IMPLEMENTACION DE ECMO EN

EL HOSPITAL DE PEDIATRIA

DR JUAN P. GARRAHAN

AREA DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

Dr. Eduardo Domnguez

HOSPITAL DE PEDIATRIA DR JUAN P. GARRAHAN

23 - 04 - 08

ECMO (OxigenaciECMO (Oxigenacin de Membrana Extracorpn de Membrana Extracorprea) es una trea) es una tcnica cnica desarrollada para asegurar un adecuado aporte de O2 a pacientes desarrollada para asegurar un adecuado aporte de O2 a pacientes que sufren que sufren fallo respiratorio y/o cardfallo respiratorio y/o cardaco, en los cuales las terapaco, en los cuales las teraputicas uticas convencionalesconvencionaleshubieren falladohubieren fallado

Provee esa entrega de O2 sin causar daProvee esa entrega de O2 sin causar dao asociado a la ARM, a los altos o asociado a la ARM, a los altos aportes de fracciaportes de fraccin inspirada de O2 y elevadas dosis de fn inspirada de O2 y elevadas dosis de frmacos vasopresoresrmacos vasopresores

Es un procedimiento altamente invasivo que requiere la canulaEs un procedimiento altamente invasivo que requiere la canulacicin de venas n de venas y arterias importantes que luego, en general, son ligadas definiy arterias importantes que luego, en general, son ligadas definitivamentetivamente

Las complicaciones, tanto del paciente como del circuito puedenLas complicaciones, tanto del paciente como del circuito pueden poner en poner en riesgo la vida del RN. Entre las mriesgo la vida del RN. Entre las ms importantes: sangrado, trombosis, embolia s importantes: sangrado, trombosis, embolia gaseosa, sepsis, CID, etc. gaseosa, sepsis, CID, etc.

Existen dos modalidades: venoExisten dos modalidades: veno--arterial y venoarterial y veno--venosovenoso

Aunque se utilizan una multitud de otras terapias mAunque se utilizan una multitud de otras terapias ms convencionales , ss convencionales , slo lo ECMO ha demostrado en estudios clECMO ha demostrado en estudios clnicos controlados y al azar que disminuye nicos controlados y al azar que disminuye tanto la mortalidad como la morbilidad en el grupo de pacientes tanto la mortalidad como la morbilidad en el grupo de pacientes neonatales neonatales ( Respiratory Care, 2003; 48(4):352( Respiratory Care, 2003; 48(4):352--362)362)

9 UK Collaborative ECMO UK Collaborative ECMO TrialTrial GroupGroup. UK . UK collaborativecollaborative randomisedrandomised trialtrial ofofneonatal neonatal extracorporealextracorporeal membranemembrane oxigenationoxigenation. . LancetLancet 1996;348(9020):751996;348(9020):75--82.82.

Realizaron un estudio clRealizaron un estudio clnico controlado, al azar. El Consejo que nico controlado, al azar. El Consejo que monitorizaba el estudio detuvo el estudio tempranamente debido amonitorizaba el estudio detuvo el estudio tempranamente debido a que los que los resultados mostraban una clara evidencia de la ventaja del tratresultados mostraban una clara evidencia de la ventaja del tratamiento amiento con ECMO.con ECMO.

Mortalidad Mortalidad -- Discapacidad severa:Discapacidad severa:

Grupo ECMOGrupo ECMO.. 34/93 (37%).. 34/93 (37%)

Grupo ConvencionalGrupo Convencional.. 54/92 (54%).. 54/92 (54%)

RR=RR= 0.55 (95% CI 0.390.55 (95% CI 0.39--0.77, p = 0.005 0.77, p = 0.005

(equivale a un sobreviviente extra por cada 3(equivale a un sobreviviente extra por cada 3--4 RN tratados con ECMO)4 RN tratados con ECMO)

DECALOGODECALOGOLos integrantes del grupo de ECMO forman un EQUIPOLos integrantes del grupo de ECMO forman un EQUIPO

Cada uno Cada uno amaama al otro, pero, nadie al otro, pero, nadie confconfaa en el otroen el otro

Como condiciComo condicin esencial es mandatorio que el equipo de ECMO n esencial es mandatorio que el equipo de ECMO trabaje en armontrabaje en armona, con alto respeto entre sus integrantes y sin a, con alto respeto entre sus integrantes y sin

protagonismos innecesariosprotagonismos innecesarios

Cualquier tonto puede hacer ECMO cuando todo va bien, pero Cualquier tonto puede hacer ECMO cuando todo va bien, pero SOLO un tonto hace ECMO cuando las cosas van malSOLO un tonto hace ECMO cuando las cosas van mal

En ECMO el FLUJO es TODOEn ECMO el FLUJO es TODO

Nada estNada est terminado hasta que se terminaterminado hasta que se termina

La PO2 arterial es el nLa PO2 arterial es el nmero menos importantemero menos importante

No se puede destetar de ECMO con Hto < de 38%No se puede destetar de ECMO con Hto < de 38%

Al principio de ECMO casi ninguna enfermedad parece Al principio de ECMO casi ninguna enfermedad parece irreversibleirreversible

La mejor ECMO es la ECMO aburridaLa mejor ECMO es la ECMO aburrida

TIPOS DE BYPASSTIPOS DE BYPASS

VENO VENO ARTERIAL : SOPORTE CARDIOPULMONAR ARTERIAL : SOPORTE CARDIOPULMONAR PARCIALPARCIAL

VENO VENO VENOSO : SOLO SOPORTE PULMONARVENOSO : SOLO SOPORTE PULMONAR

COMPARACION BYPASS VENO-ARTERIAL vs VENO-VENOSO

VENO-ARTERIAL VENO-VENOSO

CANULACION V YI VF VYI (Cnula 2 lmen)+ VYI + VF

ACI VF + VF

PO2 USUAL 60 250 torr 40 75 torr

MEJOR INDICADOR SvO2 Tendencia SvO2 DE OXIGENACION SvO2 cerebral

EFECTOS Pre Carga DespreciablesHEMODINAMICOS Post Carga

mod.-marcada circ.pulm. Circ. Pulm. NO afectadaCAPACIDAD DO2 ELEVADA MODERADA

SOPORTE Parcial a Completo ningunoCIRCULATORIO

Tipos de bypass

SUTURAS VASOS

YUGULAR INTERNA

CANULAVENOSA

AURICULADERECHA

BRIDGE

BLADDER BOMBA ROLLER

SERVOCONTROL

ART. CAROTIDA COMUN DERECHA

CANULA ARTERIAL

INTERCAMBIAD.DE CALOR

OXIGEN.DE

MEMBR.

ECMO V-A

MONITOR SVO2 HTO - HB

MONITOR DE FLUJ O

ANTICOAGULACIONHEPARINA

ACTPLAQUETAS

FACTORES COAGULACIONFLUJO DE BOMBA

SANGRADO COAGULACION

MECANISMO DE ACCIONEJERCE SU ACCION SOBRE EL MECANISMO INTRINSECO DE LA COAGULACION POR UNION CON

LA ANTITROMBINA III . TAMBIEN INHIBE LA ACTIVACION DEL FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA

INHIBE CONVERSIN DEPROTROMBINA TROMBINA

Y EN < GRADO, FIBRINOGENO FIBRINA

COAGULACION NORMAL

PROTROMBINA + TROMBINA + Ca++ TROMBINATROMBINA + FIBRINOGENO FIBRINA

1.- ES EL ACIDO ORGANICO MAS FUERTE2.- SE SINTETIZA EN EL HIGADO, PULMONES Y OTROS ORGANOS3.- SE PRODUCE ARTIFICIALMENTE A PARTIR DE PULMONES BOVINOS Y DE

INTESTINOS PORCINOS

MANEJO DE LA ANTICOAGULACION

HEPARINA

PROTROMBINA + TROMBINA + Ca++ TROMBINA

ANTITROMBINA

HEPARINA

Dosis habitual: 25 Dosis habitual: 25 -- 50 U/kg/hora50 U/kg/hora

MIDE EL TIEMPO EN SEGUNDOS QUE TARDA EN FORMARSE EL COAGULOMIDE EL TIEMPO EN SEGUNDOS QUE TARDA EN FORMARSE EL COAGULO

NO ES ESPECIFICO: INFORMA CUANTO TARDA EN FORMARSENO ES ESPECIFICO: INFORMA CUANTO TARDA EN FORMARSE EL COAGULO, PERO NO EL COAGULO, PERO NO DICEDICE PORQUE?PORQUE?

EL VALOR DEL ACT DEPENDERA DEL BALANCE ENTRE LA ACTIVIDAD DE LOSEL VALOR DEL ACT DEPENDERA DEL BALANCE ENTRE LA ACTIVIDAD DE LOS FACTORES FACTORES DE COAGULACION, CONTRAPUESTA A LA INFUSION DE DE COAGULACION, CONTRAPUESTA A LA INFUSION DE FACTORES DEFACTORES DE

ANTICOAGULACION ANTICOAGULACION (HEPARINA)(HEPARINA)

HEPARINAHEPARINA

MANEJO DE LA ANTICOAGULACIONACT ( TIEMPO COAGULACION ACTIVADO )

VALOR NORMAL EN RN SANO: 80 VALOR NORMAL EN RN SANO: 80 -- 120120EN RN CON VIAS CON HEPARINA: 120 EN RN CON VIAS CON HEPARINA: 120 -- 160 160

PLAQUETASPLAQUETASFIBRINOGENOFIBRINOGENO

DIURESISDIURESIS

HTPPRNHTPPRN SDRSDR SALAMSALAM SDRA en el RNSDRA en el RN HDCHDC BarotraumaBarotrauma--VolutraumaVolutrauma ShockShock sspticoptico CardiopatCardiopatasas

INDICACIONES MAS FRECUENTES

Criterios arbitrarios no basados en Criterios arbitrarios no basados en estudios al azarestudios al azar

Relativamente uniformes entre Relativamente uniformes entre centroscentros

Evaluados por revisiEvaluados por revisin retrospectivan retrospectiva

Criterios de SelecciCriterios de Seleccin del Paciente n del Paciente NeonatalNeonatal

> > 34 semanas de EG34 semanas de EG > 2 kg PN> 2 kg PN < 10< 10--14 d14 das alto setting de ARMas alto setting de ARM CondiciCondicin n cardiopulmonarcardiopulmonar reversiblereversible CoagulopatCoagulopataa no significativa o sangrado no significativa o sangrado

controlablecontrolable Lesiones cardLesiones cardacas corregiblesacas corregibles Ausencias de malformaciones congAusencias de malformaciones congnitas nitas

letalesletales Ausencia de daAusencia de dao cerebral irreversibleo cerebral irreversible Ausencia de HIC: grado 3Ausencia de HIC: grado 3--44

Criterios de selecciCriterios de seleccin (ELSO)n (ELSO)

El El ndice mndice ms utilizado es el IOs utilizado es el IO Univ. Univ. MichiganMichigan: IO>40 en 3 o 5 EAB : IO>40 en 3 o 5 EAB

postductalespostductales tomados cada 30 minutos tomados cada 30 minutos presentaban una mortalidad mayor al 80% presentaban una mortalidad mayor al 80% con tratamiento convencionalcon tratamiento convencional

Un estudio mUn estudio ms reciente realizado en el Reino s reciente realizado en el Reino Unido, mortalidad del 59%,con los nuevos Unido, mortalidad del 59%,con los nuevos ttosttos

Criterios para evaluar la progresiCriterios para evaluar la progresin n de la enfermedad pulmonarde la enfermedad pulmonar

INDICE AINDICE A--a:a:PrPr atmatm--4747-- ((PaCO2PaCO2--PaO2PaO2))

FIO2FIO2

>600 por m>600 por ms de 12 s de 12 hshs predice una predice una mortalidad mayor al 94% (88% mortalidad mayor al 94% (88%

sensibilidad)sensibilidad) Ambos Ambos ndices son adecuados para ndices son adecuados para

decidir el ingreso a ECMOdecidir el ingreso a ECMO

AA--aDO2aDO2: 605: 605--620 torr x 4620 torr x 4--12 horas12 horas

IO: > 35 x por mIO: > 35 x por ms de 6 horass de 6 horas

PaO2PaO2:< 35 a 40 por 2 a 12 horas (sin CCC):< 35 a 40 por 2 a 12 horas (sin CCC)

Acidosis: Acidosis: phph < 7.25 x 2 horas o con hipotensi< 7.25 x 2 horas o con hipotensinn

Deterioro agudo: caDeterioro agudo: cada rda rpida de la pida de la PaO2PaO2 o o deterioro deterioro hemodinhemodinmicomico

INDICES DE GRAVEDADINDICES DE GRAVEDAD

a) IO > 40a) IO > 40

b) b) PaO2PaO2 < 40 que no responde al < 40 que no responde al ttotto. convencional: IMV, HFV y . convencional: IMV, HFV y ONiONi

c) Imposibilidad de disminuir el setting o FIO2 >90 por mas de 4c) Imposibilidad de disminuir el setting o FIO2 >90 por mas de 4 ddasas

d) Necesidad de mantener un d) Necesidad de mantener un pHpH >/= 7.55 para obtener una >/= 7.55 para obtener una PaO2PaO2 >/= 45>/= 45

f) Disfuncif) Disfuncin n cardcardacaaca primaria o secundaria que no responde aprimaria o secundaria que no responde amedidas habituales:medidas habituales:

..-- ecocardiograma=ecocardiograma= fallo VD severo fallo VD severo ..-- soporte soporte inotrinotrpicopico maximomaximo: Dopa > 20 y/o: Dopa > 20 y/o

EpiEpi > 0.2 y/o> 0.2 y/oExExpansiones continuas de volumenpansiones continuas de volumen

e) Tres o me) Tres o ms episodios de descompensacis episodios de descompensacin, definidon, definidocomo descenso del 10% de la Saturacicomo descenso del 10% de la Saturacin basal que requieren VPP n basal que requieren VPP

(bolseo) u otras Intervenciones (incremento permanente de settin(bolseo) u otras Intervenciones (incremento permanente de setting g respiratorio, en IMV o HFV) respiratorio, en IMV o HFV)

TERAPIA MAXIMA: (Eglestone)

KantoKanto y col, observaron que el 12% de los y col, observaron que el 12% de los pacientes fallecpacientes fallecan previo o durante el an previo o durante el

transporte. De los pacientes fallecidos 32% transporte. De los pacientes fallecidos 32% eran HDC. (J eran HDC. (J ofof PediatricsPediatrics 1994; 124:3351994; 124:335--347)347)

Criterios de traslado al centro ECMO (Criterios de traslado al centro ECMO (modifmodif)) PO2 de 50PO2 de 50--60 con PIM>35 y FIO2 de 160 con PIM>35 y FIO2 de 1 Luego de 6 Luego de 6 hshs HFV, sin mejorHFV, sin mejora de la oxigenacia de la oxigenacin. n. No respuesta a No respuesta a NOiNOi

1994: se solicita implementacin de ECMO

1994:

1997: Coordinacin de Investigacin del Hospital Garrahan: Proyecto de Investigacin

{ ECMO en un modelo animal, como paso previo (entrenamiento), para su aplicacin en RN}

1997 1998: compra del equipamiento (donaciones)

1998: El proyecto es aprobado para su ejecucin

1998: Realizacin de talleres tericos-prcticosExperiencia en cuatro animales en el

bioterio del Hospital Garrahan

ACTIVIDAD EN EL BIOTERIO

ACTIVIDAD EN EL BIOTERIO

ACTIVIDAD EN EL BIOTERIO

ACTIVIDAD EN EL BIOTERIO

1999MCH

2001: Se repiten los talleres terico-prcticos

Experiencia en el bioterio en cuatro animales

2006: Se anuncia el plan Nacional de Cardiopatas Congnitas

se impulsa institucionalmente al Programa de ECMO Neonatalse impulsa institucionalmente al Programa de ECMO Neonatal

2007 2008 : Experiencia en SEIS animales ms

TOTAL ANIMALES EXPERIMENTALES = 14 TOTAL ANIMALES EXPERIMENTALES = 14

UTILIDAD DE UN MODELO ANIMAL PARA EL ENTRENAMIENTO EN UTILIDAD DE UN MODELO ANIMAL PARA EL ENTRENAMIENTO EN OXIGENACION POR MEMBRANA EXTRACORPOREA (ECMO)OXIGENACION POR MEMBRANA EXTRACORPOREA (ECMO)

Autores: DomAutores: Domnguez E, Salas G, nguez E, Salas G, BellaniBellani P, Rubio Longo M, ValdP, Rubio Longo M, Valds C, s C, Rodas S, Rodas S, spreasprea M, M, WilliamsWilliams G, Barreta J, G, Barreta J, GentileGentile J, Carmona E, J, Carmona E,

CardosoCardoso, H. , H. Hospital Garrahan. Hospital Garrahan. rea Neonatologrea Neonatologa.a.

SLAIP 2007

CONGRESO PERINATOLOGIA 2007

OBJETIVODeterminar la utilidad y comportamiento del

modelo animal elegido en respuesta al procedimiento de ECMO, descripcin de la tcnica

utilizada, resultados y conclusiones obtenidas.

RESULTADOS

El pHpH se mantuvo normal, en ambos animales

Flujo de bombaFlujo de bomba: 100 mL/kg/min (media = 102.91 mL/kg/min)

SvO2SvO2: en ambos animales se mantuvo dentro de los lmites de la normalidad (65-80%). La SvO2 promedio de #1 fue de 75.41% y de #2 fue 80.54%

Ambos animales fueron Ambos animales fueron extubadosextubadosexitosamente y sobrevivieronexitosamente y sobrevivieron

T AM

02 04 06 08 0

1 0 01 2 01 4 01 6 0

B AS A

L

2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4

h o r a

m

m

H

T AM # 1

T AM # 2P ro m e d io

FRECUENCIA CARDIACA

0

50

100

150

200

250

BASA

L 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

hora

F

C

FC #1

FC #2Prom ed io

Las FCFC medias durante el procedimiento fueron: #1=179,79 y #2 = 157.79

La tensin arterial media (TAM) del #1 fue de 151.33 mmHg, #2 = 157.79

Las Las presiones presiones transtrans--membranamembrana (P (P transtrans) promedio fueron, #1 = 95.77 ) promedio fueron, #1 = 95.77 mmHgmmHg y #2 = 94.00 y #2 = 94.00

PRESION PRE-MEM BRANA

0

100

200300

400

500

600

BASA

L 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

hora

m

m

H

g

Pres .pre #1Pres .pre #2Promedio

PRESION POST-MEMBRANA

050

100150200250300350400450

BASA

L 2 4 6BA

SAL 10 12 14 16 18 20 22 24

hora

m

m

H

g

Pres .post #1Pres .post #2Promedio

Los valores normales del ACT en RN son de 90 Los valores normales del ACT en RN son de 90 --120120, ACT , ACT basal de ambos animales, #1 = 42 segundos (basal de ambos animales, #1 = 42 segundos () y #2 = 64) y #2 = 64

Los ACT promedio fueron, #1 = 170.69Los ACT promedio fueron, #1 = 170.69 y #2 = 213.56y #2 = 213.56 (ACT (ACT deseado: 220deseado: 220--240)240)

ACT

0

200

400

600

800

1000

1200

Basa

l 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22se g

h

o

r

a

Animal #1Animal #2Promedio

Requiri altas dosis promedio de heparina, #1 = 111.25 U/kg/hora

y en #2 = 159.16 U/kg/horaH E P A R IN A

0

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

2 5 0

P re -

c an u

lac

2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 0 2 2 2 4

h o r a

U

/

k

g

/

A n im a l # 1

A n im a l # 2

P ro m e d io

El modelo animal elegido permiti realizar el procedimiento en forma experimental durante ms de 24

horas facilitando el entrenamiento de un grupo profesional en una tcnica compleja, sin complicaciones

importantes, con excelente tolerancia, por lo cual, se manifiesta como un modelo experimental adecuado, no excesivamente caro y relativamente fcil de obtener en

nuestro pas.

CONCLUSIONES

23 - 04 08

PACIENTE ECMO # 1

RNTPAEG, G1 P0; Embarazo controlado; Madre sana de 19 aos, Padre sano de 31 aos. Realizecografas fetales. SIN DIAGNOSTICO PRENATAL. EG 39 S. Apgar 8/10; P. Nac.: 2800 gr. Parto vaginal.Evolucin inmediata en lugar de nacimiento: a los pocos minutos del nacimiento comienza con Dificultad Respiratoria, se le practica por presentar bradicardia RCP con ventilacin a presin positiva en la sala de partos. Por RX se diagnostica HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA (HDC). CIRUGIA: TERCER DA DE VIDAECMO: QUINTO DIA: estado clnico de extrema gravedad, con hipoxemia refractaria, recibiendo VAF, NOi y drogas vasopresoras a dosis mximas, requiriendo altos aportes de volumen para sostener TAECMO VENOECMO VENO--ARTERIAL durante 215 horas y 15 minutos, desde el 23/4 a las 18 ARTERIAL durante 215 horas y 15 minutos, desde el 23/4 a las 18 horas hasta el 2 de horas hasta el 2 de mayo a las 17.10 horas.mayo a las 17.10 horas.DECANULACIONFALLECE: al tercer da postdecanulacin por fallo multiorgnico

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

PACIENTE # 1PACIENTE # 1

Pulmn derecho: 96 grs.PN: 29 grs.

Pulmn izq: 47,3 grsPN: 26 grs.

S.I

Ao. Desc.

VI

VD

Ductus

CI

TBCD

Ductus

Istmo

Antecedentes: RNTPAEG, nacido de G5 P4. Madre de 28 aos sana. Con diagnstico prenatal de Hernia Diafragmtica Congnita (HDC). EG 38 S. Cesrea electiva, pero al nacimiento, aparentemente fue ventilado con bolseo a presin positiva, debido a que retrospectivamente se encontr abundante cantidad de aire en las vsceras que ocupaban el HT izquierdo. Peso nacimiento 3600 gr y Apgar 8/9-ECMO: 27/6/08: ingresa c/ una edad de 36 hs; mal estado general, altas dosis de drogas vasopresorasy en ARM convencional, con un EAB de 7,46; 63; 39; 45, +18 (MAP de 16; IO 39.8). Sat. PreductL: 80% y postductal 70%. Epinefrina, Milrinona y NOi. Acido lctico de 4.9. Oliguria con hipotensin arterial sistmica.Ecocardiograma: Presin Sistmica del VD con mala funcin del VI, que era pequeo (Mala funcin diastlica).

PACIENTE # 2

27- 06 - 08

SEGUNDO DIA DE ECMO: SE INFILTRA ACCESO PERCUTANEO COLOCADO EN EL MBRO SUP IZQUIERDO, SE CONSTATA EXTRAVASACIN Y UN HEMATOMA EN LA REGION ANTERO-LATERO POSTERIOR IZQUIERDA DEL TORAX, CON COMPROMISO DEL MBRO SUP IZQUIERDO CON INFILTRACION SANGUINOLENTA, FLICTENAS Y HEMATOMA. DE ESTA REGION SE GENERO HEMORRAGIA EN NAPA, ABUNDANTE, QUE NUNCA PUDO SER YUGULADA, DADO QUE EL PACIENTE, COMO TODO PACIENTE EN ECMO SE ENCUENTRA ANTICOAGULADO CON HEPARINA.

EVOLUCION

SUSPENSION DE ECMO: luego de 163 horas

CAUSA: sangrado incontrolable, a partir de las lesiones resultantes de sangrado incontrolable, a partir de las lesiones resultantes de la infiltracila infiltracin del acceso n del acceso percutpercutneoneo..

FALLECIMIENTO: falta de respuesta al tratamiento convencional (VAF; NOi; Soporte vasopresor e inotrpico.

CONCLUSIONES Nuestro Programa es el primero realizado orgnicamente en el pas y con pleno apoyo Institucional

En la Repblica Argentina seran candidatos potenciales de ECMO alrededor de 200 300 RN por ao

El camino recorrido fue arduo y prolongado

Se ha practicado ECMO en dos pacientes portadores de HDC

Nos encontramos en plena curva de aprendizaje

Es sumamente importante la realizacin de necropsias en los pacientes fallecidos

Un agradecimiento profundo para todos los mdicos, veterinarios, perfusionistas, enfermeras y servicios de apoyo del Hospital Garrahan, dado que su esfuerzo permitir brindar la posibilidad de vivir a muchos RN del pas