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ANNUAL WORLD DENTAL CONGRESS NEWSPAPERYOUR FDI WDD #2, September 15, 2011

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Temporomandibular joint screening prior to orthodontic rehabilitation is indispensable for preventive, therapeutic, and forensic rea-sons.Daily practice calls for a simple and effective concept in order to treat TMD patients, and to avoid iatrogenic mishaps during orthodontic therapy. Furthermore, planning and progno-

sis may be improved in many cases. Most diagnostic methods, from expensive axiographic and electromyographic measu-rement, through to sophisticated imaging techniques (MRI, ct) entail considerable costs in terms of time and expense. As these techniques mostly focus on the examination of special parts and structures, they cannot

be considered as universal standard exami-nation methods.The Manual Functional Analysis according to the Kiel concept (Bumann et al. 1989) provi-ded the first substantial progress towards a practice-oriented concept (Fig. 1)On this basis, the AquaSplint concept was developed. In compact form the established techniques of the Kiel concept are utilized for tissue-specific diagnostics. Subsequently, TMD etiology and differential diagnosis are determined using the AquaSplint. This significantly affects therapy decisions and treatment planning.The previous hypothesis implying that tempo-romandibular joint disorders / TMD originate from the stomatognathic area is only partially correct. Opinions in the current literature wi-dely differ on this topic. We believe that ma-locclusion may be among the causes of cer-

Dental Tribune-sponsored lecture in Brazil.

Two renowned specialists advocate in this article the use of a new device for temporomandibular disorders, which in their experience, simplifies the diagnosis and treatment process.

Novel procedure for diagnosis and effective therapy of the TMJ/TMD | By Aladin Sabbagh and Derek Mahony

La ferula oral autoajustable Aqua Splint.The self-adjusting Splint Aqua.

Figura 1. Análisis Funcional Manual, según el concepto de Kiel.Figure 1. Manual functional analysis, accor-ding to the concept of Kiel.

Figura 2 y 2a. Hiperactividad articular combina-da con debilidad general del tejido conjuntivo.Figures 2 and 2a. Articular hyperactivity combi-ned with general weakness of the connective tissue.

Figura 2b. El gráfico indica que la asociación entre maloclusión y tejido conectivo es muy menor.Figure 2b. The figure indicates that the asso-ciation between malocclusion and connective tissue is much smaller.

Figura 3. La férula puede utilizarse incluso du-rante el tratamiento ortodóncico.Figure 3. The splint can be used even during orthodontic treatment.

* Dr. Sabbagh, a German or-thodontist and oral surgeon, has developed techniques as «Bite Jumping» to correct the bite wi-thout surgery in adults, as well as devices like the Sabbagh Uni-versal Spring or Aqua Splint. ** Dr. Mahoney is a senior Aus-tralian orthodontist and inter-nationally-recognized lecturer. Contact him at www.derekma-hony.com


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Figura 3a. El Aqua Splint debe colocarse antes de bloquear los brackets con cera.Figure 3a.Figure 3a. The Aqua Splint should be placed before blocking the brackets with wax.

Figura 4. Tras la aplicación de adhesivo a las superficies internas de las dos almohadillas.Figure 4. After application fo adhesive to the inner surfaces of the two pads.

Figura 5. Breve rociado a alta presión de esta resistente silicona sobre las superfi-cies internas de las dos almohadillas. Se recomienda utilizar un rociador debido a la dureza de la orilla, así como para reducir el tiempo de trabajo.Figure 5. Brief high-pressure spray of this resistant silicone on the inner surfaces of the two pads. We recommend using a spray because of the hardness of the edge, and to reduce working time.

Figuras 6 y 6a. Posteriormente se inserta la férula Aqua Splint en la mandíbula inferior en 35/36 o 45/46. La “V” invertida marca la mitad del tubo conector de agua y facilita la colocación exacta entre 31,41. Debe evitarse el contacto brusco entre el tubo y la encía.Figures 6 and 6a. Aqua Splint was later inserted in the lower jaw at 35/36 or 45/46. The «V» marks the middle connector tube of water and facilitates accurate positioning between 31, 41. Avoid rough contact between tube and gum.

En este artículo dos reconocidos especialistas abogan por el uso de un nuevo dispositivo para los trastornos temporomandibulares que, en su experiencia, simplifica el proceso de diagnóstico y tratamiento.

Diagnóstico y tratamiento de ATM con una nueva férula | Por Aladin Sabbagh* y Derek Mahony**

La detección de trastornos de la articulación temporomandibular antes de la rehabilita-ción ortodóncica es indispensable por razo-nes preventivas, terapéuticas y forenses.La práctica requiere de un concepto simple y eficaz para el tratamiento de pacientes con Trastornos Temporomandibulares (TTM) y para evitar accidentes iatrogénicos durante el tratamiento ortodóncico. La mayoría de los métodos diagnósticos, des-de las mediciones axiográficas y electromio-gráficas a las técnicas de imagenología (MRI, CT), implican costos considerables en tiempo y dinero. Como estas técnicas se centran en el examen de piezas y estructuras específicas, no pueden ser consideradas como métodos universales estándar para el examen de los TTM.El Análisis Funcional Manual, siguiendo el concepto de Kiel (Bumann et al. 1989), ofrece el primer avance importante hacia un concep-to orientado a la práctica (Fig. 1).El Aqua Splint se ha desarrollado siguiendo este concepto. Las técnicas de Kiel se utilizan para el diagnóstico de tejidos específicos y

posteriormente la etiología y el diagnóstico diferencial de los TTM se determinan utili-zando el Aqua Splint. Esto afecta significati-vamente las decisiones y la planificación del tratamiento.Sin embargo, la hipótesis anterior que implica que los trastornos de la ATM provienen de la zona estomatognática, es sólo parcialmente correcta. La literatura científica difiere sobre este tema. La maloclusión puede ser una de las causas de ciertos trastornos de la ATM; sin embargo, rara vez es la única. Como es sabido, hay pacientes que a pesar de presen-tar maloclusión aguda no muestran ninguna molestia de la ATM, mientras que afecta sig-nificativamente a otros con discrepancias oclusales menores.Los trastornos cráneomandibulares (TCM) re-sultan de la interacción de múltiples factores:• Maloclusión, sobrecarga de la ATM (com-presión, posición forzada)• Hiperactividad de los músculos masticato-rios (bruxismo)• Trastornos psicosomáticos, síndrome de estrés

* El Dr. Sabbagh, ortodoncista y cirujano maxilofacial alemán, ha creado técnicas como el “Bite Jumping” para la corrección sin cirugía de la mordida en adultos y dispositivos como el Sabbagh Universal Spring o el Aqua Splint.

** El Dr. Mahoney es un prominente ortodoncista australiano y conferencista a nivel internacional. Contáctelo en www.derekmahony.com



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tain TMJ disorders, however rarely appears to be the only one. As generally known, there are patients who, despite extreme malocclusion, show hardly any, or no TMJ discomfort, while other patients are sometimes severely affec-ted despite minor occlusal discrepancies.

Craniomandibular disorders (TMD) result from an interplay of multiple factors:

• malocclusion, overloading of the tempo-romandibular joint (compression, forced position)

• hyperactivity of masticatory muscles (bruxism/clenching)

• psychosomatic disorders, stress syndrome• joint hypermobility, particularly in com-

bination with general connective tissue weakness (Fig. 2, 2a).

• trauma • neck disorders / cervical spine syndrome• internal diseases (hormonal, circulatory

disorders, rheumatism) TMJ internal derangement results from joint hypermobility rather than from malocclusion. In a 12-year long-term study (1997-2009), by our orthodontic practices, all patients with diagnosed disc displacement (n = 535) were manually examined for their bite position, including the wrist joint. In cases of doubt, magnetic resonance images were obtained. Anterior disc displacement, with reduction, was found in 421 patients, while 114 patients showed displacement without reduction. The association with connective tissue weak-ness was highly significant. Concomitant ge-neral connective tissue weakness was obser-ved in 92.5 per cent of the patients (Fig.2b). In contrast, no significant association was re-vealed between malocclusion and the above-mentioned disc disorders.Therefore, some doubts are raised about the

indication of disc repositioning with occlusal rehabilitation. This type of therapy is often complicated, time-consuming and expensi-ve, and not without risk in the case of surgical repositioning. Moreover, this therapy does not necessarily protect from complete disc displacement, without reduction, at a later stage.Even when therapy achieved optimum occlu-sal conditions and complied within narrow limits of indication, there were usually intact posterior ligaments. This is true in partial an-terior disc displacement, and the presence of a distal bite in need of treatment.According to our current AquaSplint concept, clicking alone does not constitute an urgent need for therapy. On the other hand, existing pain symptoms have to be examined as to whether they actually originate from the tem-poromandibular joint/masticatory muscles. Phantom or referred pain has to be excluded by tissue-specific manual diagnostics. The next diagnostic step should aim to determi-ne whether malocclusion is the main cause of pain. This is achieved most effectively through (temporary) neutralization / disen-gagement of the existing malocclusion using the AquaSplint. Thus, a possible forced bite is eliminated and the muscles become relaxed. In more serious cases, manual and physical adjunct therapy should be applied. A malocclusion-related TMD will usually res-pond due to AquaSplint therapy within four weeks. Pain relief of at least 50 per cent is a favourable precondition and indicator of promising orthodontic rehabilitation. Use of the AquaSplint often changes the bite. Subsequently, the resulting new and almost painless bite position may require orthodon-tic rehabilitation, or at least stabilization, by means of an adjusted splint for night time use.

• Hiperactividad articular, sobre todo en combi-nación con debilidad general del tejido conjunti-vo (Figs. 2 y 2a)• Trauma• Trastornos del cuello/síndrome de la columna cervical• Enfermedades internas (trastornos hormona-les, circulatorios, reumatismo).En la ATM los trastornos internos son provoca-dos por la hiperlaxitud articular, no por la malo-clusión. En un estudio de 12 años (1997-2009), largo plazo en nuestras prácticas de ortodoncia, todos los pacientes con desplazamiento discal diagnosticado (n=535) fueron examinados manualmente para determinar su posición de mordida, incluyendo la articulación. En caso de duda, se recurrió a exámenes con imágenes de resonancia magnética. Se observó desplaza-miento del disco anterior, con reducción, en 421 pacientes, mientras que en 114 pacientes se observó desplazamiento sin reducción.La débil asociación con el tejido conectivo fue muy significativa. Una debilidad general con-comitante del tejido conectivo se observó en el 92,5% de los pacientes (Fig. 2b). En cambio, no se obeservó una asociación significativa entre la maloclusión y los trastornos del disco mencio-nados. Por lo tanto, existen dudas sobre la indicación de reposicionar el disco durante la rehabilita-ción oclusal. Este tipo de terapia es a menudo complicada, lenta y costosa, y no sin riesgo si es necesario el reposicionamiento. Además, no protege contra el desplazamiento del disco, sin reducción, en una etapa posterior. Incluso cuando obtiene condiciones oclusales óptimas y respeta los estrechos límites indica-dos, se oberva que los ligamentos posteriores generalmente permanecen intactos. Esto es cierto en el desplazamiento parcial del disco anterior y cuando la mordida distal debe corre-girse.

Figura 7. El exceso de silicona pueden eli-minarse a los 2 ó 3 minutos.Figure 7. Excess silicon can be removed in 2 to 3 minutes.

Figura 8. Para su uso permanente es necesario agregar una delgada capa de material estabilizador.Figure 8. For permanent use you need to add a thin layer of stabilizing material.

Figura 9. Figure 9.





AquaSplintThe AquaSplint is a self-adjusting, customi-sable, pre-fabricated TMD splint which can be inserted immediately without prepara-tions, impressions, or registrations. The devi-ce consists of two water pads connected by a tube (hydrostatic aquabalance). The water pads are provided with an acrylic saddle, which can be relined with a long-term silicone material. Such individualization enables im-mediate optimum stability and comfort and, unlike conventional hard bite splints , offers the following advantages:• immediate pain relief without laboratory

procedures or preparations;• universal use and insertable in the patient’s

mouth, within a few minutes;• self-adjusting, no grinding or frequent re-

call appointments required (thanks to the hydrostatic balance between the two water

pads)• replaces the relaxation and distraction

splint (no increased compression within the joint in contrast to splints with frontal bite plane)

• high accuracy and comfort of fit through individual relining

• no more than 10 hours of daily wearing (8 hours by night, 2 hours by day)

• excellent clinical results and patient sa-tisfaction owing to rapid pain reduction, comfort, and advantageous repositioning of the mandible

• higher stability and less visibility compared to a maxillary splint

In comparison to similar aqua pads the AquaSplint offers the following advanta-ges:

• increased muscle relaxation: i.e. conven-

tional products must be held in position by permanent mouth closure or muscular activity, which may interfere with sufficient muscle relaxation. The immanent stabi-lity of the AquaSplints (relining) and the favourable positioning of the mandible enable improved muscle relaxation.

• the only self-adjusting customisable TMD bite splint applicable even during or-thodontic treatment (“prior blocking out of brackets with protection wax”) (Fig.3, 3a)

• longer life time (4-6 weeks) with hardly any loss of fluid

• devoid of sharp edges

Indications• Rapid pain relief, particularly in acute ca-

ses (e.g., accidents, trauma, and disc dis-placement, without reduction, associated with markedly limited mouth opening and

difficult impression-taking)• Muscle relaxation, particularly in cases

of acute or intermittent teeth grinding (Bruxism/clenching), e.g. during stress periods such as exams and acute psycho-logical trauma (not suitable for chronic bruxism)

• Identification and elimination of hidden functional disorders, premature contacts, forced bites

• Simple pre-prosthetic / pre-orthodontic bite determination

• High differential diagnostic validity and supportive therapy in associated diseases with multifactorial aetiology (neck disorder syndrome, tinnitus, migraine headache, stress syndrome and sleep apnoea)

• Adjunct treatment supportive of osteopa-thic/physical therapy after trauma and surgery

Due to the hydrostatic effect of the two water pads, the jaw position and occlusal contacts become levelled and harmonious, without grinding-in and adjustment (conventional bite splint), i.e. the mandible achieves a self-balanced position.This new pain-free / pain-reduced therapeutic position provides the basis for subsequent occlusal rehabilitation (prosthetic in vertical discrepancies, orthodontic in transversal, and sagittal discrepancies).In addition, the three primary tasks of clas-sic splint therapy are addressed: decoupling of pathological occlusion, tone reduction of hyperactive masticatory muscles, and reduc-tion of enamel abrasion.

Convenient and simple handling The saddle width can be adjusted, when ne-cessary, through expansion, compression or cutting. This makes the AquaSplint applica-ble to any tooth shape, crown/bridge, and brackets or bands.The Aqua Splint can not be used as a permanent splint without an additional 0.5 mm thin stabilizing material (Fig.9), as undesired occlusal alterations/changes cannot be ruled out. The additional 0.5 mm splint has proved a good compro-mise solution especially for patients who are unable or unwilling to wear a rigid bite splint, after AquaSplint therapy. Furthermore, those additional thin splints clearly prolong the life-time of the Aquasplint, particularly in bruxism cases. Usually, prosthetic/ orthodontic re-habilitation or an adjusted permanent splint (as a compromise) should follow AquaSplint therapy. If the malocclusion has been the main reason of the pain, and if there is a huge discrepancy between the old and the new the-rapeutic/painless occlusion, then permanent phase 2 changes are required. In some cases, occlusal rehabilitation is unnecessary, espe-cially if the existing TMD mainly results from trauma or systemic disease rather than from the malocclusion.Should AquaSplint therapy fail to yield consi-derable improvement after 4-6 weeks, stoma-tognathic factors can be ruled out as a main cause of TMD. Unfortunately, such patients cannot be helped in the dental practice, ex-cept for abrasion prevention. In these cases, interdisciplinary consultation involving other disciplines such as ENT, orthopaedics or psy-chology is recommended.

ConclusionOur experience with the AquaSplint concept has shown excellent clinical results and pa-tient satisfaction, particularly due to rapid pain reduction, wear comfort, and favourable repositioning of the mandible. Great advanta-ges for the provider are the simple and quick diagnostic procedure, the effective therapy, and the chance to dispense with impressions, registrations, laboratory procedures and grinding-in of hard splints. The new concept does enable us to provide exact diagnosis, and targeted therapy, at a reasonable time and expense.

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De acuerdo con nuestro concepto actual, el bruxismo de por sí no requiere de tratamien-to urgente. Cuando el paciente experimenta dolor debe examinarse si los síntomas pro-vienen de la ATM y de los músculos masti-catorios y excluirse, mediante diagnóstico manual de tejidos específicos, la posibilidad de dolor fantasma. El paso subsiguiente es determinar si la maloclusión es la causa principal del dolor. Esto se logra con mayor eficacia mediante la neutralización/desconexión (temporal) de la maloclusión existente con el Aqua Splint, eliminando la posibilidad de una mordida forzada y relajando los músculos. En casos más graves se debe aplicar terapia manual y terapia física adyuvante.Los TTM relacionados con maloclusión res-ponden por lo general a la terapia con Aqua Splint a las cuatro semanas. El alivio de por lo menos un 50% del dolor es una condición favorable previa y un indicador para rehabili-tación ortodóncica. El uso del Aqua Splint a menudo modifica la mordida. Posteriormen-te, la nueva posición indolora de la mordida suele requerir rehabilitación ortodóncica o estabilización por medio de una férula de uso nocturno.

El Aqua SplintEl Aqua Splint es una férula prefabricada, au-toajustable y adaptable para la ATM que pue-de colocarse inmediatamente sin necesidad de preparativos previos, toma impresiones o de registros. Consta de dos almohadillas de agua conectadas por un tubo (aquabalan-ce hidrostático), provistas de un recipiente acrílico al que puede agregarse silicona de larga duración. Esta personalización ofrece óptima estabilidad y cómodidad inmediatas y, a diferencia de las férulas duras conven-cionales, las siguientes ventajas:

• Alivio inmediato del dolor sin necesidad de procedimientos de laboratorio o prepa-raciones• Es de uso universal e insertable en la boca del paciente en minutos• Autoajustable, elimina el bruxismo y la ne-cesidad de citas frecuentes• Sustituye a la férula de relajación y dis-tracción (sin mayor compresión en la articu-lación, en contraste con las usadas para el plano frontal de la mordida)• Alta precisión y cómodo ajuste mediante el relleno individual• No hay que usarla más de 10 horas diarias (8 de noche y 2 de día)• Excelentes resultados clínicos y satisfac-ción del paciente debido al rápido alivio del dolor, comodidad y reposicionamiento de la mandíbula• Mayor estabilidad y menor visibilidad que una férula maxilar.

Indicaciones clínicasLas siguientes son las principales indicacio-nes del Aqua Splint:• Rápido alivio del dolor, sobre todo en ca-sos agudos (accidentes, traumatismos y des-plazamiento del disco sin reducción, asocia-do con apertura de la boca marcadamente limitada y de difícil toma de impresión)• Relajación muscular, especialmente en casos de bruxismo agudo o intermitente cau-sado por estrés o trauma psicológico agudo (no apto para bruxismo crónico)• Identificación y eliminación de trastornos funcionales ocultos, contactos prematuros y mordidas forzadas• Fácil determinación preprotésica/preor-todóncica de la mordida• Alta validez para diagnóstico diferencial y como tratamiento de apoyo en enfermeda-des asociadas con una etiología multifac-torial (dolores de cuello, tinnitus, migraña, síndrome de estrés y apnea del sueño)• Tratamiento de apoyo en osteopatía/tera-pia física después de trauma y cirugía.

Debido al efecto hidrostático de las almoha-dillas de agua, los contactos oclusales y la

posición de la mandíbula se nivelan sin pro-vocar bruxismo, alcanzando una posición de autoequilibrio.Esta nueva posición proporciona la base para la posterior rehabilitación oclusal (pró-tesis en discrepancias verticales y ortodon-cia en transversales y sagitales).Además, el tratamiento con Aqua Splint cumple con los tres objetivos clásicos de la terapia con férulas: corrección de la oclusión patológica, reducción tonal de músculos masticatorios hiperactivos y de la abrasión del esmalte.

Manejo fácil y cómodo El grosor de la almohadilla se puede ajustar expandiendo, comprimiendo o cortándola. Esto permite colocarla en cualquier forma de diente, corona/puente, bracket o banda. El Aqua Splint no debe utilizarse como férula

permanente sin agregar una delgada capa de 0,5 mm de material estabilizador (Fig. 9), ya que puede provocar alteraciones oclu-sales no deseadas. Estaa capa adicional es una buena solución, especialmente para pacientes que no pueden o quieren usar una férula rígida después de la terapia con Aqua Splint. Por lo general, se debe seguir la terapia con Aqua Splint con rehabilitación prótestica/ortodóncica o, (como compromiso) la colo-cación de una férula ajustable permanente. Si la maloclusión es la principal causa del dolor, y si hay una gran discrepancia entre la previa y la nueva terapéutica/oclusión indolora, es necesario realizar cambios permanentes de fase 2. En algunos casos la rehabilitación oclusal es innecesaria, es-pecialmente si los TTM existentes se deben principalmente a traumatismo o enferme-

dad sistémica y no a maloclusión.Si la terapia con Aqua Splint no produce una mejora considerable a las 4-6 semanas, se puede descartar que la causa principal de los TTM sean factores estomatognáticos. Des-afortunadamente, la odontología no puede ayudar a estos pacientes excepto en prevenir la abrasión. En estos casos se recomienda una consulta interdisciplinaria con otorrino-laringólogos, ortopedas o psicólogos.

ConclusiónLa terapia con Aqua Splint nos permite proporcionar un diagnóstico exacto y una terapia específica, a un costo y en un plazo razonables.

Resources/Recursos• www.aqualizer.com

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