別添資料③

町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業

様　式　集

平成24年11月20日

岬 町

― 目 次 ―

1第１ 提出書類一覧

11 入札説明書等に関する提出書類

12 入札参加資格審査に関する提出書類

13 入札価格に関する提出書類

14 提案書に関する提出書類

4第２ 提案書類記載要領

41 記載内容及び方法

42 書式等

1（様式１）入札説明書等に関する質問・意見書

2（様式2）入札参加資格予備審査申請書

3（様式3）入札参加資格予備審査（グループ構成企業表・構成企業会社概要）

5（様式4）提案受付番号請求書

6（様式5）入札参加表明書

7（様式6）委任状

8（様式7）提案書（入札参加資格）提出書

9（様式8）提案書（入札参加資格）表紙

10（様式9）誓約書（グループ構成企業表）

11（様式10）参加グループ構成企業連絡先一覧

12（様式11）設計企業に関する資格

21（様式12）建設企業に関する資格

26（様式13）工事実績調書

27（様式14）工事施工証明書

28（様式15）工事監理企業に関する資格

30（様式16）入居者移転支援業務企業に関する資格

32（様式17）入札書

33（様式18）入札書（町営住宅整備に係る対価の内訳）

36（様式19）提案書（事業提案）提出書

37（様式20）提案書（事業提案）表紙

38（様式21）要求水準に関する誓約書

39（様式22）基礎点評価チェックリスト

44（様式23）事業実施体制に関する提案

45（様式24）リスク管理に関する提案

46（様式25）資金調達計画

48（様式26）入居者移転支援業務に関する提案

49（様式27）地域経済への貢献等に関する提案

50（様式28）中小企業との協力体制に関する提案

51（様式29）障がい者雇用等の取組みに関する提案

52（様式30）全体配置計画に関する提案

53（様式31）周辺環境への配慮に関する提案

54（様式32）景観形成への寄与に関する提案

55（様式33）環境共生への配慮に関する提案

56（様式34）住棟計画に関する提案

57（様式35）住戸計画に関する提案

58（様式36）ＬＣＣ縮減への配慮に関する提案

59（様式37）施工計画に関する提案

60（様式38）総合評価に関する提案

61（様式39）建築計画概要書

62（様式40）建替住宅面積表

64（様式41）公営住宅等整備基準適合チェックリスト

65（様式42）事業工程表とその説明

66（様式43）事業提案書の概要（公表用）表紙

67（様式44）事業提案書の概要（公表用）その1

68（様式45）事業提案書の概要（公表用）その2

70（様式46）設計図書

第1 提出書類一覧

本件入札に関する提出書類一覧は、以下のとおりである。

書　類

様式

提出部数

書式ｻｲｽﾞ

ﾌｧｲﾙ形式

1　 入札説明書等に関する提出書類

入札説明書等に関する質問・意見書

1

1

A4

Word

入札参加資格予備審査申請書

2

正本1　副本1

A4

Word

入札参加資格予備審査

（グループ構成企業表・構成企業会社概要）

3

正本1　副本1

A4

Word

　提案受付番号請求書

4

1

A4

Word

※1：様式2及び様式3については、入札参加資格のうち入札説明書第3　3（3）ヌ(ｱ)～(ｵ)に該当する者でないことの確認を希望する場合のみ使用する。

書　類

様式

提出部数

書式ｻｲｽﾞ

ﾌｧｲﾙ形式

2　 入札参加資格審査に関する提出書類

入札参加表明書

5

正本1　副本14

A4

Word

委任状

6

正本1　副本14

A4

Word

提案書（入札参加資格）提出書

7

正本1　副本14

A4

Word

提案書（入札参加資格）表紙

8

正本1　副本14

A4

Word

誓約書（グループ構成企業表）

9

正本1　副本14

A4

Word

参加グループ構成企業連絡先一覧

10

正本1　副本14

A4

Word

設計企業に関する資格

11

正本1　副本14

A4

Word

建設企業に関する資格

12

正本1　副本14

A4

Word

工事実績調書

13

正本1　副本14

A4

Word

工事施工証明書

14

正本1　副本14

A4

Word

工事監理企業に関する資格

15

正本1　副本14

A4

Word

入居者移転支援業務企業に関する資格

16

正本1　副本14

A4

Word

書　類

様式

提出部数

書式ｻｲｽﾞ

ﾌｧｲﾙ形式

3　 入札価格に関する提出書類

入札書

17

1

A4

Word

入札書（町営住宅整備に係る対価の内訳）

18

1

A4

Word

書　類

様式

提出部数

書式ｻｲｽﾞ

ﾌｧｲﾙ形式

4　 提案書に関する提出書類

提案書（事業提案）提出書

19

20

A4

Word

提案書（事業提案）表紙

20

20

A4

Word

要求水準に関する誓約書

21

20

A4

Word

(1) 基礎点評価に関する提案書

基礎点評価チェックリスト

22

20

A4

Word

(2) 事業実施体制に関する提案書

事業実施体制に関する提案

23

20

A4

Word

リスク管理に関する提案

24

20

資金調達計画

25

20

A4

Word

入居者移転支援業務に関する提案

26

20

A4

Word

地域経済への貢献等に関する提案

27

20

A4

Word

中小企業との協力体制に関する提案

28

20

A4

Word

障がい者雇用等の取組みに関する提案

29

20

A4

Word

(3) 全体計画に関する提案書

全体配置計画に関する提案

30

20

A4

Word

周辺環境への配慮に関する提案

31

20

A4

Word

景観形成への寄与に関する提案

32

20

A4

Word

環境共生への配慮に関する提案

33

20

A4

Word

(4) 建替住宅計画に関する提案書

住棟計画に関する提案

34

20

A4

Word

住戸計画に関する提案

35

20

A4

Word

ＬＣＣ縮減への配慮に関する提案

36

20

A4

Word

(5) 施工計画に関する提案

施工計画に関する提案

37

20

A4

Word

(6) 総合評価に関する提案書

総合評価に関する提案

38

20

A4

Word

(7) その他

建築計画概要書

39

20

A4

Word

建替住宅面積表

40

20

A4

Word

公営住宅等整備基準適合チェックリスト

41

20

A3

Word

事業工程表とその説明

42

20

A4又はA3

Word

(8) 事業提案書の概要（公表用）

事業提案書の概要（公表用）表紙

43

20

A4

Word

事業提案書の概要（公表用）その1

44

20

A3

Word

事業提案書の概要（公表用）その2

45

20

A3

Word

(9) 設計図書

46

20

A3

Word

コンセプト図

46-1

20

A3

PDF

土地利用計画図

46-2

20

A3

PDF

全体配置図

46-3

20

A3

PDF

断面図（敷地全体）

46-4

20

A3

PDF

立面図（敷地全体）

46-5

20

A3

PDF

防災計画図

46-6

20

A3

PDF

排水系統図

46-7

20

A3

PDF

日影図

46-8

20

A3

PDF

工事計画図

46-9

20

A3

PDF

外観透視図（鳥瞰）

46-10

20

A3

PDF

外観透視図（目線）

46-11

20

A3

PDF

建替住宅1階平面図

46-12

20

A3

PDF

建替住宅基準階平面図

46-13

20

A3

PDF

建替住宅断面図

46-14

20

A3

PDF

建替住宅立面図

46-15

20

A3

PDF

建替住宅住戸タイプ配置図

46-16

20

A3

PDF

建替住宅仕上表

46-17

20

A3

PDF

集会所平面図・立面図・断面図

46-18

20

A3

PDF

第2 提案書類記載要領

1　 記載内容及び方法

1 提案書類の作成は、明確・具体的に記述すること。

2 他の様式や添付資料又は補足資料に関する事項が記載されている場合など、参照が必要な場合は、該当するページ等を記述すること。

3 提案書類の作成に用いる言語は日本語、通貨は日本円、時刻は日本標準時とすること。

4 数字はアラビア字体を使用すること。

2　 書式等

1 各様式は、本様式集及び入札説明書を参考に、Microsoft Word又はExcelで作成、図面及びパース（様式46-1～46-18）に関しては、作成ソフトは自由とするが、Adobe PDF形式（.pdf）で提出すること。

2 様式23～42の枚数は各1枚とし、その他の様式については各様式の脚注部分等に従うこと。また、様式46設計図書の表紙を除く様式は任意とし、枚数制限はない。

3 図表等は適宜使用しても構わないが、規定のページ数に含めること。

4 使用する用紙はA4及びA3サイズ片面とする。

5 図面を除き、提出書類で使用する文字の大きさは10.5ポイント以上とすること。

6 書類が複数枚の場合、様式の右肩に番号を入れること。

（様式１）入札説明書等に関する質問・意見書

平成　　年　　月　　日

入札説明書等に関する質問・意見書

「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」の入札説明書等に関して、質問・意見がありますので本紙を提出します。

提出者

会社名：

所在地：

担当者名：

所属：

電話番号：

FAX番号：

電子メール：

種　別

（該当するものを囲む）　　　　質問　　　　意見

該当箇所

資料名：

ページ：

項目　：

内　容

注1：「資料名」箇所には、入札説明書、要求水準書等の別を記載すること。

注2：質問事項は、本様式1枚につき1問とし、簡潔にとりまとめて記載すること。

注3：質問・意見が複数ある場合は、シートをコピーして使用すること。

（様式2）入札参加資格予備審査申請書

平成　　年　　月　　日

入札参加資格予備審査申請書

岬町長　様　　　　

（代表企業）

所在地

商号又は名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　

　「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」の入札説明書等に基づき、入札参加資格予備審査申請書を提出いたします。

参加グループ名

代表企業名

　　

（様式3）入札参加資格予備審査（グループ構成企業表・構成企業会社概要）

平成　　年　　月　　日

グループ構成企業表

岬町長　　様

「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」の入札参加資格予備審査を申請するにあたり、グループ構成企業表を提出します。

番号

構成企業の役割

構成企業

１

例：建設企業

所在地

商号又は名称

代表者氏名

２

所在地

商号又は名称

代表者氏名

３

所在地

商号又は名称

代表者氏名

４

所在地

商号又は名称

代表者氏名

５

所在地

商号又は名称

代表者氏名

注）本様式に準じて１枚に何社並列しても良いが、必ず表の左欄に通し番号を付けること。なお、構成企業が１枚に収まらない場合は本様式に準じて追加作成すること。

構成企業会社概要

所在地

〒

商号又は名称

代表者氏名

役割

建設企業　・　設計企業　・　工事監理企業　・　入居者移転支援業務企業

電話番号

ＦＡＸ番号

資本金

株式上場の有無

有　・　無

設立年月日

従業員数

営業種目

業務内容

担当者氏名

所属

電話番号

ＦＡＸ番号

電子メールアドレス

備考

注）全ての構成員について提出すること。

（様式4）提案受付番号請求書

平成　　年　　月　　日

提案受付番号請求書

「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」に係る総合評価一般競争入札について、提案受付番号の交付を請求します。

代　表　企　業　名

部　　　　　　　署

連絡責任者の

役職・氏名

住　　　　　　　所

電話番号

ＦＡＸ番号

電子メールアドレス

注）入札に参加するグループの代表企業は本請求書を提出し、提案受付番号の交付を受けること。

注）本請求書は、入札参加表明書ではない。入札参加する場合は、別途、入札書類等の提出が必要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　である。なお、提案受付番号を交付された企業が、入札参加しない場合の町への連絡等は不要とする。

（様式5）入札参加表明書

平成　　年　　月　　日

入札参加表明書

岬町長　様

（代表企業）

所在地

商号又は名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

今般、実施される「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」について、入札説明書に基づき入札に参加することを表明します。

（様式6）委任状

平成　　年　　月　　日

委任状

岬町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

構成企業　　　　　　

所在地

　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成企業　　　　　

所在地

　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成企業　　　　

所在地

　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　

＊構成企業の欄が不足する場合は、ここに複写して記入すること。

私達は、下記のものに「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」の入札に関し、次の権限を委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

代表企業（代理人）　　　　

所在地

　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表企業（代理人）入札書類等使用印鑑　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

入札代理人　　　　

　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項

１　入札書類等の提出について

２　入札について

３　プレゼンテーションやヒアリング等について

注）次の書類を添付すること

・参加グループ全企業の商業登記簿謄本（又は現在事項全部証明書）

・参加グループ全企業の印の印鑑登録証明書（発効日から3ヶ月以内のもの）

（様式7）提案書（入札参加資格）提出書

平成　　年　　月　　日

提案書（入札参加資格）提出書

岬町長　様

（代表企業）

所在地

商号又は名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」の入札説明書等に基づき、提案書（入札参加資格）を提出します。

（様式8）提案書（入札参加資格）表紙

町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業

提案書（入札参加資格）

（様式9）誓約書（グループ構成企業表）

平成　　年　　月　　日

誓約書（グループ構成企業表）

岬町長　様

「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」の入札参加資格審査を申請するにあたり、本グループ構成企業表を提出します。下記のグループ構成企業は全て入札説明書第3　3の入札に参加する者の備えるべき参加資格要件を満たしていることをここに誓約いたします。

番号

構成企業の役割

構成企業

１

例：建設企業

所在地

商号又は名称

代表者氏名

印

２

所在地

商号又は名称

代表者氏名

印

３

所在地

商号又は名称

代表者氏名

印

４

所在地

商号又は名称

代表者氏名

印

５

所在地

商号又は名称

代表者氏名

印

特別目的会社設置の有無

予定している　　　　・　　　　予定していない

注）本様式に準じて１枚に何社並列しても良いが、必ず表の左欄に通し番号を付けること。なお、構成企業が１枚に収まらない場合は本様式に準じて追加作成すること。

（様式10）参加グループ構成企業連絡先一覧

参加グループ構成企業連絡先一覧

参加グループ名称：[　　　　　　　]

代表企業

商号又は名称

担当者名

所属

所在地

電話番号

FAX番号

電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

構成企業

商号又は名称

担当者名

所属

所在地

電話番号

FAX番号

電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

構成企業

商号又は名称

担当者名

所属

所在地

電話番号

FAX番号

電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

構成企業

商号又は名称

担当者名

所属

所在地

電話番号

FAX番号

電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

構成企業

商号又は名称

担当者名

所属

所在地

電話番号

FAX番号

電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

注）行が不足する場合は、適宜追加すること。複数ページにわたってもよいものとする。

（様式11）設計企業に関する資格

設計企業に関する資格

所在地

〒

商号又は名称

代表者氏名

一級建築士事務所

登録番号

1.共同住宅に関する事項

■共同住宅の設計実績（条件を満たし、実施設計を行った代表的なもの一つ）

施設名

発注者名

電話番号　　　　　　　　　　　　

施設の所在地

工事完成時期

平成　　年　　月　　日　

構造

階数

地上　　　階　・　地下　　　階

延床面積

住戸数

戸

平均住戸面積

㎡

備考

■担当予定の管理技術者

管理技術者名

管理技術者経歴

資格及び登録番号

管理技術者の業務実績

施設名

発注者名

電話番号　　　　　　　　　　　　

施設の所在地

工事完成時期

平成　　年　　月　　日

構造

階数

地上　　　階　・　地下　　　階

延床面積

住戸数

戸

平均住戸面積

㎡

備考

2. 都市計画法31条に関する事項

■都市計画法31条に定める設計図書の作成実績（条件を満たし、実施設計を行った代表的なもの一つ）

事業名

発注者名

電話番号　　　　　　　　　　　　

事業の所在地

工事完成時期

平成　　年　　月　　日　

開発面積

㎡

事業概要

注）複数企業で設計実績を満たす場合は、各企業1又は2のみの記載も可能とする。

注）設計実績については、対象物件を所有する特定行政庁や発注者に問い合わせるなど、事実確認を行うことがある。

注）複数の企業で行う場合は、本様式を企業毎に提出すること。

注）次の書類を添付すること。

　・一級建築士事務所登録通知書の写し

・専任する管理技術者の資格証等の写し（一級建築士の資格を証する免許証及び雇用関係を証する書類）

・企業及び管理技術者の設計実績（業務契約書写し、設計図書等建物の概要が分かるもの）

注）岬町の入札参加資格審査申請を行っていない企業（以下、「未申請企業」という。）は、さらに、次の書類を添付すること。（それぞれ次ページ以降の様式を使用すること。）

　・技術者経歴書（様式11-1）

　・営業所一覧表（様式11-2）

　・業者カード（様式11-3、様式11-4、様式11-5）

注）未申請企業に該当する企業のうち町内業者は、あわせて次の書類も添付すること。

・資本関係・人的関係に関する届出書（様式11-6）

・国民保険料納付証明書（加入者のみ）

・介護保険料納付証明書（加入者のみ）

・水道料金完納証明書（岬町水すいセンターで発行するもので、証明日が平成24年11月以降であること）

・営業所所在地等報告書（様式11-7）

（様式11-1）技術者経歴書

（種類）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　　　名

最　　終　　学　　歴

法　令　に　よ　る　免　許　等

実　　　務　　　経　　　歴

実務経験年月数

学校の種類

専攻学科

名　　　　称

取 得 年 月 日

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

　年　月　日

年 　　月

記載要領

１　本表は、土木、建築若しくは設備又は職種の各別に作成すること。

　　また、「氏名」の記載は、営業所（本店又は支店若しくは常時契約する事務所）ごとにまとめて行い、その直前に、（　）書きで当該営業所名を記載すること。

２　「学校の種類」の欄には、大学、高等専門学校等の別を記載すること。

３　「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。

（例：○○建築士、○○土木施工管理技士）

４　「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること。

（様式11-2）営業所一覧表

番 号

営　業　所　名　称

郵便

番号

所　　　在　　　地

電話番号（上段）

備　　　　　　　考

ＦＡＸ番号（下段）

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

記載要領

１　本表は、提出日現在で作成すること。

２　「営業所名称」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること。

３　「所在地」欄には、営業所の所在地を左詰めで記載すること。

４　「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。

（様式11-3）業者カード（その１）

　 測量・建設コンサルタント等

ふりがな

ふりがな

商号又は名称

代表者職氏名

所在地

電話番号

ＦＡＸ番号

創　業　年　月

　　　　年　　　月

営業年数

（H24.12末現在）

　　　　年　　　ヶ月

所属協会等の名称

記入上の注意事項

　１　協会等に所属されている場合は、所属協会の名称を全て記入してください。

■測量等実績高

業種区分

直前２年度分決算

直前１年度分決算

直前２年間の

年間平均実績高

(千円)

(千円未満四捨五入)

　年　月から

　年　月まで

(千円)

　年　月から

　年　月まで

(千円)

　年　月から

　年　月まで

(千円)

　年　月から

　年　月まで

(千円)

合　　　計

（様式11-4）業者カード（その２）

■自己資本額等

自己資本額

区　　　　　分

直　前　決　算　時

(千円)

剰余(欠損)金処分

(千円)

合　　　　　計

(千円)

①　（うち外国資本）

払込資本金

(　　　　　　　)

②　準備金・積立金

③　次期繰越利益（欠損）金

④　　　　　計

⑤　（Ｐ）　（再　掲）

損益計算書

税引前当期利益（千円）（Ｓ）

貸借対照表

①　流　動　資　産（千円）（ｍ）

②　流　動　負　債（千円）（ｎ）

③　固　定　資　産（千円）（Ｑ）

④　総　資　本　額（千円）（Ｒ）

経営比率

①　総資本純利益率（Ｓ/Ｒ×100）

.　　　　(%)

②　流動比率（ｍ/ｎ×100）

.　　　　(%)

③　自己資本固定比率（Ｐ/Ｑ×100）

.　　　　(%)

常勤職員の数

（人）

①　技術職員

②　事務職員

③　その他の職員

④　　計

④のうち役職員等

■資格者数

測量士

人

不動産鑑定士

人

測量士補

人

土地家屋調査士

人

１級建築士

人

司法書士

人

２級建築士

人

補償業務管理士

人

技術士

人

人

ＲＣＣＭ

人

人

土地区画整理士

人

人

地質調査技士

人

人

■登録状況

登録種別、登録先

○印

登録種別、登録先

○印

測量業大臣登録

地質調査業大臣登録

建築士事務所（大阪府知事登録）

不動産鑑定士登録

建築士事務所（他府県知事登録）

土地家屋調査士登録

計量証明事業登録

（登録部門を右に記入してください。）

（様式11-5）業者カード（その３）

■登録部門

建設コンサルタント登録規程及び補償コンサルタント登録規程に基づいて登録を受けている部門について、下表の登録部門に対応する部門に○を付けてください。

　

≪建設コンサルタント業務≫

○印

登　録　部　門

○印

登　録　部　門

1　河川、砂防及び海岸

12　造園

2　港湾及び空港

13　都市計画及び地方計画

3　電力土木

14　地質

4　道路

15　土質及び基礎

5　鉄道

16　鋼構造物及びコンクリート

6　上水道及び工業用水道

17　トンネル

7　下水道

18　施工計画、施工設備及び積算

8　農業土木

19　建設環境

9　森林土木

20　機械

10　水産土木

21　電気電子

11　廃棄物

≪補償コンサルタント業務≫

○印

登　録　部　門

○印

登　録　部　門

22　土地調査

26　営業補償・特殊補償

23　土地評価

27　事業損失

24　物件

28　補償関連

25　機械工作物

（様式11-6）

資本関係・人的関係に関する届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

岬　町　長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　印

　当者と他の業者との資本関係及び人的関係は、次のとおり相違ありません。

１　資本関係及び人的関係に関する該当の有無

該当無

該当有　（該当有の場合は２以降も記載してください。）

２　資本関係に関する事項

　➀　会社法第２条第４号の規定による親会社　　　

商号又は名称

　②　会社法第２条第３号の規定による子会社　　

商号又は名称

　③　➀に記載した親会社の他の子会社（自社を除く）　　

商号又は名称

３　人的関係に関する事項

　　役員等の兼任の状況　　

当社の役員等

兼任先及び兼任先での役職

役職

　　　　氏　名

商号又は名称

役職

　

※　各項目の記載欄は適宜追加して作成してかまわない。記載する事項がないときは項目欄に「無」と記載する。

※　記載事項に変更が生じた場合は、直ちに変更後の内容を届け出ること。

（様式11-7）営業所所在地等報告書

報告日：平成　　年　　月　　日

営業所所在地　大阪府泉南郡岬町

契約先

　商号又は名称

　代表者職・氏名　　 　　　　　　　　　　　　　　　使用印

電話番号

ＦＡＸ番号

当営業所で常時行っている請負契約関係の事務内容

□　見　積

□　入　札

□　契約締結

□その他（具体的に）

（注意事項）

　１．報告日は、提出日現在で記入してください。

　２．営業所所在地とは、町内業者（建設業法等に基づく営業所が岬町内にあるもの）は本店、準町内業者（建設業法等に基づく支店又は営業所等が岬町内にあるもの）は支店等の所在地を記入してください。

　３．提出いただいた報告書に基づいて実態調査を実施しますので、その際はご協力いただきますようお願いします。なお、調査の結果、所要の措置を講ずることもありますので、あらかじめご承知置きください。

■営業所付近見取図

Ｎ

↑

※記入に際しては、駅、バス停、学校、その他公共施設等目標になるものを記入し、できるだけ詳細に記入してください。住宅地図等のコピーを貼り付けていただいても結構です。

（様式12）建設企業に関する資格

建設企業に関する資格

建設企業の構成

構成の別

総合評定値及び組み合わせ（建設企業の構成企業全者について記入して下さい）

企業名

特定建設業許可番号

総合評定値

出資比率

■担当予定の監理技術者

監理技術者名

監理技術者経歴

資格及び登録番号

監理技術者の工事監理実績

施設名

発注者名

電話番号　　　　　　　　　　　　

施設の所在地

工事完成時期

平成　　年　　月　　日

構造

階数

地上　　　階　・　地下　　　階

延床面積

住戸数

戸

平均住戸面積

㎡

備考

注）次の書類を添付すること。

注）総合評定値は、最新の建築一式工事の総合評点とする。

注）特定建設共同企業体における建設企業の代表者については、前ページ表の企業名欄に示すこと。

注）建設企業のうち、入札説明書第３　３(2)②ウの実績を有する１者について、様式13により工事実績調書を提出すること。

注）次の書類を添付すること。

　・特定建設業の許可証の写し（町内業者は除く）

　・経営事項審査結果通知書又は総合評定値通知書の写し

　・専任する監理技術者の資格証等の写し及び工事監理実績（業務契約書写し、設計図書等建物の概要が分かるもの）

注）未申請企業は、さらに、次の書類を添付すること。（それぞれ次ページ以降の様式を使用すること）

・営業所一覧表（様式12-1）

・技術者名簿（様式12-2）

注）未申請企業に該当する企業のうち町内業者は、あわせて次の書類も添付すること。

・特定建設業もしくは一般建設業の許可証の写し

・資本関係・人的関係に関する届出書（様式11-6）

・国民保険料納付証明書（加入者のみ）

・介護保険料納付証明書（加入者のみ）

・水道料金完納証明書（岬町水すいセンターで発行するもので、証明日が平成24年11月以降であること）

・ＩＳＯ取得状況調書（ＩＳＯ登録証及び同付属書の写し）（様式12-3）

・営業所所在地等報告書（様式11-7）

（様式12-1）営業所一覧表

番 号

営業所名称

郵便

番号

所　　　在　　　地

電話番号（上段）

建　 設　 業　 許　 可　 業　 種　

ＦＡＸ番号（下段）

土

建

大

左

と

石

屋

電

管

タ

鋼

筋

舗

し

板

ガ

塗

防

内

機

絶

通

園

井

具

水

消

清

－

－

－

－

－

－

－

－

記載要領

１　本表は、提出日現在で作成すること。

２　「営業所名称」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有するすべての本店又は支店等営業所の名称を記載すること。

３　「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。

４　「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「―（ハイフン）」で区切ること。

５　「建設業許可業種」の欄には、「営業所名称」欄に記入した営業所に対応する経営事項審査を受けた建設業許可業種の欄に○印を付すること。

（様式12-2）技術者名簿

（建設工事の種類：　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２３年　　月１日現在

氏　　　　名

年齢

最　終　学　校

法　令　に　よ　る　免　許　等

指定建設業監理技術者資格証交付番号

経験年数

学　校　名

専攻学科

名　　　称

取得年月日

名　　　称

取得年月日

（注）　１　建設業法第7条第2号イ・ロ又はハに該当する主任技術者について、工事の種類毎に用紙を代えて作成してください。

２　記載技術者の免許・資格証の写しを添付してください。

（様式12-3）

■ＩＳＯ取得状況調書

・ＩＳＯ取得状況　（ＩＳＯを取得している場合に記入してください。）

ＩＳＯ規格名

登 録 証 番 号

登　　録　　日

登録活動の範囲

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

※　ＩＳＯ登録証及び同付属書の写しを添付してください。

※　ＩＳＯを取得していない場合は、添付の必要はありません。

（様式13）工事実績調書

工事実績調書

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1 本調書に記載する物件の契約書の写し（受注形態が共同企業体の場合は、共同企業協定書の写し共）、建築確認申請書に添付された「建築計画概要書」及び図面（工事特記仕様書、面積表、配置図、平面図、立面図、断面図その他必要な図面）の写し及び建築基準法に規定される検査済証又は竣工写真を添付すること。　　

但し、本調書に記載した建築物を施工したにもかかわらず「建築計画概要書」の施工業者名が異なる場合は、工事実績調書に記入する物件の契約書の原本、発注者の工事施工証明書（様式14)

、発注者の印鑑証明書（工事施工証明書に押印した印鑑）、建物の登記簿謄本を添付すること。

2 構造、階数、延床面積は建築基準法上の数値を記載すること。

3 受注形態が共同企業体の場合、工事実績の規模（延床面積又は戸数）は下式により算出した数値を記入すること。　　

4 本調書に記載する物件は、入札公告日から過去10年以内に竣工したものであること。

5 本調書に記載する物件は、1契約による実績とする。

6 工事実績については、対象物件を所管する特定行政庁や発注者に問い合わせるなど、事実確認を行うことがある。その上で、記載事項が事実と反する場合は、岬町建設工事等指名停止要綱に基づき指名停止の措置を講じることもあるので、記入には十分注意すること。

項　　目

記入欄

工事概要等

工事名称

建物種別（共同住宅）

発注者名

電話番号　　　　　　　　　　　　　

工事場所

契約金額

工事完成時期

平成　　年　　月　　日　

受注形態等

単体　／　共同企業体（出資比率　　％）

構造

階数

延床面積

戸数

（様式14）工事施工証明書

平成　　年　　月　　日

工事施工証明書

岬町長　様

証明者　所在地

（建築主）

商号又は名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

工事物件名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

物件所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事施工者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の工事に関しまして、元請負人として施工したことを証明いたします。

（様式15）工事監理企業に関する資格

工事監理企業に関する資格

所在地

〒

商号又は名称

代表者氏名

一級建築士事務所

登録番号

■共同住宅の工事監理実績（条件を満たし、工事監理を行った代表的なもの一つ）

施設名

発注者名

電話番号　　　　　　　　　　　　

施設の所在地

工事完成時期

平成　　年　　月　　日　

構造

階数

地上　　　階　・　地下　　　階

延床面積

住戸数

戸

平均住戸面積

㎡

備考

■担当予定の工事監理者

工事監理者名

工事監理者経歴

資格及び登録番号

工事監理者の業務実績

施設名

発注者名

電話番号　　　　　　　　　　　　

施設の所在地

工事完成時期

平成　　年　　月　　日

構造

階数

地上　　　階　・　地下　　　階

延床面積

住戸数

戸

平均住戸面積

㎡

備考

注）工事監理実績については、対象物件を所有する特定行政庁や発注者に問い合わせるなど、事実確認を行うことがある。

注）複数の企業で行う場合は、本様式を企業毎に提出すること。

注）次の書類を添付すること。

・一級建築士事務所登録通知書の写し

・専任する工事監理者の資格証等の写し（建築基準法第5条の4第4項に規定する資格を証する免許証及び雇用関係を証する書類）

・企業及び工事監理者の工事監理実績（業務契約書写し、設計図書等建物の概要が分かるもの）

注）未申請企業は、さらに、次の書類を添付すること。（それぞれ次ページ以降の様式を使用すること）

　・技術者経歴書（様式11-1）

　・営業所一覧表（様式11-2）

　・業者カード（様式11-3、様式11-4、様式11-5）

注）未申請企業に該当する企業のうち町内業者は、あわせて次の書類も添付すること。

・資本関係・人的関係に関する届出書（様式11-6）

・国民保険料納付証明書（加入者のみ）

・介護保険料納付証明書（加入者のみ）

・水道料金完納証明書（岬町水すいセンターで発行するもので、証明日が平成24年11月以降であること）

・営業所所在地等報告書（様式11-7）

注）なお、設計企業と工事監理企業が同一のものである場合、これらの添付資料を重複して提出する必要はないものとする。

（様式16）入居者移転支援業務企業に関する資格

入居者移転支援業務企業に関する資格

所在地

〒

商号又は名称

代表者氏名

宅地建物取引業

免許番号

注）複数の企業で行う場合は、本様式を企業毎に提出すること。

注）次の書類を添付すること。

　・宅地建物取引業の免許証の写し

注）未申請企業は、さらに、次の書類を添付すること。（それぞれ次ページ以降の様式を使用すること。）

　・業者カード（様式16-1）

注）未申請企業に該当する企業のうち町内業者は、あわせて次の書類も添付すること。

・国民保険料納付証明書（加入者のみ）

・水道料金完納証明書（岬町水すいセンターで発行するもので、証明日が平成24年11月以降であること）

注）なお、設計企業、建設企業等が入居者移転支援業務企業を兼ねる等の場合、これらの書類を重複して提出する必要はないものとする。

（様式16-1）業者カード

本　　　　　　　　　社

フリガナ

フリガナ

商号又

は名称

代表者

職氏名

本　社

所在地

〒

電話番号

FAX番号

委　　　　任　　　　先

フリガナ

フリガナ

商号又

は名称

代表者

職氏名

・

担当者

氏　名

所在地

〒

電話番号

FAX番号

○営業許可等一覧表（営業を行うために必要な許可等を記入して下さい。）

許可等の名称

許可等年月日(期間)

許可等官公庁名

※許可・登録・認可等で「許可等年月日」欄は、期間のないものは許可等を受けた年月日を、期間のあるものはその始期と終期を記入してください。

○代理店・特約店（区分には、特約店の場合は「特」、代理店の場合は「代」と記載して下さい。）

代理店契約の相手方

取扱品目

区分

仕入先

○主な営業実績

官民の別

契約先名

営業品目

契約金額

平成２１年度

官公庁

民　間

平成２２年度

官公庁

民　間

（様式17）入札書

平成　　年　　月　　日

入札書

「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」総合評価一般競争入札において、入札説明書に基づき、下記のとおり入札します。

・金額はアラビア数字とすること

・訂正しないこと

・初めの数字の直前の欄に￥をいれること

・消費税及び地方消費税に相当する額を除いたものとすること

金　　額

千億

百億

拾億

億

千万

百万

拾万

万

千

百

拾

壱

　　　

　　　　　　　　入札参加グループ代表者　

所在地

商号又は名称

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　

入札代理人　　　　

　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

係員認印

岬町長　様

（様式18）入札書（町営住宅整備に係る対価の内訳）

入札書（町営住宅整備に係る対価の内訳）

〈入札額〉

町営住宅整備費

円

入居者移転支援費

円

合　計

円

消費税及び地方消費税相当額

円

総　合　計

円

〈１期工区町営住宅整備費〉

項　目

金　額

地質調査費

円

電波障害調査費

円

測量費

円

既存施設撤去設計費

円

既存施設撤去工事監理費

円

既存施設撤去費

円

建替住宅設計費

円

工事監理費

円

駐車場整備費

円

建替住宅建設費

円

くい工事費

円

建築工事費

円

電気設備工事費

円

衛生設備工事費

円

昇降機工事費

円

構内舗装工事費

円

造園工事費

円

その他（　　　　　　）

円

事後対策費（電波障害対策等）

円

各種保険

円

性能評価取得費（設計・建設）

円

化学物質測定費

円

各種申請手数料等

円

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

円

合　計

円

注）添付資料として各項目の費用を積算し、その根拠を作成すること。

金額欄には消費税及び地方消費税相当額を除いた額を記入すること。

〈２期工区町営住宅整備費〉

項　目

金　額

地質調査費

円

電波障害調査費

円

測量費

円

既存施設撤去設計費

円

既存施設撤去工事監理費

円

既存施設撤去費

円

建替住宅設計費

円

工事監理費

円

駐車場整備費

円

建替住宅建設費

円

くい工事費

円

建築工事費

円

電気設備工事費

円

衛生設備工事費

円

昇降機工事費

円

構内舗装工事費

円

造園工事費

円

その他（　　　　　　）

円

道路整備費

円

岬町子育て支援センター進入路拡幅整備費

円

事後対策費（電波障害対策等）

円

各種保険

円

性能評価取得費（設計・建設）

円

化学物質測定費

円

各種申請手数料等

円

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

円

合　計

円

注）添付資料として各項目の費用を積算し、その根拠を作成すること。

金額欄には消費税及び地方消費税相当額を除いた額を記入すること。

注）設計・調査等２期工区施設整備時に発生しない場合は、「１期工区施設整備費に計上」と記入すること。

〈余剰地整備費〉

項　目

金　額

既存施設撤去設計費

円

既存施設撤去工事監理費

円

既存施設撤去費

円

余剰地整備設計費

円

工事監理費

円

余剰地整備費（整地等）

円

各種保険

円

各種申請手数料等

円

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

円

合　計

円

注）添付資料として各項目の費用を積算し、その根拠を作成すること。

金額欄には消費税及び地方消費税相当額を除いた額を記入すること。

注）設計・調査等余剰地整備時に発生しない場合は、「１期・２期工区施設整備費に計上」と記入すること。

〈入居者移転支援費〉

項　目

金　額

１．入居者移転支援業務費

円

２．入居者移転支援実費

円

合　計

円

注）金額欄には消費税及び地方消費税相当額を除いた額を記入すること。

1． 入居者移転支援業務費の内訳

■１期工区本移転までの入居者移転支援業務費の内訳

項　目

金　額

根 拠

建替住宅への本移転支援業務事務

人件費

円

　

諸経費

円

　

その他

円

　

その他費用（適宜追加）

人件費

円

　

諸経費

円

　

その他

円

　

合計

　円

注）金額欄には消費税及び地方消費税相当額を除いた額を記入すること。

■２期工区本移転までの入居者移転支援業務費の内訳

項　目

金　額

根 拠

建替住宅への本移転支援業務事務

人件費

円

　

諸経費

円

　

その他

円

　

その他費用（適宜追加）

人件費

円

　

諸経費

円

　

その他

円

　

合計

　円

注）金額欄には消費税及び地方消費税相当額を除いた額を記入すること。

（様式19）提案書（事業提案）提出書

平成　　年　　月　　日

提案書（事業提案）提出書

岬町長　様

（代表企業）所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」の入札説明書等に基づき、提案書（事業提案）を提出します。

（様式20）提案書（事業提案）表紙

町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業

提案書（事業提案）

（様式21）要求水準に関する誓約書

平成　　年　　月　　日

要求水準に関する誓約書

岬町長　様

（代表企業）所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

平成24年11月20日付で入札公告のありました「町営緑ヶ丘住宅ＰＦＩ事業」の入札に対する本入札書類等に記載している提案内容は、全て要求水準書を満たしていることを誓約いたします。

（様式22）基礎点評価チェックリスト

基礎点評価チェックリスト

基礎点

評価項目

評価内容

提案内容（記入欄）

参照

様式

確認

法令の遵守

・建築基準法その他本事業に関連する法令等を遵守していること。

・建ぺい率（60％）

・容積率（200％）

・高さ規制（隣地斜線・道路斜線）

・日影規制（冬至8:00～16:00・5ｍライン4時間・10ｍライン2.5時間）

【１期工区】

町営住宅整備用地面積

　　　　㎡

様式

39

建築面積

　　　　㎡

　　％

延べ床面積

　　　　㎡

容積対象面積

　　　　㎡

　　％

最高高さ

　　　　ｍ

様式

46-4

日影規制　5ｍライン

　　　　 10ｍライン

　　　　時間

　　　　時間

様式

46-8

斜線制限　隣地斜線

　　　　　道路斜線

様式

46-4

【２期工区】

町営住宅整備用地面積

　　　　㎡

様式

39

建築面積

　　　　㎡

　　％

延べ床面積

　　　　㎡

容積対象面積

　　　　㎡

　　％

最高高さ

　　　　ｍ

様式

46-4

日影規制　5ｍライン

　　　　 10ｍライン

　　　　時間

　　　　時間

様式

46-8

斜線制限　隣地斜線

　　　　　道路斜線

様式

46-4

公共施設

・町道緑ヶ丘団地中央線及び町道緑ヶ丘団地1号線の一部の線形改良及び拡幅が、適切に計画されていること。

・町道緑ヶ丘団地中央線の一部及び町道緑ヶ丘団地２号線の廃止が、適切に計画されていること。

・開発に伴う公園が、必要面積、設置条件等を確保していること。

町道緑ヶ丘団地中央線及び町道緑ヶ丘団地1号線の一部の線形改良及び拡幅

様式

46-3

町道緑ヶ丘団地中央線の一部及び町道緑ヶ丘団地２号線の廃止

様式

46-3

公園面積

開発区域に対して

　　　　㎡

　　　　％

様式

46-3

住棟

・建替住宅の高さが、地上8階建て以下となっていること。

・１棟あたりの住戸タイプの戸数が、混在となっていること。

・住棟幅が50m以下となっていること。住棟を渡り廊下等により接続する場合は、それぞれの住棟幅が50ｍ以下となっていること。

・建替住宅（住棟本体）の壁面が、敷地境界線（道路等公共施設との境界含む）から5m以上後退していること。

・住棟出入口から各住戸玄関まで、バリアフリー動線を確保していること。

【１期工区】

建替住宅階数

（最高の高さ）

　　　　階

（GL＋　　ｍ）

様式

46-14

住棟幅

　　　　ｍ

様式

46-12・13

敷地境界線からの距離

　　　　ｍ

様式

46-3

バリアフリー対応計画

様式

46-12・13

【２期工区】

建替住宅階数

（最高の高さ）

　　　　階

（GL＋　　ｍ）

様式

46-14

住棟幅

　　　　ｍ

様式

46-12・13

敷地境界線からの距離

　　　　ｍ

様式

46-3

バリアフリー対応計画

様式

46-12・13

住戸

・１期工区63戸以上、合計126戸が確保され、所要の住戸タイプ及び住戸専用面積、住戸タイプごとの戸数が計画されていること。

・１階の住戸の主たる居住室の開口部（FLライン）が、冬至日（8:00～16:00）において3.5時間以上の日照を受けるよう計画されていること。

【合計】

様式

40

住戸タイプ

住戸専用面積

戸数

1DK・2K

2DK

3DK

3LDK・4DK

合計　　　　　戸

【１期工区】

住戸タイプ

住戸専用面積

戸数

1DK・2K

2DK

3DK

3LDK・4DK

合計　　　　　戸

主たる居住室の日照時間

　　　　時間

様式

46-8

【２期工区】

様式

40

住戸タイプ

住戸専用面積

戸数

1DK・2K

2DK

3DK

3LDK・4DK

合計　　　　　戸

主たる居住室の日照時間

　　　　時間

様式

46-8

集会所

・２期工区において、建替住宅とは別棟として設置されていること。

・所要の諸室と面積が、確保されていること。

・プレイロット（広場を含む）と一体的に配置されていること。

集会所面積

　　　　㎡

様式

46-3・18

集会所諸室

集会所設置計画

コミュニティルーム

・１期工区及び２期工区に各1室、建替住宅の１階に設置されていること。

・所要の諸室と面積が、確保されていること。

【１期工区】

様式

46-3・12

コミュニティルーム面積

　　　　㎡

コミュニティルーム諸室

コミュニティルーム計画

【２期工区】

コミュニティルーム面積

　　　　㎡

コミュニティルーム諸室

コミュニティルーム計画

駐車場

・建替住宅の完成時は、１期工区及び２期工区において、戸数の75％以上の駐車ますが、確保されていること。

・将来は、戸数の100％の駐車が可能なスペース（機械式駐車場は不可）が、確保されていること。

【１期工区】

様式

46-3

駐車場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

将来駐車場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

合計駐車場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

駐車場計画

【２期工区】

駐車場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

将来駐車場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

合計駐車場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

駐車場計画

【合計】

駐車場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

将来駐車場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

合計駐車場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

自転車置場

・１期工区及び２期工区において、それぞれ住戸数の150％以上の駐輪ますが、確保されていること。

・屋根付きになっていること。

・将来は、戸数の200％の駐輪が可能なスペースが、確保されていること。

【１期工区】

様式

46-3

自転車置場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

将来自転車置場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

合計自転車置場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

自転車置場計画

【２期工区】

自転車置場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

将来自転車置場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

合計自転車置場台数

（建替住宅戸数割合）

　　　　台

（　　　％）

自転車置場計画

シニアカー置場

・１期工区及び２期工区において、それぞれ5以上の駐車ますが、確保されていること。

・屋根付きになっていること。

・建替住宅の出入口付近に配置されていること。

【１期工区】

様式

46-3

シニアカー置場台数

　　　　台

シニアカー置場計画

【２期工区】

シニアカー置場台数

　　　　台

シニアカー置場計画

ごみ置場

・建替住棟と別棟となっていること。

ごみ置き場計画

様式

46-3

プレイロット（広場を含む）

・幼児・児童の飛び出しが避けられるよう、車両が通行する部分に近接する場合は、植え込みや花壇、外柵等が設けられていること。

プレイロット（広場を含む）計画

様式

46-3

緑地

（緑化）

・「大阪府自然環境保全条例」に基づく緑化面積以上が、確保されていること。

緑化計画

様式

46-3

消防水利・消防活動空地等

・「岬町宅地開発等指導要綱」等に基づく消防水利及び消防活動空地等が、確保されていること。

消防水利・消防活動空地計画

様式

46-6

電気室・受水槽・ポンプ室

・建替住棟と別棟となっていること。

電気室・受水槽・ポンプ室計画

様式

46-3

敷地内通路

・人と車両の動線について明確に分離する等、安全性が確保されていること。

・歩行者用通路は、１期工区と２期工区の建替住宅用地、開発に伴う公園、建替住宅と付帯施設（集会所・駐車場・自転車置場・プレイロット等）との間を、連続的につなぐよう配置していること。

・住棟出入口付近やエレベーターホール、歩行者用通路沿いに、オープンスペースやベンチを配置するなど、入居者の交流や憩いの空間を、確保していること。

敷地内通路計画

様式

46-3

施工条件

・工事車両の進入は、主として町道緑連絡線を通行していること。

・工事期間中において、町営住宅入居者及び、地域住民の通行に配慮し、安全を確保していること。

・複数の工区に渡るため、町営住宅内の歩行者及び、車両の通行を確保していること。

工事車両計画

様式

46-9

町営住宅入居者及び地域住民の歩行者動線計画

工事中の町営住宅内の動線計画

町営住宅の整備の工期

・事業工程表において、１期工区の建替住宅の引渡しを平成27年度末までに、２期工区の建替住宅の引渡しを平成29年度末までに、余剰地整備の実施を平成30年度末までに予定していること。

所有権移転時期

様式

42

事業計画

・事業費総額に対する自己資金・借入金・その他の構成とその調達予定額が明示されていること。

－

様式

25

・自己資金については、預金残高証明等、自己資金残高を示す資料が添付されていること。

－

様式

25

添付

資料

・借入金については、想定している調達予定先の関心表明書（貸出人・借入人・貸出額・貸出日・融資機関・返済方法・適用金利等を記載）が添付されていること。

－

様式

25

添付

資料

・納税証明書（法人税、消費税、法人都道府県民税、法人事業税）の写しの添付により、納税義務の履行が確認できること。

－

様式

25

添付

資料

（様式23）事業実施体制に関する提案

事業実施体制に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

参加グループ構成企業それぞれの役割・相互関係や、町との連絡体制、参加グループの特徴が把握できるように、適宜図等を用い、記入すること。

（様式24）リスク管理に関する提案

リスク管理に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

リスク管理について、参加グループの特徴が把握できるように、適宜図等を用い、記入すること。

（様式25）資金調達計画

資金調達計画

１．町営住宅整備費　

事業費

資金の調達内訳

自己資金

借入金

その他

合計

上記借入金の

調達予定先①

所在地

商号又は名称

調達予定額

担当者（所属・役職）

電話番号

上記借入金の

調達予定先②

所在地

商号又は名称

調達予定額

担当者（所属・役職）

電話番号

２．入居者移転支援業務費　

事業費

資金の調達内訳

自己資金

借入金

その他

合計

上記借入金の

調達予定先①

所在地

商号又は名称

調達予定額

担当者（所属・役職）

電話番号

上記借入金の

調達予定先②

所在地

商号又は名称

調達予定額

担当者（所属・役職）

電話番号

３．入居者移転支援実費

事業費

資金の調達内訳

自己資金

借入金

その他

合計

上記借入金の

調達予定先①

所在地

商号又は名称

調達予定額

担当者（所属・役職）

電話番号

上記借入金の

調達予定先②

所在地

商号又は名称

調達予定額

担当者（所属・役職）

電話番号

注）

· 調達予定先が3以上ある場合には、適宜行を追加して記載すること。枚数の超過も可とする。

· 自己資金については、預金残高証明等、自己資金残高を示すものを本様式に添付すること。

· 落札者については、仮契約に先立ち、資金調達予定先からの融資承諾書の提出を求める。また、審査段階で、調達予定先への確認を行うこともある。

· 説明に加えて、自社で作成する資金計画、事業収支等に関する資料を添付することも可とする。

· 建設企業、入居者移転支援企業の貸借対照表（直近3ヶ年分及び当該期間の推移表）と損益計算書（直近3ヶ年分及び当該期間の推移表）を添付すること。

· 参加グループ各企業の納税証明書（法人税、消費税、法人都道府県民税、法人事業税及び岬町税（岬町に納税義務がない場合は不要））の写しを添付すること。

（様式26）入居者移転支援業務に関する提案

入居者移転支援業務に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

効率的に、入居者の負担軽減に配慮したスムーズな入居者移転支援業務を行う方法や、入居者移転支援業務の実施体制を記載すること。

（様式27）地域経済への貢献等に関する提案

地域経済への貢献等に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

主に、落札者決定基準の加算点評価項目の事業実施体制のうち、岬町経済への積極的な貢献について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

（様式28）中小企業との協力体制に関する提案

中小企業との協力体制に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

落札者決定基準の加算点評価項目事業実施体制のうち、建設業務における中小企業等（経営事項審査の結果の総合評点（建築一式工事）が1,000点以上（※）で1,269点以下の企業をいう。）との協力体制について記載すること。※町内建設業者にあっては700点以上

（様式29）障がい者雇用等の取組みに関する提案

障がい者雇用等の取組みに関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

落札者決定基準の加算点評価項目事業実施体制のうち、障がい者雇用のほか、参加グループ代表企業、構成企業の社会貢献に対する取組み及び本事業における業務実施期間中の社会貢献の計画について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

（様式30）全体配置計画に関する提案

全体配置計画に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

主に、落札者決定基準の加算点評価項目建替住宅と開発に伴う公園との相互連携、団地内外の住民のコミュニティ形成への配慮、安全や防犯への配慮及び高齢者や障がい者への配慮について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

＊　図面の参照が必要な場合、様式番号を記載し、参照を促すこと。

（様式31）周辺環境への配慮に関する提案

周辺環境への配慮に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

主に、落札者決定基準の加算点評価項目の全体計画のうち、周辺環境への配慮、近隣施設に対する圧迫感の軽減への配慮について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

＊　図面の参照が必要な場合、様式番号を記載し、参照を促すこと。

（様式32）景観形成への寄与に関する提案

景観形成への寄与に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

主に、落札者決定基準の加算点評価項目の全体計画のうち、周辺地域の景観形成への寄与について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

＊　図面の参照が必要な場合、様式番号を記載し、参照を促すこと。

（様式33）環境共生への配慮に関する提案

環境共生への配慮に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

主に、落札者決定基準の加算点評価項目の全体計画のうち、環境負荷軽減や省エネルギーの工夫等、環境共生への配慮について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

＊　図面の参照が必要な場合、様式番号を記載し、参照を促すこと。

（様式34）住棟計画に関する提案

住棟計画に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

主に、落札者決定基準の加算点評価項目の建替住宅整備のうち、各住戸の日照、通風、プライバシー等の確保、コミュニティ形成に配慮した住戸タイプの配置構成等について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

＊　図面の参照が必要な場合、様式番号を記載し、参照を促すこと。

（様式35）住戸計画に関する提案

住戸計画に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

主に、落札者決定基準の加算点評価項目の建替住宅整備のうち、安全で快適な居住空間、適切な動線計画、公営住宅として相応しい設備や仕上げの採用等について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

＊　図面の参照が必要な場合、様式番号を記載し、参照を促すこと。

（様式36）ＬＣＣ縮減への配慮に関する提案

ＬＣＣ縮減への配慮に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

主に、落札者決定基準の加算点評価項目の建替住宅整備のうち、施設整備に対するコスト縮減の工夫、将来にわたる維持管理コストの縮減、更新性、メンテナンス性の向上への配慮等について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

＊　図面の参照が必要な場合、様式番号を記載し、参照を促すこと。

（様式37）施工計画に関する提案

施工計画に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

主に、落札者決定基準の加算点評価項目の施工計画のうち、施工及び監理体制の信頼性、無理のない工期や施工計画、施行に際しての近隣への配慮等について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

＊　図面の参照が必要な場合、様式番号を記載し、参照を促すこと。

（様式38）総合評価に関する提案

総合評価に関する提案

（※　落札者決定基準の加算点評価項目及び評価内容と配点一覧を参考とすること。）

主に、落札者決定基準の加算点評価項目の総合評価について、特に提案したい点を簡潔にまとめ、記入すること。

＊　図面の参照が必要な場合、様式番号を記載し、参照を促すこと。

（様式39）建築計画概要書

建築計画概要書

【１期工区建替住宅】

町営住宅整備用地面積

㎡

建築面積

㎡

建ぺい率

％

延床面積

㎡

容積対象面積

㎡

容積率

％

最高高さ

ｍ

緑被面積

㎡

緑被率

％

【２期工区建替住宅】

町営住宅整備用地面積

㎡

建築面積

㎡

建ぺい率

％

延床面積

㎡

容積対象面積

㎡

容積率

％

最高高さ

ｍ

緑被面積

㎡

緑被率

％

注）面積・高さは、建築基準法の定義により表記すること。

（様式40）建替住宅面積表

建替住宅面積表

【１期工区住戸タイプ別面積表】

住戸タイプ

住戸専用面積

戸数

1DK・2K（16戸）

約43㎡

㎡

16戸

2DK（22～26戸）

約52㎡

㎡

戸

3DK（13～17戸）

約62㎡

㎡

戸

3LDK・4DK（8戸）

約72㎡

㎡

8戸

· 総戸数63戸以上は変更不可とするが、上記各タイプ(　)内の数値により各タイプ別の戸数の増減を認めるものとする。

· 住戸専用面積の左欄は要求水準書の面積であり、右欄に提案面積を記載すること。

【２期工区住戸タイプ別面積表】

住戸タイプ

住戸専用面積

戸数

1DK・2K（16戸）

約43㎡

㎡

16戸

2DK（※）

約52㎡

㎡

戸

3DK（※）

約62㎡

㎡

戸

3LDK・4DK（4戸）

約72㎡

㎡

4戸

· 2DK、3DKの整備戸数については、１期工区・２期工区全体で定められている整備戸数と１期工区における計画を勘案のうえ計画すること。

· 住戸専用面積の左欄は要求水準書の面積であり、右欄に提案面積を記載すること。

【１期工区・２期工区住戸タイプ別面積表】

住戸タイプ

住戸専用面積

戸数

1DK・2K（32戸）

約43㎡

㎡

32戸

2DK（46～50戸）

約52㎡

㎡

戸

3DK（32～36戸）

約62㎡

㎡

戸

3LDK・4DK（12戸）

約72㎡

㎡

12戸

· 総戸数126戸は変更不可とするが、上記各タイプ(　)内の数値により各タイプ別の戸数の増減を認めるものとする。

· 住戸専用面積の左欄は要求水準書の面積であり、右欄に提案面積を記載すること。

【用途別面積表1-1】

１期工区

階

住戸専用部分

共用部分

小計

住戸面積

バルコニー

階段

廊下

玄関ﾎｰﾙ、EVﾎｰﾙ・ｼｬﾌﾄ

ｺﾐｭﾆﾃｨ

ﾙｰﾑ

（　　）階

（　　）階

（　　）階

…

計

棟合計

【用途別面積表1-2】

２期工区

階

住戸専用部分

共用部分

小計

住戸面積

バルコニー

階段

廊下

玄関ﾎｰﾙ、EVﾎｰﾙ・ｼｬﾌﾄ

ｺﾐｭﾆﾃｨ

ﾙｰﾑ

（　　）階

（　　）階

（　　）階

…

計

棟合計

· 複数棟になる場合は、面積表を複写して各棟毎に作成し、複数棟全体の面積（棟合計）を記入すること。

【用途別面積表2-1】

１期工区

階

共用部分

小計

総計

設備棟

自転車置場

ｼﾆｱｶｰ置場

その他

（　　）階

（　　）階

（　　）階

…

計

棟合計

【用途別面積表2-2】

２期工区

階

共用部分

小計

総計

集会所

設備棟

自転車置場

ｼﾆｱｶｰ置場

その他

（　　）階

（　　）階

（　　）階

…

計

棟合計

· 複数棟になる場合は、面積表を複写して各棟毎に作成し、複数棟全体の面積（棟合計）を記入すること。

（様式41）公営住宅等整備基準適合チェックリスト

公営住宅等整備基準適合チェックリスト

事業主体名

公営住宅の名称

建物形式名

公営住宅等整備基準（平成17年建設省令第８号）適合チェックリスト

（工事設計要領書作成要領別表１設計チェックリスト）

項目

公営住宅等整備基準の規定項目

確認欄

備考

敷地

位置の選定

災害、公害等による居住環境阻害の回避及び通勤、通学等の日常生活の利便を考慮している。

（ 第５条関係）

□

敷地の安全等

軟弱地盤等の場合に地盤改良等安全上必要な措置が講じられている。 （第６条第１項関係）

□

必要に応じ、雨水及び汚水を有効に排出又は処理するための施設が設けられている。

（第６条第２項関係）

□

公

営

住

宅

等

公

営

住

宅

住棟等の基準

日照、通風等の確保、災害の防止、騒音等による居住環境の阻害の防止等を考慮している。

（第７条関係）

□

住宅の基準

防火避難及び防犯のための措置が適切となっている。 （第８条第１項関係）

□

住宅に係るエネルギーの使用の合理化を適切に図るための措置(*)が講じられている。

（第８条第２項関係）

（＊評価方法基準第５の５の５－１(3)の等級３の基準を満たすこととなる措置）

□

（適合しない場合の理由）

住宅の床及び外壁の開口部には遮音性能の確保を適切に図るための措置(*)が講じられている。

（第８条第３項関係）

＊ 評価方法基準第５の８の８－１ (3)イの等級２の基準又は評価方法基準第５の８の８－１(3)ロ①ｃの基準（鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造の住宅以外の住宅にあっては、評価方法基準第５の８の８－１(3) ロ①ｄの基準）を満たすこととなる措置及び評価方法基準第５の８の８－４(3)の等級２の基準を満たすこととなる措置

□

（適合しない場合の理由）

構造耐力上主要な部分及びこれと一体的に整備される部分には、当該部分の劣化の軽減を適切に図るための措置(*)が講じられている。 （第８条第４項関係）

＊ 評価方法基準第５の３の３－１ (3)の等級２の基準（木造の住宅にあっては、評価方法基準第５の３の３－１(3) の等級１の基準）を満たすこととなる措置

□

（適合しない場合の理由）

給水、排水及びガスの設備に係る配管には、構造耐力上主要な部分に影響を及ぼすことなく点検及び補修を行うことができるための措置(*)が講じられている。 （第８条第５項関係）

＊評価方法基準第５の４の42(3)及び４－２(3)の等級２の基準を満たすこととなる措置

□

（適合しない場合の理由）

住戸の基準

19㎡以上80㎡以下となっている。 （第９条第１項及び第２項関係）

□

（適合しない場合の理由及びその面積）

給水排水及び電気の設備並びに便所が設けられている。 （第９条第３項関係）

□

炊事、入浴、ガス及びテレビジョン受信の設備並びに電話回線が設けられている。

（第９条第３項関係）

□

（適合しない場合の理由）

居室内における化学物質の発散による衛生上の支障の防止を図るための措置(*)が講じられている。 （第９条第４項関係）

＊ 居�