МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.ПИРОГОВА

«Затверджено» на методичній нараді кафедри нервових хвороб Завідувач кафедри ______________________ д.м.н., доцент Московко С.П. «____»_____________ 2012 р.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА для самостійного опрацювання теми

Навчальна дисципліна

Неврологія

Модуль № 2: Спеціальна неврологіяЗмістовний модуль №4

Інфекційні, інфекційно-алергічні, демієлінізуючі та паразитарні захворювання нервової системи, пріонові інфекції, нейроборреліоз.

Теми заняття Практичні заняття

СРС Індивіду-альна СРС

Тема 29. Паразитарні захворювання нервової системи, пріонові інфекції, нейроборреліоз.

- 2 -

Курс IV, семестр VIIІФакультет Медичний, медико-психологічний

Конкретні цілі:1.Засвоїти принципи класифікації інфекційних захворювань нервової системи.2.Засвоїти клініку основних нозологічних форм інфекційних захворювань.3.Інтерпретувати відомості про цистицеркоз, ехінококоз. Шляхи зараження. Клініка. Діагностика, лікування, профілактика.4. Інтерпретувати відомості про пріонові інфекції. Хвороба Крейтцфельда-Якоба (етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика).5. Нейроборреліоз (хвороба Лайма, кліщовий борреліоз) – шляхи зараження, клініко-епідеміологічні дані, кліщова мігруюча еритема, профілактика, лабораторна діагностика, лікування (антибіотики-тетрацикліни, пеніцилін, цефалоспорини 3-го покоління), профілактика.6. Складати схеми лікування, профілактики інфекційних захворювань нервової системи та надавати психологічну допомогу.

ПАРАЗИТАРНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ, ПРІОННІ ІНФЕКЦІЇ, НЕЙРОБЕРРЕЛІОЗ

Нейроцистициркоз.

Цистицерк – личинкова стадія (фінна) свинячого цепня (Taenia solium). У біологічному циклі розвитку свинячого цепня людина є або кінцевим хазяїном (доросла форма солітера живе у кишечнику людини), або проміжним (циркоз). Для розвитку цистицеркозу необхідно щоб яйця гельмінта потрапили у шлунок людини. Джерелом зараження як правило служить їжа, забруднена фекаліями людини, у кишечнику якого паразитує солітер. Може мати місце також аутоінвазія – у разі порушення правил особистої гігієни чи при регургітації, коли вміст кишечнику з яйцями паразита закидається до шлунка. У шлунку щільна оболонка яєць під дією шлункового соку розчиняється і зародки, що звільнилися, по кровоносним судинам розносяться у тканини і органи людини. Найчастіше цистицерки потрапляють у головний мозок (приблизно 60%), рідше у скелетні м’язи і в око. Цистицерк являє собою бульбашку діаметром від 3 до 15 мм, наповнену прозорою рідиною. Оболонка бульбашки досить щільна, в середину бульбашки вивернутий сколекс з гачками і присосками. Кількість цистицерків у мозку може коливатися від одного до кількох сотень.

У порожнині черепу цистицерки частіше всього виявляються у базальних цистернах, у порожнина шлуночків, у паренхимі мозку. В оточуючих цистицерк тканинах і судинах відмічаються ознаки запалення, у результаті якого навколо цистицерка утворюється фіброзна капсула. З плином часу (приблизно через 12-18 міс. після інфікування) сколекси гинуть, а цисти, що залишилися, кальцифікуються. На відміну від цист, розташованих у скелетних м’язах, які обов’язково кальцифікуються на протязі приблизно 5 років, церебральні цисты кальцифікуються рідше, у меншій мірі і у більш пізні строки. Цисти, розташовані у підпавутинному просторі, викликають значну запальну реакцію у базальних цистернах, що може призвести до розвиту обструктивної гідроцефалії й тромбозів артерій. Запальний процес у підпавутинному просторі може продовжуватися і після загибелі паразита. Внутрішньошлуночкові цисти можуть вільно плавати або прикріплюватися до стінки шлуночка на ніжці. У цьому випадку вони можуть функціонувати як клапани, відкриваючи або закриваючи просвіт шлуночка, затрудняючи циркуляцію ЦСЖ.

Клініка. Клінічні симптоми багато у чому нагадують ураження пухлинної природи: гіпертензійний синдром (головні болі, блювання, застійні соски зорових нервів), прогресуючий перебіг, наростання на цьому фоні локальних симптомів. Часто (60%) спостерігаються судомні напади. Характерний ремітуючий перебіг захворювання, при якому періоди загострення змінюються тривалими періодами відносного благополуччя. Загострення повязують з загибеллю цистицерків, яка супроводжується виділенням великої кількості токсичних речовин. При розташуванні цистицерків у просвіті IV шлуночка порушення ліквороциркуляції супроводжується розвитком оклюзивних явищ, так званого синдрому Брунса (раптово виникає сильне запаморочення, у результаті чого хворий може втратити рівновагу і впасти, одночасно спостерігаються загальномозкові явища – різкий головний біль, блювання, затемнення свідомості, блідість, брадикардія, пітливість, вимушене положення голови). Може мати місце раптова смерть під час оклюзивного приступу. Можуть розвиватися психотичні стани: збудження, галюцинації, маячня, депресія.

Середній строк від моменту інфікування до початку клінічних проявів дорівнює приблизно 5 рокам (від декількох місяців до десятка років). Перебіг захворювання повільний, прогресуючий. Спонтанного виліковування не буває.

Діагностика цистицеркозу важка. Захворювання часто маніфестує як хронічний менінгіт, гідроцефалія, епілепсія. У крові та ЦСР спостерігається еозинофілі я, позитивна РЗК з цистицеркоз ними антигенами. При рентгенографії у черепі та скелетних м’язах можна знайти характерні кальцифіковані цисти. При КТ і МРТ знаходять кисти, інфаркти, гідроцефалію.

Лікування. Специфічні препарати – празиквантель (50 мг/кг на добу на протязі 2 тижнів) і альбендазол (7,5 мг/кг 2 рази на добу на протязі 1 міс.) – ефективні при наявності свіжих цист у паренхімі мозку. Можуть спостерігатися побічні явища (стають частішими епілептичні напади, головний біль, нудота, запаморочення), які є реакцією організму на продукти розпаду гинучих цист. Для їх зменшення рекомендують приймати дексаметазон і НПВЗ. При епілептичних нападах призначають протисудомну терапію. Хірургічне лікування призначають у разі вираженої гідроцефалії, воно складається з накладення вентрикулярного шунта, а при поодинокому цистицерці у IV шлуночку – його видаляють.

Ехінококоз.

Захворювання виникає у результаті впливу на організм личиночної форми стрічкового гельмінта Echinococcus granulosus, проміжними хазяями якого є великі копитні домашні тварини (свині, корови, коні, олені). При потраплянні яєць паразита у шлунково-кишковий тракт їх зовнішня оболонка розчиняється, а звільнені онкосфери проходять у слизову оболонку шлунка або кишечника, звідки з током крові розносяться у внутрішні органи, у тому числі і у головний мозок. Найбільш часто вражається печінка. У середньому через 5 місяців онкосфера перетворюється на личинку (ехінококову кисту). У головному мозку кисти можуть досягати у діаметрі 10-30 мм. Крім однокамерного зустрічається багатокамерний (альвеолярний) ехінококоз, представлений великою кількістю бульбашок і вузлів. Навколо кисти у головному мозку розвивається запальний процес, що супроводжується утворенням сполучнотканинної капсули. У головному мозку ехінококові бульбашки частіше за все розташовуються в області перед- і постцентральних звивин, у глибинних ділянках лобної долі. У разі багатокамерного ехінококозу може існувати декілька вогнищ.

Кисти справляють механічний подразнення на оточуючі тканини, тому клінічні прояви при ехінококозі головного мозку схожі з клінікою пухлин головного мозку. Розвиваються загальномозкові симптоми у поєднанні з вогнищевими. На очному дні можливі явища застою. Часто виникають епілептичні припадки. У ЦСР спостерігається помірне підвищення вмісту білка й незначний лімфоцитарний плеоцитоз. Захворювання неупинно прогресує.

Диференційний діагноз проводиться з пухлиною головного мозку. Для уточнення діагнозу застосовують імунологічні дослідження (позитивний результат спостерігається у 95% випадків). Вирішальне значення відіграє КТ і МРТ. Може мати місце кальцифікація кист.

Лікування симптоматичне і оперативне у тих випадках, коли можна видалити ехінокок.

Токсоплазмоз.

Токсоплазмоз належить до групи зоонозів і викликається найпростішими Toxoplasma gondii. Основним хазяїном є кішки, у котрих паразити персистують у епітелії тонкого кишечнику, а їх ооцисти

виділяються з фекаліями. Проміжні хазяї – людина, а також чисельні свійські тварини і птахи. Зараження відбувається при потраплянні ооцист токсоплазм у шлунково-кишковий тракт з брудних рук, немитих овочів і при використанні у їжу непросмаженого м’яса свійських тварин. Потрапляючи із шлунково-кишкового тракту в кровоносне русло, токсоплазми укорінюються у стінку кровоносних судин ЦНС і викликають запальну реакцію з формуванням гранульом, які у подальшому кальцинуються або некротизуються. Ці гранульоматозні ушкодження розсіяні по усій ЦНС і особливо часто виявляються в оболонках мозку і епендимі. Іноді гранульоматозний епендиматит викликає оклюзію водопроводу мозку з розвитком гідроцефалії. Регулярно зустрічається пошкодження сітківки очей, рідше ураження легенів, печінки, селезінки, шкіри. Інфікування здорової людини майже ніколи не викликає розвиток захворювання, а безсимптомне носійство, підтверджене серологічно, спостерігається у 30-60% осіб у популяції. Клінічно розгорнуті форми захворювання зустрічаються у осіб з порушеним імунітетом або при вродженій формі захворювання.

При вродженій формі токсоплазмозу симптоми виявляються з перших днів життя: загальне виснаження, мікроцефалія, епілептичні припадки, затримка психічного розвитку, спастичність, опістотонус, хоріоретиніт, мікрофтальмія та інші вродженні вади розвитку очей, нерідко спостерігається атрофія зорового нерву і внутрішня гідроцефалія. Печінка і селезінка можуть бути збільшені, білірубін підвищений. Може спостерігатися лихоманка, висипка, пневмоніт. На звичайних рентгенограмах і КТ голови спостерігаються кальцинати у мозку. Інфікування плода відбувається лише у тому випадку, якщо період вагітності співпав зі стадією початкової паразитемії матері, у якої токсоплазмоз протікав безсимптомно., тому ризику народження другої інфікованої дитини немає. Дитяча форма токсоплазмозу має схожу клінічну картину, але ознаки захворювання виникають на 3-5 році життя.

Набутий токсоплазмоз у дорослих з нормальним імунітетом протікає безсимптомно, іноді нагадує інфекційний мононуклеоз, тому що з’являються лихоманка, лімфаденопатія, атипові лімфоцити у крові, при цьому серологічні тести на вірус Эпстайна-Барра негативні. Зрідка може розвитися токсоплазменний енцефаліт або синдром Гійєна-Барре. Тяжкий перебіг токсоплазмозу характерний для осіб зі зниженим імунітетом, який супроводжує пухлини, лейкози, системні захворювання сполучної тканини, СНІД. У цих випадках, окрім уражень ЦНС, спостерігається пневмоніт,

міокардит, міозит, хоріоретиніт. Неврологічні прояви можуть спостерігатися у трьох варіантах:

енцефалопатія, що характеризується сплутаністю свідомості, делірієм, комою, зрідка у поєднанні з епілептичними припадками;

менінгоенцефаліт: головний біль, ригідність м’язів шиї, фокальні або генералізовані судоми, що доходять до епілептичного статусу і потім коми, характерні зміни ЦСР (картина серозного менінгіту);

поодинокі або чисельні токсоплазмозні абсцеси.

Як правило, у одного хворого ці варіанти ураження ЦНС можуть поєднуватися.

При КТ і МРТ можуть бути виявлені абсцеси, кальцинати, гідроцефалія, вогнища низької щільності (некрозу).

У наш час для виявлення токсоплазменної інфекції запропоновано багато специфічних серологічних реакцій: внутрішньошкірна алергічна проба, РПГА, реакція з барвником Себіна-Фельдмана, РСК. Найбільш інформативною є РІФ. Однак у імунодефіцитних хворих серологічні реакції часто бувають негативними. Діагноз у деяких випадках може бути підтвердженим при виявлені збудника у клітинному осаді ЦСР або біоптаті лімфатичних вузлів та м’язів.

Прогноз при вроджених формах негативний, більше 50% новонароджених вмирають на протязі кількох тижнів. У тих, що залишилися живими, мають місце суттєві психічні й неврологічні дефекти. Висока смертність спостерігається також при дитячій формі токсоплазмозу. Дорослі хворі з нормальним імунітетом без неврологічних ускладнень лікування не потребують, тому що швидко настає самостійне видужання. При імунодефіцитних станах часто настає смерть.

Лікування. Призначають піріметамін 200 мг/доб з наступним зниженням дози до 50-75 мг/доб і сульфадізин. Замість сульфадізину можна використати сульфіоксазол або кліндаміцин. Лікування проводять не менше 4 тижнів. У цілях зменшення гематотоксичної дії цих препаратів призначають фолієву кислоту. Хлоридин не можна призначати у першому триместрі вагітності у зв’язку з тератогенною дією. У хворих зі СНІДом на тривалий строк залишають підтримуючі дози цих препаратів під контролем картини крові.

Амебний менінгоенцефаліт.

Захворюють частіше молоді люди і діти під час купання у забруднених водоймах у літній період. Початок захворювання проявляється головним болем, підвищенням температури тіла, появою менінгеальних симптомів, порушенням нюху. Останнє пов’язано з тим, що Naegleria fowleri проникає у слизові оболонки носа, а потім через решітчасту пластинку у порожнину черепа, вражаючи при цьому нюхові нерви. Нерідко розвиваються вогнищеві неврологічні симптоми, які свідчать про розповсюдженість процесу на речовину мозку. У ЦСР має місце нейтрофільний плеоцитоз, значна кількість еритроцитів, вміст глюкози знижений. У ряду хворих вдається виявити у ЦСР амеб, що підтверджує діагноз. Захворювання швидко прогресує і при відсутності лікування приводить до смерті на протязі 1-2 тижнів.

Лікування. Препарат вибору – амфотерицин В, який призначають у дозах (0,4-0,6 мг/кг), які переносить хворий. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно через день. Лікування продовжується не менше 4-8 тижнів, препарат дуже нефротоксичний. Його можна комбінувати з рифампіцином і тетрацикліном. Врятувати хворих вдається тільки при ранньому початку терапії амфотерицином В.

Церебральна малярія.

Сама тяжка форма тропічної малярії викликається Plasmodium falciparum. Інкубаційний період приблизно 2 тижні. Спостерігається різке підвищення температури тіла, сильний головний біль, загальна ригідність. Через години або дні на фоні загальних інфекційних симптомів виникає сплутаність свідомості, а потім розвивається кома. Часто бувають судоми і симптом Бабінського, але локальні знаки можуть бути відсутні. Ускладнення включають гостру ниркову недостатність, гемоглобінурію, гіпоглікемію, набряк легенів, шок. Смертність приблизно 20%. Діагноз базується на виявленні у крові плазмодія. Диференційний діагноз слід проводити з вірусним енцефалітом, туберкульозним або гнійним менінгітом, а також іншими комами.

Пріонні захворювання

Пріонні захворювання – група тяжких нейродегенеративних захворювань людини й тварин, що рідко зустрічаються, і зв’язані з

накопиченням у головному мозку патологічного пріонного білка. Пріонний білок (PrP) – нормальний компонент нейронів і деяких інших клітин людини, функція якого залишається неясною. При патології у мозку накопичується змінений пріонний білок. На відмінність від нормальної клітинної форми пріонного білка він стійкий до впливу протеаз і здатен до спонтанної агрегації з утворенням паличкоподібних або фібрилярних часток.

Хоча більшість випадків пріонних захворювань має спорадичний характер, їх традиційно розглядають як особу форму повільної інфекції, оскільки доказаний їх трансмісивний характер – захворювання можна передати людині або тварині, заразивши його матеріалом, отриманим від хворого.

У людини ця група захворювань має спорадичний характер. Лише одне захворювання – куру, яке зустрічається у племенах Папуа-Нової Гвінеї – можна віднести до інфекційних. Частина захворювань має спадковий характер (ХГШШ, сімейна фатальна інсомнія, сімейна форма хвороби Крейтцфельдта-Якоба) і пов’язані з мутаціями гена, картованого у 20-й хромосомі.

У нормі пріонний білок накопичується у пластинчатому комплексі (апарат Гольджі) і з секреторними бульбашками транспортується до зовнішньої поверхні клітини, де вбудовується у клітинну мембрану. Патологічний пріонний білок накопичується у внутрішньоклітинних цитоплазматичних бульбашках, а у подальшому вивільняються у позаклітинний простір, де формує амілоідні бляшки.

С патоморфологической точки зрения все прионные заболевания представляют собой спонгиформные энцефалопатии, для которых в той или иной степени характерны спонгиоформная дегенерация нейронов, грубый астроцитарный глиоз, уменьшение численности нейронов в корковых, подкорковых, стволовых образованиях, наличие амилоидных бляшек, отсутствие воспалительных изменений.

Хвороба Крейтцфельдта-Якоба – це переважно спорадичне нейродегенеративне захворювання, що характеризується швидко прогресуючою деменцією і міоклонією. Належить до числа рідких захворювань (приблизно 1 випадок на 1000000 населення у рік). Частіше усього хворіють особи у віці 60-65 років. Чоловіки хворіють дещо частіше від жінок.

Виділяють три форми захворювання: спорадичну, сімейну, ятрогенну. Ятрогенна форма передається найчастіше при хірургічних операціях (пересадка твердої мозкової оболонки або роговиці, випадковому використанні зараженого нейрохірургічного інструменту), при введені гормону росту або гонадотропіну, отриманих з екстракту гіпофізу, які вміщують пріони; інкубаційний період налічує години. Сімейні випадки хвороби складають до 10% від загальної кількості хворих і зв’язані з мутацією гена PRNP. Походження спорадичних випадків, що складають подавляючу більшість, залишається неясним. Передача інфекції при побутових контактах з цими хворими маловірогідна.

Патоморфологічними маркерами є спонгіоформна дегенерація і астрогліоз, зазвичай спостерігається зменшення кількості нейронів. Зміни найбільш виражені у корі великого мозку, смугастому тілі, таламусі, мозочці. На основі розподілу патологічних змін виділено 5 підгруп захворювання:

- тип Якоба (кортико-стріарно-спінальна форма);

- тип Гейденгайна з переважним ураженням потиличної кори;

- дифузний тип (Штерна і Гарсена) з переважним ураженням базальних ядер і таламуса;

- атактичний тип (Броунелла-Оппенгеймера) з переважним ураженням мозочка;

- паненцефалічний тип з ураженням як сірої, так і білої речовини.

Клініка. Захворювання у більшості випадків починається поволі. Частіше всього початковими симптомами є головний біль, запаморочення, астенія, порушення сну, булімія або анорексія, зменшення маси тіла, нелокалізовані болі. У залежності від переважної локалізації ураження у дебюті захворювання можуть домінувати психічні зміни, зорові розлади або мозочкова атаксія. Психічні розлади включають поступово наростаючі розлади уваги, пам’яті, мислення, зорово-просторових функцій, загальну уповільненість психічної діяльності. З’являються зміни у поведінці у вигляді апатії, депресії, роздратованості, некритичності, емоційної лабільності. Можливі епізоди дезорієнтації, зорових галюцинацій, параноідний синдром. У кінцевому результаті розвивається деменція, котра зазвичай має корково-підкорковий характер. Приблизно у третини хворих вже на ранніх етапах розвитку виникає мозочкова атаксія з порушенням ходи, дискоординацією у кінцівках, ністагмом, тремором, дизартрією. У 90% випадків розвивається

мультифокальна коркова міоклонія з посмикуванням різних груп м’язів, які провокуються сенсорними стимулами, але можуть виникати і спонтанно. Типові посмикування окремих пальців. Міоклонії звичайно зберігаються до смерті хворого, епілептичні припадки виникають рідко, зазвичай на пізній стадії. На пізній стадії захворювання нерідко розвивається акінетичний мутизм, у термінальній стадії – кома.

При зупинці діагнозу слід враховувати наявність прогресуючої деменції у поєднанні з міоклонією і характерними змінами на ЕЕГ (високоамплітудні трьохфазні або поліфазні гострі хвилі на фоні загального уповільнення і сплощення електричної активності). При КТ у частини хворих виявляється атрофія півкуль великого мозку з розширенням коркових борозд, шлуночків, цистерн, а також мозочка. При МРТ можна виявити гіперінтенсивні (у Т2-режимі) зони у проекції базальних ядер або таламуса. Достовірний діагноз хвороби Крейтцфельдта-Якоба у наш час можливий лише за допомогою біопсії мозку, яка дозволяє виявити не тільки характерні патоморфологічні зміни, але й присутність PrP в амілоідних бляшках і патологічної ізоформи PrP-Sc у гомогенаті мозку, що підтверджується за допомогою спеціальних імуноцитохімічних методів.

Диференційний діагноз проводять з метаболічними або токсичними енцефалопатіями (гіпоксична, уремічна, печінкова енцефалопатія, інтоксикація літієм). Хвороба Альцгеймера може іноді супроводжуватися міоклонусом, але звичайно відрізняється більш тривалим перебігом і відсутністю рухових і зорових порушень. Ізольований ангііт ЦНС нерідко супроводжується міоклонією, але для нього характерні сходоподібний розвиток симптоматики, постійний головний біль, запальні зміни при КТ і МРТ, зміни судин при ангіографії. Нейросифіліс і криптококовий менінгоенцефаліт можуть проявлятися синдромом міоклонічної деменції, але мають характерну картину ЦСР.

До теперішнього часу специфічного лікування хвороби Крейтцфельдта-Якоба не розроблено. Захворювання приводить к смерті на протязі року. Враховуючи можливість зараження, необхідно додержуватися засобів безпеки при контакті з хворими на хворобу Крейтцфельдта-Якоба. Слід враховувати, що збудник є резистентним до формаліну, алкоголю, УФО і кип’ятіння. Нема необхідності розміщати хворого у боксі, але після огляду хворого необхідно ретельно вимити руки з милом, усі інструменти після контакту з хворим необхідно ретельно обробити або знищити.

Хвороба Герстманна-Штреусслера-Шайнкера (ХГШШ) – спадкове пріонне захворювання, що передається по аутосомно-домінантному типу і являє собою варіант спиноцеребральної дегенерації. Зустрічається приблизно у 10 разів рідше, ніж хвороба Крейтцфельдта-Якоба. Захворювання пов’язано з мутаціями у гені, який кодує пріонний білок. На відміну від хвороби Крейтцфельдта-Якоба при ХГШШ частіше зустрічаються амілоідні бляшки (серед котрих домінують мультицентричні бляшки, які складаються з радіально орієнтованої фибрилярної сітки), але зате відносно не грубо виражені спонгіформні зміни і гліоз. При ХГШШ звичайно виявляються дегенерація провідникових систем спинного мозку і мозкового ствола, зменшення чисельності нейронів у ядрах мозочка, мозкового ствола, базальних ядрах, гіппокампі, корі великих півкуль. Найбільш виражені зміни у мозочку.

Клініка. Хвороба частіше за все починається на 3-4 десятиріччі життя. Початковими симптомами є мозочкові порушення, які домінують на протязі всього захворювання. Порушення вищих мозкових функцій зазвичай буває помірним, деменція розвивається лише на пізній стадії. У частини хворих описані екстрапірамідні або пірамідні розлади, параліч погляду, аміотрофії та фасцикуляції, глухота і сліпота. Можливе ураження інших черепних нервів. Характерно випадіння рефлексів на ногах при наявності розгинальних стопних знаків. Міоклонії й епілептичні припадки зустрічаються рідко. Тривалість хвороби складає від 2 до 10 років, у середньому 5 років. Лікування симптоматичне.

Куру. Захворювання було описано у племені Фор, що проживає на східних високогірях Папуа-Нової Гвінеї, у якому до недавнього часу зберігалися традиції каннібалізму. Зараження відбувалося під час ритуального поховання, коли використовували у їжу мозок померлих одноплемінників. У більшості випадків хворіли жінки й діти. З припиненням каннібалізму нових випадків захворювання серед молодих осіб не спостерігається, і у наш час це захворювання являє скоріше історичний інтерес, тому що це був перший варіант спонгіформних енцефалопатій, інфекційна природа котрого була доведена шляхом зараження шимпанзе матеріалом з мозку хворих людей (Gaidŭsek D.C., 1987). Патоморфологія куру нагадує зміни при хворобі Крейтцфельдта-Якоба (спонгіформна дегенерація, астрогліоз, амілоідні бляшки), але відрізняється більш вадким залученням мозочка і мозкового ствола і меншим ураженням кори великих півкуль, а також амілоідними бляшками, що більш регулярно зустрічаються і мають компактний моноцентричний характер.

Початковими симптомами часто є головний біль та болі у суглобах. Потім приєднується прогресуюча мозочкова атаксія, яка супроводжується дизартрією, грубим постурально-кінетичним тремором, іноді окоруховими розладами, дисфагією, хореоатетозом, міоклонією, пірамідною недостатністю. Можливі когнітивні розлади, але деменція аж до пізньої стадії не розвивається. Смерть настає у середньому через 1 рік, частіше від інтеркурентних інфекцій.

Сімейна фатальна інсомнія – нещодавно описане рідке аутосомно-домінантне захворювання, пов’язане з мутацією гену пріонного білка. Патоморфологічно при сімейній фатальній інсомнії спостерігається вибіркове ураження передньовентрального і дорсального медіального ядер таламусу (зменшення кількості нейронів та астрогліоз). У ряді випадків виявляється атрофія мозочка і нижніх олив. При імунохімічних дослідженнях знаходять патологічну ізоформу пріонного білка, а при молекулярно-генетичному дослідженні – мутацію у кодоні 178 PRNP.

Захворювання проявляється у осіб середнього і похилого віку тяжким безсонням, вегетативними розладами, пов’язаними з симпатичною гіперактивністю (артеріальна гіпертензія, гіпертермія, гіпергідроз, тахікардія), своєрідними когнітивними порушеннями. Деменція, як правило, відсутня, але мають місце порушення уваги та пам’яті. У період неспання у хворих виникають епізоди сплутаності свідомості і складні зорові галюцинації, які нагадують собою своєрідні сни наяву. При лабораторних дослідженнях виявляють ендокринну дисфункцію у вигляді порушення добового ритму секреції мелатоніну, пролактину і гормону росту, зниження секреції АКТГ, підвищення секреції кортизолу.

Нейроборреліоз.

Нейроборреліоз (хвороба Лайма) – зоонозне природно-вогнищеве захворювання з переважним ураженням шкіри, нервової системи, серцево-судинної системи і опорно-рухового апарату, схильне до хронічного перебігу. Вперше зареєстрована у Лаймі (США, штат Коннектикут) у 1976 р. Збудниками є три види спірохет боррелій: Borrelia burgdorferi, Borelia garinii, Borelia afzelii. Джерело інфекції та резервуар – багато видів диких і свійських тварин (гризуни, білохвості олені, лосі та ін.). У природних вогнищах збудники циркулюють між кліщами й дикими тваринами. Переносники – Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus. Шлях передачі – через укуси кліща з його

слиною (трансмісивний), з фекаліями (при їх втиранні у місці укусу при розчухуванні), рідше аліментарний (при використанні сирого козячого молока). Характерна сезонність (з травня по вересень).

Умовно виділяють три послідовні стадії інфікування: локалізована, диссемінована і персистуюча (хронічна). У стадії локалізованої інфекції боррелії залишаються у місці вхідних воріт, де розвиваються запально-алергічні зміни шкіри, що клінічно проявляються мігруючою еритемою і регіональним лімфаденітом. При диссемінованій боррелії проникають у макрофаги, ендотеліальні клітки різних органів і систем. Клінічно це проявляється поліорганною патологією. Здатність збудників до внутрішньоклітинного паразитування приводить до хронічного перебігу хвороби з пізніми рецидивами і тривалою (більше 10 років) персистенцією боррелій в організмі. Встановлено тропізм збудників до фібробластів, нервової системи і тканинам суглобів.

Клініка. Інкубаційний період триває від 1 до 50 днів, у середньому 10-12 діб. У половини інфікованих 1 стадія (локальна інфекція) триває на протязі першого місяця після укусу кліща. Характерний гострий або підгострий початок, грипоподібний перебіг з лихоманкою, головним болем, нездужанням, болями у м’язах і суглобах, загальною слабкістю, іноді з вираженим ознобом. Підвищена температура тіла (від 37 до 39-40°С) триває до 10-12 діб. Іноді бувають нудота, блювота. Можливі лімфаденопатія, збільшення печінки й селезінки, менінгізм (без зміни ліквору). Патогномонічна ознака – мігруюча кільцеподібна еритема здатна бути єдиним проявом першої стадії хвороби (20% хворих). Спочатку на місці укусу кліща виникає пляма або папула (ділянка гомогенної гіперемії), поступово ураження рівномірно збільшується до десятків сантиметрів у діаметрі. Краї плями чіткі, яскраво-червоні, припідняті над рівнем шкіри. У частини хворих у центрі плями еритема поступово стає блідою і перетворюється у кільцеподібну, набуває цианотичний відтінок. У зоні плями виникають свербіж і помірна болючість. При лікуванні ця еритема спостерігається кілька днів, а без лікування – до 2 міс. і більше. Після її зникнення залишаються слабка пігментація, лущення й атрофічні зміни шкіри у вигляді цигаркового паперу. У 10-15% інфікованих через декілька тижнів розвивається друга стадія (дисемінація боррелій). Приєднуються серозний менінгіт (головний біль, нудота, блювання, світлобоязнь у поєднанні з невропатією лицевого нерву або інших ЧН; у лікворі – помірний лімфоцитарний плеоцитоз, збільшення вмісту білка, легке зниження концентрації глюкози) і/або інші ознаки ураження нервової системи (периферичної і центральної) у вигляді енцефаліту з в’ялим перебігом,

мієліту, радикулоневриту або мононевриту, менінгорадикуліту з характерними симптомами порушення функцій цих структур нервової системи (інтенсивні корінцеві болі, порушення чутливості, периферичні й центральні парези, менінгеальні знаки і т.п.). Можливе поєднання з ознаками ураження серця і судинної системи (кардіалгія, серцебиття, артеріальна гіпертензія, міокардит, порушення провідності включаючи атріовентрикулярну блокаду), печінки (неважкий гепатит без жовтяниці) і рідко кон’юнктивіти, ангіни, бронхіти, орхіти, нефрити. Третя стадія (персистенції) формується через 1-3 міс (іноді через 6-12 міс) після закінчення перших 2 фаз. Хвороба набуває тривалий рецидивуючий перебіг. Клінічна картина проявляється головним болем, порушенням сну, підвищеною стомлюваності, слабкістю, легкою збудливістю, дратівливістю або депресією (астеновегетативний синдром), міалгіями, мігруючими артралгіями. У 10% хворих розвиваються ознаки хронічного енцефаломієліту з парезами кінцівок (центрального або змішаного типу), провідниковими порушеннями чутливості, множинними мононевритами, розладами пам’яті та інших когнітивних функцій. Можливі кератити, передні увеїти, неврити зорових нервів, ретинальні васкуліти та ін.

Діагноз. Крім типової клінічної картини і виявлення фазності її перебігу допомагають діагностиці реакція непрямої імунофлюоресценції для виявлення антитіл до боррелій, а також ПЦР для виявлення ДНК боррелій у сироватці, лікворі, синовіальній рідині, у тканинах. Диференційна діагностика проводиться з кліщовим енцефалітом, розсіяним склерозом, іншими вірусними нейроінфекціями.

Лікування. При 1-й стадії – антибактеріальна терапія 2-3 тиж.: доксициклін по 100 мг 2 рази на добу; амоксициллін по 500 мг 3 рази на добу всередину; цефтріаксон по 2 г в/м 1 раз на добу. На фоні антибактеріальної терапії може виникнути лихоманка і інтоксикація у результаті масової загибелі боррелій. У таких випадках антибіотики тимчасово відміняють, а потім відновлюють їх прийом у меншій дозі.

На 2-й стадії хвороби антибактеріальна терапія проводиться на протязі 3-х тижнів. При наявності змін у лікворі вводять цефтріаксон по 2 г 1 раз на добу, цефотаксім по 2 г кожні 8 годин або бензилпеніциллін (натрієва сіль) по 24 млн. ОД на добу.

При 3-й стадії борреліозу доксициклін, амоксициллін вводять на протязі 4 тижнів. При відсутності ефекту призначають цефтріаксон, цефотаксім або бензилпеніциллін у тих самих дозах, що і при 2-й стадії хвороби.

Прогноз. Ранній початок антибактеріальної терапії дозволяє скоротити тривалість клінічного перебігу і попередити розвиток пізніх стадій борреліозу з неврологічними проявами. При наявності ознак ураження нервової системи прогноз малопозитивний.

Література:Базова

1. Нервові хвороби, за ред. С.М.Віничука, Є.Г.Дубенка. – К.:Здоров’я, 2001. – 696 c.2. Неврологія, за ред. С.М.Віничука. – К.:Здоров’я, 2008. – 664 c.

Додаткова література:

3. Бадалян Л.О. Детская неврология – М.: Медпресс.-1998. – 605с.4. Биллер Х. Практическая неврология, пер. с англ., т.2: Лечение. – М.: Медицинская литература. – 2005. – 416с.5. Болезни нервной системы, под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, изд. второе, М.:Медицина. - 2001. – т.1 -744с., т.2 - 480с.6. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт (Клиническое руководство), пер. с англ., 2-е изд., Бином, 2005. – 607с.

Інформаційні ресурсиСайт кафедри нервових хвороб ВНМУ (http://www.vnmu.edu.ua/кафедра-нервових-

хвороб-з-курсом-нейрохірургії)Сайт бібліотеки ВНМУ (library.vsmu.edu.ua)

http://mozdocs.kiev.ua/http://www.moz.gov.ua/ua/portal/http://medstandart.net/browse/2707http://www.uazakon.com/big/text1316/pg3.htmhttp://neurology.com.ua/standarty-okazaniya-medicinskoj-pomoshhi-po-

specia/