Wniosek o Dofinansowanie FP

7/23/2019 Wniosek o Dofinansowanie FP

http://slidepdf.com/reader/full/wniosek-o-dofinansowanie-fp 1/32

81-332 Gdynia ul. Kołłątaja 8 tel. (0-58) 620-49-54, 621-11-61 fa (0-58) 621-06-95 www.pupgdynia.pl e-mail: pup@pupgdynia. pl

WNIOSKODAWCA Data wpływu wniosku do !

........................................................... ...................................................... (i!i" i na#$i%&o) ($y'ełnia ) ......................................................

AD"#S $A%#&DOWANIA

..........................................................

..........................................................*+* ............................................. .................................................. D'"#K(O"

OWIA(OW#)O !"$*D! "AC' W )D'NI

WNIOS#K +,/.o p/0y0nanie 1edno/a0owo 2/odk3w na pod145ie d0iałalno25i gospoda/50e16inansowany57 0 8undus0u /a5y9 kt3/e s /e6undowane 0 #u/ope1skiego 8undus0u

Społe50nego. Podstawa prawna:

* art. 46 ust. 1 pkt. 2 oraz ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynkupracy (t.j. z. !. z 201"r. poz. 14# z p$%n. zm.&'

* ozporz)dzenie inistra Pracy i Po+ityki ,po-ecznej z dnia 23 kwiecie 2012r. w sprawie dokonywania z /unduszuPracy reundacji koszt$w wyposaenia +u doposaenia stanowiska pracy d+a skierowaneo ezrootneo orazprzyznawania rodk$w na podj5cie dzia-a+noci ospodarczej (z.!. z 2012 r. poz. 4" z p$n. zm.&.

* ozporz)dzenie 7omisji (89& 1402013 z dnia 1; rudnia 2013r.. w sprawie stosowania art. 10 i 10; <raktatuo unkcjonowaniu !nii 9uropejskiej do pomocy de minimis (z. !rz. !9 = 3"2 z 24.12.2013r.' str. 1.&'

* !stawa o swoodzie dzia-a+noci ospodarczej z dnia 02.0.2004r. (t.j. z.!. z 2013r.' poz. 62 z p$%n. zm.&.

Pouczenie:

* Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z „Regulaminem przyznawania bezrobotnemu jednorazowo rodk!w na podjęcie działalnoci gospodarczej " do#inansowania$% kt!ry dostępny jest na

stronie internetowej tut& 'rzędu pod adresem www.pupdynia.p+

* (niosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia nie wypełnionyc) rubryk% jeżeli kt!ra z pozycjiwniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać: „nie dotyczy$% „brak$% lub „nie posiadam$

* (niosek może zostać uwzględniony tylko w przypadku% gdy jest kompletny i prawidłowo sporz+dzony* ,am #akt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania rodk!w% ani nie zwalnia z obowi+zku stawiania

się w tut& 'rzędzie w terminac) wyznaczonyc)* -d negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie&

1. /od#aj d#iałalnoi o%'oda#ej $ o#u!ieniu '#e'i%$ o %$ood#ie d#iałalnoio%'oda#ej, &tą #a!ie#a 'odją e#ootny7.....................................................................................................................................................

2. +y!ol 'od&la%y od#aju d#iałalnoi o%'oda#ej o&elony #odnie # ol%&ą Kla%yfi&ają #iałalnoi K.- %y!ol (K)::::::- o'i% %y!olu...........................................................................

- %y!ol (K)::::::- o'i% %y!olu...........................................................................- %y!ol (K)::::::- o'i% %y!olu........................................................................... Dokonując wpisu do ewidencji działalności gospodarczej wskazać można wyłącznie symbole rodzaju działalności

PKD ujęte powyżej zgodne z rodzajem planowanej działalności na prowadzenie kt!rej przyznano środki"

3. Wnioskowana kwota .................................................................. #ł.

(%ło$nie . .....................................................................................................................................)

4. %talony ofil o!oy ($nio%&i o% nie 'o%iadająy; u%taloneo 'ofilu 'o!oy nie "dą o#'aty$ane) ::::::..

http://www.pupgdynia.pl/





I. IN8O"%AC;# O WNIOSKODAWC'

!i" i a#$i%&o ...........................................................................................................................

o$d o%oi%ty< %eia ............................. n .............................................................................

$ydany '#e# :........................................................................ dnia .......................................

=de% #a!eldo$ania .................................................................................................................. ( !iej%o$o, &od, ulia, n do!u, n !ie%#&ania )

=de% #a!ie%#&ania .................................................................................................................... ( !iej%o$o, &od, ulia, n do!u, n !ie%#&ania )

=de% do &oe%'ondenji:::::::::::::::::::::::::::.. ( !iej%o$o, &od, ulia, n do!u, n !ie%#&ania )

Konta&t telefoni#ny n telefonu .................................................................................................

>ie& .......................................... +tan y$ilny .........................................................................

>%'ł!ał?one& ......................................................, *+*.......................................................( i!i" i na#$i%&o)

@dło do;od$ $%'ł!ał?on&a ..............................................................................................

A%oy 'o#o%tająe na ut#y!aniu ................................................................................................

ata #aeje%to$ania $ ........................................................................................................

+tan #adłu?enia ( # ja&ieo tytułu, d#ie, fo!a #ae#'ie#enia i $aun&i %'łaty )........................................................................................................................................................

B#y $nio%&oda$a<

- 'o%iada o#e#enie o %to'niu nie'ełno%'a$noi (ta&Cnie):::::::::::::

- 'o%iada $'i% do e$idenji d#iałalnoi o%'oda#ej (ta&Cnie)................................................

- 'o%iadał $'i% do e$idenji d#iałalnoi o%'oda#ej (ta&Cnie)...:::::::::::.

( $ '#y'ad&u od'o$ied#i t$ied#ąej nale?y $%&a#a $ ja&i! o&e%ie)

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::...

- #a$ie%ił 'o$ad#enie d#iałalnoi o%'oda#ej (ta&Cnie).........................................................

( $ '#y'ad&u od'o$ied#i t$ied#ąej nale?y $%&a#a $ ja&i! o&e%ie)

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::...

- 'o$ad#ił d#iałalno o%'oda#ą (ta&Cnie)..............................................................................

( $ '#y'ad&u od'o$ied#i t$ied#ąej nale?y 'oda o&e%, od#aj, '#y#yny e#ynaji.)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

2C32



II. OIS "O;#K(OWAN#)O "$#DSI*W$I*CIA

1. Kt&i o'i% !iej%a i od#aj 'lano$anej d#iałalnoi o%'oda#ej.

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

2. #e$idy$any ał&o$ity &o%#t uu;o!ienia d#iałalnoi< ::.......................................#ł.

$ ty!<

- $ a!a; #a%o$ $ła%ny; ..................................................#ł.

- # u#y%&any; od&$ Dundu%#u ay ...................................#ł.

3. Kal&ulaja &o%#t$ #$ią#any; # 'odj"ie! d#iałalnoi, ja&ie #o%taną 'onie%ione $

o&e%ie 40 dni od dnia 'odj"ia d#iałalnoi oa# Edła i; finan%o$ania !1< w=i0nesplanie-0ał. N/ >9 Sek51a D-

4. +'eyfi&aja $ydat&$ '#e#na#ony; na #a&u' to$a$ i u%łu $ %##elnoi na

#a&u' od&$ t$ały;, u#ąd#eF, !a%#yn, !ateiał$, to$a$, u%łu i !ateiał$

e&la!o$y;, 'o#y%&anie lo&alu, 'o&yie &o%#t$ 'o!oy 'a$nej, &on%ultaji i

doad#t$a #$ią#any; # 'odj"ie! d#iałalnoi o%'oda#ej - !1< w =i0nesplanie-

0ał. N/ >9 Sek51a D- ?

5. lano$ane #atudnienie 'ao$ni&$ (ile o%, $ ja&i! o&e%ie)

.................................................................................................................................................

III. SOS= $A=#$I#C$#NIA DO8INANSOWANIA

1. o'ono$ane fo!y #ae#'ie#enia %'łaty nale?noi $ '#y'ad&u $y'o$ied#eniau!o$y wła25iwe podk/e2li<9 u0upełni< B:

a) > '#y'ad&u 'o"#enia o% t#ei; $ 'a$a y$ilneo (2 o%oy fi#y#ne) 'o"#yiel '#ed&łada o$iad#enie o u#y%&i$any; do;oda; - wymaganyminimalny do573d - ,, 0ł. netto9 0 1ednego /3dła 0ał. N/ +E 0ał. N/ +aBo/450y5ielem moFe Gy< o%oa 'oni?ej H0 .? %'ełniająa jeden # 'oni?%#y; $y!aaF<- o%oa #atudniona na u!o$" o 'a" na #a% nieo&elony lu o&elony na !in. 2 lata

li#ą od dnia #ło?enia $nio%&u, 'o#o%tająa $ %to%un&u 'ay # 'aoda$ą nie "dąy! $ %tanie li&$idaji lu u'adłoi, nie "dąa $ o&e%ie $y'o$ied#enia lu

- e!eyt lu- o%oa 'o$ad#ąa d#iałalno o%'oda#ą !ini!u! 6 !ie%i"y1...............................................................................................................................................

( i!i" i na#$i%&o 'o"#yiela, ade% #a!., *+*, n do$odu o%oi%teo)

2...............................................................................................................................................( i!i" i na#$i%&o 'o"#yiela, ade% #a!., *+*, n do$odu o%oi%teo )

o"#yiele! !o?e y !ał?one&(a)- tyl&o $ '#y'ad&u o#d#ielnoi !ająt&o$ej

$ fo!ie a&tu notaialneo lu o#e#enia %ądu (&o'i" do&u!entu nale?y #ałą#y do$nio%&u) . > '#y'ad&u a&u o#d#ielnoi !ająt&o$ej $%'ł!ał?one& (a) $nio%&oda$y %ta$ia %i" na 'od'i%anie u!o$y o dofinan%o$anie.

3C32



) $e&%el # 'o"#enie! $e&%lo$y! (aIal) - $y!aane 2 o%oy fi#y#ne analoi#nie ja& $ '#y'ad&u 'o"#enia o% t#ei; $edłu 'a$a y$ilneo,

) $aanja an&o$a,

d) #a%ta$ na 'a$a; lu #e#a;<::::::::::::::::::::::,

e) lo&ada a;un&u an&o$eo

&$ota #o!ad#ony; od&$ do #alo&o$ania................................................................#ł.

( lo&o$ane od&i 'o$inny %tano$i %u!" $nio%&o$anej &$oty dofinan%o$ania oa# od%ete&u%ta$o$y; nali#ony; #a o&e% !in. 15 !ie%i"y.)

f) a&t notaialny o 'oddaniu %i" e#e&uji.

A$iad#a!, ?e #a'o#nałe!Ca! %i" # teią J/eula!inu '#y#na$ania e#ootne!u jednoa#o$o od&$ na 'odj"ie d#iałalnoi o%'oda#ej dofinan%o$ania

>ya?a! #od" na '#et$a#anie i '#e;o$y$anie !oi; dany; o%oo$y;, #odnie # '#e'i%a!iu%ta$y # 29 %ie'nia 199H . o o;onie dany; o%oo$y; (tj. #. . # 2014 'o#. 1182 ) '#e#o$iato$y #ąd ay $ Gdyni, dla el$ eali#aji 'oeduy #$ią#anej #e #ło?ony! $nio%&ie! o '#y#nanie jednoa#o$o od&$ na 'odj"ie d#iałalnoi o%'oda#ej.

ou#ony(a) o od'o$ied#ialnoi &anej $yni&ająej # at. 233 L 1 u%ta$y # dnia 06 #e$a 199H.Kode&% &any (#. . # 199H., n 88, 'o#. 553 # 'En. #!.)< JKto %&ładają #e#nanie !ająe %łu?y #ado$d $ 'o%t"'o$aniu 'o$ad#ony! na 'od%ta$ie u%ta$y, #e#naje nie'a$d" lu #ataja 'a$d", 'odlea &a#e 'o#a$ienia $olnoi do lat 3 o$iad#a!, ?e 'odane $y?ej info!aje oa#info!aje 'odane $ #ałą#ony; do&u!enta; %ą #odne #e %tane! fa&ty#ny! oa# 'a$ny!.>iayodno #a$aty; $ niniej%#y! $nio%&u dany; %t$ied#a! $ła%no"#ny! 'od'i%e!.

................................................................... ( data, #ytelnie i!i" i na#$i%&o).ał+czniki do wniosku:

. A$iad#enie o< %'ełnianiu $aun&$ o&elony; $ /o#'o#ąd#eniu Mi+ $%'a$ie do&ony$ania # Dundu%#u ay efundaji &o%#t$ $y'o%a?enia ludo'o%a?enia %tano$i%&a 'ay dla %&ieo$aneo e#ootneo oa# '#y#na$aniaod&$ na 'odj"ie d#iałalnoi o%'oda#ej7 ot#y!aniu lu nieot#y!aniu

'o!oy na #a%ada; de !ini!i%7 ot#y!aniu lu nieot#y!aniu 'o!oy 'uli#nej $odnie%ieniu do ty; %a!y; &o%#t$ &$alifi&ująy; %i" do oj"ia 'o!oą, na

'o&yie &ty; !a y '#e#na#ona 'o!o de !ini!i%.$ał50nik N/ B+. A$iad#enie o"#yiela o u#y%&i$any; do;oda;. $ał50nik N/ +9 +aB?. Do!ula# info!aji '#ed%ta$iany; '#y uieaniu %i" o 'o!o de !ini!i%

$ał50nik N/ ?BH. o&u!enty doty#ąe 'a$neo tytułu do lo&alu, $ &ty! "d#ie #aeje%to$ana

%ied#ia fi!y lu "d#ie 'o$ad#ona d#iałalno o%'oda#a $ał50nik N/ H luG B. Ni#ne%'lan doty#ąy 'lano$anej d#iałalnoi $ał50nik N/ >B.>. o&u!enty doty#ąe 'o%iadany; &$alifi&aji - $ ty! '#eyty; &u%$ i %#&oleF (&%eo&o'ie 'ot$ied#one '#e# $nio%&oda$" #a #odno # oyinałe!).. > '#y'ad&u, dy $nio%&oda$a 'o%iada 'otenjalny; &onta;ent$

#aintee%o$any; &o#y%tanie! # 'odu&tuCu%łu ofeo$any; $ a!a; 'lano$anejd#iałalnoi o%'oda#ej, do $nio%&u !o?na dołą#y de&laajeCli%ty intenyjne

doty#ąe $$. $%'ł'ay.

4C32



:::::::::::::::::::::.... $ał50nik N/ (i!i" i na#$i%&o $nio%&oda$y)

::::::::::::::::::::.......(*+*)

::::::::::::::::::::::

(ade% #a!ie%#&ania) O2wiad50enie wnioskodaw5y

ou50onyaB o odpowied0ialno25i ka/ne1 wynika15e1 0 a/t. +?? J ustawy 0 dnia ,> 50e/w5a/. Kodeks ka/ny D0. !. 0 /.9 n/ 9 po0. ? 0 p3n. 0m.B: LKto składa15 0e0nanie ma15e słuFy<0a dow3d w post4powaniu p/owad0onym na podstawie ustawy9 0e0na1e niep/awd4 luG 0ata1a p/awd49podlega ka/0e po0Gawienia wolno25ido lat ?M o2wiad50am9 Fe wnioskodaw5a:1. ot/0ymał nie ot/0ymał e##$otne(y;) od&i($) Dundu%#u ay lu inny; e##$otny;

od&i($) 'uli#ne(y;) na 'odj"ie d#iałalnoi o%'oda#ej lu olni#ej, #ało?enie lu '#y%tą'ienie do %'łd#ielni %ojalnej7

2. posiadał nie posiadał $'i%Cu do e$idenji d#iałalnoi o%'oda#ej,

a $ '#y'ad&u 'o%iadania $'i%u<B 0akoP50ył d#iałalno o%'oda#ą $ dniu '#y'adająy! $ o&e%ie '#ed u'ły$e!o naj!niej 12 !ie%i"y e#'oednio 'o'#ed#ająy; d#ieF #ło?enia $nio%&u<

tak nie nie doty50y <3. pode1mie nie pode1mie #atudnienieCa $ o&e%ie 12 !ie%i"y od dnia o#'o#"ia 'o$ad#enia

d#iałalnoi o%'oda#ej74. Gył nie Gył &aany $ o&e%ie 2 lat '#ed dnie! #ło?enia $nio%&u #a '#e%t"'%t$o '#ei$&o

ooto$i o%'oda#e!u $ o#u!ieniu u%ta$y # dnia 6 #e$a 199H . Kode&% &any luu%ta$y # dnia 28 'aEd#ieni&a 2002 . o od'o$ied#ialnoi 'od!iot$ #ioo$y; #a #yny#aonione 'od oEą &ay7

5. 0oGowi0u14 si4 nie 0oGowi0u1e si4 do 'o$ad#enia d#iałalnoi o%'oda#ej $ o&e%ie 12!ie%i"y od dnia jej o#'o#"ia oa# nie%&ładania $ ty! o&e%ie $nio%&u o #a$ie%#enie jej

$y&ony$ania76. 0łoFył nie 0łoFył $nio%e&(&u) do inneo %tao%ty o '#y#nanie dofinan%o$ania lu '#y#nanie jednoa#o$o od&$ na #ało?enie lu '#y%tą'ienie do %'łd#ielni %ojalnej7

H. $ o&e%ie 12 !ie%i"y e#'oednio 'o'#ed#ająy; d#ieF #ło?enia $nio%&u<1) nie odm3wił e# u#a%adnionej '#y#yny '#yj"ia 'o'o#yji od'o$iedniej 'ay lu

innej fo!y 'o!oy o&elonej $ u%ta$ie oa# ud#iału $ d#iałania; $ a!a; oa!u=&ty$i#aja i nteaja, o &ty! !o$a $ at. 62a u%ta$y # dnia 20 &$ietnia 2004. o 'o!oji #atudnienia i in%tytuja; yn&u 'ay, #$anej dalej Ju%ta$ą,

2) nie p/0e/wał # $ła%nej $iny %#&olenia, %ta?u, eali#aji indy$idualneo 'lanu d#iałania,ud#iału $ d#iałania; $ a!a; oa!u =&ty$i#aja i nteaja, o &ty! !o$a $at. 62a u%ta$y, $y&ony$ania 'a %'ołe#nie u?yte#ny; lu innej fo!y 'o!oyo&elonej $ u%ta$ie,

3) 'o %&ieo$aniu pod1ł %#&olenie, '#yoto$anie #a$odo$e doo%ły;, %ta?, 'ae%'ołe#nie u?yte#ne lu inną fo!" 'o!oy o&eloną $ u%ta$ie,

#" ot/0ymał nie ot/0ymał 'o!o(y) 'uli#ną(ejB $ odnie%ieniu do ty; %a!y; &o%#t$&$alifi&ująy; %i" do oj"ia 'o!oą, na 'o&yie &ty; !a y '#e#na#ona 'o!o de

minimis"

$" ot/0ymał nie ot/0ymał 'o!o(y) de minimisC $ o&u ie?ąy! oa# $ iąu 2 'o'#ed#ająy; o lat &alenda#o$y;.

.....................................................

(data i 'od'i% $nio%&oda$y)

B niepot/0eGne sk/e2li<9 B pop/awn odpowied 0a0na50y< Q9 B w p/0ypadku ot/0ymania pomo5yde minimis naleFy dosta/50y< 0a2wiad50enia potwie/d0a15e 1e1 ot/0ymanie

5C32



$ał50nik N/ +O2wiad50enie o/450y5iela o u0yskiwany57 do57oda57

Oa ni?ej 'od'i%any(a)....................................................................................................................uod#ony(a) dnia ...............................i!iona od#i$................................................................

#a!eldo$any(a)............................................................................................................................#a!ie%#&ały(a)..............................................................................................................................leity!ująy(a) %i" do$ode! o%oi%ty! %eii........................n...................................................$ydany! '#e# ......................................................................$ dniu...........................................

*+*.....................................................................................................................................O2wiad50am9 Fe wypełni1 wła25iweB:. je%te! #atudniony(a) $ ...........................................................................................................

( 'ełna na#$a i ade% 'aoda$y)$ a!a; u!o$y o 'a" #a$atej< - od dnia..............................do dnia..............................na #a% o&elony - od dnia..............................na #a% nieo&elony

ie #najduj" %i" $ o&e%ie $y'o$ied#enia u!o$y o 'a". Pa&ład 'ay nie #najduje %i" $%tanie li&$idaji C u'adłoi.− o%iąa! $ynaod#enie !ie%i"#ne $ $y%o&oi netto....................................................#ł.

+. je%te! e!eyte! od dnia ..........................................................................................................................................................................................................................................................

('oda Edło do;od$ i ade%)

− o%iąa! do;d !ie%i"#ne $ $y%o&oi netto.................................................................#ł.

?. 'o$ad#" d#iałalno o%'oda#ą od dnia...............................................................................................................................................................................................................................

( 'oda %ied#i" i )− o%iąa! do;d !ie%i"#ne $ $y%o&oi netto.................................................................#ł.

?. $ynaod#enie C do;ody< $olne %ą od #aj"ią?ą na !nie #oo$ią#ania C nie ią?ą na !nie #oo$ią#ania<# tytułu &edyt$ i 'o?y#e& (ała &$ota #oo$ią#ania 'o#o%tała do %'łaty):...:....:.......................#ł.# tytułu $yo&$ %ądo$y; (ała &$ota #oo$ią#ania 'o#o%tała do %'łaty)::......:.........................#ł.inne ('oda ja&ie7 ała &$ota #oo$ią#ania 'o#o%tała do %'łaty):::.................................................. #ł.$y%o&o !ie%i"#nej %'łaty #adłu?enia $yno%i netto.............................................................#ł.

O2wiad50am9 Fe do 57wili oGe5ne1 nie po/450yłemam w tut. !/04d0ie o/a0 nie 0awa/łemam Fadny57 um3w

5ywilnop/awny57 umowa o p/0y0nanie 2/odk3w na /o0po5045ie d0iałalno25i gospoda/50e19 umowa o doposaFenie luGwyposaFenie stanowiska p/a5y luG inny57B9 kt3/e nie wygasły.Wy/aFam 0god4 na p/0etwa/0anie dany57 osoGowy57 0awa/ty57 w ninie1s0ym o2wiad50eniu p/0e0 ! )dynia w0ak/esie ok/e2lonym w ustawie 0 dnia +, kwietnia +,,H /. o p/omo51i 0at/udnienia i instytu51a57 /ynku p/a5y tekst 1ednolity D0. !. 0 +, /.9 po0. H 0 p3n. 0m.B.ou50onyaB o odpowied0ialno25i ka/ne1 wynika15e1 0 a/t. +?? J ustawy 0 dnia ,> 50e/w5a /. Kodeks ka/nyD0. !. 0 /.9 n/ 9 po0. ? 0 p3n. 0m.B: LKto składa15 0e0nanie ma15e słuFy< 0a dow3d w post4powaniup/owad0onym na podstawie ustawy9 0e0na1e niep/awd4 luG 0ata1a p/awd49 podlega ka/0e po0Gawienia wolno25i do lat?M o2wiad50am9 Fe podane wyFe1 in6o/ma51e s 0godne 0e stanem 6akty50nym o/a0 p/awnym.Wia/ygodno2< 0awa/ty57 w ninie1s0ym o2wiad50eniu dany57 stwie/d0am własno/450nym podpisem.

........................................... ..................................................... ( !iej%o$o i data) ( #ytelnie i!i" i na#$i%&o)

B niepot/0eGne sk/e2li<

6C32



$ał50nik N/ +aO2wiad50enie o/450y5iela o u0yskiwany57 do57oda57

Oa ni?ej 'od'i%any(a)....................................................................................................................uod#ony(a) dnia ...............................i!iona od#i$................................................................

#a!eldo$any(a)............................................................................................................................#a!ie%#&ały(a)..............................................................................................................................leity!ująy(a) %i" do$ode! o%oi%ty! %eii........................n...................................................$ydany! '#e# ......................................................................$ dniu...........................................

*+*.....................................................................................................................................O2wiad50am9 Fe wypełni1 wła25iweB:. je%te! #atudniony(a) $ ...........................................................................................................

( 'ełna na#$a i ade% 'aoda$y)$ a!a; u!o$y o 'a" #a$atej< - od dnia..............................do dnia..............................na #a% o&elony - od dnia..............................na #a% nieo&elony

ie #najduj" %i" $ o&e%ie $y'o$ied#enia u!o$y o 'a".Pa&ład 'ay nie #najduje %i" $ %tanie li&$idaji C u'adłoi.− o%iąa! $ynaod#enie !ie%i"#ne $ $y%o&oi netto....................................................#ł.

+. je%te! e!eyte! od dnia ..........................................................................................................................................................................................................................................................

('oda Edło do;od$ i ade%)

− o%iąa! do;d !ie%i"#ne $ $y%o&oi netto.................................................................#ł.

?. 'o$ad#" d#iałalno o%'oda#ą od dnia...............................................................................................................................................................................................................................

( 'oda %ied#i" i )− o%iąa! do;d !ie%i"#ne $ $y%o&oi netto.................................................................#ł.

H. $ynaod#enie C do;ody< $olne %ą od #aj"ią?ą na !nie #oo$ią#ania C nie ią?ą na !nie #oo$ią#ania<# tytułu &edyt$ i 'o?y#e& (ała &$ota #oo$ią#ania 'o#o%tała do %'łaty):...:....:.......................#ł.# tytułu $yo&$ %ądo$y; (ała &$ota #oo$ią#ania 'o#o%tała do %'łaty)::......:.........................#ł.inne ('oda ja&ie7 ała &$ota #oo$ią#ania 'o#o%tała do %'łaty):::.................................................. #ł.$y%o&o !ie%i"#nej %'łaty #adłu?enia $yno%i netto.............................................................#ł.

O2wiad50am9 Fe do 57wili oGe5ne1 nie po/450yłemam w tut. !/04d0ie o/a0 nie 0awa/łemam Fadny57 um3w

5ywilnop/awny57 umowa o p/0y0nanie 2/odk3w na /o0po5045ie d0iałalno25i gospoda/50e19 umowa o doposaFenie luGwyposaFenie stanowiska p/a5y luG inny57B9 kt3/e nie wygasły.Wy/aFam 0god4 na p/0etwa/0anie dany57 osoGowy57 0awa/ty57 w ninie1s0ym o2wiad50eniu p/0e0 ! )dynia w0ak/esie ok/e2lonym w ustawie 0 dnia +, kwietnia +,,H /. o p/omo51i 0at/udnienia i instytu51a57 /ynku p/a5y tekst 1ednolity D0. !. 0 +, /.9 po0. H 0 p3n. 0m.B.ou50onyaB o odpowied0ialno25i ka/ne1 wynika15e1 0 a/t. +?? J ustawy 0 dnia ,> 50e/w5a /. Kodeks ka/nyD0. !. 0 /.9 n/ 9 po0. ? 0 p3n. 0m.B: LKto składa15 0e0nanie ma15e słuFy< 0a dow3d w post4powaniup/owad0onym na podstawie ustawy9 0e0na1e niep/awd4 luG 0ata1a p/awd49 podlega ka/0e po0Gawienia wolno25i do lat?M o2wiad50am9 Fe podane wyFe1 in6o/ma51e s 0godne 0e stanem 6akty50nym o/a0 p/awnym.Wia/ygodno2< 0awa/ty57 w ninie1s0ym o2wiad50eniu dany57 stwie/d0am własno/450nym podpisem.

........................................... .....................................................

( !iej%o$o i data) ( #ytelnie i!i" i na#$i%&o)

B niepot/0eGne sk/e2li<

HC32



Pałą#ni&i do o#'o#ąd#enia /ady Mini%t$ #dnia 24 'aEd#ieni&a 2014 . ('o#. 1543)

0ał50nik n/ ?

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się oStosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych wrozporządzeniu Komisji (!" nr#$%&'%#) z dnia #* grudnia %#) r+ w sprawie stosowania art+ #%& i #%*

-+ .nformacje dotyczącepodmiotu/ kt0remu ma by1udzielona pomoc de

#"

-#+ .nformacje dotyczące wsp0lnika

sp02ki cywilnej lub osobowej

wnioskującego o pomoc de minimis w

związku z dzia2alnością prowadzoną w"

#" .denty3kator podatkowy 4.5 podmiotu #a" .denty3kator podatkowy 4.5 wsp0lnika)"

" .mię i nazwisko albo nazwa podmiotu a" .mię i nazwisko albo nazwa wsp0lnika

)" -dres miejsca zamieszkania alboadres siedziby podmiotu )a" -dres miejsca zamieszkania albo adres

$" .denty3kator gminy/ w kt0rej podmiot ma miejsce

zamieszkania albo siedzibę$"

6" Forma prawna podmiotu6"

przedsiębiorstwo pa7stwowe

jednoosobowa sp02ka Skarbu 5a7stwa

jednoosobowa sp02ka jednostki samorządu terytorialnego/ w rozumieniu ustawy z dniagospodarce komunalnej (:z+ + z %## r+ 4r $6/ poz+ )9"

sp02ka akcyjna albo sp02ka z ograniczoną odpowiedzialnością/ w stosunku do kt0rychsamorządu terytorialnego/ przedsiębiorstwo pa7stwowe lub jednoosobowa sp02ka Skarbu5a7stwa sąpodmiotami/ kt0re posiadają uprawnienia takie/ jak przedsiębiorcy dominujący w

jednostka sektora 3nans0w publicznych w rozumieniu przepis0w ustawy z dnia &publicznych (:z+ + z %#) r+ poz+ **6/ z p0;n+ zm+"

inna (poda1 jaka"

9" <ielkoś1 podmiotu/ zgodnie z za2ącznikiem . do rozporządzenia Komisji (!" nr96#'%#$ z dnia #& czerwca %#$ r+ uznającego niekt0re rodzaje pomocy za zgodne zrynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art+ #%& i #%* ,raktatu (:z+ rz+ ! = #*& z

9+%9+%#$/ str+ #"6"

mikroprzedsiębiorcama2y przedsiębiorca

średni przedsiębiorca

inny przedsiębiorca

&" Klasa dzia2alności/ zgodnie z rozporządzeniem >ady ?inistr0w z dnia $ grudnia %%& r+

w sprawie 5olskiej Klasy3kacji :zia2alności (5K:" (:z+ + 4r 6#/ poz+ #**6/ z p0;n+ zm+"9"

*" :ata utworzenia podmiotu

@ @

Strona # z &

8C32



8" 5owiązania z innymi przedsiębiorcami&"

Azy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym/

a" jeden przedsiębiorca posiada w drugim większoś1 praw g2osuD tak nie

b" jeden przedsiębiorca ma prawo powo2a1 lub odwo2a1 większoś1 tak nie

zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcyD

c" jeden przedsiębiorca ma prawo wywiera1 dominujący wp2yw na innego tak nie

z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami za2oBycielskimiD

d" jeden przedsiębiorca/ kt0ry jest akcjonariuszem lub wsp0lnikiem innego

tak nie

cz2onkiem/ zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami/ wsp0lnikami lub cz2onkamitego

e" przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunk0w opisanych tak nie

innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorc0wD

< przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej/ naleBy poda1C

a" identy3kator podatkowy 4.5

wszystkich powiązanych z podmiotem

przedsiębiorc0w

b" 2ączną wartoś1 pomocy de minimis

roku podatkowym oraz w dw0ch poprzedzających latach

podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem

przedsiębiorcom*"

#%" .nformacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podzia2u innego przedsiębiorcy lub

po2ączenia z innym przedsiębiorcą/ w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy

Azy podmiot w ciągu bieBącego roku podatkowego oraz w okresie dw0ch poprzedzających lat

a" powsta2 wskutek po2ączenia się innych przedsiębiorc0wD tak nie

b" przeją2 innego przedsiębiorcęD tak nie

c" powsta2 w wyniku podzia2u innego przedsiębiorcyD tak nie

< przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit+ a" lub b" naleBy poda1C

a" identy3kator podatkowy 4.5 wszystkich

po2ączonych lub przejętychprzedsiębiorc0w



podatkowych wszystkim po2ączonym

lub przejętym przedsiębiorcom*"

< przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit+ c" naleBy poda1C

a" identy3kator podatkowy 4.5

podzia2em


roku podatkowym oraz w dw0ch poprzedzających latachpodatkowych przedsiębiorcy istniejącemuprzed podzia2em w odniesieniu do

dzia2alności przejmowanej przez podmiot*"

eśli nie jest moBliwe ustalenie/ jaka częś1 pomocy de minimis uzyskanej przez

" 2ączną wartoś1 pomocy de minimis


podatkowych przedsiębiorcy przed podzia2em*"

" wartoś1 kapita2u przedsiębiorcy przedodzia2em w 5=4

" wartoś1 kapita2u podmiotu na moment

Strona



=. In6o/ma51e doty505e sytua51i ekonomi50ne1 podmiotu9 kt3/emu ma Gy< ud0ielona

pomo5 de minimisKB

#" C0y podmiot spełnia k/yte/ia kwali6iku15e go do oG145ia post4powaniem

upadło25iowymR

" C0y podmiot G4d5y p/0edsi4Gio/5 innym niF mik/o-9 mały luG 2/edni 0na1du1e

si4 w sytua51i go/s0e1 niF sytua51a kwali6iku15a si4 do o5eny k/edytowe1 =-,B

R

tak nie

tak nie

nie doty50y

)" C0y w odniesieniu do ok/esu ostatni57 ? lat pop/0ed0a15y57 d0ieP wystpienia 0

wnioskiem o ud0ielenie pomo5y de minimis:

a" podmiot odnotowu1e /osn5e st/atyR

b" oG/oty podmiotu male1R

c" 0wi4ks0eniu ulega1 0apasy podmiotu luG

niewyko/0ystany poten51ał do 2wiad50enia usługR

d" podmiot ma nadwyFki p/oduk51iB

R

e" 0mnie1s0a si4 p/0epływ 2/odk3w 6inansowy57R

f" 0wi4ks0a si4 suma 0adłuFenia podmiotuR

g" /osn kwoty odsetek od 0oGowi0aP podmiotuR

h" wa/to2< aktyw3w netto podmiotu 0mnie1s0a si4

luG 1est 0e/owaR

i"0aistniały inne okoli50no25i wska0u15e na t/udno25i

w 0ak/esie płynno25i 6inansowe1R

;e2li tak9 naleFy wska0a< 1akie:

St/ona ? 0

tak nie

tak nie

tak nie

tak nie

tak nie

tak nie

tak nie

tak nie

tak nie



A+ .nformacje dotyczące dzia2alności gospodarczej prowadzonejprzez podmiot/

Azy podmiot/ kt0remu ma by1 udzielona pomoc de minimis/ prowadzi dzialalnoś1C

#" w sektorze rybo20wstwa i akwakultury#"

D tak nie

" w dziedzinie produkcji podstawowej produkt0w rolnych tak nie

,raktatu o funkcjonowaniu nii !uropejskiejD

)" w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produkt0w tak nie

za2ączniku . do ,raktatu o funkcjonowaniu nii !uropejskiejD

$" w sektorze drogowego transportu towar0wD tak nie

Eeśli tak/ to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie tak nie

wykorzystywanych do świadczenia us2ug w zakresie drogowego transportu towar0wD

6" Azy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na tak nie

9" < przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt #/ lub $ tak nieroz z e no rac un owa

un emo w a ca rzen es en e na ws azan w t c un tac

dzia2alnoś1 korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w

nie dotyczy

Strona $



:+ .nformacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu dotych samych koszt0w/ na pokrycie kt0rych ma by1

Azy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie tak niezidenty3kowa1 koszt0wD

Eeśli tak/ czy na pokrycie tych samych koszt0w/ o kt0rych mowa powyBej/ tak nie

pomoc inną niB pomoc de minimisD

Eeśli tak/ naleBy wype2ni1 poniBszą tabelę#$"

w odniesieniu do ww+ pomocy innej niB deminimis oraz pomocy de minimis na te same koszty+

n a c z e

i e o c y

9

p o m o c y

b r u t t o

6 b

m i n a l n

a

6 a

o

r m a

m o c y

$

5 o d s t a w a p r a w n a u d z i e l e n i a

p o m o c y i n f o r m a c j e

s z c z e g 0 2 o w e

) b

i n f o r m a c j e

p o d

s t a w o w e

) a

d m i o t

i e l a j ą c y

o m o c y

(

z i e 7

#

# ( ) $ 6 9 & * 8 %

Strona 6



EeBeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niB pomoc de minimis/ naleBydodatkowo wype2ni1pkt #@* poniBejC

" koszty kwali3kujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz

)" maksymalna dopuszczalna intensywnoś1 pomocyC

$" intensywnoś1 pomocy juB udzielonej w związku z kosztami/ o kt0rych mowa w pkt C

6" lokalizacja przedsięwzięciaC

9" cele/ kt0re mają by1 osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięciaC

&" etapy realizacji przedsięwzięciaC

*" data rozpoczęcia i zako7czenia realizacji przedsięwzięciaC

!+ .nformacje dotyczące osoby upowaBnionej do przedstawienia

.mię i nazwisko 4umer telefonu

Stanowisko s2uBbowe :ata i podpis

Strona 9



1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółkikomandytowej albo komandytowo-

-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnocią prowadzoną w tej spółce, w !ormularzu podaje się in!ormacje dotyczące tejspółki" W przypadku spółki cywilnej nale#y poda$ %&' tej spółki, nazwę, pod jaką spółka !unkcjonuje na rynku, oraz miejsce prowadzenia

działalnoci, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalnoci imiona i nazwiska oraz adresy wszystkic( wspólników tejspółki")Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo

komplementariusz spółkikomandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnocią prowadzoną w tej spółce *podaje sięin!ormacje dotyczące tego wspólnika albo komplementariusza)"+) ile posiada identykator podatkowy %&'"

.)Wpisuje się siedmiocy!rowe oznaczenie nadane w sposób okrelony w rozporządzeniu /ady 0inistrów z dnia 1 grudnia 1223 r" wsprawie szczegółowyc( zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnegokraju oraz związanyc( z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego *4z" 5" %r 16, poz"17+1, z pó8n" zm")" 9ista identykatorów gmin znajduje się na stronie internetowej(ttp:;;www"uokik"go<"pl;sporzadzanie=sprawozdan=z=wykorzystaniem=aplikacji=s(rimp"p(p"

)>aznacza się właciwą pozycję znakiem ?"

@)'odaje się klasę działalnoci, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis" Ae#eli brak jest mo#liwoci ustalenia jednejtakiej działalnoci, podaje się klasę 'B4 tej działalnoci, która generuje największy przyc(ód"

6)>a powiązane nie uwa#a się podmiotów, w przypadku któryc( powiązanie występuje wyłącznie za porednictwem organu publicznego,np" Ckarbu 'aDstwa, jednostki samorządu terytorialnego"

3)'odaje się warto$ pomocy w euro obliczoną zgodnie z art" 11 ust" + ustawy z dnia +7 kwietnia 77. r" o postępowaniu w sprawac(dotyczącyc( pomocy publicznej, rozporządzeniem /ady 0inistrów wydanym na podstawie art" 11 ust" tej ustawy oraz właciwymiprzepisami unijnymi"

2)Wypełnia się jedynie w przypadku podmiotów, którym ma by$ udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartoci której konieczne jest ustalenie ic( stopy re!erencyjnej *tj" w !ormie takiej jak: po#yczki, gwarancje, odroczenia, rozło#enia na raty), z wyjątkiempodmiotów, którym pomoc de minimis ma by$ udzielona na podstawie art" +.a ustawy z dnia 3 maja 1226 r" o poręczeniac( igwarancjac( udzielanyc( przez Ckarb 'aDstwa oraz niektóre osoby prawne *4z" 5" z 71 r" poz" @6, z pó8n" zm") oraz będącyc(osobami zycznymi, którzy na dzieD zło#enia in!ormacji okrelonyc( w niniejszym rozporządzeniu nie rozpoczęli prowadzeniadziałalnoci gospodarczej"17) cena kredytowa E- oznacza wysokie ryzyko kredytowe" >dolno$ do obsługi zobowiązaD istnieje jedynie przysprzyjającyc( warunkac( zewnętrznyc(" 'oziom odzyskania wierzytelnoci w przypadku wystąpienia niewypłacalnoci jest rednilub niski"

11) 4otyczy wyłącznie producentów"

1) bjętyc( rozporządzeniem 'arlamentu Furopejskiego i /ady *5F) nr 1+62;71+ z dnia 11 grudnia 71+ r" w sprawie wspólnej

organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia /ady *WF) nr 113.;77@ i *WF) nr 1.;772oraz uc(ylającym rozporządzenie /ady *WF) nr 17.;777 *4z" 5rz" 5F 9 +. z 3"1"71+, str" 1)"

Strona &

http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php

http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php



.nstrukcja wype2nienia tabeli w części : formularza

%ale#y poda$ in!ormacje o dotyc(czas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tyc(samyc( kosztów kwalikującyc( się do objęcia pomocą, na pokrycie któryc( udzielana

będzie pomoc de minimis" %a przykład, je#eli podmiot ubiegający się o pomoc deminimis otrzymał w przeszłoci pomoc w związku z realizacją inwestycji, nale#y wykaza$ jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalikujące się do objęcia pomocą, na

#+ 4zieD udzielenia pomocy *kol" 1) G nale#y poda$ dzieD udzielenia pomocy w rozumieniuart" pkt 11 ustawy z dnia +7 kwietnia 77. r" o postępowaniu w sprawac( dotyczącyc(

+ 'odmiot udzielający pomocy *kol" ) G nale#y poda$ pełną nazwę i adres podmiotu,który udzielił pomocy"W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, któryuzale#nia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim

)+ 'odstawa prawna otrzymanej pomocy *kol" +a i +b)

wagaC istnieją następujące mo#liwoci łączenia elementów tworzącyc( podstawęprawną otrzymanej pomocy, które nale#y wpisa$ w poszczególnyc( kolumnac( tabeli w

5odstawa prawna informacje 5odstawa prawna informacje

)a )b

przepis ustawy brakH

przepis ustawy przepis aktu wykonawczego

przepis ustawy

przepis aktu wykonawczego

decyzja;uc(wa

ła;

umowa G

przepis ustawy decyzja;uc(wała;umowa G symbol

H W przypadku braku aktu wykonawczego, decyzji, uc(wały i umowy nale#y wpisa$ okrelenie IbrakJ"

Kol+ )a 'odstawa prawna G in!ormacje podstawowe G nale#y poda$ w następującejkolejnoci: datę i tytuł oraz oznaczenie roku *numeru) i pozycji 4ziennika 5staw, w którymustawa została opublikowana, oraz oznaczenie przepisu ustawy będącego podstawąudzielenia pomocy *w kolejnoci: artykuł, ustęp, punkt, litera, tiret)"

Kol+ )b 'odstawa prawna G in!ormacje szczegółowe G je#eli podstawą udzielenia pomocybył akt wykonawczy do ustawy, nale#y poda$ w następującej kolejnoci: nazwę organuwydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku *numeru) i pozycji 4ziennika

5staw, w którym akt został opublikowany, oraz przepis aktu wykonawczego będącegopodstawą udzielenia pomocy *w kolejnoci: paragra!, ustęp, punkt, litera, tiret)" Kktpowinien by$ aktem wykonawczym do ustawy wskazanej w kol" +a" W przypadku brakuaktu wykonawczego będącego podstawą prawną udzielenia pomocy, nale#y wstawi$okrelenie IbrakJ" Ae#eli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uc(wała lub umowa,nale#y poda$ symbol okrelający ten aktL w przypadku decyzji G numer decyzji, wprzypadku uc(wały G numer uc(wały, w przypadku umowy G numer, przedmiot oraz strony

Strona # z 6



$+ Morma pomocy *kol" .) G nale#y poda$ wyłącznie kod oznaczający właciwą !ormęForma pomocy Kod

# dotacja -#+#

dopłaty do oprocentowania kredytów bankowyc( *bezporednio dla -#+inne wydatki związane z !unkcjonowaniem jednostek bud#etowyc( lub

realizacją ic( zadaD-#+)

re!undacja -#+$rekompensata -#+6

zwolnienie z podatku -+#odliczenie od podatku -+

obni#ka lub zmniejszenie, powodujące obni#enie podstawyopodatkowania lub wysokoci -+)

obni#enie wysokoci -+$zwolnienie z opłaty -+6

zaniec(anie poboru podatku -+9zaniec(anie poboru opłaty -+&umorzenie zaległoci podatkowej wraz z odsetkami -+*

umorzenie odsetek od zaległoci podatkowej -+8umorzenie opłaty *składki, wpłaty) -+#%

umorzenie odsetek za zwłokę z tytułu opłaty *składki, wpłaty) -+##umorzenie kar -+#

oddanie do korzystania mienia będącego własnocią Ckarbu 'aDstwa albo jednostek samorządu

terytorialnego lub ic( związków na warunkac( korzystniejszyc( dla

-+#)

zbycie mienia będącego własnocią Ckarbu 'aDstwa albo jednostek samorządu

terytorialnego lub

-+#$

umorzenie kosztów egzekucyjnyc( -+#6 jednorazowa amortyzacja -+#9

umorzenie kosztów procesu sądowego -+#&wniesienie kapitału G#+#

konwersja wierzytelnoci na akcje lub udziały G+#po#yczka pre!erencyjna A#+#

kredyt pre!erencyjny A#+dopłaty do oprocentowania kredytów bankowyc( *dla banków) A#+)

po#yczki warunkowo A#+$odroczenie terminu płatnoci podatku A+#

odroczenie terminu płatnoci zaległoci podatkowej lub zaległoci podatkowej A+#+rozło#enie na raty płatnoci podatku A+

rozło#enie na raty płatnoci zaległoci podatkowej lub zaległoci podatkowej A+)+#odroczenie terminu płatnoci opłaty *składki, wpłaty) A+$

odroczenie terminu płatnoci zaległej opłaty *składki, wpłaty) lub zaległejopłaty *składki, wpłaty)

A+$+#

rozło#enie na raty opłaty *składki, wpłaty) A+6rozło#enie na raty płatnoci zaległej opłaty *składki, wpłaty) lub zaległej

opłaty *składki, wpłaty)

A+6+#

odroczenie terminu płatnoci kary A+9rozło#enie na raty A+&

rozło#enie na raty kosztów egzekucyjnyc( A+*rozło#enie na raty A+8

Strona z 6



odroczenie terminu płatnoci kosztów egzekucyjnyc( A+#%odroczenie terminu płatnoci odsetek A+##

odroczenie terminu płatnoci kosztów procesu sądowego A+#rozło#enie na raty kosztów procesu sądowego A+#)

poręczenie :#+#gwarancja :#+

inne !6+ Warto$ otrzymanej pomocy publicznej lub pomocy de minimis *kol" a i b) G nale#ypoda$:

a" wa/to2< nominaln pomo5y 1ako 5ałkowit wielko2< 2/odk3w 6inansowy57 G4d5y57podstaw do oGli50ania wielko25i ud0ielone1 pomo5y9 np. kwota ud0ielone1 poFy50ki luGkwota od/o50onego podatkuB o/a0b) warto$ brutto *jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z

9+ 'rzeznaczenie pomocy publicznej *kol" @) - nale#y poda$ kod wskazujący przeznaczenieotrzymanej pomocy według poni#szej tabeli"

<yszczeg0lni Kod#

-+ 5H?HA IH>JH4,-=4-5omoc na dzia2alnoś1 badawczą/ rozwojową i innowacyjną

pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania podstawowe a#+#+#pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania przemysłowe a#+#+

pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: eksperymentalne prace a#+#+)pomoc dla młodyc( innowacyjnyc( przedsiębiorstw a#+

pomoc na tec(niczne studia wykonalnoci a#+)pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w a#+$

pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia a#+6pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalikowanego a#+9

pomoc na klastry a#+&pomoc na pokrycie kosztów praw własnoci przemysłowej dla małyc( i rednic( a#+*

5omoc na ochronępomoc inwestycyjna umo#liwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm

wspólnotowyc(*zgodnie z załącznikiem ?&& Nraktatu o przystąpieniu /zeczypospolitej

'olskiej do 5nii Furopejskiej), zastosowanie norm surowszyc( ni# normywspólnotowe w zakresie oc(rony rodowiska lub podniesienie poziomu

a+#

pomoc na nabycie nowyc( rodków transportu spełniającyc( normysurowsze ni# normy

wspólnotowe lub podnoszącyc( poziom oc(rony rodowiska w

a+

pomoc na wczeniejsze dostosowanie przedsiębiorstw do przyszłyc( norm a+)pomoc w obszarze oc(rony rodowiska na inwestycje zwiększające

oszczędno$ energii, w tym

a+$

pomoc inwestycyjna w obszarze oc(rony rodowiska na układy kogeneracji owysokiej

a+6

pomoc inwestycyjna w obszarze oc(rony rodowiska na propagowanieenergii ze 8ródeł

a+9

pomoc na badania a+&pomoc na oc(ronę rodowiska w !ormie ulg podatkowyc( a+*

pomoc na e!ektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne a+8pomoc na gospodarowanie odpadami a+#%

pomoc na rekultywację zanieczyszczonyc( terenów a+##Strona ) z 6



pomoc na relokację przedsiębiorstw a+#pomoc dotycząca programów (andlu uprawnieniami a+#)

5omoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla ma2ych i średnich

pomoc inwestycyjna a)

pomoc na a$5omoc na us2ugi doradcze dla ma2ych i średnich przedsiębiorstw orazudzia2 ma2ych i średnich przedsiębiorstw w

pomoc na usługi doradcze a6pomoc na udział w a9

5omoc dla pracownik0w znajdujących się w szczeg0lnie niekorzystnej sytuacjioraz pracownik0w niepe2nosprawnych

pomoc w !ormie subsydiów płacowyc( na rekrutację pracowników znajdującyc(się w

a##

pomoc w !ormie subsydiów płacowyc( na zatrudnianie pracowników a#pomoc na rekompensatę dodatkowyc( kosztów związanyc( z zatrudnianiem

pracowników niepełnosprawnyc(

a#)

5omocszkolenia specjalistyczne a#$+#

szkolenia ogólne a#$+5omoc na ratowanie a#6

5omoc na restrukturyzację a#95omoc udzielana na naprawienie szk0d wyrządzonych przez klęski

Bywio2owe lub inne nadzwyczajne zdarzeniaa#&

5omoc udzielana na zapobieBenie lub likwidację powaBnychzak20ce7 w gospodarce o charakterze

a#*

5omoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorc0wdzia2ających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego a#8

5omoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa a%5omoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych a#

5omoc w formie kapita2u podwyBszonego ryzyka a5omoc przeznaczona na u2atwianie rozwoju niekt0rych dzia2a7

gospodarczych lub niekt0rych region0w gospodarczych/ o ile niezmienia warunk0w wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z

a)

5omoc na rzecz ma2ych przedsiębiorstw nowo utworzonych a$G+ 5H?HA >!L.H4-=4-

pomoc inwestycyjna b#

pomoc na bregionalna pomoc inwestycyjna na du#e projekty inwestycyjne b)

pomoc operacyjna b$pomoc dla nowo utworzonyc( małyc( przedsiębiorstw b6

A+ .44! 5>!4-A!4.!pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług wiadczonyc( w ogólnym

interesiec6

pomoc de minimis e#pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego udzielana zgodnie z

rozporządzeniem Bomisji nr 1223;77@ oraz pomoc de minimis wsektorze transportu drogowego towarów udzielana zgodnie z

e#t

pomoc de minimis stanowiąca rekompensatę za realizację usługwiadczonyc( w ogólnym interesie gospodarczym udzielana zgodnie z

e#c

Strona $ z 6



:+ 5H?HA < S!K,H>-AI przeznaczenia szczeg0lne

S!K,H> G:H<4.A,<- HK>M,H<!LH

pomoc na przedsięwzięcia innowacyjne d+#

pomoc związana z kredytami eksportowymi d+pomoc na rozwój d+)całkowite zaprzestanie prowadzenia działalnoci przez d+$częciowe zaprzestanie prowadzenia działalnoci przez d+6

S!K,H> LN>4.A,<- <ML=-

pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnyc( d)+#pomoc na pokrycie kosztów produkcji bie#ącej dla jednostek objętyc( d)+

pomoc na pokrycie kosztów produkcji bie#ącej dla jednostek objętyc(planem dostępu do zasobów węgla

d)+)

pomoc na inwestycje początkowe d)+$S!K,H> ,>-4S5H>,

O!L=L- ?H>SK-

pomoc inwestycyjna d$+#pomoc na poprawę konkurencyjnoci d$+

pomoc na repatriację marynarzy d$+)pomoc na wsparcie #eglugi bliskiego zasięgu d$+$

=H,4.A,<Hpomoc na budowę in!rastruktury portu lotniczego d6+#

pomoc na usługi portu lotniczego d6+pomoc dla przewo8ników na rozpoczęcie działalnoci d6+)

S!K,H> KH=!EH<J

pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru d9+#pomoc w celu anulowania długów d9+pomoc na koordynację transportu d9+)

,>-4S5H>, ?=,.?H:-=4J . .4,!>?H:-=4J d&.44- 5H?HA < S!K,H>! ,>-4S5H>, t

S!K,H> !4!>L!,JK.pomoc na pokrycie kosztów powstałyc( u wytwórców w związku z

przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowyc( sprzeda#y

d*

S!K,H>K.4!?-,HL>-F..

d8

S!K,H> ,!=!KH?4.K-AJE4J d#%Strona 6

z 6

19C32



$ał50nik N/ H

.................................................................. i!i" i na#$i%&o, *+* $łaiiela C $%'ł$łaiiela lo&alu

.................................................................. i!i" i na#$i%&o, *+* $%'ł$łaiiela lo&alu

.................................................................. ade% #a!ie%#&ania

O2wiad50enie

ou#ony(a) o od'o$ied#ialnoi &anej $yni&ająej # at. 233 L 1 u%ta$y # dnia 06 #e$a199H. Kode&% &any (#. . # 199H., n 88, 'o#. 553 # 'En. #!.)< JKto %&ładają #e#nanie !ająe%łu?y #a do$d $ 'o%t"'o$aniu 'o$ad#ony! na 'od%ta$ie u%ta$y, #e#naje nie'a$d" lu #ataja

'a$d", 'odlea &a#e 'o#a$ienia $olnoi do lat 3 o$iad#a!Cy, ?e<

je%te!C!y $łaiiele! C $%'ł$łaiiela!i lo&alu:::::::::::::::::. ade% - !ie%#&alneo o 'o$ie#;ni:::::::::::::::::::::::.::::- u?yt&o$eo (tj. lo&al '#e&$alifi&o$any #odnie # '#e'i%a!i 'a$a 'od fun&j" u?yt&o$ą na

ele 'o$ad#enia d#iałalnoi o%'oda#ej) o 'o$ie#;ni :::::::::::::::

OaCMy :::::::::::::::::::::::::::::.:::::::..i!i" i na#$i%&o $łaiiela C i!iona i na#$i%&a $%'ł$łaiieli

>ya?a!Cy #od" na #aeje%to$anie C 'o$ad#enie d#iałalnoi o%'oda#ej $ #a&e%ie :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

'#e# anaCanią................................................................................................................................... 'od ade%e!<...........................................................................................................................................

.....................................................................

data i 'od'i% $łaiiela C $%'ł$łaiiela

..................................................................... data i 'od'i% $%'ł$łaiiela

!waga: - > '#y'ad&u #a$aia u!o$y naj!u, d#ie?a$y, u?y#enia lo&alu, nale?y do $nio%&udołą#y $nie? &%eo&o'i" '#ed!ioto$ej u!o$y 'ot$ied#oną #a #odno # oyinałe!

niepot/0eGne sk/e2li<

20C32



$ał50nik N/

!waga: - oni?%#e o$iad#enie $y'ełnia osoGa Ge0/oGotna ($nio%&oda$a) wył50nie wp/0ypadku9 gdy 1est 1edynym wła25i5ielem lokalu, $ &ty! #a'lano$ał #aeje%to$anie i

'o$ad#enie d#iałalnoi o%'oda#ej.

.................................................................................... i!i" i na#$i%&o, *+* wnioskodaw5y wła25i5iela lokaluB

................................................................................... ade% #a!ie%#&ania

O2wiad50enie

ou#ony(a) o od'o$ied#ialnoi &anej $yni&ająej # at. 233 L 1 u%ta$y # dnia 06 #e$a199H. Kode&% &any (#. . # 199H., n 88, 'o#. 553 # 'En. #!.)< JKto %&ładają #e#nanie !ająe%łu?y #a do$d $ 'o%t"'o$aniu 'o$ad#ony! na 'od%ta$ie u%ta$y, #e#naje nie'a$d" lu #ataja

'a$d", 'odlea &a#e 'o#a$ienia $olnoi do lat 3 o$iad#a!Cy, ?e<

je%te! $łaiiele! lo&alu ................................................................................................................... (ade%)

- !ie%#&alneo o 'o$ie#;ni:::::::::::::::::::::::::::..- u?yt&o$eo (tj. lo&al '#e&$alifi&o$any #odnie # '#e'i%a!i 'a$a 'od fun&j" u?yt&o$ą na

ele 'o$ad#enia d#iałalnoi o%'oda#ej) o 'o$ie#;ni:::::::::::::::. $ &ty! 'lanuj" #aeje%to$anie C 'o$ad#enie d#iałalnoi o%'oda#ej $ #a&e%ie::::... :::::::::::::::::::::::::::::::::::

.................................................................... data i 'od'i% $nio%&oda$y ($łaiiela lo&alu)

niepot/0eGne sk/e2li<

21C32



$ał50nik N/ >

=i0nesplan

S#KC;A A - DAN# WNIOSKODAWC'- T'CIO"'S $AWODOW' WNIOSKODAWC'S#KC;A = - OIS &ANOWAN#)O "$#DSI*W$I*CIA

S#KC;A C - &AN %A"K#(IN)OW'ANA&I$A 8INANSOWA

B-1 A'i% 'odu&tuCu%łui

B-2 B;aa&tey%ty&a yn&u

B-3 Kon&uenja na yn&u

B-4 y%tyuja i 'o!oja

B-5 Bena, ono#a %'#eda?y, #y;ody

B-6 =nali#a Dinan%o$a, Qaela - /a;une& Py%&$ i +tat

S#KC;A D - &AN INW#S('C';N'

-1 A'i% 'lano$anej in$e%tyji

-2 =&tualne #dolnoi $yt$#e

-3 lano$ane #a&u'y $ a!a; u#y%&aneo dofinan%o$ania #e od&$ Dundu%#u ay

-4 nfo!aje o 'lano$anej in$e%tyji

!WA)A: =i0nesplan musi:

1. !ie 'onu!eo$ane $%#y%t&ie %tony

2. !ie $y'ełnione $%#y%t&ie 'ola

3. y $y'ełniony $ %'o% #ytelny

22C32



S#KC;A A U DAN# WNIOSKODAWC' - T'CIO"'S $AWODOW'WNIOSKODAWC'

o#yja '#ed%i"io%t$a je%t #"%to dete!ino$ana &$alifi&aja!i o% 'o$ad#ąy; fi!". > 'oni?%#ejtaeli nale?y '#eanali#o$a do$iad#enie i u!iej"tnoi #$ią#ane # 'lano$aną d#iałalnoią o%'oda#ą,&te 'o%iada $nio%&oda$a.

!i" i na#$i%&o< ::::::::::::::::.

1. >y&%#tałenie #$ią#ane # 'lano$aną d#iałalnoią o%'oda#ą nale?y udo&u!ento$a ('o%#" 'odau&oF#one '#e# $nio%&oda$" %#&oły $%&a#ują $nie? 'ofilC&ieune&C%'ejalno)<

2. o$iad#enie #a$odo$e #$ią#ane # 'lano$aną d#iałalnoią o%'oda#ą nale?y udo&u!ento$a ($ty! '#eyte &u%y, %#&olenia)<

3. nne &$alifi&aje #$ią#ane # 'lano$aną d#iałalnoią nale?y udo&u!ento$a<

4. !iej"tnoi '#ydatne do eali#aji 'lano$aneo '#ed%i"$#i"ia<

S#KC;A = U OIS &ANOWAN#)O "$#DSI*W$I*CIA

= Opis planowanego p/0edsi4w0i45ia

o%#" o&eli '#ed!iot, fo!" oani#ayjno-'a$ną, oa# o'i%a 'lano$ane '#ed%i"$#i"ie.1. ata 'o'ono$aneo o#'o#"ia d#iałalnoi

o%'oda#ej2. /od#aj 'lano$anej d#iałalnoi

(;andel, 'odu&ja, u%łui)

3. #ed!iot i #a&e% d#iałalnoi

4. Do!a oani#ayjno-'a$na5. =de% 'lano$anej %ied#iy

(!iej%e #aeje%to$ania fi!y)6. o&ali#aja d#iałalnoi o%'oda#ej (!iej%e $y&ony$ania d#iałalnoi)

S#KC;A C U &AN %A"K#(IN)OW'ANA&I$A 8INANSOWA

23C32



C- Opis p/oduktuusługi

o%#" o'i%a 'lano$ane '#ed%i"$#i"ie, %$j 'odu&tCu%łu". o&a#a $ ja&i %'o% ?ni %i" od 'odu&t$&on&uenji i na #y! 'olea jeo '#e$aaR

1. B;aa&tey%ty&a 'lano$aneo '#ed%i"$#i"ia. o%#" o'i%a 'odu&tyCu%łui oa# o&eli i; yne&

#e $%&a#anie! #y "d#ie to yne& lo&alny, eionalny #y &ajo$y.

2. o%#" 'oda $ ja&i %'o% 'odu&t ?ni %i" od 'odu&t$Cu%łu &on&uenji. B#y je%t to no$y 'odu&t na yn&uR

3. o%#" $%&a#a #alety 'odu&tuCu%łui ?niująe o od inny; i%tniejąy; na yn&u 'odu&t$Cu%łu.

C-+ C7a/akte/ystyka /ynku

o%#" $y'ełni 'oni?%#ą tael" 'odają, d#ie i $ ja&i %'o% "d#ie 'o$ad#ona %'#eda?.1. Ki! "dą nay$y 'odu&t$ i u%łuR o%#" 'oda %#aun&o$ą li#" 'otenjalny; &lient$

($ $y!ia#e o#ny!). o%#" o u#a%adnienie 'odanej li#y 'otenjalny; &lient$.

2. Oa&ie !oą y &o%#ty i aiey $ejia '#ed%i"io%t$a na yne&R

24C32



C-? Konku/en51a na /ynku

o%#" $%&a#a ł$ny; &on&uent$ na yn&u i #a%tano$i %i", ja&a "d#ie i; ea&ja na uu;o!ienieno$eo '#ed%i"$#i"ia oa# $'o$ad#enia 'odu&tuCu%łui na yne&R1. o%#" 'oda !o?li$ie %##eło$e dane o ł$ny; &on&uenta;. o%#" do&ona oeny i;

'odu&t$Cu%łu $ %&ali od 1 (oena najni?%#a) do 10 (oena naj$y?%#a) $ 'o$naniu do $ła%neo 'odu&tu. ale?y $%ta$i oeny $ &olu!na; 2, 3, 4 oa# $yli#y ednią $ &olu!nie 5.

. a#$a

+. Aena ja&oi 'odu&t$Cu%łui (i!$y?%#a ja&o ty!$y?%#a oena 'un&to$a )

?. Bena 'odu&t$Cu%łui(i! ni?%#a ena ty!$y?%#a oena 'un&to$a )

H. /e&la!aC 'o!oja(i! le'%#a e&la!aC 'o!oja ty! $y?.oena 'un&to$a)

. Sedni $yni& 'un&to$y ja&oi,eny i e&la!y

>ła%na Kon&uenta >ła%na Kon&uenta >ła%na Kon&uentaSednia$ato&olu!n2a,3a,4a

Sednia$ato&olu!n2,3,4

1 2a 2 3a 3 4a 4 5a 51.

2.

3.

2. o%#" o'i%a 'otenjalne d#iałania %$oi;&on&uent$ oa# %$oją ea&j" na te d#iałania.

C-H Dyst/yGu51a i p/omo51a

o%#" o'i%a $ ja&i %'o% "d#ie 'o$ad#ona %'#eda? i 'o!oja. o%#" 'a!i"ta, ?e %ą ?ne !etody 'o!o$ania d i u%łu i #" # ni; !o?e y nieod'o$iednia dla 'o'ono$aneo 'odu&tuCu%łui.

1. > ja&i %'o% "d#ie ody$ała %i" %'#eda? 'odu&tuCu%łuiR

2. > ja&i %'o% &lieni "dą info!o$ani o 'odu&ta;Cu%łua;R o%#" o'i%a fo!" 'o!ojiCe&la!y

25C32



C - Cena9 p/ogno0a sp/0edaFy p/oduktuusługi i p/0y57ody

1. o%#" o'i%a #a'lano$aną 'olity&" eno$ą ioą 'od u$a", ?e $iel&o ootu "d#ie od niej u#ale?niona.2. o%#" o%#ao$a $iel&o %'#eda?y $ o&e%ie 'ie$%#y; 12 !ie%i"y 'o$ad#enia d#iałalnoio%'oda#ej. Miaa ta 'o#$oli do&ona oeny %'od#ie$aneo do;odu.3. o%#" o&eli '#e$idy$ane '#y;ody #e %'#eda?y 'od%ta$o$y; 'odu&t$Cu%łu $ o&e%ie 'ie$%#y;

12 !ie%i"y 'o$ad#enia d#iałalnoi o%'oda#ej

!waga NaleFy wyka0a< p/ogno04 sp/0edaFy p/odukt3wusług o/a0 ok/e2li< p/0ewidywanep/0y57ody 0a ok/es pie/ws0y57 + miesi45y p/owad0enia d0iałalno25i gospoda/50e1.

Na0wa 'odu&tu C u%łui lano$ana 5ena #a 'odu&tCu%łu" $

ono#a wielko25isp/0edaFy ws0tuka57met/a57god0ina57 itp.

'odu&tuCu%łui #ao&e% 'ie$%#y; 12!ie%i"y

/0y57ody w &N#a o&e% 'ie$%#y;+ miesi45y(oli#a!y !no?ąen" '#e# $iel&o%'#eda?y tj.uy&a 23)

1. 2. 3. 4.1.

2.

3.

4.

5.

itd.

!waga: Suma p/0y57od3w 0 kol. N/ H musi Gy< toFsama 0 kwot p/0y57od3w 0aok/es pie/ws0ego /oku p/owad0enia d0iałalno25i gospoda/50e1 podan w kole1ne1sek51i C-> w kolumnie H wie/s0 AB.

Suma:

2.o%#" u#a%adni, ?e 'odane 'o$y?ej $iel&oi %'#eda?y i '#y;od$ %ą ealne.

26C32



C U > ANA&I$A 8INANSOWA(aGela - "a57unek 0ysk3w i st/at 0a ok/es pie/ws0y57 + miesi45y uw0gl4dnia15ydane 0 sek51i C-

!waga: - Wyka0ana kwota p/0y57od3w w kol. H wie/s0 A musi Gy< toFsama 0 sum

p/0y57od3w podan w pop/0ednie1 sek51i C- kol. HB. /osimy o p/0edstawienie w poniFs0e1 taGeli p/0ewidywanego sp/awo0dania wukład0ie miesi450nym 2/edni miesi5 w /okuB i /o50nym.

'. "$#WID'WAN# #8#K(' #KONO%IC$N#"OWAD$ON#; D$IAVA&NOCI)OSODA"C$#;

K$ota $ #ł

edni!ie%ią

o&

1 2 3 4

A.

"$'CXOD' O="O('

#e %'#edany; 'odu&t$, u%łu, to$a$

=."$'CXOD' # inny; Edeł finan%o$ania('oda # ja&i;):::::::::::::::...

K O S $ ( '

1.P+

2.%łui &%i"o$e

3.Ko%#ty 'ao$ni#e

4. B#yn%#

5./e&la!a

6.Qan%'ot

H.Pa&u' to$a$

8.nne ('oda ja&ie):::::::::::....................................

::::::::::::::::::::::.C.

S!%A KOS$(W po0. od do B

D.$'SK ="!((O A Y = - CB

#.ODA(#K DOCXODOW'

8.$'SK N#((O D - #B

2HC32



/os04 odpowied0ie< na poniFs0e pytania doty505e anali0y 6inansowe1 0awa/te1 w sek51i C->.

1. B#y '#e$idy$ane %ą $a;ania (%'ad&i) '#y;od$ $ o&e%ie 12 !ie%i"y

'o$ad#enia d#iałalnoi o%'oda#ejR tak nieOeli ta& to< $ ja&i; !ie%iąa;, # ja&iej '#y#yny, $ ja&i; $y%o&oia; oa# ja& "dą !ini!ali#o$ane e$entualne, neaty$ne %&ut&i tej %ytuajiR

2. B#y '#e$idy$ane %ą !ie%iąe, $ &ty; fi!a o%iąnie ta& ni%&ie '#y;ody, ?e nie "dą $y%ta#ająe na 'o&yie &o%#t$R tak nie

Oeli ta& to< $ ja&i; !ie%iąa;, # ja&iej '#y#yny oa# ja& "dą ni$elo$ane %&ut&i tej%ytuajiR

3. Oedno#enie o$iad#a!, ?e 'lano$ana d#iałalno o%'oda#a<- nie je%t d#iałalnoią %e#ono$ą.

- je%t d#iałalnoią %e#ono$ą.

o'a$ną od'o$iedE #a#na#y< T.

28C32



S#KC;A D U &AN INW#S('C';N'

D- Opis planowane1 inwesty51i

ale?y '#ed%ta$i #a&e% 'lano$anej in$e%tyji (n'. #a&u' !a%#yn i u#ąd#eF, it'.). Kal&ulaja &o%#t$#$ią#any; # 'odj"ie! d#iałalnoi, ja&ie #o%taną 'onie%ione $ o&e%ie 40 dni od dnia 'odj"ia d#iałalnoi oa#

Edła i; finan%o$ania.

Pa&e% in$e%tyji ($y!ieni 'lano$ane $ydat&i $a# # u#a%adnienie!, $%&a#ują ws0ystkie 'lano$ane na&łady)<

/od#aj $ydat&u #a%adnienie

Ko%#tyNutto()ołe!

(&olu!na 4 U 5)

$ ty!<

Ko%#tyNutto()

Sod&i $ła%ne

Ko%#tyNutto ()

Sod&i $ a!a;$nio%&o$aneodofinan%o$ania

1. 2. 3. 4. 5.

1.

2.

3.

4.

5.

itd.

"a0em: "a0em: "a0em:

29C32



D-+ Aktualne 0dolno25i wytw3/50e

=y 'o%iada ofet" 'odu&t$ lu u%łu, nie#"dne %ą od&i 'odu&ji, it'. !a%#yny, u#ąd#enia, #a'le#e!ateiało$e oa# 'o!ie%##enia. o%#" $y!ieni a&tualny #a&e% do%t"'u do ta&i; od&$.

o%#" od'o$ied#ie na 'oni?%#e 'ytania<

1. B#y $nio%&oda$a 'o%iada nie#"dne 'o!ie%##eniaR

2. B#y nale?y #$i"&%#y i; 'o$ie#;ni".

3. B#y nale?y do%to%o$a je do 'lano$anej d#iałalnoi R Oeli ta& 'oda $ ja&i! #a&e%ie.

4. B#y %ą to 'o!ie%##enia $ła%ne, #y $ynaj"teR

5. a ja&i o&e% "d#ie 'od'i%ana u!o$a naj!u, d#ie?a$y (it'.)R

6. le "d#ie $yno%i $y%o&o #yn%#uR

H. o%#" o'i%a 'o!ie%##enia ($iel&o 'o$ie#;ni, lo&ali#aja, $aun&i it'.)

!WA)A ;eFeli /od0a1 planowane1 d0iałalno25i gospoda/50e1 wymaga dostosowania lokalu do wymog3wsanita/no-epidemiologi50ny57 luG inny57 ok/e2lony57 w p/0episa57 p/awa U do wniosku9 naleFy doł50y<:dokumenty potwie/d0a15e9 iF lokal 1est dostosowany do wymog3w ok/e2lony57 w p/0episa57 p/awa luGdokumenty in6o/ma51e ok/e2la15e etap 0ak/es dokonany57 na d0ieP 0łoFenia wniosku dostosowaP.

8. o%#" o&eli #a%oy te;ni#ne (od#aj !a%#yn u#ąd#eF it'., $ ty! ode& tan%'otu)

9. nne (ja& n'. %uo$ie, to$a)

10. o%#" o&eli $iel&o $&ładu $ła%neo tj. 'o%iadany; od&$ 'ieni"?ny; 'lano$any; do #aana?o$ania $ in$e%tyj" #e $%&a#anie! Edeł finan%o$ania (ot$&a, 'o?y#&a, &edyt, inne-

ja&ieR)

30C32



D- ? lanowane 0akupy w /ama57 u0yskanego do6inansowania 0e 2/odk3w 8undus0u /a5y

. S050eg3łowa spe5y6ika51a wydatk3w do poniesienia w /ama57 do6inansowania :

1. Ma%#yny, #ąd#enia, >y'o%a?enie, nne (n'. e&la!a,!ateiały iuo$e it'.) V50na kwota:

1.

2.

3.

4.

5.

itd.

2. Qo$a do dal%#ej od%'#eda?y, %uo$e< Vą#na &$ota nie $y?%#a ni??, Z o#li#oneodofinan%o$ania

1.

2.

3.

itd.

3. /e!ont lo&alu ::::::::::::::::::ade%

Vą#na &$ota nie $y?%#a ni?, Z o#li#oneodofinan%o$ania

1.2.

3.

itd.

"a0em kwota :

!waga: Kwota wska0ana powyFe1 musi Gy< toFsama 0 wnioskowan kwot wska0an w

punk5ie ? wniosku o p/0y0nanie 1edno/a0owo 2/odk3w na pod145ie d0iałalno25i gospoda/50e1.

31C32



D-H In6o/ma51e o planowane1 inwesty51i

− Oa& "d#ie $ylądał 'oe% te;ni#ny 'odu&ji lu ofeo$ania u%łu $ '#y'ad&u 'lano$anej

in$e%tyji.

:.:::::::::::::::

data i podpis Wnioskodaw5yB

Documents

Wniosek o Dofinansowanie FP