Volker Kr¶mker Hochschule Hannover – 4 Volker Kr¶mker.pdf  (NSAID) geben Systemische Antibiose

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  • Moderne Mastitistherapie

    Volker Krömker

    Hochschule Hannover – Mikrobiologie

  • Gliederung

    • Politische Aspekte

    • Zielgerichtete Antibiotikatherapie

    – Laktation

    – Trockenperiode

    • Fazit

  • 3

    Aktuell:

    Antibiotikaresistenz ist

    für ca. 50.000

    Todesfälle in den USA

    und Europa

    verantwortlich.

    Weltweit: ca.

    700.000 Todesfälle pro

    Jahr

    Prognostiziert für

    2050:

    ca. 10 Millionen

  • 4

    COMMISSION NOTICE – Leitlinien für die umsichtige

    Verwendung von antimikrobiellen Mitteln in der

    Veterinärmedizin (2015/C 299/04)

    • Vermeidung der systematischen Behandlung von Kühen während der Trockenstellung

    sowie Prüfung und Durchführung alternativer Maßnahmen im Einzelfall

    • Einführung gründlicher Hygienemaßnahmen und guter landwirtschaftlicher Praktiken

    und Strategien beim Umgang mit Gefahren, um die Entwicklung und die Ausbreitung

    von Mastitis bei Milchkühen auf ein Mindestmaß zu beschränken

    • Förderung der Verwendung von Schnelldiagnosetests zur Identifizierung von Keimen,

    die Mastitis verursachen, um so die Verwendung sowohl intramammärer als auch

    injizierbarer antimikrobieller Mittel bei milchenden Kühen auf ein Mindestmaß zu

    beschränken;

    • Vermeidung der Fütterung von Kälbern mit Abfallmilch von Kühen, die mit

    antimikrobiellen Mitteln behandelt wurden

  • Europäische Arzneimittelagentur (EMA) - Antibiotika

    mit kritischer Bedeutung für den Menschen

    Kategorie 1: Niedriges/begrenztes Risiko für die menschliche Gesundheit

    • Schmalspektrum Penicillins, Macrolides, Tetracyclines, Polymixins

    • Ein verantwortlicher Umgang muss gewährleistet sein

    Kategorie 2: Höheres Risiko für die menschliche Gesundheit

    • Fluoroquinolones, systemic 3/4 G Cephalosporins, (Aminoglycosides?, broad-spectrum Penicillins?)

    • Eingeschränkte Verwendung, wo es keine Alternativen gibt oder diese schlecht wirken

    Kategorie 3: Antibiotika mit kritischer Bedeutung für die menschliche

    Gesundheit nicht im veterinärmedizinischen Einsatz

    5

  • Erfordernisse der Zeit in der Mastitistherapie

    • Verminderung der antibiotischen Dosen in der

    Mastitistherapie

    • Verminderung von Cephalosporinen der 3. und 4. Generation

    und Fluorquinolonen

    • Selektives Trockenstellen

    • Mehr Diagnostik und Antibiogramme

    • Mehr Nachvollziehbarkeit in der Therapie

    6

  • Mastitiseinteilung (IDF 1999):

    • Schwer: Systemische Antibiose, Flüssigkeitstherapie, Entzündungshemmer (NSAID)

    • Mittel und mild: Therapieentscheidung hängt vom jeweiligen Tier ab und vom Erreger, Entzündungshemmer (NSAID)

    • Subklinisch (Zellzahl erhöht): keine Behandlung in der Laktation mit Ausnahme von:

    – Sc. agalactiae/ Sc. canis – sofortige Therapie (Penizillin)

    – S. aureus in den 1. 30 Tagen der 1. Laktation

    (Erskine et al., 2002; Mansion-de Vries et al., 2015; McDougall et al., 2009; Pinzon-Sanchez et al., 2011;

    Roberson et al., 2012; Wenz et al., 2001; 2005; Zecconi et al., 1999)

    7

    Die Behandlung hängt vom Erkrankungsgrad ab

  • Was sind klinische Mastitiden?

    Therapeutische Häufigkeit (Dokumentation)

    Einteilung in leicht (Milch), mittel (+Milchdrüse), schwer (+syst. Erkrankung)

    (>39,5°C) n. IDF 1999

    Klinische Heilung am Tag 5 > 50 % = 1 Scoregrad besser ist mit bakteriologischer Heilung verbunden OR = 6,1 (KI 95% 2,4-15,4))

    = ohne Verbesserung – Antibiotische Behandlungspause – (Schnell)test

    Neuer Fall >14 Tage nach Erstfall

    Innerhalb 14 Tagen = Therapieversager

  • Wie viele Fälle sind normal? (n= 189 Betriebe)

    Max. 214 Fälle

    97, 5 % 112 Fälle

    Median 32 Fälle

    2,5 % 5 Fälle

    Min. 2 Fälle

    9

    pro 100 Kuhjahre

    unter Risiko

    Ziel International: 24 % o.

    2 % pro Monat Befund

    Grad 1

    (n=196)

    Grad 2

    (n=149)

    Grad 3

    (n=38)

    Gram-negativ 13% 25% 40%

    Gram-positiv 44% 47% 47%

    Mischinfektion 5% 9%

    Kein Wachstum 39% 19% 13%

    Risikofaktoren:

    • Herdenalter

    • Erreger

    • Neuinfektionsrate TP und L

    • Anteil chronischer subklinischer Mastitiden

  • Therapeutische Entscheidungsfindung bei Mastitiden

    • Klinischer Score

    – subklinisch, mild, mittel, schwer (IDF 1989; Zecconi et al. 2011; Landin et al. 2012)

    • Mikroorganismus

    – Bakteriologische Heilungsrate:

    – Trockenperiode: > 85 % alle Mikroorganismen

    – Laktation: ca. 60 % Enterobacteriaceae 87 % (vor allem Selbstheilung), Streptokokken 74 %, KNS 71 %, S. aureus 47%

    – Ausscheidungsrate: < 10 KbE/10µl = 85 %, 10-50 KbE/ml = 79 %, > 50 KbE/ml = 71 %

    • Neuinfektionsrate

    – Hohe vs. niedrige Neuinfektionsrate (Barlow et al. 2009)

    • Tierindividuelle Daten

    – Alter, Chronizität, andere Erkrankungen (Krömker 2003, Degen et al. 2014)

    – Klinische Mastitiden in der Laktation: 0 = 79 %, 1 = 76 %, > 1 = 50 %

    – Niedrigere Zellzahl vor dem Fall = höhere Heilungsraten

    • Pharmakologie

    – Lokal vor parenteral, schmal vor breit, entsprechende Empfindlichkeit für den Wirkstoff

  • Wie viele Fälle sind nicht antibiotisch heilbar?

    Somatische Zellzahl: 3 x über 700.000 Zellen/ml Milch in der MLP

    (Osteras 2006)

    = Soll: < 1 % der Herde

    Vorgeschichte: > 2. Mastitis in der Laktation

    (Pinzón-Sánchez und Ruegg, 2011)

    = Soll: < 1 % der Herde

    Antibiotisch Therapieunwürdig: Heilungswahrscheinlichkeit lässt

    sich durch antibiotische Behandlung nicht steigern,

    Antibiotikaverzicht

    Behandlung therapieunwürdiger Tiere:

    NSAID-Gabe (Friedrich et al. 2013)

    Enzymtherapie anstatt Antibiose (Ziesch et al. 2017)

    11

    15 % der Fälle,

    4 % der Kühe

    0 %

    57 % der Fälle,

    11 % der Kühe

  • Therapieunwürdige Tiere

    Seite 12

  • Seite 13

    Evidenzbasiertes Therapiekonzept

    • Bei allen Mastitiden hat die Gabe eines NSAIDs eine positive Auswirkung

    auf die klinische und bakteriologische Heilung sowie auf die Milchmenge (Suojala et al., 2010; Krömker et al., 2011)

    • Aufgrund der Gefahr einer Septikämie sollte bei Mastitisgrad 3 immer eine

    parenterale Antibiotikatherapie erfolgen (Wenz et al., 2001)

    • bei Mastitisgrad 1 und 2 kann eine lokale Antibiotikatherapie differenziert

    nach der Erregergruppe erfolgen

    Selektive Antibiotikatherapie möglich

  • Seite 14

    Schnelltest

    Gram-positiv Gram-negativ Kein Erregerwachstum

    lokale Antibiotikagabe wirkt sich positiv

    auf die Heilungsrate

    aus

    (Roberson et al.,

    2004; Hillerton und

    Kliem, 2002)

    keine besseren Heilungsraten durch eine lokale Antibiotikagabe, sehr hohe

    Selbstheilungsrate

    (Wilson et al. 1999, Roberson et al. 2004, Soujala et al. 2010)

  • "Schnelltests" zur Entscheidungsfindung in

    der Mastitistherapie (12-14 h)

    Petrifilm

    3m

    MastDecide

    www.quidee.de

  • Schnelltest-Anwendung

    Seite 16

  • Schnelltest-Auswertung

    Seite 17

    Testmedium 1 –weiß markiert

    (Erregerwachstum allgemein)

    Testmedium 2 –gelb markiert

    (Gram-positiv)

    Testergebnis

    weiß rosa Gram-negativ bzw. Coliformea

    weiß weiß Gram-positivb

    rosa rosa kein Erreger nachgewiesen

    Gram-negativer

    Erreger

    Gram-positiver

    Erreger

    Kein Erreger

    nachgewiesen

  • Was ist zu beachten?

    • Vergleich mit der mikrobiologischen Routineuntersuchung im Labor (10 µl)

    • Schnelltest testet 10-fache Milchmenge

    • andere Nachweisgrenze

    • weniger Befunde ohne Erreger-

    • wachstum (Vergleich zu Labor-US)

    • Mischinfektionen oder kontaminierte Proben

    • Erreger können sich im Wachstum gegenseitig hemmen

    • Zeitpunkt der Probennahme, Vorbehandlung

    Seite 18

  • Seite 19

    Verlängerte Therapie

    • Erstfälle in den ersten drei Laktationen (bei Gram-positivem Erreger):

    • lokal verlängerte Antibiotikatherapie (Sol et al., 2000; Krömker et al., 2010; Krömker et al., 2015)

    Individuelle Kuhfaktoren/Therapiewürdigkeit geprüft □

    Erste Mastitis in der 1. bis 3. Laktation □ -> verlängerte Antibiose bei

    Gram-positivem Erreger

    Dritte Mastitis in der Laktation □ -> keine lokale Antibiose

    3 x > 700.000 Zellen/ml in der MLP □ -> keine lokale Antibiose

    Kommentare:__________________________________________________________

    Antibiose lokal ja □ nein □

    Verlängerte Antibiose ja □ nein □