COMPLICACIONES DIGESTIVASDE LA ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL

XIII JORNADA SOBRE LA EII

Dr. Juan M Martín GuerreroHospital de la Merced. Osuna

COMPLICACIONES EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Determinan la severidad del curso clínico de la enfermedad y por otro lado condicionan la compleja elección del tratamiento médico o quirúrgico en estos pacientes.

El objetivo del médico que trata a estos pacientes debe ser:

- prevenir dichas complicaciones- reconocerlas precozmente- administrar tratamientos adecuados

COMPLICACIONES INTESTINALES

COLITIS ULCEROSA : Megacolon Tóxico Enterorragia Perforación Estenosis Malignización ( Carcinoma de colon)

ENFERMEDAD DE CROHN

Obstrucción IntestinalFistulizaciónFormación de AbscesosMegacolon EnterorragiaPerforaciónMalignización

MEGACOLON TÓXICO Definido como dilatación colónica superior a 6 cms

frecuencia 5-6 % pacientes con colitis ulcerosa severa y menos frecuente en enf.de Crohn.

Se asocia a trastornos electrolíticos y con frecuencia a alcalosis metabólica.

Desencadenado a veces por exploraciones ( enema opaco,colonoscopias etc..) o por medicación antidiarreica ( opiáceos, loperamida )

Urgencia quirúrgica en 24 -48 horas

PERFORACION INTESTINAL La más temida de las complicaciones intestinales

debido a que , aumenta de forma importante la mortalidad y la morbilidad de la cirugía

Mayor frecuencia en colitis ulcerosa ,casi siempre precedidas de megacolon.

A veces no son muy manifiestos los signos de peritonismo en estos pacientes en tratamiento con corticoides y antibióticos.

FISTULIZACION Muy frecuente en la Enfermedad de Crohn Existen diferentes categorías:

Inocentes : enteroentéricas distales

Sintomáticas : enterovesicales,enterocutaneas , cologástricas o coloduodenales

Complicadas : abscesos

Mas frecuente en EC(10-30%) ileon terminal y postcia Papel de Corticoides en su desarrollo, Aza, IFX? Tto ATBs

Solos : Metroidazol 10-20 mg/kg/d + Amoxiclav 1gr/6-8 h o cefotaxima 1-2 gr/6h o ciprofloxacino 200mg/12h

Drenaje percutáneo 1ª elección salvo: multiloculados, múltiples o de díficil acceso

Cia

EII: Abscesos intraabdominales

ECCO 2010 ATBs y drenaje percutáneo o quirúrgico seguido después de

resección si es “preciso” (GR C, NE 3) American College of Radiology

Reglas de los 3: < 3 cm ATBs solos y controles radiologicos >3 cm y técnicamente posible drenaje percutáneo + ATBs

EII: Abscesos intraabdominales

EII: Abscesos intraabdominales Antibioterapia sola:

Ampicilina, gentamicina y metronidazol

Cefalosporina 3º y metronidazol

Imipenen o Meropenen ( mas coste efectivo imipenen)

De forma ambulatoria : Ciprofloxacino + metornidazol oral: buena opción para completar el tratamiento

Badía X et al- Evidence-based medicine, health costs snd treatment of intrabdominal infection. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999;17 Suppl 2:86-94

García JC et al. Abscesses in Crohn´s disease: outcome of medical versus surgical treatment. J Clin gastoenterol 2001;32:409-12

Lee H et al. Nonsurgical treatment of abdominal or pelvic abscess in consecutive patients with Crohn disease. Dig Liver Dis 2006;38:659-64

Peñalva M et al. Abscesos abdominales no drenables en la enfermedad de Crohn. ¿es suficiente el tratamineto antibiótico?. GAstroenterol Hepatol 2010;33:236(abstract)

Bermejo F et al. Efficacy of different therapeutic options for spontaneous intrabdominal abscesses in Crohn´s disease. J Crohn´s Colitis 2011;5:S105 (abstract)

50%1 a24Peñalva

63%1 a54Bermejo

12%63%7 a24(19 solo

ATBs)

Lee4,2 cm

50%5 a51( 10 sólo

ATBs)

García

recidivas% Evitan cirugía

Follow up

Nº ptsAutor

EII: Abscesos intraabdominales Drenaje del absceso + ATBs:

> 3 cm : factores que influyen2. Localización3. Tamaño4. Nº abscesos5. Uni o multilocular6. Existencia de fistula

acompañante7. Situación del paciente8. Via de abordaje9. Experiencia del RX

80%1ª87GolfieriPélvicos

66%1ª66Gutiérrez

% Evitan cirugía

Follow upNº ptsAutor

Gutiérrez et al. Outcome of surgical versus percutaneous drainage of abdominal and pelvic abscesses in Crohn´s disease. Am J Gastroenterol 2006;101:2283-9

Golfieri et al. CT –guided percutaneous pelvic abscesses drainage in Crohn´s disease. Tech coloproctol 2006;10:99-105

EII: Abscesos intraabdominalesAbsceso > 3 cm

ATB solo:

2. Imipenen

3. Cefa 3º + metronidazol

No

Si 1. Drenaje percutaneo si es posible + ATBs

2. CIA: NO posible drenaje; Falta de respuesta a tto pevios

Despues de la resolución del absceso

Tto Inmunododulador Tto Biológicos

OBSTRUCCION INTESTINAL Frecuente en la enfermedad de Crohn Manifestandose normalmente como crisis suboclusivas

cada vez mas frecuentes El paciente normalmente disminuye la ingesta para

evitar dichas crisis Mayor o menor respuesta al tratamiento médico en

función del componente de fibrosis de la estenosis

Estenosis intestinalEC: 2. Ileón terminal3. Anastomosis ileocolicas4. Recto

Binder V et al. Gut 1985; 26: 146-150

• 40% intervenidos por obstrucción se intervienen en los siguientes 4 a

•50% de los intervenidos se tienes que reintervenisr en los siquientes 15 a

•Mas frecuente en EC i delgado vs Colon ( 64% vs 5%)

Cosnes J et al. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244-250

Rutgeers P. et al. Gastroenterology 1990;99:956-63

Tichansky D et al. Dis Colon rectum 2000;43:911-9

Estenosis intestinal

CIA

Endoscopia

Fcos

Enfermedad Ileal o ileocecal;

• EC localizada con síntomas oclusivos sin claros signos inflamatorios activos---- CIA ( GR C, NE2b) ECCO 7A

• La técnica quirúrgica preferida es cia laterolateral (GR B, NE2a) ( ECCO 7D)

• Estenoplastias ( ECCO 7C):

Ec Yeyunoileal, recurrencia ileocolica, estenosis < 10 cm

(GR C, NE2a)

4. Para reseccion ileocecal preferenica por laparoscopia ( si se dispone de experiencia) ( GR C, NE·3) ( ECCO 7F)

Estenosis intestinal

CIA

Endoscopia

Fcos

Enfermedad de colon;

• EC localizada cia solo de la zona afectada ( GR C, NE3) ECCO 7G

• La dilatación es la técnica preferible si la estenosis es corta y accesible pero se debe hacer en centros que dispongan de cia de apoyo (GR B, NE2a) ( ECCO 7H)

• Estenoplastias de colon ( ECCO 7J:

No se recomienda (GR D, NE 4)

EC: Estenosis intestinal. Dilatación endoscópica

Systematic review: endoscopic dilatation in Crohn’s disease

Alimentary Pharmacology & TherapeuticsVolume 26, Issue 11 12, ‐ pages 1457-1464, 28 SEP 2007 DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03532.xhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2007.03532.x/full#f1

Mejores resultados:

2. Estenosis cortas( < 3 cm)

3. Nª reducido, menos de 3

4. Poca inflamación asociada

5. Eficacia en el 34% con una sesión y del 58% total si se hacen sesiones +

58%

N: 347 pt; 353 estenosis

66% ileocolica; 13% colon

2,7 cm longitud media

Aplicabilidad 92-86%

2% complicaciones ( perforación: balon > 20 mm)

EC: Estenosis intestinal. Prótesisendoscópicas

Indicaciones 2. Alto riesgo quirúrgico3. Contraindicación CIA en estenosis recidivantes sintomáticas

EC: Estenosis intestinal. Prótesisendoscópicas

Experiencia mundial hasta 2010

EC: Estenosis intestinal. Prótesisendoscópicas Experiencia en España

EVOLUCIÓN: seg 7-48 Meses

70% mejoría c. obstructivo

Migración 6/15

Extracción dificultosa 4/15

( aconsejable 6-12 wk)

No complicaciones graves

Loras C at al. Endoscopic treatment with self-expanding metal stents in Crohn´s strictures. JCC

EC: Estenosis intestinal. Prótesisendoscópicas

CANCER DE COLON en Cu Mayor riesgo en : Pacientes con afectación pancolónica a partir de 10 años de enfermedad.

Pacientes con clínica crónica continua o frecuentes exacerbaciones.

El mantenimiento con 5-ASA disminuye la incidencia

Se recomienda : Vigilancia endoscópica periódica en pacientes de larga evolución con biopsias múltiples y empleo de colorantes

Collins PD, Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Estrategias para la detección de cáncer y displasia de colon en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. 

CANCER DE COLON en Cu

Conclusiones de los autoresNo hay pruebas claras de que la colonoscopia de supervisión prolongue la supervivencia en pacientes con colitis extensiva. Existen pruebas que los cánceres tienden a detectarse en estadios más tempranos en los pacientes que reciben seguimiento y, en consecuencia, dichos pacientes tienen un mejor pronóstico; sin embargo, el sesgo de anticipación pudo contribuir sustancialmente a este aparente beneficio. Hay pruebas

indirectas de que la vigilancia probablemente sea efectiva para reducir el riesgo de muerte a causa de cáncer colorrectal asociado con EII y también que pueda resultar aceptablemente coste-efectiva.

COMPLICACIONES SISTEMICAS( 3)

HEPATOBILIARES: colangitis esclerosante colangiocarcinoma esteatosis colelitiasis

hepatitis cronica amiloidosis

COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO

Depresion medularPancreatitis agudaInsuficiencia renalManifestaciones alergicasAlteraciones óseasHepatotoxicidadFenomenos autoinmunesToxicidad neurológica

COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO

PANCREATITIS AGUDA:3-4% Pacientes tratados con azatioprina o 6MPReacción idiosincrásica no predecible

TOXICIDAD MEDULAR:En relación con el uso de inmunosupresoresDeterminación de TPMT para ajuste de dosis de

AZA

A pesar de todo la vida puede ser… maravillosa