Embed Size (px)
Citation preview
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA BADMINTON
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA CATUR
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA BASKET
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA TENIS MEJA
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA VOLY
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA FUTSAL
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA DOODLE ART
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA POSTER
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA FOTOGRAFI
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA SOLO SINGER
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA BAND AKUSTIK
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAKELUARGA MAHASISWA
Jl. Sukabangun 1 Km 6,5 Palembang 30126 Telp +6281369952455E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM Poltekkes Plg
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA TARI KREASI
PORSENI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BANDHAWA’6
No. Peserta ( Diisi oleh panitia) :
Nama Lengkap :
NIM :
Asal Jurusan :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :
Social Media :
Instagram :
Id line :
Palembang, Maret 2018
(..…………………..……..)
NIM.
