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Pleuraerkrankungen:Pneumothorax, Pleuritis, Pleuraerguss,Asbest-assoziierte Erkrankungen
PD Dr. R. Fischer
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pneumothorax
Definition
Klassifikation
Management
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pneumothorax
Luftansammlung innerhalb der Pleurablätter
Verwandelt einen potientiellen Raum in einen echten
Führt zu unterschiedlich starken Funktionseinschränkungen
Bei Fortschreiten überschreitet der intrapleurale Druck den Atmosphärendruck (Spannungspneumothorax)
Schränkt die respiratorische Funktion ein Reduziert den venösen Rückfluss zum Herz
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pneumothorax
Allgemeines Management
Erstens: Luft raus
Zweitens: Ursachenklärung
Drittens: Fördern der pleuralen Kohäsion
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pneumothorax Einteilung
Spontaner Pneumothorax Primär Sekundär
Traumatischer Pneumothorax Pulmonale Ursache Tracheobronchiale Ursache Ösophageale Ursache
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pneumothorax Primärer spontaner Pneumothorax
Erkrankung junger Erwachsener (15 - 35 J) Mehr Männer als Frauen Großer, schlanker Habitus Nikotinkonsum Übliche Ursache: parenchymale Blasen
Apex der Oberlappen Apikales Segment Unterlappen
Klinik Stechende Schmerzen Dyspnoe, Tachypnoe, Hustenreiz Hypersonorer Klopfschall, abgeschwächtes AG
Diagnostik: Röntgen-Thorax obligat (in Expiration bei kleinem Pneu)
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pneumothorax
Primärer spontaner Pneumothorax:
“in der Regel, the treatmentof a first-occurrence consists of hospitalization,
tube-thoracostomy to closed drainage, lung-re-expansion against the chest wall,
and control of any persistent air-leak”
[Graeber ‘98]
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pneumothorax
Primärer Spontanpneumothorax – Therapie
Pleurasaugdrainage Thorakoskopie Spannungspneu
Entlastung im 2. ICR/MCL (Monaldi) Bei kleinem Mantelpneu Abwarten möglich
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pneumothorax
Sekundärer Pneumothorax
COPD / Asthma / Mukoviszidose
Infektionen Tbc & Staphylokken PJP (zunehmend häufiger)
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
PneumothoraxTraumatisch
Verletzung Lungenparenchym – Tracheobronchialbaum – Ösophagus
Stumpf oder penetrierend Iatrogen
Katheter – Pleurapunktion – Biopsien (bronchial) Intubation Endoskopie
Barotrauma Ventilation / Überdruckbeatmung
Operationen
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pneumothorax
Anlage einer Thoraxdrainage – Lehrfilm unter
http://content.nejm.org/cgi/video/357/15/e15/
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pleuritis
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pleuritis
Ätiologie Begleitpleuritis bei Pneumonien, viralen Infekten (Coxsackie), Tbc Malignome Oberbaucherkrankungen, Lungenembolie
Zwei Formen: Pleuritis sicca – Reizhusten – Lederknarren Pleuritis exsudativa – keine Schmerzen, oft keine Klinik (ev. Dyspnoe)
Therapie der Grundkrankheit - Schmerztherapie
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pleuraerguss
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Definition
Ansammlung von zuviel Flüssigkeit im Pleuraspalt als Reaktion auf Entzündung oder Trauma oder beides
Kann lokale Antwort auf lokale Erkrankung sein
Kann Manifestion einer systemischen Erkrankung sein
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Pathogenese der Pleuraergüsse
Flüssigkeits- Flüssigkeits-
Akkumulation Resorbtion
1. Eingeschränkte Permeabilität der Pleuramembran
2. Reduzierter intravaskulärer onkotischer Druck
3. Erhöhter kapillärer hydrostatischer Druck
4. Lymphabfluss-Störung
5. Fehlerhafter Zufluß (z. B. Verlegung D. thoracicus)
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Klinik
Schmerzen (bei Infiltration der parietalen Pleura) Husten Dyspnoe Abgeschwächter Klopfschall (nach lateral ansteigend) Aufgehobener Stimmfremitus Nachschleppen der betroffenen Thoraxhälfte Abgeschwächtes Atemgeräusch,
oberhalb oft Bronchialatmen
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Diagnostik
Klinik, Anamnese
Röntgen – Thorax (ab 100 ml) Ultraschall (ab 20 ml) DD Schwarte/Tumor CT-Thorax
Pleurapunktion Thorakoskopie
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Ätiologie
Transudat Linksherzinsuffizienz Lungenembolie Leberzirrhose Nephrotisches Syndrom Postmyokardinfarkt (Dressler-Syndrom)
Exsudat Malignom Lungen-Ca Mamma-Ca Ovarial-Ca (Meigs-Syndrom) Lymphome Mesotheliom Tuberkulose (<40J) Pneumonien Iatrogen nach Punktion
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Analyse Pleuraflüssigkeit
Transudat vs. Exsudat
1. Aussehen
2. Zellzahl, Diff-BB
3. Gramfärbung
4. Zytologie
5. LDH
6. Protein
7. Glucose, Amylase
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Kriterien für Exsudat
Parameter Wert
1. Eiweiß Pleura : Eiweiß Serum > 0.5
2. Pleura LDH : Serum LDH > 0.6
3. Pleura LDH > 200
4. Gesamteiweiß > 30g/l
ein Kriterium ist ausreichend
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Ein hämorrhagischer Erguß bei einem
Patienten ohne Traumaanamnese
ist
in 90 % aller Fälle
ein Malignom!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Parapneumonische Ergüsse / Empyem
Unkomplizierter PPE Klar pH > 7,3 LDH < 500 U/l Glucose > 60 mg/l steril
Komplizierter PPE Trüb pH 7,1 – 7,3 LDH > 1000 U/l Glucose < 40 mg/l Ev. Keimnachweis
Pleuraempyem Viele Leukos
Keimnachweis Eitrig pH < 7,1
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Therapie Pleuraergüsse
Kausal Punktion (cave
Reexpansionsödem) Drainage Antibiose Ev. Pleurodese
Empyem Großlumige Drainage Antibiose Lokale Fibrinolyse Thorakoskopie
Hämatothorax
Cave Aortenruptur
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Asbest-assoziierte
Erkrankungen
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Asbest-Fasern
SerpentineSerpentine
(93% of commercial use)(93% of commercial use)AmphiboleAmphibole
(7% of commercial use)(7% of commercial use)
Chrysotile Actinolite, Amosite, Anthophyllite, Crocidolite,
Richterite, Tremolite
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Asbestexposition
Arbeit, Räume
Inhalative Aufnahme (selten GI)
Entstehung von Astbestkörpern in • kleinen Atemwegen, Alveolen• Pleuraraum• Peritoneum
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Asbest-assoziierte Erkrankungen
Atemwege: Parenchymale Asbestosis Asbest-bedingte Pleuraveränderungen Lungenkarzinom Pleuramesotheliom
Außerhalb der Atemwege: Peritoneales Mesotheliom Extrathorakale Karzinome Cor pulmonale oder Pericarditis constrictiva
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Radiologische Astbestzeichen Pleura
Pleuraplaques Pleuraverdickung
(Tafelberge) z. T. mit Verkalkung
Pleuraergüsse
Diffuse Pleuraverdickung
Rundatelektasen
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Malignes Pleuramesotheliom
Tumorentstehung in Pleura viszeralis Rasch invasiv wachsend
Selten, aber häufige Berufstodesursache
Lange Latenzperiode (bis 40 J, Anamnese!)
Mittl. Überleben ca. 1 Jahr Therapie:
Chirurgie + Chemo (Cisplatin/Pemetrexed) oder nur palliativ
IMPP!!
STAATSEXAMENS-REPETITORIUM
Obwohl eine Pleuraerkrankung selten letal
ist, bedeutet sie häufig die Ursache für
lange Morbidität
Richtige Therapie kann rasche und dramatische Verbesserung
ermöglichen !