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Welchen Tropfen in das heisse Ohr? Antibiose und Resistenz
Anette Loeffler
Dr.med.vet., PhD, DVD, DipECVD, MRCVS
Associate Professor in Veterinary Dermatology
Wer die Wahl hat, hat die Qual…
• Alle für alles
• Alle ähnliche Risiken
• Wie wählen wir aus?
• Verträglichkeit - Wirksamkeit – Anwendung - Kosten
• Antibiotika-Resistenz
Gemeinsamkeiten: Indikationen
Produkt Anti-bakteriell Anti-mykotisch Entzündungs-hemmend
Aurizon Marbofloxacin Clotrimazole Dexamethason 0.9mg
CanauralFusidinsaeure &
FramycetinNystatin Prednisolon 2.5mg/g
Easotic Gentamicin Miconazole Hydrocortison Aceponat 1.11mg
Marbodex Marbofloxacin Clotrimazole Dexamethason 0.9mg
Mitex Polymyxin B Miconazole Prednisolon 5mg
Osurnia Florfenicol Terbinafine Betametason 0.9mg/1.2g/Dosis
Otomax Gentamicin Clotrimazole Betamethason 0.88mg
PanologNeomycin &
ThiostreptonNystatin Triamcinolon 1mg
Posatex Orbifloxacin Posaconazole Mometason 0.9mg
Surolan Polymyxin B Miconazole Prednisolon 5mg
Otoprin N Chloramphenicol - Dexamethason 0.4mg
Gemeinsamkeiten: Kontraindikationen
1. Bekannte Hypersensitivitäten
2. Laktation & Trächtigkeit
3. Rupturiertes Trommelfell
• Vorgeschichte, zeitlicher Verlauf & klinische Erscheinungen
• Hypersensitivität: , z.B. Neomycin. Klassenübergreifend ?
• Ototoxizität: bekannt bei Gentamicin & Polymyxin B: dosis-
abhängig, evtl. verzögertes Eintreten. Allerdings Ototoxizität
beim Hund für Gentamicin umstritten (Strain et al. 1995)
• Besitzeraufklärung (Beobachtung, Zulassung, Einverständnis)
”Alles kann
Nebenwirkungen
hervorrufen, zu jeder
Zeit, bei jedem Tier”
Wie oft sieht man einTrommelfell? (Otoskop)
Gesunde Ohren, wacher Hund:
• 129/200, 64% (Spreull 1964)
• 169/218, 78% (Little & Lane 1989)
Otitis Ohren, wacher Hund:
• 40/100 (Spreull 1964)
• 35/124, 28% (Little & Lane 1989)
Otitis Ohren, Hund in Narkose (Trower et al. 1998):
• 30/49, 61%, davon 12/49 (25%) rupturiert
• Kontrastmittel in Bulla trotz 14% intaktem TF; nicht in Bulla in 42%,
die otoskopisch rupturiertes Trommelfell hatten.
Hundekadaver ohne Otitis-Vorgeschichte (Trower et al. 1998):
• 14/19, 74% sichtbar und intakt
• Nach iatrogener Ruptur, Loch sichtbar in 3/14 Ohren (21%)
Otoskopie & Stenose?
• Häufig Vorbehandlung mit Prednisolon nötig,
systemisch z.B. 1mg/kg für 7-10 Tage
Was hilft bei der Auswahl- Wirkungs-Spektrum?
• Fusidinsäure: Staphylokokken, Gram +
• Framacytin/Neomycin: Gram + und –
• Fluoroquinolone: Gram – und Gram +
• Gentamicin: Gram – (und Gram +)
• Thiostrepton: Gram –
• Florfenicol: Gram + und manche Gram-
ABER NICHT Pseudomonas.
Osurnia Indikationen: Staphylococcus
pseudintermedius, Malassezia p.
Produkt Anti-bakteriell
Aurizon Marbofloxacin
Canaural Fusidinsäure &
Framycetin
Easotic Gentamicin
Marbodex Marbofloxacin
Mitex Polymyxin B
Osurnia Florfenicol
Otomax Gentamicin
Panolog Neomycin &
Thiostrepton
Posatex Orbifloxacin
Surolan Polymyxin B
Otoprin N Chloramphenicol
Was hilft bei der Auswahl – die Fungizide?
Produkt Anti-mykotisch
Aurizon Clotrimazole
Canaural Nystatin
Easotic Miconazole
Marbodex Clotrimazole
Mitex Miconazole
Osurnia Terbinafine
Otomax Clotrimazole
Panolog Nystatin
Posatex Posaconazole
Surolan Miconazole
Otoprin N -
Drei Gruppen:
• Polyene: Nystatin
• Azoles: Ketoconazol, Miconazol,
Clotrimazol, Posaconazol
• Allymine: Terbinafin
• Wirksamkeit ähnlich
• Vergleich schwierig
• Meist in Kombinations-Präparaten
Studie mit GC besseres outcome
Fungizi-Aktivität von Bioziden in
Ohrreinigern: z.B. Chlorhexidin (0.15%),
PCMX, Salicylsäure, Borsäure
Gemeinsamkeiten: Glucorticoide
Produkt Entzündungs-hemmend *
Aurizon Dexamethason 0.9 mg
Canaural Prednisolon 2.5 mg/g
Easotic Hydrocortison Aceponat 1.11 mg
Marbodex Dexamethason 0.9 mg
Mitex Prednisolon 5 mg
Osurnia Betametason 0.9 mg/1.2 g/Dosis
Otomax Betamethason 0.88 mg
Panolog Triamcinolon 1 mg
Posatex Mometason 0.9 mg
Surolan Prednisolon 5 mg
Otoprin N Dexamethason 0.4 mg
*Angaben pro ml wenn nicht anders angegeben
• Glukokortikoid-Potenz
• Konzentration
• Systemische Absorption
• Nebenwirkungen
Achtung: Dosierung & Compliance
• Zweimal täglich: Canaural, Surolan, Otomax
• Einmal täglich: Aurizon, Easotic, Posatex
• Wöchentlich: Osurnia
• Dosierungsangaben: Anzahl von Tropfen pro Ohr ???
• Volumen des Ohrkanals variiert (Wefstaedt et al. 2011)
• Ausnahmen: Easotic (1 Pump=1 ml pro Ohr) & Osurnia
(Einmal-Applikation ganze Tube)
Wer die Wahl hat, hat die Qual…
• Alle für alles
• Alle ähnliche Risiken
• Wie wählen wir aus?
• Verträglichkeit - Wirksamkeit – Anwendung - Kosten
• Antibiotika-Resistenz
Was wollen wir behandeln?
“Wenn es schlimm aussieht, nehme ich die STARKEN Ohrentropfen” ?
• Staphylokokken +/- Multiresistente (MRSA, MRSP, MRSS)
• Malassezien
• Pseudomonas: meist multiresistent
• Mischinfektionen
• Zytologie wichtig für Therapiewahl & Prognose
Zytologie und/oder BU zur Auswahl von Ohrentropfen ?
Kokken: Staphylokokken (Streptokokken)
Eventuell MRSP, MRSA, MR-S. schleiferi coagulans
BU zur Resistenz & Spezies-Bestimmung – wichtig
fuer Epidemiologie & Zoonose-Risiko
Malassezien: Zytologie eindeutig
Stäbchen: meist Pseudomonas spp.(evtl. Proteus)
BU zur Bestätigung (Prognose & weitere
Untersuchungen, Röntgen/CT) nicht unbedingt zur
Therapie-Auswahl
Infektiöse Otitis externa: Malassezien
• Polypharma-Fungizide: Resistenzen nicht
nachgewiesen. MHKs schwer zu
bestimmen
• Auswahlkriterien:
• Trommelfell intakt?
• Antibiotika reserviert?
• Glukokortikoid Verträglichkeit?
• Andere Präferenzen…
• Wenn kein Trommelfell: Canesten (nur
Clotrimazol) Humanmed.
Infektiöse Otitis externa: Staphylokokken
• Alle sollten wirksam sein (in vitro Daten)
• Auswahlkriterien:
• Trommelfell intakt?
• Eng vs. Breitband
• Glukokortikoid Verträglichkeit?
• Andere Präferenzen: Fusidinsäure als
Anti-Staphylokokken-Antibiotikum
Multi-resistente Staphylokokken: MRSA & MRSP
• Meticillin-resistenter S. aureus, S.
pseudintermedius, S. schleiferi
coagulans
• Schwierig zu behandeln mit
systemischer Therapie
• MHKs hoch für klinisch relevante
Wirkstoffe (Antibiotika für systemischen
Gebrauch)
• ABER: Fusidinsäure, Polymyxin B,
Chloramphenicol, Florfenicol: niedrige
MHKs in vitro Studien (Boyen et al.
2012, Valentine et al. 2012, Clark et al.
2015, Maaland et al. 2015 etc.)
In vitro Resistenz vs. Klinisch resistent?
“Bei lokaler Anwendung erreicht man Antibiotika-
Konzentrationen am Ort der Infektion, die leicht die
Minimalen Hemmkonzentrations (MHKs) übertreffen”
Multi-resistente Staphylokokken: MRSA & MRSP
• Meticillin-resistenter S. aureus, S.
pseudintermedius, S. schleiferi
coagulans
• Schwierig zu behandeln mit
systemischer Therapie
• MHKs hoch für klinisch relevante
Wirkstoffe (Antibiotika für systemischen
Gebrauch)
• ABER: Fusidinsäure, Polymyxin B,
Chloramphenicol, Florfenicol: niedrige
MHKs in vitro Studien (Boyen et al.
2012, Valentine et al. 2012, Clark et al.
2015, Maaland et al. 2015 etc.)
• Achtung: Infektionskontrolle &
Zoonose-Risko
Antibiotika Resistenz
Antibiotika in Plasma
• 75 Hunde (5 x 15)
• Ohrentropfen für 14 Tage
• Otomax, Easotic, Aurizon, Posatex, Surolan
• HPLC-MS
• Höher als ’limit of detection’ (LOD) für Gentamicin,
Marbofloxacin, Orbifloxacin (Polymycin B unter LOD)
• Niedrige Konzentrationen pmol/ml
• Impakt sub-therapeutischer Konzentrationen?
Voget M, Armbruster M, Meyer M. Antibiotic plasma levels in dogs with
otitis externa treated routinely with various topical preparations.
Berl Munch Tierärztl Wochenschr 2012; 125: 441-8.
Und: Bouassiba & Mueller: In vivo-efficacy of an ear medication using
gelatin powder as a vehicle for the therapy of canine otitis externa.
Tierarztl. Prax. 2017; 45: 235-44.
Achtung: Organisches Material & Biofilm
• Polymyxin B starke Bindung an organisches Material
• Biofilm: hoher Verlust an Wirksamkeit von Antibiotika
• Biofilm Kapazität nachgewiesen bei Staphylokokken,
Malassezien und Pseudomonas
Infektiöse Otitis externa: Pseudomonas
Multi-resistent UND Biofilm UND häufig Mittelohr-Beteiligung
“Hausgemachte” Antibiose für Pseudomonas Otitis
Wirkstoff Zubereitung Oto-
toxizität
Anwendung
Enrofloxacin Baytril 2.5% Injektionslsg. 1:4 in
sterile Kochsalzlsg. od.
Epiotic/Sancerum od. TrisEDTA
Nein q24h
0.5-1ml /Ohr
Marbofloxacin &
Dexamethason
2% Injection, 1: 4 in Kochsalzlsg., 4
Marbo : 1 Dex
Nein q24h
Silber
Sulphadiazine
Flamazine (1% Crème), Suspension
0.1-0.5% in sterilem Wasser
Nein
Ticarcillin 25 mg/ml rekonstituiert als 3 g in 6
ml Kochsalzlsg. und gefroren als 2
ml Aliquots
Nein 2ml verdünnt in
40ml
Kochsalzlsg,
0.5ml/Ohr bid
Amikacin 50 mg/ml verdünnt in Glycerin Ja q24g
Nuttall T. Medical treatment of otitis externa and media. In 24th Annual Congress of the ESVD-ECVD,
Florence 2010; 107-112.
Guide to antimicrobial use in dogs and cats. In: Guide to Antimicrobial Use in Animals, Guardabassi, Jensen
& Kruse., Blackwell Publishing, 2008, page 193.
Nicht jede Otitis ist infiziert…
• z.B. primäre ulzerative Otitis (Hendricks et al. 2002)
• Kontakt-Reaktion: Ohrentropfen, Reiniger, Kosmetika
• Allergisch ohne Infektion: selten Kanal, selten mit Eiter
• Beispiele für entzündungshemmende
Lokalbehandlung “OHNE” antimicrobielle Therapie:
• Cortavance: 0.3-0.5 ml jeden 2. Tag (Bensignor 2012)
• Triamcinolone & Salicylsäure: Recicort (Animalcare)
• Fluocinolone/DMSO: Synotic Otic (Zoetis)
• Tacrolimus (Protopic, Humanmed.)
• +/- systemische Glukokorticoide
Website: pethelpful.com “SmartAndFun”:
Wie mischt man Miconazol in
Hydrocortison-Crème zur Behandlung von
Hefeinfektionen im Ohr meines Hundes?”
Fazit
Eigentliche Infektion fast immer behandelbar
Breites Spektrum gegen alle Erreger zur Auswahl
MHKs in vielen in vitro Studien niedrig
MRSP, MRSA, Pseudomonas: Klinische Breakpoints für
systemische Therapie
Relevanz von ‘Resistenz’ bei Lokaltherapie höchst fraglich
Auswahl nach anderen Kriterien
Mittelohr Beteiligung & chronische Veränderungen
Behandlung von Primärerkrankung & Langzeit-Management
Fragen & Diskussion?
Danke für Ihre
Aufmerksamkeit!