BAB 1PENDAHULUAN
Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis.
Dari tiap 5 tumor kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula
parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau submandibularis
dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan
geografik dan suku bangsa: pada orang Eskimo tumor ini lebih sering
ditemukan, penyebabnya tidak diketahui. Sinar yang mengionisasi
diduga sebagai faktor etiologi.Dalam rongga mulut terdapat 3
kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis, kelenjar
submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis
merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan
di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Tumor ganas
parotis pada anak jarang didapat. Tumor paling sering pada anak
adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah.
Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas seiring dengan
bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi
pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor
parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua
pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah
ganas.Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik,
tumbuhnya lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit
didapatkan hanya 10-29% pasien dengan keganasan pada kelenjar
parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan
adanya peradangan atau obstruksi daripada akibat dari keganasan itu
sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi
dengan aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration)
atau biopsi. Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu.
Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan radiasi
menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan pada keganasan
dengan derajat tertinggi.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1Anatomi Kelenjar LudahKelenjar parotisKelenjar parotis adalah
kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis
merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya
rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna
antara hijau dan kuning (yellowish) terletak dibawah meatus akustik
eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.
Kelenjar parotis, yang terbesar dari ketiga kelenjar mayor,
mempunyai berat sekitar 14-18 gram dan berukuran kira-kira 5.8 x
3.4 cm. Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior
ramus mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus
masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga,
prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus.
Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga
parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum
stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di
bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian
medial ptetygoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan
jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari
fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis
berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena
jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna
beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari
nervus trigerninus dan nervus fasialis. Sebagian besar kelenjar
terletak superfisial terhadap n. fascialis. Sebagian kecil yang
lebih dalam terletak medial terhadap n. fascialis dan meluas ke
dalam ke arah dinding faring. Kelenjar dibungkus dalam sebuah
kapsul yang merupakan lanjutan fascia servikal profunda. Di bagian
superfisialis kapsiul fribosa ini tebal dan terletak langsung di
bawah kulit muka dan lemak subkutan, membentuk septum-septum ke
dalam jaringan kelenjar dan memisahkannya menjadi lobulus-lobulus.
Lapisan superfiscial disebelah anterior meluas ke m. masseter, di
belakang kea rah m. sternocleidomastoideus dan di superior ke arcus
zygomaticus. Facia sebelah dalam yang mengelilingi kelenjar lebih
longgar dan meluas dari tepi belakang mandibular sampai proscessus
styloideus bersambungan dengan facia m. digastricus. Bagian dasar
dari lapisan fascia penutup parotis disebut membrana
stilomandibula.Bagian dalam kelenjar, sebelah medial dari n.
fascialis meluas ke arah faring melalui dua poscessus. Satu
proscessus berjalan di atas m. digastricus, muncul di posterior
proscessus styloid dan di bawah proscessus mastoid dan m.
sternocleidomastoideus. Bagian yang lain timbul di sebelah anterior
styloid dan berdekatan dengan a. carotis interna dan eksterna, v.
jugularis interna, n. vagus dan n. glossopharyngeus. Permukaan
posterior kelenjar parotis berbatasan dengan liang telinga luar,
proscessus mastoideus dan tepi anterior m. sternocleidomastoideus.
Permukaan anterior dari kelenjar bersandar pada bagian posterior m.
masseter dan m. pterigoid media, yang menutupi bagian medial dan
lateral ramus mandibular.Ductus parotis (Stensen) panjangnya
sekitar 7 cm, dimulai pada bagian anterior kelenjar dan berjalan
horizontal, menyilang m. masseter pada kira-kira 1.5 cm di bawah
zygoma. Pada tepi depan m. masseter, saluran memberlok ke medial
dan melewati ruang pipi masuk ke rongga mulut melalui papilla kecil
di seberang gigi molar ke dua.
Kelenjar Submandibular Kelenjar submandibula merupakan kelenjar
saliva terbesar kedua setelah kelenjar parotis. Kelenjar ini
menghasilkan sekret mukoid maupun serosa, berada di segitiga
submandibula yang pada bagian anterior dan posterior dibentuk oleh
muskulus digastrikus dan inferior oleh mandibula. Kelenjar ini
berada di medial dan inferior ramus mandibula dan berada di
sekeliling muskulus milohioid, membentuk huruf C serta membentuk
lobus superfisial dan profunda.Lobus superfisial kelenjar
submandibula berada di ruang sublingual lateral. Lobus profunda
berada di sebelah inferior muskulus milohioid dan merupakan bagian
yang terbesar dari kelenjar. Kelenjar ini dilapisi oleh fasia leher
dalam bagian superfisial. Sekret dialirkan melalui Duktus Wharton
yang keluar dari permukaan medial kelenjar dan berjalan di antara
muskulus milohioid dan muskulus hioglosus menuju muskulus
genioglosus. Duktus ini memiliki panjang kurang lebih 5 cm,
berjalan bersama dengan nervus hipoglosus di sebelah inferior dan
nervus lingualis di sebelah superior, kemudian berakhir dalam
rongga mulut di sebelah lateral frenulum lingual di dasar
mulut.
Gambar 2.1 : Lokasi Glandula Salivatorius Mayor. 1
Kelenjar sublingual Kelenjar sublingual merupakan kelenjar
saliva mayor yang paling kecil. Kelenjar ini berada di dalam mukosa
di dasar mulut, dan terdiri dari sel-sel asini yang mensekresi
mukus. Kelenjar ini berbatasan dengan mandibula dan muskulus
genioglosus di bagian lateral, sedangkan di bagian inferior
dibatasi oleh muskulus milohioid.2.2Histologi Kelenjar LudahSecara
umum, kelenjar saliva dibangun oleh gabungan dari unit sekretori
yang terdiri dari asinus, duktus interkalata, dan duktus striata
Jenis saliva yang disekresikan oleh tiap kelenjar saliva ditentukan
oleh jenis sel asinar yang terdapat dalam kelenjar saliva tersebut.
Terdapat 2 jenis sel asinar, yaitu serus dan mucus. Saliva yang
bersifat serus menunjukkan saliva yang encer, sedangkan saliva yang
bersifat mukus merupakan saliva yang pekat Pada beberapa kelenjar
saliva seperti kelenjar submandibularis yang merupakan kelenjar
campuran, terdapat sel asinar demiluna (semilunar) serus yang
mengelilingi sel mucus.Saluran kelenjar saliva terdiri dari duktus
intralobular, yaitu duktus interkalata dan duktus striata, serta
duktus interlobular. Pada kelenjar saliva juga ditemukan struktur
lain seperti sel mioepitel, yang menyelubungi asinus dan duktus
interkalata Kelenjar saliva juga kaya akan suplai darah dan elemen
saraf. Suplai darah pada kelenjar saliva tidak hanya berfungsi
sebagai sumber nutrisi, tetapi juga sebagai sumber utama dari
komponen-komponen yang terdapat dalam saliva. Sedangkan elemen
saraf berhubungan dengan sel asinar dan sel-sel pada saluran,
berfungsi mengontrol sekresi saliva, aliran darah, dan kontraksi
sel mioepitel.
Gambar 2.2 : Histologi Glandula Salivatorius. 2
Kelenjar ParotisDari simpai fibrosa, sekat-sekat masuk ke dalam
kelenjar, membagi kelenjar dalam lobus dan lobulus. Sekat ini
seringkali mengandung sel lemak. Jaringan ikat tipis meliputi serta
menyokong asinus dan duktusnya. Kapiler darah banyak terdapat di
dalam jaringan ikat tersebut.Kelenjar parotis merupakan kelenjar
serus, tubuloalveolar kompleks. Asinus diliputi oleh suatu lamina
basal dengan sel mioepitel. Sel asinar yang berbentuk piramid
mengandung inti yang terletak dibagian basal, berbentuk bundar
dengan sitoplasma basofilik di bawah inti dan butir-butir
sekretoris di bagian puncaknya.Saluran muara dari kelenjar parotis
disebut duktus Stensen. Bagian permulaan dari saluran tersebut
adalah duktus interkalata yang panjang, dibatasi oleh epitel gepeng
dan mengandung sel mioepitel. Duktus interkalata bermuara ke dalam
duktus sekretorius yang lebih besar. Kedua jenis saluran ini
terletak intralobular. Duktus sekretorius dibatasi oleh epitel
silindris selapis, dan sering disebut juga sebagai saluran bergaris
atau duktus striata (striated duct) karena bila dilihat dengan
mikroskop cahaya tampak bergaris-garis pada bagian basalnya.Duktus
intralobular, yaitu duktus interkalata dan duktus striata, bermuara
ke dalam duktus interlobular yang lebih besar. Duktus interlobular
mula-mula dibatasi oleh epitel silindris kemudian epitel
bertingkat, kadang-kadang dengan sel goblet. Pada saluran utama
dekat muaranya, epitel yang membatasi adalah epitel silindris
berlapis atau epitel gepeng berlapis.
Kelenjar SubmandibularisKelenjar ini memproduksi saliva yang
bersifat serus dan mukus, dengan perbandingan sel asinar serus dan
mukus sebesar 7 : 3. Kelenjar ini mempunyai simpai, sekat-sekat dan
sistem saluran keluar yang tampak jelas, mirip dengan yang terdapat
pada kelenjar parotis, tetapi duktus interkalatanya lebih pendek
dan kurang mencolok. Pada duktus yang lebih besar, epitel
bertingkatnya mengubah komposisi saliva dengan cara mencampurnya
dengan sekret mukus dari sel goblet dan getah serus dari sel-sel
silindrisnya. Pada dasarnya, saliva dari kelenjar ini mempunyai
aktivitas amilase yang lemah dengan lisozim yang disekresikan oleh
sel serus bulan sabit (demiluna) yang dapat merusak dinding
bakteri.
Kelenjar SublingualisKelenjar sublingualis pada dasarnya bukan
merupakan kelenjar tunggal, tetapi kumpulan kelenjar yang terletak
berdekatan dengan saluran keluar kelenjar submandibularis di bawah
mukosa dasar mulut. Tiap kelenjar bermuara secara tersendiri di
bawah lidah.Kelenjar sublingualis merupakan kelenjar campuran,
tubuloalveolar kompleks. Sebagian besar asinusnya bersifat mukus,
dan beberapa diantaranya mengandung sel bulan sabit (demiluna)
serus. Asinus serus yang murni jarang ditemukan pada kelenjar ini.
Sel mioepitel terlihat berhubungan dengan asinus. Duktus
interkalata maupun duktus striata merupakan saluran yang pendek
sehingga tampak tidak mencolok. Simpai kelenjar sublingualis kurang
tebal serta jumlah sekatnya lebih sedikit.2.3Fisiologi Kelenjar
LudahProduksi Saliva Kelenjar saliva berperan memproduksi saliva,
dimulai dari proksimal oleh asinus dan kemudian dimodifikasi di
bagian distal oleh duktus. Kelenjar saliva memiliki unit sekresi
yang terdiri dari asinus, tubulus sekretori, dan duktus kolektivus.
Sel-sel asini dan duktus proksimal dibentuk oleh sel-sel
mioepitelial yang berperan untuk memproduksi sekret. Sel asini
menghasilkan saliva yang akan dialirkan dari duktus interkalasi
menuju duktus interlobulus, kemudian duktus intralobulus dan
berakhir pada duktus kolektivus.Kelenjar submandibula dan parotis
mempunyai sistem tubuloasiner, sedangkan kelenjar sublingual
memiliki sistem sekresi yang lebih sederhana. Kelenjar parotis
hanya memiliki sel-sel asini yang memproduksi sekret yang encer,
sedangkan kelenjar sublingual memiliki sel-sel asini mukus yang
memproduksi sekret yang lebih kental. Kelenjar submandibula
memiliki kedua jenis sel asini sehingga memproduksi sekret baik
serosa maupun mukoid. Kelenjar saliva minor juga memiliki kedua
jenis sel asini yang memproduksi kedua jenis sekret. Inervasi
autonom dan sekresi saliva Sistem saraf parasimpatis Sistem saraf
parasimpatis menyebabkan stimulasi pada kelenjar saliva sehingga
menghasilkan saliva yang encer. Kelenjar parotis mendapat
persarafan parasimpatis dari nervus glosofaringeus (N. IX).
Kelenjar submandibula dan sublingualis mendapatkan persarafan
parasimpatis dari korda timpani (cabang N. VII). Sistem saraf
simpatis Serabut saraf simpatis yang menginervasi kelenjar saliva
berasal dari ganglion servikalis superior dan berjalan bersama
dengan arteri yang mensuplai kelenjar saliva. Serabut saraf
simpatis berjalan bersama dengan arteri karotis eksterna yang
memberikan suplai darah pada kelenjar parotis, dan bersama arteri
lingualis yang memberikan suplai darah ke kelenjar submandibula,
serta bersama dengan arteri fasialis yang memperdarahi kelenjar
sublingualis. Saraf ini menstimulasi kelenjar saliva untuk
menghasilkan sekret kental yang kaya akan kandungan organik dan
anorganik.
Gambar 2.3 Inervasi autonom dan sekresi saliva.
2.4Tumor Kelenjar Saliva2.4.1.Tanda dan GejalaKebanyakan tumor
kelenjar liur merupakan massa tanpa gejala di dalam atau berdekatan
dengan kelenjar liur. Tumor parotis merupakan 70-80% dari semua
tumor kelenjar liur. Demikian juga sekitar 80% dari tumor parotis
merupakan tumor jinak. Sebaliknya, sekitar 50% dari tumor kelenjar
submandibula, sublingua dan kelenjar liur minor merupakan tumor
ganas. Paralisis n. fasial bersamaan dengan massa parotis hampir
selalu merupakan tanda buruk dari lesi ganas. Akan tetapi, rasa
nyeri yang kadang-kadang timbul pada kelenjar liur ditemukan sama
seringnya pada kelompok ganas maupun jinak. Lesi lifangiomatosa di
dalam kelenjar liur biasanya mudah didiagnosis, karena pada palpasi
teraba cairan dan penampilan yang khas. Pada pasien-pasien dengan
tumor parotis bentuk halter dapat teraba massa di depan tragus,
dengan suatu tonjolan pada palatum mole yang merupakan perluasan
tumor retromandibula ke ruang parafaring. Pada palpasi tumor dengan
dua tangan menunjukan kepadatan dalam daerah retromandibula dan ke
arah luar memberi kesan perluasan dari tumor. Tumor kelenjar liur
yang hanya terdapat di daerah parafaring disebut tumor bulat, dapat
berupa massa tanpa gejala pada palatum mole, yang merupakan
satu-satunya tanda. Berkurangnya fungsi tuba Eustachius mungkin
terjadi pada pasien dengan tumor halter atau tumor bulat yang
besar.Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi
itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan
sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII)
umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya
nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.
Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas ke area
retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian
dalam, melewati ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan
dari saraf kranial bagian bawah dapat terjadi berupa disfagia,
sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan
struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius
eksternal, dan sendi temporomandibular.
2.4.2KlasifikasiJaringan kelenjar liur mempunyai variasi luas
yang unik dari jenis tumor yang dapat tumbuh. Karena variasi jenis
tumor yang relatif jarang tumuh neoplasma pada kelenjar liur,
klasifikasi jenis tumor berdasarkan bentuk dan perangainya sangat
sulit.
Tumor Jinak Kelenjar Liur Pada Anak-AnakTumor kelenjar jinak
yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar
parotis. Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna
kebiru-biruan, dan kemungkinan terdapat fluktuasi dalam ukuran dari
massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan peningkatan
ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan
pertama kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua
tahun. Yang mirip dengan hemangioma adalah limfangioma, yang juga
timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma pleomorfik merupakan
tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,
ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma
dan lipoma. Tumor kelenjar liur pada anak-anak paling sering
mengenai kelenjar parotis, sedang daerah submandibula dan kelenjar
liur minor jarang terjadi. Pada Dewasa Adenoma PleomorfikTumor
campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak
maupun ganas pada dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah
parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang
bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah
kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri
atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah parotis, meskipun
diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat
bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah
total merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan
untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf dilindungi
walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor. Limfomatosum
Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)Tumor jinak kelenjar liur lain
yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi pada pria
usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok.
Tumor ini juga merupakan tumor yang paling sering terjadi
bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan
adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular
eusinofil atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik
yang matang.
2.4.3Klasifikasi TNMTumor Primer (T)T1 Diameter tumor terbesar 2
cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti (*)T2 Diameter
tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa
perluasan lokal yang berartiT3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4
cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berartiT4a
Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang
berartiT4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang
berarti (*)
2.4.4Insidensi
KlasifikasiFoote & Frazell(776 kasus)Bardwill(153
kasus)Eneroth(802 kasus)Lambert(83 kasus)
Tumor campur
- Jinak58%34%70,9%53%
- Ganas6%22%1%
Tumor Warthin6,5%3%5,1%19%
Tumor Mukoepidermoid
- stadium dini6%21%4,2%6%
- stadium lanjut6%
Karsinoma adenoid kistik2%8%2,4%2%
Karsinoma sel asinus3%5%4,5%5%
Adenokarsinoma4%11%2,1%
Tumor sel onkositik0,1%1%0,5%1%
Karsinoma sel skuamosa3%5%0,1%1%
Lain-lain
- Jinak1%
- Ganas4%1,8%8%
2.4.5Pembagian tumor berdasarkan histologisTumor jinak kelenjar
liur Tumor campur jinakTumor jinak yang paling sering berasal dari
kelenjar liur adalah tumor campur jinak. Biasanya merupakan massa
tanpa gejala, dan tumbuh lambat. Jika dibiarkan, tumor ini dapat
tumbuh sampai diameternya lebih dari beberapa cm. pada parotis
lebih sering ditemukan pada bagian lateral, tetapi dapat tumbuh di
manapun jaringan parotis ditemukan. Secara histologis tumor campur
jinak mengandung unsur epitel dan mesenkim. Stroma mesenkim yang
diduga berasal dari sel mioepitel, mempunyai pola yang sangat
bervariasi, dan selnya dapat sedikit sampai banyak. Stroma ini pada
tumor yang sama dapat berbentuk miksoid, kondroid, fibroid atau
bahkan osteoid, sehingga pantas diberi nama tumor campur.Tumor
campur jinak secara makro tampak berkapsul, tetapi secara
mikroskopik terlihat sel-sel tumor dan penonjolan kecil tumbuh pada
permukaan luar. Pola pertumbuhan seperti ini menjadikan angka
kekambuhan tinggi jika hanya tumor dikeluarkan. Tindakan eksisi
adekuat pada batas parotis harus mengikutsertakan batas jaringan
normal di sekitar jaringan tumor, tetapi n. fasial harus
dipertahankan. Jika tumor tumbuh kembali, dekat n.fasial,
menyebabkan sangat sulit melanjutkan eksisi. Pemotongan sebagian
dan tandur n. fasial mungkin diperlukan. Karena angka rekurensi
sesudah eksisi kedua sangat menonjol, maka yang terpenting adalah
melakukan pembedahan primer yang adekuat.
Tumor warthin atau kistadenoma papila limfomatosumTumor warthin
hampir selalu tumbuh pada kelenjar parotis, lebih sering menyerang
pria daripada wanita dan terdapat sekitar 6% dari semua tumor
parotis. Biasanya merupakan massa tanpa gejala dengan pertumbuhan
lambat dan tidak terasa nyeri, pada pemeriksaan histologi yang khas
adalah epitel berlapis ganda dengan pola kista tubulopapilar di
dalam jaringan limfoid atau kelenjar limfe. Secara ultrastruktur
sel epitel ini sama dengan onkosit. Tumor ini umumnya berbatas
tegas dan terletak superfisial. Mungkin berupa multisentris lokal,
sehingga terapi lobektomi superfisial biasanya cukup adekuat.Sel
yang khas pada onkositoma adalah onkosit. Sel ini ditandai oleh
banyak mitokondria dan dapat dikenai secara jelas dengan mikroskop
elektron, tetapi pewarnaan asam fosfutungstat-hematoksilin akan
mewarnai seara selektif enzim oksidase tingkat tinggi yang
ditemukan dalam mitokondria. Ciri-ciri lain dari onkositoma adalah
kemampuan untuk mengkonsentrasi teknetium 00. Karena itu,
ditemukannya daerah panas pada scan teknetium menunjukan
kemungkinan terdapatnya tumor Warthin atau okositoma.
Tumor ganas kelenjar liur Karsinoma mukoepidermoidKarnisoma
mukoepidermoid secar histologi ditandai dengan dua komponen utama
yaitu sel mukus dan sel epidermoid. Kedua sel tersebut mungkin
terdapat pada kedua bentuk jinak dan ganas, tergantung pada rasio
unsur mukus terhadap epidermoid. Tumor jinak, berdiferensiasi lebih
baik atau tumor derajat rendah cenderung lebih banyak mengandung
sel musin, sedangkan yang ganas berdiferensiasi lebih buruk, tumor
derajat tinggi mempunyai lebih banyak sel epidermoid. Tumor jinak
pada berbagai kasus, bersifat jinak, tetapi kadang-kadang pada
pemeriksaan histologi lesi derajat rendah telah didapatkan
bermetastasis. Lesi derajat tinggi berhubungan dengan tingginya
angka metastasis kelenjar limfe regional. Terapi minimum karsinoma
mukoepidermoid derajat rendah adalah lobektomi dengan
mempertahankan n. fasial. Prognosis yang relatif buruk untuk tumor
derajat tinggi merupakan alasan tepat untuk pembedahan radikal dan
terapi radiasi pasca bedah.
Karsinoma sel asinusTumor ini meliputi 1% dari seluruh neoplasma
kelenjar liur. Kira-kira 95% kasus timbul pada kelenjar parotis.
Sisanya terdapat pada kelenjar submandibula dan kelenjar liur
minor. Karsinoma sel asinus lebih sering terdapat pada bagian
superfisial kelenjar parotis dan biasanya tidak nyeri dan tumbuh
lambat, tetapi kadang-kadang memperlihatkan pertumbuhan yang cepat
dan mengenai n. fasial. Tumor sel asinus mungkin bersifat jinak
atau ganas dan tidak ada perbedaan gambaran histologik yang dapat
dipakai untuk meramalkan perangai akhirnya.Secara mikroskopik tumor
ini terdiri dari sel dengan sitoplasma yang sangat jernih atau
bergranula, sangat kemiripan dengan sel serosa biasa. Walaupun
secara histologik termasuk jinak, tumor ini dapat bermetastasis dan
cenderung rekuren setelah bertahun-tahun. Penyebaran dapat terjadi
melalui pembuluh darah dan limfe regional. Karena insidens
rekurensi lambat yang tinggi, baik setempat maupun regional, yang
merupakan sifat tumor ini, maka hasil pembedahan tidak dapat
diketahui untuk paling sedikit selama 10 tahun. Lobektomi lateral
total merupakan tindakan bedah yang minimal. Tergantung dari lokasi
dan keterlibatan tumor, parotidektomi total, dengan mengorbankan
cabang-cabang n. fasial yang terkena dan diseksi leher elektif
mungkin diperlukan. Karsinoma adeoid kistikKarsinoma ini tidak umum
terdapat pada kelenjar parotis dan umumnya menyerang kelenjar
parotis dan umumnya menyerang kelenjar submandibula dan kelenjar
liur minor pada rongga mulut. Sangat jarang ditemukan dalam saluran
napas bagian atas dan esofagus. Tumor ini khas cenderun suka
menyerang saraf dan saluran limfe perineural. Dalam kelenjar
parotis, rasa nyeri dan paralisis n. fasial terjadi dalam
presentase cukup tinggi (30%) dan penemuan ini menyebabkan
prognosis buruk. Untuk waktu yang singkat, 5 tahun, angka bertahan
hidup pasien dengan karsinoma adenoid kistik, tinggi, tetapi karena
penyebaran hematogen terjadi lebih dini dan gagal mengetahui
perluasan invasi perinerual, angka bertahan hidup menukik untuk
penyakit yang berlangsung lama. Kelangsungan hidup selama 10-20
tahun rendah karena manifestasi lambat dari metastasis jauh. Jika
terjadi metastasis, terapi lanjutan dapat memperpanjang hidup pada
perjalanan penyakit yang berlarut-larut.Gambaran histologi
karsinoma adenoid kistik terdiri dari hialin eosinofilik sampai
stroma miksoid musinosa tersusun dengan sel basal kecil yang khas
membentuk silindris atau bentuk lain. Bentuk invasi tinggi dengan
invasi saraf juga sesuai dengan diagnosis histologik ini.
Penyebaran ke kelenjar limfe biasanya lebih sering secara langsung
daripada melalui saluran limfe. Terapi utama tumor ini dalam
kebanyakan kasus adalah dengan pengangkatan tumor secara radikal.
Terapi radiasi pasca bedah telah diketahui sangat membantu. Diseksi
leher elektif biasanya tidak dianjurkan, karena jarang metastasis
ke leher. AdenokarsinomaGambaran histologi adenokarsinoma kelenjar
liur mirip dengan gambaran dalam saluran cerna. Metastasis ke
kelenjar getah bening regional, paru dan tulang sering terjadi pada
tumor ini. Karsinoma sel skuamosaTumor ini jarang ditemukan dalam
kelenjar parotis dan akan sulit dibedakan apakah merupakan tumor
primer kelenjar liur atau suatu metastasis dari tempat lain. Asal
tumor ini diduga dari metaplasia epitel duktus Karsinoma tak
berdiferensiasiKarsinoma ini jarang ditemukan dan mempunyai
prognosis buruk, tetapi masih mempunyai harapan karena ada yang
dilaporkan dapat sembuh.Terapi untuk adenokarsinoma invasif,
karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi, karsinoma tidak
berdiferensiasi dan karsinoma sel skuamosa semua sama. Sifat klinik
dari semua keganasan derajat tinggi ini menyebabkan prognosis buruk
dan terapi yang diperlukan untuk penyembuhan biasanya radikal.
2.4.6.Teknik diagnostik untuk penyakit kelenjar liur Sitologi
aspirasi jarumKeputusan untuk terapi bedah tumor kelenjar liur
terutama berkisar pada penemuan histopatologi tumor. Biopsi terbuka
maupun biopsi dengan jarum besar dari tumor kelenjar liur tidak
disukai, karena terdapat risiko tumor yang menyebar ke dalam luka
atau bekas jarum. Namun dari pengalaman ternyata bahwa sitologi
aspirasi dengan jarum halus (ukuran 22) tidak meneyebabkan
penyebaran tumor dan merupakan cara yang berguna pada diagnosis
prabedah. Ketepatan sitologi jarum halus cukup tinggi dan sebanding
dengan pengalaman dan dedikasi dari ahli patologi. Sebaiknya
dilakukan pada setiap kasus, dengan penggunaan yang lebih luas akan
memberikan ketepatan yang lebih tinggi. Diagnosis potong beku
(frozen section)Untuk kebanyakan tumor parotis, parotidektomi
superfisial adalah biopsi dan sekaligus terapi. Namun potong beku
harus dilakukan pada saat pembedahan dengan catatan, bahwa teknik
ini mempunyai kelemahan dan tidak selalu tepat. Oleh karena itu
tidak boleh dilakukan tindakan radikal dan ablatif berdasarkan
laporan potong beku jika terdapat keraguan dalam diagnosis.
Komunikasi yang baik antara dokter bedah dan ahli patologi sangat
diperlukan. SialografiTerdapat berbagai pendapat mengenai manfaat
sialografi, mulai dari sangat dibutuhkan hingga tidak berguna. Hal
ini mungkin karena berbagai keadaan dari kelenjar liur dapat
ditentukan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti.
Beberapa yang dapat diperlihatkan dengan sialografi adalah ektasia
duktus, fistel duktus pasca trauma, stiktur duktus dan
kalkulus.Meskipun berbagai kanula khusus dan dilator dapat dipakai
untuk kanulasi orifisium kelenjar liur, namun lebih mudah dan
memuaskan jika dipakai kateter sekali pakai ukuran 22 G. Teknik
kanulasi tidak memerlukan dilator khusus, yaitu dengan
menggabungkan gunting kecil untuk memotong tabung plastik dari
ujung kateter dan meninggalkan kawat stylet menonjol kira-kira 2
mm. dengan bantuan mikroskop bedah, muara kelenjar liur dikanulasi
kira-kira 0,5cm. kemudian kawat stylet ditarik dengan hati-hati
sepanjang 0,5cm sehingga tidak lagi menonjol pada ujung tabung
plastik. Dengan kawat stylet yang memberikan kekauan di sebelah
dalam, masih mungkin mendorong kateter beberapa sentimeter lagi.
Kemudian kawat stylet ditarik seluruhnya dan kateter diplester
sebagai pengaman di pipi pasien. Media kontras seperti lipiodol
dapat digunakan untuk sialografi, tetapi harus dihindari
penyuntikan pada parenkim, yang dapat mengakibatkan pembentukan
granuloma. Untuk tiap suntikan hanya diperlukan sedikit kontras
yaitu 0,5-1ml. Dilakukan pengambilan foto dalam beberapa posisi,
setelah itu diminta mengisap seiris jeruk sirun dan gambaran pasca
salivasi dapat dibuat untuk menilai pengosongan kelenjar liur.
Sialografi merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peradangan
akut kelenjar liur, oleh karena media kontras dapat masuk ke dalam
parenkim melalui dinding duktus yang melemah, sehingga akan
memperburuk keadaan. CT-scanCT-scan sangat berguna untuk
mengevaluasi massa parotis. Hal ini dapat membantu dalam membedakan
lesi intrinsik dengan ekstrinsik, seperti kelenjar leher dari massa
parotis. Dapat membantu klinikus untuk menetapkan bahwa massa di
palatum mole berasal dari tumor lobus dalam atau merupakan tumor
diluar kelenjar liur. CT scan dapat memberikan gambaran hubungan
massa parotis dengan n. fasial. Meskipun CT scan tidak dapat
memberikan diagnosis histologik, tetapi dapat memberikan petunjuk
bentuk morfologi tumor. Tumor bulat, berbatas tegas, cenderung
jinak, sedangkan tumor yang tidak teratur dan difus cenderung
ganas. Lipoma dan kista kelenjar liur mungkin dapat dibedakan dari
jaringan kelenjar liur, karena mempunyai densitas lemak atau air.
CT scan sendiri tidak cukup untuk diagnosis lengkap, namun bersama
dengan bantuan metode diagnosis yang lain, hal ini berguna untuk
memberi bobot pada kesan klinik. Skintilasi scanTumor Warthin dan
onkositoma, keduanya mengandung onkosit, yang dapat secara selektif
menyerap Tc-99 dan pada sken skintilasi tampak sebagai daerah
panas. Meski pada tumor Warthin semuanya mempunyai panas, ada
beberapa tumor lain yang dapat hangat sampai panas, termasuk tumor
campur jinak dan karsinoma epidermoid. Oleh karena itu, penggunaan
scan skintilasi untuk kelenjar parotis sangat terbatas
manfaatnya.
2.4.7.Terapi bedah kelenjar liur Parotidektomi superfisialCara
yang paling sering digunakan adalah pendekatan dari posterior.
Insisi kulit dibuat dari kerut pra aurikula, dilanjutkan ke bawah
mengikuti batas bawah lobus telinga, menyusuri batas depan muskulus
sternokleidomastoid dan melengkung ke depan setinggi ostioid hioid.
Lapisan kulit diangkat dari fasia parotis. Pada tepi posterior
kelenjar parotis, tulang rawan dinding depan liang telinga dibuka
dan dapat ditentukan pertemuan antara prosessus triangularis
kartilago konka dengan bagian tulang liang telinga luar. Prosessus
ini berperan sebagai petunjuk untuk n. fasial. Kemudian fisura
timpanomastoid dapat ditemukan terletak pada garis lurus dengan
foramen stilomastoid yang biasanya terletak beberapa milimeter
medial dari ujung fisura. Pedoman lain yang berguna adalah
prossesus tiloid, yang dapat dibawa jauh ke bawah saraf, danp
permukaan anterior os mastoid. Jaras utama dari n. fasial dapat
terlihat sewaktu menggeser dengan hati-hati jaringan lemak areola
ke lateral dari saraf dengan memakai hemostat yang kecil.
Hemostasis yang baik sebelum operasi penting dilakukan pencarian
saraf dan stimulator saraf merupakan alat bantu yang berguna.
Struktur saraf yang jelas, licin, berwarna putih keabuan, sangat
berbeda dengan lemak di sekitarnya yang berwarna kuning kecoklatan.
Kadang bila tumor sangat besar, pengangkatan bagian lateral tulang
dengan bor perlu untuk menemukan lokasi bagian vertical n. fasial,
yang kemudian diikuti ke bawah sampai foramen stilomastoid.Di
bagian n. fasial dapat ditemukan dengan lebih dahulu mengenali v.
fasial posterior yang keluar dari tepi inferior kelenjar parotis.
Cabang mandibula menyilang vena di superfisialnya dan dikenali
dengan stimulator saraf untuk merangsang kontraksi m. angularis
oris. Cabang cervical n. fasial bergabung juga dengan n.
mandibularis marginal pada tempat ini.Di sebelah atas cabang
temporal n. fasial dapat terletak pada tepi superior kelenjar
parotis sewaktu berjalan agak sejajar dengan arteri dan vena
temporalis superfisial. Untuk melakukan deseksi ini stimulator
saraf sangat diperlukan.Sebuah cabang anterior n. fasial mungkin
dapat dikenali pada tepi anterior kelenjar parotis, kemudian
diikuti ke belakang sampai saraf utama. Biasanya cabang buccal
dapat ditemukan pada duktus Stensen berjalan 1,5cm dibawah dan
sejajar arkus zygoma.Setelah saraf utama n. fasial ditemukan,
dibuat sebuah saluran pada jaringan parottis di atasnya dengna
menggunakan cunam arteri kecil yang bengkok. Jaringan parotis
ditarik ke depan, saluran dibuat dengan menyingkirkan secara
hati-hati ke lateral dari bagian superior dan inferior n. fasialis.
Fasia posterior dari saraf bagian superior dan inferior diinsisi
sampai terbuka dan tampak cabang n. fasial. Beberapa saluran dibuat
di sebelah lateral dari cabang n. fasial dan saluran-saluan ini
dhubungkan satu sama lain dengan mengguntingnya diatas cunam arteri
kecil bengkok yang melindungi saraf tersebut. Perdarahan yang
terjadi agar berhenti dijepit dan diikat dengan sangat hati-hati
agar tidak melukai cabang kecil n. fasial. Dijaga benar agar cabang
n. fasial jangan sampai teregang. Ismus parotis dipotong dan lobus
letak dalam tidak diangkat bersama bagian superfisial. Duktus
kelenjar parotis di sebelah anterior dibelah dan diikat.Sebelum
luka ditutup cabang-cabang n. fasial harus diuji apakah masih utuh.
Pada luka dipasang drain pengisap tertutup melalui insisi khusus
dan jaringan subkutan dijahit terputus-putus dengan benang yang
dapat diserap dan kulit dijahit dengan benang nilon halus.
Terapi bedah pada tumor medial dari n. fasialTumor-tumor
kelenjar liur dapat tumbuh di medial n. fasial dengan empat cara
berbeda: Sebagai suatu tumor di lobus superfisial meluas ke lobus
dalam. Sebagai suatu tumor di lobus dalam kelenjar parotis saja
Sebagai suatu tumor pada lobus dalam, meluas ke ruang parafaring
melalui stilomandibula (tumor halter) Sebagai tumor terpisah dalam
ruang parafaring, tidak berhubungan dengan kelenjar parotis, tetapi
berasal dari kelenjar liur minor.
Tumor yang menyerang lobus dalam kelenjar parotis akan direseksi
dengan lebih aman setelah dilakukan lobektomi lateral.
Cabang-cabang n. fasial dicari, dengan hati-hati ditarik keatas
atau bawah dan lobus dalam sebagian terbesar dapat dipotong secara
tumpul. Arteri dan vena yang masuk maupun keluar dari daerah ini
harus diikat dengan eliti. Nervus fasial dilindungi pada waktu
mengangkat lobus dalam yang mengandung lesi jinak. N. fasial
biasanya dikorbankan pada waktu eksisi lesi ganas pada lobus dalam,
meskipun terdapat pilihan lain, yaitu mengorbankan cabang-cabang
tertentu atau dilakukan tandur alih saraf.Tumor-tumor kelenjar liur
yang timbul di daerah parafaring sangan jarang. Karena letaknya
berdekatan dengan dasar tengkorak dan susunan pembuluh darah yang
vital, reseksi seutuhnya (en blok) dari lesi-lesi ganas tidak
dilakukan. Tumor-tumor yang dipertimbangkan untuk eksisi biasanya
jinak. Pembedahan untuk tumor campur jinak pada daerah parafaring
harus dilakukan seluruhnya melalui pendekatan luar, karena risiko
pecahnya kapsul dan penyebaran tumor melalui pendekatan mulut.
Nervus fasial lebih dahulu ditemukan dan dilindungi. Pengangkatan
kelenjar submandibula akan membantu eksisi perluasan ke
retromandibula. Untuk tumor-tumor besar di daerah parafaring,
tindakan pemotongan mandibula tepat di atas angulus kadang-kadang
diperlukan untuk membuka dengan adekuat.
Reseksi kelenjar submandibulaEksisi kelenjar submandibula lebih
sering dilakukan pada penyakit jinak, antara lain sialadenitis
submandibula kronis, batu kiur atau striktur duktus. Kadang-kadang
ditemukan tumor kelenjar submandibula dan kebanyakan bersifat
ganas.Anestesia umum lebih disukai daripada aestesia lokal. Insisi
kulit dilakukan cukup rendah, sehingga cabang ramus mandibula dari
n.fasial berjalan diatasnya. Jadi berarti bahwa insisi terletak
kira-kira 4cm dibawah tepi bawah mandibula. Meskipun saraf marginal
mandibula terletak pada setinggi tepi tegak mandibula pada pasien
dengan posisi tegak, pengangkatan dagu ke lateral dan atas, pada
posisi kepala pasien selama pembedahan menyebabkan saraf terletak
kira-kira 2cm dibawah tepi mandibula. Dibuat insisi biasa melalui
kulit dan platisma, mulai dari batas anterior m.
sternokleidomastoid sampai batas posterior os hioid. Vena fasial
anterior biasanya dapat dikenali di sisi posterior dari luka ini.
Setelah vena dipisahkan dan diligasi, dilakukan insisi fasia
superfisial yang menutupi kelenjar submandibula, kemudian fasia
disisihkan bersama-sama dengan vena. Karena cabang marginal
n.fasial biasanya berjalan superfisial terhadap vena dan di dalam
fasia superfisial, maka saraf ini dapat doaanan bila bidang deseksi
lebih dalam daripada v.fasial dan dibawah fasia superisial.
Kelenjar submandibula biasanya dapat dibebaskan secara tumpul dari
jaringan lunak di sekitarnya. Arteri fasial diikat pada saat masuk
dan keluar dari kelenjar. Di dalam kelenjar, deseksi harus
dilakukan berhati-hati agar tidak melukai n. lingual yang melekat
pada permukaan belakang kelenjar dekat ganglion submandibula
beserta pembuluh darah yang menyertainya. Ganglion dan pembuluh ini
dipisahkan dan dilakukan ligasi. Nervus hipoglosus terletak
inferior dari n. lingual, tepat di atas dan medial dari bagian
anterior m. digastrikus. Duktus wharton (duktus kelenjar
submandibula) berjalan langsung di bawah sebelah anterior n.
lingual. Duktus tersebut dipisahkan dan diikat. Luka ditutup lapis
demi lapis. Sakit isap tertutup diperlukan pasca bedah untuk
mencegah penimbunan serum.
Terapi radiasi tumor kelenjar liurMeskipun terapi primer tumor
ganas kelenjar liur adalah dengan pembedahan, terapi radiasi karena
efek menguntunkan jika digabungkan dengan pembedahan untuk
meningkatkan hasil terapi dan sebagai terapi primer untuk tumor
yang sudah tidak dapat direseksi. Ada keadaan dimana terapi radiasi
merupakan indikasi, yaitu: Diameter terbesar tumor > 4 cm Tumor
derajat tinggi Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan
pembuluh darah Tumor berada sangat dekat dengan saraf Tumor berasal
dari dalam atau luar lobus dalam Tumor muncul kembali setelah
dilakukan reseksi ulang Batas yang positif dari pemeriksaan akhir
patologi Keterlibatan nodus limfatikus regionalTerapi radiasi juga
merupakan indikasi untuk keganasan derajat rendah tetapi tepi
daerah operasi masih menjadi tanda tanya atau kurang adekuat.
Radiasi telah terbukti dapat memberantas secara permanen
tumor-tumor yang tidak dapat lagi dilakukan pembedahan dan tumor
yang kambuh setelah pembedahan.
2.4.8.Kompikasi pasca parotidektomi Sindroma FreyGustatory
sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi
re-inervasi silang pada system persarafan otonom kelenjar parotis
yang terjadi setelah dilakukan parotidektomi. Serat parasimpatis,
yang dirangsang oleh bau dan rasa dari makanan sekarang
menginervasi kelenjar keringat dan pembuluh darah melalui
asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan pada kulit
di atas area tersebut. Paralisis/Paresis nervus fasialisKejadian
paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak
biasanya kecil
DAFTAR PUSTAKA
Adams LG, Boies RL, Paparella MM. 1997. Buku Ajar Penyakit THT ,
Edisi 6. Jakarta : EGC, hal 305-319Ballenger JJ. 1994. Penyakit
Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid 1. Jakarta:
Binarupa Aksara. Hal 335-345Beers MH, Porter RS. 2007. Merck Manual
of Diagnosis and Theraphy, Ed. 10. USA: Merck Research
LaboratoriesGregory M, Brockstein B. 2003. Head and Neck Cancer.
USA: Kluwer Academic Publishers, hal 158-161Leegard T, Lindeman H.
1996. Salivary gland tumours. Clinical picture and treatment. Acta
Otolaryngologica, hal 155159Robert L. Souhami. 2002. Oxford
Textbook of Oncology, 2nd edition. England: Oxford PressSusan,
Standring. 2005. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical
Practice. USA: Elsevier, hal 515-518
