ภาคผนวกท 3 แบบฟอรมตาง ๆ- แบบฟอรมคดกรองผปวยเพอประเมนปญหาการกลบเขาทำางานเบองตน

(แบบฟอรม RTW 01)- แบบประเมนผปวยกอนกลบเขาทำางาน (Return to Work

Assessment Form) (แบบฟอรม RTW 02)- แบบรายงานผลการประเมนสขภาพกอนกลบเขาทำางาน (เอกสารแจงผ

ปวย) (แบบฟอรม RTW 03)- แบบรายงานผลการประเมนสขภาพกอนกลบเขาทำางาน (เอกสารแจง

สถานประกอบกจการ) (แบบรายงาน RTW 04)

- แบบฟอรมการเยยมตดตามหลงการกลบเขาทำางาน (แบบฟอรม RTW 05)

- แบบฟอรมสงตอลกจางไปยงโรงพยาบาลเพอเขารบการประเมนสขภาพกอนกลบเขาทำางาน(แบบฟอรมRTW 06)

แบบฟอรมคดกรองผปวยเพอประเมนปญหาการกลบเขาทำางานเบองตน

คำาชแจง แพทยเจาของไขหรอพยาบาลทดแลประมวลขอมลตาง ๆ เชน ผลการรกษา อาการ อาการแสดง ฯลฯ ของผประกอบอาชพทบาดเจบหรอเจบปวย กอนทจะใหผปวยกลบบาน เพอคดกรองปญหาการกลบเขาทำางานเบองตน

ประเดนการประเมน ม ไมม

1.เมอสนสดการรกษาในครงน ผปวยมภาวะดงตอไปนหรอไม

1.1 อาการดขน แตยงมขอจำากดของรางกาย1.2 มความผดปกตของรางกายและจตใจเหลอ

อยจำาเปนตองรกษาอยางตอเนอง2. ถาผปวยมภาวะตามขอ 1.1 หรอขอ 1.2 ภาวะดงกลาวมผลกระทบตอการทำางาน หรอผลกระทบตอความปลอดภยของเพอนรวมงานหรอไม

แบบฟอรม

สรป กรณตอบวามทง 2 ขอ ตองประสานกบแพทยอาชวเวชศาสตรหรอพยาบาลอาชวอนามยเพอประเมนกลบเขาทำางานของผปวยรายนโดยละเอยดตอไป(ตามแบบฟอรม RTW 02)

ไมมปญหาการกลบเขาทำางานของผปวย

แบบประเมนผปวยกอนกลบเขาทำางาน(Return to Work Assessment Form)

สวนท 1 ขอมลทวไป1. ชอ นาย/นาง/นางสาว................................................นามสกล........................................... HN...............................2. เลขประจำาตวประชาชน 13 หลก - - - - 3. เพศ □ ชาย □ หญง เกดวนท............เดอน..........................ปพ.ศ.................................... อาย .................... ป 4. สญชาต □ ไทย □อนๆ ระบ.............................................................5. ลกษณะครอบครว □ อยคนเดยว □ อยกบครอบครว / เพอน □ อนๆระบ..................................................6. สทธการรกษา □ หลกประกนสขภาพถวนหนา.........................................................................................................

□ กองทนประกนสงคม......................................................................................................................

□ ขาราชการ □ ขาราชการสวนทองถน □รฐวสาหกจ □ ประกนสขภาพภาคเอกชน

□ กองทนผประสบภยจากรถ □หนวยงานองคการอสระตามรฐธรรมนญ

□ สทธการรกษาพยาบาลเฉพาะกลม □ ชำาระเงนเอง

แบบฟอรม

7. ทอยปจจบน (ทตดตอได) บานเลขท.....................หมท............. ตรอก/ซอย..........................ถนน...........................ตำาบล...............................อำาเภอ..........................จงหวด........................... โทรศพท......................................................สวนท 2 ประวตการเจบปวย 1. ประวตการเจบปวยในอดต....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. ประวตการเจบปวยในปจจบน - ประเมนผปวย □ ครงท 1 วนท.....................................................□ ครงท 2 วนท.......................................... □ ผปวยนอก □ ผปวยใน - เขารบการรกษา เมอวนท...........................เดอน..........................ปพ.ศ........................เวลา..................................น.- รายละเอยดการเจบปวยหรอบาดเจบ อาการ/อาการแสดง ( เกดทตำาแหนงใดของรางกาย อาการมความรนแรงเพยงใด อาการในปจจบนเปนอยางไร)...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. การวนจฉย (ใหระบชอโรคตาม ICD10) Principle diagnosis ๑.......................................................................................................................................... Secondary diagnosis ๑......................................................................................................................................... ๒.......................................................................................................................................... External cause (s) ๑.......................................................................................................................................... ๒.......................................................................................................................................... 4. การรกษา (การรกษาทไดรบมอะไรบาง มการใชยา ผาตด กายภาพบำาบด อะไรบาง) □ รกษาดวยยา ระบ................................................................................................................................................... □ รกษาดวยการผาตด ระบ……………………………………….......................................................................

-

□ รกษาดวยเวชศาสตรฟ นฟ ไดแก □ กายบำาบด □ กจกรรมบำาบด □ กายอปกรณ □ อนๆ ระบ...............................................................................................................................................................5. ระยะเวลา กรณผปวยนอก ระยะเวลาทหยดงานมาแลว ............................................วน กรณผปวยใน ระยะเวลาทนอนพกรกษาตว .............................................วน ระยะเวลาทแพทยสงใหหยดพกรกษาตว □ มกำาหนด.........................เดอน.............................วน ตงแตวนท...................................................ถงวนท...............................................................6. สถานการณเจบปวยปจจบน □ สนสดการรกษา วนท............................................................................

□ ยงไมสนสดการรกษา7. ผลการรกษา □ หายเปนปกต

□ อาการดขนแตยงไมหาย ไมตองยงรกษาอยางตอเนอง□ ยงไมหาย ยงตองการการรกษาตอเนอง □ ยา

........................................................ □

ผาตด.......................................................□ สญเสยสรรถภาพ

□ ไดรบการประเมนการสญเสยสรรถภาพอยางถาวรของอวยวะ...........................รอยละ.............

□ ยงไมไดรบการประเมนการสญเสยสรรถภาพ เนองจาก..............................................................สวนท 3 ประวตการทำางาน 1. ชอสถานประกอบกจการ ............................................................................. เบอรโทร ............................................ ทอยเลขท.............................หมท......................... ตรอก/ซอย...................................ถนน..........................................ตำาบล/แขว

ง..................................อำาเภอ.............................จงหวด..........................รหสไปรษณย................................โทรศพท.....................................โทรสาร.......................................................2. ลกษณะหรอประเภทของกจการ................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3. หวหนาแผนก/หวหนางาน /บคคลทสามารถตดตอได (RTW Co-ordinator) ชอ....................................................................นามสกล...............................................................................................

4. ลกษณะงานของผปวย (Job descriptions) (รายละเอยดของงาน ควรระบวา ผปวยทำาอะไร ทำาอยางไร มความถเทาใด มเวลาหยดพกนานเทาใด ถามการยกของ ของทยกมนำาหนกเทาใด มหวหนางานดแลหรอไม มเพอนรวมงานคอยชวยหรอไม มสงคกคามตอสขภาพอะไรบางในงาน ปรมาณมากนอยเพยงใด มการอยกะดก การทำางานลวงเวลาหรอไม มความเสยงตอการเกดอบตเหตหรอไม งานททำาเกยวกบความปลอดภยตอสาธารณะหรอเพอนรวมงานหรอไม เหลานเปนตน)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

-

..............................................................................................

...............................................................................5. ตำาแหนงงาน/แผนกงานปจจบน...................................เรมทำางานในตำาแหนงปจจบนวนท.......เดอน…….........ป...............เวลาทำางาน.............................................................................ชม./วน ........................................................วน/สปดาห ลกษณะงาน □ งานเบา □ งานปานกลาง □ งานหนก (พจารณาลกษณะงานตามเอกสารแนบทายแบบประเมน) สวนท 4 ประวตอนๆ ทเกยวของ ประวตการทำางานในอดตของผปวย อาชพเสรม(ถาม) อาชพอสระ(ถาม) ทอาจมผลตอการกลบเขาทำางานของผปวย.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6.การเจบปวย/บาดเจบ ทมารบการประเมนในครงนมสาเหตจากการทำางานหรอเกยวของกบการทำางานหรอไม □ เกยวของกบการทำางาน □ ไมเกยวของกบการทำางาน สวนท 4 ประเมนความเสยง ความสามารถ และความทน ในการทำางาน 1. ความเสยง (Risk) มขอจำากดของโรคหรอขอจำากดทางกายทอาจเกดอนตรายตอตนเอง/ผอนจากการทำางานนหรอไม เชน เปนโรคลมบาหม/ความดนโลหตสง/เบาหวานทยงควบคมไมได หรอจำาเปนตองรบประทานยาบางชนดทออกฤทธตอระบบประสาทสวนกลาง หรอมการสญเสยอวยวะสำาคญ□ ไมม □ ม ไดแก....................................................................................................................................................หามผปวยทำางานมลกษณะงานงานเสยงตอตนเอง/ผอน (Work restriction) ไดแก........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

....................................................................................... ......

..............................................................................................

.....................................................................................

..............................................................................................

...........................................................................................2.ความสามารถสงสด (Capacity) ผปวยยงจำาเปนตองไดรบการฟ นฟสมรรถภาพทางกายอยหรอไม (แพทยเวชศาสตรฟ นฟ นกกายภาพฯ)□ ไมจำาเปน (ใหประเมนความสามารถทางการเคลอนไหวตอ ดงตารางหนาท 4)□ จำาเปน เนองจาก..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. ความทน (Tolerance) ประเมนสภาพจตใจทอาจสงผลตอการไมอยากกลบเขาทำางาน เชน ความสมพนธระหวางหวหนางาน เพอนรวมงาน คนในครอบครว ฯลฯ□ ไมมปญหา □ มปญหา โปรดใหรายละเอยด ......................................................................................................................

ประเมนความสามารถในการทำางานและความสามารถอนๆทเกยวของกบการทำางาน(ประเมนจากการสอบถามผปวย)

ความสามารถในการเคลอนไหว

ระดบความ

สามารถ

หมายเหต

(กรณม

ขอมลเพมเตม)

ความสามารถอน ๆ

ระดบความ

สามารถ

หมายเหต

(กรณม

ขอมลเพมเตม)

ทำาได

ทำาไมได

ทำาได

ทำาไมได

-

การบดรางกายสวนบน

การฟง /การไดยน

การเดน การมองใกล/ไกล

การปนปาย การรบรส/การดมกลน

การทรงตว การทำางานทสงการยน ความรสก รอน

เยนการนงเกาอ การทำางานเปน

กะ

การนงยองการสอสาร เชน การพด การสง-รบงาน

การคกเขาการทำางานกบเครองจกร/ยานยนต

การคลาน ความสามารถในการยกของ (พจารณาจากนำาหนกของทยก)

การกม □ ไมมขอจำากดการโกงโคง □ ยกไดมากกวา 50 กโลกรมการผลก/การดง □ 30 – 50 กโลกรมการหวการหยบจบสงของ □ 25 – 29 กโลกรมการเคลอนไหวขอมอซำาๆ □ 20-24 กโลกรมการเคลอนไหวเทาซำาๆ □ 15 –19 กโลกรมการยกของจากระดบพนถงเอว

□ 10 - 14 กโลกรม□ 5 – 9 กโลกรม

การยกของจากระดบเอวถงไหล

□ 1- 4 กโลกรม

การยกของข นเหนอระดบไหล ทาทาง/กจกรรมอนๆทไมสามารถทำาได..............................................................................................................................................................................................................

หมายเหต พจารณาความสามารถโดยเชอมโยงกบลกษณะงานทปฏบตจรง

........................................................................................

สวนท 5 สรปผลการประเมน จากอาการของผปวยในปจจบน เปรยบเทยบกบลกษณะงานของผปวยทตองกลบไปทำา และปจจยทเกยวของอนๆ สรปผลการประเมนกลบเขาทำางานไดวา ผปวยรายน □ สามารถกลบเขาทำางานไดโดยไมมขอหาม และเรมงานในวนท............เดอน..............................ปพ.ศ.......................ขอเสนอแนะ (Suggestion) .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................□ สามารถกลบเขาทำางาน (Fit for work) ไดโดยมขอหาม (Restrict) ในเรองตาง ๆ ดงน ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ระยะเวลา □............................................... วน □ .................................................สปดาห □............................................. เดอน □ กำาหนดไมไดตองตดตามอยางตอเนอง........................................ □ ไมสามารถกลบเขาทำางานได (Unfit for work) ขอเสนอแนะ (Suggestion) .....................................................................................................................................................................................................................................................................

-

..............................................................................................

...............□ ผปวยไมสมครใจกลบเขาทำางาน

ชอผประเมน (..............................................................................)

ตำาแหนง ..................................…………………...……………………

วนททำาการประเมน .......................................................................

ตวอยางกจกรรม/การปฏบตงานตามระดบความหนกเบา

ทมา : -ACGIH - Threshold Limit Values (TLVs) and Biological Exposure Indices (BEIs), 1999.

- Ergonomics Guides - American Industrial Hygiene Journal : Vol. 32, August 1971.

แบบรายงานผลการประเมนสขภาพกอนกลบเขาทำางาน(เอกสารแจงผปวย)

สถานท...........................................................................

วนท ............... เดอน ........................ พ.ศ. ..................

ขาพเจา นายแพทย/แพทยหญง ............................................................................................................. ไดตรวจประเมนสขภาพ นาย/นาง/นางสาว........................................นามสกล..................................HN….......................เลขประจำาตวประชาชน 13 หลก - - - - เพศ ชาย หญง เกดวนท...........เดอน...................ปพ.ศ...............อาย................... ป สญชาต ไทย อนๆ ระบ…...........................ทอยปจจบน บานเลขท.....................หมท............ตรอก/ซอย............................................ถนน.......................................... ตำาบล.............................อำาเภอ...................................จงหวด...................................... โทรศพท.......................................ชอสถานประกอบกจการ .....................................................................................................................................................

ตำาแหนงงานปจจบน .................................................................แผนกงานปจจบน............................................ ประวตการเจบปวย - เขารบการรกษา เมอวนท.................เดอน.................................ปพ.ศ. .............................เวลา....................................น.- การวนจฉย........................................................................................................................................................................- การลงช ลงช

แบบรายงานผลการประเมนสขภาพลกจางกอนกลบเขาทำางาน(เอกสารแจงสถานประกอบกจการ)

วนท ............ เดอน ................................ พ.ศ. ...............จากโรงพยาบาล.....................................................................เบอรโทรศพท...................................................................ถง (ตำาแหนง) .................................................................................................................................................................

ชอสถานประกอบกจการ ................................................................................................................................................ ทอยเลขท.............................หมท.......................ตรอก/ซอย...................................ถนน................................................ตำาบล/แขวง...............................อำาเภอ...............................จงหวด............................รหสไปรษณย................................โทรศพท.....................................โทรสาร.......................................................

พรอมหนงสอน ไดตรวจรางกาย นาย/นาง/นางสาว..................................นามสกล.......................................... HN.................................... เลขประจำาตวประชาชน 13 หลก - - - - ตำาแหนงงาน....................................................แผนกงานปจจบน.................................................................................... ประวตการเจบปวยเขารบการรกษา เมอวนท.........................เดอน..............................ปพ.ศ.......................เวลา..................................น.

แบบฟอรม

-สรปผลการเจบปวย.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................สรปผลการประเมนสขภาพผปวยกอนกลบเขาทำางานจากอาการของผปวยในปจจบน เปรยบเทยบกบลกษณะงานของผปวยทตองกลบไปทำา และปจจยทเกยวของอนๆ สรปผลการ ประเมนกลบเขาทำางานไดวา ผปวยรายน □ สามารถกลบเขาทำางานไดโดยไมมขอหาม และเรมงานในวนท............เดอน................................ปพ.ศ. ....................□ สามารถกลบเขาทำางาน (Fit for work) ไดโดยมขอหาม (Restrict) เรองตาง ๆ ดงน.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................□ ไมสามารถกลบเขาทำางานได (Unfit for work) ระบเหตผล......................................................................................□ ผปวยไมสมครใจกลบเขาทำางาน ระบเหตผล.............................................................................................................ขอเสนอแนะเพอใหสถานประกอบการมการเตรยมความพรอมในการกลบเขาทำางานของผปวย................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................

ลงชอ.......................................................แพทยผประเมน ( )

แบบฟอรมการเยยมตดตามผปวยหลงการกลบเขาทำางาน

วน เดอน ป ในการเยยมตดตาม วนท................เดอน..........................ป.....................ครงท .........................................

1. ชอบรษท/หนวยงาน...................................................................................................................................................

2. ชอผปวย นาย/นาง/นางสาว......................................นามสกล...............................................HN...............................

3. เลขประจำาตวประชาชน 13 หลก - - - - อาย ........................ป

4. แพทยเจาของไข.........................................................................................................................................................

5. ผลการวนจฉยโรค/การบาดเจบ.................................................................................................................................

แบบฟอรม

6. วน เดอน ป ททำาการประเมนและดแลผปวยกอนกลบเขาทำางาน วนท................เดอน........................ป...................

7. ผลการประเมนและดแลผปวยกอนกลบเขาทำางาน กลบเขาทำางานหนาทเดม แผนกเดม กลบเขาทำางานหนาทใหม แตแผนกเดม

กลบเขาทำางานในตำาแหนงงานใหม/แผนกใหม โปรดระบ ตำาแหนง.........................................................แผนกใหม............................................................................ เปลยนททำางานใหม หากทราบระบ .................................................................................................................. ลาออก /เลกทำางาน 8. วน เดอน ป ทกลบเขาทำางาน วนท...............................เดอน...........................................ป...................................... 9. ลกษณะการทำางานในปจจบน......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10. อาการผดปกตหลงจากกลบเขาทำางาน ไมม ม โปรดระ

บ........................................................................................................................................................

11. การประเมนความพงพอใจ

ขอคำาถามระดบความพงพอใจ

ไมพอใจ

นอย

ปานกลาง

มาก

1. ทานพงพอใจในการไดรบความยอมรบนบถอจากผรวมงาน ผบรหารหรอไม

2. ทานพงพอใจในสมพนธภาพทดกบผรวมงาน/ผบรหารหรอไม

3. ทานพงพอใจในหนาทความรบผดชอบงานของทานหรอไม

4. ทานพงพอใจในภาระงานทไดรบมอบหมายหรอไม

5. ทานพงพอใจในสภาพแวดลอม อปกรณ เครองมอเครองใชทเพยงพอ เหมาะสม/ปลอดภยหรอไม

6. ทานพงพอใจในรายได/คาตอบแทนตาง

-

ๆ ทไดรบในปจจบนหรอไม7. ทานพงพอใจในสวสดการ นอกเหนอ

จากรายได/คาตอบแทนทไดรบในปจจบนหรอไม

8. ทานพงพอใจในโอกาสความกาวหนาในงานของทานหรอไม

9. ทานพงพอใจในความสมดลระหวางงานและชวตสวนตวของขาพเจาหรอไม

10. โดยสรปทงหมดทานมความพงพอใจในการทำางานอยในระดบใด

12. สรปผลการเยยมตดตาม สามารถทำางานปกต ไมสามารถทำางานได

เนองจาก......................................................................................................... ขอเสนอแนะ ในการแกไขกรณไมสามารถทำางานได.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................การนดตดตามครงตอไป ( ) ไมม สนสดการกษา ( ) ม วนเดอนปทนด วนท...............................เดอน...........................................ป......................................

ลงชอ..........................................................ลกจาง(ผปวย) (

ลงชอ.........................................................ผเยยมตดตาม (

)

ลงชอ..............................................................หวหนางาน ( )

)

แบบฟอรมสงตอลกจางไปยงโรงพยาบาลเพอเขารบการประเมนสขภาพกอนกลบเขาทำางาน

ชอบรษท/หนวยงาน..........................................................................................โทรศพท..................................................................ผประสาน(RTW Co-ordinator).ชอ นาย/นาง/นางสาว……………………………………นามสกล.................................................................ตำาแหนง...........................................................................................โทรศพท....................................................................................ชอโรงพยาบาลทตรวจรกษา.............................................................................................................................................................ชอผปวย นา

แบบฟอรม

ย/นาง/นางสาว..............................................................นามสกล...............................................HN...............................เลขประจำาตวประชาชน 13 หลก ............................................................................................................อาย ..............................ปทอยปจจบน..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................โทรศพท...................................................................ลกษณะการทำางานในปจจบน................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ผลการวนจฉยโรค/การบาดเจบ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................การประเมนสภาวะสขภาพกอนกลบเขาทำางาน ยงไมไดรบการประเมนฯ จงสงตอเพอเขารบการประเมนฯ ไดรบการประเมนแลว โดย แพทยประจำาสถานประกอบการ เมอวนท................เดอน.................พ.ศ............... แพทยของโรงพยาบาล........................................................

โดยผปวยยงไมสามารถกลบเขาทำางาน เนองจากมปญหาสขภาพซบซอนไดแก............................................................ ...................................................................................................................................จงสงตอเพอเขารบการประเมนซำา

ลงชอ.................................................(หวหนางาน/จป.) ( )ตำาแหนง....................................................................

ลงชอ.......................................................(ฝายบคคล) ( )ตำาแหนง....................................................................