YOĞUN BAKIM

KOŞULLARINDA DİABETES

MELLİTUS TEDAVİSİ

Doç. Dr. Alev Eroğlu Altınova

Gazi Üniversitesi Endokrinoloji ve

Metabolizma Bilim Dalı

(Ulusal Diyabet Kongresi-2016)

MORTALİTE ORANI?

Bir popülasyon içinde ölenlerin

tüm popülasyona oranının

yüzde veya binde ifadesidir

Hastanelerde mortalitenin en

yüksek olduğu ünitedir

Mortalite oranı: yaklaşık % 20

YOĞUN BAKIM

1800’lerde yılında Kırım Savaşında

Florence Nightingale’in askerleri

yaralarının ciddiyetine göre

ayırması ve kritik hastaların aynı

koğuşta toplanması ile ölüm

oranlarının azaldığını

gözlemlemesine dayanır

Modern Yoğun Bakım

Kavramı

İLK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ 1952’DE

KOPENHAG’DA KURULMUŞ

Dr. Bjørn Ibsen

TÜRKİYE’DE YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ

Ülkemizde 4 yataklı ilk

yoğun bakım ünitesi 1959

yılında Haydarpaşa

Numune Hastanesinde

kurulmuştur

YOĞUN BAKIMDA HİPERGLİSEMİ

• Yoğun bakım hastalarında stres hiperglisemisi sık

görülür (% 38)

• Bunların yaklaşık 1/3’ünde DM bulunmaz

• Hiperglisemi Morbiditeyi

• Hem dahili hem de cerrahi yoğun bakım

ünitelerinde hiperglisemi yüksek mortalite ile ilişkili

Hiperglisemi-hastanede (>140 mg/dl)

• Stress

• DM tip 1

• DM tip 2

• İlaçlar

-glukokortikoidler

-vazopressörler

-enteral, parenteral beslenme

Stress Hormonları

Kortizol ,epinefrin Glukoz üretimi

Lipolizis

FFA

FFA

+

Glukoz alımı

Hastalık

Glukoz

Yağ Asiti

Stress Hiperglisemisi

Akut Hastalık Hiperglisemi

Stress hormon↑

-epinefrin

-kortizol

Glukortikoid ted

Enteral beslenme

Parenteral

beslenme

Aktivite azlığı

İmmün işlev↓

Yara iyileşmesi ↓

Oksidatif stress ↑

Endotel disfonksiyon

İnflamatuvar etken ↑

Prokoagülan durum

Elektrolit kaybı

Miyokard ve

serebral iskemi

N Eng J Med,355:18,2006

Hiperglisemi

• Mortalite ↑

• Enfeksiyon ↑

• Böbrek yetmezliği

• Transfüzyon gereksinmesi

• Solunum cihazında kalma süresi

• Yoğun bakımda kalma süresi

• Hastanede yatış süresi

Hiperglisemi mortalite belirleyicisidir

J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978

1.73

16

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Hastane

mortalitesi

(%)

Yeni tanı almış

hiperglisemi olguları

Daha önce DM

öyküsü olan

olgular

Normoglisemik

olgular

P < 0.01

P < 0.01

Mo

Mo

rtalite

ora

nı

%ty

Ortalama kan glukozu (mg/dL)

N=1826 ICU patients.

Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

80-99 100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-249 250-299 >300

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Dahili yoğun bakım

Kalp cerrahisi yoğun bakım

• Portland Diabetic Project

5510 DM + Kalp cerrahisi

Kan şekeri >150 mg/dl

• Postop. 3 günlük mortalite ↑

• Hastanede kalma süresi ↑

• Yara yeri enfeksiyonu ↑

Endocr Pract 2006:12:22

(Reference: Mean BG 100-110 mg/dL)

Circulation. 2008:117:1018-1027.

Ortalama glukoz ve hastane mortalitesi

(16,871 hasta Akut MI)

DM öyküsü olsun veya olmasın persistan

hiperglisemi akut MI ile hastanede yatan

hastalarda mortalitenin önemli bir belirteci

Grup1 : Gİ-devamı insülin

Grup 2: Gİ-devamı standart

Grup 3: standart

Mortalite ve morbidite farkı yok

Kan şekeri kontrolü önemli

(İnsülin bazlı tedavi nonfatal MI ve stroke

sayısını azaltıyor)

Eur Heart J, 2005 Apr;26(7):650-61.

YOĞUN BAKIM

ÇALIŞMALARI

1548 cerrahi yoğun bakım hastası,

2/3 kalp cerrahisi

sıkı kontrol (80-110 mg/dl)

morbidite ve mortaliteyi (% 32) azaltıyor

• 1200 olgu, dahili yoğun bakım

Sıkı kontrol:

• Morbiditeyi azaltıyor (Renal yetm, ventilasyonda

kalma ve hastanede yatış süresi)

• Mortaliteye etkisi yok

• Hatta yoğun bakımda <3 günden kalanlarda fazla

2748 Karışık yoğun bakım hastasında sıkı kontrol

mortaliteyi minimal azaltıyor

(DM öyküsü olan hastalar hariç )

Diabetes,55:3151,2006

NİCE-SUGAR ÇALIŞMASI (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation- Survival Using

Glucose Algorithm Regulation)

• Çok uluslu, çok merkezli (medikal+cerrahi)

• 6104 olgu (en büyük randomize çalışma)

• -A: 81-108 mg/dl

-B: 144-180 mg/dl

• YB veya hastanede kalış

• Renal replasman tedavisi Fark (-)

• Medikal veya cerrahi YB arası

• Ciddi hipoglisemi (<40) A: % 6,8 B: %0,5

N Eng J Med,360;1283-1297,2009

NICE-SUGAR Study

90 günlük mortalite sıkı

kontrolde

CMAJ 2009;180:821

13567olgu (dahili+cerrahi yb)

Sıkı kontrol cerrahi yb dışında

mortaliteye etkisi yok,

hipoglisemi oranı yüksek

N Eng J Med,2012:367(12):1108

6026 olgu sıkı kontrol

hipoglisemi ve mortalite

artışı ile ilişkili

VISEP Study

N Eng J Med 2008:358:125

• Sepsisli ve septik şoklu olgularda sıkı kontrol ciddi

hipoglisemi risk artışı ile birlikte

• Erken sonlandırılmış

Çok merkezli Avrupa Çalışmaları

GLUCONTROL STUDY

1078 olgu karışık yoğun bakım

(80-110 mg/dl ve 140-180 mg/dl)

28 günlük mortalite, organ

yetmezliği açısından fark yok

Hipoglisemi fazla

Çalışma erken

sonlandırılmıştır

Akut iskemik inme

• 1583 olgu

• Mortalite ve

kalıcı nörolojik

deficit açısından

fark yok

• Hipoglisemi fazla

Bellolio MF, Cochrane Database Syst Rev. 2014

KV cerrahi

YB’da KŞ 100-140 mg/dl arası tutulduğunda perioperatif

komplikasyon riskinde azalma yok

29 randomize kontrollü çalışma içeren meta-

analiz (8432 hasta)

Wiener RS, JAMA 2008 27;300(8):933-44.

21 RKÇ 14768 olgu (karışık)

Yoğun insülin tedavisi ile sıkı

glisemik kontrolün

enfeksiyon, hastanede kalış

süresi, renal replasman

üzerine etkisi yok

Yoğun insülin tedavisi ile sıkı glisemik kontrolün kısa

dönem (28 gün) mortalite üzerine etkisi yok

Yoğun insülin tedavisi ile sıkı

glisemik kontrol

Özellikle kan şekeri hedefi 120 mg/dl’nin altı

hedeflenirse ciddi hipoglisemi riskini artırır

ÇALIŞMADAN ÇIKAN BAŞKA BİR SONUÇ:

Hipoglisemi

• Son yıllarda yoğun bakım ünitelerinde sıkı glisemik

kontrol önem kazandıkça hipoglisemi de daha sık

görülmekte

• Sedatize, mekanik ventilatör desteğinde olan

hastalarda tanı zorluğu olabilir

• Baş ağrısı, konfüzyon, dizartri, muhakeme güçlüğü

• Konvülsiyon, kardiyak aritmiler, beyin hasarı, ölüm

Hipoglisemi riski yüksek

• >70 yaş

• Böbrek yetmezliği

• KC yetmezliği

• Sepsis

• Beslenmenin kesilmesi

Hipoglisemi

• Otonomik fonksiyonlarda bozulma

• Kan akımındaki değişiklikler

• Vazokonstrüksiyon

• İnflamatuvar sitokin salınımı

Mortaliteyi artırıyor

Nice Sugar Study, NEJM, 2012

Hipoglisemi

• 5365 yoğun bakım ünitesinde izlenen hasta (102 hastada en az bir kez ciddi hipoglisemi)

• Sıkı glisemik kontrol: Mortalite % 55,9 • Kontrollerde: Mortalite % 39,5

• Risk faktörleri

• Sepsis • Diabetes mellitus • Renal yetmezlik • Mekanik ventilasyon • Hastalığın ciddiyeti • Glisemik kontrolü sağlamak için yoğun insülin tedavisi

• Ciddi hipoglisemi mortalite için bağımsız bir belirleyici etken

• •

Krinsley JS Crit Care Med 2007

(Reference: Mean BG 100-110 mg/dL)

Circulation. 2008:117:1018-1027.

Ortalama glukoz ve hastane mortalitesi

(16,871 hasta Akut MI)

Hipoglisemi de akut MI ile hastanede yatan

hastalarda mortaliteyi artırır

Büyük randomize çalışmalardaki

hipoglisemi oranları

Honiden S, Semin Respir Crit Care Med 2015

Hipoglisemi ≤ 40 mg/dl

Çalışmalar İntensiv % Kontrol %

• 10320 hasta, dahili ve cerrahi YB hastaları

• Önceden DM olmayanlarda hipergliseminin mortaliteyi

artırıcı etkisi DM olanlara göre daha

• Hipoglisemi hem önceden DM olanda hem de

olmayanda mortaliteyi

Sechterberger MK, Critical Care;17:37,2013

DM varlığının mortaliteye etkisi

• 141 çalışma, 12,489,574 hasta, 2,705,624 ölüm (%21,7)

• YB’da (dahili veya cerrahi) DM olan ve olmayan hastalar

arasında mortalite riski benzer

• DM varlığı sadece kardiyak cerrahi sonrası hastalarda

mortaliteyi

YB hastalarında glisemik değişkenlik

Glisemik değişkenliğin;

• YB hastalarında kötü prognoza bir katkısı olabilir mi?

veya

• Altta yatan ciddi hastalığın basit bir göstergesi mi?

• Glisemik değişkenlik hiper ve hipoglisemi kadar tehlikeli

olabilir

Clain J , World J Diabetes 2015

YB hastalarında glisemik değişkenlik

• İnsülin tedavisi alan çoğu kritik hastalarda

hedef 140-180 mg/dl olarak önerilir

• Seçilmiş vakalarda hipoglisemi yaratmadıkça 110-140

mg/dl arası gibi daha sıkı hedefler uygun olabilir

(Kardiyak cerrahi yapılan hastalar, akut kardiyak iskemi

veya iskemik nörolojik atak geçiren hastalarda)

• Son 2-3 ay içinde bakılmamışsa, hastanede

yatan tüm hastalardan HbA1c ölçümü

istenmelidir

• Yoğun bakım gerektiren hastalarda sürekli

IV regüler insülin infüzyonu tedavisi önerilir

ADA ÖNERİLERİ

Glisemi hedefi: 140-180mg/dl i.v insülin

Bazı hastalar için daha düşük hedefler uygun olabilir

Fakat tüm hastalar için alt sınır 110 mg/dl olmalı

Yoğun Bakım Derg 2012;1:9

Hedef KŞ 110-150 mg/dl

% 26 ulaşılmış

Hangi protokol iyi ?

Uygulanacak iv infüzyon

protokolu konusunda uzlaşı yok,

her hasta için uygun olabilecek

protokol yok

İdeal insülin infüzyon protokolü

• Uygun bir zaman aralığında glisemik kontrolu sağlamalı,

• Minimal hipoglisemi

• Minimal personel zamanı

• Pratik olmalı

• Hastaya özel uyarlanabilmeli

Wilson M, et al. Intensive Insulin Therapy in

Critical Care A review of 12 protocols.

Diabetes Care, 2007

Tedavi ne zaman

• >180 mg/dl (2 kez) i.v. insülin

• Hedef 140-180 mg/dl

• <110 mg/dl önerilmez

Kan şekeri izlemi

• 1-2 saatte bir

• Stabil olunca 4 saatte bir

• Kan şekeri >500 mg/dl, < Hkt % 25 ise

biyokimyasal kontrol önemli

• Hipoksi, asidoz ve hipotansiyon parmak ucundan

kan şekeri ölçümlerini etkileyebilir

Sonuç

• Hiperglisemi

- DM olsun veya olmasın yoğun bakım

hastalarında sık görülür

• Mortalite ve morbidite artışı ile birlikte

• YB’da yatan kritik hastalarda hiperglisemi

kadar tedavi sırasında gelişen hipoglisemi de

mortaliteyi artırır ve bu nedenle önlenmelidir

Sonuç

• Yoğun bakım hastalarında sürekli IV insülin infüzyon

tedavisi tercih edilmelidir

• YB hastalarında sıkı glisemik kontrolden

(<110 mg/dl) daha çok ılımlı glisemik kontrol

(140-180 mg/dl) önemlidir

• Daha sıkı hedefler (110-140 mg/dl) seçilmiş

hastalarda hipoglisemi önlemleri yeterli alınmışsa

uygulanabilir

‘’33 yıldır, her sabah aynaya bakıp, kendi kendime hep

şunu sordum: “Eğer bugün hayatımın son günü olsaydı,

bugün yapacağım şeyleri yapmak ister miydim?”

“Hayır,” yanıtını verdiğimde, bir şeyleri

değiştirmem gerektiğini anladım’’

STEVE JOBS

TEŞEKKÜRLER…

UYUYAN PAMUK PRENSES

Dünyada komada en uzun kalan kadın hasta (42 yıl)

(16 yaşında pnömoni sonrası gelişen diyabetik koma sonrası)