XXXI SEMINARIO DEI LAGHI 8 – 10 Ottobre 2009

“FEDERALISMO E SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE”

LE RICADUTE DEL FEDERALISMO SULLA SANITA’ DEL TERRITORIO

Anna Banchero

IL SISTEMA SANITARIO NEGLI ULTIMI 30 ANNI

La RIFORMA SANITARIA è considerata una delle migliori leggi degli ultimi 50 anni!

Però..uno dei principali obiettivi che si era posta: superare gli squilibri territoriali …..non è stato completamente raggiunto, nonostante i LEA

La spesa sanitaria è aumentata in maniera esponenziale da 27 mila miliardi di lire del 1980 a 103,998 miliardi di “euro” proposti dallo Stato per il 2010 (107,933 richiesti dalle regioni)

Dall’esame dei dati ISTAT sulla salute, l’incremento dei consumi (e della spesa) non è correlato alla riposta derivata dall’aumento dei bisogni”: infatti, non tutte le aree di bisogno sono coperte (es: cronicità)…. ci sono altre logiche che orientano il sistema sanitario?

E’ necessaria una revisione dei livelli di Governo???? Il Federalismo è la soluzione ……

Esaminiamo l’evoluzione delle norme: la riforma Costituzionale del 2001, poggia su 4 punti fondamentali :

a) Sussidiarietà: amministrazione più vicina al cittadinob) Differenziazione: ovvero politiche territoriali più adeguate ai contesti

localic) Responsabilità in termini di efficacia ed efficienza dell’Amministrazione d) Solidarietà: lo Stato (inteso nell’accezione più ampia) provvede alla

assegnazione delle “risorse” nel rispetto del governo del sistema (controllo e rimozione degli squilibri territoriali

• I principi indicati non sono gli assi portanti delle norme sul Federalismo, dove l’obiettivo centrale è il passaggio del finanziamento da spesa storica a costo standard

• Certamente, (forse) possiamo considerare impliciti anche nel “governo economico” collegamenti con la sussidiarietà, responsabilità e solidarietà (es: “fondi perequativi”), nell’iter di adeguamento al sistema federale

GLI ELEMENTI FONDANTI DEL FEDERALISMO: L. 5 maggio 2009, n. 42 (1)

Altri elementi del sistema federale che hanno attinenza con il ruolo delle Autonomie Locali:

a) Il Patto di Convergenza: il Governo dopo un confronto con la Conferenza Unificata (Regioni/Autonomie Locali), individua un “patto” di convergenza su costi e fabbisogni da includere nel Documento di Programmazione Economica e Finanziaria, che gli Enti devono rispettare

b) Gli organismi di controllo/attuazione della riforma federale: Commissione Bicamerale (Senatori e Deputati) , Commissione Paritetica per l’attuazione (esperti Stato ed esperti amministrazioni locali), Conferenza permanente coordinamento finanza pubblica (in seno alla Conferenza Unificata), per monitorare i flussi perequativi e l’utilizzo dei fondi speciali, la definizione degli obiettivi di finanza pubblica……….quali i rapporti hanno/avranno questi organismi con quelli vigenti….

I GLI ELEMENTI FONDANTI DEL FEDERALISMO : L. 5 maggio 2009, n. 42 (2)

Quali potranno essere le caratteristiche dei costi standard: “costruiti nel rispetto delle condizioni di efficienza e appropriatezza del servizio” :

• No, ad approcci di tipo microanalitico (mera traduzione in cifre delle sequenze logiche di calcolo)

• Sì, al “modello sanità” con la misurazione di un limitato numero di elementi di calcolo, a cui si aggiungano criteri per determinare il fabbisogno (struttura demografica epidemiologia, indici di deprivazione, etc.)

• Attenzione ad identificare costo standard con “risparmio” o spesa standard: verificando il pro-capite distrettuale (LA 2007) di un gruppo di regioni in equilibrio finanziario, si registra una spesa di 886,52 euro, mentre la media (delle altre regioni, compreso quelle in disavanzo) registra una spesa di 851,72!

GLI ELEMENTI FONDANTI DEL FEDERALISMO :

L. 5 maggio 2009, n. 42 (3)

• Il fondo perequativo (anche locale) : “Regioni e Comuni devono uniformarsi in un quinquennio al costo standard … il Governo stabilirà annualmente azioni correttive per le Amministrazioni che non si adeguano. Premi alle Amministrazioni “virtuose”

• I Comuni “potranno” introdurre tasse di scopo per finanziare opere pubbliche e “investimenti nei servizi sociali”

Responsabilità e competenza degli Amministratori Locali pone

attenzione ai rischi e costruisce le opportunità

GLI ELEMENTI FONDANTI DEL

FEDERALISMO : L. 5 maggio 2009, n. 42 (4)

Andrea Manzella (costituzionalista) individua (*) nelle norme sul Federalismo 7 peccati di “omissione”:

1. indeterminatezza del “livello essenziale” (diritti civili e sociali da garantire sul territorio nazionale

2. procedura non chiara per calcolare il costo standard

3. omessa indicazione delle funzioni fondamentali di Comuni e Province (quelle che devono essere finanziate integralmente

4. assenza di nuovi principi e regole per gli Enti locali (dimensioni delle loro autonomie)

(*) La Repubblica 6 maggio 2009

IL FEDERALISMO TRA “OPPORTUNITA’ E RISCHI”

5. non considerati criteri ed effetti dell’associazionismo intercomunale

per i piccoli Comuni

6. carente disciplina delle aree metropolitane

7. non affrontati (e risolti) in maniera sufficiente i vantaggi fiscali delle Regioni a Statuto speciale

I rilievi osservati hanno “forte” ricaduta su tutto il sistema

sanitario e sociale, in particolare sui servizi territoriali, che

vedono una forte presenza delle prestazioni di entrambi i

sistemi

IL FEDERALISMO TRA “OPPORTUNITA’ E

RISCHI” (2)

Il principio di leale collaborazione (dal titolo V della Costituzione rinnovellato) deve trovare “oggi più di ieri” applicazione perché:

• Non siamo di fronte ad un decentramento con forti autonomie(Germania), ma ad un decentramento con “determinate” garanzie(livelli essenziali delle prestazioni: esistono nella sanità non nel sociale) che richiede un buon funzinamento della “sussidiarietà verticale”

• Un decentramento senza piena responsabilità di risorse • Un decentramento che vede un incremento della spese di personale

dell’Amministrazione Centrale (+ 5% circa) ed un decremento da parte delle Amministrazioni regionali (- 3% circa)

Si può/si deve costruire un Federalismo di “opportunità”, solo

attraverso la leale collaborazione tra Amministrazioni

IL PRINCIPIO COSTITUZIONALE DI “LEALE COLLABORAZIONE” TRA LE ISTITUZIONI

Cosa significa “TERRITORIO” : una complessità di fatti, di saperi, di relazioni e di opportunità. In termini di offerta e risorse, il territorio è caratterizzato da:

• servizi per l’accesso• prestazioni di medicina generale• cure primarie

• continuità assistenziale

• integrazione sociosanitaria

• servizi di assistenza e di emergenza sociale

• risorse di “capitale umano e sociale”

Ci troviamo quindi di fronte ad una domanda che richiede risposte di tipo clinico, interventi “misti” di carattere clinico e assistenziale e azioni di solidarietà sociale (mutuo. auto-aiuto, volontariato, etc.)

LE PECULIARITA’ DEI SERVIZI TERRITORIALI

ResponsabilitàTerritorio è quindi un insieme di servizi e di opportunità offerte ai

cittadini che si trovano in condizioni di bisogno

Per la configurazione descritta, i servizi territoriali, più delle altre prestazioni del servizio sanitario sono influenzati da un Federalismo rispettoso della “leale collaborazione tra istituzioni”, della “sussidiarietà” e della “solidarietà”

Ciò può avvenire attraverso:

• utilizzo degli strumenti “pattizi” per affrontare i confronti tra Amministrazioni nella fase attuativa del Federalismo

• corretto riconoscimento delle funzioni degli Enti Locali • adeguata definizione dei livelli essenziali (meglio precisati per la sanità

e definiti per il sociale)• conseguenti attribuzioni finanziarie• equità ed equilibrio dei sistemi sanitari • responsabilità e competenza degli amministratori• promozione della cittadinanza attiva

IL FEDERALISMO CHE CI ASPETTIAMO

In maniera più specifica per il sistema sanitario e per dare risposta al primo quesito sulla necessità o meno di “rivedere i livelli di governo” :

• E’ possibile governare il sistema sanitario e sociosanitario affidandolo ad un decentramento amministrativo senza autonomia di governo? NO.

• Un’autonomia di governo è tale, solo, con la piena responsabilità delle risorse

• Non è più accettabile l’assunto “ora spendo poi lo Stato ripianerà” • Creare “disavanzi” significa aumentare inflazione, tassazione,

indebitamento sociale• La sintesi, in una “nuova” concezione politica del sistema pubblico:

totale responsabilità economica (e morale) non disgiunta dalla qualità delle scelte ed attività”

IL FEDERALISMO CHE CI ASPETTIAMO (2)

Il Federalismo deve passare dall’idea alla prova dei fatti, nel

rispetto di ruoli responsabili, all’interno di un pluralismo

istituzionale e sociale

Grazie per l’attenzione

Anna Banchero