FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA PRZEZ ORGANIZATORA

DO IV EDYCJI „POLAK ROKU WE WŁOSZECH” 2020

Dane zgłoszeniowe organizatora:

Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................Funkcja: .............................................................................................................................Tel.: ..........................................................................................................................E-mail:.....................................................................................................................

Podpis: ….........................................................................................................................

Dane kandydata:Imię i nazwisko: .........................................................................................................................Adres (nazwa ulicy.; miejscowość z kodem CAP): .......................................................................................................Tel.: .............................................................................................................................

E-mail: ............................................................................................................................

Kategoria: ...........................................................................................................................

Uzasadnienie (maksym. 150 słów): ................................................................................................................................................................................................................................................................................

Opis sukcesów kandydata (maksym. 950 słów lub prezentacja filmu, czy Power Point): ....................................................

Miejsce i data: …..........................................................................................................................

Imię i nazwisko oraz podpis przedstawiciela zgłaszającego: ...............................................................

Informujemy, że warunkiem niezbędnym do przyjęcia zgłoszenia w/w kandydata jest wyrażenie przez niego zgody na udział w niniejszym konkursie oraz przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą 196/2003. W tym celu po otrzymaniu wniosku, organizatorzy Konkursu “Polak Roku we Włoszech” 2019 skontaktują się z kandydatem e-mailowo lub telefonicznie. Wyrażenie zgody na udział w konkursie wiąże się z osobistym przybyciem lub oddelegowaniem upoważnionego przez kandydata przedstawiciela na Galę Finałową.