· Web viewda dovoljujemo objavo osebnih podatkov z namenom objave rezultatov razpisa na spletni strani Občine Cerkno, skladno z zakonom o dostopnosti informacij javnega ... izjavljamo,

PRIJAVAna sofinanciranje večletnih tradicionalnih kulturnih programov z mednarodno

udeležbo v obdobju od 2018 do 2021 oziroma od 2018 do 2019

I. Podatki o predlagatelju:

Predlagatelj:

Naslov oziroma sedež:

Davčna številka:

Transakcijski račun:

Telefon, mobilni telefon:

Faks:

Elektronska pošta:

Kontaktna oseba:

Odgovorna oseba in funkcija:

Spletna stran:

Prijava na: A/ 4-letni program

(ustrezno obkrožite ) B/ 2-letni program

Število programskih enot:

Osnovno programsko področje: A/ uprizoritvene umetnosti

(ustrezno obkrožite) B/ glasbene umetnosti

C/ likovne umetnosti

Kraj in datum:

Ime, priimek in funkcija odgovorne osebe ter žig:

1

PRIJAVNI OBRAZEC Sofinanciranje tradicionalnih kulturnih prireditev z mednarodno udeležbo 2018

IZJAVA O IZPOLNJEVANJU RAZPISNIH POGOJEV ZA IZBOR VEČLETNIH TRADICIONALNIH KULTURNIH PROGRAMOV Z MEDNARODNO UDELEŽBO, KI JIH BO V OBDOBJU OD 2018 DO 2019 OZIROMA OD 2018 DO 2021 SOFINANCIRALA OBČINA CERKNO

S podpisom odgovorne osebe in žigom izjavljamo, da so vsi v vlogi navedeni podatki pravilni in da izpolnjujemo naslednje splošne pogoje:

da smo registrirani za opravljanje kulturne dejavnosti za razpisno področje, na katerega se prijavljamo in imamo sedež na območju Občine Cerkno,

da smo v zadnjih treh letih uspešno izvedli program oziroma projekte, ki jih je strokovna javnost pozitivno ocenila,

da bomo zagotovili prostorske pogoje za pripravo in izvedbo predlaganega programa,

da predlagamo program, katerega zaprošeni znesek sofinanciranja ne presega 50% vseh predvidenih programskih stroškov,

da smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti do Občine Cerkno, da dovoljujemo objavo osebnih podatkov z namenom objave rezultatov razpisa na

spletni strani Občine Cerkno, skladno z zakonom o dostopnosti informacij javnega značaja in zakona o varstvu osebnih podatkov,

izjavljamo, da se strinjamo z vročanjem pozivov za dopolnitev vloge na uradni e-naslov in da bomo morebitno nepopolno vlogo dopolnili na prvi poziv v petih dneh, sicer odstopamo od vloge za sofinanciranje,

in posebne pogoje (ustrezno obkrožite):

1. da bomo prijavljeni program izvedli v obdobju od 2018 do 2019, 2. da bomo prijavljeni program izvedli v obdobju od 2018 do 2021,

3. da našo vlogo lahko strokovna komisija avtomatsko prenese iz 4-letnega v 2-letni program, če ne dosegamo minimalnega števila točk.

Kraj in datum:

Odgovorna oseba:

Žig in podpis odgovorne osebe:

Natisnite samo obrazce za program, na katerega se prijavljate!

2


PRIJAVNI OBRAZEC A - 4-LETNI PROGRAM

II. Finančna konstrukcija javnega kulturnega programa v obdobju od 2018 do 2021

Naziv programskega sklopa/sklopov:

Vrednost programa leto 2018 leto 2019 leto 2020 Leto 2021Programska področja EUR EUR EUR EUR

A/ uprizorit. umet.

B/ glasbene umet.

C/ likovne umet.

Skupaj

Pričakovani delež Občine Cerkno (največ 50% vrednosti programa)

leto 2018 leto 2019 leto 2020 leto 2021

Programska področja EUR EUR EUR EUR

A/ uprizorit. umet.

B/ glasbene umet.

C/ likovne umet.

Skupaj

Specifikacija predvidenih prihodkov v obdobju 2018 - 2021 EUR

Delež koproducentov, soorganizatorjev ipd.

Delež sponzorskih sredstev

Delež evropskih sredstev

Drugi viri (specificirajte)

Lastni viri (navedite)

Pričakovani delež MK

Pričakovani delež Občine Cerkno

Skupaj:

3


III. Predvideno število programskih enot v okviru programa od 2018 do 2021

Področje / leto leto 2018 leto 2019 leto 2020 leto 2021

A/ uprizoritvene umetnosti

B/ glasbene umetnosti


IV. Ocena referenčnosti prijavitelja v obdobju 2015 - 2017

1. Programske reference prijavitelja na osnovnem razpisnem področju v obdobju 2015 – 2017 (prepoznavnost in uveljavljenost prijavitelja v strokovni javnosti, navedba izvajalcev; razvidno mora biti izpolnjevanje pogojev iz 6. točke razpisnega besedila):

2. Poslovne reference prijavitelja na področju razpisa v obdobju 2015 – 2017:

4


V. Strateški načrt za obdobje 2018 - 2021

Strateški načrt naj obsega:1. Splošno2. Opredelitev glede na razpisne kriterije za program, ki ga prijavitelj prijavlja (točka 10

razpisnega besedila) in posebne pogoje iz 6. točke razpisnega besedila

5


VI. Finančna ovrednotenost programa

1. Finančno ovrednoten program glede na vsebino in obseg:

Predvideni odhodki v obdobju 2019 - 2021

Vrsta odhodkov2019 2020 2021

EUR EUR EUR

Materialni stroški

Stroški storitev

Stroški dela

Stroški delovanja

Drugi stroški

Skupaj

2. Uspešnost prijavitelja pri pridobivanju sredstev ministrstev na nacionalni in ustreznih inštitucij na mednarodni ravni na 4 letnih programih:

6


VII. Predstavitev prostorskih, tehničnih in kadrovskih kapacitet predlagatelja za izvedbo javnega kulturnega programa (največ 10 vrstic)

7


VIII. Predvidena finančna konstrukcija prijavljenega javnega kulturnega programa v letu 2018

I. Predvideni odhodki

8


II. Predvideni prihodki

*Vsota načrtovanih prihodkov mora biti enaka vsoti načrtovanih odhodkov.

9


PRIJAVNI OBRAZEC B - 2-LETNI PROGRAM

IX. Finančna konstrukcija javnega kulturnega programa v obdobju od 2018 do 2019Naziv programskega sklopa (izpolnite za vsak sklop posebej):

Vrednost programa leto 2018 leto 2019

Programska področjaEUR EUR




Skupaj

Pričakovani delež Občine Cerkno (največ 50% vrednosti programa)

leto 2018 leto 2019

Programska področja EUR EUR




Skupaj

Specifikacija predvidenih prihodkov za leto 2018 - 2019 EUR

Delež koproducentov, soorganizatorjev ipd.

Delež sponzorskih sredstev

Delež evropskih sredstev

Drugi viri (specificirajte)

Lastni viri (navedite)

Pričakovani delež MK

Pričakovani delež Občine Cerkno

Skupaj:

10


X. Predvideno število programskih enot v okviru programa od 2018 do 2019

Področje / leto leto 2018 leto 2019




XI. Ocena referenčnosti prijavitelja v obdobju 2015 - 2017

1. Programske reference prijavitelja na osnovnem razpisnem področju v obdobju 2015 – 2017 (prepoznavnost in uveljavljenost prijavitelja v strokovni javnosti, navedba izvajalcev; razvidno mora biti izpolnjevanje pogojev iz 8. točke razpisnega besedila):

11


XII. Opis prijavljenega programa za obdobje 2018 - 2019

Opis prijavljenega programa naj obsega:1. Splošni del2. Opredelitev glede na razpisne kriterije za program, ki ga prijavitelj prijavlja (točka 10

razpisnega besedila) in posebne pogoje iz 8. točke razpisnega besedila

12


XIII. Finančna ovrednotenost programa

1. Finančno ovrednoten program glede na vsebino in obseg:

Predvideni odhodki v obdobju 2019

Vrsta odhodkov2019

EUR

Materialni stroški

Stroški storitev

Stroški dela

Stroški delovanja

Drugi stroški

Skupaj

2. Uspešnost prijavitelja pri pridobivanju sredstev ministrstev na nacionalni in ustreznih inštitucij na mednarodni ravni:

XIV. Predstavitev prostorskih, tehničnih in kadrovskih kapacitet predlagatelja za izvedbo javnega kulturnega programa (največ 10 vrstic)

XV. Predvidena finančna konstrukcija prijavljenega javnega kulturnega programa v

13


letu 2018

I. Predvideni odhodki

14


II. Predvideni prihodki

*Vsota načrtovanih prihodkov mora biti enaka vsoti načrtovanih odhodkov.

15


PRIJAVNI OBRAZEC C – PROGRAMSKE ENOTE

I. Podatki o programskih enotah v letu 2018

Programsko področje: A/ uprizoritvene umetnosti

(obkrožite) B/ glasbene umetnosti


II. Vsebinski in finančni podatki o programski enoti

naslov programske enote

kraj in čas izvedbe

avtor/avtorji izvajalci: drugi sodelavci:

predvideni odhodki skupaj

predvideni avtorski honorarji

predvideni prihodki skupaj

pričakovani prihodki Občine Cerkno

16


III. Reference avtorja oziroma avtorjev in izvajalcev posamezne programske enote:

IV. Vsebinska utemeljitev posamezne programske enote:

17


Documents

· Web viewda dovoljujemo objavo osebnih podatkov z namenom objave rezultatov razpisa na spletni strani Občine Cerkno, skladno z zakonom o dostopnosti informacij javnega ... izjavljamo,