Upload
ngolien
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
YENİDOĞANDA
AKUT BÖBREK HASARI
Dr Nurdan Yıldız
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Tanım
GFH ’ nın ani azalması ile böbreğin yeterli miktarda sıvı-elektrolit dengesini sağlayamaması ve kanda cr ve azotlu maddelerin artışıyla karakterize klinik tablodur.
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Önemi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
YD yoğun bakım ünitelerinde %25-50
ABH term ve preterm bebeklerde mortalite ile direk
ilişkili bulunmuştur.
AWAKEN STUDY
Bresolin N. Pediatr Nephrol 2013, 28: 485–492
YD böbreğini neler bekliyor
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Gestasyonun ileri evresinde fetal idrar 10 ml/kg/saat
Amniyotik sıvı hacmine önemli katkıda bulunur. YD
Postnatal ilk haftada fizyolojik ECF azalmasını dengelemek Anne sütüyle alınan sıvı yükünü yönetmek ZORUNDADIR.
YD’da fizyolojik olarak “poliürik ABH” tablosu vardır.
GFR düşük, idrar miktarı yüksektir.
İdrar miktarı başlıca tubuler reabsorbsiyon ile regüle edilir.
Serum kreatinini sağlıklı term YD’da 2 hft içinde 0.4-0.6 mg/dl’ye düşer
ADQI Group. Crit Care 2004;8:R204-212. DOI 10.1186/cc2872
RIFLE Sınıflandırması
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
GFH İdrar
Risk serum Kre artış x 1.5 GFH azalma %25
0.5 ml/kg 6 saat
Injury serum Kre artış x 2.0 GFH azalma %50
0.5 ml/kg 12 saat
Failure serum Kre artış x 3.0 GFH azalma %75 serum Kre 4 mg/dl ve serum Kre artış 0.5 mgdl
0.3 ml/kg 24 saat veya 12 saat anüri
Loss 4 hafta, tam kayıp
ESRD 3 ay
Pediatrik RIFLE Sınıflandırması
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Tahmini GFH İdrar
Risk GFH azalma %25 0.5 ml/kg 8 saat
Injury GFH azalma %50 0.5 ml/kg 16 saat
Failure GFH azalma %75 ve GFH<35 ml/dk/1.73 m2
0.3 ml/kg 24 saat veya 12 saat anüri
Loss 4 hafta, tam kayıp
ESRD 3 ay
Akcan-Arikan A et al. Kidney Int 2007;71:1028-1035
ABH Sınıflaması
ABH İnsidansı
Hastanede Kalış Süresi ABH’da Mortalite 9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
ABH Sınıflaması
Sutherland SM. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 554–561
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
YD’da ABH-KDIGO Sınıflaması
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Evre Serum kreatinin İdrar
0 Değişiklik yok ya da artış<0.3 mg/dl
1 ml/kg/saat
1 Kreatininde artış =>0.3mg/dl ya da =>1.5-1.9 kat, ilk 7 günde
0.5 ml/kg/saat ve <= 1 ml/kg/saat
2 Kreatininde artış =>2-2.9 kat >0.3 ml/kg/saat ve = 0.5 ml/kg/saat
3 Kreatininde artış =>3 kat ya da =>2.5 mg/dl ya da diyaliz ihtiyacı
<= 0.3 ml/kg/saat
Jetton JG. Curr Opin Pediatr 2012; 24: 191–96
Neonatal RIFLE Sınıflandırması
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Tahmini GFH İdrar
Risk 1.5 ml/kg/saat, 24 saat
Injury 1.0 ml/kg/saat, 24 saat
Failure 0.7 ml/kg/saat, 24 saat veya 12 saat anüri
Loss 4 hafta, tam kayıp
ESRD 3 ay
Ricci Z, Ronco C. Nephrol Dial Transplant 2013
Neonatal RIFLE Sınıflandırması
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
İDRAR MİKTARI
RIFLE pRIFLE nRIFLE
Risk 0.5 ml/kg, 6 saat 0.5 ml/kg 8 saat 1.5 ml/kg/saat, 24 saat
Injury 0.5 ml/kg 12 saat 0.5 ml/kg 16 saat 1.0 ml/kg/saat, 24 saat
Failure 0.3 ml/kg 24 saat veya 12 saat anüri
0.3 ml/kg 24 saat veya 12 saat anüri
0.7 ml/kg/saat, 24 saat veya 12 saat anüri
Loss 4 hafta, tam kayıp 4 hafta, tam kayıp 4 hafta, tam kayıp
ESRD 3 ay 3 ay 3 ay
nRIFLE kriterleri standardizasyon için atılmış bir adımdır ve geliştirilmeye açıktır.
YD’da ABH Etyolojisi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Ürolojik
bozukluklar
2%
Olmayan
19%
Konj. kalp
14%Prematurite
65%Duzova A; Turkish Society for Pediatric Nephrology Acute Kidney Injury Study Group. Pediatr Nephrol 2010; 25:1453-61
Pre renal Renal Post renal
Oligürik Nonoligürik
% 60 nonoligürik % 25 oligürik % 15 anürik
YD’da ABH Etyolojisi-PRERENAL ABH
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
İntravasküler volüm kaybı ile beraber Dehidratasyon
Kanama
Gastro intestinal kayıplar (kusma, ishal vb.)
Tuz kaybettiren renal ve adrenal nedenler
Diabetes insipidus
3. boşluğa kayıp (sepsis,cerrahi,travma)
Hipoalbuminemi
Efektif dolaşan volüm azalması Şok
Kardiak output azalması
(konjestif kalp yetmezliği, perikardit, tamponad)
Farmakolojik ajanlar
YD’da ABH Etyolojisi- RENAL ABH
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Akut tubuler nekroz Hipoksik/iskemik İlaçlar (aminoglikozit, kontrast mad, NSAID) Toksinler (Endojen: Hemoglobinüri, rabdomyoliz)
İnterstisyel nefrit İlaçlar (antibiyotikler, antikonvülzanlar) İdiopatik
Vasküler lezyonlar
Kortikal nekroz Renal arter/ven trombozu
Enfeksiyon Sepsis Pyelonefrit
Konjenital Renal Hst
Displazi, hipoplazi
Kistik böbrek hastalıkları (PCKD, MCDK)
Akut kortikal nekroz
Soliter böbreğin obstrüksüyonu PUV UPJ ve UVJ darlığı (bilateral) Posttravmatik pıhtılar Bilateral hipo-displazi
YD’da ABH Etyolojisi- POSTRENAL ABH
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
YD’da ABH en sık kardiopulmoner bypass (CPB) sonrası
görülür.
Sistemik inflamatuar yanıt
Renal hipoperfüzyon (ekstracorporeal dolaşıma bağlı)
Nonpulsatil akım, renal vk, iskemi reperfüzyon hasarı
sorumludur
Özellikle siyanotik kalp hastalıklarında sık
YD’da ABH Etyolojisi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Tanı
ABH tanısında hangi parametreleri kullanıyoruz
Serum kreatinini
İdrar miktarı
GFH: İnülin, nükleer tıp, Schwartz, Cr klirensi, sistatin C
BUN, üre
İdrar Na, FENa, idrar dansitesi
Spesifik moleküller ya da göstergeçler NGAL, KIM 1, IL-18, Sistatin C ….
Görüntüleme
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Tanı
Cr ile ilgili pratik sıkıntılar
• Prematüre ve YD da ABH nın epidemiyolojisi için yeterli bilgi
yoktur. Hangi sıklıkta bakalım
• Yoğun bakımda Cr bakmak için sık kan alınamıyabilir.
• Normal Cr Anneden geçen Cr
• GFR değişken ve bazal değerler için referans değerler yok
• İdrar çıkışı genelde bez tartısı ile yapılır
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Tanı
Kreatinin ABH Tanısında Neden İyi Bir Belirteç Değil
Vücutta denge oluşana kadar, serum Cr deki değişiklikler GFR deki değişimlerin gerisinde kalır. Bu süre akut hasardan sonra birkaç günü bulur.
RRT başladıktan sonra böbrek fonksiyonlarındaki düzelme konusunda bilgi vermez.
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Tanı
Kreatinin ABH Tanısında Neden İyi Bir Belirteç Değil
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Tanı
Schwartz formülü:
k*boy (ml/dk/1.73m2)
Cr
k: preterm 0.35 term 0.45 <12 yaş 0.55 >12 yaş kız 0.55 erkek 0.7
Serum kreatinini
İdrar miktarı
GFH: İnülin, nükleer tıp, Schwartz, Cr klirensi, sistatin C BUN, üre
İdrar Na, FENa, idrar dansitesi
Spesifik moleküller ya da göstergeçler : NGAL, KIM 1, IL-18, Sistatin C,
Görüntüleme
Yeni Schwartz formülü:
0.413*boy (ml/dk/1.73m2)
Cr
Kreatinin klirensi
UKrxVolümx1.73
PKr x 1440 x VY 9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Tanı
Serum kreatinini
İdrar miktarı
GFH: İnülin, nükleer tıp, Schwartz, Cr klirensi, sistatin C
BUN, üre
İdrar Na, FENa, idrar dansitesi Spesifik moleküller ya da göstergeçler : NGAL, KIM 1, IL-18, Sistatin C,
Görüntüleme
Prerenal mi renal mi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Tanı
prerenal renal
Dansite >1012 <1014 İdrar osmolalite >350 <300
U/P osmolalite >1.3 <1.3
UNa (mEq/L) <20 >50
FENa % <2.5 >3 Serum BUN/cr >30 <20
Böbrek yetmezliği indeksi
<1% >4%
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
ABH Tanısında Erken Belirteçler
İdrarda erken belirteçler ABH gelişimini gestasyonel yaş ve doğum kilosundan bağımsız olarak erken dönemde saptayabilir.
Askenazi DJ, Ambalavanan N. Pediatr Nephrol. 2009; 24: 265-74
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Adiyanti SS. Indones J Intern Med 2012; 44:246-255
ABH Olan YD’larda İdrar NGAL, UMOD, KIM-1, Cys C, OPN,B2 mG, EGF ve Albumin Düzeyleri
Askenazi DJ. J Pediatr 2012; 161: 270–75
Erken Belirteçler
Erken Belirteçler
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
ABH Tanısında Erken Belirteçler
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Saeidi B. Pediatr Nephrol 2015; 30: 2037–2044
Gestasyonel Yaşa Göre Erken Belirteçlerin Konsantrasyonları
ABH Tanısında Erken Belirteçler
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Gestasyonel Yaşa ve Serum Kreatinine Göre Erken Belirteçlerin Düzeltilmiş Konsantrasyonları
Saeidi B. Pediatr Nephrol 2015; 30: 2037–2044
ABH için kullanılan erken belirteçlerin idrardaki değerleri prematü-relerin çoğunda yüksek. YD ile ilgili çalışmalar planlanırken bu durum unutulmamalıdır
Askenazi DJ. Pediatr Res 2011; 70: 302–306
ABH Tanısında Erken Belirteçler
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
ABH Tanısında Erken Belirteçler ABH Tanısında Erken Belirteçler/Kreatinin
Birim: pg/mg Birim: pg/ml
In conclusion, we expanded our understanding of the normative values and changes in biomarker levels between infants with and those without AKI, using the current neonatal AKI definition. Larger well designed studies that can stratify patients at risk, determine the cause of rising SCr, and evaluate clinical outcomes (including CKD) are needed to help validate the use of urine biomarkers in clinical care.
ABH Tanısında Genetik Belirteçler
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Askenazi DJ. Pediatr Res. 2015; 77: 793–798
ABH’nın Fizyolojik Sonuçları
Volüm yükü
Konjestif kalp yetmezliği
İntra-abdominal hipertansiyon (asit ve retroperitoneal doku ödemine bağlı)
Akciğer fonksiyonlarında bozukluk (pulmoner ödem, plevral efüzyona bağlı)
Elektrolit ve asit-baz bozukluğu
Üremi
İmmünitede değişiklik (CRISIS: critical illness stress-induced immunosupression)
Eritropoetin yapımında azalma
Yara iyileşmesinde bozukluk
Farmakokinetik değişiklikler
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
ABH’da Tedavinin Amacı
Altta yatan nedene yönelik tedavi Hemodinamik dengenin sağlanması Toksik maddelerin uzaklaştırılması Sekonder böbrek hasarının önlenmesi Komplikasyonların tedavisidir
ALTTA YATAN NEDENİN SAPTANMASI
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Spesifik tedavi ajanlarının klinik yararı
Primer renal hasarın tedavisi
Sıvı dengesinin sağlanması
Nefrotoksik ilaçlardan sakınmak
Solunum stabilitesi ( ventilatör desteği)
KVS stabilitesi (vazoaktif medikasyon)
Erken agresif RRT
Erken RRT ile renal iyileşme ve survi artar.
ABH’nın spesifik bir tedavisi yoktur.
RRT başlandığında sıvı yükü mortalite ile ilişkilidir Sıvı yükü hastanede yatış süresini uzatan bağımsız risk faktörüdür.
Vücut ağırlığının% 10’unun altında sıvı yükü var ise prognoz daha iyi
Tedavi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
ABH’da Sıvı Dengesi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Etkin ve doğru bir sıvı tedavisi
Vücut ağırlığı Kan basıncı Alınan ve çıkarılan sıvı miktarı Beslenme Fizik muayene
Aldığı Çıkardığı - idrar
- diğer vücut sıvıları
- insensibl kayıplar
- ultrafiltrasyon
Beslenmeyen bir çocuk her gün VA’nın % 0.5-1’ini kaybeder.
VA aynı veya artıyorsa VOLÜM YÜKLENMESİ yönünden uyarıcı
olmalıdır.
Kontrollü sıvı tedavisi
Agresif sıvı tedavisi
Oligürik-Nonoligürik
Prenal-Renal
DİÜREZ
Dopamin Mannitol Furosemid
Hipovolemik
Övolemik
Hipervolemik
Sıvı tedavisi yeterli kardiak atım hacmini sağlayacak, renal iskemiyi önleyecek ancak sıvı yüklenmesine yol açmayacak düzeyde olmalıdır.
Volüm Durumunun Değerlendirilmesi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Volüm Durumunun Değerlendirilmesi
Ödem, sıvı tedavisi için her zaman yol gösterici değil
(intravasküler hipovolemi, hipervolemi)
Hipertansiyon + soğuk perifer hipovolemi
Hipertansiyon + sıcak perifer hipervolemi
Sıvı açığı olan hastalarda
Serum fizyolojik10-20 ml/kg/30-60 dk
2-4 mg/kg furosemid (4 mg/dk hızıyla infüzyon**)
Mannitol (0.5-1 mg/kg)
Dopamin 3-5µg/kg/dk
Kan, plazma, kolloid infüzyonu CVP takibi (yapılabiliyorsa) Tartı takibi (günde 2 kez) Kan basıncı, KTA ve idrar takibi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Volüm Durumunun Değerlendirilmesi
Oligürik-hipervolemik hasta
Sıvı kısıtlaması
Diüretik
Diyaliz ile yeterli sıvı atılımı
Övolemik hasta
İdame + diğer kayıplar
İnsensible kayıp + Diğer kayıplar
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Volüm Durumunun Değerlendirilmesi
Prematüre bebeklerde insensibl kayıplar 100 ml/kg’a kadar
çıkabilir.
İyileşme fazında hasta poliürik olabilir.
Sıvı tedavisi ve yakın izlem idrar miktarı ve hastanın volüm
durumuna göre düzenlenir.
% Volüm yükü= [(Aldığı sıvı(L)-Çıkardığı sıvı(L))/Hastaneye yatış kilosu] x100
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
ABH’da Diüretiklerin Kullanımı
Diüretiklerin yararı tartışmalıdır.
YD’da çalışma az!!!
Oligürik ABH’nın non oligürik ABH’na dönmesi klinik sonucu
değiştirmez.
Loop diüretikleri özellikle furosemid tercih edilir.
Furosemid aralıklı 2-4 mg/kg/doz, max 12 mg/kg/gün
perfüzyon 0.1-0.4 mg/kg/saat
Ototoksik
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
İlaç Dozu Ayarlanması
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Böbrekten atılan ilaçların farmakokinetiği etkilenir.
GFH ‘a göre doz ayarlaması değişir
GFR>50 ml/dk/1.73 m2
GFR 10-50 ml/dk/1.73 m2
GFR<50 ml/dk/1.73 m2
Total doz ya da doz aralığı azaltılır
YD GFH normale göre düşük olduğundan farklı ilaç dozları uygulanır
ABH’da Vazoaktif Ajanlar ve Büyüme Faktörleri
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
İntrarenal vazokonstriksiyonu düzelten ajanlar
Tubüler obstrüksiyona etkili ilaçlar
RGD peptidler (MgATPC12, Glisin)
Tubüler rejenerasyona etkili ilaçlar Epidermal büyüme faktörü Hepatosit büyüme faktörü İnsulin benzeri büyüme faktörü-1
Reperfüzyon hasarına etkili ilaçlar Anti-ICAM-1 mAb Anti-CD18 mAb Serbest radikalleri temizleyen moleküller Proteaz inhibitörleri alfa-MSH Biyouyumlu membranlar
ABH’da Vazoaktif Ajanlar ve Büyüme Faktörleri
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Vazopresör tedavi sıklıkla hiperdinamik septik şokta
uygulanmaktadır.
Vazopresör ajanlarla gelişen vazokonstrüksiyon
iskemik böbreğe zarar verebilir.
Kalb debisi düşük ise hipotansiyonun tedavisi için
vazopresörler faydadan çok zarar getirebileceği için
tek tedavi seçeneği olmamalıdır.
İNTRARENAL VAZOKONSTRİKSİYONU DÜZELTEN AJANLAR
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Düşük doz dopamin – Fenoldopam
Norepinefrin
Atrial natriüretik peptid
Teofilin
Endotelin reseptör antagonistleri
NO
N-Asetilsistein
Kalsiyum kanal blokörleri
PAF antagonistleri
Lökotrien reseptör antagonistleri
Dopamin
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Düşük dozlarda (<0.5 mcg/kg/dk) D-1-dopaminerjik
vasküler reseptörlerle vazodilatasyonu arttırarak diürez
ve natriürezise neden olur.
Solunumu baskılayabilir
Kardiyak outputu ve miyokardın O2 tüketimini arttırarak
miyokardiyal iskemi riskini arttırabilir. Aritmiyi
tetikleyebilir.
Bağırsaklarda iskemiye neden olabilir. NECriski olan
hastalarda dikkat !!
Fenoldopam
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Kısa etkiliselektif dopamin-1 reseptör agonisti
Vasküler direnciazaltır, renal kan akımını arttırır.
Erişkinlerde ABH gelişimini ve RRT ihtiyacını azaltır,
yoğun bakımda kalış süresini kısaltır.
Çocuklarda yeterli çalışma yok !
Atrial Natriüretik Peptitler
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
İskemik veya toksik ABY’de ANP’lerin renal fonksiyonları düzelttiği gösterilmiştir.
Proflaktik uygulama ABH’nı önlemede yararı kanıtlanmamıştır.
Acil Hiperpotasemi Tedavisi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
İlaç Doz-Etki Mekanizması Yan Etki
Ca gluconate %10 0.5-1 ml/kg/ iv 5-10 dk Hemen
Miyokard stabililizasyonu
Bradikardi, aritmi,hiperkalsemi
Glukoz ve insulin 1 g/kg glukoz, 0.1 U insulin/kg (infüzyon)
Hücre içine K girişini sağlar 30-120 dk
Hipoglisemi
NaHCO3 %:8.4 1-2 ml/kg (iv) [max 10 ml] 15-30 dk
Hücre içine K girişini sağlar
Hipernatremi, hipokalsemi
Beta agonist (Salbutamol)
5 mcg/kg (iv) 30 dk
2.5 (< 25 kg) veya 5 mg (> 25 kg) inhaler
Taşikardi, hipertansiyon
Na sulphonate (antipotasyum)
1 g/kg po / rektal 30-60 dk
Katyon değiştirici reçineler resin
Hipernatremi, konstipasyon
DİYALİZ
Hiponatremi-Hipernatremi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Hiponatremi Dehidratasyon veya hipervolemiye bağlı dilüsyoneldir
Hipotonik sıvı tedavisine bağlı olabilir.
Na<120 mEq/L ve/veya semptom varsa % 3 NaCl infüzyonu
Verilecek Na: (125-hasta Na x kg x 0.6) 2-4 saatte verilir.
Na>120 mEq/L ise sıvı kısıtlaması ve/veya diyaliz
Hipernatremi Na retansiyonu ya da dehidratasyon bağlı olabilir.
Asidoz ve hiperpotasemi tedavisinde verilen Na’a dikkat!
Oligüri + ağır hipernatremi mevcutsa diyaliz tedavisi.
Diğer Elektrolit Bozuklukları
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Hiperfosfatemi
Diyetle fosfor kısıtlaması İMKANSIZ
Oral fosfor bağlayıcıları (kalsiyum karbonat, kalsiyum asetat)
Kalsiyum karbonat < 2 yaş 4 x 250 mg
2-5 yaş 3 x 500 mg Doz ihtiyaca göre ayarlanır!
5-10 yaş 3 x 750 mg
>10 yaş 3 x 1000 mg
Hipokalsemi
Kardiyak monitorizasyon!
Düzeltilmiş kalsiyum önemli
Hipokalsemiye asidoz eşlik ediyorsa bikarbonat tedavisi öncesi
%10 Ca glukonat 0.5-1 ml/kg 30-60 dk içinde verilir.
ABH’da Asidoza Yaklaşım
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
PH<7.2 ve HCO3 < 15 mEq/L ise tedavi planlanır
NaHCO3 = 0.3 x ağırlık x (15-serum HCO3)
Ağır asidozda 2 mEq/kg IV
Oral doz 1-2 meq/kg/gün, 2-4 dozda
Na ve sıvı yüklenmesi, tetani açısından dikkat edilmeli
Serum total ve ionize Ca düzeyleri takip edilmelidir.
Hipertansiyon
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Sıklıkla hipervolemiye bağlıdır.
Diüretik/Diyaliz
Hipovolemiye bağlı VK nedeniyle de gelişebilir.
Oral/iv antihipertansif ilaçlarla tedavi
Anemi Kontrolü
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Hemoliz
Kanama
Hipervolemi-hemodilüsyon
Ağır hipervolemi varsa diyaliz yapılır
ABH’da Beslenme
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Akut böbrek hasarında beslenme desteği büyük önem taşır.
Hastanın katabolik fazdan çıkışında yeterli kalori alımı önemlidir.
Sıvı kısıtlaması beslenme desteğini de kısıtlamaktadır.
Oral alımı yeterli olmayan ya da enteral beslenemeyen ağır
hastalarda parenteral beslenme düşünülmelidir.
Erişkinlerde ABH’nın evresine göre protein alımının ayarlanması
önerilmiştir.
ABH’da Mezenkimal Kök Hücre Tedavisi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Deney hayvanlarında MKH’in böbrek fonksiyonlarında düzelmeye yol açtığı saptanmıştır.
Mezenkimal kök hücre (MKH) tedavisi ümit verici tedavi seçeneklerinden biridir
ABH’da Mezenkimal Kök Hücre Tedavisi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Mezenkimal kök hücrelerin doku rejenerasyonunu sağlamadaki
temel mekanizması parakrin/endokrin yolladır.
Mezenkimal kök hücreler infüzyon sonrası hasarlı dokuya yerleşir,
çözünebilir faktörler ve mikroveziküller salgılayarak hücre yaşamı ve
doku onarımını sağlarlar.
ABH’da Mezenkimal Kök Hücre Tedavisi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Abbreviations: AKI, acute kidney injury; c-Kit, mast/stem cell growth factor
receptor Kit; ERK1, mitogen-activated protein kinase 3; ERK2, mitogen-activated
protein kinase 1; GPSC, germline cell-derived pluripotent stem cell; hucMSC,
human umbilical cord mesenchymal stem cell; iPSC, induced pluripotent stem
cell; NCAM, neural cell adhesion molecule 1.
Renal Replasman Tedavisi Endikasyonları
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Medikal tedaviye yanıtsız
Ağır hipervolemi, hipertansiyon
Konjestif kalp yetersizliği
Pulmoner ödem
Ağır düzeltilemeyen asidoz
Elektrolit düzensizlikleri (hiperpotasemi, hipo-hipernatremi)
Üremi komplikasyonları
(SSS bozuklukları, kanama, perikardit)
Oligürik, hipervolemik ve fazla sıvı alması gereken hastalar
(beslenme, kan ürünleri)
Renal Replasman Tedavisi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
RRT ne zaman başlatılmalıdır
Diüretik tedavisine yanıtsız sıvı yüklenmesi
Yoğun enteral beslenme ihtiyacı
Kısıtlanamayan parenteral sıvı ihtiyacı
ERKEN RRT
RRT başlandığı zaman volüm yükü> vücut ağırlığının % 20 si olanlarda %10 dan az olanlara göre anlamlı yüksektir.
Renal Replasman Tedavisi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Hangi RRT yöntemi seçilmelidir
İntermittan Tedavi
Periton diyalizi(IPD)
Hemodiyaliz
Hemofiltrasyon
Ultrafiltrasyon
Sürekli Tedavi
• Periton diyalizi
(SAPD, SSPD)
• Hemofiltrasyon (CAVH, CVVH)
• Hemodiyaliz (CAVHD, CVVHD)
• Hemodiyafiltrasyon (CAVHDF, CVVHDF)
Renal Replasman Tedavisi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Hangi RRT seçilmelidir ?
Yoğun bakım ünitelerinde sürekli renal replasman
tedavileri seçilmelidir.
PD güvenli ve yeterlidir.
PD teknik olarak daha kolay.
Hemodializde damar giriş sorunları.
CPB sonrası profilaktik PD, ABH riski taşıyan
hastalarda başlanır.
RRT’nin Avantaj ve Dezavantajları
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
PD HD CAVH(D) CVVH(D)
Solut atılımı +++ ++++ +(++) +(++)
Sıvı atılımı ++ +++ +++(+++) +++(+++)
Toksin atılımı + ++++ - (+) - (+)
Hemodinamik stabilite gereği - +++ +(+) - (-)
Hiper K+ tedavisi ++ ++++ +(++) +(++)
Giriş yolu kolaylığı +++ - -(-) -(-)
Süreklilik ++++ - ++++(++++) ++++(++++)
Antikoagülasyon - +++ -/+ (-/+) -/+ (-/+)
Hiperglisemi ++ - - (++) - (++)
Solunum depresyonu ++ + - (-) - (-)
Peritonit ++++ - - (-) - (-)
Hipotansiyon + ++++ +(+) +(+)
Disekilibrium - +++ - (-) - (-)
Eğitilmiş personel ++ ++++ +++(+++) +++(+++)
Periton diyalizi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Periton diyalizi ile sıvı uzaklaştırlması (ultrafiltrasyon) ozmotik
basınca göre olur.
Bu amaçla glukozlu diyaliz sıvıları kullanılır.
Glukoz ile Osmozis
kan
diyalizat Su
Glukoz
Glukoz konsatrasyonu: % 1.36-1.5 % 2.27-2.5 % 3.86-4.25
Periton diyalizi kontrendikasyonları
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Omfalosel
Gastroşizis
Mesane ekstrofisi
Diyafram hernisi
Periton boşluğunun yetersizliği (‘obliterated’)
Periton zarının yetersizliği
Nekrotizan enterokolit
Yakın tarihli cerrahi (göreceli)
Periton Diyalizi Kateter Seçimi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Akut diyaliz> 3 gün
Kronik periton diyalizi kalıcı SİLİKON kateter
Düz veya kıvrık uçlu Tek veya çift keçeli Çıkış yeri düz veya kuğu boynu
Yenidoğanda neonatal 31 cm düz Tenchoff kateter
Prematürede veya akut PD’de - 8 F feeding tüp - anjiocath
Periton Diyaliz kateteri Hangi Yöntemle Takalım
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Avantaj Dezavantaj
Perkütan •Lokal •Ameliyathane gerektirmez •Hastanede yatış gerektirmez •Daha küçük insizyon •Nefrolog yerleştirebilir •Erken kullanma olanağı
•Kör yöntem •Komplikasyonas daha açık •Kateter pozisyonu kontrol edilemez •Kompleks kateterler konamaz
Açık cerrahi
•Eski kateter çıkarılabilir •Yapışıklıklar açılabilir •Her türlü kateter yerleştirilebilir •Kateter işlem sırasında manuple edilebilir
•Herni riski •Ameliyathane şartları •Genel anestezi •Daha büyük insizyon •Kaçak riski
Laparoskopik •Her türlü kateter yerleştirilebilir •Kateter ucu görerek pelvise yerleştirilir •Gerekirse omentektomi, omentun ve kateter fiksasyoonu, adhezolizis yapılabilir
•Pahalı •Ameliyathane şartları •Genel anestezi
Çıkış Yeri
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Kateter immobilizasyonu önemli!! Travmadan kaçınılmalı !!!
Non oklüzif şeffaf pansuman materyali kullanılabilir.
Enfeksiyon varlığında lokal ve sistemik antibiyotik kullanımı
PD Reçetelendirilmesi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Dolum hacmi ne olmalı
Dolum süresi
Bekleme zamanı
Drenaj süresi
Hangi sıvıyı kullanalım
Periton fonksiyonunun değerlendirilmesi
Solut transferi Net ultrafiltrasyon
Periton diyalizi bireysel olmalı, her hastanın ayrı
ayrı gereksinimine göre uygulanmalı
PD Reçetelendirilmesi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Dolum Hacmi
Diyaliz hemen başlanacak ise
200 ml/m2 veya 10 ml/kg yavaş arttırılır
Yara yeri iyileştikten sonra
800-1000 ml/ m2 veya 40 cc/kg’a kadar yavaş yavaş arttırılır
<1 yaş hastalarda maksimum dolum hacmi 800ml/m2
Dolum hacmi 100-150 ml’ye ulaştığında APD uygulanabilir. Düşük hacimlerde dışa akım yavaş ve yetersiz UF sağlanır. Sık alarm
verebilir.
Fischbach M, Warady BA. Pediatr Nephrol 24: 1633-1642, 2009
Küçük çocuk ve infantlarda vücut yüzeyi tercih edilir.
Diyaliz sıvısı karın içine verilmeden önce mutlaka ısıtılmalıdır.
Sızıntıların önlenebilmesi için hızlı hacim artırılmamasına dikkat edilmelidir!
PD Reçetelendirilmesi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Dolum hacmi yeterli mi Önerilen hacimler Kan biyokimyası İntraabdominal basınç 10 cm H2O olmalı Kısıtlayıcı Faktörler Solunum problemleri Sızıntı
Dolum Hacmi
PD Reçetelendirilmesi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Drenaj
El diyalizinde
Drenaj yerçekimine göre olmaktadır
Drenaj torbası mümkün olduğunca aşağıda tutulmalı
Drenaj süresi 10-15 dk, yetersiz Uf durumunda 20-30
dk’ya kadar indirilebilir.
Gerektiğinde bebeğe farklı pozisyonlar verilebilir
Kateter ucunun lokalizasyonu
Volüm durumunun İzlenmesi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Hangi sıklıkta tartalım Günlük tartı Oligürik veya anürik BEBEK ise 6-12 saatte bir tartılmalı, Tartısına göre glukoz konsantrasyonu gözden geçirilmeli
HİPERVOLEMİ
Kuru kilo tahmini Göz kapakları ve bacaklarda şişlik Dolgun fontanel (bebeklerde) Hipertansiyon N terminal ANP yüksekliği (>3 nmol/L)
Tartı Takibi
Kuru kilo tahmini
Biyoelektrik impedans analizi VCI çapının ölçümü
Volüm durumunun İzlenmesi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Değişim sayısını arttır (kısa bekleme zamanı)
(30-60 dk)
Glukoz konsantrasyonunu arttır
Toplam tedavi süresini uzat
Dolum hacmini arttır
Ultrafiltrasyon arttırma stratejileri
Peritonit
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Periton sıvısının bulanık olması
Periton sıvısı hücre sayısının >100/mm3
Hücrelerin >%50 si PMN
Kültür alınır (en az 50 ml) Gr boyama Gr (+) ve (-) etkili ampirik tedavi (ip veya iv) Kültür sonucuna göre tedavinin devamı
YD’da ateş özgül bulgu değildir.
Periton diyalizi komplikasyonları
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Kanama Diyazilat kaçağı Obstrüksiyon-kötü akım
Barsak lavman Omentum omentektomi Yapışıklık cerrahi Katlantı cerrahi Migrasyon caudal yönde yerleşim
Ağrı kıvrık kateterler Perforasyon Herniler
Erken Komplikasyonlar
Metabolik Komplikasyonlar
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Hipertonik solusyon Hipernatremi Hiperglisemi Hipovolemi
Hipokalemi
Diyaliz sıvılarına 4 meq/L KCl
Hipofosfatemi
Diyaliz sıvılarına 2-3 meq/L KPO4
Hipotermi
Diyaliz sıvılarının ısıtılması
Doğumsal Metabolik Hastalıklarda Diyaliz
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Akut metabolik dekompansasyon, metabolik hastalığı olan
çocuklarda acil bir durumdur, toksik maddelerin hemen
uzaklaştırılması gerekir. Üre döngü defekti Akça ağaç hastalığı Metilmalonik asidemi Bebek ve çocuklarda doğumsal metabolizma hastalıkla-rında “Aralıklı Hemodiyaliz” güvenli ve etkin bir yöntemdir. . TsuiJ, Pediatr Nephrol, 2014
15 hastada, 25 aralıklı HD
Doğumsal Metabolik Hastalıklarda Diyaliz
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Diyaliz tedavisinden ziyade amonyum oluşumunu azaltmak önemli
CVVHD ve PD amonyakta benzer düzeyde azalmaya yol açar
Diyaliz tipi kısa dönemde prognozu etkilemez.
Yeni çalışma sonuçları gelene kadar hiperamonyemide PD KULLANILABİLİR.
Picca S. Pediatr Nephrol 2015. DOI 10.1007/s00467-014-2945-x
Hemodiyaliz-Hemofiltrasyon
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
YD’da hemodiyaliz neden zor
Hasta boyutu küçük, kan volümü düşük
Damar ulaşımı zor
Uygun setlerin temini zor
Deneyimli personel sayısı az
Kanama riski
Hemodiyaliz-Hemofiltrasyon
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Aralıklı hemodiyaliz
Sürekli yöntemler
Hemodiyaliz CAVHD/CVVHD
Hemodiyafiltrasyon CAVHDF/CVVHDF
Diyalizat Ultrafitrat Toksinler
Hastadan gelen kan Hastaya dönen kan
Diyalizör - filtre
Replasman sıvısı
Ultrafitra
t
Toksinler
Replasman sıvısı Diyalizat
Ultrafitrat
Toksinler
Cardio Renal Pediatric Emergency Machine
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Düşük priming hacmi (<30 ml) Minyatür pompa 1 g kadar düşük hacimlerde UF kontrolü (programları spesifik olarak ayarlanmış) Hemorajik şok, MOD ve ciddi sıvı yükü olan 2-9 kg YD 400 saat tedavi edilmiş Mühendislik harikası
CARPEDIEM
44 (L) x 43 (H) x 23 (W) cm Ağırlığı 13 kg, Taşınabilir cihaz
Ronco C. Pediatr Nephrol 2012; 27: 1203–1211
CARPEDIEM
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Garzotto F, Ronco C. Nephron Clin Pract 2014; 127: 172–175
CARPEDIEM
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
• Diyalizör 0.25 m2
• Priming volüm: 19 ml
• Ekstrakorporeal dolaşım: 41 ml
• Kan akım hızı: 26 ml/dk
• UF: 40 ml/saat
• Replasman sıvısı akım hızı: 255 ml/sa
Maksimum değerler
Kateter Seçimi
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Kateter seçimi
Yenidoğan 7 french çift lümenli
5 french tek lümenli ( iki kateter gerekli)
3-6 kg 7 french çift lümenli
6-30 kg 8 french çift lümenli
15-30 kg 9 french çift lümenli
>30 kg 10-12 french çift lümenli
YD’da ulaşım daha kolay olduğundan en sık
Göbek kateteri
Femoral kateter tercih edilmekte, uzun süre kullanılmamalı
Subklavian- jugular kateter
Kateter Seçimi
İdeal kan akımı sağ atrium ya da SVC’a uzanan kateterlerde
görülür.
Kateter takıldıktan sonra yeri diyalize başlamadan radyolojik
olarak görüntülenmelidir.
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Kateter Bakımı
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
1000:1 konsantrasyonda heparin kateter iç
lümeni kadar verilir.
HD seansları arasında kateter kullanılabilir
– Sıvı infüzyonu
– Parenteral beslenme
– CVP ölçümü
Heparinin sistemik dolaşıma karışmamasına dikkat edilmelidir.
Ekstrakorporeal dolaşım
Ekstrakorporeal volüm total kan volümünün % 10’unu
geçmemelidir.
YD: 100 ml/kg, 16 yaşa kadar; 80 ml/kg
Set % 5 albumin ya da kan ile doldurulur
Eritrosit suspansiyonu kullanılacak ise izotonik NaCl ile
Hct %30-35 olacak şekilde dilüsyon yapılır
Hastanın transfüzyon ihtiyacı yok ise dolum yapılan kan
hacmi diyaliz sonunda genellikle hastaya verilmez.
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Antikoagülasyon
Heparine bağlı trombositopeni gelişebilir !
Düşük doz heparinli veya heparinsiz hemodiyaliz YD’da daha güvenlidir.
Standart heparinle 10-20 IU/kg bolus diyaliz başlangıcında verilir.
Heparin 20-30 IU/kg/saat hızında devamlı infüzyon ile devam edilir
Düşük molekül ağırlıklı heparinle 1 mg/kg tek enjeksiyonla
antikoagülasyon yapılabilir (YD )
Sitrat Heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Ultrafiltrasyon
UF > % 5 total kan volümü ise dolaşım kollapsı olur
Kuru ağırlık Övolemik vücut ağırlığı
YD’da kuru ağırlık hesaplamak zor
Vücut ağırlığı yavaş azaltılmalı
Kan basıncı, CVP, venöz dolgunluk, solunum izlenmeli
Hipotansiyona dikkat edilmelidir
Ajitasyon Kusma Renk değişikliği Nabız Vücut ısısı Kan basıncı Solunum
Biyoimpedans Online noninvazif kan volüm monitörleri
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
RRT ne zaman kesilmelidir
Volüm kontrolü sağlanan, yeterli idrar çıkışı başlayan, böbrek
fonksiyonları düzelmeye başlayan hastalarda RRT kesilebilir.
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
YD’da Diyaliz ve Etik
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Her yenidoğana uygulanmalı
Ailenin isteğine bağlı olmalı
Prognoza göre tercih yapılmalı
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Prognoz
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Akut böbrek hasarının mortalitesi %15-75arasında değişir.
Uzun dönem izlemde tubuler ve glomerular fonksiyon
bozukluğu devam edebilir ve KBH gelişebilir.
Akut böbrek hasarı
Tam fonksiyonel iyileşme %60
Kronik böbrek hasarı % 30
Son dönem böbrek hasarı % 10
Mortalite oranı diyaliz ve yoğun bakım ünitesindeki gelişmelere
karşın son yıllarda azalma göstermemiştir.
Prognoz
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
ABH geçiren bir çocuk böbrek fonksiyonları normal olsa dahi uzun dönem izlem gerektirir.
Prognoz altta yatan nedene göre değişir.
Genel olarak prerenal böbrek yetersizligi, akut tubuler nekroz, akut interstisyel nefrit ve ürik asit nefropatisi iyi prognoz gösterir
Bilateral renal ven trombozu ve bilateral kortikal nekrozda böbrek fonksiyonları kalıcı olarak bozulur.
Multiorgan yetersizliği mevcutsa mortalite % 50-80’e çıkar.
Prognoz
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
Kardiyovasküler
Pulmoner
Sepsis
En sık ölüm nedeni
Prognozu Belirlemede Erken Belirteçlerin Rolü
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
NGAL
LFABP
KIM-1 vb
Biyobelirteçlerin birlikte kullanımının ABH’nın prognozu
belirlemede ve tedaviye yanıtın izlenmesinde yararlı
olabileceği bildirilmiştir.
Prognozu belirlemede erken belirteçler henüz rutin
klinik uygulamaya girmemiştir, ancak çalışmalar devam
etmektedir.
Kıssadan Hisse
9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi, 24-27 Kasım 2016, Antalya
ABH da destek tedavisi ve sekonder renal hasardan korumak önemlidir.
Altta yatan nedenin belirlenmesi önemlidir.
Klinik tanıda gecikme, yüksek riskli hastaların tanımlanmasındaki zorluklar tedaviyi zorlaştırmaktadır.
Halen spesifik tedavi ajanlarının klinik yararına ait yeterli kanıt yoktur.
Oluşmuş renal hasarın tedavisi ile ilgili klinik uygulamaya giren yeni bir gelişme henüz yoktur.
Mezenkimal kök hücre tedavisi ile ilgili çalışmalar umut vericidir.