Otázky pro státní zkoušku z Gynekologie a porodnictví

Část gynekologieObecná gynekologie a jiné

34.d Gynekologická anamnéza. Fyzikální vyšetření v gynekologii AnamnézaOA- přímo se ptáme na gynekologické operace, na apendektomii, úrazy, alergii, na podání transfúze, STD- cíleně se ptáme na nemoci štítné žl.- důležitá je sociální anamnéze - manželství, spokojenost v manželství (hlavně v případě neplodnosti)GA- ptáme se na dospívání - telarche, menarche, pubarche- údaje o menstruačním cyklu - délka, intenzita, trvání

- PM (poslední mentruace), zlomkem udáváme počet dní cyklu/ počet dnů krvácení (např. 28/5)- charakter menstruace - bolestivá, silná, slabá...- intenzita se hodnotí dle subjektivní úvahy nemocné, orientačně dle spotřeby vložek za den- někdy se vhodné, aby si žena vedla menstruační kalendář - zaznamenává se bolest, síla krvácení, pohlavní styky, léky, choroby...

- údaj o prvním pohlevním styku, o antikoncepci- těhotenství - obtíže, průběh porodu, PH a délku plodu, délka kojení, záněty prsů...- zaznamenáváme též potraty či interrupce (zaznamenáme indikaci a datum)- urologické obtíže a poruchy vyprazdňování- sexuologická anamnéza - důležitá u sterility, infertility, zánětů

- údaje o libidu, četnost styků, spokojenost, bolesti při styku...NO- nejčastější důvody návštěvy gynekologa - bolest, poruchy krvácení, výtok- bolest - zda je to bolest nová, charakter, zda se váže na pohyb, doba trvání, kde je nejvýraznější.... bla bla- poruchy krvácení - diagnostika se liší dle věku nemocné

- u opožděné menstruace u fertilní ženy musíme vždy vyloučit ektopické těhotenství- výtoky - nejčastější příčina je zánět pochvy

- poševní sekret je fyziologicky kyselý, při zánětu dochází k alkalizaci sekretu- tvarohovitý svědivý výtok - kvasinky- řídký zpěněvý výtok - trichomonas- smetanovitý, nazelenalý páchnoucí výtok - smíšené bakteriální záněty- tmavý, čokoládově hnědý výtok - tubární abort při ektopické graviditě

Gynekologické vyšetření- pravidlo pěti P - pohled, pohmat, poslech, poklep, pečlivě- během palpačního vyšetření musí být vždy přítomna sestraCelkové vyšetření- TK, puls, teplota, někdy moč proužky- hodnotíme - držení těla, biologický věk, stav výživy, typ ochlupení, velikost a tvar prsů, pigmentace, varixy, uzlinyVyšetření břicha- pohled - tvar a vyklenutí (tumor), omezení dýchací vlny (dráždění peritonea), strie (obvykle po graviditě), jizvy- pohmat - DK pokrčené v lehké abdukci, ruce podél těla, začínáme od místa, kde ji to nebolí

- palpace povrchová, hluboká...- normálně velká děloha a vaječníky nejsou hmatné- známky peritoneálního dráždění (Blumberg, Rovsing, Plenies)

- poklep - bubínkoví, zkusit tapottement- poslech - uplatňujeme při dif.dg. střevní neprůchodnosti - hlasité škroukání při obstrukčním ileu, ticho při paralytickém

- průkaz ozev plodu - odliší to od tumoru- měření - pelvimetr či krečovský metrVyšetření zevních rodidel- při vyšetření by měl být vyprázděný měchýř a ampulla recti- pohled - hodnotíme konfiguraci

- ochlupení - známka feminizace - výrazné trojúhelníkovité ochlupení- ochlupení vybíhající k pupku - známka virilizace

- vyšetřujeme i anální krajinu (hemoroidy, fissury...)- rozhrneme labia minora ukazovánem a palcem levé ruky - hodnotíme velikost klitorisu, zabarvení, symterii labií, známky infekce, ulcerace,

otok, posuzujeme ústí uretry- u panen popisujeme tvar a neporušenost hymenu- laterálně od vchodu poševního - hledáme ústí bartholinských žlazVyšetření vnitřních rodidel pochvou- virgines vyšetřujeme rektálně- začínáme vyšetřením v zrcadlech - ta musí být teplá, sterilní a přiměřené veliká, vhodná jsou lubrikancia

3

- typy zrcadel - Simsova, Kristellova a Scherbackova- máme lžíci přední (užší a rovnou) a zadní (širší, konkávní)- zadní Scherbackovo zrcadlo má háček pro závaží, aby si mohl lékař uvolnit jednu ruku- pro kolposkopii - Cuscovo zrcadlo - má lžíce spojené aretačním šroubem - úplná fixace v pochvě- postup zavádění - pravou rukou zavedeme zadní zrcadlo šikmo s tlakem na perineum, do jeho vyhloubení vložíme přední

zrcadlo a otočíme horizontálně, lehkým tahem oddálíme- popis hrdla děložního -

- velikost (hypo, hyperplastické)- tvar (kónický, cylindrický), symterii- tvar branky - otevřený, kruhovitý (u nullipar), štěrbinovitý (multipary)- barva - v graviditě je hrdlo lividní- jizvy po porodu, po operacích- popíšeme charakter hlenu, příp. odebereme

- kolposkopie - prohlížení povrchu hrdla speciálním zvětšovacím přístrojem a následný odběr stěru z endocervixu a ektocervixu pro cytologii- u zdravé ženy neprovádíme cytologii častěji než jednou za rok

- výtok - popíšeme barvu, zápach, hojnost, konzistenci, štětičkou nabereme vzorek a vyšetříme pod mikroskopemVnitřní vyšetření pohmatem- vyšetřujeme bimanuálně (prsty pravé ruky jsou zavedené do pochvy, levá ruka je položená ne podbřišek)- ukazovákem a prostředníkem rozhrneme labia a kroužživým pohybem zavádíme ukazovák (příp. i prostředník) do pochvy- levou rukou tlačíme na podbřišek a přibližujeme orgány k palpaci- popis hrdla - pohyblivost, citlivost na potek a pohyb, měkkost, délku, jemně zkoušíme prostupnost zevní branky- pak palpačně hodnotíme dělohu - konzistenci, povrch a pohyblivost

- norma - asi 9 cm dlouhá, anteflexe, anteverze- zjistíme-li retroverzi, zapíšeme, do jaké míry ji lze reponovat

- pak hmatáme vaječníky a vejcovody- vaječníky - na pohmat citlivé, hladké, volně pohyblivé- vejcovody normálně nejsou hmatné

- prohmatání Douglasova prostoruRektální vyšetření- u panen a při pelvialgiích nejasné etiologie- u žen s karcinomem hrdla - lépe ohodnotíme nádorovou infiltraci parametriíVyšetření prsů- u pacienty sedící na židli či ležící na lůžku (ne na gynekologickém křesle!)

37. d Endoskopie v gynekologii – indikace, technika, komplikace- invazivní vizualizace anatomických oblastí- do některých dutin před zavedením instilujeme tekutinu (hysteroskopie, tuboskopie) nebo plyn (laparoskopie)- význam mají jak diagnostický tak terapeutickýVaginoskopie- patří ke standardu v dětském věku (kontrola pochvy při neporušeném hymenu)- velikost tubusů se řídí věkem dívky a otvorem v hymenu- můžeme odebírat materiál, hrdlo lze vyšetřit podobně jako kolposkopem- můžeme pátrat po zdroji krvácení, po cizím těleseHysteroskopie- viz. ot. 32dTuboskopie- hysteroskopicky zavedeme mikroendoskopickou flexibilní soustavu k ústím vejcovodů- snazší technika je přehlednutí tuby přes ampulární ústí (ale to vyžaduje laparoskopii či tomii)- metoda se prozatím pro technickou a finanční náročnost v široké praxi neuplatnilaLaparoskopie- viz. ot. 36.cCystoskopie- urologické vyšetření, v gynekologii jako vyšetření doplňkové- indikace - zejména před redikálními operacemi karcinomu děložního hrdla, při malignitách poblíž měchýře (vylučujeme jeho postižení)

- při močové inkontinenci- při podezření na peroperační poškození močovodů (sledujeme ejakulaci moče z jejich ústí)- diagnostika píštělí (do pochvy zavedeme tamponádu, do měchýře instilujeme barvivo, sledujeme, zda se zbarví)

Rektoskopie- před operacemi gynekologických malignit, v rámci dif.dg tumorů malé pánve nejasné etiologieKoloskopie- dif.dg původu nitrobřišních tu

24.d Kolposkopie- jedna ze základních prebioptických metod (screeningové metody na prekancerózy)- hlavní význam - určení závažnosti léze, plošeného rozsahu a vztahu léze k endocervikálnímu kanálu- kolposkop - binokulární optický systém se silnýám zdrojem světla

- umožňuje přímé prohlížená hrdla pod zvětšením 8-40x- nativní kolposkopie - provádíme po nastavení hrdla v zrcadlech a odstranění hlenu

- zjišťujeme - základní změny na hrdle, infekci, příp. zdroje krvácení- další fáze - rozšířená kolposkopie - po aplikaci 3% kyseliny octové na hrdlo (hlen se rozpustí, zdůrazní se patologie na sliznici)- pak barvíme Lugolovým roztokem - ohraničí přesně léze (rozliší epitel obsahující glykogen - pozitivní- od epitelu bez glykogenu - jód

negativní)- základní kolposkopii by měl ovládat každý gynekolog - patří sem odlišení nermálního nálezu, abnormálního a suspektního- pokročilá (expertní) kolposkopie - erudovaný gynekolog (léta praxe...)

4

Normální nález- v oblasti hrdla dochází k přeměně jednovrstevného cylindrického epitelu dělohy ve vrstevnatý dlaždicový epitel pochvyE - ektropium - přítomnost jednovrstevného cylindrického epitelu na exocervixu

- vypadá jako vyvíšená hrozníčka červené barvy, po aplikaci kyseliny zblednou- normální u žen ve fertilním věku

O - normální vácevrstevný dlaždicový epitel - je hladký a růžový, lesklý- pokud nejsou hormony (před pubertou, po menopauze) - epitel je tenčí - světlejší

TZ - transformační zóna - úsek přechodu epitelůNálezy nesuspektní - metaplázie- je to fyziologický proces, metaplázie dělíme na nezralou a zralou- metaplázie po aplikaci octové k. zbělají a rychle zčervenají- nezralá metaplázie je velmi náchylná k napadnutí HPVNálezy nerozhodné - LG léze- histologicky odpovídají CIN I., dysplázii I. st.- ATZ - ložiska bílého epitelu- mozaika, puntíčkování, leukoplakieNálezy suspektní - HG léze- histo odpovídají CIN II a III- patologický epitel vystupuje nad povrch

32.d Hysteroskopie – indikace, technika- moderní endoskopická metoda- distenzi děložní dutiny provedeme plynem nebo tekutinou- komplikace - komplikace v souvislosti s anatezií (jako každá jiná operace)

- poranění - mechanicky sondou, dilatátory, hysteroskopem, distenzí dutiny- fluid overload syndrome - nadměrná resorpce tekutiny, riziko stoupá s délkou operace, tlakem v děloze, množstvím média,

velikostí rané plochy- hypovolémie, únik tekutin extravazálně, tvorba edémů, hypoNa, hemolýza- klinicky - dyspnoe, arytmie

- indikace diagnostické- každá situace, kdy se vizualizace vhodná pro diagnózu intrauterinního postižení- nepravidelná metroragie s nejasnou etio- průkaz patologií dělohy (polypy, submukózní myomy, VVV)- lokalizace nitroděložního tělíska (IUD)- při infertilitě či sterilitě- cílený odběr materiálu

- indikace operační- ablace endometria- resekce polypů a myomů- rozrušení adhezí- transcervikálně resekce děložního septa- odstranění intrauterinních těles

- absolutní KI- celkový stav nedovolující zákrok- poševní nebo pánevní infekce- těhotenství (výjimka je embryoskopie při kontaktní hysteroskopii)

- relativní KI- silné děložní krvácení (obtížná vizualizace a lokalizace zdroje)

- provedení -- lze provádět v kterékoli fázi cyklu, optimální vizualizace je v proliferační fázi (co nejdříve po menses)- před výkonem (zvláště pokud je kombinován s laparoskopií) - je nutná celková operační příprava- diagnostickou hysteroskopii lze provádět ambulantně

15.d Stanovení hormonálních hladin v gynekologické endokrinologii, metody a význam- metody nezbytné k diagnostice gynekologických endokrinopatií- ověřujeme sekreční činnost ovaria, hypofýzy, někdy nadledvin a štítné žlázy- metody stanovení - fyzikálně chemické a radioimunologické

- fyzikálně chemicky vyšetřujeme - estrogeny, gestageny a androgeny- RIA a ELISA - na FSH, LH, prolaktin

- v praxi užíváme nepřímé stanovování hormonálních hladin - měřením bazální teploty, funkční cytologií, bioptickým vyšetřením endometria- estrogeny - v plasmě mají během cyklu vcelku nízké hladiny

- do moči se vylučuje asi 10% denního množství (proto je to jen orientační)- vyšetření nám stanoví i hladiny estrogenu, estradiolu a estriolu

- gestageny - stanovujeme z plasmy a z moči- v moči stanovujeme metabolit - pregnandiol (denní množství v lutální fázi je vysoké) - je to ale metabolit i některých

nadledvinových steroidů...- androgeny - v nepatrném množství je tvoří hilové bb. ovaria, více pak kůra nadledvin

- v moři se vylučují 17-ketosteroidy (2/3 jsou z nadledvin)- FSH, LH a prolaktin, hCG

5

42. b Hormonální testy v gynekologii a porodnictvíMěření bazálních teplot- při pravidelnosti cyklu lze tato metoda užít k nepřímému průkazu ovulace, k antikoncepci i k diagnostice těhotenství- princip - progesteron je termogenní- je to metoda doplňková a orientační!- provedení - žena si každé ráno měří teplotu v pochvě nebo v konečníku, ve stejnou dobu, min. 5 min

- diagnostické závěry děláme až po měření trvajícím min. 3 cykly- bifázická křivka - u ovulčaních cyklů - pro ovluaci svědčí vzestup teploty min. o 0,3°C ve třech po sobě jdoucích dnech ve srovnání s

týdenní teplotou předtím- zvýšená teplota nad 37°C trvající déle než 18 dnů může svědčit pro těhotenstvíProgesteronový test- kontrolujeme tím tvorbu endogenních estrogenů- podáme progesteron a pokud se tvoří estrogeny (podporují proliferaci endometria), tak dojde do 10 dnů k menstruačnímu krvácení

(pozitivní test)- negativní test - u gravidity, při nedostatku estrogenů či FSH nebo pokud chybí endometrium (Ashermanův sy)- podává se 60mg progesteronu i.m.Estrogenový- estrogen-progesteronový test- zkouška reaktivity endometria- indikujeme ho po negativním progesteronovém testu (pokud vyloučíme graviditu)- podáváme první estrogeny a pak přidáme progesteron

- pozitivita - začne to krvácet - je tam nedostatek endogenních estrogenů- negativita - nezačne - chyba je v endometriu

- provedení - podáváme 60ug ethinylestradiolu po 20 dnů, od 10. do 20. dne k tomu přidáváme i medroxyprogesteronacetát

Gonadotropinový test- pokud jsou oba předchozí testy negativní, pokračujeme v zjišťování příčiny- podáme FSH a LH a sledujeme hladiny hormonů v séru- pozitivní test - do 14 dnů začala menstruace - důkaz o nedostatečné produkci hypofýzy- negativní test - nereaktivní ováriaKlomifenový test- klomifen - antiestrogen- test slouží k hodnocení hypothalamo-hypofyzární fce- 5 dnů podáváme 100mg klomifenu, stanovujeme estradiol a LH- pozitivní test - vzestup LH i estradiolu- roste-li jen estradiol - hypothalamo-hypofyzární porucha- roste-li jen LH bez vzestupu estrogenů - nereaktivní ováriaLuteinizační tyreotropní test (LH-RH test)- sledujeme reakci hypofýzy na podání LHRH (releasing hormone)- pozitivní test - alespoň trojnásobné zvýšení LH - vylučuje sekundární hypogonadismus- negativní test - porucha hypofýzyMetoklopramidový test- jako dif.dg. hyperprolaktinémie a luteální insufficience u sterility, galaktorey a PMS- podáme metoklopramid a měříme za 30 minut vzestup prolaktinu, pokud je velký, mluvíme o skryté hyperprolaktinémiiThyroxin releasing hormone test (TRH test)- testování schopnosti adenohypofýzy vyplavovat TSH a prolaktin

33.d Vyšetření ultrazvukem v gynekologiiTransabdominální vyšetření- sondy s frekvencí 3,5-5 MHz- vyšetříme - podbřišek a celou břišní dutinu- malou pánev lépe zobrazíme při plném měchýři (vytlačuje střevo, tvoří imerzní prostředí)- těhotná děloha je taky dobrá na UZ- UZ obraz je zhoršený při obezitě, rozepjatých střevech, adhezích, kolem drénů, vývodů...- nejčastější indikace v gyn - těhoteství, tumoryTransvaginální vyšetření- obvykle v pásmu 5-7,5MHz- čím vyšší frekvence, tím větší rozlišovací schopnost, ale tím menší dosah (asi 8-10cm)- před vyšetřením zasuneme sondu do kondomu- technicky není možné u virgines, při poševních strikturách- relativně nevhodné je při silném krváceníTransperineální a transvestibulární UZ- využívány u dětí a v urogynekologiiIndikace pro UZ- diagnostika a dif.dg tumorů - lokalizace, velikost, tvar, původ, topografie, vnitřní struktura

- věci svědčící pro malignitu - neostré ohraničení, smíšená vnitřní struktura (anizoechogenita), nepravidelná septa, intraluminární papilární proliferace

- suspektní - tumory nad 5cm, bilaterální tumory- hodnocení endometria - transvaginálně- folikulometrie - při hormonální terapii a v rámci asistované reprodukce- urogynekologie - reziduum v měchýři, zobrazení uretrovezikální juknce, změření úhlu odstupu- zobrazení nitroděložního tělíska- invazivní punkční metody pod UZ kontrolou - při asistované reprodukci- vyšetření dětí a dospívajících - VVV aj.

6

Vyšetření prsů- metoda 1. volby u mladších žen- dobře rozliší cystické a solidní útvary

19.c Gynekologická péče v dětském věku a v období dospívání- dělení dětského věku dle gynekologie - období novorozenecké, období klidové, období pohlavního dospíváníPohlavní dospívání dívky- prsy - fyziologicky se mohou začít vyvíjet již od 7,5 roku (telarche), začíná obvykle jednostranně

- vývoj vrcholí v 15 letech- pubické ochlupení - pubarche, od 8,3-15,5 let- v 50% se jako první vyvíjejí prsy, v 30% současně, samotné ochlupení v 16%- axilární ochlupení se vyvíjí nejpozději (je značně závislé nad nadledvinových hormonech)Změny na rodidlech- zevní rodidla zduřují, hlavně labia minora a hymen- hymen je „zrcadlo estrogenů“ - mění se z jemného dětského, anulárního hymenu na hymen semilunární fimbriátní- pochva proliferuje, stává se prostornější, stěny se řasí, objevuje se laktobacilus- proporcionální přestavba dělohyZáněty rodidelVulvovaginitis - nejčastější, infekce bakteriemi střevní flóry, dětská pochva bez vlivu estrogenů neobsahuje laktobacily, je proto mnohem vnímavější na

gonokoky, naopak je velice rezistentní na trichomonády a mykózy, po coitarche již jako u dospělé ženy, onemocnění není závažné, spíše je nepříjemné, rizikem je ale vždy možnost přestupu infekce do močových cest

- klinický obraz - hlavně fluor- fluor purus – fyziologický, je hlenovitý, čirý, mírně nakysle páchnoucí- fluor mixtus – patologický, většinou bílý, žlutý nebo až nazelenalý, může páchnout, typické je zarudnutí a pálení rodidel

- diagnostika – MOP, kultivace (pro správnou léčbu), vyšetření moči, glykémie při mykózách (DM)- terapie – odstranění příčin (zlepšení hygieny rodidel i oděvu, vyléčení infekce roupy), pokud nevede ke zlepšení, poté výplachy pochvy a

vaginální čípky (furantoin, sulfonamidy), při mykózách boraxAdnexitis - viz ot. 8cSynechia vulvae infantum - v klidovém období (bez estrogenu), sliznice v oblasti poševního vchodu může při nedostatečné nebo příliš opatrné hygieně zůstat přiložena

oběma stěnami pochvy na sebe a slepí se smegmatem, později vznikne kožovitá synechie- klinický obraz - většinou se nijak neprojevuje, odhalí ji poté až pediatr při preventivní prohlídce (2-3 roky)- terapie - tupé rozrušení, při pevnějších srůstech operace termokauterem nebo laserem v celkové anesteziiKrvácení z   rodidel - fyziologické – pokud je sliznice pod vlivem estrogenů a dojde k jejich náhlému poklesu, sliznice endometria nekrotizuje a odchází s krví

(může být u novorozenců, kdy v jejich těle cirkulují stále ještě estrogeny od matky, po konci jejich působení může novorozenec slabě krvácet), v klidovém období je každé krvácení patologické (nejsou estrogeny)

- patologické- v klidovém období

- příčiny - úrazy, zánět, cizí těleso v pochvě (vznikem dekubitů), pubertas praecox (menarche praecox), maligní nádor pochvy nebo děložního hrdla (diagnóza vaginoskopií)

- v období puberty a dospělosti – nejčastěji je fyziologické (menstruace, 12,5 roku)- primární amenorea – pokud se nedostaví první menstruace do 15 let věku

- příčiny – VVV (má normální sekundární pohlavní znaky), endokrinní (nedostatečně vyvinuté sekundární pohlavní znaky), porucha diferenciace pohlaví (sekundární pohlavní znaky opačného pohlaví)

- sekundární amenorea – při mentální anorexii- oligomenorea – v prvních dvou letech po menarche není příliš častá ovulace, proto často nevznikne corpus luteum,

které by produkovalo progesteron, menstruační krvácení je proto výsledkem prudkého poklesu hladiny estrogenů (krvácení ze spádu), kdy znekrotizuje část deciduy a odloučí se

- juvenilní metroragie – dysfunkční děložní krvácení, nejčastěji půl roku po menarche, často navazuje na delší obodbí oligomenorey- klinický obraz - silné krvácení (až 20 vložek denně) a dlouhé krvácení (až 6 týdnů), dívka proto může být anemická,

až kolabovat, může být bolest břicha a zvracet- terapie – klid na lůžku, Fe, malá dávka estrogenů s gestageny (označuje se jako hormonální kyretáž, dojde k zástavě

krvácení, po týdnu ochází i dysfunkční endometrium a nahrazuje ho normální endometrium), hormonální kyretáž ale neřeší příčinu, proto se v druhé fázi očekávaného menstruačního cyklu podává dlouhodobě progesteron, dokud nezačnou normální ovulační cykly

Poruchy pohlavního dospíváníPubertas praecox vera - při syntéze estrogenů v ovariích, která jsou stimulována z nadřazených center, probíhá velice podobně jako normální puberta, ale u daleko

mladších jedinců, rozvíjí se sekundární pohlavní znaky, začíná předčasné menarche, předčasný vliv hormonů ale také akceleruje růst a bohužel i kostní zralost (nejdříve dívka předhání růstem svém vrstevníky, ale poté se náhle její růst zastaví a ona již zůstane malá)

- diagnosa – klinické známky, UZ (zvětšení dělohy a ztluštění endometria), hormonální vyšetření (zvýšení FSH, LH a estrogenů)- terapie – kontinuální aplikace analogů GnRHPubertas praecox ovariogenes- při nádoru ovaria produkujícího estrogeny, rozvoj klinických známek je daleko rychlejší, často je prvním příznakem menarche ještě před

rozvojem sekundárních pohlavních znaků- diagnosa - hormonální vyšetření (nízké FSH a LH, velice vysoké estrogeny)- terapie – odstranění nádoruNádory- nádory pochvy – hlavně kolem 2 let, nejčastěji embryonální rabdomyosarkom, velice maligní, projeví se ale naštěstí velmi brzy krvácením,

léčba je cytostatická a aktinoterapie, následně odstranění nádoru chirurgicky

7

- nádory vaječníku – nejčastější gynekologické nádory dětského věku (95%), nejčastěji teratom, méně často gonadoblastom, dysgerminom (seminom ovaria), nádor ze žloutkového váčku, choriokarcinom, nádor z mezodermu gonád (často hormonálně aktivní, způsobuje pubertas praecox ovariogenes)

38.d Fyzikální a lázeňská léčby v gynekologiizdroj: http://www.rodina.cz/clanek6239.htm (takže to bude jako jedna babka povídala...)Indikační seznam pro lázeňskou péči

1. Sterilita a infertilita (neplodnost a neschopnost donosit těhotenství) 2. Poruchy ovariální funkce a vývoje dělohy (u žen ve fertilním věku hlavně poruchy menstruačního cyklu spojené s anovulací) 3. Zánětlivá onemocnění vnitřních rodidel a jejich následky (mj. chronické záněty pochvy, děložních vazů, srůsty v oblasti malé

pánve) 4. Stavy po gynekologických operacích a operacích v oblasti malé pánve (u žen do 30 let i po břišních operacích se vztahem ke

krajině malé pánve, tj. zejména po apendektomii) 5. Funkční poruchy (klimakterické obtíže, bolestivé syndromy v malé pánvi aj. - lze poskytnout jedině jako příspěvkovou

lázeňskou péči) - lázně využívají při lázeňském léčení především přírodní léčivé zdroje, tj. léčivé vody, plyny, peloidy (tzv. slatina, rašelina), dále pak

hydroterapii, fyzioterapii a řadu dalších metod fyzikální a rehabilitační medicínyMetody lázeňské terapie- uhličitá koupel - koupel v přírodní léčivé vodě s obsahem oxidu uhličitého, o teplotě 34 až 32 °C. - vaginální irigace - výplach pochvy přírodní léčivou vodou. - jodobromová koupel - koupel v přírodní léčivé vodě s obsahem jodidů a jódu o teplotě 35-38 °C. - pitná léčba - pacient pije předepsané množství přírodní léčivé vody z předepsaného zdroje (pramene) pravidelně a po delší dobu během

lázeňské léčby. - gynekologická plynová koupel - pacientka sedí na aplikačním zařízení, které připomíná bidet, do něhož přitéká přírodní léčivý plyn s

obsahem oxidu uhličitého (je těžší než vzduch a chová se podobně jako voda, tj. vytváří hladinu, přetéká). - plynové injekce - přírodní léčivý plyn s obsahem oxidu uhličitého se vpichuje do předepsaných míst podkoží za podmínek dodržování

pravidel dezinfekce, antisepse a sterility - procedura patří mezi tzv. reflexní léčbu, kdy aplikovaný plyn podráždí příslušnou projekční zónu a způsobí reakci v podobě změn funkcí příslušného vnitřního orgánu.

- přírodní léčivá sirno-železnatá slatina - jedná se o zvláštní druh zeminy se specifickým lehce sirným pachem. Obsahuje jednak anorganické součásti (specifické minerály, jílovité částice, štěrk a písek) a jednak organické součásti (zejména rostlinné zbytky v různém stadiu zvláštního typu rozkladu, tzv. slatinění). Slatina je před aplikací podrobena řadě balneotechnických úprav probíhajících pod přísnou laboratorní kontrolou. Slatinné procedury se podávají především jako zdroj tepla a zejména v případě gynekologických slatinných procedur je důležitý i léčebný efekt obsažených sloučenin síry na kůži a sliznice.

- slatinná koupel - je připravována v konzistenci husté tekutiny až velmi řídké kaše, má teplotu 40-42 °C. Během koupele dochází k prohřívání těla pacienta. Koupele bývají podávány poloviční (do pasu - právě v této formě jsou využívány v gynekologické balneoterapii), tříčtvrteční (po prsa) nebo celkové (po bradu).

- slatinný zábal - slatina v polotuhé konzistenci je aplikována na předepsaná místa tělesného povrchu. Zábalová slatina má teplotu 42-44 °C. V případě gynekologických obtíží na oblast břicha, podbřišku a zad. Pacientka je po nanesení slatiny zabalena do vícevrstevného látkového obalu, v němž se intenzívně zahřeje. Zábal může být v případě gynekologických pacientek spojen s podáním tzv. slatinného tamponu, kdy je do pochvy aplikována zcela speciálně připravená slatinná pasta, která se po skončení procedury vyplachuje.

Hydroterapie- vířivá koupel - koupel s masáží končetin a trupu vířící vodou, teplota vody 33-36 °C. Při této proceduře je využíváno kombinace účinku

tepla a silného mechanického účinku vířící vody. - perličková koupel - koupel ve vodě, do níž je vháněn stlačený vzduch přes tzv. perličkový rošt. Při této proceduře je využíváno jemného

taktilního dráždění s následným zklidněním a celkovou relaxací. - sedací koupel - dochází k prokrvení pánevních a břišních orgánů. - podvodní masáž - stimulace konkrétních partií silným proudem vody.

Jak působí lázeňská léčba na náš organizmus?"Z medicínského hlediska je pro dobrou lázeňskou léčbu typické široké a bohaté zastoupení tzv. klasických lázeňských procedur, které představují pravidelné zatěžování organizmu pacienta se střídáním celotělových podnětů. Přizpůsobování se této fyziologické zátěži vyvolává změny řady funkcí mnoha tělesných systémů, což představuje vlastní základní léčebný a preventivní prostředek lázeňské léčby. Lázeňská léčba je vždy zaměřená především na podporu a obnovu funkcí nemocného organizmu, v konečném výsledku pak má v ideálním případě napomoci návratu do plnohodnotného životního prostoru. Pokud se týká lázeňského léčení nemocných žen s poruchami plodnosti, obecně lze říci, že úvaha o zařazení lázeňského léčení do terapeutického plánu je i v době obrovských pokroků moderní medicíny vhodná. Je nutné vědět, že ještě před rozhodnutím o odeslání takové pacientky do lázní je třeba otevřít a řešit otázku spolupráce rodiny nemocné s centrem pro asistovanou reprodukci. Zmenšovat šanci nemocné ženy na otěhotnění již jen oddálením případné léčby v příslušném centru považujeme za nanejvýš nevhodné. Nejlepší a nejjednodušší způsob, jak získat to správné nasměrování, je konzultace nemocné s jejím ošetřujícím lékařem - gynekologem. Rád bych připomenul, že příčina neplodnosti nemusí být jen na straně ženy, což je před úvahami o další léčbě zapotřebí objasnit. Významnou gynekologickou indikací, kde si lázeňská léčba udržuje vydobytou pozici, jsou pooperační stavy. Lázeňské léčení je u nich zaměřeno na podporu hojení, léčbu a prevenci pooperačních komplikací a pozornost je věnována také širokému spektru funkčních obtíží, které se mohou v souvislosti s operační péčí vyskytnout, jako jsou poruchy stabilizátorů pánevního dna, bolestivé stavy, páteřní a kloubní funkční poruchy. Relativně častou a nepříjemnou komplikací u gynekologických pooperačních stavů bývá lymfedém (mízní otok), kdy má ovšem lázeňská léčba poněkud jiný režim a využívá se zejména celého spektra služeb lymfologického pracoviště - od kompresní terapie včetně manuální lymfodrenáže až po speciální léčebný tělocvik. Lázeňské léčení může být za určitých podmínek vhodné u řady onkologických gynekologických nemocí. Bez ohledu na zdravotní přínos pro tělesnou schránku nemocné představuje v těchto případech často lázeňský pobyt první veskrze pozitivní zážitek v celém průběhu stonání, důležitý pro obnovu psychické rovnováhy, zvýšení sebeúcty a načerpání dostatku odvahy pro návrat do běžného životního režimu."

"Princip gynekologické balneoterapie je v podstatě založen na tom, že opakováním léčebných podnětů můžeme některé nesprávné funkce přeladit a znovu vrátit do fyziologických mezí (např. úprava nepravidelného menstruačního cyklu), a dále na tom, že podporujeme přirozenou schopnost organizmu hojit stavy po operacích a zánětech. Hojení se v určité fázi zastaví; lázeňská léčba střídáním dráždivých podnětů ve slatinných koupelích a uklidňujících podnětů v uhličitých koupelích, střídáním dnů s náročnou léčbou s dny volna vlastně

8

vyprovokuje organizmus, aby tyto už dříve umlklé hojivé procesy znovu oživil a dovedl je do dalšího stadia, s lepším anatomickým výsledkem. Například k nejdůležitějším prostředkům lázeňské léčby patří podávání koupelí sirno-železité slatiny. Je to procedura, která prohřívá organizmus a urychluje látkovou výměnu v nemocných ložiscích. Reflexní cestou se zvyšuje místní prokrvení, k patologickým ložiskům přichází více kyslíku, krevních elementů a obranných látek, účinněji se odplavují zplodiny látkové výměny. Tyto děje tedy pomáhají tomu, aby se vstřebaly pooperační nebo pozánětlivé zbytky," doplňuje MUDr. Jaroslav Kozma, odborný lázeňský lékař pro gynekologii. Ve kterých lázních se gynekologická onemocnění léčí? Františkovy Lázně, Klimkovice, Mariánské Lázně

32.b Mléčná žláza – vývoj, anatomieVývoj prsu- u všech savců, u obou pohlaví se zakládá mléčná lišta, která probíhá od axily po tříslo- u primátů a člověka se vyvíjí jediný pár mléčných žlaz na hrudníku- v oblasti lišty se ale mohou vyskytnout akcesorní žlázy (polymastie) nebo rudimentální bradavky (polythelie)- po narození je bradavka lehce vtlačená, ale během prvního týdne se zvedá- kolem desátího roku začínají prsy růst - prsní pupenec (areolomamma), postupně se vyklenuje prs (mamma areolata), dále roste objem a

vzniká mamma papillata- tvary dospělého prsu - mamma disciformis (miskovitý tvar), mamma hemisferoidea (klasický tvar), mamma piriformis (hruškovitý,

nejčastější tvar středního věku), mamma pendula (visící prs)Anatomie prsu- největší kožní žláza, apokrinní- 2/3 prsu se promítají na m. pectoralis, 1/3 na m. serratus ant.- velikost prsu neodpovídá velikosti žlázy- prsy mohou být navzájem asymetrické, levý bývá větší, prsní bradavky by měly divergovat- kůže - světlá, tenká, citlivá

- areola mammae - prsní dvorec, na jeho vrcholu je papilla mamae - prsní bradavka- na vrcholu bradavky je 15-20 otvůrků (area cribriformis papilae) kam pstí ducti lactiferi- ve dvorci jsou drobné hrbolky podmíněné žlázkami (glandulae areolares Montgomeri) - jsou to rudimenty- pdo bradavkou je velké množství hladké svaloviny - m. subareolaris - snopce jak radiálně, tak cirkulárně, reagují na dotyk a

podráždění - erekce bradavky- kolem areoly jsou mazové žlázky - chrání bradavku před podrážděním slinami kojence nebo mlékem

- tukový polštář - leží před žlázou i za ní (premamární a retromamární tuk), chybí pod areolou- premamární tuk vyrovnává nerovnosti ve žláze a dává prsu konečný tvar- retromamární tuk je asi 1cm tenká vrstva oddělující žlázu od m.pectorilis- z okolních fascií a z podkoží vycházejí do prsu vazivové pruhy, které zpevňují prs (retinacula cutis) - hodně jich je zejména v

horní části prsu - tvoří lig. suspensorium Cooperi- mají stabilizační vlvi, ztrátou elasticity prs poklesává- karcinom může retrakcí těchot pruhů způsobovat vtahování kůže...

- mléčná žláza - vlastní funkční podklad prsu- je okrouhlého tvaru, směrem do axily vybíhá v processus axilaris (může dosahovat až k nodi axillares)- žlázu tvoří 15-20 laloků (lobi mammae), ty se skládají z lalůčků (lobuli mammae) a ty se rozpadají v alveoli- každý lalok má jeden ductus lactifer ústící na bradavku- vývoj s věkem - při narození jsou vyvinuty ductus lactiferi, ale nejsou alveoly, v pubertě se vývody rozvětvují

Cévní zásobení prsu- tepny - a. thoracica int. (rr. perforantes z 2.-4. mezižebří), a. thoracica lateralis, a. thoracica spf., a aa. intercostales II - IV- žíly - do v.thoracica int. a v. thoracica lateralis (pod areolou je vytvořen žilní okruh)- mízní cévy - většina odtéká podél v. thoracica lat. do axilárních uzlin - nodi lymf. axillares pectorales (první uzlina postižená meta při

karcinomu leží často na 3. zubu serratus ant. a říká se jí Sorguisova)- z mediální poloviny odtéká lymfa do nodi lymf. parasternales (za sternem)- z centrální oblasti odtéká lymfa do supraclavikulárních uzlin

Inervace prsu- senzitivní - z 2.-6. intercostálního nervu, horní části též z nn. supraclaviculares (pl.cervicalis)- vegetativní vlákna - spolu s tepnami

48.d Vyšetření prsní žlázyKlinické metody- pohled - hodnotíme symetrii, tvar, vzhled bradavky (retrakce), přítomnost sekrece, vzhled kůže- pohmat - systematicky prohmatáme všechny kvadranty, centrální oblast, regionální uzliny (axila, supraklavikulárně)- samovyšetření - doporučuje se vyšetřovat ve folikulární fázi cyklu, jednou měsíčněParaklinické metodyMamografie- jediná metoda vhodná pro screening karcinomu prsu- odhalí již 1-3mm velký nádor- výhoda - přehledný obraz prsu, detekce mikrokalcifikací- nevýhoda - neodliší solidní a cystické útvary, radiační zátěž

- zátěž je asi 40mrad (rtg plic je 10, CT je 1000)- mamografický screening - provádí se u žen nad 50 letDuktografie- modifikace mamografie, do duktu vstřikujeme kontrastUSG- doplňující vyšetření nejasných mamografií- výhoda - dynamika zobrazení, rozliší cysty od solidních útvarů, nezáříme- nevýhoda - nepřehlédneme celý prs, nezobrazíme mikrokalcifikace, najdeme karcinomy obvykle až nad 2cm

- proto se to nehodí na screening

9

- užívá se také u maldých (30-35let), kde je mamografie relativně KI - je to zátěž, prakticky tam v tomto věku nic nevidímeCT- hlavně na vizualizace uzlin, diferencuje hluboké mamální a retromamální tkáně- velká nevýhoda - nenajde mikrokalcifikace, velká radiaceCytologie- odběr sekretu z bradavky nebo FNAB (aspirace tenkou jehlou)Biopsie- speciální jehla - tzv. bioprické dělo (biopsy gun)

45.c Onemocnění prsu – klinické vyšetření, vyšetřovací metody- viz. předchozí otázka a otázky v onkogynekologiiProblémy při kojení- kontraindikace –

- ze strany matky – závažná nemoc (tbc, HIV, KVchoroby, chronická ren. insuff., léky – cytostatika, antiepileptika), laktační psychóza

- ze strany dítěte – PKU, galaktosemie- překážky –

- ze strany matky – zánět žlázy, ragády bradavek, vpáčené bradavky- ze strany dítěte – absence sacího reflexu (nedonošence, postižení CNS), vrozená atrézie choan

- bolestivé nalití prsů – vzniká neplynulým vyprazdňováním prsu dítětem, špatnou technikou sání- úlevu přinášejí studené až ledové obklady, reflexní masáž a šetrné zformování oploštělé bradavky, aby se dítě mohlo efektivně

přisát...- pozdní nástup laktace – děti do třetího dne po porodu vypijí velké množství mléka, u některých matek se dostatečné množství začne tvořit

až 5.-6.den po porodu- je třeba podpořit důvěru matky a výjimečně podávat tekutiny, někdy i cizí pasterizované mléko, lžičkou, kádnkou nebo i sondou

připevněnou k bradavce, ale vždy po přiložení k prsu- skutečná hypogalakcie je vzácná (u 3-4% žen)

- retence mléka – bolestivé zarudnutí a ztuhnutí části prsu (odpovídá rozsahem segmentu mléčné žlázy a povodí jednoho vývodu), je typicky v podpaždí- může být provázena horečkami a bolestivostí- podstatou je blokáda vývodu buněčnou drtí a zaschlým mlékem- řeší se ledovými obklady, masáží, antipyretiky- není důvodem k přerušení kojení- od mastitidy se liší přesným ohraničením zánětu a rychlou úpravou

- mastitida – v prvních dvou týdnech je vzácně- léčí se protistafylokokovými ATB, event. antimykotiky a antipyretiky- ani v průběhu infekce není nutné přerušit kojení – v době vzniku již novorozenec sdílí bakterémii s matkou, přerušením kojení

dítě ochudíme o matčiny Ig- ragády a poranění – výsledek špatné techniky kojení, k poškození stačí jedno špatné přiložení

- je třeba dočasně zvolit jinou polohu- ragáda se během několika dní zhojí i bez léčby

Mastitidy- časté hlavně v laktaci- mimo laktaci vzniká zřídka, často sekundárně (po úrazech, zhnisáním hematomu, z kožních defektů), vždy exogenně- subareolární chronický absces - zánět tkáně pod dvorcem (jsou tam bohaté mízní a cévní pleteně)

- bolestivé zduření s infiltrací spodiny- zánět prforuje ven, otvor se zacelí, ale často recidivuje- řešení incizí je rizikové pro poranění mlékovodů

22.b Topografie vnitřních rodidel, závěsný a podpůrný děložní aparátVaječník- ovarium v dospělosti má ovoidní tvar a má rozměry 3-5x3x2 cm, je bělavý, povrch je hrbolatý- ovarium visí volně na peritoneální dulikatuře (mesovarium - součást zadního listu plica lata uteri) - proto ovarium přepadává do zadní

poloviny malé pánve- od pánve vede k ovariu duplikatura peritonea - ligamentum suspensorium ovarii (plica infundibulopelvica) - a v ní je a. et v. ovarica- od rohu dělohy jde k ovariu pruh vaziva - lig. ovarii proprium (chorda uteroovarica) - v ní je r. ovaricus a. uterinae- ovarium není kryto peritoneem, ale jednovrstevným epitelem, pod ním je tunica albuginea, pak je kůra a dřeň- cévy - a. ovarica (odstupuje ve výši L2 z aorty), v. ovarica (vpravo ústé do v.cavy inf., vlevo do v. renalis)

- r. ovaricus a. uterinae- lymfa - podél ovarik do paraaortální oblastiVejcovod- dlouhý je asi 10-12cm, tlustý asi 0,5cm- má 4 části - pars intramuralis (intersticialis) v děloze, pak isthmus, amlupu a infundibulum s fimbriemi- má dvě ústí - ostium uterinum, ostium abdominale- je kryt peritoneem a pod ním je závěs - mesosalpinx (horní část lig. latum) - v něm se nacházejí rudimentální části Wolfova vývodu

(epoophoron, paroophoron) - z nich vznikají paraovariální cystyDěloha- dutý svalový orgán, má tvar předozadně oploštělé hrušky- dvě části - corpus a cervix, spojovací úsek mezi tělem a krčkem je isthmus (je důležitý v těhotenství, kdy se mění v dolní děložní segment)

- corpus uteri - do stran vybíhá v rohy (cornua uteri), nad rohy se vyklenuje fundus uteri- z rohů odcházejí tři struktury - tuba, lig. ovarii proprium, lig. teres uteri

- cervix uteri - tvar válce, úponem pochvy je rozděleno na portio supravaginalis a portio vaginalis (čípek)- čípek děložní má přední a zadní pysk a mezi nimi je zevní branka

- tvar branky - děti a dospívající - štěrbina

10

- dospělé nulipary - důlkovitá - dospělé multipary - opět štěrbina- poloha - anteflexe, anteverze (viz. uložení dělohy) - AVF- tvar dělohy - tělo reaguje na estrogeny více než cervix - u děvčátek je tělo menší než hrdlo 1:2 - děloha dětská (typus uteri infantus)

- v pubertě - tělo roste - 1:1 - typus uteri pubertalis- dospělci - 2:1 - typus uteri adultae- v seniu - opět se zmenšuje - typus uteri senilis - podobá se pubertální

- rozměry dělohy - u nulipary - 7-9cm dlouhá, ve fundu 4-5cm široká- u multipar jsou ty rozměry asi o 1cm větší

- cévy - a. uterina, probíhá v plica lata uteri, probíhá k hrdlu, 2cm od něj se kříží s ureterem (ureter je dole)- u hrdla se odděluje a. vaginalis, nahoře u rohů pak r. ovaricus a. uterinae

- lymfa - - oblast fundu a horní část corpus - nodi lymphatici lumbales- oblast těla a rohů - nodi lymphatici ingvinales spf. (podél lig. teres uteri)

- z rohů odtéká lymfa také podél ovarik do paraaortálních uzlin- dolní část těla a cervix - nodi lymphatici iliaci interni - hlavní uzlina je v oblasti křížení a. uterina s ureterem (Bayerova uzlina) -

nodus lymfaticus parauterinus - při ca hrdla je hmatná per vaginam, může utlačovat ureter- míza teké odtéká podél SU vazů do nodi lymphatici sacrales a parametriem do nodi lyphatici iliaci externi

Závěsný a podpůrný aparát dělohy- závěsný aparát - jsou útvary fixující hrdlo děložní k pánvi a okolním orgánům

- ligg. cardinalia uteri - běží příčně v bočním stěnám pánve- ligg. sacrouterina - upínají se na os sacrum- ligg. vesicuterina, která pokračují pak jako ligg. pubovesicalia - běží dopředu kolem měcháře k symfýze- tyto tři útvary tvoří tzv. průžný závěs dělohy, resp. hrdla- ligg. teretia uteri - pružné silné struny z hladké svaloviny, jdou tříselným kanálem, vytrácejí se ve velkých stydkých pyscích

- napomáhají udržovat dělohu v AVF- podpůrný aparát - m. levator ani (diaphragma pelvis) a nepřímo i diaphragma urogenitale

25.a Vývoj reprodukčních orgánů ženy v průběhu života ženy20.c Životní období ženy z hlediska gynekologaNovorozenecké období- je pod vlivem estrogenů matky- tělo je estrogenizováno - v ováriu najdeme folikuly v různém stupni zralosti, žlázky na endomteriu secernují hlen...- situace v pochvě připomíná proliferační fázi cyklu, mění se pH na kyselé, objevuje se laktobacilus, žlázky tvoří hlen - fluor neonatalis- ve 3% vzniká zduření mléčné žlázyKojenecké a dětské období- období je charakterizované funkčním klidem, pohlavní orgány se zvětšují úměrně somatickému růstu- probíhá pouze soamtický a intelektuální vývoj- ovaria a děloha jsou malé, endometrium nízké- děloha - poměr hrdla k tělu je 2:1 (uterus infantilis)- pochva - sliznice nízká, malé bb., pH neutrální či bazické, laktobacilus není přítomen, MOP 0Puberta- při aspekci je nejnápadnější vývoj prsů a pubického ochlupení a redistribuce tělesného tuku- první zevní projev – růst prsů (tzv. stádium prsního poupěte)

- první projev působení estrogenů na periferní tkáně- začíná mezi 8 a 13 lety

- růstový výšvih – rovněž vcelku počáteční příznak (náznaky již v 10letech)- pubické ochlupení se obvykle objevuje až po prsním poupěti, kolem 11.roku

- ale u třetiny dívek mu naopak předchází- růst prsů je zpočátku dán prodlužováním a ztlušťováním vývodů žlázy vlivem estrogenů

- po ovulaci se žlutým tělískem produkuje progesteron, který působí tvorbu lalůčků a dále prsy zvětší- menarché – u nás začíná v průměru v 13 letech (2 roky po počátku vývoje prsů)

- prsa jsou v té době dobře vyvinutá (M4) a ochlupení pokročilé (P3-P4)- první dva roky po menarché je 50-90% cyklů anovulačních- pokračuje růst pánve, zvětšuje se množství podkožního tuku- po menarché dívky vyroste ještě průměrně o 7,5cm (2,5-17,5cm)- růst dívek je ukončen obvykle v 15 letech- Tannerova stupnice –

- hodnocení prsů –- M1 – preadolescentní mamma puetilis- M2 – stádium poupěte- M3 – zvětšování a elevace dvorce- M4 – bradavka a dvorce vystupují nad úroveň prsu- M5 – zralé stádium

- hodnocení pubického ochlupení- P1 – preadolescentní, žádné ochlupení- P2 – sporý nárůst dlouhého, slabě pigmentovaného chmýří, rovné nebo mírně zvlněné

- hlavně u kořene penisu nebo podél lábií- P3 – tmavší, hrubší a více vlnité ochlupení, šíří se řídce přes symfýzu- P4 – ochlupení adultního typu, plocha ochlupení je ale menší než v dospělosti- P5 – adultní ochlupení

Generační období- anatomická a funkční zralost pohlavních orgánů- cyklicky se opakující změny - ovariální, endometriální...

11

Klimakterium- viz. tam

19.b Sexuální reaktivita ženy a její poruchyTypy žen podle sexuální reaktivity- podle libida, vzrušivosti, schopnosti dosáhnout sexuálního uspokojení dělíme ženy do tzv. typů sexuální reaktivity- typ 1. - sexuálně kladný typ s orgasmem - 70-75% žen- typ 2. - sexuálně kladné ženy bez orgasmu - nedosahují při styku orgasmu, některé zřídka

- setkáváme se s tím u mladých žen na počátku sexuálního života- typ 3. - anesteticko-frigidní ženy s možností orgasmu - lhostejné k sexuálním podnětům i k sexu

- ze sexu mají slabý prožitek, dosahují (ale jen zřídka) orgasmu- po koitu nemají nepříjemné pocity, neodmítají styk

- typ 4. - anesteticko-frigidní ženy bez orgasmu - zcela lhostejné k sexu, který je pro ně bez prožitku, neznají orgasmus- vědomí této úchylky může některé ženy neurotizovat

- typ 5. - ženy s algopareunií - odmítají sexuální podněty, protože je pro ně koitus nepříjemný až bolestivý- obvykle se to vyvíjí sekundárně po zánětehc zevních rodidel

- typ 6. - ženy apareunické - nechuť a odpor k sexu pro nepříjemné pocity či bolesti, které při něm prožívají- po styku - pocit neuspokojení, znechucení, ošklivosti- obvykle je to následek narušených vztahů mezi partnery

Dyspareunie- pohlavní styk spojený s nepříjemnými pocity a s bolestí- bolesti mohou být celou dobu, na počátku, nebo i po styku, často chybí orgasmus- primární dyspareunie - obvykle anatomické příčiny - vysoká nepoddajná hráz, nepoddajný hymen, hypoplázie, stenózy poševní

- ale též nevhodná taktika- sekundární - jizvy na hrázi po episiotomii, jizvy v pochvě, zánět, RVF dělohy, prolaps ovárií...Vaginismus- reflektorické, křečovité stažení svalstva dna pánevního, znemožňuje immissio penis- dostaví se před každým pokusem o průnik (i při gynekologickém vyšetření)- je to fixace obranného reflexu- pokud vznikne během styku - může uvěznit penis (penis captivus)- léčba - začínáme lokálně anestezujícími mastmi, psychoterapiePoruchy sexuální identifikace- porucha vědomí příslušnosti k pohlaví- transvestitismus - obléká se jako muž, volba mužských povolání, preference mužských kolektivů...- transsexualita - puzení k opačné sexuální roli, často žádají operativní změnu na mužePoruchy sexuální orientace- nejčastěji homosexualita - u žen není tak častá jako u mužů

- je to důsledek naprogramování CNS center v období nitroděložního vývojePoruchy sexuálních emocí- nedostatek libida - nezájem o sex, vzácně je primární

- spíš je to následek psychických poruch, sociálních problémů, projev celkových chorob, NÚ léků (sedativa, antihypertonika)- vystupňované libido - nymfomanie, je to vada obvykle konstituční, čatěji u psychopatických žen, někdy vzniká po menopauze

- často je provázena anorgasmií- nedostatečná vzrušivost - frigidita

- primární - projev celkové osobnosti (infantilismus..), neurologické syndromy, důsledek negativních prožitků prvních sexuálních zkušeností

- sekundární - libida ubývá po menopauze- v 95% má podklad psychogenní - odpor k partnerovi, strach z otěhotnění

- vystupňovaná vzrušivost - spojena často s nyfomanií- předčasný orgasmus (to maj i ženy?) - projeví se tím, že orgasmus se dostaví velmi brzy (někdy ještě před imisí) nebo ěnkolikrát během

soulože- anorgasmie - chybění orgasmu, může být primární a trvalá nebo přechodná

- často doprovází dyspareunii- ženský orgasmus je zranitelnější než mužský, žena často prožije první orgasmus až po 30. roce- 8% neprožije orgasmus nikdy

Poruchy sexuálního chování- masochismus atp., to snad vypisovat nemusím :) koukněte na net, na tohle je e-learning na každé druhé stránce :)

16.b Vývojové vady dělohy a pochvy - příčiny, diagnostika, léčba- dělíme je na poruchy průchodnosti, poruchy splývání a kombinované poruchyPoruchy průchodnosti - gynatrézie- vznikají defektem kanalizace nebo nenapojením derivátů Müllerových vývodů na kloaku, příp. částečnou atrézií jejich derivátů- první podezření má být vysloveno již u novorozence

- u normální novorozené holčičky dochází vlivem matčinných estrogenů k sekreci hlenu z hrdla - je vidět na vulvě- pokud hlen chybí, má se pátrat do gynatrézii

Atresia hymenalis- nejčastější vada tohoto druhu- v hymenu chabí přirozený otvor, hlen z pochvy nemůže vytékat (mucocolpos), po menarché se hromadí navíc krev (hematcolpos)- klinický obraz - normální vývoj až do puberty, nemestruuje, ale objevují se bolesti v podbříšku (v měsíčních intervalech), postupně stále

intenzivnější- později vzniká hematometra, hematosalpinx, vyklenuje se podbřišek- tlakem na měchýř může vzniknout i akutní retence- vzácné komplikace - peritoneální dráždění z krve vytékající z tuby

- ruptura hematometry s rozvojem NPB

12

- vyšetření - hymen bez otvoru, vyklenutý, lividně zbarvený- rektálně - ovoidní rezistence- USG

- terapie - jednoduchá, operační vytvoření otvoru v hymenu- výkon má být v přísní asepsi - je to prostředí jako dělané pro bakterie- operujeme tedy zásadně při hospitalizaci

Atresia retrohymenalis- porucha napojení müllerovské části na kloaku- klinický obraz a řešení se neliší od předchozíAplasia partis distalis vaginae- částečný nevývin pochvy - vzniká hematcolpos partialis- obraz je jako u atresia hymenu, jen zevní nález je jiný- diagnostické rozlišení je možné až v pubertěAtresia cervicis uteri- vzácná vada, hematometra při normální pochvěAplasia uteri et vaginae- syndrom Rokitanského a Küsterův- nejzávažnější defekt vývoje Müllerových vývodů - ovária jsou naprosto normálně vyvinuta- k lékaři přichází obvykle pro amenoreu, při dobrém rozvoji sekundárních pohlavních znaků- vyšetření - normální zevní rodidla, neprůchodná hymenální krajina, palpačně nenalezneme dělohu

- laparoskopický pohled - v centru pánve je příčná řasa (jakási prázná plica lata uteri), laterálně z ní vystupují drobné vejcovody, normální ovária

- terapie - postižená nebude menstruovat, neotěhotní a nebude mít pohlavní styk- první dva defekty nespravíme, třetí můžeme vytvořením umělé pochvy- neoprečaní delatace. je ale často neúspěšná- operačně - neoplastika pochvy- operujeme v době plné psychosexuální zralosti, kdy žena sama touží po styku - novotvořenou pochvu nejlépe udržuje

fyziologická dilatace pohlavním stykemPoruchy splývání Müllerových vývodů- řada malformací - od nejednodušších (jen naznačené) až po úplné zdvojení dělohy a pochvy- dělíme je na -

- jednoplášťové - děloha je zvnějšku jednolitá, její dutina je ale zdvojená- uterus subseptus - od fundu směrem dolů je dutina rozdělena septem, které nedosahuje až dolů- uterus septus - dutina je rozdělena septem v celé délce

- dvouplášťové - částečné nebo úplné rozdvojení dělohy, je patrné i zvnějšku- uterus arcuatus - kontura fundu je konkávní místo konvexní, tvar dutiny je často podobný- uterus bicornis - tělo zřetelně rozdělené ve dva rohy- uterus bicornis unicollis - zdvojené tělo, které ústí do jednoho hrdla- uterus dulpex - kompletní zdvojení i s hrdlem

- zdvojení může pokračovat až na pochvu - častěčně - uterus duplex cum vagina septa- nebo úplně - uterus duplex cum vagina duplice

- klinický obraz - zpravidla nepůsobí ženě obtíže, diagnostikuje se obvykle náhodně při poruchách plodnosti (časté potraty či nemožnost otěhotnět)- popřípadě se vada projeví abnormální polohou plodu (příčná poloha)- ale ani zdvojení rodidel nevylučuje normální těhotenství a porod

- terapie - pokud to nepůsobí poruchy plodnosti, neřeší se- metroplastiky

Kombinované poruchy- jsou způsobeny tím, že nesplynuly vývody navíc jeden z nich nedocestuje až ke kolace a nenapojí se na ní- jeden M. vývod je atretický - vzniká tzv. syndrom inkompetentního zdvojení vnitřních rodidel - je vždysdružen s aplázií ledviny a ureteru

na postižené straně- příznaky - v pubertě - z jedné poloviny odtéká krev volně, v druhé se retinuje - objevuje se cystická rezistence v pánvi- terapie - vytvoření široké komunikace atretické pochvy a dělohy do normální pochvy, aby to všechno mohlo odtékat

15.b Nepravidelné uložení dělohy- fyziologické uložení dělohy -

- děloha je skloněna vůči pochvě - tedy úhel mezi osou pochvy a osou krčku dělohy - anteverze - je skolněna dopředu pod úhlem 70-100°

- děloha sama je pak ještě zalomená v oblasti přechodu hrdla do těla - anteflexe - tupý úhel, cca 100°- corps uteri je tedy vlastně v horizontále- obvykle je děloha ještě v lateropozici a dextrotorzi

- odchylky od uložení mohou být ve vsšech směrech- v horizontálním směru (laterodeviatio)- ve vertikálním směru (elavatio/depresio)- v předozadním směru (versio)- ve smyslu vztahu krčku k tělu (flexio)

- děloha je pohyblivá - naplněný měchýř j itlačí dozadu, rektum dopředu...- z klinického hlediska jsou důležité změny polohy ve vertiále a flexeZměny polohy ve vertikálním směruDescensus uteri- je spojena se sestupem stěn poševních (cystocele, rektocele)- klasifikace -

- 1. stupeň - mírný sestup, hrdlo nedosahuje počevního introitu- 2. stupeň - dosahuje introitu

13

- 3. stupeň - celá dělohy opustí introitus spolu s invertovanými poševními stěnami (prolapsus uteri)- incidence - tvrdí se, že 50% rodivších žen má mírná až střední descensus

- incidence stoupá s věkem, údajně se nevyskytuje u černošek- etiologie - hlavní příčina je uvolnění svalů a fascií pánevního dna, nejčastěji poporodní

- m. levator ani se dostává do polohy vertikální a uvolňuje se tím hiatus urogenitalis, kudy prolézají orgány ven- to ještě podporuje klesající elasticita pánevní fascie daná věkem- porodem doschází k částečné denervaci svalů dna pánevního- iatrogenně - po operaci inkontinence dle Burche (ve 30-40%)- podílí se na tom ještě mnoho dalších faktorů - vrozená predispozice, chronický kašel, zácpy, těžká práce...

- klinický obraz - ženy to charakterizují - „mám tlak v zevních rodidlech, něco se mi tlačí ven, večer je to horší než ráno“- může být krvácení z lacerace sliznice vyhřezlého vaku poševních struktur- uretrocystokéla vede často k inkontinenci, naopak při prolapsu si žena musí často reponovat vak zpět, aby se mohla vymočit- často vzniká postmikční reziduum, vedoucí k častnému močení (polakisurie)- časté opakované IMC- díky retenci může vznikat hydroureter, hydronefróza, často je komplikuje pyelonefritida

- dif.dg - myoma nascens, cysta vaginální stěny- terapie -

- konzervativní - HRT jako prevence, gymnastika pánevního dna, elektrostimulační terapie- poševní pesary - u starých, kdy operaci nedovoluje celkový stav

- chirurgická - je popsáno asi 100 druhů operací, nejčastější -- cystourethrocele opravujeme přední plastikou poševní- rectocele - zadní plastikou- prolapsus uteri - vaginální hysterektomie a poševní plastiky

- KI vaginální hysterektomie - děloha větší než 12. týden těhotenství, zevní endometrióza, hluboký zánět pánevní v anamnéze, podezření na malignitu, adheze po operacích

- kolpokleisis - uzávěr pochvy (u žen nemající pohlavní styk), užívá se málo- pokud celkový stav nedovoluje CA- NÚ - záněty, abscesy

Elevatio uteri- diagnostikujeme ji zřídka, je dána tlakem čehosi zdola - nejčastěji tumorem (ovariální tu, retroperitoneální tu, zřídka myom isthmu)- při exploraci dutiny vytváří děloha často obraz „Krista na kříži“Změny polohy do stran- laterodeviatio- závisí obvykle na procesech v malé pánviZměny děložní flexe- hyperanteflexio uteri - nejčastěji spolu s hypoplázií dělohy nebo u infantilních typů

- obraz - dysmenorea, hypomenorea nebo naopak hypermenorea, sterilita a infertilita- retroflexio uteri libera - vyskytuje se asi u 10-20% žen, vrozeně i získaně

- vyšetření - děložní fundus hmatáme zadní poševní klenbou (je pohyblivý a vysunutelný- v zrcadlech - hrdlo směřuje do přední stěny- obraz - může být asymptomatické, jindy dysmenorea, hypermenorea, tlak v podbříšku, příp. i sterilita či infertilita

- retroflexio uteri fixata - na rozdíl od předchozí - nelze dělohu z Douglasu zvednout, je poutána adhezemi (po zánětu, endometrióza)- klinické projevy - sakralgie, dysmenorea, hypermenorea, dyspareuinie, starilita, infertilita- terapie - laparoskopicky je možné dělohu uvolnit a vrátit dopředu, je ale třeba ji tam nějak připevnit - abreviace (zkrácení) ligg.

teres

11.b Poruchy pohlavní diferenciace- sexuální diferenciace – vývojový proces od sexuální determinace po ukončení sexuální maturace- u normálního jedince je v souladu pohlaví genetické, gonadální, somatické a psychosociální- intersex = nevyhraněná pohlavnost- úkolem lékaře je odchylku od normy včas rozpoznat a odeslat dítě ke specializovanému vyšetření (optim.dětský endokrinolog)- u novorozených chlapců je nutné pomýšlet na kongenitální adrenální hyperplázii se solnou poruchou (hrozí smrt metabolického rozvratu)- normální průběh diferenciace –

- sekvence následujících kroků – genetické pohlaví, vývoj nediferencovaných gonád, gonadální dimorfismus, vývoj vnitřního a zevního genitálu

- po narození je určeno legislativní pohlaví, vytváří se tělesná identita a dětská sexuální identita- mužská či ženská identita se vlivem hormonů upevňuje a vytváří se dospělá sexuální identita

- určení pohlaví (sexuální determinace) – je složitější než se původně předpokládalo, uplatňuje se celá řada genů- jak u XX tak i u XY se nejprve vytváří primárně bipotenciální urogenitální primordium

- ženské pohlaví je konstitutivní a mužské je indukované- obojetný pohlavní vývoj (intersex) – abnormální vývoj vnitřního či zevního genitálu

- obvykle jde o defekt fetální sexuální diferenciace- poruchy diferenciace představují široké spektrum – od téměř normálního fenotypu k jedinci s obojetným genitálem- některé poruchy jsou patrné již u novorozence, jiné se manifestují později- stupnice dle Tannera – určuje stupeň virilizace zevního genitálu – má 5 bodů – od normálního ženského po normální mužský)- klasifikace poruch – založená na gonadální morfologii

- pseudohermafroditismus femininus (virilizace genetické ženy)- pseudohermafroditismus masculinus (neúplná virilizace mužského jedince)- hermafroditismus verus (jedinec s ovárii i s testes)

Určení pohlaví- mnohdy je to složité, máme následující kritéria

- pohlaví chromosomálmí - XX nebo XY- pohlaví neuroregulační - dáno způsobem vylučování gonadoliberinů

- mužské pohlaví - tonická, kontinuální sekrece- ženské pohlaví - sekrece cyklická

14

- pohlaví gonádové - varle/ ovarium- pohlaví fenotypické - dáno konfigurací genitálu a sekundárními pohlavními charakteristikami- psychosexuální pohlaví - dáno cítěním, identifikací se sociální rolí- pohlaví legislativní - je dáno zápisem v matrice, musí být zapsáno jednoznačně do 7 dnů po narození

- pokud jsou kritéria ve shodě, je to OK, pokud ne, je to problém, který vžaduje interdisciplionární zhodnoceníŽenský pseudohermafroditismus- jedince má karyotyp 46,XX, normální ovária a vyvinuté struktury Müllerových vývodů, zevní genitál je ale virilizován- stupeň různý – od zvětšení klitorisu či splynutí labií až po vyvinutý mužský genitál

- záleží to na době, kdy došlo k vzestupu androgenů v cirkulaci- příčina – vlivem vlastní nadměrné produkce plodu, mateřské produkce či i vlivem exogenního zdrojeVirilizace fetálními androgeny- nejčastější příčinou je kongenitální adrenální hyperplázie (snížená tvorba 21-hydroxylázy, 11β-hydroxylázy nebo 3β-hydroxysteroid

dehydrogenázy)- jiné příčiny – poměrně vzácné – fetální adrenální adenom, nodulární adrenální hyperplázie či přetrvávající činnost fetální zóny nadledvin u

nedonošencůVirilizace mateřskými androgeny či iatrogenní virilizace- vlivem androgenů, které produkují nádory ovárií či nadledvin u matky- iatrogenně – podávání testostronu, progestinu (proč? horm.léčba ca prsu?)- deficit placentární aromatázy – porucha konverze androgenů v estrogeny, které produkuje placenta

- jak tělo matky tak plodu jsou zaplaveny androgeny – u ženy jsou projevy hyperandrogenismu (akné, hirzutismus)Nejčastější - androgenitální sy

- podmíněn deficitem 21-hydroxylázy- distální úsek pochvy je zůžen a ústí do urogenitálního sinu- zevní genitál ne nejčastěji typu 3 (dle Pradera) - na genitálu je velký falus, který neobasuje uretru (peniformní klitoris)

- preputium je poutáno dvojitým frenulem, které nahrazuje malé stydké pysky- pod frenulem ústí urogenitální sinus

- terapie . kortikoidy hned po narození (tlumí ACTH, které se nadměrně tvoří)Mužský pseudohermafroditismus- nejčastěji - sy testikulární feminizace- výsledkem poruchy normálního mužského pohlavního vývoje, jedince s karyotypem 46,XY a s mužskými gonádami- široké spektrum - od prakticky kompletního ženského genitálu po mužský genitál s malým penisem nebo perineální hypospádií (vyústění

močové trubice níže)- jsou prakticky tři důvody, proč to vzniká – buď nefunguje MIF (faktor inhibující Müllerovy vývody), nebo je vada ve tvorbě testostronu

nebo jde o poruchu citlivosti k androgenůmPoruchy testikulárního vývoje- neboli dysgeneze gonád – porucha vývoje genitálu, později porucha nástupu a průběhu puberty- XY kompletní gonadální dysgeneze (Swyerův sy) – gonády jsou pruhovité, bez germinativních struktur, fenotyp je ženský, karyotyp 46,XY

- pohlavní vývoj nenastává, bývá to diagnostikováno až v období puberty- smíšená gonadální dysgeneze – na jedné straně přítomnost testes (často intraabdominálně), na druhé straně se nachází pruhovitá gonáda

s přítomností struktur Müllerových vývodů- jedinci mají různý stupeň maskulinizace, karyotyp 45,XO/46,XY (nebo různé mozaicizmy)

- dysgenetický mužský pseudohermafroditismus – heterogenní kategorie- bilaterálně dysgenetické gonády, perzistující M.vývody, kryptorchismus a nedostatečná virilizace- často je vyvinuta děloha (doporučujeme vedení ženským směrem)- vzhledem k nebezpečí malignizace, doporučuje se gonadektomie

- dysgeneze gonád v přítomnosti Y chromozomu je spojena se zvýšeným rizikem vzniku gonadálních nádorů – odstranění gonád se proto doporučuje co nejdříve

Poruchy biosyntézy a metabolismu androgenů- hypoplázie Leydigových bb. – porušena tvorba testosteronu, fenotyp je ženský, struktury M.vývodů se nevyvíjejí (Sertolliho bb. produkují

AMH – antimüllerický hormon)- byla prokázána inhibiční mutace šesté transmembránové domény receptoru LH

- vrozená porucha biosyntézy testosteronu – vede k poruše diferenciace Wolffových vývodů a k neúplné virilizaci zevního genitálu- při nejtěžším stupni má jedinec ženský fenotyp- porucha může být spojena s poruchou tvorby adrenárních steroidů- AMH se ale tvoří nermálně

- kongenitální lipoidní adrenální hyperplázie – defekt postihuje tvorbu všech steroidních hormonů (mineralo, glukokortikoidů i pohl. steroidů)

- vzniká těžká solná porucha, fenotyp je ženský- deficit 17α-hydroxylázy – průvázen poruchou virilizace různého stupně

- ženský fenotyp, hypertenze, hypokálémie, často diagnostikován až v pubertě- defekt 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy- deficit 17β-hydroxysteroid dehydrogenázy- deficit 5α-reduktázy – mění testostron na 2-DHT

- široké klinické spektrum, obvykle mají jedinci při narození pseudovagínu, urogenitální sinus, testes v ingvinálním kanálu, labia maiora či skrotum

- pokud je fenotyp ženský, je pro něj typické, že v době puberty začne zevní genitál virilizovat- hladina testosteronu je normální, DHT nízká, po stimulaci hCG stoupá poměr T/DHT (intrauterinně)

Syndromy necitlivosti na androgeny- kompletní androgenní insenzitivita (testikulární feminizace) – porucha androgenního receptoru

- zevní genitál je ženský, vagína je krátká a slepě zakončená, ochlupení chybí, či je slabě vyvinuté- parciální androgenní insenzitivita (Reifensteinův sy) – různý stupeň virilizaceDalší faktory vzniku mužského pseudoheramfroditismu- syndrom perzistujících M.vývodů – vzásné, jedinec 46,XY, mužský fenotyp, má dělohu a vejcovody

- daná poruchou tvorby AMHHermafroditismus verus- přítomnost ovariální i testikulární tkáně u jedince s obojetným genitálem

15

- nejčastěji je na jedné straně testes a na druhé ovarium (nebo ovotestis a ovarium)- jedná se o mozaiku 46XY/46XX- zvláštní jednotka – XX muži – nemají obojetný genitál, v pubertě se u nich objevuje gynekomastie, částečný deficit tvorby

testostronu, porušená spermatogeneze- nejlepší vyhlídky má obvykle řešení ve směru ženském Klinické a laboratorní vyšetření- vyšetřená je náročné, interdisciplinární, provádí se v týmu- anamnéza – průběh gravidity, medikace matky, ptáme se na poruchy fertility a dospívání v rodině, ptáme se na úmrtí v novorozeneckém

věku...- somatické vyšetření – palpační vyšetření gonád, vyústění močové trubice

- nejsou-li gonády hmatné, je nutné vyloučit ženský pseudohermafroditismus při CAH- pokud jsou obě gonády hmatné (ve skrotu či v labiálních valech), jde patrně o mužský pseudohermafroditismus – vyšetření

hladiny plazmatických androgenů nám upřesní, zda jde o poruchu testikulární či periferní- může to ale též být pravý hermafroditismus s ovotestes na obou stranách

- přítomnost jen jedné gonády nasvědčují smíšené gonadální dysgenezi nebo pravému hermafroditismu s asymetrickými gonádami

- laboratoř – vždy vyšetření karyotypu, moderními metodami též případně vyšetření SRY (gen regulující vývoj varlat)- nejsou-li gonády hmatné

- vyšetříme hladiny 17α hydroxyprogesteronu (vyloučí či potvrdí 21-hydroxylázový deficit)- hladina 11-deoxykortizolu je zvýšena u 11β- hydroxylázového deficitu- u CAH je obvykle snížená hladina kortizolu (glykémie může být nižší)

- často musíme doplnit stimulační test pomocí ACTH (u CAH je vzestup nedostatečný)- při stimulaci stoupá již takhle vysoká hladina 17α hydroxyprogesteronu

- při podezření na CAH musí být diagnostika neodkladná, prodlení může mít fatální následky!!- pro solnou poruchu svědčí hyponátrémie a hyperkálémie, u manifestní poruchy stoupá renin

- jsou-li hmatné dvě gonády - nutné provést hCG stimulační test ke stanovení testikulární sekrece androgenů- pravý heramfroditismus odkryjeme souběžným stanovením estradiolu- funkci androgenního receptoru sledujeme nepřímo – po aplikaci androgenu sledujeme vzestup SHBG (sexual

hormone binding globulin)- je-li hmatná jedna gonáda

- zvažujeme biopsii (hlavně, když předpokládáme přítomnost ovariální tkáně), dnes se provádí zřídka- při podezření na nádorové bujení – tu markery

- zobrazovací techniky – US, sinografie, mikční cystografie, MR, endoskopie- hlavně s cílem vyšetřit urogenitální systém a přítomnost derivátů M.vývodů (děloha, tuba)- také k posouzení, zda je možné vytvořit funkční vaginu

- prenatální diagnostika – zejména při podezření na postižení plodu v rodinách s výskytem CAH- můžeme pak zahájit prenatální léčbu s cílem zmírnit virilizaci genitálu u ženského plodu (léčba spočívá v podávání

dexametazonu matce)- DNA analýza, kariotyp z choriových klků, z amniocentézy stanovíme 17α hydroxyprogesteronu

Terapie- dysgeneze gonád – jedinci s dysgenezí a s chr.Y mají vysoké riziko vzniku nádoru gonád→ indikujeme profylaktické odstranění, co

nejdříve- bloky adrenální steroidogeneze – substituční terapie pomocí glukokortikoidů (příp.mineralok.)

- u klinicky závažných bloků je nutná celoživotní substituce a komplexní sledování- při akutních infekcích je nutné dávku glukokortikoidů zvýšit na 2-3násobek- testosteron podáváme u deficitů, dlouhodobá léčba není vhodná v časném dětství (zlepší se sice vývoj penisu, ale dochází

k nežádoucí akceleraci kostního zrání a omezení růstu)- jedinci s deficitem 5α-reduktázy, kteří jsou vedeni jako ženy – dobré provést gonadektomii, aby se zamezilo pozdější virilizaci,

příp. redukce klitorisu a vaginoplasitka- jedinci s deficitem 5α-reduktázy, kteří jsou vedeni jako muži – před chirurgickou úpravou hypospádie zlepšíme vývoj penisu

androgeny, poté lze substituovat DHT- syndromy necitlivosti na androgeny – testikulární feminizace – jedinci jsou vedeni jako ženy

- u částečné necitlivosti – pokud je jedinec veden jako muž – operační korekce, léčba testosteronem má omezený efekt

43.a Zánět žil v gynekologii a porodnictví – prevence TEN10.b Embolie v gynekologii – etiopatogeneze, diagnostika, léčba, prevence- embolické příhody patří k nejobávanějším v porodnictví- nejčatěji se objevují trombembolie, po nich embolie plodovou vodou a ojediněle vzduchové embolieVznik žilní trombózy- Virchovova trias...- faktory anatomické a endokrinní -

- žilní stáza podporuje hromadění koagulačních faktorů, hlavně v kapsičkách chlopní DK- ileofemorální trombóza - hlavně vlevo - v.iliaca tu podbíhá levou a.iliacu comm. a je jí utiskována- těhotenství přispívá tlakem dělohy na žíly pánve a větší stagnaci krve- žilní trombóza ekonomické třídy - dlouhé lety letadlem (nad 5000km)- gestagen působící během gravidity - relaxuje hladké svalstvo - zvyšuje žilní stagnaci

- faktory koagulační - - během těhotenství se rozvíjí fyziologicky prokoagulační stav (obrana proti četným porodnickým hemoragiím)

- stoupá fibrinogen, faktory V, VII, VIII, IX, X a vWF- antitrombin III je konstantní, stoupá jen u nějterým nemocí (preeklampsie)

- exogenní faktory - ten přirozený prokoagulační stav v těhotenství je při častých arteficiálních zásazích na škodu - hrozí vznikem DIC- musí se na to myslet, zejména při větších výkonem - komplikované operační porody...

16

Rizika vzniku tromembolie- během těhotenství - rozsáhlé varixy DK, žliní trombózy a embolie v anamnéze, srdeční onemocnění, hypertenzní nemoc, DM, nemoci jater

a ledvin, obezita, preeklapmpsie, malignity v graviditě, antifosfolipidový sy- během porodu a v šestinedělí - s.c. iterativa, stavy po nitrobřišních operacích, vulnerace dělohy, placenta accreta či increta, předčasné

odlučování lůžka, eklampsieHluboká žilní trombóza- bezprostředně ohrožuje na životě- klinický obraz je různý - otok atp.- nejzávažnější forma - akutní hluboká ileofemoránlí trombóza - phlegamsia alba dolens- léčba - antikoagulace - kontinuální infúze heparinu (20 000j/24h)

- nízkomolekulární hepariny 0,2-0,6mg s.c. á 12h- po porodu pokračujeme co nejdéle, převádíme na warfarin (terapie 6 měsíců)- trombolýza je v těhotenství a šestinedělí KI!!! - riziko profúzního krvácení- metodou volby je chirurgická trombektomie Fogartyho katetrem (do 72hod po projevu pžíznaků)

Plicní embolie- nejzávažnější trombotická komplikace- klinický obraz

- masivní fulminantní embolie (úmrtnost 50-60%) - akutné retrosternální bolest, dyspnoe, tachykardie, hypotenze, studený pot, smrtelný strach

- latentní embolie - tachykardie, lehká dušnost, bronchospazmus, subfebrilie, hemoragické sputum, cor pulmonale na EKG...- léčba - v rukou zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa

- kyslík, sedace, alangetika, antikoagulace (10000j heparinu bolus, pak 1000j/h- protišoková, kardiotonická léčba- okamžitá Trendelenburgova operace

Profylaxe TEN- primární prevence - zásady a opatření omezující rozvoj TE v přímé souvislosti s císařským řezem

- předoperační úprava prostředí (rehydratace, iontová rovnováha), zvažujeme indikace, šetrná operace, minimalizace krevních ztrát, bandáž DK, včasná mobilizace

- sekundární prevence - aktivní vyhledávání, dispenzarizace rizikových pecientek- heparinová profylaxe - nízkomolekulární hepariny před výkonem a podáváme až do mobilizace

Profylaxe TEN v graviditě a šestinedělí- u pacientky s trombózou v anamnéze - dispenzarizujeme po celou graviditu, od 1. dne dostává LMWH, od pátého dne warfarin (při INR 2

vysazujeme)- podobně u pacientek s deficitem antitrombinu III, antifosfolipidovými IgEmbolie plodovou vodou- průnik plodové vody do oběhu matky, blokuje plicní řečiště- příčiny - předčasné odlučování placenty, placenta accreta, insertio velamentosa umbilicalis při krátkém pupečníku (trhlina v blanách),

transplacentární s.c., operace ve třetí době porodní, mrtvý plod, preeklampsie, poranění hrdla- klinický obraz - v první fázi ji nerozeznáme od tromboembolie - různé vyjádřené kardiopulmonální selhání

- pokud to pacientka přežije, vznikají do 15 minut příznaky DIC, tomu už obvykle pacientka podlehne- diagnóza - definitivní až obvykle post mortem nález v plicní tkáni - najdeme tam lanugo, kožné epitelie, mekoniová tělíska...- profylaxe - podobné obecné zásady jako u trombemolie- léčba - obdobná jako při TE, co nejdříve kompletní terapie DICVzduchová embolie- je velice vzácná, vzduch z porušených cév placenty- léčba je obvykle neúspěšná, pokud je bublina v srdci - do Trendelenburgovi polohy (bublina jde do apexu)

- příp. pokud o punkci pravé srdeční komory a odsátí bublniy- profylaxe - při operaci v III. době porodní - při manuální či digitální revizi - poléváme ruku desinfekčním roztokem, aby tam nevnikl

vzduch

41.a Náhlé příhody v gynekologii16.d Diagnostika a léčba náhlých příhod v gynekologii25.c Mimoděložní těhotenství – diagnostika, terapie- náhlé příhody - vyznačují se náhlým vznikem z plného zdraví- mají rychlý průběh, ohrožují na životě a zpravidla vyžadují neodkladnou operaci- obvykle vedou do hrozícího nebo rozvíjejícího se šoku, někdy se závažnými komplkacemi (DIC, MODS...)Diagnostika - diagnostikuje je zpravidla terénní lékař- dle anamnézy a fyzikálního nálezu je třeba rozhodnout, zda se o náhlou příhodu jedná- pak případně zajišťuje vitální funkce a urychlený transport do lůžkového zařízení- ústavní lékař pak provádí dig.dg a určuje druh náhlé příhody- odlišujeme, zda je to NPB zánětlivá, ileóní či krvácení- je třeba zjistit příčinu a rozlišit postižený orgán, rozhodneme, zda budeme léčit konzervativně či operačně- vyšetření -

- vitální fce - stav vědomí, TK, tep, kvalita pulzové vlny, frekvence a typ dýchání, zbarvení kůže- sledujeme činnost uropoetického systému - diuréza, dysurie, strangurie, hematurie, anurie, nefralgie- sledujeme činnost GIT - zvracení, odchod stolice a plynů, charakter peristaltiky- krvácení z rodidel. teplota, charakter bolesti

- dokud není objasněna příčina NP - nepodáváme léky, které by zastřely klinický obraz (ATB, kortikoidy, opioidy, sazmoanalgetika, antipyretika a laxativa)

- defanse - při dráždění peritonea - nemusí být výrazné - u starých, těhotných a šestinedělek, u podvyživených- paradoxně se může vyskytnout - při poranění orgánů břišních či hrudních, u pneumonie, AIM

- Blumberg a Rovsing - u pelvicé a retrocekální apendicitidy mohou být negativní

17

- Lennanderův příznak - rozdíl teploty v axile a v rektu o víc jak stupeň C- z dif.dg hlediska dělíme příhody na NPB gynekologického původu, gynekologická zevní krvácení a stavy bezvědomíNPB gynekologického původu- dominuje bolest - může být difúzní, lokalizovaná, kolikovitá, viscerální i somatická- algický sy pravého podbříšku -

- příčiny chirurgické - apendicitida, gastroenteritida, zánět či litiáza nízko uloženého žlučníku, perforace duodenálního vředu, lymfadenitis mesenterialis, Crohn, zánět Meckela, karcinoid apendixu, torze omenta

- příčiny gynekologické - graviditas extrauterina, torze adnex, adnexitida, akuní pelveoperitonitida, tuboovariální absces, ruptura folikulární či korpuskulární cysty, ovulační krize

- příčiny urologické - renální kolika, ren migrans, hydronefróza- interní - pneumonie, pleuritida

- algický syndrom levého podbříšku -- méně častý, obvykle je gynekologického či urologického původu

- NP v gynekologii jsou často spojeny s krvácením a vyžadují operaci- pokud jsou zánětlivé, tak jsou obvykle v pánvi dobře ohraničeny a u starších lze volit i konzervativní léčbuGraviditas extrauterina- nejčastější náhlá příhoda v gynekologii- přesnější termín je ektopická gravidita (protože se sem počítají i těhotenství cervikální a istmická a ty jsou vlastně intrauterinně...)- ektopicky se blastocysta uchytně u 0,5% gravidit, v poslední době výskyt narůstá- lokalizace - nejčastěji je ve vejcovodu (95-97%)

- rýhující se vajíčko má schopnost nidace (od 6. dne), nejvhodnějším místem je endometrium, ale uchytně se kdekoli ve vnitřím genitálu nebo na serózních blanách

- výjimečně se stane, že se začne vyvíjet vajíčku v cervixu uteri, tato gravidita mývá nejzávažnější průběh (dochází tam k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii)

- příčiny - záněty - způsobují semiobstrukce tuby (těchto polouzávěrů je více patrně díky ATB terapii)- pravděpodobnost zvyšuje nitroděložní antikoncepce, patrně ale i hormonální- endometrióza vejcovodu aj.

- vývoj nidovaného vejce - trofoblast napadá okolní tkáně, celá věc může probíhat různě- embryo může krátce po nidaci odumřít - je to pak považováno za opožděnou menstruaci- pokud je vejce větší a klky choria poruší cévy vejcovodu - nastane krvácení do obalu vejce, to se odlučuje - tubární mola- často se stane, že kontrakce vejcovodu vypudí vejce do dutiny bříšní - abortus tubarius- pokud trofoblast nahlodá celou stěnu - ruptura vecovodu - má bouřlivý průběh

- horzí krvácení, protože krev se prakticky nesráží (fibrinogen se vysráží při kontaktu s peritoneem)- vzácně je vajíčko vypuzeno do břišní dutiny a vzniká abdominální gravidita

- plod bývá uložen v Douglasově prostoru, vzácně ji lze donosit (to nás ale neopravňuje postupovat konzevativně!)- zjištěná abdominální gravidita je vždy indikací k laparotomii

- organismus ženy prochází podobnými změnami jako při normálním těhotenství - děloha je zvětšená, endometrium deciduálně změněné- prsní žláza reaguje zduřením...

- diagnóza - obtížná je zvláště u nenarušené gravidity bez hemoperitonea- anamnéza - pátráme po gyn. infekcích, po nitroděložní antikoncepci, předchozí ektopické graviditě- klinický obraz - dominuje porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, nález adnexálního tumoru

- nepřímé známky gravidity - ranní zvracení...- lividita rodidel, mírné zvětšení dělohy, přetrvávájící vzestup bazaální teploty- při hemoperitoneu je snížený a bolestivý Douglas- tubání abort se projeví kolikovitými bolestmi (jak se snaží tuba vypudit vejce)- ruptura - náhlá bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav

- hemoperitoneum, kardiopulmonální dekompenzace, šokový stav- Oehleckerův příznak - bolest vystřelující pod lopatku (dráždění freniku při poloze vleže)- Herzfeldův a Myelanův příznak - nucení na močení a na stolici- Solovjevův příznak - při retrouterinní mole . tlakem a třením krevních sraženin vzniká v zadní klenbě poševní při

pohmatu zvuk podobný chrupotu tajícího sněhu- punkce Douglasu - zjistíme hemoperitoneum - tmavá, nesrážlivá krev

- dnes se tolik neprovádí, nahrazuje ji USG- stanovení hCG - hlavně při intaktní graviditě, vajíčko se ektopicky vyvíjí špatně, proto jsou hladiny nižší než by odpovídalo

délce amenorey- „doubling time“ je rovněž prodloužen

- USG - vysoká sliznice v děloze, můžeme vidět adnexální tumor, extrauterinní srdeční akci embrya, tekutinu v Douglasu- doppler tepen - zvýšený průtok je podezřelý...

- hysterosaplingografie - dnes již ztratila na významu- dif.dg - další stavy spojené s krvácením - ruptura folikulární či korpusluteální ovariální cysty

- apendicitida, adnexitida, rezidua po spontánním potratu- duplicitní gravidita (současně je extrauterinní a i intrauterinní)

- terapie - řídíme se věkem, paritou, lokálním a celkovým nálezem a požadavkem ženy na zachování generační fce- konzervativní metody - exprese plodového vejce nebo discize vejcovodu (parciální resekce tuby se neprovádí - zvyšuje riziko

dalších extraut. těhotenství)- radikální - salpingektomie- většinou operujeme laparoskopicky (obvykle provádíme laparoskopii diagnostickou a terapií hned navážeme...)- laparotomie - u těžkých stavů s velkou ztrátou krve- medikamentózní terapie - pod USG kontrolou vpravíme do vajíčka látky způsobující odúmrtí plodového vejce (PG, cytostatika..)

- je to vhodné jen pro velmi časná těhotenstvíTorze adnex- druhá nejčastější NPB v gynekologii- dochází k torzi pohyblivého ovariálního tumoru nebo stopkatého myomu (ale může dojít i k torzi zdravého vejcovodu)- klinický obraz - probíhá prudce nebo pozvolna (záleží jak moc se to otočí)

- pokud dojde k částečné rotaci, utlačí se žíly, ale tepny to vydrží - dochází k městnání v cystě, k otoku či ke krvácení

18

- pokud se to otočí tak, že to utne i tepny - nekróza, zánětlivá reakce peritonea- při nekolikanásobné torzi - prudké bolesti, často s rozvojem šoku- nauzea, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, bolesti trvalého charakteru- tep zrychlený, nitkovitý, kůže chladná, pokrytá potem

- diagnóza - dle anamnézy a fyzikálního vyšetření - břicho je vzedmuté, difúzně bolestivé (maximum v podbřišku), defense- palpačně per vaginam - extrémně bolestivá rezistence velde dělohy- USG, laparoskopie- nález na břiše je ale častěji indikací k akutní laparotomii

- terapie - rozsah operace se řídí vitalitou adnex po obonvě prokrvení- v příznivých případech děláme po derotaci jen cystektomii (odstranění té cysty, ne měchýře...) nebo parciální resekci ovária- jinak adnexektomie

Apendicitida v těhotenství- vyskytuje se vzácně, spíše kolem 3. měsíce- ohrožuje na životě matku i plod- apendix je v těhotenství vlivem hormonů překrvený a prosáklý→ snadněji podléhá gangréně

- vysunutí céka a jeho izolace dělohou nedovolí ohraničení zánětu → snadno přechází na dělohu a vede k jejím kontrakcím- je obtížná diagnostika, protože děloha překáží vyšetření, posouvá červ z normální polohy

- od 4. měsíce se posouvá bod bolestivosti vzhůru (v 8.-9. měsíci leží pod obloukem žeber)- některé příznaky apendicitidy navíc patří v těhotenství k normálním – nauzea, zvracení, poruchy peristaltiky, tachykardie- stažení svalů není – děloha brání kontaktu s peritoneem- diagnóza - Aldersův test - těhotnou převracíme na levý bok za stálého tlaku na bolestivé místo

- pokud bolest ustane, je děložního původu a nesvědčí pro app.- Sitkovského příznak - naopak, při převrácení na pravý bok - bolesti v ileocekální krajině - to svědčí pro app.

Gynekologické zevní krvácení ohrožující život- krvácení může být akutní s náhlou krevní ztrátou, nbo chronické s postupnou anemizací- poranění zevních rodidel - pády na tvrdý předmět, znásilnění, deflorace

- krvácení stavíme opichem, na hematomy dáváme studené obklady- trhliny na genitálu - mohou značně krvácet

- jako PP - pevná sterilní tamponáda pochvy, posléze trhlinu sešijeme- krvácení z hrdla - při instrumentální dilataci, při ektopické graviditě s nidací v hrdle, při karcinomu- z děložní dutiny - viz. metroragie- zvláště nebezpečná jsou krvácení spojená s DICStavy bezvědomí- buď přechodně (synkopa) nebo jako komatózní stav- synkopy

- vazovagální synkopa - při ovulační krizi, u dysmenorey, při podráždění peritonea u prasknutí mimoděložáku, při torzi- ortostatická hypotenze - těhotenství samo o sobě inklinuje ke kolísání TK

- tzv. supinační sy těhotných - vleže tlačí děloha na DDŽ, při otočení na bok se stav rychle upraví

46.a Pelvic pain – diferenciální diagnostika bolestí v podbřišku a pánvi- pánevní bolest (pelipathia, pelvialgia, chronic pelvic pain) je častým příznakem a steskem mnoha žen

- 25 - 35% indikací k laparoskopickým výkonům.- etiologie – nejč. příčiny – endometrióza, pánevní adheze, chronické pánevní zánětlivé stavy, pánevní vaskulární kongesce, syndrom

ponechaného ovaria aj.- většina gynekologických onemocnění může být spojena s bolestmi v pánvi, v křížové oblasti nebo bedrech- dále onem.ortopedická, urologická, neurologická, interní- chronická - více než 6 měsíců a nemá cyklický charakter - značně rozdílné klinické obrazy.

- diagnostika - pátráme po prodělaných hlubokých pánevních zánětech, nitrobřišních operacích a výkonech, bolestivé menstruaci (dysmenorea), bolesti při pohlavním styku (dyspareunia), charakteru,  lokalizaci a propagaci bolesti nebo přidružených obtížích (vegetativní příznaky, depresivita, úzkost) atd.- suverénní metoda – laparoskopie, přesto až 50 %  negativních nálezů při laparoskopii z indikace pelipatie.

- laboratoř – krevní obraz, FW, CRP, CA125 (ca vaječníku, endometrióza); jaterní testy; amylázy (pankreatitida, ale i GEU, virové infekce, peritonitidy); lipázy; močový sediment, kvant. bakteriurie.

- terapie – operační laparoskopie – odstranění ložisek endometriózy (chirurgicky, bipolární koagulací nebo pomocí laseru) rozrušení pozánětlivých a pooperačních srůstů (po appendektomii, po císařských řezech nebo předchozích gynekologických operacích) atd. - u negativního nálezu v pánvi při retroflektované děloze je možným výkonem laparoskopická ventrosuspenze dělohy- z dalších operačních přichází v úvahu laproskopická uterinní denervace a protětí sakrouterinních (křížoděložních) vazů, popř.

tzv. presakrální neurektomie (koagulace nervů a nervových pletení z oblasti kosti křížové). Akutní:- GEU: každou pánevní bol u ♀ ve fertilním věku považovat do vyloučení za GEU - spont. potrat, akutní salpingitida, torze adnex, ruptura ovariální cysty, intracystická hemoragie, intermenstruační bolest, torze subserózního

myomu, aseptická nekróza myomu, extragenitální příčiny: akutní apendicitida, močová inf, akutní pyelonefritida, renální kolika, uskřinutá kýla, ileus, divertikulitida

Cyklické:- dysmenorea, intermenstruační sy, premenstruační syChronické: - externí endometrióza, interní e., následky horních genitálních inf, Mastersův Allenův sy: roztržení šitokých vazů při porodu, RVF, pánevní

kongesce: pánevní žíly nemají chlopně→x cirkulace, lumboovariální varikokéla, bol., extragenitální: osteomuskulární, GIT, močové, psychogenní

Dyspareunie: - povrchové: při intromisi, fční, jizva po epiziotomii, postmenopauzální atrofie vulvy, herpes, z přítomnosti: organická, mykotická kolpitida,

vaginální atrofie- hluboké (balistické): organická, endometrióza, následky salpingitidy, sy Masters-Allen

19

47.d Krvácivé stavy v gynekologii, DIC – diagnostika, prevence, léčbaEtiologie krvácení z rodidel dle životního období ženyV   době genitální aktivity - !GEU +další těhotenské příč. viz 39d- organické příč.: vulvovaginální: trauma, cizí těleso, vaginální endometrióza (vzácné); cervikální: ca cervixu, polyp prolabující

cervixem→hysteroskopie pro vyloučení ka endometria+resekce stopky, cervikální endometrióza (vzácné), trauma; endouterinní: submukózní / intersiciální myom, ka endometria, polyp endometria, adenomyóza; ovariální: tu ovaria stromální/germinální

- infekční: vulvovaginitida, cervicitida, endometritida, salpingitida- fční: hormonální nerovnováha: pre-/postmenstruační krvácení, při ovulaci- iatrogenní: IUD, komb.HAK, progesteronová HAK, antikoagulační th- celkové: poruchy hemostázyV   menopauze a perimenopauze - organické: vulvovaginální: senilní kolpitida, ka vulvy/pochvy, trauma, cizí těleso; cervikální: ca cervixu, polyp prolabující cervixem,

trauma – ulcerace při prolapsu; endouterinní: ka endometria, submukózní / intersiciální myom, polyp endometria, děložní sarkom (vyjímečné); tubární: ka tuby (velmi vzácné); ovariální: tu ovaria

- infekční: cervicitida a vulvovaginitida usnadněny atrofií sliznice, salpingitida a endometritida vzácné- fční: z hyperplazie(dost estr. + málo gest→TH gest) / atrofie (málo estr→TH estr) endometria - iatrogenní: nevyrovnaná hormonální substituční th, užívání samotných estrogenůPuberta- nezralost CNS→anarchické uvolňování releasing hormonů→a) luteální nedostatečnost b) atrofie endometria z úplné hormonální insuf.- organické: vzácné, cizí těleso, trauma (hymen), cervix: rána, polyp, tu vyjímečné- inf: vulvitida, vulvovaginitida, cervicitida, salpingitida- celkové: poruchy hemostázy, maligní hemopatie, hypotyreózaDiseminovaná intravaskulární koagulace- porodnické koagulopatie patří po trombembolických komplikacích mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí

- DIC patří k nejzávažnějším syndromům této skupiny- DIC - rozvrat hemokoagulační rovnováhy, excesivní trombinová aktivita, dysregulace plasminové aktivity

- dochází k intravazální koagulaci, vznik mikrokoagul, k hemoragické diatéze a k MODS- patogeneze - nekontrolovaná aktivace trombinu uvolnění tkáňového faktoru do cirkulace

- vznik při netraumatizovaných tkáních - tkáňový faktor je uvolňován z bb. do oběhu vlviem cytokinů nebo endotoxinem- je to jakoučást SIRS, při sepsi...

- vznik v traumatizovaných tkáních - uvolňuje se z hematomů, tkání, z endotelu a leuko- aktivuje se trombolýza (vysoké DD), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychcytávány ve slezině - vzniká

trombocytopénie...- akutní DIC - protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti

- nevolnost, dušnost, cyanóza- projeví se obvykle nezastavitelným krvácením- pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže

- chronický DIC - může probéhat skrytě, najdeme ho laboratorně- může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS- je riziko trombembolických komplikací- krvácení nastupuje pozvolněji- pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak to vypadá jako akutní DIC

- rizikové faktory DIC- eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze, poruchy srážlivosti, hemolytické stavy, retence a porod mrtvého plodu, opakované

revize dutiny děložní, septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody, mola hydatidosa, obezita ...- diagnóza - provádíme orientační laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) - při pozitivitě nečekáme na laboratoř a

řešíme- Lee White test - hrubě orientační, u lůžka - ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1-2min- Trombinový čas - průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka

- máme zkumavku s lyofilizovaným trombinem, přidáme 2ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí

- další - INR, aPTT, trombinový čas, antitrombin, fibrinogen, trombocyty, FDP, DD- dif.dg - krvácení z porodního poranění, různé typy trombocytopénií, vonWillebrandova choroba, koagulopatie při HELLP sy- prevence -

- primární - ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace - zejména u deficitu ATIII, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový sy

- sekundární - předporodní aplikace LWMH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací)- před s.c. se dává rutinně těmto ženám - obezita, věk nad 30, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze,

preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty- dáváme též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky

- léčba - je to třeba provádět intenzivně, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista...)- zásada - odstranit vyvolávající příčinu, regulovattrombinoou aktivitu, udržet homeostázu- akutní DIC - musíme ihned objednat mraženou plasmu a erymasy, odebereme krev na hemokoagulační vyšetření

- první opatření - podáme ATIII - bolus 1000j. i.v. a pak kontinuálně další 1000- pak dáváme heparin- pak oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou KI - interferují s destičkama)- fibrinogen - pokud klesne pod 1g/l

- chronická DIC - kombinace ATIII s heparinem- nově se používá aktivovaný lidský protein C

20

1.c Ovariální cysty – rozdělení a management- protože je ovárium dost obtížně dostupné vyšetření, musíme na cysty myslet při dif.dg. ovariálních tumorůFolikulární cysta- nejčastější, je to vlastně folikul, který nepraskl a dál roste a množí se v něm tekutina - dosáhne 5-15cm i více- objevují se v generačním období, buď solitární nebo mnohočetné- jsou vyplněny žlutou tekutinou s vysokým obsahem estrogenů- etio - patrně následek hyperstimulace FSH- cystu provází amenorea, když pukne, dostaví se opožděné menses

- proto při zvětšení ovária přešetřujeme pacientku i po mensruaci - pokud zvětšení přetrvává, doporučujeme operaciCysta žlutého tělíska- bývá menší, je zpravidla prokrvácená- vzniká po resorpci většího hematomu, který se vytvořilve fázi vaskularizace tělíska- stěna je až 3mm silná, vystývají ji bb. obsahující lutein- perzistující sekrece - protrahované krvácení, jindy způsobí amenoreu

- může produkovat progesteron - poruchy cyklu- při prasknutí - akutní stav nitrobřišního krvácení (jako mimoděložní gr.)Luteinní cysty (těhotenské luteomy)- vznikají hyperstimulací ovária choriovými gonadotropiny i při normálním těhotenství (častěji při mola hydatidosa a choriokarcinomu)- obě ovária jsou zvětšená s cystami i několik cm v průměru, obsahují hnědou tekutinu- stěna - ovariální stroma, výstelka - thekoluteinové bb.- po ukončení těhotenství nebo odstranění moly či karcinomu - pomalu ustupují (6 i více měsíců)- rostou hodně rychle, právě ony upozorňují obvykle na choroby trofoblastuEndometroidní cysty - viz. 21bPolycystická ovária- malocystická degenerace ovárií- oboustranně zvětšená ovária (obvykle velikosti slepičího vejce), na povrchu mají šedavě bílou tunicu albugineu (říká se jim porcelánová

ovaria), a modře jí prosvítají mnohočetné cystičky ař 1cm veliké- vyskytují se u Stein-Leventhalova syndromu - klinicky - poruchy cyklu (oligomenorea nebo amenorea), pokud je menstruace, je anovulační

- sterilita- v 70% hirsutismus, ve 40% obezita- patogeneze - patrně jde o poruchu steroidní syntézy v ováriích, vzniká méně estrogenů, ale více androstendionu

- léčba - chirurgická - klínovitá resekce ovárií (odstranění třetiny až poloviny jejich objemu) - v 80% dojde k úpravě cyklu a až 50% žen pak může otěhotnět- operovat se má tehdy, když chce žena dítě

Parovariální cysta- vzniká z epoophoron nebo z paoophoron a roste intraligamentózně (v mezosalpinx, tedy kryta peritoneem)- při operaci vidíme tzv. fenomén křížení cév - cévy peritonea se kříží s cévami obalu cysty- na cystě je obvykle vytažen nahoru vejcovod, ovárium je mimo

38.c Ovariální hyperstimulační syndrom- komplikace indukční terapie- v první fázi – podání stimulancií – vysoké hodnoty sérového estrogenu, ovaria se zvětšují- druhá fáze – ovulace několika stimulovaných folikulů najednou (spontánní či indukovaná hCG), zobrazitelná UZ.

- v této fázi se může rozvinout OHSS. Rizikové jsou hladiny 4000 pg/ml estradiolu v době podání hCG a 8+ dozrávajících folikulů.

- zvýšené hladiny estrogenů, progesteronu a cytokinů. Zvýšená hladina Endoteliálního Růstového Faktoru (EGF) → zvýšená permeabilita kapilár. Vede k ascitu, respiračním, oběhovým a ledvinným potížím.

Stupeň I – mírný břišní dyskomfort, nauzea, průjem, ovaria do 5 cm UZ.Stupeň II – 5-10 cm, dtto, suchost kůže, žízeňStupeň III – 10 a více – přítomnost volné intraperitoneální tekutiny. Může se vyskytnout i pleurální výpotek, hypotense a oligurie. Iontová dysbalance a zvýšené riziko torze ovaria. Léčba je podpůrná s klidem na lůžku. Symptomy odezní většinou do 1 týdne, v případě otěhotnění do 1-2 měsíců.

21.b Endometrióza- benigní onemocnění charakterizované přítomností funkčního endometria mimo obvyklou lokalizaci- postihuje zejména ženy v produktivním věku (30-40let)- základní příznaky - cyklické pánevní bolesti, dysmenorea, dyspareunie, porucha plodnoti- lokalizace - nejčastěji se nachází v malé pánvi vaječníky, vejcovody, děložní vazy

- vzácněji - laparotomické jizvy, hernie, střevní kličky, měchýž, zevní rodidla- etiologie - vznik není dosud jednoznačně objasněn, je několik teorií

- implantační teorie - při nějakých překážkách (stenóza hrdla, hypoplazie dělohy) dochází k refluxu menstruační krve z tuby na peritoneum a to s sebou bere endometriální bb, které se tam uchytí

- imunologická teorie - dolpňuje předchozí myšlenku, normální bb. jsou při refluxu krve na peritoneum zničeny imunitou- k implantaci je tedy třeba jistá porucha imunity

- metaplastická teorie - metaplázie coelomového epitelu peritonea na endometrium, na podkladě opakované iritace- dnas ale považujeme peritoneální iritaci spíše za následek než příčinu

- indukční teorie - předpokládá vznik podobně jako předchozí teorie, ale ne na podkladě iritace, ale díky drážení chem. látkami- transportní teorie - přenos endometriálních bb. vaskulární a lymfatickou cestou

- patogeneze - sliznice podléhá stejným hormonálním regulacím jako endometrium v děloze- podléhá hlavně vlivu estradiolu (za jednu z příčin stoupající incidence se považuje civilizační hyperestrogenismus)- endometrióza je progresivní - začíná jako malé světlé papulky, mění se v červená, hněda a černá ložiska

- pak dochází k jizvení, adhezím a k retrakci peritonea

21

- může skončit jako obliterace malé pánve (tzv. „frozen pelvis“)- diagnostika - stanovení diagnózy je možné pouze na základě vizualizace a biopsie

- anamnéza - významná je cykličnost symptomů- vyšetření - u lehkých forem nic nenajdeme

- těžší formy - zvětšená děloha, bolestivá, zduření v zadní počevní klenbě....- USG, CA-125 (hladiny korelují se stupněm postižení), laparoskopie, histologie

- dif.dg- zánět (nejsou zánětlivé markry), nádory- klasifikace dle lokalizace -

- endometriosis genitalis interna - postihuje dělohu nebo vejcovod- endometrium prorůstá do myometria a tvoří tam dutinky vyplněné krví - adenomyomatosis uteri- zvětšení dělohy, dysmenorea, uzávěr vejcovodu

- endometriosis genitalis externa - na vaječníku, vejcovodu (zvnějšku), peritoenu v pánvi, SU vazech, hrdle děložním...- ovariální endometrióza - od drobných ložisek až po čokoládové (Sampsonovy) cysty- endometriom může mít až 10cm, tvoří srlsty s okolím

- endometriosis extragenitalis - méně časté, měchýř, střeva- klasifikace dle stupně závažnosti -

- revidovaná klasifikace Americké společnosti pro plodnost (r-AFS - american fertility society)- 4 kategorie dle stupně postižení peritonea, vaječníků a vejcovodů

- stádia - minimální, lehké, střední, těžké- klinický obraz -

- asymptomatická forma - některá ložiska (ta která mají v sobě hlavně stroma) nemusejí moc reagovat na hormonální podněty- náhodné nálezy při laparotomiích/skopiích

- symptomatická forma - závisí to lokalizaci- sekundární dysmenorea - bolestivé menses- pánevní bolest - cyklicky ke konci menses- dyspareunie - je při postižení SU vazů a při retroverzi dělohy- neplodnost - porucha ovulace, funkce žlutého tělíska, adhezím...- dalíš projevy dle lokalizace - to je významné hlavně u extragonadálního postižení

- na měchýři - polakisurie (3-6dní před menses), křečovité bolesti v měchýři, výjimečně hematurie- střecní lokalizace - poruchy pasáže až subileus

- komplikace - - neplodnost - ovlivňuje reprodukční fce - centrálně (hormony), mechanicky (fibrózy a adheze), lokálně - při umístnění ve vejcovodu - ektopická gravidita- peritoneální dráždění prasknutím cysty, orze adnec...- ovlivnění porodní činnosti, poruchy odlučování placenty, vznik placenta accreta

- terapie - taktika léčby je individuální- medikamentózní léčba - základem je hormonální léčba

- princip - zastavit cyklické změny inhibicí tvorby ovariálních estrogenů - endometrium atrofuje- ovariální ložiska jsou často rezistantní (záleží na přítomnosti receptorů, vaskularizaci...)- skupiny léčiv -

- progestiny (medorxyprogesteronacetát, gestrinon) - podáváme 4-6 měsíců, vyvoláme tím pseudograviditu, endometióza se mění na deciduu, poté nekrotizuje a resorbuje se, vzniká jizva

- estrogen-gestagenní léčba - kontinuální užívání hormonální antikoncepce (6-9měsíců), rovněž způsobí pseudograviditu, vhodné u lehčích forem

- danazol - syntetický derivát testosteronu s antigonadotropním účinkem, vyvoláme pseudomenopauzu- má ale androgenní a anabolický efekt, co nebývá žádoucí

- GnRH- analoga (goserelin, buserelin) - kontinuální podávání zahltí receptory hypofýzy a utlumí sekreci gonadoliberinů - dočasný hypoestrogenní stav odpovídající menopauze- NÚ - návaly, pocení, poševní suchost...

- chirurgická léčba - konzervativní - excize a elektrokoagulace ložisek, laserová vaporizace, rozrušení srůstů- radikální - abdominální hysterektomie a bilaterální adnexektomie

- indikujeme u žen bez zájmu o těhotenství, u těžkéch endometrióz

Gynekologické operace6.d Předoperační vyšetření a přípravaPříprava psychická- ambulatně provádíme co nejvíce vyšetření, aby byl čas strávený v nemocnici co nejkratší- pacientce trpělivě vysvětlujeme charakter choroby, možnosti léčby, odpovídáme na otázky, nastíníme průběh operace, probereme příp.

komplikace...Obecná somatická příprava- pacientku přijímáme obvykle den před plánovaným výkonem (výjimky - akutní stavy, staré chronicky nemocné ženy...)- pouze kontrolujeme laboratoř „obligatorních vyšetření“ - KO, krevní skupina, Rh faktor, krevní srážlivost, EKG, vyšetření moči, poševní

biocenózy, onkcytologii hrdla- rtg hrudníku jen v indikovaných případech- během předoperační hospitalizace by měl pacientu vidět internista a anesteziolog - zhodnotí celkový stav, naordinuje předoperační

medikaci- provádíme další potřebná vyšetření (cystoskopie, rektoskopi, IVU apod.)- před rozdáhlými operacemi u starších žen - lépe vyšetřit kardiopulmonální fce - přijímáme dříve...Speciální somatická příprava- úprava stravy, vyprázdění střev a příprava operačního pole- strava - den před operací lehká strava, večer už jen tekutiny, odpoledne dáme projímavou směs (Fortrans, Yal), příp. klysma- v podvečer operace pacientku oholíme

22

- anesteziolog ordinuje na noc sedativa a trankvilizéry- ráno se premedikuje - 30 minut před výkonem - Dolsin, Atropin- poslední pití - 4-6h před operací

- na sále se vyprázdní měchýř, zpravidla permanentním katetrem (ponechá se 24h)- a pak už dezinfikujeme operační pole...- na menší operace je možné přijímat pacientky v den operace, ráno nalačno a se základním vyšetřením

- hlavně u frakcionovaných kyretáží, miniinterupcí, ablací polypů, hysteroskopií- laparoskopie - musíme dobře zvážit hlavně kardiopulmonální stav pacientky - provádí se to v hluboké Trendelenburgově poloze a ta může

být u některých pacintek přímo kontraindikována

31.d Volba operačního přístupu – indikace, kontraindikace, podmínky operace- v klasické gynekologii máme hlavní dva přístupy - v gynekologické poloze přístup vaginální a přístup přes břišní stěnu (laparoskopie,

laparotomie)- oba přístupy lze kombinovat- volba přístupu je diskutovaná otázka, někdy dosti nejasná (každá metoda má výhody a nevýhody)Přístup vaginální- indikace - logicky u stavů na vulvě či v pochvě, na hrdle či při sestupu dělohy

- i některé operace na děloze a adnexech- nevýhody - obtížný přístup k operačnímu poli, omezený přehled, nutnost vycvičené asistence- výhody - nižší invazivnost, lehčí průběh pooperačního období (menší oblenění střev) - to je výhoda zejména u starších- k některým výkonům lze užít rozšiřovacích řezů (např. Schuchardtův řez při radikálních vaginálních operacích)Přístup břišní stěnou - laparotomie- otevření peritoneální dutiny řezem, dokonalý pohled a přístup do operačního pole (hlavně pro radikální operace)- nevýhoda - pooperační dyskomfort (velká rána, oblenění peristaltiky, riziko hernie v jizvě...)- incize -

- dolní střední laparotomie- výhody - dobrý přístup do malé pánve, snadné prodloužení řezu kraniálně, menší časová náročnost, menší krvácení z

proťatých tkání- nevýhody - horší kosmetický efekt, častější výskyt hernií

- příčný řez nad symfýzou (řez Pfannenstielův). jeho modifikace je pak incize dle DeChernyeho - příčné protětí mm. recti a peritonea- výhody - dobrý kosmetický efekt, minimální riziko hernií- nevýhody - větší technická a časová náročnost, větší možnost krvácení

- laparoskopie - viz dále

36.c Laparoskopie – indikace, technika- výhody - minimální mortalita, velmi nízká morbidita, minimální perioperační zátěž a pooperační dyskomfort- nevýhody - rizika přístupu do peritoneální dutiny (poranění kliček, cév...)

- delší operační čas, specifická anesteziologická rizika- indikace - zhodnocení vnitřního genitálu z hlediska VVV

- primární/sekundární sterilita, infertilita- podezření na endometriózu- chronická pánevní bolest (chr. adnexitida, apendicitida, sy Allen-Masters, pánevní venózní kongesce)- akutní pánevní bolest - diagnóza ektopické gravidity, torze adnex, ruptura ovyriální cysty, akutní adnexitida- ozřejmění povahy tumoru ovaria- suspekce cizího tělesa v peritoneální dutině- laparoskopická kontrola hysteroskopického výkonu

- kontraindikace - stav pacientky nepřipouštějící výkon v CA (hlavně kardiopulmonálně, kdy pacientka nezvládne polohu hlavou dolů)- difúzní peritonitida- ileózní stavy- rozsáhlé tumorózní postižení pánve (tumory větší než je velikost dělohy ve 21. týdnu)- nestabilní stav pacientky (laparoskopie by vedla k odkladu kauzálního řešení - např. zástava krvácení...)

46.c Pooperační péče po abdominálních operacích- pacientku, která spontánně dýchá, má výbavně reflexy - posíláme na JIP- jednotka plní 4 hlavní fce

- trvale monitorujeme základní životní fce- ošetřování dle zásad intenzivní ošetřovatelské péče- léčit, příp. pokračovat v započaté léčbě- předejít náhlému selhání fcí

- trvale monitorujeme - TK, tep, dech, prokrvení spojivek, sliznic, kůže, reflexy, operační ránu- sledujeme bilanci tekutin, upravujeme ionty dle laboratorních výsledků, korekce krevních ztrát, protišoková opatření (tlumíme bolest,

ticho...)- prevence TEN - časná mobilizace, bandáž DK, nízkomolekulární heparin (první dávku dáme 2h před operací a pokračujeme 5-7 dní)- profylaktické podávání ATB - při delších operacích- dreny odstraňujeme v závislosti na tom, kolik odvádějí...- cévku EX do 24 hod.- rehydratace a alimetnace - čaj již za 6h po operaci po lžičkách- odstranění stahů - po dolní stření laparotomii - 7.-9. den, po suprapubickém řezu 6. den- po laparoskopii je možné jít domů již za 24hod. (lépe za 48) - musí být přítomna peristaltika, spontánní močení, nejsou komplikace

23

14.d Vaginální gynekologické operace – indikace, postupy- do této skupiny řadíme i operace na vulvě či na hrázi, i když ty se třeba pochvy vůbec týkat nemusí…Operace na vulvě- nejčastější indikace - pravé (karcinom vulvy) a nepravé (afekce gl. vestibularis, absces, cysta) nádoryIncisio/excisio/exstirpatio/ablatio- z důvodů terapeutických i diagnostických- nástroj - sklapel, laser CO2, elektro-radiochirurgické techniky- jednoduchá ablace - na condylomata accuminata, fibrmy, ateromy- absces gl. vestibularis v akutní fázi - incize, drenáž- ohraničený obsces bez celkových příznaků - chemická extirpace

- princip chemické extirpace - uděláme incizi, odebereme hnis na mikrobiologii a do dutiny vložíme AgNO3 (lapis) na 24-48h- uzavřeme stehem, ve druhé fázi cystu odstraníme i se svraštělým pouzdrem

- ve starším věku doporučujeme odstraňovat chirurgicky in toto (pozor na karcinom žlázy u starších žen)- mohou být časté recidivy - je lepší to pak provést laserově

Vulvectomia- odstranění vulvy- indikace - hlavně kvůli malignitámSkinning vulvectomia tangentialis- ablace koria - odstraníme z vulvy laserem epidermis a povrchové části dermis- indikace - patologické změny vulvy (VIN I-III, m.Bowen)- ránu nešijeme, překrývá se novým kožním krytem za 6-8 týdnů- ošetřování - tzv. mokrý režim - 6x denně oplachujeme Betadinou a pak vyfenujeme- výhoda - maximálně šetří zdravé tkáně, nedělá to mutilující jizvy (vhodné u mladých žen)Operace pochvy- v porovnání s ostatními operacemi nejsou časté- spíše jsou součástí operací vulvy či dělohy- řešení vrozených defektů - viz. ot. 16.bBenigní léze- vaginální cysty - z pozůstatků Wolffových vývodů, řešíme je exstirpací

- obvykle jsou laterálně, proto nehrozí poškození měchýře či rekta- ložiska zevní endometriózy - exstirapce- condylomata accuminata - virové HPV infekce, odstraňujeme laserem- adenóza pochvy - vzácná, je to prekanceróza, laser (dřív se to muselo řešit kolpektomií)- stenózy, striktury, jizvy - je to vcelku obtížně řešitelné, často se to opět jizví

- laserem, léčení trvá až 6 týdnůTrofické a funkční defekty- descensus parietum vaginae - viz. ot. 26.d- prolapsus parietum vaginae - je spojen spíše s retencí moče, pacientka je schopna spontánní mikce až po repozici vaku

- prolaps poševního pahýlu je nešťastná komplikace hysterektomie- jediné řešení je operace, často dost obtížná- jedna z možností je uzávěr pochvy - colpocleisis vaginae - ale provádí se dnes výjimečně, protože vylučuje kohabitaci- různé typy operací - operace sec. LeFort - Neugebauer, Kahr, Maršál…

Prekancerózy- v léčbě využíváme výhradně laseruMaligní léze- carcinoma vaginae - kolpectomia totalis - je to výkon značně náročný, často se spíše zvažuje RT

- u invazivních tumorů častěji doporučujeme abdominální cestu - rozšířená hysterektomie dle Wertheima a kolpektomie- sarkoma vaginae - vzácně, ale více u dětí, léčba je individuálníOperace na děložním hrdle- časté výkonyDilatatio cervicis uteri- jako samostatný zákrok se neprovádí- je to přípravná fáze k jiným úkonům - zejména před kyretáží- nástroje - dilatátory (hromada tyčinek zvětšujícího se průměru) - jednostranné (Hegarovy), oboustranné (Landauovy)- nešetrně provedený může mít trvalé následky -

- incompetentia cervicis uteri - infertilita, hrozí perforace dělohy- musíme respektovat přirozená ohbí dělohy- moderní techniky - méně invazivní - bobtnající tyčinky - Dilapan - původní průměr 3mm naroste za 60-120min na 10-12mm

- indikace - u primigravidy před vyprázdněním obsahu děložní dutiny, ukončujeme-li těhotenství před 12. týdnem- medikamentózní dilatace - prostaglandiny - cervikální gel, čípky, příp. i.m.Curettage- viz. ot. 8dConisatio cervicis uteri- chirurgické vytětí patologické tkáně tvaru trychtýře (conusu) vrcholem v úrovni vnitřní branky- indikace - diagnostická i terapeutická- provedení - dnes hlavně laser nebo radiochirurgické metody (LEEP, LEETZ…)- výhody laserového ošetření

- vedení řezu ve zdravé tkáni pod mikroskopickou kontrolou, současná hemostáza. výborná reepitelizace, přesný kolposkopický follow-up junkční zóny, minimální poškození resekátu

Amputatio cervicis- dnes zůstávají dva typy operací

- plastika cervicis uteri dle Emmeta- plastika cervicis dle Sturmdorfa v modifikaci Palmrichově

- výkony provádíme jen v případě histologicky prokázané benigní léze exocervixu- nevýhoda - do dučeje hrdla se vchlipuje poševní stěna, což zcela znemožňuje následné kolposkopické kontroly

24

Operatio sec. Manchester- Manchesterská operace - u mladších žen se sestupem pochvy a dělohy s elongovaným hrdlemCerclage cervicis uteri- indikace - pro insuficienci v léčbě infertility

- technika dle McDonalda - založíme cirkulární podsližniční steh v místě úponu pochvy na hrdlo, zauzlímePunctio cavi Douglasi- dříve se prováděla diagnosticky pro průkaz hemoperitonea (prasknutá ektopická gravidita…), dnes se v této indikaci používá hlavně

laparoskopie (je pak případně i terapeutická)- dnes se používá z indikace punkce abscesu cavi DouglasiOperace na dělozeHysterektomia vaginalis- otázka kudy odstraňovat dělohu je diskutabilní, každá cesta má výhody i nevýhody (viz dříve)- větší dělohy jdou odstranit vaginálně postupným rozřezáváním , „rozkouskováním“ - v literatuře se to popisuje jako „par morcellement“

- nevýhody - pooperační komplikace, krevní ztráty, poranění močovodů- myoma uteri - hlavně pokud je subserózní či intramurální

- limitující faktory vaginálního přístupu- velikost - neměl by být přes 10 cm- lokalizace - nevhodné jsou myomy rostoucí intraplikálně či do parametrií- pohyblivost dělohy - srůsty v peritoneu se střevy, omentem…

- typická indikace pro vaginální hysterektomii - sestup nebo prolaps dělohy (někdy s prolapsem děložních stěn, s inkontinencí nebo s retencí)- po odstranění dělohy provedeme děložní plastiku- abdominálně sestup řešíme jen při sdružené indikaci (je tam ještě třeba cysta ovária)

- dnes je častá kombinace s laparoskopií - LAVH (laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie)- klasický postup vaginální hysterektomie

- desinfekce- zachycení hrdla Pozziho kleštěmi (amerikán)- cirkulární řez v místě úponu pochvy na hrdlo, sesunutí zadní klenby a otevření cavum Douglasi- vysunutí měchýře a otevření přední peritonuální pliky- ligujeme ligg. sacrouterina (po stranách), aa. uterinae, ligg. teres uteri, tuby- exstirpujeme dělohu, sutura peritonea (není nezbytná)- přední a zadní poševní plastika, závěs pochvy an lig. sacrouterinum

Hysterectomia vaginalis radicalis- rozšířená vaginální hysterektomie- dříve se hojně používala při odstraňování karcinomu děložního hrdla - měla menší mortalitu a morbiditu než abdominální- nevýhoda - nemožnost provést pánevní lymfadenektomii- dnes se téměř neprovádíHysteroskopie- viz. ot. 32

13.d Abdominální gynekologické operace – indikace, postupy- pro dolní střední laparotomii by měla být jasná indikace - např. velká radikalita výkonu, jizva po předchozí dolní stř. laparotomii, velikost

tumoru, naléhavost výkonu... , jinak děláme hlavně řez suprapubickýHysterektomia abdominalis- uvolnění dělohy z podpůrného a závěsného aparátu a od pochvy- klasická technika neohrožuje močovod (probíhá pod uterinou asi 1-2cm od stěny dělohy)- provádí se bez odnětí adnex nebo s jedno/oboustrannou adnexektomií

- někdy to též označujeme jako prostá vs. rozšířená hysterektomie- indikace - nejčastěji - myom, ale též abscedující nemoci adnex, operace tumorů ovárií, zevní endometrióza- technika operace -

- dělohu uchopíme do kleští a vyzvedneme, čímž ozřejmíme okolní struktury- operujeme adnexa - ligujeme ovariky v lig. suspensorium ovarií (lig. infundibulopelvicum) a lig. teres uteri (uteroingvinální

chorda)- obnažíme děložní hrdlo a ligujeme vasa uterina, prostřihneme peritoneum mezi měchýřem a dělohou a měchýř sesuneme až k

úrovni pochvy- přerušíme sakrouterinní vazy - upínají se na děložní hrdlo (když jsou přerušeny, je už děloha poutána jen k pochvě)- odstraníme dělohu, ligujeme pochvu, kterou spojíme se sakrouterinními vazy

- dnes se výkon často provádí laparoskopicky - zejména pro benigní afekceAmputatio supracervicalis (supravaginalis) corporis uteri- je to podobné hysterektomii, ale jednodušší- odstraňujeme tělo děložní, ale hrdlo zůstává in situ- nemusíme tedy přerušovat SU vazy, měchýř nemusíme sesouvat až k pochvě, neligujeme celou uterinu, ale jen její vzestupnou větev

- ligg. teres uteri ligujeme do pahýlu- u 4% se vyskytl tzv. pahýlovitý karcinom hrdla, ale to bylo dáno hlavně nedostatečným pooperačním pozorováním- dává se jí přednost hlavně u mladších, kde to zanechává normální architektoniku pochvy a tím nekazí kvalitu sexuálního životaDefundatio uteri- odstranění fundu (např. pro myomatózní uzel)- v případech, kdy žena trvá na zachování menstruačního cyklu ale nechce těhotenství (???)- odstraňujeme i vejcovodyEnucleatio myomatis- nejkonzervativnější, pouhé odstranění myomu- indikace - sterilita, infertilita- je pak riziko ruptury stěny při tehotenství, rodí se císařemMetroplastiky- rekonstrukční operace pro VVV dělohy - klinicky se projevují infertilitou a sterilitou- nejlépe se řeší uterus septus nebo uterus subseptus

25

Operace na adnexách- viz. následující otázkaRadikální operace z břišního přístupu- carcinoma cervicis uteri - tzv. rozšířená hysterektomie

- provádí se - pánevní a suprapánevní lymfadenektomie, resekce parametrií a cév dělohy, resekce kraniální části pochvy- ovarektomie není vždy nutná (spinaliom není hormonálně dependentní)

- carcinoma endometrii - vždy provádíme adnexektomii- carcinoma ovarii - co největší cytoredukce nádorových hmot

- provádíme lymfadenektomii až k odstupu aa. renales (ovaria podobně jako varle mají spádové uzliny paraaortálně)- radikální operace - hysterektomie, oboustranná adnexektomie, infrakolická omentektomie, pánevní a suprapánevní

lymfadenektomie, apendektomie

42.c Operace děložních přívěsků- při oboustranném odnětí adnex (kastrace) musíme zhodnotit dopad na endokrinné fce, v závislosti na věku, fertilní anamnéze, psychice...- pokud je indikace nezhoubná, snažíme se operovat konzervativně - co nejvíce zachovat- pokud je indikace nádorová, naopak odebíráme co jde - maximální cytoredukce (radikálně)Salpingotomia - protětí vejcovodu nad patologicky změněným místem (tubární gravidita), následuje odstranění vajíčka, zástava krvácení, suturaSalpingectomia- odnětí vejcovodu, protneme mesosalpinx pod tubou, ligujeme u děložní hrany r. tubarius a.uterinae- oboje předchozí metody se dnes provádějí hlavně laparoskopickyOophorotomia, ovarectomia- enukleace cyst, resekce ovária - řeší se laparoskopicky- platí ale, že při podezření, že útvar na ováriu je maligní, operujeme, jako by o malignitu šlo - tedy laparotomie a peroperační biopsie nám

řekne, co dál...Adnexektomia- předpokládá ligaturu lig. suspensorium ovarii (a. ovarica), lig. ovarium proprií (uteroovaricum) a tuby- adnexa odstřihneme- často je to v kombinaci s hysterektomií...

8.d Probatorní kyretáž – indikace, technika- jeden z nejčastějších diagnostických a terapeutických výkonů v gynekologii- cíle - diagnostika - získat materiál na histologii

- terapeutické - zástava krvácení z dělohy- výkon se provádí v CA, žena leží v gynekologické poloze- předpoklad je znalost uložení dělohy, abychom zaváděli nástroje v dlouhé ose dělohy- provedení -

- desinfekce zevních rodidel a pochvy, v zrcadlech si nastavíme hrdlo, přední pysk uchopíme jednozubými americkými kleštěmi- hrdlo sondujeme a dilatujeme dilatátory- potom ostrou kyretou dostáváme tkáň z děložního hrdla a těla

- provádí se to hlavně jako tzv. frakcionovaná kyretáž - dáváme zvlášť vzorky z hrdla a z těla a také je zvlášť histologicky hodnotíme- kyrety tupé - užívají se při revizi dutiny v graviditě- mikroabraze - v rámci hormonální diagnostiky a poruch fertility - malá ostrá kyreta, získáváme dva proužky endometria - z přední a zadní

stěny- vakutáž (vakuumaspirace) - vzorky získáváme podtlakovou aspirační kyretou

25.d Laser v gynekologii – indikace, metody- fyzikální podklad laseru - light amplification by stimulated emission of radiation

- světlo je koherentní, polarizované, monochromatické- laser se používá k provedení drobných gynekologických zákroků

- vaporizace čípku - výkon k šetrnému odstranění nezhoubných změn na děložním čípku - odstranění kožních výrůstků v oblasti genitálu (např. kondylomata) - odstranění svědění vulvy u žen v přechodu - aj.

- souhrn zákroků, které lze provádět laserem (podrobnosti jsou tu někde v textu kolem...)- HPV vulvitis (condylomata acc.)- konizace hrdla- vaporizace cervikálních lézí- ablace prekancezóz vulvy (a vůbec různé věci na vulvě...)- tangentiální skinning vulvy

- výhodou laserového ošetření je jeho přesnost a šetrnost. Laserové ošetření čípku je zejména vhodné pro mladé ženy, které ještě nerodily.- výhody laserového ošetření

- vedení řezu ve zdravé tkáni pod mikroskopickou kontrolou, současná hemostáza. výborná reepitelizace, přesný kolposkopický follow-up junkční zóny, minimální poškození resekátu

26.d Přední a zadní poševní plastika – indikace, technikaPřední poševní plastika (colporaphia anterior)- touto operací řešíme sestup přední poševní stěny nebo její výhřez (cystocele vaginalis)- uděláme podélný řez na přední stěně pochvy v mediální čáře a rozpreparujeme do stran- několika stehy zřasíme vazivové septum mezi měchýřem a pochvou, čímž se to jakoby napne a drží to měchýř- dělohu sešijeme a přebytečnou sliznici odstraníme- pokud je současně inkontinence - provedeme plastiku krčku měchýře (např. Kellyho stehy)

26

Zadní poševní plastika (colpoperineoplastica)- indikace - sestup zadní stěny poševní (rectocele vaginalis)- vytneme trojúhelníkovitou část zadní stěny (s bazí v poševním vchodu), stehy sešijeme mezi rektem a pochvou k sobě snopce protilehlých

částí m. levator ani, příp. vložíme síťku, kterou fixujeme k vazům pánve

Urogynekologie7.d Vyšetřovací metody v gynekologické urologiiAnamnéza- pacientka se může stydět a nemusí být zdrojem validních informací- dají se použít dotazníky- ptáme se na závažnost úniku na charakter (kdy a jak...), na IMC, porody, medikace, VVV, pracovní zázemí...- pomůcka - mikční deník - monitorujeme příjem a výdej tekutin za 24 hod.- časté údaje u stresové inkontinence - těžká práce, obezita, chronický kašel, začátek ve středním věku

- u urgentní inkontinence - duševní práce, opakované infekce, gynekologické operace, začínají buď v mladším nebo naopak ve starém věku

Fyzikální vyšetření- celkový stav, hybnost, neurologická symptomatologie- neurologické vyšetření je výhodou- orientačně - oči, nystagmy, čití v LS dermatomech, tonus análního svěrače, senzitivita perinea- gynekologické vyšetření - všímáme si známek maceracevulvy, deketujeme VVV, posuzujeme uretry

- vyšetříme pochvu, zaznemenáme možný pokels stěn a hrdla (descensus stěn není etiologický faktor inkontinence, ale jeho úprava při inkontinenci je vždy na místě)

Klinické testy- Marshallův (stres) test - sledujeme únik moči při naplněném měchýři při kašli- Bonneyho test - vstoje při kašli elevujeme široce rozevřenými dvěma prsty vezikouretrální junkci (per vaginam)- Q-tip test - měření osy uretry znázorněné zasunutou vatovou štětičkou v klidu a po zatlačení - informuje o mobilitě uretry- Pad - weight test - nejnovější a nejjednodušší - vážíme vložku po fyzické zátěži při naplněném měchýři

- vložku o známé hmotnosti dáme pacientce, která pak vykonává určené aktivity- kontinence je do 2g

Laboratorní vyšetření- vyšetření infekce - sediment ze středního proudu, příp. kultivace- hematurie apod.Urodynamická vyšetřeníPlnící cystometrie- zaznamenáváme intravezikální tlak v závislosti na vzrůstající náplni měchýře- vyšetřujeme pomocí katetru v měchýři (lépe suprapubicky), plníme jím měchýř fýzákem a zároveň měříme- info o - akomodační schopnosti měchýře, o neurogenní kontrole mikčního reflexu a senzorických kvalitách- normální tlak - nepřesahuje 15 cm H2O- netlumen kontrakce - známka nestabilního detrusoru (mimovolní stahy přesahující 20 cm H2O- detrusorový koeficient (compliance) - mára akomodační schopnosti

- podíl objemu a změny tlaku (ml/cm H2O- fyziologicky - 20 ml/cm H2O

- hodnotíme - postmikční reziduum, klidový tlak, první nucení na močení, maximální kapacitu měchýře, záznam tlaku během plnění...Uroflowmetrie- měření průtoku moče- průtok moče - množství moče za čas (Q=ml/s)- je to neinvazivní, neřekne nám, kde je chyba, ale nasměruje nás- závisí na kvalitě detrusoru, náplni měchýře, průchodnosti hrdla a uretry- moderní uroflow - na principu měření nárůstu spotřeby proudu, který je potřeba k udržení konstantních otáček motorku s rotujícím diskem,

na který dopadá močový paprsek- na křivce hodnotíme - časové zpoždění mezi začátkem snahy o mikci a začátkem (do 10s)

- tvar vzestupné části, dobu dosažení maximální mikce (strmý)- maximální průtok - maximal flow rate - muži nad 15ml/s, ženy nad 20- celkový tvar křivky- zda je průtok souvislý nebo přerušovaný, objem mikce, celkový čas, průměrný průtok

Stanovení „Leak point pressure“ (LPP)- hodnota intravezikálního tlaku, při které nastává únik nálně z měchýře- měří se buď staticky nebo dynamicky- statický test - BLPP (bladder leak point pressure)

- důležitý u meurogenního měchýře - hodnoty nad 40 cm jsou nepříznivé z hlediska vzniku megaureterů- dynamický test - tzv. valsalva (LPP-VLPP)

- testujeme stupeň uretrální kompetence - na stresovou inkontinenci- měchýř naplníme cívkou na 200 ml a necháme pacientku zakašlat, měříme tlak a koukáme, zda to teče :)

Simultární urodynamický záznam (manometricko-průtoková studie)- zaznamenává se - UFM (průtok), intravezikální tlak, intraabdominální tlak (v rektu), detruzorový tlak a EMG svěračeMěření uretrálního tlakového profilu- profilometrie uretry- měříme intrauretrální tlak speciálním katetrem- stresový profil - během měření necháme pacientku několikrát zakašlatUltrazvuk- dynamické hodnocení, popis vesikouretrální junkce...- sondy - preineální konvexní sonda, introitální sonda vaginální

27

- hodnotíme různé úhly v oblasti vesikouretrální junkce...

2.d Typy inkontinence moče u žen – diferenciální diagnóza- definice dle ICS (Mezinárodní společnost pro kontinenci) - mimovolný únik moče, který představuje zdravotní a sociální problém a je

objektivně prokazatelný- inkontinence je symptom vyjadřující poruchu souhry plnící a vyprazdňovací fáze měchýře- dělení dle patogeneze -

- urgentní inkontinence - mimovolní únik spojený s urgencí- motorická urgentní inkontinence - je daná kontrakcemi detrusoru (např. nestabilní močový měchýř)- senzorická urgentní inkontinence - daná hypersenzitivitou receptorů v detrusoru (např. cizím tělesem, nádorem,

cystitídou...)- reflexní inkontinence - dáno hyperreflexií detrusoru, nemocný nemá nutkání, např. při patologickém neurologickém nálezu- stresová inkontinence - vázaná na zvýšení nitrobřišního tlaku bez kontrakce detrusoru- paradoxní ischurie (inkontinence z přetékání) - při přeplněném měchýři (třeba kvůli překážce v odtoku)- kombinovaná inkontinence

- dělení dle místa poruchy - - extrauretrální - VVV, píštěle- uretrální (funkční) - nedostatečnost uzávěrového systému nebo abnormální aktivity detrusoru

- zastoupení- přes polovinu inkontinencí - čistě stresové inkontinence- 20% - kombinace stresová/urgentní- 30% čistě urgentní- reflexní a přetlaková jsou ojedinělé

- pravá stresová inkontinence - ve chvíli kdy intraabdominální tlak přesáhne tlak intrauretrální bez stahu detrusoru- etiologie - hlavní je patrně dislokace uretry z oblasti nitrobřišního tlaku, který se pak při svých změnách nepřenáší

- urgentní inkontinence - nebo nestabilní měchýř- spontánní nebo vyprovokovaná kontrakce měchýře provázená silným nucením, které nejde potlačit- etio- ztráta volní kontorly detrusorového reflexu- idiopatická nebo neurogenní

- dif.dg - dle urodynamického vyšetření- zjistíme vzrůst intravezikálního tlaku mimo mikci a snížení intraur. tlaku - nestabilní detrusor- stoupá tlak jak v měchýři, tak v uretře - nestabilita spojená s dyssynergí detrussor/uretra- vysoký vzrůst tlaku při plnící cystometrii - urgentní inkontinence - změny uretrálního uzávěrového tlaku - nestabilita uretry- vzrůst tlaku v měchýři při stresu, který není kompenzován vzestupem tlaku v uretře - pravá stresová inkontinence

5.c Metody léčby inkontinence moče urgentního typu- léčí se převážně konzervativně- předpokladem další léčby je sanace IMC (někdy je to dokonce i kauzální léčba)- estrogeny lokálně - doporučujeme u urgentní inkontinence postmenopauzálních žen

- do 4-6 týdnů dojde ke zlepšení, je to provázeno proliferací epitelu pochvy a distální uretry- lokálním podáváním se vyhneme riziku proliferace endometria- Ovestin, Ortho-Gynest

- elektrostimulace - u všech typů inkontinence- u urgentní - tlumíme detrusor, u stresové - aktivujeme sfinkter- povrchové elektrody - aplikujeme na kůži, do uretry, vaginálně a rektálně- ovlivnění daného nervového systému je dáno frekvencí proudu - 5Hz pro nn.hypogastrici (sympaticus, beta působení), 5-10Hz

útlum parasympatiku (nn.pelvici), 50Hz půosbí na rychlá vlákna uretrálního sfinkteru- medikamentózní léčba -

- ve sfinkteru je převaha alfa inervace sympatiku, beta receptory jsou v detrusoru a dělají relaxaci- hlavní skupina léčiv - beta sympatomimetika - klenbuterol (Spiropent)- tonus detrusoru snížíme taky blokádou ACH na muskarinových receptorech v synapsích parasympatiku

- látky s PSlytickým účinkem - léky první volby - TCA (melipramin)

- další látky - alfa mimetika - atropin sulfát... (Dysurgal)- BKK (antagonisté kalcia) - relaxují hladkou svalovinu - nifedipin- anticholinergika

- trénink močového měchýře - předpokládá jistý podíl psychosomatické etiologie- nácvik mikčních návyků - zpočátku si pacientka zaznamenává epizody mikce a inkontinence

- zjistíme nejkratší interval mezi mikcemi a nakážeme pacientce chodit močit pravidelně v intervalech kratších než je tento interval a postupně ho denně o 30 minut prodlužujeme až do rozmezí 4-6h

- alternativou je biofeedback - pacientka je zrakově a zvukově informována o nepociťovaných kontrakcích detrusoru a snaží se to volně ovlivňovat, je to ale komplikované, používá se to výjimečně

3.c Konzervativní metody léčby inkontinence moče stresového typu- léčíme tím lehkou stresovou inkontinenci (ty ostatní řešíme operativně)- lokálně estrogeny - výsledky se připsují psychotropním a antiflogistickým účinkům

- zvýšení senzitivity alfa receptorů- gymnastika pánevního dna - na léčbu méně závažné stresové inkontinence, jako prevence jejího rozvoje po ukončení šestinedělí

- u postmenopauzálních je vhodné ji doplnit hormonální substitucí nebo aspoň lokálně estrogeny- žena se zaměřuje na uvědomělé stahy svalů pánve za kontroly palpačně- výsledkem je zvýšení svalového tonu, kontrakční síly na základě hypertorfie vláken svalů- přídatné pomůcky pro gymnastiku pánevního dna - vaginální kónusy, kolpexin

28

- elektrostimulace - viz. předchozí otázka- medikamentózní léčba - hlavně léky ovlivňující tonus svěrače - alfa mimetika - midodrin (Gudron)

45.d Chirurgické metody léčby inkontinence moče- hirurgicky léčíme výhradně stresový typ inkontinence, ostatní typy jsou KI operačních výkonů- v případě kombinované inkontinence - lze operovat, ale je menší naděje na úspěch- úkolem operace je obnovit topografické vztahy v oblasti DMC - hlavně musíme navrátit uretru do oblasti působení intraabd. tlaku- dřívější operace pochvou jsou dnes vystřídány suprapubickými závěsnými metodami- nejdůležitější je první operace - má největší naději na úspěch, je nejsnazší- cílem operace je navrátit junkci do původní polohy! ne úprava vesikouretrálního úhlu- pokud je přítomen sestup poševní stěny, je vhodná plastika- kolpopexe (dle Burcha) - úspěšnost 95%, operace je krátká, jednoduchá

- řeší cystokélu event. sestup dělohy nebo enterokélu abdominálně hysterektomií či uzávěrem Douglasova prostoru cirkulárními stehy transabdominálně (netuším, co tím chtěl básník říci, ale takhle je to doslova v knížce)

- pokud je pochva málo mobilní - uretropexe dle Stameyho- techniky TVT (volná poševní smyčka) - miniinvazivní metoda, provádí se v LA

- závěs dolní polovinu uretry prolenovou páskou s velkou adhezivitou ke tkáním bez nutnosti fixace- z malého nářezu pod ústím uretry zavádíme pásku do obturatorní krajiny - po operaci bolí kyčle

- použití umělého sfinkteru - pro VVV, vzácně pro recidivující inkontinence, dělaj to urologové- některé techniky na urgentní inkontinenci nereagující na konzervativní léčbu - distenze měchýře (poškození nervových zakončení ve stěně)

- denervace měchýře - metoda poslední volby- augmentace měchýře - zvětšení objemu střevní kličkou

- schéma řešení -- první operace - kolpopexe, TVT

- při velkém descensu - poševní plastiky, TVT- obezita - uretropexe, TVT

- reoperace - s descensem - kolpopexe, TVT- bez descenzu - sling

- prevence inkontinence - učení mikčních návyků, prevence infekcí, šetrný porod, posilování pánevního dna...

31.b Retence moče, poruchy vyprazdňování močového měchýře- neschopnost vědomě vyprázdnit měchýř - příčiny - vysunutí krčku měchýře nádorem, uskřinutí retroflektovanou těhotnou dělohou, porucha inervace měchýře- může vznika ischuria paradoxa...- pooperační retence moče - nejčastější pooperační urologickou komplikací

- je to časté, zejména po vaginálních operacích- opatření pooperační - pravidelné vyprazdňování a kontrola diurézy (cévka, katetr nebo suprapubická derivace)- pokud je cévka déle než 3 dny, provádíme chemoprofylaxi infekce - furantoin

- pooperační reziduum moče - po spontánní mikci zůstává reziduum (300ml i více), do 50ml to za reziduum nepovažujeme- v reziduu může vzniknout infekce- kontrolujeme ho cévkováním po vymočení- pokud je přítomno, podáváme profylakticky furantoin a vit. B na tonizaci měchýře

Neurogenní močový měchýř- synonyma - dysfunkce dolních močových cest (DDMC), vezikouretrální dysfunkce- porucha jímací a vyprazdňovací funkce DMC vyskytující se izolovaně nebo v kombinacích- anatomie a fyziologie - DMC tvoří měchýř a uretra

- mikční cyklus - jímací fáze - shromažďování moči bez vzestupu tlaku- evakuační fáze - schopnost vyprázdnit moč beze zbytku, ve vhodném okamžiku

- pro správnou funkci je zásadní koordinace detrusoru a sfinkteru, řídí to míšní mikční centrum (S2-S4)- inervace DCM - sympaticus z plexus hypogastricus, parasympaticus z n. pelvicus (sakrální PS)

- příčně pruhovaný svěrač je inervován n.pudendus- etiopatogeneze - je komplexní, prakticky každá neuropatie může vést k DDMC

- obecná patogeneze - poruchy nervů, poruchy svalů (dohromady se to označuje jako neuromuskulární dysfunkce), poruchy psychiky, změny svalové funkce, anomálie

- nejčastější příčiny - úrazy CNS, RS, parkinson, DM, rozštěpy páteře a míchy, amyotrofická lat. skleróza- iatrogenně - hlavně při neurochirurgických operacích, gyneko...

- klasifikace - dělí se z mnoha hledisek- vrozené X získané- traumatické X netraumatické- neurogenní X non-neurogenní (okultní, bez neurologické odchylky)

- ICS klasifikace -

- poruchy detrusoru - hyperaktivní detrusor - nestabilní detrusor (non-neurogenní)- hyperreflexní detrusor

- hypoaktivní detrusor- poruchy sfinkteru - hyperaktivní sfinkter

- inkompetentní sfinkter- klinický obraz - záleží na tom, která fáze mikce je postižena (jímací, sfinkterová nebo evakuační)

- mikční potíže - polakisurie, nykturie, dysurie, slabý močový proud, přerušovaná mikce, močení s břišním lisem nebo pomocí manuální exprese, retence

- IMC, VUR, dilatace HMC, v zanedbatelných případech CHRI- diagnostika - anamnéza, fyzikální vyšetření, kompletní vyšetření moče, USG (HMC, litiáza, močové reziduum), IVU, CUG, dynamická

scinti ledvin s DTPA nebo MAG3, neurologické a urodynamické vyšetření- léčba - existuje několik modalit, které se mohou i kombinovat

29

- obvykle ani kombinace nepřinesou 100%ní výsledky- farmakologická léčba - snaží se ovlivňovat různé dysfunkce na různých úrovních

- ovlivnění hyperaktivity detrusoru (netlumené kontrakce) - spazmolytika s myorelaxačním účinkem- uvolnění kontrahovaného hrdla u detrusoro-lissosfinkterové dyssynergie - alfa blokátory, hlavně tzv. uroselektivní- u detrusoro-rabdosfinkterické dyssynergie - polysynaptické inhibitory a myorelaxancia (baclofen)- hypoaktivní detrusor - PSmimetika, beta-adrenolytika a prostaglandiny- hypoaktivní uretra - alfa-adrenomimetika a beta-adrenolytika

- čistá intermitentní katetrizace (ČIK) - pravidelné vyprazdňování měchýře (4-6x denně) pomocí katatru- velice jednoduchá, levná a efektivní metoda- provádi ji pacient (autokatetrizace) nebo jiná osoba- metoda je výborná hlavně u nemocných s chronickým močových reziduem a paradoxní ischurií

- chirurgická léčba - cíl - dosáhnout odpovídající průchodnosti cest, ochránit HMC, zajistit dostatečnou kapacitu měchýře, zajistit kontinenci

- transuretrální výkony - discize hrdla měchýře, sfinkterotomie- cystoplastiky - augmentační nebo substituční

- augmentační cystoplastiky - zvětšení kapacity záplatou (střevo nebo žaludek)- substituční cystoplastika - kompletní náhrada měcháře nízkotlakým, sférickým rezervoárem

- materiál - tenké střevo, kolon, žaludek- antimezenteriálním protětím kličku detubulizujeme (zrušíme peristaltiku a snížíme

intraluminální tlak), rekonstruujeme do sférického tvaru- napojíme močovody- ortotopická náhrada - napojíme normálně uretru- heterotopická náhrada - když to nejde, vyvedeme měchýř jinak (kůže břicha)

- operace pro obnovení kontinence - tři druhy- operace na hrdle měchýře a na uretře - prodloužíme uretru a zvýšíme její odpor- umělý svěrač- Mitroffanova operace - kontinentní apendiko-vezikostomie

- vezmeme apendix, odřízneme špičku a prosondujeme a našijeme na augmentovaný měchýř a pak jako vývod do kůže

- reflexní léčba - anální dilatace, anální elektrostimulace- nácvik mikce pomocí vizuální kontroly tlaku a EMG dna pánevního (biofeedback - asistovaný nácvik)- transabdominální elektrostimulace detrusoru...

Míšní šok- po poranění míchy vzniká přechodné období snížené excitability pod úrovní léze- měchýř je neschopný kontrakce a areflexivní, sfinkterická aktivita je však zachována- nemocný nemoční, vzniká nebezpečí „overdistenze“- léčba - vedle komplexní (resuscitační, nurochirurgická, ortopedická) i urologická péče

- pravidelné vyprazdňování měchýře (4-6hod) - aseptickou katetrizací či permanentním katetrem- prevence IMC (chemoterapie)- hydratace (zpočátku infúzní, prevence litiázy)- včasná rehabilitace

Infekce

18.d Mikrobiologické vyšetření v gynekologii- odběr materiálu - z ložisek infekce na zevních rodidlech, ze sekretů, z poševních klenb, z hrdla, z dělohy, z krve, moči- mikrobiolog vyšetřuje - nativní preparáty - trichomonády, kvasinky, spirochety v zástinu

- preparáty barvené Giemsou - trichomonády- barvení dle Grama - G+ a G- ...- určuje citlivost na ATB

- speciální diagnostické situace - - podezření na tbc - musíme udělat tuberkulinový test, kultivaci menstruační krve, kultivaci z biopsie a inokulaci na pokusné zvíře- při podezření na kapavku nestačí jen nález při barvení Gramem, ale je třeba kultivovat na agaru- podezření na toxoplasmózu - intradermální test s toxoplasminem, sérologie

Mikrobní obraz poševní (MOP) aneb Každá žena má svůj MOP. :)- vyšetřuje se při poševním výtoku (fluoru)- hodnotíme ho po obarvení na podložním sklíčku- nález zařadíme do šesti mikrobních obrazů dle Petera-Jírovce-Málka - viz dále

4.b Zánět zevních rodidelVulvitis- vyskytuje se hlavně u starších žen- po různých poraněních kůže - mechanicky škrábáním nebo macerací (močí, výtokem, potem u obézních)

- odolnost kůže můžou alterovat různé celkové stavy organismu (DM, hepatopatie, anémie...)- klinický obraz - závisí na vyvolalateli, obvykle úporné svědění, pálení při močení (pseudodysurie), potíže při styku

- bakteriální infekce - hnisavý zánět ohraničený(folikulitida, furunkulóza) či neohraničený (flegmóna)- kůže je teplá, zduřelá, na dotek citlivá až bolestivá- při vzniku ulcerací myslíme na lues (ulcus durum), ulcus molle, tbc vřed nebo lymphogranuloma venereum

- mykotické infekce - bělavé povlaky, díky intenzivnímu svědění nacházíme epitelové defekty po škrábání- virové infekce - condylomata accuminata - obvykle způsobeny HPV, množí se jen ve vrstevnatém dlažd. epitelu

- mohou pokrývat zcela zevní rodidla, nebo jsou v ostrůvcích nebo mohou tvořit i květákovitý útvar připomínající karcinom

30

- HSV - 2, příp. 1 - po 3-6 dnech inkubace - drobné puchýřky na lábiích, ve vestibulu k v pochvě- vesikuly svědí a pálí, jsou bolestivé- může nasednout bakteriální superinfekce- při prasknutí vytéká serózní tekutina - je vysoce infekční, potom to zaschne a zůstanou stroupky- nemoc trvá několik týdnů, celkový stav nebývá alterován, bez teplot

- diagnostika - bakteriologie, parazitologie (i stolice), mikroskopické a virologické vyšetření- vždy doplňujeme biochemii (glykémii, resp. oGTT, jaterní enzymy atp.), hematologii, příp. sérologii- při recidivách je vhodné konzilium internisty, kožaře, příp. imunologa

- dig.dg - musíme vyloučit specifická, dystrofická a maligní onemocnění- terapie - lokálně - obklady, zásypy a masti s kortikoidy

- celkově - prostředky proti bolesti a svědění, při větším rozsahu ATB- velké hnisavé abscesy - chirurgické řešení- léčba celkového onemocnění ženy- u těžších formem herpetických infekcí - celkově acyklovir- u HPV - 20% roztok podofylinu nebo kys. trichloroctová

- metoda volby je CO2-laser- pokud vulvitidy probíhají současně s infekcí pochvy, mluvíme o vulvovaginitidách- některé infekce mohou být STD - je potřeba vyšetřit i partneraInflamatio glandulae vestibularis majoris (Bartholini)= bartholinitida- zánět části nebo célé barholinské žlázy- postihuje hlavně mladší, sexuálně aktivní ženy- patogeneze - začíná to jako zánět vývodu žlázy (bakterie potvory tam nalezou z pochvy)

- vývod zduří a stagnuje tam obsah - tím vzniká empyém (pseudoabsces)- pokud se to neřeší - šíří se zánět i do okolí a vzniká skutečný absces - zánět se často opakuje (hlavně u žen s recidivujícími výtoky)- postupně vzniká retenční cysta - chronická forma zánětu- proces je obvykle jednostranný

- etiologie - nejčastěji kolibacilární mikroorganismy (e.coli), chlamydie, gonokok, streptokoky a stafylokoky- klinický obraz - zhoršující se bolest a otok v oblasti vchodu poševního

- žena nemůže sedět, obtížně chodí- jak se rozvíjí zánět, stoupá i teplota- poševní vchod je zúžený, bolestivý, největší místo zduření - zadní strana malého stydkého pysku- empyém může spontánně perforovat- chronické stádium - nebolí, žláza je zduřelá, pohyblivá, citlivá na pohmat

- laboratoř - zvýšené zánětlivé markry- diagnostika - stačí aspekce a palpace zevních rodidel, původce zjistíme mikrobiologicky (to by blbej neřek)- dif.dg - musíme vyloučit kapavku, páč podléhá hlášení- terapie -

- počáteční stádia - konzervativně - klid, obklady, ATB, analgetika- empyém a absces - incize, drenáž, chemická extirpace

- po pouhé incizi a drenáži dochází často k recidivám- chemická extirpace ložiska obvykle eliminuje

- retenční cysta - lze exstirpovat klasicky

20.b Bakteriální záněty pochvy, bakteriální vaginóza, trichomoniáza- zánět pochvy je velmi časté onemocnění sexuálně aktivních žen- vzniká přemnožením patogenních mikroorganismů v pochvě při poruše ekologické poševní rovnováhyFyziologie poševního ekosystému- přirozená ochrana genitálního ústrojí před rozvojem zánětu- ochranu tvoří několik faktorů, které se vzájemně ovlivňují- slizniční imunitní systém -

- velké množství sIgA, v cervikovaginálním sekretu je množství leukocytů- hormonální hladiny menstruačního cyklu

- v prepubertálním období - je mále estrogenů - stěna pochvy je tenká, je tam málo glykogenu- tudíž je pH pochvy spíše alkalické

- puberta - nástup produkce estrogenů, zesílení poševní stěny, stoupá ve stěně glykogen, který maj rádi laktobacily, kteří ho papají a tvoří laktát - kyselé pH

- postmenopauzálně - hormony opět klesají, sliznice atrofuje, laktobacily mizí, pH je spíše neutrální- endogenní poševní flora

- pestrá směs aerobů a anaerobů ve vzájemné rovnováze- složení je individuální u každé ženy, závisí na mnoha faktorech (hormony, sexuální aktivita, manipulace v pochvě, celkové

choroby, ATB atp.)- v jednom gramu poševního sekretu je asi 106 bakterií- hlavní jsou tam laktobacily - G+ aerobní tyče (nebo fakultativně anaerobní)

- fermentují glukózu na laktát - zajišťuje to kyselost sekretu (pH 3,8-4,2)- produkce peroxidu vodíku - je toxický pro některé baterie- produkce bakteriocinů - bílkoviny s baktericidním účinkem, jsou na povrchu laktobacilů

- kyselé pH - v průběhu menstruačního cyklu dochází ke kolísání, při menstruaci se snižuje obsah glykogenu - je tam pH nejvyšší (ještě díky

menstruační krvi) - rozvoj aerobní flory- uprostřed cyklu je pH nejnižší a ekosystém je vyážen

Poruchy poševního ekosystému

31

- dle odečtu barevných poševních nátěrů hodnotíme 6 mikrobních poševních obrazů (MOP)- jenže některé nové klinické jednotky to nepostihuje, proto by bylo třeba to přehodnotit...- charakteristika nálezů dle Jírovce, Petera a Málka

- MOP I. (fyziologický) - Döderleinovy tyčky (laktobacily), epitelie, hleny- MOP II. (nehnisavý) - smíšený obraz tyček a koků, leptotrichie, mobilunci (vibria), ojedinělé leuko a epitelie- MOP III. (hnisavý) - záplava kokoidních bakterií a leukocytů, laktobacily chybí, epitelií je málo- MOP IV. (kapavčitý) - leukocyty (záplava), diplokoky, laktobycilus chybí- MOP V. (trichomonádový) - trichomonas vaginalis, sméšená bakteriální flora, leukocyty- MOP VI. (kvasinkový) - oválná tělíska spor nebo mycelia, hojné epitelie

Diagnostika- anamnéza, zhodnocení makroskopického vzhledu pochvy a sekretu (barva, hustota, stíratelnost...)- mikroskopické vyšetření nativního nátěru -

- vzorek z přední poševní stěny naneseme na sklíčko, přidáme kapku FR, dáme krysí sklíčko a prohlížíme (400x)- hodnotíme leukocyty, epitelie, klíčové bb.- pohyb mikroorganismů vidíme nejlépe ve fázovém kontrastu- aminový test - sekret smícháme s roztokem KOH - pokud tam jsou nějaké biogenní aminy, alkalizací se uvolní a my je poznáme

čichem - zapáchají po rybách (vaginóza)- potom to překryjeme sklíčkem a opět pozorujeme v mikroskopu - KOH nám rozpustil téměř všechny bb. kromě

kvasinek- měření poševního pH -

- papírek přiložíme na přední stěnu poševní, v horní polovině- pokud je pH pod 4,5 je infekce či bakteriální vaginóza málo pravděpodobná (pod 5%)- pokud je pH nad 4,5 je přítomnost normální flory vyloučena

- mikroskopické kultivační vyšetření -- odběr - ze zadní klenby - to odebíráme cervikovaginální sekret

- z přední stěny - odebíráme jen vaginální ekosystémVaginosis bakterialis- nezánětlivá porucha poševního ekosystému- dochází tam k částečné redukci až k vymizení laktobacilů a přemnožení aerobní a anaerobní flory (hlavně anaeroby)- epidemiologie - časté

- RF - kouření, časté střídání partnerů- hlavní roli hraje patrně gardenella vaginalis - tvoří obraz tzv. klíčových bb (clue cells) - tyto bb. byly klíčem k rozluštění nové klinické

jednotky- klíčové bb. jsou odloupané epitelie, které na sobě mají nalepené gardenelly- tím jak se ty epitelie odlučují a rozpadají, tak stoupá množství sekretu a jeho pH, což podporuje růst anaerobů- anaeroby produkují kyselinu sukcinovou a biogenní aminy (hlavně kadaverin a putrescin) - zápach po rybách

- klinický obraz - hojný vodnatý výtok, příp. zápach- zápach se zhoršuje po nechráněném styku, kdy se obsah pochvy alkalizuje spermatem- není bolest, svědění či dysurie!!!, při vaginálním vyšetření není přítomnost zánětu tkáně

- komplikace - zánět dělohy, zánět pooperačního pahýlu pochvy, močových cest, hluboký zánět pánevní- vaginóza je RF předčasného porodu- nelze vyloučit ani účast na karcinogenezi

- diagnóza - přítomnost tří ze čtyř kritérií- homogenní vodnatý výtok- pH v rozmezí 4,7-5,5 (vyšší pH signalizuje možnost zánětu)- klíčové bb.- pozitivní amniový test

- amin test a pH odhalí 90% případů - proto se to doporučuje jako screening- kultivace obvykle není nutná

- terapie - indikována - při klinických obtížích, v první polovině tehotenství, před vaginální či abdominální operací- per os - metronidazol (v těhotenství radši klindamycin)- lokální aplikace tablet s laktobacily nebo bílého jogutru s živou kulturou

Colpitis bacterialis- klasický hnisavý zánět- etio - streptokoky, stafylokoky, e.coli

- gonokok a chlamydie v žen ve fertilním věku obvykle hnisavý zánět neudělají!- klinický obraz - hojný hustý výtok, bolest při styku (dyspareunie)

- akutní forma - zarudlá, zduřelá sliznice, fluor je žlutý až smetanový, často zapáchá- chronická forma - množství fluoru klesá, obraz je nevýrazný

- sliznice může mít zrnitý vzhled (colpitis granularis)- u postmenopauzálních - může být hojný vodnatý výtok s příměsí krve

- jeto dáno tím, že u nich je sliznice tenká a dochází tam snadněji k transudaci tekutiny- diagnostika - kultivace s citlivostí- diagnóza - obvykle nečiní problém

- pokud je ve výtoku krev, musíme myslet i na malignity- infekce aureem může vzácně způsobovat syndrom toxického šoku

- terapie - lokální léčba chemoterapeutiky (nitrofurantoin, furadantin, nitroimidazol) nebo ATB dle citlivosti- u chronických forem doporučujeme celkovou léčbu ATB

- někteří původci se přenášejí pohlavně (gonokok, chlamydie, vibria)- prevence - dodržování osobní a sexuální hygienyTrichomoniasis (colpitis parasitaria)- způsobuje ji prvok - Trichomonas vaginalis (bičíkovec)

- nejlépe si žije v anaerobním prostředí, nesnáší vyschnutí, toleruje jakékoli pH, ale aktivní je hlavně v kyselém- klinický obraz - v akutním stádiu - bolesti v podbřišku, hojný řídký výtok, dyspaeunie, někdy svědění rodidel

- při zvýšené teplotě se objeví i dysurie- sliznice je zduřelá a zarudlá, v klenbách se hromadí řídký, zpěněný výtok

32

- akutní fáze rychle přechází do chronicity a příznaky mizí - ženy jsou pak asymptomatické- u mužů pak vzniká uretritida, ale příznaky nejsou výrazné

- diagnóza - v akutním stádiu je snadná, v nativním preparátu jsou pohyblivé trichomonády- v chronickém stádiu hledáme v nátěru trichomonády dost blbě, je lepší kultivace

- terapie - nitroimdazolové preparáty, celkově, 10 dní nebo jednorázově 1,5-2g- izolovanou vaginální terapii nedoporučujeme - je riziko rozvoje rezistentních kmenů

- je to STD, nutné rovněž léčit všechny sexuální partnery

30.d Vulvovaginální infekce- současný zánět zevních rodidel a pochvy- viz. dvě otázky předchozí a otázka následujícíColpitis virosa- bývá zpravidla spojena s postižením vulvy nebo cervixu- etio - hlavně HSV a HPV- patogeneze - viry se replikují v jádru, to se zvětšuje, kontrastuje s jasnou perinukleární zónou (halo)- infekce HSV 2 - častěji u mladých, probíhá hůř u žen

- virus perzistuje v regionálních ggl. a při oslabení se reaktivuje (stres, menses...)- infekce HPV - je jich známo přes 80 druhů, některé jsou spojovány s malignitami

- infikované bb. proliferují a vytváří benigní papilomy- klinický obraz - HPV infekce je nebolstivá, HSV puchýřky obvykle provází bolest a svědění

- HSV - puchýřky, praskají, tvoří se krusty...- HPV - condylomata accuminata

- jsou to STD, riziko přenosu je až 80%- diagnostika - imunofluorescence, elektornová mikroskopie, PCR- dif.dg - afty, ulcus molle či durum, malignity u condylomat- terapie - jako u postižení vulvy, hlavní je prevence - bezpečný sex...

42.d Vulvovaginální mykóza- kvasinková infekce pochvy- stále jí přibývá, dnes je to nejčastější příčina výtoku- etiologie - Candida albicans (65-85%), Candida tropicans (5-25%)

- kvasinky jsou oportunně patogenní, jsou tam a čekají na dobré podmínky pro růst (přechod v hyfální formu)- kvasinky mají receptory pro estrogeny - více rostou v těhotenství a při horm. léčbě

- DM podporuje růst kvasinek vzestupem glc, poruchou imunity- klinický obraz - subj. - hlavně výrazné svědění a výtok

- teplota není zvýšena, v akutní fázi je sliznice zarudlá a zduřelá- fluor - typicky je tvarohovitý, někdy ale i vodnatý, bez zápachu- může být postižena i vulva (vulvovaginitis)- chronicky - výrazné trofické změny - rodidla mají stařecký vzhled, kůže je hrubá- ascendentně se infekce obvykle nešíří- pro těhotenství není infekce ohrožující, ale ohrožuje novorozence při průchodu cestami kontaminací

- diagnostika - mikroskopie, nejlepší je kultivace- měli bychom vylouči extragenitální zdroj kvasinek (kůže perinea, stolice)- při recidivách - oGTT- měření pH je zbytečně, snáší kyselost i zásaditost

- terapie - dnes jsou účinné léky na zvládnutí infekce dovolující někdy i jednu dávku pro vyléčení- imidazolové preparáty - ekonazol, klotrimazol, oxikonazol...- jsou ale časté recidivy- aplikují se lokálně (globule), u recidiv i systémově

- sexuální přenos nebyl zatím spolehlivě potvrzen- kombinace oro-rekto-vaginálních forem sexu zvyšuje riziko- prevence - dietní opatření (jako u DM), volné vzdušné oblečení bez umělých vláken

33.b Zánět děložního hrdla a děložního tělaCervicitis- na cervixu je přechod epitelů - vrstevnatý dlaždicový přechází do jednovrstevného cylindrického epitelu v endocervixu- cylindrický epitel je náchylnější k infekci, proto patogeny v pochvě rel. neškodné mohou lépe napadat cervix- ochrana - sekrety endocervixu (sIgA, leukocyty...)- šíření - infekce se může dostávat do hlubších vrstev - endomyometritis cervicis uteri

- šířením do okolního vaziva vzniká parametritis- směrem nahoru - zánět děložního těla, adnex nebo hluboký pánevní zánět

- cervicitida může vzniknout společně s kolpitidou- etio - nejčastěji chlamydie, smíšená bakteriální flora, mykoplazmata a gonokok

- chlamydie - IC parazit, v bb. tvoří inkluzní tělíska, mimo bb. elementární tělíska- v bb. se množí, ta se pak rozpadá a vysypou se nevá elementární tělíska . to trvá asi 48-72h- chlamydiová infekce je nejčastěji právě v cervixu a je až v 30-50% klinicky němá- dlaždicový epitel není poškozen!

- klinický obraz - hojný výtok, tupá bolest za sponou a v kříži- akutní - bývá i zvýšená teplota- chronický . bolestivá menstruace, dyspaeunie, příp. sterilita- nález na hrdle - prosáklé, zarudlé, kontaktně krvácí, bolestivé, hojný fluor- při přestupu zánětu do paramteria - jsou bolestivé pohyby hrdlem- 10% chronických zánětů způsobuje zánět děložního těla a tuby

33

- u mužů způsobují až polovinu negonokokových uretritid - mohou probíhat bezpříznakově a muž je rezervoárem infekce- laboratoř - aerobní a anaerobní kultivace materiálu z hrdla

- kultivace na chlamydie je drahá, dělá se průkaz antigenů ELISou nebo přímou imunofluorescencí, příp. PCR- sérologie je nevhodná

- dif.dg - musíme vyloučit malignitu (kolposkopie, cytologie, biopsie), a primární kolpitidu- terapie - měla by být dostatečně agresivní a dostatečně dlouhá

- ATB podáváme vždy celkově, místní léčba je málo úspěšná- chlamydie - doxycyklin nebo erytromycin, příp. klindamycin, léčíme 14 dní

- prevence - zásady osobní hygieny, chlamydie je STD ale zatím nepodléhá hlášeníEndometritis- zánět sliznice děložního těla- dle rozsahu popisujeme prostou endometritidu (zánět je omezen jen na zonu funcionalis sliznice - ta co se odlučuje)

- a endomyometritidu - postižena i je i zona basalis a myometrium- zdroj - hlavně ascendentně (hlavně při instrumentálních či digitálních manipulacích

- zdroj mohou být taky zbytky plodového vejce po potratu nebo po porodu- cesta z vejcovodů je méně častá

- etio - smíšená anaero/aero flora, gonokok, chlamydie- někdy i tbc - to se tam dostává hlavně z vejcovodů

- klinický obraz - bolesti v podbřišku, zvýšená únavnost, nepravidelné špinění až krvácení, výtok- při prosté endometritidě - obvykle normální palpační nález- při endomyom. - děloha je prosáklá, zvětšená, bolestivá

- stoupá teplota, puls, někdy meteorismus- hluboký zánět svaloviny přechází velmi často na vejcovody, později se rozvíjí známky hlubokého pánevního zánětu- chronická forma - nepravidlené nebo silné menses, tlak a bolest v podbřišku, propagace do zad, malátnost- endometritis gonorhoica - přechodná fáze kapavky, může se během několika cyklů spontánně vyhojit- tbc endometritida - granulační tkáň ve stěně, může kaseifikovat, odcházejí sýrové hmoty- při zánětu může dojít k obturaci hrdla a v děloze se hormadí obsah - první se zmírní výtok, stoupá tlak v podbřišku

- rozvíjí se mucometra nebo pyometra- laboratorní vyšetření - mikrobiologie z hrdla či z děložní dutiny, zánětlivé markry

- u prosté endometritidy nemusí být zvýšena ani FW ani leukocytóza- při nepravidelném krvácení je třeba myslet i na karcinom, kyretáž ale provádíme pod ATB krytím

- terapie - odpovídá požadavkům léčby hlubokého pánevního zánětu- ATB s dostatečným tkáňovým průnikem, v dostatečné dávce, tlumíme bolest, klidový režim, teplo

8.c Akutní, rekurentní a chronický zánět adnex – diagnostika a léčba- zánět vejcovodů a vaječníků, probíhá obvykle zároveň- nejčastější forma gynekologických zánětů - až 80%- obvykle jsou postiženy obě strany zároveň- postihuje zejména ženy mezi 20. a 30. rokem- cesty infekce -

- ascendentní - intrakanalikulární - přes duté orgány - pochvou, dělohou...

- usnadňuje to - menstruace, porod, potrat, nitroděložní výkon- lymfogenně či hematogenně - z hrdla a dělohy lymfou nebo krví k vejcovodu či k vaječníkům

- descendentní- přímým kontantem - apendicitis aj.- hematogenně ze vzdálených ložisek

Patogeneze akutní salpingitis- z dělohy proniká infekce během hodin (velmi rychle...)- mikroby poškozují toxiny epitel, dochází k serózní exsudaci s leukocyty, později se to mění v hnis- sliznice je prosáklá, překrvená atp... zduří stěna, výpotek vytéká do břišní dutiny na pánevní peritoneum- to je obraz endosalpingitis- endosaplingitis se může zhojit - ale vznikají srůsty, slepé choboty až úplné obturace tuby- častěji ale proniká zánět hlouběji do stěny - vzniká salpingitis- vznikají drobné abscísky ve stěně, slepují se řasy, ve vejcovodu se hromadí výpotek- fimbrie se v ampule vtahují dovnitř a uzavírají abdominální ústí - vzniká sactosalpinx

- tato forma se pak hojí jizavmi s obliterací lumen tuby a uzávěrem abdominální ampuly- pokud infekce vzniká lymfogenně, je primárně postižena svalovina, sliznice tolik ne, proto může potom tuba zůstat průchodná- pokud se v uzavřené tubě hromadí výpotek, vzniká pyosalpinx- s ústupem zánětu se hnis vstřebává, obsah tuby je pak kalný - hydrosalpinx

- hydrosalpinx může vznikat i jinak - pokud je v okolí zánět (appendix....) - uazvřeou se reaktivně fimbria a v tubě se hromadí sekret žlazek

- tuba se zvětěuje, stěny se tenčí, tlakem zaniká slizniční výstelka- pokud není uterinní ústí dostatečně obturováno, může se obsah hydrosalpinx někdy vyprazdňovat do dělohy, tomu se

říká - hydrops tubae profluens- zánět vyvolává reakci i v okolí - perisalpingitis (peritoneum na tubě). vytékající exsudát vyvolá peritonitis circumscripta, na povrchu ovárií

je pak perioophoritis, všechno se to může slepit a vzniká akutní zánětlivý tumor adnexPatogeneze chronické salpingitidy- je to označení pro akutně i latentně probíhající záněty- saktosalpinx - ztluštělá tuba, uzavřené abd. ústí

- obvykle je tuba přitažena k děložní hraně jako tuhá hrbolatá rezistence - chronický zánětlivý tumor (je méně bolestivý, lépe ohraničený)

- occlusio tubae - najdeme ji u 10% žen po jedné, u 25% po dvou a u 50% po třech a více atakách akutního zánětu- při neúplné obliteraci vznikají místa pro extrauterinní graviditu- chronické srůsty mohou způsobovat adheze dělohy se střevy, s omentem....., často vzniká fixovaná retroverzeflexe

34

Patogeneze oophoritis- obvykle je spojen se zánětem tuby- samostatná vzniká průnikem mikrobů lymfatiky z krčku nebo z dělohy- abakteriální oophoritis - komplikace parotitis- při ascendentní infekci vznikají na povrchu vaječníku lepkavé fibrinózní povlaky - perioophoritis- fibrinové povlaky na vaječníku brání ovulaci a bývají jednou z příčin cystické degenerace ovária- pokud se tam dostane infekce lymfou nebo hematogenně - tvoří se tam drobné abscísky, které postupně splývají v objemné pyovarium

- obvykle adheruje k okolí a je nepohyblivý- pokud jsou rozsáhlé srůsty, tak se může absces provalit do tuby - tuboovariální absces (příp. tuboovariální cysta, pokud to splyne s

hydrosalpinx)Klinický průběh zánětů adnex- akutní zánět -

- prodromální stádium - nevolnost, zvýšená teplota až horečka- bolesti v podbřišku (až kolikovité)- při dráždění peritonea - zácpa, nucení k močení- pokud zánět začíná při menstruaci - krvácení je větší a protrahované- laboratoř - leukocytóza, posun doleva, FW stoupá, CRP stoupá- vyšetření - palpace je bolestivá, zejména pohyby dělohou, velde dělohy je hmatné zduření, bolestivý Douglas

- subakutní zánět -- zmírněná bolestivost - tupý charakter, subfebrilie, všechno je mírnější (bolest na pohmat, FW, leuko....)- v tomto stádiu často nacházíme hydrosalpinx či chronický zánětlivý tumor adnex

- chronický zánět -- netypické symptomy - bolest v kříži a podbřišku (hlavně po námaze či prochladnutí), bolestivé menses

- často je dyspareunie- celková reakce chybí (teplota, FW...)

Dif.dg- je obtížná hlavně při pravostranné lokalizaci

- musíme myslet na appendicitidu, pyelonefritidu, Crohnovu chorobu- oboustranně - tubární abort, torze hydrosaplinx, torze adnex, torse cyst)- někdy jsou velké subj. potíže, ale palpační nález tomu neodpovídá - tzv. pelipatie (pelvic pain) - zahrnuje široký souhrn příznaků - dysurie,

dyspareunie, obstipace apod.Prevence a léčba- důležitá je prevence - léčba dětských fluorů a jiných nemocí, navození správných hygienických návyků, vysvětlit důležitost hygieny zvláště

během menstruace, varovat před prochlazením, promiskuitou atp.- léčba akutního zánětu - důležitá je včasná diagnostika

- léčba má být intenzivní a komplexní- hospitalizace, širokospektrá ATB (musí ničit anaeroby), na podbřišek pokládáme led, tekutá dieta- kontrolujeme KO, CRP, palpačně vyšetřujeme- před zahájením ATB léčby - stěry z hrdla (ve 2/3 případů odhalíme původce)- u mladých často kombinujeme ATB s kortikoidy (zabráníme uzávěru tuby)

- léčba subakutního a chronického stádia - - podpora resporpce infiltrátu - např. krátkovlnou diatermií- lázeňská léčba - rašelinové zábaly, koupele, rašelinové poševní tampony- příp. chirurgie

39.b Pánevní zánět – diagnostika, terapie, následky- hluboký pánevní zánět- nově vytvořená klinická jednotka, angl. PID (pelvic inflammatory disease)- dle rozsahu zánětlivých změn ji rozdělujeme do 4 skupin

- prostý zánět vejcovodu nebo vaječníku- tuboovariální zánět- tuboovariální zánět s příznaky pelveoperitonitidy- difúzní zánět peritonea s hnisavým výpotkem v břišní dutině

- viz. ot. předchozí a ot. následující- je to nemoc žen ve fertilním věku, přes 80% mají podíl sexuálně přenosné infekce- laboratoř -

- zánětlivé markry, u septických stavů při vzestupu teploty odebíráme hemokulturu- etio - viz předchozí otázka- terapie - anktinomykóza - megadávky PNC, tbc antituberkulotiky

- při známkách akutního břicha neodkladně operujeme

36.d Appendicitis a adnexitis - diferenciální diagnostika- u appendicitis - schvácenost a výraznější leukocytóza, probíhá velmi rychle- app. má maximum bolestivosti v Mc Burneyově a Lanzově bodě, adnexitida - bolí níž a oboustranně- u app. dominuje bolest v pravé polovině ampully recta, u adnexitidy hlavně pohyby dělohou

apendicitis adnexitis

35

bolest – charakter začíná jako viscerální (tupá) bolestivost v nadbřišku, postupně se stěhuje do P podbřišku, kde může mít až charakter

somatický (ostrá, lokalisovaná bolest se stažením svalovým a známkami

peritoneálního dráždění)

začíná přímo v podbřišku, souvislost s menstruací

bolest – lokalisace P podbřišek – McBurney, Lanz níže, spíše za sponou a v polovině tříselných vazů, často oboustranně

teplota subfebrilie (do 38 st.) febrilie (38 – 39 st.)per rectum bolestivost vpravo bolestivost oboustranně (spíše při vyšetření

per vaginam), při delším průběhu hmatný adnex tumor

vaginální výtok není častý, může být i uretritidadalší příznaky stažení svalové, příznaky peritoneálního

dráždění (Plénies, Blumberg, Rowsing), nechutenství, reflexní zvracení (jednou)

nebývá svalové stažení a peritoneální příznaky (mohou býtale u pokročilého

zánětu), bývá chuť k jídlu, bez zvraceníper vaginam zvětšená, bolestivá adnexa až adnex tumor,

bolestivost při pohybu čípkemleukocytosa významnější než u adnexitidy

- v. dif. dg. se z pomocných metod uplatňují především UZ a laparoskopie- v dif. dg. dále vyloučit GEU (opožděná menstruace – typicky sekundární amenorhoea trvající 6 týdnů, špinění až krvácení z rodidel,

positivní β-hCG, volná tekutina v Douglasově prostoru na UZ, chybí teplota a leukocytosa) a torsi adnex (jednostranná prudká bolest, hmatný tumor adnex, peritoneální příznaky, chybí teplota a leukocytosa)

22.c Pelveoperitonitis, parametritis, pánevní abscesPelveoperitonitis- zánět pánevní pobřišnice- peritoneum na zanícených orgánech je překrvené, pokryté fibrinem, tvoří se tam výpotek - peritonitis circumscripta- pokud je exsudátu hodně stéká do Douglasova prostoru a vzniká obraz pelveoperitonitidy- záněty v pánvi se díky této reakci brzy ohraničí střevními kličkami a omentem a vytvoří bariéru proti zbytku dutiny- hnisavá forma vede ke vzniku abscesu v Douglasově prostoru - abscessus cavi Douglasi (ten ale může vznikat i při perforaci appendixu- peritoneum může být drážděno i neinfekčně (torze cysty, nekrotický myom...)- hojením zánětů vznikají adheze, obliteruje Douglas

- mění se těž postavení orgánů - děloha se fixuje v retroverzi flexi, adnexa jsou uložena v adhezích na zadním listě lif. latum- tomu se říká chronická adhezivní pelveoperitonitis

- akutní průběh - vyšetření je tam bolestivé, že se nepodaří obvykle vyhmatat orgány v pánvi, v Douglasu je flukuující výpotek- léčba - jako léčba akutní adnexitidy

- absces Douglasu - punkce, drenáž přes incizi v zadní klenbě poševníParakolpitis, parametritis- zánět pánevního vaziva- pokud je zánět poševní sliznice velký, nebo pokud jsou tam vředy, tak může dojít k šíření do okolních tkání- parakolpitis - zánětlivé postižení vaziva pod poševními stěnami, nejčastěji na zadní stěně

- plošná, bolestivá infiltrace stěny- subj. - bolesti při močení a defekaci- po zhojení vznikají v pochvě stenozující (cirkulární) pruhy

- parametritis - zánět vaziva kolem dělohy- komplikace zánětů hrdla či těla děložního, hlavně po porodních poraněních, při umělém potratu, při výkonech v děloze- jedinělě hematogenní rozsev či descendentně z adnex

- typy dle postiženého prostoru- parametritis anterior - směrem k měchýři, méně častá- paraproctitis - častější- parametritis lateralis- parametritis posterior - podél sakrouterinních vazů

- šíření zánětu - směrem nahoru se podél psoatů může šířit do retroperitonea- směrem dolů je to vcelku ohraničené, jen málokdy se dostává odél velkých cév na stehno nebo na hráz

- v postranních vazech bývá infiltrát jednostranný a přetlačuje dělohu na zdravou stranu- osud infiltrátu -

- buď se resorbuje- nebo přechází do chronicity- nebo kolikvuje a vzniká abscessus parametrii - tendence perforovat (měchýř, rektum, ven...)

- hojením vznikají vazivové pruhy, které přetahují dělohu na postiženou stranu - parametritis retrahens (bolesti v podbřišku a v kříži)- klinický obraz -

- začíná podobně jako akutní adnexitida, nemá ale obvykle peritoneální dráždění- průběh je zdlouhavý- teploty s třesavkami, tlakové bolesti v pánvi (vystřelují do stehen do zad), nucení na močení, bolest při defekaci- zhnisání se projeví vzestupem teplot a vzestupem bolesti

- vyšetření - vedle dělohy je hmatná rezistence - dolů je ohraničená, bolestivá, horní hranice není zřejmá- rozsah nám ozřejmí i per rectum, infiltráty mohou být i kolem tříselného vazu

- léčba - jako adnexitidy, abscesy incidujeme, drenujeme...

44.a Záněty vnitřních rodidel – diferenciální diagnostika- viz. předchozí otázky

36

12.a Sexuálně přenosná onemocnění- klasická venerologie znala 4 pohlavní choroby - kapavku, lues, granuloma venereum a lymfogranuloma ingvinale- riziko nákazy při jednom styku

- kapavka - muž ženu 80-90%, žena muže 20-40%- chlamydie - oboustranně - pod 45%- HSV - pro zdravá rodidla pod 5%, poranění - 50%- riziko u lues a HIV není známo

Kapavka- neisseria gonorrhoe - diplokok- projevuje se zánětem zevních pohlavních orgánů (tzv. dolní kapavka), může se ascendentně rozšířit (tzv. horní kapavka)- dolní kapavka má projevy hlavně místní, horní mývá už projevy celkové- dolní gonorrhoea - inkubace 1-7 dní, projeví se hlavně jako urethritis gonorhoica

- pálení, řezání při močení, hnisavá sekrece, zarudnutí ústí- mohou být postiženy parauretrální žlázky (abscísky kolem ústí)- ve 20% se infikuje Bartholinská žláza a vytvoří se absces- často je postižení endocervixu - cervicitis gonorrhoica - s hojným hnisavým fluorem- vzácněji je postižen anus- chronická kapavka - necharakteristický fluor, z fluoru obvykle nejde gonokoky prokázat

- je zde riziko ascendentního šíření, proto každý tvrdošíjný cervikální fluor podezíráme z kapavky- horní gonorrhoea - vzestup infekce z hrdla nad vnitřní branku

- akutní endometritis - vysoké teploty, bolesti, nausea, zánět se během hodin rozšíří do vejcovodu a na peritoneum- akutní salpingitis, příp pelveoperitonitis - vysoká horečka, třesavky, kolikovité bolesti

- komplikace - při včasném zahájení léčby ustupují rychle příznaky- ale může zůstat postižení tuby - uzávěr, saktosalpinx...

- diagnostika - kultivace gonokoků, je vhodné dělat cílenou diagnostiku na kapavku u všech akutních adnexitid (20-25% dělaj gonokoky)- léčba - po konzultaci s venerologem, především vysokodávkový PNC- vulvovaginitis gonorrhoica infantum - postihuje děvčátka matek s kapavkou, přenos obvykle přes prádlo

- dysurie, hnisavý výtok, zarudnutí vulvy- k vzestupu obvykle nedochází

Lues- na rodidlech se projevuje hlavně v prvním a druhém stádiu- tvrdý vřed - ulcus molle - na povrchu je mokvající ploška s ostrými okraji, uzliny nebolestivě zduřené- kondylomata lata - projev 2. stádia, asi 9 týdnů po infekci, ploché, chabé puchýře, po stržení zůstává mokvající spodinaMěkký vřed- vcelku vzácně, vyvolává ho Haemophilus Ducreyi- inkubační doba - 3-5 dní po styku- vznik oválných vředů kolem poševního vchodu- tříselné uzliny jsou často bolestivě zduřelé a rozpadají se- zůstává to jako lokální onemocnění, dále se nešíří- léčba - ATB 4-8 týdnůLymfogranuloma ingvinale- „čtvrtá nemoc“, vyvolávají ho chlamydie, nemoc tropických oblastí- 3 dny - 6 týdnů po infekci - necharakteristické vřídky nebo eroze, mohtuně zduří uzliny- v chronickém stádiu městná lymfa a může vzniknout elefantiáza rodidel- granuloma venereum - taky v tropech, původce je bacterium Donovani

- nebolestivé granulomatózní exulcerace se zarudlým lemem- šíří se do okolí

41.d Použití antibiotik v gynekologii a porodnictvíGynekologické infekce vyžadují speciální přístup pro svou tělovou lokalizací i odlišnosti ve spektru infekčních původců. Obecné principy chemoterapie platí samozřejmě i v gynekologii. V těhotenství a krátce po porodu je nutné brát při aplikaci antibiotik v úvahu nejen matku, ale také plod či novorozence.

Závažnější infekce vnitřních genitálií představují problém z hlediska dostatečného dávkování a dostupnosti místa infekce. Léčbu je často nutno zahajovat empiricky, než se nám podaří získat výsledky a citlivosti případných bakteriálních izolátů. Nesmíme zanedbat ani hemokultivace. Dávkování antibiotik musí být spíše vyšší a v prvých fázích léčby dáváme v každém případě přednost nitrožilní aplikaci.

Při snadněji dostupných infekcích zevního genitálu jde zpravidla o smíšené infekce fakultativně patogenními bakteriemi. Velmi často se nedá přesně stanovit, který z izolovaných mikrobů může být primárním či hlavním patogenem. V takové situaci se zřetelně ukazuje potřeba přehledů citlivosti mikroorganismů v dané nemocnici a zvláště na příslušném oddělení, přehledů, které by měly být zhotovovány nejméně 2 x za rok, dle možnosti i častěji. Z analýz četnosti výskytu jednotlivých bakterií a jejich citlivosti na antibiotika můžeme pak odhadnout pravděpodobné původce infekce a provést výběr vhodného preparátu. Korekce léčby se řídí postupně docházejícími nálezy mikrobiologické laboratoře.

37

Menstruační cyklus a jeho poruchy34.b Menstruační cyklus a jeho regulace9.b Ovariální cyklus (vývoj folikulu, ovulace, žluté tělísko)35.b Ovariální, uterinní a vaginální cyklus- délka cyklů je nejčastěji 28 dní (ale pohybuje se v rozmezí 24-36 dní)Ovariální cyklus- v ováriu jsou folikuly, které obsahují oocyt- množství folikulů - nejvíc jich je u plodu v 5.-6.měsíci, při narození jich je jen 1-2 milióny, při menarché 500 000- na počátku cyklu se začne několik folikulů zvětšovat, kolem oocytu vzniká dutinka, ale pouze jeden začne růst rychleji a kolem 6. dne

vzniká folikul dominantní- ostatní folikuly podlehnout regresivním změnám - vznikají atretické folikuly

- folikulární bb. produkují estrogeny, po ovulaci vzniká corpus luteum a to tvoří též progesteron- všechno to ovlivňují LH a FSH

- LH aktivují tvorbu androgenů v thékálních bb.- FSH podmiňuje přeměnu androgenů v estrogeny v granulózových bb.

- vývoj folikulu -- primární folikul - maturaci zahajují patrně estrogeny- sekundární folikul - FSH stimuluje růst bb. granulózy, LH bb. thékálních

- produkuje estrogeny, tím stimulují růst oocytu- terciální folikul - estrogeny a FSH zvyšují v bb. FSH a LH receptory - tím stále stoupá produkce estrogenů, která ale tlumí

centrálně tvorbu FSH, je naopak zvýšená hladina LH- stoupající LH zvyšuje tvorbu androgenů a tím zastavuje růst oocytu a způsobuje atrézii folikulu- o tom, zda folikul zanikne nebo ne rozhoduje poměr FSH/LH ve folikulu...- není zcela jasné, jakým způsobem se vybere ten jeden, co neatretizuje

- Graafův folikul - ke konci folikulární fáze je vysoká hladina estrogenů, je tak vysoká, že naopak zas začne podporovat tvorbu FSH a LH ...

- FSH způsobí vzestup receptorů pro LH v bb. granulózy - to má pak význam v luteální fázi, neboť LH podporuje tvorbu progesteronu, který se trochutvoří již v Graafově folikulu

- progesteron aktivuje různé enzymy, které nastartují ovulaci (14. den cyklu)- prasklý folikul se vyplňuje krví (corpus haemorrhagicum), thékální a granulózové bb. proliferují a tvoří se corpus

luteum - hlavní zdroj progesteronu a estrogenů v luteální fázi- pokud nedojde k oplodnění, 4 dny před menstruací tělísko degeneruje, mění se na corpus albicans (fibrosum)- je-li oplodněno, vzniká corpus luteum graviditatis

- v lutální fázi stoupá progesteron (i když LH klesá) - je to díky množství LH receptorů v bb.Endometriální cyklus- proliferační fáze - 5. den menstruačního cyklu

- proliferace žlázek ze zona basalis, také stromatu, cév a povrchového epitelu- ne konci fáze má endometrium 3-5mm- proliferaci řídí estrogeny

- sekreční fáze - začíná 15. den cyklu a končí 26. den- proliferované endometrium je přeměněmo na sekreční, stoupá výška až na 7 mm- v bb. se hromadí lecitin, lipidy, fosfatidy, cerebrosidy, glykogen - je to tzv. predeciduální přestavba- řídí ji hlavně progesteron

- menstruační fáze - ovárium přestává dodávat hormony, vznikají degenerativní změny na endometriu- 26. den se začínají smršťovat spirální arterioly a vzniká ischemická nekróza v pars functionalis- za několik hodin se spazmus uvolní a krev odplaví nekrotickou sliznici- menstruační krev je hlavně arteriální (25% je žilní), obsahuje buněčnou drť, PG, fibrinolyzin (za normálních okolností se

menstruační krev nesráží)- 2 fáze - deskvamační (1-2 dny) a regenerační (2-3dny)- obvyklá délka menstruace - 3-5 dní (výjimkou není 1-8dní)- průměrná ztráta krve - 30-80ml (opakovaná ztráta nad 80ml vyvolává sideropenickou anémii!)

Myometrální cyklus- děložní motilita stoupá v proliferační fázi, vrcholí při ovulaci a pak klesá až zaniká v sekreční fázi- během menstruace se děložní stahy podílejí na odlučování slizniceCervikální cyklus- změny na cervixu jsou součástí přípravy ke koncepci- cervikální hlen - má 2 složky - semisolidní mukoidní gel (glykoproteiny) a cervikální plasma (ionty, sacharidy, lipidy, AMK...)

- během cyklu mění hlen svoje vlastnosti - má to význam pro spermie a pro diagnostiku (ovulační testy)- maximum se tvoří během ovulace, má také nejnižší viskozitu- tažnost - při ovulaci 10-15cm, mimo ovulaci 1-2cm- krystalizace (arborizace) hlenu je patrná během ovulace, jinak ne- během ovulace je v hlenu nejméně leukocytů

- změny endocervikální sliznice - jsou méně výrazné než na endometriu- změny cervikání a istmické svaloviny - v první fázi vykazují hypotonii, ve druhé hypertonii (děložní tělo se ale chová obráceně!!!)Vaginální cyklus- vaginální epitel mění svou výšku a hustotu v průběhu cyklu (hlavně v kraniální třetině)- vrchol proliferace dosahuje spolu s maximem estrogenů- v lutální fázi se pod vlivem progesteronu sliznice masivně odlučuje - toho se využívá k nepřímé diagnostice produkce ovariálních steroidůRegulace ovariální činnosti- hypothalamus - produkuje GnRH - ten zvyšuje sekreci FSH, ale zmenšuje sekreci LH

- je produkován pulzně, ve folikulární fázi á 1-2hodiny, v luteální pak á 4-8h

38

- pokud podáváme analoga GnRH kontinuálně (není pulzativnost) - inhibujeme tvorbu gonadotropinů

1.b Poruchy cyklického krvácení – rozdělení- jedná se o časté poruchy, 15-20% návštěv gynekologických ambulancí- většinou to je projev onemocnění rodidel nebo hormonální poruchy, málokdy projev celkové choroby- poruchy cyklu zařazujeme do 6 skupin

- poruchy nástupu a ukončení menstruačních cyklů - menstruacio praecox, tarda, předčasná menopauza, pozdní menopauza- poruchy cyklu při zachovaném rytmu - anovulační krvácení, hypermenorea, hypomenorea, intermenstruální krvácení,

premenstruální krvácení, postmenstruační krvácení- poruchy rytmu - polymenorea, oligomenorea- dysfunkční krvácení - metroragie (krcávení v nepravidelných intervalech, obvykle protrahované)- amenorea - stav bez menstruačního krvácení, primární či sekundární, centrální či periferní- bolestivé syndromy doprovázející menstruaci - dysmenorea, PMS, intermenstruační bolest

Některé jednotky v dalších otázkách nediskutované (jen pro jistotu)- polymenorea - interval pravidelného krvácení je kratší než 22 dnů

- zkracuje se hlavně folikulární fáze než luteální- pokud je zkrácena folikulární fáze a dochází k ovulaci, není zapotřebí léčba- pokud zjistíme hyposekreční poruchy - podáváme ovulační stimulantia a hormony žlutého tělíska

- oligomenorea - interval pravidelného krvácení je delší než 35 dnů- většinou je to projev hypothalamické poruchy

- hypomenorea - slabé menstruační krvácení (spotřeba vložek či tampónů je menší než 2 denně)- pokud je to ovulační cyklus a má plně vyvinutou sekreční fázi, není třeba léčit

- hypermenorea - silné a prodloužení krvácení (spotřeba víc jak 5 denně, trvá přes 7-8 dní)- příčiny - organické (hyoplasia uteri, adenomatosis, polyp, myom, karcinom), systémové choroby (hypertenze, choroby ledvin,

hemoragické diatézy, avitaminózy C a B...)

18.b Amenorrhoea – diagnostika, terapie- vynechání menstruace (min dvou cyklů) u ženy v období pohlavní zralosti- fyziologická amenorea - těhotenství a laktace- dělení dle doby vzniku

- primární amenorea - pokud se menarché nedostaví do 18. roku věku- příčiny - hlavně organické - ageneze dělohy, porucha kanalizace Müllerových vývodů, hypolpázie rodidel

- ve třetině jde o genetiku - dysgeneze gonád apod.- musíme odlišit tzv. kryptomenoreu - ke krvácení dochází, ale nejde ven

- při hymenálním uzávěru (hemtokolpos), při cervikálním uzávěru (hematometra)- sekundární amenorea - 3 měsíce a déle trvající vynechání menstruace u ženy, která dosud menstruovala

- příčiny - obvykle funkční - porucha může být někde v regulačním systému (kůra mozku - hypothalamus - hypofýza ovarium - děloha)

- nejčastější příčiny amenorey - - sekundární - hypothalamo-hypofyzární (61%), hyperprolaktinémie (18%), ovariální poruchy (9%), uterinní poruchy (5%)- primární - chromosomální abnormality (30%), VVV (19%), hypothalamohypof. (17%), hyperprolaktinémie (17%)

Hypothalamická amenorea- vůbec nejčastější příčina- primární - vlivem nemoci CNS v dětství (ecephalitis, meningitis), endokrinologické syndromy (Fröhlichův sy...)- sekundární - obvykle emocionální, označuje se jako stresová - byla pozorována masově během II.světové u vězněných žen

- také po nemocech CNS, po poranění, nebo součást psychiatrických syndromůHypofyzární amenorea- dána hypofyzární insufficiencí- primární - nenismus, gigantismus, tumory- sekundární - postpartální nekróza (Sheehanův sy), m. Cushing aj.Ovariální amenorea- primární - Turnerův sy, Stein-Leventhalův sy (polycystická ovária)- sekundární - hormonálně aktivní tumor (arrhenoblastom) secernující androgeny, stavy po ovarektomiiUterinní amenorea- primární - důsledek ageneze dělohy a některých VVV- sekundární - Asermannův sy (symphysis děložní dutiny - srůsty stěn po zánětu či abrazi endometria)Amenorea z extragenitálních příčin- součást různých endokrinopatií (hyperplázie kůry nadledvin, Addison, hypo i hyperthyreóza, těžké formy DM)Diagnostika- primární - hledáme VVV- sekundární - první musíme vyloučit těhotenství

- pečlivá anamnéza, vyšetření hormonů (gonadotropiny, estrogeny, progesteron a prolaktin), poševní cytologie, měření bazálních teplot

- důležité je rozlišit centrální původ a periferní - na to slouží funkční testy - viz. otázka kdesi v obecceTerapie- primární - u centrálních poruch - substituční terapie- sekundární - substituční terapie

- pokud je zvýšen prolaktin - provedeme MR sedla, podáváme bromokryptin či lisurid

40.b Anovulační cyklus- cyklus je pravidelný, normálně dlouhý- je to krvácení z dělohy, kterému nepředchází celý ovariální cyklus- Graafův folikl nepraskl, nevzniklo žluté tělísko, chybí progesteron, chybí sekreční fáze endometria

39

- folikl chvíli žije a pak zaniká, klesají estrogeny a odlučuje se proliferované endometrium - pseudomenstruace- tato forma byla první pozorována u opic v letním období, později i u žen- bezprostřední příčina - vynechání zvýšené sekrece gonadotropinů uprostřed cyklu, často je hyperprolaktinémie- výskyt - jsou časté po menarché, po potratu, po porodech a v klimakteriu

- tedy hlavně v pechodných obdobích neurohumorální regulace cyklu- objevují se ale i ve stresových situacích, pravidelně jsou u Stein-Levethalova sy

- klinický obraz - většinou se chovají jako normální cykly- někdy mohou být typu monofázické polymenorey (krvácení ve zkrácením cyklu)

- nebo monofázické oligomenorey (krvácení v prodloužením cyklu)- diagnóza - sledování křivek bazální teploty (monofázická křivka), funkční poševní cytologie, hladiny hormonů, histologie endometria- léčba - provádí se při poruchách rytmu (oligo/polymenorea), intenzity, při dysfunkčním krvácení a při neplodnosti

- substituční terapie progesteronem

41.c Dysfunkční krvácení- acyklické, dlouhotrvající krvácení, označuje se též jako metroragie- příčiny - nejčastěji funkční - porucha generativního a sekrečního ovariálního cyklu

- folikul perzistuje a produkuje stále estrogeny, postupně tvorba ustává, protože folikul začíná degerovat tlakem okolí a dojde k masivnímu krvácení, kterému obvykle předchází 5-7 týdnů pauza

- endometrium dosahuje výšky až 10mm, žlázky tvoří cystičky- méně často- organické poruchy - nádory dělohy, endometrální polyp, zánět endometria

- výskyt funkčních metroragií - jednak po pubertě (juvenilní krvácení), častěji v menopauze (klimakterické krvácení)- diagnóza - musíme vyloučit organické příčiny

- při klimakterickém krvácení - provedeme diagnostickou kyretáž, tím vyloučíme malignitu a obvykle i zastavíme krvácení- u juvenilních to neprovádíme, malignita stěží připadá v úvahu (navíc jsou to obvykle panny)

- léčba - juvenilní - hormony - gonadotropiny, příp. pokud je děložní hypoplázie - kombinace estrogenů s progesteronem- klimakterické krvácení - podáváme progesteron - ten přemění sekrečně sliznici, pak ho vynecháme a objeví se krvácení (do 7-10

dnů)- v dalších cyklech dáváme progesteron jen v druhé půlce

- vitaminy, uterotonika

14.b Dysmenorrhoea, premenstruální syndrom- u 40-60% žen je menstruace provázena bolestmi - dysmenorea- asi 40% žen udává různé obtíže v druhé polovině cyklu (PMS)- méně časté jsou bolesti uprostřed cyklu - intermenstruační bolestiDysmenorea- bolesti a jiné obtíže provázející menstruaci- u 5-10% jsou obtíže tak významné, že vyhledají lékaře a způsobí pracovní neschopnost- dysmenorea je větší při ovulačních cyklech než při anovulačních- dělení -

- primární (funkční, spastická) - objeví se hned po menarché- sekundární (organická)- později, jako příznak či následek organického onemocnění

- dysmenorea membranacae . křečovité bolesti, děložní sliznice odchází vcelku jako slizniční váčekPrimární dysmenorea- bolesti v křízi a podbřišku, na začátku menstruace často křečovité- často GIT příznaky (nadýmání, zvracení), napínání v prsech, migrenózní bolest hlavy, polakisurie- příčina - patrně nekoordinovaná činnost dělohy- častěji je u astenických žen s vegetativní dystonií, u hypoplázií vnitřího genitálu- pátráme po VVV, stenóze hrdla, hormonálních porucháchSekundární dysmenorea- objevuje se obvykle po 30. roce- příčiny - endometrióza, následky zánětu vnitřních rodidel (adheze, děloha fixovaná v RVF), stenózy a jizvy v děloze či na hrdle, tumory

(hlavně submukózní myomy, cervikální polypy)- projevuje se hlavně bolestmi, celkové příznaky nejsou (někdy se to označuje jako algomenorea)Diagnóza- anamnéza, gynekologické vyšetření, hysterografie, laparoskopie...Léčba- sekundární léčíme dle zjištěné příčiny s přihlédnutím k věku- primární se léčí velmi obtížně - analgetika, spazmolytika, obstřiky pánevních plexů- hormonální terapie - progesterony v druhé půlce cyklu, blokáda ovulace antikoncepcí- pokud byla zjištěna stenóza hrdla - dilatace...Premenstruační syndrom- komplex příznaků místních i celkových, který je vázán na druhou polovinu cyklu- postihuje hlavně ženy v posledním deceniu generačního období- obtíže se objevují 7-10 dní před krvácením- celkové příznaky - nervozita, emocinální labilita, mastodynie, pocit napětí v prsech, hyperalgesie bradavek

- u poloviny žen - pocit plnosti v podbřišku, meteorismus, tlak v pánvi- u třetiny - migrenózní bolesti hlavy, edémy podbřišku- méně často - tachykardie, algie, obstipace, plakisurie, dysurie

- obtíže mizí se začátkem krvácení- léčba - sedativa, ataraktika, diuretika s omezením příjmu tekutin a solí, psychoterapie

- příp. blokáda ovulace

40

28.b Klimakterium, menopauzaKlasifikace a terminologie- premenopauza - období předcházející menopauze- menopauza - poslední menstruace - trvalé vymyzení menstruace v důsledku folikulární aktivity ovárií- perimenopauza - období bezprostředně před a rok po menopauze- postmenopauza - za rok po menopauze a dál- klimakterium - přechod

- období hormonálních změn, které charakterizují přechod z premenopauzy do postmenopauzy- u většiny žen se objevuje specifický syndrom - klimakterický sy

- hormonální změny -- ztráta cykličnosti hormonální sekrece- vzestup FSH (často i LH), následek poklesu ovariální sekrece inhibinu B- pokles hladin E2- extragenitální tvorba estrogenů ¨

Charakteristika jednotlivých částí- premenopauza - menstruace pravidelná nebo polymenorea, hypermenorea, příp. oligomenorea

- laboratoř - normální E2, GT, nízká progesteron, postupná ztráta cykličnosti- fyziologická anovulační sterilita s luteální insufficiencí

- perimenopauza - nepravidelné menses - oligomenorea, hypomenorea až amenorea- zvýšený FSH, normální nebo vyšší E2- reverzibilní folikulární insuficience ovária

- postmenopauza - trvalá amenorea- trvalý hypergonadismus (vysoké GT - hlavně FSH) a hypoestinismus- inreverzibilní folikulární insuff. ovaria s trvalou sterilitou

Symptomy estrogenního deficitu- příznaky deficitu estrogennů (přirozeného nebo umělého - operace...) rozdělujeme do tří skupin

- příznaky akutní - klimakterický syndrom- příznaky subakutní - organický estrogen-deficitní syndrom- příznaky chronické - metabolický estrogen-deficitní syndrom

Klimakterický syndrom- obtíže se vyskytují se značnými individuálními rozdíl (objeví se několik let před menopauzou nebo i po ní)- návaly horka - jeden z prvních projevů, dané vzomotorickou nestabilitou

- jsou spojeny s pocity horka v horní polovině těla, objektivně zjistitelný vzestup telopty na kůži prstů- trvají od půl do 5 min- v noci - „noční pocení“ - mohou vyvolat poruchu spánku

- pocení - zpravidla doprovází návaly- různé intenzity a lokalizace

- další symptomy - značná variabilita - bolesti hlavy, závratě, parestézie, palpitace, tachykardie, arytmie, dyspnoe, GIT obtíže- psychopatologie - deprese, anxieta, předrážděnost, nervozita, neschopnost soustředění

- nebylo zjištěno, že by psychopatologické jevy korigovaly s hladinami hormonů, je to patrně dáno ukončením reprodukčního období života - součet faktorů sociálních, osobnostních apod.

- hodnocení potíží - tzv. menopauzální index - ženy hodnotí tam 10 příznaků- návaly horka, potu, poruchy spánku, předrážděnost, deprese, závratě, poruchy koncentrace, bolesti kloubů, hlavy a bušení srdce

Organický estrogen-deficitní syndrom- přináší řadu subjektivních obtíží, které ženě komplikují život- díky poklesu estrogenu dochází k poškození některých orgánů atrofizací- kauzální je léčba estrogeny (viz. dále)- atrofie pochvy - postihuje všechny postemopauzální ženy, u 1/3 má příznaky

- přížnaky začínají za několik měsíců, vrchol mají po 10-15letech- sliznice - atrofuje, vysychá, je náchylná k infekcím, mění se MOP - pH je zásadité- klinicky - suchost, dyspaerunie, pruritus a pálení v pochvě

- atrofie uretry - atrofuje sliznice uretry a trigona - což vede k dysfunkci- příznaky - polakisurie, nykturie, urgence, inkontinence...

- atrofi jiných sliznic - atrofuje sliznice úst, nosu, hltanu, oka, céka- příznaky - potíže s protézami, parodontóza, suchost v ústech, poruchy chuti, stomatitidy, suchost v nose, conjunctivitis sicca...

- atrogie kůže - suchost, ztenčení, zvrásnění, lomivost nehtů a vlasů, řídne ochlupení- prsy - redukce tukové tkáně i žlázy, je nahrazována fibrózou, vyšší sklony k dysplázii- pánevní dno - ztráta tonu, atrofuje i podpůrný a závěsný aparát dělohyMetabolický estorgen-deficitní syndrom- KVS - stoupá incidence ICHS, vyrovnává se rozdíl muži/ženy (estrogeny jsou protetktivní...)- osteoporóza - absolutní úbytek kostní hmoty (bez změny poměru mezi organickou a minerální částí)

- častěji je u hubených žen a u kuřaček- klinické projevy - často až frakturou (Collesova fr., komprese obratlů, zlomeniny krčku femuru

- jindy - bolesti páteře, kostí a kloubůHormonální substituční terapie- kauzální léčba estrogen-deficitního sy - estrogen replacement therapy - ERT- v širším pojetí je to hormone replacement therapy - HRT - používáme při ní i gestageny- akutní příznaky estrogenního deficitu lze dobře léčit nehormonálně, subakutní a chronické jen hormonálně- příznivé účinky HRT -

- odstraňuje v 90% příznaky klimakterického syndromu- je rovněž dobrá na urogenitální a vaginální příznaky - vyléčí i některé inkontinence

- brání vzniku a recidivám IMC, snižuje urgenci, frekvenci močení a nykturii- účinná prevence KVkomplikací a osteoporózy

- estrogeny pozitivně ovlivňují lipidový profil, inhibují tvorbu AT plátů...- prevence Alzheimra a Parkinsona, senilní makulární degenerace, stařecké slepoty, kolorektálního ca

41

- rizika HRT -- zvyšuje se pravděpodbnost ca endometria, pokud podáváme spolu s gestageny, riziko téměž eliminujeme

- pravidelné USG kontorly- ca prsu - je dokázáno, že HRT trvající 5 let riziko ca prsu nezvyšuje!

- riziko je tedy velmi malé, ale i tak postupujeme obezřetně u pacientek s ca prsu v anamnéze- absolutní KI - ca prsu, ca endometria, hluboká žilní trombóza, akutní zánět jater

Onkogynekologie45.a Klasifikace ovariálních tumorů- řada „nepravých nádorů“ imituje nádory ovárií - endometrióza, ohraničený zánět adnex, parovariální cysta...- pravé nádory dělíme na benigní (neproliferující)

- nádory s biologicky nejistou povahou (proliferující)- nádory maligní

- většinou to rozliší jen histopatologické vyšetření- nejčastější dělení - dle histopatologie -

- epitelové nádory - 90%- neepitelové nádory -

- nádory z germinálních bb. - 2-3%- nádory ze zárodečných pruhů a stromatu - 6-8%

43.b Ovariální tumory – diagnostika a léčba29.b Zhoubné nádory ovaria24.b Benigní a potenciálně maligní nádory ovariaEpiteliální nádory- vycházejí z povrchového (coelomového, mezodermového) epitelu ovária- benigní nádory - cystadenomy, papilomy

- jsou hlavně serózní a mucinózní- léčebně postačí jejich odstranění (ovarektomie či adnexektomie)

- atypicky proliferující (tzv. hraniční, border-line tumor, s nízkým stupněm malignity)- opět nejčastěji serózní či mucinózní- mohou vzdáleně metastazovat nebo zakládat implantační meta po peritoneu- léčba - ovarektomie, adnexektomie nebo oboustranná adnexektomie a omentektomie

- adjuvantně (CHT) - pouze u diseminovaných- zhoubné nádory - velký diagnostický a léčebný problém, incidence stoupá

- vyskytují se zejména v 5.-7. deceniu- v 75% jsou bohužel diagnostikovány ve stádiu III či IV (již se šíří z malé pánve)- současné metody neumožňují úspěšný screening

- klinickyý obraz - vzhledem k uložení jsou dlouho asymptomatické- pokročilý nález - zvětšování břicha, bolesti, GIT obtíže

- diagnostika - klinické gyn. vyšetření, USG, tumor markry (CA 125, CA 19-9), CT- rtg plic, cystoskopie, IVU a rektoskopie- ve sporných případech v rámci dif.dg - koloskopie

- cesty šíření - nádory mají tendenci zakládat implantační meta na peritoneu- ty meta pak prorůstají do orgánů - hlavně do měchýře a do rectosigmatu- meta do spádových uzlin - paraaortální a pánevní, ale i do vzdálenách uzlin (nadklíčkové, mediastinální)- méně často hematogenně - játra, plíce

- TNM klasifikace -- T1 - nádor ohraničen na vaječník- T2 - šíří se v pánvi- T3 peritoneální meta mimo pánev

- FIGO klasifikace - I = T1; II. = T2; III. = T3 nebo N1; IV. = M1- terapie - u většina je léčba komplexní, obvykle kombinujeme operaci a CHT

- chirurgie - první krok, cílem je odstranění a získání materiálu pro histologii- rozsah má být radikální - oboustranná adnexektomie, hysterektomie, omentektomie, apendektomie, revize

lymfatických uzlin (pánevní a paraaortální lymfadenektomie)- pokud si přeje být žena těhotná, lze v indikovaných případech (nádor jen v ovariu...) postupovat konzervativně -

odstraníme to jen jednostranně- často ale nelze celou nádorovou masu odstranit, rozsah zbytkového nádoru je důležitý prognostický faktor

- CHT - jsou to nádory chemosenzitivní- základem terapie je kombinace Pt derivátu s alkylační látkou nebo taxany- 6-8 sérií, mezi intervaly jsou intervaly 3-4 týdny

- RT - užívá se méně často- hormonální léčba - nemá výraznější efekt, někdy se používají antiestrogeny či gestageny

- prognóza - pětileté přežití - st.I - 75-80%; st. IV - 5-10%- jsou časté recidivy

Nádory z germinálních bb.- jsou zhoubné, vzácné, skupina je to různorodá- nádory obsahují zárodečné bb., které jsou derivátem bb. prvopohlavních- kvůli léčbě se dělí na dysgeminomy a nedysgeminomové nádory (yolk sac tumor, embryonální ca, choriokarcinom, teratom)- často postihují mladé ženy plánující těhotenství (u dívek do 18 let tvoří 2/3 nádorů ovárií)

42

- jsou chemosenzitivní - tedy dobře léčitelné- dysgerminony - nejčastější v této skupině

- v době diagnózy je v 70% jen v tom jednom ováriu, obě ovária jsou postižena v 10-20%- meta lymfou, peritoneálně méně- terapie - odstranění vaječníku, CHT - BEP - bleomycin, etoposid, cisPt

- u ostatních nádorů této skupiny - terapie podobné jako u epitelových¨- k monitoraci léčby - hCG, CEANádory ze zárodečných pruhů a stromatu- obsahují bb. granulózy, théky, kolagen produkující bb. stromatu, Sertoliho bb., Leydigovy bb. ... samostatně či v kombinacích- v této skupině jsou nádory benigní i vysoce maligní- nejčastější jsou bb. se steroidního mezenchymu - produkují steroidy - hlavně z bb. granulózy - estrogeny

- je to možnost časnější diagnostiky- příznaky - dle věku - před pubertou - pseudopubertas praecox

- ve fertilním věku - nepravidelné krvácení- po menopauze - hyperplázie endometria (může vzniknout i karcinom endometria)

- androblastom - může produkovat androgeny---

2.b Dysplasie a benigní nádory mammy- většinu nezhoubných lézí představují involuční změny- involuce je fyziologický pochod, který probíhá již po 25. roce života- fibróza je typická pro mastopatie- fibrocystické změny se prokazují biopticky až u 90% žen - takže se to dá považovat za obraz téměř normálního prsu...- dle histologie, jen 5% nezhoubných lézí představuje riziko vzniku malignityMastopatie (dysplazie)- je to porušení ideálního poměru mezi tkání prsu a vazivem- rozdělení - fibrózní x fibrocystická x fibroepitelová, mastopatie

- neproliferující x proliferující x hyperproliferující a atypická hyperplázie- nemá rizikový vliv na karcinom, je to neproliferující změna prsuNezhoubné léze prsu- proliferační proces postihující převážně epitelovou složku parenchymu

- epitelová hyperplázie, různě vyjádřená hyperplázie duktální či lobulární- epitelová metaplázie- cysty - vznikají z lobulárních acinů- epitelový proces s víceméně papilárním charakterem

- intraduktální papilom, je spojen se sekrecí z bradavky- proliferační proces postihující epitelovou i stromální složku

- fibroadenom - je to spíše hyperplázie než neoplázie- indikace k odstranění - růst bolesti, velikost nad 1 cm, netypický mamografický obraz

- proliferace převážné stromální složky- phyllodes tumor - většinou benigní, nejčastější mezenchymový tumor prsu

- velká stromální buněčnost, nutno odstranit celý, jinak se vrací- v 10% dochází k sarkomatózní transformaci

- reaktivní změny - zánětlivé, regresivní (tuková nekróza), postradiační fibrózaPrekancerózy prsu- atypická intraduktální hyperplázie (ADH)

- léze mají již některé vlastnosti duktálního karcinomu in situ (DCIS)- všechny bb. mají neoplastický vzhled, ztráta myoepitelové vrstvy

- atypická lobulární hyperplázie (ALH) a lobulární karcinom in situ (LCIS)- odlišení těchto dvou jednotek je jen arbitrátní (hranicí je postižení více než 50% acinů)- stanovení hranice mezi benigní duktální či lobulární hyperplázií a neoplázií je obtížné

40.d Zhoubná onemocnění mammy- epidemiologie – nejčastější zhoubný nádor žen v ČR, incidence stoupá

- incidence sice stoupá, ale nestoupá mortalita, protože se diagnostikují v časnějších stádiích- maximum výskytu je kolem 57 let- u mužů se vyskytuje v poměru 1:140

- etiologie a RF – nejzávažější riziko je věk (od 30 let výskyt stoupá, nad 45 let představují 85% nádorů)- sporadické ca – dochází k dysplatickým změnám epitelových bb.(ca in situ) až ke vzniku ca

- rovněž se ale uplatňuje aktivita stromálních bb, které produkují proteolytické enzymy a angiogenní faktory – usnadňují růst a metastazování

- hormonální vlivy – dlouhé působení estrogenů- nádor o průměru 1 cm obsahuje 109 bb., což je výsledek asi 30 zdvojení

- geneticky podmíněné ca – výskyt u přímých příbuzných (matka, sestra, dcera) nebo kumulace tumorů v rámci syndromů (Li-Fraumeni sy – mutace jedné alely p53, Cowdenův sy – vzácný, spojený s hamartomy)

- největší význam pro detekci genetické podmíněnosti má gen BRCA 1 a 2- žena s mutací BRCA 1 má celoživotně riziko ca 55-85% (na ca ovárií 15-45%)- častý u židovské populace- mužští přenašeči BRCA jsou zase ohroženi ca prostaty a kolorekta

- hereditální ca je často bilaterální- ca BRCA 2 pozitivní je obvykle velmi málo diferencovaný, agresivní

- rizikové faktory – délka expozice estrogenům – brzká menarché, pozdní menopauza, nuliparita- porod po 35. roce je nebezpečnější než nuliparita- estrogeny zvyšují kostní denzitu→ zvýšená kostní denzita u postmenop. žen → vyšší riziko ca

- další faktory – jiná onemocnění prsu – cystické adenomy, duktílní papilomy (riziko přehlédnutí ca)

43

- účinky ionizujícího záření – i mamografie- obezita, zvýšený příjem tuků a nedostatek pohybu- vliv kouření, chem. látek, antikoncepce nebyl jednoznačně doložen

- klinické projevy – nejčastěji je to hmatná nebolestivá bulka v prsu (u ¾ je to první projev choroby)- optimální by však bylo najít nehmatnou lézi při mamografii...- jiné příznaky (méně často) – bolest prsu (5%), zvětšení prsu (1%), vtažení kůže či bradavky (5%), výtok (2%), povrchové změny

na bradavce (1%)- zvětšení axiálních uzlin – regionální šíření- při pokročilém stádiu – bolesti v kostech, úbytek hmotnosti...- paranoplázie – dermatomyozitida, neuromuskulární sy, acanthosis nigrans, hyperkalcémie při kostních meta

- diagnostika – klinické vyšetření – pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza- pohled – symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barvu kůže, rozšíření žil může svědčit o aktivitě

tumoru- pohmat – systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci

- četnost ca v jednotlivých kvadrantech – nejčastěji HZK (47%), bradavka (22%) a HVK (14%)- dolní kvadranty jen málo

- palpace uzlin axilárně, nadklíčkem- zobrazovací metody – dominantní postavení má mamografie – výtěžnost je až 90%

- rtg vyšetření, najde i nehmatné útvary- nález – v ca bývají mikrokalcifikace, solidní ložisko s cípatými okraji

- US – zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95%) ale omezenou specifitu- u žen pod 40 má přednost

- CT,MRI, méně – duktografie, PET- biochemie – standard – jaterní testy, urea, kretinin, ionty...

- tu markery – CEA, CA 15-3, TPA- mimořádný výzam má stanovení hormonálních receptorů – imunohistochemicky v tkáňovém řezu- molekulární biologie – hlavně stanovení HER-2/neu – způsobuje zvýšenou proliferační aktivitu (prognostický a prediktivní

význam)- biopsie – punkce tenkou jehlou (FNA) – význam spíše na rozlišení cystického a solidního útvaru

- histologie je možná pouze samořeznou jehlou (core biopsy) v anestezii (místní či celková)- screening – včasná diagnostika je základem úspěšné léčby

- mamografický screening u žen nad 50 let- histopatologie – ca vzniká nejčastěji z terminálních lalůčků žlázy nebo z vývodů

- zpravidla mu předchází neinvazivní forma – ca in situ- carcinoma in situ – duktální ca in situ – proliferace epitelu vývodů bez překročení BM, může vytvářet

mikrokalcifikace, může přecházet do duktálního karcinomu- zvláštní forma je Pagetův ca bradavky – kdy nádorové bb z duktů invadují do bradavky- častěji u žen po menopauze

- lobulární ca in situ – z bb. mamárních lobulů, proliferace bb. v lalůčcích, které dilatují- tento ale není detekovatelný mamograficky (na rozdíl od předchozího)- vzniká často multicentricky, i v kolarerálním prsu- častější u žen před menopauzou

- invazivní formy karcinomů – jsou různě formy, infiltrující se dělí na 2 formy – lobulární a duktální- lobulární – asi 10%, často v HZK (horní zevní kvadrant)

- často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria, retroperitoneálně- duktální – nejčastější (75%), často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza – tumor má tzv. skirhotickou

formu, kdy je tvrdý jako kámen- meta do kostí, jater a plic

- inflamatorní (erysipeloidní) ca – vzácně (1-3%), nejagresivnější forma- infiltrace celého prsu, difúzní erytém, indurace kůže (typický vzhled pomerančové kůry)

- v době diagnózy má 50-70% tumorů meta v uzlinách- staging – TNM

- T1a – pod 0,5cm, T1b – 0,5-1cm, T1c – 1-2cm- T2 – 2-5 cm- T3 – víc jak 5 cm- T4 – prorůstá do hrudníku nebo do kůže- N1 – meta v uzlinách, uzliny pohyblivé- N2 – uzliny nepohyblivé- N3 – postiženy uzliny podél a.thoracica int.

- léčba – definitivní léčebný postup je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu- chirurgie – od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy...)

- dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie – oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m.pectoralis minor se obvykle neostraňují

- další varianta – sentinelová uzlina- záchovné výkony – kvadrantektomie, tumorektomie

- nutné doplnit RT, provádí se rekonstrukční operace- také jako modalita hormonální léčby – ovarektomie- u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe

- RT – ca má omezenou radiosenzitivitu- je indikována po záchovných operacích, výsledek je pak shodný s ablací- dává se tedy adjuvantně- brachyradioterapie – aplikace iridiových drátků- paliace – kostní meta...

- CHT – ca prsu je relativně citlivý na řadu cytostatik, používá se převážně kombinace- základní kombinace je CFM – cyklofosfamid, metotraxát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny- monoterapie – u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou

44

- adjuvantně – před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na ca in situ nebo u tumoru pod 1cm- neoadjuvance – u rozsáhlých tumorů- paliace – hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití

- hormonální léčba – adjuvantně, neoadj. i paliativně- u premenopauzálních – kastrace – chirurgická či farmakologická- viz. dále

- nové přípravky – biologická léčba - inhibice menbránových receptorů – Ig proti receptorům HER-2/neu – Herceptin

- algoritmus terapie –- ca in situ – DCIS – základ je chir. odstranění ložiska (lumpektomie), asi s cm lemem tkáně

- poté adjuvantně RT nebo tamoxifen- LCIS – buď přísné sledování nebo oboustranná mastektomie

- invazivní ca lokalizovaný – léčba je lokoregionální- do 4 cm – záchovný výkon, exenterace axily, +RT- nad 4 cm – mastektomie, adj. CHT příp. horm. léčba

- lokálně pokročilý tumor (III)- neoadjuvance – HT nebo CHT – kvůli zmenšení,- pak operace+ adj. CHT

- metastatický ca – systémová paliaceHormonální léčba ca prsu- předpokladem senzitivity je přítomnost receptorů pro estrogeny a progesteron- snížení produkce estrogenů je možné více způsoby

- ablační metoda – vyřazení orgánu produkujícího estrogeny- vyřazení ovárií – chirurgicky nebo medikamentózně (suprese analogy gonadoliberinu (LHRH))

- radiační kastrace – ozářením (dnes nejméně užívané, pomalý nástup, menší spolehlivost)- chirurgie a záření jsou ireverzibilní, LHRH je reverzibilní

- kompetitivní inhibice hormonálních receptorů (antiestrogeny)- nejrozšířenější postup, nejvíce se používá tamoxifen- má antagonistický vliv, ale někde je agonista a stimuluje (kosti, lipidový metabolismus, endometrium – to je

nežádoucí, je tu riziko ca endometria!) – tomu se říká SERM (selective estrogen receptor modulators)- účinky SERM – stoupá kostní denzita, pokles LDL, vzestup HDL (absolutní hladina CHOL není ovlivněna)- existují i čisté antiestrogeny (fluvestrant) – kromě antagonismu způsobují též degradaci receptorů

- inhibiční metoda – inhibice tvorby estrogenů (inhibitory aromatáz)- menoaktivní ženy – produkce v ováriích, méně pak v tukové tkáni, svaly, prs- po menopauze – ustává tvorba v ováriích, hlavní tvorba je extraovariální (množství nižší, hladiny nekolísají)- značné množství estrogenů vzniká přímo v tkáni nádoru- aromatázy jsou aktivované – gonadotropiny, glukokortikoidy, růstovými faktory, cytokiny, cAMP, IGF- dnes máme hlavně selektivní inhibitory (neblokují tvorbu i jiných kortikoidů...)- základní léky – anastroazol, letrozol a exemestan

- aditivní metoda – blokáda vazby a redukce receptorů vyššími dávkami hormonů (progestiny)- mechanismus účinku není dokonale objasněn (patrně redukcí receptorů)- užívají se jako terapie třetí řady, po selhání tamoxifenu a inhibitorů aromatáz

- základní faktory ovlivňující volbu hormonální terapie- přítomnost receptorů, stav hormonální aktivity (věk), délka období bez známek onemocnění, lokalizace metastáz, předchozí

odpověď na hormonální léčbu- nejdůležitější prediktivní faktor – exprese receptorů, stanovujeme biochemicky nebo imunohistochemicky

13.b Trofoblastická nemoc- GTN - gestační trofoblasticá nemoc, vzniká ze zárodečných tkání trofoblastu- fyziologie trofoblastu -

- rychle organismem kontrolovaně roste a invaduje, dělí se na syntitiotrofoblast (na povrchu, tvoří hCG) a cytotrofoblast- 14. den trofoblast invaduje do cév deciduy (trofoblastická invaze), je při každém těhotenství

- u GTN se trofoblast vymyká kontrole- obsahuje několik klinických jednotek - benigní (mola hydatidosa partialis a completa) i maligní (invazivní mola, choriokarcinom)Mola hydatidosa partialis (HMP)- vzniká patologickou fertilizací vajíčka- patogeneze - vajíčko je oplodněno dvěma spermiemi a vzniká triploidní MHP, příp. může vzniknout i oplodněním jedné spermie, která se

endoreplikuje- ale ne všechny triploidní těhotenství končí jako moly

- zjistíme fetální nebo embryonální tkáň, ložiskový edém a hyperplázii choriových klků- embryo zaniká mezi 7. a 10. týdnem- MHP nemalignizuje- klinický obraz - nepravidelné krvácení v prvním trimestru

- jinak je to vlastně spontánní potrat odpovídající délce těhotenství- terapie - evakuace vakuumexhauscí a revize děložní dutiny kyretou- dispenzarizace - do negativity hCG kontrolujeme á týden, pak á měsíc půl roku

- další těhotenství po půl roceMola hydatidosa completa (MHC)- patologická fertilizace, kdy veškeré chromosomy jsou paternálního původu (dvě spermie do prázdného vajíčka, jedna spermie s

endoreplikací…)- zygota s otcovskými chr. neumožňuje vývoj embrya, placenta se patologicky transformuje v molu- má typický vzhled „hrozníčků vína“ (edém bezcévných klků, abnormální proliferace trofoblastu)- riziko vzniku choriokarcinomu - 4-8%- incidence má geografickou distribuci - JV Asie- klinický obraz - nepravidelné krvácení v prvním trimestru, rychlejší zvětšování dělohy než odpovídá délce těhotenství

45

- vyšší hladiny hCG, hyperemeze, theka-luteinní cysty na ováriích- USG - neznározní fetální tkáně, typické jsou mnohočetné intrauterinní echogenní obrazy („snězení“)- terapie - evakuace dělohy vakuumexhauscí a revize děložní dutiny kyretou- dispenzarizace - jako u předchozí, ale pak každý měsíc celý rok, další těhotenství po roceMola invaziva (prroliferans, destruens) (MP)- nejagresivnější varianta moly- trofoblast získává nádorový charakter a tendenci k invazivnímu růstu- vyskytují se tam cytologické atypie- je biologicky nejistý, může metastazovat do plic nebo do pochvy- terapie - 80% regreduje po evakuaci a revizi dutiny, 20% jich vyžaduje cytostatika (jako u choriokarcinomu nízkého rizika)- prognóza - i v případě malignizace je 100% léčitelnostChoriokarcinom- viz. další otázka

10.d Choriokarcinom- epitelový nádor vycházející z bb. trofoblastu- epidemiologie - vyskytuje se buď v kombinaci s jinými germinálními nádory nebo častěji jako postgestační forma, jejíž zdrojem je

trofoblast plodového vejce (po patologickém i normálním těhotenství)- je velmi vzácný,postihuje ženy v mladém, fertilním věku- je jich málo, je vhodná centralizace v jednom centru...

- histopatologie – jestliže hCG neklasne do 9 dnů po porodu/potratu hovoříme o trofoblastické invazi, obvykle nevyžaduje léčbu, obvykle dochází během 6 týdnů k úpravě, nutno to ale sledovat

- další patologický stav je mola hydatidosa – většinou opět benigní- mola proliferans (destruens) – již je provázena invazivním růstem trofoblastu do myometria a cév- chorikarcinom je nádor silně prokrvácený, invadující do cév, s nekrózami

→ proto velmi záhy metastazuje do vzdálených orgánů, typicky krevně- historická zajímavost - byl to první nádor vyléčený pomocí CHT (1956)- v dnešní době je to nejlépe léčitelný zhoubný nádor, i při diseminaci- klinický obraz - metastazuje záhy, hematogenně - pochva, plíce, játra a mozek

- symptomy jsou dost variabilní - nejčastěji nepravidelná metroragie (70%)- u 20% - nádor není v děloze přítomen, první příznaky jsou z meta…

- komplikace – toxémie (uvolnění vazoaktivních mediátorů z nekrotizující trofoblastu) nebo plicní embolie trofoblastické tkáně- diagnostika - v anamnéze je těhotenství v odstupu měsíce až dvou let

- vysoké hodnoty hCG- hCG můžeme sledovat i v CSF – včasná detekce postižení CNS

- v 50% předchází choriokarcinomu molární těhotenství, ve 24% porod, ve 24% potrat- u každé ženy ve fertilním věku by mělo být vyšetřeno hCG v případě meta u nejasného primárního nádoru- diagnóza - hCG, rtg plic, USG malé pánve, jater, CT, MRI- terapie - CHT, chirurgie v indikovaných případech (rezistence na CHT)

- CHT - volba dle rizika- nízké riziko - mtx v monoterapii nebo aktinomycin D- střední riziko a vysoké riziko - polyCHT

- EMA-CO - etoposid, mtx, aktinomycin D, cyklofosfamid, vinkristin- EMA-PE - ty poslední dva jsou cisPt, etoposid

- prognóza - velice dobrá, snahou je zachovat fertilitu žen, které by ještě chtěly otěhotnět (min, rok po vyléčení)

12.c Prekancerózy a zhoubné nádory děložního tělaPrekancerózy- endometriální hyperplázie - heterogenní skupina abnormálních proliferací endometria

- morfologické změny jsou komplexní a postihují i jádro- patogeneze a RF - nejvýznamnější je relativní nebo absolutní hyperestinismus

- RF jsou stejné jako u ca endometria- klinický obraz - nepravidelné nebo silné děložní krvácení- diagnostika - biopsie endometria- terapie - dle věku a závažnosti

- simplexní a komplexní hyperplázie se léčí progesterony (blokují proliferaci žlazek)- atypické hyperplázie . konzervativné vyšší dávky progeteronů nebo chirurgicky hysterektomi

Zhoubné nádory- nejčastější nádory ženských pohlavních orgánů v ČR, zároveň mají nejnižší mortalitu- klasifikace - karcinomy - 98%, sarkomy 2%

- karcinomy - adenokarcinom (papilární a sekreční)- adenokarcinom s dlaždicovou složkou- karcinom z jasných bb. (agresivní)- serózní papilární adenokarcinom (vysoká mortalita)

- sarkomy - endometriální stromální- smíšený maligní mezodermový nádro

- rabdomyosarkom- leiomyosakrom

- TNM klasifikace platí jen pro karcinomyKarcinom endometria- epidemiologie - incidence v ČR stoupá, ze všech gynekologických malignit mají nejnižší mortalitu

- vyskytuje se u starší části ženské populace, 75% vzniká postmenopauzálně, 25% premenopauzálně (z čehož jen 5% jsou ženy pod 40 let)

- průměrný věk žen je 66 let

46

- patogeneze -- 2 hlavní mechanismy vzniku –

- expozice estrogenům – zpočátku hyperplázie endometria, pak vznik a progrese ca, obvykle bývá dobře diferencovaný s dobrou prognózou

- spontánní karcinom – není vázán na stádia atypické hyperplázie, vzniká na podkladě normálního nebo hypoplastického endometria, bývá hůře diferencovaný

- histopatologie -- adenokarcinom (60-75%)- adenokarcinom s dlaždicovou složkou - dříve adenoakantom, prognosticky je důležitý stupeň diferenciace žlazové složky- nádor z jasných bb - agresivnější, diagnostikuje se často v pokročilejších stádiích- serózní papilární adenokarcinom - až 80% mortalita i při minimálně invazivních formách

- grading - G1 - dobře diferencovaný, G2 - středně, G3/4 - málo dif./ nediferencovaný- rizikové faktory - dlouhotrvající exogenní nebo endogenní stimulace endometria bez odpovídající hladiny gestagenů

- exogenní estrogeny - dlouhodobé podávání jen estrogenů bez gestagenů- věk - výskyt je hlavně po menopauze, max. v 6. a 7. dekádě- obezita - tuková tkáň má aromatázu a vzniká v ní víc estrogenů, nevíc se u obézních redukuje množství transportních globulinů a

stoupají tím hladiny volných estrogenů- vyšší příjem živočišných tuků- pozdní menopauza - menopauza v 52 letech zvyšuje riziko 2,4x než kdyby byla v 49 letech- nuliparita - 30% žen s karcinomem jsou nulipary- ovariální poruchy - sterilita, infertilita, anovulace, syndrom polycystických ovárií…- diabetes- hormonálně aktivní nádory ovária, imunodeficity a imunosuprese

- hormonální antikoncepce má prokazatelně protektivní vliv na vznik ca endometria- diagnostika - u asymptomatických je obtížná až nemožná

- snažíme se vystopovat rizikové skupiny žen a ty screeningovat - není ale zatím žádná dobrá metoda…- u symptomatických - nejčastější příznak je děložní krvácení různé intenzity, méně často je vodnatý výtok

- bolest je raritní, obvykle je to příznak pozdní- pyometra

- indikace frakcionované kyretáže, příp. hysteroskopie- každá metroragie po menopauze- každá žena nad 40 s nepravidleným nebo silným krvácením, zejm. při sterilitě či infertilitě- abnormální cytologie ve žlazových bb.- suspektní USG (při jasném obrazu preferujeme šetrnou kyretáž)

- při potvrzení karcinomu provedeme - rtg plic, cystoskopie, příp. IVU, CT retroperitonea, event. lymfografii- cesty šíření -

- asi v 80% ho diagnostikujeme, když je omezen jen na dělohu - ve stádiu přímého šíření stěnou- lymfatické meta - do pánevních a paraaortálních uzlin- hematogenní číření není časté

- terapie - základní léčebná metoda je chirurgie- RT - primárně se provádí u žen, kdy by chirurgie nepřinesla výhody

- adjuvantně je to kontroverzní- CHT a hormonální léčba - má význam jako adjuvence v pokročilých stádiích a u recidiv

- léčba – využívá všech léčebných modalit- chirurgie – přednostní uplatnění u stádia I,II a III

- hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, příp + pánevní lymfadenektomie- překážkou radikálnějších výkonů bývá věk a obezita- u stáda III se často volí neoadjuvantně RT

- RT – uplatňuje se u všech stádií, většinou adjuvantně, příp. neoadj.- samostatně jen při KI operace- brachyradioterapie – Heymanova tamponáda (vyplnění dělohy speciálními tubami)

- Y sonda (do děložních rohů)- nejjednodušší – lineární zářič zavedený do dělohy

- hormonální léčba – užitečná metoda pro všechna stádia onemocnění, obvykle se ale užívá v pokročilých stavech- po gestagenech byly popsány i úplné remise- účinek gestagenů – bb. mají patrně zachovanou funkci vyzrávat účinkem hormonů- 20-50% nemocných reaguje nejen subjektivní úlevou, ale i regresí nádoru, nejlíp reagují plicní meta- citlivost k hormonům lze zhruba odhadnout dle gradingu (méně vyzrále odpovídají hůře) a dle přítomnosti receptorů (korelace není tak spolehlivá jako u prsu)- gestageny – medroxyprogesteronacetát- antiestrogeny – tamoxifen, analoga gonadoliberinu...- inhibitory aromatáz ve studiích nevykázaly žádnou účinnost

- chemoterapie – hlavní léčebná metoda pro metastatické formy, histo málo diferencované- významnější odpověď je na 3 cytostatika – cisplatina, karboplatina a doxorubicin- není žádný rozdíl mezi monoterapií a kombinacemi, rovněž kombinace CHT s hormonální léčbou nenese zlepšení

Sarkomy- endometriální stromální sarkom -

- je poměrně raritní, dle histologie se dělí na low grade a high grade- terapie - radikální operace, příp. pooperační RT

- adenosarkomRabdomyosarkom- v dospělosti je vzácný, častěji je u dětíLeiomyosarkom- tvoří 0,5% malignit dělohy- klinicky se neliší od myomů a předoperačně je obvykle nerozlišíme

47

- hlavní příznaky - rychlé zvětšování dělohy, silní, nepravidelné krvácení- terapie - hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, RT ani CHT nezlepšují prognózu, která není už takhle nijak dobrá

5.b Myoma uteri- mezenchymový benigní nádor, vzniká proliferací myometria- nejčastější nádor děložního těla, ve 30-50% případů ho diagnostikujeme mezi 30-50 lety- je to hormonálně závislý nádor - obsahuje hormonální receptory - po menopauze nebo po léčbě GnRH analogy myomy regredují- klinický obraz - je daný velikostí, lokalizací a počtem myomů

- nejčastější příznaky - nepravidelné děložní krvácení, bolesti a tlak v podbřišku- vyklenující se myom komprimuje endometrium - tím je porušena vaskularizace a stěna se neodlučuje- velké subserózní mohou být asymptomatické a obtěžovat až tlakem nebo bolestí z nekrotických změn uvnitř myomu- ve fertilním věku může být myom příčinou infertility nebo sterility- v těhotenství obvykle myomy rostou rychleji

- diagnóza - gynekologické vyšetření, USG, submukózní - hysteroskopie- terapie - u mladých žen plánující těhoteství - konzervativně - tj. odstranit myom a nechat dělohu

- laparoskopická či hysteroskopická enukleace- předoperačně lze vělké myomy zmenšit agonisty GnRH (3-5 měsíců léčba)

- nejčastěji se ale objevují u žen, které již rodičovství neplánují- při velkém krvácení, při bolestech, při rychlém růstu - hysterektomie

6.b Prekancerózy děložního hrdla- klasifikace prekanceróz se během dvacátého století dost měnila

- v 70. letech nastoupila terminologie dysplázií a karcinoma in situ, kteoru používáme dodnes- spolu s ní se užívá nejrozšířenější terminologie CIN (cervikální intraepiteliální neoplázie)- nová klasifikace - SIL (skvamózní intraepitelové léze)

- SIL nízkého stupně - tam patří kondylomatózní léze a CIN 1 (dysplázie 1.st)- SIL vysokého stupně - tam patří CIN 2, CIN 3 (dysplázie 2. a 3. st. a CIS)

- rizikové faktory - prekancerózy hrdla lze označit za sexuálně přenosná onemocnění- nejvýznamnější RF - infekce HPV, stav imunity (příkladem je výskyt u HIV), kouření- hormonální antikoncepce zvyšuje nepřímo - ty ženy mají více styků...- HPV - Papovaviridae, je identifikováno přes 100 typů, pro anogenitální oblast má význam 20

- HPV s nízkým onkogenním rizikem - typy 6, 11, 42, 43, 44- HPV s vysokým onkogenním rizikem - typy 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56

- další RF - nutrice (deficity vit. A,C, folátu)- LG-SIL obvykle spontánně regredují (v 80%) - proto se obvykle doporučuje watch and wait- HG-SIL sice také mohou regredovat, ale vzácně, je nutné je adekvátně léčit- průměrný věk nálezu prekanceróz - 34 let- klinický obraz - němý, prekancerózy jsou zcela asymptomatické!!- screening, diagnostika - je to jediná oblast onko, kde je organizovaný screening efektivní

- provádí se to onkologickou cytologií- diagnostika je založena na prebioptických metodách (onkologická cytologie, kolposkopie), můžeme dopnit typizací HPV

- kolposkopie - viz. ot.24.d- onkologická cytologie - viz. ot. 4.d- biopsie - kvůli definitivnímu potvrzení závažnosti prekancerózy

- k odběru lze použít různé techniky- minibiopsie (punch biopsy) - speciální kleště pod kolposkopickou kontrolou z exocervixu- cílená excize skalpelem pod kolposkopickou kontrolou- kyretáž - ostrá kyreta, odebíráme z endocervikálního kanálu- konizace - skalpelem, nůžkami, laserem nebo radiofrekvenční kličkou (tzv. LEEP)

- je nejreprezentativnější- typizace HPV - je možné ji provádět rutinně- terapie - viz. ot. 48.b- prognóza - jsou dobře léčitelné, je nutná dispenzarizace, protože recidiují

- prevence - vakcína proti HPV

48.b Ošetření cervikálních lézí- ošetření karcinomů - viz. další otázka, v následujícím textu se věnuji prekancerózám- zásadou je odstranit celou lézi, adekvátně hluboko a nemutilujícím způsobem (hlavně u mladších žen plánující děti)- metody dělíme na destrukční a ablačníDestrukční metody- po cílené biopsii provedeme destrukci postižené tkáně- kryoterapie - využívá tekutý dusík (-196°C), po přiložení sondy dochází k nekróze zmrazené tkáně, následně k hojení

- výhody - možnost provádět ambulantně, nízká cena- nevýhoda - nezjistíme hloubku destrukce tkáně hrdla

- hojení provází výtok a je zdlouhavé- laserová vaporizace - pomocí CO2 laseru je tkáň odpařena do potřebné hloubky (8-10mm)

- hojí se rychleji než kryodestrukcí- provádí se pod kolposkopickou kontrolou- hlavní nevýhoda - cena

- elektrodiatermokoagulace - destrukce teplem, dnes není akceptována jako metoda volby k léčbě prekanceróz- hlavní nevýhody destrukčních metod - nemůžeme histologicky vyšetřit všechnu tkáň

- proto je častěji nahrazujeme ablačními metodami

48

Ablační (excizní) metody- klasická (studená) konizace - skalpelem, nůžkami, vyřízneme konickou část cervixu- excize vysokofrekvenční kličkou (LEETZ - large electro excision of transformation zone)

- nebo LEEP - loop electro excizion procedure- laserová konizace

7.b Zhoubné nádory děložního hrdla- epidemiologie - na rozdíl od ca těla vidíme v rozvinutých zemích v poslední době pokles incidence (lepší sekundární prevence)

- geografické rozdíly – častý výskyt – Latinská Amerika, JV Asie- nejčastěji – ženy mezi 45-55 lety, věková hranice se neustále snižuje

- etiologie, RF – dva základní RF – styl pohlavního života a kouření (cigaret :) )- incidence je vyšší u žen, které začaly pohlavní život brzo (před 17rokem), které často střídají partnery nebo žijí současně s několika partnery- prakticky se nevyskytuje u jeptišek- řadou studií byla prokázána souvislost s HPV (zejména typ 16,18,31...)- karcinogeny z cigaret se vylučují do cervikálního hlenu...

- screening - patříme mezi země bez organizovaného screeningu- žena by měla docházet na prohlídky od zahájení sexuálního života, doporučuje se vyšetření á 5 let- za hlavní metodu se považuje cytologie

- histopatologická klasifikace - většina – spinocelulární nerohovějící karcinom, v 5-12% jde o adenokarcinom- existuje též malobuněčný ca čípku s velmi špatnou prognózou- nádor je obvykle na přechodu cylindrického a dlaždicového epitelu – zde první sledujeme změny – tzv. cervikální intraepiteliální

neoplázie (CIN I-III) – nejsou-li včas odstraněny, zhruba za 10 let z nich vzniká ca- CIN – narůstá anizocytóza, hyperchromie, stoupá počet mitóz, stírá se stratifikace

- může růst exofyticky, ale častěji je endofytický- vlastní tumor se šíří per continuitatem do pochvy a parametrií, děložního těla, do měchýře a do rekta, rozpadem vznikají píštěle- další šíření je hlavně lymfogenně (již od počátku můžeme obvykle nalézt pozitivní pánevní a paraaortální uzliny- hematogenné rozsev je méně častý (hlavně do plic)

- klinické projevy – počátky mohou být zcela bez příznaků- později – výtok, krvácení po styku, bolesti, přínaky metastáz

- diagnostika – bedlivé gynekologické vyšetření – zrcadlem lze poznat jen pokročil stavy, nutno dělat cytologie- vyšetření zrcadlem je vždy nutné doplnit i palpací (jak pochvou tak konečníkem)- při podezřelém nálezu – biopsie, histologie (excize, exkochleace)- stanovení rozsahu – rtg hrudníku, cystoskopie, rektoskopie, US ledvin, IVU, CT malé pánve

- léčba – - chirurgie – dominantní v iniciálních stádiích

- u CIN III (carcinoma in situ) – konizace hrdla – klasická nebo laserová (konické vytětí kusu čípku)-rozsah operace u T1 a T2 je předmětem debat- u žen. které ještě chtějí děti se může zvolit radikální vaginální trechlektomie (transvaginální resekce hrdla se zachováním těla)- jinak se preferuje hysterektomie- chirurgii se dává v léčbě přednost před RT – upřesníme rozsah, můžeme zachovat fci ovárií, má to méně NÚ, kratší doba léčení

- RT – hlavní léčebná metoda stádia IIB a III, používáme brachyradioterapii v kombinaci s teleradioterapií- radioterapii začínáme již při postižení parametrií (IIb a výše)- zavádíme duté aplikátory s afterloadem (užívá se Cs, Ir)

- CHT – hlavně paliace, má relativně omezenou efektivitu – po předchozí léčbě je snížená funkce dřeně, zhoršená perfúze tkání po ozařování...

- v poslední době se dosáhlo určitého pokroku díky novým cytostatikům- na monoterapii – alkylační l., antracykliny, méně účinný je 5-FU, nejúčinější – deriváty Pt

- z novějších – irinotekan- kombinovaná CHT – nepodařilo se prokázat, že by měla nějaký větší efekt adjuvantně

- neoadjuvantně je ale přínos nepochybný (tumor a okolí není ještě poškozeno terapií)- RCHT – nejlepší je kombinace RT s cisPt – prodlouží bezpříznakové období- imunoterapie – v tradiční podobě je neúčinná

- vakcíny proti HPV- terapie dle stádií -

- časná stádiaIa - plánuje těhotenství - konizace hrdla; neplánuje - hysterektomieIb, IIa - radikální hysterektomie (Wertheim II/III)

- laparoskopická lymfadenektomie, LAVH, RT- RT lze dosáhnout srovnatelných výsledků jako operací, má ale více komplikací (dáváme jí přednost jen při vysokém

operačním riziku)- pozdní stádia

- kombinovaná aktinoterapie (brachy a tele), příp. s konkomitantní CHT- prognóza – u ca in situ – vyléčení je možné ve 100% případů

pětileté přežití - stádium I 82%, II 61%, III 37%, IV 12%

49

17.b Prekancerózy vulvy- jsou označovány jako dysplázie, nebo jako VIN (vulvární intraepitelové neiplázie)- terminologie -

- dysplázie mírná - VIN I- dysplázie střední - VIN II- dysplázie těžká - VIN III- carcinoma in situ - VIN III- Bowenova choroba, Pagetova choroba, melanom in situ

- maximum výskytu - mezi 30.-45. rokem- mají mnohem menší tendenci přechodu do invazivních forem než CIN- histologická charakteristika -

- buněčné atypie v epitelové vrstvě, porucha stratifikace epitelu, neporušená BM- některé léze jsou spojovány s HPV (hlavně 16 a 18)- klinický obraz -

- v polovině případů - vyvýšená ložiska bělavého charakteru- bělost a rozsah zvýrazníme aplikací 5% kys. octové

- ve třetině - ložisko je hyperpigmentované - v oblasti introitu šedé až černé barvy- diagnóza - aspekce, kolposkopie s aplikací octovky,

- u všech suspektních lézí provádíme biopsii- terapie - chirurgická - odstraňujeme celou lézi adekvátně hluboko nemutilujícím způsobem

- u multifokálních lézí - laserová ablace, laserová vaporizace nebo laserová tangentiální skinning vulvektomie- prognóza - tendence k recidivám

44.c Zhoubné nádory vulvy- průměrný věk žen - 67 let, nejčastěji se vyskytuje spinaliomSpinocelulární karcinom- klinicky odlišujeme dvě skupiny

- první skupina - nádory u žen mezi 35.-50. rokem, často na podkladě VIN (v 50-80% je pozitivita HPV)- tyto karcinomy neinvadují tak hluboko, často se jedná spíš o bazaliom, verukózní karcinom

- druhá skupina - karcinomy u postmenopauzálních (7. a 8. decenium), vznikají v atrofickém epitelu- tyto nádory jsou agresivnější, rostou infiltrativně a záhy metastazují do uzlin- lokalizace - labia majora (70-80%), klitoris (10-15%), zadní komisura (10-15%)

- diagnostika - gynekologické vyšetření, palpace třísel, kolposkopie (vulvoskopie) excize- při pozitivním nálezu - rtg plic, selektivně cystoskopii, rektoskopii, CT retroperitonea

- terapie - základní metoda je chirurgie- u stádia Ia (do 1mm) - lze provést konzervativní výkon - široká excize a ošetření laserem- invazivní nad 1 mm - vulvektomie s oboustrannou ingvinofemorální lymfadenektomií

- RT - jako doplněk po chirurgii- CHT má minimální význam

Melanom- druhý nejčastější, maximum výskytu v 6.-7. dekádě- je velmi agresivní- prognóza - dle hloubky invaze a šíření do stran- terapie - primárně chirurgická - při velikosti do 0,75mm - excize s 2cm lemem

- pokud je větší, připojujeme ingvinofemorální lymfadenektomiiAdenokarcinomy- jsou vzácné, nejčastěji vznikají z vestibulárních žlaz- jsou poměrně agresivní, záhy metastazujíMezenchymové nádory- raritníMetastázy- na vulvě jsou často meta z ca endometria, chorikarcinomu, méně z méchýře či Grawitz

4.d Onkologická cytologie- největší využití má ve screeningu a diagnostice cervikálních lézí- základem je popis kritérií malignity uvnitř buňky- morfologická kritéria -

- jádro - zvětšené jádro, změny tvaru a rozměru (anizonukleóza), nepravidelná jádra, změny barvitelnosti (hyperchromázie), abnormality vzhledu a rozložení chromatinu (anizochromatóza), změny jadérek...

- cytoplasma - její změny nepatří k významným diagnostickým znakům- rozměry bb. (anizocytóza) - bb. bývají různé (i menší)

- odběr - z exocervixu různými instrumenty (vatová štětička, speciální nástroje, kartáčky...)- potom natřeme na podložní sklíčko a fixujeme (nejlépe 95% alkoholem), barvíme dle Papanicoloua (hematoxylin a oranž G - taky se vám

stýská po prváku? :) )- klasifikace dle Papanicoloua

- I. a II. - negativní nález- III. - suspektní- IV. - buňky podezřelé z karcinomu- V. karcinom

- nověji se to klasifikuje podle Bethesda systému (no, nověji... od r.88) - kromě změn bb. popisuje infekci a hormonální stav

50

39.c Primární a sekundární prevence, screening nádorů v gynekologii- organisovaný screening jen u nádorů děložního hrdla. Je založen na onkologické cytologii. Je třeba získat co nevětší procento populace od

coitarche do 65 let. Z ekon. důvodů je kratší (30-50 let). Je založen na prebioptických metodách – cytologii, kolposkopii, které může doplňovat typisace HPV virů. Definitivní dg pouze histologie.

- Kolposkopie – významná v diagnostice – v přesném určení závažnosti, plošného rozsahu a vzahu k cervikálnímu kanálu. (viz koloposkopie 24d).

- Onkologická cytologie (viz 4d) – je hlavní screeningovou metodou. Popis: jádro: je nejvýznamnější pro dg – zvětšení, změny tvaru, abnormality vzhledu a rozložení chromatinu, změny jadérek. Cytoplasma: nepatří k výrazným diagnostický znakům. Rozměry: Anizocytóza.

- Odběr z exocervixu provádíme vatovou štětičkou, speciálními nástroji nebo platinovou kličkou. Z kanálu hrdla nejlépe kartáčkem. Po natření fixujeme 95% alkoholem. Barvíme dle Papanicolaoua.

Biopsie (viz 6d)- Prevence - snížení pohlavní promiskuity, zvýšení hygieny pohlavního života, omezení kouření- Jako sekundární prevence se osvědčuje systematický plošný screening ženské populace, kterým se v časovém horizontu několika let může

docílit významného snížení incidence až k číslu 5 a který by byl v našem státě, při incidenci okolo 20, velmi potřebný.Screening a prevence v onkologii obecně- primární prevence – omezení vzniku nádorových chorob, na úrovni RF

- objektem je celá společnost a její životní prostředí, snažíme se ovlivnit incidenci- riziko hledáme – v genetice, v životním prostředí a v životním stylu- hlavní zevní vlivy na karcinogenezi – strava (36%), tabák (31%), infekce (11%), sexuální chování (7%), pracovní prostředí (4%), alkohol, znečištění ovzduší, medicína aj.- zasahujeme hlavně v oblasti životního stylu – hlavně kouření, strava, tělesný pohyb

- sekundární prevence – sledujeme přednádorové stavy nebo se snažíme co nejdříve detekovat nádor- snažíme se tedy ovlivnit mortalitu- podílí se na tom nejen lékař, ale i veřejnost (samovyšetřování apod.)- důležitým prostředkem sekundární prevence je screening

- screening – v současné době probíhá u 3 tumorů – - ca čípku – gynekologické vyšetření, stěry na cytologii, detekce HPV- mamografický screening- screening na kolorektální ca – okultní krvácení po 50. roce, jednou za rok

- zásady screeningu – nemoc musí být častá v populaci- máme dobře definované přednádorové stavy nebo neinvazivní stádia- máme vysoce specifické metody, jednoduché a levné- je průkaz že to snižuje incidenci a že to pomůže

26.b Zásady aktinoterapie a chemoterapie gynekologických maligních nádorůChemoterapie- nejpoužívanější a nejúčinnější systémová antineoplastická léčba- dělení látek dle účinku

- alkylační látky - cyklofosfamid, cisPt- protinádorová ATB - doxorubicin, bleomycin, aktinomycin- antimetabolity - mtx, 5-FU- rostlinné substance - etoposid, taxany

- dělení gynekologických nádorů dle chemosenzitiviy- vysoce senzitivní - chorikarcinom- chemosenzitivní - malignitiy ovárií, nádory vejcovodu- s minimální senzitivitou k CHT - nádory hrdla, endometria, vulvy a pochvy

Radioterapie- léčebný postup, který se snaží dostat do nádoru dávku záření, která by dokázala zcela zničit nebo omezit jeho růst- musí být maximálně šetrná na zdravé tkáně- záření – všudypřítomné, vzniká v kosmu nebo rozpadem prvků v podloží

- dále nás ovlivňuje uměle tvořené záření v lékařství, energetice, vědě, v bombách...- radiobiologie – záření působí na buňku na více místech, hlavně v jádře

- vyvolává zlomy DNA, buď přímo nebo nepřímo VR vznikajícími fotolýzou vody- účinek závisí na mnoha faktorech (reparačních mechanismech, proliferační schopnosti bb., množství kyslíku)- ischemie tkáně tvoří nádor značně radiorezistentní

- zdroje záření – přirozené radionuklidy (226Ra – už se neužívá)- umělé radionuklidy (60Co,192Ir,137Cs)- přístroje s umělým radionuklidem (kobaltová bomba, cesiová bomba)- přístroje generující záření (rtg, lineární urychlovač, cyklotron)

Brachyradioterapie- zdroj záření je umístěn do těsné blízkosti nádoru nebo přímo do něj (intersticiální aplikace)- záření vydává radionuklid, záření typu α,β nebo γ- v praxi se používá nějaký neaktivní nosič (radiofor) – jehly, tuby, ovoidy, drátky.., jeho náplní je radionuklid- radioterapeut zavede prázdný nosič, na rtg zkontroluje, zda je správně a pak ho naplní aktivním zdrojem

- tomu se říká afterloading- doba aplikace je většinou krátká (minuty až hodiny)- největší využití má v gynekologiiAkutní nežádoucí účinky- celková reakce – při ozáření velkých objemů (břicho, hrudník, mozek)

- není častá (Vítek povídal, že je)- projevy – zvýšená únava, nauzea, slabost, deprese, skleslost, ztráta aktivity

51

- místní reakce – kožní změny (dermatitidy), slizniční změny (mukozitidy, defoliace), radiační pneumonitida, mediastinitida, perikarditida, cystitida, nefritida, hepatitida...

Chronické NÚ- vyvíjejí se tak po dvou letech, mají trvalý ráz- enteritida, cystitida, neplodnost, kataraktaKonkomitantní radiochemoterapie- snažíme se kombinací podpořit účinek na nádor a ztlumit účinek na zdravou tkáň- chemoterapie posílí účinek záření –

- zvýšením citlivosti tkání (halogenová pyrimidinová analoga – iododeoxyuridin (IdU) aj)- inhibicí opravy DNA – bleomycin, aktinomycin D- ovlivnění cytokinetiky – buňka je na záření nejnáchylnější v G2 a M fázi- kyslíkový efekt – buňky bez kyslíku jsou v G0 a tudíž na záření málo citlivé

- hlavní chemoterapeutika pro konkomitantní rt – cisPt, 5-FU, capecitabin (p.o.)

52