ZÁTĚŽ, STRES A ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Seminář 4.5.2004 Státní zdravotní ústav

ZÁTĚŽ, STRES A ZÁCHRANNÉ SLUŽBY

Seminář 4.5.2004 Státní zdravotní ústav

MUDr. Jana Šeblová

ÚSZS Středočeského kraje

Záchranná služba Praha - venkov

Stres, stresor a jejich význam

• stres = stav živého organismu při mobilizaci obranných/nápravných opatření - není to poškození systému!

• stresor = příčina, která stres vyvolala

• při ohrožení organismu se spouští poplachová reakce, která mobilizuje energetické zdroje a má vést k obnově homeostázy

• spustí se soustava „přednastavených“ rozhodnutí

Reakce na stresor

• 1. fylogenetická odpověď celého druhu

• 2. učení jednotlivce během jeho života– při silném stimulu však nad naučeným

převládne stará fylogenetická paměť– automatické spuštění reakce má výhody

(rychlost reakce), ale i nevýhody (nemusí být adekvátní)

– dnes již mnoho mechanismů neúčelných, neprospěšných či dokonce škodlivých

Poplachová reakce

• cílem:rychlé uvolnění energie, nerušená činnost CNS, optimální redistribuce krevního objemu (mozek, myokard, kosterní svaly), změny vodního a elektrolytového hospodářství

• nervový systém - spuštění a rychlé změny

• hormonální systém - pomalejší změny během poplachové reakce

Poplachová reakce - pokr.

• RTF - nespecifické aktivační mechanismy

• reflexy somatosenzorické, visceromotorické a endokrinní - jsou již nepodmíněné

• v intenzitě stresové odpovědi jsou značné individuální rozdíly

• při opakování zátěžové situace a jejím zvládnutí stresové odpovědi postupně slábnou - podstata ADAPTACE

Adaptace

• jedna ze základních charakteristik živé hmoty

• pomáhá přežít při změně zevních podmínek

• adaptace začíná dokonce již na subcelulární úrovni

Pozitivní a negativní význam stresu

• stresová reakce nezávisí na objektivní intenzitě stresoru, ale jak byl organismem signál vnímán

• méně intenzivní stres vede k adaptaci, zlepšení výkonu, je předpokladem aktivního života („eustres“)

• neřešitelný stres vyžaduje množství energie a vede k rozvrácení homeostázy („distres“)

Duševní (mentální) stres

• rychlé změny sociálního prostředí

• selekce informací při nadměrné stimulaci

• stresující je i senzorická (informační) deprivace

• schopnost lidského mozku (na rozdíl od počítačových modelů) přisoudit informaci subjektivní hodnotu

• o motivech chování často rozhoduje podvědomí

Specifika lidského mozku

• mozkový kmen - zajišťuje rytmičnost metabolismu, tato rytmičnost velmi setrvačná (výkyvy hladiny hydrokortisonu se nemění bez ohledu na noční práci…)

• v mozkovém kmeni i oblasti pro udržení vědomí

• automatizované chování - při duševním stresu porušeno

Specifika lidského mozku

• schopnost abstrakce, generalizace, symbolizace

• stresové mechanismy původně pro fyzické ohrožení přeneseny do oblasti společenské a symbolické

• poplachová reakce spuštěna úzkostí

• úzkost vzniká aktivací limbického systému, který je nejvíce spjat s emocemi

• úzkost se stupňuje nejistotou, nedostatkem informací

• repetitivní úkony zvyšují sebekontrolu - narůstání významu rituálů

Druhy stresu

• běžný stres - součástí běžného života, má i pozitivní funkci, zlepšuje adaptaci

• kumulativní stres - sčítání zátěže z jednotlivých oblastí života - může již být nadměrný nebo vede k syndromu vyhoření

• Critical Incident Stress - při kritické události, silný, jednorázový

• PTSP - kumulace psychologických problémů

Kritická událost (Critical Incident)

• Definice: jakákoliv událost natolik emocionálně silná, že přesahuje běžné ADAPTAČNÍ schopnosti člověka, vyvolá neobvykle silnou emocionální reakci, může negativně ovlivnit schopnost zdravého jedince fungovat během této událost nebo i poté, co přestala působit

Příklady kritických událostí

• smrt kolegy během výkonu služby

• vážné zranění během výkonu služby

• sebevražda kolegy

• vážné opakované nehody

• traumatická smrt dítěte

• medializované události– COKOLIV, CO JE JAKO KRITICKÉ

VNÍMÁNO!!!

Kritické události - ošetřování dětí

Kritické události - ošetřování dětí

Kritické události - hromadné dopravní nehody



Kritické události - zásahy při přírodních katastrofách

Kritické události - smrt mladých lidí

Kritické události - ohrožení vlastní nebo kolegů

Kritické události - ohrožení vlastní nebo kolegů

Složky odpovědi na stres: fyzické

• vycházejí z poplachové reakce:– zvýšený TK, Tf– žízeň, pocení, nevolnost, slabost, zvracení– dechové obtíže– bolest na hrudi– křeče, záškuby– bolest hlavy– obtíže s viděním

Složky odpovědi na stres: kognitivní

• zmatenost, snížení pozornosti, koncentrace, potíže s pamětí

• nerozhodnost

• zhoršené abstraktní myšlení, zhoršené řešení problémů

• obviňování někoho

• zvýšené nebo naopak snížené uvědomování si okolního dění

Složky odpovědi na stres: emocionální

• úzkost, nejistota, obavy, deprese, strach

• agitovanost, vznětlivost, hněv

• pocit viny

• popření

• akutní panická ataka

• ztráta emoční kontroly

• neadekvátní emoční odpověď

• pocit zahlcení

Složky odpovědi na stres: behaviorální

• změny v aktivitě, neschopnost odpočinku

• stáhnutí do sebe

• podezřívavost

• zvýšená lekavost

• změny v řečovém projevu

• emocionální výbuchy

• změna chuti k jídlu (snížení/zvýšení)

• nespecifické tělesné obtíže

Stresová odpověď

• VYSOCE INDIVIDUÁLNÍ

• teorie cílového orgánu - dáno genetickou výbavou (kardiovaskulární systém, GIT, dýchací, imunitní, pohybový aparát…)

• vliv chování na stresové odpovědi (rodičovské/pečovatelské modely chování)

• osobní životní zkušenosti a vlivy

Příklady klinických stavů s podílem následků stresu

• kardiovaskulární systém (ICHS, hypertenze, arytmie)

• GIT (vředy, kolitida, poruchy motility)

• pohybový systém (vertebrogenní obtíže, tenzní bolesti hlavy, náchylnost k úrazům)

• dýchací systém (astma, hyperventilace)

• imunitní systém (infekce, alergie, autoimunitní choroby, nádory)

Představa o záchranářích

• „syndrom Johna Wayna“ - rozhodnost, akceschopnost, nezranitelnost, železné nervy, neustálé řešení kritických situací….

• v seriálech ze záchranářského prostředí je neustálý hektický ruch, hraničící s chaosem

Realitu práce všichni známe...

• nekonečná trpělivost při čekání na práci a při jednání s opilci a komočními pacienty…

• schopnost rozhodnutí nesmí znamenat zbrklost• akceptování zodpovědnosti• určitá izolace • schopnost empatie• sociální inteligence• pokora

Osobnostní charakteristiky záchranáře

• orientace na detaily, obsedantně-kompulsivní rysy

• potřeba řídit

• ochota podstoupit vysoké riziko

• vysoká potřeba stimulace

• vysoká potřeba okamžitého ocenění

• vysoká odolnost vůči zátěži

• orientace na činnost

• vnitřní motivace

Techniky zvládání stresu

Praktická ukázka

Dotazník technik zvládání stresu


• pozitivní techniky zvládání stresu:

• cvičení - snižování svalového napětí, podporuje relaxaci, vylučování endorfinů, posiluje svaly, zrychluje se metabolismus, snižuje chuť k jídlu

• relaxace: psychické zklidnění, podporuje pocit sebekontroly, tlumí soustředění na starosti, snižuje svalové napětí

• výživa: jídlo, tekutiny, vitamíny, pozor na alkohol a nikotin...


• kontraproduktivní mechanismy reakce na stres:

• tendence k nadměrné kontrole událostí a jevů

• rezignace na kontrolu nad vlastním životem

• abúzus alkoholu a ostatních psychoaktivních látek

• repetitivní kompulze

Akutní reakce na stres

• přechodná porucha, avšak závažně významná

• odpověď na výjimečný duševní nebo fyzický stres

• projevy: zúžení vědomí, pozornosti, dezorientace, stažení nebo naopak agitovanost, hyperreaktivita

• může být amnézie

Syndrom vyhoření

• objevuje se v důsledku dlouhodobého stresu• častý u profesí s častým stykem s lidmi • častý tam, kde je vysoká zodpovědnost• dochází ke zničení adaptačních mechanismů a

schopnost vyrovnat se se zátěží• tři složky syndromu vyhoření:

– 1. emocionální vyčerpání– 2. depersonalizace– 3. snížená osobní výkonnost

Projevy syndromu vyhoření

• 1. fáze: přetrvávající vznětlivost, úzkost, poruchy koncentrace, bolesti hlavy, zapomínání

• 2. fáze: odkládání povinností, nespolehlivost, snížení schopnosti jednat, stažení se do sebe, únava, zvýšená spotřeba alkoholu, cigaret

• 3. fáze: fyzické vyčerpání, projevy deprese, chronické bolesti hlavy, emocionální únava, suicidální myšlenky

Posttraumatická stresová porucha

• rozvoj po expozici kritické události, s následnou reakcí strachu, bezmocnosti, děsu

• příznaky trvají déle než měsíc

• je významný stav nepohody

• zasažení sociálního, pracovního i rodinného života

Posttraumatická stresová porucha: příznaky

• vtíravé myšlenky (přetrvávají nepříjemné vzpomínky na událost, sny nebo pocit, že se událost znovu vrací, při vzpomínce výrazný pocit psychické nepohody i silné fyziologické reakce)

• vyhýbání (myšlenkám a činnostem, které připomínají událost, neschopnost přesně si vybavit určité části, snížení zájmu, odcizení ostatním lidem, zúžené prožívání, pocit omezení budoucnosti…)

Posttraumatická stresová porucha: příznaky (pokr.)

• hypervigilance (potíže se spánkem, vznětlivost, výbuchy vzteku, obtíže se soustředěním, nadměrná čilost, nadměrná lekavost…)

CISM• Critical Incident Stress Management

– příprava a prevence před kritickou událostí – debriefing (do 24 - 72 hodin)– odložený debriefing - (až do 3 měsíců)– defusing (do 8 hodin)– demobilizace (po ukončení směny)– podpora na místě události (on-scene support)– individuální krizová intervence– podpora rodinných příslušníků– následné služby

CISM

• předpoklad působení technik CISM:

• vytvoření odolnosti proti psychologické traumatizaci (PTSP), vede k pochopení reakce na krizovou událost

• normalizuje stresovou reakci a obnovuje normální úroveň fungování jedince

• učí vhodné mechanismy adaptace na stres

• je zaměřen na specifická profesní rizika

CISM je:• diskuze

• proces

• podpora

• strukturované setkání po události, týkající se právě kritické události

• systém prvků a postupů, cílem je preventivní působení na možnou psychologickou morbiditu (80% účastníků zvládne kritickou událost bez rozvoje PTSP)

CISM není:

• psychologická nebo psychiatrická léčba

• psychoterapie, i když využívá podobných technik jako některé školy

• psychologické poradenství

CISM

• Komu je určen?

• při kritické události rozlišujeme: – primární oběti - postižené nehodou,

katastrofou (těm jsou určeny další podpůrné psychologické služby)

– sekundární oběti: záchranáře (nutnost odložení emocí během výkonu práce!!)

– přihlížející, svědkové neštěstí– členové rodin sekundárních obětí

Historické kořeny

• většinou během válečných událostí, cílem technik podobných dnešnímu debriefingu bylo obnovení akceschopnosti vojáků

• 1. světová válka - individuální pohovor s psychiatrem, vyšší účinnost okamžitě poskytnuté psychologické pomoci

• 2. světová válka - Dr. S.L.A. Marshall, velmi podobné dnešnímu pojetí debriefingu

Historické kořeny - pokračování

• Korea, Vietnam - Marshallovy debriefingy

• první výzkumný projekt, který prokázal význam debriefingu - během Libanonské války v roce 1982

• Mitchellův model prvně popsán v roce 1983

Debriefing - popis a vysvětlení fází• úvod - vysvětlení účelu, co bude probíhat

• fáze faktů - jméno, úloha při události, co se stalo… všichni

• fáze myšlenek - přechodová fáze k emocím

• fáze reakcí - emocionální úroveň

• fáze symptomů - shrnutí, vysvětlení symptomů

• fáze učení - přechod zpět na kognitivní úroveň, vysvětlení technik zvládnutí stresu

• návrat na výchozí úroveň - ukončení sezení

Defusing - popis a vysvětlení fází

• úvod - totožný jako u debriefingu

• průzkum - spojení fáze myšlenek, faktů a reakcí, naslouchání a identifikace symptomů stresové odpovědi

• informace - shrnutí informací, seznámení s možnostmi zvládnutí stresu, uzavření sezení a stanovení pokračování

Demobilizace

• na konci směny při katastrofách velkého rozsahu

• 10 minut informace, týkající se příznaků stresu, technik zvládnutí stresu, praktická doporučení (jídlo, spánek, alkohol…)

• odpočinek a relaxace 20 minut

• demobilizace má usnadnit odpočinek, „vypnutí“

Podpora na místě události

• aktivní vyhledání osob s projevy stresu (pracovníci s příznaky, vedoucí zásahu, svědci a rodinní příslušníci obětí, kteří jsou přítomni na místě…)

• krátká, účelná podpora

• má stabilizovat situaci, obnovit fungování (v průběhu zásahu!)

• má normalizovat zkušenost

Členové týmu a jejich funkce

• vedoucí pro debriefing - odborník z oblasti duševního zdraví (psycholog, lékař), vhodná praxe, vede celé sezení

• spoluvedoucí - víc času na naslouchání, pozorování - vstupuje s podporou vedoucího

• peer - stejného profesního zaměření jako skupina, procházející debriefingem

Tým pro CISM - ideální stav

• vedoucí týmu CISM - supervize, vzdělávání, výběr členů, vyhodnocování

• koordinátor - organizační řízení• odborníci na duševní zdraví - lékaři,

psychologové, účastní se dle potřeby sezení debriefingu

• peerové - podpora v terénu• týmový styčný důstojník - spolupráce se

sponzory, technická a administrativní podpora

Problematika výzkumu v oblasti CISM

• „… při studiu psychických dějů jsme současně diváky i herci…“

(Profesor Josef Charvát)

• CISM má mít preventivní působení, těžko se měří porucha, která nenastala

• obtížné stanovení výzkumných skupin dle zásad EBM, zejména obtížné vytvoření kontrolní skupiny

Problematika výzkumu v oblasti CISM

• nelze někomu upřít podpůrné služby, např. kvůli randomizaci

• náhodnost výskytu kritických událostí - nemožnost plánování

• většinou malá velikost zkoumané skupiny z hlediska statistiky

• nepřesné definování intervence pomocí debriefingu

Některé studie z oblasti CISM

• 1994 - vojáci války ze Zálivu, náchylnost k onemocnění

• 1996 - záchranáři po zemětřesení

• 1996 - ženy po potratu, výskyt depresí

• 1996 - oběti automobilových nehod

• 1997 - oběti požáru, výskyt PTSP

• 1999 - oběti násilí, PTSP, deprese

Některé studie z oblasti CISM

• 1997 - pracovníci zásahových jednotek po hurikánu

• 2000 - vojáci z mírové mise - deprese, úzkost, požívání alkoholu, PTSP

• 2000 - vojáci a hasiči po zásahu při automobilové nehodě v tunelu

Dotazníková studie ČR 2003

Rozdělení podle profese

15%

51%

18%

14%

2%

lékaři

SZP/VOŠ

dispečeři/dispečerky

řidiči

nespecifikováno


Složení souboru podle pohlaví

57%

42%

1%

muži ženy nespecifikováno


Rozložení dle délky praxe na ZS

19%

19%

28%

17%

12%

5%

do 3 let

4 - 6 let

7 - 10 let

11 - 15 let

nad 15 let

neuvedeno


Rozložení podle věku2%

24%

28%

22%

22%

2%

do 23 let

24 - 31

32 - 41

42 - 50

51 a více

neuvedeno


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

úmrtí/zranění kolegy popáleniny KPR dítěte hromadné DN

Expozice rizikovým faktorům - celý soubor

nikdy méně než 5 méně než 10 nad 10


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Expozice rizikovým faktorům - lékaři

nad 10

méněnež 10

méněnež 5

nikdy


0%

20%

40%

60%

80%

100%


Expozice rizikovým faktorům - SZP/VOŠ

nad 10x

méně než10x

méně než5x

nikdy


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Expozice rizikovým faktorům - řidiči

nad 10x

méně než10x

méně než5x

nikdy


Riziko vlastního ohrožení - celý soubor

ano71%

nikdy 29%

ano nikdy


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

nehoda napadení střelba infekce stav vozu strach/nejistota

Riziko vlastního ohrožení - specifikace rizik

nikdy méně než 5 x méně než 10x nad 10x

Dotazníková studie ČR - 2003

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

nehoda napadení střelba infekce stav vozu stres/nejistota

Riziko vlastního ohrožení - specifikace rizik - lékaři

nikdy méně než 5x méně než 10x nad 10x


0%

20%

40%

60%

80%

100%


Riziko vlastního ohrožení - specifikace rizik - SZP/VOŠ

nikdy méně než 5x méně než 10x nad 10x

Dotazníková studie ČR - 2003

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Riziko vlastního ohrožení - specifikace rizik - řidiči

nikdy méně než 5x méně než 10 nad 10x


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Syndrom vyhoření podle profese

1,38 1,44 1,54 1,27 1,15

celý soubor lékařidispečeři/disp

ečerkySZP/VOŠ řidiči

• Syndrom vyhoření:• do 2 kladných

odpovědí - bez rizika

• 3-5 -počínající

• 6-8 - rozvoj

• 9-10 akutní potřeba odborné péče


Syndrom vyhoření - míra rizika

31%

52%

14%

3%

0 bodů

1 - 2 body

3 - 4 body

5 a více


0

0,5

1

1,5

2

2,5

Syndrom vyhoření podle délky praxe

0,93 1,34 1,5 1,38 2,09

do 3 let 4 - 6 let 7 - 10 let 11 - 15 let nad 15 let


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Syndrom vyhoření podle věku

0,67 1,12 1,44 1,66 1,5

do 23 let 24 - 31 32 - 41 42 - 50 50 a více


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Syndom vyhoření - rozdíly podle pohlaví

1,48 1,2

muži ženy

Děkuji Vám za pozornost

Další program:

Přestávka

Praktická ukázka -PhDr. B. Čepická

Diskuze

Documents

ZÁTĚŽ, STRES A ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Seminář 4.5.2004 Státní zdravotní ústav