แผนผงการดำาเนนงานการจดกจกรรมเพอใหทนตามระยะเวลาการจดสรรงบประมาณ**ทกงานจะตองสงออก 43 แฟมภายในเดอนทจดกจกรรม

การใหบรการ ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ.

ม.ค.

เม.ย.

พ.ค.

ม.ย. ก.ค.

ปรบปรงขอมลแฟม Person/Chronic/Death/Card 1

ถง 31

ตรวจความสมบรณของแฟม Person/Chronic/จำาหนายคนตาย

1 กย ถง 31 ตค

สงขอมล Person/Chronic เขา HDC 1

ถง 31

ตรวจโภชนาการ,พฒนาการ,ชองปากเดกแรกเกด-

5 ป(0-72 เดอน)

1

ถง 31

1

ถง 31

1

ถง 31

1

ถง 31

ตรวจโภชนาการเดก 6-18 ป(ป.1-6)ตรวจสขภาพ ทนตกรรม อนามยโรงเรยนและวคซน

เทอม 2 1 พย ถง 31 มค

เทอม 1 1 พคถง 31 กค

บนทกงานสงเสรม ทนตกรรม(Selant/ทาฟลออไรด/ตรวจชองปาก)

1 กค ถง 30 มย

บนทกการสอนผปกครองเดก 0-3 ปแปรงฟน 1 กค ถง 30 มยบนทกการคดกรอง DM/HT อาย 35 ปขนไป(เจาะ DTX ทกราย

1 ตค ถง 31 มค

บนทกการปรบเปลยนพฤตกรรม(3 อ 2 ส/DPAC/แพทยทางเลอกใหรหส Z 71.3

1 กค ถง 30 มย

คดกรองตาตอกระจก /ADL /ขอเขาเสอม/DM-HT/ชองปากในผสงอาย

1 ตค ถง 30 มย

บนทกการเยยมบาน(ตามเกณฑกลมเปาหมาย) 1 กค ถง 30 มยบนทกการคดกรอง CA Brest ,CA CX. ในสตร 30 – 60 ป 1 กค ถง 30 มยบนทกการฝากครรภ(ANC กอน 12Wk,5 ครงคณภาพ/

หลงคลอด 3 ครง)สามารถนำาเอาผลงาน/ขอมลจากรพ.มาลงความครอบคลมได

1 กค ถง 30 มย (ตดท 31 ม.ค.)

บนทกการคดกรอง Stroke ในกลม ผปวย DM +HT+DLP 1 กค ถง 30 มย (ตดท 31 ม.ค.)

บนทกแฟม Chronic FU ในผปวย DM 1 กค ถง 30 มย (ตดท 31 ม.ค.)

บนทกแฟม Lab FU ในผปวยเรอรง(DM,HT,CKD,Stroke,Stime,HD)

1 กค ถง 30 มย (ตดท 31 ม.ค.) ผปวยตองไดรบการตรวจ Lab ชดใหญอยางนอย 1 ครงในป

ตรวจจอประสาทตาในผปวย DM(นำาผลงานจาก รพ.มาลงความครอลคลมได)

1 กค ถง 30 มย (ตดท 31 ม.ค.) ผปวยตองไดรบการตรวจจอประสาทตาอยางนอย 1 ครงในป

การคยขอมล ใน J HCIS กจกรรมพนฐานของ รพ.สต.ทตองทำากอนงานอนๆ เนน 10 กจกรรม หลก ดงน

1. ANC ครงแรก งบประมาณทโอน = 1200 บาท 6. ANC ครงตอๆไป งบประมาณทโอน = 400 บาท (5 ครงคณภาพ)

2. เยยมหลงคลอด มากกวา 2 ครง งบประมาณทโอน = 177 บาท 7. ตรวจมะเรงปากมดลกงบประมาณทโอน = 250 บาท3. EPI งบประมาณทโอน = 10 บาท 8. คดกรองเบาหวาน ความดน งบประมาณทโอน = 30 บาท4. จายยาคมกำาเนด งบประมาณทโอน ครงละ = 40 บาท 9. คดกรองซมเศรางบประมาณทโอน = 30 บาท5. ตรวจพฒนาการเดก งบประมาณทโอน = 200 บาท 10. ชงนำาหนก วดสวนสง ปละ 4 ครงงบประมาณทโอน = 100 บาท

รหสการบนทกขอมลการตรวจคดกรองมะเรงเตานมในสตร อาย 30-70 ป คำานวณอาย เพศหญง จากวนท 1 มกราคม ของปงบประมาณ ลบดวยวนเดอนปเกด

ใน J HCIS / Hos XP บนทกในแฟมงาน SPECIAL PP และแฟม DIAGNOSIS _ OPD

เงอนไข ใชเลข บตร ปชช. คำานวณอายโดย ปงบ ลบดวยวนเกด Type Area 1,3

ใชฐานขอมลจาก 43 แฟม แฟม DIAGNOSIS _ OPD รหส DIAGCODE= Z01.4 , Z12.4

แฟมงาน SPECIAL PP รหส 1B0030 , 1B0031, 1B0034, 1B0035 = การคดกรองดวยตนเอง(BSE)

แฟมงาน SPECIAL PP รหส 1B003 แฟม DIAGNOSIS _ OPD ใหรหส Z 12.3 = การดวยเจาหนาท (CBE)

ผลงาน ใน HDC อยใน Service Plan สาขามะเรง ผลงานใน Cockpit อยใน กลมตวชวด PA จงหวดชวงการคดกรองระหวางวนท 1 เมษายน ถง 31 มนาคมของปถดไปB: เปาหมาย ประชากรหญงไทย อาย 30-70 ป ในเขตรบผดชอบ ตดความซำาซอนดวยเลขบตรประชาชน  - การคำานวนอาย คำานวนจากวนท 1 มกราคม ของปงบประมาณลบดวยวนเกด  - ในเขตรบผดชอบ (TYPEAREA 1,3) - สญชาตไทย (NATION 099)  - ตดความซำาซอนดวยเลขบตรประชาชน หมายถง 1 เลขบตรประชาชนจะเปนเปาหมาย ตามพนททถกขนทะเบยน TYPEAREA 1,3 เพยงทเดยวเทานน 

A: ผลงานคดกรองมะเรงเตานม คดจาก แฟม SPECIALPP และแฟม DIAGNOSIS_OPD   - กรณ 1 คนมการคดกรองทง 2 แฟม จะนบผลงาน 1 วาคนๆนนไดรบการคดกรอง  - คดกรองดวยตนเอง จะคดจากแฟม SPECIALPP รหส 1B0030,1B0031,1B0034,1B0035 เทานนตามความหมายของ BSE คลกดท Template - คดกรองดวยเจาหนาท จะคดจากแฟม SPECIALPP รหส 5 ขนตนดวย 1B003 ทงหมด / แฟม DIAGNOSIS_OPD ทรหส 4 หลกแรกเปน Z123 

รหสการบนทกขอมลการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกในสตร อาย 30-60 ป (หญงไทย ทกคน อาย 30 – 60 ป)

กลมเปาหมาย หมายถง สตรสญชาตไทยทกสทธทมอาย 60-30 ป (เกดในชวง 1 เมษายน 2502 ถง 25 มนาคม 2532 ) และไดรบการคดกรองมะเรงปากมดลก ในชวง 1 เมษายน 2558 - 31 มนาคม 2562 ในเขตรบผดชอบ การตรวจปากมดลก หมายถง การตรวจทง โดยวธ Pap Smear และ VIA Pap

Smear ในแตละสถานบรการทม PID ปรากฏในฐาน Pap screening รวมกบ PID ทอยในแฟม SPECIAL PP รหส 1B0030 หรอ 1B0040 หรอ 1B0041 และ PID ทอยใน DIAGNOSIS_OPD ทมรหส DIAGCODE = Z014, Z124

1) ฐานขอมลจาก Pap Registry 2)ขอมล 21/43 แฟม (แฟม DIAGNOSIS_OPD รหส Z01.4 หรอ Z12.4)

3)SPECIAL PP รหส 1B0030 หรอ 1B0040 หรอ 1B0041 4) ฐานขอมลประชากรไทยทกสทธรหสการบนทกขอมลการตรวจคดกรองมะเรงลำาไสใหญ ลำาไสตรง ในประชาชน อาย 50 – 70 ป

รหสการบนทกขอมล NCD ใน J HCIS / Hos XP บนทกในแฟมงาน CHRONIC FU , LAB FU ,คดกรอง, แฟม Special PP และแฟม DIAGNOSIS _ OPD จาก HDC 43 แฟม

เงอนไข ใชเลข บตร ประชาชน Type Area 1,3

กลมอาย 35 ปขนไปตรวจคดกรองเบาหวาน ความดนโลหตสง CVD Risk(ตาม Thai CVD Risk Score) CKD(โดยตรวจ Urine strip Albumin Sugar )กลมเนนการตดตาม ตรวจซำาในกรณเสยง FBS =100-126 mg/dl BP=120-139/80-89 mmHg ในปทผานมาตามกลมอาย 35 – 74 ป(จดทำาเปนทะเบยนกลมเสยง) บนทกในแฟม NCD SCREEN

การบนทกการวดความดนโลหตทบาน HMBP

กลมเสยงเบาหวาน(Pre –DM) หมายถงกลมประชากรอาย 35 ปขนไปทมคาระดบ FBS =100-126 mg/dl ในปทผานมาในเขตรบผดชอบ Type Area 1,3

กลมเสยงความดนโลหตสง(Pre- HT)หมายถงกลมประชากรอาย 35 ปขนไปทมคาระดบ BP=120-139/80-89 mmHg ในปทผานมาในเขตรบผดชอบ Type Area 1,3

ผปวยรายใหม DM HT หมายถงผทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน(DM)ในรหสโรค ICD 10= E10 ถง E14

โรคความดนโลหตสง(HT)ในรหสโรค ICD 10= I10 ถง I15 ในเขตรบผดชอบ Type Area 1,3

กลมผปวยเบาหวานความดนโลหตสงทตองไดรบการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด(CVD Risk) ระบวาเปนผปวยทไดรบการวนจฉยโรค DM ในรหสโรค ICD 10= E10 ถง E14 โรค HT ในรหส โรค ICD 10= I10 ถง I15 v อาย 35 – 60 ป ทขนทะเบยน ในเขตรบผดชอบ Type Area 1,3

กลมผปวย CKD หมายถงผปวยจากแฟม DIAGNOSIS _ OPD ในรหสโรค ICD 10= N183 – 184 หรอ N189,E102,E112,E122,E132,E142,I12,I13I151,N083,N02 ถง N08,N11,N13-14,N21-23

ในเขตรบผดชอบ Type Area 1,3 ตามระบบฐานขอมลมาตรฐาน 43 แฟม และ HDC แบบ real time

การประเมนการดแลผปวยโรคไตเรอรง Stage 3 – 4 (ตามรหส ICD 10 = N183 – 184 ) ประเมนคา eGFR ≥2 คา ในปงบประมาณและมคาเฉลยการเปลยนแปลง < 4 สรปผลใน ไตรมาส 4 HDC แบบ real time

ประชากรไทย อาย 35 ป ขนไป ไดรบการคดกรอง ความดนโลหตสง เบาหวานโดยการตรวจวดระดบนำาตาลในเลอดคดกรองความดนโลหตสงหมายถงผมคา SBP มากกวาหรอเทากบ 140 mmHg และหรอ มคา DBP มากกวาหรอเทากบ 90 mmHg เปนบคคลทยงไมเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคความดนโลหตสงคดจาก ฐานขอมลประชากร ฐานขอมลผเสยชวต ฐานขอมลประชากรและสทธจากฐาน สปสช. ฐานขอมล IP /OP e-claim แฟม DIAGNOSIS ฟลด DIAGCODE รหสขนตนดวย I10 ถง I15

ฐานขอมล OP/PP จากแฟม DIAGNOSIS _ OPD ฟลด DIAGCODE รหสขนตนดวย I10 ถง I15 จากแฟม NCD SCREEN ฟลด SBP _1 และ DBP_1 จากแฟม CHRONIC ฟลด CHRONIC รหสขนตนดวย I10 ถง I15 ชวงการคดกรองระหวางวนท 1 เมษายน ถง 31 มนาคมของปถดไปคดกรองเบาหวานหมายถงผทคดกรองเบาหวานโดยวธตรวจนำาตาลในเลอดในกลมทยงไมเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานคดจาก ฐานขอมลประชากร ฐานขอมลผเสยชวต ฐานขอมลประชากรและสทธจากฐาน สปสช. ฐานขอมล IP /OP e-claim แฟม DIAGNOSIS ฟลด DIAGCODE รหสขนตนดวย E10 ถง E14

ฐานขอมล OP/PP จากแฟม DIAGNOSIS _ OPD ฟลด DIAGCODE รหสขนตนดวย E10 ถง E14 จากแฟม NCD SCREEN ฟลด BSLEVEL และ BSTEST ฐานขอมล OP/PP จากแฟม CHRONIC ฟลด CHRONIC รหสขนตนดวย E10 ถง E14 ชวงการคดกรองระหวางวนท 1 เมษายน ถง 31 มนาคมของปถดไปผปวยเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด หมายถงผปวยทไดรบการวนจฉย เปน E10 ถง E14 ทมคาระดบนำาตาลในเลอด HbA 1 C ครงสดทายนอยกวา 7 ใชขอมลจาก แฟม CHRONICFU ของหนวยบรการ LABFU LABRESULT คา HbA 1 C นอยกวา 7

ผปวยความดนโลหตสงทควบคมความดนโลหตไดดหมายถงผปวยทไดรบการวนจฉย เปน I10 ถง I15 ใชขอมลจาก แฟม CHRONICFU ในปงบประมาณของหนวยบรการทไดรบการวดความดนโลหต 2 ครงสดทายตดตอกน คาความดนโลหต SBP อยระหวาง 50 -139 mmHg DBP อยระหวาง 50 -89 mmHg

ผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงทขนทะเบยนไดรบการประเมนโอกาส เสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด (CVD Risk) นยาม ผทไดรบการประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด (CVD Risk) หมายถง ผปวยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดนโลหตสง (I10 - I15) อาย 35-60 ป ทขน ทะเบยนไดรบการประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด (CVD Risk) ใน 10 ปขางหนา หมายเหต : รหส ICD10 ทจะน ามาประเมน CVD Risk ไดแก 1. รหสโรคเบาหวาน E10. - E14. (นบทกจดทตามหลงรหส) ยกเวน รหส E10. - E14. รวมกบ I60 – I69 ในทกประเภทการวนจฉย (Dx type)

2. รหสโรคความดนโลหตสง I10 – I15 ยกเวนรหส I11.0, I11.9, I13.0, I13.1, I13.2 , I13.9 และ รหส I10 – I15 รวมกบ I60 – I69 ในทกประเภทการวนจฉย (Dx type)

ประชากรกลมเปาหมาย จ านวนผปวยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดนโลหตสง (I10-I15) อาย35-60 ป ทขนทะเบยนและอยในพนทรบผดชอบ หมายเหต : 1. ผปวยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดนโลหตสง (I10-I15) อาย 35-60 ปทขน ทะเบยน Type area 1 และ 3 หมายถง 1.1 ผปวยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดนโลหตสง (I10-I15) อาย 35-60 ป Type area 1 หมายถง ผปวยทมทอยตามทะเบยนบานในเขตรบผดชอบ และอาศยอยจรง 1.2 ผปวยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดนโลหตสง (I10-I15) อาย 35-60 ป Type area 3 หมายถง ผปวยทอาศยอยในเขตรบผดชอบแตไมมทะเบยนบานอยในเขต