Podnosilac zahtjeva: Adresa: Kontakt osoba: Telefon/Fax: e-mail: PDV / ID broj: Znak/Broj podnosioca zahtjeva: Mjesto i datum: INSTITUT ZA MJERITELJSTVO BOSNE I HERCEGOVINE Augusta Brauna 2 71000 Sarajevo Telefon: + 387 33 568 941 Fax: + 387 33 568 909 E-mail: info@met.gov.ba http://www.met.gov.ba

ZAHTJEV za: □ ISPITIVANJE TIPA I ODOBRENJE TIPA MJERILA □ PRODUŽENJE VAŽENJA CERTIFIKATA O ODOBRENJU TIPA -BROJ: _____________________ □ DOPUNU CERTIFIKATA O ODOBRENJU TIPA - BROJ:_____________________

Osnovni podaci o mjerilu: Naziv mjerila:

Priložena dokumentacija: 1.Tehnički opis mjeriteljskih osobina (mjerno područje, nazivne vrijednosti, tačnost), prilog broj

2. Sklopni crtež sa sastavnicom, prilog broj 3. Uputstvo za upotrebu, prilog broj 4. Prijedlog mjesta za službenu oznaku i oznaku verifikacije, prilog broj 5. Certifikat o odobrenju tipa mjerila (izdat od drugog nacionalnog tijela), prilog broj

6. Izvještaj o prethodnom ispitivanju na osnovu kojih je izdat certifikat pod 5., prilog broj

7. Propisi na osnovu kojih je izdat certifikat pod tačkom 5., prilog broj 8. Prethodni Certifikat ako se radi o produženju važnosti ili dopuni

Mjesto: (ime i prezime)

Tip mjerila: Proizvođač mjerila: Namjena mjerila:

F-751, Izdanje 3, 2020. 1/1

Napomena: Svi prilozi moraju biti na jednom od jezika koji su u službenoj upotrebi u BiH. Podnosilac zahtjeva mora uplatiti administrativnu taksu za zahtjev u iznosu od 5,00 (pet) KM i 15 (petnaest) KM za Rješenje o Certifikatu o usklađenosti. Taksa za izdavanje Certifikata od 45 (četrdesetpet) KM se uplaćuje kada i troškovi po dostavljenom predračunu. Takse se uplaćuju na jedan od sljedećih uplatnih računa: Primalac: JRT TREZOR BIH – Depozitni računi: 3380002210018390 (UniCredit Bank d.d. Mostar); 5517902220404858 (UniCredit Bank a.d. Banja Luka); 1610000010751394 (Raiffeisen Bank BIH d.d. Sarajevo); 1549212013183391 (Intesa Sanpaolo banka d.d. BIH); Vrsta prihoda: 722101 (za 5 KM), 722103 (za 15 KM) i 722177 (za 45 KM); Budžetska organizacija: 0812999; Poziv na broj: 0000000000

Datum: Pečat podnosica zahtjeva (potpis)