Upload
others
View
24
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS
BRACHIALGIA DD THORACIC OUTLET SYNDROME (TOS)
Disusun oleh :
Dhisma Pandansari 1820221096
Pembimbing :
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAFRSUD AMBARAWA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
2019
LEMBAR PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui laporan kasus dengan judul :
BRACHIALGIA DEXTRA DD CERVICAL SYNDROME
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik
di bagian Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Ambarawa
Disusun Oleh :
Dhisma Pandansari 1820221096
Telah disetujui :
Ambarawa, 17 September 2019
Mengetahui,
Dokter Pembimbing,
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc
2
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 78 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kalipawon 3/5, Panjang, Ambarawa
No. CM : 002***-20**
Tanggal Masuk RS : 5 September 2019 pukul 15.30
B. ANAMNESIS
Diperoleh dari autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 9
September 2019, pukul 08.00 di bangsal Mawar.
1. Keluhan Utama
Nyeri pada leher dan bahu kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada leher dan bahu kanan sejak 7 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dengan
Visual Analogue Scale (VAS) sekitar 6 hingga 7. Rasa nyeri awalnya
dirasakan tidak begitu mengganggu namun semakin lama terasa semakin
berat hingga mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Awalnya pasien
hanya merasakan nyeri pada leher kemudian nyeri menjalar hingga ke
bahu kanan. Nyeri pada leher dan bahu kanan dirasakan terus-menerus dan
terutama dirasakan semakin memberat ketika pasien menggerakkan
tangannya. Keluhan tidak berkurang meskipun pasien beristirahat. Selain
itu pasien juga mengeluh bahwa lengan kanannya terasa dingin bila
dibandingkan dengan lengan kiri pasien.
Pasien mengaku bahwa beberapa bulan yang lalu pernah mengalami
keluhan serupa tetapi dirasakan tidak terlalu mengganggu dan dapat hilang
setelah diberi balsam. Pasien belum pernah mengobati keluhannya sejak
keluhannya muncul hingga sebelum masuk rumah sakit. Rasa lemas atau
3
lemah pada kaki kanan dan anggota tubuh lainnya disangkal, riwayat jatuh
dan riwayat trauma sebelumnya disangkal. Keluhan demam, batuk, dan
pilek disangkal, namun pasien mengeluh mual dan muntah sebanyak 3x
yang berisi makanan, sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada keluhan pada
BAK dan BAB.
6 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan kemeng pada
lehernya. Kemeng pada leher timbul secara tiba-tiba setelah pasien bangun
tidur dipagi hari dan dirasakan terus-menerus sehingga pasien
mengoleskan balsem pada lehernya untuk mengurangi rasa kemeng namun
keluhan tidak berkurang.
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasakan nyeri pada
lehernya yang menjalar hingga ke bahu kanan. Nyeri dirasakan terus-
menerus dan tidak berkurang dengan pemberian balsem ataupun dengan
istirahat. Nyeri juga disertai dengan rasa kaku pada leher dan lengan
kanannya terasa dingin.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa bahwa keluhan
semakin memberat hingga mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Selain
itu, pasien juga mengalami mual disertai dengan muntah sebanyak 3x yang
berisi makanan yang dimakan oleh pasien sehingga pasien dibawa ke IGD
RSUD Ambarawa.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan serupa sebelumnya : diakui
b. Riwayat trauma pada leher : disangkal
c. Riwayat stroke : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : diakui
e. Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
f. Riwayat penyakit gula : diakui
g. Riwayat penyakit maag : disangkal
h. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
i. Riwayat alergi : disangkal
4
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat penyakit jantung : disangkal
c. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
d. Riwayat penyakit gula : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pensiunan dari perusahaan garmen. Sehari-hari
pasien hanya melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci dan
menyapu rumah. Pasien sudah lama bercerai dengan suaminya dan hanya
memiliki 2 orang anak. Kedua anaknya berusia 38 dan 31 tahun. Pasien
tinggal bersama anak keduanya. Pasien tinggal di lingkungan
perkampungan yang padat penduduk. Pasien menyangkal pernah minum
minuman keras atau merokok. Pasien juga mengaku jarang olahraga.
Sehari-hari pasien makan nasi beserta lauk pauk seperti ayam, telur, tempe
dan sayur. Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obatan rutin ataupun
jamu jamuan.
C. ANAMNESIS SISTEM
1. Sistem cerebrospinal : tidak ada keluhan
2. Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan
3. Sistem respiratorius : tidak ada keluhan
4. Sistem gastrointestinal : mual (+) dan muntah (+)
5. Sistem odontologi : tidak ada keluhan
6. Sistem neuromuskular : nyeri pada leher dan bahu kanan
7. Sistem urogenital : tidak ada keluhan
8. Sistem integumen : rasa dingin pada lengan kanan
D. RESUME PASIEN
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis. Pasien perempuan usia
78 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pada
leher dan bahu kanan. Keluhan dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk
5
rumah sakit. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala VAS 6
hingga 7. Nyeri pada leher dan bahu kanan dirasakan terus-menerus dan
nyeri dirasakan semakin memberat ketika pasien menggerakkan tangan.
Keluhan tidak membaik meskipun pasien beristirahat. Selain itu pasien
juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 3x dan lengan kanannya terasa
dingin bila dibandingkan dengan lengan kiri pasien.
6 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan kemeng pada
lehernya yang timbul secara tiba-tiba setelah pasien bangun tidur dipagi
hari dan dirasakan terus-menerus.hari 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
pasien mulai merasakan nyeri pada lehernya yang menjalar hingga ke bahu
kanan. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak berkurang dengan
pemberian balsem ataupun dengan istirahat. Nyeri juga disertai dengan
rasa kaku pada leher dan lengan kanannya terasa dingin. 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, pasien merasa bahwa keluhan semakin memberat
hingga mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Selain itu, pasien juga
mengalami mual disertai dengan muntah sebanyak 3x yang berisi makanan
yang dimakan oleh pasien sehingga pasien dibawa ke IGD RSUD
Ambarawa.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma ataupun riwayat stroke
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung, tekanan darah
tinggi, serta penyakit gula sejak 3 tahun yang lalu namun pasien jarang
kontrol ke dokter.
Pasien merupakan pensiunan perusahaan garmen, jarang berolahraga,
makan teratur, tidak merokok, ataupun minum alkohol.
E. DISKUSI PERTAMA
Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan nyeri
pada leher dan bahu kanan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh patologi
dari sendi, jaringan lunak atau dapat terjadi karena kompresi pada saraf.
Pada pasien ini nyeri dirasakan semakin memberat ketika pasien
menggerakkan tangan, hal ini dapat disebabkan karena kompresi
foraminal.
6
Nyeri yang dirasakan pada pasien ini digambarkan menggunakan
skala VAS dengan skala 6-7 yang menujukkan bahwa pasien ini tergolong
ke dalam nyeri berat. Berdasarkan onset, nyeri pada pasien ini masih
termasuk ke dalam onset akut karena masih kurang dari 3 bulan.
Berdasarkan tipe nyeri, nyeri yang dirasakan pada pasien ini adalah
termasuk ke dalam nyeri radikuler karena pasien mengeluhkan nyeri
menjalar yang berbatas tegas yang terbatas pada dermatomnya. Nyeri
radikuler tersebut berpangkal pada tempat perangsangan dan menjalar ke
daerah persarafan radiks yang terkena, dimana daerah ini sesuai dengan
kawasan dermatom.
Secara umum, keterbatasan gerak pada sendi yang mengakibatkan
nyeri dapat disebabkan karena inflamasi dan non inflamasi. Berdasarkan
keluhan yang dirasakan pasien, kemungkinannya adalah gangguan pada
saraf sevikal karena adanya nyeri yang menjalar sesuai dermatom.
Pada pasien ini terdapat nyeri pada leher yang menjalar sampai ke
bahu, hal ini kemungkinan terjadi karena adanya kelainan pada pleksus
brachialis. Kelainan tersebut dapat disebabkan karena adanya penyempitan
pada foramen yang menyebabkan kompresi atau dapat juga disebabkan
karena tumor yang menekan nervus tersebut.
Nyeri
Nyeri merupakan sebuah pengalaman sensorik dan emosional yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan secara nyata atau potensial.
Klasifikasi Nyeri
a. Berdasarkan durasi
1. Nyeri akut
Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. Nyeri ini
ditandai dengan adanya aktivitas saraf otonom seperti: takikardi,
hipertensi, hiperhidrosis, pucat dan midriasis dan perubahan wajah
seperti menyeringai atau menangis. Nyeri akut terdiri dari :
- Nyeri somatik luar : nyeri tajam di kulit, subkutis dan mukosa
7
- Nyeri somatik dalam : nyeri tumpul pada otot rangka, sendi dan
jaringan ikat
- Nyeri viseral : nyeri akibat disfungsi organ viseral
2. Nyeri kronis
Merupakan nyeri berkepanjangan yang dapat berlangsung selama
berbulan-bulan tanpa tanda-tanda aktivitas otonom kecuali
serangan akut. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri yang tetap
bertahan sesudah penyembuhan luka (penyakit/operasi) atau
awalnya berupa nyeri akut lalu menetap sampai melebihi 3 bulan.
b. Berdasarkan Derajat Nyeri
1. Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul, terutama saat beraktivitas
sehari hari dan menjelang tidur.
2. Nyeri sedang adalah nyeri yang berlangsung terus-menerus
sehingga aktivitas terganggu, dan hanya hilang bila penderita tidur
atau beristirahat
3. Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari sehingga
penderita tidak dapat tidur dan sering terjaga akibat nyeri.
c. Berdasarkan Tipe Nyeri
1. Nyeri Setempat : terjadi karena iritasi pada ujung saraf penghantar
impuls nyeri. Biasanya terus menerus atau hilang timbul
(intermiten). Nyeri bertambah pada sikap tertentu atau karena
gerakan. Pada penekanan nyeri dapat bertambah hebat atau diluar
masa dapat ditimbulkan nyeri tekan
2. Referred Pain (nyeri pindah) : nyeri yang dirasakan ditempat lain
bukan di tempat kerusakan jaringan penyebab nyeri. Misal pada
infark miokard, nyeri dirasa di bahu kiri; pada kolesistitis, nyeri
dirasa di bahu kanan
3. Nyeri Radikular : serupa referred pain, tapi nyeri radikular
berbatas tegas, terbatas pada dermatomnya, sifat nyeri lebih keras
dan terasa pada permukaan tubuh. Nyeri timbul karena
8
perangsangan pada radiks (baik tekanan, terjepit, sentuhan,
regangan, tarikan)
4. Nyeri akibat spasmus otot (pegal) : terjadi ketika otot dalam
keadaan tegang (akibat kerja berat), keadaan tegang mental juga
berperan terjadinya ketegangan pada otot
Pengukuran Intensitas Nyeri
a. Numeric Rating Scale (NRS)
Skala ini sudah dapat dipergunakan dan telah divalidasi. Berat ringannya
rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan
pendapat subyektif nyeri. Skala numerik dari 0 hingga 10, dimana nol (0)
merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10),
merupakan suatu nyeri yang sangat hebat.
b. Visual Descriptive Scale (VDS)
Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus, tanpa angka. Bisa
bebas mengekspresikan nyeri, arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan
sakit tak tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang. Pasien
diminta menunjukkan posisi nyeri pada garis antara kedua nilai ekstrem.
Bila menunjuk tengah garis, menunjukkan nyeri yang moderate/sedang.
c. Visual Analogue Scale (VAS)
Skala berupa satu garis lurus yang panjangnya 10 cm atau 100 mm,
dengan penggambaran verbal pada masing-masing ujungnya, seperti angka
0 (tanpa nyeri) sampai angka 10 (nyeri terberat). Nilai VAS 0 – < 4
9
menunjukkan nyeri ringan, 4 – < 7 menunjukkan nyeri sedang dan 7-10
menunjukkan nyeri berat.
F. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Diagnosis klinis
Nyeri leher yang menjalar hingga bahu kanan onset akut
2. Diagnosis topis
a. Pleksus brachialis
b. Radiks nervus servikal
3. Diagnosis etiologis
a. Brachialgia dextra
b. Cervical syndrome
c. HNP servikal
BRACHIALGIA
a. Definisi
Brachialgia adalah suatu kumpulan gejala dengan karakteristik nyeri
pada leher dan sekitar bahu yang menjalar hingga ke tangan.
b. Etiologi
Sindrom ini disebabkan oleh adanya iritasi pada saraf sensorik yang
terletak diantara sel-sel sensori kortikal dan di tempat dimana nyeri
itu dirasakan. Brachialgia dapat juga disebabkan karena kompresi
pada saraf, seperti pada kondisi stenosis tulang belakang, penyakit
10
diskus degenerative, penonjolan atau prolapse diskus
intervertebralis, spurs tulang (osteofit), atau pada spondylosis.
c. Manifestasi Klinis
1. Nyeri leher
Gejala yang utama biasanya berupa nyeri pada bagian belakang
leher atau daerah sekitarnya (m. trapezius). Timbulnya nyeri
terjadi secara perlahan-lahan walaupun terkadang dapat timbul
mendadak. Terkadang rasa nyeri dapat menjalar ke bahu atau
lengan atas dan juga bisa mengenai daerah cervical atas yang
menyebabkan nyeri oksipital.
2. Kaku leher (Stiffness)
Kaku leher biasanya timbul pada pagi hari dan makin bertambah
dengan adanya aktivitas. Gerakan leher menjadi terbatas dan
terkadang disertai dengan krepitasi dan nyeri.
3. Gejala Radikuler
Gejala tergantung pada radiks saraf yang terkena oleh spur atau
iritasi oleh synovitis dari facet sendiri dan biasanya bersifat
unilateral.
4. Kesemutan
Pada umumnya kesemutan terjadi pada jari tangan. Disini
lokalisasi itu justru sangat penting, karena dari lokalisasinya
dapat disimpulkan pada tingkatan mana struktur saraf
terangsang.
Seperti yang telah diketahui bahwa saraf servikal yang berperan
dalam persarafan bahu, lengan , sampai jari adalah saraf servikal yang
berasal dari segmen medulla spinalis C5, C6, C7, dan C8, maka radiks-
radiks dari segmen inilah yang memegang peranan penting. Pada
anamnesis, biasanya dijumpai nyeri tengkuk serta kaku pada otot leher
dan kadang disertai sakit pada kepala bagian belakang. Rasa nyeri
biasanya timbul pada saat menggerakkan kepala dan leher disertai
11
dengan adanya penjalaran ke lengan sesuai dengan persarafan radiks
yang terkena. Hal ini yang disebut dengan nyeri radikuler.
Pada pemeriksaan tidak jarang leher mengalami keterbatasan dalam
lingkup geraknya dan biasanya pasien juga merasakan hal itu dengan
atau tanpa disertai nyeri leher. Kelainan neurologiknya, terhadap radiks
saraf spinal akan mengganggu sensibilitas dan motoriknya. Pada
gangguan sensibilitasnya dapat ditemukan nyeri yang dipersarafi oleh
radiks dorsalis yang terangsang. Sedangkan kelainan motorik ditandai
dengan adanya kelemahan pada daerah lengan dan tangan.
12
d. Patofisiologi
Saat mengalami degenerasi, diskus akan mulai menipis karena
berkurangnya kemampuan untuk menyerap air, sehingga terjadi
penurunan kandungan air dan matriks di dalam diskus. Degenerasi
yang terjadi pada diskus menyebabkan fungsi diskus sebagai shock
absorber menghilang, yang kemudian akan timbul osteofit yang
menyebabkan penekanan pada radiks, medulla spinalis, dan ligamen
yang pada akhirnya menimbulkan nyeri dan menyebabkan
penurunan mobilitas atau penurunan toleransi jaringan tehadap
suatu regangan yang diterima sehingga tekanan selanjutnya akan
diterima oleh facet joint. Degenerasi pada facet joint akan diikuti
oleh timbulnya penebalan subchondral yang kemudian terjadi
osteofit yang dapat mengakibatkan terjadinya penyempitan pada
foramen intervertebralis. Hal ini akan menyebabkan terjadinya
kompresi/penekanan pada isi foramen intervertebral ketika gerakan
ekstensi, sehingga timbul nyeri yang pada akhirnya akan
menyebabkan penurunan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu
regangan yang diterima.
13
Pada uncinate joint yang berperan sebagai sendi palsu yang
terus mengalami friksi dan iritasi secara terus-menerus juga akan
timbul osteofit yang kemudian akan menekan kanalis spinalis
sehingga timbul nyeri dan menurunkan mobilitas/toleransi jaringan
terhadap suatu regangan.
Berkurangnya tinggi diskus akan diikuti dengan pengenduran
ligamen yang mengakibatkan fungsinya berkurang dan instabilitas.
Akibatnya, nucleus pulposus dapat berpindah kearah posterior,
sehingga menekan ligamentum longitudinal posterior, dan
menimbulkan nyeri serta menurunkan mobilitas/toleransi jaringan
terhadap suatu regangan.
Spasme pada otot-otot servikal juga dapat menyebabkan nyeri.
Hal ini disebabkan karena iskemia dari otot tersebut menekan
pembuluh darah sehinggga aliran darah akan melambat dan terjadi
penurunan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu regangan.
Dari semua faktor tersebut, maka akan menimbulkan penurunan
lingkup gerak sendi pada servikal.
G. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 9 September 2019 pukul
08.00 di bangsal Mawar.
1. Status Generalis
a) Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b) Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4M6V5
c) VAS : 7 dari 10
d) Vital Sign
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 60x/ menit
Pernapasan : 20x/ menit
Suhu : 36,6° C (axilla)
Sp. O2 : 98%
e) Status Internus
14
1) Kepala : mesocephal, rambut beruban, distribusi
merata
2) Wajah : simetris, nyeri tekan maxillaris (-)
3) Mata :
Pupil isokor, diameter pupil 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung +/+, refleks kornea +/+, ptosis -/-, eksoftalmus -/-,
katarak +/-
4) Hidung : rhinorea (-)
5) Mulut : mukosa hiperemis (-)
6) Gigi :
Karies dentis (+)
Edema ginggiva (-)
Hiperemis ginggiva (-)
7) Telinga : otorhea -/-, tinnitus -/-
8) Leher : nyeri tekan trakea (-), pembesaran KGB (-)
9) Thorax :
Pulmo
Inspeksi
Simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-)
Palpasi
Vokal fremitus lobus superior kanan sama dengan kiri
Vocal fremitus lobus inferior kanan sama dengan kiri
Perkusi
Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), RBH (-/-),
RBK (-/-)
Cor
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
15
Ictus cordis teraba di SIC V linea axillaris anterior, kuat
angkat
Perkusi
Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC V LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas pinggang jantung SIC IV LPSS
Auskultasi
S1 > S2, murmur (-), gallop (-)
10) Abdomen : datar, timpani, BU (+) normal, nyeri tekan
(-), hepar dan lien tidak teraba
11) Genital : tidak dilakukan pemeriksaan
12) Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerak dbn dbn
Motorik 5/5 5/5
Nyeri +/- -/-
Hiperemis -/- -/-
2. Status Psikiatri
a) Tingkah laku : Normoaktif
b) Perasaan hati : Normotimik
c) Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik
d) Kecerdasan : Normal
e) Daya ingat : Normal
3. Status Neurologis
a) Sikap tubuh : Lurus dan simetris
b) Gerakan abnormal : Tidak ada
c) Cara berjalan : Normal, pelan
16
d) Fungsi motorik :
Anggota gerak atas Kanan Kiri
Gerakan Terbatas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus + +
Trofi Eutrofi Eutrofi
Anggota gerak bawah Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus + +
Trofi Eutrofi Eutrofi
e) Refleks fisiologis :
Kanan Kiri
Refleks Biceps Normal Normal
Refleks Triceps Normal Normal
Refleks Ulna dan
Radialis
Normal Normal
Refleks Patella Normal Normal
Refleks Achilles Normal Normal
f) Refleks patologis :
Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel Bachterew - -
Rosollimo - -
17
g) Fungsi Sensorik
Kanan Kiri
Eksteroseptif Terasa Terasa
Rasa nyeri Terasa Terasa
Rasa raba Terasa Terasa
Rasa suhu Terasa Terasa
Propioseptif Terasa Terasa
Rasa gerak dan sikap Terasa Terasa
Rasa getar Terasa Terasa
Diskriminatif Terasa Terasa
h) Pemeriksaan Rangsang Meningeal
Kaku kuduk -
Kernig’s sign -
Brudzinski I -
Brudzinski II -
Brudzinski III -
Brudzinski IV -
i) Nervus Cranialis
N. I (OLFAKTORIUS) Lubang Hidung Kanan Lubang Hidung Kiri
Daya Pembau Normal Normal
N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri
Daya Penglihatan Penurunan visus Penurunan visus
Pengenalan Warna Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
18
N. III (OKULOMOTORIUS) Mata Kanan Mata Kiri
Ptosis - -
Gerak Mata Ke Atas + +
Gerak Mata Ke Bawah + +
Gerak Mata ke Media + +
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Isokor Isokor
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Konsesuil + +
Strabismus Divergen - -
Diplopia - -
N. IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri
Gerak Mata Lateral Bawah + +
Strabismus Konvergen - -
Diplopia - -
N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri
Menggigit Normal Normal
Membuka Mulut Normal Normal
Sensibilitas Muka Atas Normal Normal
Sensibilitas Muka Tengah Normal Normal
Sensibilitas Muka Bawah Normal Normal
Refleks Kornea + +
N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri
Gerak Mata Lateral Normal Normal
Strabismus Konvergen - -
Diplopia - -
19
N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri
Kerutan Kulit Dahi Normal Normal
Kedipan Mata Normal Normal
Lipatan Nasolabial Normal Normal
Sudut Mulut Normal Normal
Mengerutkan Dahi Normal Normal
Mengangkat Alis Normal Normal
Menutup Mata Normal Normal
Meringis Normal Normal
Tik Fasial - -
Lakrimasi - -
Daya Kecap 2/3 Depan Tidak
dilakukan
Tidak dilakukan
N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri
Mendengar Suara Berbisik Normal Normal
Mendengar Detik Arloji Normal Normal
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan
Arkus Faring Simetris
Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dinilai
Refleks Muntah Tidak dilakukan
Sengau (-)
N. X (VAGUS) Keterangan
Arkus faring Simetris
Refleks muntah Tidak dilakukan
20
Bersuara Normal
Menelan Normal
N. XI (AKSESORIUS) Keterangan
Memalingkan Kepala Normal
Sikap Bahu Normal
Mengangkat Bahu Terbatas nyeri
Trofi Otot Bahu Eutrofi
N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan
Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Normal
Trofi otot lidah (-)
Fasikulasi lidah (-)
j) Pemeriksaan Provokasi
a. Tes Lhermite : (+)
b. Tes Valsava : tidak dilakukan
c. Tes Naffziger : tidak dilakukan
k) Pemeriksaan Fungsi Luhur dan Vegetatif
Fungsi luhur : baik
Fungsi vegetative : BAK dan BAB lancar
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium, tanggal 5 September 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 12.9 11.7 – 15.5
Leukosit 14.0 H 3.6 – 11.0
21
Eritrosit 4.37 3.8 – 5.2
Hematokrit 37.0 35 – 47
Trombosit 136 L 150 – 400
MCV 84.5 82 – 98
MCH 29.4 27 – 32
MCHC 34.8 32 – 37
RDW 12.5 10 – 16
MPV 9.25 7 – 11
Limfosit 0.909 1.0 – 4.5
Monosit 0.764 0.2 – 1.0
Eosinophil 0.156 0.04 – 0.8
Basophil 0.086 0 – 0.2
Neutrophil 12.1 H 1.8 – 7.5
Limfosit % 6 L 25 – 40
Monosit % 5.38 2- 8
Eosinophil % 1.11 2 – 4
Basophil % 0.612 0 – 1
Neutrophil % 86.4 H 60 - 70
Kimia Klinik
GDS 174 H 74 – 106
SGOT 19 0 – 35
SGPT 8 0 – 35
Ureum 52 H 10 – 50
Kreatinin 1.64 H 0.45 – 0.75
Trigliserida 113 70 – 140
Asam urat 13.21 H 2 – 7
Kolesterol 179 < 200
HDL – Kolesterol 36 37 – 92
LDL - Kolesterol 120.4 < 150
2. X – Foto Cervical AP/ Lateral/ Oblique
22
Hasil Pemeriksaan Foto Servikal :
Allignment lurus (C1 – C6)
Tak tampak kompresi dan listesis
Spondylosis cervicalis
Penyempitan diskus intervertebralis VC 3 – 4 kanan
Tak tampak penyempitan foramen intervertebralis
I. Diskusi Kedua
Berdasarkan data-data diatas, maka pada pasien ini ditemukan :
1) Keterbatasan gerak pada leher dan bahu kanan
2) Nyeri yang dirasakan menjalar dari leher hingga bahu kanan. Nyeri
terutama timbul jika tangan digerakkan
3) Secara radiologis, tampak penyempitan VC 3 - 4 kanan
Keterbatasan gerak pada leher dan bahu, nyeri pada leher ketika
menengok dan nyeri yang dirasakan menjalar dari leher hingga ke bahu
23
yang terdapat pada pasien ini merupakan manifestasi dari brachialgia.
Pada pemeriksaan laboratorium darah tidak didapatkan adanya kelainan.
Berdasarkan dari hasil rontgen didapatkan kesan adanya penyempitan
VC 3 - 4 kanan, hal ini menjelaskan bahwa penyakit yang menyebabkan
nyeri dan keterbatasan gerak leher dan bahu pada pasien ini adalah
brachialgia dextra yang disebabkan karena adanya penyempitan pada V3-
V4 kanan sehingga kemungkinan terjadi kompresi pada nervus C4
sehingga terjadi nyeri radikuler sesuai dermatom yaitu terdapat nyeri
pada leher yang menjalar hingga bahu.
Pemeriksaan Fisik Brachialgia
Terdiri dari :
1. Tes kekuatan otot
2. Pemeriksaan sensorik
Brachial plexus (C5 – T1)
Fungsi Saraf
Radial Motorik – pergelangan tangan dan ekstensi ibu jari
Sensorik – dorsal ibu jari dan jari telunjuk
Ulnar Motorik – abduksi jari kelingking
Sensorik – distal ulnar dari jari kelingking
Median Motorik – abduksi ibu jari
Sensorik – distal radial jari telunjuk
Aksila Motorik – otot deltoid
Sensorik – lengan lateral dan deltoid
Muskulokutaneus Motorik – otot bisep
Sensorik – lengan bagian lateral
Fungsi Segmental
C5 Motorik – deltoid, bisep; reflex tendon bisep; abduksi
bahu
Sensorik – klavikula dan bagian lateral tangan
C6 Motorik – bisep, ekstensor pergelangan tangan; reflex
tendon brachioradialis
Sensorik – bagian lateral lengan bawah, ibu jari, jari
24
telunjuk
C7 Motorik – fleksor pergelangan tangan, ekstensor jari,
trisep; reflex tendon trisep
Sensorik – jari kelingking
C8 Motorik – fleksor jari
Sensorik – lengan bagian medial, jari manis dan
kelingking
Selain itu, dapat juga dilakukan tes provokasi yang terdiri dari :
1. Tes Lhermite
Pasien diminta untuk duduk dengan nyaman kemudian lakukan
kompresi pada kepala pasien (tegak lurus dengan kepala). Berikan
tekanan (kompresi) pada kepala dalam berbagai posisi (fleksi,
ekstensi, lateral fleksi dextra dan lateral fleksi sinistra). Dikatakan
positif jika terdapat nyeri pada daerah leher hingga lengan akibat
terjepitnya saraf Brachialis.
2. Tes Valsava
Pasien diminta untuk mengejan dengan epiglotis tertutup.
Dikatakan positif jika timbul rasa nyeri yang menjalar.
3. Tes Naffziger
Kedua vena jugularis ditekan kemudian pasien diminta untuk
mengejan atau batuk. Dikatakan positif jika saat batuk atau
mengejan timbul rasa nyeri pada punggung bawah.
Diagnosis Banding Brachialgia
1. Thoracic outlet syndrome (TOS)
Definisi :
Thoracic outlet syndrome atau TOS merupakan kelainan
yang disebabkan oleh adanya penekanan pada pembuluh
darah dan pleksus saraf di area upper thoracic aperture. Hal
ini dapat terjadi akibat kelainan kongenital ataupun kelainan
yang didapat. Terminologi TOS pertama kali diperkenalkan
25
pada tahun 1956 oleh Peet dan pada tahun 1958 Rob pertama
kali mendeskripsikan mengenai gejala TOS yang berasal dari
penekanan pleksus brakialis dan atau pembuluh darah
subklavia.
Epidemiologi :
TOS sering terjadi pada pasien usia muda antara 20 hingga 40
tahun. Gejala yang muncul dapat bervariasi sesuai dengan
kelainan struktur yang terkena, arteri, vena atau saraf.
Gejala Klinis :
Gejala yang muncul dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu
gejala neurologi dan gejala vaskular. Gejala neurologi lebih
sering muncul, seperti nyeri pada lengan atas dan lengan
bawah, kesemutan, hilangnya rasa raba, dan kelemahan
motorik. Selain itu dapat juga muncul gejala sistem saraf
otonom seperti gangguan termoregulasi, misalnya pada cuaca
dingin, pasien akan mengalami pucat pada ujung-ujung jari,
kesemutan, dan sianosis. Gejala vaskular yang muncul akibat
dari penekanan arteri meliputi klaudikasio ekstremitas atas
selama aktifitas, pucat, dingin, kelainan suplai darah perifer,
mikroemboli, dan perubahan warna kulit. Gejala vaskular
yang muncul akibat penekanan vena meliputi bengkak,
perasaan terasa berat, dan perubahan warna kulit.
Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk
memprovokasi gejala TOS sehingga diagnosis dapat lebih
mudah untuk ditegakkan. Pemeriksaan tersebut antara lain tes
Adson, tes Wright, tes Roos dan tes Milliary brace.
2. Cervical syndrome
Definisi :
Suatu keadaan yang disebabkan oleh iritasi atau penekanan
radiks saraf cervical ditandai dengan adanya rasa nyeri pada
leher yang dijalarkan ke bahu dan lengan sesuai dengan radiks
yang terganggu.
26
Etiologi :
Penyebabnya bervariasi dan dapat dikelompokkan menjadi 2,
yaitu adanya penyempitan foramen intervertebra atau tidak.
Terjadinya penyempitan foramen ini biasanya disebabkan
oleh adanya spondilosis dan disertai oleh proses degerasi yang
sering terjadi pada usia lanjut.
Manifestasi Klinis :
Seperti yang telah diketahui bahwa saraf cervical yang
berperan dalam persarafan bahu, lengan, sampai jari adalah
saraf cervical yang berasal dari segmen medula spinalis C5,
C6, C7, dan C8, maka radiks-radiks dari segmen inilah yang
memegang peranan dalam masalah cervical root syndrome
ini. Pada anamnesis biasanya dijumpai pasien dengan keluhan
nyeri tengkuk serta kaku pada otot leher dan kadang
disertai dengan sakit di daerah belakang kepala. Rasa nyeri
biasanya timbul pada pergerakan kepala dan leher disertai
adanya penjalaran ke lengan sesuai dengan persarafan radiks
yang terkena, ini yang dinamakan nyeri radikuler.
3. HNP cervical
Definisi :
Rupturnya atau penonjolan (bulge) annulus fibrosus pada
diskusintervertebralis cervikalis sehingga isi diskus atau
nukleus pulposus keluar (herniasi) dan menekan radix saraf
pada foramina intervertebralis atau medulaspinalis pada
kanalis vertebralis sehingga menyebabkan nyeri radikuler
sepanjang daerah yang dipersarafi oleh saraf yang terjepit
tersebut.
Gejala :
27
Pemeriksaan :
Pemeriksaan klinis yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
neurologis secara obyektif dan untuk menentukan letak
herniasi yang terjadi. Pemeriksaannya seperti memeriksa
sistem motorik, sensorik, dan refleks-refleks yang ada pada
regio yang dipersarafi oleh radix cervikalis maupun medulla
spinalis segmen vertebra cervikalis, sehingga dapat diketahui
gejala tersebut kemungkinan merupakan akibat dari adanya
herniasi atau kelainan yang lain.
4. Frozen Shoulder
Definisi :
Frozen shoulder merupakan penyakit dengan karakteristik
nyeri dan keterbatasan gerak
Etiologi :
Penyebabnya masih belum dapat diketahui. Namun, frozen
shoulder memiliki beberapa faktor risiko yaitu:
1. Usia dan jenis kelaminà biasanya pada usia yang
memasuki decade ke enam. Dua kali lebih sering
terkana pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki.
2. Gangguan endokrin à lebih sering terjadi pada pasien Diabetes Melitus, hipo dan hipertiroid.
3. Trauma bahu atau pembedahanà akibat immobilitas sendi yang terlalu lama.
28
4. Kondisi sistemik lainnyaà seperti pada penyakit jantung dan Parkinson
Klasifikasi :Frozen shoulder dibagi menjadi dua, yaitu primer dan
sekunder. Primer adalah frozen shoulder yang penyebabnya
idiopatik, sedangkan sekunder adalah akibat kelainan
sitemik lainnya.
Manifestasi Klinis :
Manifestasi klinis frozen shoulder memiliki ciri khas yaitu
terbagi menjadi dalam tiga fase, setiapnya berlangsung
sekitar 4- 6 bulan, dengan ditandai gejala klinis. Pada
tingkat pertama “freeze”, bahu dengan terus menerus
kehilangan gerakan pasif dan menyebabkan nyeri yang
memburuk. Untuk fase kedua “frozen” ditandai dengan
kekakuan yang berlanjut dan adanya perbaikan dari nyeri
dan peradangan. Pada fase ketiga “thawing” dengan tanda
adanya keterbatasan gerak sendi yang mulai berkurang, dan
“range of motion” sendi yang bertambah. Biasanya terapi
akan lebih intensif pada fase ketiga.
Diagnosis :
Anamnesis :
Pada penderita didapatkan keluhan nyeri hebat dan atau
keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS). Penderita tidak
bisa menyisir rambut, memakai baju, menggosok punggung
waktu mandi, atau mengambil sesuatu dari saku belakang.
Keluhan lain pada dasarnya berupa gerakan abduksi-
eksternal rotasi, abduksi-internal rotasi, maupun keluhan
keterbatasan gerak lainnya.
Pemeriksaan Fisik :
Frozen shoulder merupakan gangguan pada kapsul sendi,
maka gerakan aktif maupun pasif terbatas dan nyeri. Nyeri
dapat menjalar ke leher lengan atas dan punggung. Perlu
29
dilihat faktor pencetus timbulnya nyeri. Gerakan pasif dan
aktif terbatas, pertama-tama pada gerakan elevasi dan rotasi
interna lengan, tetapi kemudian untuk semua gerakan sendi
bahu.
Tes “appley scratch” merupakan tes tercepat untuk
mengevaluasi lingkup gerak sendi aktif pasien. Pasien
diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan
tangan sisi kontralateral melewati belakang kepala. Pada
Capsulitis adhesive pasien tidak dapat melakukan gerakan
ini. Bila sendi dapat bergerak penuh pada bidang geraknya
secara pasif, tetapi terbatas pada gerak aktif, maka
kemungkinan kelemahan otot bahu sebagai penyebab
keterbatasan.
Nyeri akan bertambah pada penekanan dari tendon yang
membentuk muskulotendineus “rotatorcuff”. Bila gangguan
berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya
mendatar, bahkan kempis, karena atrofi otot deltoid,
supraspinatus dan otot “rotator cuff” lainnya.
J. Diagnosis Akhir
a. Diagnosis klinik : nyeri leher menjalar hingga bahu onset
akut
b. Diagnosis topis : pleksus brachialis
c. Diagnosis etiologis : brachialgia dd cervical syndrome
K. Terapi (Planning)
Pada pasien ini diberikan terapi :
a. Planning
MRI cervical
Rontgen Thoraks
Pemeriksaan ENMG
30
b. Terapi saraf
Farmakologis :
Inj. Ketorolac 2x30 mg
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Mecobalamin 1x1 amp
P.O Diazepam 2x2 mg
P.O Fluoxetin 1x10 mg
Non farmakologis :
Tirah baring
Konsul fisioterapi
Jawaban :
Assessment : brachialgia dextra
Saran : pemasangan cervical collar
Dari bukti klinis yang diperoleh di atas disertai hasil pemeriksaan
laboratorium dan radiologis maka dapat ditarik kesimpulan bahwa
pasien ini memiliki manifestasi sebagai brachialgia dextra.
L. Diskusi Ketiga
Penegakkan diagnosis :
Kriteria Brachialgia Cervical syndrome
HNP cervical Pasien
Topic lesi Pleksus brachialgia
Nervus cervical Radix nervus cervical
Pleksus brachialgia
Gejala Nyeri bagian belakang leher atau daerah sekitarnya (m. trapezius).
Nyeri leher yang menyebar ke bahu, lengan atas atau lengan bawah
Parasthesi
Nyeri yang dapat bersifat tajam maupun tumpul pada leher atau
Nyeri dan kaku pada leher yang menjalar ke bahu kiri
31
Kaku leher (stiffness) yang dimulai pada pagi hari dan makin bertambah dengan adanya aktivitas. Gerakan leher menjadi terbatas dan terkadang disertai dengan krepitasi dan nyeri.
Gejala radikuler tergantung pada pleksus yang terkena dan biasanya bersifat unilateral.
Kesemutan, umumnya kesemutan terjadi pada jari tangan. Disini lokalisasi itu justru sangat penting, karena
Kelemahan atau spasme otot
daerah bahu, yang dapat memberat dengan suatu gerakan atau perpindahan posisi leher
Nyeri yang menjalar dari legan hingga jari-jari tangan
Rasa tebal, kesemutan, hingga kelemahan dari bahu hingga jari-jari tangan
32
dari lokalisasinya dapat disimpulkan pada tingkatan mana struktur saraf terangsang.
Pemeriksaan fisik
pemeriksaan kekuatan motoric
pemeriksaan sensorik
pemeriksaan reflex fisiologis
tes provokatif
pemeriksaan kekuatan motoric
pemeriksaan sensorik
pemeriksaan reflex fisiologis
tes provokatif
pemeriksaan kekuatan motoric
pemeriksaan sensorik
pemeriksaan reflex fisiologis
tes provokatif
Tidak terdapat gangguan sensibilitas, kelemahan motorik dan penurunan reflex fisiologis
Terapi yang diberikan bisa medikamentosa dan rencana rehabilitasi medik. Agar
terapi yang diberikan efektif, beberapa faktor harus dipertimbangkan :
1. Tipe nyeri
Nyeri nosiseptif akan berespon baik dengan pengobatan analgetik (opioid
atau nonopioid). Nyeri neuropatik efektif dengan pengobatan adjuvant
(antidepresan, antikonvulsan).
2. Durasi nyeri
Nyeri akut hanya diobati jika timbul dan diperlukan, sedangkan nyeri kronik
diterapi secara regular dengan waktu disesuaikan agar tidak terjadi efek
samping. Tujuan pengobatan nyeri kronik adalah agar berada dalam level
yang rendah.
3. Intensitas nyeri
33
Panduan management nyeri telah disediakan oleh World health Organization
yang dikenal dengan three analgetic ladder yang membagi intensitas nyeri
menjadi 3 (dengan skala nyeri 0-10), yaitu :
Tahap satu yaitu nyeri ringan (0-3)
Tahap dua yaitu nyeri sedang (4-6)
Tahap tiga yaitu nyeri berat (7-10)
Terapi yang diberikan :
1. Inj keterolac 2x30mg
Merupakan analgesic poten dengan efek anti-inflamasi sedang. Keterolac
merupakan satu dari sedikit AINS yang tersedia untuk pemberian
paranteral. Ketorolac selain digunakan sebagai anti inflamasi juga
memiliki efek anelgesik yang bisa digunakan sebagai pengganti morfin
pada keadaan pasca operasi ringan dan sedang. Dosis IV 15-30 mg, efek
sampingnya berupa nyeri tempat suntikan, gangguan saluran cerna,
kantuk, pusing dan sakit kepala.
2. Inj ranitidin 2×1 amp
Ranitidin adalah suatu sedative antagonis reseptor H2 yang bekerja
kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada
pemberian i.m. atau i.v. kadar dalam serum yang diperlukan untuk
menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung serum adalah 36 –
94 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 6–8 jam. Ranitide juga
berfungsi sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan
interaksi dengan obat lain.
3. Inj mecobalamin 1×1 amp
Mengandung vit B12 yang diindikasikan untuk neuropati perifer dan
anemia yang disebabkan kekurang vit B12. Mecobalamin bekerja dengan
memperbaiki jaringan saraf yang rusak. Efek sampingnya adalah
anoreksia, mual, diare atau gangguan saluran cernalainnya yang dapat
timbul setelah penggunaan.
4. P.O Diazepam 2x2 mg
34
Diazepam adalah salah satu jenis obat golongan benzodiazepine yang
dapat memengaruhi sistem saraf otak dan memberikan efek penenang.
Diazepam bekerja dengan cara mempengaruhi neurotransmiter, yang
berfungsi memancarkan sinyal ke sel otak. Obat ini digunakan untuk
mengatasi gangguan kecemasan, insomnia, melemaskan otot yang kejang,
gejala putus alkohol akut, serta dapat digunakan sebagai obat bius sebelum
operasi.
5. P.O Fluoxetin 1x10 mg
Fluoxetine merupakan obat antidepresan golongan selective serotonin
reuptake inhibitor (SSRI) yang digunakan untuk mengatasi depresi,
gangguan obsesif kompulsif (OCD), gangguan disforik pramenstruasi,
bulimia, dan serangan panik. Obat ini bekerja dengan meningkatkan
aktivitas zat alami serotonin dalam otak. Serotonin sendiri merupakan zat
yang dipercaya dapat menimbulkan perasaan nyaman dan senang. Dengan
meningkatnya aktivitas serotonin, maka gangguan pada keadaan
emosional, tidur, nafsu makan, energi, dan ketertarikan dengan aktivitas
sosial dapat teratasi.
6. Program Rehabilitasi Medik
Latihan dan fisioterapi sering direkomendasikan untuk menjaga dan
menambah cakupan pergerakan bahu. Tujuan terapi berdasarkan 3 fase
yaitu :
Pada fase 1 adalah memotong siklus inflamasi dan nyeri dengan
memperhatikan modalitas nyeri yang timbul, mengajarkan pasien tentang
posisi-posisi yang dapat membantu mengurangi nyeri dan modifikasi
aktivitas untuk menyeimbangkan waktu kegiatan dan istirahat.
Pada fase 2, pengobatan dikonsentrasikan untuk mengurangi inflamasi
nyeri dan meminimalisasikan pembatasan kapsular sehingga tidak terjadi
kehilangan pergerakan. Tujuannya adalah merestorasi biomekanik normal
dari endi glomehumoral.
Pada fase 3, diatur untuk memperbaiki pergerakan bahu yang signifikan
dengan cara meningkatkan cakupan pergerakan bahu melalui peregangan
yang agresif.
35
Pemasangan cervical collar
Pemasangan cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi serta
mengurangi kompresi pada radiks saraf. Collar digunakan selama 1
minggu secara terus menerus siang dan malam dan diubah secara
intermiten pada minggu ke II atau bila mengendarai kendaraan. Jangka
waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi nyeri pada nyeri
servical non spesifik. Apabila disertai dengan iritasi radiks saraf,
adakalanya diperlukan waktu 2-3 bulan. Hilangnya nyeri, hilangnya tanda
spurling dan perbaikan defisit motorik dapat dijadikan sebagai indikasi
pelepasan collar.
M. Prognosis
Death : dubia ad bonam
Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Dissatisfaction : dubia ad bonam
Distitution : dubia ad bonam
FOLLOW UP HARIAN
Jumat, 6 September 2019
Subjective Objective Assessment Planning
Nyeri dan kaku pada leher
Tangan sebelah kanan lebih dingin
Pusing (+) Mual (-) Muntah (-)
KU/ Kes : Sedang/ CMVAS : 7TD : 110/60 mmHgN : 76x/ menitRR : 20x/ menitT : 36.3 C
(IGD) Susp
ensefalopati hipertensi
Sindrom geriatri
Inf. Asering 20 tpm Inj. Manitol 4x125
(tapering off) Inj. Piracetam 3x3 gr Inj. Citicolin 2x500 mg Inj Ranitidin 2x1 amp Inj. Ondansentron 2x1 amp
36
P.O Candesartan 1x8 mgSabtu, 7 September 2019
Subjective Objective Assessment Planning
Tangan kanan terasa pegal
Nyeri dan kaku pada leher
Nyeri pada bahu kanan
Pusing (-)
KU/ Kes : Sedang/ CMVAS : 7TD : 130/80 mmHgN : 83x/ menitRR : 20x/ menitT : 36.5 C
Brachialgia dextra dd Cervical syndrome
Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1x1 P.O Diazepam 2x2 mg P.O Fluoxetin 1x10 mg
Minggu, 8 September 2019
Subjective Objective Assessment Planning
Tangan kanan masih terasa pegal
Nyeri dan kaku pada leher agak berkurang
Nyeri pada bahu kanan
Pusing (-)
KU/ Kes : Sedang/ CMVAS : 6TD : 130/70 mmHgN : 52x/ menitRR : 20x/ menitT : 36.3 C
Brachialgia dextra dd Cervical syndrome
Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1x1 P.O Diazepam 2x2 mg P.O Fluoxetin 1x10 mg Konsul Fisioterapi
Senin, 9 September 2019
Subjective Objective Assessment Planning
Nyeri pada bahu kanan berkurang
Leher masih sedikit kaku
Tangan kanan masih terasa pegal
BAB cair > 5x
KU/ Kes : Sedang/ CMVAS : 5TD : 130/80 mmHgN : 60x/ menitRR : 20x/ menitT : 36.3 C
Brachialgia dextra dd Cervical syndrome
Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1x1 P.O Diazepam 2x2 mg P.O Fluoxetin 1x10 mg Mendapat neck collar Konsul IPD
Selasa, 10 September 2019
Subjective Objective Assessment Planning
Nyeri pada bahu kanan berkurang
Kaku pada leher (-) Tangan kanan
masih terasa pegal BAB cair
berkurang
KU/ Kes : Sedang/ CMVAS : 4TD : 120/80 mmHgN : 69x/ menitRR : 20x/ menitT : 36.5 C
Brachialgia dextra dd Cervical syndrome
Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1x1 P.O Diazepam 2x2 mg P.O Fluoxetin 1x10 mg P.O Loperamid 3x1 tab
Rabu, 11 September 2019
37
Subjective Objective Assessment Planning
Keluhan membaik Kaku pada leher (-) Nyeri bahu kanan
(-) Pusing (-) BAB cair
berkurang
KU/ Kes : Sedang/ CMVAS : 3TD : 130/80 mmHgN : 85x/ menitRR : 20x/ menitT : 36.6 C
Brachialgia dextra dd Cervical syndrome
Inj. Ketorolac 2x30 mg Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Mecobalamin 1x1 P.O Diazepam 2x2 mg P.O Fluoxetin 1x10 mg P.O Loperamid 3x1 tab Boleh pulang
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo Aru W., dkk, 2007, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi
IV, Jakarta: FKUI
2. Price S. A., Wilson L. M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC
3. Sidharta Priguna. 2009. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta:
Dian Rakyat
38
4. Wewers M.E. & Lowe N.K. (1990) A critical review of visual analogue
scales in the measurement of clinical phenomena. Research in Nursing and
Health 13, 227±236.
5. Dunn, Robert. 2011. Brachialgia: Cervical radiculopathy and differential
diagnosis.
6. Nachlas, W. 2010. Brachialgia. A manifestation of various lesions. The
journal of bone and joint surgery.
7. William I, 1994, Brachialgia: a manifestation of varius lession. The
Journal of Bone and Joint Surgery. USA.
8. Carette, S, Fehlings, MG. 2005. Cervical radiculopathy. N Engl J 353:392-
9
9. Djohan Aras. 2004. Penatalaksanaan fisioterapi pada frozen shoulder.
Akfis: Ujungpandang.
10. Donatelli, Robert, Wooden, Micheal J. 1999. Orthopaedic Physical
therapy. Churchil
39