbolj soroden [5]. Zakonodajni okvirji in zakonska opredelitev posameznih pojmov (invalidnost, telesna oviranost, zmanjšana zmožnost za delo, ipd) namreč pomembno vplivajo na odstotkovno oceno [5].

Osnova ocenjevanja sloni na presoji klinično-funkcionalne slike, pri čemer je potrebno upoštevati spremljajoče bolezni, še pose-bej stanje koronarnih, možganskih in ledvičnih arterij [1],[5]. Če ima bolnik dodatno še sladkorno bolezen, jo je potrebno v oceni posebej upoštevati [5].

Najpomembnejši kriteriji za oceno stopnje invalidnosti pri bol-nikih s PAB so po revaskularizacijskem posegu sestavljeni iz klinično-funkcionalne ocene po Fontainu, perfuzijsko izmerjenih tlakov z doplerskim detektorjem ter posledic morebitnih dodat-nih amputacij.

Na oceno vpliva tudi časovni potek bolezni, kjer lahko igra sodob-na farmakoterapija pomembno vlogo. Zaradi tega je potrebno biti pri končni oceni previden in je vedno potrebno upoštevati tudi dejavnik časa ter morebitno blaženje ali odpravljanje najbolj pomembnih dejavnikov tveganja [5].

Pri bolnikih, ki so po revaskularizacijskem posegu v Fontainovem razredu 0 (neomejena hoja brez ishemične bolečine), načeloma ni mogoče govoriti o invalidnosti ali nastali telesni okvari. Če je bol-nik prisiljen doživljenjsko uživati antikoagulacijska zdravila kuma-rinskega tipa, invalidnosti ni, so pa njegove življenjske zmožnosti lahko zmanjšane oziroma lahko znaša njegova stopnja oviranosti (v nemškem prostoru Behinderungsgrad) do 10% [5].

Pri bolnikih, ki so po revaskularizacijskem posegu v Fontainovem razredu I (hoja brez bolečine po ravnem in pri zmernem tempu je več kot tisoč metrov) lahko invalidnost znaša do 10%, stopnja ovi-ranosti tudi do 10% [5]. Ocena je odvisna od spremljajočih bolezni ter obsežnosti morebitnih majhnih amputacij na stopalu.

Pri bolnikih, ki so v stadiju IIa in lahko brez bolečine prehodijo med 200-1000 metrov, lahko znaša stopnja invalidnosti do 30%. Enako velja za stopnjo oviranosti. Ocena je odvisna od spremljajočih bo-lezni ter obsežnosti morebitnih majhnih amputacij na stopalu. Bolniki, ki so v stadiju IIb (prehojena razdalja brez bolečine med 100-200 metri), se ocenjena invalidnost lahko giba do 40%. Ena-ko velja za stopnjo telesne oviranosti [5]. Pri bolnikih v stadiju IIb in prehojeno razdaljo med 50-100 metri se ocena invalidnosti in telesne oviranosti lahko giba do 60%, praviloma jo v nemškem govornem prostoru ocenjujejo med 50-60% [5]. Pri bolnikih, ki so v stadiju IIb in lahko prehodijo manj kot 50 metrov brez bolečine, znaša stopnja invalidnosti in telesne oviranosti okoli 70% [5].


14

. - 1

6. A


IJA





Pri bolnikih v tretjem stadiju po Fontainu, ki lahko prehodijo manj kot petdeset metrov in imajo enostransko bolečino v mirovanju, znaša stopnja invalidnosti okoli 80%. Če se bolečina med mirovan-jem pojavlja v obeh spodnjih okončinah, potlej znaša stopnja in-validnosti med 90-100% [5].

Pri bolnikih v četrtem stadiju po Fontainu (manj kot petdeset me-trov hoje, razjeda ali gangrena na stopalu) znaša stopnja invalid-nosti praviloma 100% [5].

Pri ocenjevanju delazmožnosti je pri bolnikih s PAB potrebno upoštevati tudi številne druge dejavnike [5]. Prehojeno razdaljo brez bolečine nikakor ni mogoče primerjati z prehojeno razdaljo zdravega človeka in je sploh ni mogoče prenašati ali povezovati z obremenitvami na delovnem mestu, češ če bolnik prehodi sto metrov brez bolečine, potlej lahko opravlja vsa dela, kjer ni toliko hoje [5]. Pri običajnem delu so namreč lahko časovne obremenitve in zahtevana dinamika hoje tako veliki, da jih tak bolnik ne zmore, četudi so nominalno prehojene razdalje lahko sorazmerno kratke. Bolniki, ki so v Fontainovih stadijih III in IV po nemških kriterijih niso zmožni za nikakršno pridobitveno delo [5].

Pri oceni delazmožnosti je potrebno upoštevati tudi mikrokli-matske pogoje in morebitno nevarnost poškodb kože. Celjenje poškodovane kože na nogah je lahko pri bolnikih s PAB mo-teno, še posebej če imajo sladkorno bolezen. Delo pri nizkih ali visokih temperaturah lahko povzroči dodatne okvare arterij in poslabšanje stanja [5].

Ko gre za kombinacijo telesnih okvar (PAB in amputacija, PAB na obeh udih in amputacija na obeh udih, PAB in sladkorna bolezen in amputacija bodisi na enem bodisi na dveh udih, ipd) se upora-bljajo standardni in uveljavljeni postopki ter tabele skupne ozi-roma združene ocene invalidnosti [5], [17].

Ameriški kriterijiPo ameriških kriterijih za ocenjevanje invalidnosti pri bolnikih s PAB [18] je mogoče vložiti predlog za oceno invalidnosti prav zara-di PAB, kadar so aterosklerotične spremembe na arterijah spodn-jih udov ustrezno dokumentirane z eno izmed slikovnih preiskav, kadar ima bolnik intermitentno klavdikacijo ter zavezujoče izpol-njenega vsaj enega izmed dodatnih kriterijev: gleženjski indeks med mirovanjem manjši od 0.50 ali znižanje sistoličnega tlaka po naporu za vsaj 50% v primerjavi z vrednostmi med mirovanjem pri čemer se vrednosti vrnejo na začetno raven po več kot desetih minutah ali sistolični tlak v palcu manj kot 30 mmHg ali gleženjski indeks manjši od 0.40.

Kriteriji so ostrejši od nemškega vrednotenja [5], saj postavljajo vključitvene kriterije, ki jih mora bolnik izpolnjevati, da sploh lah-ko vloži vlogo za ocenjevanje invalidnosti zaradi PAB (po nemških kriterijih je invalidnost zaradi PAB možno ocenjevati že v zgodnjih stadijih bolezni po Fontainu). Slonijo tudi na dejstvu, da doslej ni bila napravljena še nobena obsežnejša raziskava, ki bi ovredno-tila delovno sposobnost bolnikov s PAB [19], opravljene pa so bile številne raziskave, ki so ugotavljale korelacijo med vrednostmi PAB in funkcionalno sposobnostjo bolnikov [20], [21], [22].

Te raziskave so pokazale, da je manj kot 40% bolnikov z gleženjskim indeksom manjšim od 0.40 zmožnih neprekinjeno hoditi več kot šest minut. To zmorejo skorajda vsi, ki imajo gleženjski indeks med 1.0-1.5 [23]. Navkljub slabostim uporabe gleženjskega indeksa pri ocenjevanju invalidnosti (in številnim kritikam), so ga v ZDA obdržali kot enega izmed pomembnih kriterijev pri ocenjevanju invalidnosti. Meja, ki so jo začrtali (vrednosti 0.5 ali manj) je po njihovem dober kompromis med občutljivostjo, specifičnostjo in

natančnostjo. Po njihovem mnenju imajo bolniki z gleženjskim in-deksom 0.5-0.9 blažjo obliko PAB [18]. Pri ocenjevanju invalidnosti oziroma telesne okvare po invazivnem posegu na arterijah spod-njih udov (revaskularizacija) uporabljajo povsem enake kriterije [18], torej funkcionalnost spodnjega uda, ocenjeno z vrednostjo gleženjskega indeksa ter klavdikacijsko razdaljo. Po ameriških kriterijih bolnik izpolnjuje pogoje glede zmanjšane funkcional-nosti, če je bil v enem letu zaradi PAB hospitaliziran več kot trikrat, celotna funkcionalna sposobnost pa se ocenjuje povsem enako kot pri boleznih skeletno-mišičnega sistema – oceni se zmožnost oziroma sposobnost gibanja pri vsakodnevnih opravilih ter pri večjih telesnih obremenitvah, ki so nemara značilne za bolnikovo delovno mesto [18]. Ameriški kriteriji tudi natančno protokolira-jo postopek, s katerim se ugotavlja stopnja invalidnosti oziroma telesne okvare pri bolnikih s PAB.

ZaključekFunkcionalno prizadetost spodnjega uda po revaskularizacijskem posegu klinično ocenimo običajno po Fontainovi ali Rutherfor-dovi lestvici. Klinično oceno morajo podpirati tudi objektivni podatki. Gleženjski indeks je v te namene ustrezen, vendar ga je potrebno v nekaterih primerih nadomestiti ali dopolniti z drugi-mi preiskavami ali podatki. Ker podatki o hemodinamiki (izraženi z gleženjskim indeksom) pogosto niso v sozvočju s kliničnimi simptomi, je potrebno objektivno opredeliti tudi klinično simp-tomatiko. Pri celotni oceni invalidnosti zaradi PAB je ovrednotenje enako kot pri boleznih mišično-skeletnega sistema, ovrednotiti moramo stopnjo bolnikovih gibalnih zmožnosti. Narava revasku-larizacijskega posega ne vpliva bistveno na oceno, saj šteje zgolj funkcionalno stanje uda po posegu.

Literatura1 Fras Z. Ocenjevanje celotne srčno-žilne ogroženosti z

aterosklerozo. Med Raz 2003;42(Suppl2):11-22.

2 Blinc A, Šurlan M, Ključevšek T, et al. Smernice za odkrivan-je in zdravljenje periferne arterijske bolezni. Zdrav Vestn 2004;73:673-80.

3 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. TASC 2 working group. Inter society consensus for the management of peripheral arte-rial disease. Int Angiol 2007;26(2):81-157.

4 Pemberton M, Varty K, Nydahl S, Bell PR. The surgical manage-ment of acute limb ischemia due to native vessel occlusion. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:72-6.

5 Bönner G. Arterielle Durchblutungsstörungen. V Fritze J, Meh-rhoff F. eds. Die ärtztliche Begutachtung. Darmstadt:Steinkopff Verlag; 2008, str.384-393.

6 Blinc A. Ocena prizadetosti žilja. V. Dolenc P. eds. XIII. Strokovni sestanek sekcije za arterijsko hipertenzijo. Zbornik. Portorož 2004, str. 17-22.

7 Hirsch AT, Treat-Jacobson D, Regenstetner JG, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24.

8 Dormandy JA, Stock G eds. Critical leg ischemia – its pathophys-iology and management. Berlin: Springer Verlag; 1990.

9 Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, et al. High prevalence of pe-ripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross sectional study. Atherosclerosis 2004; 172:95-105.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



10 O,Hare AM, Glidden DV, Fox CS, et al. High prevalence of pe-ripheral arterial disease in persons with renal insufficiency: results from the National Health and Nutritional Examination Survey 1999-2000. Circulation 2004;109:320-323.

11 Urbančič V. Diabetično stopalo. Med Raz 2001;40:141-149.

12 Faglia E, Clerici G, Camitani M, et al. Mortality after major am-putation in diabetic patients with critical limb ischemia, who did and did not undergo previous peripheral revasculariza-tion. Data of cohort study of 564 consecutive diabetic pa-tients. J Diab Complic 2009;doi.10.1016/2009.02.04

13 Flis V. Invazivno zdravljenje arterijskih sprememb pri diabetičnem stopalu. V Hojs R et al, eds. 21. Srečanje inter-nistov in zdravnikov družinske medicine. Iz prakse za prakso. Maribor; 2010, str. 27-38.

14 Flis V, Miksić K. Koliko je bolnikov s kritično kronično ishemijo spodnjih udov? Zdrav Vestn 1994;63:23-4.

15 Graziani L, Silvestro A, Bertone V, et al. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcers: a new morpho-logic categorization of disease severity. Eur J Endovasc Surg 2007;33:453-460.

16 Beard J. Which is the best revascularization for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;48:11S-16S.

17 U.S. Department of homeland security. Physical disability evaluation system. COMDTINST M1850.2D. Washington 2006. str.137-139.

18 Comitee on social security. Cardiovascular disability criteria. Cardiovascular disability. National Academic Press. Washing-ton 2010.

19 Perakyla TK, Lepantalo R, Lassila J, e tal. Ability to work after ar-

terial surgery for chronic incapacitating ischaemia of the low-er limb in middleaged patients. Eur J Surg 1994;160:425-429.

20 Eberhardt MS, Saydah S, Paulose Ram R, Tao M. Mobility limitation among persons aged >40 years with and without diagnosed diabetes and lower extremity disease- United States 1999-2002. Morbidity and Mortality weekly report 2005;54:1183-1186.

21 Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral ar-terial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdomi-nal aortic). Circulation 2010;113(11):e463-e654.

22 Hiatt WR, Nawaz D, Regensteiner G, Hossack KF. The evalua-tion of exercise performance in patients with peripheral vas-cular disease. J Cardiopul Rehab 1988;8(12):525-532.

23 McDermott MM, Criqui MH, Liu K, e tal. Lower ankle/brachial index, as calculated by averaging the dorsal pedis and pos-terior tibial arterial pressures, and associations with leg func-tioning in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2000;32:1164-1171.

Vzroki akutne ishemije uda (prirejeno po [2])Pogosti vzroki• tromboza nativne arterije• tromboza arterijskega obvoda• embolija• tromboza arterijske anevrizme

Redkejši vzroki• poškoba arterije• disekcija aorte

Razpredelnica 1: Primerjava klinične ocene stanja PAB po Fontainu ter Ruthefordu z objektivnimi kriteriji (povzeto po [5]).

Stadiji po Fontainu Klinična ocena Rutherfordova

klasifikacija Klinična ocena Objektivni kriteriji

I asimptomatski 0 asimptomatski normalen obremenitveni test

IIa hoja brez bolečine ≥ 200 metrov 1,2

zmerna ali hujša klavdikacijska bolečina (stadij 2)

hoja po traku 5 minut možna, PS po obremenitvi ≥ 50 mmHg, vendar vsaj za 20 mmHg manjši od stanja v mirovanju

IIb hoja brez bolečine ≤ 200 metrov 3 huda klavdikacijska bolečina

hoja po traku 5 minut možnaPS po obremenitvi ≤ 50mmHg

IIb z zapleti

okvare kože brez hemodinamskih znakov kritične kronične ishemije

III bolečina v mirovanju 4 bolečina v mirovanju PS ≤40 mmHg

IV razjeda, mrtvine, gangrena 5 trofične spremembe kože

distalno na stopalu PP ≤ 30 mmHg

6preko metatarzalne ravni segajoče trofične spremembe kože

PS = sistolični tlak v arterijah stopala, PP = sistolični tlak v arterijah palca


14

. - 1

6. A


IJA





• paradoksalna embolija• tromboza ob arteritisu velikih žil• tromboza ob podaljšanem vazospazmu• arterijska tromboza ob hiperkoagulabilnih stanjih

Razpredelnica 2: Stopnja ocene invalidnosti pred in po revaskularizacijskem posegu na arterijah spodnjih udov po [5].

Stadij po Fontainu Prehojena pot brez bolečine IN/OV-PREOP IN/OV-POOP

0 neomejeno 0% do 10%1

I ≥1000 m do 10% do 10%1

IIa 200-1000 m do 30% 20- 30%

IIb 100-200 m do 40% do 40%

IIb 50 -100 m 50-60% 50-60%

IIb ≤50 m okoli 70% okoli 70%

III ≤50 m z bolečino v mirovanju do 80% do 80%

III ≤50 m z bolečino v mirovanju obojestransko

90-10%% 90-100%

IV ≤50 m z razjedo 100% 70-100%

IN= invalidnost, OV= oviranost, PREOP= pred operacijo, POOP = po operaciji, 1= kadar bolnik prejema antikoagulacijska zdravila kumarinskega tipa

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekKrčne žile so razširjene vene z nodularnimi ali ampularnimi razširitvami v področju velike in male vene saphene.

Pojavnost krčnih žil se s starostjo povečuje in po nekaterih podat-kih presega 60% v populaciji nad 70 let.

Kronična venska insuficienca je definirana kot motnja odtoka krvi iz spodnjih okončin in venske hipertenzije. Kronična venska insu-ficienca prestavlja pomemben vpliv na kvaliteto življenja in spo-sobnost za delo.

SummaryVarices are dilatated veins with nodular oz ampular dilatations in the territory of great and small saphenous veins.

Distribution of varicose veins linearly increase with the age and according to some data, the incidence in the population over 70 years reaches 60%.

Chronic venous insufficiency of the legs in define as the distur-bance of return blood flow and venous hypertension. Chronic ve-nous insufficiency hs important influence on quality of life and capabiliy for work

RAZŠIRJENE VENE – ALI JE TO STANJE POMEMBNO ZA DELO INVALIDSKE KOMISIJE

Dilated Veins – Is This Condition Important for the Work of Disability Committees

Boris KRALJDermatološka ambulanta, Jurčkova 231, Ljubljana, Slovenija

UvodKrčne žile se lahko delijo glede na velikost na: trunkusne, ki so ve-like varice v povirju velikih ven safen, lateralne stranske veje, reti-kularne verice, ki so dilatacije retikularnih pleksusov kožnih ven, venektazije, ki so zelo majhne kožne razširitve v koži in podkožju.

Primarne krčne žile nastanejo brez predhodne bolezni, na gen-etski osnovi, sekundarne pa kot posledica obolenja, najpogosteje po preboleli globoki venski trombozi.

Vzroki za nastanek primarnih krčnih žil ali varic so kongenitalni, familiarni, v sklopu prizadetosti vezivnega tkiva.

Sekundarne varice nastanejo najpogosteje kot posledica trom-boflebitisa , globoke venske tromboze, ki vodita do spremembe toka krvi v povrhnji venski sistem.

Kronična venska insuficienca(KVI) je stanje , ki ga karakterizira venska hipertenzija in motnja odtoka krvi iz spodnjih okončin, katerih posledice se kažejo tako v simptomih , znakih in stanjih, ki se opredelijo glede na stopnjo kot stadiji kronične venske in-suficience.(1)

Kronična venska insuficienca predstavlja lahko le estetski prob-lem, lahko pa se stopnjuje vse do golenje razjede. Klinični znaki in simptomi KVI so lahko bolečine v nogah, krči, razjede, srbenje nog, nemirne noge, kožne spremembe(2).

Klasifikacija KVI je s pomočjo CEAP klasifikacija , ki upošteva C- Clinical –klinične znake, E-Etiologic-vzroke, A-Anatomic- anatom-ske in P-Pathophysiologic-patofiziološke znake.(2)

CEAP klasifikacija je se uporablja od leta 1994, pred tem pa se je uporabljala Widmerjeva klasifikacija, kjer so bili trije stadiji KVI. CEAP klasifikacija je bila uvedena zato, da so se lahko študije, spremljanje bolnikov in komunikacija med različnimi zdravniki, poenotile. • C - se opredeljuje v šestih stopnjah, kje je C0 brez vidnih zna-

kov venske bolezni, C1- s telangiekatzijami ali retiluarnimi ve-nami, C2 -retikularne vene z dimenzijo nad 3 mm, C3-edem,C 4-pigmentacije in lipodermatoskleroza, C5zaceljen ulkus in C 6

aktivni venski ulkus.• Ec- gre za prirojene varice• Ep-gre za primarne varice• Es –sekundarne(postrombotične)• En-ni opredeljen vzrok

• Anatomska klasifikacija: As-povrhnje varice, Ap-perforatorske varice, Ad globoke vene, An- ni identificirana venska lokacija

• Patofiziološka klasifikacija• Pr-refluks• Po-obstrukcija• Pr,o-refluks in obstrukcija• Pn- ni možno opredeliti patofiziološkega vzroka.

Za postavitev diagnoze in klasifikacije KVI po klasifikaciji CEAP je torej potrebna anamneza, klinični pregled, doplerska preiskava (3).

Preiskovalne metode pri pregledu bolnikov s KVI so klinični pregled, klasični tourniquet test( s podvezo), ki pa se je popol-noma nadomestil z ročnim continuous –wave Dopplerjem. Tudi preiskovalna metoda ascendentne ali descendentne flebografije se uporablja le v izjemnih primerih, saj jo je nadomestila preiskava z Duplex doplerjem. Oceno stanja venskega odtoka se podaja s pletizmografijo, volumometrijo, medtem ko se ocena mikrociru-lacije ocenjuje s kapilaroskopijo, lasersko doplersko fluometrijo, transkutano oksimetrijo(4)

Klinična slika KVI se kaže v različnih stadijih kot krčne žile, kožne spremembe na golenih z vnetjem, srbenje, pigmentacijami, Atro-phie blanche, edemom, golenjo razjedo.

Patofiziologija nastanka venske golenje razjede temelji na venski hipertenziji s posledicami na mikrocirkulaciji, kjer pride do arte-riolarne konstrikcije zaradi edema, fibrozirajočega vnetja, lokalne ishemije in posledično do razpada tkiva, kar se klinično kaže kot razjeda.(1)

Zdravljenje krčnih žil je odvisno od dimenzije žil, od stanja pomembnih zaklopk na sistemih ven safen, od preiskav z dopler-


14

. - 1

6. A


IJA





jem, od spremljajočih bolezni in znakov. Zdravljenje je kirurško, s sklerozacijo, s kompresijsko terapijo. Zdravljenje KVI je prav tako odvisno od stadija bolezni, od CEAP klasifikacije. Osnova zdrav-ljenja je kompresijska terapija, kirurška terapija, prav tako pa tudi lokalna terapija(1)

Kompresijska terapija je namenjena zmanjšanju edema, normal-izaciji krvnega odtoka v krčnih žilah in pri kronični venski insufi-cienci. Obstajajo kratko in dolgoelastični povoji, kompresijske no-gavice različnih jakosti, ki se izbirajo glede na stadij KVI.

Zdravljenje venske golenje razjede temelji na kompresijski tera-piji, lokalni terapiji, eliminaciji sekundarme infekcije, stimulaciji granulacije in celjenja razjed, stimulaciji epitelizacije in zdravljen-ju okolice venske razjede.(1)

Krčne žile in kronična venska insuficienca predstavljata lahko ve-liko oviro pri vsakdanjem življenju bolnika. Merjenje vpliva ali ja-kosti vpliva na vsakdanje življenje je zelo težko objektivizirati.

CDS( Clinical disability score) je eno od pomagal pri objektiv-iziranju znakov poleg CEAP klasifikacije. CDS razred C0 pomeni bolnika brez simtomov na nogah. SDS 1 so bolniki, ki ne potrebu-jejo kompresijske terapije, CDS 2 so bolniki s simptomi na nogah in potrebujejo kompresijsko terapijo. Če bolnik ne more opravljati dnevnih aktivnosti kljub kompresijski terapiji , je uvrščen v raz-red CDS 3. Subjektivni simptomi, ki se jih upošteva pri CDS so : bolečine, edem, srbenje, nočni krči, nemirne noge. Znano je , da je višji CDS pri bolnikih z reflusom na trunkusnih varicah.(5)

ZaključekKronična venska insuficienca in krčne žile predstavljajo resen problem pri dokaj velikem procentu popluacije, večjem pri ženskah in pri starejši populaciji.

Zdravljenje obeh stanj zahteva sodelovanje bolnika, redne kon-trole pri različnih specialistih kot so dermatologi, angiologi, fle-bologi, splošni zdravniki, pogosto zahteva tudi sodelovanje patronažne službe in svojcev.

Ocena sposobnosti za delo ali omejitev pri delu temelji na oceni stanja, na delovnem mestu in na poteku bolezni.

Večinoma gre pri delovno aktivnih bolnikih za omejitev glede določenih del ali poklicev, le redko predstavljajo te bolezni osno-vo za invalidnost.

Literatura:1 O.Braun-Falco, G.Pplewig, H.H. Wolff, R. K. Winkelmann: Derma-

tology, 631-648, 1990

2 Seshanri Raju and Peter Neglen: Chronic Venous Insufficiency and Varicose veins:N Engl J Med 2009, 360;2319-2327

3 Bo Eklof e tal: revison of the CEAP classification for chronic venous disorders:Consensus statement:Journal of vascular surgery:vol 40, Number 6 , 1249-1252; 2004

4 A.N.Nicolaides:investigation of Chronic Venous Insufficiency: Circulation, 102-126,, 2000

5 J.Saarinen e tal: The profile of leg symptoms, clinical dis-ability and reflux in legs with previously operated varicose disease:Sandinavian Journal of Surgery 94; 51-55, 2005

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekIntenzivna telesna aktivnost lahko pri športnikih z določenimi srčnožilnimi boleznimi privede do malignih motenj srčnega rit-ma in nenadne srčne smrti ali pa do poslabšanja bolezni same. Če športnikom s takšnimi boleznimi poleg ustreznega zdravljenja omejimo obseg telesne aktivnosti, lahko preprečimo večino ne-nadnih srčnih smrti, pa tudi upočasnimo napredovanje določenih bolezni. V prispevku so prikazana priporočila glede vrste tek-movalnih športov, s katerimi naj bi se športniki s posamezni-mi srčnožilnimi boleznimi (še) varno ukvarjali, ob tem pa tudi priporočena pogostnost sledenja s priporočenim naborom pre-iskav in dodatnimi kriteriji za primernost ukvarjanja z določenimi vrstami športa v okviru posameznih bolezni.

AbstractIntense physical activity can trigger malignant rhythm distur-bancies and sudden cardiac death in athletes with certain car-diovascular diseases and can also cause clinical deterioration of the disease. With proper treatment and abstinence from exercise of higher intensity it is possible to prevent most sudden cardiac deaths and progression of disease in affected athletes. The rec-ommendations presented in this article are aimed to provide guidelines regarding sport activities that can be safely performed in specific cardiovascular abnormalities. Evaluation of athletes, follow-up and criteria for eligibility are also presented.

TEKMOVALNI ŠPORT PRI BOLNIKIH S SRČNOŽILNIMI BOLEZNIMI

Competitive Sports in Patients with Cardiovascular Diseases

Katja AŽMAN JUVANKlinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana


UvodIntenzivna telesna aktivnost lahko pri športnikih z določenimi srčnožilnimi boleznimi privede do malignih motenj srčnega ritma in nenadne srčne smrti, ali pa do poslabšanja bolezni same [1,2].

Predvsem pri mladih športnikih te bolezni dokaj pogosto poteka-jo klinično nemo, zato jih iščemo s preventivnimi pregledi [3], saj jih le tako lahko pravočasno odkrijemo, zdravimo in športnikom omejimo obseg nadaljnje športne aktivnosti. S tem lahko preprečimo večino nenadnih srčnih smrti, pa tudi upočasnimo

Tabela 1: Klasifikacija športov

Nizko dinamični - A Zmerno dinamični - B Visoko dinamični - C

Nizko statični - I

Bowling

Kriket

Golf

strelstvo

Sabljanje

Namizni tenis

Tenis (dvojice)

Odbojka

BadmintonHitra hoja (tekmovalno)Tek (maraton)Tek na smučeh (klasična tehnika)Squasha

Zmerno statični - II

Avtomobilizem a, b

Potapljanjeb

Motociklizem a, b

Gimnastikaa

Karate/judoa

Jadranje

Lokostrelstvo

Atletika (skoki)

Umetnostno drsanjea

Tek (šprint)

Košarkaa

BiatlonHokej na ledua

Ulični hokeja

Ragbia

Ameriški nogometa

Tek na smučeh (drsalna tehnika)Tek (srednje/dolge proge)PlavanjeTenis (posamezno)Rokometa

Visoko statični - III

Bob a, b

Atletika (meti)

Plezanje a, b

Smučanje na vodi a, b

Dvigovanje utežia

Deskanje na vodi a, b

Body buildinga

Smučanje a, b

Rokoborbaa

Deskanje na snegu a, b

Boksa

VeslanjeKolesarstvo a, b

DekatlonHitrostno drsanjeTriatlon a, b

aVečja nevarnost telesnega trkabPovečano tveganje, če pride do sinkope


14

. - 1

6. A


IJA





Tabela 2: Priporočila za tekmovalni šport za bolnike s prirojenimi boleznimi srca.

Bolezen Obravnava Primernost za tekmovalni šport

Priporočila glede vrste in obsega tekmovalnega športa

Sledenje

ASD (zaprt ali majhen neoperiran) in PFO

anamneza, funkcijski razred po NYHA, klinični pregled, EKG, UZ srca, RTG p.c., obremenitveno testiranje

velikost defekta < 6 mm ali 6 mesecev po zaprtju, brez plj. hipertenzije, brez pomembnejših motenj ritma ali okvare prekatov

vsi športi,

zapiranje PFO pri potapljačih?

letno

VSD (zaprt ali majhen neooperiran)


restriktivni defekt (levo-desni gradient > 64 mmHg) ali 6 mesecev po zaprtju, brez plj. hipertenzije

vsi športi letno

AVSD


brez ali le blaga regurgitacija zaklopk, brez pomembne subaortne stenoze ali aritmij, normalna izmenjava plinov ob maksimalni obremenitvi

vsi športiletno; celostna presoja vsaki dve leti

Delni ali popolno anomalni vtok pljučnih ven

anamneza, funkcijski razred po NYHA, klinični pregled, EKG, UZ srca, RTG p.c., obremenitveno testiranje, MRI srca

brez pomembnejše obstrukcije v pljučnem ali sistemskem venskem sistemu, brez plj. hipertenzije ali z obremenitvijo izzvanih nadprekatnih motnjenj ritma

vsi športi letno

Perzistentni ductus arteriosus (operiran)

anamneza, funkcijski razred po NYHA, klinični pregled, EKG, UZ srca, RTG p.c., obremenitveno

6 mesecev po zaprtju, brez rezidualne plj. hipertenzije vsi športi ni potrebno

Pulmonalna stenoza (blaga, nativna ali po zdravljenju)


nativna ali 6 mesecev po intervenciji/op.; najvišji transvalvularni gradient <30 mmHg, normalen RV, normalen EKG ali znaki le blage hipertrofije RV, brez pomembnejših motenj ritma

vsi športi letno

Pulmonalna stenoza (zmerna, nativna ali po zdravljenju)


nativna ali 6 mesecev po intervenciji/op.; najvišji transvalvularni gradient med 30 in 50 mmHg, normalen RV, normalen EKG ali znaki le blage hipertrofije RV, brez pomembnejših motenj ritma

I A, B vsakih 6 mesecev

Koarktacija aorte (nativna ali po zdravljenju)

anamneza, funkcijski razred po NYHA, klinični pregled, EKG, UZ srca, RTG p.c., obremenitveno testiranje , MRI srca

brez sistemske hipertenzije; najvišji maksimalni gradient med zgornjimi in spodnjimi okončinami < 21 mmHg, najvišji sist. tlak med obremenitvijo < 231 mmHg, brez ishemije med obremenitvijo, brez obremenitve LV

I A, B + II, A, B

ob vstavitvi grafta ne športov, pri kateri je večja nevarnost telesnega trka

letno; celostna presoja vsaki dve leti

Aortna stenoza (blaga)


srednji transvalvularni gradient < 21 mmHg, brez aritmij, sinkope, omotic ali angine pectoris

vsi športi, z izjemo visoko statičnih, visoko dinamičnih športov

letno

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



napredovanje določenih bolezni [4]. To je tudi namen priporočil glede vrste tekmovalnih športov, s katerimi naj bi se športniki s posameznimi srčnožilnimi boleznimi (še) varno ukvarjali [5,6,7]. Veljajo za vse tekmovalne športnike (mlajše in starejše, amater-ske in poklicne), ki redno trenirajo in se tudi udeležujejo uradnih tekmovanj, ki jih organizirajo ali priznavajo nacionalne športne zveze, ne veljajo pa za rekreativne športnike, ki trenirajo bodisi redno ali neredno, vendar pa se ne udeležujejo tekmovanj, ki bi od njih zahtevala še dodatne napore v želji po čimboljših rezul-tatih.

V nadaljevanju prispevka so podana priporočila Delovne skupine za kardiologijo pri Evropskem kardiološkem združenju [5]. Strn-jena so v tabelah, ki vsebujejo poleg vrst še dovoljenih športov tudi priporočeno pogostnost sledenja s priporočenim naborom preiskav in v okviru posameznih bolezni še dodatne kriterije za primernost ukvarjanja z določenimi vrstami športa. Kot velja za vsa priporočila moramo tudi ta po potrebi prilagoditi glede na posebnosti vsakega posameznika.

Priporočila za tekmovalni šport pri srčnožilnih boleznihGlede na obremenitve srčnožilnega sistema lahko športe v grobem razdelimo na statične in dinamične, glede na stopnjo obremenitve pa dodatno še v podskupine z nizkimi, zmernimi in visokimi obremenitvami. Razdelitev športov je predstavljena v tabeli 1. Športi, pri katerih je večja nevarnost trka, in športi, pri katerih je povečano tveganje, če pride do sinkope, so še dodatno označeni.

Priporočila za tekmovalni šport za bolnike s prirojenimi boleznimi srca so podana v tabeli 2. Na splošno velja, da so zanje primernejši športi z dinamičnimi kot s statičnimi obremenitvami in da imajo otroci s prirojenimi boleznimi srca boljšo telesno zmogljivost kot odrasli s prirojenimi boleznimi srca. Nekatere prirojene srčne bo-lezni s tekmovalnim športom niso združljive zaradi izraženosti ali kompleksnosti morfoloških sprememb in velike možnosti nas-tanka motenj ritma. To so Eisenmengerjev sindrom, sekundarna pljučna hipertenzija, univentrikularno srce, anomalije koronarnih arterij, Ebsteinova anomalija, prirojeno korigirana transpozicija velikih arterij in transpozicija velikih arterij, korigirana z Mustar-dovo, Senningovo ali Rastellijevo operacijo.

Priporočila za tekmovalni šport za bolnike z boleznimi zaklopk so podana v tabeli 3, za bolnike s kardiomiopatijami, miokarditisom in perikarditisom pa v tabeli 4.

Pri športnikih z umetnimi zaklopkami, s pridobljenimi bolezni-mi zaklopk in pri tistih, ki so že preboleli infekcijski endokardi-tis, je tveganje za nastanek infekcijskega endokarditisa večje, zato potrebujejo ob posegih, ki lahko povzročijo bakteriemijo, antibiotično zaščito. Pri preprečevanju infekcijskega endokardi-tisa igra pomembno vlogo tudi ustna higiena. Sicer velja, da je potrebno v času prebolevanja okužbe s povišano temperaturo začasno prekiniti s športno aktivnostjo in z njo nadaljevati šele, ko je okužba popolnoma pozdravljena.

Obravnava bolnikov s sumom na Marfanov sindrom temelji na os-ebni in družinski anamnezi, kliničnemu pregledu, ultrazvočnemu pregledu in genskem testiranju. Klinično postavimo diagnozo glede na Ghentove kriterije – za diagnozo zadostuje kombinacija dveh glavnih kriterijev in prizadetost tretjega organa/organske-


Priporočila glede vrste in obsega tekmovalnega športa

Sledenje

Aortna stenoza (zmerna)

anamneza, funkcijski razred po NYHA, klinični pregled, EKG, UZ srca, RTG p.c., obremenitveno testiranje, 24 urni EKG

srednji transvalvularni gradient med 21 in 49 mmHg, brez aritmij, sinkope, omotic ali angine pectoris

I A vsakih 6 mesecev

Tetralogija Fallot

anamneza, funkcijski razred po NYHA, klinični pregled, EKG, UZ srca, RTG p.c., obremenitveno testiranje, 24 urni EKG, MRI srca

brez ali le blaga obstrukcija RVOT, ne več kot blaga pulm. regurgitacija, normalna ali skoraj normalna funkcija obeh prekatov

zmerna rezidualna lezija s pritiskom v RV, ki je <50 % sistemskega; ali rezidualni VSD ali zmerna pulm. regurgitacija , vendar z normalno funkcijo obeh prekatov

I A, B + II, A, B

I A

letno; celostna presoja vsaki dve leti

Transpozicija velikih arterij


brez ali z le blago ‘neo-aortno’ regurgitacijo, brez pomembnejše pulm. stenoze, brez znakov za ishemijo ali motenj ritma med obremenitvijo

vsi športi, z izjemo visoko statičnih, visoko dinamičnih športov

letno

ASD=defekt medpreddvornega pretina, VSD=defekt medprekatnega pretina, PFO=odprto ovalno okence, LV=levi prekat, RV=desni prekat, RVOT=iztočni trakt desnega prekata, NYHA = New York Heart Association, EKG=elektrokardiogram, UZ=ultrazvok, MRI=magnetno resonančno slikanje.


14

. - 1

6. A


IJA





Tabela 3: Priporočila za tekmovalni šport za bolnike z boleznimi zaklopk.

Bolezen Obravnava Primernost za tekmovalni športPriporočila glede vrste in obsega tekmovalnega športa

Sledenje

Mitralna stenoza anamneza, klinični pregled, EKG, obrem. testiranje, UZ srca

blaga stenoza, stabilen sinusni ritem

blaga stenoza, AF, na antikoagulantni terapjizmerna ali huda stenoza (v sinusnem ritmu ali AF)

vsi športi, z izjemo visoko statičnih, visoko dinamičnih športovI A, B,+ II A,B, nobeden od kontaktnih športovI A, nobeden od kontaktnih športov

letno

Mitralna regurgitacija

anamneza, klinični pregled, EKG, obrem. testiranje, UZ srca

blaga do zmerna regurgitacija, stabilen sinusni ritem, normalna velikost in funkcija LV, normalno obremenitveno testiranjev primeru AF – antikoagul. terapija

blaga do zmerna regurgitacija, blago povečan LV (end-sistolični volumen < 55mL/m2), normalna funkcija LV, sinusni ritemblaga do zmerna regurgitacija, povečan LV (end-sistolični volumen >55mL/m2), ali slabša funkcija LV (EF < 50 %), sinusni ritemHuda regurgitacija

vsi športi

vsi športi razen kontaktnih I A, B,+ II A,B

nobena vrsta tekmovalnega športa

Nobena vrsta tekmovalnega športa

letno

Aortna stenoza anamneza, klinični pregled, EKG, obrem. testiranje, UZ srca

blaga stenoza, normalna velikost in funkcija LV v mirovanju in med obremenitvijo, brez simptomov, brez pomembnejših motenj ritmazmerna stenoza, normalna velikost in funkcija LV v mirovanju in med obremenitvijo, pogoste/kompleksne motnje ritmazmerna stenoza, znaki disfunkcije LV v mirovanju ali med obremenitvijo, simptomihuda stenoza

I A, B,+ II A,B

IA



letno

Aortna regurgitacija anamneza, klinični pregled, EKG, obrem. testiranje, UZ srca

blaga ali zmerna regurgitacija, normalna velikost in funkcija LV, normalno obremenitveno testiranje, brez pomembnejših motenj ritmablaga ali zmerna regurgitacija, potrjeno povečevanje LVblaga ali zmerna regurgitacija, pomembne prekatne motnje ritma v mirovanju ali med obremenitvijo, razširjena ascendentna aortahuda regurgitacija

vsi športi

I A



letno

Trikuspidalna stenoza


brez simptomov I A, B,+ II A,B vsaki dve leti

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



ga sistema [8]. Za bolnike z Marfanovim sindromom s kostno-skeletno prizadetostjo so primerni le rekreativni športi z nizkimi stopnjami obremenitve, ob čemer se morajo izogibati kontaktnih športov, da ne pride do poškodbe aorte ali oči. Večjih naporov se morajo izogibati, da ne pride do povečanja stresa v aortni steni. Če aorta ni razširjena, se lahko rekreativno ukvarjajo tudi s športi z zmernimi obremenitvami kot so tek, kolesarstvo, plavanje in tenis.

Pri športnikih z arterijsko hipertenzijo (sistoličnim krvnim tla-kom > 140 mmHg in/ali diastoličnim krvnim tlakom > 90 mmHg) je poleg višine krvnega tlaka pomembna tudi prisotnost drugih dejavnikov tveganja za srčnožilne bolezni, prizadetost tarčnih or-ganov in prisotnost srčnožilnih zapletov in zapletov na ledvicah. Vse navedeno opredeljuje srčnožilno tveganje, ki je predstav-ljeno v tabeli 6. Na osnovi ocenjenega tveganja (in s tem pove-zane prognoze) temeljijo tudi priporočila glede tekmovalnega športa za športnike z arterijsko hipertenzijo (tabela 7). Za bolnike s sekundarno arterijsko hipertenzijo velja, da s športno aktivnost-jo nadajujejo potem ko, če je to možno, pozdravimo vzrok zanjo.

Ishemična bolezen srca je poglavitni vzrok s telesno obremenit-vijo izzvanih nenadnih srčnih smrti po 35. letu starosti. Med in-tenzivnim telesnim naporom je tveganje za koronarne dogodke večje zaradi več mehanizmov: povečane simpatične aktivnosti in povečanega izplavljanja kateholaminov, adhezije/aktivacije trom-bocitov (ki poveča tveganje za trombotične zaplete), elektrolitnih motenj (hiperkaliemija lahko privede do prekatnih tahikardij), pa tudi subendokardne ishemije in nekroze. Pri mlajših športnikih so pogostejši vzrok nenadnih srčnih smrti kot ateroskleroza anomali-

je koronarnih arterij. Sicer lahko ishemijo srčne mišice povzročijo tudi zloraba nekaterih drog (npr. kokain), pogostejša je pri bol-nikih z dejavniki tveganja za ishemično bolezen srca (debelost, sladkorna bolezen...). Priporočila za tekmovalni šport za bolnike z ishemično boleznijo srca so podana v tabeli 8.

Pri obravnavi bolnikov z motnjami srčnega ritma ali sumom nanje je potrebno poleg simptomov (palpitacije, pre-sinkopo ali sinko-po, nepojasnjeno šibkost, bolečine v prsih ali dispnoe) opredeliti morebitno zlorabo alkohola, nikotina, zdravil ali dopinga. Pred-vsem pri starejših moramo biti pozorni na dejavnike tveganja za ishemično bolezen srca. Družinska anamneza je usmerjena v odkrivanje nenadnih srčnih smrti (posebno pri mlajših članih družine) in potencialno aritmogenih bolezni. Začetna obravnava zajema klinični pregled, elektrokardiogram (EKG), obremenitveno testiranje, 24 urni EKG in UZ srca. Če motenj ritma da ta način ne uspemo prikazati, prihaja v poštev dolgotrajnejša EKG monitor-izacija z zunanjimi ‘event ali loop recorderji’, če pa so motnje ritma paroksizmalne in/ali povezane s hemodinamsko prizadetostjo pa prihaja v poštev tudi elektrofiziološka preiskava. Priporočila za tekmovalni šport za bolnike z motnjami srčnega ritma so podana v tabeli 9.

ZaključekSmernice za tekmovalni šport pri športnikih s srčnožilnimi bo-leznimi so namenjene preprečevanju poslabšanja bolezni in ne-nadnih srčnih smrti, ki bi jih lahko povzročila intenzivna športna

Bolezen Obravnava Primernost za tekmovalni športPriporočila glede vrste in obsega tekmovalnega športa

Sledenje

Trikuspidalna regurgitacija


Blaga do zmerna regurgitacijaRAP > 20 mmHg, ne glede na stopnjo regurgitacije

I A, B,+ II A,Bnobena vrsta tekmovalnega športa

letno

Prizadetost več zaklopk


glede na najpomembnejšo okvaro

Biološka umetna aortna ali mitralna zaklopka


normalna funkcija zaklopke, normalna funkcija LV, stabilen sinusni ritemv primeru AF – antikoagul. terapija

I A, B,+ II A,B

nobeden od kontaktnih športov

letno

Mehanična umetna aortna ali mitralna zaklopka


normalna funkcija zaklopke, normalna funkcija LV, antikoag. terapija

I A, B,+ II A,B, nobeden od kontaktnih športov

etno

Po valvuloplastiki anamneza, klinični pregled, EKG, obrem. testiranje, UZ srca

glede na stopnjo rezidualne stenoze ali regurgitacije

I A, B,+ II A,B letno

Prolaps mitralne zaklopke


v primeru nepojasnjene sinkope, nenadne smrti v družini, kompleksnih nadprekatnih ali prekatnih motenj ritma, dolge dobe QT ali hude mitralne regurgitacijev odsotnosti zgoraj naštetih


vsi športi

letno

LV=levi prekat, EF=iztisni delež, AF=atrijska fibrilacija, RAP=tlak v desnem preddvoru, EKG=elektrokardiogram, UZ=ultrazvok


14

. - 1

6. A


IJA





Tabela 4: Priporočila za tekmovalni šport za bolnike s kardiomiopatijami, miokarditisom in perikarditisom.


Priporočila glede vrste in obsega

tekmovalnega športaSledenje

Športniki s potrjeno diagnozo HKM

anamneza, klinični pregled, EKG, UZ srca


Športniki s potrjeno diagnozo HKM, a nizkim tveganjem

anamneza, klinični pregled, EKG, UZ srca, obremenitveno testiranje, 24 urni EKG

brez nenadne smrti v družini, brez simptomov, blaga hipertrofija LV, normalen odziv krvnega tlaka med obremenitvijo, brez prekatnih motenj ritma

I A letno

Športniki z mutacijami genov za HKM, brez fenotipskih sprememb


brez simptomov, brez hipertrofije LV, brez prekatnih motenj ritma

le rekreativni , netekmovalni športi

letno

Športniki s potrjeno diagnozo DKM



Športniki s potrjeno diagnozo DKM, a nizkim tveganjem


brez nenadne smrti v družini, brez simptomov, blago oslabljena EF(³40 %), normalen odziv krvnega tlaka med obremenitvijo, brez kompleksnih prekatnih motenj ritma

I A, B letno

Športniki s potrjeno diagnozo ARVC



Športniki z aktivnim mio- ali perikarditisom



Športniki po prebolelem miokarditisu

anamneza, klinični pregled, EKG, UZ srca, obremenitveno testiranje

brez simptomov, normalna funkcija LV, brez motenj ritma

vsi športi prva kontrola po 6 mesecih a

Športniki po prebolelem perikarditisu


brez simptomov, normalna funkcija LV, brez motenj ritma

vsi športi prva kontrola po 6 mesecih a

anaslednje kontrole individualno prilagojene

HKM=hipertrofična kardiomiopatija, DKM=dilatativna kardiomiopatija, ARVC=aritmogena kardiomiopatija desnega prekata, LV=levi prekat, EKG=elektrokardiogram, UZ=ultrazvok

aktivnost. Popolna diskvalifikacija je potrebna predvsem pri športnikih s kardiomiopatijami, pomembnejšimi motnjami srčnega ritma in prevajanja, boleznimi ionskih kanalov, napredo-valimi boleznimi srčnih zaklopk in Marfanovim sindromom, pri starejših pa najpogosteje ob potrjeni diagnozi ishemične bolezni srca z visoko verjetnostjo srčnih dogodkov. Pri ostalih srčnožilnih boleznih diskvalifikacija sicer ni potrebna, je pa potrebno obre-menitve posameznim srčnožilnim boleznim ustrezno prilagoditi.

Literatura1 Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sport

activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young athletes? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63.

2 Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Muel-ler FO. Sudden death in young competitive athletes. JAMA 1996;276:199-204.

3 Corrado D, Pelliccia A, Bjørnstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjes-sonM, et al. Cardiovascular preparticipation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Car-diac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:516-20.

4 Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Tabela 5: Priporočila za tekmovalni šport za bolnike z Marfanovim sindromom.

Bolezen Genotip Primernost za tekmovalni šport

Priporočila glede vrste in obsega tekmovalnega

športaSledenje

Odrasli s polno izraženim fenotipom; adolescenti z nepopolno izraženim fenotipom; otroci brez izraženega fenotipa

pozitiven nobena vrsta tekmovalnega športa

Športniki (odrasli ) s polno izraženim fenotipom

ni na voljo nobena vrsta tekmovalnega športa

Športniki (adolescenti) z nepopolno izraženim fenotipom

ni na voljo pozitivna družinska anamneza


Športniki (adolescenti) z nepopolno izraženim fenotipom

ni na voljo negativna družinska anamneza

nadaljevanje tekmovalnega športa z rednim sledenjem

letno

Športniki (otroci/adolescenti) brez izraženega fenotipa

ni na voljo pozitivna družinska anamneza

nadaljevanje tekmovalnega športa z rednim sledenjem

letno

Tabela 6: Opredelitev tveganja za oceno prognoze bolnikov z arterijsko hipertenzijo

Drugi dejavniki tveganja in bolezni

Stopnja arterijske hipertenzije (krvni tlak v mmHg)

Stopnja I: SKT 140-159 ali DKT 90-99

Stopnja II: SKT 160-179 ali DKT 100-109

Stopnja III: SKT ³180 ali DKT ³110

Brez drugih dejavnikov tveganjaa nizko dodano tveganje zmerno dodano tveganje visoko dodano tveganje

En ali dva dejavnika tveganjaa zmerno dodano tveganje zmerno dodano tveganje zelo visoko dodano tveganje

Trije ali več dejavnikov tveganjaa ali okvara tarčnega organab ali sladkorna bolezen

visoko dodano tveganje visoko dodano tveganje zelo visoko dodano tveganje

Pridružene boleznic zelo visoko dodano tveganje

zelo visoko dodano tveganje

zelo visoko dodano tveganje

Nizko, zmerno, visoko in zelo visoko tveganje se nanaša na 10-letno tveganje za smrtno ali ne-smrtno srčnožilno bolezen v <15, 15-20, 20-30 in >30 % in smrtno srčnožilno bolezen v <4, 4-5, 6-8 in >8 %.aDejavniki tveganja, uporabljeni za opredelitev tveganja: krvni tlak (stopnje I-III), spol in starost (moški > 55 let, ženske > 65 let), kajenje, dislipidemija (celokupen holesterol> , LDL holesterol > , HDL holesterol < ), trebušna debelost (obseg pasu pri moških > 102 cm, pri ženskah > 88 cm), pojav prezgod-nje srčnožilne bolezni pri sorodniku v prvem kolenu (pri moških < 55 let in pri ženskah < 65 let).bOkvara tarčnega organa: hipertrofija levega prekata zaradi arterijske hipertenzije, ultrazvočno ugotovljena zadebelitev sten arterij ali aterosklerotični plaki v njih, blago povečanje koncentracije serumskega kreatinina (moški , ženske), mikroalbuminurija.cPridružene bolezni: cerebrovaskularna bolezen, ishemična bolezen srca, srčno popuščanje, periferna žilna bolezen, ledvično popuščanje, proteinurija, napredovala retinopatija (krvavitve, eksudati, papiledem).

SKT=sistolični krvni tlak, DKT=diastolični krvni tlak

athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593-601.

5 Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D, et al. Recommendations for competitive sports

participation in athletes with cardiovascular disease. A con-sensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericar-


14

. - 1

6. A


IJA





Tabela 7: Priporočila za tekmovalni šport za bolnike z arterijsko hipertenzijo glede na opredeljeno tveganje



športaSledenje

Nizko dodano tveganje


dobro urejen krvni tlak vsi športi letno

Zmerno dodano tveganje


dobro urejen krvni tlak in dejavniki tveganja

vsi športi z izjemo IIIC letno

Visoko dodano tveganje


dobro urejen krvni tlak in dejavniki tveganja

vsi športi z izjemo visoko statičnih (III A-C)

letno

Zelo visoko dodano tveganje


dobro urejen krvni tlak in dejavniki tveganja, brez pridruženih bolezni

I A, B vsakih 6 mesecev

EKG=elektrokardiogram, UZ=ultrazvok

Tabela 8. Priporočila za tekmovalni šport za bolnike z ishemično boleznijo srca.


Priporočila glede vrste in obsega

tekmovalnega športaSledenje

Športniki s potrjeno diagnozo IBS in visoko verjetnostjo srčnih dogodkov

anamneza, EKG, obrem. testiranje, UZ srca, koronarografija


Športniki s potrjeno diagnozo IBS in majhno verjetnostjo srčnih dogodkov

anamneza, EKG, obrem. testiranje, UZ srca, koronarografija

če ni z obremenitvijo izzvane ishemije, simptomov ali pomembnejših motenj ritma, pomembnih zožitev na koronarnih arterijah (< 50 %), EF > 50 %

I A, B letno

Športniki brez znakov za IBS, vendar z zelo visokim tveganjem

anamneza, EKG, obrem. testiranje

če je izvid obremenitvenega testiranja pozitiven, so za potrditev IBS potrebne nadaljnje preiskave (obremenitveni UZ, scintigrafija in/ali koronarografija). Če je IBS potrjena, glej zgoraj.če je izvid obremenitvenega testiranja negativen

I A, B

individualna odločitev; ne visoko statičnih športov (III A-C)

letno

letno

Športniki brez znakov za IBS in z nizkim tveganjem

anamneza, EKG, obrem. testiranje opcijsko

normalen EKG vsi športi vsaka 1-3 leta

IBS=ishemična boezen srca, EF=iztisni delež, EKG=elektrokardiogram, UZ=ultrazvok

dial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.

6 36# Bethesda Conference. Eligibility Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities. JAAC 2005; 45:1313-75.

7 Pelliccia A, Zipes DP, Maron BJ. Bethesda Conference #36 and

the European Society of Cardiology Consensus Recommenda-tions revisited a comparison of U.S. and European criteria for eligibility and disqualification of competitive athletes with car-diovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008;52:1990-6.

8 Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, Callewaert BL, De Backer J, Devereux RB, et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet 2010;47:476-85.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Tabela 9: Priporočila za tekmovalni šport za bolnike z motnjami srčnega ritma in bolnike z aritmogenimi boleznimi.



športaSledenje

Izrazita sinusna bradikardija (<40/min) in/ali sinusne pavze ³ 3 s s simptomi


a) če so prisotni simptomia

b) po > 3 mesecih odsotnosti simptomova, brez terapije

a) začasno prenehanje športne aktivnostib) vsi športi letno

a) AV blok I in II stopnje Mobitz I

b) AV blok druge stopnje Mobitz II ali napredovali


a) ni simptomova, ni srčne bolezni, izgine med obremenitvijob) če ni simptomov, srčne bolezni, prekatnih motenj ritma, in če je srčna frekvenca v mirovanju > 40/min

a) vsi športi

b) I A, B + II A, B

letno

Nadprekatni prezgodnji utripi

anamneza, EKG, ščitnični hormoni

brez simptomova, brez srčne bolezni

vsi športi ni potrebno

Paroskizmalne nadprekatne tahikardije (AVNRT ali AVRT preko skrite akcesorne poti)

anamneza, EKG, UZ srca, EFŠ

ablacija je priporočenaa) če ni ponovitev > 3 mesece po ablaciji in če ni srčne boleznib) če ablacija ni izvedena in je AVNRT sporadična, ni srčne bolezni, ni hemodinamičnih posledic, in ni povezave s telesnim naporom

a) vsi športi

b) vsi športi, razen tistih s povečanim tveganjemb

letno

WPW sindrom in:paroskizmalna AV reentry tahikardijaAF ali AUAsimptomatični vzorec preekscitacije

anamneza, EKG, UZ srca, EFŠ

a, b) ablacija je obveznače po ablaciji ni ponovitev in če ni srčne bolezni

c) ablacija je priporočena, ni pa obvezna

a, b) vsi športi

c) asimptomatični boniki z nizkim tveganjem, ki niso ablirani: vsi športi, razen tistih s povečanim tveganjemb

letno

AF (paroksizmalna, permanentna)


a) po paroksizmu AF: če ni srčne bolezni ali WPW, in če je sinusni ritem stabilen > 3 meseceb) permanentna AF: če ni srčne bolezni ali WPW; določitev odziva srčne frekvence in funkcije LV na obremenitev

a) vsi športi

b) individualna presoja

a) letno

b) vsakih 6 mesecev

AU anamneza, EKG, UZ srca, EFŠ

ablacija je obvezna;če po ablaciji ni simptomova > 3 mesece in če ni srčne bolezni ali WPW, brez terapije

vsi športi letno


14

. - 1

6. A


IJA







športaSledenje

Prekatni prezgodnji utripi anamneza, EKG, UZ srca (obremenitveno testiranje, 24 urni EKG, v določenih primerih invazivne preiskave)

če ni: srčne bolezni ali aritmogenih boleznic, nenadne smrti v družini, simptomova, povezave s telesno aktivnostjo, pogostih in/ali polimorfnih VES in/ali pogostih parov s kratko dobo RR

vsi športi letno

Neobstojna prekatna tahikardija

anamneza, EKG, UZ srca (obremenitveno testiranje, 24 urni EKG, v določenih primerih invazivne preiskave)

če ni: srčne bolezni ali aritmogenih boleznic, nenadne smrti v družini, simptomova, povezave s telesno aktivnostjo, pogostih epizod neobstojne VT s kratko dobo RR

vsi športi vsakih 6 mesecev

Počasna prekatna tahikardija, fascikularna prekatna tahikardija, tahikardija iz iztočnega trakta desnega prekata

anamneza, EKG, UZ srca, obremenitveno testiranje, 24 urni EKG (v določenih primerih EFŠ)

če ni srčne bolezni ali aritmogenih boleznic, nenadne smrti v družini, simptomova

vsi športi, razen tistih s povečanim tveganjemb

vsakih 6 mesecev

sinkopa anamneza, EKG, UZ srca, obremenitveno testiranje, 24 urni EKG, test z nagibno mizo

a) nevrokardiogena

b) aritmogena ali primarno kardiogena

a) vsi športi, razen tistih s povečanim tveganjemb

b) glej specifični vzrok

letno

Sindrom dolge dobe QT anamneza, EKG (24 urni EKG, genetsko testiranje)

potrjena diagnoza sindroma


Sindrom Brugada anamneza, EKG, provokacijski test

potrjena diagnoza sindroma


Vstavljen srčni spodbujevalnik

EKG, UZ srca, obremenitveno testiranje, 24 urni EKG

normalen porast srčne frekvence med obremenitvijo, brez pomembnejših motenj ritma, normalna funkcija srca

I A, B, z izjemo športov, kjer je večja nevarnost trka

letno

Vstavljen ICD EKG, UZ srca, obremenitveno testiranje, 24 urni EKG

brez malignih VT, normalna funkcija srca, vsaj 6 mesecev po vstavitvi ali zadnjem proženju ICD

I A, B, z izjemo športov, kjer je večja nevarnost trka

letno

Za športnike s strukturnimi boleznimi srca glej ustrezna priporočila.asimptomi vključujejo: pre-sinkopo, omotičnost, hitrejšo utrujenost med telesno obremenitvijobpovečano tveganje v primeru sinkopecaritmogene bolezni vključujejo kardiomiopatije, ishemično bolezen srca in bolezni ionskih kanalov

sindrom WPW=sindrom Wolf-Parkinson-White, AVNRT=AV nodalna reentry tahikardija, AVRT=AV reentry tahikardija, AF=atrijska fibrilacija, AU=atrijska undulacija, ICD=vsadni kardioverter-defibrilator, EKG=elektrokardiogram, UZ=ultrazvok, EFŠ=elektrofiziološka preiskava

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekV izvedenskih postopkih Zavoda za pokojninsko in invalid-sko zavarovanje Slovenije (ZPIZ) je za oceno preostale delovne zmožnosti oziroma invalidnosti temeljnega pomena primerjava ustreznosti med zavarovančevim poklicem in njegovim delovnim mestom ter njegovimi zdravstvenimi okvarami. Za opredelitev obremenitev in obremenjenosti na sedanjem ali zadnjem de-lovnem mestu in opredelitev zavarovančevega poklica v skladu z veljavno zakonodajo, se sedaj uporabljajo obrazci, ki jih izpol-njujejo delodajalec, zavarovanec, strokovni delavec ZPIZ v prip-ravljalnem postopku, pooblaščeni specialist medicine dela pri delodajalcu, strokovni delavec za varnost pri delu pri delodajalcu in strokovni delavci Zavoda Republike Slovenije za zaposlovan-je (ZRSZ) – v primerih nezaposlenih oseb, prijavljenih na ZRSZ . Dosedanja praksa je pokazala veliko mero subjektivnih poudar-kov pri opredeljevanju poklica in delovnega mesta, kar je vpliva-lo na podaljšanje postopkov ocene invalidnosti na invalidskih komisijah ali celo na neustrezno oceno dejanskih obremenitev in obremenjenosti zavarovanca na delovnem mestu in s tem na neustrezno opredelitev preostale delovne zmožnosti oziroma in-validnosti. Zaradi tega se, s ciljem objektivizacije korelacije med zdravstvenimi težavami zavarovanca in obremenitvami in obre-menjenostmi na delovnem mestu ter zmožnostjo za opravljanje poklica nasploh, predlaga takšna vsebina delovne dokumentaci-je, ki bi izvedenskemu organu omogočala seznanitev z dejanskimi zahtevami na delovnem mestu ter korelacijo le-tega z zdravstve-no oziroma poklicno zmožnostjo zavarovane osebe. V postopku oblikovanja delovne dokumentacije je zato nujen prenos glavnih nalog s strani delodajalca na pooblaščenega specialista medicine dela in osebe, zadolžene za varnost pri delu. V primeru nezapo-slenih oseb je nujno angažiranje specialistov medicine dela v re-habilitacijskih komisijah ZRSZ in/ali referentov ZPIZ v pripravljal-nem postopku ali redno zaposlenih izvedencev ZPIZ.

UvodVsebino sedanje delovne dokumentacije predpisuje Pravilnik o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij (1), postopek izpolnjevanja pa Organizacijsko navodilo o vodenju pripravljal-nega postopka in poklicne rehabilitacije (2). Predpisani so obrazci »Delovna dokumentacija« (obr. DD-1), »Delovna anamneza/delo-dajalec« (obr. DD-1A) in »Delovna anamneza / zavarovanec« (obr. DD-1B). V prvih dveh podatke o delovnem mestu in nadaljnjih možnostih premestitve ter dosedanjih opažanjih poda delodaja-lec v sodelovanju s strokovnim delavcem s področja varstva pri delu in pooblaščenim specialistom medicine dela, v tretjem pa svoje stališče do nadaljnjega dela in svoja pričakovanja poda za-varovanec. Obrazci ne omogočajo objektivno opredelitev obre-menjenosti in obremenitev na delovnem mestu, na katerega je bil ali je zavarovanec razporejen, prav tako natančneje ne opre-deljujejo definicije poklica v skladu z veljavno zakonodajo. Kljub dodatnim zahtevkom glede pojasnitve posameznih obremenitev

DELOVNA DOKUMENTACIJA DANES IN JUTRI

Work Documentation Today and Tomorrow

Franjo VELIKANJE, Boris KRAMŽARZPIZ, Sektor za izvedenstvo, Služba za izvedenstvo I. stopnje, Zagrebška 84, MariborInvalidska komisija I. stopnje Maribor, Invalidska komisija I. stopnje Celje, Slovenija

ali obremenjenosti, tako ni mogoče oblikovati standardiziranega nabora podatkov, ki bi bili ustrezni za korektno oceno . Namen nove delovne dokumentacije je definirati pooblaščene specialiste medicine dela (ki so praviloma zunanji - pogodbeni sodelavci de-lodajalca) in osebe, pristojne za varnost in zdravje pri delu (ki so lahko zaposleni pri delodajalcu ali zunanji sodelavci) kot temeljne subjekte pri oblikovanju delovne dokumentacije pri zaposlenih zavarovancih. Pri nezaposlenih zavarovancih to vlogo prevzema-jo specialisti medicine dela v rehabilitacijskih komisijah ZRSZ in strokovni delavci ZPIZ v pripravljalnem postopku, ob sodelovanju z redno zaposlenimi izvedenci ZPIZ. Osnova nove delovne doku-mentacije je zdravstvena ocena delovnega mesta zavarovanca, iz katere so razvidne obremenjenosti zavarovanca pri delu ter izjava o varnosti z oceno tveganja, iz katere so razvidne obremenitve, katerim je izpostavljen zavarovanec na delovnem mestu.

Vsebina dosedanje delovne dokumentacije»Delovna dokumentacija« (Obr. DD-1) vsebuje splošne podatke o zavarovancu in delodajalcu ter opis delovnega mesta – opis in po-tek dela, delovne razmere, telesne aktivnosti, psihofizične zahteve, stopnja in trajanje obremenitev in škodljivosti, pomembne izmer-jene vrednosti obremenitev in škodljivosti, sredstva in oprema za osebno varnost pri delu ter zdravstvene zahteve dela.

»Delovna anamneza/delodajalec« (Obr. DD-1A) vsebuje podatke o delovnih mestih v okviru zavarovančeve poklicne skupine, podatke o ukrepih, ki jih je delodajalec v zvezi s posledicami zavarovančeve okvare zdravja storil pred predstavitvijo na inva-lidsko komisijo in morebitnih rešitvah s pomočjo zunanjih stro-kovnih inštitucij.

»Delovna anamneza/zavarovanec« (Obr. DD-1B) vsebuje zavarovančev pogled na delo, ki ga je opravljal pred predstavit-vijo na invalidski komisiji, in na okvare zdravja, zaradi katerih je predstavljen komisiji; lahko predstavi tudi svoje videnje preostale delovne zmožnosti in pričakovanja od predstavitve na invalidski komisiji.

Obr. DD-1C prihaja v poštev pri zavarovancih, ki so nezaposleni in prijavljeni na ZRSZ. Obrazec sicer opredeljuje poklic zavarovanca v ožjem smislu (formalna izobrazba) in dosedanje napotitve na razpoložljiva delovna mesta, ne zadostuje pa za vsebinsko opre-delitev zavarovančevega poklica in njegovih dejanskih zmožnosti za opravljanje ponujenega dela.

Predlog temeljnih sprememb delovne dokumentacijePredlogi temeljijo na veljavnih in predvidenih zakonskih pod-lagah s področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja, zdravstvenega varstva in zavarovanja, varnosti in zdravja pri delu ter predpisih glede varnosti in zdravja pri delu.

Osnova je pridobivanje relevantnih podatkov:• (sedanjem – zadnjem) delovno – pravnem statusu zavarovanca,


14

. - 1

6. A


IJA





ki jih posreduje delodajalec, ZRSZ oz. zavarovanec v primeru ne-znanih okoliščin v sodelovanju s strokovnim delavcem ZPIZ in po potrebi z redno zaposlenim izvedencem ZPIZ.

• obremenitvah in obremenjenosti na (sedanjem – zadnjem) de-lovnem mestu in o poklicu, ki jih posreduje pooblaščeni spe-cialist medicine dela v primeru obstoječih delodajalcev, refer-ent ZRSZ / ZPIZ v primeru nezaposlene zavarovane osebe brez obstoječega delodajalca.

• zdravstveni zmožnosti za opravljanje dela oziroma poklica (iz-vidi preventivnih – prvih in obdobnih ter usmerjenih zdravst-venih pregledov ter pregledov pri specialistih medicine dela, ki se nanašajo na zadnjih 5 let). Te podatke pripravi pooblaščeni specialist medicine dela (za zaposlene in nezaposlene pri obstoječem delodajalcu), pooblaščeni zdravnik rehabilitacijske komisije (za nezaposlene pri neobstoječem delodajalcu) ozi-roma zavarovana oseba v sodelovanju s strokovnim delavcem ZPIZ in redno zaposlenim izvedencem ZPIZ (za nejasne prim-ere).

• stališču zavarovane osebe glede ocene preostale delovne zmožnosti in poklicne rehabilitacije.

Predvidena delovna dokumentacija omogoča sodelovanje vseh subjektov v procesu ocenjevanja preostale delovne zmožnosti oziroma invalidnosti, v katerem so udeleženi:• Zavarovana oseba• Izbrani zdravnik• Imenovani zdravnik ZZZS• Delodajalec / pooblaščeni specialist medicine dela (v primeru

zaposlenih oseb)• ZRSZ /specialist medicine dela v rehabilitacijski komisiji (v prim-

eru nezaposlenih oseb, prijavljenih na ZRSZ)• Strokovni delavec ZPIZ v pripravljalnem postopku / redno za-

posleni izvedenec ZPIZ (v drugih primerih)

Oblika dokumentacije je prilagojena zdravstvenim ocenam tveganja s podatki, ki dejansko vplivajo na delovno zmožnost zavarovanca (ob upoštevanju njegovih zdravstvenih okvar) in s poudarki na tistih obremenitvah in obremenjenostih, ki na splošno presegajo mejne oziroma dovoljene vrednosti glede na veljavne pravilnike v zvezi z varnostjo in zdravjem pri delu. Nadgradnja predlaganih tiskanih standardiziranih obrazcev, ki so v skladu z doktrinarnimi stališči medicine dela, so elektronske ob-like teh obrazcev, namenjene za posredovanje preko e-pošte. S tem je vzpostavljena učinkovita medsebojna komunikacija med ZPIZ in delodajalci ter zavarovanci z možnostjo hitre nadgradnje podatkov glede na posamezen primer.

ZaključekSedanji podatki v delovni dokumentaciji ne omogočajo izveden-skim organom ZPIZ dovolj kvalitetnih podatkov, ki bi objektivno utemeljevali mnenje o invalidnosti in preostali zmožnosti za delo za posameznega zavarovanca. .

Z novo obliko in vsebino delovne dokumentacije, ki je usklajena s strokovno doktrino medicine dela, je omogočeno pridobivanje relevantnih podatkov od subjektov, ki so v skladu z zakonskimi predpisi odgovorni za zdravje in varnost pri delu (pooblaščeni specialist medicine dela, oseba pristojna za varnost pri delu, delo-dajalec kot nosilec dejavnosti), posredno pa tudi od imenovanih zdravnikov ZZZS in izbranih osebnih zdravnikov. V primeru neza-poslenih oseb so predpisani novi mehanizmi pridobivanja podat-kov o poklicu in zadnjem delovnem mestu z angažiranjem spe-cialistov medicine dela v rehabilitacijskih komisijah in nenazadnje samih redno zaposlenih izvedencev na invalidskih komisijah ZPIZ.

Na ta način je za vsakega zavarovanca, ki je v postopku ocen-jevanja invalidnosti na ZPIZ, omogočen pristop pri obravnavi na invalidski komisiji ZPIZ na vsebinsko enakih temeljih. Predvideno je pridobivanje podatkov v zvezi z delovno dokumentacijo v elek-tronski obliki, kar poenostavlja in skrajšuje postopke ocenjevanja.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Povzetek Premogovnik Velenje, d. d., je tehnološko visoko razvita družba, katere osnovna dejavnost je pridobivanje lignita. Uvršča se med večje premogovnike s podzemnim pridobivanjem lignita v Evropi. Po tehnološki opremljenosti pa se uvršča v sam evropski vrh. Po-hvalimo pa se lahko z razvitostjo postopkov uresničevanja pravic na področju zaposlitvene medicinske rehabilitacije ter postopkov uresničevanja pravic iz naslova invalidnosti. Imamo svoj rehabili-tacijski tim s katerim zagotavljamo svojim zaposlenim delavcem storitve zaposlitvene rehabilitacije. S primerom dobre prakse smo prikazali storitev H: Izdelava načrta prilagoditve delovnega mes-ta in delovnega okolja invalida, za delovno mesto, ki ga invalid opravlja v času poklicne rehabilitacije.

SummaryThe Velenje Coal Mine is technologically highly developed com-pany, whose principal activity is coal production. Velenje Coal Mine is one of the largest and most modern deep coal mining sites in Europe. The company is renowned for having well devel-oped procedures of exercising the rights in the field of vocational and medical rehabilitation as well as procedures of exercising the rights on the basis of disablement. The Velenje Coal Mine has a re-habilitation team, which provides the employees with vocational rehabilitation service. With good practice example we have pre-sented the service H according to Vocational Rehabilitation and Employment of Disabled Persons Act. H-Execution of plan adjust-ing the workplace and work environment to the needs of a person in vocational rehabilitation.

NAČINI ZAPOSLOVANJA INVALIDOV IN OSTALIH OSEB Z OMEJITVAMI V PREMOGOVNIKU VELENJE

The Method of Employing Disabled and Impaired Persons in the Velenje Coalmine

Dušan ZAPUŠEK,Premogovnik Velenje, Partizanska 78, Velenje, Slovenija

UvodV prispevku želimo predstaviti Poslovni sistem Premogovnika Velenje in med strateškimi cilji posebej poudariti zagotavljanje varnosti in humanosti pri izvajanju delovnega procesa. V sklop hu-manosti delovnega procesa sodi pošteno poslovanje z osebami, pri katerih obstaja zmanjšana zmožnost za opravljanje dela. To se odraža v uresničevanju pravic delavcev na področju zaposlit-vene medicinske rehabilitacije in invalidnosti. Vrednote, ki jih Pre-mogovnik Velenje spoštuje, so še varnost, humanost in zdravje zaposlenih v procesu dela ter skrb za zaposlene in razvoj njihovih potencialov. Seveda pa ni dovolj samo imeti trdne etične vred-note ampak jih je potrebno vsakodnevno izvajati. Zaposlovanje invalidov in oseb z omejitvami pri opravljanju dela prav gotovo sodi v segment poštenega poslovanja, ki se odraža na krepitvi ce-lostne moči teh oseb. Na ta način jim je zagotovljena tudi varnost saj so za invalide jasna osnovna pravila, ki veljajo za vse na enak način. Posebej poudarjamo, da je Premogovnik Velenje ustano-vil Rehabilitacijski tim Poslovnega sistema Premogovnika Velenje, ki izvaja storitve zaposlitvene rehabilitacije. To je za delodajalca nekaj posebnega tudi v evropskem prostoru. Predstavljamo tudi primere dobre prakse iz katerih je razvidno, da ocenjevanje po-teka v realnem delovnem okolju in se zaključi z zaposlitvijo in er-gonomsko ureditvijo drugega ustreznega delovnega mesta za invalida.

Predstavitev Poslovnega sistema Premogovnika Velenje [1]Premogovnik VelenjePremogovnik Velenje, d. d., je tehnološko visoko razvita družba, katere osnovna dejavnost je pridobivanje lignita. Uvršča se med večje premogovnike s podzemnim pridobivanjem lignita v Evro-pi. Po tehnološki opremljenosti pa se uvršča v sam evropski vrh. Z več kot 135-letno tradicijo pridobivanja lignita je močno vpe-to v slovensko energetsko gospodarstvo. Zaloge velenjskega lignita pri današnjem izkopu zadoščajo še za štiri desetletja de-lovanja premogovnika. Premogovnik Velenje, povezana družba Holdinga Slovenske elektrarne, se odlikuje z izrednim občutkom družbene odgovornosti, tako z vidika reševanja okoljskih prob-lemov, kot z zagotavljanjem trajnostnega razvoja in ohranjan-jem delovnih mest za življenje Šaleške doline in širše regije. Na premogovništvo kot proces podzemnega pridobivanja pre-moga se dostikrat gleda kot na neprijazen proces do okolja. Ker sta gospodarska in družbena korist njegovih rezultatov ve-liki, marsikje ob zalogah te pomembne energetske surovine žrtvujejo okolje. Na Premogovniku Velenje stremimo k temu, da se premogovništvo odvija v skladu z načeli trajnostnega raz-voja, zato smo neprijazen odnos do okolja precej zmanjšali. Premogovnik Velenje se s preprečevanjem in z odpravljanjem negativnih vplivov na okolje srečuje že od svojega nastanka in tako se je pred leti aktivno vključil v program stanja voda, tal in zraka v Šaleški dolini. Na območju jezer, ki so nastala zaradi rudar-jenja, se je razvil turistično-rekreacijski center.

[1]Vir: http://www.rlv.si/si/premogovnik-velenje


14

. - 1

6. A


IJA





V podjetju tudi stalno spremljamo vplive na okolje in sproti odpravljamo negativne vplive nanj. Naš primaren cilj je skrb za zdravo delovno in bivalno okolje. Tako Premogovnik Velenje pomembno vpliva na ohranitev življenja v Šaleški dolini in razvi-janju novih delovnih mest. Premogovnik Velenje ostaja še naprej pomemben energetski steber Slovenije, saj skupaj s Termoelek-trarno Šoštanj zagotavlja več kot tretjino doma proizvedene električne energije in predstavlja pomemben in zanesljiv člen v oskrbi Slovenije z električno energijo. Z izgradnjo bloka 6 Ter-moelektrarne Šoštanj bo ostal pomemben energetski steber vse do leta 2054.

Poslanstvo, vizija in strategija Premogovnika VelenjePoslanstvo Premogovnika Velenje, vodilne slovenske družbe s področja premogovništva, je dolgoročno pridobivanje premoga za potrebe proizvodnje električne energije v Šaleški dolini v skla-du z načeli trajnostnega razvoja, hkrati pa tudi ohranjanje in razvoj znanj na podzemnih pridobivalnih delih. Premogovnik Velenje bo z dolgoročno naravnanim poslovanjem ter s sodobnim proizvod-nim procesom ob hkratnem zagotavljanju varnosti in humanosti skupaj s TEŠ skrbel za smotrno izrabo edinega strateškega sloven-skega energetskega vira–premoga iz Šaleške doline.

Strateški cilji Premogovnika Velenje so naslednji:• proizvodnjo premoga prilagajati razmeram na konkurenčnem

trgu;• zagotavljati varnost in humanost pri izvajanju delovnega pro-

cesa;• zagotavljati družbeno odgovorno ravnanje Premogovnika v

skladu z okoljskimi zahtevami;• zagotavljati rast skupine PV s prodajo znanj in storitev na trgih

izven osnovne dejavnosti.

Vrednote, ki jih Premogovnik Velenje spoštuje, so:• varnost, humanost in zdravje zaposlenih v procesu dela;• učinkovitost, gospodarnost in uspešnost pri opravljanju dela;• odgovoren odnos do naravnega in družbenega okolja;• znanje, strokovnost, inovativnost;• skrb za zaposlene in razvoj njihovih potencialov.

V Premogovniku Velenje je močno razvejana razvojna in razis-kovalna dejavnost, katere nosilec je služba Razvojnega področja.

Ta je pri Ministrstvu za znanost in tehnologijo registrirana kot razvojna in raziskovalna enota. Premogovnik preko Razvojnega področja stalno sodeluje z univerzitetnimi in drugimi raziskoval-nimi centri. Tako lahko konkurira tudi za pridobitev znanstvenih in raziskovalnih del, ki niso neposredno vezana na proizvodnjo lignita.

V povezavi s svetovno znanimi proizvajalci vrhunske opreme predstavlja Premogovnik Velenje izhodišče za prodor modernih tehnologij odkopavanja in prodajo znanja tujim partnerjem.

Pohvalimo pa se lahko z razvitostjo postopkov uresničevanja pravic na področju zaposlitvene medicinske rehabilitacije in in-validnosti.

Imamo svoj rehabilitacijski tim s katerim zagotavljano svojim za-poslenim storitve zaposlitvene rehabilitacije.

Podjetja skupineSkupino Premogovnik Velenje sestavljajo podjetja:• HTZ, invalidsko podjetje, d.o.o.;• PV Invest, d.o.o.; • PV Zimzelen, d.o.o.;• RGP, d.o.o., Velenje;• GOST, podjetje za gostinstvo, turizem in trgovino, d.o.o..

Postopek uresničevanja pravic na področju zaposlitvene medicinske rehabilitacije in invalidnosti, v Poslovnem sistemu Premogovnika VelenjeZaposleni invalidi v Poslovnem sisteme Premogovnika VelenjeV Poslovnem sistemu Premogovnika Velenje je bilo v oktobru 2010 zaposlenih 2679 delavcev med njimi 462 invalidov. V odstot-kih to pomeni 17,25 % vseh zaposlenih.

Delovno pravna in invalidska zakonodaja vsebuje dolžnosti de-lodajalca, da uresničuje pravice pri njem zaposlenih delovnih invalidov. To pomeni, da je delodajalec dolžan delovne invalide premestiti na drugo delovno mesto, ki ustreza njihovi strokovni

Tabela 4.1: Zaposleni invalidi v Poslovnem sistemu Premogovniku Velenje, na dan 31.10.2010

Družba Številozaposlenih

Vsi zaposleniinvalidi

Skrajšanidelovni čas

Polndelovni čas

Odstotekinvalidov

Premogovnik 1274 43 13 30 3,38 %

HTZ 983 406 44 362 41,30 %

PV Invest 55 2 2 0 3,64 %

PV Zimzelen 58 1 0 1 1,72 %

RGP 56 1 0 1 1,79 %

Gost 108 3 2 1 2,78 %

Skupaj Skupina premogovnik 2534 456 61 395 18 ,00 %

Ostale kapitalsko povezane družbe 145 6 2 4 4,14 %

SkupajPoslovni sistem 2679 462 62 399 17,25 %

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



izobrazbi, usposobljenosti in preostali delovni zmožnosti ter za-gotoviti delo s krajšim delovnim časom od polnega. Uresničuje pravico do poklicne rehabilitacije ter po njenem uspešnem zaključku premesti invalida na drugo delovno mesto za katero se je usposobil.

Delodajalec je dolžan prilagoditi delovno mesto, ob sodelovanju zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, če je ta potreb-na za premestitev delovnega invalida na drugo delovno mesto ter mu zagotoviti usposabljanje, ki je potrebno ob premestitvi ali za ohranitev ustreznega delovnega mesta. V svoje breme izplačuje denarno nadomestilo za obdobje od uspešno zaključene poklic-ne rehabilitacije do pričetka dela na drugem ustreznem delu.

Premogovnik Velenje zagotavlja te dolžnosti vsem svojim de-lovnim invalidom. V okviru skupine Premogovnika Velenje zago-tavljamo ustrezna dela v jami ter izven jame glede na preostalo delovno zmožnost invalida.

Proces izgubljanja zdravstvenih sposobnosti delavcev je neizbežna sestavina delovanja vsakega podjetja še posebej našega kjer se delo opravlja tudi pod jamskimi pogoji dela.

Eden od strateških ciljev Premogovnika Velenje je zagotavljanje varnega in humanega načina pridobivanja premoga.

Naše vodstvo se zaveda:• da invalidnost še ne pomeni nesposobnosti za produktivno

delo;• da je pri invalidih pomembno kaj so še sposobni delati, ne pa

tisto kar ne zmorejo več.

Zaposlitvena medicinska rehabilitacije v Premogovniku Velenje»Predhodnica« uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja je večinoma zaposlitvena medicinska rehabilitacija.

Tabela 4.2 : Dejansko število delavcev na lažjem delu, do 31. oktobra 2010

Dejansko število delavcev na

lažjem delu do oktobra 2010

V jami

Izven jame

SkupajOdstotek

glede na vse

zaposlene

21 22 43 3,38%

Dejansko je bilo do konca oktobra 2010, 43 delavcev na lažjem delu, kar pomeni 3,38% vseh zaposlenih. V jami je lažje delo kot ukrep zaposlitvene medicinske rehabilitacije dejansko opravljalo 21 delavcev, izven jame pa 22.

V jami obstajajo določena lažja dela, ki jih izključno opravljajo delavci v okviru zaposlitvene medicinske rehabilitacije ter delovni invalidi.

Delavce na zaposlitveni medicinski rehabilitaciji s preostalo de-lovno zmožnostjo za delo izven jame večinoma zaposlujemo v invalidskem podjetju HTZ - IP.

V socialnem oddelku Kadrovsko splošne službe Premogovnika Velenje vse delavce, ki opravljajo lažje delo kot ukrep medicinske rehabilitacije:• seznanimo s pravicami v času zaposlitvene medicinske rehabili-

tacije;• za delavce Premogovnika Velenje, ki ostanejo na lažjem delu v

jami, takšno delo uredimo;• ostale pa napotimo v invalidsko podjetje HTZ - IP.

Na osnovi obrazca napotitev na lažje delo v okviru zaposlitvene medicinske rehabilitacije socialni oddelek Kadrovsko splošne službe vsem delavcem uredi izdajo začasne napotitve za obdobje trajanja zaposlitvene medicinske rehabilitacije.

Oddelek prejemkov obračuna nadomestilo plače zaradi oprav-ljanja lažjega dela v času zaposlitvene medicinske rehabilitacije ter uredi povrnitev tega zneska s strani Zavoda za zdravstveno za-varovanje Slovenije.

Delavec v času zaposlitvene medicinske rehabilitacije ohrani po-godbo o zaposlitvi ter zaposlitev v Premogovniku Velenje.

V primeru, da pride do trajnih sprememb v zdravstvenem stanju katerih posledica je izguba ali zmanjšanje delovne zmožno pa sle-di uvedba invalidskega postopka.

Postopki uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja v Premogovniku VelenjePostopki uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja se za naše delavce pričnejo na osnovi dopisa Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, s katerim nas obvestijo o uvedbi postopka za uveljavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja ter nas zavežejo za pripravo celotne delovne dokumentacije.

V socialnem oddelku Kadrovsko splošne službe Premogovnika Velenje:• pripravimo zahtevano dokumentacijo;• povabimo delavca na razgovor pred obravnavo na invalidski

komisiji.

Cilji tega razgovora so naslednji:• natančno informiranje delavca o postopku uveljavljanja pravic

ter o pravicah iz invalidskega zavarovanja;• z obliko usmerjenega intervjuja zapišemo delavčevo celostno

socialno podobo;

MEDICINSKA REHABILITACIJA(NI SPOSOBEN OPRAVLJATI DELA NA KATEREGA JE RAZPREJEN)

BOLNIŠKA ODSOTNOST

(ZDRAVLJENJE)

UKREPI ZAPOSLITVENE MEDICINSKE REHABILITACIJE

(OPRAVLJANJE LAŽJEGA DELA)

INVALIDSKI POSTOPEK

Slika 4.1. : Shema uveljavljanja pravic pri spremembi zdravstven-ega stanja

Zaposlitvena medicinska rehabilitacija lahko poteka kot zdrav-ljenje z bolniško odsotnostjo ali pa z ukrepi zaposlitvene medicin-ske rehabilitacije, ki pri delodajalcu pomenijo opravljanje lažjega dela.


14

. - 1

6. A


IJA





• ugotovimo njegovo socialno rehabilitiranost, katero ugotavl-jamo z Logo testom.

S spremnim dopisom odpošljemo za invalidski postopek zahteva-no dokumentacijo zavodu za pokojninsko in invalidsko zava-rovanje ter sodelujemo na senatu invalidske komisije kot pred-stavnik delodajalca. Po končanem postopku uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja delavcu na osnovi odločbe o invalidnos-ti uredimo ustrezno zaposlitev v jami. Tiste, ki po mnenju invalid-ske komisije niso več sposobni za jamske pogoje dela, napotimo v invalidsko podjetje zaradi ustrezne zaposlitve. V tej fazi postopka v utemeljenih primerih vključujemo še storitve Rehabilitacijskega tima poslovnega sistema Premogovnika Velenje.

Na osnovi obrazca napotitev delovnega invalida na drugo ustrez-no delo socialni oddelek Kadrovsko splošne službe Premogovnika Velenje:• uredi vsem novo nastalim delovnim invalidom izdajo napotitve

na drugo delo ter pogodbo o zaposlitvi;• pripravi vso dokumentacijo potrebno za odmero invalidskih

nadomestil.

S tem, ko ima delavec urejene vse pravice v okviru invalidnosti se postopek uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja zaključi. Nadaljuje se spremljanje delovnega invalida po nastanku invalid-nosti, kar je trajen proces.

Pripadnost podjetju in invalidnost Kenneth Blanchard in Norman Vincent Peale v knjigi Moč poštenega poslovanja, navajata pet načel etične moči za orga-nizacije [2]:

Temeljna usmeritevPoslanstvo naše organizacije nam je posredovano z vrha. Našo orga-nizacijo vodijo vrednote, upanja in vizije, ki nam pomagajo, da ugo-tovimo, katero vedenje je sprejemljivo in katero je nesprejemljivo.

PonosPonosni smo nase in na svojo organizacijo. Kadar čutimo ta po-nos, smo se sposobni upreti skušnjavam, da bi se vedli neetično.

PotrpežljivostPrepričani smo, da bomo dolgoročno uspeli, če bomo spoštovali etične vrednote. Obdržati moramo ravnotežje med pridobivan-jem, rezultatov in med skrbjo, kako do njih priti.

VztrajnostČutimo se zavezane, da živimo po etičnih načelih. Svoji obvezi smo predani. Trudimo se svoja dejanja uskladiti z našo temeljno usmeritvijo.

Jasen pogled naprejNaši direktorji in uslužbenci si vzamejo čas za predah in premislek; za pregled, kje smo; za oceno kam smo namenjeni in odločitev, kako bomo prišli tja. (konec citata)

Avtorja sta prepričana o moči etičnega upravljanja in po njunem mnenju le to vodi do pozitivnih rezultatov. Ti se odražajo na ve-denju in odnosih zaposlenih in imajo močan vpliv na poslovanje podjetja. Seveda pa ni dovolj samo imeti trdne etične vrednote ampak jih je potrebno vsakodnevno izvajati.

Zaposlovanje invalidov in oseb z omejitvami pri opravljanju dela prav gotovo sodi v segment poštenega poslovanja, ki se odraža na krepitvi celostne moči teh oseb. Na ta način jim je zagotovljena tudi varnost saj so za invalide jasna osnovna pravila, ki veljajo za vse na enak način.[2] Blanchard K.Peale N.V. Moč poštenega poslovanja. Celje: Mohorjeva družba, 1990. 88- 90

Projekt obvladovanja invalidnostiV našem podjetju je skrb za invalida prisotna, odkar izkopavamo premog.

Najvišji vodilni menedžment Premogovnika je v letu 1997 ugoto-vil, da je ne obvladujoče naraščanje števila invalidov čedalje hujša problematika. Ob zmanjševanju števila zaposlenih naj bi to v ne-kaj naslednjih letih predstavljalo neobvladljive probleme pri za-gotavljanju delavcev na delovnih mestih, ki jih ni možno opravljati z zmanjšano delovno zmožnostjo. To je povzročilo rojstvo projek-ta Obvladovanje invalidnosti v Premogovniku Velenje, ki je postal teoretična osnova za vse nadaljnje korake na tem področju.

Sklopi projektaProjekt je zajemal pet sklopov. Ti so:• predstavitev obvladovanja invalidnosti in dopolnitev podsiste-

ma koriščenja invalidske zakonodaje;• preprečevanje invalidnosti;• zaposlitveni programi;• poklicna rehabilitacija;• vključitev sistema obvladovanja invalidnosti v delovno okolje.

Delovanje rehabilitacijskega tima v Poslovnem sistemu Premogovnika VelenjeProces izgubljanja sposobnosti delavcev je neizbežna sestavina delovanja vsakega podjetja, še posebno Premogovnika Velen-je, kjer jamski delovni pogoji potencialno negativno vplivajo na zdravje delavcev.

Premogovnik Velenje je delodajalec, ki uresničuje naslednje cilje:• da invalidnost sama po sebi še ne pomeni nesposobnost dela;• pomembno je ne samo kakšne so dejanske delovne sposobnos-

ti invalida, pač pa tudi to, • kako in koliko jih je mogoče še razviti;• da mora imeti kategorija invalidov zagotovljene enake možnosti

kot ostali, to je neinvalidi.

Premogovnik Velenje je imel vseskozi razvit sistem psihološko - socialnega svetovanja pri delodajalcu. Ključna strokovnja-ka psiholog in socialni delavec pokrivata področje psihološko diagnostično svetovalne obravnave, zdravstvenega absentizma, izobraževanja, medicinske rehabilitacije pri delodajalcu, voden-je invalidskih postopkov pri delodajalcu ter nudenje osebne so-cialne pomoči in svetovanja.

»Potrebe, želje in pravice uporabnikov in uporabnic so temelji, na katerih gradimo socialne službe in načrtujemo usluge. Glavni cilj služb je emancipacija in opolnomočenje uporabnikov in uporab-nic.« [3]

[3] Zaviršek … { et.al.}2002:142

Na osnovi potreb uporabnikov storitev smo dosedanjemu načinu dela v letu 2007 dodali še delovanje Rehabilitacijskega tima. Ta deluje za potrebe celotnega sistema Premogovnika Velenje. Z njegovim delovanjem želimo prispevati k celostnemu razvoju po-tencialov naših delavcev, ki so udeleženci invalidskih postopkov ali so v položaju, ko morajo spremeniti ustrezno zaposlitev ozi-roma ta zanje kot invalidom ni na voljo. V projektu ustanavljanja rehabilitacijskega tima so bile upoštevane metode načrtovanja služb. »Načrtovanje je eno od pomembnejših načel razmišljanja in delovanja na področju socialnega varstva. Načrtovanje pome-ni, da razmišljamo o prihodnosti, imamo vizije, se odločamo in da

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



smo pripravljeni in sposobni upravljati s projekti in službami, ki nastanejo. Z načrtovanjem krepimo sposobnost, da projekt vodi-mo in tako zagotovimo njegovo trajnost in stabilnost.« [4]

Rehabilitacijski tim sestavljajo strokovnjaki s področja medicine dela, psihologije, socialnega dela, tehnologije, delovne terapije in usposabljanja oziroma izobraževanja. Ti so: Ilinka FILIPOVIČ, univ. dipl. sociologinja, Majda FLUDERNIK – BEZLAJ, dr. medicine, spec. medicine dela, Katja RAK-VOBOVNIK, univ. dipl. psiholog-inja, Ivana RAMŠAK – KOLAR, dr. medicine, spec. medicine dela, Saša SMONKAR, univ. dipl. sociologinja, Jana ŽOLGAR, dipl. de-lovna terapevtka, Nebojša GUBERINIČ, ing. strojništva in Dušan ZAPUŠEK, univ.dipl. socialni delavec.

Rehabilitacijski tim ima znanja za ravnanje z invalidnostjo v de-lovnem okolju. Gre za znanja posameznih strokovnjakov tima in znanja, ki si jih je tim pridobil kot celota.

Vsi strokovni delavci tima so vključeni v letne programe uspos-abljanj, namenjenih izvajalcem storitev zaposlitvene rehabili-tacije, po standardih in znanjih, ki jih pripravi Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo in jih organizira njihov Razvojni center za zaposlitveno rehabilitacijo. Vsa ta znanja tim usmerja v dobra ravnanja z invalidnostjo na delovnem mestu. Invalidom mora-jo biti omogočene enake možnosti za pridobivanje spretnosti in izkušenj, ki jih potrebujejo, s končnim ciljem, da bi uspeli v poklicni zaposlitveni karieri. »Pri rehabilitaciji je osnovna naloga vsakega ocenjevalca, da pomaga pri odkrivanju in uporabi prim-ernih rehabilitacijskih možnosti za odpravo posledic prizadetosti. Ocenjevalec mora torej služiti posebnemu prospektivnemu cilju – ugotoviti rehabilitantove posebne vrline (moči) in slabosti, da bi lahko pripravil program obravnave, ki bo gradil na njegovih vrli-nah, sposobnostih in močeh.« [5] [4] Zaviršek … { et.al.} 2002:138;[5] Brejc 1990:1.

Pri ocenjevanju strokovnjaki tima upoštevajo naslednja temeljna načela:• da se pri obravnavi ne govori samo o problemu ampak se ga

razčleni tako, da se v njem vidi rešitev;• rehabilitacijski tim skupaj z uporabnikom storitve in

menedžmentom soustvarja rešitve;• obravnavo gradi na perspektivi moči, to je na tistem kar invalid

zmore.

Njegovo delovanje je zamišljeno po naslednji shemi:Za rehabilitacijski tim je pomembno, da je kot celota usposo-bljen za izvajanje storitev zaposlitvene rehabilitacije in da kot re-habilitacijski tim celostno izvaja te storitve.Vseskozi tim gradi ekipo in ne samo vrhunske posameznike saj se zaveda, da je le moštvo tisto, ki zmaguje.

Rehabilitacijski tim obravnava:• delovne invalide poslovnega sistema Premogovnika Velenje, ob

trajnih premestitvah na drugo novo ustrezno delovno mesto ter brezposelne invalide, ki jih zaposlimo s trga;

• delovne invalide poslovnega sistema Premogovnika Velenje, za katere delodajalec pri zavodu za pokojninsko in invalidsko za-varovanje uveljavlja prilagoditev prostorov in delovnih sredstev ter možnost dodatnega usposabljanja;

• delavce poslovnega sistema Premogovnika Velenje, ki so na dolgotrajni bolniški ali pa se ta pogosto ponavlja;

• delavce poslovnega sistema Premogovnika Velenje, ki so na za-poslitveni medicinski rehabilitaciji pri delodajalcu več kot šest mesecev.

Tim ima določeno predhodno obravnavo še za delovne invalide poslovnega sistema Premogovnika Velenje za katere bi bilo predlagano prenehanje pogodbe o zaposlitvi, zaradi poslovnih razlogov, pred obravnavo na Komisiji za ugotovitev podlage za odpoved pogodbe o zaposlitvi invalidu.

Svoje storitve zaposlitvene rehabilitacije rehabilitacijski tim izvaja kot izvajalec teh storitev, na osnovi Standardov storitev zaposlit-vene rehabilitacije, ki jih je na osnovi 8. člena Zakona o zaposlit-veni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov, pripravil Inštitut Re-publike Slovenije za rehabilitacijo.

Postopek se prične z uvodno obravnavo na kateri sodeluje tudi uporabnik storitve. Na tej obravnavi se opravi obojestransko predstavitev in pripravi načrt obravnave. Po potrebi sledi vmesni tim, ki je namenjen usklajevanju. Postopek se konča z zasedanjem zaključnega tima in predstavitvijo zaključnega mnenja naročniku in uporabniku storitve tima.

Najbolj pogoste storitve zaposlitvene rehabilitacije, ki jih opravlja rehabilitacijski tim so:• Priprava mnenja o ravni delovnih sposobnosti, znanj, delovnih

navad in poklicnih interesov (B);• Usposabljanje na konkretnem delovnem mestu v običajnem

delovnem okolju oziroma izbranem poklicu (J);• Pomoč pri iskanju ustreznega dela in zaposlitve (F);• Izdelava načrta prilagoditve delovnega mesta in delovnega

okolja invalida (H);• Izdelava načrta potrebne opreme in sredstev za delo (I).

Delavci sistema Premogovnika Velenje, ki so potencialni uporab-niki storitev rehabilitacijskega tima, imajo te storitve na voljo v svojem delovnem okolju. Strokovni delavci zaposleni v poslov-nem sistemu premogovnika so prepričani, da v slovenskem pros-toru najbolj strokovno poznajo osebnostni profil rudarja in da so s tem dane najugodnejše osnove za soustvarjanje rešitev. Samo invalidsko varstvo zaposlenih v Premogovniku Velenje pa je že sedaj zgledno razvito.

Za vsako storitev zaposlitvene rehabilitacije strokovni delavci tima izdelajo končno strokovno mnenje in evalvirajo svoje delo. Najvišje vodstvo premogovnika rehabilitacijskemu timu vseskozi nudi oporo. Aktivne pravice med katere sodi poklicna in zaposlit-vena rehabilitacija, so pred pasivnimi pravicami. Država s svojimi ukrepi vzpodbuja prekvalifikacijo invalidov ter daje prednost za-poslovanju invalidov. Dobro je, da invalid in delodajalec sledita tem družbenim trendom. Ob obravnavah na rehabilitacijskem timu vsi soudeleženi ugotavljamo prednosti celostne obravnave invalida, ki pokaže na njegovo perspektivo moči in daje možnost, da skupaj z invalidom in menedžmentom soustvarjamo opti-malne rešitve za obravnavanega. Za posamezne strokovnjake tima pa opažamo, da obvladajo metodološka orodja s katerimi celostno in metodološko na enak način, opravijo posamezno sto-ritev. Delo v timu člani ocenjujejo kot ustvarjalno. Daje jim notran-je zadovoljstvo in možnost pridobivanja novih znanj.

Rehabilitacijski tim poslovnega sistema Premogovnika Velenje je sprejet kot primer dobre prakse delodajalca na področju zapo-slovanja in zaposlitvene rehabilitacije invalidov. Najverjetneje gre za edini rehabilitacijski tim pri delodajalcu v naši državi, verjetno pa tudi širše. Rehabilitacijski tim predstavlja premogovnik kot de-lodajalca, ki ima čut za sedanjost in prihodnost. Drugi priznavajo, da je Premogovnik Veleje urejeno in uspešno podjetje. Strok-oven pristop in samo delo tima je zelo dobro sprejeto v delovnem okolju, tako pri menedžmentu kot pri uporabnikih storitev.


14

. - 1

6. A


IJA





Primeri dobre praksePrimer storitve H

IZVAJALEC Rehabilitacijski tim poslovnega sistema Premogovnika Velenje

NASLOV PREJEMNIKA MNENJA:1. Socialni oddelek – kadrovsko splošne službe Premogovnika velenje;2. Obrat outn – rudarski del 1.

Prilagojena Storitev H: Izdelava načrta prilagoditve delovnega mesta in delovnega okolja invalida

1. Osnovni podatki o vključeni osebi

Ime in priimek: M. V.

Datum rojstva: /

Naslov: /

Izobrazba: rudar

2. Predlogi ukrepov za prilagoditev delovnega mesta in okol-ja, ki lahko na nivoju konkretnega dela zmanjšajo obremenitve, zahteve in različne škodljivosti (tehnolog, delovna terapevtka, zdravnica medicine dela)

2.1 Opis sedanjega delovnega mesta: Delavec uporablja pri prenašanju sedežev na sedežnico navadno usnjeno rokavico, kar mu otežuje delo pri prenašanju sedežev z debelejšim ročajem, nevarnost zdrsa.Med ustrezno delovno obleko je predpisana tudi srajca z zelo drobnimi gumbi, kar mu otežuje samo zapiranje srajce.Predpisano zaščitno obuvalo je obuvalo s kapico in na vezalke, kar mu predstavlja težave pri samem obuvanju (zavezovanje vezalk).Za shranjevanje oblačil ima delavec ročno potezno napravo, kar mu zaradi verižnega sistema ob zdrsu lahko poškoduje roko.

2.2 Opis potrebnih posegov:

Prilagoditev usnjene rokavice – med palcem in kazalcem se našije gumijasta zaščita, ki bi preprečevala zdrs sedeža.

Na srajco se zašije zadrga namesto drobnih gumbov, kar mu bo olajšalo zapiranje srajce.

Kot zaščitno obuvalo se mu predpišejo škornji, ki imajo ob strani zadrgo, kar mu bo olajšalo obuvanje samih čevljev (škornjev).

Namesto ročne potezne naprave za oblačila, se mu omogoči up-oraba garderobne omarice.

3. Okvirna oceno višine stroškov potrebnih za prilagoditev de-lovnega mesta in okolja; (tehnolog)

500 EUR

4. Načrt prilagoditev (tehnolog, delovna terapevtka, zdravnica medicine dela)

4.1 Delovni objekti

/

4.2 Delovna sredstva

/

4.3 Varovalna sredstvausnjena rokavica z gumijasto zaščito;srajca z zadrgo;čevlji oz. škornji z zadrgo.

4.4 Delovno okolje• osvetljenost prostora med 300 in 500 luksi;• hrup 55Db;• hitrost gibanja zraka pod 0,15 m/s;• relativna vlažnost 30 – 70%;• temperatura prostora med 22º - 26ºC v poletnem obdobju in 20

do 24ºC v zimskem obdobju;• garderobna omarica.

4.5 Dostopnost, sanitarije

/4.6 Delovno pohištvo

/4.7 Izvedba delovne naloge s poudarkom na organizacijskih značilnostih izvedbe dela

večkratni aktivni odmori

4.8 Za izvedbo dela potrebno usposabljanje, urjenje in izobraževanje

Delavcu je potrebno predstaviti uporabo oz. nošnjo rokavice.

4.9 Različne metode in tehnike za oceno primanjkljaja v invalidovi izvedbeni zmogljivosti na telesnem, psihičnem in vedenjskem področju, vključno z upoštevanjem znanja, veščin in učljivosti

Kot delovna terapevtka sem ocenila delavca pri uporabi samoreševalnega aparata in pri rokovanju z ročno potezno napra-vo.

Samoreševalni aparat je ustrezno odprl in namestil, pri potezni napravi so se pokazale težave zaradi teže oblačil in neprimernega materiala, kar bi mu na dolgi rok lahko poškodovalo roko.

Pri situacijskem ocenjevanju na delovnem mestu in v delovni situ-aciji sem ocenjevala delavca pri izstavi materiala iz skladišča in pri prenašanju sedežev na sedežnico.

Delavec si pri izdaji materiala pomaga z pripomočkom (palica z žebljem), za prenašanje sedežev ima dogovorjeno s sodelavci, da prenaša samo tiste sedeže, ki imajo tanjši ročaj.

4.10 Načrtovanje ustreznih prilagoditev izvajanja postopkov dela

/

5. Mnenje o ustreznosti prilagoditve (zdravnica medicine dela)

Zavarovanec je utrpel poškodbo desne roke na delu. Zaradi am-putacije III., IV. in V. prsta ter kazalca v višini PIP sklepa ima slabši prijem. Gumijasta zaščita na usnjeni rokavici med palcem in ka-zalcem bo zagotavljala boljši oprijem, zato smatram, da je takšna prilagoditev osebnega zaščitnega sredstva ustrezna.

Zaradi stanja po poškodbi je desna roka manj spretna, zaradi česar ima delavec težave pri zapenjanju gumbov in zavezovanju vezalk. Prilagoditev delovnega oblačila in obutve z zapenjanjem

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



na zadrgo bo delavcu omogočila samostojno uporabo teh sred-stev, zato smatram, da je prilagoditev ustrezna.

Garderobe za oblačila so urejene tako, da se uporabljajo ročne potezne naprave z verižnim sistemom. Zaradi nevarnosti dodatne poškodbe roke je smiselno, da delavec te naprave ne uporablja, ampak se mu omogoči uporaba omarice za oblačila. Ta ukrep je ustrezen zaradi zmanjšanja potencialne škodljivosti.

Te prilagoditve bodo potrebne trajno.

6. Zaključno mnenje tima (vodja tima)

Ob napotitvi uporabnika storitve na drugo ustrezno delo je potrebno upoštevati vse v načrtu prilagoditve delovnega mesta in delovnega okolja invalida predlagane rešitve.

Vodja tima:Dušan ZAPUŠEK, univ.dipl. socialni delavec

Člani tima: Jana ŽOLGAR, dipl. delovna terapevtka (ocena posameznikovega delovnega funkcioniranja)

Ivana RAMŠAK - KOLAR, dr. medicine, spec. medicine dela (ocena zdravstvenih dejavnikov)

ZaključekPohvalimo pa se lahko z razvitostjo postopkov uresničevanja pravic na področju zaposlitvene medicinske rehabilitacije in in-validnosti. Imamo svoj rehabilitacijski tim s katerim zagotavljamo svojim zaposlenim storitve zaposlitvene rehabilitacije.

Delovanje tima je v Premogovniku Velenje in hčerinskem invalid-skem podjetju zelo dobro sprejeto tako pri uporabnikih storitev kot tudi pri srednjem menedžmentu. Timski pristop omogoča celostno strokovno obravnavo posameznika glede na različne strokovnjake, ki sestavljajo tim. Izoblikovano zaključno mnenje tima omogoča Socialnemu oddelku Kadrovsko splošne službe, strokovno utemeljen postopek vodenja posameznega primera in omogoča uresničevanje načela, da je posameznik udeleženec v problemu in udeleženec v rešitvi svojega problema. Srednjemu menedžmentu, ki odloča o končni rešitvi zaposlitve invalida pa na ta način ponudimo strokovno utemeljeno rešitev. Pri spremljanju našega dela ugotavljamo zadovoljstvo uporabnikov predvsem pa uresničitev predlaganih rešitev.

Omenimo še zadovoljstvo članov tima, ki v timu enakopravno sodelujejo ter razvijajo svoje sposobnosti glede na stroko, ki jo predstavljajo

S primerom dobre prakse smo prikazali storitev H: Izdelava načrta prilagoditve delovnega mesta in delovnega okolja invalida, za de-lovno mesto, ki ga invalid opravlja v času poklicne rehabilitacije. Hkrati smo predstavili izdelke posameznih strokovnjakov tima, ki izgradijo celostno podobo posameznega uporabnika storitve.

LiteraturaBREJC,T.(1990), Metode ocenjevanja v poklicni rehabilitaciji. Ljublja-na: Republiški zavod za zaposlovanje Slovenije.

BLANCHARD K.PEALE N.V.(1990), Moč poštenega poslovanja. Celje: Mohorjeva družba, 88-90.

DRAGOŠ,S.(1997), Akcijski projekt – Priročnik za izvedbo projekta in izdelavo projektne naloge.Ljubljana: Visoka šola za socialno delo v

Ljubljani.

MINISTRSTVO ZA DELO, DRUŽINO IN SOCIALNE ZADEVE.(2006), Standardi storitev zaposlitvene rehabilitacije. Ljubljana: Inštitut Re-publike Slovenije za rehabilitacijo.

Vir: http://www.rlv.si/si/premogovnik-velenje.

ZAPUŠEK,D. in AHTIK, M., LIPIČNIK, M., VOVK, J.(1997), Obvladovan-je invalidnosti v Premogovniku Velenje. Zagonski elaborat. Velenje: Premogovnik Velenje, Kadrovsko socialna služba.

ZAVIRŠEK,D., ZORN,J., VIDEMŠEK,P. (2002), Inovativne metode v so-cialnem delu: opolnomočenje ljudi, ki potrebujejo podporo za samo-stojno življenje. Ljubljana: Študentska založba.


14

. - 1

6. A


IJA





PovzetekPogoj za spremembo ravnanj na področju zaposlovanja invali-dov je prepoznavanje potreb in sposobnosti invalidov, torej ne le tistega, kar invalidi potrebujejo za enakopravno vključevanje v delo in življenje, ampak tudi in predvsem tistega, kar invalidi s svojim delom lahko ponudijo sebi, svoji družini in podjetju. Poleg tega spada ravnanje z invalidi pri delu v področje ustvarjanja bla-govne znamke podjetja kot delodajalca, kar je dolgotrajen pro-ces, ki pa dolgoročno zagotavlja boljše kandidate za zaposlitev in lažje kadrovanje. Blagovna znamka podjetja kot delodajalca v veliki meri prispeva tudi k splošnemu ugledu podjetja v širšem družbenem okolju.

Prepričani smo, da bodo učinkovite prakse ravnanja z invalid-nostjo na delovnem mestu, ki temeljijo na dejstvih, najboljši praksi in izkušnjah, sodelovanjem z invalidskimi organizacijami, predstavniki delavcev, organizacijami delodajalcev ter vlado omogočale invalidnim delavcem, da prispevajo k večji poslov-ni uspešnosti podjetja in večji učinkovitosti poslovanja na vseh ravneh poslovnega odločanja.

SummaryIdentifying the needs and abilities of persons with disabilities is a prerequisite for changing the practices in their employment. This includes not only what persons with disabilities need for equal participation in work and life, but also recognizing what persons with disabilities can offer to themselves, their families and the company. Integration of persons with disabilities can also be a part of building an employer brand. In the long run, this lengthy process will provide better candidates for employment and facili-tate recruitment. To a large extent, the employer brand can also contribute to the company's overall reputation in the wider social environment.

We firmly believe that effective management practices in the workplace, which are based on facts, best practice and experi-ence, deriving from co-operation with disabled person’s organi-zations, representatives of workers, employers' organizations and the government, will enable persons with disabilities to help in-crease business performance and provide greater business effi-ciency at all levels of business decision-making.

ZAPOSLOVANJE INVALIDOV KOT PRILOŽNOST ZA INTEGRACIJO

Employment of Disabled Persons as an Opportunity for Integration

Barbara MANDELJ MERCATOR IP, d.o.o., Dunajska 110, Ljubljana, Slovenija

Usmeritve invalidskega podjetjaV družbi Mercator IP želimo invalidom z iskanjem oz. razpršitvijo dejavnosti ponuditi nove priložnosti njihovega umeščanja v eko-nomiko poslovanja podjetja. Za zagotavljanje usposabljanja in-validov za nove, njim bližje in tržno usmerjene dejavnosti tako s pomočjo naših strokovnjakov s področja poklicne rehabilitacije ter zaposlovanja invalidov izvajamo ustrezne programe usposa-bljanja. Zavedamo se, da je eden odločilnih dejavnikov našega us-peha človek, zato posebno skrb posvečamo prilagoditvi delovnih mest zaposlenim invalidom ter posledično njihovim dobrim de-lovnim pogojem, strokovni rasti ter delovni uspešnosti.

Zavezani k trajnostni družbeni odgovornosti in spoštovanju moralnih in etičnih vrednot zaposlenih invalidov in neinvalidov, svoje moči usmerjamo v oblikovanje novih delovnih mest, iskanje tržno zanimivih priložnosti in širjenje poslovanja tako na področju že uveljavljenih kot tudi novih dejavnosti. V okviru proizvodne de-javnosti razvijamo in proizvajamo kozmetične izdelke, razvijamo in proizvajamo izdelke tekstilno-dekorativnega programa, pa-kiramo sveže sadje in zelenjavo, sušimo in pakiramo suho sadje, pripravljamo sladke dobrote, delikatesne izdelke, gotove jedi ter skrbimo za predelavo polenovke. Na področju storitvenih deja-vnosti nudimo storitve arhiviranja, servisiranje gasilnikov, nad-zor in preizkušanje hidrantnih omrežij, oskrbovanje s pitniki, sto-ritve varstva pri delu in požarne varnosti, storitve aranžiranja in grafičnega oblikovanja ter storitve interne kontrole. Z razpršitvijo dejavnosti in prilagoditvijo delovnih mest poskušamo zaposlen-im omogočiti ustreznejše delovne pogoje. Svojim sodelavcem ponujamo možnosti delovanja na različnih področjih, in sicer od operativnih pa do zahtevnih strokovnih in vodstvenih del.

Invalidska problematika in izhodišča za invalidsko podjetjeMercator se kljub številnim ukrepom, ki jih je uvedel za zmanjšanje invalidnosti, iz leta v leto srečuje z naraščanjem števila novih delavcev z omejitvami pri delu in s priznano invalidnostjo. V ob-dobju od leta 2002 do 2007 se je delež zaposlenih s kategorijo invalidnosti konstantno povečeval. Ker se zavedamo, da bo inval-idnost v trgovinski panogi ne glede na nove tehnologije še na-prej rasla, je Mercator v letu 2008 ustanovil invalidsko podjetje; Podjetje Mercator IP, invalidsko podjetje, d.o.o., ki je v 100% lasti matične družbe. Od leta 2008, ko smo pričeli s prvimi dejavnostmi, pa vse do danes, smo zrasli v podjetje z več kot 300 zaposlenimi.

Z vzpostavitvijo invalidskega podjetja se je, predvsem na račun zaposlovanja delavcev s kategorijo invalidnosti, delež invalidov v matični družbi zmanjšal, vendar kljub temu ta trend še ve-dno kaže na porast. Omejitve, ki so izrečene invalidom pri delu s strani invalidskih komisij (pa tudi pooblaščenih zdravnikov), so v operativnih delovnih okoljih trgovinske dejavnosti pogosto v praksi neizvršljive. Same težave z zagotavljanjem primernega dela so najpogostejše zaradi pogostih kombinacij treh, pa tudi več delovnih omejitev, ki jih je delodajalec dolžan upoštevati pri posameznem invalidu, ko zanj išče drugo ustrezno delo. Največje ovire pri zagotavljanju ustreznega dela so veliko fizičnega dela, ki je prisotno na večini delovnih mest v operativnih trgovinskih dejavnostih in na drugi strani majhne možnosti za zagotavljanje ustreznega dela, saj v okviru trgovine ni niti široke izbire delovnih mest niti lažjih delovnih mest.

Eden izmed modernejših pristopov k temu, da bodo sodelavci, ki imajo priznano kategorijo invalidnosti, lahko ohranili ali pa prido-

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



bili novo zaposlitev na za njih ustreznih delovnih mestih, je inva-lidsko podjetje.

Delež invalidov in trend po letih (v %)

5,28 5,285,57

6,38 6,42 6,61 6,596,32 6,14

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

delež invalidov trend

Graf 1: Delež invalidov v Mercator, d.d., po letih od 2002 do 2010 in trend naraščanja deleža invalidov

Smernice za delo - raziskava o naklonjenosti ustanovitvi invalidskega podjetjaPomembna izhodišča, kot so naraščajoče število zaposlenih s priznano invalidnostjo, visoke omejitve pri delu delavcev invali-dov ter dejstvo, da je delavcu v matični družbi težko zagotoviti ustrezno delo oz. v nekaterih primerih tega sploh ni možno, so privedla do odločitve k novem pristopu reševanja invalidske problematike v matični družbi.

Vzpostavitev invalidskega podjetja je pomenilo velik izziv z vidi-ka zahtevnosti projekta, kar pomeni predhodno premišljen pris-top predvsem do invalidov, ranljive ciljne skupine zaposlenih. V prepričanju, da so prvi koraki najpomembnejši, smo se odločili, da med zaposlenimi invalidi predhodno opravimo raziskavo. Na-men raziskave je bil izmeriti percepcijo do invalidskih podjetij pri teh sodelavcih ter dobljene rezultate raziskave uporabiti kot pomembno informacijo pri sprejemanju nadaljnjih poslovnih odločitev povezanih z ustanovitvijo in delom invalidskega pod-jetja. Pri tem je potrebno poudariti, da med zaposlenimi invalidi predhodno ni bilo izvedene nobene aktivnosti, s katero bi jih sez-nanili o prednostih zaposlitve v invalidskem podjetju, kot sodobni obliki socialne ekonomije.

Analiza ankete je pokazala, da je več kot polovica anketirancev naklonjena invalidskemu podjetju, s tem, da so v večji meri na-klonjene ženske, nekoliko manj moški. Na naklonjenost je kot pomemben dejavnik vplivala tudi delovna doba oz. število let, ki posameznika loči do polne upokojitve. Večja naklonjenost in-validskemu podjetju je bila izražena s strani zaposlenih, ki imajo pred seboj več let delovne obveznosti.

Pozitivna razmišljanja s strani zaposlenih s priznano invalidnostjo in nagibanje k temu, da bi matična družba imela svoje invalid-sko podjetje, je bila dodatna potrditev načrtovanega pristopa k reševanju invalidske problematike.

Mnenje glede na število let do polne upokojitve (v %)

38,8

45,6

55,6

62,8 64,161,2

54,4

44,4

37,2 35,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

do 3 let od 4 do 7 let od 8 do 12let

od 13 do 17let

18 let in večpozitivno negativno

Graf 2: Pozitivno in negativno mnenje invalidov glede na število let do polne upokojitve

Vzroki za pozitivno in negativno stališče Med najpogostejšimi dodatnimi razlogi za pozitivno mnenje glede ustanovitve in zaposlitve v Mercatorjevem invalidskem podjetju je bil razlog, da posameznik v takem podjetju dela s sebi enakimi ter razlog, da s svojimi »omejitvami« ne otežuje dela os-talim sodelavcem.

Zaradi dela, ki bi bilo prilagojeno invalidom so vprašani posa-mezniki izpostavili, da bi bila motivacija za delo večja, posledično pa bi bilo tudi delo manj obremenjujoče.

Zaposleni, ki so imeli o ustanovitvi invalidskega podjetja nega-tivno mnenje, so pri izbiri v komentarjih izpostavili predvsem, da jim delo v invalidskem podjetju ne bi ustrezalo zaradi skorajšnje upokojitve. Izpostavili so tudi, da si s tem, ko si zaposlen v »poseb-nem«, invalidskem podjetju, v družbi na nek način izpostavljen in zaznamovan. Pri zaposlenih je prisoten tudi strah pred spremem-bami ter premajhna informiranost o invalidskih podjetjih.

Pozitivni vidiki zaposlenih so povezani predvsem z možnostjo opravljanja ustreznejšega dela, večje socialne varnosti ter možnosti opravljanja dela bližje domu. Nekateri vidijo v invalid-skem podjetju prednost in priložnost za svoje delo in razvoj ter ustreznejši delovnik.

Najpogostejši vzroki za negativno mnenje do invalidskega pod-jetja so v tem, da zaposleni ne želijo menjati dela oz. področja dela in po drugi strani argument, da bodo dela preveč oddaljena od njihovega bivališča.

Pristop k zaposlovanju invalidovŽe pred samim pričetkom integracije in zaposlovanja invalidov v invalidsko podjetje smo torej upoštevali ključne dejavnike za nad-aljnjo uspešno integracijo, kot so pristop k zaposlenim, povabilo k sodelovanju, priložnost za izražanje mnenja in pomembnost mnenja posameznika.

Vse zaposlitve delavcev v Mercatorjevo invalidsko podjetje pote-kajo v skladu z odločitvijo posameznika. Ker je naš cilj postati do-ber delodajalec, v prvi vrsti želimo zaposliti delavce, ki imajo pozi-tiven odnos do invalidskih podjetij in predvsem, da vidijo v njem


14

. - 1

6. A


IJA





novo priložnost. Pri zaposlovanju delavcev iz matične družbe smo na več lokacijah po Sloveniji organizirali skupno predstavitev, da zaposleni spoznajo prednosti zaposlitve v invalidskem podjetju.

Skupni sestanki z osebami, ki imajo status invalida, so organizira-ni z namenom, da jim predstavimo tudi druge možnosti zapo-slovanja oz. zagotovitve primernejšega dela glede na omejitve, ki izhajajo iz odločb invalidske komisije. Pri zaposlovanju invalidov je vloga predstavnikov strokovnega tima predvsem, da v prvem koraku udeležence seznanimo z ustanovitvijo Mercatorjevega in-validskega podjetja, pravno podlago in kadrovsko sestavo inva-lidskih podjetij, z dejavnostmi, ki jih oz. jih bo podjetje razvijalo, s socialno varnostjo zaposlenih, z nadzorom poslovanja podjetja tako lastnika kot države, s priložnostmi, ki jih invalidsko podjetje nudi Mercatorjevim zaposlenim invalidom.

Na skupnem srečanju gre za posredovanje enovite informacije vsem udeležencem. V nadaljevanju strokovni tim pred razporedit-vijo na usrezno delovno mesto obravnava posameznika individu-alno. V tej fazi s posameznikom ugotovimo, katero delo bi bilo z vidika omejitev, njegovih znanj in interesov najprimernejše, sledi preučevanje razpoložljivih prostih delovnih mest ter načrtovanje dodatnih usposabljanj in izobraževanj, ki jih posameznik za delo potrebuje.

Za potrebe usposabljanj pripravimo program usposabljanja za posameznega delavca, skladno s programom se delavec uspos-ablja na delovnem mestu pod nadzorom mentorja. Na podlagi posameznikovih zmožnostmi, predhodnimi znanji oz. ostalimi kompetencami, ugotovimo čas, ki je potreben, da delavec oprav-lja delo samostojno.

Koordinacija dela strokovnega timaDelo in osnovna naloga strokovnega tima je izpolnjevanje os-novnih ciljev - preprečevanje nastajanja novih invalidov ter zapo-slenim, ki imajo že priznano kategorijo invalidnosti, zagotavljanje lažjega in ustreznejše delo, za kar je v prvi vrsti potrebna trajna in usmerjena skrb za razvoj ljudi ter njihovega delovnega in so-cialnega položaja. Zavedamo se, da sta ohranjanje zaposljivosti oz. zmožnosti za delo invalidov in razvijanje možnosti za njihovo zaposlitev, pomembni sestavini obvladovanja invalidnosti v pod-jetju.

V strokovnem timu imamo zaposlene strokovne delavce iz različnih področij: področja psihologije in razvoja kadrov, področja varnosti in zdravja pri delu, področja izobraževanja in usposabljanja. Poleg zaposlenih strokovnjakov v tim vključujemo še zunanje sodelavce s področja zaposlitvene rehabilitacije ter pooblaščenega zdravnika za medicino dela.

Celostna obravnava posameznika – ključ za uspešno integracijoPred razporeditvijo na ustrezno delovno mesto predhodno indi-vidualno obravnavamo vsakega invalidnega delavca. Zaposlene invalide, ki nimajo ustreznega delovnega mesta ter tiste zapo-slene, za katere že teče postopek za priznanje invalidnosti, pred razporeditvijo na ustrezno delovno mesto predhodno obravnava skupina strokovnih delavcev. Pri izbiri najustreznejšega delovne-ga mesta za invalidnega delavca poleg omejitev, ki jih ima delavec iz naslova invalidnosti, kot pomemben del v procesu integracije upoštevamo znanja, sposobnosti in veščine zaposlenega (de-lovne kompetence) kot tudi osebnostne lastnosti ter sposobnosti in veščine, ki niso v povezavi z opravljanjem predhodnega dela. Postopek kadrovanja in prezaposlovanja invalidov temelji na pos-vetovanju oziroma razgovoru s posameznikom ter v nadaljevan-ju s skupnem iskanjem alternativne rešitve za delo. Sočasno je delo strokovnega tima opredelitev in predlaganje dodatnega izobraževanja ali usposabljanja, na katera bo napoten invalid pred razporeditvijo na delo.

Temeljne naloge strokovnega timaNaloge v pristojnosti strokovnega tima se vežejo na več področij celostnega razvoja posameznika. Področja, na katerih deluje stro-kovni tim pri zaposlitvi invalida na ustrezno delovno mesto so:

Področje psihosocialne rehabilitacije, v okviru katere zaposlenim nudimo: (a) svetovanje in motiviranje za aktivno vlogo, (b) pomoč pri sprejemanju lastne invalidnosti, (c) seznanjanje o možnostih vključevanja v usposabljanje in delo, (d) razvijanje socialnih spret-nosti in veščin;

Poklicna pot, v okviru katere (a) nudimo pomoč pri izboru us-treznih poklicnih ciljev, pomagamo pri iskanju ustreznega dela

DELAVCI v postopku

obravnave na IK ter delavci invalidi

omejitve in sposobnosti

znanja in izkušnje

spremljanjeskrb za zaposlene

osebnostne lastnosti

STROKOVNI TIMobravnava delavca in iskanje alternativ

usposabljanjeizobraževanje

svetovanjeprilagoditev DM

Notranji sodelavci: vodje, tehnologiZunanji sodelavci: pooblaščen zdravnik,

center za rehabilitacijo, ZPIZ, ZZZS

integracija delavca na DELOVNO MESTO

Slika 1:Koordinacija dela strokovnega tima

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



oz. prezaposlitve, (b) potekajo analize in priprave načrtov prilago-ditev konkretnega delovnega mesta in delovnega okolja invalida, potrebne opreme in sredstev za delo, (c) izvajamo usposabljanje na konkretnem delovnem mestu.

Področje izobraževanja, v okviru katerega (a) spremljamo in nudi-mo strokovno pomoč pri usposabljanju in izobraževanju, (b) izbi-ramo ustrezne metode in tehnike pri spremljanju, (c) koordinira-mo in skrbimo za pretok informacij med izvajalcem, uporabnikom in delodajalcem oz. izobraževalno ustanovo, (d) definiramo more-bitne potrebne specifične oblike učnih metod.

Področje ocenjevanja obsega (a) pripravo mnenja o ravni de-lovnih sposobnosti, znanj, delovnih navad in poklicnih interesov, (b) ocenjevanje doseganja delovnih rezultatov zaposlenih invali-dov, (c) evalvacijo doseganja razvoja poklicne identitete, socialnih spretnosti in veščin, delovne učinkovitosti.

Z namenom, da se posameznemu invalidu kar v največji meri omogoči pripadnost, soudeleženost in soodgovornost v celot-nem procesu, je pomembno predvsem, da vsakega invalida ob-ravnavamo kot enakovrednega člana družbe v širšem smislu in podjetja v ožjem smislu.

Projektno delo strokovnega timaV letu 2009 smo začeli izvajati več projektov, namen katerih je prepoznavanje potreb in sposobnosti invalidov, torej ne le ti-stega, kar invalidi potrebujejo za enakopravno vključevanje v delo in življenje, ampak tudi in predvsem tistega, kar invalidi s svojim delom lahko ponudijo sebi, svoji družini in podjetju. K za-stavljenim ciljem z vidika ravnanja s človeškimi viri smo pristopili sistematično in premišljeno, le-te smo pričeli uresničevati v okviru različnih projektov, in sicer: • ocena delovnih potencialov posameznika• prilagoditev delovnih mest• skrb za novozaposlene delavce• vodenje letnih pogovorov in podpora vodjem

V tem letu načrtujemo zaključiti s pripravo delavnic, ki bodo na-menjene zaposlenim invalidom za boljšo socialno vključenost. Omenjen projekt bo zasnovan strateško oz. gre v tem primeru za razvojni projekt. Priprava bo temeljila na podlagi dosedanjih smernic, pridobljenih na podlagi zaključkov dosedanjih projek-tov.

Ocena potencialov in ocena delazmožnostiV okviru strokovnega tima in v sodelovanju z zunanjimi strokovn-jaki smo pristopili k ocenjevanju delovnih potencialov zaposlenih. Skupno sodelovanje bo omogočilo, da bo zdravnik ob svojem strokovnem odločanju razpolagal z natančnimi podatki o delu posameznega invalida kot tudi o njegovem vključevanju v delo in delovno okolje.

Namen projekta je zagotavljanje poglobljenih informacij o delav-cu in delovnem mestu, z obravnavo katerih bo zagotovljena zanes-ljiva ocena posameznikove zmožnosti za delo. Na ocenjevanje delovne zmožnosti vpliva več dejavnikov, zato jo postavljamo na osnovi podatkov o delavcu, delovnem mestu in zdravstvenem stanju delavca. Izhajamo iz tega, da je ocena lahko zanesljiva le, če ima zdravnik na voljo dovolj informacij o delovnih zahtevah, ob-remenitvah in tveganjih ter o zmogljivostih in tolerančnih mejah fizioloških in psiholoških funkcij. Poklicna delazmožnost je usk-lajenost različnih sposobnosti človeka in zahtev poklica.

Cilj projekta ocene potencialov zaposlenih in projekta ocene delazmožnosti je, da se omogoči boljša poklicna orientacija in selekcija delavcev in da se s tem neposredno vpliva na:• povečanje produktivnosti na delu in varnosti pri delu;• zmanjšanje poklicnih bolezni v širšem in ožjem smislu;• ohranitev zdravja delavca in njegovo delazmožnost;• preprečevanje zgodnje invalidnosti.

Prilagoditev delovnih mestŽe pred nastopom dela delavcev – invalidov poskrbimo za prila-goditev delovnih mest v takšni meri, da je le-to ustrezno glede na posameznikove omejitve in sposobnosti. Pri reševanju ergonom-ske problematike poskušamo z ergonomskimi izboljšavami ure-diti, da je delovno okolje tudi za ostale zaposlene bolj zdravo in bolj varno ter da so sodelavci manj izpostavljeni poškodbam in okvaram zdravja. Ergonomske izboljšave pa ne prispevajo le k izboljšanju delovnega udobja in varnosti, temveč zdravo delov-no okolje prispeva tudi k povečanju delovne učinkovitosti in bolj smotrni izrabi delovnega časa.

Za reševanje ergonomske problematike smo oblikovali posebno skupino strokovnih delavcev oz. t.i. »ergonomski tim«, ki skrbi za prilagoditev delovnih mest. Vanj smo vključili strokovnjake s področja varnosti in zdravja pri delu, tehnološkega področja, s področja ravnanja s kadri in vodje. Temeljne naloge ergonom-skega tima so, da natančno definira procese dela v organizacijski enoti ter opredeli ergonomsko opremo oz. ergonomsko primerno urejeno delovno mesto.

Skrb za novozaposlene sodelavceZa zaposlene je potrebno ustrezno skrbeti tudi po uspešno iz-vedeni integraciji v invalidsko podjetje. V ta namen smo v letu 2009 oblikovali projekt, v okviru katerega posamezniki s področja ravnanja s človeškimi viri spremljajo proces uvajanja in prilagaja-nja zaposlenega v novo delovno okolje. V okviru tega projekta z zaposlenimi invalidi vodimo individualne razgovore, ki predstav-ljajo podlago za trajno in usmerjeno skrb za razvoj zaposlenih, tako invalidov, kot neinvalidov. Na ta način dodatno pripomore-mo k izboljšanju delovanja tako na ravni posameznika, kot tudi organizacijske enote in, nenazadnje, na ravni podjetja kot celote. Projekt lahko pojmujemo kot primarnopreventivno dejavnost, dopolnjeno s predlogi za sekundarno preventivno delovanje na ravni posameznika, skupine, organizacijske enote oziroma pod-jetja kot celote. Projekt kot celota lahko predstavlja primer dobre prakse na področju ravnanja s človeškimi viri in usmerjene skrbi za zaposlene.

Vodenje letnih pogovorov in podpora vodjemEden ključnih dejavnikov za zadovoljstvo in uspešnost pri delu vseh zaposlenih je tudi dialog med vodjem in njegovimi sodelav-ci. V ta namen smo v podjetju v letu 2009 pričeli z izvajanjem projekta Vodenje letnih pogovorov. Letni razgovori predstav-ljajo priložnost za izboljšanje medsebojnega razumevanja in spoštovanja med vodjem in njegovimi zaposlenimi. Ker sta oba pomembna dejavnika zadovoljstva in uspešnosti, in sicer ne glede na posameznikov položaj v organizaciji in ne glede na to, ali ima posameznik priznano stopnjo invalidnosti ali ne, razgovore vodimo na vseh ravneh in z vsemi zaposlenimi. Tudi na ta način prispevamo k razvoju zaposlenih, lažje pa tudi načrtujemo njiho-vo usposabljanje in izobraževanje.


14

. - 1

6. A


IJA





Za zaposlene na delovnih mestih, kjer se zahtevajo poudarjene spretnosti sodelovanja, organiziranja, usklajevanja in načrtovanja delovnih procesov, smo oblikovali program usposabljanja z naslo-vom »Upravljanje medosebnih odnosov in delovnih procesov«. Potekal je v petih tematskih modulih, vanj smo vključili 23 zapo-slenih.

Za področje razvoja kadrov smo se usposabljali za uporabo in in-terpretacijo orodja Strength Deployment Inventory (SDI), ki nam bo služil za izvajanje delavnic timbildinga za različne ciljne sku-pine zaposlenih. Temeljimo na dejstvu, da prav vsak posameznik igra pomembno vlogo pri uspehu tako posamezne delovne sku-pine oz. enote kot tudi celega podjetja. Z uporabo orodij želimo izboljšati razvijanje sodelovanja in timskega dela znotraj orga-nizacije. Naš cilj je, da bodo predvsem vodje tisti, ki bodo znali »izvleči« najboljše prav iz vsakega posameznika.

Sklepne misliOcenjujemo, da je država v preteklih letih izvedla nekatere ključne ukrepe, s katerimi je izboljšala položaj invalidov na trgu dela (predvsem uvedba kvotnega sistema, zaposlitvena rehabili-tacija), medtem ko delodajalci ostajajo pri reševanju invalidske problematike bolj ali manj prepuščeni sami sebi. Dejansko jim do točke, ko se odločijo za odpuščanje invalidov, nihče ničesar ne po-nudi v smislu usposabljanja in izobraževanja, da lahko v največjem možnem obsegu izkoristijo razpoložljivost invalida na ustreznem delovnem mestu, jo po potrebi okrepijo ali pa razvijejo še nove lastnosti z usposabljanjem invalida kot tudi z ureditvijo delovne-ga okolja. Določeni ukrepi, kjer mislimo predvsem na finančne spodbude za zaposlovanje invalidov, so pokazali na drugo plat problema: precej delodajalcev je izključno zaradi finančnih spod-bud zaposlilo invalide in jih tudi odpustilo takoj po izteku sub-vencionirane zaposlitve. Invalide so tako v delovnem procesu dis-kriminirali in ne integrirali. Posledica takšnega ravnanja je vedno večja socialna izključenost, neaktivnost in revščina invalidov.

Skladno z navedenim lahko sklepamo, da delodajalci potrebuje-jo predvsem strokovno pomoč pri razvijanju ustreznih delovnih mest za invalide ter podporo za ohranjanje delovne zmožnosti delavcev invalidov tako lastnih kakor tudi zunanjih strokovnjakov in institucij. Z nudenjem opisane strokovne pomoči delodajalcem kot tudi nudenjem podpore v postopkih zaposlovanja ter prilaga-janja delovnih mest, se odpirajo tudi boljše možnosti za zapo-slovanje invalidov in njihovo večjo socialno vključenost.

Sodobna socialna ekonomija ne zanika gospodarske vrednosti zaposlenih invalidov, česar se zavedamo tudi v našem podjetju, zato poskušamo z iskanjem novih kreativnih rešitev, z razvijanjem ustreznih managerskih veščin ter s sposobnostjo rabe različnih vzpodbud, ki jih zagotavlja sodobna družba, gospodarno izrabiti njihove delovne in ustvarjalne zmožnosti.

In kako dalje? Z delom in usmeritvami, ki smo jih zastavili, bomo nadaljevali še naprej. Več pozornosti bomo posvečali varnosti in zdravju tako na delovnem mestu kot tudi drugje ter zavedanju, da smo v prvi vrsti sami odgovorni zanj. Za lažje razumevanje celost-nega pristopa na vseh ravneh želimo tudi več časa nameniti delu z vodji, saj so to naši ključni kadri, ki imajo pomembno vlogo pri ravnanju z zaposlenimi.

Refernce/Vir1 Interno gradivo, Mercator IP, d.o.o., Ljubljana, Slovenija, 2008 - 2011

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Povzetek V prispevku avtor obravnava splošna vprašanja varnosti in zdravja kot pravice delavcev in obveznosti delodajalcev v smislu preven-cije zdravstvenih okvar in poškodb zaradi poškodb pri delu in poklicnih bolezni, pa tudi bolezni, povezanih z delom. Poudarja, da je varnost pri delu tudi ekonomska kategorija, saj ima pomem-ben vpliv na absentizem in invalidizacijo ter s tem na javne finance in na poslovno uspešnost delodajalcev. Obravnava načela in insti-tute pravne ureditve varnosti in zdravja pri delu, ki so podlaga za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu, in njihovo povezanost s področjem obveznega zdravstvenega in obveznega invalidske-ga zavarovanja za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni. Opisuje dolžnosti delodajalcev in ukrepe s katerimi zagotavljajo varnost in zdravje ter opozarja na predvidene najpomembnejše novosti v pravni ureditvi de lege ferenda.

UvodMed temeljne sestavine socialnega modela je v okviru priza-devanj za tako imenovano splošno oziroma »globalno varnost«, poleg poškodb in zdravstvenih okvar zunaj dela (v prometu, v prostem času, doma in v gospodinjstvu,…), šteti tudi poškodbe in zdravstvene okvare pri delu, ki vplivajo na uspešnost gospo-darstva in blaginjo. Zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu ter preprečevanje poškodb pri delu in poklicnih bolezni je ena od temeljnih sestavin socialne države in narodnega gospodarstva ter je model, ki ga je treba vedno in znova promovirati, razvijati in prilagajati spremenjenim okoliščinam (tehnološkim, demograf-skim, organizacijskim, gospodarskim, ekonomsko - socialnim…).

Pojem varnosti in zdravja pri delu že po svoji vsebini ter namenu obsega obveznosti in pravice delodajalcev in delavcev, da v skla-du z zakonom in drugimi predpisi ter ob določanju, izvajanju in upoštevanju varnostnih ukrepov, s katerimi se obvladuje ozi-roma preprečujejo nevarnosti in škodljivosti pri delu, zagotavl-jajo takšno raven varnosti in zdravja pri delu, ki glede na naravo dela delavcu zagotavlja največjo možno mero zdravstvene in psihofizične varnosti in integritete. Varnost in zdravje pri delu opredeljujejo načela, pravila in dejavnosti, ki morajo posamezni-ku (delavcu) omogočiti uspešno opravljanje poklicnega dela s praviloma s polnim delovnim časom in polnim delovnim učinkom ter brez škode za njegovo zdravje in delovno zmožnost od prvega delovnega dne pa do konca delovne dobe.

Končni cilj zagotavljanja varnosti in zdravja pri delu je ob pred-hodnih pozitivnih ekonomskih učinkih, ki se kažejo tudi v siste-mu obveznih socialnih zavarovanj, med katere sodi tudi obvezno zdravstveno in invalidsko zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni, torej v tem, da delavec aktivno dobo preživi zdrav in nepoškodovan. Le na tak način delavec – zava-rovanec obveznih socialnih zavarovanj lahko uveljavi pravico do

VARNOST PRI DELU IN INVALIDIZACIJA

Safety at Work and Invalidization

Miran KALČIČZVD Zavod za varstvo pri delu d.d.

Chengdujska cesta 25, RS, 1260 Ljubljana-Polje, Slovenija

starostne pokojnine pod pogoji, ki so določeni s predpisi o poko-jninskem in invalidskem zavarovanju.

Nastanek poklicnih rizikov - poškodb pri delu in poklicnih bo-lezni, pa tudi bolezni, povezanih z delom povzroča odsotnosti z dela zaradi začasne polne ali delne nezmožnosti za delo zaradi zdravljenja, v končni posledici pa tudi zgodnje invalidsko upoko-jevanje ali uveljavitev drugih naturalnih in denarnih pravic iz ob-veznega invalidskega zavarovanja. Tako se obvezno zdravstveno zavarovanje, obvezno invalidsko zavarovanje pa tudi obvezno dodatno poklicno pokojninsko zavarovanje navezuje na področje varnosti in zdravja pri delu. Navedeno pomeni, da je pravna ure-ditev varnosti in zdravja pri delu tesno povezana in soodvisna s pravno ureditvijo obveznega zdravstvenega in obveznega poko-jninskega in invalidskega zavarovanja ter tem sestavni del ustav-no opredeljenega sistema socialne varnosti v najširšem smislu.1

Vsaka država in vsako narodno gospodarstvo, ki želi biti eko-nomsko uspešno in konkurenčno, pa tudi družbeno odgovorno, mora torej zagotavljati pogoje za varnost in zdravje pri delu, saj odsotnost zagotavljanja varnosti in zdravja pomeni velike stroške in izgube na vseh ravneh. Slovenija naj bi, upoštevaje dostopne podatke, po metodologiji MOD, izgubila zaradi poškodb in bo-lezni na leto ter s tem povezanih vseobsežnih izgub in izdatkov okoli milijardo EUR, kar predstavlja skoraj 5% odstotkov BDP.2 To je sam po sebi zadosten, tudi ekonomski razlog za spremembe v dojemanju pomembnosti in ukrepanju na področju zagotavl-janja varnosti in zdravja pri delu na vseh odločujočih nivojih, tako v javnem, kakor tudi zasebnem sektorju. Prav zaradi tega ima področje varnosti in zdravja pri delu v EU, pa tudi v drugih gos-podarsko razvitih državah, pomembno težo in je deležno velike pozornosti.

Za to področje so po mednarodnih pravnih virih, konvencijah Mednarodne organizacije dela in direktivah EU najbolj odgovor-

AbstractThe paper deals with general issues of health and safety as work-ers' right and obligation of employers in terms of prevention of health damage and injuries caused by injuries at work , occupa-tional diseases and also diseases related to work. It highlights safety at work as an economic category which has a significant impact on absenteeism and disability, thereby affecting public fi-nances and business performance of employers. The paper also considers the principles and institutes of regulation of occupa-tional health and safety which are the basis for ensuring the safety and health at work and their relation to the scope of compulsory health and disability insurance against injuries at work and occu-pational diseases. It outlines the existing obligations of employers and measures to ensure safety and health while at the same time recalls the most important novelties envisaged in regulation de lege ferenda.


14

. - 1

6. A


IJA





ni delodajalci, ki morajo tudi zagotoviti in financirati predpisane ukrepe varnosti in zdravja pri delu. Zagotavljane varnosti in zdrav-ja pri delu je namreč brez dvoma eden od relevantnih pogojev za ekonomsko uspešnost poslovanja gospodarskih subjektov, ki morajo biti družbeno odgovorni, saj poleg kakovosti vključuje tudi ohranitev zdravja in delovne zmožnosti ter zadovoljstvo delavcev pri delu. To pa zagotavlja optimalno produktivnost in motiviranost zaposlenih za delo.

Pravna ureditev varnosti in zdravja pri deluO pravici do varnega in zdravega dela kot ustavni kategorijiUstava RS v II. poglavju, ki ureja človekove pravice in temeljne svoboščine, ne določa eksplicitne pravice do pogojev za delo, ki zagotavljajo telesno in moralno integriteto in varnost, in prav-ice do osebne varnosti pri delu. Vendar je na posreden način ustavna podlaga za zakonsko urejanje varnosti in zdravja pri delu podana zlasti v okviru ustavne določbe o nedotakljivosti človekovega življenja (17. člen) ter v okviru pravice do socialne varnosti, vključujoč pravico do socialnega zavarovanja, to je zdravstvenega, pokojninskega, invalidskega (poudaril pisec) in drugega državnega zavarovanja (50. člen).3 Varno in zdravo delo je, kot že navedeno, neločljivi del sistema socialne varnosti, nje-govo opustitev njegovega zagotavljanja pa povzroča njegove povečane izdatke, ki se neposredno in posredno, upoštevaje prispevke za socialno varnost, izkažejo tudi/in pri delodajalcu.

Implicitno pa je posredno ustavno podlago za pravno urejanje in zagotavljanje varnosti in zdravja pri delo moč razbrati še iz 66. člena, ki državo obvezuje, da ustvarja možnost za zaposlovanje in delo ter zagotavlja njuno zakonsko varstvo. Prav tako je varno in zdravo delovno okolje sestavni del življenjskega okolja, zaradi česar lahko štejemo kot posredno ustavno podlago za zakonsko ureditev varnosti in zdravja pri delu tudi določbo v okviru III. po-glavja, ki ureja gospodarska in socialna razmerja, po kateri ima vsakdo, v skladu z zakonom, pravico do zdravega življenjskega okolja, pri čemer država skrbi za zdravo okolje in v ta namen določa z zakonom pogoje in načine za opravljanje gospodarskih in drugih dejavnosti (72. člen).

O pravni ureditvi varnosti in zdravja pri delu V zvezi z zagotavljanjem varnosti in zdravja pri delu je torej pomembna zlasti pravna ureditev tega področja. Pravna ure-

ditev varnosti in zdravja pri delu je tesno povezana z različnimi področji, še zlasti pa s svojim vplivom na absentizem in invalidi-zacijo, ki je posledica poškodb pri delu, poklicnih bolezni (pa tudi bolezni, povezanih z delom, ki se sicer v sistemu zdravstvenega in invalidskega zavarovanja kot zavarovano tveganje štejejo kot bolezni) s pravno ureditvijo pravic iz obveznega zdravstvenega in obveznega invalidskega zavarovanja, ki krijeta zavarovano tveg-anje poklicnih vzrokov za začasno nezmožnost za delo in v končni posledici delovno invalidnost. Ta povezanost se kaže v številu poklicnih vzrokov, stroških za zdravljenje (zdravila, zdravstvene storitve in MTP) in izgubljenih delovnih dnevih.4 Na področju in-validskega zavarovanja pa v priznanju pravic na podlagi delovne invalidnosti (invalidnine, invalidske pokojnine, stroški poklicnih rehabilitacij, nadomestila za invalidnost na podlagi II. in III. kat-egorije invalidnosti, skupni stroški). Grobi in nepopolni izračuni kažejo, da znašajo celotni stroški za ta program invalidskega zava-rovanja cca 31,0 mio EUR.5

Področje varnosti in zdravja pri delu ureja Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD) in številni podzakonski akti.6 Po njegovi uveljavitvi v letu 1999 ni bil deležen nobenih vsebinskih spre-memb in dopolnitev, čeprav so se okoliščine v tem času spremin-jale in so nastala nove nevarnosti in tveganja, pa tudi novi psiho-socialni stresorji.

Absentizem v breme ZZZS za poškodbe na delu in poklicne bo-lezni, primeri in izgubljeni delovni dnevi za leto 2007. 2008 in 2009, Stališče glede diferencirane prispevna stopnje in podatki o poškodbah pri delu in poklicnih boleznih, , gradivo ZZZS, št.:189-4/2010, 23.11.2010. Izdatki so znašali v letu cca. 21,2 mio EUR.

Namen zakona je v tem, da se pravno uredijo razmerja med vsemi subjekti zagotavljanja varnosti in zdravja pri delu (organi, pristojni za varnost in zdravje pri delu, delodajalci, delojemalci), dolžnosti in pravice delodajalcev in delavcev v zvezi z varnim in zdravim delom ter določijo ukrepi za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu. ZVZD opredeljuje stvarno in personalno veljavnost zakona, ko določa, da se uporablja za vse osebe, ki so obvezno zavarovane za poškodbe pri delu in poklicne bolezni oziroma za vse osebe, ki so na kakršenkoli način navzoče v delovnem procesu (personalna veljavnost zakona - načelo generalizacije), in v vseh dejavnostih, razen v tistih, kjer je področje varnosti in zdravja pri delu urejeno s posebnimi predpisi (stvarna veljavnost zakona).

ZVZD in predlog ZVZD-1 sicer ne urejata posebej vprašanj varne-ga in zdravega dela delovnih invalidov in invalidov, ki nimajo tega

1V tem prispevku so zaradi obširnosti in kompleksnosti materije opisane samo splošne povezave med pravnima ureditvama varnosti in zdravja pri delu in invalidskim zavarovanjem. 2Po podatkih Evropskega statističnega urada (Eurostat) vsako leto v državah članicah EU zabeležijo okoli 4,7 milijona nezgod neposredno pri delu, ki zahtevajo odsotnost z dela več kot tri zaporedne dni. Smrtno pa se ponesreči približno skoraj 6000 delavcev Poleg tega Mednarodna organizacija dela (MOD - ILO) ocenjuje, da zaradi poklicnih bolezni v EU vsako leto umre skoraj 160.000 delavcev. Na podlagi obeh podatkov je mogoče sklepati, da v EU vsake tri minute in pol nekdo umre zaradi vzrokov, povezanih z delom. O nesrečah pri delu, poškodbah pri delu in smrtnih poškodbah v RS glej več Inšpektorat RS za delo: Poročilo o delu IRSD za leto 2009 in Aktivnosti na področju zmanjševanja nezgod pri delu, 15.07.2009 («http://www.id.gov.si/«).3 Za delovanje državnih socialnih zavarovanj skrbi država – glej drugi odstavek 50. člena Ustave RS, Uradni list RS, št. 33/91, 42/97, 66/00, 69/04.5 V letu 2009 so bile med vzroki za nastanek invalidnosti poškodbe pri delu udeležene s 3%, poklicne bolezni le v 0,1 %, kombinirani vzroki pa z 1%.; Letno poročilo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije. Na tem mestu opozarjamo na problem prijavljanja poškodb pri delu in poklicnih bolezni, pa tudi na neustrezen status bolezni, povezanih z delom, kar poraja dvome v podatke o poklicnih vzrokih za absentizem in invalidnost. Za pokrivanje celotnih odhodkov za invalidsko zavarovanje za poklicne vzroke za nastanek invalidnosti bi povprečna prispevna stopnja delodajalca znašala ob znani masi plač v letu 2009 in zbirni prispevni stopnji za PIZ 24,35% - 0,27%.

Razlogi zadržanosti Primeri Dnevi

2007 2008 2009 2007 2008 2009

Poškodba na delu 7.776 7.191 6.560 370.576 370.222 355.264

Poklicne bolezni 8 8 5 2.029 1.405 576

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



statusa, oziroma njihovega posebnega varstva v smislu delovno pravnih predpisov.7 Edina neposredna ureditev je vsebovana v obveznosti delodajalca o obveščanju in seznanjanju delavcev o varnem in zdravem delu, v okviru katere je določena obveznost obveščanja in seznanjanja posebej varovanih kategorij delavcev po ZDR z rezultati ocenjevanja tveganj in ukrepih za varnost in zdravje pri delu. Posebej varovane kategorije pa so ženske, noseče in doječe delavke, mladina, invalidi in starejši delavci.

Pravna ureditev varnosti in zdravja pri delu, katere primarni namen pomeni preprečevanje, da bi se zaposleni na delu poškodovali ali oboleli in invalidizirali, je sestavni del delovnega prava in prava socialne varnosti. Obravnavati jo je treba skupaj in v povezavi s predpisi o delovnih razmerjih, zdravstvenem varstvu in zdravstve-nem zavarovanju, pokojninskem in invalidskem zavarovanju, za-poslitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov ter podzakons-kimi akti na teh področjih. Povezati jo je treba tudi s predpisi, ki na splošno in na poseben način urejajo odškodninsko odgovornost (delodajalca in delavca za neizvajanje predpisanih ukrepov oziro-ma opustitev ukrepov za zagotovitev varnega in zdravega dela).8

Zakon določa, da je delodajalec dolžan določiti in izvajati podrobnejše varnostne ukrepe, to je ukrepe za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu. Gre torej za obveznost delodajalca, ki je hkrati pravica delavcev, da z varnostnimi ukrepi, ki jih mora določiti in izvajati, zagotovi varnost in zdravje delavcev, vključno s preprečevanjem nevarnosti pri delu, opozarjanjem in usposa-bljanjem delavcev ter s ustrezno organizacijo in materialnimi sredstvi. Izjava o varnosti pa je v skladu z zakonom tisti temeljni pravno-organizacijski akt, s katerim delodajalec določi varnos-tne ukrepe. ZVZD torej določa ukrepe za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu, ki so lahko pravne, organizacijske, tehnične, zdravstvene, socialne, andragoške, vzgojne, ekonomske (ne-zadostne, podčrtal pisec) in druge narave. S tem v zvezi določa pravice in obveznosti dveh temeljnih subjektov zagotavljanja varnega in zdravega dela, to je delodajalca in delavca, ter določa organe, ki so pristojni za to področje. Struktura zakona je ute-meljena in upošteva Konvencijo MOD št. 155 o varstvu pri delu, zdravstvenem varstvu in delovnem okolju, konvencijo MOD št. 161 o službah medicine dela ter okvirno Direktivo št. 89/391 EEC9 o vpeljavi ukrepov za spodbudo izboljšav varnosti in zdravja pri delu. Tako je vsebinsko primerljiva in skladna s pravno ureditvijo tega področja v EU in državah članicah povezave, ki s tovrstnimi zakoni urejajo organizacijske zadeve, pravice in obveznosti delo-dajalcev, organe, pristojne za to področje, inšpekcijski nadzor, ka-zenske določbe in sodelovanje socialnih partnerjev na področju zagotavljanja varnosti in zdravja pri delu.

Pravna ureditev je v prvi vrsti predvsem temeljna podlaga za za-gotavljanje varnega in zdravega dela. Kot motiv za učinkovito za-gotavljanje varnosti in zdravja pri delu, pa ni zadostna, kljub temu, da gre za standarde, ki so določeni z zakoni, katerih neizvajanje je sankcionirano (zakonska prisila, inšpekcijski nadzor, kazenska odgovornost), če ni podkrepljena še z ekonomskimi, pravno ure-

jenimi spodbudami v obliki stimulativnih prispevnih stopenj za delodajalce, ki skrbijo za varnost in zdravje pri delu (diferencirana prispevna stopnja) in davčnimi olajšavami za vlaganja v varnost in zdravje pri delu ter prevencijo. Zagotavljane varnosti in zdravja pri delu pa je brez dvoma eden od relevantnih pogojev za ekonom-sko uspešnost poslovanja gospodarskih subjektov, ki mora biti stimulirana, saj poleg kakovosti vključuje tudi ohranitev zdravja in delovne zmožnosti ter zadovoljstvo pri delu, kar zagotavlja op-timalno produktivnost, zavzetost in motiviranost zaposlenih za delo.

Temeljna načela in instituti ZVZD, ki vplivajo na invalidizacijoTemeljna načelaZakon pri določanju temeljnih načel sledi sodobnim načelom tega področja, ki jih določajo zgoraj navedeni mednarodni pravni viri. Posebej dosledno pa zakon temelji na temeljnih načelih, ki so uveljavljena v EU na podlagi že omenjene okvirne Direktive 89/391/EEC.

Temeljna načela ZVZD10, ki so določena v posebnem poglavju, so podlaga za podrobnejšo ureditev obveznosti in pravic delodaja-lcev in delavcev ter določanje ukrepov za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu, še zlasti v določbah, ki so vsebovane v III. in IV. poglavju zakona (obveznosti delodajalca, pravice in dolžnosti delavcev). Temeljna načela, ki sicer niso neposredno sankcionira-na11, se nanašajo na varstvo pred poklicnimi tveganji, ukrepe za zagotavljanje varnosti in zdravja, odpravljanje tveganj in drugih nevarnosti ter nezgod, obveščanje, posvetovanje, participacijo delavcev in njihovih predstavnikov ter njihovo usposabljanje, pa tudi za splošne usmeritve za uresničevanje navedenih načel. Po-menijo usmeritev pri razumevanju določb zakona ter so povze-ta iz mednarodnih dokumentov in aktov. Posamezna temeljna načela pa so praviloma izpeljana v posameznih členih, ki sodijo v obligacijski del zakona.

Zakon kot prvo načelo uzakonja načelo zagotavljanja varnosti in zdravja pri delu. Določa, da je delodajalec tisti, mora zagotoviti varnost in zdravje delavcev pri delu, tako da določa in izvaja var-nostne ukrepe in ukrepe medicine dela, da obvladuje, odpravlja in preprečuje nevarnosti pri delu, obvešča in usposablja delavce, ustrezno organizira izvajanje strokovnih nalog in zagotovi potreb-na materialna sredstva in organizacijo ter pri tem izvajanju ukre-pov upošteva predpisane temeljne principe. Odgovornost delo-dajalca ni prenosljiva, čeprav bi delodajalec prenesel opravljanje strokovnih nalog na strokovnega delavca ali zunanjo strokovno službo, naloge izvajanja zdravstvenih ukrepov pa na izvajalca medicine dela.

ZVZD-1 naj bi ponovno uzakonil tudi zagotavljanje t.i. predhod-nega varstva (načelo načrtovanja in prilagajanja dela zmožnostim delavcev). Tako bo moral delodajalec pri načrtovanju delovnega okolja, delovnih in tehnoloških postopkov, uporabe delovne in

6 Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD, Uradni list RS, št. 56/99 in 64/01); po njegovi uveljavitvi so bili izdani na podlagi področnih direktiv številni podzakonski akti (pravilniki). V času priprave tega prispevka je bil v medresorskem usklajevanju predlog novega Zakona o varnosti in zdravju pri delu , ZVZD-1. Ta prispevek upošteva besedilo členov - 15.12.2010, MDDSZ.7 Delovni invalid je zavarovanec, pri katerem je v skladu z zakonom ugotovljena invalidnost in je pridobil katero od pravic iz invalidskega zavarovanja. Invalid , ki nima statusa delovnega invalida, pa je oseba, ki ima status invalida po 10. členu Zakona o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov, Uradni list RS, št.16/2007, ZZRZI-UPB2.8 Odškodninska odgovornost delodajalca se presoja po obligacijskem zakoniku (OZ), Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju - ZPIZ-1-UPB4, glej tudi ZPIZ-2, ki pa še ne velja)) in Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju – ZZVZZ-UPB3 (odgovornost za nosilca socialnega zavarovanja, če je bila zavarovančeva smrt, invalidnost in potreba po pomoči in postrežbi, po ZPIZ-1 pa tudi invalidnina posledica tega, ker delodajalec ni izvedel ukrepov za varnost in zdravje pri delu…..9 Konvencija MOD št. 155 o o varstvu pri delu, zdravstvenem varstvu in delovnem okolju, 1981, Uradni list SFRJ - MP, št. 7/87, Konvencija št. 161 o službah medicine dela, 1985, Uradni list SFRJ - MP, št. 14/89, Direktiva Sveta št. 89/391/EGS o vpeljavi ukrepov za spodbudo izboljšav varnosti in zdravja delavcev pri delu z dne 12. junija 1989.


14

. - 1

6. A


IJA





osebne varovalne opreme in uporabe nevarnih snovi zagotoviti, da so bili upoštevani vsi vplivi na varno in zdravo delo. Pri tem pa pri načrtovanju upoštevati psihofizične zmožnosti delavcev ter zmanjševati tveganja zaradi delovnih obremenitev. Delodajalec mora namreč, preden da delavcem v uporabo objekt, delovno op-remo, sredstvo za delo ali nevarne snovi, pridobiti vso potrebno dokumentacijo, kjer so navedeni varnostno tehnični podatki, ki so potrebni za ocenjevanje tveganja in za predpisovanje varnost-nih ukrepov. To načelo naj bi prispevalo k temu, da bi načrtovalci, proizvajalci in dobavitelji že v času projektiranja upoštevali vse varnostne zahteve.

Pomembno in z načelom zagotavljanja varnega in zdravega dela povezano je tudi načelo prevencije, ki v veljavnem zakonu ni bilo zadosti integrirano v temeljna načela in obligacijski del zakona. Tako bo v ZVZD-1 bolj natančno z vidika temeljnih načel določeno, da mora delodajalec upoštevati spreminjajoče se okoliščine in iz-vajati take preventivne ukrepe, da se bo izboljševala raven var-nosti in zdravja pri delu in se sproti prilagajati spremenjenim okoliščinami, ter izbirati take delovne in proizvajalne metode, ki bodo vključene v vse aktivnosti delodajalca na vseh organizaci-jskih ravneh (načelo obveznosti, dolžnosti in odgovornosti delo-dajalca, načelo varstvenih ukrepov, načelo prevencije).12 Načelo prevencije, opredeljeno med temeljnimi načeli, bo podrobneje opredeljeno in izpeljano v obligacijskem delu zakona tako v delu, ki se nanaša na obveznosti delodajalca glede zagotavljanja var-nosti pri delu (ocena tveganj, informiranje delavcev, usposabljan-je delavcev), kot tudi glede zdravja pri delu (ukrepi za krepitev zdravja, zdravstveni pregledi).13

ZVZD in ZVZD-1 določata tudi nekatera doktrinarna načela za izvajanje ukrepov za varnost in zdravje pri delu, pri čemer so ta načela v zakonu razvrščena glede na njihovo pomembnost. Gre za načela dajanja prednosti kolektivnim varnostnim ukrepom pred individualnimi, splošnim pred posamičnimi, načelo ocenjevanja tveganj, načelo obvladovanja nevarnosti pri viru in druga varnos-ti in zdravju lastna načela. V tem okviru bo novost zlasti uvedba načela zagotavljanja promocije zdravja na delovnem mestu, ki obsega sistematične ciljane aktivnosti in ukrepe, ki jih izvaja de-lodajalec zaradi ohranjanja in krepitve telesnega in duševnega zdravja delavcev (programi krepitve zdravja, preventive in zgod-nje rehabilitacije) in načelo humanizacije dela.14

Iz vsebine pravnega urejanja razmerij med delodajalcem in delavcem izhaja načelo, da so vse dolžnosti delodajalca po za-konu in drugih predpisih s področja varnosti in zdravja pri delu hkrati pravice delavca v zvezi z varnim in zdravim delom. Iz tega načela izhaja, da ima delavec pravico do takega delovnega okolja,

ki mu zagotavlja varnost in zdravje pri delu, ter do takega dela, ki je prilagojeno njegovim telesnim in duševnim zmožnostim. Neločljivi del te pravice delavcev pa je obveznost delavcev, da spoštujejo in izvajajo varstvene ukrepe, da opravljajo delo pa-zljivo, da ne bi ogrožali svojega življenja in zdravja ter življenja in zdravja drugih oseb. Tako delavec s pridobitvijo navedene prav-ice prevzame tudi določene obveznosti in odgovornosti (načeli pravic in dolžnosti delavca).

Načelo obveznosti in odgovornosti delodajalca ter gornje načelo pravice delavcev sta povezani z načelom finančnih obveznosti de-lodajalca, ki pomeni, da delavcu zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu ne sme povzročati nobenih finančnih obveznosti, more-bitne zdravstvene posledice dela pa ne smejo prizadeti njegove plače in posegati v njegov materialni in socialni položaj.

ZVZD določa, pa tudi ZVD-1 bo določal načelo, da je obveznost delodajalca iz zavarovanja za poškodbe pri delu in poklicne bo-lezni (zdravstvenega, invalidskega) odvisna od stopnje varnosti in zdravja pri delu (načelo odvisnosti prispevnih stopenj od ravni varnega in zdravega dela – diferencirana prispevna stopnja). To načelo je bilo do sedaj sicer izpeljano v ZPIZ-1 in ZZVZZ, ne pa v predpisih o prispevkih za socialno varnost. Z vsakokratnimi pre-hodnimi določbami ZPIZ-1 pa je bilo obračunavanje prispevkov zavarovancev in delodajalcev za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni po posebnih-diferenciranih prispevnih stopnjah odloženo. V zdravstvenem zavarovanju pa tudi ni bilo uresničeno, čeprav ta sistem pozna posebno prispevno stopnjo delodajalca za obvezno zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni. ZPIZ-2 pa sploh ne pozna več določb o ločenosti prisp-evka za pokojninsko zavarovanje od prispevka za invalidsko za-varovanje in znotraj le tega posebnega prispevka za poškodbo pri delu in poklicno bolezen, ki se določi v različnih višinah ob upoštevanju ravni varnega in zdravega dela, števila poklicnih bo-lezni in poškodb pri delu ter stopnje invalidizacije v dejavnosti ali delodajalcu.15 Tako je predvsem financiranje posledic nedosled-nega oziroma neuspešnega zagotavljanja varnosti in zdravja pri delu v neskladju z evropsko prakso.16 Zaradi tega bo ureditev dife-rencirane prispevne stopnje, upoštevaje opisano načelo, verjetno predmet urejanja v posebnem zakonu.

ZVZD med temeljnimi načeli določa tudi obveznost sodelovanja določenih subjektov (delodajalci, njihova združenja, zavaroval-nice, zavodi zdravstvenega in pokojninskega in invalidskega za-varovanja – načrtovanje skupnih aktivnosti) na področju varnega in zdravega dela; ti subjekti so dolžni sodelovati, usklajevati in načrtovati skupne aktivnosti za doseganje čim višje ravni varnosti in zdravja pri delu ter zato zagotavljati materialna sredstva (načelo

10 Glej od 15. do 13. člen ZVZD; sicer bodo temeljna načela v predlogu ZVZD-1 dopolnjena oziroma razširjena !!!! - glej 5. do 15. člen ZVD-1. 11 Sankcionirane pa so storitve in opustitve v zvezi z dolžnostmi delodajalca (in delavca) oziroma na splošno povedano neizvajanje in nespoštovanje ukrepov za varnost in zdravje pri delu. 12 Ena glavnih obveznosti delodajalcev je obveznost zagotavljanja pogojev za varne in zdrave delovne razmere. V Zakonu o delovnih razmerjih – ZDR je obveznost delodajalcev, da zagotavljajo varne pogoje, predpisana na splošno, saj je v 43. členu določeno le, da morajo delodajalci zagotavljati pogoje za varnost in zdravje delavcev v skladu s predpisi o varnosti in zdravju pri delu. Tako ZDR napotuje na podrobnejšo pravno ureditev v ZVZD, podzakonskih aktih, izdanih na njegovi podlagi, in v predpisih tehnične narave. Ob tem pa ZDR v 33. členu določa tudi obveznost delavcev, da spoštujejo in izvajajo navedene predpise ter delo opravljajo pazljivo, da zavarujejo svoje življenje in zdravje ter življenje in zdravje drugih oseb, ki so tako ali drugače udeležene v delovnem procesu.13 Preventiva je v vsakem primeru v določenem roku bistveno cenejša kot kurativa. Preprečevanje nezgod in s tem poškodb pri delu, poklicnih bolezni in bolezni, povezave z delom, zmanjšuje stroške na vseh ravneh in pripomore k izboljšanju poslovne uspešnosti delodajalca. Znižanje števila poškodb in bolezni pomeni manj škodnih dogodkov in škode ter nižje tveganje za nastanek odškodninske odgovornosti. Priporočena je kombinacija prevencije, promocije zdravja in izvajanja ukrepov za varnost in zdravje pri delu (predlog ZVZD-1 določa to kombinacijo s povezavo 5. in 6. in 7. člena). 14 Delodajalec izvaja ukrepe tako, da upošteva naslednja temeljna načela (glej 6. člen ZVZD in 9. člen ZVZD-1): izogibanje nevarnostim; ocenjevanje tveganj; obvladovanje nevarnosti viru; prilagajanje dela posamezniku z ustreznim oblikovanjem delovnega mesta in delovnega okolja, delovnih prostorov, delovnih in tehnoloških postopkov, izbiro delovne in osebne varovalne opreme ter delovnih in proizvajalnih metod, še zlasti pa tako, da odpravlja monotono delo ter pogoje z vsiljenim ritmom dela in ostale zdravju škodljive okoliščine (humanizacija dela); zagotavljanje promocije zdravja na delovnem mestu; prilagajanje tehničnemu napredku; nadomeščanje nevarnega z nenevarnim ali manj nevarnim; razvijanje celovite varnostne politike, ki vključuje tehnologijo, organizacijo dela, delovne pogoje, medčloveške odnose ter dejavnike delovnega okolja; dajanje prednosti kolektivnim varnostnim ukrepom pred individualnimi; - dajanje ustreznih navodil in obvestil.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



medsebojnega sodelovanja in načrtovanja),17 ki pa v praksi v ma-terialnem smislu ni bilo nikoli v celoti realizirano. To načelo bo v ZVZD-1 bolj zavezujoče urejeno, ker gre za subjekte, ki so odgov-orni za varnost in zdravje pri delu, zainteresirane subjekte, katerih interes je čim višja raven varnosti in zdravja pri delu (nosilci social-nega zavarovanja, zavarovalnice), in kvalificirane subjekte, ki ima-jo obveznost vplivati v izobraževalnem sistemu na kulturo dela in zavest o varnem in zdravem delu ali pa so usposobljeni za oprav-ljanje strokovnih nalog na tem področju. Navedeni subjekti bodo morali obvezno sodelovati, pri čemer je namen sodelovanja v usk-lajevanju dejavnosti in delovnih programov varnega in zdravega dela, skupnem reševanju vprašanj na tem področju in načrtovanju skupnih aktivnosti za doseganje višje ravni varnosti in zdravja pri delu ter kulture na tem področju. ZVZD-1 bo posebej določil, da morajo odgovorni in zainteresirani in subjekti za dejavnosti na tem področju zagotoviti sredstva za njihovo izvedbo.

Povezano z načelom medsebojnega sodelovanja pa zakon določa pomembno temeljno načelo, po katerem morajo biti vsi izobraževalni programi v šolah vseh vrst in stopenj oblikovani tako, da sta vzgoja in izobraževanje v zvezi z varnostjo in zdravjem pri delu obvezni sestavni del, poleg tega pa mora biti usposabljan-je za varno in zdravo delo sestavni del uvajanja na delo (načelo vključenosti v vzgojo in izobraževanje).

V okviru temeljnih načel pa velja omeniti še dolžnost delavcev in delodajalcev, da se morajo o vseh vprašanjih varnosti in zdravja pri delu medsebojno obveščati, se posvetovati in soodločati (načelo sodelovanja, 10. člen). Načelo sodelovanja delavcev pri upravljan-ju s področjem varnosti in zdravja pri delu je, upoštevaje pred-pise o participaciji delavcev, v zakonu konkretizirano v določbah členov, ki urejajo sodelovanje delavcev pri odločanju o varnosti in zdravju pri delu, uresničuje pa se preko predstavnikov v svetu delavcev ali preko delavskega zaupnika za varnost in zdravje pri delu.

Obveznosti delodajalca v zvezi z zagotavljanjem varnega in zdravega dela

Konkretizacija temeljnih načel, ki poudarjajo obveznosti delodaja-lca za zagotavljanje varnega in zdravega dela, je v ZVZD vsebova-na v poglavju III: »Obveznosti delodajalca«. Od 14. do 31. člena18

so tako določene in konkretizirane obveznosti delodajalca, ki so pomembne tudi v povezavi invalidskim zavarovanjem in z zapo-slovanjem invalidov. Temeljna področja obveznosti delodajalcev lahko strnemo v štiri osnovne obveznosti, in sicer: ocenjevanje tveganja, obveščanje delavcev in seznanjanje z nevarnostmi in ukrepi za preprečevanje tveganj pri delu, usposabljanje delavcev za varno delo in posvetovanje z delavci ter njihovimi predstavni-ki glede vseh vprašanj, ki zadevajo njihovo varnost in zdravje pri delu. Tako delodajalec za zagotovitev varnosti in zdravja delavcev izvaja ukrepe, vključno s preprečevanjem nevarnosti pri delu, obveščanjem in usposabljanjem delavcev, z organizacijo dela ozi-roma služb in zagotovitvijo potrebnih sredstev.

Prva in glavna dolžnost delodajalca je ocenjevanje tveganj, ki je pomembno tudi za ocenjevanje invalidnosti in določanje prim-

ernih delovnih mest za invalide. Na podlagi pisne ocene tveganja mora delodajalec sprejeti in izvesti ukrepe za zagotovitev varne-ga in zdravega dela delavcev, ki so skladni z vrsto, naravo in ravnjo tveganja na delovnem mestu oziroma v delovnem okolju. Delo-dajalec mora pisno oceniti tveganja, katerim so delavci izpostav-ljeni ali bi lahko bili izpostavljeni pri delu.

Predlog ZVZD-1 podrobno ureja izjavo o varnosti z oceno tveg-anja tako, da ne bo več predmet urejanja v podzakonskem aktu.19 Določa faze postopka ocenjevanja tveganj, ki obsega zlasti: • identifikacijo oziroma odkrivanje nevarnosti;• ugotovitev, kdo od delavcev bi bil lahko izpostavljen identifici-

ranim nevarnostim;• oceno tveganja, v kateri sta upoštevana verjetnost nastanka ne-

zgod pri delu, poklicnih bolezni oziroma bolezni , povezanih z delom in resnost njihovih posledic;

• odločitev o tem, ali je tveganje sprejemljivo;• odločitev o uvedbi ukrepov za zmanjšanje nesprejemljivega

tveganja.

Določena bo tudi obveznost delodajalca, da mora popraviti in dopolniti oceno tveganja vsakokrat, ko obstoječi preventivni ukrepi varovanja niso zadostni oziroma niso več ustrezni, ko se spremenijo podatki, na katerih je ocenjevanje temeljilo in ko ob-stajajo možnosti in načini za izpopolnitev oziroma dopolnitev ocenjevanja. Delodajalec bo moral po izvedenem ocenjevanju tveganja za varnost in zdravje pri delu izdelati in sprejeti izjavo o varnosti z oceno tveganja v pisni obliki, z minimalno določeno vsebino, ki obsega načrt za izvedbo predpisanih zahtev in ukre-pov, načrt in postopke za izvedbo ukrepov v primerih neposredne nevarnosti, opredelitev obveznosti in odgovornosti odgovornih oseb delodajalca in delavcev za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu ter določitev posebnih zdravstvenih zahtev, ki jih mora-jo izpolnjevati delavci za določeno delo, v delovnem procesu, ali za uporabo posameznih sredstev za delo, na podlagi strokovne ocene izvajalca medicine dela. Obvezna priloga izjave o varnosti pa bo zapisnik k pisni oceni tveganja o posvetovanju z delavci ozi-roma njihovimi predstavniki.

Delodajalec mora zagotavljati varnost in zdravje pri delu v skladu z izjavo o varnosti z oceno tveganja zlasti tako, da: • preveri opravljanje nalog varnosti pri delu strokovnemu delav-

cu, izvajanje zdravstvenih ukrepov pa izvajalcu medicine dela;• obvešča delavce o uvajanju novih tehnologij in sredstev za delo

ter o nevarnostih za nezgode, poklicne bolezni in bolezni, pove-zane z delom20, ter izdaja navodila za varno delo, posebej pa va-rovane kategorije delavcev- noseče delavke, mlade in starejše delavce ter invalide;

• usposablja delavce za varno in zdravo delo;• zagotavlja delavcem osebno varovalno opremo in njeno up-

orabo, če sredstva za delo in delovno okolje kljub varnostnim ukrepom ne zagotavljajo varnosti in zdravja pri delu;

• z obdobnimi preiskavami škodljivosti delovnega okolja preverja ustrezne delovne razmere;

• z obdobnimi pregledi in preizkusi delovne opreme preverja nji-hovo skladnost s predpisi o varnosti in zdravju pri delu;

• zagotavlja zdravstvene preglede delavcev, ki ustrezajo tvegan-

15 Poudariti velja, da je diferencirana prispevna stopnja le ena od oblik stimulacije delodajalcev, druga oblika pa so davčne olajšave za vlaganja v varno in zdravo delo, kar pa je predmet davčne zakonodaje. Glej 12. člen ZVZD in 15. člen ZVZD-1.16 Tako se namreč še vedno pretežni del stroškov za zdravljenje in rehabilitacijo poškodb na delu in poklicnih bolezni ter za razne naturalne in denarne dajatve (pravice), tudi iz invalidskega zavarovanja, povezane s temi tveganji, prenašajo na socialna zavarovanja in jih krijejo delodajalci le v manjšem deležu.17 Glej prvi in drugi odstavek 12. člena ZVZD ter 15. in 16. člen predloga ZVZD-1.18 V predlogu ZVZD-1 pa v 17. do 48. členu.19 Pravilnik o načinu izdelave izjave o varnosti z oceno tveganja (Uradni list RS, št. 30/00)


14

. - 1

6. A


IJA





jem za varnost in zdravje pri delu21,• zagotavlja varno delovno okolje in uporabo varne delovne op-

reme.

Strokovnemu delavcu delodajalec poveri izvajanje ukrepov za zagotavljanje varnosti delavcev pri delu Eden od ukrepov delo-dajalca, ki jih delodajalec poveri strokovnemu delavcu za zagoto-vitev varnosti pri delu, je tudi obveščanje delavcev o načinih var-nega dela in seznanjanje z nevarnostmi, ki jim pretijo pri delu, ter seveda sprotno, teoretično in praktično usposabljanje delavcev, prilagojeno zahtevam delovnega mesta, ki naj kot ukrep preven-tivne narave zagotovi take oblike in načine dela, da bo tvegan-je za poškodbe in zdravstvene okvare kar najmanjše. Sicer pa z namenom nenehnega izboljševanja varnosti in zdravja pri delu strokovni delavec svetuje delodajalcu pri načrtovanju, izbiri, na-kupu in vzdrževanju sredstev za delo, svetuje delodajalcu glede opreme delovnih mest in glede delovnega okolja, usklajuje ukrepe za preprečevanje psihosocialnih tveganj,22 izdeluje stro-kovne podlage za izjavo o varnosti, opravlja obdobne preiskave škodljivosti v delovnem okolju, opravlja obdobne preglede in pre-izkuse delovne opreme, opravlja notranji nadzor nad izvajanjem ukrepov za varno delo, izdeluje navodila za varno in zdravo delo; spremlja stanje v zvezi z nezgodami pri delu, odkriva vzroke zanje in pripravlja poročila za delodajalca s predlogi ukrepov, pripravlja in izvaja usposabljanje delavcev za varno delo in sodeluje z izva-jalcem medicine dela.

Izvajalec medicine dela23 pa bo v skladu z ZVZD in ZVZD-1, od-visno od vrste dejavnosti delodajalca ter vrste in stopnje tveganj za nastanek nezgod pri delu, poklicnih bolezni in bolezni, poveza-nih z delom delavcev, sodeloval pri izdelavi strokovnih podlag za izjavo o varnosti, izvajal zdravstvene preglede delavcev, seznan-jal delavce s tveganji, povezanimi z njihovim delovnim mestom in delovnim okoljem, ki lahko privedejo do funkcionalnih okvar, bolezni ali invalidnosti, spremljal in analiziral stanje v zvezi s poklicnimi boleznimi ter boleznimi, povezanimi z delom, ter od-krival vzroke, pripravljal poročila za delodajalce glede na ugoto-vitve iz analiz zdravstvenega stanja delavcev, ugotovljenega na zdravstvenih pregledih, analiz funkcionalnih okvar, nezgod pri delu, poklicnih bolezni, bolezni, povezanih z delom, in delovne invalidnosti s predlogi izboljšav delovnega procesa z namenom dopolnitve ali nadgradnje ukrepov v zvezi z zdravjem pri delu ter sodeloval v procesu poklicne rehabilitacije svetovanja pri iz-biri drugega ustreznega dela. Prav tako bo sodeloval pri pripravi načrta delodajalca za dajanje prve pomoči ter pri usposabljanju delavcev in delodajalcev za splošne in posebne ukrepe prve pomoči v konkretnem delovnem okolju.

Novost v pravni ureditvi bo tudi obveznost sodelovanja medicine dela z osebnim zdravnikom in izvedenskimi organi. Tako bo moral pri opravljanju svojih nalog izvajalec medicine dela sodelovati z osebnim zdravnikom delavca in z izvedenskimi organi invalidske-ga zavarovanja (invalidske komisije) in zdravstvenega zavarovanja zaradi izmenjave podatkov o zdravstvenem stanju delavcev ter pomoči pri ugotavljanju upravičenosti do začasne oziroma trajne zadržanosti z dela in ocenjevanja delovne zmožnosti. Izvajalec medicine dela bo lahko po predhodni pisni privolitvi delavca od osebnega zdravnika delavca pridobil oziroma vpogledal podatke o zdravstvenem stanju delavca, o njegovem zdravljenju in reha-

bilitaciji. Izvajalec medicine dela pa bo moral osebnemu zdravni-ku delavca na njegovo zahtevo posredovati informacije o obre-menitvah delavca na delovnem mestu in o zahtevah njegovega delovnega mesta. Na tem mestu velja opozoriti na določbo ZPIZ-2 drugi odstavek 178. člena, po kateri bo lahko izvajalec medicine dela v soglasju z osebnim zdravnikom z obrazcem IZ-1 začel post-opek za ugotavljanje invalidnosti oziroma postopek za uveljavl-janje pravic iz invalidskega zavarovanja24.

Poleg navedenih obveznosti delodajalca, to je ocenjevanja tveg-anja, obveščanja delavcev, usposabljanja delavcev, delavske par-ticipacije (sodelovanje delavcev pri upravljanju in dolžnost posve-tovanja), ZVZD, pa tudi širše ZVZD-1 med dolžnostmi delodajalca določata še naslednje:• sprejem ukrepov za zagotovitev prve pomoči in ukrepov za

sodelovanje s službo nujne medicinske pomoči,• sprejem ukrepov za zagotovitev varstva pred požarom in

evakuacijo,• preprečevanje oziroma zmanjševanje nevarnosti nasilja tretjih

oseb in to z ureditvijo delovnega mesta in opremo ter dosto-pom do ogroženega delovnega mesta,

• sprejem ukrepov za preprečevanje, odpravljanje in obvlado-vanje primerov nasilja trpinčenja, nadlegovanja in drugih oblik psihosocialnega tveganja na delovnem mestu,

• dajanje v uporabo objekte, delovno opremo in druga delovna sredstva le ob pridobljeni dokumentaciji, iz katere izhaja, da je upoštevano predhodno varstvo pri delu,

• načrtovanje promocije zdravja na delovnem mestu in zagotavl-janje sredstev v ta namen, v skladu s smernicami za določitev in pripravo promocije, ki jih bo izdal minister za zdravje,

• dolžnosti, povezane z uporabo nevarnih snovi v delovnem pro-cesu,

• izdaja pisnih navodil in obvestil v zvezi z zagotavljanjem varnos-ti in zdravja pri delu,

• sklenitev pisnega sporazuma o skupnih ukrepih na deloviščih, kjer dela več delodajalcev,

• obvestilo inšpekcijo dela o začetku del, pri katerih je nevarnost za poškodbe in zdravstvene okvare večja,

• prijava inšpekciji nezgode oziroma poškodbe s smrtnim izidom, ki terja odsotnost delavca z dela v trajanju več kot treh zapored-nih delovnih dni, nevarnega pojava, kolektivne nezgode in ugo-tovljene poklicne bolezni25.

Poleg tega ZVZD in ZVZD-1 je določata evidence, ki jih mora voditi delodajalec. Gre za evidence o delodajalčevih najpomembnejših obveznostih v zvezi z zagotavljanjem varnosti in zdravja pri delu, Namen te zakonske obveznosti je omogočiti delodajalcu, da spremlja stanje na področju varnosti in zdravja pri delu in na pod-lagi tega načrtuje varnostne ukrepe. Namen te obveznosti pa je tudi omogočiti delavcem in delodajalcu, da dokazujejo nekatera dejstva v zvezi z zdravstvenim stanjem delavcev ali delovnimi razmerami v različnih postopkih, na primer, pred invalidskimi komisijami, zavarovalnicami in v civilnih postopkih ugotavljanja odgovornosti za škodo26.

20 ZD-1 naj bi bolezen, povezano z delom opredelil kot bolezen, pri kateri ima delovni proces oziroma delovno okolje vlogo predisponirajočega, ne pa vzročnega dejavnika za njen nastanek in ki je pomembna za zbiranje podatkov zaradi izboljšanja delovnih razmer.21 Minister za zdravje predpiše vrste, način, obseg in roke opravljanja zdravstvenih pregledov.22 Kar bo ena od novih nalog po ZVZD-1, saj so psihosocialni stresorji vse pogostejši pojav pri delavcih.23 Kar predstavlja novo poimenovanje »pooblaščenega zdravnika, specialista medicine dela« ( pravna ali fizična oseba, ki ima dovoljenje ministrstva, pristojnega za zdravje)24 Glej ZPIZ-2, ki je bil sprejet v DZ 14. decembra 2010; zakon še ne velja in ni objavljen v uradnem listu.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Sklepne ugotovitveDejstvo je, da je pravna ureditev varnosti in zdravja pri delu in da so instituti oziroma različni ukrepi za zagotavljanje varnega in zdravega dela tesno povezani in so soodvisni s pravno ureditvijo obveznega zdravstvenega in obveznega pokojninskega in inva-lidskega zavarovanja ter tem sestavni del ustavno opredeljenega sistema socialne varnosti v najširšem smislu. Dejstvo je tudi, da je le varno delo tudi dostojno delo, kar je tudi slogan MOD.

Poudariti pa velja, da je zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu tudi ekonomska kategorija. Tako na ravni države poškodbe pri delu, poklicne bolezni in bolezni, povezane z delom, zmanjšujejo bruto domači proizvod, večajo neposredne in posredne izdatke za zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje, za invalid-sko zavarovanje, za prekvalifikacijo in delovno ter socialno reha-bilitacijo poškodovanih in obolelih in za zagotavljanje socialne varnosti v najširšem pomenu. Prav tako zmanjšujejo poslovno uspešnost oseb javnega in zasebnega prava, še zlasti pa gospo-darskih družb.

Pri delojemalcih moramo pri obravnavanju posledic poškodb in zdravstvenih okvar zaradi poklicnih vzrokov ločiti interese poškodovanega oziroma obolelega in ostalih, nepoškodovanih delavcev. Poškodovani in oboleli je oškodovan pri dohodku v času zdravljenja, pri začasnem ali trajnem zmanjšanju delazmožnosti se mu zmanjša ali izgubi možnost zaposlitve na delih, za katera je bil najbolje usposobljen, zmanjša se mu dohodek kakovost življenja zaradi poškodb in zdravstvenih okvar, ki jih je utrpel, zmanjša se kakovost življenja družinskih članov in podobno. Delavec, ki se sicer ni poškodoval, pa čuti posledice stroškov, ki jih mora plačevati za solidarnostno pokrivanje slabe oziroma neustrezne varnosti in zdravja pri delu, ki se kažejo med drugim v prispevkih za zdravstveno, invalidsko in pokojninsko zavarovanje, socialno varstvo, šolstvo.

Da bi zmanjšali število poškodb pri delu, poklicnih bolezni in bo-lezni povezanih z delom, je treba oblikovati preventivne strate-gije in posebne preventivne programe za ogrožene skupine zapo-slenih. Priporočeni so pristopi, ki kombinirajo promocijo zdravja in tradicionalne pristope, ki vključujejo na podlagi ocene tveganja ustrezen nabor ukrepov ter na tej podlagi ergonomsko urejenost delovnega mesta in opreme, postavljanje zaščitnih barier med delavca in nevarnost, predhodni izbor delavcev pred zaposlitvijo in ciljno usposabljanje delavca na delovnih mestih, pa tudi poseb-no varstvo vseh posebej varovanih kategorij delavcev, še zlasti in-validov in starejših delavcev.

Za družbo poškodbe in zdravstvene okvare zaposlenih pomeni-jo velikansko finančno breme, ki ga je težko natančno izračunati. Prav tako je skoraj nemogoče v celoti oceniti stroške socialnih posledic poškodb, zlasti pri huje poškodovanih, invalidiziranih in umrlih osebah. Zato je bistvenega pomena, da je sistem urejen tako, da do poškodb delavcev ne prihaja. Tudi zaradi tega je treba pristopiti k nekaterim novim pristopom na tem področju ter ob-likovati programe preventive, krepitve zdravja in zgodnje reha-bilitacije.

Treba pa je uveljaviti tudi sistem diferencirane prispevne stopnje, ki bi stimulirala dobre, družbeno odgovorne delodajalce, ki skrbi-

jo za dostojno delo in vlagajo sredstva v varne tehnologije in za-gotavljanje varnosti in zdravja pri delu. Ob tem je nujno razširiti nabor ekonomskih spodbud in stimulirati tudi delodajalce, ki z doslednim izvajanjem programov preventive in krepitve zdravja ter rehabilitacije zmanjšujejo stroške obveznega zdravstvenega in invalidskega zavarovanja. Nasploh pa je potreben razmislek o drugačnem davčnem tretmanu vlaganj v varno in zdravo delo, saj zgolj zakonska ureditev, ki mora biti posodobljena, in zakonska prisila sama po sebi ni zadostna.

Pravni viriUstava Republike Slovenije, Uradni list RS, št. 33/91, 42/97, 66/00, 69/04,

Zakon o varnosti in zdravju pri delu, Uradni list RS, št. 56/99 in 64/01,

Predlog zakona o varnosti in zdravju pri delu, zakonodajno gradi-vo, MDDSZ, Ljubljana, dne 17.11.2010

Predlog Zakona o varnosti in zdravju pri delu, besedilo členov, 15. december 2010,

Resolucija o nacionalnem programu varnosti in zdravja pri delu, ReNPVZD,Uradni list RS, št.126/03) in osnutek analize, MDDSZ, Številka: 10201-9/2007-24, 11. junij 2009,

Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, uradno prečiščeno besedilo, ZPIZ-1 UPB4, Uradni list RS, št.109/06,

Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, sprejet v DZ dne 14.12. 2010, ZPIZ-2,

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, Uradni list RS, št. 20/04, ZZVZZ-UPB1 (s kasnejšimi spremembami in dopolnitvami);

Zakon o delovnih razmerjih, Uradni list RS, št. 42/02 s spremem-bami in dopolnitvami

Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov, urad-no prečiščeno besedilo,Uradni list RS, št. 16/07, ZZRZI-UPB2,

Konvencija MOD št. 155 o varstvu pri delu, zdravstvenem varstvu in delovnem okolju, 1981, Uradni list SFRJ - MP, št. 7/87,

Konvencija št. 161 o službah medicine dela, 1985, Uradni list SFRJ - MP, št. 14/89,

Direktiva št. 89/391 EEC o vpeljavi ukrepov za spodbudo izboljšav varnosti in zdravja delavcev pri delu, OJ L 183/1, 29.6.1989.

Uporabljena literaturaEvropsko delovno pravo, Direktive ES/EU z uvodnimi pojasnili, skupina avtorjev, GV Založba, d.o.o., Ljubljana 2005,

Kalčič, Miran, Toth, Martin, Možnost uvedbe diferencirane prispe-vne stopnje za obvezno zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni, Mednarodna konferenca Globalna varnost, Portorož 2002,

Kalčič, Miran, Vpliv zagotavljanja varnosti in zdravja pri delu na konkurenčnost in poslovno uspešnost, Konferenca HMR, Portorož 2006,

25 Ta pregled obveznosti delodajalca v celoti upošteva in temelji na predlogu ZVZD-1. Posamezne obveznosti so v zakonu ustrezno precizirane.26 Delodajalec mora trajno hraniti vso dokumentacijo po tem zakonu in podzakonskih aktih, zlasti pa dokumentacijo, ki se nanaša na: obdobne preiskave škodljivosti v delovnem okolju; obdobne preglede in preizkuse delovne opreme; preglede in preizkuse osebne varovalne opreme;opravljeno usposabljanje za varno delo in preizkuse usposobljenosti; posebne zdravstvene zahteve za delo; zdravstvene preglede delavcev; nezgode pri delu, kolektivne nezgode, nevarne pojave, ugotovljene poklicne bolezni in bolezni, povezane z delom ter njihove vzroke;nevarne snovi, ki jih uporablja, če tako določajo posebni predpisi.


14

. - 1

6. A


IJA





Zbirka Konvencij Mednarodne organizacije dela (MOD) s komen-tarjem, skupina avtorjev, Inštitut za delo pri Pravni fakulteti v Lju-bljani, GV Založba, d.o.o., Ljubljana, november 2006,

Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju s komentar-jem, skupina avtorjev, GV Založba, Ljubljana 2000,

Zakon o varnosti in zdravju pri delu s komentarjem, skupina av-torjev, Nova slovenska zakonodaja, Gospodarski vestnik, Ljublja-na 1999,

Zaposlitvena rehabilitacija in zaposlovanje invalidov, Zbirka predpisov s področja invalidskega varstva z uvodnimi pojasnili, priročnik, Uršič Cveto et al, Centerkontura, Ljubljana, 2007,

Zakon o delovnih razmerjih s komentarjem, skupina avtorjev, Nova slovenska zakonodaja, Gospodarski vestnik Založba, Lju-bljana 2008,

Commission Communication of 11 March 2002 on Community strategy on health and safety at work (2002) [COM(2002) 118 – Ni objavljeno v Uradnem listu Skupnosti.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekV zadnjih dvajsetih letih v Sloveniji ne verificiramo in ne registri-ramo poklicnih bolezni z izjemo bolezni povzročenih z izpostav-ljenostjo azbestu. Države članice EU se same odločajo, katere so diagnoze, ki jih bodo priznale kot poklicne in kateri so kriteriji za priznanje vsake posamezne poklicne diagnoze. Poklicna bolezen je pravna in ne le klinična kategorija. Izpostavljenost na delu igra pri procesu verifikacije poklicne bolezni ključno vlogo. Delavec, ki je poklicno bolan, ima pravico do odškodnine, diagnoza poklicne bolezni pa vodi do »terapije delovnega mesta«.

Ključne besede: poklicne bolezni, izvedenec, »terapija delovnega mesta«, izpostavljenost, vzrok za nastanek poklicne bolezni.

AbstractLast twenty years Slovenia did not recognize occupational diseas-es except occupational asbestos diseases. The Member states de-cide which are the diagnoses they will recognize as occupational and which are the criteria to recognize each occupational diag-nose. Occupational disease is not only clinical category, but also legal one. Exposure at work plays a crucial role in the process of verification of occupational disease. Occupational diagnosis gives worker right for compensation and leads to »job therapy«.

Key words: occupational diseases, expert witness, »job therapy«, exposure, causal inference

DELOVNO OKOLJE IN POKLICNE BOLEZNI

Work Environment and Occupational Diseases

Doc. dr. Metoda Dodič FIKFAK, dr. med.; Univerzitetni klinični center Ljubljana,Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana, Slovenija

UvodV Sloveniji že dvajset let ne odkrivamo, ne verificiramo in tudi ne registriramo poklicnih bolezni. To pomeni, da bi, če upoštevamo prakso Nemčije ali Finske, pričakovali letno okoli 400 do 800 poklicnih bolezni, da pa jih Invalidske komisije priznajo le okoli 30. Izračun torej kaže, da je v zadnjih 20 letih zaradi poklicne bo-lezni v Sloveniji zbolelo od 8000 do 16000 delavcev, vendar tega ne vedo niti oni sami in niti ne njihov zdravnik. Za postavitev di-agnoze poklicna bolezen je bistveno pomemben podatek o iz-postavljenosti, ki povzroči bolezen. Diagnoza poklicne bolezni se v ničemer ne razlikuje od klinične diagnoze razen v izpostavljen-osti. Npr. pljučni rak, povzročen zaradi izpostavljenosti azbestu ali niklju se ne razlikuje od pljučnega raka, ki ga povzroča kajenje, bistven pa je podatek, da je bil delavec izpostavljen tem okoljskim dejavnikom tveganja. Zaradi tega podatka bomo v enem prim-eru pljučni rak priznali za poklicno obolenje, v drugem pa ne. Tudi zdravljenje pacienta je v obeh primerih povsem enako.

Postavlja se torej vprašanje, ali so snovi, razmere ali drugi dejavni-ki delovnega okolja bistveno vplivali na nastanek neke bolezni, da jo lahko imenujemo poklicno. V nekaterih primerih se neposred-no povezavo med izpostavljenostjo in boleznijo razmeroma eno-stavno dokaže. Tako se npr. pri preobčutljivosti na krom na rokah ob stiku s kromiranimi površinami pojavi tipičen izpuščaj. Testi-ranje na preobčutljivost na krom pa nam da tudi konkretni odgov-or ali gre za alergijsko reakcijo kože na krom ali ne. V večini prim-erov pa je dokazovanje neposredne povezanosti bolezni z delom oz. izpostavljenostjo težje npr. bolečine v križu zaradi pogostega dvigovanja bremen ali dela v prisiljenem telesnem položaju je zahtevnejše dokazati, da so neposredno povezane le z delom, ki ga je delavec delal.

Sedanji pravilnik o seznamu poklicnih bolezni navaja 92 poklic-nih bolezni in skupin bolezni oz. povzročiteljev (okrog 200 diag-noz). Pod točko I/1. so navedene bolezni, povzročene s kemijskimi snovmi. Tu dejansko ni navedenih diagnoz, pač pa le povzročitelji, npr. kadmij in njegove spojine, izocianati, krom in njegove spo-jine, nikelj in njegove spojine, halogenirani derivati alifatskih ali alicikličnih ogljikovodikov… Pod točko 2 so navedene bolezni

povzročene z fizikalnimi dejavniki kot so npr. okvare sluha zaradi hrupa, pod 3 pa bolezni povzročene z biološkimi dejavniki kot. npr. nalezljive in parazitarne bolezni, ki se prenašajo na ljudi s krvjo.... Sledi skupina poklicnih bolezni po prizadetih organskih sistemih, pod temi pa poklicne bolezni kože, ki povzročajo določene snovi, ki niso omenjene drugje. Posebej so naštete bolezni dihal, ki jih povzroča vdihovanje določenih snovi kot. npr. silikoza, poklicne bolezni zaradi izpostavljenosti azbestu, ekstrinzični alergični al-veolitis,… Sledijo bolezni gibal kamor so vključene bolezni zaradi pritiska na sklepe, bolezni zaradi prevelikega obremenjevanja kit, kitnih ovojnic, in mišičnih oz. kitnih narastišč, okvare meni-skusa kolena, okvare medvretenčne ploščice, kronična obolenja hrbtenice zaradi stalnih obremenitev v nefizioloških položajih pri delu, vibracij... Na koncu so še omenjene bolezni, ki jih povzročajo rakotvorne snovi, pripravki in energije (1).

Vsaka država članica se sama odloči, katere diagnoze bo vključila med poklicne bolezni in predvsem kakšni bodo pogoji, da bo neka bolezen priznana kot poklicna. Npr. pri izpostavljenosti az-bestu lahko priznamo kot poklicne bolezni le mezoteliom in az-bestozo ali tudi plevralne plake, benigni plevralni izliv in pljučni rak, ali tudi rak debelega črevesa in želodca.

Diagnoza poklicne bolezni je pomembna predvsem zaradi pravic, ki jih ima poklicno bolan delavec in zaradi potrebe po takojšnji terapiji delovnega mesta. Hitra terapija delovnega mesta bi preprečila nastanek novih poklicnih bolezni. Potrebno je torej zdraviti delovno mesto, če se naj pojavljanje bolezni zaustavi, delavec, ki pa je že poklicno zbolel, ima pravico do odškodnine od delodajalca, ki je bolezen »povzročil«. Poleg tega ima poklicno bolan delavec tudi pravico do npr. polnega nadomestila osebne-ga dohodka za čas odsotnosti iz dela, prekvalifikacije...

Problem poklicnih bolezni je večji, kot se kaže na prvi pogled: po ugotovitvah pravnikov naj bi npr. do leta 2030 2,5 milijona ljudi na svetu tožilo podjetja za odškodnine samo zaradi poklicnih bolezni, ki so nastale zaradi izpostavljenosti azbestu (2). Upravičeno torej lahko pričakujemo, da se bo ob večji osveščenosti predstavnikov sindikata, delavcev, pravnikov in tudi zdravnikov število tožb za odškodnine zaradi poklicne bolezni v naslednjih letih v Sloveniji močno povečalo.


14

. - 1

6. A


IJA





Odkrivanje poklicnih bolezniPri nas imamo pravilnik o seznamu poklicnih bolezni, vendar poklicnih bolezni ne odkrivamo, ker nimamo plačnika za pregled, kjer bi se poklicna bolezen odkrila. Konkretno to pomeni: če delavec sam, ali njegov zdravnik ali kateri drugi zdravnik posumi, da je delavec poklicno bolan, ga osebni zdravnik ne more napotiti k pooblaščenemu zdravniku, to je specialistu medicine dela, da bi postavljen sum na poklicno bolezen potrdil ali ovrgel, ker ni plačnika takega pregleda. Praviloma bi po veljavni zakonodaji tak pregled moral plačati delodajalec, vendar tega ta ni pripravljen storiti iz več razlogov: ker mora pregled plačati, ker ga bo delavec v primeru priznanja poklicne bolezni tožil in ker bodo v primeru ene dobljene tožbe, tudi drugi prizadeti delavci zahtevali enake odškodnine.

Izdelani so tudi kriteriji za verifikacijo skoraj vseh poklicnih bo-lezni, vključeni smo v evropski sistem poročanja o poklicnih bo-leznih, imamo institucijo, ki bi take bolezni lahko sistematično odkrivala, vendar ni plačnika takih pregledov. Klinični inštitut za medicino dela redke poklicne bolezni že sedaj odkriva. Napotitelji so sindikati, delavci sami, sodišča v procesu izvedeništva, nikoli pa delodajalec sam. Situacija bo tako skrivljena dokler bo plačnik stroškov varnosti in zdravja pri delu delodajalec direktno in ne de-lodajalec preko zavarovalnice. Preko zavarovalnice bi morale biti plačane storitve pooblaščenega zdravnika, specialista medicine dela in strokovnega sodelavca. Le tako bi se izognili direktnemu vplivu delodajalca na izvajalca.

Predlog Kliničnega inštituta za medicino dela je, da bi lahko delavec sam, njegov pooblaščeni zdravnik, specialist katerekoli druge stroke, delodajalec ali delavski zaupnik v primeru suma, da ima delavec zdravstvene težave zaradi dela, delavca napotili k pooblaščenemu zdravniku, ki bi ugotavljal, ali je sum na povezavo nastanka bolezni z vplivi delovnega mesta upravičen in ga v prim-eru potrjenega suma napotil na Inštitut za medicino dela, ki bi bolezen verificiral-jo potrdil ali ovrgel. Z rezultati tega mnenja bi bil seznanjen tako pooblaščeni zdravnik in Inšpektorat za delo kot tudi delodajalec, ki bi bil dolžan izvesti sanacijo delovnega mesta. V kolikor je na nekem delovnem mestu ugotovljena le ena poklic-na bolezen oz. le simptomatika, ki je povezana z izpostavljenostjo na delovnem mestu, potem je potrebno »zdraviti« delovno mes-to. To pa zato, ker obstaja veliko tveganje, da bo bolezen prizadela še druge delavce.

Znanje o izpostavljenosti Pri nas obstaja še en, nemajhen, problem diagnosticiranja poklic-ne bolezni: znanje. Sodišče najpogosteje kot izvedenca povabi k diagnosticiranju poklicne bolezni zdravnika tiste stroke, ka-mor sodi diagnosticirana bolezen; za pljučne bolezni pulmo-loge, za kostno-mišične ortopede, dermatološke dermatologe… Največkrat gre za strokovnjake na področju diagnosticiranja in zdravljenja, vendar o izpostavljenosti, ki je glavni dejavnik diag-noze poklicne bolezni, ti strokovnjaki vedo malo in ji posledično največkrat pripisujejo neznaten pomen. Ugotavljanje vzročne povezave med diagnozo in izpostavljenostjo je zahteven proces, ki zahteva specifična strokovna znanja; to je predvsem vredno-tenje intenzitete katerekoli izpostavljenosti, pretvorbe te v ku-mulativno izpostavljenost in povezavo slednje z verjetnostjo oz. tveganjem, da se določena bolezen zgodi (3, 4, 5). Tveganje in posledično zaključek o tem, ali je tveganje dovolj visoko, da bo-lezen lahko spoznamo kot poklicno tako sloni na medicinskih, epidemioloških znanjih in znanjih o higieni delovnega okolja. Zato se zdi nemogoče, da o poklicni zastrupitvi z neko težko

kovino odloča izvedenec, ki ni nikoli videl delovnega mesta, ni preučil možnosti vnosa polutanta v konkretnem primeru v telo, ni preštudiral obnašanja človeka na delovnem mestu, zahtev, ki jih ima delovno mesto… Po drugi strani se zdi tudi sodnemu iz-vedencu samo po sebi umevno, da ima človek poklicne plevralne plake samo zato, ker je delal v Salonitu Anhovo ne glede na de-jstvo, da je delal v cementarni ali kamnolomu, ali je bil celo trgov-ski potnik za isto podjetje v tujini. Istemu izvedencu se hkrati zdi nesprejemljivo, da je priznan mezoteliom kot okoljska bolezen pri človeku, ki ni bil nikoli zaposlen v tovarni, ki je uporabljala azbest, bil pa je frizer za delavce iz tovarne, ki je uporabljala azbest, ven-dar ga izvedenec o tem ni spraševal in apriori verjel, da mezote-liom pri frizerju ne more biti poklicna ali okoljska bolezen. Tako se nam dogaja npr., da ugledni izvedenec napiše, da zato, »ker pravilnik o seznamu poklicnih bolezni ne navaja natančno, kako se izpostavljenost ugotavlja (to je stvar znanja in ne pravilnika, op. pisca), celo zdravniki iste stroke ne podajo enake diagnoze poklicne bolezni.« Še bolj nezaslišano je pisno mnenje drugega izvedenca strokovnjaka, ki izjavlja, da: »v izjavi o varnosti z oceno tveganja določenega podjetja ni opredeljeno povečano tveganje za bolezni gibal in hrbtenice, zato je zahteva delavca po usmerje-nem preventivnem pregledu, pri katerem bi se sum na poklicno bolezen potrdil ali ovrgel, iz formalnega in strokovnega vidika, neutemeljena.« Izvedenca torej ne zanima dejanska izpostavljen-ost, pač pa podatek, ki ga je zapisal delodajalec v oceni tveganja in tako apriori zavrača odkrivanje diagnoze poklicne bolezni.

ZaključekV Sloveniji nimamo podatkov o poklicnih boleznih za zadnjih 20 let. Pregled nekaterih analiz obdobnih pregledov kaže, da poklic-nih bolezni tudi ne odkrivamo. Vzroke za to je pripisati neustrez-ni zakonodaji, ki je ni mogoče implementirati, pomanjkljivemu znanju izvedencev, načinu plačevanja pooblaščenih zdravnikov in strokovnih sodelavcev in neučinkovitosti inšpekcijskih služb. Dokler ne bo dejanske politične volje, da se poklicne bolezni odkrivajo in delovna mesta zdravijo ter dokler se ne bo ustano-vila delavska zavarovalnica, ni pričakovati aktivnega odkrivanja poklicnih bolezni v Sloveniji.

Literatura1 Pravilnik o seznamu poklicnih bolezni. Uradni list Republike

Slovenije št. 85, 29.8.2003: 12693-95

2 Bowker M. Fatal Deception. The untold story of asbestos. Why it is still legal and still killing us. United States of America: Rodale, 2003.

3 Rothman KJ. Causal Interference in Epidemiology. In: Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston, Toronto: Little, Brown and Company, 1986: 7-23.

4 Hernberg S. Place of Epidemiology in Science. In: Hernberg. Introduction to Occupational Epidemiology. United States of America: Lewis Publishers, 1992:3-6.

5 Checkoway H, Pearce NE, Crawford-Brown DJ. Recognition of Occupational Diseases. In: Checkoway, Crawford-Brown DJ, eds. Research Methods in Occupational Epidemiology. New York, Oxford: Oxford University Press, 1989:4-6.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekV prispevku so predstavljena izhodišča za delo rehabilitacijskih timov, ki delujejo v Sloveniji po letu 2006 ter rezultati evalvaci-jskega vprašalnika napotne ustanove ZPIZ v letu 2010. Analiza odgovorov na vprašalnik kaže, da invalidske komisije zelo visoko vrednotijo delo izvajalcev zaposlitvene rehabilitacije. Iz odgovo-rov je tudi razvidno, da bi se v prihodnosti veljalo bolj posvetiti bolj pogostim kontaktom z izvajalci pri izvajanju poklicne reha-bilitacije. Manjka tudi medinstitucionalnih povezav ter spodbud za zaposlovanje invalidov. V zaključnih razmišljanjih so izpostav-ljena nekatera strokovna vprašanja, na katera bi bilo potrebno v prihodnosti poiskati odgovore.

AbstractArticle presents basics for work of rehabilitation teams, operat-ing in Slovenia from 2006 and evaluation of questionnaire for appointment institution – Institute of pension and disability in-surance Republic of Slovenia. Analysis of questionnaire showed that results from appointing institution were very high, concern-ing work of providers of vocational rehabilitation. In the future, it would be appropriate, if contacts with providers and pension and disability institute committees will be enriched. There is also a lack of inter-institutional approach and incentives for employers. Conclusions exposes further questions for future investigation of processes connected within vocational rehabilitation.

REHABILITACIJSKI TIM IN POKLICNA REHABILITACIJA INVALIDOV

Rehabilitation Team and Occupational Rehabilitation of Disabled Persons

Aleksandra TABAJUniverzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča

Linhartova 51, 1000 Ljubljana, Slovenija

UvodRehabilitacijski tim sodeluje kot zunanji izvajalec pri pripravi pro-cesa poklicne rehabilitacije v pripravljalnem postopku poklicne rehabilitacije. Poleg tega pa rehabilitacijski timi izvajajo tudi za-poslitveno rehabilitacijo invalidov skozi vrsto storitev zaposlit-vene rehabilitacije, med njimi je priprava mnenja o ravni de-lovnih sposobnosti, znanj, delovnih navad in poklicnih interesov izhodišče za ves nadaljen proces rehabilitacije. Storitev je tudi izhodišče za pripravo mnenja o možnostih, vrsti in načinu poklic-ne rehabilitacije ter pripravo rehabilitacijskega načrta na Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (1).

V Sloveniji poleg sistema ocenjevanja invalidnosti za uveljavl-janje pravic iz naslova pokojninsko invalidskega zavarovanja po-teka tudi ocenjevanje invalidnosti pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje (v nadaljevanju: ZRSZ) za brezposelne osebe. Ključna deležnika pri tem sistemu ocenjevanja invalidnosti so re-habilitacijski tim(i) pri izvajalcih zaposlitvene rehabilitacije in re-habilitacijske komisije, ki delujejo pri ZRSZ.

Pravna podlaga za izvajanje zaposlitvene rehabilitacije je Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov (2), v nadaljn-jem besedilu: ZZRZI, ter podzakonski akt (3).

Zaposlitvena rehabilitacija je definirana kot:• pravica invalida do posameznih storitev zaposlitvene rehabilit-

acije v obsegu, na način in v trajanju, opredeljenem v rehabilit-acijskem načrtu (13. člen ZZRZI),

• so storitve, ki se izvajajo s ciljem, da se invalid usposobi za us-trezno delo, se zaposli, zaposlitev zadrži in v njej napreduje ali spremeni svojo poklicno kariero (4. člen ZZRZI),

• se izvaja kot javna služba v okviru mreže izvajalcev zaposlitvene rehabilitacije,

• se financira iz proračuna Republike Slovenije, če je napotitelj v storitve zaposlitvene rehabilitacije Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje. V primeru, da je napotitelj Zavod za pokojnin-sko in invalidsko zavarovanje Slovenije, delodajalec ali kdo drug, se storitve zaposlitvene rehabilitacije financirajo po Sklepu o ce-nah storitev zaposlitvene rehabilitacije in podpornih storitev.

• Storitve zaposlitvene rehabilitacije se izvajajo po standardih storitev zaposlitvene rehabilitacije (1), ki jih je v skladu s 14. členom pripravil Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Repub-like Slovenije - Soča), sprejel pa minister, pristojen za invalidsko varstvo.

Storitve zaposlitvene rehabilitacije po 15. členu ZZRZI so:• svetovanje, vzpodbujanje in motiviranje invalidov k aktivni

vlogi, • priprava mnenja o ravni delovnih sposobnosti, znanj, delovnih

navad in poklicnih interesov, • pomoč pri sprejemanju lastne invalidnosti in seznanjanje o

možnostih vključevanja v usposabljanje in delo, • pomoč pri izboru ustreznih poklicnih ciljev, • razvijanje socialnih spretnosti in veščin, • pomoč pri iskanju ustreznega dela oziroma zaposlitve, • analiza konkretnega delovnega mesta in delovnega okolja in-

valida, • izdelava načrta prilagoditve delovnega mesta in delovnega

okolja invalida,

Osrednji modul rehabilitacije: UsposabljanjePrilagoditve delovnih mestSpremljanje in ocenjevanje invalida ipd.

Izhodi iz zaposlitvene rehabilitacije /povezanost s delodajalcem

(Ponovni?) Vstop v zaposlitveno rehabilitacijo

Začetni modulOcenjevanje invalidnosti

Slika: Zaposlitvena rehabilitacija kot proces povezanih storitev


14

. - 1

6. A


IJA





• izdelava načrta potrebne opreme in sredstev za delo, • usposabljanje na konkretnem delovnem mestu oziroma v izbra-

nem poklicu, • spremljanje in strokovna pomoč pri usposabljanju in

izobraževanju, • spremljanje invalida na delovnem mestu po zaposlitvi, • sprotno ocenjevanje uspešnosti rehabilitacijskega procesa, • ocenjevanje doseganja delovnih rezultatov zaposlenih invali-

dov, • opravljanje drugih storitev zaposlitvene rehabilitacije.

Sistem ocenjevanja invalidnosti v okviru zaposlitvene rehabilit-acije je zasnovan na Mednarodni klasifikaciji funkcioniranja – ICF (4), potekati pa je pričel v letu 2006, ko je stopil v veljavo ustrezen

pravilnik (3). Izvajalci zaposlitvene rehabilitacije pa so aktivni tudi v postopkih poklicne rehabilitacije pri ZPIZ, vendar primerjalno v manjšem obsegu, kot to izvajajo za brezposelne osebe pri ZRSZ.

V modelu rehabilitacije je sistem ocenjevanja invalidnosti pove-zan z aktivnostmi za povečanje zaposlitvenih možnosti invalidov preko storitev zaposlitvene rehabilitacije, kar je temeljno načelo klasifikacije (4).

Anketiranje napotne ustanove ZPIZ 2010V letu 2010 smo izvedli anketiranje napotnih ustanov – ZPIZ in ZRSZ. V nadaljevanju so predstavljeni zaključki rezultatov anke-tiranja.

Tabela: Porazdelitev napotitev po območnih enotah

Območna enota Izvajalec ZR Število napotitev v 2009

Ljubljana Ljubljana Papilot 33

Ljubljana Centerkontura 13

Ljubljana URI- Soča 13

Trbovlje CRI Celje 2

Trbovlje Papilot 1

Trbovlje URI-Soča 7

Trbovlje Želva 1

Trbovlje Šentprima 1

Koper Koper Papilot 1

Kranj Kranj URI-Soča 5

Izpostava Jesenice Jesenice Zavod Jelša 7

Jesenice URI-Soča 3

Nova Gorica Nova Gorica IP Posočje 2

Nova Gorica Šentprima 2

Celje Celje URI Soča Ljubljana 1

Celje CRI Celje 53

Novo mesto Novo mesto Papilot 9

Ravne Ravne na Koroškem ZIP Center 7

Ravne na Koroškem URI Soča Maribor 1

Ravne na Koroškem Cri Celje 1

Ravne Izpostava Velenje Velenje Cri Celje 5

Velenje Zavod Ruj 1

Maribor Maribor Ozara 6

Maribor URI-Soča Maribor 8

Maribor Zavod Vitis 4

Murska Sobota Murska Sobota URI-Soča 4

SKUPAJ 191

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Na vprašanje, koliko oseb so invalidske komisije napotile k izva-jalcem zaposlitvene rehabilitacije v preteklem letu (2009), smo prejeli naslednje odgovore na naš vprašalnik: Skupaj so invalidske komisije v letu 2009 napotile k izvajalcem zaposlitvene rehabilit-acije 191 oseb. Prejeli smo 21 izpolnjenih vprašalnikov, nekateri so bili pomanjkljivi, predvsem pri informacijah o izvajalcu zaposlit-vene rehabilitacije in številu napotitev v zaposlitveno rehabilitaci-jo. Vprašalnike smo v začetku julija 2010 še dopolnili z informaci-jami, ki nam jih je na našo prošnjo posredovala centralna služba ZPIZ.

Največ invalidske komisije napotujejo k izvajalcem Cri Celje – 61 napotitev (32%), Papilot – 44 napotitev (23%) in URI-Soča – 42 napotitev (22%). Najmanj napotujejo k izvajalcem Racio – nič napotitev, Želva – ena napotitev, Zavod Ruj – ena napotitev, IP Posočje – dve napotitvi in Šentprima – tri napotitve.

Graf: Napotitve po izvajalcih

Tabela: Napotitve po območnih enotah

Napotitve po območnih enotah

Število napotitev Delež napotitev

OE Ljubljana 71 37,17%

OE Koper 1 0,52%

OE Kranj 15 7,85%

OE Nova Gorica 4 2,09%

OE Celje 54 28,27%

OE Novo mesto 9 4,71%

OE Ravne 15 7,85%

OE Maribor 18 9,42%

OE Murska Sobota 4 2,09%

Skupaj 191 100,00%

Graf: Porazdelitev napotovanja v storitve zaposlitvene rehabilit-acije po območnih enotah ZPIZ v letu 2009

Iz porazdelitve napotovanja je razvidno, da so nekatere območne službe zavoda bolj aktivne pri napotovanju, druge manj. Najbolj aktivni območni enoti sta Ljubljana (37% napotitev) in Celje (28% napotitev). Skupaj ti dve enoti napotujeta kar dve tretjin vseh na-potitev (65%). Najmanj aktivno napotujejo območne enote Koper (1%), Nova Gorica (2%) in Murska Sobota (2%).

Ker predstavljajo napotitve v zaposlitveno rehabilitacijo aktiven pristop pri zaposlovanju, bi bilo treba spodbuditi napotovanje tudi v enotah, ki niso aktivne.

Analiza odgovorov na vprašalnik kaže, da invalidske komisije zelo visoko vrednotijo delo izvajalcev zaposlitvene rehabilitacije – od-govori na vprašanja presegajo oceno 4, največjo vrednost pa je dobil odgovor o ustreznosti vsebine poročil – kar 4,8. Iz odgovo-rov je tudi razvidno, da invalidske komisije svoje sodelovanje z izvajalci glede pogostosti komunikacije ocenjujejo s povprečno oceno 3,8, kar glede na druge visoke ocene kaže na to, da bi se v prihodnosti bolj posvetili bolj pogostim kontaktom z izvajalci pri izvajanju zaposlitvene rehabilitacije.

Sodelovanje ZPIZ z izvajalcem poteka: • pretežno preko telefona in e-pošte (65%)• z dopolnitvami in dodatnimi pojasnili (45%)• skupnim načrtovanjem in izvajanjem rehabilitacijskega procesa

(40%)• občasno sodelujejo pri timskih obravnavah (30%)

Pogosto se pojavljajo tudi odgovori, da (obvezno) naredimo pred-hodni, uvodni sestanek, pogosti so osebni kontakti po uvod-nem sestanku in/ ali uvodni sestanek in posvet pred zaključkom poročila.

Iz odprtih vprašanj navajamo tudi predloge za izboljšave procesa, ki so jih zapisali anketiranci:

Potrebno bi bilo boljše sodelovanje (z izvajalci), sicer se pojavlja neskladje v postopku. Zavarovanci so pogosto zmedeni, ker se nekat-eri postopki priprave na poklicno rehabilitacijo podvajajo.

Strokovni delavec ZPIZ, ki nadalje spremlja poklicno rehabilitacijo, bi moral biti seznanjen ne samo s poročilom, ampak tudi z opažanji, ki so bila prepoznana in vplivajo na samo rehabilitacijo.

Pri samih rehabilitacijah manjka integralni pristop ter povezanost z različnimi strokovnjaki.


14

. - 1

6. A


IJA





Manjka povezanost subjektov, ki delujejo v rehabilitacijskem proce-su. Rehabilitacijski postopek ne sme biti namenjen sam sebi, moral bi biti postopek, ki omogoči zavarovancu ponovno vključitev v procese dela.

Premalo je spodbud zaposlovanja invalidov, odnosno gre samo za materialne interese delodajalcev.

Sodelovanje z izvajalci je zelo dobro.

Sodelovanje je zgledno, način dela ustreza.

Primerjava ocen napotnih ustanov ZPIZ in ZRSZIzvedli smo primerjavo povprečnih ocen, ki so jih posredovali na ZPIZ-u s povprečnimi ocenami ZRSZ, izbrali smo 12 kazalnikov, opredeljenih v vprašalniku, za katera smo pocenili, da je smiselno primerjanje in se osredotočajo na kakovost procesa rehabilitacije, od začetka do končnega poročanja.

z primerjave ocen med rezultati odgovorov na vprašalnik za napotne ustanove je razvidno, da so v celoti višje ocene prido-bljene s strani ZPIZ. Povprečna ocena ZPIZ je 4,34, medtem ko je povprečna ocena ZRSZ 3,92. Na osnovi doseženih povprečnih ocen obeh napotnih ustanov lahko sklepamo, da v celoti ugod-no obe ustanovi ocenjujeta delo izvajalcev zaposlitvene oziroma poklicne rehabilitacije. Skupna povprečna ocena izvajanja poklic-ne/zaposlitvene rehabilitacije je višja kot 4 – 4,14.

N Minimum Maksimum AS Std. Odklon

Koliko oseb ste napotili k izvajalcu v preteklem letu? 21 1 54 7,43 11,223

Prosimo ocenite (1 do 5), kako odobreni obseg timov (koncesionarja) pokriva potrebe po storitvah zaposlitvene/poklicne reha na področju vaše OS/OE

18 4,0 5,0 4,667 ,4537

Pogostost komunikacije z izvajalcem ZR/PR 21 3,0 5,0 3,881 ,6306

Odnos strokovnih delavcev do vas 21 4,0 5,0 4,952 ,2182

Odnos strokovnih delavcev do vključenih invalidov 15 4,0 5,0 4,700 ,4551

Vaše sodelovanje pri načrtovanju rehabilitacijskega procesa z izvajalcem ZR/PR 18 3,0 5,0 4,139 ,5370

Priložnosti, da se invalidi v rehabilitaciji preizkusijo na različnih delovnih področjih/ pri različnih delih 8 3,0 5,0 4,125 ,8345

Vsebina skupnih timskih obravnav 4 3,0 5,0 4,375 ,9465

Vaša sprotna seznanjenost z rezultati in napredovanjem rehabilitantov s strani izvajalcev ZR/PR 18 3,0 5,0 4,111 ,6764

Izvajanje storitev glede na čas dnevne vključenosti invalidov v program 3 2,0 5,0 3,667 1,5275

Skupno oblikovanje načrtov ob zaključku rehabilitacije 13 3,0 5,0 4,423 ,7596

Ustreznost vsebine poročil 21 3,0 5,0 4,810 ,4867

Ustreznost oblike poročil 21 4,0 5,0 4,571 ,4818

Jasnost in preglednost poročil 21 4,0 5,0 4,429 ,4818

Valid N (listwise) 2

Tabela: Opisne statistike

Podatki kažejo, da so ocenjevalci obeh napotnih ustanov najvišje ocenili odnos strokovnih delavcev do napotnih ustanov in od-nos do uporabnikov storitev. Ocenjevalci na ZPIZ-u so podali nadpovprečne ocene tudi ustreznosti, jasnosti in preglednosti re-habilitacijskih poročil.

Pomembno višje ocene so podali ocenjevalci na ZPIZ-u v primer-javi z ocenjevalci na ZRSZ pri naslednjih kazalnikih:• sodelovanje pri načrtovanju rehabilitacijskega procesa z izvaja-

lcem,• skupno oblikovanje načrtov ob zaključku rehabilitacije,

priložnosti, da se invalidi v rehabilitaciji preizkusijo na različnih delovnih področjih/ pri različnih delih.

Med izbranimi kazalci so na ZRSZ v primerjavi z ZPIZ-om ugod-neje ocenili izvajanje storitev glede na čas dnevne vključenosti invalidov v program. Dosežene povprečne ocene obeh napotnih ustanov so usklajene pri oceni pogostosti komunikacije z izvajalci.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Tabela: Primerjava ocen ZPIZ in ZRSZ

ZPIZ ZRSZ

Pogostost komunikacije z izvajalcem ZR/PR 3,881 3,872

Odnos strokovnih delavcev do vas 4,952 4,744

Odnos strokovnih delavcev do vključenih invalidov 4,7 4,436

Vaše sodelovanje pri načrtovanju rehabilitacijskega procesa z izvajalcem ZR/PR

4,139 3,361

Priložnosti, da se invalidi v rehabilitaciji preizkusijo na različnih delovnih področjih/ pri različnih delih

4,125 3,176

Vsebina skupnih timskih obravnav 4,375 3,8

Vaša sprotna seznanjenost z rezultati in napredovanjem rehabilitantov s strani izvajalcev ZR/PR

4,111 3,868

Izvajanje storitev glede na čas dnevne vključenosti invalidov v program

3,667 4,088

Skupno oblikovanje načrtov ob zaključku rehabilitacije 4,423 3,557

Ustreznost vsebine poročil 4,81 4,013

Ustreznost oblike poročil 4,571 4,128

Jasnost in preglednost poročil 4,429 4,077

12 kategorij

povprečna vrednost 4,35 3,93

povprečna vrednost obeh ocen skupaj 4,14

Zaključek: vprašanja za razmislekPri vprašanjih, ki jih izpostavljajo strokovna izhodišča pri evalvi-ranju metod ocenjevanja v rehabilitaciji, je potrebno upoštevati, kakšni so odgovori na naslednjih šestnajst vprašanj, za katera me-nim, da jih bo v prihodnosti potrebno opredeliti:

Administriranje in dolgotrajni postopki?

Časovne praznine med postopki?

Povezava z ostalimi ukrepi? (APZ, Centri za socialno delo, razpisi..) – gre za celosten pristop in medinstitucionalno povezanost

Invalidnost: od nezmožnosti k zmožnosti?

Multidisciplinarni timi?

Načelo: ali je pravica do rehabilitacije pred denarno podporo?

Ločnice med medicinsko/poklicno rehabilitacijo/zaposlitveno re-habilitacijo

Vključenost delodajalcev in lokalne skupnosti?

Izobraževanje strokovnih delavcev in komisij

Ali v procesu prihaja do benefit-traps (pasti nadomestil)?

Cost benefit študije na ravni države – ali se rehabilitacija splača?

Analize rehabilitacije, študije primerov ipd razvojne naloge – eval-vacije, ali jih imamo?

Povezovanje z delovnimi mesti in delodajalci? Ali sta rehabilitaci-ji povezani z delodajalci in delovnimi mesti, koliko in na kakšen način?

Delovna mesta: organizirana varno, učinkovito, tako da se čim bolj zmanjšajo škodljivi vplivi glede na specifične potrebe delavca z invalidnostjo

Invalidi, ki izgubijo delovno mesto v procesu odpuščanja 102-105 člen ZPIZ? Kaj se dogaja z njimi? Ali imamo ukrepe za ohranjanje teh delovnih mest?

Ali so upoštevane zahteve Evropske unije iz Direktive 2000/78/ES o splošnih okvirih enakega obravnavanja pri zaposlovanju in delu, ki določa zahtevo po učinkovitih/praktičnih ukrepih za prilago-ditev delovnih mest za invalide: prilagoditev delovnih mest, op-reme, prostorov, ritma delovnega časa, razdelitev delovnih nalog ali zagotavljanje usposabljanja (rehabilitacije), ali uvajanja v delo?

Evropska študija o dobrih praksah in finančnih shemah primernih prilagoditev (5), med katere spadajo tudi poklicna/zaposlitvena rehabilitacija in prilagoditve delovnih mest, ki je predstavila 24 primerov iz Evropske unije, med njimi dva primera iz Slovenije (Mercator in Inštitut Jožef Štefan) je izpostavila kot temeljne de-javnike za uspešnost rehabilitacije na področju dela in zaposlitve:

Notranji dejavniki v podjetju (delodajalec)

Zunanji dejavniki izven podjetja – npr. ZPIZ, ZRSZ in ostali državni ukrepi

Individualno načrtovan ukrep

Fleksibilno financiranje in kompenziranje

Instrumenti na trgu dela, ki podpirajo integracijo

One stop shop - vse na enem mestu

Ukrepi osveščanja za trg dela in strokovne službe

ReferenceStandardi storitev zaposlitvene rehabilitacije na spletu http://www.mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/pageuploads/doku-menti__pdf/standardi_storitev_zr.pdf

Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov, Uradni list RS, št. 16/07-UPB2

Pravilnik o merilih in postopku za pridobitev statusa invalida, za priznanje pravice do zaposlitvene rehabilitacije in za ocenjevan-je zaposlitvenih možnosti invalidov ter o delu rehabilitacijskih komisij Uradni list RS, št. 117/05

Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja, WHO 2006

KMU Forschung Austria Practices of providing reasonable accom-modation for persons with disabilities in the workplace 24 com-pany case studies across Europe, 2008 na spletu

http://www.google.si/search?hl=sl&q=Kmu+Forschung+Austria+2008+European+commission+reasonable+accommodation&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=


14

. - 1

6. A


IJA





Currently there is a marked decline in the number of people in full-time work between the 56-60 and 61-65 lifetime groups. It is an economic necessity in all EU countries that people continue in work so that there are sufficient productive people in the popula-tion to support the non-productive dependants (children, the sick and the elderly), and so that we can compete in world markets. Forcing people to work may lead to social unrest and increased sickness absence. Raising retirement levels may deny people with less life expectancy access to pensions for which they have con-tributed throughout life. For policies to be successful they will need to encourage people to work longer while being responsive to the needs of society as a whole, so that the opportunity to work is welcomed not resented.

There is conflicting evidence about careers in later life, as to whether, in the right conditions, work is good for health or wheth-er there is an advantage in retiring earlier. Men and women seem to respond differently and much may depend on the nature of the work, general health, geographical location and other variables.

There are many pressures that encourage people to give up work. The fear that continuing in work will undermine health is only one of them. There may be other occupational pressures particularly in physically demanding jobs and, without guidance, workers in these jobs may consider themselves unsuitable for all work. There may be family and cultural pressures, too. There is often a feel-good factor about stopping work that makes it seem desirable. There is an initial elation at the freedom from responsibility, hap-piness in the messages of good-will, initial wealth from retirement lump sums. The individual may be the centre of attention pos-sibly for the first time in his or her life, a subject of envy. In short, society rewards people initially for retiring, and it is only later that the negative implications take effect; financial restrictions, loss of status, loss of recognition, loss of social participation, loss of nov-elty in life. People adjust to retirement, becoming very busy – too busy to work- and may take on all sorts of activities to develop new skills, recognizing that regular physical exercise and mental stimulation can maintain their independence, while being non-productive in terms of the national economy.

It is proposed that there is already great enthusiasm for activity in the sixty to seventy-year population and that industry needs to learn how to employ such people to greatest advantage rather than losing them from the workforce.

POSLOVNA KARIERA V KASNEJŠIH LETIH

Business Career in Later Years

Paul STIDOLPH, UK

Trenutno upada število ljudi, ki so na trgu dela polno zaposleni v življenjskih obdobjih med 56. in 60. letom ter 61. in 65. letom starosti. Gospodarska nujnost v vseh državah EU je, da ljudje nad-aljujejo z delom, tako da je v populaciji zadostno število produk-tivnih ljudi, ki podpirajo ljudi, ki niso udeleženi v delovnem pro-cesu (otroci, bolni in starejši), saj smo le tako lahko konkurenčni na svetovnih trgih. Če se ljudi sili delati, to lahko povzroči družbene nemire in povečano bolniško odsotnost. Dviganje pogojev upo-kojevanja lahko ljudem s krajšo življenjsko dobo onemogoči uživanje pokojnin, za katere so prispevali celo življenje. Če hočemo, da so ukrepi uspešni, moramo ljudi spodbujati, da delajo dlje, upoštevati pa je potrebno tudi potrebe družbe kot celote, tako da se možnost dela ceni in ne sovraži.

Obstajajo nasprotujoča si dejstva o karierah v poznejšem življenjskem obdobju; ni namreč jasno, ali je lahko pod pravimi pogoji delo dobro za zdravje oz. se je bolje upokojiti prej. Moški in ženske se odzivajo drugače, veliko je lahko odvisno od narave dela, splošnega zdravja, geografske lokacije in drugih spremen-ljivk.

Obstaja veliko pritiskov, ki ljudi prepričajo v upokojitev. Strah, da bo nadaljevanje dela kvarno vplivalo na zdravje, je le eden od njih. Obstajajo lahko drugi delovni pritiski, še posebej v fizično zahtevnih službah. Delavci v teh poklicih, ki nimajo potrebnega svetovanja, lahko zase menijo, da so neprimerni za delo. Prav tako se lahko pojavijo pritiski s strani družine in družbe. Pogosto ob-staja v povezavi s prekinitvijo dela dejavnik ugodja, ki upokojitev naredi bolj zaželeno. Obstaja prvotna vznesenost ob osvoboditvi od odgovornosti, sreča in dobre želje, ter prvotna premožnost zaradi pavšalnih zneskov ob upokojitvi. Posameznik je morda prvič v življenju v središču pozornosti, predmet zavidanja. Skratka družba sprva nagrajuje ljudi, ki se upokojijo, negativne posledice nastopijo šele kasneje: finančne omejitve, izguba statusa, izguba priznanja, izguba udeleženosti pri družbenem dogajanju, izguba novosti v življenju. Ljudje se na upokojitev prilagodijo tako, da so zelo zaposleni – preveč zaposleni, da bi delali. Prevzeli bi vse vrste aktivnosti za pridobivanje novih veščin, saj se zavedajo, da lahko redna fizična aktivnost in umska stimulacija ohranjata njihovo neodvisnost, medtem ko so v smislu državnega gospodarstva ne-produktivni.

Ker že sedaj obstaja veliko navdušenje za aktivnost v populaciji med šestdesetim in sedemdesetim letom starosti, bi gospodarst-vo moralo najti način, kako zaposliti te ljudi tako, da bi imelo od tega največjo korist in ne da jih kot delovno silo izgublja.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekAktiv se prvenstveno zavzema, da se varstvo zaposlenih ali brez-poselnih invalidov dosledno izvaja v praksi in po svojih pred-stavnikih pri reševanju invalidske problematike tesno sodeluje z vodstvom društva. Za uresničevanje svojih ciljev se dejavnost ak-tiva odraža zlasti v tem, da se zavzema za:• ugotavljanje razmer na delovnem mestu invalida;• spoštovanje pravil o ravnanju z invalidnostjo na delovnem

mestu v skladu z veljavnimi predpisi in odločbami pristojnih or-ganov;

• seznanjanje zaposlenih in brezposelnih invalidov z zakonodajo;• poročanje o problematiki zaposlenih in brezposelnih invalidov

vodstvu društva;• uresničevanje pravice do pridobitve potrebnih informacij.

Aktiv se zavzema, da bi bilo njegovemu zastopniku omogočeno, da s predlogi sodeluje pri oblikovanju in sprejemanju splošnih ak-tov in da je kot delegat zastopan v organih upravljanja.

Nekaj ciljev je že doseženih, še veliko pa jih je pred nami.

Abstract The primary goal of task forces is consistently to ensure protection of employed and unemployed persons with disabilities. When re-solving disability issues, task force representatives closely cooper-ate with the DPO leadership.

In attaining their goals, task forces will primarily endeavour to:• assess the working conditions of each person with disability;• ensure respect for the rules on managing disability in the work-

place in accordance with the applicable regulations and compe-tent bodies' decisions;

• inform both employed and unemployed persons with disability about the applicable legislation;

• report on problems experienced by employed and unemployed persons with disability to DPO leadership;

• enforce the right to obtaining necessary information.

Task forces endeavour to ensure that their members can bring for-ward proposals when general acts are being drafted and adopt-ed, and that they are represented in management bodies. Some of these goals have already been attained, but there are many more that we must continue to strive for.

AKTIV DELOVNIH INVALIDOV – PARTNER DELODAJALCU

Disabled Workers – Employer’s Partners

Drago NOVAKZveza delovnih invalidov Slovenije, Dunajska cesta 101, Ljubljana, Slovenija

UvodAktiv je prostovoljno organizirana skupina invalidov, ki združuje, vključuje in povezuje zaposlene delovne in druge invalide v pod-jetju (oz. ustanovi) oziroma zaposlene in brezposelne delovne invalide, ki čakajo na zaposlitev in se povezujejo pri društvih in-validov (DI). V aktiv vstopajo posamezniki prostovoljno z željo po uveljavitvi osebnih ali skupnih interesov na področju zaposlovan-ja invalidov.

TekstŽe desetletja obstoja Zveze delovnih invalidov Slovenije (ZDIS) so njeno organizacijsko strukturo sestavljali aktivi delovnih invali-dov v podjetjih, predvsem v večjih tovarnah in bili vezivo med matičnimi društvi takratne civilne družbe. Žal v večini primerov aktivi v podjetjih niso preživeli tranzicijskih časov predvsem zara-di nerazumevanja delodajalcev, ki niso doumeli vloge aktivov kot povezovalca interesov socialnih partnerjev. Povsod tam, kjer pa so aktivi preživeli oziroma ostali se je med delodajalci in zaposlen-imi invalidi ustvaril odnos, ki ima za posledico boljše medčloveške odnose, večjo storilnost oziroma motivacijo za delo.

Med pomembnimi nalogami Zveze delovnih invalidov Slovenije je spodbujanje okrepitve mreže aktivov delovnih invalidov v ok-viru društev invalidov. Trenutno deluje pri društvih invalidov 26 aktivov.

Dejavnosti aktiva:• ugotavljanje razmer na delovnem mestu invalida;• spoštovanje pravil o ravnanju z invalidnostjo na delovnem

mestu v skladu z veljavnimi predpisi in odločbami pristojnih or-ganov; (Kodeks, Smernice);

• opozarjanje delodajalcev in sindikatov na spoštovanje delovno - pravne zakonodaje;

• spoznavanje zaposlenih in brezposelnih invalidov z zakonodajo (kvote, subvencije, prilagoditve);

• poročanje o problematiki zaposlenih in brezposelnih invalidov vodstvu društva;

• uresničevanje pravice do pridobitve potrebnih informacij (tudi usmerjanje delodajalcev, sindikatov);

• možnosti različnih pomoči posameznikom (pravna pomoč, os-ebno posredovanje, javna razgrnitev problema…);

• razvoj novih oblik aktiviranja brezposelnih delovnih invalidov;• zagotavljanje novih neformalnih oblik izobraževanja in usposa-

bljanja v sodelovanju s partnerskimi institucijami na lokalni rav-ni in v lokalni skupnosti;

• usposobitev invalidov pri uporabi komunikacijske in informaci-jske tehnologije;

• zagotovitev stalne oblike pozitivne promocije v javnih medijih;• zagotavljanje brezplačnega dostopa do informacij na internetu;• omogočanje prenosa dobrih praks v smislu spodbujanja

povezovanja med posameznimi območnimi partnerstvi v Slo-veniji;

• spodbujanje invalidnih žensk za prevzemanje vodstvenih in upravljavskih funkcij na delovnih mestih, v samih aktivih in v društvih invalidov;

• odkrivanje in odprava vseh ovir, ki preprečujejo enakopravno vključevanje invalidnih žensk.

Kaj lahko člani pričakujejo od aktiva?• omogoča sodelovanje v okviru usposabljanj, ki jih izvaja ZDIS;• spoznava jih z možnostmi ukrepanja v primeru kršitve pravic iz

delovnega razmerja (tudi norme, šikaniranje, itd…);


14

. - 1

6. A


IJA





• opozarja na varnost in zdravje pri delu (poškodbe, bolezni, bolniška);

• sproža zahteve za uvedbo orodij za prilagoditev delovnih mest;• nastopa proti samovoljnemu premeščanju na druga delovna

mesta v nasprotju z izrekom invalidske komisije (isto delo, slabša plača);

• zahteva zaščito sindikalnega zaupnika;• opozarja in zahteva od delodajalca, da upošteva Kodeks o

ravnanju z invalidnostjo na delovnem mestu;• omogoča individualno in kolektivno zagovorništvo v okviru

pravnega svetovanja iz področja invalidskega varstva

Posebnosti aktiva pri podjetju:Aktiv se zavzema, da bi bilo njegovemu zastopniku omogočeno, da s predlogi sodeluje pri kreiranju in sprejemanju splošnih ak-tov in da je kot delegat zastopan v organih upravljanja. Prav tako skrbi, da so invalidi v sindikatu enakopravno zastopani v športno rekreativnih in drugih dejavnostih.

Zakaj ustanavljamo aktive?Zato, ker smo specializirana invalidska organizacija in smo kot taki po statusu (reprezentativnost) poklicani, da sooblikujemo zaščitno delovno zakonodajo v slovenskem prostoru.Zato, ker želimo večjo povezanost med interesi aktivne populacije delovnih invalidov z matičnimi DI.Zato, ker na ta način pridobivamo avtentične informacije, ki izha-jajo iz prakse resničnega življenja.Zato, ker kot civilna družba z veliko manj togosti zaznavamo negativne družbene spremembe, ki se kažejo v diskriminaciji in kršenju človekovih pravic (področje dela in življenja).

Cilji aktiva• aktivna udeležba invalidov pri izvajanju poklicne rehabilitacije

v skladu z Zakonom o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov;

• vzpodbujanje invalidov k udeležbi v teoretičnem in praktičnem usposabljanju, preusposabljanju in strokovnem izpopolnjevan-ju za ustrezno zaposlitev;

• pomoč pristojnim pri izbiri delovnega mesta za invalida odvisno od delovne zmožnosti invalida;

• ugotavljanje in odstranjevanje vzrokov na posameznih de-lovnih mestih, ki povzročajo invalidnost;

• opominjanje na opravljanje zdravstvenih pregledov in periodičnih, preventivnih zdravstvenih pregledov v smislu ugo-tavljanja delovnih zmožnosti invalidov;

• zavzemanje, da se varstvo zaposlenih ali brezposelnih invalidov dosledno izvaja v praksi;

• zavzemanje, da bi bilo zastopniku aktiva omogočeno, da s pred-logi sodeluje pri kreiranju in sprejemanju splošnih aktov podjet-ja in da je kot predstavnik zastopan v organih upravljanja. Prav tako skrbi, da so invalidi v sindikatu enakopravno zastopani v športno-rekreativnih in drugih dejavnostih.

Zaključek• aktivi delovnih invalidov so najbolj pristni viri neposrednih in-

formacij o učinkovitosti izvajanja zakonodaje in njenih poman-jkljivostih, ki jih kaže odpravljati;

• kot civilna družba z veliko manj togosti zaznavamo negativne družbene spremembe, ki se kažejo v diskriminaciji in kršenju človekovih pravic (področje dela in življenja);

• aktivi delovnih invalidov so sinonim za uveljavljanje človekovih pravic na področju zaposlovanja invalidov.

Izziv

Zveza delovnih invalidov Slovenije bo kot krovna organizacija znala odgovoriti na nove izzive, ki aktivov zagotovo ne bodo obšli.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekOzadje: po diagnostičnih kriterijih DSM IV (Diagnostični statistični priročnik IV), posttravmatska stresna motnja (v nadaljnjem besedi-lu: PTSM) povzroča znatne motnje in/ali poškodbe v družbenih, delovnih in drugih oblikah funkcioniranja obolele osebe.

Namen dela: preučiti oceno dela zmožnosti obolelih za PTSM-jem, ki so vložili zahtevo in bili ocenjeni na Inštitutu za medicin-sko izvedenstvo zdravstvenega stanja Federacije BiH, oddelka v Sarajevu, na področju zdravstvenega zavarovanja, v obdobju od 31.12.2005 do 31.12.2010.

Metode: raziskovanje je bilo epidemiološko. Uporabljena je bila deskriptivna presečna analiza registra Inštituta Federacije BiH, oddelka v Sarajevu, ki je obsegala 16.157 ocen. Vzorec je bil na-merno izbran, skupinski in je obsegal 16.157 ocen dela zmožnosti.

Registrirani so vsi primeri obolelih, pri katerih je diagnoza PTSM-ja navedena v oceni dela zmožnosti, ter so razdeljeni v tri skupine.

V prvi skupini je PTSM v oceni dela zmožnosti edina diagnoza, v drugi skupini je PTSM vodilna diagnoza v komorbiditeti z drugimi boleznimi in poškodbami, v tretji skupini je ena druga bolezen vo-dilna diagnoza, PTSM pa komorbiditetna. Narejena je analiza teh treh skupin glede na izgubo dela zmožnosti.

Rezultati: v petletnem obdobju je pri 555 pregledanih osebah, ali 3,4% skupnega števila ocen, zaradi PTSM-ja prišlo do izgube dela zmožnosti.

Pri 222 pregledanih osebah (1,3% skupnega števila ocen) je PTSM v manjši meri vplival na izgubo dela zmožnosti.

Zaključek: PTSM v veliki meri vpliva na dela zmožnost obolelih, le-ta pa je znatno manjša, v kolikor se pojavlja v komorbiditeti z drugimi obolenji.

AbstractBackground: According diagnostic criteria of DSM IV, PTSD causes significant interference and / or damage in social, occupational and other forms of functioning of people with disease.

Objective: The evaluation was to assess the working capacity of patients with PTSD who have applied and respected at the In-stitute for Medical Expert health department of the Federation of BiH in Sarajevo area of domestic security, in the period from 31.12.-31.12.2005-2010.

Methods: The study was epidemiological, descriptive cross sec-tion analysis of registry of the Institute of F BiH, Sarajevo squad which consisted of 16157 evaluations. The sample was inten-tional, group, and included 16157 Job Capacity Assessment. They were recorded all cases of patients in whom the diagnosis of PTSD listed in the assessment of work ability, and divided into three groups.

The first group with the assessment of PTSD in the diagnosis of singular ability to work, another group in which the leading diag-nosis of PTSD, in co morbidity with other diseases and injuries, a third group in which another disease is the leading diagnosis, and PTSD is co morbid diagnosis. We performed an analysis obtained by the three groups in relation to the loss of working ability.

Results: in periods of 5 years in 555 patients due to PTSD has been a loss of working ability, or 3.4% of the total number of assessments. Code 222 PTSD is less affected by the loss of working ability or 1.3%.

Conclusion: PTSD significantly affect the working ability of pa-tients, a work capacity is significantly less if it occurs in co morbid-ity with other illnesses.

POSTTRAVMATSKI STRESNI SINDROM IN OCENA DELAZMOŽNOSTI – KRITERIJI ZA OCENO INVALIDNOSTI V FEDERACIJI V BIH

PTSD and Work Capability Assessment – Criteria for Disability Assessment in the Federation of BiH

Ivan Kantor, F.Kovac, M Pozderac –Memija, I.AlomerovicInstitute for medical Expertise of health conditions Federation of Bosnia and Herzegovina

UvodPosttravmatska stresna motnja je bila prepoznana kot edinstvena nozološka enota med vietnamskimi veterani leta 1978 in je bila vključena v DSM III (Diagnostični statistični priročnik III) leta 1980.

Osnovna etiopatogenezna značilnost posttravmatske stresne motnje je pojav psihopatoloških simptomov potem, ko je bila oseba izpostavljena delovanju travmatskega stresa, ki s svojo kvaliteto in intenzivnostjo presega običajne človeške izkušnje. V travmatskem dogodku in njegovem doživljanju je bila os-eba neposredno ali potencialno izpostavljena smrtni grožnji, povzročitvi ran ali katerim drugim načinom ogrožanja njene telesne celovitosti; prisostvovala je smrti, povzročitvi ran ali ogrožanju fizične celovitosti druge osebe; izvedela o nenadni ali nasilni smrti, smrtni grožnji članu družine ali bližnji osebi.

Posledica izpostavljenosti travmi oziroma delovanju izredno močnih fizičnih in/ali psihosocialnih stresov pri nekaterih ose-bah povzroči značilne simptome oziroma razvoj klinične slike, ki jih lahko po DSM IV razdelimo v tri skupine: ponovno doživljanje travme, simptomi izogibanja in povečana razdražljivost.

PTSM je lahko izoliran ali pa se pojavlja v komorbiditeti z drugimi psihiatričnimi motnjami, poškodbami ali neko drugo boleznijo. Potek bolezni določa intenzivnost in trajanje travme, osebnostne lastnosti ter stanje psihične zrelosti in stabilnosti pred travmo.

Po klasifikaciji DSM-IV se navaja, da se prevalenca PTSM-ja tekom življenja v splošni populaciji giblje med 1 in 14%, odvisno od metod zbiranja podatkov in vzroka. Po istih podatkih se navaja, da prevalenca PTSM-ja za rizične skupine (npr. vojni veterani, žrtve vulkanskih izbruhov, kriminala itd.) znaša od 3 do 58%.


14

. - 1

6. A


IJA





Po samih diagnostičnih kriterijih mora PTSM izzvati znatne motn-je ali poškodbe v družbenih, delovnih in drugih oblikah funkcioni-ranja obolele osebe.

Dela zmožnost obolelih za PTSM-jem je kompleksna. Pomen PTSM-ja z vidika ocene dela zmožnosti med drugim izhaja iz specifičnih simptomov in reakcij, možnih komplikacij ter poznih in trajnih komplikacij in njihovih manifestacij.

Na problem pristopa vpogleda v PTSM z medicinskega vidika vplivajo neenakomerni diagnostični kriteriji in nezadostni terape-vtski postopki, medtem ko v oceni dela zmožnosti obstaja več fak-torjev kot so kulturni, družbeni in politični faktorji. Problem dela zmožnosti obolelih za PTSM-jem v Bosni in Hercegovini je dodat-no zapleten zaradi obsežne, težke in sistematske vojne izkušnje, kateri je bilo izpostavljeno celotno prebivalstvo. Trenutno ni-mamo podatkov o skupnem številu obolelih za PTSM-jem, ki so bili ocenjeni kot dela nezmožni v BiH. Namen našega dela je bilo preučevanje ocene dela zmožnosti pri obolelih za PTSM-jem, ki so vložili zahtevo in bili ocenjeni na Inštitutu za medicinsko izve-denstvo zdravstvenega stanja Federacije BiH, oddelka v Sarajevu, na področju zdravstvenega zavarovanja v obdobju od 31.12.2005 do 31.12.2010.

MetodeNaše raziskovanje je bilo epidemiološko, deskriptivno, presečno in je temeljilo na registrih Inštituta za medicinsko izvedenstvo oddelka v Sarajevu od 31.12.2005 do 31.12.2010.

Zahteve za oceno dela zmožnosti na področju zdravstvenega zavarovanja vlagajo zavarovanci Bosansko-podrinjskega in Sara-jevskega kantona, ki štejeta 456.738 prebivalcev ali 20% vseh pre-bivalcev Federacije BiH.

Vzorec je bil namerno izbran in skupinski, zajemal pa je 16.157 ocen dela zmožnosti.

Registrirani so vsi primeri obolelih, pri katerih je diagnoza PTSM-ja navedena v oceni dela zmožnosti.

Vsi registrirani primeri so razdeljeni v tri skupine.

V prvi skupini je PTSM v oceni dela zmožnosti edina diagnoza, v drugi skupini je PTSM vodilna diagnoza v komorbiditeti z drugimi boleznimi in poškodbami, v tretji skupini je neka druga bolezen vodilna diagnoza, PTSM pa komorbiditetna.

Posebej so registrirani tisti primeri, ki so bili ocenjeni pred tem, in tisti, ki so v tekočem letu opravili kontrolni zdravstveni pregled.

Izdelana je bila analiza omenjenih treh skupin glede na izgubo dela zmožnosti.

RezultatiOd skupno 16.157 zavarovancev, ki so pristopili k ocenjevanju dela zmožnosti, jih je 1.656 ustrezalo začetnim kriterijem, tj. diagnos-ticiran je bil PTSM, kar znaša 10,24% vseh udeležencev.

Tabela 1: Razmerje skupnega števila pregledov in PTSM-ja

LetoSkupno število

pregledov

Skupno število zavarovancev, pri katerih je bil

diagnosticiran PTSM

število %

2006 3926 370 9,4

2007 4000 367 9,1

2008 1862 280 15

2009 3602 403 11,1

2010 2767 236 8,5

Izmed treh omenjenih skupin je bila najštevilnejša skupina 2 (PTSM v komorbiditeti z drugimi boleznimi in poškodbami), ki je znašala 56,7% skupnega števila.

Tabela 2: Tabelarni pregled PTSM po skupinah

Leto Skupina 1*

Skupina 2**

Skupina 3***

Skupno število

2006 66 194 110 370

2007 55 239 73 367

2008 45 158 77 280

2009 65 235 103 403

2010 33 129 74 236

ukupno 264 955 437 1656*Skupina 1: PTSM je edina diagnoza**skupina 2: PTSM je vodilna diagnoza v komorbiditeti z drugimi boleznimi***skupina 3: Druga vodilna diagnoza v komorbiditeti s PTSM-jem

Tabela 3: Skupina 1 glede na prvo stopnjo invalidnosti

Leto Skupina 1Prvi pregled Kontrolni pregled Skupno število vseh

pregledov% razmerje glede na skupno število ocen

2006 39 8 3926 0.9

2007 17 13 4000 0.42

2008 25 7 1862 0.6

2009 27 8 3602 0.75

2010 11 7 2767 0.3

Ukupno 119 43 16157 0.7

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Posebej je bilo analizirano razmerje med vsako izmed skupin in prvo stopnjo invalidnosti, tj. izgubo dela zmožnosti.

V skupini 1 je bila prva stopnja invalidnosti ugotovljena v povprečju pri 0,7% primerov glede na skupno število ocen.

V skupini 2 je bil odstotek ugotovljene prve stopnje invalidnosti največji in sicer se je gibal med 1,8% (v letu 2010) in 3,8% (v letu 2008).

V tretji skupini je vodilna diagnoza, ki je bila odločilna za izgubo dela zmožnosti, neka druga bolezen ali poškodba, PTSM je bil tudi diagnosticiran, vendar ni v večji meri vplival na izgubo dela zmožnosti.

Razprava PTSM je kronična bolezen, ki povzroča invalidnost in znatno vp-liva na delovno in družbeno funkcioniranje obolelega.

Skupaj je bilo analiziranih 16.157 oseb. Pri 1.656 oz. 10,24% vseh pregledanih oseb je bil ugotovljen PTSM.

Pregledani so bili prebivalci Bosansko-podrinjskega in Sarajevske-ga kantona, predelov Bosne in Hercegovine, kjer je bilo prebival-stvo skozi celo vojno izpostavljeno številnim stresnim situacijam, zaradi česa je tudi število obolelih pričakovano visoko.

Od omenjenega števila je v petletnem obdobju v 555 primerih oz. 3,4% vseh pregledanih oseb PTSM v celoti ali znatno vplival na izgubo dela zmožnosti, medtem ko je v 222 primerih imel manjši vpliv.

Zaradi ugotovljene izgube dela zmožnosti je bilo na kontrolni zdravstveni pregled napoteno 151 oseb.

Komorbiditeta je pri PTSM-ju pogost pojav in po dostopni liter-aturi znaša okoli 80%.

Tabela 4: Skupina 2 glede na prvo stopnjo invalidnosti

Leto Skupina 2Prvi pregled Kontrolni pregled Skupno število

pregledov% razmerje glede na skupno število

ocen

2006 77 24 3926 1.9

2007 129 27 4000 3.15

2008 72 23 1862 3.8

2009 107 21 3602 2.9

2010 51 13 2767 1.8

Skupaj 436 108 16157 2.6

Tabela 5: Skupina 3 glede na oceno dela nezmožnosti

LetoSkupina 3

Prvi pregledKontrolni pregled Skupno število

pregledov% razmerje glede na skupno število

ocen

2006 54 7 3926 1.3

2007 34 12 4000 0.85

2008 51 7 1862 2.7

2009 31 5 3602 0.8

2010. 19 2 2767 0.6

Skupaj 89 33 16157 0.55

Tabela 6: Skupno število ocen izgube dela zmožnosti glede na skupno število ocen

2006 2007 2008 2009 2010Skupaj

število %

1+2-prva ocena 116 146 97 134 62 555 3,4

1+2Kontrolni pregled 32 40 30 29 20 151 0,9

Skupina 3 61 46 58 36 21 222 1,3

Skupaj 209 232 185 199 103 928 5,7


14

. - 1

6. A


IJA





Po naših raziskavah se PTSM pojavlja kot vodilna diagnoza v ko-morbiditeti z drugimi boleznimi in poškodbami v 2,6% glede na skupno število ocen in 32% glede na vse registrirane primere PTSM-ja.

ZaključekGlede na visok odstotek ljudi, ki trpijo zaradi posttravmatske stresne motnje, je potrebno nujno ukrepanje v okviru zdravstven-ega varstva v smislu zdravljenja motenj ter preprečevanja in čim večjega omejevanja kasnejše retravmatizacije z zavarovanjem gospodarske in socialne varnosti obolelih.

Literatura:1 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic Statistical

Manual of Mental Disorders,3rd ed, Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1980.

2 Rasco S, North C, An Empirical Study of Employment and Dis-ability Over Three Years Among Survivors of Major Disasters.J Am Acad Psychiatry Law 38:80 – 6, 2010

3 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders,4th ed., Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1994..

4 Davidson JRT. Posttraumatic stress disorder and acute stress disorder. U: Kaplan HI, Sadock BJ,ed. Comprehensive textbook of psychiatry, 6th ed Vol.1. Baltimore: Williams & Wilkins,1995;1227-36.

5 MKB-10 klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Klinički opisi i dijagnostičke smjernice. Folnegović-Šmalc V, ur. Zagreb: Medicinska naklada, 1999.

6 Brady KT. Posttraumatic stress disorder and comorbidity: rec-ognizing the many faces of PTSD. J Clin Psychiatry 1997;58 Sup-pl 9:12-5.

7 Foa EB, Riggs DS, Dancu CV, Rothbaum BO. Reliability and va-lidity of a brief instrument for assessing post-traumatic stress disorder. J Trauma Stress 1993;6:459-79..

8 Foa EB, Davidson JR, Frances A. The Expert consensus guideline Series: treatment of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychi-atry 1999;60(Suppl. 16):3-76.

9 Ormel J, VonKorff M, Ustun TB, et al: Common mental disorders and disability across cultures: results from the WHO Collabora-tive Study on Psychological Problems in General Health Care. JAMA 272:1741–8, 1994

10 Watson P, McFall M, et all Best Practice Manual for Posttrau-matic Stress Disorder (PTSD)Compensation and Pension Ex-aminations, Department of Veterans Affairs

11 Giovanni C, Goedhard W,et all Assessment and Promotion of Work Ability, Health and Well-being of Ageing Workers, Else-vier, 2005

12 Hasselhorn HM, Freude G. Der Work Ability Index – ein Leit-faden. Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, NW Verlag Bremerhaven, 2007, ISBN 978-3-86509-6, 2007

13 Mollica RF, McInnes K, Sarajlic N, et al: Disability associated with psychiatric comorbidity and health status in Bosnian ref-ugees living in Croatia. JAMA 282:433–9, 1999

14 Mollica RF, Sarajlic N, Chernoff M, et al: Longitudinal study of psychiatric symptoms, disability, mortality, and emigration

among Bosnian refugees. JAMA 286:546 –54, 2001

15 Bleich A, Solomon Z: Evaluation of psychiatric disability in PTSD of military origin. Isr J Psychiatry Relat Sci 41:268 –76,2004

16 Dekel R, Solomon Z, Bleich A: The contribution of social dis-ability to the evaluation of mental disability among PTSD vet-erans.Isr J Psychiatry Relat Sci 41:237– 47, 2004

17 Matthews LR: Work potential of road accident survivors with post-traumatic stress disorder. Behav Res Ther 43:475– 83, 2005

18 Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, et al: Disability and quali-ty of life impact of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ES-EMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl 420:38 – 46, 2004

19 Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, et al: Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychi-atry 52:1048 – 60, 1995

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA


Sobota, 16. april 2011

PovzetekPrispevek obravnava vlogo medicinskega izvedenstva v postop-kih uveljavljanja in sodnega varstva pravic iz obveznega invalid-skega zavarovanja ter v ta namen predstavlja veljavno postop-kovno ureditev v Republiki Sloveniji. Pri ugotavljanju invalidnosti, telesne okvare ali potrebe po pomoči in postrežbi drugega sode-lujejo izvedenci s področja medicinske stroke. Ti organom, ki odločajo o pravicah, ali sodišču posredujejo izvedenska mnenja v skladu s pravili medicinske doktrine, stroke ter izkušenj. Dokaz z izvedencem je v sodno socialnih sporih potrebno izvesti le ka-dar mnenji invalidskih komisij, na katerih temeljijo izpodbijani upravni akti, niso dovolj popolna ali strokovno medicinsko tako prepričljivo obrazložena, da bi lahko sodišče že na njihovi podlagi presodilo utemeljenost ali neutemeljenost tožbenega zahtevka.

AbstractThe article talks about the role of medical expert work in proceed-ings of enforcement of rights and judicial protection relating to compulsory disability income insurance. It presents procedural provisions in force in the Republic of Slovenia. Experts from medi-cal field participate in the assessment of disability, physical defect or need for attendance. The experts provide the authority or court deciding on the rights with expert opinions in compliance with the rules of the medical branch and experience. Evidence needs to be taken in a court legal dispute only in case when the opinions of invalidity committees, on which challenged administrative acts are based, are not harmonized or not sufficiently explained from the medical aspect and the court cannot make a judgement as to whether a claim is justified or not merely on the opinions.

MEDICINSKO IZVEDENSTVO V SODNO SOCIALNIH SPORIH O PRAVICAH IZ INVALIDSKEGA ZAVAROVANJA

Medical Assessment in Judicial and Social Disputes Regarding Disability Insurance

Nada PERIČ VLAJDelovno in socialno sodišče v Ljubljani, Resljeva 14, Ljubljana, Slovenija

UvodRepublika Slovenija ima enoten sistem obveznega pokojnin-skega in invalidskega zavarovanja. Vanj so vključeni vsi delavci v odvisnem delovnem razmerju, samozaposleni, kmetje in drugi, za katere tako določa Zakon o pokojninskem in invalidskem za-varovanju1 (v nadaljevanju ZPIZ-1). Nosilec in izvajalec obveznega zavarovanja je Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, ki ima lastnost pravne osebe z javnimi pooblastili, in o pravicah iz tega zavarovanja odloča po pravilih Zakona o splošnem uprav-nem postopku2 (v nadaljevanju ZUP). Zoper njegove drugostope-njske odločbe, ki so v upravnem postopku dokončne, je zagotov-ljeno sodno varstvo pravic. Za sojenje v teh zadevah je pristojno specializirano sodišče na prvi in drugi stopnji, v postopkih uvel-javljanja izrednih pravnih sredstev pa Vrhovno sodišče Republike Slovenije. Pri ugotavljanju ali razčiščevanju spornih dejstev glede invalidnosti, vzroka in datuma nastanka sodelujejo invalidske komisije zavoda in sodni izvedenci medicinske stroke. Pravica do invalidnine ter pravica do dodatka za pomoč in postrežbo sicer nista pravici iz invalidskega zavarovanja, temveč akcesorni denar-ni dajatvi za telesno okvaro oz. potrebo po pomoči in postrežbi drugega. V prispevku sta obravnavani zgolj iz razloga, ker tudi pri njunem uveljavljanju sodelujejo invalidske komisije zavoda in sodni izvedenci medicinske stroke v postopku sodnega varstva pravic.

Obvezno invalidsko zavarovanje je le del sistema socialne var-nosti nacionalne pravne ureditve v Republiki Sloveniji. Temelji na mednarodnih pravnih aktih, in sicer Deklaraciji OZN o človekovih pravicah, Konvenciji MOD o minimalnih normah socialne varnos-ti, Evropski socialni listi, Mednarodnem paktu OZN o ekonomskih, socialnih in kulturnih pravicah ter Ustavi Republike Slovenije3. Pravica do socialne varnosti je postavljena na raven temeljne človekove pravice, saj 50. člen Ustave RS določa, da imajo državljani pod pogoji, določenimi z zakonom, pravico do socialne varnosti, vključno s pravico do pokojnine. Ustava zavezuje državo, da ureja obvezno zdravstveno, pokojninsko, invalidsko in drugo socialno zavarovanje ter skrbi za njihovo delovanje. Na enotnost sistema socialne varnosti kaže tudi postopkovna ureditev sodno socialnih sporov z Zakonom o delovnih in socialnih sodiščih4 (v nadaljevanju: ZDSS-1) [1].

Pojem invalidnosti, telesne okvare ter potrebe po pomoči in postrežbi drugegaZ obveznim pokojninskim in invalidskim zavarovanjem si za-varovanci zagotavljajo pravice za primer starosti, invalidnosti, potrebe po pomoči in postrežbi drugega, telesni okvari in smrti. Navedeni zavarovalni riziki so poleg zavarovalne oz. pokojninske dobe pogoj za pridobitev pravic iz tega zavarovanja. Invalidnost

1Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Uradni list RS, št. 106/1999, 72/2000, 81/2000-ZPSV-C, 124/2000, 109/2001, 83/2002 Odl.US: U-I-178/02-14, 108/2002, 110/2002-ZISDU-1, 112/2002 Skl.US: U-I-307/98-38, 26/2003-UPB1, 40/2003 Odl.US: U-I-273/00-13, 63/2003, 63/2003 Odl.US: U-I-57/00-51, 133/2003 Odl.US: U-I-36/00-52, 135/2003, 2/2004-ZDSS-1 (10/2004 popr.), 20/2004-UPB2, 54/2004-ZDoh-1 (56/2004 popr., 62/2004 popr., 63/2004 popr.), 63/2004-ZZRZI, 136/2004 Odl.US: U-I-273/01-21, 68/2005 Odl.US: U-I-29/04-19, 72/2005, 104/2005-UPB3, 69/2006, 109/2006-UPB4, 112/2006 Odl.US: U-I-358/04-13, 114/2006-ZUTPG, 91/2007 Skl.US: U-I-325/05-5, 10/2008-ZVarDod, 98/2009-ZIUZGK, 27/2010 Odl.US: U-I-40/09-15, 38/2010-ZUKN, 61/2010-ZSVarPre, 79/2010-ZPKDPIZ).2Zakon o splošnem upravnem postopku (Uradni list RS, št. 70/2000, 52/2002, 73/2004, 22/2005-UPB1, 119/2005, 24/2006-UPB2, 105/2006-ZUS-1, 126/2007, 65/2008, 47/2009 Odl.US: U-I-54/06-32 (48/2009 popr.), 8/2010).

3 Ustava Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 33/1991, 42/1997, 66/2000, 24/2003, 69/2004, 69/2004, 69/2004, 68/2006).4 Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (Uradni list RS, št. 2/2004 (10/2004 popr.), 45/2008-ZArbit, 45/2008-ZPP-D, 33/2010 Skl.US: U-I-65/10-9, 47/2010 Odl.US: U-I-65/10-19).


14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA Sobota, 16. april 2011

je eden od bistvenih pogojev za priznanje pravic iz obveznega in-validskega zavarovanja, in sicer: pravice do invalidske pokojnine, pravice do poklicne rehabilitacije, premestitve na drugo delovno mesto v primeru preostale delovne zmožnosti in pravic do us-treznih denarnih dajatev. Je torej pravno relevantno dejstvo, ki mora biti izpolnjeno, da je določeno pravico iz tega zavarovanja sploh mogoče priznati.

Slovenski pravni red pozna več vrst invalidnosti. Delovno inval-idnost opredeljuje ZPIZ-1. Delovna invalidnost po tem zakonu ni določena le v medicinskem, temveč predvsem v socialnopravnem pomenu. Definirana je kot kombinacija medicinskih in nemedi-cinskih meril. Glede na predpise iz invalidskega zavarovanja so za uporabo medicinskih meril bistvenega pomena spremembe v zdravstvenem stanju po končanem zdravljenju zavarovanca, za nemedicinska merila pa psihofizične zahteve delovnega mes-ta oziroma poklica, na katerega se ocenjuje invalidnost, delovne razmere in normalni delovni učinek za delo v polnem ali krajšem delovnem času [2].

Po definiciji v ZPIZ-1, ki se uporablja od 1.1.2003, je invalidnost podana, ko se zaradi sprememb v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odvrniti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitaci-je, zavarovancu zmanjša zmožnost za zagotovitev oz. ohranitev delovnega mesta ali poklicno napredovanje. Glede na obstoj ali neobstoj preostale delovne zmožnosti se zavarovanci razvrščajo v tri kategorije invalidnosti, in sicer: • v I. kategorijo invalidnosti se razvrsti zavarovanca, ki ni več

zmožen opravljati organiziranega pridobitnega dela, ali če je pri njem podana poklicna invalidnost, nima pa več preostale de-lovne zmožnosti;

• za II. kategorijo invalidnosti gre, če je zavarovančeva delovna zmožnost za svoj poklic zmanjšana za 50 % ali več;

• invalidnost III. kategorije je podana, če zavarovanec z ali brez predhodne poklicne rehabilitacije ni več zmožen za delo s pol-nim delovnim časom, lahko pa opravlja določeno delo vsaj s polovico polnega delovnega časa oz., če je zavarovančeva de-lovna zmožnost za svoj poklic zmanjšana za manj kot 50 %, ali če zavarovanec še lahko dela v svojem poklicu s polnim delovnim časom, vendar pa ni zmožen za delo na delovnem mestu na kat-erega je razporejen.

Na podlagi zakonsko tako opredeljene definicije se invalidnost ocenjuje za vse zavarovance, ne glede na to, na katerem pravnem temelju so zavarovani, torej za delavce v odvisnem delovnem razmerju, samozaposlene, osebe, ki so zavarovane na temelju opravljanja kmetijske dejavnosti, odvetnike, športnike idr.

Definicijo II. in III. kategorije invalidnosti je pri ocenjevanju potreb-no uporabiti v povezavi z definicijo preostale delovne zmožnosti. Preostala delovna zmožnost je podana tedaj, če zavarovanec la-hko dela s polnim delovnim časom in delovnim naporom, ki ne poslabša njegove invalidnosti, na drugem delovnem mestu, ki us-treza njegovi strokovni izobrazbi oz. usposobljenosti, ali če se s poklicno rehabilitacijo lahko usposobi za delo s polnim delovnim časom na drugem delovnem mestu oz. lahko opravlja določeno delo vsaj polovico polnega časa.

Pravice iz obveznega invalidskega zavarovanja in njihov obseg niso odvisne le od kategorije invalidnosti in dopolnjene pokojnin-ske dobe, temveč tudi od vzroka za nastanek invalidnosti. Pravno gledano je invalidnost lahko posledica bolezni, poklicne bolezni, poškodbe pri delu ali izven dela. Pri ugotavljanju bolezenskega vzroka in poškodb na delu ali izven dela v praksi ni večjih težav. Za

dokazovanje poškodb pri delu je bistveno, da so te na predpisan način ustrezno in pravočasno registrirane. Več težav je pri ugot-avljanju poklicnih bolezni. Invalidnost je po ZPIZ-1 med drugim posledica poklicne bolezni tedaj, kadar je povzročena z daljšim neposrednim vplivom delovnega procesa in delovnih pogojev na določenem delovnem mestu ali na delu, ki spada v neposredni okvir dejavnosti, na podlagi katere je oboleli zavarovan. V sloven-ski pravni ureditvi je sprejet poseben seznam poklicnih bolezni5. Ugotavljanje poklicnih bolezni zunaj tega seznama ni dopustno. Na seznamu ni nekaterih bolezni sodobnega časa, kot so stres ali izgorelost na delovnem mestu z njihovimi pojavnimi znaki v ob-liki glavobola, povišanega krvnega tlaka, nespečnosti, depresije in drugo.

Telesna okvara, kot je bilo že omenjeno, ni zavarovalni riziko iz in-validskega zavarovanja, temveč pogoj za pravico do invalidnine. Tudi telesna okvara je zakonsko opredeljen pojem. Podana je, če nastane pri zavarovancu izguba, bistvenejša poškodovanost ali znatnejša onesposobljenost posameznih organov ali delov telesa, kar otežuje aktivnost organizma in zahteva večje napore pri zado-voljevanju življenjskih potreb. Za obstoj telesne okvare ni bistve-no ali ta okvara povzroča invalidnost ali ne. Vrste in stopnje tele-snih okvar so še vedno urejene s Sporazumom o seznamu telesnih okvar iz časa bivše SFRJ6. Drugih telesnih okvar ali v drugačnem odstotku, kot je določeno v sporazumu, v praksi ni mogoče ugo-tavljati.

Posebna denarna dajatev je zagotovljena uživalcem starostne, in-validske, vdovske ali družinske pokojnine s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki jim je za zadovoljevanje osnovnih življenjskih potreb neizogibno potrebna pomoč in postrežba druge osebe. Za takšno stanje po ZPIZ-1 gre, kadar oseba zaradi trajnih sprememb v zdravstvenem stanju ne more zadovoljevati osnovnih življenjskih potreb, ker se niti ob osebnih prizadevan-jih in ob pomoči ortopedskih pripomočkov ne more samostojno gibati v stanovanju in izven njega, samostojno hraniti, oblačiti in slačiti, se obuvati in sezuvati, skrbeti za osebno higieno, kakor tudi ne opravljati drugih življenjskih opravil, neogibno potrebnih za ohranjanje življenja. Mnenja o tem, ali je upravičencu potreb-na stalna pomoč in postrežba za opravljanje vseh oz. večine življenjskih potreb, ali je slep oz. slaboviden, ali mu je potrebno stalno nadzorstvo, in ali je zmožnost premikanja zmanjšana za 70%, podaja invalidska komisija ali izvedenec posameznik pri Za-vodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije.

Postopek uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja O pravicah iz obveznega invalidskega zavarovanja odloča Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, ki je nosilec in izvajalec tega zavarovanja. Na prvi stopnji je za odločanje pris-tojna območna enota zavoda, na pritožbeni stopnji pa enota na sedežu zavoda. V predsodnem postopku je v skladu s pravili ZUP-a zagotovljeno dvostopenjsko odločanje.

Postopek za uveljavitev pravic iz obveznega pokojninskega zava-rovanja se vedno začne na zahtevo zavarovanca, iz invalidskega zavarovanja pa praviloma na predlog zavarovančevega osebnega ali imenovanega zdravnika. Postopek za uveljavitev pravic iz in-validskega zavarovanja je uveden, ko zavod prejme medicinsko dokumentacijo o zdravstvenem stanju zavarovanca in delovno dokumentacijo, predpisano s Pravilnikom o organizaciji in načinu

5Pravilnik o seznamu poklicnih bolezni (Uradni list RS, št. 85/2003).6Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/1983 in 66/1989).

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



delovanja invalidskih komisij ter drugih izvedenskih organov Za-voda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije7 (v nad-aljevanju: Pravilnik). Predlogu mora biti priložena medicinska dokumentacija, ki je nujna za oceno delovne zmožnosti, in iz kat-ere izhaja, da z zdravljenjem ter ukrepi medicinske rehabilitacije ni več mogoče odpraviti sprememb v zdravstvenem stanju oz. izboljšati zdravstvenega stanja zavarovanca. Izkazano mora torej biti zaključeno zdravljenje v smislu meril za ocenjevanje invalid-nosti, ne pa zdravljenje nasploh, ki je lahko pogosto doživljenjsko.

Za oceno invalidnosti in preostale delazmožnosti je razen medi-cinske dokumentacije potrebna ustrezna delovna dokumentacija. Ta mora poleg ostalih predpisanih vsebin zajemati zlasti naziv in opis delovnega mesta, za katerega ima zavarovanec sklenje-no pogodbo o zaposlitvi, zahtevano in dejansko strokovno izo-brazbo, poklic in število zaposlenih pri delodajalcu. Posebnega pomena je natančen in popoln opis delovnih pogojev in zdravst-venih zahtev za delo, ki mora vsebovati izjavo o varnosti z oceno tveganja, opis del pri delodajalcu, na katerih bi zavarovanec lahko delal, ter mnenje delodajalca o možnosti in smotrnosti poklicne rehabilitacije. Delovno dokumentacijo pripravi delodajalec, pri čemer je zelo pomembno, da v tej fazi postopka aktivno in odgov-orno sodelujejo strokovnjaki s področja medicine dela in varstva pri delu.

Invalidnost, telesne okvare ter potrebo po pomoči in postrežbi drugega ocenjujejo izvedenski organi zavoda. V skladu z ZPIZ-1 so to invalidske komisije prve in druge stopnje (v nadaljevanju: IK I in IK II), zdravniki posamezniki ali druge strokovne institucije, ki jih imenuje zavod. Sestavo komisije, način odločanja in postopek pri podaji izvedenskih mnenj podrobneje ureja pravilnik. Potrebno je poudariti, da IK I sestavljata dva zdravnika specialista, praviloma glede na prevladujoča obolenja zavarovanca, in strokovnjak za varstvo pri delu oz. poklicno rehabilitacijo ali pravnik. IK I ocenjuje invalidnost na podlagi listinske medicinske dokumentacije in iz-vida neposrednega osebnega pregleda zavarovanca. V postopkih revizije pozitivnih mnenj IK I, ki se izvaja po uradni dolžnosti ali ob pritožbi zavarovanca zoper prvostopenjsko odločbo zavoda, pa IK II izvedenska mnenja podaja praviloma le na podlagi listinske dokumentacije.

Obe invalidski komisiji, torej IK I in IK II, sta pri podaji izvedenskih mnenj dolžni upoštevati definicijo invalidnosti, telesne okvare ali potrebe po pomoči in postrežbi drugega, Seznam telesnih okvar, Kodeks medicinskih izvedencev, etična načela stroke ter izveden-sko mnenje podati v skladu s pravili medicinske stroke in dok-trine. Mnenja podajata v pisni obliki, obrazložitev pa mora vsebo-vati kratek opis glavne diagnoze, ki vpliva na oceno invalidnosti, opis zdravstvenih okvar in njihov vpliv na delovno zmožnost ter omejitve, indicirane iz zdravstvenih razlogov. Utemeljena mora biti torej ugotovljena kategorija invalidnosti, datum in vzrok njenega nastanka. Mnenje IK II mora poleg jasne in natančne obrazložitve vsebovati tudi odgovore na vse relevantne naved-be v pritožbi, ki se nanašajo na zdravstveno stanje in delovno zmožnost zavarovanca.

Po podatkih Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slo-venije je IK I v letu 2008 podala 34.547, v letu 2009 pa 34.760 izve-denskih mnenj. IK II je v istem časovnem obdobju, torej leta 2008, podala 11.302, v letu 2009 pa 10.167 izvedenskih mnenj, od tega 144 na zaprosilo Delovnega in socialnega sodišča8.

Sodno varstvo Organiziranost in pristojnost sodiščaV Republiki Sloveniji so bila leta 1994 ustanovljena specializirana delovna in socialno sodišče. Po veljavnem ZDSS-1 so pristojna za sojenje v individualnih in kolektivnih delovnih ter socialnih sporih. Za sojenje v socialnih sporih je na prvi stopnji za območje celotne države pristojno Delovno in socialno sodišče v Ljubljani, na pritožbeni stopnji pa Višje delovno in socialno sodišče. S področja socialnega varstva je socialno sodišče stvarno pristo-jno za odločanje v sporih o pravicah do in iz obveznega poko-jninskega in invalidskega zavarovanja, obveznega zdravstvenega zavarovanja, zavarovanja za primer brezposelnosti, o pravicah do družinskih prejemkov in socialno varstvenih dajatvah.

Sodišče praviloma sodi v senatu treh sodnikov. Poleg predsed-nika senata, ki je poklicni sodnik, v senatu sodelujeta sodnika porotnika, izvoljena z liste zavarovancev in zavodov. V sporih o pravicah do invalidnine za telesno okvaro ter dodatka za pomoč in postrežbo sodi sodnik posameznik.

Postopkovna pravila v sodno socialnih sporihGlede na pravno naravo pravic iz sistema socialne varnosti ima ZDSS-1 specifična postopkovna pravila. Zakon o pravdnem post-opku9 (v nadaljevanju ZPP), ki celovito ureja civilni proces, se v sodno socialnih sporih uporablja le subsidiarno, v kolikor matični ZDSS-1 ne ureja drugače. Ker so pravice iz sistema socialne var-nosti eksistenčnega pomena, mora v skladu z načelom pospešitve postopka sodišče v teh sporih postopati hitro. V sodno socialnih sporih se zato ne uporablja inštitut mirovanja postopka. Upora-bljata pa se načeli materialne resnice ter preiskovalno načelo. Po teh načelih je sodišče dolžno ugotoviti resnično dejansko stanje tako, da subjektivna predstava ustreza objektivni stvarnosti. Z namenom ugotovitve pravno relevantnih dejstev sodišče izvaja dokaze tudi tedaj, kadar jih stranke sploh niso predlagale. V preo-stalem za te postopke veljajo in se uporabljajo vse ostale temeljne določbe ZPP, od načela zakonitosti, ustnosti, neposrednosti, kon-tradiktornosti in proste presoje dokazov. V postopkih o pravicah do in iz invalidskega ter zdravstvenega zavarovanja je zaradi varstva osebnih podatkov javnost izključena že s samim ZDSS-1.

Sodno varstvo pravic iz invalidskega zavarovanja je, enako kot iz drugih obveznih zavarovanj iz sistema socialne varnosti, dopust-no uveljavljati zoper drugostopenjsko upravno odločbo zavoda ali organa, ki o teh pravicah odloča. Pomeni, da je potrebno pred-hodno izčrpati pravno varstvo po pravilih ZUP. Tožbo je potrebno vložiti v 30-ih dneh od vročitve drugostopenjske odločbe, saj v

7Pravilnik o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij ter drugih izvedenskih organov Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 118/2005 in 17/2007).8 Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, Letno poročilo 2009, Ljubljana, februar 2010.9Zakon o pravdnem postopku-ZPP-UPB3 (Uradni list RS, št. 26/1999, Ur.l. RS, št. 83/2002 Skl.US: U-I-21/02-6, 96/2002, 12/2003-UPB1, 58/2003 Odl.US: U-I-255/99-28, 73/2003 Skl.US: U-I-137/00-21, 2/2004, 2/2004-ZDSS-1 (10/2004 popr.), 36/2004-UPB2, 69/2005 Odl.US: U-I-145/03-9, 90/2005 Odl.US: Up-258/03-14, U-I-74/05, 43/2006 Odl.US: U-I-55/04-10, Up-90/04-15, 36/2004-UPB2, 69/2005 Odl.US: U-I-145/03-9, 90/2005 Odl.US: Up-258/03-14, U-I-74/05, 43/2006 Odl.US: U-I-55/04-10, Up-90/04-15, 69/2006 Odl.US: Up-236/04-16, U-I-314/06, 52/2007, 73/2007-UPB3, 101/2007 Odl.US: Up-679/06-66, U-I-20/07, 102/2007 Odl.US: Up-2089/06-31, U-I-106/07, 45/2008-ZArbit, 45/2008, 62/2008 Skl.US: U-I-275/06-7, Up-811/07-7, 111/2008 Odl.US: U-I-146/07-34, 116/2008 Skl.US: U-I-253/07-6, Up-2118/06-6, 121/2008 Skl.US: U-I-279/08-8, 47/2009 Odl.US: U-I-54/06-32 (48/2009 popr.), 57/2009 Odl.US: U-I-279/08-14, 12/2010 Odl.US: U-I-164/09-13, 49/2010 Odl.US: U-I-8/10-10, 50/2010 Odl.US: U-I-200/09-14).


14

. - 1

6. A


IJA





nasprotnem primeru vsebinsko sojenje v zadevi ni dopustno. Sodišče namreč odloča o pravilnosti in zakonitosti drugostopen-jskega upravnega akta v zvezi s prvostopenjskim v celoti ali le v izpodbijanem delu.

Sodno socialni spor je spor polne jurisdikcije. Če izpodbijana upravna akta nista pravilna in zakonita, ju sodišče v celoti ali le v izpodbijanem delu odpravi in samo meritorno odloči o pravici, obveznosti ali pravni koristi. Le izjemoma sme nezakonito izpod-bijano odločbo odpraviti in zadevo vrniti v ponovni predsodni postopek. V sporih o pravicah iz obveznega invalidskega zava-rovanja so izpodbojne tožbe največkrat vložene iz razloga, ker se stranke ne strinjajo z ocenjeno kategorijo, vzrokom ali datu-mom nastanka invalidnosti. Torej v primerih, ko invalidnost sploh ni bila ugotovljena, ali je bila ugotovljena II. oz. III. kategorija in-validnosti ter priznane pravice na tej podlagi, stranke pa me-nijo, da je pri njih podana popolna izguba delovne zmožnosti, ali drugačen vzrok invalidnosti oz. drugačen datum nastanka od ugotovljenega. Za svoje trditve navajajo dejstva in prilagajo listinske dokaze, in sicer medicinske izvide, ki so bili že obravna-vani v predsodnem upravnem postopku. Pogosto prilagajo tudi medicinske izvide novejšega datuma, ki jih v postopku sodnega varstva pravic ni dopustno upoštevati. Pri presojanju zakoni-tosti upravnih aktov sme namreč sodišče upoštevati le dejan-sko zdravstveno stanje, kakršno je obstajalo do izdaje drugos-topenjske odločbe. Kljub temu je v praksi mogoče izjemoma upoštevati novejši medicinski izvid, če je na njegovi podlagi mogoče zanesljivo sklepati na obstoj zdravstvenih sprememb, ki so odločilno vplivale na delazmožnost že pred uvedbo sodnega postopka. Ta dejstva pa so lahko kvalificirano ugotovljena le v dokaznem postopku s pomočjo sodno medicinskih izvedencev.

Medicinsko izvedenstvo v sodno socialnih sporihPotrebno je poudariti, da ZDSS-1 nima posebnih določb o izve-denstvu. V sodno socialnih sporih se to dokazno sredstvo up-orablja v skladu z določbami ZPP, ki celovito urejajo vprašanja, kdo je lahko sodni izvedenec, določajo izločitvene razloge, ki so enaki kot za sodnike, dolžnost izvedenca odzvati se na odredbo sodišča in izdelati izvedensko mnenje, odzvati se vabilu sodišča na zaslišanje, pravico do nagrade, povračila potnih stroškov in prehrane do denarnih sankcij.

Sodni izvedenec je oseba, ki ga določi sodišče. Praviloma za iz-vedenca določi fizično osebo z določenega področja znanosti in stroke iz seznama, ki ga oblikuje Ministrstvo za pravosodje. Zapleteni primeri izvedenstva so lahko zaupani strokovnim institucijam. V sodno socialnih postopkih sodišče glede na predmete sporov za izvedence imenuje strokovnjake z medi-cinskega področja različnih specializacij, bolnišnice oz. klinike, po-gosto Inštitut za medicino dela, prometa in športa ali Komisijo za fakultetna izvedeniška mnenja pri Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani (v nadaljevanju: Komisija). Izvedenstvo Komisije je prim-erno zlasti tedaj, ko je potrebno interdisciplinarno sodelovanje strokovnjakov različnih specializacij. Za ugotavljanje nekaterih bolezni je takšen način ocenjevanja predpisan celo z zakonom. V skladu z Zakonom o odpravljanju posledic dela z azbestom10 je tako ustanovljena interdisciplinarna skupina strokovnjakov, ki jo sestavljajo zdravniki različnih specializacij, in sicer medicine dela, internistov pulmologov, radiologov oz. drugih specialistov, odvis-no od obravnavanega konkretnega primera.

O tem, kdaj je potreben dokaz z izvedencem medicinske stroke, odloča sodišče. Pri tej odločitvi ni vezano na predloge strank. Sodišče dokaz z izvedencem izvede le tedaj, ko je za ugotovitev ali razjasnitev kakšnega pravno odločilnega dejstva potrebno strokovno znanje, s katerim samo ne razpolaga. V sodno socialnih sporih izvedenec pomaga ugotoviti in razjasniti abstraktna pravi-la medicinske znanosti, stroke in izkušenj in je v pomoč sodišču, da lahko sprejme pravilno in zakonito odločitev. Sodišče namreč ob uporabi medicinskega izvedenskega mnenja sprejme dokazno oceno o pravno relevantnem dejstvu, torej obstoju ali neobsto-ju invalidnosti, višje ali drugačne kategorije od že ugotovljene v predsodnem postopku, vzroku ali datumu nastanka invalidnos-ti. Pri dokaznem ocenjevanju na izvedensko mnenje ni vezano. Nanj lahko odločitev upre le, kadar je to dovolj jasno, določno in obrazloženo tako, da prepriča sodišče. V nasprotnem primeru sporna vprašanja razčiščuje z že postavljenim izvedencem bodisi v pisni obliki ali z zaslišanjem na glavni obravnavi. Če niti na ta način sporno dejstvo ni dovolj jasno in popolno razčiščeno, v postopek pritegne drugega izvedenca. Sodišče je strankam vselej dolžno dati možnost, da se o izvedenskem mnenju izjasnijo in po-dajo svoje pripombe. Načeli kontradiktornosti in neposrednosti pa zagotavljata, da stranke svoje pripombe in vprašanja izved-encu zastavljajo tudi neposredno na glavni obravnavi.

Pri ugotavljanju invalidnosti gre v bistvu za medicinsko ocenjevan-je delovne zmožnosti. Po doktrinarnih stališčih medicine dela je delovna zmožnost takšno fizično stanje delavca, ki omogoča uspešno opravljanje dela v polnem delovnem času brez škode za zdravje od prvega dneva dela do konca delovne dobe. V skladu s pravili medicinske stroke je pri polnem delovnem času tolerančna meja omejitve 1/3 maksimalne psihofizične zmogljivosti [3].

Na vprašanje, ali je v primerih sporne invalidnosti, vzroka ali da-tuma nastanka le-te vedno potreben dokaz s sodnim izvedencem medicinske stroke, je odgovor negativen.

Presoja zadeve le na podlagi listinske dokumentacije

Dokaz z izvedencem medicinske stroke v večini sporov o pravicah iz invalidskega zavarovanja sploh ni potreben. Kadar sodišče na podlagi skladnih in strokovno medicinsko prepričljivo obrazloženih mnenj obeh IK zaključi, da je bila invalidnost (ali kakšno drugo sporno dejstvo) v predsodnem postopku pravilno in popolno ugotovljena, zavrne izvedbo predlaganih dokazov z izvedenci medicinske stroke. Ob presoji, da sta izpodbijana up-ravna akta pravilna in zakonita, tožbeni zahtevek na njuno odpra-vo ter priznanje vtoževanih pravic iz invalidskega zavarovanja praviloma zavrne že na prvem naroku za glavno obravnavo.

Razčiščevanje spornih dejstev z dopolnilno obrazložitvijo IK IIV primeru neskladnih, nepopolnih ali pomanjkljivo obrazloženih mnenj IK, podanih v predsodnem postopku, sodišče samo ne more razčistiti spornih dejstev o obstoju oz. neobstoju invalidnos-ti, kategoriji invalidnosti ter vzroku in datumu nastanka le-te. V tem primeru je mogoče pridobiti dopolnilno mnenje IK II, vendar le pod pogojem, da stranka s tem soglaša. Odvisno od okoliščin konkretnega primera sodišče IK II naloži ponovno proučitev v predsodnem postopku že obravnavane medicinske dokumen-tacije, praviloma tudi neposredni osebni pregled tožnika, in zahteva takšno dodatno strokovno obrazložitev, da bo ocena

10 Zakon o odpravljanju posledic dela z azbestom (Uradni list RS, št. 38/2006 in 51/2009).

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



popolna, razumljiva in prepričljiva. Iz obrazložitve mora izhajati, zakaj z objektivizirano medicinsko dokumentacijo izkazane spre-membe zdravstvenega stanja kot npr. degenerativne spremem-be hrbtenice, kronični bolečinski sindrom, neurejena hipertenzija in depresivna simptomatika glede na poklic ali delovno mesto, ki ga opravlja tožnik, ne pomeni popolne izgube delazmožnosti, temveč le potrebo po premestitvi na drugo, lažje delovno mesto z določenimi omejitvami. Praksa kaže, da lahko pri ponovnem ocenjevanju pride do spremembe prvotnega mnenja, s katerim bo zadovoljna tožeča stranka, z njo soglaša tudi tožena stranka glede na to, da gre za mnenje njenega izvedenskega organa in je prepričljivo tudi sodišču. V tem primeru sodišče svojo dokazno oceno upre na dopolnilno mnenje IK II, zadevo zaključi in izda ugoditveno sodbo, če so seveda izpolnjeni tudi drugi, z zakonom predpisani pogoji.

Ugotavljanje in razčiščevanje spornih dejstev s sodnimi izvedenciKadar spornih dejstev ni mogoče ugotoviti ali razjasniti na zgoraj opisani način, ker tožeča stranka ne soglaša z dopolnilnim mnen-jem IK II in zatrjuje, da gre za izvedenski organ tožene stranke, ki je od nje ekonomsko odvisen in zato domnevno pristranski, je potrebno izvesti dokaz s sodnim izvedencem. Zaradi načela materialne resnice bo takšen dokaz izveden tudi, če ga stranka sploh ne predlaga, sodišče pa meni, da je nujno potreben za pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja. Dokaz z izve-dencem je pogosto potreben tedaj, ko lečeči zdravniki specialisti ob diagnostičnih obdelavah in terapevtskih obravnavah, ali le za potrebe ocenitve invalidnosti, v medicinskih izvidih zapišejo priporočila ali mnenja glede invalidnosti, tako da npr. predl-agajo upokojitev ali časovno razbremenitev idr. Kadar tovrstna priporočila niso podkrepljena z objektiviziranimi ugotovitvami (npr. o spremembah funkcionalnega statusa pri lokomotornih boleznih, funkcionalnih zmogljivostih srčno žilnega sistema pri kardioloških obolenjih itd), so problematična tudi v sodnem post-opku, ker se ti praviloma ne izidejo v skladu s pričakovanji stranke. Dokaz s sodnim izvedencem je potreben tudi, ko se v predsod-nem postopku invalidski komisiji ne opredelita do vseh bolezen-skih sprememb, izkazanih z medicinskimi izvidi. Gre zlasti za primere, ko so mnenja obrazložena le s somatskimi zdravstvenimi spremembami, ne pa tudi glede na duševne bolezni ali motnje, iz-kazane z izvidi specialistov psihiatrov ali testi kliničnih psihologov. Sodišče v sklepu o postavitvi izvedenca določi enega ali več izve-dencev različne specializacije (npr. specialista ortopedske stroke, kardiologa, psihiatra…), odvisno od obolenj oz. zdravstvenih sprememb, ki jih bodo ocenjevali. Pri določitvi bolnišnice, klinike ali Komisije za fakultetna izvedeniška mnenja izbiro izvedenca dejansko prepušča instituciji. V sklepu o izvedenstvu natančno opiše sporna dejstva, ki so predmet ocenjevanja, naloži proučitev listinske medicinske dokumentacije, ki je bila razpoložljiva že ob ocenjevanju v predsodnem postopku, in praviloma tudi osebni pregled stranke. Izvedencu odredi, da v povezavi z delovno do-kumentacijo poda izvedensko mnenje na zastavljena vprašanja v skladu s pravili medicinske znanosti in stroke. V primeru izpod-bojne tožbe zoper zavrnilno upravno odločbo, ko invalidnost v predsodnem postopku sploh ni bila ugotovljena, se vprašanja iz-vedencu lahko glasijo:• ali je bil tožnik do izdaje izpodbijane odločbe glede na spre-

membe v zdravstvenem stanju (npr. kardiološke, ortopedske, nevrološke...) sposoben opravljati npr. delo tesarja (trgovca, uradnika, sodniško funkcijo...) v polnem delovnem času ali ne;

• če ni bil sposoben za delo na delovnem mestu ali za poklic, na katerega se ocenjuje invalidnost, naj poda strokovno medicin-

sko obrazloženo mnenje, zakaj in zaradi katerih zdravstvenih sprememb ni bil zmožen ter kakšne omejitve (npr. časovne ali druge) so bile potrebne;

• ali je pri tožniku morebiti podana zmanjšana (ali omejena) zmožnost za delo v smislu III. kategorije invalidnosti, z ali brez časovne razbremenitve (z ali brez potrebnih dodatnih poseb-nih omejitev pri delu kot npr. dvigovanje bremen nad 5 kg, brez poklekanja in počepanja, ne na višini....), datum in vzrok nastan-ka invalidnosti?

Pri sporni telesni okvari zaradi hujšega stanja po miokardnem infarktu z okvaro srčne mišice, je izvedencu potrebno zastaviti vprašanje, ali v skladu s Sporazumom o seznamu telesnih okvar obstaja in kakšna je stopnja okvare srčne funkcije ob kronični ko-ronarni insuficienci (ali anevrizmi srca ali organski motnji ritma), izkazani z elektrokardiografskim, rentgenskim, obremenitvenim testiranjem oz. drugimi metodami.

Kvalitetno izvedensko mnenje je seveda odvisno od jasno zastav-ljenih vprašanj ter pravilnih usmeritev. V nasprotnem primeru sme izvedenec od sodišča zahtevati dodatna pojasnila in usmer-itve pred pričetkom ali med izdelavo izvedenskega mnenja. Do takšnega postopanja izvedenca lahko pride, če predhodno niso razjasnjeni pogoji dela in delovne razmere poklica ali delovnega mesta, na katero se ocenjuje invalidnost. O navedenih okoliščinah je pogosto potreben dokaz z izvedencem medicine dela, ki v sodelovanju s službo delodajalca, pristojno za varstvo pri delu, natančno in popolno ugotovi delovne razmere in pogoje dela. Iz-vedencu medicine dela je npr. mogoče odrediti izdelavo merske analize določenega delovnega mesta z ergonomsko-biomehans-ko analizo položajev, gibov in bremen ter izračun obremenjenosti hrbtenice pri ročnem premeščanju bremen.

Glede na veljavno postopkovno ureditev uveljavljanja in sodnega varstva pravic iz invalidskega zavarovanja sodnemu izvedencu ni dopustno odrejati dodatnih diagnostičnih obdelav ali preiskav, četudi bi bile za pravilno oceno invalidnosti, telesne okvare ali česa drugega potrebne. Ob pomanjkanju medicinske dokumen-tacije bo stranka lahko pravice uveljavljala le v novem postopku pri zavodu, ko bo imela na razpolago ustrezno medicinsko doku-mentacijo.

V procesnem smislu je izvedensko mnenje dokaz za ugotovitev ali razjasnitev pravno odločilnih dejstev, v vsebinskem pa ekspertno delo medicinskega strokovnjaka. Izvedensko mnenje je najbolj osebna, najvestneje pretehtana izpoved strokovnjakovega ozi-roma znanstvenikovega znanja in njegovih gledišč [4]. Predmet dokazovanja z izvedencem so namreč abstraktna pravila medicin-ske znanosti, stroke in izkušenj, potrebna za povezavo konkretnih zdravstvenih sprememb v oceno o pravno pomembnem dejstvu [5]. Ob zapleteni definiciji invalidnosti je izvedenstvo zahtevno in odgovorno intelektualno delo. Ni namreč eksaktnih meril, ki bi bila univerzalno uporabna za vse primere. Na to kažejo različna, včasih diametralno nasprotna mnenja izvedencev enake spe-cializacije za iste bolezenske spremembe in funkcionalna stanja. Pri koronarni bolezni srca z razširjenim in hipertrofičnim levim prekatom je tako kardiolog v sestavi IK II na podlagi izvidov funk-cionalne diagnostike in razvrstitve v I. funkcionalni razred po metodi NYHA ocenil, da ni razloga za časovno razbremenitev pri delu. Ocena sodnega izvedenca specialista kardiologa je bila v istem primeru povsem drugačna. Za objektivno oceno preostale delazmožnosti je po njegovi strokovni presoji poleg razvrstitve v funkcionalni razred, potrebno upoštevati tudi rezultate testiranja srčne frekvence, ki se (v ocenjevalnem primeru) pri visoki obre-menitvi ne dvigne na več kot 110/minuto in se pri dolgotrajni ob-remenitvi ne prilagaja naporom. Ob upoštevanju obeh meril, in


14

. - 1

6. A


IJA





sicer razvrstitve v funkcijski razred ter srčne frekvence je sodni iz-vedenec zaključil, da je v ocenjevanem primeru potrebna časovna razbremenitev.

Do različnih mnenj lahko prihaja tudi pri ocenjevanju zmanjšane ali omejene poklicne delovne zmožnosti, ki se glede na definicijo II. oz. III. kategorije invalidnosti izraža v odstotkih. To je razumlji-vo, saj zmanjšane ali omejene zmožnosti za delo, izražene v %, ni mogoče eksaktno izmeriti. Gre izključno za oceno medicinskega strokovnjaka, ki je lahko bolj ali manj prepričljivo obrazložena oz. utemeljena.

Izvedensko mnenje, ki je rezultat uporabe pravil medicinske znanosti, stroke in izkušenj, mora biti jasno in popolno, predvsem pa tako obrazloženo, da ga razumejo laične stranke in sodišče. Obrazložitev mora biti razumljiva in celovita z navedbo metod in pojasnil glede uporabljenih pravil znanosti, stroke in izkušenj. Le na podlagi takšnih mnenj lahko sodišče po pravilih logičnega sklepanja sprejme dokazno oceno, ki ustreza objektivni stvarnosti in ob uporabi materialnega prava izda pravilno ter zakonito sod-no odločbo.

Analiza pravnomočno rešenih zadevV Republiki Sloveniji je bilo v letih 2008 in 2009 povprečno vloženih 725 novih izpodbojnih tožb o pravicah iz invalidskega zavarovanja. V pripadu so vključene vse zadeve, ne glede na pred-met spora, saj v elektronskem vpisniku niso podrobneje klasifici-rane. Na podlagi vpisnika tako ni mogoče ugotoviti števila, niti deleža zadev, v katerih je bila tožba vložena zaradi sporne inval-idnosti, vzroka ali datuma nastanka, telesne okvare, potrebe po pomoči in postrežbi drugega oz. zaradi pravice same ali višine sporne denarne dajatve. Če upoštevamo, da je Zavod za poko-jninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije leta 2008 rešil 55.426 zahtev, v letu 2009 pa 54.640 zahtev, na sodišče povprečno let-no pripade le 1,3 % v predsodnem postopku rešenih zadev o pravicah iz invalidskega zavarovanja, invalidnin za telesno okvaro ter dodatka za pomoč in postrežbo.

Da bi lahko ugotovili delež zadev, v katerih je v sodnem post-opku sporna invalidnost, telesna okvara ali potreba po pomoči in postrežbi drugega, je bilo analiziranih 100 naključno izbranih pravnomočno zaključenih zadev iz let 2008 in 2009. Analiza kaže, da so bili v 71 % od v vzorec vključenih zadev sporni kategorija invalidnosti, vzrok ali datum nastanka le-te, telesna okvara ter potreba po pomoči in postrežbi drugega. V 29 % zadev je bila sporna vrsta pravic oz. višina denarnih dajatev iz invalidskega za-varovanja, ki glede na temo prispevka niso vključene v nadaljnjo podrobnejšo obdelavo. Na podlagi ugotovljenih deležev anal-iziranega vzorca je mogoče sklepati, da takšno razmerje velja tudi za celotno število pripadlih in pred sodiščem obravnavanih zadev.

Graf 1: Deleži v vzorec vključenih zadev po predmetih sporov

Analiza 71 % deleža (kar je enako 71-im zadevam) obravnavanega vzorca nadalje kaže, da je bilo 30 % zadev, v katerih so bili sporni invalidnost, vzrok ali datum nastanka, telesna okvara oz. potreba po pomoči in postrežbi drugega, končanih že na prvem naroku za glavno obravnavo, saj je bilo v zadevah mogoče presoditi na pod-lagi razpoložljive listinske dokumentacije in izvedenskih mnenj iz predsodnega postopka. Za preostalih 41 % v vzorec vključenih zadev, ki so se nanašale na zgoraj navedene predmete sporov, sta bila na sodišču prve stopnje izvedena dva ali več narokov. V okviru tega deleža zadev so bili v 11-tih primerih izvajani dokazi z dopol-nilnimi mnenji IK II, v 22-ih primerih s sodno medicinskimi izve-denci ter kar v 15-ih primerih z mnenjem Komisije za fakultetna izvedenska mnenja.

Nadalje je analiza 71 % deleža vzorca pokazala, da je bila v 61 % pravnomočno zaključenih zadevah izdana zavrnilna sodba, ker je sodišče z ali brez izvedbe dodatnih dokazov z medicinskimi izvedenci zaključilo, da sta izpodbijana upravna akta pravilna in zakonita. V 25 % je bila izdana ugoditvena sodba, saj je bilo v sodnem postopku sporno dejstvo (invalidnost, vzrok, datum nas-tanka, telesna okvara ali potreba po pomoči in postrežbi drugega) ugotovljeno drugače kot v predsodnem postopku. V nadaljnjih 14 % pa so bile izdane delno ugoditvene sodbe, kar pomeni, da je bilo dejansko stanje v sodnem postopku le delno ugotovljeno drugače kot v predsodnem.

Graf 2: Načini odločitev v vzorec vključenih zadevah

ZaključekZaključiti je mogoče, da je delež v sodnem postopku obravna-vanih zadev glede na število rešenih zahtevkov pri nosilcu zava-rovanja izredno majhen. Že ta podatek kaže, da je ocenjevanje invalidnosti, telesne okvare oz. potrebe po pomoči in postrežbi drugega v predsodnem postopku na izjemno visoki strokovni rav-ni. To nadalje potrjuje tudi velik delež zavrnilnih sodb, izdanih z ali brez dodatnega razčiščevanja z dopolnilnimi mnenji IK II ali sodno medicinskimi izvedenci. Glede na majhen delež zadev, v katerih je uveljavljeno sodno varstvo pravic, in kazalce analiziranega vzor-ca je mogoče sklepati na uporabo enakih, predvsem pa takšnih strokovnih meril pri ocenjevanju invalidnosti, telesne okvare oz. potrebe po pomoči in postrežbi drugega, da so za zavarovance prepričljiva in sprejemljiva. Seveda mora tudi sodišče v primeru izvedbe dokaza s sodno medicinskim izvedencem paziti, da v teh mnenjih ne bi prihajalo do bistvenih odstopanj od kriterijev, uvel-javljenih pri nosilcu zavarovanja. Le na takšen način je mogoče doseči enakost pred zakonom in enako varstvo pravic pred sodiščem ter sprejeti pravilno in zakonito odločitev o pravicah za-varovancev.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Reference1 Bubnov Škoberne A. in Strban G. Pravo socialne varnosti, Lju-

bljana: GV Založba, 2010

2 Belopavlovič N., Cvetko A., Kalčič M., Kuhelj J., Plavšak N., Ran-gus B. Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju s ko-mentarjem, Ljubljana: GV Založba, 2000

3 Bilban M. Vloga specialista medicine dela pri ugotavljanju inval-idnosti, publikacija Delo in varnost, 2008

4 Milčinski J. Medicinsko izvedenstvo, Ljubljana: Univerza v Lju-bljani, 1970

5 Ude L., Betetto N., Galič A., Rijavec V., Wedam Lukić D., Zobec J. Pravdni postopek- zakon s komentarjem, Ljubljana: Uradni list RS, GV Založba, 2005-<2006>


14

. - 1

6. A


IJA





PovzetekSodišče lahko v sporu, kar velja tudi za socialnega, odloči o tožbenem zahtevku, če pozna dejansko stanje in materialno pra-vo. Dejansko stanje ugotavlja v dokaznem postopku, kjer stranke dokazujejo svoje trditve in kar sodišče pripelje do prepričanja o tem ali je neko zatrjevano dejstvo resnično ali ne. Stranke dokazu-jejo sodišče pa preverja resničnost zatrjevanih dejstev s pomočjo zaslišanja prič in strank, z ogledi, z listinami in z izvedenci. V slov-enskem sistemu varstva pravic so socialni spori edini spori, za katere je določeno, da mora sodišče popolnoma in po resnici ugotoviti sporna dejstva (materialna resnica), od katerih je odvis-na utemeljenost zahtevka. Materialna resnica je ob upoštevanju pravne teorije popolna skladnost naše sodbe ali predstave s preteklimi dogodki ali s sedanjim stanjem nekega predmeta pri čemer gre za subjektivno sliko objektivne stvarnosti. In prav zara-di zahteve po ugotovitvi materialne resnice so izvedenci medicin-ske stroke v postopkih še kako pomembni. V teh postopkih se še posebej jasno kaže posebna vloga izvedencev v postopku, ki so pomembni procesni subjekti. To govori pravna teorija, kaže pa tudi sodna praksa.

Summary The court may in a dispute, this also applies to social, decide about the claim if it knows the facts and the substantive law. The facts are ascertained in the evidence process, where the parts prove their arguments and what leads the court to the belief about the facts, if they are true or not. Parties prove, and the court checs the reality of the claims with the help of asking witnesses, with views, with documents and with experts. In the slovenian system of pro-tection of the rights, the social conflicts are the only ones, where it is set, that the court must completely and truly determine disput-ed facts (material truth). Material truth is, according to the legal theory the full compliance of our judgement or our wiew with the facts in the past or with the present state of some object, where we see the subjective picture of the objective reality. And because of the requirement to determine the material truth, experts from the medical profession in the procedures are so very important. In this procedures we can see the very important role of experts in procedures.This tells us the legal theory, and shows us also the jurisprudence.

SODNA PRAKSA

Court Practice

Aleksej CVETKOVrhovno sodišče Republike Slovenije, Tavčarjeva 9, Ljubljana, Slovenija

UvodČe zadevo močno poenostavimo, sodišče lahko v sporu ( v tem prispevku govorimo samo o socialnih sporih, ki se vodijo kot poseb-ni spori z značilnostmi civilnega spora) odloči o tožbenem zahtevku, če pozna dejansko stanje in materialno pravo. Dejansko stanje ugo-tavlja v dokaznem postopku, ki sodišče pripelje do prepričanja o tem ali je neko zatrjevano dejstvo resnično ali ne. Prav dokazovanje je tisti del sodnega postopka, ko vsaka od strank poizkuša prepričati sodišče o resničnosti svojih trditev. Stranke dokazujejo, sodišče pa preverja resničnost zatrjevanih dejstev s pomočjo zaslišanja prič in strank, z ogledi, z listinami in z izvedenci.

Socialni spori so pri nas edini spori, za katere je določeno, da mora sodišče popolnoma in po resnici ugotoviti sporna dejstva (ma-terialna resnica), od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka(1). Materialna resnica je popolna skladnost naše sodbe ali predstave s preteklimi dogodki ali s sedanjim stanjem nekega predmeta(2). Gre za subjektivno sliko objektivne stvarnosti(3).

Načelo materialne resnice je v naših predpisih, ki urejajo pravdni postopek, bilo prisotno do leta 1999, v Zakonu o delovnih in so-cialnih sodiščih - ZDSS-1(4) pa je bilo ponovno uzakonjeno v letu 2004, vendar samo v socialnih sporih. Razlog je drugačna vsebina socialnih sporov, ki so bolj vezani na formalne predpise kot v prav-di ali celo v individualnih delovnih sporih. Vendar to ne pomeni, da stranka lahko zahteva od sodišča, da to namesto nje išče mate-rialno resnico ali da ga je treba upoštevati brez izjem, saj je sodišče vezano tudi na druga načela in predpise (Sodbi VSRS, II Ips 369/98 in II Ips 281/98).

Zakaj omenjanje materialne resnice. Zato, ker sodišče resnico išče v dokaznem postopku, v tem pa se pojavlja dokaz z izvedencem.

Dokazovanje pomeni zaporedje med seboj dopolnjujočih se pro-cesnih dejanj strank in sodišča, katerih namen je prepričati sodišče o resničnosti svojih trditev oziroma preveriti stališča strank(5)

Predmet dokazovanja so največkrat trditve strank o dejstvih, ki so za odločitev pomembna, lahko pa se dokazujejo tudi na primer pogodbeno pravo, pravila znanosti, pravo društev in podobno. V ta namen sodišče bere listine, zaslišuje priče, izvedence, si ogledu-je premete.

Dokazovanje z izvedencem Zakon o pravdnem postopku – ZPP(6) v 243. členu določa, da sodišče izvede dokaz z izvedencem, če je za ugotovitev ali za razjasnitev kakšnega dejstva potrebno strokovno znanje, s kat-erim sodišče ne razpolaga. Zato je v teoriji pogosto pojmovanje, da izvedenec v postopku često nastopa kot sodnikov pomočnik. Čeprav se izvedenec pojmuje kot pomočnik sodišča, sodišče kljub temu da ne premore strokovnega znanja, na izvid in mnenje ni vezano.

Tudi iz razloga, ker je izvedenec pomočnik sodišča, je lahko izločen iz istih razlogov kot sodnik (70. člen ZPP) ali sodnik porot-nik. Razlika je, da je sodnik lahko izločen že na podlagi zakonskih določb (ex lege), izvedenec pa je lahko izločen samo na podlagi zahteve stranke. Če stranke ne zahtevajo izločitve, tudi če obsta-jajo izločitveni razlogi, to razen izjemoma sploh ni bistvena kršitev določb pravdnega postopka.

Kdaj bo sodišče v sporu postavilo izvedenca je v presoji sodišča.

In že takoj, pri sicer jasnem členu, se nam postavi prvo vprašanje. Res je, da je vprašanje bolj teoretično kot praktično, ker praksa v

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



pretežni meri odgovor prinese sama od sebe z določbo 8. člena ZPP, da o tem, katera dejstva se štejejo v postopku za dokazana, odloči sodišče po svojem prepričanju na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka. To pomeni, da je tudi mnen-je – izvid izvedenca predmet dokazne ocene in za sodnika neob-vezno.

Kljub temu pa sta za strokovno razpravo zanimivi vprašanji, kaj pravzaprav v socialnem sporu pomeni dejstvo in kaj je strokovno znanje, s katerim sodišče ne razpolaga. Z drugimi besedami, kje se končajo dejstva in kje se pričenja pravo ali kje se končajo dejan-ske trditve in pričnejo pravne trditve, kaj je vloga izvedenca in kaj vloga sodišča. Zelo poenostavljeno lahko rečemo, da so dejanske trditve izjave o dejstvih, pravne trditve pa izjave o pravicah.

Pravice in pravna razmerja praviloma niso predmet dokazovanja, saj se dokazujejo dejstva, ki jih lahko zaznavamo. Ta dejstva pa so sestavni del dejanskega stanja ali pravnega razmerja.

V invalidskem postopku je dejstvo, ki se dokazuje z izvedencem, da je pri zavarovancu prišlo do sprememb v zdravstvenem stanju, da teh sprememb ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije, zaradi katerih se zavarovancu zmanjša možnost zagotoviti ali ohraniti delovno mesto oziroma poklicno napredovanje. Izvedenec je tudi tisti, ki poda svoje mnenje o tem, kaj je vzrok za nastanek invalidnosti. Izvedenec poda mnenje tudi o telesni okvari, o zmožnosti za poklicno rehabilitacijo, o sposob-nosti za opravljanje osnovnih življenjskih opravil, o zmožnosti premikanja in podobno.

V zdravstvenem postopku izvedenec podaja mnenje o tem, da zavarovanec v določenem obdobju ni delazmožen in zato la-hko pridobi določene pravice, ali potrebuje kakšen tehničen pripomoček, ali potrebuje zdraviliško zdravljenje, ali je potrebno zdravljenje v tujini oziroma ali je bilo zdravljenje v tujini potrebno in podobno.

Določitev izvedenca Izvedensko delo opravljajo izvedenci, ki jih določi sodišče. Izve-denci so lahko posamezniki ali organizacije. Sodišče lahko ve-dno namesto določenega izvedenca določi drugega. Sodišče o izvedbi dokaza z izvedencem odloči s sklepom, v katerem sodišče praviloma opredeli njegovo nalogo. Izvedenec mora za-devo skrbno proučiti in navesti vse, kar opazi in dožene (to je tako imenovani izvid) in nato padati svoje mnenje.

Praviloma in v skladu s procesnimi določbami bi moral izvedenec svoje mnenje podati ustno na obravnavi in s tem strankam in sodišču omogočiti, da lahko postavljajo vprašanja, dobijo us-trezna pojasnila in podobno. Vendar se v večini primerov sodišča, prav tako pa tudi stranke, zadovoljijo le s pisnimi izvedenskimi mnenji, na katera lahko dajo pripombe ali postavljajo vprašanja, izvedenec pa nanje ponovno odgovarja pisno. Zaslišanje izve-denca izvede sodišče samo v primerih, ko oceni, da je to nujno za ugotovitev dejanskega stanja oziroma, ko to zahtevajo stranke, ki se z izvedenskim mnenjem ne strinjajo.

Sodišče lahko samo ali po pripombah strank ugotovi, da je izve-densko mnenje nejasno, nepopolno, v nasprotju samo s seboj ali drugimi okoliščinami. Če se pomanjkljivosti ne da odpraviti (z dopolnitvijo izvedenskega mnenja, z zaslišanjem izvedenca), se dokazovanje ponovi z istimi ali kot je to po navadi drugimi izve-denci.

Mnenja (izvedenska) podana pred pravdoTaka mnenja ne štejejo za izvedenska mnenja v smislu določb ZPP. V takem primeru je namreč oseba, ki bi sicer lahko bila tudi izve-denec v pravdnem postopku, pomočnik stranke, za katero je bilo mnenje napisano. Tako mnenje je zato v postopku lahko samo del trditve (navedb) ene od strank.

Nekaj drugačno vlogo imajo v socialnih sporih mnenja invalidskih komisij. Ta so glede na določbe 261. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju - ZPIZ-1 (7) v postopkih v zvezi z inval-idnostjo, telesno okvaro, potrebo po stalni pomoči in postrežbi ter o nezmožnosti za delo izvedenski organ zavoda. Ta izvedenski organ izdaja izvedenska mnenja, ki se glede na sodno prakso v sodnih postopkih lahko upoštevajo kot javne listine.

Imenovani zdravniki in zdravstvene komisije iz 81. in 82. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ(8) po zakonu nista izvedenska organa ampak sta v post-opkih organa odločanja in so njune odločbe oziroma zakonitost odločanja predmet odločanja v sodnem postopku, zato njihovih odločitev (odločb, sklepov) ni mogoče upoštevati kot dokaze v sodnem postopku.

Sodna praksaV zvezi z dokazovanjem s pomočjo izvedencev je Vrhovno sodišče Republike Slovenije sprejelo kar nekaj judikatov (sodnih odločb, judikarura je sodna praksa), iz katerih je razvidna vloga izve-dencev v pravdnih postopkih (in s tem v socialnih sporih).

PrimeriPostavljeni izvedenec poda ugotovitve in mnenje o dejstvih, ki so pomembna za ugotovitev resničnosti navedb, gre pa za vprašanje dejanske narave.(Sodba Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, II Ips 71/2002 z dne 16.5.2002)

Po naročilu tožeče stranke pred pravdo pridobljeno izvedensko mnenje, ki ga je tožena stranka ves čas postopka (obrazloženo) odklanjala, nima neposredno dokazne vrednosti in nanj ni mogoče opreti odločitve o tožbenem zahtevku.(Sklep Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, II Ips 748/2005 z dne 15.2.2007)

Izven pravde pridobljeno izvedensko mnenje, iz katerega rezulti-rajo tožbene trditve, predstavlja del tožbene trditvene podlage, kar je treba upoštevati v okviru uporabe določil 7. člena ZPP o trditvenem in dokaznem bremenu.(Sklep Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, II Ips 713/2005 z dne 21.2.2008)

Mnenje invalidske komisije prve in druge stopnje, ki sta izve-denska organa Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, torej ene od strank v postopku, ne predstavljajo izve-denskega mnenja v skladu z določbami ZPP, saj ima tak značaj lahko le izvedensko mnenje izvedenca, ki ga v postopku določi razpravljajoče sodišče. Izvid in mnenje invalidske komisije pred-stavlja javno listino.

Ker se podatki oziroma mnenja invalidskih komisij niso razhajala z ostalimi medicinskimi izvidi, je sodišče utemeljeno zavrnilo do-datni dokazni predlog za postavitev sodnega izvedenca in se je lahko oprlo tudi na izvide in mnenja invalidskih komisij.


14

. - 1

6. A


IJA





(Sodba Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, VIII Ips 277/2006 z dne 11.9.2007)

Ker izvedenstvo ni le dokaz, to je izvor spoznavanja relevantnih dejstev, ampak gre za pomoč uradni osebi, ki vodi postopek (up-ravni ali sodni), mora biti izvedenec nepristranski, da je zagotov-ljen enakopraven položaj obeh strank v postopku. Zato je lahko izvedenec izločen iz istih razlogov, iz katerih je lahko izločen sod-nik ali sodnik porotnik.(Sodba Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, VIII Ips 197/2004 z dne 18.1.2005)

V sodnem postopku mnenje invalidske komisije prve in druge stopnje, ki sta izvedenska organa zavoda, torej ene od strank v postopku, ne predstavlja izvedenskega mnenja v skladu z določbami 342. do 256. členov ZPP, saj ima tak značaj lahko le izve-densko mnenje izvedenca, ki ga v postopku določi razpravljajoče sodišče. Glede na to se je sodišče druge stopnje neutemeljeno sklicevalo na določbe 247. člena v zvezi z izločitvijo izvedenca. Čeprav izvedenskih mnenj invalidskih komisij ni mogoče šteti za mnenja sodnih izvedencev, zaradi česar se tudi ni mogoče sklice-vati na določbo 247. člena ZPP o njihovi izločitvi, mnenja invalid-skih komisij niso brez dokazne vrednosti. Ti izvidi in mnenja pred-stavljajo listinske dokaze. Gre za listine, ki so jih izdali izvedenski organi pri izvrševanju javnega pooblastila, ki jim je poverjeno z zakonom, torej za javne listine (prvi odstavek 224. člena ZPP).(Sodba Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, VIII Ips 246/2005 z dne 12.9.2006)

Ker je invalidska komisija izvedenski organ tožene stranke, v sod-nem postopku ne more biti sodni izvedenec. Vendar pa se iz-vedenec, za razliko od sodnika, ne izloči sam, tudi če bi obstajal razlog za izločitev. Če sodišče v postopku za priznanje pravic iz invalidskega zavarovanja kot izvedenca določi invalidsko komisi-jo, morajo stranke same zahtevati izločitev v rokih in v skladu z določbo 247. člena ZPP. Izvedensko mnenje, ki ga je invalidska komisija podala v predhodnem postopku , je v sodnem postopku možno uporabiti kot dokazno listino, še zlasti, če si dejstva v iz-vedenskih mnenjih in ostalih dokazih ne nasprotujejo. Če je vse-bina listine med strankama sporna, je potrebno dejstva v sodnem postopku dokazati z dovoljenimi dokaznimi sredstvi. Vedno pa je mnenje invalidske komisije iz predhodnega postopka možno uporabiti v sodnem postopku, če se obe stranki s tem strinjata – sodišče lahko v tem primeru strokovne zaključke invalidskih komisij kot nesporna dejstva sprejme v dejansko podlago sodbe.(Sodba Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, VIII Ips 20/2006 z dne 13.2.2007)

Pri presoji zakonitosti dokončne odločbe o invalidnosti je potreb-no upoštevati tožničino delovno zmožnost v času te odločbe in ne šele kasneje. Mnenja o invalidnosti, telesni okvari, potrebi po os-tali pomoči in postrežbi, itd., ki jih v postopku ugotavljanja pravic iz zavarovanja pri toženi stranki dajejo invalidske komisije I. in II. stopnje, imajo naravo izvedenskih mnenj le v teh – pred sodnih postopkih, ne pa v postopku pred sodiščem, kjer je potrebno izhajati iz določb ZPP in upoštevati zahtevo po nepristranskem strokovnem mnenju, ki ga ne more podati organ ene od strank v postopku. Glede na naravo mnenj invalidske komisije I. in II. stopnje je v sodnem postopku, v katerem kot ena od strank nas-topa Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije , neprimerno zahtevati od invalidske komisije II. stopnje še dodat-

no mnenje, v katerem invalidska komisija ne pojasni le morebitne nejasnosti v svojem že podanem mnenju, temveč se poleg tega še enkrat izrecno opredeli do že znane in še dodatne medicinske dokumentacije – dokumentacije, ki je pri prejšnjem mnenju še ni bilo oziroma invalidski komisiji ni bila znana. Razlog za zavrnitev izvedbe predlaganega dokaza z izvedencem ne more biti sklicev-anje na dopolnilno strokovno mnenje izvedenskega organa ene od strank v postopku. (Sklep Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, VIII Ips 3/2006 z dne 7.11.2006)

Predmet sodne presoje je bila odločitev pristojnih organov tožene stranke o pravicah tožnice iz invalidskega zavarovanja glede na dejansko stanje, kot je bilo ugotovljeno v času odločanja - torej v letu 2000 in 2001. Kasnejše spremembe v zdravstvenem stan-ju tožnice, tudi ob isti diagnozi bolezni, so bile lahko podlaga za novo odločanje o teh pravicah.(Sodba Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, VIII Ips 444/2006 z dne 18.12.2007)

Izvedensko delo opravijo izvedenci, ki jih določi sodišče (prvi odstavek 244. člena ZPP). Sodišče tudi odloči, ali naj izvedenec poda svoj izvid in mnenje samo ustno na obravnavi ali pa naj ju da tudi pisno pred obravnavo. Če je mogoče, vroči sodišče strankam pisni izvid in mnenje pred narokom, na katerem se bos-ta obravnavala. Iz določb ZPP brez dvoma izhaja, da je obravnava izvida in mnenja na naroku pravilo in ne izjema. To je tudi v skladu s temeljnim načelom iz 4. člena ZPP, po katerem odloči sodišče o tožbenem zahtevku na podlagi ustnega, neposrednega in ja-vnega obravnavanja. Le če zakon tako določa, odloči sodišče o tožbenem zahtevku na podlagi pisno izvedenih pravdnih dejanj in na podlagi posredno izvedenih dokazov. (Sklep Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, II Ips 498/2001 z dne 11.4.2002)

Iz določbe drugega odstavka 244. člena ZPP ne izhaja dolžnost sodišča, da obvesti stranke o tem, koga namerava določiti za iz-vedenca in jim dati možnost izjave o tej odločitvi. Ta določba le predvideva možnost, da bo sodišče pred odločitvijo tako posto-palo. Ker torej takšno ravnanje ni predvideno kot obveza sodišča, opustitev predhodnega obvestila o tem, koga bo postavilo za iz-vedenca in s tem možnosti predhodne izjave strank o določitvi iz-vedenca ne predstavlja bistvene kršitve določb pravdnega post-opka.

Ponovitev dokazovanja z drugim izvedencem pride v poštev šele, ko sodišče, ne pa morda stranka, oceni, da je izvid nejasen, ne-popoln, sam s seboj ali z raziskovanimi okoliščinami v nasprotju, te pomanjkljivosti pa se ne dajo odpraviti z novim zaslišanjem iz-vedenca, če so v mnenju nasprotja ali pomanjkljivosti ali če nas-tane utemeljen dvom v pravilnost podanega mnenja, te poman-jkljivosti pa se ne dajo popraviti z novim zaslišanjem. (Sodba Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, VIII Ips 224/2005 z dne 12.9.2006)

S sklicevanjem na izvedenski izvid in mnenje iz drugega sodnega postopka, v katerem tožena stranka ni imela možnosti sodelovati in zato ni imela možnosti postavljati vprašanj izvedencu in se iz-javiti o rezultatih dokazovanja niti v tem postopku, toženi stranki niso bila zagotovljena jamstva poštenega dokaznega postopka. (Sklep Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, VIII Ips 242/2002)

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Mnenja invalidskih komisij I. in II. stopnje, vključno z dopolnilnim mnenjem invalidske komisije II. stopnje, niso bila v neskladju z izvidi in mnenji specialistov, tožnica pa na ugotovitve invalidske komisije II. stopnje v dopolnilnem mnenju tudi ni imela pripomb, s katerimi bi utemeljevala potrebo po razjasnitvi dejanskega stanja še s pomočjo izvedenca medicinske stroke. S tem ko sodišče dru-ge stopnje ni sledilo pritožbenim navedbam, s katerimi je tožnica odločitev sodišče prve stopnje grajala, ni podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka.(Sodba Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, VIII Ips 307/2008 z dne 16.11.2009)

Sodišči prve in druge stopnje sta svoje stališče o nepotrebnosti iz-vedbe predlaganega dokaza s postavitvijo izvedenca medicinske stroke zadovoljivo pojasnili. Pri tem je sodišče prve stopnje pravil-no upoštevalo tudi to, da tožnik razen izvida z dne 19.9.2005, ki pa se ne nanaša na njegovo zdravstveno stanje v obdobju pred dokončnostjo izpodbijane odločbe in kot tak v predmetnem postopku nima dokazne vrednosti, ni predložil nobene medicin-ske dokumentacije , ki bi izkazovala drugačno zdravstveno stanje, kot sta ga ugotovili invalidski komisiji.(Sodba Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, VIII Ips 36/2008 z dne 12.1.2009)

S tem, ko sodišče prve stopnje ni ocenilo mnenja izvedenca, je kršilo določbe o dokazovanju z izvedenci (drugi odstavek 254. člena ZPP in drugi odstavek 245. člena ZPP). Te kršitve postopka, ki bi lahko vplivale na ugotovitev obsega nepremoženjske škode, pa je ponovilo pritožbeno sodišče, ko je zavrnilo tožnikov tožbeni očitek, ki je nakazoval prav to bistveno postopkovno kršitev, z zmotnim stališčem, da izvedensko mnenje zdravnika psihiatra, sic-er pridobljeno v tem postopku, sodišče ni moglo uporabiti glede na okoliščino, da se toženi stranki z njim nista strinjali. Sodišče se mora do izvedenskega mnenja opredeliti tudi, če o izvedenčevih ugotovitvah med strankama ni soglasja.

(Sodba in sklep Vrhovnega sodišča Republike Slovenije, II Ips 410/2005 z dne 26.10.2006)

Literatura (Reference)Cvetko A, Galič A, Kralj K, Novak J Zakon o delovnih in socialnih sodiščih s komentarjem, Ljubljana: GV Založba, 2005, str. 278 do 281

Juhart J Civilno procesno pravo, Ljubljana: Univerzitetna založba, 1961. str. 52 in 53

Pavlov T - Teorija odraza, Beograd: Kultura, 1947, str. 378 in nadalj.

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih Uradni list RS 2/2004 in nadalj.

Ude L, Betetto N, Galič A, Rijavec V, Wedam Lukić D, Zobec J Pravdni postopek s komentarjem, 2. knjiga, Ljubljana: GV Založba, 2006, str. 340

Zakon o pravdnem postopku Uradni list RS 26/99 in nadalj.

Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju Uradni list RS 106/99 in nadalj.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju Uradni list RS 114/2006 in nadalj.


14

. - 1

6. A


IJA





VODILNE SKUPINE BOLEZNI PRI IZGUBI DELA ZMOŽNOSTI

Leading groups of diseases in the loss of work capability

Meliha POZDERAC MEMIJA1, Ivanka ALOMEROVIĆ2, Ivan KANTOR1, Fehma KOVAČ1

1 Institute of Medical Expertise in Federation of Bosnia and Herzegovina- SarajevoBranislava Đurđeva 12, 71000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina

2Institute of Medical Expertise in Federation of Bosnia and Herzegovina- Department TuzlaDr. Rose Hadzivukovic 1, 75000 Tuzla, Bosnia and Herzegovina

PovzetekAnaliza vodilnih skupin bolezni pri izgubi dela zmožnosti v petih strokovnih skupinah Inštituta za medicinsko izvedenstvo v Fed-eraciji BiH (prej v BiH) med leti 1990, 2000 in 2009 kaže na znatne spremembe med tremi vodilnimi skupinami bolezni in njihovimi podskupinami pri izgubi dela zmožnosti. V letu 1990 so bile glav-ni vzrok za izgubo bolezni kardiovaskularnega sistema (45,2%), katerim so sledile duševne motnje (23,5%) ter maligna obolenja (5,8%). V letu 2000 se delež kardiovaskularnih bolezni zmanjšal (34,8%), povečal pa se je delež duševnih motenj (28,8%) ter ma-lignih obolenj (10,7%). V letu 2009 so vodilno mesto prevzele duševne motnje (28,4%), katerim sledijo kardiovaskularne bolezni (27%) in maligna obolenja (14,1% - trikrat večja pojavnost kot leta 1990). Rezultati opazovalnega obdobja so posledica med vojno uničenih gospodarskih potencialov, ki so se počasi ali sploh niso obnovili, vojnih travm in migracij prebivalstva ter neobetavne družbeno-ekonomske stvarnosti.

AbstractAnalysis of the leading diseases in the loss of working ability in five professional teams, the Institute for Medical Expertise in FBiH (earlier in BiH) during 1990, 2000 and 2009 showed significant changes in relation to the three major disease groups and their subgroups in the loss of working ability. In 1990 dominant cause was cardiovascular diseases 45.2% , followed by mental disorders 23.5% and malignancies 5.8% . In the 2000. share of cardiovas-cular diseases 34.8% , increases the proportion of mental disor-ders 28.8 and malignancy 10.7% . In 2009 mental disorders take a leading position 28.4% , cardiovascular diseases 27.0% , malig-nancies 14.1% (three times increased compared to 1990). The re-sults of this period are determined by the war-demaged economy potentials, slowly or not renewed, war trauma, with migration of population and gloomy socio-economic reality.

UvodInvalidnost sodi poleg morbiditete, mortalitete in absentizma med osnovne indikatorje zdravja populacije. Invalidnost, za raz-liko od ostalih, kaže sliko sestavljenih odnosov človekovega de-lovnega procesa in delovnega okolja, ter neposredno zajema vse gospodarske segmente družbe (2).

Delovna invalidnost je prav tako kot starost neizogibno tveganje, vendar ima le-ta ugodno karakteristiko, da se jo lahko prekine, upočasni, modificira ali ublaži.

Ocena jasno, popolno in jedrnato določa ali obstaja invalidnost ter ali se lahko ugotovljena pacientova dela zmožnost uveljavi na drugih delovnih mestih. Ocena se strogo podaja z opisom del in nalog zavarovančevega delovnega mesta in se izraža z ocenami: „ni invalidnosti” in „invalidnost obstaja” (9).

Ko se ugotovi, da je zavarovanec postal popolnoma nezmožen opravljati dela na delovnem mestu, ki jih je opravljal pred nas-topom invalidnosti, in da ni zmožen opravljati drugih del, ki us-trezajo njegovim psihofizičnim zmožnostim (z ali brez prekvalifi-kacije ali dokvalifikacije), strokovni organ poda ugotovitev, oceno in mnenje, da pri zavarovancu „obstaja I. stopnja invalidnosti” (3).

Osrednje mesto vsake ugotovljene ocene dela zmožnosti zavze-ma diagnoza. Glavna diagnoza je šifrirana po deseti Mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB-10). Diagnoza v celoti določa medicinski vzrok invalidnosti. Poznavanje vodilnih skupin bolezni pri invalid-nosti mora vplivati na metodologijo ocenjevanja dela zmožnosti.

Deseta Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB-10) je zadnja v vrsti revizij „Bertilonove klasifikacije” ali Mednarodnega seznama vz-

rokov smrti, ki je bil sprejet davnega leta 1893. Svetovna zdravst-vena organizacija (WHO) je leta 1992 v Ženevi izdala MKB-10, ki je pričel veljati 01.01.1993.

Klasifikacija bolezni se lahko definira kot: „sistem kategorij, v kat-ere se uvršča bolezenske karakteristike, v skladu z izbranimi mer-ili” (1).

Statistična klasifikacija bolezni mora zajemati celo vrsto obolenj znotraj nekega obvladljivega števila kategorij. MKB-10 vsebuje seznam s 3 mesti za šifriranje bolezni, okvar in z njimi povezanimi zdravstvenimi težavami (t. i. seznam trimestnih kategorij) in 21 poglavij. Vsako poglavje ima svojo številko in sicer od 1-21 (rimske številke). Številka poglavja je obenem tudi številka skupine bolez-ni, v katero spada veliko število podskupin. Skupaj 1847 podsku-pin bolezni je razvrščeno v 21 skupin bolezni in sicer od 0 do 99 podskupin bolezni, ki so šifrirane z abecednimi črkami od A do Z.

Diagnosticiranje vodilnih skupin bolezni, ki so vzrok trajne in-validnosti, je v mnogih pogledih prispevalo k boljšemu in vsesplošnemu preventivnemu in kurativnemu obravnavanju bol-nikov – zavarovancev, z namenom da se prepreči trajne spremem-be v zdravstvenem stanju, ki prispevajo k nastanku invalidnosti. S tem je prišlo do preprečitve profesionalne (delovne) invalidnosti, kar je namen invalidskega zavarovanja in tudi medicine nasploh in je velikega pomena. Poznavanje vodilnih skupin po MKB-10 omogoča pravilno registracijo bolezni – enake širšemu krogu bolnikov, kar ima velik pomen za pravočasno preventivo in zdrav-ljenje teh bolezni. Vodilne skupine bolezni, kot vzrok invalidnosti, nam dajo točne smernice za kakovostnejše delo pri pripravah za pomembne medicinske in klinično potrjene diagnostike. To prav

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



tako odpira možnosti kakovostnega izbora strokovnega kadra določene specializacije, ki bo odgovorno in z argumenti stal za podano oceno invalidnosti.

Cilj dela• preučiti posamezno pojavnost vseh skupin bolezni po MKB-10

pri izgubi dela zmožnosti v letu 1990 v Republiki BiH ter v letu 2000 in 2009 v Federaciji BiH

• preučiti pojavnost vodilnih skupin bolezni po MKB-10 pri izgubi dela zmožnosti v letu 1990 v Republiki BiH ter v letu 2000 in 2009 v Federaciji BiH

Gradivo in metodeV raziskavo so bili vključeni zavarovanci, pri katerih je bila ugo-tovljena izguba dela zmožnosti. Število zavarovancev po razis-kovanih letih znaša:• leta 1990 - 6452 zavarovancev• leta 2000 - 2870 zavarovancev in • leta 2009 - 4807 zavarovancev

Vsi obravnavanci so aktivni zavarovanci, ki so bili medicins-ko zdravljeni tako ambulantno kot hospitalno na vseh ravneh zdravstvenega varstva. Gre torej za pomemben vzorec 14.129 ak-tivnih zavarovancev.

Merila za vključitev:1. da so aktivni zavarovanci s področja Republike BiH med letom 1990 ter Federacije BiH med letoma 2000 in 2009, s pridobljenim delovnim stažem v BiH,2. da je obolenje, zaradi katerega se izdaja ocena dela zmožnosti, diagnosticirano in potrjeno s strani pristojnih medicinskih ustanov na vseh ravneh zdravstvenega varstva,

3. da je ocena podana s strani strokovne skupine Inštituta za medicinsko izvedenstvo zdravstvenega stanja med leti 1990, 2000 in 2009,4. da gre za zavarovance pri katerih je bila podana ocena: „izguba dela zmožnosti”,5. da je ta ocena podana prvič,6. da je pri ugotovitvi, oceni in mnenju glavna diagnoza edini vz-rok izgube dela zmožnosti,7. da je oceno podal izvedenski organ I. stopnje8. da je pri ugotovitvi, oceni in mnenju, glavna diagnoza šifrirana po MKB-10.

Merila za izključitev:1. aktivni zavarovanci z drugimi ocenami dela zmožnosti v PIO (pokojninskem in invalidskem zavarovanju) pri izvedenskem or-ganu I. stopnje,2. aktivni zavarovanci pri izvedenskem organu II. stopnje,3. aktivni zavarovanci, ki so pripadniki vojske Federacije BiH,4. aktivni zavarovanci s pridobljenim pokojninskim stažem v tujini,5. ocena kontrolnega pregleda s predhodno podano prvo kate-gorijo invalidnosti.

Metoda dela je osnovana na trajnih spremembah v zdravstvenem stanju, ki so potrjene z diagnozo s strani pristojnih medicinskih ustanov na vseh ravneh zdravstvenega varstva.

Rezultati delaLeta 1990 je bilo v Republiki BiH ocenjenih 6452 zavarovancev s I. kategorijo invalidnosti. Od tega v skupnem seštevku izgub dela zmožnosti II., V. in IX. skupina bolezni zavzemajo 74,4 %, vse ostale skupine po MKB-10 pa 25,6 %.

Tabela 1: Izguba dela zmožnosti po skupinah bolezni v BIH in strokovnih skupinah leta 1990

Skupina bolezni Banja Luka Mostar Sarajevo Tuzla Zenica Skupaj

% % % % % N

2 5,5 4,6 7,8 6,2 7,4 368 5,7

4 3,8 4,5 5,4 6,5 5,8 336 5,2

5 22 20,9 26,5 25,5 22,5 1516 23,5

6 5 3,3 5,5 5,6 7,6 348 5,4

9 51,6 49,4 40,3 41,1 43,4 2916 45,2

10 5,3 7,4 5 3,9 3,7 323 5

13 2 3,2 2,4 2,5 2 155 2,4

Ostale skupine 4,8 6,7 7,1 8,7 7,6 490 7,6

SkupajN 1648 N 1120 N 1641 N 843 N 1200 N 6452 100

% 100% % 100% % 100% % 100% % 100% % 100%

02 = 5,7

05 = 23,5

09 = 45,2

Skupaj 74,40%


14

. - 1

6. A


IJA





Leta 2000 je bilo v Federaciji BiH ocenjenih 2870 zavarovancev s I. stopnjo invalidnosti. Od tega so v seštevku izgub dela zmožnosti II., V. in IX. skupina bolezni zavzele 74,3 %, vse ostale skupine po MKB-10 pa 25,7 %.

Leta 2009 je bilo v Federaciji BiH ocenjenih 4807 zavarovancev s I. stopnjo invalidnosti. Od tega so v seštevku izgub dela zmožnosti II., V. in IX. skupina bolezni predstavljale 69,5 %, vse ostale skupine po MKB-10 pa 30,5 %.

Tabela 2: Izguba dela zmožnosti po skupinah bolezni v federaciji BIH in strokovnih skupinah leta 2000

Skupina bolezniStrokovna skupina inštituta federacije bih / leto 2000

Sarajevo Mostar Tuzla Zenica Bihać Skupaj

N % N % N % N % N % N %

02 111 10,7 10 11,8 86 11,1 79 10,5 21 9,5 307 10,7

04 46 4,4 5 5,9 43 5,6 54 7,2 8 3,6 156 5,4

05 358 34,5 19 22,4 196 25,4 182 24,1 71 32,3 826 28,8

06 36 3,5 5 5,9 12 1,6 21 2,8 4 1,8 78 2,7

09 320 30,8 32 37,6 272 35,2 300 39,7 76 34,5 1000 34,8

10 34 3,3 3 3,5 38 4,9 16 2,1 5 2,3 96 3,3

13 36 3,5 2 2,4 21 2,7 23 3,0 4 1,8 86 3,0

19 52 5,0 4 4,7 47 6,1 35 4,6 26 11,8 164 5,7

Ostale skupine 45 4,3 5 5,9 57 7,4 45 6,0 5 2,3 157 5,5

Skupaj 1038 100,0 85 100,0 772 100,0 755 100,0 220 100,0 2870 100,0

02 = 10,7

05 = 28,8

09 = 34,8

Skupaj 74,30%

Tabela 3: Izguba dela zmožnosti po skupinah bolezni v federaciji BIH in strokovnih skupinah leta 2009

Skupina bolezni

Strokovna skupina inštituta federacije bih / leto 2009

Sarajevo Mostar Tuzla Zenica Bihać Skupaj

N % N % N % N % N %

02 190 19 167 19 124 10,79 156 10,57 40 13,4 677 14,1

04 62 6,08 42 4,86 67 5,83 90 6,1 18 6,04 279 5,8

05 399 39 164 19 359 31,24 348 24 96 32,2 1366 28,4

06 48 4,7 35 4,05 25 2,18 44 2,98 4 1,34 156 3,2

09 197 19 250 29 335 29,16 431 29 87 29,2 1300 27,0

10 22 2,16 10 1,16 16 1,39 25 1,69 4 1,34 77 1,6

13 28 2,74 32 3,7 43 3,74 38 2,57 10 3,37 151 3,1

19 43 4,22 87 10,07 136 11,84 173 11,72 28 9,4 467 9,7

Ostale skupine 31 3,04 77 8,91 44 3,83 171 11,59 11 3,69 334 6,9

Skupaj 1020 100 864 100 1149 100 1476 100 298 100 4807 100,0

02 = 14,1

05 = 28,4

09 = 27,0

Skupaj 69,50%

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Prikazan je skupni delež treh vodilnih skupin bolezni v vseh letih raziskovanja s podrobnim prikazom deleža vodilnih skupin bolez-ni v vsaki od strokovnih skupin Inštituta za medicinsko izveden-stvo zdravstvenega stanja.

Tabela 4: Vodilne skupine bolezni pri izgubi dela zmožnosti v letih 1990, 2000 in 2009

Skupine bolezni Strokovna skupina

Leto 1990 v BIH

Banja luka Sarajevo Mostar Tuzla Zenica Skupaj leta 1990

02 5,5 7,8 4,6 6,2 4,7 5,7

05 22 26,5 20,9 25,5 22,5 23,5

09 51,6 40,3 49,4 41,1 43,4 45,2

Ostale skupine 20,9 25,4 25,1 27,2 29,4 25,6

Skupaj 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Leto 2000 v federaciji BIH

Bihać Sarajevo Mostar Tuzla Zenica Skupaj leta 2000

02 9,5 10,7 11,8 11,1 10,5 10,7

05 32,3 34,5 22,3 25,4 24,1 28,8

09 34,5 30,8 37,6 35,2 39,7 34,8

Ostale skupine 23,7 24 28,3 28,3 25,7 25,7

Skupaj 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Leto 2009 v federaciji BIH

Bihać Sarajevo Mostar Tuzla Zenica Skupaj leta 2009

02 13,4 18,6 19,3 10,8 10,5 14,1

05 32,2 39,1 18,9 31,2 32,2 28,4

09 29,2 19,3 28,9 29,1 29,2 27,0

Ostale skupine 25,2 23 32,9 28,9 28,1 30,5

Skupaj 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Leta 1990 je vodilna IX. skupina bolezni s 45,2 %

Leta 2000 je vodilna IX. skupina bolezni s 34,8 %

Leta 2009 je vodilna V. skupina bolezni z 28,4 %

Tabela 5: 09 – bolezni kardiovaskularnega sistema pri izgubi dela zmožnosti v letih 1990, 2000 in 2009

Skupine bolezni Strokovna skupina Leto

9 Banja luka Sarajevo Mostar Tuzla Zenica 1990

51,6 40,3 49,4 41,1 43,4 45,20%

9 Bihać Sarajevo Mostar Tuzla Zenica 2000

34,5 30,8 37,6 35,2 39,7 34,80%


29,2 19,3 28,9 29,2 29,2 27,00%

Leta 1990 je bila v vseh strokovnih skupinah Inštituta glavni vzrok za izgubo dela zmožnosti IX. skupina bolezni po MKB-10, katere

delež je znašal 45,2 %. Zgolj ta skupina predstavlja skoraj polovico skupnega števila vseh ostalih skupin v I. stopnji invalidnosti.


14

. - 1

6. A


IJA





V letih 2000 in 2009 je naraščal delež V. skupine bolezni po MKB-10 pri izgubi dela zmožnosti glede na leto 1990.

Tabela 6: 05 – duševne motnje in motnje obnašanja pri izgubi dela zmožnosti v letih 1990, 2000 in 2009



22 26,5 20,9 25,5 22,5 23,50%


32,3 34,5 22,3 25,4 24,1 28,80%


32,2 39,1 18,9 31,2 32,2 28,40%

Tabela 7: 02 – maligna obolenja pri izgubi dela zmožnosti v letih 1990, 2000 in 2009



5,5 7,8 4,6 6,2 4,7 5,70%


9,5 10,7 11,8 11,1 10,5 10,70%


13,4 18,6 19,3 10,8 10,5 14,10%

Od leta 1990 dalje raste delež II. skupine bolezni po MKB-10 pri izgubi dela zmožnosti – rast je prisotna v vseh kasnejših letih razis-kovanja z izrazitim povečanjem (5,7 %, 10,7 %, 14,1 %).

RazpravaBolezni, ki so vodilni vzroki za invalidnost zavarovancev, so pomemben javno-zdravstveni problem, istočasno pa tudi izziv za zgodnje prepoznavanje, odkrivanje, diagnosticiranje, zdravljenje in preventivo ali eventualno preprečevanje poznejših zapletov (10).

Vsi zavarovanci, ki so bili zajeti v tej raziskavi, predstavljajo večslojno časovno izbran vzorec z regionalno specifičnimi kara-kteristikami. Vzorec je jasno definiran z merili za vključitev in izključitev iz te raziskave.

V tabeli 1 je prikazan vzrok izgube dela zmožnosti v Republiki BiH v letu 1990. Glavni vzroki za izgubo dela zmožnosti so bolezni kar-diovaskularnega sistema s 45,2%, potem duševne motnje in mot-nje obnašanja s 23,5%, maligna obolenja pa so na tretjem mestu s 5,7% pojavnosti. Avstralska študija iz leta 1991 govori o kardio-vaskularnih bolnikih, ki so doživeli možgansko kap in so opravili medicinsko rehabilitacijo. Dejavniki, ki so vplivali na uspešnost re-habilitacije, so bili odvisni od starosti, spola, popustljivosti mišic, narodnosti, zakonskega stanu bolnikov, ne pa od njihove izobraz-be, poklica ali ustanove, v kateri so se zdravili (11).

Tabela 2: leta 2000 so bolezni kardiovaskularnega sistema (IX. sku-pina po MKB-10) ponovno vodilni vzrok za izgubo dela zmožnosti, vendar z 10% manjšo pojavnostjo kot leta 1990 (45,2%-34,8%). IX. skupina po MKB-10 v letu 1990 v seštevku izgub dela zmožnosti zajema 40-50%, v letu 2000 30-40%, v letu 2009 pa 20-30%.

Delež duševnih motenj in motenj obnašanja se je glede na leto

1990 povečal (23,5-28,8%). Po vojnih dogodkih v devetdesetih letih 20. stoletja v BiH je ta porast pričakovan.

Kučukalić in sodelavci so naredili raziskavo v Kantonu Saraje-vo med civilnim prebivalstvom z izkušnjo vojne travme (med 1425-dnevnim obleganjem mesta Sarajevo) in civilnim prebival-stvom brez izkušnje vojne travme s področja BiH, ki ni bil tako hudo vojaško oblegan in ni vsakodnevno doživljal neposredne vojaške grožnje. V povprečju je na mesto padlo 330 granat dnev-no. Na osnovi rezultatov te raziskave predstavlja vojna intenzivno in podaljšano travmatizacijo in pripelje do psihopatoloških reak-cij, vključno s kronično PTSM. Analize rezultatov so pokazale, da je psihopatološka reakcija intenzivnejša pri populaciji z izkušnjo obleganja in stalnih vojaških spopadov, kot pa pri populaciji brez takih izkušenj (6).

V. skupina po MKB-10 ohranja v letu 2009 enako pojavnost 28,4% kot leta 2000. O tem, da je ta skupina bolezni pomemben deja-vnik pri povzročanju invalidnosti med zaposlenimi tudi v Evropi, priča finska raziskava, ki sta jo izvedla finska vlada in ministrstvo za socialne zadeve in zdravstvo med leti 2007-2011, zaradi dejstva, da se število delavno aktivnega prebivalstva zmanjšuje, zgodnje upokojevanje pa povzroča veliko zaskrbljenost. Število Fincev, ki so se upokojili zaradi depresivne motnje, je od leta 1997-2007 naraslo za enkrat in pol. S promocijo finskega projekta MASTO – zgodnja podpora in ukvarjanje s težavami dela zmožnosti, vaja za izboljšanje humanega odnosa na delu ter dobra obravnava depre-sije in rehabilitacije so v letu 2008 zmanjšali število upokojencev zaradi depresije. Leta 2007 jih je bilo 4600, leta 2008 pa 4480 (13).

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Število zavarovancev, ki so upokojeni zaradi malignih tvorb, je v letu 2009 dvakrat večje kot leta 2000 in skoraj trikrat večje kot leta 1990. To so alarmantni podatki, ki kličejo po preučevanju tega stanja. Raziskave, ki so jih v letu 2007 izvedli Taskila in sodelavci so pokazale, da lahko večina tistih, ki so preživeli karcinom nadaljuje z delom, vendar so med njimi skupine, ki imajo zaradi osnovne bolezni okrnjeno zdravje, kar zmanjšuje njihovo dela zmožnost in jih vodi v invalidnost. Ta stanja so povezana z vrsto karcinoma, razširjenostjo osnovne bolezni, načinom zdravljenja, zdravstven-im stanjem, izobrazbo in s telesno obremenitvijo (12).

UgotovitveVodilne skupine bolezni v vseh letih raziskovanja so:IX. skupina - bolezni kardiovaskularnega sistemaV. skupina - duševne motnje in motnje obnašanjaII. skupina - maligne neoplazme

Od skupaj 21. skupin bolezni po MKB-10 je delež treh vodilnih sku-pin bolezni pri izgubi dela zmožnosti v vseh raziskovanih letih 75 %, delež vseh ostalih 18. skupin pa le 25 %.

Delež IX. skupine (bolezni kardiovaskularnega sistema) pri izgu-bi dela zmožnosti se je v obdobju od 1990-2009 pomembno zmanjšal.

Delež V. skupine (duševne motnje in motnje obnašanja) pri izgubi dela zmožnosti je bil v obdobju od 1990 do 2009 v porastu, kot tudi delež II. skupine (maligne neoplazme).

Poznavanje vodilnih skupin po MKB-10 omogoča pravilno reg-istracijo bolezni, ki so skupne širšemu krogu bolnikov, kar ima pomembno vlogo pri preventivi in zdravljenju teh bolezni kot tudi pri metodologiji ocenjevanja dela zmožnosti.

Literatura1 Međunarodna statistička klasifikacija bolesti, povreda i uzroka

smrti, Deseta revizija, Treće izdanje, Izdavač: „Republički zavod za zdravstvenu zaštitu BiH“; Institut za socijalnu medicinu, orga-nizaciju i ekonomiku zdravlja, Sarajevo, 1998.

2 Sadiković H., Rašidagić S. Invalidnost (ocjene,promjene, uzroci,prioriteti), Sarajevo, Institut za ocjenjivanje radne spo-sobnosti, izdavač: DD „Dom štampe“ Zenica, 1996; 161-185.

3 Službene novine F BiH, 26/1999.

4 WHO-International Society of Hypertension; Guidelines for the Management of Hypertension. Journal of Hypertension, 1999; 17: 151-83.

5 Ellison L., Houck P., Marcus SC., Pincus HA., Depression and the ability to work; Psychiatr. Serv. 2004; 55(1): 29-34.

6 Kučukalić A., Bravo-Mehmedbašić A., Specijalističke razlike u psihopatološkom odgovoru između civilnog stanovništva sa iskustvom i bez iskustva – ratne traume. Medicinski Arhiv 2003; 57 (5-6): 299-302.

7 Lee C., Mc. Glashan TH., Woods SW. Prevention of Schizophre-nia: can be Achieved. CNS Drugs. 2005; 99(3): 193-206.

8 Weevers HJ., van der Beek AJ., Anema JR., Van der Walt G. van Mechelen W; Work-related disease in general practice: a s<stematic review. Fain fact. 2005;

9 Federalni Zavod MIO/PIO. Ocjene i uzroci invalidnosti u 2001.godini, Sarajevo, 2002.

10 Pozderac-Memija M. Doktorska disertacija: Analiza uzroka gu-bitka radne sposobnosti osiguranika, Sarajevo,2005.

11 Shah.S.,Vanclay F.,Cooper B.; Stroke rehabilitation: Australian patient profile and functio outocome. J.ClinEpidemiol 1991; 44 (1):21-8.

12 Taskila.T. Comparative study of work ability between cancer survivors and their referents Top of Form. European Journal of cancer. Issue 5, pages 914-920, March 2007.

13 Masto project to reduce depression-related work disability. Goverment Finland, Ministry of Sociol Affairs and Health, 2007.


14

. - 1

6. A


IJA





PovzetekZaradi daljšanja življenjske in delovne dobe, spreminjanja vred-not v družbi in vse večje stopnje izobraženosti tudi med starost-niki, bo med delovno populacijo tako vedno več starostnikov za-poslenih, kar bo vidneje izpostavilo njihove specifične omejitve in potrebe ter istočasno številne prednosti, ki jih bo potrebno upoštevati, oziroma celo nagraditi. To neizogibno dejstvo morajo upoštevati tako delodajalci kot zdravniki, ki se ukvarjamo z ocen-jevanjem delazmožnosti.

AbstractDue to the extending of life and working period, the changing of societal values and a greater degree of education also among aged persons, the working population will increasingly include more aged employees, which will more apparently expose their specific limitations and needs and simultaneously also their nu-merous advantages which have to be considered or even up-graded. This inevitable fact must be considered by both employ-ers and the doctors who deal with the establishing of capacity to work.

STARANJE IN DELOVNA ZMOŽNOST

Aging and Work Capability

Ljiljana SLEJKOZavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, Ob železnici 30, Ljubljana, Slovenija

UvodStaranje prebivalstva je značilnost vseh držav EU in je eden največjih ekonomskih in socialnih izzivov prihodnosti. Medi-ana starosti prebivalstva se bo od leta 2008 do leta 2060 dvig-nila s 40,4 leta na 47,9 leta. Delež oseb v starosti 65 let in več med skupnim prebivalstvom naj bi se tako povečala s 17,1 % na 30,0 % (1). Z dejstvom, da se delovna sila stara, se bodo morali soočiti delodajalci in bodo morali urediti delovne razmere, v katerih bo ta delovna sila koristna in uspešna. Potrebno bo zagotoviti tako var-nost in zdravje pri delu, kot tudi kakovost in stalno izobraževanje. Pri staranju delovne sile je potrebno spremeniti organizacijo dela, delovni čas in pričakovanje delodajalcev glede zahtev po višji produktivnosti. Le tako bo delavec svoje delo, kljub vedno daljši delovni dobi, sposoben opravljati na pričakovani ravni.

Ker v Sloveniji sledimo trendu staranja prebivalstva, si nikakor ne moremo zatiskati oči pred dejstvom, da je stopnja zaposlenih starejših v Sloveniji med najnižjimi v Evropi.

Na nizko stopnjo zaposlenosti starejših oseb so opozorili že na zasedanju Evropskega sveta marca leta 2000 v Lizboni, v nasled-njem letu pa je Evropski svet v Stockholmu naložil vsem državam članicam, da do leta 2010 dosežejo 50 % stopnjo zaposlenosti oseb v starostni skupini 55-64 let. Države EU-27 se zastavljenem cilju počasi približujejo. Stopnja zaposlenih teh delavcev je bila v EU-27 v letu 2008 45,6 odstotna, bistveno višja kot v letu 2001, ko je bila 37,7 odstotna. Stopnja zaposlenosti tako starih delavcev je bila v letu 2008 višja od 50 % v 12 državah članicah EU, najvišja na Švedskem (70,1 %) in v Estoniji (62,4 %). V 15 državah članicah je bila ta stopnja nižja od 50 %. Med temi državami je tudi Slovenija (32,8 %) in se je stopnja zaposlenosti teh oseb od leta 2007 celo znižala (2).

Opredelitev pojma delovna zmožnostPo splošni definiciji delovna zmožnost pomeni usklajen odnos med zmogljivostjo delavca (funkcijska, izvedbena) in zahteva-mi dela ter delovnega okolja. Zmogljivost delavca sestavlja niz telesnih in duševnih sposobnosti in zmožnosti, ki so potrebna za izvedbo posameznih delovnih opravil in nalog z uporabo določenih delovnih sredstev. Pomemben del delovne zmožnosti je tudi vzdržljivost za dejavnike delovnega okolja.

Ocenjevanje delovne zmožnosti je tehtanje skladnosti med zahtevami delovnega mesta in določeno odzivnostjo. Upoštevati moramo njihovo povezanost, časovno in krajevno pogojeno spremenljivost ter možen vpliv družbenih dejavnikov. Tako sta delavčeva odzivnost kot tudi delovno mesto zelo dinamični kat-egoriji, zato tudi ocena delovne zmožnosti ne more biti statična in trajna ugotovitev, temveč dinamičen proces. Ocena delovne zmožnosti ima tako svoj razpon, od popolne delovne zmožnosti preko različnih stopenj zmanjšane delovne zmožnosti do popolne nezmožnosti za delo. Zato vrednotenje delovne zmožnosti v prak-si nemalokrat povzroča veliko težav in različna, tudi nasprotujoča si mnenja.

Opredelitev pojma staranjePri človeku ločimo biološko in kronološko starost organizma. Kronološka starost je odvisna zgolj od števila let življenja, biološka pa tudi od duševnih in telesnih sposobnosti pri določeni starosti.

Kronološko staranje se začne z rojstvom ter konča s smrtjo. »Sta-ranje prebivalstva« je opredeljeno kot povečanje deleža starega prebivalstva nad neko starostno mejo v celotnem prebivalstvu. Starostna meja je običajno 60. ali 65. leto starosti (3). Staranje lah-ko delimo na tri obdobja (4): med 45. in 60. letom je doba spremin-janja, med 60. in 75. je doba staranja, po 75. letu je prava starost. Vsak delavec na trgu dela je starajoči se delavec. Večina zako-nodaje EU opredeljuje kot starejšega tistega delavca, ki ima več kot 55 let, čeprav praksa mnogokrat kaže drugače. Pogosto nale-timo na povsem nerazumljivo miselnost, da je starejši delavec, ki je star nad 40 let. Praviloma pa velja za starejšega vsak, ki je star nad 45 let (5). Vendar opredelitev starejšega delavca na splošno temelji na obdobju, ko se pojavijo večje spremembe v funkcijah, ki so pomembneje povezane z opravljanjem dela v času delovne dobe.

Čeprav mnogi staranje povezujejo z boleznijo, je treba poudariti, da staranje ni sinonim za bolezen. Starajoče se telo dosega skora-jda enake funkcije kot mladostno, vendar počasneje, z več moti-vacije in nekoliko manj natančno.

Razlikujemo tudi t.i. patološko in fiziološko staranje. Za patološko starost je značilna disharmonija življenjskih procesov in mani-festacij. Zato patološko staranje vodi v zgodnejše staranje. Nara-

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



vno staranje je postopno, harmonično pešanje življenjskih funk-cij pri ohranjanju adaptiranih in kompenziranih mehanizmov, ki omogočajo njegovo ravnovesje na novi ravni.

Ločujemo tudi med funkcionalno in doživljajsko starostjo človeka. Funkcionalna starost naj bi se kazala z opredelitvijo posamezni-ka, da je za določeno opravilo ali dejanje prestar. Funkcionalno starost skupaj s kronološko večinoma določa človekov položaj v družbenem življenju in njegovo uporabnost v družbi. Doživljajsko starost pa lahko opišemo tako, da smo stari toliko kot se počutimo. Nanjo lahko najmočneje vplivamo s svojimi stališči, saj jo osebno doživljamo. Če starost smiselno doživljamo, zmanjšujemo funk-cionalno starost in omilimo naravne tegobe kronološke staros-ti. Doživljajsko starost imenujemo tudi psihološko starost, ki je najbolj spremenljivo med vsemi in je zelo osebno. To starost ugot-avljamo predvsem iz odnosa človeka do sebe in drugih ljudi ter do svojih sposobnosti. Odvisna naj bi bila od človekove sposobnosti, počutja, samozaupanja, samostojnosti, sposobnosti prilagajanja, optimizma, interesov, aktivnosti in sožitja z drugimi ljudmi.

Fiziološke in psihološke posledice staranjaNaše telo se s staranjem spreminja in te spremembe so normalne. Posameznik doseže polno fizično zrelost okoli 25. leta. Po 15-25 letnem obdobju relativne stabilnosti začnejo telesa kazati znake staranja. Prvi resnejši znaki staranja se začnejo pojavljati pri sta-rosti 40 ali 50 let (6).

Nekateri pričakovani upadi fizičnih in umskih sposobnosti:Mišična moč in prožnost sklepov. V povprečju ljudje izgubijo med 15 in 20 % svoje mišične moči od 20. do 60. leta. V povprečju je fizična moč pri 65. letih na ravni 80 % moči, ki jo je imel posa-meznik pri dvajsetih letih. Izguba moči nastane zaradi zmanjšane mišične mase, ki je posledica krčenja mišic. Mišice s staranjem potrebujejo daljši odzivnejši čas za akcijo in se hitreje utrudijo. Povprečni reakcijski čas v starostni skupini od 66 do 87 let je 30 % počasnejši kot pri mlajših (6). Prav tako telo s staranjem izgu-blja prožnost gibanja in fleksibilnost. Gibljivost sklepov se začne postopno zmanjševati od 20. leta. Medtem, ko so starejši delavci še vedno sposobni opravljati enake naloge kot mlajši delavci, de-lajo starejši delavci bližje svojemu maksimalnemu pragu moči. Da bi preprečili poškodbe naj bi delodajalci uvedli rešitve, kot so zmanjšanje dela, ki zahteva statični napor mišic (npr. nespremen-jena telesna drža), povečanje uporabe mehaničnih dvigal, izo-gibanje nenadnemu obračanju trupa, večkratno dnevno razteza-nje telesa in redni programi telovadbe. Seveda so stroški vpeljave novih idej visoki, vendar še vedno nižji kot stroški poškodb in ok-revanja (7).

Telesna drža in ravnovesje. S staranjem se lahko pojavijo težave z vzdrževanjem pravilne telesne drže in ravnovesja. Slaba drža vp-liva na delo, ki zahteva velik mišični napor (dviganje in prenašanje bremen), pretirano gibanje sklepov in opravljanje dejanj na drseči in nestabilni površini. Prav tako pride s starostjo pogosteje do ne-zgod, ki so posledica izgube ravnotežja (6).

Srčno-dihalne funkcije. Z leti pride do upada srčnega outputa in oskrbe telesa s krvjo, kar vodi do upada v fizičnih sposobnostih starejših delavcev. Zmanjša se zmogljivost opravljanja fizičnega dela v daljšem časovnem obdobju in poveča zasoplost pri fizičnem delovanju (8). Vendar pa je sedaj le malo del, ki zahtevajo tako visok nivo aerobne energijske porabe (9).

Ritem spanja. Starejši ljudje in s tem starejši delavci, imajo v večji meri težave s spanjem (6). Običajno je krajše nočno spanje, značilna so zgodnja vstajanja. Pri staranju se običajno zmanjšuje strpnost do izmenskega dela. Pri starejših delavcih se zaradi iz-men in nočnega dela pojavi moten življenjski ritem in posledično nižja storilnost. Starejši delavci večinoma potrebujejo med izme-nami ali podaljšanimi delovnimi dnevi daljši čas okrevanja (8).

Telesna temperatura. Zaradi težav s spanjem in slabšega de-lovanja ščitnice lahko starejši delavci opazijo, da so njihova telesa manj sposobna vzdrževati temperaturo. To pomeni, da se starejši delavci težje prilagodijo vročini ali mrazu kot pa mlajši delavci. Nenaden temperaturni porast je še posebno resen, ker lahko povzroči preveliko obremenjevanje srca in ožilja, še preden se telo privadi (6). Klimatske naprave lahko zagotovijo dobro zaščito pred visokimi temperaturami. Telo potrebuje v vročem okolju tudi vodo. Potrebno se je izogibati pekoči hrani in težkim obrokom, ki dodajajo telesu vročino. Delavci, ki delajo na odprtem, so ve-likokrat izpostavljeni mrazu. Daljša izpostavljenost nizkim temper-aturam lahko povzroči zdravstvene probleme, kot so ozebline in podhladitve. Pri izpostavljanju mrazu je obvezna uporaba osebne zaščitne opreme. Sicer pa je preprečevanje daljši izpostavljenosti vročemu ali mrzlemu okolju najboljši način zaščite starejših (7).

Vid. S staranjem začne pešati tudi vid. Starejši delavci velikokrat opazijo, da ne morejo več brati z določene razdalje kot nekoč. Prav tako lahko opazijo, da se spremembe pojavijo v obrobnem vid-nem polju, ostrini vida in občutljivosti na svetlobo ter bleščanje. Slabšanje vida se lahko izboljša s prilagoditvijo delovnega mesta (6).

Sluh. Zaradi staranja se pojavi tudi slabši sluh. Starejši delavci la-hko opazijo, da slabše slišijo višje frekvence. Najpogosteje se ta sprememba opazi kot nezmožnost osredotočiti se na poslušanje določenih zvokov ali glasov v hrupnem okolju (6).

Spremembe v umskem delovanju. Poleg neizogibnega upada telesnih zmožnosti se pojavijo spremembe tudi v umskih spo-sobnostih. Staranje je povezano s postopnim odmiranjem nev-ronov. In ker se te celice ne obnavljajo, je posledično možno pričakovati upadanje umskih funkcij. Običajno bolj upada umska hitrost kot moč, se pa sposobnosti slabšajo v različnih stopnjah. Starejši delavci v večini ne mislijo več tako hitro in jasno kot v mlajših letih (6). Tudi odločitve sprejemajo počasneje kot mlajši ljudje. Čas je še daljši, če je prisoten pritisk. Kljub dosedanjemu netemeljitemu raziskovanju na tem področju se predvideva, da se ob podaljšanemu času za sprejemanje odločitev za dodat-nih 30-45 sekund veča verjetnost, da bodo starejši delavci na-redili manj napak ali pa sploh nobene (9). Kratkoročni spomin, razmišljanje, selektivna pozornost, opravljanje več nalog hkrati in procesiranje informacij začnejo upadati po 20. letu, medtem ko dolgoročni spomin, kvantitativno znanje, globina in širina znanja ter besedni zaklad ostajajo na enaki ravni ali pa se izboljšajo. Na splošno velja, da potrebujejo starejši delavci za naloge, ki temelji-jo na kratkoročnem spominu, več časa. Težave s spominom lahko rešujemo z uporabo koledarjev, papirjev in ostalih pripomočkov. Prav tako ostane sposobnost učenja novih nalog, vse je odvisno le od stopnje ugodja, motivacije pozornosti in zdravstvenega stan-ja. Zaradi prisotnosti zunanjih dražljajev so lahko starejši delavci manj zmožni osredotočiti se le na informacije, pomembne za določeno nalogo. To še posebej velja v novih razmerah, kjer zaradi množice informacij niso zmožni hitro in učinkovito določiti posa-meznih podatkov (6). Minimalne spremembe v intelektualnem delovanju so običajnejše pri zdravih delavcih, ki so deležni višjih nivojev izobrazbe, usposabljanj in so izpostavljeni primernim izzivom. Da ostanemo umsko zdravi, lahko izvajamo redne fizične


14

. - 1

6. A


IJA





vaje, ki oskrbujejo možganske celice s kisikom in krvjo, se pravil-no prehranjujemo, pazimo na ustrezen raven holesterola v krvi in krvnega pritiska, se izogibamo stresu, depresijam, alkoholu in os-talim poživilom, skratka živimo čim bolj zdrav življenjski slog (7).

Delovna sposobnostVedno slišimo, da dosežejo ljudje med 30. in 45. letom starosti vrhunec poklicne sposobnosti in dejavnosti. Nekateri strokovn-jaki delijo poklicne sposobnosti na tri obdobja in sicer obdobje poklicnega oblikovanja in rasti (od 18. do 44. leta), obdobje ohra-nitve (od 45. do 64. leta) in obdobje upada (po 65. letu). Z leti pa motnje v poklicnem delu ne naraščajo, ampak trajajo ves čas med 25. in 65. letom in se ne razlikujejo v pogostosti, morda se le spreminjajo. Medtem ko so v drugem ali tretjem življenjskem desetletju v ospredju izbor poklica, prilagajanje na delo in de-lovno okolje, prevladujejo v četrtem in petem desetletju življenja problemi napredovanja. Pri starejših sproža konflikte predvsem zavest o dokončanosti poklicne situacije. Poleg tega imajo starejši delavci bolj pogoste konflikte z nadrejenimi, saj jih doživljajo kot ljudi, ki jim hočejo soliti pamet in se po nepotrebnem vmešavajo v njihovo delo. Prav tako se starejši delavci ne ujamejo z mlajšimi sodelavci, ki jim ne zaupajo ali pa se počutijo ogroženi (10).

Splošno je razširjeno mnenje, da delovna sposobnost v poznih srednjih letih popušča, vendar to ni z ničemer dokazano. Res je, da se veliko delavcev predčasno upokoji a predvsem zaradi neus-treznih delovnih pogojev, bolezni, ki so posledica nezdravega slo-ga življenja, doseženega standarda, ko se jim ni treba več pehati v službi in podobnega, le v manjši meri pa zato, ker jim je zaradi normalnih procesov staranja opešala delovna zmožnost. Večina raziskav o storilnosti ni pokazala njenega upada z leti življenja. Starejši delavci se v povprečju slabše izkažejo kakor mlajši pred-vsem pri delih, ki zahtevajo veliko hitrost, dolgotrajno zbranost, hitro prilagajanje, pozornost za podrobnosti in izjemne telesne napore, a jih prekašajo v poklicih, ki zahtevajo znanje, natančnost in premišljenost. Nekatere raziskave kažejo celo na povečanje sto-rilnosti z leti življenja.

Salthouse je leta 1984 podal primer s področja, ko so starejši uslužbenci učinkovitejši od mlajših, kljub upadu fizičnih sposob-nosti. Izkušnje presegajo hitrost pri pisarjih. Starejši imajo več izkušenj in se poslužujejo učinkovitejših delovnih strategij. S tem dosegajo enako ali pa celo višjo produktivnost od njihovih mlajših sodelavcev (11).

Tudi raziskave, ki kažejo določen upad po 45. letu življenja, ugot-avljajo, da je storilnost starejših delavcev še vedno večja od storil-nosti delavcev med 18. in 25. letom. Nekateri raziskovalci izrecno poudarjajo, da morebitni upad storilnosti v nekem življenjskem obdobju ni preprosto znak staranja. Storilnost bolj upada v slabih delovnih razmerah (čezmeren hrup, veliko prahu, vročina) in ob slabih odnosih pri delu. Če odpravimo te in druge motnje, se la-hko storilnost zvišuje vse do poznih let (12).

V industrijskih delovnih razmerah zelo pogosto očitajo starejšim delavcem, da niso več kos težjemu telesnemu delu. Tudi to ne drži povsem. Raziskave so pokazale, da doseže človek vrhunec svoje telesne moči med 23. in 27. letom, potem pa moč postopoma upada. V obdobju med 53. in 68. letom pa je povprečna moč še vedno 84% nekdanje moči. Pri tem je potrebno upoštevati, da v naših razmerah težko delo ne zahteva maksimalnega telesnega napora, temveč v najslabšem primeru le 50 % tega. Pri najtežjih delih, posebno, če jih je treba opraviti pod časovnim pritiskom ali v zapletenih delovnih okoliščinah, ki zahtevajo veliko pozor-nosti in hitrih reakcij je storilnost starejših delavcev slabša. Starejši

delavci zmorejo opraviti lažja dela, ki zahtevajo trajno moč, težje pa dela z neenakomerno obremenjenostjo in z veliko »potisne« moči (10).

Zmoten je predsodek, da so starejši delavci nagnjeni k nesrečam pri delu. Raziskave kažejo nasprotno. V industriji in rudarstvu je najmanj nesreč v starostni skupini med 40. in 54. letom in največ nesreč v skupini do 21 let starosti. Glavni vzrok nesreč pri mlajših delavcih je premajhna previdnost, neizkušenost in privlačnost tveganja, pri starejših pa predvsem nepazljivost in brezbrižnost, ki nastaneta zaradi navade. Starejši delavci pri zapletenih strojih manj pazijo na kontrolna stikala in instrumente in se bolj zanašajo na lastne izkušnje (6).

Starejši delavci pogosto izostanejo od dela zaradi sporov na de-lovnem mestu, občutka, da jih ne upoštevajo, zapostavljajo in podobnega. Nasprotno pa občutki odgovornosti, možnosti soodločanja, napredovanja, plačilo po delu, dobri odnosi med nadrejenimi in podrejenimi ter med sodelavci in občutek skupin-ske pripadnosti zelo zmanjšujejo odsotnost delavca z dela.

Z leti življenja se zadovoljstvo s poklicem dviga. Medtem, ko je v starostni skupini od 21 do 30 let s svojim poklicem zadovoljnih 40 % delavcev, jih je v starosti od 61 do 70 let zadovoljnih 65 %. Zado-voljstvo s poklicem se odraža tudi v fluktuaciji. V povprečju se starejši delavci bolj držijo svojega delovnega mesta kakor mlajši. Strokovnjaki menijo, da si ljudje najbolj želijo zamenjati poklic in delovno mesto pred 35. letom, najmanj pa po 50. letu življenja. Starejši delavci imajo boljši odnos do delovne organizacije, v kat-eri delajo. Saj imajo bolj razvit občutek odgovornosti in večjo skrb za razvoj podjetja (14).

Znaki staranja se začenjajo kazati kot: zmanjšana sposobnost kon-stantne večje hitrosti dela; zmanjšana sposobnost memoriranja in kombinacije novih informacij; več časa za učenje novih metod dela; slabši vid na bližino in adaptacija na temo; zmanjšanje maksi-malne fizične delovne kapacitete (12).

Obstajajo tudi lastnosti, ki se z leti izboljšujejo in so povezane predvsem z osebnostno rastjo posameznika kot so: sposobnost vztrajanja na delu, ki zahtevajo visoko stopnjo točnosti; izkušnje, ki kompenzirajo nekatere negativne aspekte; odgovornost; ma-jhna fluktuacija; redki kratkotrajni absentizmi (12).

Poleg številnih fizioloških in patofizioloških lastnosti, ki se javljajo v starosti je za starejšo generacijo značilno tudi, da ima izrazito slabšo kvalifikacijsko strukturo. Zato ni čudno, da imajo poleg de-janskih fizičnih omejitev starejše osebe večje težave v iskanju us-treznih delovnih mest, še posebej pri reorganizaciji podjetij, uva-janju novih tehnoloških procesov in podobno.

Pri starejših nekvalificiranih ali polkvalificiranih delavcih se pojavi-jo večje težave pri zaposlovanju, ker imajo manj znanja, marsikdaj tudi manjše sposobnosti, ker so manj fleksibilni, velikokrat pa tudi bolj izčrpani, bolehni, živijo v slabših socialnih razmerah.

Pri proučevanju narave dela in pogojev delovnega okolja mora-mo poleg proučevanja fizičnega napora, hitrosti in ritma dela upoštevati tudi stopnjo kompleksnosti dela in stopnjo nevarnosti za nezgode ali poškodbe v povezavi z že okvarjenim zdravjem ozi-roma prizadetostjo posameznih organov ali organskih sistemov. Delavce, ki so starejši od 60 let, lahko izkoristimo za določena dela, predvsem za sedeča dela v pisarnah, lahka ročna dela, ki ne zahtevajo dolge stoje ali vzpenjanje in vsa druga dela, ki ne zahtevajo večje mišične moči. Primerna so delovna mesta, ki ne zahtevajo dobrega sluha in vida, vožnje motornih vozil in spe-cialnih kvalifikacij, kjer ne bodo izpostavljeni hujši zaprašenosti škodljivim snovem, kjer lahko delajo pretežno sede, kjer imajo v večji meri zagotovljeno varnost pri delu in kjer sta ritem in inten-

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



zivnost prilagojena njihovim sposobnostim. Za še starejše delavce so primerna dela v nadzorstvu, instruktaži, kontroli (v kolikor ima-jo ustrezno izobrazbo). Za nekvalificirane delavce so primerna razna čuvajska in vratarska dela, enostavnejše čiščenje prostorov itn. V mnogih ustaljenih poklicih, kot so računovodstvo, zdravst-vo in pravo je možno nadaljevati z delom v svetovalni službi (10). Raziskave kažejo, da je tistim, ki nadaljujejo delo ali ga le omejijo in intelektualno prispevajo kot svetovalci, svetniki ali višji izvršilni organi, uspelo ohraniti več duhovne svežine in da živijo dlje od tistih, ki so po upokojitvi prenehali z vso duševno aktivnostjo. Z ohranjeno dejavnostjo možganov ohranjamo tudi dejavnost tele-sa.

Marsikateri starejši delavci se ne strinjajo s tem, da bi morali ob-likovati delovna mesta prav zanje, saj menijo, da starejši s kombi-nacijo veščin, znanj, odgovornosti, osebnih sposobnosti in emo-cionalne prilagodljivosti kompenzirajo vse tisto, v čemer jih mladi prekašajo. Prav zaradi tega moramo pri zaposlovanju starejših delavcih pristopati vedno individualno – od primera do primera ter zahtev in tveganj delovnega okolja. Zaželeno je, da starejši delavec ostane na svojem delovnem mestu in da se poskuša de-lovno okolje z različnimi ergonomskimi ukrepi prilagoditi njegov-im morebitnim pomanjkljivostim bodisi z zmanjšanjem ritma in tempa dela. Uvede se lahko avtomatizacija, mehanizacija, tako da ostane le nadzor nad delom stroja. Možna je uvedba skrajšanega delovnega časa, uvajanje »mikro pavz« v obliki aktivnega odmora in podobno. Problematično je, če starejšega delavca premestimo na zapostavljeno ali slabše plačano delovno mesto ker več ne sledi tempa dela. Ob takšnem ravnanju bo imel delavec občutek odrinjenosti, zavrženosti, nepotrebnosti, izhod bo iskal z dolgimi bolniškimi odsotnostmi ali z begom v invalidnost.

ZaključekMnoge ljudi hudo prizadene spoznanje, da se njihove telesne moči počasi zmanjšujejo in da prihaja čas, ko ne bodo več sposob-ni naporov, ki so jih prej zlahka premagovali. Večja utrudljivost, manjša vzdržljivost, težave pri osredotočenju misli in spominske motnje lahko pričnejo postopoma zmanjševati delovno zmoglji-vost. To pa je dolgo mogoče vzdrževati na primerni ravni z ustrez-no prilagojenostjo načina dela kot je dovolj sprostitve, krajša ob-dobja najintenzivnejših delovnih nalog. Pri taki prilagoditvi imajo več težav ljudje, ki so bili že prej glede dela pretirano zahtevni do sebe, si niso dovolili počitka in sprostitve in so vsako olajšanje de-lovnega procesa ocenjevali kot osebno šibkost.

Zaradi daljšanja življenjske in delovne dobe, spreminjanja vred-not v družbi in vse večje stopnje izobraženosti tudi med starejšimi delavci, bo med delovno populacijo tako vedno več starostnikov zaposlenih, kar bo vidneje izpostavilo njihove specifične oviranos-ti in potrebe ter hkratno številne prednosti, ki jih bo potrebno upoštevati, oziroma celo nadgraditi. To neizogibno dejstvo mora-jo upoštevati tako delodajalci kot tudi zdravniki, ki se ukvarjamo z ocenjevanjem delovne zmožnosti.

Reference1 Giannakouris, Population and Social Condition, 2008.

2 Eurostat 2009.

3 Malačič J. Demografija – teorija, analiza, metode in modeli. Četrta izdaja. Ljubljana: Ekonomska fakulteta, 2000.

4 Prelec-Lainščak J. Dober tek, dedki in babice. Nedeljski dnevnik, Ljubljana, str. 35, 06.11.2006.

5 Cvahte B. Položaj starejših oseb na trgu delovne sile, 2004.

6 McDonald T. Older Workers and Disability Management. Inter-national Journal of IJDCR, 2006.

7 Roth C. How to Protect the Aging Work Force. Occupational hazards, Cleveland, 2005, št. 68, str. 38-54.

8 Tew M. The Aging Worker. Ontario: Occupational Health Clinica for Ontario Workers Inc. Hamilton, str. 56, 2004.

9 Belwal U. Haigh M. Joel: Desigbing for an Aging Workforce, 2006.

10 Bilban M. Starostnik in upad delazmožnosti. Revija za delovno pravo in pravo socialne varnosti. Delavci in delodajalci, DD/2-3/2006/VI

11 Skirbekk V. Age and Individual Productivity: A Literature Sur-vey. F.G., ed., Vienna Yearbook of Population Research. Vienna: Austrian Academy of Sciences Press, str. 133-153, 2004.

12 Ilmarien J.E. Aging workers. London: BMJ Publishing Group Ltd.

13 Feinsod & Davenport. The Aging Workforce: Challenge or Op-portunity, 2006.


14

. - 1

6. A


IJA





UvodBolezni srca in ožilja v razvitih državah, so razvrščeni v bolezni pri osebah z nizkim socialno-ekonomskim statusom in nizko stopnjo izobrazbe. Kardiomiopatijo pomeni bolezni miokarda idiopatične izvora. Spremembe v mišici, so počasni, sedanje postopno in na koncu privedla do hudih posledic, kot so srčno popuščanje, aritmije, nenadna srčna smrt, tromboza ali embolija. Glede na morfološke in funkcijske spremembe srčne mišice, so razdeljeni na: razširjene, hipertrofična, omejevalnih in aritmiji. Poleg tega so primarni in sekundarni kardiomiopatija (CMP), in sicer pred-vsem zaradi drugih bolezni: ishemična, srčnih zaklopk, hiperten-zijo, strupene, protivnetno, presnove, CMP sistemske bolezni in mišične distrofije.

CMP razširjenost 1 od 5 odraslih. prevalenca simptomatske srčne odpovedi pri splošni populaciji evropskih držav, je ocenjen med 0 - 4% in 2%.

Cilj delaZa določitev vpliva CMP na prvo in drugo kategorijo invalidnosti v kantonu Tuzla v zvezi s spolom in agent etiološke.

PredmetiAnalizirali smo 2030 oseb (1516 M in 514 F) s prvo diagnozo CMP.celem vzorcu 13 763 moških in žensk, tj 10 170 oseb (M 7182 in 2990 F), s sedežem prvo in drugo kategorijo invalidnosti, starosti 18-65 let, ki so poslali zahtevek za pregled delovnih zmogljivosti od leta 2005. do leta 2010. v kantonu Tuzla.

MetodaVpogled v ugotovitev, pregled in mnenja (anamneza, zdravst-veno dokumentacijo: je internist, EKG, ehokardiogramom, uresničevanje stres test, Holter, koronarna angiografija ugotovi-tve, itd In klinični pregled Vpogled v diagnozo in širše bolezni po MKB).

MerilaPravilnik o merilih in strokovnjak na področju zdravja PDI v skladu s katero oceni delovne zmožnosti glede na naloge, ki jih je zava-rovanec. Prva kategorija je bila ustanovljena, če je popolna izguba delovne zmožnosti. Druga kategorija je določena za zavarovance, ki ne morejo opravljati svoje delo, pa lahko opravlja drugo delo z omejitvami.

IntroCardiovascular diseases in developed countries are classified into diseases in people of low socio-economic status and low levels of education. Cardiomyopathy means disease of myocardium of idiopathic origin. Changes in the myocardium are slow, flow progressive and eventually lead to severe consequences such as heart failure, arrhythmias, sudden cardiac death, thrombosis or embolism. According to morphological and functional changes of the myocardium are classified to: dilated, hypertrophic, restrictive and arrhythmic. In addition, there are primary and secondary car-diomyopathy (CMP) and mostly due to other diseases: ischemic, valvular, hypertensive, toxic, inflammatory, metabolic, CMP in sys-temic disease and muscular dystrophy.

CMP prevalence is 1 in 5 adults. The prevalence of symptomatic heart failure in the general population of European countries is estimated between 0 - 4% and 2%.

ObjectiveTo determine the influence of CMP on the first and second cat-egory of disability in the Tuzla Canton in relation to gender and etiological agent.

SubjectsWe analyzed 2030 persons (1516 M and 514 F) with a first diagno-sis of CMP. The total sample of 13 763 men and women, ie 10 170 persons (7182 M and 2990 F) with established first and second cat-egories of disability, aged 18-65 years who have sent a request to review the working capacity since 2005. by 2010. in Tuzla Canton.

MethodInsight into the findings, review and opinion (medical history, medical records: internal specialist findings, EKG, echocardio-gram, exercise stress test, holter, coronary angiography find-ings, etc.. and clinical examination. Insight into the diagnosis and broader disease according to ICD).

CriteriaRulebook on the criteria and the expert in the field of health PDI according to which the assessed work ability in relation to the tasks performed by the insured. The first category is established when there is complete loss of working ability. The second cat-egory is determined for insured persons who are unable to per-form his job, but can perform other work with restrictions.

VPLIV KARDIOMIOPATIJE NA DELOVNO ZMOŽNOST V OBDOBJU 2005 – 2010 V TUZLANSKEM KANTONU – BIH

The Influence of Cardiomyopathy on Work Capability in the 2005-2010 Period in the Tuzla Canton - BiH

Ivanka Alomerović1, Meliha Pozderac2, Ivan Kantor2, Fehma Kovač2 1Inštitut za medicinske tehnologije zdravstvenega stanja, Department prve stopnje postopka Tuzla,

Bosna i Hercegovina.2 Inštitut za medicinske tehnologije zdravstvenega stanja, Department prve stopnje postopka Sara-

jevo, Bosna i Hercegovina.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Rezultati delaPreverili smo 10 170 oseb (M 7182 in 2990 Ž), v starostni skupini 18-65 let. 2030 je prvi dg. CMP (1516 M in 514 F), kar je 19,96%. Prva kategorija invalidnosti je bil najden v 1313 oseb (966 M in 347 Ž) - 12,91%, z dg. CMP in 4287 oseb (2896 M 1391 in Ž), z drugimi vzroki invalidnosti. Druga kategorija so našli v 717 oseb (550 M in 167 Ž) z dg. CMP (7,05%) in 4670 oseb (3371 M 1299 in Ž), z drugimi vzroki invalidnosti. Po etiološki dejavnik, je bil prvi kategoriji so pri hipertenzivnih CMP v 351 oseb (231 M in 120 Ž), z ishemično CMP 826 oseb (628 M in 198 Ž), srčnih zaklopk CMP za 63 ljudi (46 M in 17 Ž) in aritmiji CMP v 73 posameznikov (61 M in 12 Ž).

Glede na spol pri moških je pokazala, prvo in drugo kategorijo invalidnosti na 74,67% in 25,33% pri ženskah. V vseh petih letih, je bil prvi kategoriji, določeni v 5600 oseb, od katerih jih je bilo 1313 oseb (966 M in 347 Ž) z dg. CMP (23,44%) in druge kategorije oseb, v 4670, ki jih je bilo 717 oseb (550 M 167 Ž) z dg. CMP (15,35%).

ZaključekRezultati te študije kažejo, da Odbor za pogrešane osebe so rela-tivno malo glas pri nastanku prve kategorije invalidnosti (12,91%) v primerjavi z drugimi vzroki invalidnosti. Vpliv druge kategori-je invalidnosti, ki vplivajo na CMP z 7,05%, kar je zelo malo glas. Glede na etiološki dejavnik ishemične CMP imajo največji vpliv (826-628 M in 148 Ž), sledijo visokim krvnim CMP (351-231 M in 120 Ž) in aritmiji (73-61 M in 12 Ž) in srčnih zaklopk (63-46 M in 17 W). V odnosu do spola prvo in drugo kategorijo, je določen z visok odstotek moških (74,67% - 1516 M) kot ženske (514 F).

KomentarCMP sodelujejo v relativno majhen odstotek v primerjavi s prvo in drugo kategorijo invalidnosti. Razlaga za tako majhen vpliv CMP pri analizi smo upoštevali samo vodilni (glavni) dg. kot veljaven parameter, vendar ne spremlja dg. , ki je privedla do sprejetja ugo-tovitve, ocene in mnenja. Menimo tudi, da analiza starostni skupi-ni 18-65 let, CMP je najpogostejši razrešnice diagnoze v starostni skupini nad 65 let.

ResultsWe examined 10 170 persons (7182 M and 2990 F) in the age group of 18-65 years. 2030 had first dg. CMP (1516 M and 514 F) which is 19.96%. The first category of disability was found in 1313 per-sons (966 M and 347 F) - 12.91% with dg. CMP and in 4287 persons (2896 M and 1391 F) with other causes of disability. The second category was found in 717 persons (550 M and 167 F) with dg. CMP (7.05%) and 4670 persons (3371 M and 1299 F) with other causes of disability. According to the etiological factor, the first category was found in hypertensive CMP in 351 persons (231 M and 120 F), with ischemic CMP 826 persons (628 M and 198 M), valvular CMP by 63 people (46 M and 17 F) and arrhythmic CMP in 73 individu-als (61 M and 12 F).

In relation to gender in the men showed the first and second cat-egories of disability in 74.67% and 25.33% in women. During all five years, the first category was determined in 5600 persons of whom there were 1313 persons (966 M and 347 F) with dg. CMP (23.44%), and other categories of persons in 4670, of which there were 717 persons (550 M 167 W) with dg. CMP (15.35%).

ConclusionThe results of this study indicate that the CMP have relatively little influence in the cause of the first category of disability (12.91%) compared to other causes of disability. The influence of other cat-egories of disability affecting CMP with 7.05%, which is very little influence. According to the etiological factor of ischemic CMP have the greatest influence (826-628 M and 148 F), followed by hypertensive CMP (351-231 M and 120 F) and arrhythmic (73-61 M and 12 F) and valvular (63-46 M and 17 F). In relation to gender first and second category is determined by a high percentage of males (74.67% - 1516 M) than women (514 F).

CommentCMP participate in a relatively small percentage compared to the first and second category of disability. The explanation for such a small influence of the CMP is that during the analysis we took into account only the leading (main) dg. as a valid parameter, but not the accompanying dg. that led to the adoption of the findings, ratings and opinions. We also believe that the analyzed age group is of 18-65 years of age, and CMP is the most common discharge diagnosis in the age group over 65 years.


14

. - 1

6. A


IJA





POSTTRAVMATSKI STRESNI SINDROM IN OCENA DELAZMOŽNOSTI – STANJE V FEDERACIJI BIH V OBDOBJU 2005 – 2010

PTSD and Work Capability Assessment – the Situation in the Federation of BiH between 2005 and 2010

F.Kovač, Ivan Kantor, M Pozderac –Memija, I.AlomerovicInstitut za vještačenje zdravstvenog stanja Federacije Bosne i Hercegvine

Branislava Đurđeva br 12 Sarajevo, BIH

The prevalence of PTSD varies depending on the studies of dif-ferent populations (clinical and general population respondents, etc.) and the application of different diagnostic criteria and scales. In the general population prevalence of disorder is 1-14% of af-fected populations, according to the survey, according to recent data from the literature is 9%.It is assumed that the displaced persons and refugees, the prevalence of PTSD between 25 and 50%, and among the veteran population of 25-30%. They should be added those who were captured and family members missing in the war. Data on the prevalence of PTSD are higher if a certain group of traumatized people or clinical samples.

Diagnostic criteria for PTSD have changed over time, and vary depending on whether itis a qualifying DSM or ICD classification, which is organized differently.

For both classifications of the common people have experienced or witnessed a traumatic experience beyond the usual human experience, which is dangerous to life or physical integrity of the person or others, a person’s response involves intense fear, feel-ing of helplessness and horror.

The criteria for diagnosing PTSD according to ICD 10 were accurate, although largelyconsistent with the DSM IV Because attempts to define the precise symptoms of posttrau-matic stress disorderAmerican classification DSM-IV highlights three groups of symptoms.Symptoms of re-experiencing the traumaSymptoms of avoiding situations that are related to trauma and symptoms of”generalized numbnessSymptoms exaggerated startle response

Criterion A: Traumatic EventA person was exposed to a traumatic event or situation is ex-

tremely severe or catastrophic threat to the environment (short-er or longer duration) that can cause an overall disturbance in almost every individual.

Criterion B: Re-experiencing the eventPersistently reliving the event must be present in at least one of

the following:• recurring intrusive memories• re-experiencing the event (Flasch back)• reexpresing the event in dreams, feelings of intense psychologi-

cal disstres intitucions where a person is exposed

Criterion C:Avoidance A person shows or prefers to avoid situations and circumstances

that resemble or areassociated with a traumatic event.

Criterion D: hyper-arousal• Sleep problems• Irritability• Concentration problems

Ocena dela zmožnosti je ocena zdravstvenega stanja delavcev in njihovih fizičnih in psihičnih sposobnosti za določeno delovno mesto, delovne pogoje in delovno okolje.

Eno izmed bolj kompleksnejših strokovnih ocenjevanj je ocen-jevanje dela zmožnosti oseb, ki trpijo za posttravmatsko stresno motnjo (v nadaljnjem besedilu: PTSM).

Izraz PTSM se je prvič pojavil leta 1980 v tretji izdaji Diagnostičnega statističnega priročnika duševnih motenj (The Diagnostic and Sta-tistical Manual of Mental Disorders (DSM-III)) in v Mednarodni kla-sifikaciji bolezni (MKB-10) (The International Classification of Dis-eases (ICD -10)). Vendar so bili podobni simptomi poznani že prej - med udeleženci vojn kot „srčna nevroza”, „šok od granate” ali „sindrom koncentracijskega taborišča”.

Smisel ocenjevanja dela zmožnosti in določanja stopnje invalid-nosti je preprečiti, da bi delavcu dolgotrajno, pretirano ali neus-trezno delo zmanjšalo kakovost življenja, poslabšalo bolezen ali skrajšalo pričakovano življenjsko dobo.

Invalidnost v najširšem pomenu besede pomeni stanje telesa, ki je posledica bolezni, poškodbe ali prirojene okvare in čigar po-sledice pomenijo trajno, delno ali popolno izgubo možnosti za normalno družbeno življenje in delo. Medicinsko izvedenstvo se začne po medicinski rehabilitaciji, ko posameznik doseže najvišjo stopnjo fizične in psihološke ozdravitve.

Posttravmatska stresna motnja je psihiatrična motnja, do katere pride po izpostavljenosti življenjsko nevarnemu dogodku, ki ga oseba doživi bodisi kot žrtev bodisi kot priča. Posttravmatska stresna motnja se pojavi kot zapoznela ali podaljšana reakcija na stresni dogodek ali situacijo, ki je bila izredno nevarna ali smrtna (nasilje, vojna, ugrabitev, ujetništvo, naravne nesreče).

Prevalenca PTSM se razlikuje glede na študije različnih populacij (klinične in splošne populacije) ter uporabe različnih diagnostičnih meril in lestvic. V splošni populaciji se prevalenca motnje giblje med 1 in 14%, odvisno od načina opravljanja raziskave, medtem ko najnovejši podatki iz svetovne literature govorijo o 9%. Dom-neva se, da naj bi bila prevalenca PTSM med pregnanci in begunci v razponu med 25 in 50%, med vojnimi veterani pa bi se naj gibala med 25 in 30%. Tema kategorijama je še potrebno dodati osebe, ki so bile v ujetništvu, in družinske člane, ki so izginili v vojni.

Podatki o prevalenci PTSM so številčnejši, če se govori o določenih skupinah travmatiziranih oseb ali kliničnih vzorcih.

Diagnostična merila PTSM so se spreminjala skozi čas. Razlikujejo se med DSM klasifikacijo in MKB klasifikacijo, ki je drugače orga-nizirana.

Obema klasifikacijama je skupno to, da je oseba doživela ali bila priča travmatskemu dogodku, ki presega običajna človeška doživljanja in je nevaren za življenje ali telesno celovitost osebe ali

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



• Hypervigilance• Exaggerated startle response

Criterion E: DurationCriteria B, C, and D must be met for up to 6 months after exposure to a traumatic event.Onset of the disorder following the trauma, the latency period of several weeks to several months, and rare-ly more years after a traumatic experience. Although there are a number of structured, semi-structured and samoprocjenskih questionnaires that can be used for diagnosis must be empha-sized that PTSD remains a clinical diagnosis.

Most U.S. psychiatrists recommended the use of SCID (general psychiatric diagnosis) and CAPS (the specific diagnosis of PTSD).

Assessment of work capacity of patients with PTSD is complex and the effect of a number of factors, such as personality struc-ture and mechanisms Koping, comorbidity with other psychiat-ric disorders, comorbidity with somatic diseases, family support, education.

PTSD diagnosis does not mean that the person is incapable of working, as nodiagnosis of PTSD does not mean that it is capable of working.

The relationship of PTSD and work capacity is determined by the severity of symptoms, complications and chronic and lasting con-sequences.

In assessing the ability to work face with one hand, a doctor, and on the other side of the insured.

In the process of assessment of work ability with the doctors in-volved: knowledge of the dynamics of PTSD, attitude toward PTSD, knowledge of workplace and work conditions, attitudes to-ward secondary gain.

In the process of evaluation with the patient to participate: the structure of personality, the leading current symptoms, the cir-cumstances under which it was PTSD, and capacity preservation of personality, work motivation.

ConclusionProblems in assessing the ability to work as a cultural, social and political.

In an assessment is necessary to take into account the intensity and duration of exposure to traumatic experiences, clinical fea-tures, comorbidity with psychiatric andsomatic illnesses, continu-ity of treatment, work motivation and cultural environment.

References1 American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statis-

tical manual of mental disorders (Revised 4th ed.). Washington, DC: Author.

2 World Health Organization. (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva, Switzerland: Author


4 Gregurek R. i Klain E.: Posttraumatski stresni poremećaj, hrvats-ka iskustva, Medicinska naklada, Zagreb, 2000.

5 Williams JB, Gibbon M, First MB, Spitzer RL, Davies M, Borus J, Howes MJ, Kane J, Pope HG Jr, Rounsaville B. , et al. The Struc-tured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID-I). Multi-site tes-tretest reliability Study. Arch Gen Psychiatry 1992;49(8):603-6.

drugih oseb. Oseba se na tak dogodek odzove z močnim strahom, občutkom nemoči in groze.

Merila za diagnosticiranje PTSM po MKB-10 so bolj natančna, čeprav se večinoma ujemajo z merili DSM IV.

Za natančnejše določanje simptomov posttravmatske stresne motnje ameriška klasifikacija DSM-IV uporablja naslednje tri sku-pine simptomov:• simptomi pogostih, ponavljajočih se spominov na stresni do-

godek• simptomi izogibanja situacijam, ki so povezane s travmo, in

simptomi splošne otopelosti• simptomi pretirane prestrašenosti

Merilo A: travmatski dogodekOseba je doživela travmatski dogodek ali situacijo, ki je bila izjemno grozne narave (trajala je krajši ali daljši čas) in ki povzroči popolno pretresenost pri skoraj vsakem posamezniku.

Merilo B: ponovno doživljanje dogodkaPonavljajoče podoživljanje dogodka se mora izraziti na vsaj eden omenjen način:1. pogosti, ponavljajoči se spomini2. vsiljivi spomini (flash back)3. ponavljajoče sanjanje o stresnem dogodku, huda duševna stis-ka ob soočenju z ljudmi, krajem ali s čim drugim, kar spominja ali je povezano s stresnim dogodkom

Merilo C: izogibanje Oseba se raje izogiba situacijam in okoliščinam, ki spominjajo ali so povezane s stresnim dogodkom.

Merilo D: stalni simptomi povečane vznemirjenosti1. težave s spanjem2. razdražljivost, izbruhi jeze3. težave s koncentracijo4. hipervigilnost („biti na preži”)5. pretirana prestrašenost

Merilo E: trajanjeMerila B, C in D morajo biti izpolnjena v obdobju do 6 mesecev po izpostavljenosti travmatskemu dogodku. Začetek motnje, ki sledi travmi, se pojavi po latentnem obdobju nekaj tednov ali več mesecev, redko več let po travmatskem dogodku. Čeprav obstaja večje število strukturiranih, polstrukturiranih in samoocenjeval-nih vprašalnikov, ki se lahko uporabijo pri postavljanju diagnoze, je treba poudariti, da PTSM ostaja klinična diagnoza.

Večina ameriških psihiatrov priporoča uporabo SCID (splošna psihiatrična diagnostika) in CAPS (specifična diagnostika za PTSM).

Ocena dela zmožnosti pri pacientih s PTSM je kompleksna in pod vplivom več dejavnikov, kot so struktura osebnosti in Kop-ing mehanizmi, komorbiditeta z drugimi psihiatričnimi motnjami, komorbiditeta s somatskimi boleznimi, podpora družine, stopnja izobrazbe.

Diagnosticiran PTSM ne pomeni, da je oseba dela nezmožna, prav tako pa diagnosticiran PTSM ne pomeni, da je oseba dela zmožna.

Povezava med PTSM in dela zmožnostjo je odvisna od inten-zivnosti simptomov, komplikacij ter kroničnih in trajnih posledic.

V postopku ocenjevanja dela zmožnosti se srečata na eni strani zdravnik in na drugi zavarovanec.

V postopku ocenjevanja na mnenje zdravnikov vpliva naslednje: poznavanje dinamike PTSM, stališče do PTSM, poznavanje de-lovnega mesta in pogojev dela, stališče do sekundarne koristi.

V postopku ocenjevanja dela zmožnosti je pacientovo vedenje pogojeno z naslednjim: strukturo osebnosti, glavnimi trenutnimi


14

. - 1

6. A


IJA





References1 American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statis-



3 Dr. Sadiković Halid

4 Giovanni Costa,Willem Goedhard, Netherlands Foundation of Occupational Health and Aging, The Netherlands Juhani Ilmari-neElsevier (2005). Assessment and Promotion of Work Ability. (2005) Health and Well-being of Ageing WorkersHardbound, 452 Pages Published: JUL-2005ISBN 10: 0-444-51989-0ISBN 13: 978-0-444-51989-4Imprint: ELSEVIER

Work and Disability: Issues and Strategies in Career Development and Job Placement [Paperback]

Edna Mora Szymanski (Editor), Randall M. Parker (Editor)

Mental dysorder , work dissability and the law Richard Bonnie

simptomi, okoliščinami nastanka PTSM, kapaciteto ohranitve os-ebnosti, delovno motivacijo.

Zaključek Težave v ocenjevanju dela zmožnosti so kulturološke, družbene in politične narave.

Med ocenjevanjem je potrebno upoštevati intenzivnost in trajan-je izpostavljenosti travmatskemu dogodku, klinično sliko, komor-biditeto s psihiatričnimi in somatskimi boleznimi, kontinuiteto zdravljenja, delovno motivacijo in kulturološko okolje.

Literatura 1 American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statis-




4 Gregurek R. i Klain E.: Posttraumatski stresni poremećaj, hrvats-ka iskustva, Medicinska naklada, Zagreb, 2000.

5 Williams JB, Gibbon M, First MB, Spitzer RL, Davies M, Borus J, Howes MJ, Kane J, Pope HG Jr,

Rounsaville B. , et al. The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID-I). Multi-site testretest

reliability Study. Arch Gen Psychiatry 1992;49(8):603-6.

Literatura1 American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statis-



3 Dr. Sadiković Halid

4 Giovanni Costa,Willem Goedhard, Netherlands Foundation of Occupational Health and Aging, The NetherlandsJuhani IlmarineElsevier (2005). Assessment and Promotion of Work Ability. (2005) Health and Well-being of Ageing WorkersHardbound, 452 Pages Published: JUL-2005ISBN 10: 0-444-51989-0ISBN 13: 978-0-444-51989-4Imprint: ELSEVIER

Work and Disability: Issues and Strategies in Career Development and Job Placement [Paperback]

Edna Mora Szymanski (Editor), Randall M. Parker (Editor)

Mental dysorder , work dissability and the law Richard Bonnie

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



PovzetekV analizi telesne teže zavarovancev, ki so prišli na oceno trajne delazmožnosti smo potrdili domnevo, da je število pretežkih in debelih zavarovancev večje kot v splošni populaciji. Ocena kar-diocirkulatorne zmogljivosti je glede na referenčne izračune maksimalne obremenitve podcenjena, ker metabolno neaktivno maščobno tkivo ni izvzeto iz izračuna. Debeli teh vrednosti med obremenitvijo ne morejo doseči. Opisani so številni dejavniki, ki vplivajo na zmanjšano kardiocirkulatorno zmogljivost debelih, ki je objektivna in ni pogojena samo s povečano obremenitvijo s težo maščobnega tkiva.

SummaryWe found more overweight and obese persons among a cohort which came to capacity for work assessment, as in general popu-lation. Cardiopulmonary capacity assessment on cycle ergo me-ter is underestimated because calculation of maximal workload is overestimated because of adipose tissue that is not withdrawn from calculation. Obese persons can’t reach calculated maximal workload. The reasons for diminished cadiocirculatory capacity of obese people are discussed.

VPLIV PREKOMERNE TEŽE NA OCENJEVANJE TRAJNE DELAZMOŽNOSTI

The Influence of obesity on Permanent Work Capability Assessment

Borut KAMENIK, Franjo VELIKANJEUKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor, Slovenija

Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, Zagrebška cesta 84, 2000 Maribor, Slovenija

UvodV zadnjih desetletjih se v svetu soočamo z nenehnim povečevanjem števila prekomerno prehranjenih prebivalcev z indeksom telesne mase (ITM) 25,00 kg/m2 – 29,99 kg/m2 in debelih z ITM 30,00 kg/m2 in več. Po podatkih svetovne zdravstvene organizacije(WHO) je debelost označena kot velik zdravstveni problem1 in je pove-zana z naraščanjem kardiovaskularnih bolezni, sladkorne bolezni in raka. Hitrost naraščanja telesne teže prebivalstva je v različnih predelih sveta različna. Po podatkih NHANES ( National Health and Nutrition Examination survey) je bilo v ZDA leta 1999 ocen-jeno, da je 61% prebivalcev prekomerno prehranjenih ali debelih. 20,9% je bilo debelih (IBM >30 kg/m2). Na Švedskem je bilo leta 2007 prekomerno prehranjenih 49.4% moških in 33.3% žensk in debelih 17.3 % moških in 16.5% žensk. Ocnjujejo, da v primerjavi z ZDA telesna teža prebivalcev narašča z zamikom 10 let2. Po oceni v raziskavi Dejavniki tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije je bilo leta 2008 prekomerno prehranjenih ali debelih 59.9% prebivalcev od tega 42% prekomerno prehran-jenih in debelih 17.9% . Pretežkih moških je bilo 50.4% in žensk 35.7%, debelih moških 19.6% in žensk 16.8% 3.

Naša hipoteza je bila, da je med bolniki, ki pridejo na oceno delazmožnosti večja pojavnost prekomerne telesne teže. To je porajalo vprašanje, ali prekomerna telesna teža tudi objektivno vpliva na delazmožnost. Kar bi pomenilo. Da je potrebno prilago-diti ocenjevaje teh bolnikov.

MetodaNa invalidski komisiji I. stopnje v Mariboru smo proučili vsa izve-denska mnenja v obdobju od 1.1.2010 do 31.3.2010. Iz njih smo pridobili podatke o prehranjenosti obravnavanih zavarovancev. Razporedili smo jih na osnovi ITM v skupine po veljavnih kriterijih.

RezultatiZajetih je bilo 266 ljudi, od tega 161 moških in 105 žensk. Povprečni ITM je znašal 27,2 kg/m2, za moške 27.7 kg/m2 in za ženske 26.4 kg/m2. Prekomerno prehranjenih in debelih je bilo skupaj 68.4%,

prekomerno prehranjenih 45,1 % in debelih 23,3%. Prekomerno prehranjenih moških je bilo 45.3% in žensk 44,7%. Debelih moških je bilo 27.9% in žensk 16,1%. V podskupini bolnikov, kjer je bil glav-ni razlog za oceno kardiovaskularna bolezen. Kar je pomenilo skupino I po mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravst-venih problemov za statistične namene deseta revizija(MKB 10) je bilo 29 oseb, 18 moških in 11 žensk. Njihov povprečni ITM je znašal 29.6 kg/m2. Prekomerno prehranjenih in debelih je bilo skupaj 72,3% od tega prekomerno prehranjenih 41,3% in debelih 31.0%.

Vpliv telesne teže na kardocirkulatorno zmogljivostOb pregledu literature sva se omejila na raziskave, v katerih so ob-ravnavani bolniki z ITM nad 30 kg/m2. Prvo vprašanje pri oce-ni kardiocirkulatorne zmogljivosti je, ali so referenčne vrednosti ustrezne tudi za debele in ali so naše metode obremenitven-ega testiranja enako uporabne za debele kot za preiskovance z normalno telesno težo. Referenčne vrednosti , ki naj bi jih zdrav preiskovanec dosegel med obremenitvenim testiranjem so v pretežni meri vezane na telesno težo4. V teh tabelah ali izračunih ni upoštevana telesna zgradba. Chen je v svoji pilotski študiji proučeval porabo kisika(VO2) pri obremenitvi na cikloergome-tru v odvisnosti od telesne zgradbe. Študija je bila izvedena na 56 zdravih prostovoljcih. Študirana je bila VO2 v odvisnosti od tele-sne mase(total body mass), puste telesne mase(Lean body mass) in celične mase(cell mass). Pozitivna korelacija je ugotovljena v vseh treh izračunih, ob tem pa je bila korelacija najboljša med po-rabo kisika in celično maso in najslabša med porabo kisika in tele-sno maso 5. Koch je v svoji študiji ugotavljal referenčne vrednosti pri obremenitvenem testiranju v odvisnosti od starosti, spola in telesne mase in ugotovil pomembne razlike glede na oba spola ter manjšo normalno zmogljivosti z višjo starostjo in višjim ITM 6. Lafortuna s soavtorji je študiral energetsko porabo med obre-menitvijo na cikloergometru pri debelih ženskah. Študiranih je bilo 9 debelih žensk, z ITM 40,4 + 1,2 kg/m2 in 9 normalno težkih z ITM 21,7 + 0,6 kg/m2. Ob primerjavi aktualnih izmerjenih vred-


14

. - 1

6. A


IJA





nosti VO2 s predvidenimi vrednostmi izračunanimi na osnovi dos-topnih izračunov za cikloergometrijo je ugotovil, da so izmerjene vrednosti za 8,4 do 31,9% nižje od predvidenih izračunanih7. Iz na-vedenih študij je razvidno, da po sedanjih formulah od debelih pričakujemo preveliko fizično zmogljivost.

Lange Anderson in sodelavci so v svoji študiji že leta 1971 ugotavl-jali, da je najvišja izmerjena VO2 na tekočem traku za 10% višja kot na cikloergometru8. Da bi ugotovili, kakšne so razlike v porabi en-ergije pri debelih med testiranjem na različnih orodjih so Kim, Nho in Whaley testirali 12 prekomerno prehranjenih ali debelih oseb na štirih napravah: sobnem kolesu, sobnem kolesu z ročicami za gibanje rok (airdyne), tekočem traku in body trec napravi. Teža ob-remenitve je temeljila na samooceni po Borgovi tabeli samoocen-jevanja fizičnega napora; rating of perceived exertion (RPE) 11 – 12, to je » relativno lahko«. V študijo so vključeni preiskovanci, ki so izpolnjevali 2 od 3 kriterijev ( ITM:> 27kg/m2 za moške in >30 kg/m2 za ženske; procent telesne tolšče: >25% za moške in > 30% za ženske; razmerje med obsegom pasu in bokov : >0.90 za moške in > 0,80 za ženske). Najmanjša energetska poraba je bila na sobnem kolesu , a razlika do tekočega traku in sobnega kolesa z ročicami za roke ni bila statistično pomembna, pomembno je odstopala le body trec naprava, na kateri je bila poraba kisika najvišja9. Izbor načina obremenitvenega testiranja je potrebno upoštevati že pri preiskovancih z normalno telesno težo. Še večja razlika je, pri de-belih, kjer je vpliv gravitacije na obremenitev bolj izrazit.

Naslednje vprašanje je, ali je energetska poraba pri debelih drugačna kot pri normalno prehranjenih? Ane-Caroline Norman in sodelavci so na cikloergometru testirali 129 debelih otrok v sta-rosti med 12,1 in 17.8 let in ITM 41,5 + 9,7 kg/m2 in jih primerjali s 34 normalno težkimi mladostniki v starosti med 12,0 – 18,1 leti in ITM 20,1 + 2,9 kg/m2. VO2 na laktatnem pragu in VO2 ob maksi-malni obremenitvi sta bili enaki pri obeh skupinah. Izrazito večja je bila VO2 pri debelih, ko so poganjali kolo brez obremenitve. Pri debelih je predstavljala VO2 ob poganjanju brez obremenitve 35 + 8% VO2 na laktatnem pragu in 63 + 15% VO2 ob maksimalni obremenitvi. Pri normalno prehranjenih je predstavljala VO2 ob poganjanju kolesa brez obremenitve 20 + 5% VO2 na laktatnem pragu in 39 + 12% VO2 maksimalne obremenitve. Opravili so tudi 12 minutni test hoje in teka z določitvijo dosežene razdalje, ki je bila pri normalno težkih 1983 + 323 m in pri debelih 1159 + 194 m. Večja VO2 ob poganjanju kolesa brez obremenitve je pomenila tudi slabšo zmogljivost ob obremenitvi10. Že leta 1992 je Salvadori ugotovil pomembno višjo vrednost CK pri debelih v primerjavi z normalno prehranjenimi po maksimalni obremenitvi na cikloer-gometru. CK-MB pred naporom in ob maksimalnem naporu je bil v obeh skupinah enak, 5 minut po naporu je pri normalno težkih preiskovancih padel, pri debelih pa se je povišal. Podatki kažejo na stresno obremenitev srca pri debelih11. Leta 1999 je isti avtor ugotovil nižji anaerobni prag pri debelih in slabši porast ponud-be kisika skeletni muskulaturi pri debelih ob enekem fizičnem na-poru, kar je bilo vidno z manjšim porastom kardialnega indeksa( minutni volumen srca/ telesna površina). Vse to govori za slabše kardialno delo pri debelih12. V prej omenjenih študijah se krvni tlak med preiskovanimi skupinami ni razlikoval. Burger je pod hipotezo, da je dvig krvnega tlaka pri debelih ob obremenitvi večji kot pri normalno težkih ugotovil pri debelih porast sistolne-ga krvnega tlaka za 40.4 + 15,5 mm Hg proti 21,2 + 10,2 mm Hg pri normalni prehranjenih in porast diastolnega krvnega tlaka pri debelih za 17,5 + 17,9 mm Hg proti 3,2 + 8,1 mm Hg pri normalno težkih. Oboje je statistično signifikantno in govori za nagnjenost debelih h pomembnemu dvigu krvnega tlaka že ob srednjem fizičnem naporu13. Vse to govori v prid manjši fizični zmogljivosti

in vzdržljivosti debelih. Vpliv ima še razporeditev maščobnega tki-va. Pri moških je več maščobnega tkiva v zgornjem delu trebuha in v prsnem košu, pri ženskah je maščobno tkivo porazdeljeno na spodnji del trebuha in boke. To naj bi bila razlaga za manjšo fizično zmogljivost debelih moških v primerjavi s predvideno zmogljivostjo glede na ženske. Pri moških je bil hitrejši občutek dušenja14. Z nakopičenostjo maščobnega tkiva je povezano tudi težje dihalno delo15. Glede na vse to je pri debelih objektivno zmanjšana zmogljivost za aerobne obremenitve pri katerih ima vpliv sila teže zaradi dodatne obremenitve z maso maščobnega tkiva. Pri vseh obremenitvah, pri katerih je potrebno premikanje celotnega telesa. Poraja se vprašanje, ali je njihova zmogljivost zmanjšana za vse fizične obremenitve? Pri dvigovanju bremen Singh ni našel razlik v sprejemljivi masi bremena med debelimi in normalno težkimi. V raziskavi je vsak sodelujoči moral sam določiti težo bremena, ki ga bo predvidoma sposoben dvigovati 8 ur in to za vsakega od 6 različnih časovnih intervalov med dvigi: 6 sec, 9 sec, 14 sec, 1 min, 30 min in 8 ur. Testirane so bile 3 višine dviga s tal do višine spuščenih rok, od ob telesu spuščenih rok do ramena in od ramena do iztegnjenih rok nad glavo. Izbrana masa bremen je bila primerljiva v vseh skupinah16.

RazpravaV svetu in v Sloveniji se povečuje število prekomerno prehranjen-ih in debelih prebivalcev. Evropa sledi ZDA v zamiku okoli 10 let. V analizi telesne mase zavarovancev, ki so prišli na oceno na inva-lidsko komisijo v prvem četrtletju leta 2010 smo potrdili domne-vo, da je procent prekomerno težkih in debelih večji kot v splošni slovenski populaciji. Kljub kratkemu obdobju in relativno malemu številu je razlika dovolj očitna, da jo je mogoče upoštevati. Razlika je bila še bolj očitna za kardiovaskularne bolezni, kjer je izrazito večji procent debelih, vendar je vzorec premali za natančno oce-no. Lahko je le podlaga za nadalnje raziskave. Prekomerna telesna teža je torej pogosto prisotna pri oceni trajne delazmožnosti. Eden od pomembnih testov, ki jih dobimo ob oceni delazmožnosti je obremenitveno testiranje. Debeli zavarovanci ne dosežejo pred-videnih obremenitev predvsem zaradi previsokih preračunanih referenčnih vrednosti, ki ne upoštevajo mase metabolno neak-tivnega maščobnega tkiva. Glede na ugotovljene razlike v nor-malni zmogljivosti v povezavi s spolom in starostjo je razlika med izračunano vrednostjo in dejansko vrednostjo še večja. Ker je nemogoče rutinsko uporabljati celično maso kot osnovo za izračun predvidene maksimalne zmogljivosti je najboljši približek idealna telesna masa. Pomemben je tudi način testiranja. Že pri normalno težkih preiskovancih je na testu s tekočim trakom VO2 za 10% večja kot na cikloergometru. Pri debelih je ta razlika še večja, saj je potrebno upoštevati dodatno breme maščobnega tkiva pri vseh obremenitvah, pri katerih ima vpliv tudi sila teže. Ta je najmanjši na cikloergometru. Pa tudi pri tej metodi je prisoten vpliv gravitacije pri VO2 ob vrtenju kolesa brez obremenitve, ko je možno povečano VO2 pri debelih pripisati ne samo slabšemu energetskemu izkoristku ampak tudi dvigovanju težkih stegen in večji mišični masi stegen zaradi stalne povečane obremenitve. Povečana obremenitev z maščobno maso pri debelih se odraža v vzdržljivosti delno na račun teže, delno pa na račun slabšega pril-agajanja srca povečanim potrebam s prepočasnim in nezadost-nim porastom minutnega volumna srca in s tem nezadostno ponudbo kisika skeletnim mišicam kar se odraža z dvigom CK. Prisotna je stresna obremenitev srca, ki se odraža z dvigom CK-MB po naporu. Debeli imajo nižji anaerobni prag, kar govori za manjšo zmogljivost za fizično obremenitev. Nagnjenost k višjemu porastu krvnega tlaka pri debelih dodatno obremenjuje srce.

14

. - 1

6. A


IJA




PREDAVANJA



Pomemben dejavnik ob fizičnem naporu je dihalno delo. Zaradi spremembe v prostornini pljuč in s tem podajnosti prsnega koša in maščobne mase v trebušni votlini in okoli trebuha je dihalno delo pri debelih večje, kar dodatno povečuje potrebo po kisiku in srčnem delu. Večje dihalno delo povečuje občutek pomanjkanja zraka. Zaradi drugačne razporeditve maščobe med moškimi in ženskami je dušenje izrazitejše pri moških.

Manjša sposobnost debelih za aerobne fizične obremenitve in manjša vzdržljivost ni samo posledica dodatne teže maščobnega tkiva in s tem povečane absolutne porabe energije ampak tudi slabšega dela srca, slabše ponudbe kisika skeletnim mišicam in dušenja zaradi večjega dihalnega dela.

Vse to ne velja za dvigovanje bremen, ki jih ni potrebno prenašati. V tem primeru ni razlike v zmogljivosti med normalno težkimi in debelimi. V naši analizi se nismo dotaknili prekomerno preh-ranjenih, ker so razlike večje z večjim odstopanjem od normalne telesne teže in tako tudi lažje razumljive. Striktnih in nedvoum-nih kriterijev, na osnovi katerih bi bilo mogoče opraviti oceno delazmožnosti debelih ni bilo mogoče izluščiti.

ZaključekPotreba po oceni trajne delazmožnosti je večja med prekomer-no prehranjenimi in debelimi zavarovanci. Posebnih kriterijev za oceno njihove trajne delazmožnosti ni, zato je potrebna individu-alna ocena ob upoštevanju večje kardiocirkulatorne obremenitve pri aerobnih aktivnostih zaradi dodatne obremenitve s težo maščobnega tkiva. Pri debelih je zmanjšana kardialna zmoglji-vost, slabše prilagajanje srca večjim zahtevam po ponudbi kisika in slabša oskrba skeletnih mišic s kisikom, ob nižjem anaerobnem pragu. Zaradi razopreditve maščobe je povečano dihalno delo. Vse to povzroča hitrejšo utrujenost in manjšo vzdržljivost. Debeli ne bodo dosegli predvidene obremenitve na cikloergometru, ker so formule za izračun za debele neustrezne. Ustreznega izravnal-nega kriterija ni, še najboljši približek bi bil izračun na osnovi ide-alne telesne teže. Zmogljivost debelih za dvigovanje bremen brez prenašanja je enaka kot pri normalno težkih.

Reference1 WHO. Obesity: preventing and managing the global epidem-

ic. Report of a WHO Consultation (WHO Tehnical Report Series 894). Geneva: WHO; 2000. Dosegljivo na ; http://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/index.html

2 Norberg M, Lindvall K, Stenlund H, Lindhal B. The obesity epi-demic slows among the middle-aged population in Swedwn whilw the socioeconomic gap widens. Global Health Action 2010,3:5149—DOI:10.3402/gha.v3i0.5149

3 Dejavniki tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebiv-alcih Slovenije. Dosegljivo na: http://www.cindi-slovenija.net/images/stories/cindi/raziskave/CHMS2008.pdf

4 Mayers J et all, Recomendations for Clinical Exercise Laborato-ries A Scientific Statement From the American Heart Associa-tion. Circulation. 2009;119:3144-3161.

5 Chen JK, Chen TW, Chen CH, Huang MH. Oxygen Uptake for Cy-cling in Relation to Body Composition: a Pilot Study. Kaoshiung J Med Sci Oktober 2009, Vol 25: No 10; 544-550

6 Koch B, et all. Reference values for cardiopulmonary exercise testing in healthy volunteers: the SHIP study. Eur Respir J 2009; 33: 389-397

7 Lafortuna CL, Proietti M, Agosti F, Sartorio A. The energy cost of cycling in young obese women. Eur.J of Aplied Physiol. Volume 97; 1: 16-25

8 Lange Anderson K, Shepard RJ, Denolin H, Varnauskas E, Ma-sironi R. Fundamentals of exercise testing. Geneva, World Health Organization, 1971

9 Kim JK, Nho H, Whaley MH. Inter-Modal Comparation of acute Energy Expenditure during Perceptually Based Exercise in Obese Adult. J Nutr Sci Vitaminol, 2008;54:39-45

10 Norman AC, Drinkard B, McDuffie J, Ghorbani S, Yanoff LB, Ya-novski JA. Influence of Exercise Fitness and Performance in Overweight Children and Adolsecents. Pediatrics june 2005; 115:690696

11 Salvadori A, Fanari P, Ruga S, Brunani A, Longhini E. Creatine Kinase and Greatine Kinase-MB Isoenzyme during and after Exercise Testing in Normal and Obese Young People. Chest 1992;102:1687-89

12 Salvadori A, Fanari P, Fontana M, et all. Oxygen Uptake and Cardiac Performance in Obese nad Normal Subjects during Exsercise. Respiration 1999;66:25-33

13 Burger JPW, Serne EH, Nolte F, Smulders YM. Blood presure re-sponse to moderate physical activity is increased in obesity. The Netherlands Journal of Medicine 2009;67:342-346

14 Dolfing JG, Dubois EF, Wolffenbuttel BHR, Hoor-Aukema NM, Schweitzer DH. Diferent Cycle Ergometer Outcomes in Severley Obese Men and Women Without Documented Car-diopulmonary Morbidities Before Beriatric Surgery. Chest 2005;128:256-262

15 Jensen D, Ofir D, O'Donnell DE. Effects of pregnancy, obesity and aging on the intensity of perceived breathlessness during exercise in healthy humans.

16 Singh D, Perk W, Levy MS. Obesity does not reduce maximum acceptable weights of lift. Applied Ergonomics 2009;40:1-7


14

. - 1

6. A


IJA




POSTERJI1»Stress and Related Phenomenons in Assessment Medicine Doctors«MU Dr. Bc. Libuše Čeledová, Ph. D, Rostislav Čevela, MDMinistry of Labour and Social Affairs, Czech Republic

2»Odločanje imenovanih zdravnikov in zdravniških komisij ZZZS o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja«Diana Blažič, dr. med., Gabrijela Dšuban, dr. med., Boris Kramberger, univ.dipl.nov.Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije

3»Zaposlovanje invalidov – priložnost za integracijo«Polona Ajdnik Benič, dipl. org. delaMercator IP, d. o. o.

4»Primer uspešne poklicne rehabilitacije delavca z oceno invalidnosti«Boris Kramžar, dr. med., Života Lovrenov, dr. med.Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Sektor za izvedenstvo

5»Delo invalidskih komisij ZPIZ-a in postopek ocene invalidnosti«Života Lovrenov, dr. med., mag. Dean Premik, univ. dipl. pravnikZavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Sektor za izvedenstvo

6»Prikaz števila ocen kategorij invalidnosti podanih zaradi bolezenskih stanj obtočil v RS v letu 2010«Života Lovrenov, dr. med.Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Sektor za izvedenstvo, Služba za izvedenstvo II. stopnje

7»Spremljanje in analiza frekvence srčnega utripa pri različnih športnih obremenitvah«Dr. Mitja Bračič, prof. šp. vzg.ZVD Zavod za varstvo pri delu d. d., Ljubljana

8»Prilagajanje delovnih mest invalidom: iz prakse delodajalca«Mag. Andrejka Fatur Videtič, dr. med., spec. med. dela, prometa in športaUniverzitetni rehabilitacijski inštitut-Soča Ljubljana

14

. - 1

6. A


IJA




A

Ajdnik Benič P. 169

Alomerović I. 151;161

Angelski R. 50

Ažman-Juvan K. 94

B

Blažič D. 20;169

Brage S. 31;39

C

Cvetko A. 147

Č

Čeledová L. 169

Čevela R. 169

D

Dal Pozzo C. 27

De Wind A. 49

Dodič-Fikfak M. 126

Donceel P. 39;43

Dšuban G. 20;169

F

Fatur-Videtič A. 169

Flis V. 86

J

Jug B. 81

K

Kalčič M. 118

Kamenik B. 166

Kantor I. 136;151;161;166

Kovač F. 151;161;163

Kozak M. 83

Koželj M. 64;68;74

Kralj B. 92

Kramberger B. 169

Kramžar B. 104;169

L

Lovrenov Ž. 11;169

M

Mandelj B. 113

Milošević A. 36

N

Novak D. 134

O

Okrajšek R. 71

P

Papež M. 12

Perič Vlaj N. 140

Pozderac Memija M. 136;151;161;163

Premik D. 16;169

R

Rakovec P. 60

Reschner H. 76;77

S

Sinay V. 25

Slejko L. 157

Stidolph P. 39;133

Š

Šebeštjen M. 62

T

Tabaj A. 128

Turčić N. 169

U

Utroša J. 20

V

Velikanje F. 104;166

Vrtovec B. 79

W

Williams N. 26

Z

Zapušek D. 106

Zorman D. 56;78

Zupan I. 57

ABECEDNO KAZALO AVTORJEV IN KOAVTORJEV


www.termemb.si

Naravno okolje za poslovna srečanja Poslovni turizem v objemu Pohorja ponuja enkratno izkušnjo, ki si jo bodo obiskovalci vašega dogodka zapomnili za vedno. Vse, kar vam ponujamo, smo že preizkusili in zaradi dobrih izkušenj tudi uvrstili v ponudbo. Za vas naredimo več. Tu smo doma. Vabljeni!

“ “

Za organizacijo kongresov, poslovnih srečanj, motivacijskih treningov, razstav in drugih poslovnih dogodkov smo dosegljivi na:

Hotel Habakuk *****Pohorska ulica 592000 MariborTel.: 02 30 08 [email protected]

Hotel Bellevue ****Na Slemenu 352208 PohorjeTel.: 02 60 75 [email protected]

Hotel Piramida ****Ulica heroja Šlandra 102000 MariborTel.: 02 23 44 [email protected]

oglas_korpo_A4_28-03-2011.indd 2 28.3.2011 14:37:07

Documents

Zbornik predavanj 2. Mednarodnega kongresa medicinskih izvedencev