Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na ... · Nazewnictwo stanów hiperglikemii.....A3 2. Prewencja i opóźnianie rozwoju cukrzycy

ISSN 2084–4441

www.dk.viamedica.pl

Dawna Diabetologia Praktyczna2014, tom 3, Suplement A

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania

u chorych na cukrzycę 2014

Stanowisko Polskiego Towarzystwa

Diabetologicznego

Copyright © 2014 Via Medica

Opinie prezentowane w artykułach nie muszą być zgodne z opiniami Redakcji

Diabetologia Kliniczna (ISSN 2084–4441) jest dwumiesięcznikiem wydawanym przez wydawnictwo „Via Medica sp. z o.o.” sp.k. ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk tel.: (58) 320 94 94, faks: (58) 320 94 60 e-mail: [email protected], [email protected], http://www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl

Adres Redakcji: Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJ ul. Kopernika 15, 31–501 Kraków tel.: (12) 424 83 31, faks.: (12) 421 97 86 e-mail: [email protected]

Prenumerata: W roku 2014 cena prenumeraty (6 numerów) dla odbiorców indywidualnych z Polski wynosi 95 zł za prenumeratę elektroniczną, 150 zł za prenumeratę papierową oraz 190 zł za prenumeratę papierową + elektroniczną. Dla instytucji z Polski wynosi 190 zł za prenumeratę elektroniczną, 300 zł za prenumeratę papierową oraz 380 zł za prenumeratę papierową + elektroniczną. Istnieje możliwość zamówienia pojedynczego numeru (sprzedaż@viamedica.pl) w cenie: dla odbiorców indywidualnych z Polski — 25 zł za wersję elektroniczną oraz 35 zł za wersję papierową, a dla instytucji z Polski — 50 zł za wersję elektroniczną oraz 70 zł za wersję papierową. Wpłaty, z czytelnym adresem, należy przesyłać na konto: VM Media Sp. z o.o. VM Group sp. k. Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150; SWIFT: PPABPLPK Zamówienia drogą elektroniczną: www.dk.viamedica.pl Reklamy: należy kontaktować się z wydawnictwem Via Medica, tel.: (58) 320 94 94; [email protected] Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam.

Wszelkie prawa zastrzeżone, włącznie z tłumaczeniem na języki obce.Żaden fragment tego czasopisma, zarówno tekstu, jak i grafiki, nie może być wykorzystywany w jakiejkolwiek formie. W szczególności zabronione jest dokonywanie reprodukcji oraz przekładanie na język mechaniczny lub elektroniczny, a także utrwalanie w jakiejkolwiek postaci, przechowywanie w jakimkolwiek układzie pamięci oraz transmitowanie, czy to w formie elektronicznej, mechanicznej czy za pomocą fotokopii, mikrofilmu, nagrań, skanów bądź w jakikolwiek inny sposób, bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Prawa wydawcy podlegają ochronie przez krajowe prawo autorskie oraz konwencje międzynarodowe, a ich naruszenie jest ścigane pod sankcją karną.

Clinical Diabetology (ISSN 2084–4441) is published six timesa year by „Via Medica sp. z o.o.” sp.k. ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland tel: (+48 58) 320 94 94, fax: (+48 58) 320 94 60 e-mail: [email protected], [email protected], http://www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl

Editorial Address: Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJ ul. Kopernika 15, 31–501 Kraków tel: (+48 12) 424 83 31, fax: (+48 12) 421 97 86 e-mail: [email protected]

Subscription Rates: In 2014 the subscription price (for 6 issues) for individuals from Poland is 95 PLN for the electronic subscription, 150 PLN for the paper subscription and 190 PLN for both paper and electronic subscription. For institutions from Poland the price is 190 PLN for the electronic subscription, 300 PLN for the paper subscription and 380 PLN for both paper and electronic subscription. There is a possibility to order a single issue in the following prices: for individuals from Poland — 25 PLN for the electronic version and 35 PLN for the paper version, for institutions from Poland — 50 PLN for the electronic version and 70 PLN for the paper version. Payment should be made to: VM Media Sp. z o.o. VM Group sp. k., Grupa Via Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk PL15 1600 1303 0004 1007 1035 9021; SWIFT: PPABPLPK SWIFT: PPABPLPK. Single issues, subscriptions orders and requests for sample copies should be send to e-mail: [email protected] Electronic orders option available at: www.dk.viamedica.pl Advertising: For details on media opportunities within this journal please contact the advertising sales department, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland, tel: (+48 58) 320 94 94; e-mail: [email protected] The Editors accept no responsibility for the advertisement contents.

All rights reserved, including translation into foreign languages. No part of this periodical, either text or illustration, may be used in any form whatsoever. It is particularly forbidden for any part of this material to be copied or translated into a mechanical or electronic language and also to be recorded in whatever form, stored in any kind of retrieval system or transmitted, whether in an electronic or mechanical form or with the aid of photocopying, microfilm, recording, scanning or in any other form, without the prior written permission of the publisher. The rights of the publisher are protected by national copyright laws and by international conventions, and their violation will be punishable by penal sanctions.

Opinions presented in the articles not necessarily represent the opinions of the Editors

www.dk.viamedica.pl

Za prenumeratę czasopisma „Diabetologia Kliniczna” przysługuje 5 pkt edukacyjnych**na podstawie rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 6 października 2004 r. w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. 04.231.2326 z dnia 22 października 2004 r.)

Czasopismo jest indeksowane w Index Copernicus (4,63) i bazie CAS (Chemical Abstracts Service).

Indexed in base of CAS and Index Copernicus (4.63).

Redaktor Naczelny/Editor-in-Chiefprof. dr hab. n. med. Maciej Małecki

Zastępcy Redaktora Naczelnego/Deputy Editor-in-Chiefprof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarskiprof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek

Redakcja/Editorial Boardprof. dr hab. n. med. Katarzyna Cyprykprof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniakprof. dr hab. n. med. Janusz Gumprechtprof. dr hab. n. med. Irina Kowalskaprof. dr hab. n. med. Liliana Majkowskadr n. med. Jan Skupieńprof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowskaprof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Redaktor Techniczny/Technical Editormgr Małgorzata Grzanka

Rada Naukowa/Scientific Boardprof. Antionio Ceriello (Hiszpania)prof. dr hab. n. med. Edward Franek (Polska)

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak (Polska)

Redaktor Prowadzący/Managing EditorIzabela Siemaszko

prof. Martin Haluzík (Czechy)

prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot (Polska)

prof. Nebojsa Lalic (Serbia)

prof. Pierre Lefebvre (Belgia)

prof. dr hab. n. med. Andrzej Milewicz (Polska)

prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski (Polska)

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz (Polska)

dr Katherine Owen (Wielka Brytania)

prof. John Petrie (Wielka Brytania)

prof. Itamar Raz (Izrael)

prof. Marian Rewers (Stany Zjednoczone)

prof. Peter Schwarz (Niemcy)

prof. dr hab. n. med. Jacek Sieradzki (Polska)

prof. Jan Skrha (Czechy)

prof. dr hab. n. med. Władysław Sułowicz (Polska)

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Szelachowska (Polska)

prof. dr hab. n. med. Andrzej Więcek (Polska)

prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka (Polska)

dr n. med. Bogumił Wolnik (Polska)

Nota prawna: http://czasopisma.viamedica.pl/dk/about/legalNote Legal note: http://czasopisma.viamedica.pl/dk/about/legalNote

Zalecenia kliniczne dotyczącepostępowania u chorych na cukrzycę

2014

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Zespół ds. Zaleceń: prof. dr hab. n. med. Anna CzechKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. nadzw. dr hab. n. med. Katarzyna CyprykKlinika Diabetologii i Chorób Przemiany Materii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. nadzw. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak — przewodniczący Zespołu i Kolegium RedakcyjnegoKlinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr inż. Danuta GajewskaKatedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji SGGW w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Władysław GrzeszczakKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht — członek Kolegium Redakcyjnego Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Barbara Idzior-WaluśKatedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-ChobotKatedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, Śląski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Zbigniew KalarusKatedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

prof. dr hab. n. med. Waldemar KarnafelKatedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Andrzej KokoszkaII Klinika Psychiatryczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Teresa KoblikKatedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr n. med. Anna Korzon-BurakowskaKatedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Irina KowalskaKlinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Jerzy LobaKlinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Lilianna MajkowskaKlinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin

prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki — członek Kolegium Redakcyjnego Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur MamcarzIII Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Barbara Mirkiewicz-Sieradzka Klinika Chorób Metabolicznych, Szpital Uniwersytecki, Kraków

prof. dr hab. n. med. Wojciech MłynarskiKlinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Anna NoczyńskaKatedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, Akademia Medyczna we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Krystyna RaczyńskaKatedra i Klinika Okulistyki, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jacek Sieradzki Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. nadzw. dr hab. n. med. Agnieszka SłowikKlinika Neurologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr hab. n. med. Bogdan SolnicaZakład Diagnostyki Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Andrzej StankiewiczKlinika Okulistyczna, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek — członek Kolegium RedakcyjnegoŚląski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Agnieszka Szadkowska — członek Kolegium RedakcyjnegoKlinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Szelachowska Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-OżegowskaKlinika Położnictwa i Chorób Kobiecych, Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-WysockaKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-ZiółkiewiczKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Rozdział 22 opracowano we współpracy z prof. dr hab. n. med. Małgorzatą Myśliwiec, a rozdział 29 z prof. dr hab. n. med. Mariuszem Wyleżołem i dr n. med. Maciejem Matłokiem.

www.dk.viamedica.pl

2014, tom 3, supl. A

Spis treściZalecenia PTD 2014 — przede wszystkim nowe kryteria rozpoznawania cukrzycy u ciężarnych ...............A1

1. Zasady prowadzenia badań w kierunku cukrzycy. Nazewnictwo stanów hiperglikemii .........................A3

2. Prewencja i opóźnianie rozwoju cukrzycy ...............................................................................................A5

3. Monitorowanie glikemii ...........................................................................................................................A6

4. Określenie celów w leczeniu cukrzycy .....................................................................................................A7

5. Organizacja opieki medycznej nad dorosłym chorym na cukrzycę .........................................................A8

6. Terapia behawioralna .............................................................................................................................A10

7. Postępowanie psychologiczne w cukrzycy ............................................................................................A12

8. Edukacja .................................................................................................................................................A13

9. Ogólne zasady postępowania u chorych na cukrzycę typu 1 ................................................................A15

10. Doustne leki przeciwcukrzycowe i agoniści receptora GLP-1 w terapii cukrzycy typu 2 ....................A16

11. Insulinoterapia .....................................................................................................................................A19

12. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę .........................................................A20

13. Zasady leczenia dyslipidemii ................................................................................................................A22

14. Hipoglikemia ........................................................................................................................................A24

15. Postępowanie w ostrych powikłaniach cukrzycy w przebiegu hiperglikemii .....................................A26

16. Zasady rozpoznawania i leczenia choroby niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę ..................A28

16.1. Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym u chorych na cukrzycę — leczenie hipoglikemizujące ...........................................................................................................A30

17. Udar mózgu u chorych na cukrzycę .....................................................................................................A31

18. Prewencja, diagnostyka i leczenie nefropatii cukrzycowej ..................................................................A32

19. Cukrzycowa choroba oczu ...................................................................................................................A34

20. Prewencja, diagnostyka i leczenie neuropatii cukrzycowej .................................................................A36

21. Diagnostyka i leczenie zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) ....................................................................A38

22. Cukrzyca u dzieci i młodzieży ...............................................................................................................A41

23. Cukrzyca a ciąża ...................................................................................................................................A46

24. Cukrzyca u osób powyżej 65. roku życia .............................................................................................A49

25. Zasady przygotowania chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego .............................................A50

26. Szczepienia ochronne u chorych na cukrzycę ......................................................................................A53

27. Zalecenia dotyczące aktywności zawodowej chorych na cukrzycę .....................................................A53

28. Opieka diabetologiczna w instytucjach penitencjarnych ....................................................................A54

29. Chirurgia metaboliczna ........................................................................................................................A54

Aneks 1. Zalecenia dotyczące przekazywania chorego na cukrzycę typu 1 spod opieki pediatrycznej pod opiekę internistyczną ..........................................................................................................................A56

Aneks 2. Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą .........................................................................................................................A57

Aneks 3. Karta Praw i Obowiązków Pracodawcy i Pracownika .................................................................A62

Aneks 4. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące badań przesiewowych w kierunku zaburzeń funkcji tarczycy w cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2 ..........................................................................................................A64

Aneks 5. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w sprawie stosowania niskokalorycznych substancji słodzących ..............................A65

Aneks 6. Specyfikacja osobistych pomp insulinowych — rekomendacje PTD 2013. Wymogi konieczne .....................................................................................................................................A67

www.dk.viamedica.pl

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014

A1

Zalecenia PTD 2014 — przede wszystkim nowe kryteria rozpoznawania cukrzycy u ciężarnych

Od 2005 roku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) corocznie przygotowuje i publikuje zalecenia dotyczą-ce postępowania z chorymi na cukrzycę. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zbioru wytycznych był w 2004 roku prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń został prof. Wła-dysław Grzeszczak, który pełnił tę funkcję w latach 2005–2011. Jego zasługą było zorganizowanie pracy Zespołu, opracowanie struktury Zaleceń i coroczna żmudna praca nad ich aktualizacją.

Od 2011 roku, decyzją Zarządu Głównego PTD, przewodniczącym Zespołu jest urzędujący prezes Towarzy-stwa i w ten sposób odpowiedzialność za pracę Zespołu spoczęła na barkach niżej podpisanego. Ale Zalecenia to przede wszystkim praca obecnie ponad trzydziestoosobowej grupy specjalistów ze wszystkich tych dziedzin, z którymi ma kontakt chory na cukrzycę człowiek. W tym gronie znajdą Państwo — oprócz szerokiej reprezentacji diabetologów internistów i pediatrów — także kardiologów, okulistów, nefrologów, neurologów, psychiatrów i specjalistów dietetyki. Nad ostatecznym kształtem treści rekomendacji czuwa Kolegium Redakcyjne.

Przed Państwem dziesiąta (!) już edycja najcenniejszego owocu pracy naszego Towarzystwa. W ciągu dekady przekonaliśmy się, że Zalecenia odgrywają bardzo ważną rolę w codziennej pracy lekarzy w naszym kraju. Stano-wią pomoc w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych zarówno dla doświadczonych lekarzy, jak i naszych kolegów stawiających pierwsze kroki w medycynie lub specjalizujący się w diabetologii. Oprócz lekarzy do Zaleceń sięgają również pracownicy ZUS, biegli sądowi, rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, sędziowie sądu lekarskiego, a także pracownicy Narodowego Funduszu Zdrowia opracowujący zasady funkcjonowania sys-temu ochrony zdrowia w naszym kraju. Przygotowując Zalecenia, mamy pełną świadomość ich obecnej wysokiej rangi i roli, która także jednocześnie bardzo nas cieszy. Warto podkreślić, że oprócz Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) jesteśmy jedynym na świecie towarzystwem diabetologicznym opracowującym corocz-nie kompleksowe zalecenia kliniczne.

Podstawową zasadą przygotowywania Zaleceń jest przekształcanie najnowszych danych i wniosków pły-nących z medycyny opartej na dowodach (evidence-based medicine) na język praktyki klinicznej. Dodatkowo, tworząc szczegółowe rekomendacje, staramy się być jednocześnie tak mało rewolucyjni, jak tylko możemy i tak reformatorscy, jak tylko musimy. Zachowując tę konserwatywno-progresywną postawę, w tekście Zaleceń PTD na rok 2014 wprowadziliśmy szereg zmian, uwzględniając ubiegłoroczny postęp naukowy w diabetologii, usunęliśmy nieścisłości, nieustannie dążąc także do poprawy przejrzystości Zaleceń.

Najważniejszą zmianą w tegorocznych Zaleceniach jest wprowadzenie nowych kryteriów rozpoznania cukrzycy u kobiet w ciąży, opartych na stanowisku ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2013 roku i wynikach badania HAPO (rozdz. 23). Spośród innych istotnych modyfikacji Zaleceń PTD 2014 należy wymienić:— przedstawienie aktualnej klasyfikacji cukrzycy (rozdz. 1);— zmianę kryteriów wyrównania ciśnienia tętniczego (rozdz. 4 i 12);— uaktualnienie zasad leczenia i charakterystyki leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2 (rozdz. 10);— aktualizację zasad leczenia dyslipidemii (rozdz. 13);— uaktualnienie i przeredagowanie zaleceń dotyczących leczenia cukrzycy u dzieci i młodzieży (rozdz. 22);— opracowanie zaleceń dotyczące chirurgii metabolicznej (rozdz. 29).

Pod koniec 2014 roku Zespół ds. Zaleceń ponownie zasiądzie do opracowania rekomendacji PTD na kolejny rok. Prosimy i będziemy wdzięczni za stałe nadsyłanie wszelkich uwag i komentarzy, abyśmy tak opracowali rekomendacje dotyczące leczenia chorych na cukrzycę w przyszłym roku, aby w możliwie najlepszy sposób odzwierciedlały one aktualny stan wiedzy medycznej i pomagały nam w codziennej pracy.

prof. nadzw. dr hab. n. med. Leszek CzupryniakPrzewodniczący Zespołu ds. Zaleceń

Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

[email protected]Łódź, 15 grudnia 2013 r.

www.dk.viamedica.pl A3


1.Zasadyprowadzeniabadańwkierunkucukrzycy. Nazewnictwostanówhiperglikemii

Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych cha-rakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiper-glikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czyn-ności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.I. Objawy wskazujące na możliwość występowania

cukrzycy:—zmniejszeniemasyciała;—wzmożonepragnienie;—wielomocz;—osłabienieiwzmożonasenność;—pojawienie się zmian ropnychna skórzeoraz sta-nówzapalnychnarządówmoczowo-płciowych.

II. W grupach ryzyka konieczne jest prowadzenie ba-dań przesiewowych w kierunku cukrzycy, ponie-waż u ponad połowy chorych nie występują ob-jawy hiperglikemii. Badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej osoby powyżej 45. roku życia. Ponadto, niezależ-nie od wieku, badanie to należy wykonać co roku u osób z następujących grup ryzyka:—znadwagąlubotyłością[BMI≥25kg/m2 i/lubob-wódwtalii>80cm(kobiety);>94cm(mężczyź-ni)];

—z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądźrodzeństwo);

—małoaktywnychfizycznie;—zgrupyśrodowiskowejlubetnicznejczęściejnarażo-nejnacukrzycę;

—uktórychwpoprzednimbadaniustwierdzonostanprzedcukrzycowy;

—ukobietzprzebytącukrzycąciążową;

—ukobiet,któreurodziłydzieckoomasieciała>4kg;—znadciśnieniemtętniczym(≥140/90mmHg);—z dyslipidemią [stężenie cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów >150mg/dl(>1,7mmol/l)];

—ukobietzzespołempolicystycznychjajników;—zchorobąukładusercowo-naczyniowego.

III. W grupach podwyższonego ryzyka konieczne jest wykonanie badań przesiewowych w kierunku cuk-rzycy (tab. 1.1):—oznaczeniestężeniaglukozywosoczukrwiżylnej(glikemia przygodna) w chwili stwierdzenia wy-stępowaniaobjawówhiperglikemii—jeśliwynosi ≥200mg/dl(≥11,1mmol/l),wyniktenjestpod-stawądorozpoznaniacukrzycy;

—przybrakuwystępowaniaobjawówlubprzywspół-istnieniuobjawówiglikemiiprzygodnej<200mg/dl (<11,1mmol/l)należy2-krotnie(każdeoznaczenienależywykonaćinnegodnia)oznaczyćglikemięnaczczo;jeśliglikemia2-krotniewyniesie≥126mg/dl(≥7,0mmol/l)—rozpoznajesięcukrzycę;

—jeśli jednokrotny lub dwukrotny pomiar glikemiinaczczowyniesie100–125mg/dl(5,6–6,9mmol/l), atakżewówczas,gdyprzyglikemiinaczczoponiżej100mg/dl(5,6mmol/l)istniejeuzasadnionepodej-rzenienieprawidłowejtolerancjiglukozylubcukrzy-cy,należywykonaćdoustnytesttolerancjiglukozy(OGTT,oral glucose tolerance test);

—OGTTnależywykonywaćbezwcześniejszegoogra-niczania spożycia węglowodanów, u osoby bę-dącej na czczo, wypoczętej, po przespanej nocy; dwugodzinnyokresmiędzywypiciemroztworuza-wierającego75gglukozyapobraniempróbkikrwi

Tabela 1.1. Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Glikemia przygodna — oznaczona w próbce krwi pobranej o dowolnej porze dnia, niezależnie od pory ostatnio spożytego posiłku

Glikemia na czczo — oznaczona w próbce krwi pobranej 8–14 godzin od ostatniego posiłku

Glikemia w 120. minucie doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) według WHO

Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej

≥200mg/dl(11,1mmol/l)Æcukrzyca* (gdywystępująobjawyhiperglikemii, takiejak:wzmożonepragnienie, wielomocz,osłabienie)

70–99mg/dl(3,9–5,5mmol/l)Æ Æprawidłowaglikemianaczczo(NGT)

100–125mg/dl(5,6–6,9mmol/l)Æ Ænieprawidłowaglikemianaczczo(IFG)

≥126mg/dl(7,0mmol/l)Æ Æcukrzyca*

<140mg/dl(7,8mmol/l)Æ Æ prawidłowatolerancjaglukozy(IGT)

140–199mg/dl(7,8–11,1mmol/l)Æ Æ nieprawidłowatolerancjaglukozy(IGT)

≥200mg/dl(11,1mmol/l)Æ Æcukrzyca*

IFG(impaired fasting glucose)—nieprawidłowaglikemianaczczo;NGT(normal glucose tolerance)—prawidłowatolerancjaglukozy;IGT(impaired glucose tolerance)—nieprawidłowatolerancjaglukozy;WHO(World Health Organization)—ŚwiatowaOrganizacjaZdrowia

*Dorozpoznaniacukrzycykoniecznejeststwierdzeniejednejznieprawidłowości,zwyjątkiemglikemiinaczczo,gdywymaganejest2-krotne potwierdzeniezaburzeń;przyoznaczaniuglikemiinależyuwzględnićewentualnywpływczynnikówniezwiązanychzwykonywaniembadania (poraostatniospożytegoposiłku,wysiłekfizyczny,poradnia)

www.dk.viamedica.plA4

Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A

osobabadanapowinnaspędzićwmiejscuwykona-niatestu,wspoczynku;wszystkieoznaczeniastę-żeniaglukozypowinnybyćwykonywanewosoczukrwiżylnej,wlaboratorium.

Nie należy stosować do celów diagnostycznychoznaczeńglikemiiwykonywanychprzyużyciuglu-kometrów.

Obecnie PTD nie zaleca stosowania oznaczenia he-moglobiny glikowanej (HbA1c) do diagnostyki cukrzycy,ze względu na brak wystarczającej kontroli jakości me-tod laboratoryjnych w Polsce oraz nieustaloną wartośćdiagnostyczną(decyzyjną,odcięcia)HbA1cwrozpoznaniucukrzycydlapolskiejpopulacji.IV. Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych według

Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World He-alth Organization):—prawidłowaglikemianaczczo:70–99mg/dl(3,9– –5,5mmol/l);

—nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired fasting glucose):100–125mg/dl(5,6–6,9mmol/l);

—nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired glucose tolerance):w120.minucieOGTTglikemia140–199mg/dl(7,8–11mmol/l);

—stanprzedcukrzycowy—IFGi/lubIGT;—cukrzyca—jednoznastępującychkryteriów:1. objawy hiperglikemii i glikemia przygodna

≥200mg/dl(≥11,1mmol/l),2. 2-krotnieglikemianaczczo≥126mg/dl(≥7,0mmol/l),

3. glikemia w 120. minucie OGTT≥ 200 mg/dl (≥11,1mmol/l).

V. Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy według WHO:1. Cukrzyca typu 1—autoimmunologiczna,—idiopatyczna.2. Cukrzyca typu 23. Inne specyficzne typy cukrzycy—genetycznedefektyczynnościkomórkib,—genetycznedefektydziałaniainsuliny,—chorobyzewnątrzwydzielniczejcześcitrzustki,—endokrynopatie,—lekiisubstancjechemiczne,—infekcje,—rzadkiepostaciecukrzycywywołaneprocesemim-munologicznym,

—inneuwarunkowanegenetyczniezespołyzwiązanezcukrzycą.

4. Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca typu LADAWdefinicjicukrzycytypu1oetiologiiautoimmuno-

logicznejmieści się cukrzycazautoagresjiopowolnymprzebiegu. Cukrzyca typu LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) topóźnoujawniająca się cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym u osób dorosłych,

najczęściejrozpoznawanaupacjentówpowyżej35.rokużycia, cechujących się kliniczną insulinoniezależnością wpierwszych miesiącachporozpoznaniu,zobecnoś-cią w surowicy przeciwciał przeciwko dekarboksylaziekwasu glutaminowego (anty-GAD65) i/lub przeciwciałprzeciwwyspowychICAizniskimstężeniempeptyduC w surowicy. Typ LADA należy do cukrzycy typu 1 owolnopostępującymautoimmunologicznymprocesiedestrukcji komórekbeta. Tenpodtyp cukrzycydotyczy5–10%osób z cukrzycą rozpoznanąpo35. roku życiajakocukrzycatypu2.ObjawyklinicznewcukrzycytypuLADAniezawszepozwalająnaostatecznepostawienierozpoznania,sprawiająctrudnościdiagnostycznewróż-nicowaniuzcukrzycątypu2.

DopewnegorozpoznaniacukrzycytypuLADAkoniecz-nejeststwierdzenieobecnościautoprzeciwciałtypowychdla cukrzycy typu1, przedewszystkimanty-GAD65, i/lubniskie stężenie peptydu C wwarunkach podstawowych ipostymulacjiglukagonem.

Cukrzyca monogenowaCukrzyca monogenowa stanowi 1–2% wszystkich

przypadków cukrzycy. Powstaje wwynikumutacji poje-dynczegogenu.Większośćjejformzwiązanychjestzde-fektemwydzielania insuliny;najczęstsze spośródnich tocukrzycaMODY(Maturity Onset Diabetes of the Young),mitochondrialna oraz noworodkowa. Uwzględnienie wdiagnostyceróżnicowejcukrzycyjejformmonogenowych możesięprzyczynićdooptymalizacjileczeniaorazustale-niawłaściwegorokowaniaupacjenta iuczłonkówjegorodziny.Ostatecznadiagnozacukrzycymonogenowejjestwynikiembadania genetycznego. Kwalifikacja dobadańgenetycznych w kierunku cukrzycy monogenowej orazewentualne decyzje terapeutyczne, będące konsekwen-cją postawienia takiej diagnozy, powinny mieć miejsce w ośrodkach posiadających duże doświadczenie w tejdziedzinie.

Cukrzycę noworodkową definiuje się jako zachoro-wanieprzed9.miesiącemżycia.Uwszystkichpacjentów, u którychwystępuje utrwalona cukrzyca noworodkowa,powinny być przeprowadzone badania genetyczne. Po-winny one obejmować poszukiwanie mutacji w genieKCNJ11kodującymbiałkoKir6.2.Mutacjewtymgeniesąnajczęstsząprzyczynąutrwalonejcukrzycynoworodków.UwiększościpacjentówzmutacjamigenuKCNJ11możliwajest, niezależnie od wieku, terapia pochodnymi sulfony-lomocznika, która jest postępowaniem efektywnym orazbezpiecznym i stanowi alternatywę dla leczenia insuliną.Wnastępnejkolejnościnależyposzukiwaćmutacjiwgenachinsuliny, ABCC8 kodującymbiałko SUR1 oraz glukokinazy.OdnalezieniemutacjiwgenieABCC8pozwalanapodjęcie próby wdrożenia terapii pochodnymi sulfonylomocznika.Nosiciele mutacji w genach insuliny i podwójnej mutacji wgenieglukokinazymusząbyćleczeniinsuliną.Decyzjedo-tycząceposzukiwaniamutacjiwinnychgenachpowinnybyć



2.Prewencjaiopóźnianierozwojucukrzycy

podejmowane indywidualnieprzezdiabetologówzdużymdoświadczeniemwzakresiegenetykicukrzycy.

W rodzinach,wktórychwystępujeautosomalnado-minująca cukrzycaowczesnympoczątku zachorowania,wynikająca z upośledzenia wydzielania insuliny, której wwiększości przypadków nie towarzyszy otyłość, nale-ży rozważyć w diagnostyce różnicowej cukrzycę MODY iposzukiwaniemutacjiwgenachodpowiedzialnychzajejpowstawanie.NajczęstszaformacukrzycyMODYwiążesięzmutacjamiwgenachHNF1Aiglukokinazy.

Typowyobraz klinicznypacjentów z cukrzycąMODY wwynikumutacjiwgenieHNF1Aobejmuje: 1.wczesnypoczątekcukrzycy(typowoprzed25.rż.); 2.brakzależnościodinsulinyoraztendencjidokwasicy

ketonowej, niewielkie zapotrzebowanie na insulinę,oznaczalny peptyd C mimo kilkuletniego lub nawetdłuższegoczasutrwaniachoroby;

3.wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy obejmującyconajmniej2pokolenia.Wczesnezachorowanienacukrzycęuconajmniej2członkówrodziny.WOGTTwykonanym na wczesnym etapie rozwoju cukrzycyzwykle stwierdza się znaczny wzrost glikemii, przyczęstoprawidłowychjejwartościachnaczczo;

4.brakautoprzeciwciałtypowychdlacukrzycytypu1; 5.cukromoczwiększyniżnależałobyoczekiwaćnapod-

stawiewartościglikemii.U znaczącego odsetka pacjentów z HNF1A MODY

rozwijająsięprzewlekłepowikłaniacukrzycy,dlategoodpoczątku zachorowania należy dążyć do optymalnego wyrównania choroby. Postępowaniem z wyboru (pozaokresemciążylubobecnościątypowychprzeciwwskazań)jestwdrożeniepochodnychsulfonylomocznika.Powyczer-paniuichskutecznościnależyrozważyćterapięskojarzo-nązzastosowanieminsuliny,metforminylubinhibitorówDPP-4albomonoterapięinsuliną.

Poszukiwaniemutacjiwgenieglukokinazyjestwska-zanewnastępującychprzypadkach: 1.trwale podwyższona glikemia na czczo w zakresie

99–144mg/dl(5,5–8,0mmol/l); 2.przyrostglikemiiwtrakcieOGTTmniejszyniż82,8mg/dl

(4,6mmol/l);

3.jednozrodzicówzrozpoznanącukrzycą,alebrakdo-datniegowywiadurodzinnegoniewykluczatejformychoroby.Postępowaniemzwyboruwprzypadkudefektugluko-

kinazyspowodowanegopojedyncząmutacjąjestzdroweżywieniezwyłączeniemcukrówprostych;farmakoterapiazwyklejestnieskuteczna.

Decyzjedotycząceposzukiwaniamutacjiwinnychge-nach MODY powinny być podejmowane indywidualnie w ośrodkach mających doświadczenie w wykonywaniutegorodzajubadań.

Najczęstsząprzyczyną cukrzycymitochondrialnej jestmutacja A3243G genu tRNA leucyny. Poszukiwanie tejmutacjipowinnomiećmiejscewprzypadkumatczynegodziedziczeniacukrzycyowczesnympoczątkuwrodzinie,w której u niektórych jej członkówwystępuje głuchota.Postępowanie terapeutyczne w cukrzycy mitochondrial-nejmożeobejmowaćdietęorazstosowaniepochodnychsulfonylomocznika lub insuliny,w zależności od stopniadefektuwydzielaniainsuliny.Wcukrzycymitochondrialnejnależyunikaćterapiimetforminą.

Cukrzyca u osób z mukowiscydozą (cukrzyca związana z mukowiscydozą, CFRD)

Cukrzycawystępujeuokoło20%nastolatkówi40–50%dorosłychzmukowiscydozą,stanowiącnajczęstszeschorze-nie współistniejące. Cukrzyca związana z mukowiscydoząrozwija się powoli i zwykle bezobjawowo przez wiele lat.Cukrzycowakwasica ketonowawystępuje rzadko,najpraw-dopodobniejzpowoduzachowaniawydzielaniaendogennejinsuliny lub równoczesnego upośledzenia wydzielania glu-kagonu.Hiperglikemiępoczątkowoobserwujesięzwykle wsytuacjachnasilającychinsulinooporność,takichjak:ostre i przewlekłe infekcje, terapia glikokortykosteroidami czyprzyjmowanie dużych ilości węglowodanów (podaż do-ustna,dożylna,przezsondężołądkowąlubgastrostomięprzezskórną).

Leczeniemzwyborujestinsulinoterapia.Rutynowe,corocznebadaniawkierunkucukrzycyna-

leży przeprowadzać u osób z mukowiscydozą w wieku ≥10lat,wokresiedobregostanuzdrowia.

Cukrzyca typu 1Obecnienieistniejeżadnaskutecznaiwprowadzona

dopraktykiklinicznejmetodazapobieganiacukrzycytypu1zarównowpopulacjiogólnej,jakiuosóbzgrupryzyka.

Cukrzyca typu 2Badanie przesiewowe należy przeprowadzać za po-

mocąoznaczaniaglikemiinaczczo (FPG, fasting plasma glucose) lub testu tolerancji (OGTT)zużyciem75gglu-

kozy (patrz rozdz. 1). Istnieje możliwość wykorzystaniaoznaczenia odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) dobadańprzesiewowychwkierunkuzaburzeńtolerancjiwę-glowodanów.

I. Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 (patrz rozdz. 1).

II. Przegląd zaleceń dotyczących zapobiegania lub opóźnienia wystąpienia cukrzycy:



3.Monitorowanieglikemii

—osoby obciążonewysokim ryzykiem rozwoju cuk-rzycytypu2należypoddaćodpowiedniejedukacjinatematzasadzdrowegostylużycia(korzyścizdro-wotne związane z umiarkowanym zmniejszeniemmasyciałairegularnąaktywnościąfizyczną);

—wskazania do wykonania badań przesiewowych(patrzrozdz.1);

—pacjentom charakteryzującym się obecnością stanuprzedcukrzycowego(IFGlubIGT)należyza-lecaćzmniejszeniemasyciałaizwiększenieaktyw-nościfizycznej.Uosóbzdużymryzykiemrozwoju

cukrzycy typu2,zwłaszczaprzywspółistniejącychIFG i IGT, należy rozważyć prewencję farmakolo-gicznącukrzycywpostacistosowaniametforminy.

—powtarzanieporaddotyczących zmian stylu życiamadecydująceznaczeniewskutecznościprewencji;

—zalecasięobserwacjępacjentówpodkątemwystę-powania innych czynników ryzyka chorób układusercowo-naczyniowego (np. palenie tytoniu, nad-ciśnienietętnicze,zaburzenialipidowe)orazichle-czenia;

—należyunikaćlekówodziałaniudiabetogennym.

Bieżącemonitorowanieiretrospektywnaocenaglike-mii są integralną częściąpoprawnego leczenia cukrzycy. Właściwe prowadzenie samokontroli glikemii wyma-ga systematycznej edukacji pacjentaw tym zakresie, zeszczególnym uwzględnieniem kontroli umiejętności po-sługiwania się glukometrem oraz interpretacji wynikówsamokontroli, czyli wykorzystywania ich do codziennejmodyfikacjidiety,wysiłkufizycznegoidawkistosowanychleków. Drugim niezbędnym elementem monitorowanialeczeniacukrzycyjestregularneoznaczanieHbA1c.

I. Samokontrola glikemiiSamokontrolaglikemiijestintegralnączęściąleczenia

cukrzycy.Chorzyleczenimetodąwielokrotnychwstrzyknięćin-

suliny lub przy użyciu ciągłego podskórnego wlewu in-suliny powinni na co dzień wykonywać dobowy profilglikemii,obejmującyoznaczeniastężeniaglukozy:ranonaczczo,przedi60–120minutpokażdymgłównymposiłkuorazprzedsnem.Częstośćiporydodatkowychoznaczeńnależydobieraćindywidualnie.

Zastosowaniesystemuciągłegomonitorowaniaglike-mii (CGMS,continuous glucose monitoring system) jakoformy uzupełnienia samokontroli glikemii jestwskazane

u chorych na cukrzycę typu 1 o chwiejnym przebieguze współistniejącymi częstymi epizodami hipoglikemii i brakiem jej świadomości, ponieważ poprawia bezpie-czeństwoiskutecznośćleczenia.

Samokontrola glikemii jest również zalecana, byosiągnąć cele terapeutyczne u chorych leczonych po-jedynczymi wstrzyknięciami insuliny, doustnymi lekamiprzeciwcukrzycowymi, dietą i dozowanym wysiłkiem fi-zycznym(tab.3.1).

Wceluprawidłowegoprowadzeniasamokontroligli-kemiichoregonależyprzeszkolićwzakresieobsługiglu-kometru,interpretacjiwynikówidalszegopostępowania.Do samokontroli glikemii zaleca się używanie glukome-trówprzedstawiającychjakowynikbadaniastężenieglu-kozywosoczukrwi,którychdeklarowanybłądoznacze-nianieprzekracza15%dlastężeńglukozy≥100mg/dl (5,6mmol/l)i15mg/dl(0,8mmol/l)wprzypadkustężeńglukozy<100mg/dl(5,6mmol/l).Upacjentówwykonu-jących≥4pomiarydzienniemożebyćpomocnaanalizawynikówzapomocąprogramukomputerowego.Kontrolaglukometrówwrazzocenąpoprawnościposługiwaniasięnimipowinnabyćprzeprowadzanawprzypadkupodej-rzenia nieprawidłowości oraz przynajmniej raz w roku, wplacówce,wktórejchoryjestleczonyambulatoryjnie.

Tabela 3.1. Zalecana częstość samokontroli glikemii

Sposób leczenia cukrzycy Częstość pomiarów glikemii przy prowadzeniu samokontroli

Wielokrotne(tj.conajmniej3×dziennie)wstrzyknięciainsuliny Intensywnafunkcjonalnainsulinoterapia,niezależnie odtypucukrzycy

Chorzyleczeniwyłączniedietą

Chorzystosującydoustnelekiprzeciwcukrzycowei/lubanalogiGLP

Chorzynacukrzycętypu2leczenistałymidawkamiinsuliny

Wielokrotne(tj.conajmniej4×dziennie)pomiary wciągudobywedługustalonychzasadleczeniaoraz potrzebpacjenta

Razwmiesiącuskróconyprofilglikemii(naczczo ipogłównychposiłkach)orazrazwtygodniu oróżnychporachdnia

Razwtygodniuskróconyprofilglikemii(naczczo ipogłównychposiłkach),codziennie1badanie oróżnychporachdnia

Codziennie1–2pomiaryglikemii,dodatkoworaz wtygodniuskróconyprofilglikemii(naczczo ipogłównychposiłkach)orazrazwmiesiącu pełnyprofilglikemii



4.Określeniecelówwleczeniucukrzycy

II. Hemoglobina glikowana (HbA1c)OdsetekHbA1c odzwierciedla średnie stężenie gluko-

zywekrwi,wokresieokoło3miesięcypoprzedzającychoznaczenie,przyczymokoło60%obecnejwekrwiHbA1c powstajewciąguostatniegomiesiącaprzedwykonaniemoznaczeń.

OznaczeniaHbA1cnależywykonywaćrazwrokuupa-cjentówzestabilnymprzebiegiemchoroby,osiągającychceleleczenia. U pacjentów nieosiągających celów leczenia lubtych,uktórychdokonanozmianysposobuleczenia,należywykonywaćoznaczeniaHbA1cconajmniejraznakwartał.

Oznaczenia HbA1c powinny być wykonywane meto-dami analitycznymi certyfikowanymi przezNational Gly-

cohemoglobin Standarization Program (NGSP) (http:// //www.ngsp.org). Możliwe jest wykonywanie oznaczeńHbA1c poza laboratorium, w trybie POCT (point-of-care testing), podwarunkiemużywaniametody i analizatoracertyfikowanychwNGSP.

Sugeruje się, aby laboratoria diagnostyczne oprócztradycyjnychjednostekwyrażaływynikHbA1ctakżewjed-nostkachSJ[mmol/mol].

Przy interpretacji wyników oznaczeń HbA1c należyuwzględnićczynnikiinterferujące,takiejakzmianyczasuprzeżyciaerytrocytów,hemoglobinopatie,chemicznemo-dyfikacjehemoglobiny,któremogąutrudnićlubuniemoż-liwićichwykorzystanie.

I. Uwagi ogólne 1.Podpojęciemcelówleczeniacukrzycynależyrozumieć

uzyskanie wartości docelowychw zakresie: glikemii,ciśnieniatętniczego,lipidogramu,masyciała.

2.Uosóbwstarszymwieku iwsytuacjiwspółistnieniaschorzeńtowarzyszących,jeśliprognozaprzeżycianieosiąga10lat,należyzłagodzićkryteriawyrównaniadostopnia,któryniepogorszyjakościżyciapacjenta.

3.Ogólniewewspółczesnejdiabetologiiobowiązujeza-sada daleko posuniętej indywidualizacji celów i in-tensyfikacji terapii. U każdego chorego na cukrzycę,zwłaszczacukrzycę typu2,określając cele idokonu-jącwyboru strategii terapeutycznej,należyuwzględ-nić postawępacjenta i spodziewane zaangażowanie wleczenie(takżeosóbz jegootoczenia),stopieńry-zyka wystąpienia hipoglikemii i jej ewentualne kon-sekwencje (poważniejsze u osób w starszym wieku, zuszkodzonymukłademkrążeniai/lubnerwowym),czastrwaniacukrzycy,oczekiwanądługośćżycia,występo-wanie poważnych powikłań naczyniowych cukrzycy i istotnych chorób towarzyszących, stopień edukacjipacjentaorazrelacjekorzyściiryzykauzyskaniaokre-ślonychwartościdocelowychterapii.Wniektórychsy-tuacjach(np.przyobecnościzaawansowanychpowi-kłań,wstarszymwieku)wyznaczoneceleleczeniana-leżyosiągaćstopniowo,wciągukilku(2–6)miesięcy.

II. Kryteria wyrównania gospodarki węglowoda - nowej (po uwzględnieniu wyżej wymienionych uwag):

Kryterium ogólne:HbA1c £7%(£ 53mmol/mol)

Kryteria szczegółowe:a) HbA1c £6,5%(£ 48mmol/mol):—wodniesieniudocukrzycytypu1[glikemianaczczo iprzedposiłkami,takżewsamokontroli:

70–110mg/dl(3,9–6,1mmol/l),a2godzinypoposiłkuwsamokontroli<140mg/dl(7,8mmol/l)];

—wprzypadkukrótkotrwałejcukrzycytypu2;—udzieciimłodzieży,niezależnieodtypuchoroby. Oceniającprofilglikemii,wodniesieniudodoce-lowychwartościHbA1cnależykierowaćsięprze-licznikiem podanym w tabeli 4.1 odnoszącymwartość HbA1c do średniej dobowej i zakresustężeńglukozywekrwi;

b)HbA1c £8,0%(£ 64mmol/mol):—wprzypadkuchorychwwieku>70latzwielo-letniącukrzycą(>20lat),uktórychwspółistniejąistotnepowikłaniaocharakterzemakroangiopatii(przebytyzawałsercai/lubudarmózgu);

c) HbA1c £6,0%(£ 42mmol/mol)ukobietplanują-cychciążęibędącychwciąży.

Jeżeliuchoregonacukrzycęwwieku>65.rokużyciaprzewidujesięprzeżyciedłuższeniż10lat,realizującogólne

Tabela 4.1. Związek między odsetkiem HbA1c a średnim stężeniem glukozy w osoczu

HbA1c Średnie stężenie glukozy w osoczu

(%) [mmol/mol] [mg/dl]* [mmol/l]**

5 31 97(76–120) 5,4(4,2–6,7)

6 42 126(100–152) 7,0(5,5–8,5)

7 53 154(123–185) 8,6(6,8–10,3)

8 64 183(147–217) 10,2(8,1–12,1)

9 75 212(170–249) 11,8(9,4–13,9)

10 86 240(193–282) 13,4(10,7–15,7)

11 97 269(217–314) 14,9(12,0–17,5)

12 108 298(240–347) 16,5(13,3–19,3)

Daneprzedstawionojako95%CI.*Liniowaregresjaśredniegostężeniaglukozy[mg/dl]=28,7×HbA1c–46,7.**Liniowaregresjaśredniegostężeniaglukozy[mmol/l]=1,5944×HbA1c–2,5944(wgDiabetes Care 2008;31:1473–1478)



Współczesna opieka diabetologiczna wymaga właś-ciwych kompetencji personelu lekarskiego, pielęgniarekprowadzących edukację lub edukatorów, dietetyków.Opieka powinna być skoncentrowana na pacjencie, z uwzględnieniem jego indywidualnej sytuacji, potrzeb ipreferencji.Konieczne jesttakżewspółdziałaniespecja-listówzpokrewnychdziedzinzewzględunamultidyscy-plinarnycharakterpóźnychpowikłańcukrzycyischorzeńwspółistniejących.

Dzieciimłodzieżorazkobietywciąży—patrzrozdzia-łytematyczne.

I. Opieka ambulatoryjnaNowoczesneleczeniecukrzycywymagaprzedewszyst-

kim kompetencji dotyczących leczenia, monitorowaniajego skuteczności oraz prowadzenia edukacji chorych wzakresieuzyskaniaodpowiedniejwiedzyimotywacjidorealizacji zaleceń. Wymaga również współpracy lekarzyPOZorazlekarzyopiekispecjalistycznej.

II. Zadania podstawowej opieki zdrowotnej 1.Promocjazdrowegostylużyciawramachprowadzenia

profilaktykirozwojuzaburzeńtolerancjiwęglowodanów. 2.Identyfikacjaczynnikówryzykacukrzycy.

3.Diagnostykacukrzycyistanówprzedcukrzycowych. 4.Ocenazagrożeniapojawieniasiępóźnychpowikłań. 5.Diagnostykawczesnychstadiówpóźnychpowikłań. 6.Prowadzenie chorych na cukrzycę typu 2 leczonych

behawioralnie(dieta,aktywnośćfizyczna)orazzapo-mocąlekówdoustnych.

7.Rozpoczęcie iprowadzenie insulinoterapiiwmodeluterapii skojarzonej z lekamidoustnymiu chorychnacukrzycętypu2.

8.Kierowanie leczonych chorych (co najmniej raz wroku)nakonsultacjespecjalistycznewcelu:—ocenywyrównaniametabolicznego;—oceny stopnia zaawansowania późnych powikłań iewentualnegowdrożeniaichterapii;

—edukowaniawzakresiemodyfikacjistylużycia;—ustaleniacelówterapeutycznychiokreśleniasposo-buichrealizacji.

III. Zadania opieki specjalistycznej (tab. 5.1) 1.Weryfikacjaefektówiustaleniecelówleczeniachorych

nacukrzycęprowadzonychprzezlekarzyPOZwramachcorocznejkontroli.

2.Prowadzeniechorychnacukrzycętypu1iinnychtypówleczonychiniekcjami(insulina,agoniścireceptoraGLP-1).

5.Organizacjaopiekimedycznejnaddorosłymchorymnacukrzycę

celeleczenia,należydążyćdostopniowegowyrównaniacuk-rzycy,przyjmującjakodocelowąwartośćHbA1c £7%.

III. Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej:—stężenie cholesterolu całkowitego: < 175 mg/dl (<4,5mmol/l);

—stężenie cholesterolu frakcji LDL: < 100 mg/dl (<2,6mmol/l);

—stężeniecholesterolufrakcjiLDLuchorychnacuk-rzycę i chorobęniedokrwiennąserca:<70mg/dl (<1,9mmol/l);

—stężenie cholesterolu frakcji HDL: > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) [dla kobiet wyższe o 10 mg/dl (o0,275mmol/l)];

—stężenie cholesterolu „nie HDL”: < 130 mg/dl (<3,4mmol/l);

—stężenietriglicerydów:<150mg/dl(<1,7mmol/l).

IV. Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego:—ciśnienieskurczowe:<140mmHg;—ciśnienierozkurczowe:<85mmHg.Kryteriaszczegółowe—patrzrozdział12.

Tabela 5.1. Zalecenia dotyczące monitorowania dorosłych chorych na cukrzycę

Parametr Uwagi

Edukacjadietetycznaiterapeutyczna

HbA1c

Cholesterolcałkowity,HDL,LDL, triglicerydywsurowicykrwi

Albuminuria

Badanieogólnemoczuzosadem

KreatyninawsurowicykrwiiwyliczanieeGFR

Kreatynina,Na+,K+,Ca2+,PO43–wsurowicykrwi

Dnookaprzyrozszerzonychźrenicach

Nakażdejwizycie

Razwroku,częściejwprzypadkuwątpliwościutrzymanianormoglikemii lubkoniecznościweryfikacjiskutecznościleczeniapojegomodyfikacji

Razwroku,częściejwprzypadkuobecnościdyslipidemii

RazwrokuuchorychnieleczonychinhibitoramiACElubantagonistamireceptoraAT1

Razwroku

Razwroku(wprzypadkucukrzycytypu1po5latachtrwaniachoroby)

Copółrokuuchorychzpodwyższonymstężeniemkreatyninywsurowicykrwi

Uchorychnacukrzycętypu1po5latach;uchorychnacukrzycętypu2 —odmomenturozpoznaniachoroby(szczegóły:patrzrozdział19)



3.Prowadzeniediagnostykispecjalistycznejiróżnicowejtypówcukrzycy,w tym rozpoznania i leczenia cukrzycmonogenowychorazskojarzonychzinnymichorobami.

4.Diagnostyka,monitorowanieizapobieganieprogresjipóźnychpowikłań.

5.Edukacjadiabetologiczna. 6.Prowadzeniediagnostyki i leczeniacukrzycyukobiet

wciąży(wewspółpracyzpołożnikiem). 7.Prowadzeniechorychzjawnymikliniczniepowikłaniami. 8.Diagnostykachoróbwspółistniejącychzcukrzycą.

IV. Specjalistyczna opieka szpitalna 1.Przypadkinowowykrytejcukrzycytypu1orazcukrzycy

typu2zklinicznymiobjawamihiperglikemii. 2.Ostrepowikłaniacukrzycy (hipoglikemia ihiperglike-

mia,kwasiceiśpiączkicukrzycowe). 3.Zaostrzenieprzewlekłychpowikłań. 4.Przeprowadzeniedrobnychzabiegów. 5.Modyfikacja schematu terapii chorych,uktórychnie

ma możliwości uzyskania efektów terapeutycznych wwarunkachleczeniaambulatoryjnego.

6.Wdrożenieleczeniametodąintensywnejterapiizuży-ciemosobistejpompyinsulinowej.

7.Wdrożenie insulinoterapii w cukrzycy ciążowej lubprzedciążowejnieleczonejuprzednioinsuliną.

8.Trudnościwuzyskaniunormoglikemiiuciężarnychpa-cjentekzcukrzycąprzedciążową.

V. Wymogi organizacyjneSpecjalistyczne oddziały diabetologiczne

A. Personel lekarski — dwóch specjalistów diabeto-logów zatrudnionych w pełnym wymiarze godzin,ewentualnie, oprócz diabetologa, specjalista choróbwewnętrznych(specjalistapediatranaoddziałachdzie-cięcych),endokrynologmającydoświadczeniewza-kresie diabetologii potwierdzone przez konsultantawojewódzkiego.

B. Personel pielęgniarski —dwiepielęgniarkizdoświad-czeniem edukacyjnym, których zakres obowiązkówjestograniczonydoedukacjiiopiekinadchoryminacukrzycę,wmiaręmożliwości—edukatordiabetolo-giczny.

C. Dietetyk —posiadający zakres obowiązków ograni-czony tylko do opieki diabetologicznej (co najmniej 1/2etatu).

D. Dostęp do konsultacji specjalistycznych (jak wprzypadkuporadni,wtymdokonsultacjipsycholo-gicznej).Na każde 15–20 łóżek diabetologicznych dla osób

dorosłych zaleca się następujący skład zespołu tera-peutycznego: 2–3 lekarzy, 2 pielęgniarki mające doś-wiadczenie w opiece nad chorym na cukrzycę, dietetyk oraz psycholog (zatrudniony lub dostępny w ramach konsultacji), a także pracownik socjalny.

E. Wyposażenie:—co najmniej 1 stanowisko wzmożonego nadzorumetabolicznego/10łóżekdiabetologicznych;

—pomieszczenieiniezbędnepomocedydaktycznedoprowadzeniaedukacji(salaedukacyjna);

—wymaganysprzęt:wagalekarska,ciśnieniomierze,dożylnepompyinfuzyjne,pompydociągłegopod-skórnego wlewu insuliny, glukometry, wagi spo-żywcze, młotki neurologiczne, widełki stroikowe128Hz,monofilamentyorazstałydostępdodiag-nostyki kardiologicznej (próba wysiłkowa, EKG,holter EKG, holter RR, planowa koronarografia) inaczyniowej(USGzmożliwościąbadaniaprzepły-wunaczyniowegometodąDopplera);

—zalecany (nieobowiązkowy)sprzęt: systemdocią-głegopodskórnegopomiaruglikemii,oftalmoskop,pedobarograf,neurotensjometr,„ślepyDoppler”—takzwanyCineloop.

Specjalistyczne poradnie diabetologiczne A. Personel lekarski — specjalista diabetolog, a jako

drugilekarzspecjalistachoróbwewnętrznych,pedia-trii, specjalista endokrynolog mający doświadczenie wzakresiediabetologiipotwierdzoneprzezkonsultan-tawojewódzkiego.

B. Personel pielęgniarski — pielęgniarka z minimumrocznymstażemzdiabetologii,posiadającaformalnyzakresobowiązkówograniczony tylkodoopiekinadchoryminacukrzycę,wmiaręmożliwości—edukatordiabetologiczny.

C. Dietetyk — posiadającyzakresobowiązkówograniczo-nytylkodoopiekidiabetologicznej(minimum1/2etatu).

D. Psycholog — zatrudniony lub dostępny w ramachkonsultacji.

E. Dostęp do konsultacji specjalistycznych, międzyinnymi:—okulista;—nefrolog;—neurolog;—chirurgnaczyniowylubangiolog;—kardiolog;—ortopeda.

F. Pracownik socjalnyZespół terapeutyczny, składający się z: 1 lekarza,

1pielęgniarkimającejdoświadczeniewopiecenadcho-ryminacukrzycę,1dietetyka (zatrudnionywniepełnymwymiarzegodzin)orazzpsychologa,zapewniaopiekędla800dorosłychosóbchorychnacukrzycę.

Dzieci i młodzież, kobiety w ciąży —patrzrozdziałytematyczne. G. Wyposażenie poradni specjalistycznych:

—wymagane:wagalekarska,ciśnieniomierze,gluko-metry, widełki stroikowe 128 Hz, monofilament,wagaspożywcza;

—zalecane (nieobowiązkowe): system podskórnegomonitorowania glikemii, holter RR, oftalmoskop,



6.Terapiabehawioralna

Zalecenia dietetyczneI. Zalecenia ogólne

Celemleczeniadietetycznegochorychnacukrzycęjestutrzymywanie:

—prawidłowego (bliskiego normy) stężenia glukozy wsurowicykrwiwceluprewencjipowikłańcukrzycy;

—optymalnegostężenialipidówilipoproteinwsurowicy;—optymalnych wartości ciśnienia tętniczego krwi wceluredukcjiryzykachoróbnaczyń;

—orazuzyskanieiutrzymywaniepożądanejmasyciała.Prawidłoweżywieniemaistotneznaczeniewprewen-

cjiorazleczeniuprzewlekłych powikłańcukrzycyipopra-wie ogólnego stanu zdrowia.Wszyscy pacjenci powinnibyćedukowaniwzakresieprawidłowegożywieniaprzezosobydotegouprawnione(lekarz,dietetyk,pielęgniarkadiabetologiczna,edukatordiabetologiczny).

Leczeniedietetyczneobejmujewskazówkidotyczące:—całkowitejkalorycznościdiety;—rozdziałukaloriinaposzczególneposiłkiwciągudnia;—źródłapokarmów,którezabezpieczajązapotrzebo-waniekaloryczneorazdowózwitamin,składnikówmineralnychifitozwiązków.

Przyustalaniudietynależyuwzględnić indywidualnepreferencjeżywienioweikulturowepacjenta,wiek,płeć,poziomaktywnościfizycznejorazstatusekonomiczny.

Strategia postępowania dietetycznego u chorych nacukrzycępowinnaobejmować:

—ocenęsposobużywienia;—diagnozężywieniową;—interwencjężywieniową(poradnictwoindywidual-nelubgrupowe);

—monitorowaniesposobużywieniaiocenęefektów.Chorzy na cukrzycę powinni być zachęcani do prze-

strzeganiazasadprawidłowegożywieniaskierowanychdoosóbzdrowychorazdodatkowodo:

—kontrolowaniailościspożywanychwęglowodanówwcałejdiecieiposzczególnychposiłkach;

—ograniczenia żywności zawierającejwęglowodanyproste,wtymcukrydodane;

—częstegoiregularnegospożywaniaposiłków.Chorzy na cukrzycę typu 1, bez nadwagi i otyłości,

powinniunikaćspożywaniawęglowodanówprostych,ła-twoprzyswajalnychorazprzestrzegaćprawidłowozbilan-sowanejdiety,ainsulinoterapiapowinnabyćdostosowa-nadonawykówżywieniowychpacjentaijegotrybużycia,

przy jednoczesnym uwzględnieniu prawidłowych zasadżywienia.Przyopracowaniuzałożeńdietymożnakorzystaćz systemuwymiennikówwęglowodanowych (WW) orazwartościindeksuglikemicznego(IG)iładunkuglikemicz-nego(ŁG)produktów.

W cukrzycy typu 2 podstawowym zadaniem jest nietylko utrzymanie dobrej kontroli metabolicznej choroby, aletakżeredukcjanadmiarumasyciałaiutrzymaniepożą-danejmasyciałachorego.Wzwiązkuztym—pozawyżejwymienionymizaleceniami—podstawoweznaczeniemacałkowitakalorycznośćdiety,dostosowanadowieku,ak-tualnejmasyciałaorazaktywnościfizycznejosobychorej,którapowinnaumożliwićpowolną,alesystematycznąre-dukcjęmasyciała.Zmniejszeniekalorycznościdiety(o500– –1000kcal/d.)powinnoumożliwićchoremupowolną,alesystematycznąredukcjęmasyciała(ok.0,5––1kg/tydzień).

Redukcjęmasyciałamożnaosiągnąć,stosujączarów-nodietęozredukowanejilościwęglowodanów,jakidietęniskotłuszczową.

Wprewencji i leczeniu cukrzycy typu2upacjentówz podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowymmożebyćzalecanadietaopartanazałożeniachdietyśródziem-nomorskiej lubdietyDASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).

II. Zalecenia szczegółoweSkład diety 1.Węglowodany:

—40–50%wartościenergetycznejdietypowinnyza-pewnić węglowodany, głównie o niskim indeksieglikemicznym(<50IG);

—podstawowe ograniczenie powinno dotyczyćwę-glowodanówprostych, których spożywanie chorypowinienograniczyćdominimum;

—substancjesłodzące(słodziki)mogąbyćstosowanewdawkachzalecanychprzezproducenta;

—niezalecasięstosowaniafruktozyjakozamiennikacukru;

—zawartośćbłonnikapokarmowegowdieciepowin-nawynosićokoło25–40g/d.Szczególniezalecanesąrozpuszczalnewwodziefrakcjebłonnikapokar-mowego(pektyny,betaglukany).

2.Tłuszcze:—powinnyzapewnić30–35%wartościenergetycznejdiety;

neurotensjometr,zestawkomputerowydoodczytuiwydrukudanychpamięciglukometrów,osobistychpomp insulinowych oraz systemów podskórnegomonitorowania glikemii. Jednakże posiadanie ze-stawu komputerowego pozwalającego na od-

czytdanychzpompyorazsystemupodskórnego monitorowania glikemii jest niezbędnymwarun-kiemwłaściwegoprowadzeniachorychzcukrzycątypu1leczonychzapomocąosobistejpompyin-sulinowej.



—tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż10% wartości energetycznej diety; u chorych zpodwyższonymstężeniemcholesterolufrakcjiLDL ≥100mg/dl(≥2,6mmol/l)mniejniż7%;

—tłuszcze jednonienasycone powinny zapewnić 10–15%wartościenergetycznejdiety;

—tłuszczewielonienasyconepowinnystanowićokoło6–10%wartościenergetycznejdiety,wtymkwasytłuszczoweomega-6:5–8%orazkwasytłuszczoweomega-3:1–2%;

—zawartośćcholesteroluwdiecieniepowinnaprzekra-czać300mg/d.;uchorychzpodwyższonymstężeniemcholesterolufrakcjiLDL≥100mg/dl(≥2,6mmol/l)ilośćtęnależyzmniejszyćdo<200mg/d.;

—abyobniżyćstężeniecholesterolufrakcjiLDL,należyzmniejszyć udział tłuszczów nasyconych w diecie i/lubzastąpićjewęglowodanamioniskimindeksieglikemicznymi/lubtłuszczamijednonienasyconymi;

—należymaksymalnieograniczyćspożycieizomerówtranskwasówtłuszczowych.

3.Białka:—udziałenergiipochodzącejzbiałekwdieciepowi-nienwynosić15–20%,przy czym stosunekbiałkazwierzęcegodobiałkaroślinnegopowinienwynosićconajmniej50/50%.

4.Witaminyimikroelementy:—suplementacjawitaminlubmikroelementówucho-rych, u którychnie stwierdza się ichniedoborów,jestniewskazana.

5.Alkohol:—spożywaniealkoholuprzezchorychnacukrzycęniejestzalecane;

—choregonależypoinformować,żealkoholhamujeuwalnianie glukozy zwątroby iw związku z tymjegospożycie(zwłaszczabezprzekąski)możesprzy-jaćrozwojowiniedocukrzenia;

—dopuszcza się spożywanie czystego alkoholu ety-lowego (w przeliczeniu) w ilości nie większej niż 20g/d.przezkobietyi30g/d.przezmężczyzn.

Alkoholuniepowinnispożywaćchorzyzdyslipidemią(hipertriglicerydemią),neuropatią izzapaleniemtrzustkiw wywiadzie. 6.Sólkuchenna:5000–6000mg/d.:

— osoby z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym(NT)£4800mg/d.;

—osobyzNTinefropatią£4000mg/d.Zalecenia dietetyczne dla chorych na cukrzycęw sy-

tuacjachszczególnych(np.wciąży,udzieci imłodzieży,chorychzrozwiniętąnefropatiąitp.)zamieszczonowod-powiednichrozdziałach.

Wysiłek fizycznyWysiłek fizyczny— zewzględu nawielokierunkowe

korzyści, jakie przynosi jego wykonywanie — jest inte-

gralną częścią prawidłowego, kompleksowego postę-powania w leczeniu cukrzycy. Wysiłek fizyczny wpływa korzystnie nawrażliwośćna insulinę i kontrolęglikemii,profil lipidowyoraz sprzyja redukcjimasy ciała,wpływatakżekorzystnienanastrój,nawetuosóbzdepresją.

I. Zasady podejmowania wysiłku fizycznego:—początkowezaleceniadotycząceaktywnościfizycz-nej powinny być umiarkowane i uzależnione odmożliwościpacjentadowykonywaniawysiłku;

—w celu uzyskania optymalnego efektu wysiłekfizycznypowinienbyćregularny,podejmowanyconajmniejco2–3dni,jednaknajlepiejcodzien-nie;

—rozpoczynającintensywnąaktywnośćfizyczną,na-leży wykonywać trwające 5–10 minut ćwiczeniawstępne,anazakończenie—uspokajające;

—wysiłekfizycznymożezwiększać ryzykoostrej lubopóźnionejhipoglikemii;

—alkoholmożezwiększaćryzykowystąpieniahipogli-kemiipowysiłku;

—należyzwracaćuwagęnazapobieganieodwodnie-niuorganizmuwwarunkachwysokiejtemperaturyotoczenia;

—należypamiętaćoryzykuuszkodzeniastóppodczaswysiłku(zwłaszczaprzywspółistniejącejneuropatiiobwodowej iobniżeniuproguczuciabólu),oko-niecznościpielęgnacjistópiwygodnymobuwiu.

II. Intensywność wysiłku fizycznego określa lekarz na podstawie pełnego obrazu klinicznegoNajbardziejodpowiedniąformąwysiłkuwgrupiecho-

rychnacukrzycętypu2wwieku>65.rż.i/lubznadwagąjestszybki(dozadyszki)spacer,3–5razywtygodniu(ok.150mintygodniowo).

Odpowiednią formąwysiłkuuosóbzcukrzycą,przywspółwystępowaniu nadwagi/otyłości, w każdymwiekujest„nordic walking”.

III. Ryzyko dotyczące wysiłku fizycznego u chorych na cukrzycę1.Hipoglikemia:—należyoznaczaćglikemięprzedwysiłkiemfizycz-nym,wjegotrakcieipojegozakończeniu;

—przed planowanymwysiłkiem należy rozważyćredukcjęo30–50%(wzależnościodindywidu-alnejreakcji)dawkiinsulinyszybko-/krótkodzia-łającej,którejszczytdziałaniaprzypadanaokreswysiłkulubwkrótcepojegozakończeniu;

—podczasleczeniaprzyużyciupompyinsulinowej zaleca się zmniejszenie podstawowego prze-pływu insuliny o 20–80%,w zależności od in-tensywności i czasu trwania wysiłku, najlepiej 2godzinyprzedjegorozpoczęciem;



7.Postępowaniepsychologicznewcukrzycy

—przednieplanowanymwysiłkiemfizycznymnależyspożyćdodatkowąporcjęcukrówprostych(20––30 g/30 min wysiłku), rozważyć ewentualnąredukcjędawkiinsulinypodawanejpowysiłku;

—należyunikaćwstrzykiwaniainsulinywkończy-ny, które będą obciążone wysiłkiem, w przy-padku gdy wysiłek fizyczny rozpoczyna się 30–60minutodmomentujejwstrzyknięcia.

2.Dekompensacjametaboliczna:—bardzo intensywny, krótkotrwały wysiłek fizyczny(> 90% VO2max) może prowadzić do hiperglikemii ikwasicy;

—jeśli wartość glikemii przekracza 250 mg/dl (13,9mmol/l), chorzy na cukrzycę typu 1 powin-niwykonaćoznaczenieciałketonowychwmoczu iwprzypadkustwierdzeniaketonuriiunikaćwysiłku;

—chorzynacukrzycętypu2powinnirozważyćana-logiczne ograniczenie w przypadku, gdy wartośćglikemiiprzekracza300mg/dl(16,7mmol/l).

3.Forsowny wysiłek może w szczególnych sytuacjachmiećniekorzystnywpływnastanogólnychorego:—retinopatia cukrzycowa proliferacyjna — ryzykokrwawegowylewudociałaszklistego,odwarstwie-niesiatkówki;

—nefropatiacukrzycowa—nasileniewydalaniaalbu-minibiałkomoczu;

— neuropatia autonomiczna — obecność hipotoniiortostatycznej;

—ryzykowystąpienianiedokrwieniamięśniaserco-wego.

Zwalczanie palenia tytoniu1.Wprzypadkukażdegochoregopalącegotytońobecnie

lubwprzeszłościnależyustalić:—wiekwmomencierozpoczęciapalenia;—czaspalenia;—liczbęwypalanychpapierosów;—ewentualne próby przerwania palenia i czas ichtrwania;

—czas,wktórympacjentzaprzestałpalićtytoń. 2.Poradnictwo:

—uświadomienieryzykawynikającegozpaleniatyto-niuchorym,którzywcześniejniepalili;

—namawianiedocałkowitegoprzerwaniapalenia;—wspieranie chorego w decyzji zaprzestania palenia;

—wsparciepsychologiczneiwraziepotrzebyrównieżfarmakologiczne;

—dyskusjanatematpaleniawtrakciekażdej wizytylekarskiej;

—pisemnaadnotacjawdokumentacjimedycznej,jeślipacjentodmawiazaprzestaniapaleniatytoniu.

Stanpsychicznychorego(jegosamopoczucie)wpływananiemalwszystkie aspekty jegopostępowania terapeu-tycznego.Niewłaściwe stosowanie się do zaleceńbardzoczęstojestzwiązanezproblemamipsychologicznymi,którewymagajązdiagnozowaniaiodpowiednichinterwencjipsy-choterapeutycznych.Z tegowzględumałoskuteczna jestedukacjapolegającana samymprzekazywaniu informacjidotyczącychzleconegoleczeniaizalecanegopostępowania.Stanpsychicznychoregonależyoceniaćprzyrozpoczynaniuleczeniacukrzycy,anastępniepodczaskażdejwizytylekar-skiej.Wskazanejeststosowaniedotegoceluodpowiednioprzygotowanychankietitestów. 1.Pomocpsychologicznachoremupowinnaobejmować:

—odpowiednisposóbkomunikowaniasięznim;—stałąocenę(monitorowanie)jegostanupsychiczne-goisposobustosowaniasiędozaleceńlekarskichorazinterwencjepsychologiczne.

2.Zindywidualizowanepodejściedochoregomanacelu:—uwzględnianie jego sytuacji psychospołecznej iustalaniezchorymsposobuleczenia,któregore-alizacja, zdaniempacjenta, jest realnaw jegoak-tualnejsytuacjiżyciowej (coma istotneznaczenie

wustalaniuoptymalnejijednocześnierealistycznejstrategiiterapii):

—rozwijaniemotywacjidooptymalnegopostępowania;—unikanie straszeniapacjenta konsekwencjaminie-prawidłowego wypełniania zaleceń lekarskich, co wwiększościprzypadkówjestnieskuteczneiszko-dliwe;

—stosowanie optymalnego sposobu prowadzeniaedukacjiopartegonapsychologicznejdiagnozie.

3.Ocenastanupsychicznego(diagnozapsychologiczna)wpraktycelekarskiejchoregonacukrzycęobejmuje:I. Sytuacjęspołecznąipsychologiczną(życiową).II. Jakośćżyciachorego.III.Postawy,przekonaniaizmartwieniaorazobowiąz-ki związane z cukrzycą (nieuzasadnione obawy izmartwieniamogąosłabiaćzdolnośćradzeniaso-biezchorobą).Zadajnastępującepytania:

W jakim stopniu martwi się Pan/Pani o przyszłość i mo żliwość rozwoju poważnych powikłań: (0)niejest toproblem; (1) jest toniewielkiproblem; (2)jesttoumiarkowanyproblem;(3)jesttodośćpo-ważnyproblem;(4)jesttopoważnyproblem.Trzy



8.Edukacja

punktylubwięcejoznaczająznaczneryzykorozwo-juproblemówpsychospołecznych.

IV.Poczucie wpływu na przebieg choroby (brak odpowiedniego poczucia wpływu na przebieg cukrzycy powoduje stosowanie stylów radzenia sobie ze stresem związanym z chorobą, które charakteryzuje unikaniemyślenia o chorobie i/lubredukowanieemocjiwywołanychfaktemchoroby).

V. Ocenęstyluradzeniasobiezchorobą(obserwujesięzmniejszenietendencjidoposzukiwaniaoptymalnejstrategiiradzeniasobiezchorobąorazstyluzorien-towanegonarozwiązanieproblemówwywołanychchorobą).

VI.Ocenęobjawówdepresyjnych(depresjaczęstowspół- występujezcukrzycąiistotniezwiększaryzykaroz-wojupowikłańcukrzycy).

A.Zastosujdostępnebezpłatniewinternecienarzędziadodiagnozy przesiewowej depresji: Wskaźnik Samopo-czucia(Well-being index WHO-5,www.who-5.org)—wynik<13stanowiwskazaniedobadaniawkierunkudepresji, a wynik ≤ 7 oznacza duże ryzyko depresji)lub Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta 9 (Patient He-alth Questionnaire, PHQ-9, www.phqscreeners.com/overview.aspx)—wynik<5punktówoznaczanormę,5–9punktówlekkądepresję,10–14punktówdepresjęo średnim nasileniu, 15–19 punktów średnio ciężkądepresję,a20–27punktówciężkądepresję.lub

B.Zadajdwapytania:Czy w ciągu ostatniego miesiąca często dokuczało

Panu/Pani przygnębienie lub poczucie beznadziejności?Czy w ciągu ostatniego miesiąca często dokucza-

ła Panu/Pani utrata zainteresowań wykonywaniem róż-nych czynności lub utrata odczuwania przyjemności z ich wykonywania?

Pozytywnaodpowiedźnajednozpytańmaczułość 97% i swoistość 67%wrozpoznawaniudepresji.Wtakimprzypad-kunależyskierowaćchoregonakonsultacjępsychiatryczną.

VII.Ocenęobjawówlękowych,uzależnieniaorazinnychzaburzeńpsychicznych(mogąoneznacznieutrud-niaćadaptacjędocukrzycy).

4.Interwencje psychologiczne u chorego na cukrzycęobejmują:—rozwijaniepoczuciawpływunaprzebieg chorobypoprzez:∑ dostarczaniezrozumiałychdlapacjentainforma-cjinatematchorobyijejleczenia,

∑ wspólneformułowaniecelówiplanówterapeu-tycznych,któresą,jegozdaniem,realistyczne,

∑ stopniowedochodzeniedooptymalnegopozio-mustosowaniasiędozaleceń(strategiamałychkroków),

∑ oferowanie możliwości pomocy w przypadkuniepowodzeńwrealizacjiustalonychwcześniejplanów (aby chorywiedział, że lekarzpomożemuustalićprzyczynęniepowodzeniainiebędziemiałdoniegonegatywnegostosunku);

—kształtowanie i utrzymanie stylu radzenia sobie zcukrzycązorientowanegonarozwiązanieproble-mówzwiązanychzchorobą.

5.Występowanieklinicznienasilonejdepresji(epizodde-presji, dystymia) oraz innych zaburzeń psychicznychwymagakonsultacjipsychiatrycznej.Wprzypadkuza-burzeńadaptacyjnych,związanychzprzystosowaniemsiędochoroby,interwencjepsychoterapeutycznemogąbyć podjęte przez lekarza pierwszego kontaktu lubspecjalistę.Wtrudniejszychprzypadkachpotrzebnajestpomocpsychologaklinicznego.

6.Pracazespołowa Istotnymwarunkiem skuteczności terapii jest spój-

na postawa całego zespołu terapeutycznego. Nie-zbędnejestskutecznekomunikowaniesięczłonkówzespołu.Wporadniachdiabetologicznychpsychologjestniezbędnymczłonkiemspecjalistycznegozespołuleczącego.

I. Edukacja obejmuje osoby o zwiększonym ryzyku cukrzycy, ze stanem przedcukrzycowym oraz le-czone z powodu cukrzycy. Edukacja jest stałym, integralnym i niezbędnym składnikiem postępowa-nia terapeutycznego w cukrzycy w trakcie każdej wizyty lekarskiej. Ponadto powinna być realizowa-na w ustrukturowany sposób, obejmując edukację w okresie rozpoczynania terapii, a następnie reedu-kację, na podstawie corocznej oceny potrzeb szko-leniowych pacjenta bądź na jego prośbę.

1.Program edukacji pacjenta powinien być tworzonyprzyudzialechorego i jego lekarzaorazpozostawać wścisłymzwiązkuikoordynacjizzalecanymsposobem leczenia cukrzycy. Pacjent jest aktywnym członkiemzespołuterapeutycznego.

2.Celemedukacjipacjentajestwspieraniegowsamodziel-nympostępowaniuzcukrzycą(self-management training)orazwmodyfikacji stylu życia, zewzględuna zalecanysposóbodżywianiaorazaktywnośćfizyczną.Wcukrzycytypu2szczególneznaczeniemazagadnienieotyłości.



II. Udokumentowano skuteczność programów samo-dzielnego postępowania. Aktywnie angażują one uczestników w proces uczenia, dostosowując treść i formę do indywidualnej sytuacji i osobistych do-świadczeń uczestników szkolenia oraz motywują ich do stawiania sobie osobistych celów behawio-ralnych dotyczących leczenia, ustalanych w porozu-mieniu z lekarzem.

1. Zalecane są strategie zintegrowania samodzielnegopostępowania w cukrzycy z codziennym sposobemżycia. Mają one na celu wzmacnianie zdolności sa-mostanowienia(empowerment)pacjentówipolegająnapomaganiuimwodkryciuorazwstosowaniuichwrodzonych inabytychzdolnościdobyciaodpowie-dzialnymizawłasneżycie.

2.Zalecanejestrównoległeprowadzeniezindywidualizo-wanejedukacjioraztworzeniegrupowychprogramówedukacyjnych.Edukacjępowinnyprowadzićodpowied-nioprzeszkoloneosoby(lekarze,edukatorzydiabetolo-giczni,pielęgniarki,dietetycy).Wedukacjipowinnibraćrównież udział członkowie zespołu terapeutycznego,reprezentującyróżnezawodymedyczne.Potrzebnesąprogramyedukacyjnedlaosób,uktórychstwierdzonocukrzycę,orazreedukacyjnedlapacjentówchorującychoddłuższegoczasu.Przydatnejestproponowanieedu-kacjiichrodzinomibliskim.

3.Wedukacjinależywykorzystywaćwspółczesnetechno-logie(DVD,internet).

4.Podstawęedukacjistanowiustalenieindywidualnychcelówpostępowaniawcukrzycy, zuwzględnieniemtrudności specyficznych dla danej osoby. Programedukacji powinien zawierać kształtowanie wpływunaprzebiegchoroby,ponieważsamawiedzaniejestwystarczającadooptymalnegopostępowaniawcuk-rzycy.

III. Ramowy program edukacyjny powinien zawierać: 1.Wsparciedotyczącezaakceptowaniachoroby,wzmac-

nianiaadekwatnejmotywacjidoleczenia,wzmacnia-niazdolnościsamostanowienia(empowerment).

2.Ustalanie i ocenianie indywidualnych celów terapeu-tycznychuwzględniającychprzebiegchoroby,rokowa-nie,zaleconeleczenieisytuacjężyciowąpacjenta.

3.Podstawowewiadomościnatematchorobyijejlecze-nia (przyczyny, kliniczna charakterystyka, przebieg irokowanieitp.).

4.Naukętechniksamodzielnej,systematycznejobserwa-cji (self-monitoring—mierzeniestężeniaglukozywekrwi,oznaczeniestężeniaciałketonowych,pomiarciś-nieniatętniczegoitp.)orazpostępowaniawsytuacjachwymagającychinterwencji.

5.Naukętechnikpodawania insuliny (czynnikiwpływa-jącena tempoabsorpcji insuliny,miejscapodawaniainsuliny, odpowiednia długość igieł, zapobieganie li-podystrofiipoinsulinowej).

6.Dla pacjentów leczonych za pomocą osobistej pom-py insulinowej: zasady programowania i modyfika-cji wlewu podstawowego, korzystanie z czasowejzmiany wlewu podstawowego, stosowanie bolusówprostych, przedłużonych i złożonych, korzystanie zkalkulatorabolusa,zasadyzakładaniazestawówinfu-zyjnych(zasadydoboruimiejscawkłucia),korzystanie zsystemuciągłegomonitorowaniaglikemiiiwłaściwainterpretacja wyników, postępowanie w razie awa-rii osobistej pompy insulinowej — zasady powrotudo terapiiwstrzykiwaczami typu pen, postępowanie wprzypadkupoczątkowychobjawówkwasicyketono-wej,zasadyodłączeniapompyinsulinowejwszczegól-nychsytuacjach(np.sport),technicznaobsługapompyinsulinowej.

7.Wiadomościdotyczącerozpoznawaniaileczeniakom-plikacji ostrych (hipoglikemia, infekcje, zawał serca,udarmózguitp.)orazprzewlekłych(nefropatia/choro-bynerek, retinopatia,neuropatia,zaburzeniaerekcji,stopacukrzycowa),atakżeczynnikówichryzyka(hi-perlipidemia, nadciśnienie, palenie tytoniu itp.) orazsposobów zapobiegania powikłaniom i chorobomzwiązanymzcukrzycą.

8.Wiadomościnatematzdrowegoodżywianiasięijegoroliwleczeniu(wtympraktyczneinformacjedotyczą-cezawartościwęglowodanówwpokarmach,tworze-nie planu żywienia, który uwzględnia indywidualnenawyki,potrzebyistrategieterapeutyczneitp.).

9.Wiadomościowpływiećwiczeńfizycznychnaregula-cjęstężeniaglukozywekrwi(hipo-,hiperglikemiaitp.).

10.Informacjenatematpostępowaniawsytuacjachszcze-gólnych(podróż,antykoncepcja,ciąża).

11.Prawasocjalneosóbchorychnacukrzycę(praca,pra-wojazdy,ubezpieczenieitp.).

12.Zasadykorzystaniazopiekizdrowotnej (częstośćwi-zyt,badańkontrolnych),optymalnestosowaniesiędozaleceńlekarskich.

13.Omówienie znaczenia problemów psychologicznych wpostępowaniuz cukrzycą imożliwościopieki spe-cjalistycznej.

IV. Edukacja wstępna chorego na cukrzycę leczone-go dietą lub dietą i doustnymi lekami hipoglike-mizującymi powinna trwać co najmniej 5 godzin, natomiast pacjenta leczonego insuliną — około 9 godzin, a chorego leczonego za pomocą osobistej pompy insulinowej — 9–15 godzin, w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych, w zależności od sytuacji, w jakiej znajduje się pacjent, i możliwości placówki sprawującej opiekę. Należy ją kontynu-ować przez cały rok, przeznaczając łącznie na ten cel 5–9 godzin dla chorych na cukrzycę typu 2, a w przypadkach cukrzycy typu 1 — co najmniej 7–14 godzin. W następnych latach czas przeznaczo-ny na reedukację musi być uzależniony od zasobu



9.Ogólnezasadypostępowaniauchorychnacukrzycętypu1

Cukrzycatypu1jestchorobąautoimmunologiczną.

Leczenie cukrzycy typu 1—Chorzyzcukrzycątypu1bezwzględniewymagająle-

czeniainsuliną.Nawetwokresieremisjichorobyinsu-linoterapiapowinnabyćutrzymywana.

—Zalecanym modelem leczenia jest intensywna funk-cjonalnainsulinoterapiaprzyzastosowaniuwielokrot-nych,podskórnychdawek insuliny lubciągłegopod-skórnegowlewu insuliny prowadzonego za pomocąosobistej pompy insulinowej.Warunkiem skuteczne-go leczenia jest prawidłowo prowadzona edukacja(wg zasad podanych w rozdziale 8), umożliwiającachoremusamodzielnąmodyfikacjędawekinsulinynapodstawiesystematycznieprowadzonejsamokontrolistężeniaglukozywekrwizużyciemglukometru(zgod-niezzasadamipodanymiwrozdziale3).

—Przynawracającychincydentachhipoglikemii„ciężkie-go”stopnialubdużychdobowychwahaniachstężeniaglukozywekrwizachodząwskazaniadozastosowaniasystemuciągłegomonitorowaniaglikemii(CGMS).

— Regularny wysiłek fizyczny powinien być integralnączęściąterapiicukrzycytypu1.

Organizacja opieki nad chorym na cukrzycę typu 1 —Od samego początku rozpoznania cukrzycy typu 1

i w czasie dalszego przebiegu choroby osoba choranacukrzycętypu1powinnaznajdowaćsiępodopie-kąspecjalistydiabetologa.Takisposóbpostępowaniazapewniaciągłąwspółpracęzzespołemedukacyjnym(wg zasad podanychw rozdziale 5) oraz dostęp doniezbędnychkonsultacji.

—Przypadkinowego zachorowaniana cukrzycę typu1, atakżetrudnedoprowadzeniaostrepowikłaniacukrzy-cywymagająhospitalizacjiwjednostcereferencyjnej.

Cele leczenia cukrzycy typu 1Celem leczenia cukrzycy typu 1 jest dobra kontrola

metaboliczna zutrzymywaniemwgranicachnormy stę-żeniaglukozywekrwi,wartościHbA1c(<6,5%),ciśnieniatętniczego,gospodarki lipidowej imasyciała (wgcelówokreślonychwrozdziale4),przyrównoczesnymunikaniuhipoglikemii.

Tylkotakisposóbpostępowaniamożezapobiecwystę-powaniuostrychiprzewlekłychpowikłańorazumożliwićprowadzenie normalnego, aktywnego życia rodzinnego,zawodowegoispołecznego.

Wczesne rozpoznawanie przewlekłych powikłań cukrzycy—Wczesnerozpoznaniepowikłańcukrzycyumożliwiają

badaniaprzesiewowewkierunkunefropatii,retinopa-tiiineuropatiicukrzycowej.Zasadyichprowadzeniauosóbzcukrzycątypu1omówionowrozdziałach18,19i20.

—Uchorychzcukrzycątypu1idługimokresemjejtrwa-nia wcześniej niż w populacji osób zdrowych możeujawnićsięchorobadużychnaczyń(makroangiopatiacukrzycowa)przebiegającawpostacichorobyniedo-krwiennejserca,chorobynaczyńmózgowychlubcho-roby tętnic kończyn dolnych. Zasady rozpoznawaniai leczenia choroby niedokrwiennej serca omówionow rozdziale 16, natomiast postępowanie w udarzemózgu iwostrym zespolewieńcowym są zgodne zprzedstawionymiwrozdziałach17i16.1.

wiedzy, którą przyswoił pacjent, od liczby popeł-nianych przez niego błędów, a także od rodzaju pojawiających się ewentualnie powikłań czy cho-rób towarzyszących.

V. Zaleca się wprowadzenie nowych programów edu-kacyjnych o udokumentowanej skuteczności, po-twierdzonej wynikami badań.

VI.Edukacja prowadzona przez lekarzy, pielęgniarki,edukatorów diabetologicznych i dietetyków powin-nabyć realizowana równolegledo farmakologiczne-gopostępowaniaterapeutycznegozuwzględnieniemwymienionych powyżej ram czasowych, cowymagaoddzielnegofinansowaniawramachodrębniezdefi-niowanegoikontraktowanegoświadczenia.

VII.Standardyośrodkaprowadzącegoedukację:

1. Prowadzeniedokumentacjiprocesuedukacjiobejmu-jącej:ramowyprogramszkoleniaorazszkoleniaprze-prowadzoneukażdegopacjenta,osobękoordynującąedukacjęwośrodkuizakresyobowiązkówposzcze-gólnychpracownikówwtychoddziaływaniach.

2. Prowadzenie okresowej (co najmniej raz w roku)oceny samodzielnego postępowania z cukrzycąprzezpacjenta.

3. Zapewnieniepacjentommożliwościokresowej(conajmniejrazwroku)ocenyjakościedukacjiprowa-dzonejwtymośrodku.

4. Doskonalenieumiejętnościosóbzajmującychsięedu-kacją(udziałwszkoleniach,uaktualnianiewiedzy).

5. Uwzględnianieocenyjakościedukacjiprzezpacjen-tów.



Obniżeniehiperglikemiiwwieloczynnikowymleczeniucukrzycy typu2 (oprócz leczenianadciśnienia,dyslipide-mii,zmianystylużycia, leczeniaprzeciwpłytkowegoitd.)ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu i hamowaniupostępuprzewlekłychpowikłańcukrzycy(makro-imikro-naczyniowych).I. Obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać oba me-

chanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2, czyli insulinooporność i upośledzenie wydzielania insuli-ny. Leczenie cukrzycy typu 2 musi być progresywne i dostosowane etapami do postępującego charak-teru schorzenia. Jeżeli stosowana na danym etapie terapia przestaje być skuteczna, tzn. nie jest osią-gana docelowa dla danego pacjenta wartość HbA1c, należy przejść do kolejnego etapu.

II. Etapy leczenia cukrzycy typu 2 Etap1.Monoterapia:

—modyfikacjastylużycia(redukcjamasyciała,zwięk-szenie aktywności fizycznej do 30–45 min/d.),zmniejszeniekalorycznościposiłkówwpołączeniuzmetforminąlub,wrzadkichprzypadkach,uosobybeznadwagi,zzachowanąfunkcjąkomórekbeta—zpochodnąsulfonylomocznika;

—aby zminimalizować ryzykowystąpieniaobjawówniepożądanych metforminy, głównie dotyczącychdolegliwości ze strony przewodu pokarmowego,należy jej stosowanie rozpoczynaćodmałychda-

10.DoustnelekiprzeciwcukrzycoweiagoniścireceptoraGLP-1 wterapiicukrzycytypu2

Rozpoznawanie i leczenie ostrych powikłań—Prawidłowo wyedukowany chory z cukrzycą typu 1

musi znać zasady postępowania w stanach ostrej,umiarkowanej i łagodnej hiper- i hipoglikemii orazpowinienporadzić sobiesamodzielniewtej sytuacji.Cięższe stany wymagają pomocy lekarskiej, zgodnej zzasadamiprzedstawionymiwrozdziałach14i15.

Sytuacje szczególne u osób z cukrzycą typu 1 —Chory z cukrzycą typu 1, dobrze wyrównany meta-

bolicznie,leczonymetodąintensywnejinsulinoterapiimożebyćoperowanywsystemie„jednegodnia”(małezabiegi operacyjne). Pozostałe zasady postępowaniaokołooperacyjnegouosóbzcukrzycą typu1zostałyprzedstawionewrozdziale25.

—Cukrzycytypu1częściejniżwpopulacjiogólnejtowa-rzysząendokrynopatie,azwłaszczachorobyautoim-munologicznetarczycy(chorobaHashimoto,chorobaGravesa-Basedowa) i kory nadnerczy (choroba Addi-sona), a także celiakia, niedokrwistość z niedoboruwitaminy B12 (Addisona-Biermera) oraz kolagenozy.

Ichwspółistnieniemożeznaczniepogorszyćprzebiegcukrzycytypu1.Wystąpieniechoróbwikłającychprze-biegmetabolicznycukrzycywymagahospitalizacjinaoddzialespecjalistycznym.

—Uosobyzcukrzycątypu1możewystępowaćotyłośćz towarzyszącymi wykładnikami insulinooporności.Zwiększasięwówczasdobowezapotrzebowanienain-sulinęipogarszakontrolametaboliczna.Rozpoznanieipostępowaniewtakiejsytuacjiwymagadiagnostyki ileczeniaspecjalistycznego.

—Narastającym problemem wśród młodych osób cho-rych na cukrzycę typu 1 są zaburzenia odżywiania ocharakterzebulimiilubanoreksji.Rozpoznanieilecze-nie takich stanów wymaga specjalistycznego leczeniapsychiatrycznego,przyścisłejwspółpracydiabetologa.Dobrze wyedukowana osoba z cukrzycą typu 1,

leczona metodą intensywnej insulinoterapii i prawid-łowo wyrównana metabolicznie, zdolna jest do podej-mowania tej samej aktywności fizycznej i do osiągania podobnych celów zawodowych jak osoby bez cukrzycy będące w zbliżonym wieku.

wek,następniestopniowojezwiększającdomak-symalnejtolerowanejdawki;

—w przypadku nietolerancji metforminy lub prze-ciwwskazań do jej stosowania możliwe jest sto-sowanie pochodnych sulfonylomocznika lubinhibitorów DPP-4 (zgodnie z rejestracją umoż-liwiającą stosowanie danego preparatu w mo- noterapii), lub inhibitorów kotransportera sodo-wo-glukozowego (SGLT-2), lub agonisty PPAR-g (pioglitazonu); w takiej sytuacji inhibitory DPP-4 i inhibitory SGLT-2 powinny być preferowane uosóbzotyłościąlubdużymryzykiemzwiązanymzwystępowaniemniedocukrzeń,aagonistyPPAR-g nienależystosowaćuosóbzniewydolnościąserca;

—skuteczność terapeutyczną wdrożonego leczeniadoustnego można ocenić dopiero po kilku tygo-dniachjejstosowania.

Etap2.Terapiadoustnaskojarzona:—opcja 2a:modyfikacja stylu życia i dołączenie dometforminypochodnejsulfonylomocznikalublekuinkretynowego (inhibitora DPP-4 lub agonisty re-ceptoraGLP-1),lubinhibitoraSGLT-2,lubagonistyPPAR-g;

—opcja 2b: modyfikacja stylu życia i terapia trój-lekowa z zastosowaniem metforminy (zawsze) i dwóch innych leków o różnych mechanizmach



Tab

ela

10.1

. Wyk

az le

ków

sto

sow

anyc

h w

ter

apii

cukr

zycy

typ

u 2

(in

sulin

a —

pat

rz r

ozd

ział

11)

Efek

t/m

ech

aniz

mH

bA

1c (

%)

Glik

emia

na

czcz

o [

mg

/dl]

Insu

lina

w o

socz

u

Ch

ole

ster

ol

frak

cji L

DL

Ch

ole

ster

ol

frak

cji H

DL

Trig

lice-

ryd

y

Mas

a

ciał

a

Ryzy

ko

hip

og

likem

ii

Dzi

ałan

ia n

iep

ożą

dan

ePr

zeci

ww

skaz

ania

Metformina

Zmniejszenieprodukcji

glukozywwątrobie.

Zwiększeniewrażliwości

obwodowejnainsulinę

Ø1,0–1,5%

Ø60–70

ØØ

≠Ø

Ølub

´´

Zaburzeniażołądkowo-

-jelitowe

Niewydolnośćnarządów

(serca,mózgu,wątroby,ne-

rek*,oddechowa),

alkoholizm

Pochodne

sulfonylomocznika

Zwiększeniewydzielania

insuliny

Ø1,0–1,5%

Ø60–70

≠≠

´´

´´

≠Hipoglikemia,przyrost

masyciała

Niewydolnośćnarządów

(serca,wątroby,nerek)

Inhibitor

a-glukozydazy

Hamowanierozkładu

wielocukrówwjelicie

Ø0,5–1,0%

Ø20–30

(głównie

poposiłkowa)

´´

´´

´´

Zaburzeniajelitowe

(biegunki,gazy)

Chorobyprzewodu

pokarmowego

Agoniści

receptoraGLP-1

Zwiększeniewydzielania

insulinyzależneod

nasileniahiperglikemii,

hamowaniełaknienia

Ø1,0–1,5%

Ø50

≠≠

Ø≠

ØØ

Ø´

Zaburzeniażołądkowo-

-jelitowe(nudności,wy-

mioty)

Neuropatiażołądkowo-

-jelitowa,brakrezerwko-

mórkibeta

InhibitoryDPP-4

Zwiększeniestężenia

insulinywydzielanej

wzależnościodnasilenia

hiperglikemii

Ø0,5–1,0%

Ø50

≠Ølub´

≠´

´´

Istotneniewystępują

Niewydolność

wątroby

AgonistaPPAR

(pioglitazon)

Zwiększeniewrażliwości

obwodowejnainsulinę

Ø1,0–1,5%

Ø50

Ø≠

Ø≠

´Retencjapłynów

(obrzęki),przyrostmasy

ciała,wzrostryzyka

złamańkościdługich

Niewydolnośćserca,

niewydolnośćwątroby,

rakpęcherzamoczowego

InhibitorySGLT-2

Indukcjacukromoczu

Ø1,0–1,5%

Ø20–30

Ø´

≠´

Ø´

Grzybiczezakażenia

narządówpłciowych,

nasiloneuczucie

pragnienia

Niewydolnośćnerek

*Patrztabela18.3



Rycina 10.1.Praktycznyalgorytmfarmakoterapiicukrzycytypu2PSM—pochodnasulfonylomocznikaanakażdymetapieleczeniazalecanajestmodyfikacjastylużyciabrzadko,ewentualnieuosóbszczupłychcwprzypadkunietolerancjilubprzeciwwskazańdometforminydagonistareceptoraGLP-1lubgliptynaeistniejemożliwośćkojarzeniazinsulinątakżeinnych—opróczmetforminy—lekówprzeciwcukrzycowych,zgodniezich rejestracją

Metformina + insulina bazowa

Metformina + insulina 2 w dawkach(bazowa lub mieszanki)

Metformina + intensywna insulinoterapia

Metformina

(PSM , gliptyna , inhibitor SGLT-2 , pioglitazon )b,c c c c

Etap 1a

(monoterapia doustna)

Etap 2a

Metformina + PSM

Metformina + lek inkretynowy /d

/inhibitor SGLT-2/pioglitazon

Etap 3a, e

(insulinoterapia prosta)

Etap 4a, e

(insulinoterapia złożona)

Metformina + 2 leki o różnychmechanizmach działania

(PSM lub lek inkretynowy ,d

lub akarboza, lub inhibitorSGLT-2, lub pioglitazon)

działaniaznastępującychgrup:pochodnesulfony-lomocznika, inhibitory a-glukozydazy (akarboza),inhibitoryDPP-4,agoniści receptoraGLP-1, inhibi-torySGLT-2,agonistaPPAR-g.

Możliwejesttakżedołączeniedometforminyinsulinybazowej,czylibezpośrednieprzejściezetapu1doetapu3,zpominięciemetapów2ai2b. Etap3.Modyfikacjastylużyciaiinsulinoterapiapro-

sta[przedewszystkimzzastosowanieminsulinyba-zowej(insulinaNPH,analogdługodziałający);różnemodele—patrz rozdz.11]zewentualnąkontynu-acją metforminy, zwłaszcza przy utrzymującej sięnadwadze.

Etap4.Modyfikacjastylużyciaiinsulinoterapiazłożo-nazewentualnąkontynuacjąmetforminy,zwłaszczaprzyutrzymującejsięnadwadze(patrzrozdz.11).

Wprzypadkach,wktórychmodyfikacjastylużycia iinsulinoterapia skojarzona ze stosowaniemmetfor-miny nie pozwalają osiągnąć pożądanego stopniawyrównaniametabolicznego,istniejemożliwośćdo-łączeniadoterapiilekuinkretynowegolubinhibitoraSGLT-2,lubagonistyPPAR-g.

III. Wykaz leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2 przedstawiono w tabeli 10.1.

IV. Praktyczny algorytm farmakoterapii cukrzycy typu 2 przedstawiono na rycinie 10.1.



11.Insulinoterapia

Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1Uchorychnacukrzycętypu1insulinoterapiajestjedy-

nymsposobemleczenia.Rekomendowanymodelstanowiintensywnainsulinoterapiaprzyzastosowaniuwielokrot-nychwstrzyknięćlubciągłegopodskórnegowlewuinsu-liny.

Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 2Cukrzycatypu2macharakterprogresywny.Narasta-

nie zaburzeńpatofizjologicznych leżącychu jejpodłoża,szczególniedefektukomórkibeta,powodujekoniecznośćstopniowej intensyfikacji leczenia,wtymrozpoczęcia in-sulinoterapii(patrzrozdz.10).Częstoinsulinoterapiajestniezbędnadouzyskanianormoglikemii.

I. Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną w cukrzycy typu 2:—niedawnorozpoznanacukrzyca(zmożliwościąpo-wrotudotypowegoalgorytmu):• glikemia≥300mg/dl(16,7mmol/l)zewspółist-niejącymiobjawamiklinicznymihiperglikemii;

—wtórna nieskuteczność leków doustnych (HbA1c >7%mimointensyfikacjiterapiibehawioralnej).

II. Wskazania do zmiany dotychczasowego sposobu leczenia hipoglikemizującego (z terapii doustnymi lekami hipoglikemizującymi, stosowanymi w nie-których przypadkach w połączeniu z agonistą re-ceptora GLP-1) na leczenie skojarzone z insuliną w przypadku stwierdzenia niewyrównania glikemii: —kilkakrotnepotwierdzenieutrzymującegosięstanuhiperglikemii;

oraz—nieskutecznepróbyskorygowaniapotencjalnieusu-walnychprzyczynhiperglikemii,takichjak:• błędydietetyczne,• zbytmałaaktywnośćfizyczna,• nieregularneprzyjmowaniedoustnychlekówhi-poglikemizujących(brakwspółpracy),

• infekcje,• nieadekwatnadawkalekówdoustnych.

III. Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii, niezależ-nie od wartości glikemii:—ciąża;—cukrzycatypuLADA(latent autoimmune diabetes in

adults);—cukrzycazwiązanazmukowiscydozą;—życzeniepacjenta.UpacjentówzcukrzycąLADAinadwagąlubotyłością

korzystnejeststosowaniemetforminywmodeluskojarzo-nymzinsulinoterapią.

IV. Wskazania do czasowej insulinoterapii:—dekompensacjacukrzycywywołanaprzemijającymiprzyczynami(infekcja,uraz,kortykoterapiaitp.);

—zabiegchirurgiczny(patrzrozdz.25);—udarmózgu(patrzrozdz.17);—zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angio-plastykiwieńcowej(PTCA,percutaneous translumi-nal coronary angioplasty);

—ostryzespółwieńcowy;—inneostreschorzeniawymagającehospitalizacjinaoddzialeintensywnejopiekimedycznej.

V. Algorytm insulinoterapii1.Insulinaoprzedłużonymdziałaniu(izofanowa—NPH,

analogdługodziałający)wjednymwstrzyknięciu:—wwypadkuhiperglikemiiporannej—wieczorem;—wwypadkunormoglikemiinaczczoihiperglikemiiwciągudnia—rano(dorozważeniawielokrotnewstrzyknięciainsulinykrótkodziałającej).

W wybranych przypadkach, kiedy wprowadzenieinsuliny było zbyt długo odwlekane, w wyniku czego u pacjenta występuje nasilona hiperglikemia, a odsetekHbA1cznacznieprzekraczacelterapeutyczny,możnaroz-ważyćwprowadzenieodrazumieszanekinsulinowychlubintensywnejinsulinoterapii,którapowinnabyćbranapoduwagęszczególnieupacjentówwrelatywniemłodymwie-kuodługimoczekiwanymokresieprzeżycia.Niemaobec-nieprzekonującychdowodównawiększąefektywnośćte-rapeutycznąlubbezpieczeństwomieszanekludzkichbądźanalogowych.Ostatecznywybórpreparatupowinienmiećcharakterindywidualny,zuwzględnieniempreferencjipa-cjentadotyczącychliczbyposiłków. 2.Dawkapoczątkowawynosi0,2j./kgmc.lub10j. 3.Leki doustne i leki inkretynowe można stosować

wśredniejdawcedobowejuosóbleczonychinsuliną:—wprzypadkuwspółistnieniaotyłościnależyzalecićterapięskojarzonąskładającąsięzpołączeniainsu-linyzmetforminąlubzinhibitoramia-glukozydazy,lubzlekieminkretynowymposiadającymstosownąrejestrację,lubzinhibitoremSGLT-2;

—wwypadkuprawidłowejmasyciałamożnarozważyćjejskojarzeniezpochodnymisulfonylomocznika.

4.Weryfikacjawyrównaniaglikemiiwciągu4–5dnizestopniowymzwiększeniemdawkio4–8j.napodsta-wiewynikówsamokontroli,ażdouzyskaniapełnegowyrównania.

5.Wprzypadkuzapotrzebowanianainsulinę>40j.nadobęmożnarozważyćpodaniew2dawkachinsulinyoprzedłużonymdziałaniulubmieszanek;możnatakżerozważyć stopniowe dołączenie do insuliny o prze-dłużonymdziałaniu (podawanej1 lub2×dziennie)wstrzyknięćinsulinykrótkodziałającej/analoguszybko-



działającegodo1–3posiłków.Wskazane jest rozwa-żenie odstawienia leków stymulujących wydzielanieinsuliny.

6.Wprzypadku zapotrzebowaniana insulinę>80 j.na dobę należy rozważyć trzecie wstrzyknięcie in-suliny krótkodziałającej/analogu szybkodziałającegow porze obiadu, ewentualnie rozważyć wdrożeniealgorytmuwielokrotnychwstrzyknięć(intensywnejin-sulinoterapii).

7.Podczas stosowania dużych dawek insuliny, powyżej100 j. na dobę (świadczących o insulinooporności),należyuwzględnićprzyczynytakiegozjawiskaiwziąćpoduwagęmożliwośćwystąpieniadziałańniepożąda-nych.Zaleca się podjęcie próby zmniejszenia stopnia insu-

linooporności poprzez zastosowanie 72–96-godzinnegopodskórnegolubdożylnegociągłegowlewuinsuliny.

Intensywna insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1 i 2

Intensywnąinsulinoterapięrealizujesięzapomocąwie-lokrotnychwstrzyknięć insulinywciągudobylubwprzy-padkucukrzycytypu1—przyużyciuosobistejpompydociągłejpodskórnejinfuzjiinsuliny.

I. Zasady intensywnej insulinoterapii:—codziennasamokontrolaglikemii;—samodzielnepodejmowanieprzezchoregodecyzjiomodyfikacjidawki insulinyiewentualnychdaw-kachdodatkowych,wzależnościodwartościozna-czonej glikemii, zapotrzebowania energetycznego iaktywnościfizycznej;

—precyzyjneokreśleniedocelowychwartościglikemii;—odpowiedniaedukacjaterapeutycznaiżywieniowaorazmotywacjachorego;

—możliwośćszybkiegokontaktuchoregozzespołemprowadzącymleczenie;

—wcukrzycytypu2wlewpodskórnyzapomocąoso-bistej pompy insulinowejnie jestpostępowaniemrutynowym.

II. Algorytmy wielokrotnych wstrzyknięć:—insulinakrótkodziałającalubanalogszybkodziałają-cyprzedposiłkami;oraz

—insulinaoprzedłużonymdziałaniuizofanowa(NPH)lubdługodziałającyanaloginsulinywceluzapew-nienia stałego, podstawowego stężenia insulinyprzedsnemi/lubwgodzinachporannych.

Wniektórychprzypadkachcukrzycytypu2przypra-widłowejglikemiinaczczowystarczającejeststosowaniejedynieinsulinkrótkodziałającychokołoposiłkowo.

III. Algorytm leczenia osobistymi pompami insulinowymiTerapia osobistymi pompami insulinowymi powinna

byćprowadzonawośrodkachposiadającychdoświadcze-nie w tego rodzaju leczeniu. Jest metodą stosowaną wcukrzycytypu1iniektórychpostaciachchorobyzgrupyinnych specyficznych typów cukrzycy (np. w przebiegumukowiscydozy). 1.Wskazania:

—konieczność zastosowaniamałych dawek insuliny(np.udzieci);

—nawracające,nieprzewidywalneepizodyhipoglikemii;—nieświadomośćhipoglikemii;—nieregularny styl życia i nieregularne spożywanieposiłków;

—hiperglikemiaobrzasku;—cukrzycaprzedciążowa,trudnadowyrównaniame-todąwielokrotnychwstrzyknięć;

—preferencjechoregoprzyzałożeniuakceptacjipo-niesieniakosztówleczeniapompą.

2.Przeciwwskazania:—niskipoziomintelektualnylubedukacyjnypacjenta;—brakwspółdziałaniachorego;—brakkontaktuzporadniąspecjalistyczną.

12.Zasadyleczenianadciśnieniatętniczegouchorychnacukrzycę

Celemleczeniajestoptymalnezmniejszenieglobalnegoryzyka powikłań sercowo-naczyniowych poprzez obni-żeniewartości skurczowegociśnienia tętniczegoponiżej 140mmHg,wzakresieciśnieniarozkurczowegooptymalnejestuzyskaniewartości80–85mmHg.Upacjentówztowa-rzyszącą nefropatią zaleca się redukcjęwartości ciśnieniaponiżej 130/80mmHg,zewzględunamożliwośćosiągnię-cia dodatkowegoefektunefroprotekcyjnego,alenieponiżejwartości120/70mmHg.

Ciśnienietętniczenależymierzyćpodczaskażdejwizyty,równieżwpozycjistojącejwceluocenyhipotoniiortostatycz-nej.Uwszystkichpacjentówzrozpoznanymnadciśnieniem

zalecasięsamokontrolęwwarunkachdomowych.Uchorychzwartościamiskurczowegociśnieniatętniczegoniemniej-szyminiż140mmHglubrozkurczowegoniemniejszyminiż 90mmHgpomiarnależypowtórzyćinnegodniaorazzale-cićkontrolęciśnieniapozagabinetemlekarskim.Powtórnestwierdzenie wartości ciśnienia tętniczego nie mniejszychniż 140 mm Hg lub rozkurczowego nie mniejszych niż 90mmHgpotwierdzarozpoznanienadciśnieniatętnicze-go.Wprzypadkuwątpliwościdiagnostycznychprzydatnejest wykonanie 24-godzinnego, ambulatoryjnego moni-torowaniaciśnieniatętniczego(zuwzględnieniemocenywartości ciśnieniaw godzinach nocnych) oraz zalecenie



wykonywania pomiarów ciśnienia tętniczego przez cho-rego w warunkach domowych (tzw. pomiary domowe,samodzielne).

I. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego:—postępowaniefarmakologicznepowinnobyćpołą-czonezezmianąstylużyciawkażdymprzypadkustwierdzenianadciśnienia;

—terapię należy rozpoczynać od najmniejszych do-stępnych dawek leków w celu zminimalizowaniadziałańniepożądanych;

—w wypadku nieosiągnięcia docelowych wartościciśnienia tętniczego można zwiększyć dawkę po-jedynczego leku do dawki średniej, przy dalszymniepowodzeniuleczenianależyrozpocząćpodawa-niedrugiegolekupochodzącegozinnejgrupy;nienależystosowaćmaksymalnychdawek;

—wnadciśnieniutętniczym2.i3.stopniarozpoczy-na się leczenie od dwóch leków hipotensyjnych, zmożliwościązwiększeniadawkijednegolubobuleków do maksymalnej, zwłaszcza gdy ciśnienieskurczoweirozkurczoweprzekraczaodpowiednioo20i10mmHgzalecanąwartośćdocelową;

—skuteczne są połączenia leków pochodzących zróżnychklas,charakteryzującychsięodmiennymmechanizmemdziałania,wceluosiągnięciaaddy-tywnegoefektuhipotensyjnego;preferowanepołą-czenia:inhibitorkonwertazyangiotensyny(ACEI)+antagonistakanałuwapniowego(połączenieneu-tralnemetabolicznie),ACEI+diuretyk tiazydowy/ /tiazydopodobny,antagonistareceptoraangioten-synowegoAT1 (ARB)+diuretyktiazydowy/tiazydo-podobny,ARB+antagonistakanałuwapniowego(połączenieneutralnemetabolicznie);

—wterapiipacjentówznadciśnieniemipowikłaniamisercowymi (choroba niedokrwienna serca, niewy-dolność serca) powszechnie stosowane jest połą-czenieACEIib-adrenolityku;

—połączenialekówopodobnymmechanizmiedzia-łanialubzbliżonychskutkachubocznychmająnie-wielkąwartość,gdyżefekthipotensyjnyjestmniej-szyodaddytywnegolubistniejezwiększoneryzykowystąpieniadziałańniepożądanych;

—jeśli chory nie reaguje na stosowane leczenie lubźle jeznosi,należyzamienićdany leknapreparat zinnejgrupy,zanimzwiększysiędawkęlubdołączydrugilek;

—stosowaniepreparatówzłożonychpoprawiareali-zacjęzaleceńterapeutycznych(compliance);

—należy dołączyć kolejny lek z innej grupy, jeżelimimostosowaniadwóchlekówdocelowawartośćciśnieniatętniczegoniezostałaosiągnięta(jednymzestosowanychpreparatówpowinienbyćdiuretyk);

—upacjentówzbrakiemnocnego spadkuciśnienia(non-dipping) lub nadmiernym porannym wzro-

stem ciśnienia (morning surge) należy rozważyćmodyfikacjęporypodawanialekówhipotensyjnych;

—należypreferowaćdługodziałającelekihipotensyj-ne, zapewniające 24-godzinną skuteczność przypodawaniuraznadobę;

—wprzypadkustosowaniaACEI,ARB,inhibitorare-niny lub lekumoczopędnegonależymonitorowaćstężeniekreatyniny,GFRipotasuwsurowicykrwi;

—uchorychwwieku>65latciśnienietętniczenależyobniżaćstopniowo,abyuniknąćpowikłańterapii.

II. Wybór leku hipotensyjnegoSkuteczne leczenie, pozwalające na uzyskanie pra-

widłowych wartości ciśnienia tętniczego ma większe znaczenie dla zapobiegania powikłaniom naczynio-wym niż rodzaj zastosowanego leku:

—leczeniehipotensyjnemożnarozpoczynaćodpoda-niaACEI,ARB,lekumoczopędnego,b-adrenolityku(przy braku wskazań szczególnych preferowane b-adrenolitykiwazodylatacyjne)lubantagonistyka-nałuwapniowego;

— w przypadku obecności albuminurii/białkomoczunależypreferowaćwwyborzelekihamująceukładrenina–angiotensyna–aldosteron(RAA);

—lekistosowanewterapiiskojarzonejmożnawybraćspośród wymienionych powyżej lub innych grup zuwzględnieniemzasadkojarzenia;

—leczeniechorychnanadciśnienietętniczezewspół-istniejącymafektemnerkowym—patrzrozdział18;

—uchorychwwieku>55lat,uktórychwystępująinneczynnikiryzykachoróbukładukrążenia,należyrozważyć zastosowanie ACEIw celu zmniejszeniaryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, nieza-leżnieodwartościciśnieniatętniczego;

—niezalecasięstosowaniaACEIlubARBuosóbnor-motensyjnychznormoalbuminuriąwceluprewen-cjipierwotnejcukrzycowejchorobynerek;

—zalecasięzastosowanieACEIlubARBuosóbnor-motensyjnychzalbuminurią≥30mg/gwcelupre-wencjiwystąpieniaiprogresjicukrzycowejchorobynerek;

— nie zaleca się stosowania połączenia ACEI, ARB iinhibitorareniny;

—u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, poprzebytymzawaleserca,wprzypadkuniewydolno-ściserca,wceluzmniejszeniaryzykazgonu,celowejestzastosowanieb-adrenolitykuiACEIjakoprepa-ratówpierwszegowyboru;

—wprzypadkuwspółistnieniachorobytętnicobwo-dowychnależyunikaćstosowanialekunieselektyw-nieblokującegoreceptorb-adrenergiczny;

—diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne należy sto-sować przy wartości GFR≥ 30 ml/min/1,73 m2; w przypadkuwartości GFR< 30ml/min/1,73m2 należyzastosowaćdiuretykpętlowy.



13.Zasadyleczeniadyslipidemii

Badaniaklinicznewskazują,żeuponad70–75%,awiekupodeszłymu>90%chorychkonieczne jest zastosowanieconajmniej2różnychlekówhipotensyjnych,abyosiągnąćcele terapeutyczne. Niejednokrotnie wymaga to stosowa-nia leków z innych niżwymienionewcześniej grup (m.in. a-blokery,lekidziałająceośrodkowo,wazodylatatory).

W cukrzycy często dochodzi do rozwoju opornegonadciśnienia tętniczego, wymagającego jednoczesnegostosowaniawielu leków.U chorychna cukrzycę z opor-nymnadciśnieniemtętniczymnależyrozważyćwykonaniebadaniawkierunkuobturacyjnegobezdechusennego.

Zasadyleczeniacukrzycyudzieciimłodzieży,ukobietplanującychibędącychwciążyorazuosóbwwieku>65lat —patrzrozdziałytematyczne.

III. Odrębności postępowania w przypadku nadciś-nienia tętniczego u kobiet w ciążyDocelowa wartość ciśnienia tętniczego to < 140/

/90mmHg,natomiastuciężarnychznefropatiącukrzy-cową należy bezwzględnie dążyć do uzyskaniawartościciśnieniaponiżej130/80mmHg.

Ukobietwciążywnadciśnieniu,któreniejestciężkie,lekamizwyborupodawanymidoustniesą(wkolejności):metyldopa, labetalol, antagoniści wapnia.W sytuacjachzagrożenia życia preferowanym środkiem jest labetalollubnitrogliceryna(parenteralnie).Wprzypadkuichbrakumoże być stosowana parenteralnie hydralazyna, istnie-jąjednakdoniesieniaowzrościeczęstościwystępowaniadziałańniepożądanychwokresieokołoporodowym.

Głównymcelemleczeniajestobniżeniestężeniacho-lesterolu frakcji LDL. Stężenie „nieHDL” stanowiwtórnycel leczenia. Normalizacja całego aterogennego profilulipidowego, po uzyskaniu docelowego stężenia frakcjiLDL, to jest podwyższenie stężenia cholesterolu frakcjiHDL i obniżenie stężenia triglicerydów,może sięwiązać zkorzystnymefektem.

Choryzcukrzycątypu2wedługstandardówkardiolo-gicznych jesttraktowany jakopacjentbardzowysokiegoryzyka z celem terapeutycznym LDL< 70mg/dl, nieza-leżnieod tego, czy rozpoznanouniego chorobęniedo-krwiennąserca.

I. Rozpoznanie zaburzeń lipidowychWywiadobejmuje:—ocenęsposobuodżywiania,spożywaniealkoholu;—ocenę aktywności fizycznej— rodzaj aktywności,czastrwania;

—obecność chorób układu sercowo-naczyniowego:chorobyniedokrwiennejserca,choróbnaczyńmóz-gowychiobwodowych;

—ocenęwystępowaniachoróbtarczycy,wątroby,ne-rek—wceluwykluczeniawtórnychpostacihiperli-pidemii;

—występowanie u krewnych I stopnia zaburzeń li-pidowych,choróbukładusercowo-naczyniowego,nadciśnieniatętniczego,cukrzycy;

—stosowanie lekówmogącychpodwyższaćstężenielipidów.

Pożądanewartościparametrówlipidowych:—stężenie cholesterolu całkowitego < 175 mg/dl (<4,5mmol/l);

—stężenie cholesterolu frakcji HDL > 40 mg/dl (>1,0mmol/l)umężczyzni>50mg/dl(>1,3mmol/l) ukobiet;

—stężenietriglicerydów<150mg/dl(<1,7mmol/l);

—stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) [u chorych na cukrzycę i choro-by układu sercowo-naczyniowego stężenie chole-sterolu frakcji LDL powinnowynosić < 70mg/dl (<1,9mmol/l)];

—stężenie cholesterolu „nie HDL” < 130 mg/dl (<3,4mmol/l).

Jeżeli pacjent leczony statynami nie uzyska powyż-szychwartościdocelowych,stosującmaksymalne,tolero-wane dawki statyn, alternatywnym celem terapeutycz-nymjestredukcjastężeniacholesterolufrakcjiLDLo50% wstosunkudowartościwyjściowej.

Stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) można ob-liczyć ze wzoru Friedewalda, jeśli stężenie triglicerydów wsurowicykrwiwynosi<400mg/dl(<4,5mmol/l)iniemamożliwościbezpośredniegooznaczaniastężeniacho-lesterolufrakcjiLDL:

LDL-C[mmol/l]=cholesterolcałkowity[mmol/l]– –cholesterolfrakcjiHDL[mmol/l]–Tg/2,2[mmol/l].

II. Kontrola i monitorowanie stężenia lipidów 1.Cukrzycatypu2:

—oznaczenie lipidów należywykonaćwmomencierozpoznaniacukrzycy,anastępniekontrolaichstę-żeniapowinnasięodbywaćrazwrokulubczęściej,wzależnościodichwartości;

—jeśli stężenia lipidówznajdująsiępowyżejnormy,zaleca się kontrolę ich wartości co 8–12 tygodniodmomenturozpoczęciaterapii,ażdoosiągnięciazalecanychstężeń;

—jeżelistężenialipidówmieszcząsięwzakresiepożą-danychwartości,badaniakontrolnenależywykony-waćrazwroku;

—kontrola co2 latauosób zmałym ryzykiem roz-woju schorzeń układu sercowo-naczyniowego



[stężenie cholesterolu frakcji LDL < 2,6 mmol/l (<100mg/dl),stężeniecholesterolufrakcjiHDL>1,0mmol/l(>40mg/dl)umężczyzni>1,3mmol/l (> 50 mg/dl) u kobiet, stężenie triglicerydów <1,7mmol/l(<150mg/dl)].

2.Cukrzycatypu1(patrzrozdziałnatematcukrzycytypu1):—gdystężenialipidówświadcząomałymryzyku,za-lecasiękontrolęstężenialipidówco2–5lat,zależ-nieodobecnościinnychczynnikówryzykarozwojuschorzeńukładusercowo-naczyniowego.

III. Leczenie dyslipidemii u chorych na cukrzycę 1.Zmianastylużycia:

—zwiększenieaktywnościfizycznej;—zmniejszeniemasyciałauosóbznadwagąluboty-łością;

—zaprzestaniepaleniatytoniu;—dieta z ograniczeniem spożycia tłuszczów nasy-conych< 10% całkowitej ilości zapotrzebowaniaenergetycznego, cholesterolu (< 300 mg/d.) lub(<200mg/d.)przypodwyższonymstężeniuchole-sterolufrakcjiLDL,maksymalneograniczenietłusz-czówtransnienasyconych;spożycien-6wieloniena-syconychkwasówtłuszczowychpowinnostanowić4–8%,an-3wielonienasyconychpowinnowynosić2gkwasulinolenowegoi200mg/d.kwasówtłusz-czowychposiadającychbardzodługiłańcuch;

—w hipertriglicerydemii bardzo istotne znaczeniemają zmniejszenie nadwagi, redukcja spożyciaalkoholu, obniżenie spożycia mono- i dwusacha-rydów (redukcja spożycia fruktozy), ograniczeniespożyciatłuszczównasyconych,włączeniedodietytłuszczów jednonienasyconych, redukcja spożyciawęglowodanów.

2.ŚcisłakontrolaglikemiiŚcisłakontrolaglikemiimabardzodużeznaczeniedla

wyrównania zaburzeń lipidowych, zwłaszcza hipertrigli-cerydemii. 3.Leczeniefarmakologiczne:

—uchorychna cukrzycę zewspółistniejącymi scho-rzeniami układu sercowo-naczyniowego należyrozpocząćleczeniestatyną,niezależnieodwartościstężenialipidów;

—uchorychnacukrzycęzprzewlekłąchorobąnereklubpowyżej40. rokużycia,bezwspółistniejącychchoróbukładusercowo-naczyniowego,alezobec-nym≥1czynnikiemryzykasercowo-naczyniowegolubmarkeramiuszkodzenianarządówzalecanejestrozpoczęcieleczeniastatynąwceluuzyskaniastę-żeniaLDL-C<1,9mmol/l;

—uchorychnacukrzycętypu1i2wwieku18–39lat,bezwspółistniejącychchoróbukładu sercowo-na-czyniowego, ale charakteryzujących się stężeniemcholesterolufrakcjiLDL>2,6mmol/l(>100mg/dl)

lub zwiększonym ryzykiem schorzeń sercowo--naczyniowych związanym z obecnością innychczynników ryzyka, takich jak: nefropatia, retino-patia,nieprawidłowakontrolaglikemii,nadciśnie-nietętnicze,dodatniwywiadrodzinnywkierunkuprzedwczesnegowystępowaniachorobynaczyńlubdługimczasemtrwaniacukrzycy,wskazanejestroz-ważenieterapiistatynami;

—uchorychnacukrzycętypu1zmikroalbuminurią ichorobąnerekzalecasięobniżenieLDL-C(conaj-mniejo30%)zapomocąstatynjakolekupierwsze-gowyboru (ewentualnie leczeniem skojarzonym),niezależnieodwyjściowegostężeniaLDL-C;

—uchorychnacukrzycęzewspółistniejącąhipertrigli-cerydemią≥2mmol/l(≥177mg/dl),utrzymującąsię po osiągnięciu stężenia docelowego choleste-rolu frakcji LDL za pomocą statyn, należy rozwa-żyćzwiększeniedawkistatyn,abyobniżyćstężeniecholesterolu „nie HDL”, który stanowi wtórny celleczenia.Wuzasadnionychprzypadkachnależyroz-ważyćleczenieskojarzonezfibratem;

—znacznahipertriglicerydemia (>400mg/dl)możewymagaćwdrożenianatychmiastowegoleczeniazapomocązmianystylużyciaorazwłączeniapostępo-waniafarmakologicznego(fibraty,pochodnekwasunikotynowego)wceluredukcjiryzykaostregozapa-leniatrzustki;

—stosowaniestatynjestprzeciwwskazanewokresieciążyikarmieniapiersią.

4.Terapiaskojarzona—wpodgrupiechorychnacukrzycętypu2charakte-ryzującychsięstężeniemtriglicerydów>2,3mmol/l(> 200mg/dl) i stężeniemHDL-C< 0,88mmol/l(< 34 mg/dl) leczonych statynami dołączenie fi-bratuwiążesięzdodatkowąredukcjąincydentówsercowo-naczyniowych.

Terapia skojarzona z zastosowaniem statyn i innychleków obniżających stężenie lipidów (fibraty, ezetimib,kwasyomega-3nienasycone)możeznajdowaćzastosowa-niewosiągnięciuwartościdocelowychprofilulipidowego uchorychnacukrzycę, jednak jakdotądnieprzeprowa-dzonodużychbadańklinicznychdotyczącychskutecznościibezpieczeństwatakiegoleczenia.

Terapiaskojarzona(przedewszystkimstatyna+fibrat)wiążesięzezwiększonymryzykiemwystąpienianieprawid-łowychpróbwątrobowych,zapaleniamięśni i rabdomio-liozy,zwłaszczaprzywspółistniejącejniewydolnościnerek.5.Postępowaniewhipertriglicerydemiiciężkiegostopnia

Ryzyko ostrego zapalenia trzustki klinicznie istot-ne występuje przy stężeniu triglicerydów > 10 mmol/l (>880mg/dl).Hipertriglicerydemiajestprzyczynąokoło10% przypadków ostrego zapalenia trzustki, ale możeonowystąpićjużprzyhipertriglicerydemiiprzekraczającej 5mmol/l(440mg/dl).



I. Definicja. Hipoglikemię rozpoznaje się przy obni-żeniu stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania ob-jawów klinicznych, które u części osób, zwłasz-cza chorujących od wielu lat na cukrzycę typu 1, mogą pojawiać się dopiero przy niższych war-tościach glikemii. Objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii

(> 100 mg/dl), wówczas gdy dochodzi do ich szybkiego obniżenia. Tak zwana nieświadomość hipoglikemii, określana jako nieodczuwanie pa-tologicznie niskich (< 70 mg/dl, tj. < 3,9 mmol/l) wartości glikemii, jest istotnym powikłaniem częs-tego występowania epizodów hipoglikemii. Nie-świadomość hipoglikemii może być także spowo-dowana neuropatią autonomiczną.

14.Hipoglikemia

Zalecaneleczenie:—hospitalizacjawprzypadkuwystąpieniaostregoza-paleniatrzustki;

—ścisłakontrolatriglicerydemii:• ograniczenieprzyjmowanychkaloriiorazzawar-tościtłuszczuwdiecie(10–15%),

• absolutnyzakazpiciaalkoholu,• wprowadzenieterapiifibratamiikwasamiome-ga-3(2–4g/d.)lubkwasemnikotynowym.

Uosóbzcukrzycąnieleczonychinsulinąnależyrozpo-cząćinsulinoterapię,najczęściejdrogądożylnąprzyużyciupompy infuzyjnej, tak aby uzyskać optymalną kontrolęglikemii.Takiepostępowaniepozwalazredukować trigli-cerydemięwciągu2–5dni.

Zasadyleczeniacukrzycyudzieciimłodzieży,ukobietplanującychibędącychwciążyorazuosóbwwieku>65lat —patrzrozdziałytematyczne.

Oznaczenie w surowicy na czczo st enia cholesterolu ca kowitego, TG, HDL-C i LDL-Cęż łWykluczenie wtórnych przyczyn dyslipidemii

Cel terapii: LDL-C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) lub < 70 mg/dl (1,9 mmol/l) u osób z chorob niedokrwienn sercaą ą

Modyfikacja stylu ycia (redukcja nadwagi, zwi kszenie wysi ku fizycznego, modyfikacja diety) i kontrola glikemiiż ę ł

Statyny(istotne jest d enie do dawki skutecznej terapeutycznie)ąż

Cel terapii nieosi gni ty lub nieuzyskanieą ę30-procentowej redukcji LDL-C

Cel terapii osi gni tyą ę

Kontynuacja terapii

— Zastosowanie statyny o silniejszym dzia aniuł— Do czenie ezetymibu lub fibratułą

Cel terapii osi gni ty,ą ęale TG > 200 mg/dl (2,3 mmol/l)

i/lub HDL-C < 35 mg/dl (0,88 mmol/l)

— Intensyfikacja modyfikacji stylu yciaż— Kontrola stosowanych dawek leków— Do czenie fibratu (o ile nie jest ju stosowany)łą ż— Kontrola compliance— Wykluczenie wtórnych przyczyn dyslipidemii

Rycina 13.1.Algorytmpostępowaniawdyslipidemiiwcukrzycy.TG—triglicerydy;HDL-C—cholesterolfrakcjiHDL; LDL-C—cholesterolfrakcjiLDL



Glikemia55–70mg/dlwymagaprzeciwdziałaniadal-szemujejspadkowi,niezależnieodwystąpieniaobjawówczyteżichbraku.Stanowitouzasadnieniedlawyznacze-niawartości granicznej dla zagrażającej hipoglikemii napoziomie70mg/dl.

Ciężka hipoglikemiajestepizodemwymagającympo-mocyinnejosobywcelupodaniawęglowodanów,gluka-gonulubpodjęciainnychdziałań.Wartościglikemiipod-czas epizodu mogą być niedostępne, jednak ustąpienieobjawówpopowrocieglikemiidonormyjestuznawanezawystarczającydowód,żeepizodbyłspowodowanyniskimstężeniemglukozywekrwi.

Nawracająca ciężka hipoglikemia:2iwięcejprzypad-kówciężkiejhipoglikemiiwokresieostatnich12miesięcy.

II. Uwagi ogólne 1.Osoby chorej na cukrzycę niemożna automatycznie

traktowaćjakozagrożonejhipoglikemiąorazobciążaćwynikającymi z tego powodu skutkami dotyczącymizatrudnieniaisytuacjispołecznej.

2.Ryzykowystąpieniahipoglikemiiwzrastawnastępują-cychsytuacjach:—stosowanieinsulinywmonoterapiilubwskojarze-niuzinnymilekamiprzeciwhiperglikemicznymi;

—stosowaniepochodnychsulfonylomocznikawmo-noterapaiibądźwskojarzeniuzinnymilekamiprze-ciwhiperglikemicznymi;

—niewłaściwe dawkowanie wymienionych leków wsytuacjiwzmożonegowysiłkufizycznego,zmniej-szonegodowozukaloriilubspożywaniaalkoholu;

—dążeniedoszybkiejnormalizacjiwartościHbA1c. 3.Hipoglikemia w pewnych sytuacjach (starsi chorzy,

osoby z chorobąniedokrwiennąmięśnia sercowego)możestanowićbezpośredniezagrożenieżycia.

III. Postępowanie w przypadku nieświadomości hipo-glikemii:—edukacja chorych i ich bliskichw zakresie rozpo-znawania subtelnych i nietypowych zwiastunówhipoglikemii;

—uwzględnienietejsytuacjiwdziałalnościzawodo-wejiprowadzeniupojazdów;

—modyfikacja terapii zmierzająca do istotnegozmniejszeniaczęstości„niedocukrzeń”jakojedynejmetodypoprawyodczuwaniahipoglikemii;

—częsta samokontrola, rozważenie zastosowaniaCGM.

IV. Postępowanie w przypadku występowania nawraca-jących hipoglikemii poleganaprzeprowadzeniuwni-kliwejanalizynawykówchoregoistosowanegoleczeniacukrzycy oraz innych chorób, a także wprowadzeniutakichmodyfikacjiwterapiicukrzycy,abyryzyko„niedo-cukrzeń”zmniejszyćdominimum(np.poprzezredukcję

dawkiinsulinyprzedplanowanymwysiłkiemfizycznym,zmianęrodzajustosowanejinsulinyitp.).

V. Postępowanie doraźne 1.Uchoregoprzytomnego:

—wzależności od stopniahipoglikemii—doustniepodać10–20gglukozy(tabletkizawierającegluko-zę,żele)lubnapojusłodzonego;

— 10–20 g glukozy powoduje wzrost glikemii pookoło 10–20 minutach. Aby uniknąć wystąpieniaponownegoincydentuhipoglikemii,należyspożyćwęglowodany złożone, a pomiar glikemii powtó-rzyćpo60minutach;

—monitorowaćglikemię;— rozważyć podanie glukagonu podskórnie lub do-mięśniowo, przeszkolić osoby bliskie pacjentowi wzakresiepodawaniaglukagonu.

2.Uchoregonieprzytomnegolubuosobymającejzabu-rzeniaświadomościiniemogącejpołykać:—podać dożylnie 20-procentowy roztwór glukozy(0,2gglukozy/kgmc.),anastępniewlew10-pro-centowegoroztworuglukozy;

—w sytuacji trudności zdostępemdo żył—podaćdomięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu (0,5mgudzieci<6.rż.);

—poodzyskaniuprzytomności—podaćdoustniewę-glowodany,dochwilicałkowitegoustąpieniaryzykanawrotuincydentuhipoglikemii;

— uwaga: w przypadku konieczności podania glu-kagonu chorym na cukrzycę, a także osobompospożyciualkoholuniezbędnajesthospitalizacja;

—u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insulinąi pochodnymi sulfonylomocznika mogą wystąpićprzedłużające się epizodyhipoglikemii, które cza-sami wymagają długotrwałego wlewu roztworuglukozy;

—wprzypadkuwystąpienia incydentuciężkiejhipo-glikemii należy rozważyć hospitalizację chorego,ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian wośrodkowymukładzienerwowym.

3.Uchorychleczonychmetodąintensywnejinsulinoterapii,zzastosowaniemanalogówinsulinylubpodczasleczeniazapomocąosobistejpompyinsulinowej,taktykapostę-powaniawhipoglikemiizwykleobejmujetylkopodanie15gglukozydoustnie ikontrolęglikemiipo15minu-tach.Jeślinadalutrzymujesięniskawartośćglikemii,tonależypowtórzyćpodanieglukozyiskontrolowaćstęże-nieglukozypokolejnych15minutach(reguła15/15).

4.Wprzypadkupacjentówleczonychinsulinamioprze-dłużonym działaniu (ludzkimi i analogami) należyuwzględnić możliwość opóźnionego nawrotu hipo-glikemii po pierwotnym wyprowadzeniu chorego ztegostanu.



I. Podział 1.Cukrzycowakwasicaketonowa(śmiertelność—ok.5%). 2.Stanhiperglikemiczno-hipermolalny(śmiertelność—ok.

15%). 3.Kwasicamleczanowa(śmiertelność—wgdanychhi-

storycznychok.50%,alewdużymstopniuzależyonaoddoświadczeniaośrodkaprowadzącegoleczenie,odzaawansowania chorobypodstawowej iwspółistnie-niachoróbtowarzyszących).

II. Kwasica ketonowa 1.Przyczynykwasicyiśpiączkiketonowej:

—przerwanie lub błędy insulinoterapii (częsta przy-czyna—nadużywaniealkoholu);

—zbytpóźnerozpoznaniecukrzycytypu1;—ostrestanyzapalne(np.zakażeniabakteryjne,wiru-sowe,grzybicze);

—ciąża;— inne.

2.Rozpoznawanie:Laboratoryjnekryteriadiagnostykikwasicyketonowej:—glikemiazazwyczaj>250mg/dl(>13,9mmol/l);—pHkrwi<7,3;—stężeniewodorowęglanówwsurowicy<18mmol/l;—ciała ketonowe obecnewmoczu lubw surowicy(metodazużyciemnitroprusydku);

—luka anionowa: Na+(mmol/l) – [Cl– (mmol/l) + +HCO3–(mmol/l)]>12(wtymwzorzestosujesięwartośćzmierzonąNa,anieskorygowaną).

3.Różnicowanie:—ketozagłodowa;—alkoholowa kwasica ketonowa [glikemia rzadko >250mg/dl(13,9mmol/l),stężeniewodorowęgla-nówzwykle≥18mmol/l];

—kwasicametabolicznazlukąanionową>20mEq/l(zatrucieglikolemetylowym,metanolem,paralde-hydemisalicylanami);

—kwasicamleczanowa;—innestanyśpiączkoweprowadzącedohiperglikemiiiketozylubsytuacja,gdytowarzysząim,naprzy-kład,udarmózgulubśpiączkamocznicowa.

4.Monitorowaniekwasicyketonowej:—ocena ciśnienia tętniczego, częstości tętna, liczbyoddechów,stopniaświadomości:co1–2godziny;

—bilanspłynów:co1–2godziny;—ocenaciepłotyciała:co8godzin;—oznaczenieglikemii:co1godzinę;—oznaczenie stężenia sodu ipotasuwsurowicyco 4 godziny [należy wyliczyć skorygowane stężenie

soduw surowicywgwzoru:na każde100mg/dl (5,6mmol/l)wartościglikemiiwyższejod100mg/dl(5,6mmol/l)doaktualnegowynikuNa+wsurowicynależydodać1,6mmol/l];

—wprzypadkuhiperkalemii>5,5mmol/l,gdynieuzupełniasiępotasu:kontrolapotasupo2godzi-nach,aponormalizacji—co4godziny;

—ocenagazometrii:co4godziny.Wprzypadkucięż-kiej kwasicy ketonowej (pH<7,0) konieczna jestocenagazometriiwkrwitętniczejlubarterializowa-nejkrwiwłośniczkowej.Jeżeliistniejąwskazaniadopodaniawodorowęglanów(pHkrwitętniczej<6,9) —ponownakontrolagazometriipo1godzinie;

—wyjściowe oznaczenie ketonów we krwi i/lub wmoczu.

5.Leczenie:A.Nawodnieniechorego:

—deficyt wody (średnio 100 ml/kg) powinien byćuzupełniony dożylniew ciągu 24–48 godzin podkontroląstanuukładukrążenia:• 1000ml0,9%roztworuNaClwciągupierwszejgodziny,

następnie:• 500 ml/godz. 0,9% roztworu NaCl przez 4–6godzin,

następnie:• 250ml/godz.0,9%roztworuNaCl,ażdoprzy-wrócenia równowagi gospodarki kwasowo-za-sadowej,

• poobniżeniuwartościglikemiiponiżej250mg/dl (13,9mmol/l)należydołączyćwlew5%roztworu glukozyzprędkością100ml/godz.,wprzypadkudołączeniaglukozypo24godzinachpłynoterapiinależy zmniejszyć ilość podawanego roztworu 0,9%NaCldo150ml/godz.;

B.Zmniejszaniehiperglikemii:—insulinoterapiadożylna:• inicjującadawkainsulinywformiebolusuwyno-si0,1j./kgmc.,

• następniekontynuujesiędożylnywlewinsulinyz prędkością 0,1 j./kgmc./godz., pod kontroląwartościglikemii;

• szybkośćwlewunależyregulowaćwzależnościodaktualnegostężeniaglukozywekrwi,moni-torowanegoco1godzinę;

• obniżaniewartościglikemiiwciągugodzinyniepowinnobyćwiększeniż100mg/dl(5,6mmol/l);

• jeżeliwciągupierwszejgodzinystężenieglukozyw osoczu nie obniży się o 50–70mg/dl (2,8–

15. Postępowaniewostrychpowikłaniachcukrzycy wprzebieguhiperglikemii



–3,9mmol/l)wstosunkudowartościwyjściowych, należyzwiększać(zregułypodwajać)cogodzinęszybkośćdożylnegowlewuinsuliny,ażdoosiąg-nięcia stałego spadku glikemii o 50–70mg/dl/ /godz.(2,8–3,9mmol/l/godz.).

C.Wyrównaniezaburzeńelektrolitowych:—deficytpotasuuosobyzkwasicąketonowąwynosi3–5mmol/kgmc.;

—suplementacja potasu według podanych poniżejzasad.

Stężeniepotasuwsurowicy:• K+>5,5mmol/lÆniepodawaćKCl,• K+ 5–5,5mmol/lÆ5–10mmol/godz.KCl,• K+4–5mmol/lÆ10–15mmol/godz.KCl,• K+3–4mmol/lÆ15–20mmol/godz.KCl,• K+ < 3mmol/lÆ wstrzymać podawanie insuliny izastosowaćwlewdożylny25mmol/godz.KCl.

Suplementacjapotasuwilości>15mmol/godz.po-winna być prowadzona do żyły głównej po założeniuwkłuciacentralnegolubdodwóchżyłobwodowych.D.Stosowanie wodorowęglanów — rozważyć tylko

wprzypadkustwierdzeniapH<6,9wkrwitętniczej(wmałychdawkach,niewięcejniż1mmol/kgmc.)

6.Działanianiepożądanestosowanegoleczenia:—hipokaliemia związana z podawaniem insuliny iwyrównaniemkwasicyzapomocąwodorowęgla-nów;

—hipernatremia związana głównie z nieuzasadnio-nym podaniemNaHCO3 (np. obrzęk płuc, obrzękmózgu;wprzypadkuobrzękumózguzalecanejestleczenie:dożylnywlewmannitoluwdawce1–2g/ /kgmc.wciągu20minut);

—hiperglikemia wywołana przerwaniem dożylnegopodawaniainsulinypouzyskaniupoprawy,bezod-powiednio wczesnego podawania insuliny drogąpodskórną;

—hipoglikemiaspowodowanazbytintensywnymle-czenieminsuliną;

—hiperchloremiaspowodowanazastosowaniemzbytdużejilościsolifizjologicznej.

7.Powikłaniakwasicyketonowej:—wstrząshipowolemiczny;—ostraniewydolnośćnerek;—obrzękmózgu,częściejwystępującyudzieci.

8.Odrębnościwprowadzeniuostrejkwasicyketonowejudzieciprzedstawiononarycinie22.1.

III. Stan hiperglikemiczno-hipermolalny 1.Przyczyny:

—najczęściejwnastępstwieopóźnionegorozpozna-nia lubnieadekwatnego leczeniacukrzycytypu2,udarumózgulubzawałuserca,pospożyciudużejilości alkoholu, w wyniku stosowania niektórychleków moczopędnych, u chorych na przewlekłą

niewydolność nerek, z chorobami psychicznymi iobjawamizakażenia.

2.RozpoznanieLaboratoryjnekryteriadiagnostycznezespołuhipergli-

kemiczno-hipermolalnego:—glikemia>600mg/dl(>33,3mmol/l);—pH>7,30;—stężeniewodorowęglanówwsurowicy>15,0mmol/l;—hipernatremiaskorygowana(wyliczonawgwzoru)

≥150mmol/l;—ciałaketonowewsurowicy:brak/ślad;—efektywnaosmolalność>320mOsm/kgH2O.

Molalność efektywna (mOsm/kg H2O) = = 2 [Na+ (mmol/l)] + glikemia (mmol/l)

{2 [zmierzony Na (mEq/l)] + [glikemia (mg/dl)]/18}

Prawidłowamolalnośćosoczawynosi280–300mOsm/ /kgH2O. 3.Różnicowanie:

—śpiączkaketonowa;—stanyśpiączkowewprzebieguchoróbośrodkowe-goukładunerwowego;

—śpiączkamocznicowa;—śpiączkiwprzebieguzatruć.

4.LeczenieZasadyleczeniasązbliżonedoterapiikwasicyketono-

wej,zwyjątkiempodawaniawodorowęglanów:—obniżenieglikemii(podobnedawkiinsulinyjakprzyleczeniukwasicyketonowej);

—normalizacja molalności osocza — stopniowezmniejszanieosmolalności(niewięcejniż3mOsm/ /kgH2O/godz.);

—podskórnepodanieniskocząsteczkowejheparyny;—wyrównanieniedoborówwodyielektrolitów:• znacznie większa utrata wody niż u chorych zkwasicąketonową;

—stosowanieroztworuhipotonicznego(płynnawad-niającyinterwencyjny),apouzyskaniuprawidłowejmolalnościosocza0,9%NaClwewlewiedożylnympodkontroląstanuukładukrążenia• szybkośćwlewuroztworuNaClustalasięwza-leżnościodstężeniasoduwsurowicyimolalno-ściosocza;

—monitorowanieglikemiiielektrolitów.

IV. Kwasica mleczanowa 1.Przyczyny:

—typ A powstaje w następstwie wstrząsu kardio-gennego,ciężkiegokrwawienia,wstrząsuseptycz-nego,ostrej iprzewlekłejniewydolnościoddecho-wej (nie jest charakterystyczny dla cukrzycy), ale 3/4chorychnacukrzycęumierazpowoduprzyczynsercowo-naczyniowych; zespół tenmoże się zda-rzyćuchorychnacukrzycę;



16. Zasadyrozpoznawaniaileczeniachorobyniedokrwiennejserca uchorychnacukrzycę

Chorobaniedokrwiennaserca(ChNS)jestgłównąprzy-czynązgonuchorychnacukrzycę.Zasadyrozpoznawaniai leczenia choroby niedokrwiennej serca, a także niewy-dolnościsercawtejgrupiechorychnieróżniąsięodobo-wiązującychw populacji osób bez zaburzeń gospodarkiwęglowodanowej.

I. Różnice w przebiegu klinicznym ChNS u osób cho-rych na cukrzycę wskazują na konieczność wyko-nania co najmniej raz w roku badań kontrolnych oceniających występowanie czynników ryzyka tej choroby.

II. Wskazania do wykonania badań diagnostycznych, czynnościowych i anatomicznych w kierunku roz-poznania ChNS i stratyfikacji ryzyka u chorych na cukrzycę (konsultacja kardiologiczna) (ryc. 16.1)

1.Obecność typowych lub nietypowych objawów zestronyukładusercowo-naczyniowego.

2.NieprawidłowyzapisspoczynkowegoEKG. 3.Współistnieniezmianmiażdżycowychwtętnicachszyj-

nychlubobwodowych. 4.Planowanerozpoczęcie intensywnychćwiczeńfizycz-

nychuosób>35.rokużycia,wprzeszłościprowadzą-cychmałoaktywnytrybżycia.

5.Cukrzycatypu1trwająca>15lat. 6.Obecność—pozacukrzycą—dwóchlubwięcejczyn-

nikówryzykaChNS:—nieprawidłowe parametry gospodarki lipidowej(patrzrozdz.4);

—nadciśnienietętnicze;—palenietytoniu;

—wywiad rodzinny dotyczący przedwczesnego wy-stępowaniamiażdżycy;

—obecnośćalbuminurii;—obecnośćneuropatiiautonomicznej.

III. Leczenie chorych na cukrzycę ze stabilną ChNS 1.Wdrożenieprozdrowotnegostylużycia(patrzrozdz.

6). 2.Leczeniehipoglikemizującemającenaceluuzyskanie

celówterapeutycznych(patrzrozdz.4). 3.OgraniczenielubnormalizacjaczynnikówryzykaChNS:

—normalizacjaciśnieniatętniczego(patrzrozdz.12);—leczeniezaburzeńlipidowych(patrzrozdz.13).

4.SpecyfikafarmakoterapiiChNSwcukrzycyLeczenieprzeciwpłytkowe:—kwasacetylosalicylowy.Należytakżestosowaćucho-rychnacukrzycętypu2itypu1>40.rokużycia,ob-ciążonychzwiększonymryzykiemwystąpieniaincyden-tów sercowo-naczyniowych (> 5% ryzyko rozwojuchorobyniedokrwiennejsercawciągu10lat).Niepotwierdzonoskutecznościkwasuacetylosalicylowe-gowprewencjipierwotnejuchorychnacukrzycę:• zalecanadawkakwasuacetylosalicylowegowy-nosi75–100mg/d.,

• wprzypadkuobecnościprzeciwwskazańdosto-sowania kwasu acetylosalicylowego może byćkorzystne podawanie klopidogrelu w dawce 75mg/d.,chociażobecniepreferowanesąnowelekiantyagregacyjne(tj.prasugrelitikagrelor)zewzględunawiększąskuteczność;wprzypadkubrakumożliwości ich stosowania zalecany jestklopidogrel,

—typBkwasicywystępujezinnychprzyczynniżnie-dotlenienie. Występuje u pacjentów chorych nacukrzycę,zeschorzeniamiwątroby,chorobamiroz-rostowymi,pozażyciualkoholuetylowego,bigua-nidów,salicylanówialkoholumetylowego.

2.Laboratoryjnekryteriadiagnostyczne:—glikemiaumiarkowaniepodwyższona,alemożebyćprawidłowa;

—obniżonepHkrwi(<7,30),stężeniewodorowęgla-nów<10mmol/l,lukaanionowa>16mmol/l;

—stężeniemleczanów>7mmol/l;—nie zmienia się stężenie sodu w surowicy krwi (ualkoholikówmożebyćobniżone);

—zwykle zwiększenie stężenia potasu w surowicykrwi.

3.Leczenie:—obejmujenastępującedziałania:• przeciwdziałaniewstrząsowi(wyrównaniestanuodwodnieniaihipowolemii,umiarkowanepodawa-nielekówobkurczającychnaczyniaobwodowe);

• przeciwdziałaniehipoksemiiihipoksji;• przeciwdziałanie nadmiernemu powstawaniukwasumlekowego(wlewglukozyiinsulinypodkontroląglikemii);

• alkalizacjapoprzezpodawaniewodorowęglanusodu(zapotrzebowanie:BE×0,3×masaciała[wkg]);

• wuzasadnionychprzypadkach (wskazaniabio-chemicznei/lubkliniczne)koniecznejestleczenienerkozastępcze.



• wpopulacjichorychpoprzezskórnejinterwencjiwieńcowej(PCI)zalecasięstosowaniepodwój-nej terapii antyagregacyjnej (kwas acetylosa-licylowy w dawce 75–100 mg/d., klopidogrel 75mg/d).Czasjejstosowaniazależyodpostacichorobywieńcowej i rodzaju implantowanegostentu: w stabilnej chorobie leczonej stentemmetalowym (BMS) — do miesiąca po zabie-gu, po implantcji stentu uwalniającego (DES) — 6–12 miesięcy. U wszystkich chorych poostrym zespole wieńcowym podwójna terapiaantyagregacyjnazalecanajestprzez12miesięcy:

• stosowaniekardioselektywnychb-adrenolitykówlub b-adrenolityków wielofunkcyjnych blokują-cychreceptora1 i b1,

• lekiblokująceukładRAA(inhibitoryACE);—terapiauzupełniająca:• kwasyomega-3; istniejąsugestieoochronnymwpływienapowstawanieiprogresjęChNS.

Wprzypadkunieskutecznościfarmakoterapiiwskaza-nejestrozważenieterapiirewaskularyzacyjnej.

Próbęwysiłkową i innemetodyczynnościowestosujesięwcelu:potwierdzeniarozpoznania,udokumentowania

niedokrwienia,stratyfikacji ryzyka,a takżeułatwieniawy-borumetodleczeniaiocenyichskuteczności.Wobecwciążnajłatwiejszego dostępu próbawysiłkowa jest najczęściejwykonywanym testem, jednak jego czułość i swoistość w wykrywaniu niedokrwienia są ograniczone, zwłaszcza u kobiet. Do innych metod czynnościowych zalicza się:echokardiografię obciążeniową, scyntygrafię perfuzyjną,rezonans magnetyczny (MRI), pozytonową tomografięemisyjną (PET).Wśródmetod anatomicznychwciąż „zło-tymstandardem”jestinwazyjnakoronarografia,przydatnamożebyćrównieżwielorzędowatomografiakomputerowa(MDCT).Należywskazać,żechorzynacukrzycęzaliczająsięnajczęściejdogrupypośredniegoidużegoryzykawystępo-wania chorobywieńcowej.W grupie ryzyka pośredniegozaleca sięwpierwszej kolejnościwykonanie badań czyn-nościowych, natomiastwśród chorych z dużym ryzykiempodstawądiagnostyki, jużwpierwszymetapie, jestkoro-narografia.Rolawielorzędowej tomografii komputerowejtowysoka,ujemnawartośćpredykcyjna,awięcprzydatnajestraczejwceluwykluczeniaistotnychzwężeńwtętnicachwieńcowych.Niezalecasięjejstosowaniauchorychdużegoryzyka,stanowidlanichbowiemzbędneobciążeniekontra-steminarażeniemnaekspozycjęradiologiczną.

Obecność 2 czynników ryzyka ChNS współistniejących z cukrzycą

· Obecność nietypowych objawów sercowych

Podejrzenie ChNS

Próba wysiłkowa i/lub inne metody czynnościowe stosowanew celu rozpoznania choroby niedokrwiennej serca i oceny ryzyka

Ujemny

Obserwacja,powtórzenie

TWpo 1–2 latach

NiemeniedokrwienieST o 1–1,5 mm¯

obciążenie 10 MET

DodatniST o 1–1,5 mm¯

obciążenie < 7 MET

Wybitnie dodatniST > 2 mm¯

obciążenie< 5 MET

Echokardiografia obciążeniowa

Koronarografia

Wynik dodatni

· Stały, systematyczny monitoring czynników ryzyka ChNS swoistych dla cukrzycyi niezależnych od tej choroby

· Nieprawidłowy zapis spoczynkowego EKG

Rycina 16.1. Algorytmpostępowaniadiagnostycznegowkierunkupotwierdzeniarozpoznaniaistratyfikacjiryzykachorobyniedokrwiennejserca(ChNS)uchorychnacukrzycę



Wostrymzespolewieńcowym rekomenduje sięnor-malizację glikemii za pomocą dożylnegowlewu insulinyw stanach bliżej nieokreślonej „względnej hiperglikemii”(relative hyperglycemia).Zawzględnąhiperglikemięnależyuznać glikemię powyżej 140mg/dl (7,8mmol/l) u osóbz uprzednio rozpoznaną cukrzycą lub ponad 180mg/dl(10,0 mmol/l) u pacjentów bez uprzednio rozpoznanejcukrzycy.Dożylnepodanieinsulinyjestjedynymsposobemszybkiej normalizacji glikemii i poprawy rokowania poprzebyciuostregozespołuwieńcowego.Leczeniechorobyniedokrwiennejsercauosób,uktórychwystępujązabu-rzeniagospodarkiwęglowodanowej,wmiaręmożliwościpowinnosięodbywaćzudziałemspecjalistydiabetologa.

I. Pierwsza doba ostrego zespołu wieńcowego 1.Należyodstawićdoustnelekiprzeciwcukrzycowe. 2.W każdym przypadku ostrego zespołu wieńcowego

należyprzyprzyjęciuoznaczyćglikemię. 3.Gdywartośćglikemiiprzekracza:140mg/dl(7,8mmol/l)

uosóbzrozpoznanąuprzedniocukrzycąlub180mg/dl (10,0 mmol/l) u osób bez uprzednio rozpoznanejcukrzycy, należy zastosować dożylny wlew insulinyz szybkością podanąw tabeli 16.1.1. Zalecana częs-tość kontroli glikemii w ciągu dnia: co 1 godzinę, apouzyskaniujejstabilizacji:co2godzinyNależyutrzy-mywać stężenie glukozy w granicach 100–180 mg/ /dl (5,6–10 mmol/l), odpowiednio regulując wlew insuliny.

4.Wtrakciewlewuinsulinynależymonitorowaćstężeniepotasu.Wprzypadkuwystąpieniaglikemiipowyżej180mg/dl

(10,0mmol/l)należyprzejściowoprzerwaćdożylnywlewglukozy iponowniego rozpocząćpoobniżeniuglikemiido wartości 180mg/dl (10,0 mmol/l), z równoczesnymzwiększeniemprędkościdożylnegowlewuinsuliny. 5.Wprzypadku spożywaniaposiłkównależydostrzyki-

waćdodatkowodożylnieinsulinękrótkodziałającą. 6.Wprzypadkukwasicycukrzycowejnależypostępować

wedługzaleceńterapiikwasicy(rozdz.15).

II. Od 2. doby ostrego zespołu wieńcowego do końca hospitalizacji

1.Leczenie hipoglikemizujące musi zapewnić wartościglikemiiwciągucałejdobywgranicach100–180mg/ /dl(5,6–10,0mmol/l).Dlategoteżmusibyćonoindy-widualizowane,najlepiejprowadzoneprzywspółpracyzdiabetologiem.

2.Uchorychbezwykładnikówkwasicy,zzaburzeniamigospodarkiwęglowodanowejrozpoznanymiwpierw-

szejdobieostregozespołuwieńcowegolubwcześniejskutecznieleczonychmetforminą,dobrewyrównaniemetabolicznecukrzycywtymokresiemożezapewnićodpowiedniadieta(rozdz.6).Wpozostałychprzypad-kachnależyzastosowaćinsulinoterapięwmodeluwie-lokrotnych wstrzyknięć według podanych wcześniejzasad(rozdz.11).

3.Uchorychnacukrzycętypu2znadwagąlubotyłościąbezpośrednioprzedukończeniemhospitalizacjinawetjużwtrzeciejdobiepointerwencjimożnadodatkowozastosowaćmetforminę,przybrakuprzeciwwskazańdojejpodawania.Po2–3dniachleczeniametforminąmożezachodzićmożliwośćredukcjidawkiinsuliny.

III. Po zakończeniu hospitalizacjiUkażdegochoregonacukrzycętypu2poprzebytym

ostrymzespolewieńcowymnależywdrożyćmetforminę,oilenieistniejąprzeciwwskazanialubnietolerancjaleku.

U chorych na cukrzycę typu 2, u których uzyskanodobrewyrównaniemetabolicznie(II.1)wdniuwypisaniazeszpitala,przydobowymzapotrzebowaniuna insulinęnieprzekraczającym30j.,możnapowrócićdoterapiihipo-glikemizującejstosowanejprzedwystąpieniemostregoze-społuwieńcowego.Uchorych,uktórychcukrzycęrozpo-

16.1. Postępowaniewostrymzespolewieńcowym uchorychnacukrzycę—leczeniehipoglikemizujące

Tabela 16.1.1. Orientacyjny przelicznik wlewu insuliny w zależności od stężenia glukozy

Glikemia 10-procentowy roztwór glukozy [ml/godz.]

Insulina [j/godz.]

<100mg/dl

<5,5mmol/l

100–140mg/dl

5,5–7,8mmol/l

140–180mg/dl

6,7–10mmol/l

180–250mg/dl

10–13,9mmol/l

250–300mg/dl

13,9–17,4mmol/l

50

50

50

Wstrzymaćinfuzję,

ażglikemiaobniżysię

<180mg/dl

(10,0mmol/l)/godz.,

anastępnie50

Wstrzymaćinfuzję,

ażglikemiaobniżysię

<180mg/dl

(10,0mmol/l)/godz.,

anastępnie50

Zatrzymać

infuzjęna

15–30minut

0,5–1,0

1,0–2,0

2,0–4,0

4,0–6,0



Podwyższone stężenie glukozy stwierdza się nawet u 60% chorych hospitalizowanych z powodu ostregoudaru mózgu. W około 20% przypadków hiperglike-miawystępujeuosóbzwcześniej rozpoznanącukrzycą, wokoło16–24%—upacjentówzwcześniejnierozpozna-nącukrzycą,aupozostałychjestobecnapomimobrakucukrzycy.

Hiperglikemiastwierdzanawostrymokresieudarujestczynnikiem niekorzystnym rokowniczo zarówno u osóbchorychnacukrzycę,jakibezcukrzycy.Jejobecnośćwią-że się z ryzykiem większego ogniska niedokrwiennego i jego ukrwotocznienia, cięższym przebiegiem chorobyorazgorszymrokowaniem(mniejszasamodzielnośćcho-rychorazwiększawczesna ipóźnaśmiertelność).Hiper-glikemia stwierdzana przy przyjęciu do szpitala najczęś-ciej wykazuje tendencję do stopniowego, samoistnegoobniżaniasiępopierwszychkilkunastugodzinach/dniachchoroby.

Zalecanewartości docelowe glikemii u osób, u któ-rychrozpoznanoostryudarmózgu,sąpodobnedotych,jakie zaleca się u innych chorych ze współistniejącymiciężkimi schorzeniami i hiperglikemią. Insulinoterapięnależy wdrożyć przy wartościach glikemii≥ 180 mg/dl (10mmol/l),anastępnieutrzymywaćglikemięwzakresie140–180mg/dl(7,8–10mmol/l),przyczym,oiletomoż-liwe, optymalnie około 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Należyunikaćstężeniaglukozyponiżej110mg/dl(6,1mmol/l)zewzględunaryzykohipoglikemii.

Insulinapowinnabyćpodawanadożylniew0,9-pro-centowym roztworzeNaCl zapomocąpompy strzykaw-kowej, pod ścisłą kontrolą glikemii. Szybkość stosowa-nego wlewu insuliny należy modyfikować w zależnościod wartości glikemii oznaczanej przy łóżku chorego co1 godzinę, a po osiągnięciu stabilnych wartości — co 2godziny.Orientacyjnyschematmodyfikowaniaszybkości dożylnegowlewu insulinyw zależności od stwierdzonejglikemiiprzedstawionowtabeli16.1.1.Wtrakciewlewu

insuliny2–3razywciągudobynależykontrolowaćstęże-niepotasu.

Wjednostceprowadzącej leczenieudarówzespół le-karzyipielęgniarekpowinienbyćprzeszkolonywzakresieterapiihiperglikemiiorazpowinienobowiązywaćokreślo-nyalgorytmdawkowaniainsulinypodawanejwewlewiedożylnym,uwzględniającyzmianyszybkościwlewuwza-leżnościodwartościglikemii.

Uosóbwostrymokresiechorobydożylnywlewglu-kozymoże być podawany tylko w uzasadnionych przy-padkach. Wtedy należy stosować wlew 5-procentowejglukozy z dodatkiem potasu, z szybkością 80 ml/godz. Wprzypadkuryzykarozwojuniewydolnościsercanależypodawać10–procentowyroztwórglukozyzdodatkiempo-tasu,zszybkościąwlewu40ml/godz.Wprzypadkuwystą-pieniaglikemiipowyżej300mg/dl(16,7mmol/l)dożylnywlewglukozynależyprzejściowoprzerwaćiponowniegorozpocząćpoobniżeniuglikemiidowartości200–250mg/ /dl (11,1–13,9 mmol/l), równocześnie zwiększając pręd-kośćdożylnegowlewuinsuliny.

Niejestzalecanepodawanieinsulinywpostacidożyl-negowlewuGIK(glukoza,potas,insulina).Wpierwszychdobachudarumózguorazuosób,któredłużejpozostająnieprzytomne,nienależypodskórniepodawaćinsuliny.

W chwili, gdy stan chorego się poprawia i zaczynaonspożywaćposiłki,należyzakończyćdożylnywlew in-suliny i rozpocząć jej podawanie podskórne.Odłączeniedożylnegowlewuinsulinynależypoprzedzićpodskórnympodaniem insuliny krótkodziałającej lub analogu szyb-kodziałającegonaokoło1godzinęprzed zatrzymaniemwlewudożylnego.Zalecanyschematleczeniainsulinąsto-sowaną podskórnie to insulina krótkodziałająca lub jejszybkodziałającyanalogpodawaneprzedposiłkamiorazinsulinaoprzedłużonymczasiedziałaniapodawana1lub 2razydziennie.Wniektórychprzypadkachwystarczającejestpodawaniewyłącznieinsulinykrótko-lubszybkodzia-łającejprzedposiłkiem.Należy jąpodawaćprzed jedze-

17.Udarmózguuchorychnacukrzycę

znanowtrakciehospitalizacjiiuzyskanodobrewyrównaniemetabolicznie(II.1)wdniuwypisaniazeszpitala,przydo-bowymzapotrzebowaniunainsulinęnieprzekraczającym 30j.,charakteryzującychsięotyłościąlubnadwagą,moż-naprowadzićterapiędoustnąmetforminązewentualnymskojarzeniemzinnymilekami.Wprzypadkugdynieudajesięuzyskaćdobregowyrównaniametabolicznegocukrzy-cy lub dobowe zapotrzebowanie na insulinę przekracza 30j.,należykontynuowaćinsulinoterapię.Każdegochorego, uktóregowystępujązaburzeniagospodarkiwęglowoda-nowej,poprzebytymostrymzespolewieńcowym,należywtrybiepilnymskierowaćdospecjalistydiabetologa.

Uwaga 1: u każdego pacjenta z ostrym zespołemwieńcowym,pozachorymizuprzedniorozpoznanącuk-rzycą, przed opuszczeniem szpitala należywykonać do-ustnytesttolerancjiglukozy(patrzrozdz.1,punktIII,tab.16.1.1).W przypadku rozpoznania nietolerancji glukozylub cukrzycywskazane jest przeprowadzenie konsultacjidiabetologicznej.

Uwaga 2: przedplanowąkoronarografiąwykonywanąwcelachdiagnostycznychlubterapeutycznychnależyod-stawićmetforminęconajmniejna48godzinprzedzabie-giem.Możnapowrócićdojejstosowaniapo24godzinachpowykonaniukoronarografii.



18.Prewencja,diagnostykaileczenienefropatiicukrzycowej

I. U chorych na cukrzycę w celu wykrycia lub oceny stopnia zaawansowania nefropatii cukrzycowej należy określić wydalanie albuminy z moczem, stę-żenie kreatyniny w surowicy krwi oraz szacowaną wartość przesączania kłębuszkowego (eGFR). Al-buminuria i eGFR stanowią niezależne predyktory ryzyka sercowo-naczyniowego oraz nerkowego u chorych na cukrzycę.

II. Badanie przesiewowe polegające na oznaczeniu albu-minurii należy wykonywać w następujący sposób:—raz w roku; u chorych na cukrzycę typu 1 od 5. roku trwania choroby; u chorych na cukrzycętypu2odmomenturozpoznania;

—poprzedzasięjebadaniemogólnymmoczuwceluwykrycia/wykluczenia jawnego białkomoczu lubzakażenia drógmoczowych;w przypadku stwier-dzeniajawnegobiałkomoczuoznaczaniewydalaniaalbuminniejestkonieczne.

Wceluocenyalbuminuriinależy:—określićwskaźnikalbumina/kreatynina(ACR,albu-

min/creatinine ratio) na podstawie wyników iloś-ciowychoznaczeńwjednorazowopobranejpróbcemoczu(optymalnieporannego)—interpretacjawy-nikówpatrztabela18.1;lub

—wykonać badanie wydalania albuminy (AER, al-bumin excretion rate,) na podstawie ilościowegooznaczeniastężeniaalbuminywpróbcemoczuzezbiórki24-godzinnejlubnocnej.Interpretacjęwyni-kówprzedstawionowtabeli18.1.

PouzyskaniudodatniegowynikubadaniaAERna-leży jepowtórzyć2-krotniewciągu3–6miesięcy.

Uzyskanie2dodatnichwynikówspośród3badańAERjestpodstawąrozpoznaniaalbuminurii.Wysi-łekfizycznywokresie24godzinpoprzedzającychoznaczenie,zakażenie,hiperglikemia,niewydolnośćserca,wysokieciśnienietętniczezwiększająwydala-niealbuminyzmoczem.

III. Nieprawidłowe wartości w zakresie wydalania al-buminy z moczem zdefiniowano w tabeli 18.1.

IV. Stężenie kreatyniny we krwi należy określić u cho - rych na cukrzycę przynajmniej raz w roku, i to niezależnie od wielkości wydalania albuminy z moczem. Stężenie kreatyniny należy wykorzystać do określenia wartości eGFR.

V. Do określenia wartości filtracji kłębuszkowej nale-ży zastosować wzór MDRD:—dlastężeniakreatyninywekrwi(Ckr)wmg/dl:eGFR[ml/min/1,73m2]=186×[Ckr]–1,154× ×(wiek)–0,203×0,742(dlakobiet)

eGFR[ml/min/1,73m2]=186×[Ckr]–1,154× ×(wiek)–0,203(dlamężczyzn)

—dlastężeniakreatyninywekrwi(Ckr)wµmol/l:eGFR[ml/min/1,73m2]=186×[Ckr/88,4]–1,154×

×(wiek)–0,203×0,742(dlakobiet)eGFR[ml/min/1,73m2]=186×[Ckr/88,4]–1,154×

×(wiek)–0,203(dlamężczyzn)

VI. Stadia zaawansowania przewlekłego uszkodzenia nerek zdefiniowano w tabeli 18.2.

niem, opierając się na pomiarach glikemii wykonanychprzedposiłkami.

Zewzględunadużeprawdopodobieństwoobecnościcukrzycyuchorychześwieżymudaremniedokrwiennymmózgu,uktórychcukrzycaniebyławcześniejrozpoznana,koniecznejestprzeprowadzeniediagnostykiwtymkierun-kupouzyskaniustabilizacjistanuchorego.

Zaleceniadotycząceciśnieniatętniczegoiinnychaspek-tówprowadzeniachorychzudaremniedokrwiennymmóz-gusątakiejakuosóbbezcukrzycy,gdyżbrakjestdanychwskazującychnakorzyścipłynącezodmiennegolubszcze-gólnegopostępowaniauchorychnacukrzycę.

Prewencja wtórna po udarze jest zgodna z ogólnieobowiązującymizasadami.

Tabela 18.1. Definicja nieprawidłowego wydalania albuminy z moczem*

Kategoria ACR (przygodna próbka moczu) [µg/mg lub mg/g kreatyniny]*

Wydalanie albuminy [µg/min] — zbiórka moczu

Prawidłowaalbuminuria <30 <20

Zwiększonaalbuminuria 30–299 20–200

Jawnybiałkomocz ≥300 ≥200

*Ilośćalbuminywydalanejzmoczemwprzeliczeniuna1gkreatyninyodpowiadawprzybliżeniudobowejalbuminurii,pozwalającjednocześnienauniknię-ciebłędówzwiązanychz24-godzinnązbiórkąmoczu



VII. Zaleca się coroczną ocenę albuminurii u chorych z rozpoznanym zwiększonym wydalaniem albumin (jeżeli nie jest leczony optymalnie ACEI lub AT1).

VIII. Jeśli eGFR obniży się do wartości < 60 ml/min/ /1,73 m2 lub wystąpią trudności dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego, należy rozważyć skiero-wanie chorego na konsultację nefrologiczną. Je-śli eGFR zmniejszy się do wartości < 30 ml/min/ /1,73 m2, konsultacja nefrologiczna jest obowiąz-kowa. Uchorychzkrótkimczasemtrwaniacukrzycytypu2

orazbezzmiannadnieokanależyrozważyćdiagnostykęnefrologicznąbiałkomoczu.

IX. Zalecenia prewencyjne 1.W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nefropatii

i/lubspowolnieniajejpostępunależyzoptymalizowaćkontrolęglikemii,ciśnieniatętniczegoorazlipemii.

2.Palenie tytoniu jest niezależnymczynnikiem rozwoju iprogresjinefropatiiuchorychnacukrzycętypu2.

3.U chorych na cukrzycę typu 1 po 5 latach trwaniachorobyorazuwszystkichchorychnacukrzycętypu2odmomentujejrozpoznanianależyrazwrokuwyko-nywaćbadanieprzesiewowewkierunkualbuminuriiorazoznaczyćstężeniekreatyninywsurowicykrwi.

X. Leczenie 1.Wceluspowolnieniapostępunefropatiicukrzycowej

należydążyćdoosiągnięciazałożeńterapeutycznychdotyczących glikemii, lipidemii i ciśnienia tętniczegoprzedstawionychwrozdziale4.

2.W przypadku stwierdzenia albuminurii należy stoso-wać terapię inhibitorami ACE lub antagonistami re-ceptoraangiotensynowegoAT1,ponieważzmniejsza-ją one ryzyko postępu nefropatii (z uwzględnieniemprzeciwwskazańdoichstosowania).

3.Uchorychnacukrzycętypu1ztowarzyszącymnadciś-nieniemtętniczymialbuminuriąinhibitoryACEopóź-niająpostępnefropatiiwkażdymstadium.

4.Uchorychnacukrzycętypu2ztowarzyszącymnad-ciśnieniemtętniczymialbuminuriązarównoinhibitoryACE, jak i antagoniści receptora angiotensynowegoAT1opóźniająpostępnefropatii.

5.Uchorychnacukrzycętypu2ztowarzyszącymnadciś-nieniemtętniczym,albuminuriąiprzewlekłymuszko-dzeniemnerekwstadiumIIIiwyższym[eGFR<60(ml/ /min/1,73m2)]antagoniścireceptoraangiotensynowe-goAT1opóźniająpostępnefropatii.

6.W przypadku stosowania inhibitora ACE, antagoni-sty receptora angiotensynowego AT1 i/lub leku mo-czopędnegonależymonitorowaćstężeniekreatyniny ipotasuwsurowicykrwi.

7.UchorychzewspółistniejącąalbuminuriąoptymalnieleczonychinhibitoramiACElubantagonistamirecep-toraAT1wątpliwejestznaczeniecorocznejocenywy-dalaniaalbuminzmoczem.

8.Nie jestzalecane łącznestosowanie inhibitorówACE z antagonistami receptora angiotensynowego AT1. Przy ocenie potencjalnych korzyści zastosowania in-nychmożliwości kojarzenia lekówblokującychukładRA (np. bardziej skuteczne zwolnienie progresji nie-wydolnościnereklubserca)należyzawszeuwzględnićryzykowystąpieniaistotnychdziałańniepożądanych.

9.Należy ograniczyć spożycie białka w diecie do 0,8– –1,0g/kgmc.uchorychnacukrzycępowikłanąprzewle-kłąchorobąnerekwstadiumI–II.WstadiumIII–Vprze-wlekłejchorobynerekorazpowystąpieniujawnegobiał-komoczunależyograniczyćdziennespożyciebiałkadoilości£0,8g/kgmc.(ok.10%dobowejpodażykalorii).

10.Uchorych,uktórychstosowanieinhibitorówACElubantagonistów receptora angiotensynowego AT1 nie pozwalanaosiągnięciecelówterapeutycznych,należyrozważyć zastosowanie blokerów kanałów wapnio-wych,lekówb-adrenolitycznychlubdiuretyków.

11.Zastosowanie diuretyku tiazydowego/tiazydopodob-nego (preferowane są diuretyki tiazydopodobne)można rozważać przy wartości eGFR≥ 30 ml/min/ /1,73m2;wprzypadkuwartości eGFR<30ml/min/ /1,73m2należyzastosowaćdiuretykpętlowy.

12.Stosowanieantagonistówaldosteronu,podkontroląstężenia potasu w surowicy krwi, w pewnej grupiechorychmożezmniejszyćtempoobniżaniasięfiltracjikłębuszkowej.

13.ZasadystosowaniametforminyuchorychnacukrzycęzeGFR<60ml/min/1,73m2przedstawionowtabeli18.3.Należypodkreślić,żeżadenzpreparatówmetforminy

obecnych na rynkuw Polsce nie jest zarejestrowany dostosowaniauchorychzeGFR<60ml/min/1,73m2. 14.Podsumowanie zasad postępowania u chorych na

cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek przedstawiono wtabeli18.4.

Tabela 18.2. Stadia zaawansowania przewlekłego uszkodzenia nerek

Stadium Opis eGFR [ml/min/ /1,73 m2]

1 Uszkodzenienerek* zprawidłowym

lubpodwyższonymeGFR

≥90

2 Uszkodzenienerek* złagodnieobniżonymeGFR

60–89

3 UmiarkowaneobniżenieeGFR 30–59

4 ZnaczneobniżenieeGFR 15–29

5 Niewydolnośćkrańcowanerek < 15

*Ouszkodzeniunerekmówisię,jeżeliwystępująnieprawidłowości wskładziebiochemicznymi/lubosadziemoczui/lubnieprawidłowe wartościwskaźnikówuszkodzenianerekwekrwii/lubwbadaniach obrazowychnerekalbodrógmoczowych



19.Cukrzycowachorobaoczu

Powikłania związane z cukrzycą dotyczą prawie wszystkich struktur anatomicznych w układzie wzro-kowym. Najczęściej występującą i najcięższą, bo za-grażającą utratą wzroku, jest retinopatia cukrzycowa. Spośród pozasiatkówkowych powikłań cukrzycowych największe znaczenie kliniczne mają zaćma cukrzyco-wa, jaskra wtórna (krwotoczna) i neuropatia w ukła-dzie wzrokowym. Te ostatnie powikłania są rozpo-znawane i leczone przez okulistę lub neurologa przy aktywnym współdziałaniu z diabetologiem dążącym do uzyskania optymalnego wyrównania zaburzeń me-tabolicznych i innych czynników ryzyka choroby oczu.

Prewencja, diagnostyka i leczenie retinopatii cukrzycowej

I. Historia naturalna retinopatii cukrzycowej 1.Retinopatianieproliferacyjna 2.Retinopatia przedproliferacyjna (najcięższe stadium

retinopatiinieproliferacyjnej) 3.Retinopatia proliferacyjna (nowotworzenie naczyń

i rozrost tkanki łącznejwsiatkówce)prowadzącadoutratywzrokuwmechanizmie:

—nawracających wylewów do ciała szklistego znowoutworzonychnaczyń;

—odwarstwienia siatkówkiwwyniku jej pociąganiaprzezbłonyproliferacyjne;

—rozwojujaskry. 4.Cukrzycowyobrzękplamki(makulopatiacukrzycowa)

mogącywystąpićwkażdymstadiumretinopatii

II. Czynniki ryzyka rozwoju i progresji retinopatii cuk-rzycowej

1.Czastrwaniacukrzycy—najsilniejszyczynnikprogno-stycznyrozwojuiprogresjiretinopatiicukrzycowej

2.Niewyrównaniemetabolicznecukrzycy:—intensywne leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju iprogresjiretinopatiiuchorychnacukrzycętypu1;

—intensywne leczenie cukrzycy typu 2 zmniejszaczęstość powikłań o charakterzemikroangiopatii, aobniżenieodsetkaHbA1co1%powodujeznacznąredukcjęryzykarozwojumikroangiopatii.

3.Nadciśnienietętnicze 4.Zaburzeniagospodarkilipidowej 5.Nefropatiacukrzycowa

Tabela 18.3. Zalecenia dotyczące dawkowania metforminy w zależności od zaawansowania niewydolności nerek (wg Lipska i wsp., Diabetes Care 2011; 34: 1431–1437)

eGFR [ml/min/1,73 m2] Postępowanie

≥60 Bezprzeciwwskazańdometforminy Należymonitorowaćczynnośćnerekrazwroku

45–59 Możnakontynuowaćstosowaniemetforminy Należymonitorowaćczynnośćnerekco3–6miesięcy

30–44 Wskazanezachowanieszczególnejuwagiprzystosowaniumetforminy Możliwekontynuowaniestosowaniametforminywzmniejszonej(do50%)dawce Należymonitorowaćczynnośćnerekco3miesiące Nienależyrozpoczynaćleczeniametforminąunowychchorych

<30 Nienależystosowaćmetforminy

Tabela 18.4. Zasady postępowania u chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek

eGFR [ml/min/1,73 m2] Postępowanie

Wszyscychorzynacukrzycę Razwrokuokreślićwydalaniealbuminyzmoczemorazstężeniekreatyninyipotasuwekrwi*45–60 Skierowaćchoregonakonsultacjęnefrologiczną

SkorygowaćdawkistosowanychlekówMonitorowaćczynnośćnerekco6miesięcyMonitorowaćstężeniasodu,potasu*,hemoglobinyrazwrokuUzupełniaćniedoboryPrzeprowadzićszkoleniedietetyczne

30–44 Monitorowaćczynnośćnerekco3miesiąceMonitorowaćstężeniasodu,potasu*,hemoglobinyco6miesięcySkorygowaćdawkistosowanychleków

<30 Skierowaćnaleczenienefrologiczne

*SzczególniestarannienależymonitorowaćstężeniepotasuwekrwiupacjentówleczonychACEI/ARB/antagonistamireceptoraaldosteronowego,zwłaszczapoistotnychzmianach(zwiększeniu)dawektychleków



6.Okresciążyukobietchorującychnacukrzycę 7.Okresdojrzewania 8.Operacjazaćmy

III. Diagnostyka retinopatii cukrzycowej 1.Badanieostrościwzroku 2.Badanierozpoznawaniabarw 3.Badaniednaoka(oftalmoskopia,zawszepoposzerze-

niuźrenic) 4.Fotografiabarwnadnaoka 5.Angiografiafluoresceinowadnaoka:

—wskazania:• diagnostykacukrzycowegoobrzękuplamki,• wykrycie zmianwprzebiegu retinopatii przed-proliferacyjnej,

• wykryciepoczątkowychognisknowotworzenianaczyniowegowretinopatiiproliferacyjnej,

• ocenaskutecznościfotokoagulacjilaserowej,• wykrycie początkowej retinopatii bez jej cech wbadaniuoftalmoskopowymuosóbdługocho-rującychnacukrzycę,

• wyjaśnienieprzyczynynieuzasadnionegopogor-szeniaostrościwzroku.

6.Technikacyfrowegoprzetwarzaniaobrazów 7.Laserowaoftalmoskopiaskaningowa 8.Ultrasonografiadoplerowskapulsacyjnazogniskowana 9.Optycznakoherentnatomografia10.Analizatorgrubościsiatkówki

IV. Wskazania do wykonywania badań okulistycznych u chorych na cukrzycę

1.Pierwszebadanie:—w cukrzycy typu 1 — należy je przeprowadzić wciągupierwszych5latodmomentuzachorowa-nia lub, jeśli istniejemożliwość, jużwmomenciezdiagnozowaniacukrzycy;udzieci,którezachoro-wałyna cukrzycęwokresiepokwitania, powinnobyćwykonanekrótkoporozpoznaniu;

—wcukrzycy typu2—musibyćwykonanewmo-mencie rozpoznania choroby lub krótko po jejzdiagnozowaniu.

2.Badaniakontrolneiewentualneleczenie:—wskazanezewzględunapoczątkowobezobjawo-wycharakterretinopatii;

—częstośćzależyodstopniazaawansowaniaretino-patiicukrzycowej:• bezretinopatii—razwroku,• początkowa retinopatianieproliferacyjna—co 6miesięcy,

• retinopatianieproliferacyjnabardziejzaawanso-wana—co3miesiące,

• retinopatiaprzedproliferacyjna—zabieglasero-wywtrybiepilnym,

• retinopatia proliferacyjna — zabieg laserowy wtrybiepilnymlubrozważenieinnychoperacjiokulistycznych(np.witrektomii),

• cukrzycowy obrzęk plamki — w postaci po-zadołkowej zabieg laserowy w trybie pilnym, wprzypadkupostacizzajęciemdołkawskazanejest zastosowanie iniekcji doszklistkowychpre-paratamiprzeciwciałanty-VEGF,któremogąbyćuzupełnionezabiegiemlaserowym,

• po zabiegach laserowych siatkówki—miesiącpozabiegu,

• pozabieguwitrektomii—terminbadaniawyzna-czasięindywidualnie,zależnieodstanudnaoka,

• ukobietchorychnacukrzycębędącychwciąży—razwmiesiącuprzezcałyokresciążyipołogu,

• u kobiet planujących ciążę — przed zajściem wciążęiwówczas,wraziepotrzeby,wykonujesięzabiegilaserowesiatkówki,

• u osób z niewyrównaną cukrzycą i nadciśnie-niemtętniczym lubproteinurią—co3–4mie-siące, niezależnie od stopnia zaawansowaniazmianwdnieoka.

3.Pilnewskazaniadowykonaniabadaniaokulistycznego:—ryzykoutratywzroku:• obecnośćretinopatiiproliferacyjnej,• obecnośćzaawansowanychpowikłańocznych(nowotworzenie naczyń w tęczówce, wylewdociałaszklistego,świeżeodwarstwieniesiat-kówki);

—obecnośćzmianpotencjalniezagrażającychutratąwzroku:• retinopatianieproliferacyjnaznagromadzeniemdużych„twardychwysięków”wobszarachskro-niowychsiatkówki,

• retinopatia nieproliferacyjna z cukrzycowymobrzękiemplamki,

• retinopatiaprzedproliferacyjna,• innenieprawidłowościobecnewdnieoka,trud-nedointerpretacjilubniewyjaśnionepogorsze-nieostrościwzroku,

• ciąża,zwłaszczanieplanowana.

V. Leczenie retinopatii cukrzycowej 1.Intensyfikacja leczeniauchorychzezłymwyrównaniem

metabolicznymcukrzycy,intensywneleczenienadciśnieniatętniczego,wpierwszejkolejnościprzyzastosowaniuinhi-bitorówACEorazinhibitorówreceptoraAT1,izaburzeńparametrów gospodarki lipidowej. W tym ostatnimprzypadkucelowejestzastosowaniefenofibratu.

2.Fotokoagulacja laserowa siatkówki (możliwa, jeśliośrodkioptyczneokasąprzejrzyste):—wcześniewykonana fotokoagulacja laserowasiat-kówkihamujeprogresjęretinopatiicukrzycowej;



—rodzajefotokoagulacjilaserowejsiatkówki:• ogniskowa—zalecanaprzyobecnościzmianpo-czątkowychretinopatiiiwcukrzycowymobrzę-kuplamkibezzajęciadołka,

• panfotokoagulacja — zalecana w retinopatiiprzedproliferacyjnejiproliferacyjnej;

—wskazania:• zaawansowanaretinopatianieproliferacyjna,• retinopatiaprzedproliferacyjna,• początkowaretinopatiaproliferacyjna,• cukrzycowyobrzękplamki.

3.Witrektomia:—wskazania:• wylewy do ciała szklistego niewchłaniające siępodwpływem innychmetod leczenia;wprzy-

20.Prewencja,diagnostykaileczenieneuropatiicukrzycowej

I. Neuropatia cukrzycowa jest przyczyną silnych do-legliwości, znacząco pogarsza jakość życia chorych i jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju między innymi zespołu stopy cukrzycowej oraz nagłego zgonu.

II. Kliniczny podział neuropatii:—uogólnionesymetrycznepolineuropatie:

∑ przewlekłaczuciowo-ruchowa,∑ autonomiczna,∑ ostraczuciowa;

—ogniskoweiwieloogniskoweneuropatie:∑ nerwówczaszkowych,∑ nerwówrdzeniowych(piersiowychilędźwiowych),∑ ogniskoweneuropatiekończyn,wtymzespołyuciskowe,

∑ proksymalnaruchowa(amiotrofia),∑ współistniejącaprzewlekłazapalnapolineuropa-tiademielinizująca.

III. Zasady wykonywania badań w kierunku neuropatii:—częstośćwykonywaniabadań:

∑ cukrzyca typu 1 — po 5 latach od momentuzachorowania,oilewcześniejniewystępująob-jawysugerującewystępowanieneuropatii,

∑ cukrzyca typu 2 — w momencie rozpoznaniachoroby,

∑ ocenawystępowaniaobjawówneuropatii cuk-rzycowej—conajmniejrazwroku;

—należy wykluczyć inną, niecukrzycową etiologięuszkodzeniaobwodowegoukładunerwowego(pokonsultacjineurologicznej).

IV. Kryteria diagnostyczne neuropatii cukrzycowej Somatyczna polineuropatia obwodowa

A.Zasadyrozpoznawania:—wynikbadaniapodajesięwskalipółilościowej: ++++ — największe prawdopodobieństwo, +—najmniejszeprawdopodobieństwo;

—najwyższeprawdopodobieństwowystępujewprzy- padkustwierdzenianieprawidłowościwbadaniachneurofizjologicznych (przewodnictwo nerwowe) ≥ 3 z 4 elementów badania klinicznego [objawypodmiotowe i przedmiotowe (odruchy skokowe,czucieobwodowe,stanmięśniobwodowych)];

—objawy podmiotowe: zaburzenia czucia, drętwienie,pieczenie,mrowienie,palenie, szarpanie,bólesamo-istne,kurczemięśniowe,główniewokolicystópipod-udzi, utrzymujące się od kilku miesięcy (nasilają siębądźpojawiajągłówniewgodzinachnocnych;wysiłekfizycznyniewywołujeaninienasiladolegliwości);

—objawyprzedmiotowe:osłabieniesiłymięśniowej,osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych(kolanowy,skokowy),osłabienielubzniesienieczu-ciawibracji,nacisku,bóluitemperatury.

B.Metodydiagnostyczne:—badanieczucianacisku—zastosowaniemonofila-mentuoucisku10g(Semes-Weinstein5.07);

—badanieczuciawibracji—zastosowaniebiotesjo-metrulubkalibrowanegostroika128Hz;

—badanieczuciabólu(sterylnaigła);—ocena czucia temperatury (wskaźnik badawczy odwóchzakończeniach—metalowymiplastiko-wym);

—badaniaelektroneurofizjologiczne.

padkubrakuskutecznościzastosowanegolecze-niawskazanejestwcześniejszeprzeprowadzeniewitrektomii(imwcześniej,tymefektlepszy),

• zaawansowanaretinopatiaproliferacyjnazpo-wikłaniami.

4.Wciężkichstadiachcukrzycowegoobrzękuplamkijakoalternatywę lubuzupełnienie terapii laserowej stosujesiędoszklistkoweiniekcjepreparatówprzeciwciałanty--VEGF:pegaptanibuiranibizumabu.WPolscedotegocelu zarejestrowany jest ranibizumab. Iniekcje te sąwskazanejakoleczenieIrzutuwkażdejpostacicukrzy-cowegoobrzękuplamkizzajęciemdołka.

5.Wprzypadkachnieodwracalnychzaburzeńwidzeniako-niecznejestprzeprowadzeniekonsultacjityflologicznychirehabilitacjidlaosóbźlewidzącychlubociemniałych.



Neuropatia autonomicznaO czynności autonomicznego układu nerwowego

wnioskujesiępośrednionapodstawieanalizyzmianczyn-ności narządów efektorowych pod wpływem pewnychbodźców. Ze względu na nieswoistość występujących objawówklinicznychdiagnozęnależypoprzećswoistymitestami.Należywykluczyć innąchorobęnarząduefekto-rowego,wziąćpoduwagęzaburzeniaorganiczneiczyn-nościowe o innym charakterze,wykluczyćwpływ stoso-wanegoleczenia. 1.Układsercowo-naczyniowy

Neuropatięukładuautonomicznegomożnapodejrze-wać,gdywynikidwóchzniżejwymienionych testówsądodatnie,natomiastrozpoznajesięją,gdywynikitrzechtestówsądodatnie:

—testyoceniającestanukładuparasympatycznego:∑ zmianaczęstościakcjisercapodczasgłębokiegooddychania,

∑ zmiana częstości akcji serca w odpowiedzi napionizację,

∑ zmiana częstości akcji serca w odpowiedzi napróbęValsalvy;

—testyoceniającestanukładusympatycznego:∑ zmianawartościciśnieniaskurczowegowodpo-wiedzinapionizację,

∑ zmianawartościrozkurczowegociśnieniatętni-czego;

—innetesty:∑ ocenazmiennościrytmusercapodczas5-minu-towegozapisuwspoczynkulub24-godzinnegomonitorowaniametodąHoltera.

2.Układpokarmowy:—zaburzeniaczynnościżołądka—RTG,scyntygrafiaradioizotopowa,elektrogastrografia(EGG),testin-sulinowy,manometria;

—zaburzeniaczynnościjelitacienkiego—brakswo-istychtestówdiagnostycznych,manometria—za-burzeniamotorykijelitacienkiego;

—zaburzenia czynności jelita grubego— pasaż podoustnympodaniu środkakontrastowego,mano-metria;

—zaburzenia czynności pęcherzyka żółciowego —USGczynnościowe.

3.Układmoczowo-płciowy:—zaburzeniaczynnościpęcherzamoczowego—cys-tometria(ocenawypełnieniapęcherzamoczowegoprzedmikcjąiponiej),elektromiografiazwieraczapęcherza,uroflowmetriaiprofilciśnieniowycewkimoczowej;

— impotencjaerekcyjna—kwestionariusze (między-narodowy kwestionariusz oceny wzwodu — IIEF,International Index of Erectile Function oraz jegoskrócona 5-pytaniowa wersja — IIEF-5), badanianaczyniowe(USG-dopler),kawernosonografia,ba-

dania czynnościowe — monitorowanie nocnycherekcji(testypaskowe).

4.Zaburzeniapotliwości—prostewskaźnikipotliwości,testywymagająceskomplikowanejaparatury.

5.Zaburzeniaczynnościźrenicy—pupillometria.

V. Leczenie 1.Leczenieprzyczynoweneuropatiicukrzycowej:

—uzyskaniejaknajlepszejkontrolimetabolicznejcuk-rzycy,przyszczególnymzwróceniuuwaginaunika-niehipoglikemii;

—kontrolaciśnieniatętniczego,gospodarki lipido-wej,zaprzestaniepaleniatytoniu,piciaalkoholu;

—farmakoterapia: kwas alfa-liponowy, benfotia-mina,inhibitoryACE.

2.Leczenieobjawowesomatycznejneuropatiicukrzy-cowej:—leki przeciwbólowe: paracetamol,metamizol, inneniesteroidowe leki przeciwzapalne, tramadol, ko-deina,buprenorfina;

—trójpierścieniowelekiprzeciwdepresyjne:amitrypty-lina,imipramina;

—selektywneinhibitorywychwytuzwrotnegoseroto-niny:paroksetyna,citalopram;

—inhibitory zwrotnegowychwytu serotoniny i nor-adrenaliny:duloksetyna,wenlafaksyna;

—lekiprzeciwdrgawkowe:pregabalina,gabapentyna,karbamazepina;

—lekidziałającemiejscowo:kapsaicyna,nitrogliceryna;—postępowanie niefarmakologiczne: fizykoterapia,akupunktura.

3.Leczenieobjawoweautonomicznejneuropatiicukrzy-cowej:—układsercowo-naczyniowy:

∑ zaburzeniakontroliakcjiserca—kontrolowany,stopniowany wysiłek fizyczny, inhibitory ACE,b-adrenolitykibezwewnętrznejaktywności,

∑ hipotonia ortostatyczna— obcisła odzież uła-twiającapowrótżylny(m.in.pończochy),mine-ralokortykoidy(fludrokortyzon);

—układpokarmowy:∑ gastropareza—modyfikacjadiety(częste,małeposiłki, w ciężkich postaciach dieta półpłynna,płynna),lekipropulsywne(domperidon,cizaprid,erytromycyna),lekihamującewydzielanieżołąd-kowe (H2-blokery, blokery pompyprotonowej),lekiprzeciwwymiotne,sondanosowo-dwunastni-cza,leczeniechirurgiczne,stymulacjaaktywnościbioelektrycznejżołądka,

∑ zaburzenia czynności jelit—modyfikacjadiety(dorozważeniadietabezglutenowa,ogranicze-nielaktozy),cholestyramina,klonidyna,oktreo-tyd,lekizapierające(loperamid),enzymytrzust-kowe,antybiotyki;



—układmoczowo-płciowy:∑ zaburzenia czynności pęcherza moczowego —unikaniezaleganiamoczu,uregulowane,sy-stematyczneoddawaniemoczu,agoniścirecep-torówcholinergicznych(betanechol),zewnętrz-ny masaż pęcherza moczowego przed mikcją,cewnikowaniepęcherza(doraźne,stałe),

∑ zaburzenia czynności seksualnych mężczyzn — inhibitory fosfodiesterazy c-GMP (sildena-fil,wardenafil, tadalafil), stymulatory ośrodkaerekcji (apomorfina), ssąceaparatypróżniowe,wstrzyknięciadociałjamistych(prostaglandynaE1),protezyczłonka,

∑ zaburzeniaczynnościseksualnychkobiet—me-chaniczne stymulatory narządów płciowych,miejscowelekinawilżające;

—zaburzeniapotliwości:

21.Diagnostykaileczeniezespołustopycukrzycowej(ZSC)

W regionalnych (wojewódzkich, uniwersyteckich)ośrodkachdiabetologicznychnależytworzyćwielospecja-listyczneporadniestopycukrzycowej,aprzyporadniachdiabetologicznychgabinetystopycukrzycowejzajmującesiękontynuacjąterapiiustalonejwporadniwielospecjali-stycznej.

I. Definicja. Stopacukrzycowatozakażeniei/lubowrzo-dzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich stopy (np.kości) spowodowane uszkodzeniemnerwówobwo-dowychi/lubnaczyństopyoróżnymstopniuzaawan-sowania.Zdefinicjitejwynikapodziałnastopęcuk-rzycowąneuropatyczną,naczyniowąimieszaną.

Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej obejmujeocenęwystępowaniapolineuropatiiobwodowej,zaburzeńukrwienia kończyn dolnych, zmian deformacyjnych orazinnych czynników ryzyka uszkodzenia stopy. Wskazanejestoglądaniestópchoregoprzezlekarzawtrakciekażdejwizyty.

II. Czynniki ryzyka ZSC:—neuropatiaobwodowai/lubzmianyniedokrwiennenaczyniowetętnickończyndolnych;

—brakwiedzyzestronychorego;—wieloletnia,źlekontrolowanacukrzyca;—niewłaściwahigienastóp;—niewłaściweobuwie;—obecnośćmodzeli;—zniekształceniestopy;—zwiększonynacisknastronępodeszwowąstopy.Czynnikisprzyjającenawrotomchoroby:—przebyteamputacje;—owrzodzeniewwywiadzie;—stopaneuropatycznatypuCharcota.

III. Kliniczna klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowejZalecana jest klasyfikacja PEDIS (Perfusion, Extent,

Depth, Infection, Sensation)uwzględniającazarównoin-fekcje,jakiczynnikniedokrwienny(tab.21.1).

IV. Prewencja:—systematyczne badanie stóp; razw roku badanie w kierunku zaburzeń czucia (badanie fizykalne) iniedokrwienia(ocenatętnanatętnicygrzbietowejstopyipiszczelowejtylnej;należyrozważyćbadaniewskaźnikakostka–ramię)uwszystkichchorych;

—regularnezabiegipodiatryczne(usuwaniemodzeliihiperkeratozy);

— stosowanie zalecanego obuwia, wkładek ortope-dycznychorazskarpet;

— systematyczna edukacja w zakresie higieny stóp ikonsekwencjibrakuochronnegoczuciabólu;

—edukacjaisystematyczneleczeniedotycząceinnychczynnikówryzyka,takichjakpalenietytoniu,nad-waga, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe,wyrównaniemetabolicznecukrzycy;

—wczesnewykrywanieileczenieniedokrwieniakończyn.

V. Infekcje w przebiegu stopy cukrzycowej 1.Rozpoznaniezakażeniaopierasięprzedewszystkimna

obrazie klinicznym,anie jedynienawynikubadaniamikrobiologicznego.

2.Ocenaciężkościinfekcji(patrz:klasyfikacjaPEDIS). 3.Badaniemikrobiologiczne(wrazzantybiogramem)ijego

interpretacja(kolonizacja,kontaminacja,zakażenie):— wskazane pobieranie po oczyszczeniu rany frag-mentutkanek,aspiratu,wyskrobinnaposiew;

∑ toksynabotulinowa,lekirozszerzającenaczynia,kremynawilżające.

Algorytmleczeniaobjawówpodmiotowychsomatycz-nejobwodowejpolineuropatii:

WykluczyćinneprzyczynyneuropatiiØ

StabilizacjakontroliglikemiiØ

ParacetamollubNLPZØ

TrójpierścieniowelekiprzeciwdepresyjneØ

LekiprzeciwdrgawkoweØ

AnalgetykiopioidowelubopioidopodobneØ

Rozważyćskierowaniedoporadnileczeniabólu



—wskazanewprzypadkuobecnościkliniczniezaka-żonejrany;

—interpretacjaposiewuwocenieinfekcjijesttrudna,zalecasięprzedewszystkimuwzględnienieobrazuklinicznego;

—posiewkrwizalecany jestwyłączniewprzypadkuwystępowaniaobjawówogólnych zakażenia (sto-pień4.wgPEDIS);

—w przypadku obecności ran klinicznie niezakażo-nychlubzzakażeniemoniewielkimnasileniu,jeżeliniestosowanowcześniejantybiotyków—dopusz-czasięmożliwośćniewykonywaniaposiewu.

4.Badaniawkierunkuzapaleniakości (należywykonać wkażdymprzypadkuzakażonegoowrzodzenia,zwłasz- czaodługimczasietrwania):—ocenadrążeniadokościsondą(probe to bone);—radiogramkościstopy(badaniekilkukrotnewod-stępachczasowych);

—rezonansmagnetyczny(wskazany);—biopsjakościlubposiewzfragmentukości(wska-zana);

—badania laboratoryjne— wartość OB > 70 mm/ /godz. zwiększa prawdopodobieństwo występo-wania zapalenia kości; niższe poziomy oznaczająmniejszeryzyko.Pomocnemożebyćrównieżozna-czaniaCRPileukocytozy.Prawidłowewynikibadańlaboratoryjnychniewykluczająwpełnimożliwościistnieniastanuzapalnegokości.

5.Podstawowymkryteriumwyboruopatrunkujestcha-rakterrany(suchaczyzwysiękiem).

A. Zasady antybiotykoterapii:—stosowaćwyłączniewprzypadkupotwierdzonychinfekcji(niestosowaćprofilaktycznie);

—niezwlekaćzrozpoczęciemterapii;—początkowonależystosowaćantybiotykuwzględ-niający obecność najczęstszej flory (gronkowce ipaciorkowce);

—infekcjawstopniu4.wedługPEDIS—uwzględnićobecnośćbakteriiGram–,beztlenowców;

—czasstosowaniaantybiotyków:∑ zakażenie w stopniu 2. według PEDIS — 1–2tygodnie;wniektórychprzypadkachczastrwaniaantybiotykoterapiimożebyćdłuższy(zwłaszczapacjenci z immunosupresją, chorzy z niedo-krwieniemkończyny),

∑ zakażeniewstopniu3.i4.wedługPEDIS—2–4 tygodni, aż do momentu ustąpienia infekcji, aniezagojeniaowrzodzenia;

—drogapodania:∑ dożylna—infekcjewstopniu4.wedługPEDIS i w uzasadnionych przypadkach w stopniu 3.według PEDIS (infekcja MRSA, P. aeruginosa),nietolerancjadoustnychantybiotyków;

∑ doustna— infekcje w stopniu 2. i 3. wedługPEDISorazpouzyskaniupoprawywstopniu4.wedługPEDIS;

∑ miejscowo—wpostacigąbkikolagenowejna-sączonejgentamycyną,możnarozważyćzasto-sowaniegąbkigaramycynowej;

∑ dotętnicza—niepolecana.

Tabela 21.1. Klasyfikacja PEDIS

Stopień zaawansowania

1 2 3 4

Ukrwienie Cechyprawidłowego ukrwienia:wyczuwalne tętnonatętnicachstóp

lubABI>0,9

Kliniczneobjawy upośledzeniakrążenia: obecnośćchromania

przestankowego,ABI<0,9, TcpO230–60mmHg

Krytyczneniedokrwienie:bólespoczynkowe, ABI<0,4,TcpO2 <30mmHg

Wielkość Wymiarranyokreślasię wcentymetrachkwadratowychDrążenie Owrzodzenie

powierzchowne, nieprzekraczające skórywłaściwej

Ranamożeobejmować wszystkietkankimiękkie

Penetracjazakażenia dokości:widocznewRTG cechyosteolizylub

kośćwyczuwalnasondą

Nasilenie Brakobjawów klinicznychzakażenia

Infekcjaobejmujeskórę itkankę podskórną.

Obszarzajętyzapaleniem nieprzekracza2cm

odgranicyowrzodzenia

Miejscowenasileniecech zapalenia.Granica

przekracza2cm,alenie macechuogólnienia

infekcji

Cechyuogólnionejinfekcji: gorączka>38oC,

tętno>90/min,częstość oddechów>20/min, leukocytoza>12tys.

lub<4tys.

Neuropatia czuciowa

Brakcechneuropatii czuciowejwpodstawowych

testach:badaniu monofilamentem

ikamertonemlubneurotipem

Obecnośćneuropatii czuciowej



B. Dobór antybiotyków—infekcjeciężkie:

∑ leczeniedożylne—ciprofloksacyna+klindamy-cyna, amoksycylina z kwasem klawulonowymlubpiperacylina z tazobaktamem lubkarbape-nem+wankomycynadomomentuwykluczeniapatogenuMRSA,

∑ kontynuacjaleczeniemdoustnym—amoksycy-lina z kwasem klawulonowym + trimetoprim zsulfametoksazolem(dawkapodwojona)lubci-profloksacyna2×750mglubmoksifloksacyna+linezolid,

∑ infekcjaMRSA:linezolid,wankomycyna;—infekcjeomniejszymnasileniu:

∑ zwykleleczeniedoustne,zwykorzystaniempo-dobnychantybiotykówjakwprzypadkuciężkichinfekcji,np.:∑ patogen Gram+: półsyntetyczne penicyliny/ /cefalosporynyIgeneracji,

∑ infekcja ostatnio leczona antybiotykiem, patogeny Gram+, Gram–: fluorochinolony,antybiotykib-laktamowewprzypadkuuczu-lenia na nie: klindamycyna, fluorochinolon,biseptol;

— leczenie zapalenia kości (nieustalono jednolitegomodeluleczenia):∑ operacyjnezusunięciemzmienionejkości(małaamputacja),

∑ antybiotykoterapiajakwprzypadkuinfekcjicięż-kich,

∑ monitorowanieskuteczności leczeniazapaleniakości: badania laboratoryjne (OB, CRP), radio-gramkościstopy.

VI. Wielodyscyplinarne leczenie zespołu stopy cukrzy-cowejSkuteczne leczeniezespołustopycukrzycowejmożli-

we jest jedyniewramachwielodyscyplinarnychporadni.Pojęcietoobejmujestrukturęorganizacyjnąpozwalającąnazapewnieniechoremumożliwościkonsultacjiwymaga-nych specjalistówposiadającychwiedzę idoświadczeniew zakresie leczenia stopy cukrzycowej oraz tworzącychzespół,którypozostajewstałejkomunikacji.

Leczeniezespołustopycukrzycowejobejmuje:—wyrównaniemetabolicznecukrzycy:insulinoterapia(preferowanymodel leczenia— intensywna insu-linoterapia), dopuszczalne jest stosowanie doust-nych leków hipoglikemizujących w wyjątkowychprzypadkach,jeżelitoleczeniezapewniaprawidłowewyrównaniemetabolicznecukrzycy,abrakwskazańdoleczenia insuliną—lekamidoustnymi;

—odciążeniestopy:ważnewzespoleneuropatycznejstopycukrzycowej—odpowiednibutna„chorą”stopę (but czasowy odciążający przodostopie lub

piętę), butwyrównawczy na zdrową,wkładki te-rapeutyczne, kule, wózek inwalidzki, opatrunekgipsowy, specjalistyczne obuwie, pobyt w łóżku,„złotym standardem” odciążenia stopy jest opa-trunekgipsowyobejmującystopęipodudzie(tzw.total contact cast);

—antybiotykoterapia(doustnalubdożylna),patrzwyżej;—zabiegichirurgiczne—usuwaniemartwiczychtka-nek,drenaż,nacinanie;

—zabiegi chirurgii wewnątrznaczyniowej i chirurgiinaczyniowej, zabiegi hybrydowe [stopa cukrzyco-wacharakteryzującasięprzewagączynnikaniedo-krwiennego—chorychzniskimwskaźnikiemkost-ka–ramię(ABI,ankle brachial index)i/lubwywiademw kierunku chromania przestankowego powinnosię kierować do dalszej diagnostyki stanu naczyń,a następnie do chirurga naczyniowego lub angio-loga; należy zaznaczyć, że u wielu pacjentów z cukrzycą niedokrwienie kończyn dolnych może przebiegać bez typowych objawów bólowych];

—zabiegi podiatryczne (regularne opracowywanierany, opatrunki klasyczne i terapia zapewniającawilgotneśrodowiskorany);

—inne—przeszczepskórny,czynnikiwzrostu,prepa-raty ludzkiej skóry (wszczególnychprzypadkach),komorahiperbaryczna,leczeniepodciśnieniem,lekipoprawiająceukrwienie (stopaniedokrwienna lub z przewagą czynnika naczyniowego): preparatyheparynydrobnocząsteczkowej(ostrestanyniedo-krwienne,krytyczneniedokrwienie),kwasacetylo-salicylowy,treningmarszowy,ćwiczeniamarszowe.Możnarozważyćleczeniesulodeksydem.

Każdychoryzzespołemstopycukrzycowejpowinienbyćedukowanywzakresieprewencjiowrzodzeń.

Neuroosteoartropatia Charcota (stopa Charcota)—Diagnostyka:

∑ obrazklinicznypowykluczeniuinnychprzyczyn,badanieradiologiczne(pierwszewfazieostrej,następnienależypowtarzać),rozważyćwykona-nierezonansumagnetycznego;

—Leczenie:∑ stanostry—odciążenieprzez24godz./d.(łuskapełnokontaktowa,inneformyodciążenia),moż-narozważyćstosowaniebisfosfonianów,łączniez witaminą D i preparatami wapnia (leczeniedługotrwałeiniezawszeskuteczne),

∑ stanprzewlekły—edukacja,higienastóp,spe-cjalistyczneobuwieortopedyczne zwkładkamiterapeutycznymi korygującymi powstałe znie-kształcenia, korekcyjne zabiegi chirurgiczno--ortopedycznedlakorektydeformacji (exostek-tomia,artrodeza).

Wskazane jestprowadzenieterapiiprzezwielodyscy-plinarnyzespółspecjalistów.



22. Cukrzycaudzieciimłodzieży

VII. Hospitalizacja — wskazaniaWtrybieostregodyżuru:—infekcjawstopniu4.wedługPEDIS;—infekcjawstopniu3.wedługPEDIS, jeżeli istniejekonieczność zastosowania antybiotykoterapii do-żylnej;

—koniecznośćzastosowaniaterapiipodciśnieniowej;—każdyprzypadekkrytycznegoniedokrwienia.Przyjęcieplanowe:—brakpoprawypo2-miesięcznymleczeniuambula-toryjnym;

—przygotowaniedoplanowychzabiegówchirurgicz-nych (mała amputacja, przeszczep skóry, zabiegirewaskularyzacyjne).

VIII. Amputacja — „duża” (powyżej kostki) — należy rozważyć, gdy

wystąpi:

∑ zagrożenieżyciaspowodowanestanemzapalnym,rozległamartwica(wskazaniebezwzględne),

∑ wyniszczającychorego,opornynaleczenieból,zwłaszczawnastępstwieniedokrwienia (wska-zaniewzględne),

∑ utrata funkcji podporowych stopy (wskazaniewzględne);

— „mała” (poniżej kostki) — należy rozważyć, gdy wystąpi:∑ martwicarozpływna,∑ stanzapalnykościpaliczkówdystalnychpalcówstopy(uniknięcieprzewlekłejantybiotykoterapii—przyspieszawygojenie).

∑ Wprzypadkusuchejmartwicyzalecasięwycze-kiwanienaautoamputację.

Wybórpoziomuamputacjizależyodstanuukrwienia,możliwościrekonstrukcyjnychirehabilitacyjnych.

Zaleca się przeprowadzenie możliwie oszczędnej amputacji.

Wniniejszym rozdziale przedstawiono różnice doty-cząceogólnychzaleceńzwiązanezespecyfikąwiekuroz-wojowego.

I. Postacie cukrzycy w wieku rozwojowym 1.Najczęstszajestcukrzycatypu1opodłożuautoimmu-

nologicznym. 2.Uotyłychosóbmogąsięrozwinąćzaburzeniagospo-

darkiwęglowodanowejlubcukrzycatypu2.Udziecipowyżej10.rokużycia(lubwcześniej,gdyokresdoj-rzewaniajużsięrozpoczął),cechującychsięBMIpowy-żej95.centyla,zalecasięwykonywanietestuOGTTco2lata(badaniezoznaczenieminsuliny).

3.Diagnostykawkierunkucukrzycymonogenowejwska-zanajestwprzypadku:—wystąpienia cukrzycy w pierwszych 9 miesiącachżycia;

—łagodnejhiperglikemiiniewymagającejleczeniafar-makologicznego;

—brakuprzeciwciał:anty-GAD,ICA,IA2,IAA,Zn8;—współwystępowania dodatkowych zaburzeń w„strukturze”lubrozwojunerek,wątroby,trzustki,mózgu;

—występowania dodatkowych schorzeń charaktery-stycznychdla zespołówgenetycznychzwiązanychz cukrzycą;

—występowania cukrzycy u krewnych pierwszegostopnia lub dodatkowych schorzeń charaktery-stycznychdla zespołówgenetycznychzwiązanychz cukrzycą.

4.Zwiększa się liczba dzieci z zaburzeniami tolerancjiglukozy lub cukrzycą w przebiegu mukowiscydozy.Cukrzycazwyklejestbezobjawowa.Udzieci>10.rokużycianależycorokwykonywaćOGTTzoznaczeniemglikemiinaczczo,po30,60,90i120minutach.

5.Pierwotnadiagnostykahiperglikemiilubrewizjadiagno-zyzawszeobejmujeoznaczenieprzeciwciałanty-GAD65oraz2zkolejnych:ICA,IA2,IAA,Zn8(badaniapowinnybyćwykonanewreferencyjnymlaboratorium).

6.Należypamiętać,żepacjentmożemiećmieszanąetio-logięcukrzycy.

II. Cele leczenia cukrzycy 1.Uzyskanie i utrzymanie prawidłowego, harmonijnego

rozwojufizycznego:wzrostuimasyciałaorazjejskładu(wartościcentylowe),atakżeprzebieguokresudojrze-wania,odpowiedniegodowiekuipłci,przyjednoczes-nymzapewnieniukomfortużyciadzieckaijegorodziny.

2.Prewencjaostrychiprzewlekłychpowikłańcukrzycy. 3.Wartości docelowe parametrów dla redukcji ryzyka

powikłańnaczyniowych:—HbA1c £6,5%,przystabilnejglikemiiizminimalizo-waniuepizodówhipoglikemii;

—stężeniecholesteroluLDL<100mg/dl(<2,6mmol/l), HDL > 40 mg/dl (1,1 mmol/l), TG < 100 mg/dl (1,1mmol/l);

—wartośćciśnieniatętniczego<90.centyla,odpo-wiedniodowiekuipłciorazwzrostu;

—BMI<90.centyladlawiekuipłci;



—aktywność fizyczna umiarkowana > 1 godzinydziennie;

—spoczynkowytrybżycia<2godzindziennie.

III. Leczenie cukrzycy 1.Farmakoterapia:

Cukrzycatypu1—insulinoterapia:—metodainsulinoterapiipowinnabyćdostosowanado indywidualnych potrzeb pacjenta i zaakcepto-wanaprzezchoregoorazjegoopiekunów;

—metodązwyborujestfunkcjonalnaintensywnain-sulinoterapiaprowadzonajako:• wielokrotnewstrzyknięciainsulinyzpreferencjąinsulinanalogowych(MDI,multiple daily injec-tions),

• ciągłypodskórnywlewinsulinyzapomocąoso-bistejpompyinsulinowej(CSII,continuous sub-cutaneous insulin infusion);

—wskazaniaiprzeciwwskazaniadoCSII—patrzroz-działtematyczny;

—udziecizmasąciała≤20kgwskazanejeststoso-wanieCSIIodmomentuzachorowanianacukrzycę;

—wybóranaloguinsulinyszybkodziałającegoidługo-działającegonależydostosowaćdoindywidualnychpotrzebpacjenta,uwzględniającróżnicefarmakolo-gicznepomiędzypreparatamiorazzarejestrowanewskazania;

—dobowe zapotrzebowanie na insulinę charaktery-zuje siędużązmiennością;wokresiedojrzewaniaznaczniewzrasta;

—w metodzie funkcjonalnej IIT (intensive insulin therapy): dawka insuliny bazalna: 20–40% dawkidobowej,wielkośćdawkipodstawowejorazprofilbazywpompiezależyodwiekudziecka;

—insulinę szybkodziałającą/krótkodziałającą korzyst-niej jest zwykle podawać przed posiłkiem, odpo-wiednio:15minuti30minut;unajmłodszychdzieci,wobecbrakumożliwościplanowaniaporyiwielko-ściposiłku,należy rozważyć rozłożeniedawki lubpodawanieinsulinypoposiłku;

—stosowanie funkcji kalkulatora bolusa w oso-bistej pompie insulinowej u dobrze wyeduko-wanych pacjentów zwiększa stabilność glikemii izmniejszaryzykohipoglikemii.

Cukrzycatypu2—leczeniemzwyborujestmetformi-nai/lubinsulina.

Cukrzycemonogenowelubwprzebieguzespołówge-netycznych związanych z cukrzycą— leczenie zależyodtypuchoroby.

Cukrzycawprzebiegumukowiscydozy—jestinsulino-zależna,leczeniemzwyborujestinsulinoterapia. 2.Żywieniedzieciimłodzieżychorejnacukrzycę

Podstawowe zasady zdrowego żywienia dzieci cho-rychna cukrzycę są takie same jak ich rówieśnikówbezcukrzycy.

Zaleca się utrzymanie prawidłowego bilansu kalo-rycznego oraz stopniowe zmniejszenie zawartości wę-glowodanów przyswajalnych,maksymalnie do 45–50%dobowego zapotrzebowania kalorycznego. Zaleca sięograniczeniecukrówprostychdo10%dobowegozapo-trzebowania kalorycznego. Dotyczy tow szczególnościmłodzieży. 3.Samokontrola:

—oznaczanieglikemii,glikozuriiiketonemii/ketonuriiorazichinterpretacjasąpodstawąwpediatrycznejopiecediabetologicznej;

—częstośćoznaczeńglikemiijestindywidualizowana,aleniemniejniż4(zwykle6–10)razynadobę.

Glikemięnależyoznaczaćna czczo iprzedposiłkami,dwiegodzinypoposiłku,przedsnem.Wskazanejestokre-sowe wykonywanie nocnego profilu glikemii. W sytuacjizłegosamopoczucienależyniezwłoczniezmierzyćglikemię.

Systemciągłegomonitorowaniaglikemii(CGMS)możepozwolićnalepszedostosowaniedawekinsulinydotren-dówglikemiiitymsamymnazwiększeniestabilnościgli-kemii, zmniejszenie liczby incydentów hipoglikemii orazpoprawęwyrównaniametabolicznego.Wskazanyudzieciznieświadomościąhipoglikemii. 4.Edukacjaterapeutyczna:

—jestistotnymelementemterapiicukrzycy,powinnazawszeobejmowaćchoregoijegoopiekunów;

—metodyiprogramyedukacyjnepowinnybyćzróż-nicowane idostosowanedowiekudziecka i jegozdolności intelektualnych oraz do zadań wycho-wawczychrodziców;

—umłodzieży imłodych dorosłych należy szczegól-niezwrócićuwagęnatematykędotyczącąprewencjiprzewlekłychpowikłańcukrzycy,antykoncepcjiiuza-leżnień;

—procesnabywaniaumiejętnościzzakresusamokon-trolipowinienprzebiegaćstopniowo;zbytwczesnelubzbytpóźneprzesunięcieodpowiedzialnościnadzieciimłodzieżchorąnacukrzycęwiążesięznie-powodzeniemterapii;

—warsztaty, obozy dla dzieci,młodzieży imłodychdorosłychchorychnacukrzycęsąkorzystnymisku-tecznymnarzędziemedukacyjnym;

—przeprowadzenie edukacji diabetologicznej i jejkontynuacjajestobowiązkiemcałegozespołudia-betologicznego,zeszczególnąroląedukatoradia-betologicznego.

5.Opiekapsychologiczna:—niezbędnejestobjęciestałąopiekąpsychologicznądzieci,młodzieży imłodychdorosłychchorychnacukrzycęoraz ich rodzinodmomentuujawnieniasięchoroby;

—częstosąobserwowanesubkliniczneiklinicznezespołydepresyjne,zaburzeniaodżywianiazjadłowstrętempsy-chicznym(anorexia nervosa,zwłaszczaudziewcząt w okresie dojrzewania) oraz inne, niespecyficzne



(ED-NOS,eating disorders not otherwise specified);—opiekęnależypowierzyćdoświadczonemupsycho-logowi,specjaliściezzakresuproblematykicukrzycywiekurozwojowego.

6.Uwagidodatkowe:—koniecznejestwłączeniewprocesleczeniacukrzycyudzieci imłodzieży całej jego rodziny;wskazanejestwspólneomawianiecelówterapeutycznych;

— zachęcanie pacjentów do samodzielności i przej-mowania odpowiedzialności za swoje leczenie wstopniuodpowiednimdoichwieku,zuwzględ-nieniem rozwoju intelektualnego oraz dojrzałościemocjonalnej.

IV. Choroby współistniejące z cukrzycą typu 1:—najczęściejwystępująceschorzenia to:autoimmu-nologicznezapalenietarczycy,celiakia;

—ichprzebiegjestzwykleskąpo-lubbezobjawowy(np.wahaniaglikemii,zaburzeniadynamikiwzra-stania).

V. Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy (patrz roz-działy tematyczne):

1.Ostrepowikłania:—udziecihipoglikemięnależyrozpoznawaćwprzy-padkuglikemiiponiżej70mg/dl(3,9mmol/l)alboprzywystąpieniucharakterystycznychobjawówkli-nicznych;

—narycinie22.1przedstawionozasadypostępowa-niawkwasicyketonowejudzieci.

2.Przewlekłepowikłania:—wceluprewencjipowikłańkoniecznesąregularnebadaniakontrolne(tab.22.1);

—wprzypadkuzdiagnozowaniajakiegokolwiekprze-wlekłegopowikłaniakoniecznejestwykonanieba-dań przesiewowych w kierunku innych zaburzeń(np. nefropatii, retinopatii, neuropatii i zaburzeńlipidowych);

—wprzypadkuutrzymującejsięalbuminuriiwskazanejest zastosowanie inhibitora ACE lub antagonistyreceptora AT1, w celu zahamowania jej progresji.Skutecznośćleczeniawymagaprowadzeniakontro-lialbuminurii;

—w celu normalizacji ciśnienia tętniczego zalecasię inhibitory ACE lub antagonistę receptora AT1;efektywnośćterapiinależystalemonitorować,przyczymwskazane jestuzyskanienocnegoobniżeniaciśnieniatętniczegozarejestrowanegopodczascią-głegopomiaruambulatoryjnegociśnieniatętnicze-go(holterRR);

—przyzaburzeniachgospodarkilipidowej:∑ gdyLDL>100mg/dl(2,6mmol/l)—wymaganajestpoprawakontroliglikemiiimodyfikacjastylużycia;

∑ udzieci>10.rokużycia,o iledotychczasowapróbazmianystylużycianiewpłynęłakorzystnienaprofillipidowyosoczalubgdywspółistniejąinneczynnikiryzykamiażdżycyprzystężeniuLDL>130mg/dl(3,4mmol/l),zalecasięrozważeniewykonania badania genetycznego w kierunkumutacjireceptoradlacholesteroluLDLiewentu-alnegozastosowaniastatyn.

VI. Postępowanie związane z zabiegiem operacyjnym (patrzrozdziałtematyczny)

VII. Zalecenia dotyczące opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę (tab. 22.1)

1.Zaleceniaogólne:—w przypadku każdego nowego zachorowania nacukrzycędzieckonależyhospitalizowaćnaspecja-listycznym oddziale diabetologii dziecięcej, a na-stępnie powinno ono wyłącznie pozostawać podregularną,specjalistycznąopiekąwporadniachdia-betologicznychdladzieciimłodzieży,domomentuprzekazaniapacjentadoporadnidiabetologicznejdla dorosłych (zasady tranzycji — patrz rozdziałtematyczny,tj.Aneks1);

—koniecznejestzapewnienie24-godzinnegodostępudoinformacjidiabetologicznejdlachorychiichopiekunów.

2.Zespółterapeutyczny:—opieka szpitalna — na 10 łóżek pediatrycznych--diabetologicznych: lekarze (specjalista pediatradiabetolog,specjalistaendokrynologii idiabetolo-giidziecięcej,awprzypadkuichbraku:specjalista pediatrii/endokrynologii mający doświadczenie wzakresiediabetologiipotwierdzoneprzezkonsul-tantawojewódzkiegowdziedziniediabetologii)—2etaty,pielęgniarkizajmującesięwyłącznieeduka-cjądiabetologicznąlubedukatorzydiabetologiczni—2etaty,dietetykipsychologzatrudnieninapeł-nychetatachorazpracowniksocjalny—1/4etatu;

—opiekaambulatoryjna—zespółterapeutycznyobej-mującyopieką200–300chorych:lekarzspecjalistapediatradiabetolog(wprzypadkujegobraku:spe-cjalistapediatrii),specjalistaendokrynologiiidiabe-tologiidziecięcej(wprzypadkuichbrakuspecjalistapediatrii,specjalistaendokrynologmającydoświad-czeniewzakresiediabetologiipotwierdzoneprzezkonsultantawojewódzkiego)—1etat,pielęgniarki,których zakres obowiązków jest ograniczony wy-łączniedoopiekidiabetologicznej,lubedukatorzydiabetologiczni — 2 etaty, dietetyk — 1/2 etatu ipsycholog—1/2etatu.

3.Poradyambulatoryjne:—częstość wizyt diabetologicznych nielimitowa-na, rekomendowanaco6–8tygodni,niemniejniż4razywroku;



Rycina 22.1.Postępowaniewkwasicyketonowejudzieci

Wywiad

— wielomocz

— polidypsja

— zmniejszenie masy ciała

— ból brzucha

— zmęczenie

— wymioty

— splątanie

Objawy kliniczneOcena odwodnienia:— głębokie oddechy

(tzw. oddech Kussmaula)— zapach acetonu— śpiączka/senność, wymioty

Badania biochemiczne— związki ketonowe w moczu— stężenie glukozy w osoczu krwi— kwasica— ocena stężeń elektrolitów i mocznika

w surowicy— gazometria— inne badania (wg potrzeb)

Potwierdzone rozpoznanie

CUKRZYCOWEJ KWASICY KETONOWEJ

Wstrząs (nitkowate tętno obwodowe)Zaburzenia przytomności

Śpiączka

Odwodnienie > 5%Kliniczne objawy kwasicy (hiperwentylacja)

Brak objawów wstrząsuWymioty

Stan kliniczny dobryChory toleruje płyny podawane

doustnie

Resuscytacja— udrożnić drogi oddechowe,

wprowadzić zgłębnik do żołądkaprzez nos

— wentylować chorego 100-procento-wym tlenem

— przywrócić prawidłowe krążenie:— 0,9-procentowy NaCl 10–20 ml/kg

i.v. w ciągu pierwszych 1–2 godz.;w czasie wstrząsu hipowolemicz-nego można przyspieszyć podanietej dawki w celu uzyskania odpo-wiedniego wypełnienia łożyskanaczyniowego (perfuzji), ale

30 ml/kg£— można powtarzać

Nawadnianie i.v.

— obliczyć zapotrzebowanie na płyny— uzupełnić niedobór w ciągu 48 godz.— stosować 0,9-procentowy NaCl:

w pierwszej godz. w dawce 10 ml/kg//godz., a następnie 5 ml/kg/godz.,nie przekraczając 4 l/m w pierwszej

2

dobie— monitorować zapis EKG w celu

kontroli załamka T— dodać do płynu infuzyjnego KCI (40 mmol)

Leczenie

— rozpocząć podawanie insuliny s.c.

— kontynuować nawodnienie doustne

Brak poprawy

Insulina — wlew i.v.

— rozpocząć w dawce: 0,05–0,1 j./kg//godz. (dawka 0,01–0,05 j./kg/godz.u dzieci z masą ciała < 20 kg)

Kwasica się nie zmniejsza

Pogorszenie stanu neurologicznegoObjawy ostrzegawcze: ból głowy,zmniejszenie częstości rytmu serca,rozdrażnienie, zaburzenia przytomności,swoiste objawy neurologiczne

Ponowna ocena— ponownie obliczyć objętość płynów

podawanych i.v.

— sprawdzić sprzęt do podawaniainsuliny i jej dawkę

— ocenić potrzebę dalszegointensywnego leczenia zaburzeńwodno-elektrolitowych i kwasicy(resuscytacji)

— rozważyć posocznicę

Wykluczyć hipoglikemięPodejrzenie obrzęku

Leczenie

— podać roztwór mannitolu i.v.

(0,5–1 g/kg)— ograniczyć ilość płynów

w 1/3 podawanych i.v.

— dostosować tempo wlewu insuliny— wezwać lekarza starszego rangą— przetransportować chorego

na oddział intensywnej opiekimedycznej

— rozważyć wykonanie badańobrazowych mózgu poustabilizowaniu stanu chorego

PoprawaDobry stan kliniczny

Chory może pić

Konieczne badania i monitorowanie— stężenie glukozy w osoczu krwi

(co 1 godz.)— bilans wodny (co 1 godz.)— stężenie elektrolitów w surowicy

i gazometria (2 godz. po rozpoczęciuleczenia )i.v.

— monitorowanie EKG w celu ocenyzałamka T

— (co 1 godz.)stan neurologiczny

Nawadnianie i.v.

— zmienić płyn infuzyjny na 0,45-procentowy NaCl i 5-procentowy roztwór glukozy— dostosować tempo wlewu insuliny (co najmniej 0,05 j./kg/godz.)— dostosować objętości NaCl w celu uzyskania odpowiedniego stężenia Na w surowicy

Zmiana drogi podawania insuliny z dożylnej na podskórną

— rozpocząć podawanie insuliny s.c.

— przerwać wlew insuliny 1 godz.po wstrzyknięciu s.c. insuliny krótkodziałająceji.v.

lub szybkodziałającego analogu

Gdy glikemia obniży się do 17 mmol/l(300 mg/dl) lub spadek glikemii jestwiększy od 5 mmol/l (> 90 mg/dl)/godz.,należy:— zmienić płyn infuzyjny na 0,45% NaCI

i 5% roztwór glukozy— dostosować tempo wlewu insuliny

(co najmniej w dawce 0,01–0,05 j./kg//godz., w zależności od masy ciaładziecka)

— dostosować objętości NaCI w celuuzyskania odpowiedniego stężenia Naw surowicy



—rekomendowanyśredniczaswizyty:30minutdlaporady specjalistycznej i 30–40minut dla poradyzabiegowo-diagnostycznej(terapiaprzyużyciuoso-bistejpompyinsulinowej);

—wizytyedukacyjneniezawszestanowiączęśćpora-dylekarskiejimogąbyćprowadzonerównieżdrogąelektroniczną;

—dodatkowodozadańzespołuterapeutycznegonale-żą:organizacjaedukacjidotyczącejopiekinaddzieć-michoryminacukrzycęwplacówkachoświatowych,organizacjaobozów/warsztatówedukacyjnychorazprzygotowywaniemateriałówinformacyjnych.

4.Wyposażenieporadniioddziału:—sprzęt: strzykawkiautomatyczne,osobistepompyinsulinowe, glukometry, system do ciągłego mo-nitorowaniaglikemii, holter ciśnieniowy,oftalmo-skop, monofilament, waga spożywcza, zestawkomputerowydoodczytuiwydrukudanychzpa-mięcisystemówterapeutycznych;

—pomieszczenieiniezbędnepomocedydaktycznedoprowadzeniaedukacji;

—oddział,dodatkowo:≥1stanowiskointensywnegonadzorumetabolicznegona10łóżekdiabetologicz-nychwyposażonewpulsoksymetr,monitorEKG.

Tabela 22.1. Zalecenia dotyczące opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Edukacjazasadżywieniowychchorego ijegoopiekunów

Przyrozpoznaniuiwtrakcietrwaniachoroby;zależnieodoceny

Opiekapsychologicznachorego ijegoopiekunów

Przyrozpoznaniuiwtrakcietrwaniachoroby;zależnieodoceny

Przeciwciałaanty-GADoraz2 zkolejnych:ICA,IA2,IAA1,ZnT8

Przyrozpoznaniuirewizjidiagnozy

HbA1c 3–4razywroku2

Cholesterolcałkowity,HDL,LDL, triglicerydywsurowicykrwi

wprzypadkuobciążonegowywiadurodzinnego—odmomentu zachorowaniamonitorowaćcoroku

Przybrakuobciążenia—ocenićprzyrozpoznaniu,jeśliLDL<100mg/dl(<2,6mmol/l),monitorowaćco5lat,jeśliLDL>100mg/dl(>2,6mmol/l)—coroku

Przybrakuwywiaduocenićprzyrozpoznaniu,jeśliLDL<100mg/dl(<2,6mmol/l), monitorowaćco5lat,jeśliLDL>100mg/dl(>2,6mmol/l)—co2lata

Kreatyninawsurowicykrwi Przyrozpoznaniuchoroby,następnie:

udzieciod11.rż.z2-letnim,aod9.rż.z5-letnimczasemtrwaniachorobyrazwroku

udziecimłodszychpokażdym3-letnimokresiechoroby

Albuminuria Przyrozpoznaniuchoroby,następnie:

udzieciod11.rż.z2-letnim,aod9.rż.z5-letnimczasemtrwaniachorobyrazwroku

udziecimłodszychpokażdym3-letnimokresiechoroby

Nieprawidłowywynikalbuminuriinależypotwierdzićprzezoznaczeniew2z3kolejnychbadaniachmoczu

Badanieogólnemoczu(osad, białkomocz)

Razwroku

Ciśnienietętnicze Wczasiekażdejwizyty,udzieci<7.rż.przynajmniej2razywroku

potwierdzenienadciśnieniatętniczegowymaga24-godzinnegoambulatoryjnego monitorowania

Badanieokulistyczne Co1–2lata,zależnieoddecyzjilekarza

Monitorowaniemasyciałaiwzrostu —wedługsiatekcentylowych właściwychdlawiekuipłci

Wczasiekażdejwizytywedługsiatekcentylowychwłaściwychdlawiekuipłci

MonitorowaniedojrzewaniawedługskaliTannera

Wedługdecyzjilekarza,minimumrazwroku

Monitorowaniemiesiączkowania Kalendarzykmiesiączek

Badaniewkierunkuceliakii ZgodniezwytycznymidiagnozowaniaceliakiiwgESPGHN,przybrakuobjawówchoroby

badaniaprzesiewoweprzezpierwsze10latchorobyco1–2lata

Badanieocenyczynnościtarczycy/ /diagnostykaschorzeń

Wmomenciezachorowania:TSH,Ft4,antyTPOiantyTG(USGwraziedodatnich przeciwciałi/lubniedoczynnościtarczycy),następnieco1–2lata(zależnieodwskazań):TSHiantyTPO(udzieci<7rż.+antyTG)

Konsultacjespecjalistyczne Zgodniezewskazaniamiogólnopediatrycznymiiprzyrewizjidiagnozy1jedynieprzyrozpoznaniuchoroby,wpierwszych5dniachodrozpoczęciainsulinoterapii



23.Cukrzycaaciąża

VIII. Dziecko chore na cukrzycę w placówce oświato-wej, wychowawczej

1.Współpraca diabetologicznego zespołu leczącego zpersonelempedagogicznymorazrodzinązapobiegastygmatyzacjichorychnacukrzycę:—porozpoznaniucukrzycynależyprzekazaćpersone-lowi pedagogicznemupisemną informację o cuk-rzycyorazsposobieudzielaniapomocywstanachzagrożeniażyciainumerytelefonówkontaktowychdorodziców,lekarzaipielęgniarkiedukacyjnej;

—odpowiednie przygotowanie personelu pedago-gicznegozzakresusamoopiekiwcukrzycyjestko-niecznedlazapewnieniabezpieczeństwachoremu;

—wymagane jest stałe zabezpieczenie placówki wglukozęiglukagonprzezopiekunów;

—cukrzyca nie jestwskazaniem do indywidualnegotokunauczania i zwolnienia z jakichkolwiek zajęć(np.wychowaniefizyczne,„zielonaszkoła”).

2.Zadaniapersonelupedagogicznego:—wszechstronnapomocmającanaceluszybkiibez-pieczny powrót chorego do placówki oraz pełnąintegracjęześrodowiskiemrówieśników;

—znajomość podstawowego zakresu samoopieki wcukrzycy;

—umożliwienie prowadzenia samokontroli w pla-cówkach oświatowych oraz wychowawczych dlawszystkich grup wiekowych, u dzieci młodszychpodnadzorempersoneluszkolnego;

—ścisławspółpracazdiabetologicznymzespołemle-czącymiopiekunamichorego;

—natychmiastoweudzieleniepierwszejpomocydia-betologicznejwstanachzagrożeniażycia.

IX. Podróż:—doobowiązkówchoregoi jegoopiekunównależypoinformowanieorganizatorawyjazduochorobie,sposobieleczenia,spożywaniaposiłków,udzielaniapomocyorazpodanienumerówtelefonówkontak-towychdodiabetologicznegozespołuterapeutycz-nego;

—wprzypadkuwyjazduzagranicznegonależyprzy-gotowaćzaświadczenieochorobiewjęzykuangiel-skim;

—insulinę,glukagon,glukozę,glukometrzpaskamitestowymi,zapassprzętudopompy,wstrzykiwaczenależyzabezpieczyćnaokrespodróżyiprzechowy-waćwbagażupodręcznym.

X. Wybór zawodu:—szczególnąuwagęnależyprzywiązywaćdokształ-ceniamłodzieży chorej na cukrzycę—powinnaonaotrzymaćmożliwienajlepszewykształcenie;

—zadaniem zespołu diabetologicznego jest pomocchoremuwwyborzezawodupoprzezocenęstanujegozdrowia,obecnościpowikłań,możliwościinte-lektualnychipsychicznych.

Planowanieciążywgrupiewszystkichkobietchorychnacukrzycęmaistotnywpływnajejprzebieg,redukującwystąpienie zdarzeńniepożądanychumatki i płodu/no-worodka.

Cukrzycawciążymożewystępowaćjako: 1.Cukrzycaprzedciążowa(PGDM,pregestational diabe-

tes mellitus)—gdywciążęzachodzikobietachorującajużnacukrzycę(niezależnieodtypuchoroby).

2.Hiperglikemiapo razpierwszy rozpoznanaw trakcieciąży.

I. AntykoncepcjaKobieta chora na cukrzycę może stosować metody

barierowelubdoustnąantykoncepcję(OC). 1.Metodybarierowe[wkładkiwewnątrzmaciczne(IUD),

prezerwatywy]mogąbyćstosowaneztakimisamymizastrzeżeniami,jakupacjentekbezcukrzycy.

2.Antykoncepcjahormonalnajestmożliwaukobietcho-rychnacukrzycę:—wwieku<35lat;—niepalącychtytoniu;

—zBMI<30kg/m2;—zdobrzewyrównanącukrzycą.Wprzypadkuobecnościpowikłańnaczyniowychprzed

włączeniemantykoncepcjihormonalnejlekarzmusiocenićryzykopowikłańwstosunkudopotencjalnieuzyskanychkorzyści.

Zaleca się stosowanie preparatów estrogenno-pro-gestagenowychozawartościetynyloestradioluniewięk-szejniż35µg,któremająnieznacznywpływnagospo-darkęwęglowodanowąilipidową.Preferowanaskładowaprogestagennatolewonorgestrellubnoretisteron.

Wkładkawewnątrzmacicznazewstawkągestagenną(IUDG) jest metodą antykoncepcji szczególnie polecaną uotyłychkobietpo35.rokużycia,chorychnacukrzycętypu2, atakżewprzypadkuistnieniapowikłańnaczyniowych.

II. Model opieki nad ciężarną chorą na cukrzycę 1.Wszystkiekobietychorenacukrzycęwokresieplano-

waniaciąży,wczasieciążyipodczaspołogupowinnypozostawaćpodopiekązespołudiabetologiczno-po-łożniczegomającegodoświadczeniewtejdziedzinie.



Tabela 23.1. Czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży

—ciążapo35.rokużycia

—wwywiadzieporodydzieciodużejmasieciała(>4000g)

—urodzenienoworodkazwadąrozwojową

—zgonywewnątrzmacicznewwywiadzie

—nadciśnienietętnicze

—nadwagalubotyłość

—rodzinnywywiadwkierunkucukrzycytypu2

—rozpoznaniecukrzycyciążowejwpoprzednichciążach

—wielorództwo

2.Celemtakiegopostępowaniajest:—optymalizacjaleczeniacukrzycy;—ocenaiewentualneleczenieprzewlekłychpowikłańcukrzycy;

—edukacjadiabetologiczna,wtymdietetyczna;—diagnostyka funkcji tarczycy (wykluczenie niedo-czynnościtarczycy);zagórnezakresynormdlaTSHnależy uznać wartości: 2,5 µIU/ml w pierwszymtrymestrzeciążyimaksymalnie3µIU/mlwdrugim itrzecimtrymestrzeciąży;

—podczasciążywizytyudiabetologapowinnyodby-waćsięnierzadziejniżcomiesiąc,wuzasadnionychprzypadkachco2–3tygodnie.Jesttospowodowa-nemiędzyinnymizmieniającymsięzapotrzebowa-niem na insulinę i koniecznością monitorowaniamasyciała,czynnościnerek,narząduwzrokuiwar-tościciśnieniatętniczego;

—u kobiet z cukrzycą z nadciśnieniemprzewlekłymnależydążyćdoutrzymaniaciśnieniaskurczowegowgranicach110–129mmHg,arozkurczowego—65–79mmHg(lekiempierwszegorzutuwciążyjestmetyldopa(Dopegyt).

3.Ciążanie jestzalecanaukobietchorychnacukrzycępowikłaną:—nefropatią ciężkiego stopnia charakteryzującą sięklirensemkreatyniny<40ml/min;

—niekontrolowanym,opornymnaleczenienadciśnie-niemtętniczym;

—ciężką,niepoddającąsięleczeniuretinopatiąproli-feracyjną;

—aktywną, zaawansowaną chorobą niedokrwiennąsercalubprzebytymzawałemserca;

—neuropatiąautonomicznązzajęciemukładubodźco-przewodzącegosercalubprzewodupokarmowego.

Ostatecznadecyzjadotyczącaprokreacjinależydopa-cjentki,niemniejmusibyćonapoinformowanaprzezspe-

cjalistówzdanejdziedzinyoryzykudlajejzdrowiaiżycia,jakieniesiewtychprzypadkachciąża.

Nie wydaje się, aby ciąża była związana z poporo-dowympogorszeniemprzebiegu przewlekłych powikłańcukrzycy.Kobietachoranacukrzycęmożedowolnieplano-waćliczbępotomstwa,oilenieistniejąuniejwymienionepowyżejprzeciwwskazania.

III. Kryteria rozpoznania i klasyfikacja hiperglikemii po raz pierwszy rozpoznanej w ciążyWszystkieciężarnepowinnybyćdiagnozowanewkie-

runku zaburzeń tolerancji glukozy. Wstępne oznaczeniestężeniaglukozynaczczocelemdiagnostykiwkierunkuhiperglikemiiciążowejpowinnobyćzleconenapoczątkuciąży,podczaspierwszejwizytyuginekologa.Uciężarnychzgrupyryzyka(patrztab.23.1)należywykonaćtestdiag-nostyczny(75gOGTT).Jeśliniestwierdzisięnieprawidło-wychwartościglikemii(patrzryc.23.1),należypowtórzyćtest diagnostycznymiędzy 24.–28. tygodniem ciąży lubgdywystąpiąpierwszeobjawysugerującecukrzycę.Uko-bietbezczynnikówryzyka75gOGTTwykonujesięmiędzy24.a28.tygodniemciąży.

Pierwsza wizytau ginekologa podczas ciąży

Wstępne oznaczenieglukozy na czczo

< 92 mg/dl 92–125 mg/dl > 125 mg/dl

Wynik nieprawidłowy

Pilnie wykonać75 g OGTT

Pilnie powtórzyćoznaczenie glikemii na czczo

W razie potwierdzenia nieprawidłowych wartościglikemii skierować pacjentkę do ośrodka leczącego

cukrzycę wikłającą ciążę

Zaplanować diagnostykęw 24. 28. tygodniu ciąży–

Grupa ryzyka — jak najszybciejwykonać .75 g OGTTJeżeli wynik testu prawidłowy — diagnostykaw 24. 28. tygodniu ciąży–

Rycina 23.1.Wykrywaniecukrzycyukobietwciąży.Zalecasięwykonanie75gOGTT—diagnostykęjednostopniową



Hiperglikemiapo razpierwszy rozpoznanaw trakcieciążypowinnabyćrozpoznawanaiklasyfikowanawedługzaleceńWHO(2013):

—Cukrzycawciąży—gdyspełnionesąwarunkiogólne rozpoznaniacukrzycy,toznaczy:• glikemianaczczo≥7,0mmol/l(126mg/dl)• lubglikemiaw2.godz.75gOGTT≥11,1mmol/l (200mg/dl),

• lubglikemiaprzygodna≥12,5mmol/l(200mg/dl) itowarzysząjejobjawyklinicznehiperglikemii.

—Cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes mellitus)—gdyspełnionejestprzynajmniejjedno zkryteriówwymienionychwtabeli23.2.

Po porodzie u większości kobiet stężenia glukozyulegają normalizacji, jednak wszystkie kobiety powinnybyć poddane badaniu w kierunku obecności zaburzeńtolerancji glukozy, bowiem przebycie cukrzycy w ciążyjestczynnikiemryzykajawnejcukrzycywdalszychlatachżycia.Zalecasięwykonanie75gOGTT6–12tygodnipoporodzie, a potemoznaczanie glikemii na czczo co 2–3lata.Przedplanowanąkolejnąciążąnależywykonaćtesttolerancjiglukozy(75gOGTT).

IV. Wielodyscyplinarne, zintegrowane postępowanie w cukrzycy przedciążowej i hiperglikemii w ciążyHiperglikemiawciążyzwiększaryzykopowikłańucię-

żarnej i rozwijającego się płodu oraz rzutuje na dalszyrozwójdziecka.Dlategoniezależnieod rodzajucukrzycy(przedciążowaczyhiperglikemiarozpoznawanawczasieciąży)należywtrakcieterapiidążyćdowartościglikemiistwierdzanychuzdrowychciężarnych.Naobecnymetapiewiedzyzadoceloweuznajesięnastępującewartościglike-miiwsamokontroli:

—na czczo i przed posiłkami: 60–90 mg/dl (3,3– –5,0mmol/l);

—maksymalnaglikemiaw1.godziniepoposiłkach: <120mg/dl(<6,7mmol/l);

—między godziną 2.00 a 4.00:> 60mg/dl (> 3,3mmol/l).

Kobietywciążypowinnywykonywaćpomiaryglikemiisamodzielnie, poodpowiednimprzeszkoleniuprzezpie-lęgniarkęposiadającądoświadczeniewopiecenadchory-minacukrzycę.Liczbaiporyoznaczaniastężeniaglukozy

powinnybyćuzależnioneodnatężeniazaburzeńgospo-darkiwęglowodanowejistosowanegoleczenia.Ukobietleczonych CSII pomocnemoże być stosowanie ciągłegopodskórnegomonitorowania glikemii (CGM, continuous glucose monitoring).

StężenieHbA1cukobietzcukrzycąprzedciążowąnale-żyoznaczaćco6tygodniidążyćdowartości<6,0%.BrakdowodównaużytecznośćHbA1cjakonarzędziamonitoro-waniakontrolimetabolicznejwGDM. 1.Leczeniedietetyczne:

—40–50%węglowodanów (ok. 180 g węglowoda- nów/d.), preferowanie w diecie węglowodanów oniskimindeksieglikemicznym;

—30%białka(1,3g/kgmc.);—20–30% tłuszczów (w równych częściach nasyco-nychiwielonienasyconych);

—liczba kalorii zależna odmasy ciała,wzrostu, ak-tywnościfizycznejiwieku—średniedobowezapo-trzebowaniekalorycznewynosiokoło35kcalnakgnależnejmasyciała,czyli1500–2400kcal;

—upacjentekznadwagązalecasięstosowaniedietyniskokalorycznej;

—pożywieniepowinnozapewniaćprawidłowyprzy-rostmasy ciaław ciąży, czyli średnio o 8–12 kg, wzależnościodwyjściowejmasyciała(odok.7kg dlaBMI>29,0kg/m2do18kgdlaBMI<19,8kg/m2);

—stosowaniesztucznychśrodkówsłodzącychjestdo-zwolone,zwyjątkiemsacharyny,któraprzechodziprzezłożyskoijejwpływnapłódniejestdokońcaznany(patrzAneks5);

—zaleca się podawanie preparatów witaminowychogólnie dostępnych na polskim rynku farmaceu-tycznym, zgodnie z zaleceniami obowiązującymidlawszystkichciężarnych.

2.Wysiłekfizyczny:—o ileniemaprzeciwwskazań,zaleca się specjalnezestawyćwiczeńgimnastycznychoumiarkowanymnasileniu.

3.InsulinoterapiawPGDM:—insuliny ludzkie są od dawna stosowane w cią-ży powikłanej cukrzycą, ich bezpieczeństwo jestudowodnione. Bezpieczeństwo stosowaniaw cią-żyinsulinanalogowychlisproiglarginywykazano wszeregubadańobserwacyjnych,ainsulinaspartidetemirtakżewbadaniachrandomizowanych;

—intensywna insulinoterapiametodąwielokrotnychwstrzyknięć(patrzrozdz.11,p.3);

—insulinoterapia metodą ciągłego podskórnegowlewu insuliny (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion)—zalecasięstosowaniekrótko-działającychanalogówinsulin.Kwalifikacja ipro-wadzeniechorychnacukrzycęprzedciążowąprzyużyciuosobistejpompy insulinowejpowinnybyć

Tabela 23.2. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników 75 g OGTT według IADPSG 2010 i WHO 2013

Czas wykonania oznaczenia

Stężenie glukozy w osoczu

[mg/dl] [mmol/l]

Naczczo 92–125 5,1–6,9

60.minuta ≥180 ≥10,0

120.minuta 153–199 8,5–11,0



24.Cukrzycauosóbpowyżej65.rokużycia

I. Częstość cukrzycy w populacji powyżej 65. roku życia sięga 25–30%.

II. Objawy hiperglikemii u chorych po 65. roku życia mogą mieć mniejsze nasilenie niż u młodszych osób, co może powodować opóźnienie rozpozna-nia choroby.

III. U chorych na cukrzycę w zaawansowanym wieku czas przeżycia jest znacznie krótszy, dlatego usta-lając sposób leczenia, powinno się pamiętać, że za-pobieganie powikłaniom rozwijającym się po kilku lub kilkunastu latach choroby jest mniej istotne niż u osób młodszych.

IV. Cele leczenia cukrzycy u osób > 65. roku życia:—nadrzędnym celem leczenia chorych na cukrzycę wstarszymwiekujestdążeniedopoprawylubprzy-najmniejutrzymaniadotychczasowejjakościżycia.Kluczoweznaczeniemaunikaniehipoglikemiiprzyjednoczesnymzmniejszaniuobjawówhiperglikemii;

—jeżeliuchoregonacukrzycęprzewidujesięprzeżyciedłuższe niż 10 lat, realizując ogólne cele leczenia,należydążyćdostopniowegowyrównaniacukrzycy,przyjmującjakodocelowąwartośćHbA1c £7%;

—wprzypadkuchorychwwieku>70latzwielolet-nią cukrzycą (> 20 lat) i istotnymi powikłaniami ocharakterzemakroangiopatii(przebytyzawałser-calubudarmózgu)docelowąwartościąHbA1cjest£8,0%;

—prowadzenie badań diagnostycznych w kierunkupowikłańcukrzycy,zapobieganieichprogresjiorazzalecanieodpowiedniegoleczenia;

—leczeniechoróbwspółistniejącychwceluzmniejszeniaupośledzeniaczynnościowegoipoprawyjakościżycia.

V. Wysiłek fizyczny — powstępnymokreśleniuindywi-dualnegoryzykaiwydolnościchoregonależyzalecaćwysiłek na świeżym powietrzu, charakteryzujący sięwolnympoczątkiemipowolnymzakończeniem,unika-niemćwiczeńnapinającychiwstrzymującychoddech,ze zwróceniem uwagi na ryzyko urazu, a zwłaszczaryzykorozwojuzespołustopycukrzycowej.

VI. Zalecenia dietetyczne — zaleceniaogólne;brakspe-cyficznychzaleceńzwiązanychzwiekiem,modyfikacjadiety jestmało skuteczna ze względu na utrwalonenawykiżywieniowe.

VII. Wskazane doustne leki hipoglikemizujące:—metformina — należy postępować według zasadpodanychw rozdziale 10, punkt II (opis etapu 1leczeniacukrzycytypu2),należytakżeuwzględnićchorobywspółistniejące, zwiększające ryzyko roz-wojukwasicymetabolicznej;szczególnąostrożnośćnależyzachowaćuchorych,uktórycheGFRwynosi<60ml/min/1,73m2;(patrz:tab.18.3);

—pochodne sulfonylomocznika — leczenie należyrozpoczynaćodmałychdawekzewzględunaryzy-kohipoglikemii;

—inhibitoryDPP-4,agoniścireceptoraGLP-1,inhibitora-glukozydazy, agonista PPAR-g, inhibitory SGLT-2

prowadzonewośrodkachdiabetologicznychpo-siadającychdoświadczeniewterapiiCSII.Terapiępompową najlepiej rozpocząć na etapie plano-wania lub wewczesnej ciąży (do 12. tygodnia).Wyjątkowopóźniejuchorej,uktórejniemożliwejest uzyskanie zadowalającego wyrównania me-tabolicznego metodą wielokrotnych wstrzyknięćinsuliny.

4.Insulinoterapiawhiperglikemii rozpoznanejwczasieciąży:—zalecaną metodą jest intensywna insulinoterapiametodąwielokrotnychwstrzyknięć;

—zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwał-towniepoporodzie iuwiększościkobietchorychnacukrzycęciążowąmożliwejestzaprzestaniepo-dawaniainsuliny.

5.Doustnelekiprzeciwcukrzycoweniesąwobecniere-komendowanedoleczeniacukrzycywciąży.Ukobietstosującychdoustnelekiprzeciwcukrzycowezalecasięwokresieplanowaniaciąży lub jaknajszybciejpo jejrozpoznaniurozpocząćinsulinoterapię.

6.Systemedukacji:—zagadnienia kliniczne— zajęcia prowadzi lekarz,pielęgniarka,dietetykposiadającywiedzęwzakre-sieterapiiosobistąpompąinsulinową;

—zagadnieniatechnicznedotycząceobsługiosobistejpompyinsulinowej—zajęciaprowadzipielęgniarkalublekarzposiadającycertyfikattrenerawzakresieszkoleniatechnicznego,lubpracownikfirmyprodu-kującejosobistepompyinsulinowe;

—programedukacjirealizowanywedługkartyszkole-niastanowiącejdokumentacjęprzebieguleczenia;

—programedukacjimożebyćrealizowanywwarun-kachambulatoryjnychi/lubszpitalnych;

—wdrożenieterapiijestmożliwewchwiliopanowa-niaprzezpacjentkęwiedzyklinicznej itechnicznejdotyczącej CSII w zakresie podstawowym (zrozu-mieniezasadterapii,obsługitechnicznejdotyczącejgłównychfunkcjipompy).

7.Karmieniepiersiąpowinnobyćszerokopropagowaneizalecaneukobietzcukrzycąprzedciążowąiciążową,oilenieistniejąinneprzeciwwskazania.



Uwagiogólne:—zabiegoperacyjnyuchoregonacukrzycępowinnosięzaplanowaćodpowiedniowcześniej;

—wszpitalu,wktórympacjentmabyćhospitalizo-wany,należyzapewnićmożliwośćstałejkonsultacjidiabetologa;

—należy przeprowadzić badania umożliwiające ocenę stopnia kontroli cukrzycy i obecności jej powikłań;

—chorynacukrzycęprzedplanowanymzabiegiemope-racyjnympowinienbyćwyrównanymetabolicznie;

—uchorychnacukrzycętypu1niewolnoprzerywaćinsulinoterapii.

I. Niezbędne badania, które powinny być wykonane przed planowym zabiegiem chirurgicznym: —dobowyprofilglikemii(7oznaczeńwciągudoby,orazok.godz.3.00wnocywprzypadkuleczeniainsuliną);

—HbA1c;—składmorfotycznykrwi;—stężeniewsurowicy:kreatyniny,elektrolitów(Na+,K+),aktywnościaminotransferaz(AST,ALT);

—wskaźnikINR,czaskrwawienia,APTT;—równowagakwasowo-zasadowa(gazometria)krwi;—badanieogólnemoczu;—ocenadnaoka;

—EKGspoczynkowe(patrzuwaga1);—RTGklatkipiersiowej.Jeżeli u chorego na cukrzycę nie przeprowadzono

wszystkichspośródpowyższychbadańwwarunkacham-bulatoryjnych,należyjebezwzględniewykonać,anastęp-niezinterpretowaćbezpośrednioprzedzabiegiemopera-cyjnym.

Uwaga 1:uchorych,uktórychwystępujekilkaczyn-ników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, z dławicąpiersiową, po przebyciu zawału serca, z niewydolnościąserca,atakżeprzyplanowaniurozległychzabiegów(np.operacjenanaczyniachbrzusznychczybiodrowych),nale-żywykonaćpełnądiagnostykęnieinwazyjną(próbęwysił-kową,USGserca,badanieEKGmetodąHoltera).

Uwaga 2: jedynie u chorych na cukrzycę leczonychmetodą intensywnej insulinoterapii, cechujących się do-brym wyrównaniem metabolicznym, można planowaćzabiegoperacyjnyprzeprowadzonywsystemie„jednegodnia”.Niezbędnymwarunkiemw tych przypadkach jestuzyskanie prawidłowych wyników wszystkich dodatko-wych badań diagnostycznych. Również chorych na cuk-rzycę typu 2 dotychczas skutecznie leczonych dietą lubdietą imetforminą [glikemia<140mg/dl (7,8mmol/l);HbA1c6,5%]możnaoperowaćwtymsystemie,ponieważzastosowanieinsulinoterapiiwokresieokołooperacyjnymutychosóbniejestkonieczne;niezbędnejestjednakod-stawieniemetforminy na co najmniej 24 godziny przed

— nie istnieją specyficzne przeciwwskazania dostosowaniatychlekówdlaosób>65.rokużycia,lekitemogąbyćszczególniekorzystnewtejgrupiewiekowej zewzględuna znikome ryzyko hipogli-kemii.NienależystosowaćagonistyPPAR-guosób z(nawetniewielką)niewydolnościąserca.

VIII. Insulinoterapia:—nieistniejąspecyficznewskazanialubprzeciwwska-zaniawzakresieinsulinoterapiiuosóbwstarszymwieku;

—nie należy zwlekać z rozpoczynaniem stosowaniainsuliny,jeżelisąwskazania;

—rozpoczynająclubmodyfikującinsulinoterapię,na-leżywybieraćtepreparaty,którecharakteryzująsięjaknajmniejszymryzykiemhipoglikemii;

—wiek>65latniejestprzeciwwskazaniemdostoso-waniaintensywnejinsulinoterapii;

—uczęścichorychwzaawansowanymwieku(>80lat) może być skuteczne podawanie małych dawek

insuliny krótkodziałającej przed głównymi po-siłkami, bez jednoczesnego stosowania insuliny oprzedłużonymczasiedziałania(bazowej).

IX. Edukacja diabetologiczna — powinna obejmowaćzarównochorych,jakiichopiekunów.

X. Leczenie hipotensyjne:—wiekniestanowikryteriumwyboruokreślonejklasylekówhipotensyjnych;

—korzyściwynikającezestosowanialeczeniahipoten-syjnegouosóbwwieku>65latsąporównywalnezuzyskiwanymiuosóbmłodszych.

XI. Leczenie hipolipemizujące:—mimo braku obiektywnych danych należy uznać,że korzyści leczenia hipolipemizującego zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej obserwo-waneuosóbmłodszychdotycząrównieżchorych wwieku>65lat.

25. Zasadyprzygotowaniachoregonacukrzycę dozabieguoperacyjnego



planowanymzabiegiemoperacyjnym.Pozostałychchorychnacukrzycę,niezależnieodtypuschorzenia idotychcza-sowego sposobu leczenia, w okresie okołooperacyjnymnależyleczyćinsuliną.

II. Postępowanie w okresie przed planowym zabiegiem operacyjnym1.Choregonacukrzycęnależyprzyjąćdoszpitalana2–3dniprzedplanowanymzabiegiemoperacyjnym.

2.Planowyzabiegnależyodroczyćupacjenta,uktó-rego stwierdza się niedostateczną kontrolęmeta-boliczną (tj. utrzymująca się w profilu dobowymwartośćglikemii>250mg/dl(13,9mmol/l),HbA1c >9% i/lubobecnośćcukromoczuz towarzyszącąacetonurią).

3. Należy zaprzestać podawania doustnych lekówprzeciwcukrzycowychna2dniprzedzabiegiem.

4.Należyzastosowaćinsulinoterapięwmodeluwielo-krotnychwstrzyknięć:— dobowa dawka insuliny — 0,3–0,7 j./kg mc.(patrzuwaga2):• 50–60%dobowej dawki— insulina krótko-działająca (szybkodziałająca)podawana15––30minprzedgłównymiposiłkamiwedługschematu:50–20–30%dobowejdawkiinsu-linykrótkodziałającej(szybkodziałającej),

• 40–50%dobowejdawki—insulinaoprzedłu-żonymdziałaniu (NPH)podawanawdwóchwstrzyknięciach—7.00–8.00(40%)i22.00––23.00(60%)lubanalogdługodziałający.

Dobrze wyszkolony i wyrównany metabo-licznie chory na cukrzycę, leczony metodą intensywnej insulinoterapii, samodzielnie dostosowuje dawki insuliny do aktualnych potrzeb, dlatego w szpitalu nie należy po-zbawiać go tej możliwości i rozpoczynać leczenia sztywnymi, niemodyfikowalnymi dawkami preparatu.

5. Jeżeliprzygotowaniedozabieguoperacyjnegowy-maga zastosowania ścisłej diety w dniu (dniach)poprzedzających operację, zamiast posiłku zalecasię zastosowanie dożylnego wlewu 10-procen-towego roztworu glukozy, insuliny i potasu (10– –20mmol KCl). Glukoza powinna być stosowana wilościachzapewniającychdowóz800–1000kcalwciągudoby.

6. Uzyskaniewyrównania glikemii: w okresie około-operacyjnym należy utrzymywać stężenie glukozywekrwiwbezpiecznychgranicach100–180mg/dl(5,6–10,0mmol/l).

7. Powiadomienie zespołu chirurgiczno-anestezjolo-gicznego o powikłaniach zwiększających ryzykooperacyjne (choroby serca lub nerek, neuropatii,retinopatiiproliferacyjnej).

Uwaga 3: okresowej intensywnej insulinoterapii niewymagają chorzypoddawani tak zwanemumałemuza-biegowioperacyjnemu (ekstrakcja zęba,nacięcie ropnia,mała amputacjawykonana ambulatoryjnie, operacja za-ćmy),aletylkowsytuacji,gdyprzygotowaniedozabieguniewymagazmianydotychczasowegosposobuodżywiania.Przy konieczności ominięcia 1 lub 2 posiłków w związku zwykonywanymzabiegiemoperacyjnymzalecanyjestdo-żylnywlewroztworuglukozyzinsulinąipotasem(500ml10% roztworuglukozy z12 j.preparatu szybkodziałają-cego insuliny i10mmolKCl), zprędkością100–150ml/ /godz. Dawkę insuliny i potasu należy zmodyfikować wzależnościodstężeniaglukozyipotasuwekrwi.

III. Postępowanie w dniu zabiegu operacyjnegoNależyzastosować:

1.Dożylnywlewglukozy,insulinyipotasupodkontroląglikemii:—algorytm1:uosóbzbezwzględnymniedoboreminsulinyzalecanyjestoddzielnyciągłydożylnywlewinsuliny (stężenie roztworu: 1 j. preparatu krót-kodziałającej insuliny ludzkiejw 1ml 0,9%NaCl) i roztworu glukozy (5–10%) za pomocą pompinfuzyjnych. Do zrównoważenia 1 g egzogennejglukozypotrzeba0,3 j. insuliny (tab.25.1). Jeżeli wczasiezabieguwartośćglikemiiwzrośnieo30– –50 mg/dl powyżej 180 mg/dl, należy zwiększyćprędkośćwlewuinsulinyo1–2j./godz.Wprzypad-kuglikemiiprzekraczającej250mg/dl(13,9mmol/l)należy przerwać dożylny wlew roztworu glukozy i ponowićdopieropoobniżeniu stężeniaglukozywe krwi do 200–250 mg/dl (11,1–13,9 mmol/l).Zalecasięrównocześniezwiększenieprędkoścido-żylnegowlewuinsuliny.Tensposóbpostępowaniapowinienbyćkontynuowanyażdoczasupodjęciażywieniadoustnego;

— algorytm2:uchorychnacukrzycętypu2zzacho-waną sekrecją insuliny można opcjonalnie podać roztwórglukozy, insuliny ipotasu(500ml5–10%glukozyzawierającej8–16j. insulinykrótkodziała-jącejoraz10–20mmolchlorkupotasu):∑ należy rozważyć zastosowanie większej dawkiinsuliny(≥20j.)uosóbotyłych,gdywystępuje

Tabela 25.1. Zasady wlewu 10-procentowego roztworu glukozy i insuliny w zależności od wartości glikemii

Glikemia 10-procentowy roztwór glukozy

[ml/godz.]

Insulina [j/godz.]

<90mg/dl <5,0mmol/l

100 Zatrzymaćwlew na15–30minut

90–120mg/dl 5,0–6,7mmol/l

100 0,5–2

120–180mg/dl 6,7–10mmol/l

100 2–3



ciężka infekcja, podczas zabiegu kardiopulmo-nologicznego,uosóboperowanychwstadiumhipotermii lubgdywyjściowe stężenieglukozywynosi>180mg/dl(10,0mmol/l),

∑ należy rozważyć zastosowanie mniejszej daw-ki insuliny (12 j.) u osób szczupłych, a także u przyjmujących przed zabiegiem małe dawkiinsulinylubdoustnelekihipoglikemizujące.

2.Dożylnywlewglukozy,insulinyipotasunależyrozpo-cząć ogodzinie 8.00 rano i kontynuowaćw sposóbciągły, z szybkością 80 ml/godz., do czasu podjęcianormalnegoodżywiania.

3.Wtrakciedożylnegowlewuinsulinyzalecanajestkon-trolaglikemii co1godzinę,apo stabilizacjiglikemii wkolejnych3pomiarachco2godziny.

4.W trakcie podawania dożylnegowlewu glukozy, in-suliny i potasu należy utrzymywać stężenie glukozy w osoczu krwi w granicach 100–180 mg/dl (5,6– –10,0mmol/l):—jeżeli stężenie glukozy w osoczu krwi zmniejszasięlubutrzymujewdolnychgranicachzalecanychwartości,dawkęinsulinynależyzmniejszyćo4j.;

—zalecasięzwiększeniedawkiinsulinywkroplówce o 2 j. na każde 30 mg/dl (1,6 mmol/l) stężeniaglukozywosoczukrwi>180mg/dl(>10mmol/l).

5.Jeżeliistniejemożliwośćstałegonadzorunadoperowa-nymchorymnacukrzycę,należypreferowaćalgorytm1.

IV. Postępowanie w okresie pooperacyjnym 1.Leczenieinsulinąwmodeluwielokrotnychwstrzyknięć

należy rozpocząć wraz z podjęciem przez choregożywienia doustnego i utrzymywać do czasu zagoje-nia się rany. Insulinęnależypodaćpodskórnieokoło 1godzinęprzedzakończeniemwlewudożylnego.

2.Jeżeliprzedzabiegiemcukrzycabyładobrzewyrówna-nametabolicznie,pozagojeniusięranymożnapowró-cićdostosowanegowcześniejmodeluterapii.Uwaga 4:uchorychnacukrzycęleczonychuprzednio

insuliną,operowanychzpowoduostregolubprzewlekłe-gostanuzapalnego,należywziąćpoduwagęmożliwośćzmniejszaniadobowegozapotrzebowanianainsulinę.

Uwaga 5:wprzypadku chorychna cukrzycę typu2leczonychuprzedniodoustnymiśrodkamihipoglikemizują-cymiiprzydobowymzapotrzebowaniunainsulinęmniej-szymod30j.możnapowrócićdoichstosowania,jeśliichstanjestwyrównanymetabolicznie.

V. Postępowanie związane z zabiegiem operacyjnym — odrębności u dzieci (tab. 25.2)

VI. Operacja ze wskazań nagłychUchorychnacukrzycęczasamikoniecznejestprzepro-

wadzeniezabieguoperacyjnegowtrybiepilnym.Wtychprzypadkachnależywcześniejwykluczyćmoż-

liwośćwystępowaniaobjawówotrzewnowychwnastęp-stwie kwasicy ketonowej towarzyszącej zaburzeniommetabolicznymcukrzycy.Dlategoprzywystępowaniuob-jawów„ostregobrzucha”ztowarzyszącąkwasicącukrzy-cową(acetonwmoczuiwykładnikikwasicymetabolicznejwbadaniugazometrycznym)należyniezwłoczniepodjąćdziałaniazmierzającedowyrównaniazaburzeńrównowa-gikwasowo-zasadowej. 1. Wprzypadkukwasicyketonowej(BE<–12;pH<7,3)

lubstanuhiperglikemiczno-hiperosmolarnegokoniecz-nejestuprzedniewyrównaniemetaboliczne,zgodnie zogólnieprzyjętymizasadami.

2.Jeśliniestwierdzasięwykładnikówostrychpowikłańcukrzycy i pacjent przyjął poranną dawkę insuliny, wtrakciezabiegunależystosowaćdożylnywlewinsu-linywedługpodanegowyżejschematu.

Tabela 25.2. Postępowanie podczas zabiegu operacyjnego u dzieci. Algorytm dożylnej podaży insuliny w zależności od stężenia glukozy we krwi

Wlewroztworuzawierającego1j.insulinyw1ml(50j.insulinynależydodać do50ml0,9-procentowegoroztworuNaCl)przyużyciupompystrzykawkowej

Glikemia [mg/dl]/[mmol/l] Prędkość wlewu insuliny Nawadnianie

<90/5,0 Zatrzymaniewlewuinsulinyna10–15min Rodzaj płynów:

90–110/5–6,1 0,02ml/kg/godz. •glikemia>250mg/dl:0,9%lub0,45NaCl

110–126/6,1–7,0 0,025ml/kg/godz.(wlewpodstawowy) •glikemia<250mg/dl:5–10%glukoza

127–143/7,0–8,0 0,035ml/kg/godz. Przepływ:

144–217/8,0–12,1 0,05ml/kg/godz. •4ml/godz./pierwsze10kgmc.

217–271/12,1–15,1 0,075ml/kg/godz. •dodać2ml/godz./11–20kgmc.

>271/>15,1 0,1ml/kg/godz. •dodać1ml/godz./>20kgmc.

Maksymalnie2000–2500ml/d.



26.Szczepieniaochronneuchorychnacukrzycę

Każdedzieckochorenacukrzycępowinnobyćszcze-pionezgodniezaktualnymprogramemszczepieńochron-nych(PSO).WedługPSO2014obowiązkowesąszczepie-niaprzeciwkoStreptococcus pneumoniaeod2.do5.rokużycia(szczepionką10-lub13-walentną)orazzalecaneod6.rokużyciadostarościszczepionką13-walentną.Zalecasięcoroczneszczepieniedziecipowyżej6.miesiącażyciai osób dorosłych przeciwko grypie. Należy zachęcać doszczepienia przeciwkoospiewietrznej, ponieważ zacho-rowanienaniąmożebyćprzyczynąpoważnejdekompen-sacjicukrzycy.

Od1996rokuwszystkieurodzonedziecisąobjęteszcze-pieniemprzeciwkoWZWtypuB,aod2000rokuszczepionajesttakżemłodzieżw14.rokużycia.Szczepieniejestzaleca-newszystkimchorym.Obowiązujeaktywnewychwytywanieosóbniezaszczepionychwkażdymwiekuiszczepieniewe-długschematu0,1,6miesięcy.Wsytuacjigdyuwcześniejzaszczepionych stwierdza się miano przeciwciał anty-HBs <10j.m./l,zalecasięrewakcynacje1–3dawekszczepionki.Jeżelinieuzyskasięochronnegostężeniaprzeciwciałpopo-daniu1–3dawekszczepionki(4–12tyg.odostatniegoszcze-pienia),odstępujesięoddalszychszczepień.Przedkażdymszczepieniemobowiązujebadanielekarskie.

27.Zaleceniadotycząceaktywnościzawodowejchorychnacukrzycę

Każda osoba chora na cukrzycę — leczona insuliną lub nie — może podejmować dowolną pracę, do której wykonywania posiada kwalifikacje. 1.Uzasadnienieograniczeńzawodowychdlachorychna

cukrzycęjestdwojakieiwynikaonoz:—możliwości wystąpienia epizodu hipoglikemii izwiązanychznimzaburzeńświadomości;

—możliwościrozwojupóźnychpowikłańcukrzycyupo-śledzającychzdolnośćdowykonywaniadanejpracy.

2.Pozanielicznymi,określonymisytuacjaminiemapo-wodu,abychorychnacukrzycędotykałyograniczeniazawodowe.

3.Ryzykowystąpieniahipoglikemii.Incydentyhipoglike-miinajczęściejwystępująupacjentówleczonychinsuli-nąoraz—rzadziej—pochodnymisulfonylomocznika.Dozawodów,wodniesieniudoktórychnależywziąćpoduwagęfaktchorowaniaprzezpracownikanacuk-rzycę,należąm.in.:—zawodowe kierowanie pojazdami: pojazdy cięża-rowe(typuTIR),przewozypasażerskie,kierowaniepociągaminaziemnymiikoleipodziemnej(metro),kierowcazawodowy,taksówkarz;

—służbymunduroweiratownicze:siłyzbrojne(woj-ska lądowe, marynarka, lotnictwo), policja, strażpożarna,ratownictwo,żeglugamorska,służbawię-zienna,służbyochroniarskie;

— lotnictwo cywilne:piloci i inżynierowie lotnictwa,personelpokładowy,kontrolerruchulotniczego;

—zawodyniebezpieczne:platformywiertnicze,pra-ca przymaszynachw ruchu, praca przy piecach, wwysokiejtemperaturze,spalarniach,hutachitp.,

natorachkolejowych,wgórnictwie,pracanawy-sokościach(rusztowania,dźwigi).

4.Jakiekolwiek ograniczenia zawodowe powinny być nakładane na pacjenta po starannym przeanalizo-waniu jego indywidualnej sytuacji i stanu zdrowia. Wszystkie wątpliwości i ewentualne przeciwwskaza-nia powinny być oceniane i rozstrzygane na podsta-wie wspólnej opinii lekarza medycyny pracy i lekarza diabetologa, znającego pacjenta i jego problemy.

5.Szczególnej staranności wymaga wybór zawodu uosób,uktórychstwierdzasięzaburzeniadotycząceodczuwaniahipoglikemii („nieświadomośćhipoglike-mii”),comożebyćbezpośredniąprzyczynąwystąpie-nia zaburzeń świadomości bez współistnienia obja-wówprodromalnych.

6.Powikłaniacukrzycy.Pacjencicechującysięobecnoś-ciązaawansowanychpowikłańprzewlekłychcukrzycyniemogąwykonywać prac, w których uszkodzeniedanegonarządu,należącedoobrazupowikłańcuk-rzycy, mogłoby mieć wpływ na jakość danej pracyi jej wydajność. Nie powinno to jednak przeszka-dzać w podejmowaniu pracy o innym charakterze —takiej,dlaktórejdanepowikłanieniebędziemiałoznaczenia. Jednocześnie charakter pracy, jej uciążli-wość nie powinny utrudniać osiągnięcia wyrówna-nia metabolicznego cukrzycy, a co się z tym wiąże —ochronypacjentaprzedrozwojemprzewlekłychpo-wikłańchoroby.

7.Jest niedopuszczalne, aby sam fakt chorowania nacukrzycęstanowiłprzyczynędyskryminacjilubnierów-negotraktowania.



Osobyosadzonewinstytucjachpenitencjarnych(wię-zieniach,aresztach,domachpoprawczych)powinnymiećzagwarantowany dostęp do takiego samego poziomuopiekimedycznej,wtymdiabetologicznej,jakijestofero-wanyogółowichorych.

Personel zakładu powinien być poinformowany, żeosadzony jest chory na cukrzycę, a także powinien byćprzeszkolonywzakresierozpoznawaniastanówhipergli-kemii ihipoglikemiiorazpostępowaniawprzypadkuichwystąpienialubwinnychnagłychsytuacjach.

28.Opiekadiabetologicznawinstytucjachpenitencjarnych

29.Chirurgiametaboliczna

Chirurgiametabolicznajestefektywnąmetodąlecze-nia otyłości i schorzeń towarzyszących,w szczególnościcukrzycy typu 2. Wielodyscyplinarne podejście pozwalanawłaściwąkwalifikacjępacjentówdozabieguchirurgiimetabolicznejorazdobórwłaściwejtechnikizabiegu.

I. Zasady kwalifikacji do zabiegów z zakresu chirurgii metabolicznej

1.Zabiegzzakresuchirurgiimetabolicznejnależyrozwa-żyćukażdegochoregonacukrzycętypu2zewskaź-nikiemmasyciała(BMI,body mass index)>35kg/m2,zwłaszczaprzywspółistnieniudodatkowychschorzeńtowarzyszących, na przykład nadciśnienia tętniczego izaburzeńlipidowych.Wszczególnościnależyrozważyć kwalifikacjędozabiegówzzakresuchirurgiimetabo-licznej,gdycukrzycatypu2iotyłośćsłabopoddająsięterapiifarmakologicznejibehawioralnej.

2.Kwalifikacjędozabieguzzakresuchirurgiimetabolicznej rekomendujesięukażdegochoregozBMI>40kg/m2 icukrzycątypu2.

3.Dozabiegówzzakresuchirurgiimetabolicznejuosóbchorującychnacukrzycętypu2kwalifikujesiępacjen-tówpomiędzy18.a65.rokiemżycia.Górnagranicawiekumożebyćwuzasadnionychprzypadkachprze-suniętado70.rokużycia,o ile indywidualnierozpa-trzoneryzykozabieguoperacyjnegojestmniejszeniżpotencjalniemożliwedoosiągnięciakorzyścizwyko-nanejoperacji.

4.Kwalifikacjadozabiegubariatrycznegopowinnabyćdo-konywanaprzezzespółlekarzy,wskładktórychwchodzico najmniej diabetolog i chirurg ogólny z dużym do-świadczeniemwzakresiechirurgiimetabolicznej.Reko-mendujesię,bywwielodyscyplinarnymzespolespecjali-stówbiorącychudziałwpostępowaniukwalifikacyjnymznajdowałsięponadtokardiolog,pulmonolog,psycho-loglubpsychiatra,anestezjologidietetyk.

5.Choć wyniki niektórych badań klinicznych z rando-mizacjądowodząskutecznościchirurgicznychmetodleczeniacukrzycytypu2uosóbzBMI30–35kg/m2,nie

maobecniepodstawdorekomendowaniawykonywa-niazabiegówzzakresuchirurgiimetabolicznejuosóbzwartościamiBMIwtymprzedziale.

II. Rodzaje wykonywanych zabiegów operacyjnych 1.Zalecasię,bychorzybylikwalifikowanidozabiegów

operacyjnych wykonywanych technikami minimalnieinwazyjnymi(laparoskopia).

2.Wświetledostępnychwynikówbadańuchorychnacukrzycętypu2rekomendujesięwpierwszymrzędziekwalifikacjędolaparoskopowegozabieguwyłączeniażołądkowego (laparoscopic Rouex-en-Y gastric by--pass), laparoskopowegozabiegurękawowej resekcjiżołądka (laparoscopic sleeve gastrectomy)oraz lapa-roskopowego zabieguwyłączenia żółciowo-trzustko-wego(laparoscopic biliopancreatic diversion).

3.Decyzja o rodzaju wykonywanego zabiegu powinnabyćpodjętapokonsultacjichirurgicznejiindywidual-nymrozważeniuzaletiwadkażdejzwyżejwymienio-nychmetodchirurgiimetabolicznej.

4.Zaleca się, by przed podjęciem decyzji o zabiegu zzakresuchirurgiimetabolicznejchorzyzapoznalisięzformularzamiświadomejzgodynazabiegprzygoto-wanymiprzez SekcjęChirurgiiMetabolicznej i Baria-trycznejTowarzystwaChirurgówPolskich.

III. Powikłania związane z chirurgicznym leczeniem cukrzycy typu 2Wokresie30dniodoperacjiśmiertelnośćzwiązana

zwykonaniemzabieguzzakresuchirurgiimetabolicznejwiążesięzwyliczonymna0,1–0,3%ryzykiemśmiertel-ności, które jest identyczne z ryzykiem śmiertelnościdlalaparoskopowejcholecystektomiiinależyjeokreślićjakoniskie.Wśródnajczęściejwystępującychpowikłańpo zabiegach z zakresu chirurgii metabolicznej nale-żywymienić: nieszczelność linii szycia (3,1%), zakaże-niemiejscaoperowanego(2,3%),powikłaniazestronyukładu oddechowego (2,3%), krwawienie z przewodupokarmowego(1,7%).



IV. Ocena wyników chirurgicznego leczenia cukrzycy typu 2Cukrzyca typu 2 ustępuje w zależności od czasu jej

trwania,stopniawyjściowejotyłościorazrodzajuwykona-negozabieguchirurgicznegou40–95%pacjentów.

Rekomendujesięnastępującysposóbocenywynikówchirurgicznegoleczeniacukrzycytypu2: 1.Ustąpieniechorobyischorzeńtowarzyszących Oustąpieniuchorobymożnamówićpoodstawieniu

farmakoterapii,gdy:—stężenieHbA1cwynosi<6,5%;—uchoregoniewystępująepizodyhipoglikemii;—stężeniecholesterolucałkowitegowynosi<4mmol/l, cholesteroluLDL<2mmol/l;

—stężenietrójglicerydówwynosi<2,2mmol/l;—wartości ciśnienia tętniczego wynoszą < 135/ /85mmHg;

—utratamasy ciała wynosi > 15%w stosunku dostanuwchwilikwalifikacjidooperacji.

2.PoprawaprzebieguchorobyOpoprawieprzebieguchorobypozabieguzzakresu

chirurgiimetabolicznejmożnamówić,gdypozmniejsze-niudawekprzyjmowanychprzedoperacjąleków:

—stężenieHbA1culegaobniżeniuo>20%;—stężeniecholesteroluLDLwynosi<2,3mmol/l;—wartości ciśnienia tętniczego wynoszą < 135/ /85mmHg.

V. Zalecenia po zabiegu chirurgicznego leczenia cuk-rzycy typu 2

1.Każdychorypozabieguchirurgicznegoleczeniacuk-rzycypowiniennastałepozostawaćpodopiekąleka-rzadiabetologaichirurgaogólnego.

2.Koniecznajeststałasuplementacjawitaminimikroele-mentówwceluzapobiegnięciaichniedoborom.

VI. Ciąża a zabiegi chirurgii metabolicznej 1.Brak przeciwwskazań do zachodzeniaw ciążę u ko-

biet po zabiegach z zakresu chirurgii metabolicznejpo upływie 24miesięcy od datywykonania zabiegubariatrycznego.

2.Przedzajściemwciążę,atakżewczasiejejtrwaniare-komendujesięstałykontaktzprowadzącympacjentkęlekarzemdiabetologiem.

VII. Przeciwwskazania do kwalifikacji chorych z cukrzycą typu 2 do zabiegów z zakresu chirurgii metabolicznej

1.Brakakceptacjiprzezchoregochirurgicznegoleczeniacukrzycytypu2.

2.Uzależnienieodalkoholulubnarkotyków. 3.Schorzeniepsychiatryczne,któregoprzebieguniemoż-

nakontrolowaćfarmakologicznie. 4.Dużeryzykosercowo-naczyniowezwiązanezwykona-

niemzabiegu.



Aneks 1

Zalecenia dotyczące przekazywania chorego na cukrzycę typu 1 spod opieki pediatrycznej pod opiekę internistyczną

Okres przechodzenia spod opieki diabetologa pediatry pod opiekę diabetologa internisty jest momentem szcze-gólnym w życiu młodego chorego na cukrzycę typu 1. Na-czelną zasadą w przekazaniu chorego pod opiekę poradni diabetologicznej dla dorosłych powinno być utrzymanie ciągłości opieki lekarskiej, bez powstawania istotnej prze-rwy między opuszczeniem poradni pediatrycznej a rozpo-częciem leczenia w poradni internistycznej. Aby proces ten przebiegał bez zakłóceń, wskazane jest przestrzeganie następujących zaleceń: 1. Moment przekazania opieki nad chorym na cukrzycę

z poradni pediatrycznej do poradni diabetologicznej dla dorosłych powinien być ustalany indywidualnie, tak aby proces ten nie zakłócał przebiegu terapii. W zależności od rozwoju emocjonalnego pacjenta, jego sytuacji rodzinnej i edukacyjnej oraz innych uwa-runkowań optymalny okres przekazania opieki to wiek 16–21 lat.

2. Pacjent powinien być przygotowywany przez lekarza pediatrę do przejścia pod opiekę internistyczną przez co najmniej rok.

3. Na ostatniej wizycie w diabetologicznej poradni pe-diatrycznej, odbywającej się nie później niż 6 miesięcy przed przekazaniem opieki, pacjent powinien być kie-rowany na wizytę w diabetologicznej poradni interni-stycznej w sposób skoordynowany, co w szczególności oznacza:— ustalenie terminu wizyty w poradni internistycznej

— po wcześniejszym porozumieniu z daną porad-nią, jej koordynatorem i, optymalnie, z konkretnym lekarzem;

— przekazanie choremu Karty Informacyjnej Opieki Pediatrycznej, sporządzonej według wzoru (patrz str. A52), zawierającej wszelkie istotne informacje dotyczące przebiegu leczenia cukrzycy w placówce pediatrycznej;

— przesłanie pocztą (tradycyjną lub elektroniczną) kompletu informacji (w tym danych tzw. wrażli-wych, np. dotyczących trudności w leczeniu danego chorego, jego trudnej sytuacji rodzinnej itp.) do poradni przejmującej opiekę nad chorym;

— powiadomienie poradni internistycznej (np. drogą elektroniczną) o zakończeniu opieki pediatrycznej i przekazaniu chorego pod opiekę internistyczną.

4. Pacjent powinien zostać objęty opieką internistyczną najpóźniej 6 miesięcy po zakończeniu opieki pedia-trycznej.

5. Wskazane jest tworzenie regionalnych sieci współpra-cujących poradni pediatrycznych i internistycznych, między którymi ustalono by zasady stałego kontaktu i przekazywania pacjentów. Współpraca ta powinna polegać między innymi na:— tworzeniu z rocznym wyprzedzeniem przez porad-

nię pediatryczną listy pacjentów, którzy opuszczą tę poradnię, i jej regularnym przekazywaniu do porad-ni dla dorosłych;

— opracowaniu i zaakceptowaniu wspólnych wzorów dokumentacji, między innymi Karty Informacyjnej Opieki Pediatrycznej;

— ustaleniu niezawodnych kanałów komunikacji, tak-że drogą elektroniczną.

6. W przypadku dużej liczby przekazywanych pacjentów wskazane jest utworzenie — zarówno w poradni pe-diatrycznej, jak i internistycznej — funkcji koordynato-ra ds. przekazywania opieki, którego zadaniem byłoby regulowanie procesu kierowania i przejmowania cho-rych, ustalanie terminów wizyt, zapewnienie sprawne-go przepływu informacji itd.

7. Tworzenie odrębnych dni przyjęć dla pacjentów prze-chodzących pod opiekę poradni dla dorosłych nie jest niezbędne, ale może być pomocne, np. ze względów organizacyjnych. W planowaniu pracy poradni inter-nistycznej należy bowiem uwzględnić fakt znacznie większej czasochłonności wizyt pacjentów przecho-dzących spod opieki pediatrycznej, zwłaszcza jeżeli są oni leczeni za pomocą osobistej pompy insulinowej.

Opracował zespół:Leszek Czupryniak, Przemysława Jarosz-Chobot, Tomasz Klupa, Małgorzata Myśliwiec, Agnieszka Szadkowska, Bogna Wierusz-Wysocka, Bogumił Wolnik



Aneks 2 Postępowanie orzecznicze wobec kierowców

z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą

Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z za-burzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą regulu-je załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania po-jazdami (DzU z 2004 r. nr 2, poz. 15 ze zm.) pt. „Sposób oceny stanu zdrowia osoby chorej na cukrzycę w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowot-nych do kierowania pojazdami”. Niniejszy aneks, traktują-cy wyżej wymienione rozporządzenie jako podstawę praw-ną, zawiera praktyczne zalecenia dotyczące postępowania orzeczniczego, przygotowane na podstawie opracowania specjalistów z Instytutu Medycyny Pracy. 1. Na podstawie przeprowadzonego badania lekarskie-

go, wyników badań dodatkowych oraz wniosków z konsultacji uprawniony do badań kierowców lekarz ocenia ryzyko dla bezpieczeństwa ruchu drogowego, uwzględniając je w orzeczeniu lekarskim.

2. Zgodnie z punktami 3, 4.4 oraz 6.1 wymienionego wyżej załącznika do rozporządzenia obowiązek uzy-skania opinii specjalisty diabetologa dotyczy osób ubiegających się o lub posiadających:— prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T w przy-

padku insulinoterapii;— prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, kieru-

jących samochodami w ramach obowiązków służ-bowych w każdym przypadku cukrzycy leczonej farmakologicznie (lekami doustnymi i/lub insuliną);

— prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E w każdym przypadku cukrzycy leczonej farmakologicznie (lekami doustnymi i/lub insuliną).

3. Lekarz uprawniony do badań kierowców, w przypadku wątpliwości diagnostyczno-orzeczniczych, może zlecić również konsultację diabetologiczną w przypadku, gdy:— wiedza pacjenta dotycząca cukrzycy, jej leczenia

i możliwych powikłań jest niedostateczna;— pacjent nie stosuje się do zaleceń lekarskich,

a w szczególności nie prowadzi samokontroli glike-mii lub nie stosuje zleconej farmakoterapii;

— w udokumentowanej samokontroli glikemia niższa niż 70 mg/dl stanowi powyżej 10% wszystkich wy-ników;

— nie ma wyrównania metabolicznego choroby (HbA1c > 8%).

4. Zgodnie z punktem 8 wymienionego wyżej załącznika konsultacja diabetologiczna powinna się zakończyć wydaniem opinii w formie karty konsultacyjnej dia-betologicznej, według wzoru określonego we wspo-mnianym powyżej załączniku (patrz dalej).

5. W ramach konsultacji diabetolog powinien:— ocenić wiedzę pacjenta dotyczącą jego choroby,

leczenia i możliwych powikłań w skali: wysoka, do-stateczna lub niedostateczna;

— ocenić umiejętności kontrolowania glikemii w skali: dobra, akceptowalna lub niska;

— ocenić świadomość hipoglikemii u pacjenta, umie-jętność jej zapobiegania i przeciwdziałania rozwo-jowi w skali: dobra lub niedostateczna;

— potwierdzić występowanie lub wskazać na brak odczuwania prodromalnych objawów hipoglikemii;

— określić ryzyko wystąpienia hipoglikemii w skali: niskie, akceptowalne lub wysokie;

— wskazać obecność przewlekłych powikłań cukrzycy ze strony narządu wzroku, układu nerwowego oraz ze strony układu sercowo-naczyniowego;

— podać dodatkowe uwagi dotyczące stwierdzonego stanu zdrowia pacjenta, istotne dla oceny ryzyka zagrożenia dla bezpieczeństwa ruchu drogowego.

6. Konsultujący lekarz diabetolog powinien również, w odpowiedniej rubryce karty konsultacyjnej, ocenić zdolność chorego do prowadzenia pojazdu. Postępo-wanie związane z zaburzeniami gospodarki węglowo-danowej może mieć następujący wpływ na ostateczną decyzję orzeczniczą:— brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowa-

nia pojazdami silnikowymi:• bez ograniczeń czasowych wynikających

z przeprowadzonej diagnostyki zaburzeń gospo-darki węglowodanowej,

• ze wskazaniem ograniczeń czasowych wyni-kających ze stwierdzonych zaburzeń gospodarki węglowodanowej (odpowiadających niskiemu lub zwiększonemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego);

— przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdami silnikowymi wynikające ze stwierdzo-nych zaburzeń gospodarki węglowodanowej:• względne, ze wskazaniem 6-miesięcznego ter-

minu, po którym pacjent ponownie będzie mógł

Opracowano we współpracy z dr. n. med. Andrzejem Marcinkiewiczem na podstawie: Marcinkiewicz A., Szosland D. Orzecznictwo lekarskie u kierowców chorych na cukrzycę — wskazówki metodyczne dotyczące postępowania w stosunku do kandydatów na kierowców i kierowców. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2012



przystąpić do kwalifikacji lekarskiej (odpowia-dające wysokiemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego z możliwością ponownego badania kwalifikującego);

• bezwzględne przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdami silnikowymi (odpowia-dające wysokiemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego bez zaznaczenia terminu po-nownego badania kwalifikującego).

7. Zalecenia dotyczące decyzji orzeczniczej wobec osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej podzie-lono na dwie grupy, odnoszące się do:— kierowców grupy I, tj. posiadających prawo jazdy

kategorii: A, A1, B, B1, B+E, T (patrz tab. 1);— kierowców grupy II, tj. posiadających prawo jazdy

kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E oraz tych kierowców pojazdów kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, którzy wykorzystują prawo jazdy do celów zawodowych (patrz tab. 2).

8. Bezwzględne przeciwwskazania do kierowania pojaz-dami są następujące:— w grupie I (patrz tab. 1):

• nawracająca ciężka hipoglikemia (tj. co najmniej dwa przypadki ciężkiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12 miesięcy),

• nieświadomość hipoglikemii;— w grupie II (patrz tab. 2):

• jakikolwiek przypadek ciężkiej hipoglikemii,• nieświadomość hipoglikemii,• inne powikłania związane z cukrzycą, wyklucza-

jące możliwość kierowania pojazdami. 9. Wypełnioną kartę konsultacyjną specjalista dia-

betolog przekazuje za pośrednictwem pacjenta le karzowi uprawnionemu do badań kierowców. W przypadku negatywnej opinii o możliwości kiero-

wania pojazdami zaleca się przekazanie przez diabe-tologa takiej informacji bezpośrednio orzecznikowi, który skierował na konsultację.

10. Uprawnionym do przeprowadzenia konsultacji dia-betologicznej jest lekarz ze specjalizacją w dziedzi-nie diabetologii.

11. Przed wykonaniem konsultacji diabetologicznej le-karz uprawniony do badań kierowców powinien skierować pacjenta do lekarza prowadzącego cuk-rzycę w celu udokumentowania kontroli nad przebie-giem choroby. W szczególnych przypadkach, zgodnie z punktami 3 i 6.5 wymienionego wyżej załącznika do rozporządzenia, uzyskanie informacji od lekarza prowadzącego chorego na cukrzycę jest obowiąz-kowe i dotyczy osób leczonych farmakologicznie (zarówno insuliną, jak i doustnie), ubiegających się o albo posiadających:— prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E,

D+E, D1+E, pozwolenie na kierowanie tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej;

— prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, ale kierują-cych pojazdami w ramach obowiązków służbowych.

12. Kierując się w procesie orzeczniczym przepisami praw-nymi oraz obowiązującymi zaleceniami, należy jedno-cześnie pamiętać o potrzebie indywidualnego podej-ścia do każdego chorego na cukrzycę. W przypadku wątpliwości orzeczniczych kluczowa dla decyzji lekarza powinna być postawa samego pacjenta. Każda osoba chorująca na cukrzycę, niezależnie od typu i sposobu terapii, musi aktywnie współuczestniczyć w leczeniu swojej choroby. Właściwa edukacja pacjenta umożli-wia mu kontrolowanie przebiegu choroby, unikanie hipo- i hiperglikemii dzięki ścisłemu przestrzeganiu zaleceń dotyczących farmakoterapii, diety oraz prowa-dzeniu odpowiedniej samokontroli.



Karta konsultacyjna diabetologiczna do badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

Dane osobowe pacjenta

Imię i nazwisko badanego

PESEL Nazwa i numer dokumentu tożsamości osoby, której nie nadano PESEL

Adres zamieszkania: Miejscowość Kod pocztowy

Ulica Numer domu/mieszkania

Kandydat na kierowcę Kierowca Rok uzyskania prawa jazdy Kategoria prawa jazdy: A, A1, B, B1, T, B+E (kierowanie motocyklem, samochodem osobowym)

C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E (kierowanie samochodem ciężarowym, autobusem, tramwajem) Cukrzyca: Data Typ Lekarz podstawowej poradni rozpoznania cukrzycy prowadzący: opieki diabetologicznej zdrowotnej Wiedza pacjenta dotycząca jego choroby, wysoka dostateczna niedostateczna leczenia i powikłań: Umiejętność kontrolowania glikemii: dobra akceptowalna niska Świadomość hipoglikemii; umiejętność dobra niedostateczna zapobiegania i przeciwdziałania: Występowanie prodromalnych tak nie objawów hipoglikemii: Ryzyko hipoglikemii: niskie akceptowalne wysokie Obecność przewlekłych powikłań cukrzycy: Brak przewlekłych powikłań cukrzycy ze strony narządu wzroku ze strony układu nerwowego ze strony układu sercowo- -naczyniowego Uwagi dotyczące przewlekłych powikłań cukrzycy:

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

Ocena zdolności do prowadzenia pojazdu:

Brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem ww. kategorii

Bezwzględne przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdem ww. kategorii

Czasowe przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdem ww. kategorii na okres: ............................................................. Inne uwagi:

.........................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Data Pieczątka i podpis specjalisty diabetologa

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej


Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. ATa

bel

a 1.

Po

stęp

ow

anie

orz

eczn

icze

wo

bec

kie

row

ców

z g

rup

y I (

tj. m

ając

ych

pra

wo

jazd

y ka

teg

ori

i: A

, A1,

B, B

1, B

+E,

T)

z za

bu

rzen

iam

i go

spo

dar

ki w

ęglo

wo

dan

ow

ej (

Źró

dło

: M

arci

nki

ewic

z A

., Sz

osl

and

D. O

rzec

znic

two

leka

rski

e u

kie

row

ców

ch

ory

ch n

a cu

krzy

cę —

wsk

azó

wki

met

od

yczn

e d

oty

cząc

e p

ost

ępo

wan

ia w

sto

sun

ku d

o k

and

ydat

ów

n

a ki

ero

wcó

w i

kier

ow

ców

. In

styt

ut

Med

ycyn

y Pr

acy,

Łó

dź

2012

)

Wyw

iad

leka

rski

Tera

pia

cu

krzy

cyBa

dan

ia

lab

ora

tory

jne

Uzy

skan

ie in

form

acji

od

leka

rza

pro

wad

zące

go

ch

ore

go

na

cukr

zycę

Kon

sult

acja

d

iab

eto

log

iczn

aIn

ne

kon

sult

acje

Dec

yzja

orz

eczn

icza

i te

rmin

ko

lejn

ego

bad

ania

Bez

cukr

zycy

w w

ywia

dzie

Be

z za

burz

eń g

ospo

dark

i w

ęglo

wod

anow

ej

w w

ywia

dzie

Brak

— n

owo

rozp

ozna

na

cukr

zyca

Now

o ro

zpoz

nana

cu

krzy

ca, H

bA1c <

8%

Wsk

azan

e sk

iero

wan

ie

do le

karz

a PO

Za w

cel

u pr

zepr

owad

zeni

a di

agno

styk

i i le

czen

ia

Nie

obow

iązk

owa

Nie

obow

iązk

owe;

za

leca

na o

kulis

tycz

na,

inne

w z

ależ

nośc

i od

sta

nu p

acje

nta

Brak

prz

eciw

wsk

azań

; ko

lejn

e ba

dani

e za

6 m

ies.

–5 la

t w

zal

eżno

ści o

d w

ystę

pow

ania

pr

zew

lekł

ych

pow

ikła

ń c

ukrz

ycy

Bez

cukr

zycy

w w

ywia

dzie

Be

z za

burz

eń g

ospo

dark

i w

ęglo

wod

anow

ej

w w

ywia

dzie

Brak

— n

owo

rozp

ozna

na

cukr

zyca

Now

o ro

zpoz

nana

cu

krzy

ca, H

bA1c <

8%

Wsk

azan

e sk

iero

wan

ie

do le

karz

a PO

Za w c

elu

prze

prow

adze

nia

diag

nost

yki i

lecz

enia

Nie

obow

iązk

owa

Nie

obow

iązk

owe;

za

leca

na o

kulis

tycz

na,

inne

w z

ależ

nośc

i od

sta

nu p

acje

nta

Zale

cane

prz

eciw

wsk

azan

ie

wzg

lędn

e na

6 m

ies.

, do

czas

u

uzys

kani

a w

yrów

nani

a m

etab

olic

zneg

o

Bez

cukr

zycy

w w

ywia

dzie

Za

burz

enia

gos

poda

rki

węg

low

odan

owej

w

wyw

iadz

ie

Brak

— n

owo

rozp

ozna

na

cukr

zyca

Now

o ro

zpoz

nana

cu

krzy

ca, H

bA1c <

8%

Wsk

azan

e sk

iero

wan

ie

do le

karz

a PO

Za w

cel

u pr

zepr

owad

zeni

a di

agno

styk

i i le

czen

ia

Nie

obow

iązk

owa

Nie

obow

iązk

owe;

za

leca

na o

kulis

tycz

na,

inne

w z

ależ

nośc

i od

sta

nu p

acje

nta

Brak

prz

eciw

wsk

azań

; ko

lejn

e ba

dani

e za

6 m

ies.

–5 la

t w

zal

eżno

ści o

d w

ystę

pow

ania

pr

zew

lekł

ych

pow

ikła

ń cu

krzy

cy

Bez

cukr

zycy

w w

ywia

dzie

Za

burz

enia

gos

poda

rki

węg

low

odan

owej

w

wyw

iadz

ie

Brak

— n

owo

rozp

ozna

na

cukr

zyca

Now

o ro

zpoz

nana

cu

krzy

ca, H

bA1c <

8%

Wsk

azan

e sk

iero

wan

ie

do le

karz

a PO

Za w

cel

u pr

zepr

owad

zeni

a di

agno

styk

i i le

czen

ia

Nie

obow

iązk

owa

Nie

obow

iązk

owe;

za

leca

na o

kulis

tycz

na,

inne

w z

ależ

nośc

i od

sta

nu p

acje

nta

Zale

cane

prz

eciw

wsk

azan

ie

wzg

lędn

e na

6 m

ies.

, do

czas

u uz

yska

nia

wyr

ówna

nia

met

abol

iczn

ego

Cuk

rzyc

a w

wyw

iadz

ie

Brak

cię

żkie

j hip

oglik

emii

w

wyw

iadz

ieb

Brak

nie

świa

dom

ości

hi

pogl

ikem

ii Br

ak p

owik

łań

zwią

zany

ch

z cu

krzy

cą w

yklu

czaj

ącyc

h

moż

liwoś

ć ki

erow

ania

po

jazd

ami

Leki

dou

stne

lub

anal

ogi G

LP-1

Moż

na r

ozw

ażyć

oz

nacz

enie

HbA

1c

Nie

obow

iązk

owe;

za

leca

ne p

rzed

kon

sult

acją

di

abet

olog

iczn

ą

Nie

obow

iązk

owa

Nie

obow

iązk

owe;

za

leca

na o

kulis

tycz

na,

inne

w z

ależ

nośc

i od

sta

nu p

acje

nta

Brak

prz

eciw

wsk

azañ

; kol

ejne

ba

dani

e za

6 m

ies.

–5 la

tc

w z

ależ

nośc

i od

wyr

ówna

nia

met

abol

iczn

ego

i wys

tępo

wan

ia

prze

wle

kłyc

h po

wik

łań

cukr

zycy

Cuk

rzyc

a w

wyw

iadz

ie

Brak

cię

żkie

j hip

oglik

emii

w

wyw

iadz

ieb

Brak

nie

świa

dom

ości

hi

pogl

ikem

ii Br

ak p

owik

łań

zwią

zany

ch

z cu

krzy

cą w

yklu

czaj

ącyc

h

moż

liwoś

ć ki

erow

ania

po

jazd

ami

Insu

linot

erap

ia

i ew

. lek

i dou

stne

Moż

na r

ozw

ażyć

oz

nacz

enie

HbA

1c

Nie

obow

iązk

owe;

za

leca

ne p

rzed

kon

sult

acją

di

abet

olog

iczn

ą

Obo

wią

zkow

acN

ieob

owią

zkow

e;

zale

cana

oku

listy

czna

, in

ne w

zal

eżno

ści

od s

tanu

pac

jent

a

Brak

prz

eciw

wsk

azań

; kol

ejne

ba

dani

e za

6 m

ies.

–5 la

tb

w z

ależ

nośc

i od

wyr

ówna

nia

met

abol

iczn

ego

i wys

tępo

wan

ia

prze

wle

kłyc

h po

wik

łań

cukr

zycy

Cuk

rzyc

a w

wyw

iadz

ie

Cię

żka

hipo

glik

emia

w

wyw

iadz

ieb

lub

ni

eśw

iado

moś

ć

hipo

glik

emii,

lub

po

wik

łani

a zw

iąza

ne

z cu

krzy

cą w

yklu

czaj

ące

m

ożliw

ość

kier

owan

ia

poja

zdam

i

Leki

dou

stne

i/lu

b in

sulin

oter

apia

Brak

uza

sadn

ieni

a do

rea

lizow

ania

dal

szyc

h et

apów

alg

oryt

mu

ze w

zglę

du n

a kr

yter

ium

be

zwzg

lędn

ych

pr

zeci

ww

skaz

añ

Brak

uza

sadn

ieni

a do

rea

lizow

ania

dal

szyc

h et

apów

alg

oryt

mu

ze

wzg

lędu

na

kryt

eriu

m

bezw

zglę

dnyc

h pr

zeci

ww

skaz

ań

Brak

uza

sadn

ieni

a do

rea

lizow

ania

da

lszy

ch e

tapó

w

algo

rytm

u ze

wzg

lędu

na

kry

teri

um

bezw

zglę

dnyc

h

prze

ciw

wsk

azań

Brak

uza

sadn

ieni

a do

rea

lizow

ania

da

lszy

ch e

tapó

w

algo

rytm

u ze

w

zglę

du n

a kr

yter

ium

be

zwzg

lędn

ych

prze

ciw

wsk

azań

Bezw

zglę

dne

prze

ciw

wsk

azan

ie

do k

iero

wan

ia p

ojaz

dam

ib

a POZ

— p

odst

awow

a op

ieka

zdr

owot

na; b w

prz

ypad

ku k

iero

wcó

w z

gru

py I

(tj.

maj

ącyc

h pr

awo

jazd

y ka

tego

rii A

, A1,

B, B

1, B

+E,

T n

ieuż

ywan

e do

cel

ów s

łużb

owyc

h) p

rzec

iww

skaz

anie

sta

now

i naw

raca

jąca

cię

żka

hipo

glik

emia

(c

o na

jmni

ej 2

prz

ypad

ki c

iężk

iej h

ipog

likem

ii w

ost

atni

ch 1

2 m

iesi

ącac

h), a

w p

rzyp

adku

kie

row

ców

z g

rupy

II (

tj. m

ając

ych

praw

o ja

zdy

kate

gori

i C, C

1, D

, D1,

C+

E, C

1+E,

D+

E, D

1+E

oraz

kie

rują

cych

sam

ocho

dam

i w r

amac

h ob

o-w

iązk

ów s

łużb

owyc

h) p

rzec

iww

skaz

anie

sta

now

i jak

ikol

wie

k pr

zypa

dek

cięż

kiej

hip

oglik

emii;

c moż

liwy

najp

óźni

ejsz

y te

rmin

kol

ejne

go b

adan

ia o

raz

wsk

azan

ia d

o ko

nsul

tacj

i zgo

dnie

z z

ałąc

znik

iem

nr

4a d

o ro

zpor

ządz

enia

min

istr

a zd

row

ia z

dni

a 7

styc

znia

200

4 r.

w s

praw

ie b

adań

leka

rski

ch k

iero

wcó

w i

osób

ubi

egaj

¹cyc

h si

ê o

upra

wni

enia

do

kier

owan

ia p

ojaz

dam

i pt.

„Sp

osób

oce

ny s

tanu

zdr

owia

oso

by c

hore

j na

cukr

zycê

w c

elu

stw

ierd

zeni

a is

tnie

nia

lub

brak

u pr

zeci

ww

skaz

ań z

drow

otny

ch d

o ki

erow

ania

poj

azda

mi”


Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014Ta

bel

a 2.

Zes

taw

ien

ie p

ost

ępo

wan

ia o

rzec

znic

zeg

o w

ob

ec k

iero

wcó

w z

gru

py

II (t

j. m

ając

ych

pra

wo

jazd

y ka

teg

ori

i C, C

1, D

, D1,

C+

E, C

1+E,

D+

E, D

1+E

ora

z ki

ero

wcó

w p

oja

z-d

ów

kat

ego

rii A

, A1,

B, B

1, B

+E,

T, k

tórz

y w

yko

rzys

tują

pra

wo

jazd

y d

o c

eló

w z

awo

do

wyc

h)

z za

bu

rzen

iam

i go

spo

dar

ki w

ęglo

wo

dan

ow

ej (

źró

dło

: Mar

cin

kiew

icz

A.,

Szo

slan

d D

. O

rzec

znic

two

leka

rski

e u

kie

row

ców

ch

ory

ch n

a cu

krzy

cę —

wsk

azó

wki

met

od

yczn

e d

oty

cząc

e p

ost

ępo

wan

ia w

sto

sun

ku d

o k

and

ydat

ów

na

kier

ow

ców

i ki

ero

wcó

w. I

nst

ytu

t M

edyc

yny

Prac

y, Ł

ód

ź 20

12)

Wyw

iad

leka

rski

Tera

pia

cu

krzy

cyBa

dan

ia

lab

ora

tory

jne

Uzy

skan

ie in

form

acji

od

leka

rza

pro

wad

zące

go

ch

ore

go

na

cukr

zycę

Kon

sult

acja

d

iab

eto

log

iczn

aIn

ne

ko

nsu

ltac

jeD

ecyz

ja o

rzec

znic

za i

term

in

kole

jneg

o b

adan

ia

Bez

cukr

zycy

w w

ywia

dzie

Be

z za

burz

eń g

ospo

dark

i w

ęglo

wod

anow

ej

w w

ywia

dzie

Brak

— n

owo

ro

zpoz

nana

cu

krzy

ca

Now

o ro

zpoz

nana

cu

krzy

ca, H

bA1c <

8%

Wsk

azan

e sk

iero

wan

ie

do le

karz

a PO

Za w c

elu

prze

prow

adze

nia

di

agno

styk

i i le

czen

ia

Nie

obow

iązk

owa

Obo

wią

zkow

a ok

ulis

tycz

nab , i

nne

w z

ależ

nośc

i od

stan

u pa

cjen

ta

Brak

prz

eciw

wsk

azań

; kol

ejne

ba

dani

e za

6 m

ies.

–1 r

ok

w z

ależ

nośc

i od

wys

tępo

wan

ia

prze

wle

kłyc

h po

wik

łań

cu

krzy

cy

Bez

cukr

zycy

w w

ywia

dzie

Be

z za

burz

eń g

ospo

dark

i w

ęglo

wod

anow

ej

w w

ywia

dzie

Brak

— n

owo

rozp

ozna

na

cukr

zyca

Now

o ro

zpoz

nana

cu

krzy

ca, H

bA1c ≥

8%

Wsk

azan

e sk

iero

wan

ie

do le

karz

a PO

Za w

cel

u pr

zepr

owad

zeni

a

diag

nost

yki i

lecz

enia

Nie

obow

iązk

owa

Obo

wią

zkow

a ok

ulis

tycz

nab,

inne

w

zal

eżno

ści o

d st

anu

pa

cjen

ta

Zale

cane

prz

eciw

wsk

azan

ie

wzg

lędn

e na

6 m

ies.

, do

czas

u

uzys

kani

a w

yrów

nani

a m

etab

olic

zneg

o

Bez

cukr

zycy

w w

ywia

dzie

Za

burz

enia

gos

poda

rki

węg

low

odan

owej

w

wyw

iadz

ie

Brak

— n

owo

rozp

ozna

na

cukr

zyca

Now

o ro

zpoz

nana

cu

krzy

ca, H

bA1c

< 8

%W

skaz

ane

skie

row

anie

do

leka

rza

POZa

w c

elu

prze

prow

adze

nia

di

agno

styk

i i le

czen

ia

Nie

obow

iązk

owa

Obo

wią

zkow

a

okul

isty

czna

b, in

ne

w z

ależ

nośc

i od

stan

u pa

cjen

ta

Brak

prz

eciw

wsk

azań

; kol

ejne

ba

dani

e za

6 m

ies.

–1 r

ok

w z

ależ

nośc

i od

wys

tępo

wan

ia

prze

wle

kłyc

h po

wik

łań

cukr

zycy

Bez

cukr

zycy

w w

ywia

dzie

Za

burz

enia

gos

poda

rki

węg

low

odan

owej

w

wyw

iadz

ie

Brak

— n

owo

rozp

ozna

na

cukr

zyca

Now

o ro

zpoz

nana

cu

krzy

ca, H

bA1c

≥ 8

%W

skaz

ane

skie

row

anie

do

leka

rza

POZa

w c

elu

prze

prow

adze

nia

di

agno

styk

i i le

czen

ia

Nie

obow

iązk

owa

Obo

wią

zkow

a ok

ulis

tycz

nab,

inne

w

zal

eżno

ści o

d st

anu

pa

cjen

ta

Zale

cane

prz

eciw

wsk

azan

ie

wzg

lędn

e na

6 m

ies.

, do

czas

u

uzys

kani

a w

yrów

nani

a

met

abol

iczn

ego

Cuk

rzyc

a w

wyw

iadz

ie

Bez

cięż

kiej

hip

oglik

emii

w

wyw

iadz

iec

Bez

nieś

wia

dom

ości

hi

pogl

ikem

ii Be

z po

wik

łań

zwią

zany

ch

z cu

krzy

cą, w

yklu

czaj

ącyc

h m

ożliw

ość

kier

owan

ia

poja

zdam

i

Leki

dou

stne

lu

b an

alog

i GLP

-1M

ożna

roz

waż

yć

ozna

czen

ie H

bA1c

Obo

wią

zkow

eO

bow

iązk

owa

Obo

wią

zkow

a ok

ulis

tycz

nab , i

nne

w

zal

eżno

ści o

d st

anu

pacj

enta

Brak

prz

eciw

wsk

azań

; kol

ejne

ba

dani

e za

6 m

ies.

–3 la

tad

w z

ależ

nośc

i od

wyr

ówna

nia

m

etab

olic

zneg

o i w

ystę

pow

ania

pr

zew

lekł

ych

pow

ikła

ń cu

krzy

cy

Cuk

rzyc

a w

wyw

iadz

ie

Bez

cięż

kiej

hip

oglik

emii

w

wyw

iadz

iec

Bez

nieś

wia

dom

ości

hi

pogl

ikem

ii Be

z po

wik

łań

zwią

zany

ch

z cu

krzy

cą, w

yklu

czaj

ącyc

h m

ożliw

ość

kier

owan

ia

poja

zdam

i

Insu

linot

erap

ia

i ew

. lek

i dou

stne

Moż

na r

ozw

ażyć

oz

nacz

enie

HbA

1c

Obo

wią

zkow

eO

bow

iązk

owa

Obo

wią

zkow

a

okul

isty

czna

b, in

ne

w z

ależ

nośc

i od

stan

u pa

cjen

ta

Brak

prz

eciw

wsk

azań

; kol

ejne

ba

dani

e za

6 m

ies.

–1 r

okd

w

zal

eżno

ści o

d w

yrów

nani

a

met

abol

iczn

ego

i wys

tępo

wan

ia

prze

wle

kłyc

h po

wik

łań

cukr

zycy

Cuk

rzyc

a w

wyw

iadz

ie

Cię

żka

hipo

glik

emia

w

wyw

iadz

iec

lub

ni

eśw

iado

moś

ć

hipo

glik

emii,

lub

po

wik

łani

a zw

iąza

ne

z cu

krzy

cą w

yklu

czaj

ące

m

ożliw

ość

kier

owan

ia

poja

zdam

i

Leki

dou

stne

i/lu

b in

sulin

oter

apia

Brak

uza

sadn

ieni

a do

rea

lizow

ania

dal

szyc

h et

apów

alg

oryt

mu

ze w

zglę

du n

a kr

yter

ium

be

zwzg

lędn

ych

pr

zeci

ww

skaz

ań

Brak

uza

sadn

ieni

a do

rea

lizow

ania

dal

szyc

h et

apów

alg

oryt

mu

ze w

zglę

du n

a kr

yter

ium

be

zwzg

lędn

ych

prze

ciw

wsk

azań

Brak

uza

sadn

ieni

a do

rea

lizow

ania

da

lszy

ch e

tapó

w

algo

rytm

u

ze w

zglę

du

na k

ryte

rium

be

zwzg

lędn

ych

prze

ciw

wsk

azań

Brak

uza

sadn

ieni

a do

rea

lizow

ania

dal

szyc

h et

apów

alg

oryt

mu

ze w

zglę

du n

a kr

yter

ium

be

zwzg

lędn

ych

prze

ciw

wsk

azań

Bezw

zglę

dne

prze

ciw

wsk

azan

iec

do k

iero

wan

ia p

ojaz

dam

i

a POZ

— p

odst

awow

a op

ieka

zdr

owot

na; b za

lece

nia

wyn

ikaj

ące

z po

zost

ałyc

h pr

zepi

sów

okr

eśla

jący

ch z

asad

y ba

dań

kier

owcó

w; c w

prz

ypad

ku k

iero

wcó

w z

gru

py I

(tj.

maj

ącyc

h pr

awo

jazd

y ka

tego

rii A

, A1,

B, B

1, B

+E,

T n

ieuż

ywan

e do

cel

ów s

łużb

owyc

h) p

rzec

iww

skaz

anie

sta

now

i naw

raca

jąca

cię

żka

hipo

glik

emia

(co

naj

mni

ej 2

prz

ypad

ki c

iężk

iej h

ipog

likem

ii w

ost

atni

ch 1

2 m

iesi

ącac

h), a

w p

rzyp

adku

kie

row

ców

z g

rupy

II (

tj. m

ając

ych

praw

o ja

zdy

kate

gori

i C,

C1,

D, D

1, C

+E,

C1+

E, D

+E,

D1+

E or

az k

ieru

jący

ch s

amoc

hoda

mi w

ram

ach

obow

iązk

ów s

łużb

owyc

h) p

rzec

iww

skaz

anie

sta

now

i jak

ikol

wie

k pr

zypa

dek

cięż

kiej

hip

oglik

emii;

d moż

liwy

najp

óźni

ejsz

y te

rmin

kol

ejne

go b

adan

ia o

raz

wsk

azan

ia d

o ko

nsul

tacj

i zgo

dnie

z z

ałąc

znik

iem

nr

4a d

o ro

zpor

ządz

enia

min

istr

a zd

row

ia z

dni

a 7

styc

znia

200

4 r.

w s

praw

ie b

adań

leka

rski

ch k

iero

wcó

w i

osób

ubi

egaj

ącyc

h si

ę o

upra

wni

enia

do

kier

owan

ia p

ojaz

dam

i pt.

„Sp

osób

oc

eny

stan

u zd

row

ia o

soby

cho

rej n

a cu

krzy

cę w

cel

u st

wie

rdze

nia

istn

ieni

a lu

b br

aku

prze

ciw

wsk

azań

zdr

owot

nych

do

kier

owan

ia p

ojaz

dam

i”



Aneks 3 Karta Praw i Obowiązków Pracodawcy i Pracownika

Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, dotykająca coraz większej liczby osób. Szacuje się, że w Polsce na cukrzycę choruje około 2,6 miliona ludzi, z czego cukrzyca rozpoznana i leczona stanowi 60% przypadków. Obecna skala i fakt nasilania się zapadalności na cukrzycę, zarówno typu 1, jak i 2, przekładają się na bardzo wymierne konsekwencje nie tylko medyczne, ale i społecznoekonomiczne, a problemy prewencji i efektywnego leczenia cukrzycy i jej powikłań wykraczają poza obszar odpowiedzialności środowiska medycznego i samych pacjentów.

Cukrzyca, według szacunków Banku Światowego, stanowi, po chorobie niedokrwiennej serca, drugie pod względem wielkości obciążenie ekonomiczne społeczeństwa. Na te nakłady składają się nie tylko koszty diagnostyki i leczenia cukrzycy, w tym leczenia jej powikłań, ale i koszty wynikające z przedwczesnego zaprzestania działalności zawodowej: niezdolność do pracy i w jej następstwie świadczenia rentowe, a także bezrobocie, które szczególnie dotkliwie dotyka osoby chorujące na cukrzycę.

Z uwagi na fakt, że:

• skala bezrobocia wśród chorujących na cukrzycę jest ponad dwukrotnie wyższa niż wśród zdrowych, a wynikająca z tego ich gorsza sytuacja ekonomiczna może utrudniać właściwą kontrolę choroby,

• miejsce pracy jest ważnym ogniwem w procesie prewencji chorób cywilizacyjnych,

a jednocześnie, będąc przekonanymi, że:

• leki stosowane współcześnie w terapii cukrzycy, jak i rosnąca świadomość pacjentów w zakresie samokontroli prowadzą do coraz dłużej i skuteczniej utrzymywanego dobrego stanu zdrowia chorych i możliwości pozostania aktywnymi zawodowo

• oraz że sam fakt chorowania na cukrzycę nie czyni automatycznie z danej osoby pracownika gorszej jakości

w nawiązaniu do licznych inicjatyw podejmowanych na gruncie europejskim, których celem jest zarów-no prewencja, wczesne wykrywanie i odpowiednie leczenie, jak i poprawa jakości życia chorych z cuk-rzycą, w tym do Rezolucji Parlamentu Europejskiego z 13 marca 2012 roku w sprawie podjęcia walki z epidemią cukrzycy w UE oraz Mapy Kopenhaskiej, przyjętej podczas Europejskiego Forum Cukrzycy w Kopenhadze w dniach 25–26 kwietnia 2012 roku,

w przeddzień Światowego Dnia Cukrzycy 2012 syg-natariusze niniejszego dokumentu, reprezentują-cy środowisko medyczne, środowisko chorych na cukrzycę oraz środowisko pracodawców, postulują spisanie praw i obowiązków chorych na cukrzycę oraz ich potencjalnych pracodawców tak, aby z jed-nej strony wzmocnić poczucie odpowiedzialności pacjentów oraz ich pozycję jako pracowników, a z drugiej przeciwdziałać wykluczaniu chorych na cukrzycę z rynku pracy.


Zaleceniaklinicznedotyczącepostępowaniauchorychnacukrzycę,2014

Prawa i obowiązki pracownika z cukrzycą

1. Każdy chorujący na cukrzycę powinien być świadomy, że efektywna kontrola cukrzycy odbywa się zarówno w domu, jak i w pracy.

2. Pracownik z cukrzycą obowiązany jest przestrzegać w pracy tych samych zasad, jakie stosuje w celu kontrolowania choroby w domu, tj.: okresowego pomiaru glikemii, przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem lekarza, przestrzegania godzin posiłków i stosowania diety.

3. Pracownik z cukrzycą powinien poinformować pracodawcę o chorobie i w miarę możliwości samodzielnie dostosować tryb i godziny pracy tak, aby kontrola choroby była możliwa.

4. Chorujący na cukrzycę powinien być świadomy istnienia przeciwwskazań do wykonywania pewnych zawodów (m.in. pilot, kierowca transportu publicznego, praca na wysokościach, praca wymagająca wyjątkowo intensywnego wysiłku fizycznego) i jeśli zajmuje którekolwiek z tych stanowisk, zawiadomić o tym swojego pracodawcę.

5. Pracownik z cukrzycą powinien poinformować o swojej chorobie najbliższych współpracowników tak, aby w przypadku incydentu hiper lub hipoglikemii koledzy mogli udzielić mu pomocy we właściwy sposób oraz zadbać o utrzymanie ciągłości wykonywanej pracy.

Prawa i obowiązki pracodawcy

1. Każdy pracodawca powinien być świadomy, że cukrzyca nie dyskwalifikuje osób z tą chorobą z podej

w imieniu sygnatariuszy prof. Leszek Czupryniak

prezes PTD

Warszawa, 13 listopada 2012 r.

mowania pracy w ramach aktywności zawodowej, a wszelka dyskryminacja pracownika z powodu wystąpienia lub występowania u niego cukrzycy jest niedopuszczalna. Kluczem do zrozumienia sytuacji chorego na cukrzycę jest posiadanie przez pracodawcę podstawowej wiedzy o tej chorobie.

2. Pracodawca, by móc wywiązywać się z ciążących na nim zobowiązań, w tym obowiązku zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy, ma prawo i powinien wiedzieć, kto z jego pracowników choruje na cukrzycę.

3. Pracodawca powinien umożliwić pracownikowi z cukrzycą przestrzeganie zasad kontrolowania choroby w miejscu pracy i motywować go do odpowiedzialnego zachowania, gwarantującego bezpieczeństwo pracy choremu, a także jego współpracownikom.

4. Pracodawca powinien, w miarę możliwości, zapewnić pracownikowi z cukrzycą stanowisko, które umożliwia optymalną kontrolę choroby (m.in. możliwość rezygnacji ze zmianowego trybu pracy, krótkie przerwy na dodatkowe posiłki).

5. Pracodawca powinien, w miarę możliwości, zapewnić pracownikowi z nowo zdiagnozowaną cukrzycą inne/równorzędne stanowisko pracy, jeśli dotychczas zajmowane mogłoby wiązać się z zagrożeniem bezpieczeństwa w miejscu pracy lub utrudniało pracownikowi kontrolowanie choroby.

6. Pracodawca powinien, w miarę możliwości, promować w miejscu pracy zasady zdrowego trybu życia, zachęcając pracowników do aktywności fizycznej, zbilansowanej diety oraz poddawania się badaniom profilaktycznym.



Aneks 4Zalecenia Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego

i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące badań przesiewowych w kierunku zaburzeń funkcji tarczycy

w cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2

Cukrzyca typu 1 1. W trakcie każdej wizyty pacjenta u diabetologa konieczne

jest przeprowadzenie badania klinicznego w kierunku chorób tarczycy — w przypadku podejrzenia występo-wania dysfunkcji tarczycy należy oznaczyć stężenie TSH.

2. Zaleca się oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowe-go (TSH, thyroid-stimulating hormone) i miana prze-ciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (TPOAb, autoa-ntibodies to thyroid peroxidase) u każdego pacjenta z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 i u pacjentów z trwającą już chorobą, u których do tej pory nie wykonywano badań w kierunku oceny czynności hormonal-nej tarczycy.

3. U pacjentów z mianem TPOAb powyżej wartości refe-rencyjnych i stężeniem TSH ≥ 2,0 mIU/l oznaczenie TSH należy powtarzać raz w roku.

4. U pacjentów z mianem TPOAb w zakresie wartości referencyjnych i stężeniem TSH ≥ 2,0 mIU/l zaleca się oznaczenie stężenia wolnej tyroksyny (fT4, free thy-roxine), a ponadto u tych chorych co 2 lata należy powtarzać oznaczenie stężenia TSH.

5. U pacjentów z mianem TPOAb w zakresie wartości referencyjnych i stężeniem TSH < 2,0 mIU/l oznaczenie stężenia TSH należy powtarzać co 5 lat.

6. U pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym w kie-runku niedoczynności tarczycy w przebiegu przewle-kłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy raz w roku należy oznaczyć stężenie TSH.

7. U chorych na cukrzycę z niewyrównaną gospodarką lipidową należy oznaczyć stężenie TSH.

8. U każdej pacjentki planującej ciążę (szczególnie w przypadku niekorzystnego wywiadu położniczego) zaleca się oznaczenie stężenia TSH i miana TPOAb.

9. U każdej pacjentki w 4.–8. tygodniu ciąży (pierwsza wizyta położnicza) zaleca się oznaczenie stężenia TSH oraz miana TPOAb.

10. U każdej pacjentki w ciąży z wywiadem choroby Gra-vesaBasedowa zaleca się oznaczenie stężenia TSH oraz miana przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb, thyrotropin receptor antibody) w 4.–8. tygo-dniu ciąży (pierwsza wizyta położnicza). Zaleca się ponadto powtórny pomiar miana TRAb pod koniec II trymestru ciąży (przed 22. tygodniem ciąży).

Cukrzyca typu 2 1. W trakcie każdej wizyty pacjenta u diabetologa ko-

nieczne jest przeprowadzenie badania klinicznego

w kierunku chorób tarczycy, a w przypadku odchyleń w badaniu przedmiotowym — oznaczenie stężenia TSH.

2. U każdego pacjenta z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 i u pacjentów z trwającą już chorobą, u których do tej pory nie wykonywano badań w kierunku oceny czynności hormonalnej tarczycy, zaleca się oznaczenie stężenia TSH.

3. U pacjentów ze stężeniem TSH ≥ 2,0 mIU/l należy oznaczyć miano TPOAb.

4. W przypadku stwierdzenia miana TPOAb powyżej war-tości referencyjnych należy zweryfikować typologię cukrzycy, przede wszystkim poprzez oznaczenie miana przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutami-nowego (antyGAD, anti-glutamic acid decarboxylase autoantibody).

5. U pacjentów z mianem TPOAb powyżej wartości re-ferencyjnych i stężeniem TSH ≥ 2,0 mIU/l zaleca się oznaczenie stężenia fT4, a ponadto u tych chorych raz w roku należy powtarzać badanie stężenia TSH.

6. U pacjentów z mianem TPOAb w zakresie wartości referencyjnych i stężeniem TSH ≥ 2,0 mIU/l zaleca się powtarzanie badania stężenia TSH co 2 lata.

7. U pacjentów z mianem TPOAb w zakresie wartości referencyjnych i stężeniem TSH < 2,0 mIU/l zaleca się oznaczanie stężenia TSH co 5 lat.

8. U chorych na cukrzycę z niewyrównaną gospodarką lipidową zaleca się oznaczenie stężenia TSH.

9. U każdej pacjentki planującej ciążę zaleca się oznacze-nie stężenia TSH.

10. U każdej pacjentki w 4.–8. tygodniu ciąży (pierwsza wizyta położnicza) zaleca się oznaczenie stężenia TSH oraz miana TPOAb.

11. U każdej pacjentki w ciąży z wywiadem choroby Gra-vesaBasedowa zaleca się oznaczenie stężenia TSH oraz miana TRAb w 4.–8. tygodniu ciąży (pierwsza wizy-ta położnicza). Zaleca się ponadto powtórny pomiar miana TRAb pod koniec II trymestru ciąży (przed 22. tygodniem).

Według: J. Sowiński, L. Czupryniak, A. Milewicz, A. Hubalewska-Dydejczyk, M. Szelachowska, M. Ruchała, A. Lewiński, M. Górska, K. Siewko, E. Wender-Ożegowska, D. Zozulińska-Ziółkiewicz, R. Junik, N. Sawicka, P. Gutaj; Zalecenia Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń funkcji tarczycy w cukrzycy typu 1 i 2



Aneks 5 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością

i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w sprawie stosowania niskokalorycznych substancji słodzących

Jednym z największych wyzwań współczesnej medy-cyny jest wzrost częstości występowania nadwagi i oty-łości oraz ich powikłań, głównie cukrzycy typu 2 i chorób układu krążenia. Otyłość została zaliczona przez WHO do epidemii XXI wieku. Przyczyną epidemii otyłości są zmiany stylu życia, takie jak brak aktywności fizycznej i nadmierne spożycie wysokoprzetworzonej żywności o wysokiej gę-stości energetycznej, prowadzące do dodatniego bilansu energetycznego.

Skuteczne zapobieganie i leczenie nadwagi i otyłości oraz ich powikłań wymaga trwałych zmian stylu życia, co jest trudne ze względu na liczne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne, które z czasem zmniejszają motywację osoby zmuszonej do odmawiania sobie spożywania pokarmów o ulubionym smaku. Zmniejszenie gęstości energetycznej dostępnej żywności, poprzez zmianę procesów tech-nologicznych jej wytwarzania i składu, jest ważnym elementem działań profilaktycznych podejmowanych na poziomie społecznym. Jednak wprowadzenie takich zmian wymaga akceptacji konsumentów, którzy muszą dokonać wyboru produktu o obniżonej kaloryczności, co wymaga od producentów zachowania atrakcyjności sma-kowej. Preferencje słodkiego smaku kształtują się u czło-wieka już w okresie dzieciństwa, ponieważ mleko matki zawierające laktozę ma lekko słodki smak. W celu zaspoko-jenia upodobań konsumentów do słodkiego smaku i jed-noczesnego obniżenia kaloryczności pokarmów i napojów przemysł spożywczy stosuje niskokaloryczne substancje słodzące (słodziki).

Niskokaloryczne substancje słodzące to związki o słodkim smaku oraz o zerowej lub nieprzekraczającej kilku kilokalorii energetyczności. Ponieważ są to związki, których słodki smak jest bardzo intensywny, można je do-dawać do produktów spożywczych w bardzo małych iloś-ciach. Obecnie słodziki są stosowane w produkcji napojów

bezalkoholowych, słodyczy, mrożonych deserów, jogurtów i budyni, a także wielu leków.

Do pieczenia i gotowania może być stosowana nisko-kaloryczna substancja słodząca pochodzenia naturalnego — stewia, która jest oporna na wysoką temperaturę, do 200 °C.

Na obszarze Unii Europejskiej, na podstawie badań nad bezpieczeństwem i pozytywnych opinii Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności i Zespołu ds. Dodat-ków do Żywności i Składników Pokarmowych, do stoso-wania dopuszczono jedenaście niskokalorycznych substan-cji słodzących: acesulfam-K (E950), aspartam (E951), sól aspartam–acesulfam (E962), cyklaminian (E952), neohe-sperydynę DC (E959), sacharynę (E954), sukralozę (E955), taumatynę (E957), neotam (E961), erytrytol (E968) oraz glikozydy stewiolowe (E960). Zgodnie z rozporządzeniem UE nr 1333/2008 w sprawie dodatków do żywności wy-magane jest dodatkowe etykietowanie produktów spo-żywczych zawierających te substancje. Ponadto w rozpo-rządzeniu nr 1333/2008 określono maksymalną zawartość poszczególnych niskokalorycznych substancji słodzących w określonej kategorii produktów żywnościowych.

W procesie rejestracji niskokalorycznych substancji słodzących określane jest również dopuszczalne dzienne spożycie w mg/kg masy ciała/dobę (ADI, acceptable daily intake), czyli taka jej ilość, która może być bezpiecznie co-dziennie przyjmowana przez całe życie bez niekorzystnego wpływu na stan zdrowia. Wartość ADI dla poszczególnych niskokalorycznych substancji słodzących przedstawiono w tabeli 1.

Pozostałe substancje są bardzo rzadko stosowane w prze-myśle spożywczym, dlatego nie wyznaczono dla nich ADI.

Wyniki badań przeprowadzonych w Europie wskazują, że spożycie wszystkich niskokalorycznych substancji słodzą-cych jest niższe niż ich dopuszczalne dzienne spożycie.

Tabela 1. Wartość ADI dla poszczególnych niskokalorycznych substancji słodzących

Substancja Oznaczenie na produkcie żywnościowym ADI [mg/kg mc./d.]

Sól potasowa acetosulfamu E950 0–15

Aspartam E951 0–40

Cyklaminian E952 0–7

Sacharyna E954 0–5

Sukraloza E955 0–15

Neotam E961 0–2

Glikozydy stewiolowe E960 0–4



Odnosząc się do doniesień dotyczących rzekome-go zwiększonego ryzyka niektórych nowotworów u zwierząt doświadczalnych, którym podawano sa-charynę, aspartam i cyklaminian, należy podkreślić, że wyniki ostatnich badań przeprowadzonych u ludzi nie potwierdziły tych tez.

Biorąc pod uwagę powyższe dane, Polskie Towarzy-stwo Badań nad Otyłością i Polskie Towarzystwo Diabe-tologiczne potwierdzają bezpieczeństwo stosowania niskokalorycznych substancji słodzących w produktach żywnościowych i rekomendują zastępowanie nimi sa-charozy przez osoby z rozpoznaniem nadwagi i otyło-ści, a szczególnie w sytuacji występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowej glike-mii na czczo, nietolerancji glukozy i cukrzycy typu 2).

Należy podkreślić, że korzystne działanie niskokalo-rycznych substancji słodzących na masę ciała u dzieci i młodzieży zostało w ostatnim okresie potwierdzone w randomizowanych badaniach opublikowanych w New England Journal of Medicine.

Odrębnym problemem jest stosowanie niskokalorycz-nych substancji słodzących w okresie ciąży. Sacharyna, z uwagi na przechodzenie przez łożysko i nie do koń-ca poznany wpływ na płód, nie powinna być stosowana w ciąży, natomiast pozostałe słodziki mogą być stosowane.

Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością i Polskie To-warzystwo Diabetologiczne pragną zwrócić uwagę pacjen-tów i lekarzy na konieczność analizowania kaloryczności produktów, w których cukier zastąpiono niskokalorycznymi substancjami słodzącymi i które są reklamowane w han-

dlu jako bezpieczne do spożycia przez osoby chorujące na cukrzycę, ponieważ nie wpływają istotnie na poposiłkowe stężenia glukozy i insuliny. Mimo tej modyfikacji niektóre z nich mogą nadal cechować się wysoką energetycznością z powodu zawartości tłuszczów i przyczyniać się do przy-rostu masy ciała, a przez to pogarszać kontrolę glikemii. Aby się upewnić, że produkt, w którym cukier zastąpiono niskokalorycznymi substancjami słodzącymi, jest rzeczy-wiście niskoenergetyczny, najlepiej porównać jego kalo-ryczność z takim samym produktem zawierającym cukier, a także zwrócić uwagę na zawartość tłuszczu.

Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne podkreślają, że spoży-wanie produktów spożywczych, których kaloryczność została obniżona dzięki zastosowaniu niskokalorycz-nych substancji słodzących, nie może być jedynym elementem zmian stylu życia. Jest to tylko sposób na zaspokojenie potrzeby odczuwania słodkiego smaku, bez spożywania mono- i disacharydów, co może ułatwić reali-zację zaleceń dietetycznych i kontrolę glikemii. W rozwoju nadwagi oraz otyłości i jej powikłań istotną rolę odgrywa również spożycie tłuszczów, zwłaszcza nasyconych, któ-rych ilość w diecie również powinna zostać ograniczona. Należy także podkreślić, że samo ograniczenie energetycz-ności diety powoduje nie tylko ubytek masy tłuszczu, ale również masy mięśniowej. Dlatego, by zapobiec ubytkowi masy mięśni szkieletowych, konieczna jest regularna ak-tywność fizyczna (minimum 5 razy w tygodniu 30 minut ćwiczeń tlenowych, np.: marsz, jazda na rowerze, pływa-nie na basenie).

Magdalena Olszanecka-GlinianowiczPrezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością

Leszek CzupryniakPrezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego



Tem

at

Dzi

eci <

6. r

ż.

Dzi

eci >

6. r

ż. i

doro

śli

Zatr

zym

anie

pom

pyA

larm

info

rmuj

ący

o za

trzy

man

iu p

ompy

Ala

rm in

form

ując

y o

zatr

zym

aniu

pom

py

Blok

ada

pom

py

Wym

agan

a m

echa

nicz

na b

loka

da u

niem

ożliw

iają

ca s

amoi

stne

od-

kręc

enie

dre

nu i

bate

rii o

raz

elek

tron

iczn

a bl

okad

a pr

zyci

sków

Wym

agan

a m

echa

nicz

na b

loka

da u

niem

ożliw

iają

ca

sam

oist

ne o

dkrę

ceni

e dr

enu

i bat

erii

Prog

ram

owan

ie b

olus

a:

pros

tego

Pros

tego

/sta

ndar

d

Prze

dłuż

oneg

o/pr

osto

kątn

y

Złoż

ony/

podw

ójny

/wie

lo-

falo

wy

Dok

ładn

ość

nie

mni

ejsz

a ni

ż 0,

1 j./

bolu

s

Dok

ładn

ość

nie

mni

ejsz

a ni

ż 0,

1 j./

bolu

sMak

sym

alny

cza

s

trw

ania

bol

usa

— n

ie m

niej

niż

7 h

Dok

ładn

ość

nie

mni

ejsz

a ni

ż 0,

1 j./

bolu

s

Dok

ładn

ość

nie

mni

ejsz

a ni

ż 0,

1 j./

bolu

s

Dok

ładn

ość

nie

mni

ejsz

a ni

ż 0,

1 j./

bolu

s

Mak

sym

alny

cza

s tr

wan

ia b

olus

a —

nie

mni

ej n

iż 7

h

Dok

ładn

ość

nie

mni

ejsz

a ni

ż 0,

1 j./

bolu

s

Czas

owa

zmia

na

bazy

/daw

ki p

odst

awow

ejU

staw

ieni

a:

Info

rmac

ja o

akt

ywne

j daw

ce

pods

taw

owej

(baz

a)

Czas

Moż

liwe

proc

ento

we

lub

jedn

ostk

owe

zwię

ksze

nie

lub

zmni

ejsz

enie

da

wki

baz

owej

, co

30 m

in

Dos

tępn

a z

pozy

cji e

kran

u gł

ówne

go lu

b pr

zyw

ołan

a za

pom

ocą

1

przy

cisk

u

Do

24 h

Moż

liwe

proc

ento

we

lub

jedn

ostk

owe

zwię

ksze

nie

lub

zmni

ejsz

enie

da

wki

baz

owej

, co

30 m

in

Dos

tępn

a z

pozy

cji e

kran

u gł

ówne

go lu

b pr

zyw

ołan

a za

pom

ocą

1

przy

cisk

u

Do

24 h

Prog

ram

owan

ie b

azy

Wpr

owad

zani

e pr

zepł

ywów

go

dzin

owyc

h (li

czba

jedn

o-st

ek n

a go

dzin

ę)

Dok

ładn

ość

nie

mni

ejsz

a ni

ż 0,

05 j.

/h

Min

imum

2 d

odat

kow

e pr

ofile

baz

y do

wcz

eśni

ejsz

ego

przy

goto

-w

ania

z m

ożliw

ości

ą pr

zyw

ołan

ia z

pam

ięci

i za

stos

owan

ia

Dok

ładn

ość

nie

mni

ejsz

a ba

zy n

iż 0

,1 j.

/h

Min

imum

2 d

odat

kow

e pr

ofile

baz

y do

wcz

eśni

ejsz

ego

przy

goto

-w

ania

z m

ożliw

ości

ą pr

zyw

ołan

ia z

pam

ięci

i za

stos

owan

ia

„Pam

ięć

pom

py”

His

toria

bol

usów

, ala

rmów

, da

wki

pod

staw

owej

, daw

ki

dobo

wej

, cza

sow

ej z

mia

ny

bazy

, wyp

ełni

eń d

renó

w;

prog

ram

do

szcz

ytyw

ania

da

nych

z p

ompy

pow

inie

n m

ieć

jedn

ocze

śnie

moż

liwoś

ć sc

zyty

wan

ia d

anyc

h gl

uko-

met

rycz

nych

ora

z in

tegr

acji

obu

info

rmac

ji

Min

imum

90

dni z

a po

moc

ą pr

ogra

mu

kom

pute

row

ego

popr

zez

czyt

nik

Firm

a do

star

cza

darm

owy

prog

ram

i ur

ządz

enia

kon

iecz

ne d

o sc

zy-

tyw

ania

dan

ych

prze

z ko

mpu

ter

ośro

dkow

i dia

beto

logi

czne

mu

prow

adzą

cem

u te

rapi

ę (li

nki)

— w

ymog

i dot

yczą

ce p

rogr

amu

kom

-pu

tero

weg

o w

zał

ączn

iku

1Be

zpoś

redn

io z

pom

py:

Akt

ualn

e da

wki

w b

azie

, min

imum

ost

atni

e 20

bol

usów

(daw

ki

i rod

zaj),

śre

dnie

daw

ki d

obow

e z

osta

tnic

h 14

dni

, his

toria

w

ypeł

nień

dre

nu

Min

imum

90

dni z

a po

moc

ą pr

ogra

mu

kom

pute

row

ego

popr

zez

czyt

nik

Firm

a do

star

cza

darm

owy

prog

ram

i ur

ządz

enia

kon

iecz

ne d

o sc

zyty

wan

ia d

anyc

h pr

zez

kom

pute

r oś

rodk

owi d

iabe

tolo

gicz

nem

u pr

owad

zące

mu

tera

pię

(link

i) —

wym

ogi d

otyc

zące

pro

gram

u ko

m-

pute

row

ego

w z

ałąc

znik

u 1

Bezp

ośre

dnio

z p

ompy

:A

ktua

lne

daw

ki w

baz

ie, m

inim

um o

stat

nie

20 b

olus

ów (d

awki

i ro

-dz

aj),

śred

nie

daw

ki d

obow

e z

osta

tnic

h 14

dni

, his

toria

wyp

ełni

eń

dren

u

Anek

s 6

Spec

yfika

cja

osob

istyc

h po

mp

insu

linow

ych

— re

kom

enda

cje

PTD

201

3. W

ymog

i kon

iecz

ne



Tem

atD

ziec

i < 6

. rż.

D

ziec

i > 6

. rż.

i do

rośl

i

Kalk

ulat

or b

olus

a bę

dący

inte

gral

nym

ele

men

tem

sy

stem

u do

pod

awan

ia in

sulin

yZ

moż

liwoś

cią

usta

wie

nia

w k

ilku

prze

dzia

łach

cza

sow

ych

or

az z

moż

liwoś

cią

wyb

oru

prze

z uż

ytko

wni

ka u

staw

ień:

a)

mg/

dl lu

b m

mol

/l (o

znac

zeni

a gl

ikem

ii)

b) g

ram

y lu

b w

ymie

nnik

ów w

ęglo

wod

anow

ych

— W

W (o

kreś

leń

węg

low

odan

y); w

kal

kula

torz

e bo

lusa

moż

liwoś

ć fu

nkcj

i akt

ywne

j in

sulin

y z

usta

wie

niem

cza

su d

ział

ania

insu

liny

prze

z uż

ytko

wni

ka;

zale

cana

moż

liwoś

ć rę

czne

go w

prow

adze

nia

pom

iaru

glik

emii

do

kalk

ulat

ora

bolu

sa

Z m

ożliw

ości

ą us

taw

ieni

a w

kilk

u pr

zedz

iała

ch c

zaso

wyc

h or

az z

moż

-liw

ości

ą w

ybor

u pr

zez

użyt

kow

nika

ust

awie

ń:

a) m

g/dl

lub

mm

ol/l

(ozn

acze

nia

glik

emii)

b)

gra

my

lub

wym

ienn

ików

węg

low

odan

owyc

h —

WW

(okr

eśle

ń w

ęglo

wod

any)

; w k

alku

lato

rze

bolu

sa m

ożliw

ość

funk

cji a

ktyw

nej

insu

liny

z us

taw

ieni

em c

zasu

dzi

ałan

ia in

sulin

y pr

zez

użyt

kow

nika

; za

leca

na m

ożliw

ość

ręcz

nego

wpr

owad

zeni

a po

mia

ru g

likem

ii do

ka

lkul

ator

a bo

lusa

Wsp

ółpr

aca

z gl

ukom

etre

m

Moż

liwoś

ć w

spół

prac

y z

wię

cej n

iż 1

glu

kom

etre

m p

osia

da-

jący

m r

efun

dacj

ę na

pas

ki. M

ożliw

ość

wył

ącze

nia

i włą

czen

ia

opcj

i prz

esył

ania

dan

ych

z gl

ukom

etru

do

pom

py. M

ożliw

ość

zare

jest

row

ania

war

tośc

i glik

emii

przy

fun

kcji

kalk

ulat

ora

bolu

sa

włą

czon

ej lu

b w

yłąc

zone

j

Moż

liwoś

ć w

spół

prac

y z

wię

cej n

iż 1

glu

kom

etre

m p

osia

da-

jący

m r

efun

dacj

ę na

pas

ki. M

ożliw

ość

wył

ącze

nia

i włą

czen

ia

opcj

i prz

esył

ania

dan

ych

z gl

ukom

etru

do

pom

py. M

ożliw

ość

zare

jest

row

ania

war

tośc

i glik

emii

przy

fun

kcji

kalk

ulat

ora

bolu

sa

włą

czon

ej lu

b w

yłąc

zone

j

Aut

omat

yczn

e w

ypeł

nien

ie d

renu

Tak

— n

ieog

rani

czon

a lic

zba

wyp

ełni

eń d

renó

w w

cią

gu d

oby

Tak

— n

ieog

rani

czon

a lic

zba

wyp

ełni

eń d

renó

w w

cią

gu d

oby

Zest

awy

infu

zyjn

e W

kłuc

ia: m

etal

owe

(szt

ywne

) ora

z z

twor

zyw

szt

uczn

ych

(e

last

yczn

e)D

ługo

ść d

renu

— c

o na

jmni

ej 2

dłu

gośc

iM

ożliw

ość

zast

osow

ania

zes

taw

ów in

fuzy

jnyc

h i w

kłuć

inny

ch

prod

ucen

tów

Wkł

ucia

: met

alow

e (s

ztyw

ne) o

raz

z tw

orzy

w s

ztuc

znyc

h

(ela

styc

zne)

Dłu

gość

dre

nu —

co

najm

niej

2 d

ługo

ści

Moż

liwoś

ć za

stos

owan

ia z

esta

wów

infu

zyjn

ych

i wkł

uć in

nych

pr

oduc

entó

w

Serw

isM

ożliw

ość

kont

aktu

tele

foni

czne

go 2

4 go

dzin

y na

dob

ę z

auto

ryzo

-w

aną

info

linią

(zna

jącą

dok

ładn

ie z

asad

y dz

iała

nia

pom

py, w

szys

tkie

m

ożliw

e al

arm

y, b

łędy

), po

dleg

ając

ą oc

enie

prz

ez k

lient

ówSt

rona

inte

rnet

owa

z in

form

acja

mi z

awar

tym

i w z

ałąc

znik

u 2

Wym

iana

pom

py w

cią

gu 2

4 go

dzin

(dni

rob

ocze

)Pr

zesy

łka

pom

py n

a ko

szt

firm

y

Moż

liwoś

ć ko

ntak

tu te

lefo

nicz

nego

24

godz

iny

na d

obę

z au

tory

zo-

wan

ą in

folin

ią (z

nają

cą d

okła

dnie

zas

ady

dzia

łani

a po

mpy

, wsz

yst-

kie

moż

liwe

alar

my,

błę

dy),

podl

egaj

ącą

ocen

ie p

rzez

klie

ntów

Stro

na in

tern

etow

a z

info

rmac

jam

i zaw

arty

mi w

zał

ączn

iku

2W

ymia

na p

ompy

w c

iągu

24

godz

in (d

ni r

oboc

ze)

Prze

syłk

a po

mpy

na

kosz

t fir

my

Bate

rie —

zas

ilani

e po

mpy

Bate

rie: A

AA

, AA

/pow

szec

hnie

dos

tępn

e ba

terie

(w p

owsz

echn

ie

dost

ępny

ch p

lacó

wka

ch h

andl

owyc

h tj.

sie

ciac

h su

perm

arke

tów

, st

acja

ch p

aliw

, kio

skac

h ty

pu „

RUCH

”, s

klep

ach

ze s

przę

tem

AG

D

i RTV

, apt

ekac

h)In

form

acja

dźw

ięko

wa

i wyś

wie

tlana

na

ekra

nie

pom

py o

zuż

yciu

ba

terii

wię

kszy

m n

iż 7

0%

Bate

rie: A

AA

, AA

/pow

szec

hnie

dos

tępn

e ba

terie

(w p

owsz

echn

ie

dost

ępny

ch p

lacó

wka

ch h

andl

owyc

h, t

j. si

ecia

ch s

uper

mar

ketó

w,

stac

jach

pal

iw, k

iosk

ach

typu

„RU

CH”,

skl

epac

h ze

spr

zęte

m A

GD

i R

TV, a

ptek

ach)

Info

rmac

ja d

źwię

kow

a i w

yśw

ietla

na n

a ek

rani

e po

mpy

o z

użyc

iu

bate

rii w

ięks

zym

niż

70%

Gw

aran

cja

Dla

pom

py: c

o na

jmni

ej 4

lata

; prz

y aw

arii

wym

iana

na

now

ą

pom

pę z

gw

aran

cją

nie

mni

ejsz

ą ni

ż pi

erw

otni

e ok

reśl

ono

Dla

pom

py: c

o na

jmni

ej 4

lata

; prz

y aw

arii

wym

iana

na

now

ą

pom

pę z

gw

aran

cją

nie

mni

ejsz

ą ni

ż pi

erw

otni

e ok

reśl

ono

Men

u W

peł

nym

zak

resi

e ję

zyk

pols

kiW

peł

nym

zak

resi

e ję

zyk

pols

ki

Inst

rukc

ja o

bsłu

gi

W p

ełny

m z

akre

sie

języ

k po

lski

, w in

stru

kcji

mus

zą b

yć o

pisa

ne

wsz

ystk

ie k

omun

ikat

y w

yśw

ietla

ne p

rzez

pom

pęW

peł

nym

zak

resi

e ję

zyk

pols

ki, w

inst

rukc

ji m

uszą

być

opi

sane

w

szys

tkie

kom

unik

aty

wyś

wie

tlane

prz

ez p

ompę

Syst

em c

iągł

ego

mon

itor

owan

ia g

likem

ii (C

GM

)Ta

k —

u c

hory

ch z

czę

stym

i epi

zoda

mi h

ipog

likem

ii (s

yste

m

odpo

wie

dni d

o w

ieku

)Ta

k —

u c

hory

ch z

czę

stym

i epi

zoda

mi h

ipog

likem

ii (s

yste

m

odpo

wie

dni d

o w

ieku

)



Załącznik 1Wymogi dotyczące programu komputerowego do sczytywania pamięci pompy:

— aktualne bazy (wszystkie możliwe z jednego sczytania pompy, na wykresach lub w tabelach dokładna dawka, czas z dokładnością podawania bazy przez pompę);

— stosowane wartości przeliczników z ustalonymi przedziałami czasu w kalkulatorach bolusów, — historia bolusów (dokładnie podany rodzaj bolusa, dawka, i godzina ich podania); — historia wypełnień drenu; — wykresy dzienne, na których muszą być przedstawione: • stosowana w danym dniu baza podstawowa, • czasowa zmiana bazy, • zaznaczenie momentu zatrzymania i włączenia pompy, • wszystkie podane bolusy z rozróżnieniem rodzaju i oznaczeniem czasu podania bolusa, w tym przedłużonego, • wyniki glikemii przesłane ze współpracującego glukometru; — historia alarmów; — udostępnienie programu pacjentom na życzenie bezpłatnie; — program do sczytywania danych z pompy powinien mieć jednocześnie możliwość sczytywania danych glukometrycznych oraz integracji obu informacji.

Załącznik 2Wymagane informacje zawarte na stronie internetowej:

— numer infolinii, pod którym osoby korzystające z pomp otrzymają całodobową informacje dotycząca problemów technicznych związanych z korzystaniem z pompy insulinowej;

— telefony lokalnych przedstawicieli z godzinami ich pracy; — dane dotyczące osprzętu do pomp (rodzaje wkłuć, strzykawek, baterii i ich cen itp.).

REKOMENDOWANE DODATKOWE OPCJE 1. Współpraca z glukometrem; bezprzewodowo, z co najmniej 1 glukometrem; możliwość wyłączenia i włączenia

opcji przesyłania danych z glukometru do pompy; możliwość zarejestrowania wartości glikemii przy funkcji kalkulatora bolusa włączonej lub wyłączonej.

2. Pompy insulinowe, w przypadku których istnieje dedykowany glukometr stanowiący element systemu, powinny być z nim dystrybuowane.

3. Alarmy przypominające bolusy lub pomiary glikemii w czasie ustalonym przez użytkownika. 4. Możliwość bezprzewodowej współpracy pompy z kilkoma glukometrami. 5. Cena zestawów infuzyjnych oraz strzykawek.

Do osobnego pakietu dla dzieci/dorosłych z nawracającymi niedocukrzeniami: osobista pompa insulinowa i system CGM: — 1 transmiter na każde 5/10 pomp oraz 2 sensory do każdego transmitera.

UWAGA DODATKOWAW ocenie pompy w przetargu koszt pompy powinien stanowić 60% oceny, a dodatkowe funkcje — 40%.



Wskazania do refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) zakupu osobistej pompy insulinowej dla chorych na cukrzycę dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia

1. „Efekt o brzasku” u chorych na cukrzycę typu 1 po zakończonym okresie remisji*.

2. Częste hipoglikemie u chorych na cukrzycę typu 1 po zakończonym okresie remisji*:a) ciężkie hipoglikemie częściej niż 1 na rok;b) hipoglikemie £ 70 mg/dl, niewymagające pomocy

innej osoby częściej niż 4 na tydzień;c) brak możliwości osiągnięcia docelowej wartości

hemoglobiny glikowanej (HbA1c) bez częstych epi-zodów hipoglikemii częściej niż 4 na tydzień;

d) zaburzenie odczuwanie typowych objawów hipo-glikemii.

3. Utrzymujące się podwyższone wartości HbA1c > 6,5%, ale < 9,0%, mimo intensyfikacji leczenia u pacjenta dobrze wyedukowanego w zakresie zasad intensyw-nej czynnościowej insulinoterapii, współpracującego z zespołem diabetologicznym oraz przestrzegającego zasad samokontroli (≥ 4 pomiary glikemii/d.).

4. Osoby pracujące w trybie zmianowym, których ak-tywność szkolna lub zawodowa jest nieregularna albo odbywające częste podróże ze zmianą strefy czasowej, z wartością HbA1c < 9,0%.

5. Osoby uprawiające sport wyczynowo lub regularnie trenujące w klubie sportowym, z wartością HbA1c < 9,0%.

6. Dzieci do 10. roku życia chore na cukrzycę typu 1.

W szczególnych przypadkach decyzję o refunda-cji pompy insulinowej może podjąć konsultant woje-wódzki w dziedzinie diabetologii po zapoznaniu się z dokumentacją chorego i zasięgnięciu opinii leczące-go lekarza diabetologa (m.in. nt. chorób towarzyszą-cych, terapii kortykosteroidami).

Przeciwwskazania do refundacji zakupu osobistej pompy insulinowej dla chorych na cukrzycę dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia

1. HbA1c > 9,0% — średnia wartość z ostatniego roku. 2. Choroby psychiczne — psychozy, ciężka depresja, także

u rodziców dzieci do 10. roku życia. 3. Zaburzenia intelektualne, także u rodziców dzieci do

10. roku życia, uniemożliwiające zrozumienie zasad intensywnej insulinoterapii i obsługi pompy.

4. Zaburzenia odżywiania.

5. Uzależnienia, także u rodziców dzieci do 10. roku ży-cia.

6. Nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekar-skich (obecność tylko na 1 wizycie w ciągu roku lub brak wizyty) w poradni diabetologicznej.

7. Nieprzestrzeganie lub nierozumienie zasad intensyw-nej czynnościowej insulinoterapii (brak odpowiedniej samokontroli glikemii, brak kontroli obecności ciał ke-tonowych w sytuacjach przedłużającej się hiperglikemii, nieprecyzyjne szacowanie dawki insuliny posiłkowej).

8. Więcej niż 1 epizod kwasicy ketonowej w ciągu roku. 9. Ciężka, szybko postępująca retinopatia proliferacyjna

przed laseroterapią lub w trakcie laseroterapii. 10. Brak akceptacji choroby mimo pełnej opieki diabeto-

logicznej i pomocy psychologicznej (pisemna opinia psychologa mającego doświadczenie w diabetologii).

11. Nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej. 12. Regularna ekspozycja na silne pole magnetyczne.

Przeciwwskazania do kontynuacji leczenia za po-mocą osobistej pompy insulinowej** lub do refundacji oprzyrządowania*** u dzieci, młodzieży i młodych do-rosłych poniżej 26. roku życia

1. Brak poprawy lub pogorszenie wyrównania metabo-licznego cukrzycy ocenianych po roku leczenia za po-mocą osobistej pompy insulinowej (OPI).

2. Więcej niż 1 epizod cukrzycowej kwasicy ketonowej w ciągu roku.

3. Więcej epizodów ciężkiej hipoglikemii niż podczas le-czenia za pomocą wstrzykiwaczy typu pen.

4. Nieprzestrzeganie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii, niedostateczna wiedza pacjenta (< 70% poprawnych odpowiedzi w teście wiedzy o cukrzycy).

5. Nasilone odczyny skórne w miejscu implantacji zestawów infuzyjnych mimo próby zmiany rodzaju zestawu.

6. Nieregularna wymiana zestawów infuzyjnych (rzadziej niż co 3 dni).

7. Nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekar-skich (obecność tylko na 1 wizycie w ciągu roku lub brak wizyty).

8. Utrzymująca się wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c) > 9,0% (2 kolejne oznaczenia).Lekarz diabetolog wnioskuje o refundację zakupu

pompy insulinowej dla pacjenta do ośrodka realizującego to świadczenie.

*Kryteria remisji według Schölin A i wsp. Diabet. Med. 2011; 28: 156: Prawidłowe wartości glikemii w profilu dobowym przy zapotrzebowaniu na insulinę < 0,3 j./kg mc./dobę oraz stężenie peptydu C > 0,5 ng/ml.

**Pacjenci dotychczas leczeni za pomocą osobistej pompy insulinowej, których pompa uległa uszkodzeniu lub skończył się czas jej pracy, pod-legają tej samej kwalifikacji, co pacjenci rozpoczynający terapię. Wcześ-niejsze leczenie za pomocą pompy nie oznacza automatycznej refundacji nowego urządzenia.

***Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze — oprzyrządowanie do osobistej pompy insulinowej wystawia wyłącznie lekarz zatrudniony w poradni diabetologicznej lub na oddziale szpitalnym.



Pacjent zgłaszający się do ośrodka realizującego świad-czenie refundacji przedkłada:

• systematycznie prowadzony dzienniczek samokon-troli z ostatnich 3 miesięcy zawierający zapisane:

co najmniej 4 pomiary glikemii/dobę, dawki insuliny, spożywane posiłki, informacje dotyczące szczegól-nych zdarzeń (infekcja, stres, aktywność fizyczna);

• wniosek prowadzącego lekarza diabetologa.

Refundacja zakupu osobistej pompy insulinowej dla dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia

Zasady kierowania pacjentów

1. Wskazania do terapii za pomocą osobistej pompyinsulinowej (OPI)Potwierdzenie „efektu o brzasku” na podstawiewielokrotnych pomiarów nocnych,udokumentowane częste hipoglikemie (> 4/tydz.)

NIELeczenie za pomocą wstrzykiwaczy wystarczające

TAK

2. Wykluczone przeciwwskazania do terapiiza pomocą OPI

TAK

3. Dokumentacja samokontroli glikemii prowadzonejco najmniej 4 razy/dobę (raport z glukometru),spożywanych posiłków, dawek insuliny podawanejprzed posiłkami, dawek insuliny o przedłużonymdziałaniu, szczególnych zdarzeń (infekcja, stres,aktywność fizyczna)

NIENie w pełni wykorzystane możliwości dotychczasowego leczenia

TAK

4. Brak różnicy między średnimi wartościamiglikemii i HbA (raport z glukometru)1c

NIE Konieczne dokładne prowadzenie samokontroli glikemiii przestrzeganie zasad metody intensywnej czynnościowejinsulinoterapii

TAK

Skierowanie pacjenta do ośrodka diabetologicznegorefundującego leczenie za pomocą pompy insulinowej

Documents

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na ... · Nazewnictwo stanów hiperglikemii.....A3 2. Prewencja i opóźnianie rozwoju cukrzycy