Wspó˘czesne poglådy na diagnostykæ obrazowå i biopsjæ zmian …zatoka.icm.edu.pl/acclin/vol_2_issue_3/acclin_7_07_szopinsk_273... · S˘owa kluczowe: sutek, diagnostyka, rak

Wstæp

Choroby sutka stanowiå powaºny pro-blem medyczny i spoÆeczny. Rak sutka jestw Polsce najczæstszå przyczynå zgonównowotworowych u kobiet; w roku 1999 za-rejestrowano z tego powodu 4543 zgony(32).

Diagnostyka obrazowa w diagnostycechorób raka sutka moºe mieì czworakiezastosowanie:

— badania przesiewowe,

— ocena wyczuwalnego guzka piersi,— ocena zaawansowania procesu ro-

zrostowego,— ocena wyników leczenia (w tym oce-

na wznowy).

Ze wzglædu na czæste wystæpowaniechorób sutka u kobiet oraz skuteczno¥ì od-powiednio wcze¥nie podjætego leczenia(tab. 1), szczególne znaczenie majå metodyumoºliwiajåce wczesne wykrycie niewiel-kich raków sutka.

Tom 2, Numer 3 • 273

WspóÆczesne poglådy na diagnostykæ obrazowåi biopsjæ zmian ogniskowych sutka

Current opinion on imagingand biopsy of breast masses

Kazimierz Szopiñski1, MaÆgorzata Szopiñska2

1ZakÆad Diagnostyki Obrazowej,II WydziaÆ Lekarski

Akademii Medycznej w Warszawie

2ZakÆad Medycyny Nuklearneji Rezonansu Magnetycznego,

Wojewódzki Szpital Bródnowski, Warszawa

StreszczenieRozwój metod diagnostyki obrazowej i minimalnieinwazyjnej biopsji sutka umoºliwiÆ poprawæ wyni-ków leczenia i przedÆuºyÆ czas przeºycia pacjentekcierpiåcych na raka sutka. W pracy omówionowspóÆczesne poglådy na diagnostykæ chorób sutka,ze szczególnym uwzglædnieniem diagnostyki obra-zowej (mammografia, ultrasonografia, scyntygafia,rezonans magnetyczny) oraz biopsji sutka.[Acta Clinica 2002 3:273-294]

SÆowa kluczowe: sutek, diagnostyka, rak sutka,diagnostyka obrazowa, biopsja

SummaryThe development of diagnostic imaging and mini-mally invasive breast biopsy has led to improvementof treatment outcome and survival of patients withbreast cancer. This paper presents the current opin-ion of breast diagnosis with special focus on diag-nostic imaging (mammography, ultrasound, scintig-raphy, magnetic resonance) and breast biopsy.[Acta Clinica 2002 3:273-294]

Keywords: breast, diagnosis, breast cancer, diagnos-tic imaging, biopsy

Tabela 1. Przeºycie dwudziestoletnie

w zaleºno¥ci od wielko¥ci

wykrytego raka sutka (139)

Przeºycie 20-letnie(%)

Raki nie naciekajåce orazraki naciekajåce o wielko¥ci0.1 – 0.9 cm

95.8

Raki naciekajåce o wielko¥ci1.0 – 1.9 cm

88.1


78.4


58.0

Najwaºniejszymi metodami diagnosty-ki sutka så obecnie: badanie palpacyjne,mammografia, ultrasonografia i biopsja. Odwielu lat prowadzone så intensywne pracenad nowymi metodami diagnostycznymi,które samodzielnie bådª jako uzupeÆnienieinnych technik pozwoliÆyby na poprawæczuÆo¥ci i swoisto¥ci diagnostyki choróbsutka. W pracy tej omówiono zarówno me-tody szeroko stosowane, jak i techniki do-¥wiadczalne, które z czasem mogå wej¥ì dopraktyki klinicznej.

Badanie palpacyjne

Badanie palpacyjne jest podstawowåmetodå badania fizykalnego sutka. Przedwprowadzeniem do uºytku klinicznegomammografii byÆo to podstawowe badanieprzesiewowe sÆuºåce wykryciu nowotwo-rów tego narzådu. CzuÆo¥ì badania palpa-cyjnego wykonywanego przez wyspecjali-zowanego lekarza wynosi 33.3 — 66%, za¥czuÆo¥ì samokontroli sutków siæga 39%(60, 91). Istniejå dowody, ºe kobiety wy-konujåce samokontrolæ sutków majådÆuºszy czas przeºycia w przypadku za-chorowania na raka sutka, co wiåºe siæ

najprawdopodobniej z wykryciem nowo-tworu we wcze¥niejszej fazie (63). Odsetekraków wyczuwalnych palpacyjnie, a niewi-docznych w przesiewowych badaniachmammograficznych wynosi od 3 aº do 45%(94). Naleºy zwróciì uwagæ, ºe wraz z po-stæpem techniki mammograficznej i ultra-sonograficznej i poprawå wykrywalno¥ciniewielkich raków sutka wzglædna czuÆo¥ìbadania palpacyjnego jest obecnie znacznieniºsza niº w latach siedemdziesiåtychdwudziestego wieku. Stwarza to koniecz-no¥ì stosowania odpowiednio Æatwo dostæp-nych, czuÆych i swoistych metod diagnosty-ki obrazowej.

Metody wykorzystujåce

promieniowanie rentgenowskie

Mammografia

Mammografia jest uznanå, podstawowåmetodå badañ przesiewowych sutka. Bada-nie mammograficzne wykonuje siæw dwóch podstawowych projekcjach —sko¥nej (przy¥rodkowo-bocznej) i kra-nio-kaudalnej. Dodatkowo wykonuje siæzdjæcia celowane z uciskiem punktowymi zdjæcia powiækszane. Dane co do czuÆo¥cii swoisto¥ci mammografii w wykrywaniuraka sutka podawane przez poszczególnychautorów róºniå siæ znacznie (tabela 2).CzuÆo¥ì mammografii moºna zwiækszyìuºywajåc komputerowych metod wspoma-gania (75).

Zmiany wykryte w mammografii nale-ºy dalej diagnozowaì ultrasonograficznie,a nastæpnie w zaleºno¥ci od wyniku obutych badañ podejmuje siæ decyzjæ co doewentualnej biopsji pod kontrolå mammo-graficznå lub ultrasonograficznå.

Kontrolowane próby prospektywne,w tym najnowsze wyniki badañ w Szwecji(99) wykazaÆy, ºe przesiewowe badaniamammograficzne zmniejszajå umieralno¥ìna raka sutka o 21 – 40% (33, 134). Naj-wiækszy spadek umieralno¥ci obserwuje siæ

Acta Clinica

274 • Jesieñ 2002

u kobiet, które rozpoczæÆy badania przesie-wowe w wieku 60 – 69 lat (33). NiestetyczuÆo¥ì badania mammograficznego jestobniºona w sutkach o budowie z przewagåutkania gruczoÆowego, w których ryzykowyståpienia raka jest wiæksze niº w sutkacho utkaniu z przewagå tkanki tÆuszczowej(128).

Odmianå mammografii jest kseroradio-grafia sutka, w której promienie rentge-nowskie padajå na naÆadowanå pÆytæ alu-miniowå pokrytå selenem. Miejsca na¥wiet-lone tracå Æadunek elektryczny. Czæ¥cioworozÆadowana pÆyta napyla siæ nastæpnie pig-mentem, który zatrzymywany jest przezpozostaÆy Æadunek elektryczny. Uzyskanyobraz drukowany jest na papierze. Ksero-mammografia zostaÆa wyparta z uºytku kli-nicznego przez nowoczesne aparaty mam-mograficzne, w szczególno¥ci mammogra-fiæ cyfrowå (159).

Tomografia komputerowa

Zastosowanie tomografii komputero-wej w diagnostyce chorób sutka jest ogra-niczone. Wskazaniami do tego badania toocena doÆów pachowych i poszukiwanieprzerzutów u osób ze stwierdzonym ra-kiem sutka.

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna sut-

ków (digital subtraction angiography of the

breast, DSAB)Badanie angiograficzne sutków wyko-

nuje siæ podajåc ¥rodek cieniujåcy poprzezcewnik wprowadzony do ºyÆy gÆównejgórnej, lub przez podanie ¥rodka kontras-towego do tætnicy podobojczykowej albopiersiowej wewnætrznej. Obrazy så uzyski-wane w pozycji stojåcej, w projekcjisko¥nej bocznej. W zmianach zÆo¥liwychobserwuje siæ obecno¥ì patologicznych na-czyñ oraz zlokalizowane, przedÆuºone za-


Diagnostyka i biopsja zmian ogniskowych sutka

Tabela 2. CzuÆo¥ì i swoisto¥ì mammografii w wykrywaniu raka sutka

Autor CzuÆo¥ì (%) Swoisto¥ì(%)

Uwagi

Amorós Oliveros i wsp. 2001 (2) 45 86 wznowy raka sutka po mastektomiii na¥wietlaniach

Davies i wsp. 1993 (29) 76 – 79 75 – 76

Georgian-Smith i wsp. 2000 (44) 93.3 - raki wyczuwalne palpacyjnie

Hou i wsp. 2002 (60) 52.4 82.2

Iwaszkiewicz 1996 (68) 81 94 guzy niewyczuwalne palpacyjnie

Lister i wsp. 1998 (85) 57 93 guzy wyczuwalne palpacyjnie

Moss i wsp. 1999 (97) 78.9 82.7 guzy wyczuwalne palpacyjnie

Özdemir i wsp. 1997 (102) 92 60

Taylor i wsp. 2002 (145) 97.1 51.4

Yang i wsp. 1996 (162) 92 94

Zonderland i wsp. 1999 (165) 83 97

Acta Clinica

276 • Jesieñ 2002

leganie ¥rodka kontrastowego lub szybkiezakontrastowanie i szybkie wypÆukiwanie¥rodka kontrastowego. Wyniki faÆszywiedodatnie obserwowano w gruczolakowÆók-niakach oraz obszarach martwicy tÆusz-czowej.

Wyniki faÆszywie ujemne moºliwe såw niewielkich rakach wewnåtrzprzewodo-wych. Angiografia sutków nie jest obecniestosowana ze wzglædu na inwazyjno¥ì, na-raºenie na promieniowanie jonizujåce,a przede wszystkim dostæpno¥ì i wydol-no¥ì innych metod diagnostycznych (39,152).

Galaktografia

Galaktografia jest technikå polegajåcåna wykonaniu badania rentgenowskiegosutka po uprzednim podaniu ¥rodka kon-trastowego do ¥wiatÆa przewodu mlecz-nego.

Podanie ¥rodka kontrastowego moºebyì wykonane przez cewnik wprowadzonydo przewodu mlecznego, lub przez skórnepodanie ¥rodka kontrastowego pod kontrolåultrasonograficznå (64). Podstawowymwskazaniem do wykonania galaktografiijest poszukiwanie wewnåtrzprzewodowychzmian rozrostowych u kobiet z wyciekiemz brodawki sutka je¥li mammografia i ul-trasonografia nie pozwalajå na ustalenierozpoznania (61).

Pneumocystografia

Badanie pneumocystograficzne polegana podaniu powietrza do wnætrza torbielipod kontrolå ultrasonograficznå, a nastæp-nie wykonaniu zdjæcia rentgenowskiego.Pneumocystografia umoºliwia róºnicowa-nie torbieli sutka, wykrywanie niewielkichzmian litych w ¥cianach torbieli, moºemieì równieº efekt terapeutyczny. Zewzglædu na wysokå jako¥ì obrazów ultraso-nograficznych pneumocystografia nie jestobecnie badaniem wykonywanym rutyno-wo (54, 144).

Ultrasonograficzne badanie sutków

(sonomammografia)

Ultrasonografia jest obok mammografiipodstawowå metodå diagnostycznå sutków,jednak w literaturze spotyka siæ skrajnieróºne opinie dotyczåce warto¥ci tej metody,zwÆaszcza w badaniach przesiewowych(90). Moºna wiæc spotkaì prace zalecajåceultrasonografiæ jedynie do róºnicowaniazmian litych i torbielowatych (7, 70), za¥niektórzy autorzy uwaºajå ultrasonografiæjako jedynå dobrå metodæ badania sutków,negujåc caÆkowicie warto¥ì mammografiijako metody diagnostycznej (146). Duºarozbieºno¥ì czuÆo¥ci i swoisto¥ci wynikówbadania ultrasonograficznego sutkóww wykrywaniu raka sutka zwiåzana jestz metodykå badania i rodzajem aparaturyoraz doborem badanych kobiet (tab. 3 i 4).

Nowoczesna technika ultrasonograficz-na pozwala na uwidocznienie przewodówmlecznych o ¥rednicy okoÆo 0.5 mm i prze-pÆywu krwi w naczyniach krwiono¥nycho ¥rednicy okoÆo 1 mm. Zastosowanie ul-trasonograficznych ¥rodków kontrastujå-cych pozwala na uwidocznienie przepÆywuw naczyniach o ¥rednicy ok. 100 µ m (26).

Ultrasonografia sutków jest metodåz wyboru w ocenie rozwoju sutków, diag-nostyce przedwczesnego dojrzewania, oce-nie i monitorowaniu wyników leczenia za-burzeñ hormonalnych, diagnostyce zmianogniskowych u dzieci i mÆodzieºy oraz ko-biet ciæºarnych (71 – 73, 80). U mæºczyznbadanie ultrasonograficzne pozwala na od-róºnienie steatomastii od ginekomastii (73).Istniejå dowody, ºe badanie ultrasonogra-ficzne pozwala na wykrycie guzów sutkaniewykrywalnych w badaniu fizykalnymi mammografii (50, 146). W wielu o¥rod-kach ultrasonografia staje siæ metodå prze-siewowå, szczególnie u mÆodych kobietz sutkami „gæstymi” w mammografii (26).Ultrasonografia umoºliwia dokÆadniejszåniº mammografia, a równorzædnå w po-



Tabela 3. CzuÆo¥ì i swoisto¥ì ultrasonografii w wykrywaniu raka sutka

Autor CzuÆo¥ì (%) Swoisto¥ì (%) Uwagi

Amorós Oliverosi wsp. 2001 (2)

91(badanie fizykalne 79)

64(badanie fizykalne 13)

wznowy raka sutkapo mastektomiii na¥wietlaniach

Boetes i wsp. 1995 (10) 85 — raki

Chao i wsp. 1999 (17) 86 66.1

Georgian-Smithi wsp. 2000 (44)

99 – 100 — raki wyczuwalnepalpacyjnie

Hou 2002 (60) 90.4(badanie fizykalne 33.3)

86.3(badanie fizykalne 83.5)

Iwaszkiewicz 1996 (69) 42 89 zmianyniewyczuwalnepalpacyjnie (wykrytew mammografii)

Iwaszkiewicz i Wierzbicki1998 (66)

30.3 94.1 zmianyniewyczuwalnepalpacyjnie (wykrytew mammografii)

Lister i wsp. 1998 (84) 93 93 guzy wyczuwalnepalpacyjnie

Malich i wsp. 2000 (92) 77 89 zmiany podejrzanew mammografii

Moss i wsp. 1999 (97) 88.9 77.9 guzy wyczuwalnepalpacyjnie

Özdemir i wsp 1997 (102) 84 65

Pamilo i wsp. 1991 (104) 61.7 — raki niewyczuwalnepalpacyjnie (wykrytew mammografii)

Pamilo i wsp. 1991 (104) 77.2 — wszystkie raki(wykrytew mammografii)

Perre i wsp. 1994 (111) 97 94 guzy wyczuwalnepalpacyjnie

Skaane i Sauer 1999 (137) 97.5 — raki wyczuwalnepalpacyjnie

Skaane i Sauer 1999 (137) 67.9 — raki niewyczuwalnepalpacyjnie

równaniu z rezonansem magnetycznymocenæ wymiarów guza sutka (161).

Metodyka badania

ultrasonograficznego

— Metoda klasyczna

Kolejne przekroje wykonywane såw pÆaszczyznach pionowych i poprzecz-nych. Zwolennicy tej metody badania pod-kre¥lajå, ºe w ten sposób ºaden fragmentsutka nie jest pominiæty w badaniu. Wyko-nywana moºe byì w pÆaszczyznach piono-wych i poziomych (89). Przeciwnicy odrzu-cajå tæ metodæ jako uniemoºliwiajåcå oce-næ zaburzeñ architektoniki sutka (146).

— Metoda radialna

W ostatnich latach coraz wiæksze uzna-nie zyskuje opisana w latach osiemdziesiå-tych ubiegÆego wieku ultrasonografia ra-dialna wedÆug Teboula (3, 49, 74, 146).Metoda ta polega na identyfikacji kolejnychprzewodów mlecznych, nastæpnie gÆowicaprzesuwana jest wzdÆuº przewodu. W cza-sie badania wykonywanego moºliwie naj-

dÆuºszå gÆowicå wysokiej czæstotliwo¥ciz zastosowaniem poduszki wodnej analizo-wana jest szeroko¥ì przewodu, zmiany og-niskowe na jego przebiegu, architekturapÆata gruczoÆowego, cienie akustyczne, po-grubienie i deformacja skóry, grubo¥ì wiæ-zadeÆ Coopera oraz wÆóknienie w obræbieokolicznej tkanki Æåcznej. Teboul i Amyzalecajå dokÆadnå analizæ miejsc przeciæciasiæ osi przewodów mlecznych i osi wiæza-deÆ Coopera, gdzie szczególnie czæsto majåpowstawaì nowotwory (3, 146).

Techniki dopplerowskie

— Doppler spektralny

Spektralne badania dopplerowskie(Doppler fali ciågÆej i Doppler impulsowy)pozwalajå na precyzyjne okre¥lenie præd-ko¥ci i widma przepÆywu krwi. Dopplerimpulsowy umoºliwia ponadto dokÆadneokre¥lenie miejsca, w którym dokonywanyjest pomiar. Techniki te nie så obecnie sto-sowane samodzielnie w diagnostyce sutkówze wzglædu na czasochÆonno¥ì i trudno¥ìtechnicznå wykonania. Doppler impulsowy

Acta Clinica

278 • Jesieñ 2002

Tabela 4. £åczna czuÆo¥ì i swoisto¥ì mammografii z ultrasonografiå

w wykrywaniu raka sutka

Autor CzuÆo¥ì (%) Swoisto¥ì (%) Uwagi

Özdemir i wsp1997 (102)

100 85

Özdemiri wsp. 2001 (101)

98.6 76.2

Moss i wsp. 1999(97)

94.2 67.9 tylko guzywyczuwalne palpacyjnie

Taylori wsp. 2002 (145)

97.9(mammografia

+ ultrasonografia+ kolorowy Doppler 98.3)

63.8(mammografia

+ ultrasonografia+ kolorowy Doppler 66.4)

Zonderlandi wsp. 1999 (165)

91 98

uºywany jest jako uzupeÆnienie badañdopplerowskich kodowanych koloremw celu precyzyjnego okre¥lenia parametrówprzepÆywu w wybranych naczyniach poÆo-ºonych w okolicy lub wewnåtrz zmiany og-niskowej (89, 146). Znaczenie prognostycz-ne wydaje siæ mieì maksymalna prædko¥ìprzepÆywu krwi w guzie (warto¥ì granicznaVmax podawana przez róºnych autorów wa-ha siæ miædzy 15 a 25 m/s) oraz indeksoporowy (warto¥ì graniczna RI wynosi0.6 – 0.7) (18, 89, 102). Guzy o wyºszychniº graniczna szybko¥ciach przepÆywuczæ¥ciej dajå przerzuty, guzy o wyºszymniº graniczny indeksie oporowym czæ¥ciejcharakteryzujå siæ aneuploidiå komórek(18).

— Doppler kolorowy

Badania dopplerowskie kodowane kolo-rem så istotnå czæ¥ciå badania ultrasonogra-ficznego sutków. Poczåtkowo kryterium na-suwajåcym podejrzenie procesu zÆo¥liwegobyÆo uwidocznienie cech przepÆywu krwiwewnåtrz podejrzanej zmiany, natomiastnieuwidocznienie naczyñ przemawiaÆo zazmianå Æagodnå. Nowoczesne aparaty ultra-sonograficzne o duºej czuÆo¥ci umoºliwiajåuwidocznienie przepÆywu takºe w zmianachÆagodnych (8, 14, 18, 25, 27, 58, 82, 157).W chwili obecnej istotnå cechå jest nie tyleuwidocznienie przepÆywu krwi, co morfolo-gia uwidocznionych naczyñ — naczynia oka-lajåce przemawiajå za zmianå Æagodnå, za¥naczynia o przebiegu przeszywajåcym prze-mawiajå za zmianå zÆo¥liwå. CzuÆo¥ì bada-nia dopplerowskiego kodowanego koloremwynosi 72 – 99%, swoisto¥ì 32 – 89% (23, 25,27, 95, 101, 112, 157, 164).

Wyniki faÆszywie dodatnie uzyskuje siæw przypadkach stanów zapalnych, niedaw-nych biopsji cienkoigÆowych, oraz niektó-rych wÆókniakogruczolakach. Wyniki faÆ-szywie ujemne mogå wyståpiì w przypad-kach guzów sÆabo unaczynionych, lub zbytmaÆej czuÆo¥ci uºywanej aparatury (157).

Badanie dopplerowskie moºe sÆuºyì dooceny skuteczno¥ci chemioterapii nowo-tworów sutka (89).

— Doppler mocy (Power Doppler)

W porównaniu z badaniem dopplerow-skim kodowanym kolorem technika Dopp-lera mocy pozwala na wykrywanie mniej-szych naczyñ, mniejszych prædko¥ci prze-pÆywu oraz uwidacznianie dÆuºszych od-cinków naczyñ. W technice Dopplera mocynie wystæpuje aliasing, natomiast technikata nie pozwala na okre¥lenie prædko¥ciprzepÆywu. Stwierdzenie obecno¥ci naczyñokalajåcych przemawia za zmianå Æagodnå,natomiast naczynia przeszywajåce, poÆoºo-ne centralnie, rozgaÆæziajåce siæ lub o nie-regularnym przebiegu så objawem przema-wiajåcym za zmianå zÆo¥liwå. Doppler mo-cy ma nieco mniejszå od Dopplera kodo-wanego kolorem czuÆo¥ì w wykrywaniuzmian zÆo¥liwych, natomiast swoisto¥ì jestpodobna (78, 116). Wyniki oceny dopple-rowskiej så bardzo zaleºne od stanu hor-monalnego badanej kobiety (45).

— Zastosowanie

¥rodków kontrastujåcych

Ultrasonograficzne ¥rodki kontrastujåceså zawiesinå pæcherzyków gazu otoczonåosÆonkå stabilizujåcå. Poszczególne prepa-raty róºniå siæ wielko¥ciå pæcherzyków, ro-dzajem zastosowanego gazu i skÆadem che-micznym osÆonki.

W warunkach fizjologicznych wiæk-szo¥ì sygnaÆu dopplerowskiego uzyskiwa-nego w ultradªwiækowych badaniach prze-pÆywu krwi pochodzi od odbiì od krwinekczerwonych. Zastosowanie ¥rodków kon-trastujåcych zwiæksza natæºenie sygnaÆudopplerowskiego poprawiajåc czuÆo¥ì bada-nia (87, 123).

— SonoCT

Obrazowanie zÆoºone (compound) zna-ne takºe pod firmowå nazwå SonoCT po-



lega na zÆoºeniu obrazów uzyskanych podróºnymi kåtami przy jednym poÆoºeniugÆowicy. Jest to moºliwe w gÆowicach stero-wanych elektronicznie. Przy dodaniu kilkuobrazów tej samej struktury uzyskanychpod róºnymi kåtami, obrazy rzeczywistychstruktur ulegajå wzmocnieniu, natomiastszum, który jest zjawiskiem losowym w du-ºej mierze jest zniesiony. Technika ta eli-minuje takºe ziarno (speckle) zwiåzanez interferencjå spójnej fali akustycznej.Obrazowanie zÆoºone eliminuje refrakcyjnecienie akustyczne (cienie boczne w zmia-nach Æagodnych, cienie od wiæzadeÆ Coope-ra), natomiast nie eliminuje cieni akustycz-nych zwiåzanych z osÆabieniem fali ultra-dªwiækowej (cieñ akustyczny za zmianamizÆo¥liwymi), ani wzmocnienia akustyczne-go (36, 62, 133).

— Obrazowanie panoramiczne

(SieScape, extended field of view)

Obrazowanie panoramiczne polega nakomputerowym skÆadaniu kolejnych obra-zów uzyskanych przy powolnym, równo-miernym przesuwaniu gÆowicy ultradªwiæ-kowej nad badanym obszarem. Technika tapoprawia wizualizacjæ duºych guzów sut-ka, ich granic i otaczajåcych tkanek. Lepiejwidoczne i Æatwiejsze do udokumentowa-nia jest pogrubienie skóry, które moºe byìjednym z objawów raka sutka. Obrazowa-nie panoramiczne jest szczególne przydat-ne w badaniu ultrasonograficznym implan-tów sutka (46, 131).

— Obrazowanie harmoniczne

(Tissue Harmonic Imaging, THI)

W przeciwieñstwie do klasycznej tech-niki ultrasonograficznej, w której obrazkonstruowany jest z ech fali ultradªwiæko-wej odbitej od badanych tkanek, technikiharmoniczne do stworzenia obrazu wyko-rzystujå powstajåce w tkankach drganiao czæstotliwo¥ci dwukrotnie wyºszej odczæstotliwo¥ci nadawanej przez gÆowicæ

aparatu (149, 156). Obrazowanie harmo-niczne zmniejsza natæºenie rewerberacji(odbiì wielokrotnych), zmniejsza artefaktyod listków bocznych, zwæºa takºe efektyw-nå szeroko¥ì wiåzki ultradªwiækowej po-prawiajåc rozdzielczo¥ì bocznå i elewa-cyjnå.

Obrazowanie harmoniczne poprawiakontrast w skali szaro¥ci miædzy zmianamiogniskowymi sutka a såsiadujåcå tkankåtÆuszczowå, poprawia widzialno¥ì zarównozarysu, jak i zawarto¥ci zmian, zwiækszanatæºenie cienia akustycznego (24, 115,126, 133, 138).

— XRES (extreme resolution)

XRES jest metodå obróbki obrazów po-legajåcå na ujednoliceniu sygnaÆu w obræ-bie poszczególnych obszarów na podstawiedominujåcego wzorca w danym obszarze.Metoda ta zostaÆa stworzona do zastosowa-nia w rezonansie magnetycznym, jej war-to¥ì w ultrasonograficznej diagnostyce cho-rób sutka nie zostaÆa jeszcze ustalona(160).

— Obrazowanie trójwymiarowe

Trójwymiarowe badanie ultrasonogra-ficzne skÆada siæ z dwóch etapów. Pierwszyetap to zebranie danych wyj¥ciowych, któ-rymi så obrazy kolejnych stycznych warstwbadanego narzådu. W drugim etapie nastæ-puje komputerowe przetworzenie danychwyj¥ciowych przy pomocy jednego z typo-wych algorytmów, takich jak rekonstrukcjawielopÆaszczyznowa (multiplanar reforma-

tion, MPR), projekcja maksymalnej inten-sywno¥ci (maximum intensity projection,MIP), projekcja minimalnej intensywno¥ci(minimal intensity projection, mIP), cienio-wane odwzorowanie powierzchni (shaded

surface display, SSD) lub odwzorowanie ob-jæto¥ci (volume rendering, VR).

Obrazowanie w pÆaszczyªnie równo-legÆej do powierzchni gÆowicy (tzw. pÆasz-czyzna C lub obraz z lotu ptaka) umoºli-

Acta Clinica

280 • Jesieñ 2002

wia ocenæ regularnego ukÆadu przewodówmlecznych (zaburzenie regularno¥ci moºe¥wiadczyì o procesie rozrostowym). Wzór„uciskowy” (compressive pattern) wystæpujeczæ¥ciej w zmianach Æagodnych, natomiastdla nowotworów zÆo¥liwych typowy jestwzór „retrakcyjny” (retraction pattern)(155).

Dodatkowe informacje pozwalajåce napoprawæ czuÆo¥ci i swoisto¥ci moºna uzys-kaì stosujåc technikæ „grubej warstwy” po-legajåcå na sumowaniu obrazów z kilkustycznych warstw. (154). Technika trójwy-miarowa pozwala na dokÆadne i powtarzal-ne obliczanie objæto¥ci zmian ogniskowychoraz precyzyjne planowanie biopsji grubo-igÆowej (141).

Inne metody oparte na ultrasonografii

— Kliniczne obrazowanie porównaw-

cze amplitudy/prædko¥ci (clinical amplitu-

de/velocity reference imaging, CARI)

W metodzie tej sutek ukÆadany jest jakdo badania mammograficznego, uci¥niætymiædzy pÆytkå pleksiglasowå a pÆytkå meta-lowå, a nastæpnie badany systematycznieprzy pomocy gÆowicy ultradªwiækowej po-przez pÆytkæ pleksiglasowå. Oceniane jestnatæºenie odbiì od powierzchni pÆytki me-talowej oraz pozorna deformacja zarysu jejpowierzchni. Uzyskany obraz porównujesiæ z obrazem analogicznej okolicy drugie-go sutka. W przypadku zmian, w którychultradªwiæki rozchodzå siæ szybciej niºw zdrowej tkance sutka (raki, zmiany za-wierajåce pÆyn, niektóre lite zmiany Æagod-ne), zarys pÆytki metalowej za sutkiem ule-ga zakrzywieniu. W wiækszo¥ci (82%) li-tych zmian Æagodnych prædko¥ì rozchodze-nia siæ ultradªwiæków róºni siæ niewiele odprædko¥ci rozchodzenia w zdrowej tkancesutka, nie obserwuje siæ wiæc deformacjizarysu pÆytki metalowej. Metoda ta ma byìszczególnie przydatna w wykrywaniuzmian rozsianych takich jak rak zapalny

sutka (119 – 121). Niektórzy autorzy wyko-rzystujåcy podobnå technikæ (bez uciskusutka miædzy dwiema pÆytami) jako po-wierzchni odniesienia za zmianå uºywajåzarysu ºebra (109).

— Wytwarzanie strumienia przepÆywu

w zmianach pÆynowych (acoustic streaming

induction)

Technika ta polega na wywoÆywaniuruchu czåstek zawartych w tre¥ci pÆynnejprzez falæ akustycznå. Nie jest to moºliweprzy natæºeniach fali ultradªwiækowejuºywanej dla uzyskania obrazów w pre-zentacji B, natomiast udaje siæ wywoÆaìruch czåstek uºywajåc natæºeñ fali ultra-dªwiækowej uºywanych w technikachdopplerowskich kodowanych kolorem(Doppler kolorowy lub Doppler mocy),w których natæºenia fali dªwiækowej jestkilkakrotnie wyºsze niº w badaniach wy-konywanych w prezentacji B w skali sza-ro¥ci. W duºych zbiornikach pÆynu poÆo-ºonych powierzchownie udaje siæ wywoÆaìprzepÆyw o prædko¥ci dochodzåcej do 15cm/s. Technika ta nie jest wydolnaw przypadku niewielkich zbiorników pÆy-nu (19, 98).

Metody oceny

ilo¥ciowej i póÆilo¥ciowej

obrazów ultrasonograficznych

— Analiza histogramów

Histogramy ech uzyskanych z róºnychzmian ogniskowych sutka róºniå siæ miæ-dzy sobå ksztaÆtem oraz intensywno¥ciå od-biì. ÿrednia intensywno¥ì odbiì ultra-dªwiæków jest znamiennie wyºsza w zmia-nach Æagodnych, za¥ ¥rednia szeroko¥ì his-togramów jest wiæksza w zmianach zÆo¥li-wych. WspóÆczynniki uzyskane przy pomo-cy tej metody w zmianach Æagodnychi zÆo¥liwych w duºym zakresie pokrywajåsiæ, co utrudnia praktyczne zastosowanietej techniki (77).



— Ultrasonograficzne charakteryzowa-

nie tkankowe (ultrasonic tissue characteri-

zation, UTC)

Metoda ta polega na komputerowejanalizie róºnych parametrów sygnaÆu ultra-dªwiækowego, takich jak mocy sygnaÆu od-bitej fali ultradªwiækowej w zaleºno¥ci odjej czæstotliwo¥ci, osÆabienie fali, szybko¥ìrozchodzenia siæ w tkankach. Metoda tama niewielkå swoisto¥ì w róºnicowaniu ra-ków z wÆókniakogruczolakami orazw róºnicowaniu dysplazji wÆóknisto-torbie-lowej z prawidÆowå tkankå gruczoÆowå(47).

— Ultrasonografia zabiegowa

WspóÆczesna ultrasonografia umoºliwiawykonywanie w czasie rzeczywistym podkontrolå obrazu ultrasonograficznego wielurodzajów zabiegów diagnostycznych i tera-peutycznych (88) takich jak:

— biopsja cienkoigÆowa i biopsja grubo-igÆowa,

— drenaº ropni,— przedoperacyjne oznaczanie poÆoºe-

nia zmian: umieszczanie kotwiczek, ozna-czanie miejsca przy pomocy pyÆu wæglowe-go lub znacznika radioaktywnego,

— ¥ródoperacyjne oznaczanie zmian.Techniki dopplerowskie pozwalajå na

identyfikacjæ i ominiæcie wiækszych naczyñw czasie zabiegu, tym samym umoºliwiajåograniczenie czæsto¥ci powikÆañ.

Metody oparte na zjawisku

jådrowego rezonansu

magnetycznego

Tomografia rezonansu magnetycznego

Tomografia rezonansu magnetycznegowykorzystuje zjawiska relaksacji zachodzå-ce w jådrach atomów wodoru znajdujåcychsiæ w silnym polu magnetycznym. W bada-niach sutków wykorzystywane så obrazyT1-waºone i T2-waºone. Badanie metodå

rezonansu magnetycznego bez podania¥rodka kontrastowego jest metodå z wyboruw ocenie implantów wewnåtrzsutkowychi zwiåzanych z nimi powikÆañ (pækniæcieimplantu). Próby róºnicowania zmian og-niskowych sutków na podstawie jedynieczasów relaksacji T1 i T2 nie powiodÆy siæ(41). Obecnie podstawowå technikå bada-nia sutków så badania dynamiczne z do-ºylnym podaniem zewnåtrzkomórkowego¥rodka kontrastowego (55 – 57, 150 – 151).Wiækszo¥ì raków sutka ulega silnemuwczesnemu wzmocnieniu. Rezonans mag-netyczny ma wysokå czuÆo¥ì (95 – 99.5%)w wykrywaniu inwazyjnego raka sutka, je-go swoisto¥ì waha siæ miædzy 30 – 97%(zwykle w warunkach klinicznych bliºejniºszych warto¥ci) i zaleºy od doboru gru-py badanych kobiet oraz stosowanej apara-tury. W przypadkach raków nieinwazyj-nych czuÆo¥ì tomografii rezonansu magne-tycznego podawana przez róºnych autorówwynosi od 40 do 100% (56, 100).

Spektroskopia rezonansu magnetycz-

nego (Magnetic Resonance Spectroscopy,

MRS)

Spektroskopia rezonansu magnetyczne-go wykorzystuje zjawisko jådrowego rezo-nansu magnetycznego, które jest równieº,chociaº w inny sposób uºywane w tomo-grafii rezonansu magnetycznego. W do-tychczasowych badaniach spektroskopo-wych sutka wykorzystywano gÆównie spek-troskopiæ wodorowå (1H), w mniejszym za-kresie spektroskopiæ wæglowå (13C) i fosfo-rowå (31P) (135). Do oceny nieprawidÆo-wych zmian wykorzystuje siæ wykryciei ocenæ stæºenia choliny (fosfocholiny), któ-ra nie wystæpuje w prawidÆowej tkance sut-ka (poza laktacjå). Cholinæ, która przy-puszczalnie jest markerem zwiækszonej ak-tywno¥ci metabolicznej (synteza fosfolipi-dów w bÆonach komórkowych) moºna wy-kryì w raku sutka, wÆókniakogruczolaku,

Acta Clinica

282 • Jesieñ 2002

gruczolaku cewkowym oraz w prawidÆo-wym sutku w czasie laktacji. Prowadzoneså takºe badania nad pomiarem stæºeniaadenozynotrójfosforanu jako znacznika ak-tywno¥ci procesu rozrostowego (124). Przy-datno¥ì kliniczna metody jest ograniczonaprzez dÆugi czas badania (okoÆo 45 minut)oraz wielko¥ì zmian moºliwych do precy-zyjnego zbadania (minimalna objæto¥ìwoksela okoÆo 1 cm3) (124, 163).

Scyntygrafia sutków

(scyntymammografia)

Scyntygrafia z uºyciem99mTc-MIBI

(izonitryl metoksy-izobutylowy

znakowany 99mTc, 99mTc-sestamibi)

Czåsteczka 99mTc-MIBI jest maÆym li-pofilnym kationem dyfundujacym przezbÆony komórkowe i bÆony mitochondrialne,wychwytywanym przez komórki o wysokimpoziomie przemian metabolicznych. Bada-nia planarne z uºyciem tego znacznika wy-kazujå czuÆo¥ì od 83 – 93.7% w wykrywa-niu raka sutka, a ich swoisto¥ì wynosi50 – 94.4%. Moºliwo¥ci scyntymammografiiså ograniczone wymiarami badanychzmian (czuÆo¥ì dla zmian o ¥rednicymniejszej od 1cm wynosi jedynie 39%), ichlokalizacjå w pobliºu ¥ciany klatki piersio-wej (duºe fizjologiczne gromadzenieznacznika) oraz, w duºych sutkach, poÆo-ºeniem w przy¥rodkowych czæ¥ciach sut-ków (duºa grubo¥ì tkanki miædzy guzema detektorem) (5, 28, 76, 103, 126, 148).

Limfoscyntygrafia

z uºyciem koloidu siarkowego

znakowanego technetem 99mTc

Metoda ta sÆuºy do wykrywania pacho-wych wæzÆów chÆonnych „na straºy”. Pre-parat radioaktywny wstrzykiwany jestw okolicæ potwierdzonego biopsyjnie rakasutka, skåd wraz z chÆonkå przechodzi doregionalnych wæzÆów chÆonnych. Nieobec-

no¥ì gromadzenia w wæzÆach chÆonnychpozwala na unikniæcie ich resekcji, za¥ wæ-zeÆ chÆonny gromadzåcy znacznik radioak-tywny moºna w czasie operacji zidentyfiko-waì przy pomocy niewielkiego detektora(158).

Pozytonowa

tomografia emisyjna

(PET, positron emission tomography)

Znacznikiem najczæ¥ciej stosowanymw pozytronowej tomografii emisyjnej jestdeoksyglukoza znakowana radioaktywnymfluorem 18F (FDG). Wychwyt FDG kore-luje ze postaciå histologicznå i potencjalnåagresywno¥ciå raka sutka. Metoda ta dajedobre wyniki w ocenie zaawansowania lo-kalnego i regionalnego raka sutka orazw ocenie wæzÆów chÆonnych. Badanie PETcaÆego ciaÆa dostarcza istotnych informacjio przerzutach do tkanek miækkich i ko¥ci.PET pozwala na róºnicowanie guza nowo-tworowego z bliznå Æåcznotkankowå i mar-twicå. Niektórzy autorzy podajå, ºeFDG-PET umoºliwia ocenæ podatno¥cinowotworu na leczenie i ocenæ przebieguleczenia (1, 12, 13).

Inne metody

Obrazowanie impedancyjne

(elektryczne obrazowanie

impedancyjne)

Technika ta oparta jest na obserwacji,ºe rak sutka wykazuje znacznie obniºonå(20 – 40 razy niºszå) impedancjæ w porów-naniu z prawidÆowå tkankå sutka. Badaniewykonuje siæ pozycji leºåcej, osoba badanaw jednej z råk trzyma elektrodæ podstawo-wå, druga elektroda przykÆadana jest dosutka pokrytego ºelem ultrasonograficz-nym. W ustalonej kolejno¥ci badane så ko-lejne fragmenty sutka, a na podstawie natæ-ºenia prådu pÆynåcego przez ciaÆo osobybadanej obliczana jest impedancja. Uzyska-ne dane wykorzystuje siæ do komputero-



wego nakre¥lenia mapy impedancji sut-ków. Wadå metody jest duºa liczba wyni-ków faÆszywie dodatnich i duºa zaleºno¥ìobrazu od fazy cyklu miesiæcznego (92,110).

Trójwymiarowa laserowa

tomografia komputerowa sutka

(3-dimensional computed tomographic

laser mammography, CTLM)

Metoda ta oparta jest na prze¥wietleniusutka wiåzkå lasera o dÆugo¥ci fali dobranejdo maksymalnego pochÆaniania w czåstecz-kach hemoglobiny. Zrekonstruowane trój-wymiarowe obrazy pozwalanå na uwidocz-nienie naczyñ sutka i obszarów o zwiæk-szonym ukrwieniu (118).

Termografia

Technika termograficzna polega nawizualnym przedstawieniu temperaturyróºnych obszarów skóry. Obrazy uzyskujesiæ poprzez pomiar promieniowania pod-czerwonego ze skóry. Zastosowanie ter-mografii w diagnostyce sutków wiåºe siæz obserwacjå, ºe temperatura skóry w oko-licy raków wyczuwalnych palpacyjnie jestwyºsza niº w innych okolicach sutka (81).Niestety czuÆo¥ì termografii w wykrywa-niu raków o ¥rednicy poniºej 1 cm jestniewielka (25%) i metoda ta zostaÆa wy-parta przez inne techniki diagnostyczne(34, 38).

Elastografia

Elastografia pozwala na uzyskiwaniuobrazów sutka nieuci¥niætego, nastæpnieobrazów ze stopniowanym uciskiem. Kom-puterowa obróbka uzyskanych obrazów po-zwala na ocenæ elastyczno¥ci tkanek i wy-krywanie obszarów twardszych od otocze-nia. Elastografiæ moºna wykonywaì przypomocy obrazów ultrasonograficznych (42)i obrazów rezonansu magnetycznego (41).Elastografia ultradªwiækowa moºe poten-cjalnie zapewniì duºy kontrast miædzy gu-

zami sutka a zdrowå tkankå, a tym samymzapewniì wysokå czuÆo¥ì badania (26).Elastografia rezonansu magnetycznegoznajduje siæ w fazie do¥wiadczalnej (41,136, 153).

Wibro-akustografia

(vibro-acoustography,

stymulowana emisja akustyczna,stimulated acoustic emission)

Technika ta polega na wysyÆaniudwóch wiåzek ultradªwiækowych róºniå-cych siæ nieznacznie czæstotliwo¥ciå skiero-wanych do obszaru badanego. Interferencjafal ultradªwiækowych powoduje wibracjæmikrozwapnieñ, które emitujå falæ dªwiæ-kowå o niºszej czæstotliwo¥ci. Uzyskanå fa-læ dªwiækowå moºna nastæpnie wykorzy-staì do stworzenia obrazu o wysokim kon-tra¥cie tkankowym. Potencjalnie metoda tomoºe wykazaì duºå czuÆo¥ì w wykrywaniumikrozwapnieñ (26, 37).

Galaktoskopia

Galaktoskopia jest nowå metodå diag-nostycznå polegajåcå na wprowadzeniucienkiego fiberoskopu do przewodu mleko-wego i ocenie znajdujåcych siæ w przewo-dzie struktur. ÿrednice uºywanych fibero-skopów wynoszå 0.36 – 0.45 mm. W przy-szÆo¥ci przypuszczalnie moºliwe bædziewykonywanie biopsji pod kontrolå galakto-skopowå. Wskazaniem do wykonania ga-laktoskopii jest wyciek z brodawki sutka(132).

Diagnostyka

wspomagana

komputerowo

Rozwój technik komputerowego wspo-magania diagnostyki sutka idzie w dwóchkierunkach: wykrywania wspomaganegokomputerowo oraz diagnostyki wspomaga-nej komputerowo.

Acta Clinica

284 • Jesieñ 2002

Wykrywanie

wspomagane komputerowo

(computer-aided detection, CAD)

Techniki te pozwalajå na poprawæ czu-Æo¥ci poprzez automatyczne wykrywaniezagæszczeñ, spikulacji i mikrozwapnieñ —programy takie wskazujå lekarzowi ocenia-jåcemu badanie obszary podejrzane (75,147). Przydatno¥ì klinicznå osiågnæÆy pro-gramy wykrywajåce spikulacje i mikroz-wapnienia. Powaºnym problemem jestznaczna liczba wyników faÆszywie dodat-nich generowanych przez te programy przyduºej czuÆo¥ci (113).

Diagnostyka

wspomagana komputerowo

(computer-aided diagnosis,

CAD, CADx)

Techniki te pozwalajå na poprawæswoisto¥ci poprzez zastosowanie uczåcychsiæ programów komputerowych (sieci neu-ronowe) i metod tak zwanej „rozmytej lo-giki” (fuzzy logic). Programy takie analizujåstandaryzowane opisy badañ mammogra-ficznych, niekiedy takºe dane z wywiadui na ich podstawie okre¥lajå prawdopodo-bieñstwo zÆo¥liwo¥ci, typujåc zmiany, którepowinny byì poddane biopsji. Typowe algo-rytmy sieci neuronowych wydajå siæ lepiejdziaÆaì w przypadku nieprawidÆowych masniº w przypadku mikrozwapnieñ (6, 79, 93).Metody te znalazÆy zastosowanie gÆówniew ocenie obrazów mammograficznych(zwÆaszcza mammografii cyfrowej), jednakprzeprowadzane så próby zastosowaniadiagnostyki wspomaganej komputerowow diagnostyce ultrasonograficznej (15, 20).

Biopsja zmian ogniskowych sutka

Biopsja jest niezbædnym koñcowymetapem diagnostyki tych zmian ognisko-wych sutka, które nie så na pewno ÆagodnewedÆug kryteriów badañ obrazowych. Przyobecnym stanie wiedzy medycznej biopsja

(nawet wyczuwalnych palpacyjnie guzków)nie powinna byì wykonywana „w ciemno”— wadå tej metody jest brak kontroli nadmiejscem nakÆucia i sposobem pobraniamateriaÆu. Wiækszo¥ì autorów zaleca wyko-nywanie biopsji pod kontrolå badañ obra-zowych, najczæ¥ciej ultrasonografii lubmammografii, rzadziej pod kontrolå rezo-nansu magnetycznego (48, 67).

Biopsja podejrzanych zmian sutka wy-czuwalnych palpacyjnie i/lub widocznychw ultrasonografii powinna byì wykonywa-na pod kontrolå ultrasonograficznå (106).W przypadku zmian widocznych wyÆåczniew mammografii (mikrozwapnienia, zabu-rzenia architektoniki sutka, asymetrycznezagæszczenia) konieczna jest biopsja stereo-taktyczna pod kontrolå mammograficznå.Zaletami procedur wykonywanych podkontrolå ultrasonografii så: nieobecno¥ìpromieniowania jonizujåcego, niski koszt,wiækszy komfort osoby badanej (moºliwapozycja leºåca), brak konieczno¥ci kompre-sji sutka. Inne zalety to Æatwo¥ì i szybko¥ìwykonania przez do¥wiadczonego lekarza.Biopsja pod kontrolå ultrasonograficznåmoºe byì jedynå moºliwo¥ciå w przypadkuniewielkich sutków, kiedy nakÆucie stereo-taktyczne nie jest moºliwe ze wzglædówtechnicznych (9, 143).

Nie ma zgodno¥ci w¥ród autorów co dowyboru biopsji cienkoigÆowej, gruboigÆowejlub biopsji przy pomocy mammotomu.W Polsce, Szwecji i Francji przewaºa za-stosowanie biopsji cienkoigÆowej, w Wiel-kiej Brytanii i Stanach Zjednoczonychprzewaºa stosowanie biopsji gruboigÆowej.

Biopsja cienkoigÆowa (biopsja aspira-

cyjna cienkoigÆowa BAC, biopsja aspira-

cyjna cienkoigÆowa celowana, BACC, fine

needle aspiration, FNA, fine needle aspira-

tion biopsy, FNAB, echo-guided needle aspi-

ration cytology, EGNAC)

Biopsja cienkoigÆowa wykonywana jestprzy pomocy igieÆ o ¥rednicy 0.5 – 0.9 mm



(20 – 25 G), najczæ¥ciej pod kontrolå ultra-sonograficznå lub mammograficznå.W przypadku konieczno¥ci opróºnienia gæ-stych torbieli stosuje siæ igÆy nieco grubsze,o ¥rednicy 1.2 mm (18 G). Jest to metodamaÆoinwazyjna i tania, jej ograniczenia toprzede wszystkim trudno¥ì uzyskania dob-rej jako¥ci materiaÆu oraz trudno¥ì oceny(szczególnie róºnicowania wÆókniakogru-czolaka z guzem li¥ciastym, atypowej hi-perplazji z rakiem, brodawczaka z rakiembrodawkowatym) (4, 16, 30, 40, 51, 53, 84,86, 106 – 108, 114, 127, 129, 140, 142). Do-brze wykonana i oceniana przez wyspecja-lizowanego cytologa biopsja cienkoigÆowaosiåga bardzo dobrå czuÆo¥ì i swoisto¥ì(tab. 5).

Odsetek wyników niediagnostycznychw biopsji cienkoigÆowej sutka wynosi3 – 35.4% w zaleºno¥ci od stosowanej tech-niki, gorsze wyniki osiåga siæ w biopsjachstereotaktycznych ze wzglædu na brakmoºliwo¥ci poruszania igÆå w róºnych kie-runkach (67). Biopsja cienkoigÆowa stoso-wana jest takºe do opróºniania torbielii oceny cytologicznej otrzymanego materia-Æu. Biopsja aspiracyjna cienkoigÆowa z aspi-racjå tre¥ci ropnej i ewentualnym poda-niem antybiotyku jest skutecznå terapiå os-trych ropni sutka (59, 65).

Biopsja gruboigÆowa (core needle bio-

psy, CNB, large-core needle biopsy, LCNB)

Wykonywana jest igÆami o ¥rednicy1.2 – 2.3 mm (14 – 18 G) pod kontrolå ul-trasonograficznå, mammograficznå lub podkontrolå obrazów rezonansu magnetyczne-go (84, 86, 106, 107). Do biopsji najczæ¥ciejuºywane så specjalne pistolety biopsyjne.Zaletå biopsji gruboigÆowej jest moºliwo¥ìuzyskania stosunkowo duºych fragmentówtkankowych nadajåcych siæ do oceny histo-logicznej. Biopsje pod kontrolå mammo-grafii lub rezonansu magnetycznego wy-magajå specjalistycznego sprzætu, så drogiei czasochÆonne.

Wadå biopsji gruboigÆowej jest moºli-wo¥ì usuniæcia niewielkiej zmiany w caÆo¥cilub odsuniæcia niewielkiej zmiany poza tra-jektoriæ igÆy bez pobrania fragmentu tkan-kowego. Istniejå dowody na rozsiewanie ko-mórek nowotworowych w czasie biopsji gru-boigÆowej wzdÆuº trajektorii igÆy (aº w 32%biopsji gruboigÆowych), wydaje siæ jednak,ºe komórki te ulegajå martwicy (31). Powi-kÆaniami biopsji gruboigÆowej mogå byìkrwiaki (1.1 – 2%), wyjåtkowo rzadko zda-rzajå siæ pseudotætniaki (21, 52, 96).

Biopsja za pomocå mammotomu

Mammotom jest urzådzeniem pozwa-lajåcym na otrzymanie duºych skrawkówmateriaÆu tkankowego. Koñcówka mam-motomu skÆada siæ z pustej w ¥rodku rurki(zwykle grubej igÆy o ¥rednicy 10 – 11 G),która w znieczuleniu miejscowym, po na-ciæciu skóry wprowadzana jest do tkaneksutka. Do otworu w bocznej powierzchniigÆy zasysany jest fragment tkanki, odcina-ny nastæpnie przez element tnåcy znajdujå-cy siæ wewnåtrz. Mammotom umoºliwiauzyskanie fragmentów tkanek zdatnych dooceny histologicznej, moºe byì stosowanydo biopsji stereotaktycznej, lub do biopsjipod kontrolå ultrasonograficznå. Mammo-tom w odróºnieniu od biopsji gruboigÆowejumoºliwia pobranie wielu wycinków bezkonieczno¥ci kaºdorazowego wyjmowaniaigÆy (106). W okoÆo 7% biopsji dochodzi doprzemieszczenia komórek nabÆonkawzdÆuº trajektorii igÆy (83).

ZakÆadania kotwiczek

i drutów lokalizacyjnych

Kotwiczki i druty lokalizacyjne sÆuºådo przedoperacyjnego zaznaczenia miejscapoÆoºenia nowotworu, majå uÆatwiì chirur-gowi odnalezienie i wyciæcie guza. Mogåbyì zakÆadane pod kontrolå mammogra-ficznå (techniki stereotaktyczne) lub podkontrolå ultrasonograficznå. W przypadkuzmian widzialnych w ultrasonografii, pro-

Acta Clinica

286 • Jesieñ 2002



Tabela 5. CzuÆo¥ì i swoisto¥ì biopsji cienkoigÆowej sutka

Autor Liczba

przypad-

ków

Biopsje

niediagnos-

tyczne

(%)

CzuÆo¥ì (%) Swoisto¥ì

(%)

Uwagi

Boerner i wsp.1999 (10)

782 3.7 97.1 – 97.6 86.9 – 99.1 biopsja pod kontrolåultrasonograficznå

Casey i wsp.1992 (16)

1005 brakdanych

86.3 94.4 biopsja stereotaktyczna,gÆównie zmiany wyczuwal-ne palpacyjnie

Ciatto i wsp.1997 (22)

2444 25 75 – 83(96.7 Æåczniez wynikiem

mammografii)

93 – 5(77.7 Æåczniez wynikiem

mammografii)

zmiany niewyczuwalne pal-pacyjnie, 621 biopsji podkontrolå ultrasonograficznå,1823 biopsje stereotaktyczne

Fornage i wsp.1994 (40)

22 5 95 brak danych biopsja pod kontrolå ultra-sonograficznå, kobietyz implantami

Gordon i wsp.1993 (51)

805 3 95 92 biopsja pod kontrolå ultra-sonograficznå, guzy lite

Hayes i wsp.1996 (53)

77 8 93 – 95(w zal. od stos.

klasyfikacji)

65 – 68(w zal. od stos.

klasyfikacji)

zmiany niewyczuwalnepalpacyjnie, biopsja podkontrolå mammograficznå

Iwaszkiewiczi Wierzbicki1998 (66)

217 24 83.1 – 84.9(w zal. od stos.

klasyfikacji)

67.7 – 97.9(w zal. od stos.

klasyfikacji)

lite zmiany niewyczuwalnepalpacyjnie, biopsja stereo-taktyczna pod kontrolåmammograficznå

Logan-Youngi wsp. 1998(86)

320(tylko raki)

brakdanych

87 98 brak danych odno¥nie spo-sobu wykonywania biopsji

Pasiñski1996 (108)

65 4.6 89(91 Æåczniez wynikiem

mammografii)

95(100 Æåczniez wynikiem

mammografii)

biopsjastereotaktyczna

Pisanoi wsp. 2001(114)

429 35.4 60.9 – 88.5(w zal. od stos.

klasyfikacji)

55.6 – 98.5(w zal. od stos.

klasyfikacji)

149 biopsji pod kontrolåultrasonograficznå, 280biopsji stereotaktycznych

Reinikaineni wsp. 1999(117)

57 3.5 92 83 56 biopsji pod kontrolåultrasonograficznå, zmianywyczuwalne palpacyjnie

Sauer i wsp.2002 (130)

953 5.8 81 – 91(w zal. od stos.

klasyfikacji)

85 (w 91.8%moºliwe

rozróºnienieraka

inwazyjnegoi nieinwazyj-

nego)

zmiany wyczuwalne palpa-cyjnie bez obrazowania,zmiany widoczne w USGpod kontrolå ultrasonogra-ficznå, mikrozwapnieniai zmiany niewidocznew USG— biopsja stereotaktyczna

Sneige i wsp.1994 (142)

651 10.9 91 77 biopsja pod kontrolåultrasonograficznå

cedury wykonywane pod kontrolå ultraso-nograficznå dajå lepsze wyniki od procedurstereotaktycznych (122, 143).

Badanie cytologiczne

wycieku z brodawki

Wyciek z brodawki sutka najczæ¥ciejspowodowany jest zmianami Æagodnymi(brodawczaki), jednak w okoÆo 8% przy-padków przyczynå moºe byì rak sutka. Ba-danie cytologiczne wycieku z brodawki maw przypadku raka sutka czuÆo¥ì 55%,a swoisto¥ì 100% (35).

Pi¥miennictwo

1. Adler L.P., Crowe J.P., Al-Kaisi N.K., SunshineJ.L. Evaluation of breast masses and axillary lymphnodes with (F-18) 2-deoxy-2-fluoro-D-glucosePET. Radiology 1993, 187:743 – 750.2. Amorós Oliveros F.J., Amy D., Dolfín G., FusterPalacio C., Lemos Zunzunegui J., Szopiñski K. Lamama operada e irradiada: interés de la ecografía.Medicina General 2001, No Extraordinario: 45 – 52.3. Amy D. Echographie mammaire — techniqued’examen, résultats anatomiques et critères debénignité. Journal d’Echographie et de Médecinepar Ultrasons 1995, 16 (6):235 – 253.4. Apesteguía L., Pina L., Inchusta M., Mellado M.,i wsp. Nonpalpable, well-defined, probably benignbreast nodule: management by fine-needle aspira-tion biopsy and long-interval follow-up mammogra-phy. Eur Radiol 1997, 7:1235 – 1239.5. Avril N., Menzel M., Dose J., Schelling M.,i wsp. Glucose metabolism of breast cancer assessedby 18F-FDG PET: histologic and immunohistoche-mical tissue analysis. J Nucl Med. 2001 Jan, 42 (1):9 – 16.6. Baker J.A., Kornguth P.J., Lo J.Y., Floyd C.E. Jr.Artificial neural network: improving the quality ofbreast biopsy recommendations. Radiology 1996,198:131 – 135.7. Bassett L.W. Imaging of breast masses. RadiolClin N Am 2000, 38 (4):669 – 691.8. Birdwell R.L., Ikeda D.M., Jeffrey S.S., JeffreyR.B. Jr. Preliminary experience with power Dopplerimaging of solid breast masses. AJR Am J Roentge-nol 1997, 169:703 – 707.

9. Bober S.E., Russell D.G. Increasing breast tissuedepth during stereotactic needle biopsy. AJR AmJ Roentgenol 2000, 174:1085 – 1086.10. Boerner S., Fornage B.D., Singletary E., SneigeN. Ultrasound-guided fine-needle aspiration (FNA)of nonpalpable breast lesions. Cancer (Cancer Cyto-path) 1999, 87 (1):19 – 24.11. Boetes C., Mus R.D.M., Holland R., BarentszJ.O., Strijk S.P., Wobbes T., Hendriks J.H.C.L.,Ruys S.H.J. Breast tumors: comparative accuracy ofMR imaging relative to mammography and ultraso-und for demonstrating extent. Radiology 1995,197:743 – 747.12. Bombardieri E., Crippa F., Maffioli L., GrecoM. Nuclear medicine techniques for the study ofbreast cancer. Eur J Nucl Med 1997, 24:809 – 824.13. Bombardieri E., Crippa F. PET imaging inbreast cancer. Q J Nucl Med 2001 Sep, 45(3):245 – 56.14. Britton P.D., Coulden R.A. The use of duplexDoppler ultrasound in the diagnosis of breast can-cer. Clin Radiol 1990, 42:399 – 401.15. Buller D. Komputerowe wspomaganie diagnos-tyku ultasonograficznej sutka z wykorzystaniemsztucznej sieci neuronowej. Praca doktorska. II Wy-dziaÆ Lekarski AM, Warszawa 1997.16. Casey T.T., Rodgers W.H., Baxter J.W., Saw-yers J.L., Reynolds V.H., Page D.L. Stratified ap-proach to fine needle aspiration of the breast. AmJ Surg 1992, 163:305 – 311.17. Chao T.C., Lo Y.F., Chen S.C., Chen M.F..Prospective sonographic study of 3093 breast tu-mors. J Ultrasound Med 1999, 18:363 – 370.18. Chao T.C., Luo Y.F., Chen S.C., Chen M.F.Color Doppler ultrasound in breast carcinomas: re-lationship with hormone receptors, DNA ploidy,S-phase fraction, and histopathology. UltrasoundMed Biol 2001, 27 (3):351 – 355.19. Chatterton B.E., Spyropoulos P. Colour Dopp-ler induced streaming: an indicator of the liquid na-ture of lesions. Br J Radiol 1998, 71:1310 – 1312.20. Chen D.R., Chang R.F., Huang Y.L. Breastcancer diagnosis using self-organizing map for so-nography. Ultrasound Med Biol 2000, 26(3):405 – 411.21. Chorny K., Raza S., Bradley F.M., Baum J.K.Pseudoaneurysm formation in the breast after coreneedle biopsy. J Ultrasound Med 1997,16:849 – 851.22. Ciatto S., Rosselli del Turco M., Ambrogetti D.,Bravetti P., Catarzi S., Morrone D., Cariaggi M.P.Solid nonpalpable breast lesions — success and failu-re of a guided fine-needle aspiration cytology in

Acta Clinica

288 • Jesieñ 2002

a consecutive series of 2444 cases. Acta Radiol 1997,38:815 – 820.23. Cie¥liñska-Wilk G., Zasada K., ToÆoczko A.Warto¥ì badañ ultrasonograficznych dopplerow-skich w kolorze w diagnostyce chorób sutka. PolPrzegl Radiol 1995, 60 (4):197 – 201.24. Coll D.M., Murphy P.F., Chilcote W.A., Obu-chowski N.A., Davros W.J., Barry M., et al. Compa-rison of Tissue Harmonic Imaging and conventio-nal sonography in the characterization of focalbreast masses. RSNA Radiology 1999.25. Cosgrove D.O., Bamber J.C., Davey J.B.,McKinna J.A., Sinnett. Color Doppler signals frombreast tumors: work in progress. Radiology 1990,176:175 – 180.26. Cosgrove D.O., Eckersley R.J. Breast. Part II:clinical applications. Ultrasound Med Biol 2000, 26(suppl. 1):S110 – 115.27. Cosgrove D.O., Kedar R.P., Bamber J.C.,Al-Murrani B., Davey J.B.N., Fisher C., McKinnaJ.A., Svensson W.E., Tohno E., Vagios E., AlsanjariN.A. Breast diseases: color Doppler US in differen-tial diagnosis. Radiology 1993, 189:99 – 104.28. Danielsson R., Boné B., Gad A., Sylvan M.,Aspelin P. Sensitivity and specificity of planar scinti-mammography with 99mTc-sestaMIBI. Acta Radiol1999, 40:394 – 399.29. Davies P.J., A’Hern R.P., Parsons C.A., Mosko-vic E.C. Mammographic accuracy and patient age:a study of 297 patients undergoing breast biopsy.Clin Radiol 1993, 47:23 – 25.30. Dershaw D.D. Equipment, technique, qualityassurance, and accreditation for imaging-guidedbreast biopsy procedures. Radiol Clin N Am 2000,38 (4):773 – 789.31. Diaz L.K., Wiley E.L., Venta L.A. Are malig-nant cells displaced by large-gauge needle core bio-psy of the breast? AJR Am J Roentgenol 1999,173:1303 – 1313.32. Didkowska J., Wojciechowska U., TarkowskiW., Zatoñski W. Nowotwory zÆo¥liwe w Polscew 1999 roku. Centrum Onkologii — Instytut im. M.SkÆodowskiej-Curie. Warszawa 2002.33. Dilhoudy M.H., Barreau B. The debate overmass mammography: is it beneficial for women?Eur J Radiol 1997, 24:86 – 93.34. Dodd G.D., Wallace J.D., Freundlich I.M.,Marsh L., Zermino A. Thermography and cancer ofthe breast. Cancer 1969, 23:797 – 802.35. Dunn J.M., Lucarotti M.E., Wood S.J.,Mumford A., Webb A.J. Exfoliative cytology in thediagnosis of breast disease. Br J Surg 1995,82:789 – 791.

36. Entrekin R., Jackson P., Jago J.R., Porter B.A.Real time spatial compound imaging in breast.37. Fatemi M., Greenleaf J. Vibro-acoustography:an imaging modality based on ultrasound-stimula-ted emission. Proc Natl Acad Sci 1999; 96:6603 – 660838. Feig S.A., Shaber G.S., Schwartz G.F., Patchef-sky A., Libshitz H.I., Eideken J., Nerlinger R., Cur-ley R.F., Wallace J.D.. Thermography, mammogra-phy, and clinical examination in breast cancer scre-ening. Review of 16000 studies. Radiology 1977, 122(1):123 – 127.39. Feldman F. Angiography of cancer of the breast.Cancer 1969, 23:803 – 808.40. Fornage B.D., Sneige N., Singletary S.E. Massesin breasts with implants: diagnosis with US-guidedfine-needle aspiration biopsy. Radiology 1994,191:339 – 342.41. Furman-Haran E., Degani H. Parametric anal-ysis of breast MRI. J Comp Assist Tomography2002, 26 (3):376 – 386.42. Garra B.S., Cespedes E.I., Ophir J., Spratt S.R.,Zuurbier R.A., Magnant C.M., Pennanen M.F.Elastography of breast lesions: initial clinical results.Radiology 1997, 202 (1):79 – 86.43. General Electric Ultrasound Technical Tuto-rials dostæpne pod adresem: http://www. gemedical-systems.com/rad/us/education/msututorials.html44. Georgian-Smith D., Taylor K.J.W., Madjar H.,Goldberg B., Merritt C.R.B., Bokobsa J. Rubin E.,Mendelson E.B., Fornage B.D., Rouse G., WaddenN.A.T., Dewbury K.C., Cosgrove D.O., Schmidt R.Sonography of palpable breast cancer. J Clin Ultra-sound 2000, 28 (5):211 – 216.45. Germer U., Tetzlaff A., Geipel A., Diedrich K.,Gembruch U. Strong impact of estrogen environ-ment on Doppler variables used for differentiationbetween benign and malignant breast lesions. Ultra-sound Obstet Gynecol. 2002 Apr, 19 (4):380 – 385.46. Ghate S.V., Soo M.S., Mengoni P.M. Extendedfield-of-view two-dimensional ultrasonography ofthe breast: improvement in lesion documentation.J Ultrasound Med 1999, 18 (9):597 – 601.47. Golub R.M., Parsons R.E., Sigel B., FeleppaE.J., Justin J., Zaren H.A., Rorke M., Sokil-MelgarJ., Kimitsuki H. Differentiation of breast tumors byultrasonic tissue characterization. J Ultrasound Med1993, 12:601 – 608.48. Gorczyca D.P., DeBruhl N.D., SullenbergerP.C., Farria D., Sinha S., Bassett L.W. Wire locali-zation of breast lesions before biopsy: use of anMR-compatible device in phantoms and cadavers.AJR Am J Roentgenol 1995, 165:835 – 838.



49. Gorczyca-Wi¥niewska E. Sonomammografia:ultrasonografia przewodów mlecznych gruczoÆupiersiowego — duktografia ultrasonograficzna. Ultra-sonografia Polska 1992, 2 (4):21 – 30.50. Gordon P., Goldenberg S.L. Malignant breastmasses detected only by ultrasound: a retrospectivereview. Cancer 1995, 76:626 – 630.51. Gordon P.B., Goldenberg S.L., Chan N.H. Solidbreast lesions: diagnosis with US-guided fine needleaspiration biopsy. Radiology 1993, 189:573 – 580.52. Harlow C.L., Schackmuth E.M., Bregman P.S.,Zeligman B.E., Coffin C.T. Sonographic detectionof hematomas and fluid after imaging guided corebreast biopsy. J Ultrasound Med 1994, 13:877 – 882.53. Hayes M.K., DeBruhl N.D., Hirshovitz S.,Kumme-Smith C., Bassett L.W. Mammographicallyguided fine-needle aspiration cytology of the breast:reducing the rate of insufficient specimens. AJR AmJ Roentgenol 1996, 167:381 – 384.54. Heciak J., Grzesiakowska U. Diagnostykazmian torbielowatych w sutkach metodå sonomam-mograficznå i pneumocystograficznå. Pol PrzeglRadiol 1995, 60 (2):69 – 71.55. Heywang-Köbrunner S.H., Bick U., BradleyW.G. Jr, Boné B., Casselman J., Coulthard A., Fis-her U., Müller-Schimpfle M., Oellinger H., Patt R.,Teubner J., Friedrich M., Newstead G., Holland R.,Schauer A., Sickles E.A., Tabár L., Waisman J.,Wernecke K.D. International investigation of breastMRI: results of a multicentre study (11 sites) con-cerning diagnostic parameters for contrast-enhancedMRI based on 519 histopathologically correlated le-sions. Eur Radiol 2001, 11:531 – 546.56. Heywang-Köbrunner S.H., Hilbertz T. TheBreast. W: Higgis C.B., Hricak H., Helms C.A.Magnetic Resonance Imaging of the Body. 3rd Edi-tion. Lippincott-Raven Press, New York1997:379 – 395.57. Heywang-Köbrunner S.H., Viehweg P., HeinigA., Küchler C. Contrast-enhanced MRI of thebreast: accuracy, value, controversies, solutions. EurJ Radiol 1997, 24 (2):94 – 108.58. Holcombe C., Pugh N., Lyons K., Douglas-Jo-nes A., Mansel R.E., Horgan K. Blood flow inbreast cancer and fibroadenoma estimated by colourDoppler ultrasonography. Br J Surg 1995,82:787 – 788.59. Hook G.W., Ikeda D.M. Treatment of breastabscesses with US-guided percutaneous needle drai-nage without indwelling catheter placement. Radiol-ogy 1999, 213 (2):579 – 582.60. Hou M.F., Chuang H.Y., Ou-Yang F., WangC.Y., Huang C.L., Fan H.M., Chuang C.H., Wang

J.Y., Hsieh J.S., Liu G.C., Huang T.J. Comparisonof breast mammography, sonography and physicalexamination for screening women at high risk ofbreast cancer in Taiwan. Ultrasound Med Biol 2002,28 (4):415 – 420.61. Hou M.F., Huang T.J., Liu G.C. The diagnos-tic value of galactography in patients with nippledischarge. J Clin Imaging 2002, 25:75 – 81.62. Huber S., Wagner M., Medl M., CzembirekH. Real-time spatial compound imaging in breastultrasound. Ultrasound Med Biol 2002, 28(2):155 – 163.63. Huguley C.M. Jr, Brown R.L., Greenberg R.S.,Clark W.S. Breast self-examination and survivalfrom breast cancer. Cancer 1988, 62:1389 – 1396.64. Hussain S., Lui D.M. Ultrasound guided percu-taneous galactography. Eur J Radiol 1997,24:163 – 165.65. Imperiale A., Zandrino F., Calabrese M., ParodiG., Massa T. Abscesses of the breast — US guidedserial percutaneous aspiration and local antibiotictherapy after unsuccessful systemic antibiotic thera-py. Acta Radiol 2001, 42:161 – 165.66. Iwaszkiewicz K., Wierzbicki Z. Rozpoznanieprzedklinicznych litych zmian w sutkach w badaniusonomammograficznym. Pol Przegl Radiol 1998, 63(4):316 – 320.67. Iwaszkiewicz K., Wierzbicki Z. Rozpoznanieprzedklinicznych litych zmian w sutkach za pomo-cå biopsji aspiracyjnej cienkoigÆowej stereotaktycz-nej. Pol Przegl Radiol 1998, 63 (4):321 – 325.68. Iwaszkiewicz K. Przerzuty do sutka. Prezenta-cja trzech przypadków. Pol Przegl Radiol 1996, 61(3):235 – 237.69. Iwaszkiewicz K. Warto¥ì sonomammografiiw rozpoznawaniu przedklinicznych litych zmianw sutku. Pol Przegl Radiol 1996, 61 (3):208 – 212.70. Jackson V.P. The current role of ultrasonograp-hy in breast imaging. Radiol Clin North Am 1995,33:1161 – 1170.71. Jakubowska A., Brzewski M., Grajewska-FerensM., Mådzik J., Majkowska Z., Marciñski A. £agod-ne guzy sutków u dzieci i mÆodzieºy — diagnostykaultrasonograficzna. Pol Przegl Radiol 2002, 67(1):60 – 64.72. Jakubowska A., Brzewski M., Marciñski A.,Grajewska-Ferenc M., Mådzik J. Ocena ultrasono-graficzna rozwoju sutków u dzieci. Pol Przegl Ra-diol 1999, 64 (4):301 – 303.73. Jakubowska A., Brzewski M., Marciñski A.,Grajewska-Ferens M., Lewandowska K. Ultrasono-grafia sutków u dzieci w diagnostyce endokrynolo-gicznej. Pol Przegl Radiol 2000, 65 (4):257 – 261.

Acta Clinica

290 • Jesieñ 2002

74. Jakubowski W. (red.) Sonomammografia. Ultra-sonograficzna diagnostyka sutka. Wyd. MedyczneMAKmed, Gdañsk 1996.75. Karssemeijer N., Hendriks J.H.C.L. Compu-ter-assisted reading of mammograms. Eur Radiol1997, 7:743 – 748.76. Khalkhali I., Mena I., Jouanne E., Diggles L.,Venegas R., Block J., Alle K., Kleyn S. Prone scinti-mammography in patients with suspicion of carci-noma of the breast J Am Coll Surg 1994,178:491 – 497.77. Kitaoka F., Sakai H., Kuroda Y., Kurata S., Na-kayasu K., Hongo H., Iwata T., Kanematsu T. In-ternal echo histogram examination has a role in dis-tinguishing malignant tumors from benign massesof the breast. J Clin Imaging 2001, 25:151 – 153.78. Kook S.H., Park H.W., Lee Y.R., Lee Y.U., PaeW.K., Park Y.L. Evaluation of solid breast lesionswith power Doppler sonography. J Clin Ultrasound.1999, 27 (5):231 – 237.79. Koyama S., Obata Y., Shimamoto K., IshigakiT., Ishii N., Isomoto Y., Yoshine K. Breast ultraso-nography: computer-aided diagnosis using fuzzy in-ference. J Ultrasound Med 1997, 16:665 – 672.80. Kronemer K.A., Rhee K., Siegel M.J., Sievert L.,Hildebolt C.F. Gray scale sonography of breastmasses in adolescent girls. J Ultrasound Med 2001,20:419 – 496.81. Lawson R.N. Implications of surface temperatu-res in the diagnosis of breast cancers. Canad MedAss J 1956, 75:309 – 310.82. Lee S.K., Lee T., Lee K.R., Su Y.G., Liu T.J.Evaluation of breast tumors with color Doppler im-aging: a comparison with image-directed Dopplerultrasound. J Clin Ultrasound 1995, 23:367 – 373.83. Liberman L., Vuolo M., Dershaw D.D., MorrisE.A., Abramson A.F., LaTrenta L.R., Polini N.M.,Rosen P.P. Epithelial displacement after stereotactic11-Gauge directional vacuum-assisted breast biopsy.AJR Am J Roentgenol 1999, 172:677 – 681.84. Lifrange E., Kridelka F., Colin C. Stereotaxicneedle-core biopsy and fine needle aspiration biopsyin the diagnosis of nonpalpable breast lesions: con-troversies and future prospects. Eur J Radiol 1997,24:39 – 47.85. Lister D., Evans A.J., Burrell H.C., BlameyR.W., Wilson A.R.M., Pinder S.E., Ellis I.O., ElstonC.W., Kollias J. The accuracy of breast ultrasoundin the evaluation of clinically benign discrete, symp-tomatic breast lumps. Clin Radiol 1998, 53:490 – 492.86. Logan-Young W., Dawson A.E., Wilbur D.C.,Avila E.E., Tomkiewicz Z.M., Sheils L.A., Laczin

J.A., Taylor A.S. The cost-effectiveness of fine-need-le aspiration cytology and 14-gauge core needle bio-psy compared with open surgical biopsy in the diag-nosis of breast carcinoma. Cancer 1998, 82(10):1867 – 1873.87. Madjar H., Prömpeler H.J., Del Favero C.,Hackelöer B.J., Llull J.B. A new Doppler signal en-hancing agent for flow assessment in breast lesions.Eur J Ultrasound 2000, 12:123 – 130.88. Madjar H., Rickard M., Jellins J., Otto R. (red.).IBUS guidelines for ultrasonic examination of thebreast. Eur J Ultrasound 1999, 9:99 – 102.89. Madjar H. The practice of breast ultrasound.Thieme, Stuttgart-New York 2000.90. Maestro C., Cazenave F., Mercy P.Y., BrunetonJ.N., Chauvel C., Bleuse A. Systematic ultrasono-graphy in asymptomatic dense breasts. Eur J Radiol1998, 26:254 – 256.91. Mahoney L.J., Bird B.L., Cooke G.M. Annualclinical examination: the best available screeningtest for breast cancer. N Engl J Med 1979,301:315 – 316.92. Malich A., Fritsch T., Anderson R., Boehm T.,Freesmeyer M.G., Fleck M., Kaiser W.A. Electricalimpedance scanning for classifying suspicious breastlesions: first results. Eur Radiol 2000,10:1555 – 1561.93. Markey M.K., Lo J.Y., Floyd C.E. Jr. Differen-ces between computer-aided diagnosis of breastmasses and that of calcifications. Radiology 2002,223:489 – 493.94. McGreevy K.M., Baron L.F., Hoel D.G. Clini-cal breast examination practices among women un-dergoing screening mammography. Radiology 2002,224:555 – 559.95. McNicholas M.M.J., Mercer P.M., Miller J.C.,McDermott E.W.M., O’Higgins N.J., MacErleanD.P. Color Doppler sonography in evaluation ofpalpable breast masses. AJR Am J Roengenol 1993,161:765 – 771.96. Mellotti M.K., Berg W.A. Core needle biopsy inpatients undergoing anticoagulation therapy: preli-minary results. AJR Am J Roentgenol 2000,174:245 – 249.97. Moss H.A., Britton P.D., Flower C.D., FreemanA.H., Lomas D.J., Warren R.M. How reliable ismodern breast imaging in differentiating benignfrom malignant breast lesions in the symptomaticpopulation? Clin Radiol 1999, 54:676 – 682.98. Nightingale K.R., Kornguth P.J., Trahey G.E.The use of acoustic streaming in breast lesion diag-nosis: a clinical study. Ultrasound Med Biol 1999,25 (1):75 – 87.



99. Nyström L., Andersson I., Bjurstam N., FrisellJ., Nordenskjöld B., Rutqvist L.E. Long-term effectsof mammography screening: updated overview ofthe Swedish randomised trials. Lancet. 2002, 359(9310):909 – 19.100. Orel S.G., Schnall M.D. MR imaging of thebreast for detection, diagnosis, and staging of breastcancer. Radiology 2001, 220:13 – 30.101. Özdemir A., Özdemir H., Maral I., Konus Ö.,Yücel S., Isik S. Differential diagnosis of solidbreast lesions — contribution of Doppler studies tomammography and gray scale imaging. J Ultraso-und Med 2001, 20:1091 – 1101.102. Özdemir A., Oznur Í.Í., Vural G., Atasever T.,Karabacak N.Í., Gökçora N., Isik S., Ünlü M.Tl-201 scintigraphy, mammography and ultrasono-graphy in the evaluation of palpable and nonpal-pable breast lesions: a comparative study. Eur J Ra-diol 1997, 24:145 – 154.103. Palmedo M., Biersack H.J., Lastoria S., Maub-lant J., Prats E., Stegner H.E., Bourgeois P., HustinxR., Hilson A.J.W., Bischof-Delaloye A. Scintimam-mography with technetium-99-m methixyisobutyliso-notrile. Results of a prospective European multicentretrial. Eur J Nucl Med 1998, 25:375 – 385.104. Pamilo M., Soiva M., Anttinen I., Roiha M.,Suramo I. Ultrasonography of breast lesions detec-ted in mammography screening. Acta Radiol 1991,32 (3):220 – 225.105. Park J.M., Han B.Y., Moon W.K., Choe Y.H.,Ahn S.H., Gong G. Metaplastic carcinoma of thebreast: mammographic and sonographic findings.J Clin Ultrasound 2000, 28 (4):179 – 186.106. Parker S.H., Burbank F. A practical approachto minimally invasive breast biopsy. Radiology 1996,200:11 – 20.107. Parker S.H., Stavros A.T., Dennis M.A. Needlebiopsy techniques. Radiol Clin N Am 1995, 33(6):1171 – 1186.108. Pasiñski Z. Nowoczesna diagnostyka zmianniewyczuwalnych palpacyjnie w badaniu klinicz-nym w gruczole piersiowym, rozpoznawanych zapomocå mammografii i biopsji aspiracyjnej cienko-igÆowej stereotaktycznej. Pol Przegl Radiol 1996, 61(4):320 – 325.109. Pedersen J.F. A simple method for relative as-sessment of the sound propagation velocity in breasttumors: technique and diagnostic efficacy. AJR AmJ Roentgenol 1997, 168:1591 – 1594.110. Perlet C., Kessler M., Lenington S., Sittek H.,Reiser M. Electrical impedance measurement of thebreast: effect of hormonal changes associated with themenstrual cycle. Eur Radiol 2000, 10:1550 – 1554.

111. Perre C.I., Koot V.C., de Hooge P., LeguitP. The value of ultrasound in the evaluation of pal-pable breast tumours: a prospective study of 400 ca-ses. Eur J Surg Oncol 1994, 20 (6):637 – 640.112. Peters-Engl C., Medl M., Ledolter S. The useof colour-coded and spectral Doppler ultrasound inthe differentiation of benign and malignant breastlesions. Br J Cancer 1995, 71 (1):137 – 139.113. Petrick N., Sahiner B., Chan H.P., HelvieM.A., Paquerault S., Hadjiski L.M. Breast cancerdetection: evaluation of a mass-detection algorithmfor computer-aided diagnosis — experience in 263patients. Radiology 2002, 224:217 – 224.114. Pisano E.D., Fajardo L.L., Caudry D.J., SneigeN., Frable W.J., Berg W.A., Tocino I., Schnitt S.J.,Connolly J.L., Gatsonis C.A., McNeill B.J., et al. Fi-ne-needle aspiration biopsy of nonpalpable breastlesions in a multicenter clinical trial: results fromthe Radiologic Diagnostic Oncology Group V. Radi-ology, 2001, 219:785 – 792.115. Rapp G.L., Stavros A.T. Coded harmonics inbreast ultrasound: does it make a difference.ArtykuÆ dostæpny po adresem: http://www.ge-medicalsystems.com/rad/us/education/edu_rappar-ticle.html116. Raza S., Baum J.K. Solid breast lesions: evalu-ation with power Doppler US. Radiology 1997,203:164 – 168.117. Reinikainen H.T., Rissanen T.J., Piipo U.K.,Päivänsalo M.J. Contribution of ultrasonographyand fine-needle aspiration cytology to the differen-tial diagnosis of palpable solid breast lesions. ActaRadiol 1999, 40:383 – 389.118. Richter D.M., Milne E. The current state of3-dimensional computed tomographic laser mam-mography. European Radiol 2002, 12 (8):E10.119. Richter K., Heywang-Köbrunner S.H. Quanti-tative parameters measured by a new sonographicmethod for differentiation of benign and malignantbreast disease. Invest Radiol 1995, 30 (7):401 – 411.120. Richter K., Heywang-Köbrunner S.H. Sono-graphic differentiation of benign from malignantbreast lesions: value of indirect measurement of ul-trasound velocity. AJR Am J Roentgenol 1995,165:825 – 831.121. Richter K. Detection of diffuse breast cancerwith a new sonographic method. J Clin Ultrasound1996, 24:157 – 168.122. Rissanen T.J., Mäkäräinen H.P., Mattila S.I.,Karttunen A.I., Kiviniemi H.O., Kallioinen M.J.,Kaarela O.I. Wire-localized biopsy of breast lesions:a review of 425 cases found in screeninig of clinicalmammography. Clin Radiol 1993, 47:14 – 22.

Acta Clinica

292 • Jesieñ 2002

123. Robin M.L. Ultrasound contrast agents. A pro-mising future. Radiol Clin North Am 2001, 39(3):399 – 414.124. Roebuck J.R., Cecil K.M., Schmall M.D., Len-kinski RE. Human breast lesions: characterizationwith MR spectroscopy. Radiology 1998,209:269 – 275.125. Rogala J. Badania scyntygraficzne w chorobachsutka. W: Jakubowski W. (red.) Sonomammografia— ultrasonograficzna diagnostyka sutka. Wyd. Me-dyczna MAKmed s.c. Gdañsk, 1996.126. Rosen E.L., Soo M.S. Tissue harmonic imag-ing sonography of breast lesions. Improved marginanalysis, conspicuity, and image quality comparedto conventional ultrasound. Clin Imaging 2001,25:379 – 384.127. Saarela A.O., Kiviniemi H.O., Rissanen T.J.,Paloneva T.K. Nonpalpable breast lesions: patholo-gic correlation of ultrasonographically guided fi-ne-needle aspiration biopsy. J Ultrasound Med1996, 15:549 – 553.128. Sala E., Warren R., McCann J., Duffy S., DayN., Luben R. Mammographic parenchymal patternsand mode of detection: implications for breast scre-ening programme. J Med Screen 1998, 5:207 – 212.129. Sardanelli F., Imperiale A., Zandrino F., Ca-labrese M., Bonifacio A., Canavese G., Nicolµ G.

Breast intraductal masses: US-guided fine-needle

aspiration after galactography. Radiology 1997,

204:143 – 148.

130. Sauer T., Young K., Thoresen S.S. Fine needleaspiration cytology in the work-up of mammograp-hic and ultrasonographic findings in breast cancerscreening: an attempt at differentiating in situ andinvasive carcinoma. Cytopathology. 2002, 13(2):101 – 110.131. Sauerbrei E.E. Extended field-of-view sono-graphy: utility in clinical paractice. J UltrasoundMed 1999, 18:335 – 341.132. Schulz-Wendtland R., Aichinger U., KrämerS., Schaaf H., Tartsch M., Bautz W. Galaktoskopie— eine neue interventionelle Methode in der Mam-madiagnostik? RöFo Fortschr Geb Röntgenstr Neu-en Bildgeb Verfahr 2002, 174:1015 – 1017.133. Seo B.K., Oh Y.W., Kim H.R., Kim H.W.,Kang C.H., Lee N.J., Kim J.H., Park B.J., ChoK.R., Lee J.Y., Lee K.Y., Bae J.W. Sonographic eval-uation of breast nodules: comparison of conventio-nal, real-time compound, and pulse-inversion har-monic images. Korean J Radiol 2002, 3 (1):38 – 44.134. Shapiro S., Venet P., Strax P., Roeser R. Ten tofourteen year effect of breast cancer screening onmortality. J Natl Cancer Inst 1982, 69:349 – 355.

135. Singer S., Souza K., Thilly W.G. Pyruvate uti-lization, phosphocholine and adenosine triphospha-te (ATP) are markers of human breast tumor pro-gression: a 31P- and 13C nuclear manetic resonance(NMR) spectroscopy study. Cancer Res 1995, 55:5140 – 5145.136. Sinkus R., Lorenzen J., Schrader D., et al.MR-elastography applied to in vivo MR-mammog-raphy. 7th Meeting ISMRM, Philadelphia PA, USA,1999, 3:259.137. Skaane P., Sauer T. Ultrasonography of malig-nant breast neoplasms. Acta Radiol 1999,40:376 – 382.138. Sklair-Levy M., Muradali D., Kulkarni S. Lin-ear transducer harmonic imaging: improved charac-terization of breast cysts compared to conventionalsonography. American Roentgen Ray Society Con-gress 2001, 6 – 7.139. Smart C.R., Byrne C., Smith R.A., GarfinkelL., i wsp. Twenty-year follow-up of breast cancersdiagnosed during the Breast Cancer Detection De-monstration Project. Ca-A Cancer J Clin 1997, 47(3):134 – 149.140. Smith D.N., Kaelin C.M., Korbin C.D., KoW., Meyer J.E., Carter G.R. Impalpable breast cysts:utility of cytologic examination of fluid obtainedwith radiologically guided aspiration. Radiology1997; 204: 149 – 151141. Smith W.L., Surry K.J.M., Mills G.R., DowneyD.B., Fenster A. Three-dimensional ultrasound-gu-ded core needle breast biopsy. Ultrasound Med Biol2001, 27 (8):1025 – 1034.142. Sneige N., Fornage B.D., Saleh G. Ultrasoundguided fine-needle aspiration of nonpalpable breastlesions. Cytologic and histologic findings. Am J ClinPathol 1994, 102:98 – 101.143. Soo M.S., Baker J.A., Rosen E.L., Vo T.T. So-nographically guided biopsy of suspicious microcal-cifications of the breast: a pilot study. AJR AmJ Roentgenol. 2002, 178 (4):1007 – 1015.144. Tabár L., Péntek Z. The diagnostic and thera-peutic value of breast cyst puncture and pneumocys-tography. Radiology 1981, 141:659 – 663.145. Taylor K.J.W., Merritt C., Piccoli C., SchmidtR., Rouse G., Fornage B., Rubin E., Geor-gian-Smith D., Winsberg F., Goldberg B., Mendel-son E. Ultrasound as a complement to mammogra-phy and breast examination to characterize breastmasses. Ultrasound Med Biol 2002, 28 (1):19 – 26.146. Teboul M., Halliwell M. Atlas of ultrasoundand ductal echography of the breast: the introduc-tion of anatomic intelligence into breast imaging.Blackwell Science, London, 1995.



147. Thurfjell E., Gelig Thurfjell M., Egge E.,Bjurstam N. Sensitivity and specificity of compu-ter-aided assisted breast cancer detection in mam-mography screening. Acta Radiol 1998, 39:384 – 388.148. Tolmos J., Cutrone J.A., Wang B., Vargas H.I.,Stuntz M., Mishkin F.S., Diggles L.E., VenegasR.J., Klein S.R., Khalkhali I. Scintimammographicanalysis of nonpalpable breast lesions previouslyidentified by conventional mammography J NatlCancer Inst 1998, 90 (11):846 – 849.149. Tranquart F., Grenier N., Eder V., PourcelotL. Clinical use of ultrasound tissue harmonic imag-ing. Ultrasound Med Biol 1999, 25 (6):889 – 894.150. Tymiñska B., Jakubowski W. Mammografiarezonansu magnetycznego versus sonomammogra-fia w diagnostyce maÆych zmian ogniskowychw sutku. Ultrason Pol 1994, 4: 84 – 90.151. Tymiñska B., Jakubowski W. Mammografiarezonansu magnetycznego. Rezon Magn Med. 1993,1:91 – 97.152. Watt A.C., Ackerman L.V., Windham J.P.,Shetty P.C., Burke M.W., Flynn M.J., Grodinsky C.,Fine G., Wilderman S.J. Breast lesions: differentialdiagnosis using digital subtraction angiography. Ra-diology 1986, 159:39 – 42.153. Weaver J., Van Houten E.E., Miga M., et al.Measurement of harmonic motion for MR elastog-raphy. 7th Meeting ISMRM, Philadelphia PA, USA,1999, 3:1617.154. Weismann C.F., Datz L., Forstner R. Thickslice rendering: a new diagnostic three-dimensionalultrasound tool to evaluate the coronal plane inbreast lesions. European Congress of Radiology2002:B-0052.155. Weismann C.F. 3D sonography of the breast.IBUS International Breast Ultrasound SeminarWarsaw 2002, 82 – 87.156. Whittingham T.A. Tissue harmonic imaging.Eur Radiol 1999, 9:323 – 326.157. Wilkens T.H., Burke B.J., Cancelada D.A., Ja-toi I. Evaluation of palpable breast masses with co-lor Doppler sonography and gray scale imaging.J Ultrasound Med 1998, 17:109 – 115.

158. Winchester D.J., Sener S.F., Winchester D.P.,Perlman R.M., Goldschmidt R.A., Motykie G.,Martz C.H., Rabbitt S.L., Brenin D., Stull M.A.,Moulthrop J.M. Sentinel lymphadenectomy forbreast cancer: experience with 180 consecutive pa-tients: efficacy of filtered technetium 99mTc sulphurcolloid with overnight migration time. J Am CollSurg 1999, 188:597 – 603.159. Wolfe J.N. Xerography of the breast. Cancer1969, 23:791 – 796.160. XRES Overview, informacja dostæpna podadresem www4.medical.philips.com/Product/HDI5000/XRES/xres_overview.asp161. Yang W.T., Lam W.W.M., Cheung H., SuenM., King W.W.K., Metreweli C. Sonographic, mag-netic resonance imaging, and mammographic asses-sment of preoperative size ob breast cancer. J Ultra-sound Med 1997, 16:791 – 797.162. Yang W.T., Mok C.O., King W., Tang A.,Metreweli C. Role of high-frequency ultrasonograp-hy in the evaluation of palpable brest masses inChinese women: alternative to mammography?J Ultrasound Med 1996, 15:637 – 644.163. Yeung D.K.W., Cheung H.S., Tse G.M.K.Human breast lesions: characterization with con-trast-enhanced in vivo proton MR spectroscopy —initial results. Radiology 2001, 220:40 – 46.164. Youssefzadeh S., Eibenberger K., Helbich T.,Jakesz R., Wolf G. Use of resistance index for thediagnosis of breast tumours. Clin Radiol 1996, 51(6):418 – 420.165. Zonderland H.M., Coerkamp E.G., HermansJ., van de Vijver M.J., van Voorthuisen A.E. Diag-nosis of breast cancer: contribution of US as an ad-junct to mammography. Radiology. 1999, 213(2):413 – 422.

Adres do korespondencji / Address for correspon-

dence: Kazimierz Szopiñski, ZakÆad DiagnostykiObrazowej, II WydziaÆ Lekarski Akademii Me-dycznej, ul. Kondratowicza 8, 03 – 242 Warszawa

Acta Clinica

294 • Jesieñ 2002

Documents

Wspó˘czesne poglådy na diagnostykæ obrazowå i biopsjæ zmian …zatoka.icm.edu.pl/acclin/vol_2_issue_3/acclin_7_07_szopinsk_273... · S˘owa kluczowe: sutek, diagnostyka, rak