XVI Congreso de la Sociedad Boliviana de Salud Pública

Dr. Gregorio Mendizábal Lozano

Situación actual y perspectivas de la descentralización en salud

Dr. Jorge Jemio Ortuño

FAM Boliviajjemio@enlared.org.bo

SITUACIÓN ACTUAL

•La descentralización de salud en Bolivia: Los gobiernos municipales y la Salud (marco legal, atribuciones, financiamiento)

•Modelo de gestión

PERSPECTIVAS

•Profundización de la descentralización

NACIONAL

DEPARTAMENTAL

MUNICIPAL

DESCONCENTRACIÓN

DESCENTRALIZACIÓN

•COMPETENCIA

•RECURSOS

•AUTONOMÍA

•COMPETENCIA

•RECURSOS

•DEPENDENCIA

ARGENTINAARGENTINA BRASILBRASIL CHILECHILE MEXICOMEXICO

ESTADO FEDERALESTADO FEDERAL

Provincias 23 +1Provincias 23 +1

Municipios 2171Municipios 2171

REPUBLICA FEDERATIVAREPUBLICA FEDERATIVA

Estados 26 + 1 DFEstados 26 + 1 DF

Municipios 5.561Municipios 5.561

UNITARIOUNITARIO

Regiones 12 + 1MetRegiones 12 + 1Met

Provincias 51Provincias 51

Municipios 342Municipios 342

ESTADO FEDERALESTADO FEDERAL

Estados 31 + 1 DFEstados 31 + 1 DF

Municipios 2.430Municipios 2.430

1978. DSC salud a las 1978. DSC salud a las provincias.provincias.

1990 Hosp. Público1990 Hosp. Público

Salud primaria Salud primaria delegada a Municipios.delegada a Municipios.

1988 ISS + MS = Sistema 1988 ISS + MS = Sistema Unico Salud.Unico Salud.

Establecimientos Establecimientos municipales, proceso municipales, proceso calificación (137-2.300)calificación (137-2.300)

Estado: políticas, seg, Estado: políticas, seg, evaluación, AT y finacieraevaluación, AT y finaciera

1980. Establecimient y 1980. Establecimient y personal a Municip.personal a Municip.

Min Salud determina Min Salud determina gasto en salud primaria. gasto en salud primaria. Responsabilidades, Responsabilidades, resultados, mecanismos resultados, mecanismos pago, mejora capacidad pago, mejora capacidad adm. Local.adm. Local.

1983. DSC a 14 de 32 1983. DSC a 14 de 32 estados.estados.

1994. todos. Aumenta 1994. todos. Aumenta cobertura y calidad.cobertura y calidad.

1995. DSC de RRHH, 1995. DSC de RRHH, infraestructura, equipos a infraestructura, equipos a estados. Planificación e estados. Planificación e infraestructura a municip.infraestructura a municip.

RRHH. ProvinciaRRHH. Provincia RRHH municipalesRRHH municipales RRHH municipalesRRHH municipales RRHH de nivel federal a RRHH de nivel federal a los estados. Se negoció los estados. Se negoció con sindicato nacionalcon sindicato nacional

Recursos federales no Recursos federales no a salud. Provincia a salud. Provincia decide su presupuestodecide su presupuesto

14% nacional, 70% 14% nacional, 70% provincial 16% municprovincial 16% munic

El SUS reembolsa a los El SUS reembolsa a los prestadores. Municipio prestadores. Municipio subsidia salud.subsidia salud.

No hay asignaciones. Se No hay asignaciones. Se paga por resultados. Min paga por resultados. Min financia salud primaria.financia salud primaria.

Seguro Salud PrivadoSeguro Salud Privado

Presupuesto centralizadoPresupuesto centralizado

Incremento recursos Incremento recursos transferidos 4,8 mill transferidos 4,8 mill (1995) a 16,4 mill (1999)(1995) a 16,4 mill (1999)

DE UN MONOPOLIO CENTRAL DE UN MONOPOLIO CENTRAL A MONOPOLIO PROVINCIALA MONOPOLIO PROVINCIAL

FINANCIAMIENTO PUBLICO CON FINANCIAMIENTO PUBLICO CON PRODUCCIÓN PRIVADAPRODUCCIÓN PRIVADA

FINANCIAMIENTO PUBLICO CON FINANCIAMIENTO PUBLICO CON INVERSIONINVERSION

DESCONCENTRACION A DESCONCENTRACION A DESCENTRALIZACIÓNDESCENTRALIZACIÓN

Marco legal de la Salud en BoliviaMarco legal de la Salud en Bolivia

Marco legal de la Salud en Bolivia. Marco legal de la Salud en Bolivia. El proceso de Descentralización de la El proceso de Descentralización de la SaludSalud

Descentralizado1838

Descentralizado1994

Descentralizado2003

Centralizado1938

Marco legal de la Salud en Bolivia. Marco legal de la Salud en Bolivia. DescentralizaciónDescentralización

CPE 1878

Capítulo Régimen Municipal. (Concejos y Juntas Municipales)

Reglamento de Municipalidades (1887) Gregorio pacheco

a) Establecer la policía de salubridad, comodidad, ornato y recreo

b) Vigilar sobre la venta de víveres, teniendo por base el libre tráfico

c) Cuidar que la medicina y farmacia no se ejerzan sin un título legal, ni a la vez una y otra, incitando al Ministerio público al enjuiciamiento de los culpables en caso de contravenciones.

d) Obligar a los médicos titulares a que presten a los pobres asistencia gratuita y esmerada en sus domicilios, si no les fuese posible acogerse a los hospitales.

e) Visitar, cada mes, las boticas con los farmacéuticos o médicos que eligieren, informando a las autoridades de las faltas que notaren.

f) Prohibir que en el centro de las poblaciones se depositen o vendan sustancias que comprometan la seguridad o salubridad.

Marco legal de la Salud en Bolivia. Marco legal de la Salud en Bolivia. Participación popularParticipación popular

La participación popular inicia un La participación popular inicia un proceso de devolución de las proceso de devolución de las competencias centralizadas. Los competencias centralizadas. Los Gobiernos Municipales son responsables Gobiernos Municipales son responsables de la de la infraestructurainfraestructura de salud, su de salud, su equipamiento y mantenimientoequipamiento y mantenimiento, en un , en un sistema dual con las prefecturas, con sistema dual con las prefecturas, con problemas de coordinación, concurrencia problemas de coordinación, concurrencia y subsidariedad, escaso control social y y subsidariedad, escaso control social y altamente ineficiente. altamente ineficiente.

Atención Primaria de salud

Alma Ata

ATENCION PRIMARIA DE SALUD INCLUYE COMO MÍNIMO:

•Educación sobre los problemas sanitarios más prevalentes y los métodos para prevenirlos y controlarlos

•Promoción sobre el suministro de alimentación y de correcta nutrición

•Adecuado suministro de agua potable y saneamiento básico

•Asistencia materna e infantil, incluyendo planificación familiar

•Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas

•Prevención y control de las enfermedades endémicas locales

•Apropiado tratamiento de las enfermedades comunes y los traumatismos, y

•Provisión de los medicamentos esenciales

Objetivos y MDMObjetivos y MDMLa meta será cumplida al 2015?1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre

Poco Probable Mejorando, pero se quiere más apoyo

1. Alcanzar la educación primaria universal

Probable, Bueno, pero se requiere aún más apoyo

3. Promover la equidad de género y la autonomía de la mujer

Probable Bueno

3. Reducir la Mortalidad Infantil

Probable Mejorando, pero se requiere aún más apoyo

5. Mejorar la salud materna

Probable Mejorando, pero se requiere aún más apoyo

6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

Poco Probable Mejorando, pero se requiere aún más apoyo

7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente

Poco Probable Débil, pero mejorando

Municipios antes de la LPPMunicipios antes de la LPP24 Gobiernos Municipales

63 millones de $US anuales (1994)

Cambios estructurales

LPP, LDA, CPE, LRE, LM

314 Gobiernos Municipales

166 millones $US (CT) 2003

Municipios después de LPPMunicipios después de LPP

Desde 1994:Desde 1994:

Tres mil millones $USTres mil millones $US

29% de inversión pública 29% de inversión pública totaltotal

> 70.000 proyectos de > 70.000 proyectos de inversióninversión

A NUEVE AÑOS DE LA LEY DE PARTICIPACIÒN A NUEVE AÑOS DE LA LEY DE PARTICIPACIÒN POPULARPOPULAR

1

2

1

2

Censo 1976Censo 1976No pobresNo pobres

14,5%14,5%

PobresPobres85,5%85,5%

Censo 1992Censo 1992

No pobresNo pobres29,1%29,1%

PobresPobres70,9%70,9%

Bolivia: Distribución de la Población por Condición de PobrezaBolivia: Distribución de la Población por Condición de PobrezaSegún Censo de 1976, 1992 Según Censo de 1976, 1992

1

2

Censo Censo 20012001No pobresNo pobres

41,4%41,4%

PobresPobres58,6%58,6%

(1.08)(1.08)AñoAño

(1.33)(1.33)AñoAño

POTOSI

0

2040

6080

100120

140160

180

1992

2001

(1.08)(1.08)AñoAño

(1.33)(1.33)AñoAño

TARIJA

0

20

40

60

80

100

120

Tarij

a

Ber

mej

o

Yac

uiba

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Padc

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El P

uent

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San

Lor

enzo

Car

apar

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Villa

mon

tes

Yun

char

á

Entr

e R

íos

1992

2001

Marco legal de la Salud en Bolivia. Marco legal de la Salud en Bolivia. Gestiones de GobiernoGestiones de Gobierno

1970 - 1982

1982 - 1985

1985 - 1989

1989 - 1993

1993 - 1997

1997 - 2002

2002 - 2007

Código de salud

Bases para la política de salud del Gobierno Dem. Pop.

Plan global de salud

Fundamentos de la Política Nacional de Salud. Hacia un sistema nacional de salud integrado y descentralizado Plan Vida. Plan Nacional para la reducción acelerada de la mortalidad materna, peri natal y del niño Plan Estratégico de Salud de Lucha contra la Pobreza Plan Bolivia. Política Nacional de Salud

ATRIBUCIONES MUNICIPALES

•Derecho de propiedad de infraestructura transferida: Primer, segundo y tercer nivel de atención. (Reglamento LPP DS 23813 junio 1994)

•Participar en selección del personal médico con recursos Fondo Solidario Municipal para la educación escolar y la salud pública. (Art.7 LDN Ley 2235 Julio 2001)

•Implementar el SUMI (Ley 2426 21 noviembre 2002)

•Financiar el SUMI (Ley 2426)

•Conformar y presidir el DILOS (Ley 2426)

•Administrar Cuenta Municipal de Salud (DS 26875 21 dic. 2002)

•Implementar el SNUS (DS 26873 21 diciembre 2002)

•Implementar las FIM (DS 26873 21 diciembre 2002)

•Manual para reclutamiento y selección de Gerentes de Red y su equipo de apoyo. (RM 44 13 de febrero 2004)

Inversión Municipal en SaludInversión Municipal en Salud

COPARTICIPACIÓN TRIBUTARIACOPARTICIPACIÓN TRIBUTARIA

HIPC IIHIPC II 70% INFR. PRODUCTIVA 70% INFR. PRODUCTIVA

20% EDUCACIÓN20% EDUCACIÓN

10% SALUD10% SALUD

COPARTICIPACIÓN TRIBUTARIACOPARTICIPACIÓN TRIBUTARIA

8%8%

RECURSOS HIPCRECURSOS HIPC

8%8%

TESORO GENERAL DE LA NACIÓNTESORO GENERAL DE LA NACIÓN

PPM

SALUD

RRHH

FSN CMS

SUMI

Estructura orgánica del DILOSEstructura orgánica del DILOS

DIRECTORIOALCALDE – COMITÉ DE VIGILANCIA

- SEDES

GERENTE DE RED

MESA DE SALUD

HOSPITAL

PUESTO DE SALUD

PUESTO DE SALUD

PUESTO DE SALUD

CENTRO DE SALUD

R.S.

R.S.

R.S.

R.S.

R.S.

PerspectivasPerspectivasMODELO DE GESTIÓN

•Municipalización de los servicios de salud

•Política de recursos humanos

•Sostenibilidad

•Apoyo técnico del SEDES

MODELO DE ATENCIÓN

•Adecuarlo a la realidad socio económica, multiétnica y pluricultural

•Adecuar culturalmente espacios físicos y protocolos a la maternidad

•Acciones intersectoriales en el municipio

•Coordinación con la medicina tradicional

•Incorporar al SNIS indicadores de gestión participativa e interculturalidad

MUNICIPALISTAS DEFIENDEN EL DERECHO A LA SALUD

BUSCAR EL SISTEMA UNICO DE SALUD

EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

Gracias