Upload
polanest
View
1.001
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Zastosowanie ECMO w leczeniu
ostrej i przewlekłej zaostrzonej
niewydolności oddechowej
Nowe możliwości
Dr med. Wiesław Królikowski
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
IX OAiIT Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Techniki krążenia pozaustrojowego (ECC) w IT
Techniki nerkozastępcze (CVV-HD, HDF,
SCUF)
Techniki wątrobowozastępcze (MARS,
Prometheus, SPAD)
Techniki aferezy (PE)
Wspomaganie wymiany gazowej
Wspomaganie krążenia
Specyfika ECC we wspomaganiu
oddychania i krążenia
Przepływ w układzie 30-100% rzutu serca (CO)
Czas trwania procedury - brak możliwości przerwania – pełna zależność od ECC.
Rozmiar i położenie kaniul naczyniowych
Powierzchnia tworzywa sztucznego
Trombogenność i immunogenność układu
Powikłania zakrzepowo-zatorowe, krwotoczne
Powikłania chirurgiczne
Powikłania poprzetoczeniowe (TRALI!)
Utrudniona obsługa chorego
Utrudnione monitorowanie hemodynamiczne
Wymiana gazowa w ECMO Eliminacja CO2 – przepływ gazu w
oksygenatorze (sweep gas), przepływ krwi 10-
15 ml/kg/min
Oksygenacja – przepływ krwi 50-100
ml/kg/min
1975-1978 Badanie wieloośrodkowe
zlecone przez National Institutes of Health
(NIH) USA porównujące leczenie ECMO i
konwencjonalne w grupie dorosłych ze
skrajną niewydolnością oddechową.
Wyniki niepomyślne dla ECMO - z powodu
złej kwalifikacji w badanej grupie chorych.
EFEKT ! - zawieszenie stosowania metody
ECMO na 5 lat.
1982-1984 Uniwersity of Michigan
1986-1988 Boston Children Hospital
1992-1995 UK Collaborative Trial of Neonatal ECMO
Wyniki badań wieloośrodkowych wskazały ECMO jako metodę z wyboru leczenia skrajnej niewydolności oddechowej u noworodków niepoddającej się leczeniu konwencjonalnemu.
1989 - Powstanie Extracorporeal Life Support Organization ELSO
CESAR Efficacy and economic assessment of conventional
ventilatory support versus extracorporeal membrane
oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a
multicentre randomised controlled trial
Giles J Peek MD, Prof Miranda Mugford DPhil,
Ravindranath Tiruvoipati FRCSEd,Prof Andrew Wilson
MD,Elizabeth Allen PhD,Mariamma M Thalanany
MSc,Clare L Hibbert PhD,Ann Truesdale BSc,Felicity
Clemens MSc,Nicola Cooper PhD,Richard K Firmin
MBBS,Prof Diana Elbourne PhD,for the CESAR trial
collaboration The Lancet 17 October 2009 (Vol. 374, Issue
9698, Pages 1351 - 1363)
Badanie CESAR
Przebadano n=766 do ECMO - zakwalifikowano
n= 90 lecz leczono n=68 !
Do leczenia konwencjonalnego - zakwalifikowano
i leczono n= 90.
W grupie zakwalifikowanych do ECMO 63%
przeżyło 6 miesięcy bez niesprawności w
porównaniu do 47% chorych leczonych
konwencjonalnie
(RR 0,69; 95% CI 0,05–0,97, p=0,03). RR – ryzyko względne (Relative Risk)
CI – przedział ufności (Confidence Interval)
Badanie ANZECMO
68 chorych (bez randomizacji, najcięższe
przypadki)
Czas krążenia średnio 10 dni (7-14)
Przeżywalność około 80%
Ale: młoda populacja (średnio około 35 lat),
szybko odwracalna patologia płucna, brak
randomizacji uniemożliwia porównanie z
leczeniem standardowym
ECMO - Kraków
Sezon grypowy 2009/2010 i 2010/2011
12 pacjentów z ciężkim ARDS leczonych w IX
OAiIT Szpitala Uniwersyteckiego – w tym troje
chorych z sukcesem leczonych ECMO.
1 zgon w grupie bez ECMO.
2012 - dwoje chorych leczonych ECMO
2013 - dwoje chorych leczonych ECMO
Wszyscy chorzy leczeni ECMO przeżyli i
powrócili do normalnego życia !
Techniki pozaustrojowego
wspomagania oddychania
1- VV- ECMO - Żylno-żylne
2 -VA- ECMO - Żylno-tętnicze
3 - ECLA – tętniczo-żylne /pumples
ECMO/
4 - iLA – ECLA wspomagana małą pompą
wirową
5 - ECLS
Techniki pozaustrojowego wspomagania
oddychania - porównanie
ECLA iLA activve
Mini Lung
ECMO VV ECMO VA
Napęd nie tak tak tak
Kaniulacja A-V
2 kaniule
V-V
1-2 kaniule
V-V
1-2 kaniule
V-A
2 kaniule
Przepływ
[l/min]
0,8-2,5 0,8-2,5 1,0-7,0 1,0-7,0
Oksygenacja + ++ +++ +++
Usuwanie
CO2
+++ +++ +++ +++
Wpływ na
krążenie
-- 0 0 ++
Inne nazwy PECLA,
ECCO2R,
pumpless-
ECMO, iLA
mini-ECMO ECMO
oddechowe
ECLS, ECMO
krążeniowe
Wskazania do ECMO
1- Odwracalna przyczyna ostrej niewydolności
oddechowej i/lub krążenia
2 - Brak poprawy stanu klinicznego po
leczeniu konwencjonalnym
3 - Spełnienie kryteriów kwalifikacji do
ECMO
4 - Brak przeciwwskazań do ECMO
Wskazania do ECMO
nowe trendy
1- Znacznie rozluźnione kryterium wieku
chorego.
2 – Możliwe leczenie chorych z rozpoznaną i
skutecznie leczoną chorobą nowotworową.
3 – Możliwe leczenie chorych z ciężką sepsą
niestabilnych hemodynamicznie.
Rola ECMO w przewlekłej
zaostrzonej niewydolności
oddechowej
1- Możliwość łączenia ECMO i NIV u przytomnych
chorych z zaostrzeniem niewydolności oddechowej
np. w przebiegu POChP.
2 – Krótkotrwałe ECMO u chorych z ostrymi
zaburzeniami wentylacji w stanie astmatycznym.
3 – ECMO u przytomnych chorych z ciężką
niewydolnością oddechową oczekujących na
przeszczep płuc.
Przeciwwskazania do ECMO
1-Brak jednoznacznie odwracalnej przyczyny
ostrej niewydolności oddechowej i/lub krążenia.
2- Przeciwwskazania do antykoagulacji.
3- Mechaniczna wentylacja /przy wysokich
wartościach PIP, PEEP i FIO2/ prowadzona
dłużej niż 7 dni
4- Brak zgody chorego
Przyczyny ciężkiej niewydolności
oddechowej leczonej ECMO
1- Ciężkie zapalenie płuc - ARDS
2 - Inne przyczyny ostrych zaburzeń dyfuzji
gazów prowadzące do ARDS
3- Stan astmatyczny powikłany ostrą niewy-
dolnością oddechową.
4- MAS - meconium aspiration syndrome
5- CDH – congenital diaphragmatic hernia
Kryteria włączenia ECMO –
Skala Murray’a
• Obraz RTG płuc
• PEEP w czasie wentylacji
• Wskaźnik oksygenacji /PaO2/FiO2/
• Podatność płuc w czasie wentylacji
Za każdy z powyższych parametrów - 0-4 pkt
Wynik ostateczny = średnia algebraiczna
powyższych parametrów.
Lung Injury Score >3 pkt – rozważyć ECMO
Inne kryteria i parametry
Wskaźnik PaO2/FiO2<70mmHg, przy
PEEP≥10cm H2O, nie wzrastający przez co
najmniej 2 godziny, pomimo optymalnej
terapii oddechowej.
pH < 7,2, PaCO2 > 80 mmHg
PIP>40cm H2O, przy TV≤6 ml/kg
Podatność statyczna < 0,5ml/kg/cm H20
Postęp techniczny Nowe generacje pomp
Nowa konstrukcja oksygenatorów
polimetylpentenowych (PMP)
Biozgodność powierzchni
Prosty układ, łatwe wypełnienie – 15 minut !
Możliwość kaniulacji metodą Seldingera
Kaniule dwuświatłowe - AVALON
Dostępne systemy napędów
Rotaflow (Maquet)
CentriMag (Levitronix)
Medos
Sorin
Biomedicus (Medtronic)
iLA Activve® (Novalung)
Levitronix – wirnik lewituje w polu
magnetycznym
Głowice projektu Mendlera
iLA Activve – mała pompa
wirowa
ECLA - pumpless ECMO
Idealne połączenie?
Brodie D. et al. N Engl J Med 2011;365:1905-14
Zespół ECMO:
Anestezjolog,
Chirurg,
Internista.
Pielęgniarka,
Perfuzjonista
Specjalista
ECMO ?
ECMO Transportowe
ECMO Transportowe
ECMO - SIRS – MOF
Homeostaza ! Niewydolność krążenia – wstrząs
Septyczne gorączki – niekorzystne reakcje
wegetatywne
Nasilony katabolizm – hipoproteinemia
Niewydolność nerek, wątroby – zaburzenia
metaboliczne
Zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej i
kwasowo-zasadowej - przewodnienie chorego !
Zaburzenia krzepnięcia – krwawienie, anemia
Konieczność oceny funkcji CSN.
ECMO i CRRT Stabilizacja krążenia - zapewnienie perfuzji tkanek
– ciągłe monitorowanie hemodynamiczne.
Stabilizacja oddychania – „suche płuca”
Leczenie MOF i hamowanie SIRS
Utrzymanie równowagi metabolicznej, wodno-
elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
Hamowanie katabolizmu – żywienie !
Normotermia, bądź kontrolowana niewielka
hipotermia, jeżeli jest to konieczne.
Monitorowanie i stabilizacja krzepnięcia.
ECMO i CRRT
CRRT w Obwodzie ECMO
CRRT w obwodzie ECMO
Post-oxygenator blood is drained into the
CRRT circuit and returned pre-oxygenator. The
oxygenator functions as an effective bubble
trap so the risk of air or clot embolization is
minimized.
MacLaren G, Combes A, Bartlett RH.
Contemporary extracorporeal membrane
oxygenation for adult respiratory failure: life
support in the new era. Intensive Care Med.
2012;38(2):210-20.
Postęp techniczny a nadzór nad
pacjentem w erze ECMO II „Now ICU nurses with additional
training in ECMO technology and
management can care for both
circuit and patient.”
R. Bartlett
Dziękuję za uwagę
ecmokrakow.pl