NHSについてNHS Englandを中心に2010年改革前まで

2010.11.14.田頭　弘子

日英比較£1 =￥130 日本 英国人口（万人） 12,707.6 (2009) 6,179.2 (2009)

国土面積 (Km2) 377,835 244,820

人口密度 (人/Km2) 336 252

医療費総額 33.1兆円 (2006) £897億 (2007)

総医療費GDP比 8.1% 8.4%

国民一人当たり医療費 約259,000円 約195,000円 £150

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

NHS: National Health Service• 1948年設立

• 経済的格差に寄らない平等で良質な医療の提供

• 世界最大規模の公的医療機関

• 約150万人の従業者（うち130万人がEngland）

• 病院医師：9万

• GP：3.5万、看護師：40万、

• 救急部スタッフ：1.6万

• 36時間で100万人の受診

• GP診療所　140人/週

• Clinical Governanceの導入

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

NHSの構造

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

NHSの各組織 DoH：医療政策、戦略、法案 SHA：DoHに代わり現場への政策導入を促す

PCT：地域のニーズに合わせ、地域医療計画を策定・予算配分

NHS Trust：一般病院等　Foundation Trust移行を目指す Foundation Trust：地域のニーズに合うサービス拡張のためのSurplus・借入OK

Arm's Length Body：NICE,

CQC, Monitor等の外郭団体 GP practice/surgery：GP達の診療所　 Practice Based

Commissioning Walk-in centre：緊急対応

Nurse practitionerが治療投薬

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

DoH: Department of Health

“Funding, Directing and Supporting the NHS”

国全体の指針策定 指針を具体化する戦略 戦略を支える法案策定 NHSとの協力 SHAの経営と運用目標に関する指導 PCT や個々のNHS組織への指導は行わない

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

SHA: Strategic Health Authority “Managing, Monitoring and Improving local services”

2002: Secretary of States の代理監督組織として政府により設立 28機関

2006: 地域的区分けにより153のPCTsを管理 10機関へ統合

役割 PCTs/NHSのシステムとパフォーマンスに関して管理 ただし、Foundation Trustは除外 地域医療機関の運営を効率化し、戦略指導を行う 地域の組織発達と人的資源開発にも責任

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

PCT: Primary Care Trust “Assessing local needs and Commissioning care”

地域の医療資源の管理 地域に根ざしたプライマリ・ケアの提供

SHAからの管理／指導の基に、地域のニーズを把握 地域のニーズに合わせ、GPや二次病院(Acute Trust等)その他の医療機関／サービスをコーディネートし契約を行う

NHSの予算の80%を運用 地域ごとに区分けされた153のPCTがある 各PCTにExecutive Board, Commissionerがおり、地域特性に会わせたサービス提供に責任を持つ

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

NHS Trust 医療提供の実行機関

一般病院 (Acute NHS Trust) 精神科医療 救急医療

一つのNHS Trustに、二次医療を提供する複数の病院／診療所群が含まれることもある 婦人科専門病院と性感染症対策専門診療所　など

一つの病院の中に複数のNHS Trustが含まれる事もある 循環器専門病院に救急部門が付属

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

FT: NHS Foundation Trust Non-for-profit, Public corporation 2004- 地域への権利委譲 地域住民のニーズに基づき、資本主義をベースにした運用を行う NHSの基本方針を順守 運営に自由度があり、資本増加目的の収益／借入も可能 120を超えるFT (England) 最終的に全てのTrustをFTへ 戦略決定：DoHからも自立 管理：Monitor が実施 （SHAではない） 管理指標：Care Quality Commission

NHS全体のパフォーマンスに関する規定からは独立 全体としてNHS Trustよりも高いパフォーマンス

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

GP Surgery 複数のGP＋他職種

学生・研修医教育 約2000人/GPの登録患者 PCTとの契約に基づきサービスを提供 複数の診療所と協力しPractice Based

Commissioning実施 専門特化したGPもいる

大学等で1-2年　Diproma

往診・小外科・がん健診の実施

GPはゲートキーパー 「適正な」医療

− 地域のニーズ− 公共性− Harmを避ける（Over diagnose等）

− 経済性とのジレンマ 個人・家族・地域

− 包括性− 継続性

信頼は厚い 平均給与：専門医と同等

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

医療費　歳入／歳出　内訳

人件費薬剤／材料費設備投資／教育／給食／清掃費

20%

20% 60%

L: Chidgey, M. : Manchester Business Schoolにおけるレクチャースライドから転用(2008)

R: NAO: Financial Management in the NHS: Report on the NHS Summarised Accounts 2007-08 (2008)

15%

5%5%

6%

18%9%

17%

25%

Income Tax Social SecurityCorporation Tax VATFuel Duty Tobacco DutyCouncil Tax Other

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

NHS予算の流れ 財源：National Insurance & 税金

900億ポンド(2009)

NIの18%がHealthcareへ DoHからの予算は4つのNHS（England,Wales,Scotland, N Ireland)に分けられる

England NHS予算の約80%はPCTへ 地域の需要に応じPCT -> 各NHS組織へ

必要があればPrivateの施設を利用（費用はNHSが負担）

NHS組織： NHS Trust、NHS Foundation Trust

GP surgery、Care TrustHiroko Tagashira, 14/Nov/2010

近年の政策転換と医療費

DoH: The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform (2000)NAO： NHS Pay Modernisation: New contracts for general practice services in England　(2009)

ブレア政権発足医療費増加高度医療

→プライマリケア＋予防

QOF導入

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

NHS　管理と説明責任 PCTへ説明責任：

GP practices, NHS Trusts, 　Care Trusts, A&E, ambulance

PCTはSHAへ説明責任あり

Foundation TrustsはMonitorとParliamentへ説明責任あり

SHAとMonitorはDoHへ説明責任あり

Practice Based Commissioning

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

Clinical Governance

• ブレア政権下で提唱された医療改革の柱

• 専門的サービスの質のモニターやチェック

• 関係者への説明責任に対する体系的な過程

• 良い診療を促進し、悪しき診療を防ぎ、容認できない診療を発見

• 臨床的な行動規範に付いて基準を設定

• 構造作り

• 臨床サービスの質の責任体系

• 継続的な質向上のメカニズム

• 優れた臨床を生み出す学習や研究の為の環境

DoH: A first class service: Quality in the new NHS (1998)

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

Clinical Governance

• 第１レベル：国家

• 医療の質のスタンダード設定

• 臨床指針のデータベース構築

• EBMデータベースの構築

• 第２レベル：医療機関

• Clinical governance 導入／推進体系

• 第３レベル：監査

• Commission for Health Institute (現 Care Quality Commission)による外部監査体制

DoH: A first class service: Quality in the new NHS (1998)Chambers, R. & Wakley. G.: Making Clinical Governance Work For You (2000)

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

The NHS Plan (DoH, 2000)

• 長期にわたる医療費抑制に寄ってもたらされたNHSパフォーマンス低下を改善する為の指針

• 医療従事者の不足

• 1940年代の構造

• National Standardの欠落

• スタッフ間、サービス間の時代遅れの障壁

• パフォーマンス改善の為の明確なインセンティブの欠落

• 過剰な中央集権と患者へのエンパワーメントの欠落

• 市民の要望に応える

• 新しい働き方により、より良い報酬を得られる、数多くのスタッフ

• 待ち時間の短縮と患者中心の質の高いケア

• 地域の病院と診療所の改善

DoH: The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform (2000)

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

The NHS Plan (DoH, 2000)

• 医療の公的支出　増加

• 医療従事者数　増加

• 病院／診療所／ベッド　増加

• NHSと公的サービスの統合

• National Standard設立

• 地域主導(Foundation Trust導入)

• 的確な評価と改善

• 医療の質に基づく支払制度

• 医療待遇改善と専門医制度の改革

• 看護士の守備範囲の拡大

• 個々の治療、地域医療等、患者の医療への参加の拡大

• 私的医療機関サービスとの連携

• 患者サービスの改善

• 待ち時間短縮

• 癌検診導入

• 介護施設でのケアの無料化

DoH: The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform (2000)

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

New General Medical Service Contract :nGMC(2004)

• The NHS Plan に沿う、PCTとGPとの新しい契約

• 経済的インセンティブに基づく質改善とプライマリケアの拡充

• 全国統一規格から、地域に応じた契約へ

• Quality of Outcome Framework

• 時間外診療の除外

• （専門医との）給与格差の解消

NAO: NHS Pay Modernisation: New contracts for general practice serivices in England (2009)

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

新旧GMC比較

NAO: NHS Pay Modernisation: New contracts for general practice serivices in England (2009)

Old New

PCTとの契約主体 GP個人 診療所（経営体）

主なサービスへの支払形態

登録患者数＋出来高＋Basic Practice Allowance

登録患者ニーズに基づく支払＋Minimum Practice Income

Guarantee

提供サービス制限された範囲内での追加サービスを提供可能

患者の具体的要求に応える斬新／個別的サービスが提供可能

時間外診療(18:30-08:00,週末、

祝日)

GPは時間外診療の責任を持つ多くが外部に委託

GPは08:00-18:30に責任　時間外診療に対しては別契約となる

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010

Practice Based Commissioning

地域のニーズに応じ、GP診療所群で新たなサービス提供をPCTに対して提案・実施

具体例

腰痛・膝痛などの患者↑

1つの診療所にリハビリ施設を設置

いくつかの診療所で共有

さらに専門的医療が必要なら、専門医紹介

待ち時間↓

近接性↑

専門医療のDemandをコントロール

医療経済的効果↑

市民と医療者で地域医療を作る

決定権・責任のシェア

Hiroko Tagashira, 14/Nov/2010