Was bewirkt eine Was bewirkt eine EnteraleEnterale ErnErnäährung ?hrung ?

AKE AKE –– Seminar St. Wolfgang, 15. Oktober 2005Seminar St. Wolfgang, 15. Oktober 2005

Enteral Feeding

Direct provisionof energy

and mechanicalepithelial contact

Intestinal cell proliferationand differentiation

endocrineeffects

paracrineeffects

dilatation and increasedmeseneric blood flow

blood vessels pancreatic &bilary secretions

autonomicnervous system enterohormones

Wirkungen der Wirkungen der enteralenenteralen ErnErnäährunghrung

ENTERALE ERNENTERALE ERNÄÄHRUNG HRUNG

verbessert verbessert intestinaleintestinale PerfusionPerfusionstimuliert stimuliert MukosaMukosa--ZellZell--ProliferationProliferation

reduziert reduziert TranslokationTranslokation und verhindert und verhindert UlcerationenUlcerationenstimuliert das stimuliert das intestinaleintestinale ImmunsystemImmunsystemvemindertvemindert den den inflammatorischeninflammatorischen StatusStatusaktiviert das aktiviert das enteraleenterale Nervensystem und MotilitNervensystem und Motilitäättnormalisiert die normalisiert die intestinaleintestinale Keimflora und vermindert Keimflora und vermindert

üüberschieberschießßendes Keimwachstumendes Keimwachstumstimuliert Gallestimuliert Galle-- bzw. Pankreassekretionbzw. Pankreassekretionunterstunterstüützt die Darmtzt die Darm--Leber Leber --Achse Achse stimuliert die Sekretion stimuliert die Sekretion trophischertrophischer intestintest. Hormone. Hormoneportalerportaler SubstratSubstrat--FluFlußß verbessert verbessert SubstratSubstrat--UtilisationUtilisation

Effekte auf den Effekte auf den GastrointestinaltraktGastrointestinaltrakt

WD 2005

Effect of Amino Acids on MesentericBlood Flow in Humans

Gielkens HAJ et. al Scand J Gastroenterol 1997; 32: 1230-34

Doppler-calculated volume flow in the superior mesenteric artery as percentage of basal value in response to intravenous or intraduodenalinfusion of amino acids (250 mg/kg/h); p > 0.05 vs. O min and IVAA vs.

IDAA

Haemodynamic effects of dopexamineon postprandial splanchnic hyperaemia

Bartsch S et. al Europ J clin Invest 2004;34: 268-74

Superior mesenteric artery (SMA) blood flow in fasting condition, after dopexamine or placebo infusion, and

combined with a standardized meal (* P < 0·05)

Effect of Prolonged HyperdynamicEndotoxemia on Jejunal Motility in Fasted and Enterally Fed Pigs

Manometric pressurerecording of one MMC cycle (three jejunalchannels shown) in thejejunum of fastingsaline-treated controlpigs (A) or endotoxin-treated pigs (B).

Bruins M et al.Ann Surg 2003; 237: 44-51

Bakterielle Bakterielle TranslokationTranslokation

BAKTERIELLE TRANSLOKATIONBAKTERIELLE TRANSLOKATIONDeterminantenDeterminanten

luminaleluminale FaktorenFaktoren(z.B. Art und Menge von Bakterien, Motilit(z.B. Art und Menge von Bakterien, Motilitäät, t, GallensGallensääuren, Ballaststoffe etc.) uren, Ballaststoffe etc.)

SchleimhautSchleimhaut--FaktorenFaktoren ““PermeabilitatPermeabilitat derder DarmwandDarmwand””(z.B. Atrophie, Entz(z.B. Atrophie, Entzüündung, direkte Schndung, direkte Schäädigung der digung der MukosaMukosa, , gestgestöörter rter LymphfluLymphflußß etc. ) etc. )

systemische Faktorensystemische Faktoren(z.B. Immunkompetenz des Organismus, (z.B. Immunkompetenz des Organismus, ErnErnäährungszustand) hrungszustand)

WD 2000

BAKTERIELLE TRANSLOKATION BAKTERIELLE TRANSLOKATION

Therapeutische Strategien IITherapeutische Strategien II

mmööglichst frglichst früühzeitige ENTERALE Ernhzeitige ENTERALE Ernäährung hrung (auch (auch enteraleenterale „„MiniMini--ErnErnäährunghrung““l)l)

spezifische Nspezifische Näährsubstrate (,hrsubstrate (,„„ImmunonutritionImmunonutrition““))(Glutamin, (Glutamin, GlycinGlycin, , ArgininArginin, , ωω--33--FettsFettsääuren, uren, NukleotideNukleotide))

Ballaststoffe Ballaststoffe ProbiotikaProbiotikaPropulsivaPropulsivaAndere Andere luminaleluminale Interventionen (Interventionen (SucralfatSucralfat, , LactuloseLactulose etc.)etc.)

WD 2002

Total Total ParenteralParenteral Nutrition Nutrition PromotesPromotesBacterialBacterial TranslocationTranslocation fromfrom thethe GutGut

Organ Organ CultureCulture DataData

Group Incidence % positive MLN positive MLN

Controls (food) 0 / 30 0 %

p.o. TPN solution 9 / 27* 33 % *

i.v. TPN solution 18 / 27* § 66 % * §

* p < 0.01 vs. controls, § p < 0.016 vs. p.o. TPN

WD 2002AlverdyAlverdy JC et al. JC et al. SurgerySurgery 1988; 104: 1851988; 104: 185--9090

Route and Type of Nutrition InfluenceMucosal Immunity to Bacterial Pneumonia

King BK et al Ann Surg 1999; 229: 272-278

Mortality rate 24 hours after pneumonia

Total parenteral nutrition adversely affects gut barrier function in neonatal

pigletsKansagra K et al. Am J Physiol 2003; 285: G1162

Urinary recovery of permeability markers (%dose administered) in 24 h in ENT vs. TPN

EnteraleEnterale (TEE) vs. (TEE) vs. parenteraleparenterale ErnErnäährung hrung (TPE) : Septische Komplikationen nach (TPE) : Septische Komplikationen nach

stumpfem und penetrierendem Bauchtrauma stumpfem und penetrierendem Bauchtrauma TEE / N = 41 TPE/ N = 45 p N / % N / %

Pneumonie 6 / 11.8 14 / 31.0 < 0.02

Abdom. Abszesse 1 / 1.9 6 / 13.3 < 0.05

Katheter - Sepsis 1 / 1.9 6 / 13.3 < 0.05

Alle Kompl. 9 / 15.7 6 / 40.0 < 0.02

Nach Nach KudskKudsk et al. Ann et al. Ann SurgSurg 1991; (kein Unterschied f1991; (kein Unterschied füür Transfusionsr Transfusions--bedarf, ISS, Beatmung, bedarf, ISS, Beatmung, AntibiotikabedarfAntibiotikabedarf, , HospitalisierungsdauerHospitalisierungsdauer

Postoperative Postoperative EnteralEnteral versus versus ParenteralParenteral Nutrition in Nutrition in MalnourishedMalnourishedPatientsPatients withwith GastrointestinalGastrointestinal CancerCancer

Complication Enteral Parenteral Relative p - ValueNutrition Nutrition Risk (95%)(N = 159) (N = 158)

Overall 54 (34%) 78 (49%) 0.69 (0.53-0.90) 0.005Minor 40 (25%) 57 (36%) 0.70 (0.50-0.98) 0.035 Major 14 ( 9%) 21 (13%) 0.66 (0.35-1.24) 0.207 Infectious 25 (16%) 42 (27%) 0.59 (0.38-0.92) 0.018Non-infectious

42 (26%) 57 (36%) 0.73 (0.52-1.02) 0.064

BozettiBozetti F. et al.F. et al. LancetLancet 2001; 358: 14872001; 358: 1487--9292

Enteral compared with parenteralnutrition: a meta-analysis

Braunschweig CL et alAm J Clin Nutr 2001;74: 534-542

Risk factors and associated 95% CIs for the effect of enteralnutrition (tube feeding or standard care) compared with that of parenteralnutrition on infection.

Parenteral vs. enteral nutrition in thecritically ill patient: a meta-analysis of

trials using the intention to treat principleSimpson Fiona & Doig SF Intensive Care Med 2005; 31: 12-23

Total parenteral nutrition (TPN) vs. enteral nutrition (EN) effect on infectious complications, primary ITT analysis.

Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery:

meta-analysis of controlled trialsLewis SJ et al. BMJ 2001; 323: 773-775

Risk of anastomoticdehiscence, infections, vomiting, and death after elective gastrointestinal surgery: results from randomised trials comparing early enteralfeeding with regimen of nil by mouth

Early enteral nutrition in acutely illpatients: A systematic review

Paul E. Marik & Gary P. Zaloga. Crit Care Med 2001; 29: 2264-70

Random effects model of relative risk (95% confidence interva)l of deathassociated with early enteral feeding compared with delayed feeding

The GUT as Proinflammatory Organ in Sepsis

From Deitch EA et al. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 92

Modulation of LPS-induced increase in plasma tumor necrosisfactor (TNF)- concentrations in rats fed enterally or parenterally.

WojnarWojnar MM et al MM et al Am J Am J PhysiolPhysiol 1999; 276; E4551999; 276; E455--6464

Endotoxin-induced changes in IGF-I differin rats provided enteral vs. parenteral

nutrition

ErnErnäährunghrung des des IntensivpatientenIntensivpatienten

Statement Statement

„„EineEine EnteraleEnterale ErnErnäährunghrung solltesollte wennwenn immerimmermmööglichglich vorgenommenvorgenommen werdenwerden””

Efficacy of Tube Feeding in Supplying Energy Requirements of Hospitalized Patients

Abernathy GB et al. JPEN 1989; 13: 336-9

600800

1000120014001600180020002200240026002800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 183331 30 24 17 19 18 13 9 7 6 6 6 5 3 4 4 4pts.

Caloric IntakeEnergy Goal

KC

AL

Mean daily caloric intake and mean daily energy goals with N representing number of patients included in each day‘s analysis

E n t e r a l e E r n E n t e r a l e E r n ää h r u n g h r u n g LimitationenLimitationen beimbeim IntensivpatientenIntensivpatienten

MotilitätPerfusion (Erhöhung des intestinalen VO2) ResorptionExokrine intestinale Funktionen

(Pankreas/ Galle)Abdominelle Distension / Anstieg des

intraabdominellen DruckesAspiration / PneumonieBeeinträchtigung respiratorischer Funktionen

BEACHTEBEACHTE : : DasDas intestinaleintestinale VersagenVersagen istist TeilTeil des MODS !!des MODS !!

ErnErnäährunghrung des des IntensivpatientenIntensivpatienten

Statement Statement

„„EineEine quantitative quantitative ausreichendeausreichende enteraleenteraleErnErnäährunghrung istist beibei vielenvielen IntensivpatientenIntensivpatienten

nichtnicht mmööglichglich””

BEACHTEBEACHTE : : JeJe schwererschwerer krankkrank derder Patient, Patient, destodesto hhööherheristist die die WahrscheinlichkeitWahrscheinlichkeit derder UnmUnmööglichkeitglichkeit einereiner

enteralenenteralen ErnErnäährunghrung !!!!

Low-Dose Enteral Feeding Is Beneficial duringTotal Parenteral Nutrition

Sax HC et al Am J Surg. 1996; 171: 587-590

100

80

60

40

20

00% 6% 12% 25%

% Animals with + MLN

Enteral Calories

There is decreasing bacterial translocation with increasing enteral support (p

The effects of an additive small amount of a low residual diet against total parenteral

nutrition-induced gut mucosal barrier

Ohta K et al. Am J Surg 2003; 185: 79-85

A. Proximal jejunum from a 0% enteralnutrition (EN) rat. B. Proximal jejunum from a 100% EN rat. Progressive atrophy of villous height and crypt depth is seen in the 0% EN rat.

ErnErnäährunghrung des des IntensivpatientenIntensivpatienten

Statement Statement

„„AuchAuch wennwenn eineeine enteraleenterale ErnErnäährunghrungbedarfsdeckendbedarfsdeckend nichtnicht mmööglichglich istist, , solltesollte eineeineminimaleminimale enteraleenterale NNäährstoffzufuhrhrstoffzufuhr erfolgenerfolgen””

BeachteBeachte :: AuchAuch kleinekleine MengenMengen luminalerluminaler NNäährstoffehrstoffekköönnennnen die die intestinalenintestinalen SchutzfunktionenSchutzfunktionen unterstunterstüützentzendaherdaher„„minimaleminimale enteraleenterale ErnErnäährunghrung”” ((““ZottenernZottenernäährunghrung““))

ENTERALE ENTERALE „„MINIMINI““--ERNERNÄÄHRUNGHRUNG

WD 2005

Rationale: Rationale: Schon kleine Mengen Schon kleine Mengen luminalerluminaler NNäährstoffe hrstoffe (10 bis 20 % des Gesamtbedarfes) k(10 bis 20 % des Gesamtbedarfes) köönnen die nnen die intestinalenintestinalen Schutzfunktionen Schutzfunktionen unterstunterstüüzenzen !!

PrPrääparateparate : hochmolekulare SDD, evtl. fettfrei : hochmolekulare SDD, evtl. fettfrei (nicht nur Glukose !)(nicht nur Glukose !)

BolusBolus : 6 x 50 ml : 6 x 50 ml gastralgastralnachBolusgabenachBolusgabe 30 bis 60 min Sonde klemmen, 30 bis 60 min Sonde klemmen, dann ablaufen lassendann ablaufen lassen

Kontinuierlich : 10 Kontinuierlich : 10 –– 15 ml/h 15 ml/h

Beachte Beachte : : Die Die enteraleenterale „„MiniMini--ErnErnäährunghrung““ deckt NICHT den deckt NICHT den NNäährstoffbedarf des Patientenhrstoffbedarf des Patienten

„„ZottenernZottenernäährunghrung““

Minimale Minimale EnteraleEnterale ErnErnäährunghrung„„Zotten Zotten -- ErnErnäährunghrung““

Wann ?Wann ? „„frfrüühh““ = innerhalb 12 nach Aufnahme= innerhalb 12 nach Aufnahme

Ist Ist RefluxReflux KI ?KI ? Nein, bis 900 ml/Tag Nein, bis 900 ml/Tag ErwErwääge ge ProkinetikaProkinetika, , JejunalsondeJejunalsonde

Wie ?Wie ? z.B. 50 ml/ alle 4 Stundenz.B. 50 ml/ alle 4 Stundendann Sonde 1 h geklemmt lassendann Sonde 1 h geklemmt lassen

Was ?Was ? NICHT nur GlukoseNICHT nur GlukoseStandard NDD Standard NDD optimal : fettfreie Proptimal : fettfreie Prääparate ?parate ?

WD-EN

Intensive Insulin Intensive Insulin TherapyTherapy in in CriticallyCritically IllIll PatientsPatients

Van den Van den BergheBerghe G. et alG. et al N N EnglEngl J Med 2001; 345: 1359J Med 2001; 345: 1359--6767

Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who ReceivedIntensive Insulin Treatment or Conventional Treatment (discharged alive from

ICU - Panel A, from the hospital - Panel B)

EnteraleEnterale und und ParenteraleParenterale ErnErnäährunghrungHyperglykHyperglykäämiemie

Während einer parenteralen Ernährung ist die endogene Insulin-Sekretion niedriger, als unter einerenteralen d.h. der Insulin-Bedarf ist etwa 30% höher

(= basale Physiologie)

BeachteBeachte ::DerDer positive positive EffektEffekt derder AufrechterhaltungAufrechterhaltung einereiner

NormoglykNormoglykäämiemie istist unabhunabhäängigngig von von derder Art Art derder ErnErnäährunghrung((parenteralparenteral oderoder enteralenteral) ) zuzu beobachtenbeobachten ((van den van den BergheBerghe))

Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients

GoetersGoeters Christiane et al. Christiane et al. CritCrit CareCare Med 2003: 30:2032Med 2003: 30:2032--3737

Survival plot of the subgroup of patients treated for ≥9 days under standardized conditions

VilletVillet St et al St et al ClinClin NutrNutr 2005; 14; 5022005; 14; 502--508508

Negative impact of hypocaloricfeeding and energy balance on clinical

outcome in ICU patients

Progression of energy delivery compared to energy target and therelation between the progressive negative energy balance and the

number of infectious complicationsThe most effective way to prevent an energy deficits was

EN + PN !!

ErnErnäährunghrung des des IntensivpatientenIntensivpatientenStatement : Statement : „„ParenteraleParenterale und und enteraleenterale ErnErnäährunghrung sindsind nichtnicht

konkurrierendekonkurrierende sondernsondern sichsich gegenseitiggegenseitigergergäänzendenzende FormenFormen derder kküünstlichennstlichen ErnErnäährunghrung““

BeachteBeachte :: BeiBei vielenvielen PatientenPatienten wirdwird eineeine üüberlappendeberlappendeKombinationKombination von von enteralerenteraler und und parenteralerparenteraler ErnErnäährunghrung

notwedignotwedig seinsein. . ÜÜblicherweiseblicherweise wirdwird zuzu BeginnBeginn die die parenteraleparenterale ErnErnäährunghrung üüberwiegenberwiegen und und danndann langsamlangsamdurchdurch eineeine enteraleenterale ErnErnäährunghrung ergergäänztnzt bzwbzw. . ersetztersetzt. .

Danke für Ihre Aufmerksamkeit