Wentylacja APRV (z okresowym obniżaniem ciśnienia w drogach oddechowych)

Dariusz Maciejewski Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego Bielsko Biała 1

Deklaracja

Autor nie deklaruje konfliktu interesów związanych z treścią i formą wykładu…

2

• Zapobiega niedodmie – jednorodna dystrybucja VT • Funk DJ, Graham MR, Girling LG et al. A comparison of biologically variable ventilation to

recruitment manoeuvres in a porcine model of acute lung injury. Respir Res. 2004;5:22

• Wzmaga syntezę i dystrybucję surfaktantu • Ruth Graham M, Goertzen AL. Et al. Quantitative computed tomography in porcine lung injury

with variable versus conventional ventilation: recruitment and surfactant replacement. Crit Care Med. 2011;39(7):1721-30

• Rekrutuje pęcherzyki niedodmowe Ma B, Suki B, Bates JH. Effects of recruitment/derecruitment dynamics on the efficacy of variable ventilation. J Appl Physiol. 2011;110(5):1319-26

• Zmniejsza zagrożenie VALI/VILI - obniża ciśnienia przezpłucne • Gebber GL, Barman SM. Variable rate ventilation strategies for the injured lung. Can J Anaesth.

2008;55(9):572-6

• Poprawia oksygenację – ogranicza przeciek przezpłucnego • Spieth PM, Carvalho AR, Güldner A et al.Pressure support improves oxygenation and lung protection

compared to pressure-controlled ventilation and is further improved by random variation of pressure support. Crit Care Med. 2011;39(4):746-55

• Redukuje ryzyko VIDD – łatwiejszy weaning – mniej sedacji • Petrof BJ, Hussain SN. Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction: what have we learned? Curr

Opin Crit Care. 2016 ;22(1):67-7

3

Spontaniczna czynność płuc

APRV w badaniach

4

APRV – trochę historii • 1987 r Stock MC, Downs JB, Frolicher DA. Airway

pressure release ventilation. Crit Care Med 1987;15(5):462-466 – 1997 r Stock MC., Perel A. Handbook of Mechanical

Ventilatory Support (Wiliams @Wilkins, Londyn) • Wentylację z redukcją ciśnienia w drogach oddechowych opracowano

w celu utrzymania ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych z równoczesnym mechanicznym wspomaganiem wentylacji pęcherzykowej i umożliwieniem oddychania spontanicznego. APRV jest więc odmianą CPAP pozwalającą na zwiększenie wentylacji pęcherzykowej przez krótkotrwałe przerywanie CPAP… (M.Ch.Stock)

– 1992/3 r Dräger Evita 1(software 13.0) – APRV dostępne w Polsce

– 1999 r Wentylacja mechaniczna i wspomaganie oddychania (α–medica press, Bielsko - Biała)

5

Porhomayon J, El-Solh AA, Nader ND. Applications of airway pressure release ventilation. Lung 2010;188:87

APRV – idea i konstrukcja

6

Porhomayon J, El-Solh AA, Nader ND. Applications of airway pressure release ventilation. Lung 2010;188:87

APRV - mianownictwo • Tryb:

• Ograniczany ciśnieniem z odwróconą fazą wdechu i wydechu i możliwością spontanicznego oddechu na poziomie dwóch ciśnień

• W fazie obowiązkowej: wdech i zmienna cykliczna generowany przez respirator, wyzwalana czasem

• W fazie spontanicznej: wdech i zmienna cykliczna generowana przez pacjenta, może być synchronizowany

• Synonimy: APRV (Dräger), BiLevel (Covidien) , Bi-Vent (Maquet) , BiPhasic (CareFusion), DuoPAP (Hamilton)

7 Rose L, Hawkins M. Airway pressure release ventilation and biphasic positive airway pressure: a systemic review of definitional criteria Intensive Care Med 2008;34(10):1766-1773.

APRV vs. BIPAP

8

• “Ambiguity exists in the criteria that distinguish APRV and BIPAP.”

Rose L, Hawkins M. 2008 r

Rose L, Hawkins M. Airway pressure release ventilation and biphasic positive airway pressure: a systemic review of definitional criteria Intensive Care Med 2008;34(10):1766-1773.

APRV vs. inne tryby wentylacji • CMV : niższa oksygenacja przy niższym

Paw • IRV: zarówno w trybie P i V konieczne

„ciężka sedacja” • BIPAP: niższe wartości i-PEEP • HFO : wyższe Paw, często niezbędna

sedacja • Ogólnie: istnieje niewielka liczba

randomizowanych badań porównawczych 9 Daoud EG Farag HL.,Chatburn RL APRV: What Do We Know ? Resp Care 2012,57(2):282-292

APRV – ustawienia respiratora • RR 8-12/min.

– P1 = 0 i T low – krótkie (np.0,5 s) lub

– P1 > LIP i Tlow < 2 s.

• T - najkrócej 1 stała czasowa

• P2 < PIP lub = Ppl • Czas trwania P2 :

3x > od czasu P1 • Uwaga ! Alarm VT

= 7 – 8 ml/kg IBW • Alarm P = 35 cm

H2O 10 Daoud EG Farag HL.,Chatburn RL APRV: What Do We Know ? Resp Care 2012,57(2):282-292

APRV wg Cleveland Clinic

11 Modrykamien A, Chatburn RL, Ashton RW. Airway pressure release ventilation: an alternative mode of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Cleve Clin J Med. 2011; 78(2):101-10

APRV 2016 -wentylacja prewencyjna • Wczesne zastosowanie stanowi prewencję

ARDS – Roy S et al. Shock. 2013;39(1):28-38

• Zabezpiecza zdrowe płuca przed uszkodzeniem

– Emr B et al. JAMA Surg. 2013;148(11):1005-12

• Preemptive ventilation – Sadowitz B et al. World J Crit Care Med. 2016;5(1):74-82

• Pozytywny wpływ na biomechanikę płuc w ARDS – zagrożenie VILI

– Song S et al. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2016;28(1):15-21

• Zabezpiecza „architekturę płuc” uszkodzonych i ekspresję surfaktantu

– Kollisch-Singule M et al. Intensive Care Med Exp. 2015;3(1):35 12

Hoegl S, Zwissler B, Eltzschig HK, Vohwinkel C. Acute respiratory distress syndrome following cardiovascular surgery: current concepts and novel therapeutic approaches. Curr Opin Anaesthesiol. 2016 ;29(1):94-100

APRV: wentylacja prewencyjna

13

Roy S, Sadowitz B, Andrews P et al. Early stabilizing alveolar ventilation prevents acute respiratory distress syndrome: a novel timingbased ventilatory intervention to avert lung injury. J Trauma Acute Care Surg 2012;73: 391-400

APRV

CMV

CMV APRV

APRV: wentylacja prewencyjna

14

VCV APRV

Emr B, Gatto LA, Roy S Airway pressure release ventilation prevents ventilator-induced lung injury in normal lungs. JAMA Surg. 2013;148(11):1005-12

PS l.27 ARDS (Szp.Woj.Bielsko – Biała)

ARDS

15 Lachmann B.„Open up the lung and keep the lung open”. Intensive Care Med. 1992;18(6):319-21 Gattinoni L, Pesenti A. The concept of "baby lung". Intensive Care Med. 2005;31(6):776-84 Yoshida T et al. What do we treat when we treat ARDS? Intensive Care Med. 2016 ;42(2):284-6

APRV w ARDS • Jest alternatywną metodą wentylacji w

ARDS • Modrykamien A, Chatburn RL, Ashton RW. Cleve

Clin J Med. 2011;78(2):101-10. • Efekt zależy od odpowiednich ustawień

APRV • Daoud EG, Farag HL, Chatburn RL. Respir Care.

2012 ;57(2):282-92 • Zachowanie własnego rytmu

oddechowego leczy ARDS • Carvalho NC et al. Crit Care Med. 2014 ;42(11):e702-

15 16

Rycina : mod. własna wg Combes A.

APRV APRV APRV (???)

Możliwe powikłania APRV • Podstawowym czynnikiem powikłań jest złe

programowanie APRV w zakresie ciśnień wentylacji i czasów ich trwania oraz nieprzewidywalne zmiany objętości i podatności płuc

• Nadmierny napęd i asynchronia mogą zwiększać przeciek kapilarny i pracę oddychania – Wzrost zużycia tlenu - do 25% (Field i wsp.) – Zużycie energii jak w PS (Uyar i wsp.)

• Zagrożenie volutraumą i wzrostem stężenia lokalnych i krążących czynników prozapalnych

17

Koło zamachowe uszkodzenia płuc

18

Czynnik inicjujący

Przeciek kapilarny

Obrzęk śródmiąższowy Zaburzenia

wymiany gazowej

Wzrost napędu oddechowego i pracy oddychania Wzrost

wentylacji minutowej

wg. Pesenti A. ISICEM 2016

Zaburzenia wentylacji (dyspnoe)

Obniżenie ciśnienia przezprzełykowego i pęcherzykowego

APRV i respiratory drive ∆P • Podatność układu oddechowego jest związana

z objętością upowietrznionych części płuc • Respiratory drive ∆P= VT / Crs (Ppl – PEEP)

– ∆P > 7 cm H2O wiąże się ze zwiększeniem śmiertelności (ryzyko względne, 1,41 95%, [CI], 1,31 - 1,51; p <0,001)

– Dotyczy to również wentylowanych z "ochronnym" ciśnieniem plateau i VT

– Poprawa przeżycia gdy zmiany Ppl i VT, prowadziły do zmniejszenia ∆P (p= 0,004 ; p = 0,001, odpowiednio)

• Podczas APRV należy pilną uwagę zwracać na krytyczne zmiany VT 19

Amato MB, Meade MO, Slutsky AS et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015 ;372(8):747-55

Wnioski • APRV jest niedocenianym choć powszechnie dostępnym

trybem wentylacji mechanicznej • APRV powinno być stosowane wcześnie (wentylacja

poprzedzająca) po wystąpieniu wskazań do wentylacji mechanicznej z czynnikami zagrożenia ARDS (wentylacją zapobiegająca, prewencyjna)

– Sadowitz B, Jain S, Kollisch-Singule M et al. Preemptive mechanical ventilation can block progressive acute lung injury. World J Crit Care Med.2016;5(1):74-82

– APRV właściwie zaprogramowane wpływa korzystnie na: • biomechanikę płuc, hemodynamikę wentylowanych, zmiany architektury

uszkodzonych płuc, powstwanie niedodmy i działa przeciw niedodmowo i restrukturyzuje surfaktant

• Największym niebezpieczeństwem stosowania APRV są niekontrolowane zmiany VT wpływające na „respiratory drive” i nadmierna praca oddychania 20

21