Wann sollen Allergien abgeklärt werden? · NF-Set Dokumentname / Autor / Abteilung 77/ 26. Januar 2017 Lena M, 37-jährig AA: keine Allergien Soz: HRM, verheiratet, 2 Kinder nun

26.01.2017

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// 26. Januar 2017Dokumentname / Autor / Abteilung 1

Wann sollen Allergien abgeklärt werden?

Peter Schmid-GrendelmeierAllergiestation

Dermatologische Klinik Universitätsspital Zürich

Christine-Kühne Centrum forAllergy Research and Education CK-CARE


Wann sollen Allergien abgeklärt werden?

Peter Schmid-GrendelmeierAllergiestation

Dermatologische Klinik Universitätsspital Zürich

Christine-Kühne Centrum forAllergy Research and Education CK-CARE

Immer!

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- Frau Doktor, ich muss dauernd niesen.Bin ich auf allergisch auf die Katze unseres Nachbarn?

- Ich vertrage keinen Wein, kein Wurst, keinen Käse, keine Früchte. Ich glaube ich habe eine Histamintoleranz

- Unser Kind hatte nach einem Bienenstich einen- Ausschlag am ganzen Körper.

- Müssen wir etwas unternehmen?

Pat A, 24-jährige BankangestellteBankangestellteHobbies: Joggen, Biken

seit ca 4 Jahren heftiges Nasenlaufen stets an „Ostern“ und dann wiederan Pfingsten

Hustenreiz, vermehrte Müdigkeit beim Sport

Bei Bündner Nusstorte massiven orales Jucken, leichte Dyspnoe









26.01.2017

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36-jährige Frau

Anamnese:HalsschmerzenTherapie mit Augmentin

Nach 4 Tagen massiv juckendesExanthem

Häufigkeit von Allergien

Atemwegsallergien 25-30% der Bevölkerung

Nahrungsmittel 5-12 %

Medikamente 0.5-2%

Insektengift 2-5%

Diagnostisches Vorgehen bei V.a. Allergie

Anamnese

Klinik

Hautteste (in vivo tests)

Serologische Teste (in vitro tests)

Provokations-Teste


Anamnese

Klinik



Provokations-Teste

Hausstaubmilben3-8 %

Tierepithelien2 -9 %

Schimmelpilzsporen1 - 5 %

Pollen12 – 18 % der Bevölkerung

Allergenquellebei Inhalationsallergien

1. Art der Symptome

2. Jahreszeit?

3, Tageszeit?

4. Wetter-/Ortsabhängig?

5. Arbeitsabhängig?

6.. Nahrungsmittelallergien?

7. Familienanamnese / persönliche Anamnese

Allergologische Anamnese bei ARC

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1. Art der Symptome

2. Jahreszeit?

3, Tageszeit?






Asthma

Starke AbhängigkeitVon Ort Tageszeit Jahreszeit Arbeit

R.E., , 34-j.

Seit 2 J. zunehmend

Dyspnöe morgens, ganzjährig

Niesattacken, Nasenfliessen

keine Haustiere

Ferien: leichte Besserung

Bürotätigkeit

1. Art der Symptome

2. Jahreszeit?

3, Tageszeit?





R.E., , 34-j.

Seit 2 J. zunehmend



keine Haustiere


Bürotätigkeit

R.E., , 34-j.

Seit 2 J. zunehmend



keine Haustiere


Bürotätigkeit

Allergie

R.E., , 34-j.

Allergologische Abklärung

Hautteste: Prick und Intracutan

Pollen --

HS-Milben --

Vorratsmilben --

Tierepithelien --

Pilzsporen --

In-vitro: IgE gesamt 54

Sx1, Mx1 0

26.01.2017

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Seit 2 J. zunehmend



keine Haustiere


Bürotätigkeit

R.E., , 34-j.

Hustenreiz und Pruritusbeim Abstaubender Zimmerpflanze

R.E., , 34-j.

Prick zu Prick–Test mit Ficus-Blatt +++

CAP Ficus benjaminii Kl. 4 (33.4kU/l)

R.E., , 34-j.

Prick zu Prick–Test mit Ficus-Blatt +++

CAP Ficus benjaminii Kl. 4 (33.4kU/l)

Allergische Rhinitis und Asthma bronchialebei Sensibilisierung auf F. benjaminii

Konjunktivale Provokation

Nasale Provokation

Bronchiale Provokation

Spezifische Provokationstests bei inhalativen Allergien

Hymenopterengiftallergie

Hymenopterengiftallergie Diagnostisches Vorgehen bei V.a. Hymenopterengift-Allergie

Anamnese

Klinik



Provokations-Teste

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Schweregrad nach H.L. Müller

Schweregrad (H.L. Mueller)

Grade I Urtikaria;

Grade II Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen,Diarrhöe,Uebelkeit

Grade III Dyspnoe,Husten, StridorDysphagie, Schwäche, Benommenheit

Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps,InkontinenzBewusstseinsverlust, Zyanose

Schweregrad nach H.L. Müller


Grade I Urtikaria;




Grad 0 übermässige Lokalreaktion (Schwellung >Handtellergross des Gestochenen Oder über 2 Gelenke)

Grad I Nesselfieber

Grad II Angio-Oedem, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen

IgE Biene i1

IgE Wespe i3

(3 Wochen nach

letztem Ereignis)

Sinnvolle TestsMassnahmen

Ausrüsten mit Notfallset:• 2 Tabl. Prednison (Glukokortikoid)• 2 Tabl . Antihistaminikum/anti-H1)

plus Instruktion für Mitführen und Anwendun

Vorgehen bei Hymenopterengift-Reaktionf(Schweregrad nach H.L. Müller)

SIT-Indikation: Schweregrad nach H.L. Müller


Grade I Urtikaria;




IgE Biene i1

IgE Wespe i3

(3 Wochen nach

Letztem Ereignis)

plus Serumtryptase

Sinnvolle Tests Massnahmen

Ausrüsten mit Notfallset:2 Tabl. Prednison (Glukokortikoid)2 Tabl . Antihistaminikum/anti-H1)plus Instruktion für Mitführen und Anwendungplus Adrenalinautoinjektor

plus allergolog Abklärung wegen SIT

Vorgehen bei Hymenopterengift-Reaktionf(Schweregrad nach H.L. Müller)

Grad III Dyspnöe,Schluckbeschwerden, Schwäche, Konfusion

Grad IV Blutdruckabfall, Kollaps, Urinabgang, Bewusstseinsverlust

Adrenalin-Pen

JEXT

36-jährige Frau


Nach 4 Tagen massiv juckendesExanthem

Penizillin-Hautteste: negIgE Penizillin: < 0.35 kU7l

EBV-Titer: 1: 1600

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36-jährige Frau


Nach 4 Tagen massiv juckendesExanthemAmino-penizillin-induziertes Exanthem bei Mononucleose

Penizillin-Hautteste: negIgE Penizillin: < 0.35 kU7l

EBV-Titer: 1: 1600

Wann soll ich den Patienten mit Arzneimittel“allergie“ abklären?

Lebensbedrohliche Reaktion (Schock, Atemnot, Angioödem) oder

Schwere kutane Reaktion (Pusteln, Blasen!!)Eindeutige Urtikaria (Soforttyp‐Rx?)

Grosse therapeutische Tragweite bei„Verbot“

Starke Verunsicherung des Patienten /Therapeuten

Lena M, 37-jährig

AA: keine AllergienSoz: HRM, verheiratet, 2 Kinder

nun Bauchschmerzen, Kopfweh, Arthralgiennach Wein, gewisse Käse

neu auch bei Fruchtsaften, Gipfelileichte Besserung bei Meiden von

-glutenhaltigen Speisen/Histamin

SporadischUrtikaria beim Sport

Was ist Ihre Diagnose?

1) Laktose- Intoleranz

2) Fruktose-Intoleranz

3) Gluten-Intoleranz

4) Larvierte Depresseion

5) Histaminintoleranz

6) Weizen - Allergie

26. Januar 2017Dokumentname / Autor / Abteilung 34

IgE-vermittelteWeizenallergie

Zöliakie Nicht IgE-vermittelteWeizenallergie, nicht Zöliakie-assoziierteWeizensensitivität

Test:IgE WeizenmehlIgE Omega-5-Gliadin(WIEIA)

Test:IgA anti tissue Transglutaminase Dünndarm-Biopsie

Test: AusschlussdiagnoseWs verantwortlichATIs (Amylase-Trypsin-InhEvtl auch nicht resorbierbaKohlenhydrate in manchenNahrungsmitteln (FODMAP

Deutliche Überschneidung mit Zöliakie:Durchfällen, Bauchschmerzen,auch Müdigkeit, Kopfschmerzen, Knochen- und Muskelschmerzen

[email protected]

Danke schön

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Faustregeln Arzneimittelallergie

Detaillierte Beschreibung der Klinik und Chronologie

Diagnose‐entscheidend

Allergologische Testunginnert 1 – 6 – (12) Monate nach kompletter Abheilung

Positives Testverfahren:Hinweis auf Sensibilisierung/ Überempfindlichkeit

Negatives Testverfahren:Sensibilisierung nie ausgeschlossen

Reexposition = Goldstandard

Wann kann ich auf eine Abklärung der Arzneimittel“allergie“ verzichten?

„simples“ AME ohne Begleitreaktion

Eindeutig nicht‐allergische NW (GI‐Beschwerden bei NSAID, Diarrhöe bei AB)

Medikamentöser Auslöser völlig unbekannt(„Arzneimittelallegie vor Jahren, Auslöser unbekannt“)

3-(5) Punkte -Vorgehen

1. Mophologie /Klinik beschreiben

2. Exakte Anamnese aufnehmenChronologie!

3. Eine möglichst genaue (deskriptive) Diagnose festlegenOft « the end of the story ! »Allegiepass ausstellen/Information

4. Den pathogenetischen Mechanismus festlegenAdequate Tests auswählen (soweit etabliert)Interpretation der Testresultate

Bestätigen der Testresultate1. Schlussdiagnose

Allergie-Pass inklAuslösern (generische Namen, mögliche

Kreuzreaktivitäten)Alternativen Medikamenten

Alle

Allergologe

Kernfragen bei Va. Medikamenten-Hypersensitivität für das weitere Vorgehen?

Wie gefährlich

ist die Reaktion?

Wie wichtig ist das

Medikament?Alternativen?

Wie zuverlässig

sind die Testungen?

Provokation?

MässigHäufig verwendet

diverse

Gut Ja, zb mit Zinat

Symptome der Anaphylaxie

Arnzneimittel-Exanthem

FixesToxisches AME

Erythemaexsudativummultiforme

Toxic epidermal Nekrolysis TEN „Lyell-Syndrom“

Angiooedem

DRESSDrug Rush with

Eosinophphila and Systemic Symptoms

AGEPAkute Generalisierte Exanthematöse

Pustulose

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AME

Häufigste Medikamenten-NW

94% aller Hautreaktionen

Auslöser: >30% Antibiotika

Aminopenizilline 5.1%

TMP/SMZ 3.4%

Cephalosporine 2.1 %

Makrolide 2.0 %

Penizillin G 1.8 %

Fixes toxisches

Arzenimittelexanthem

Bullöse Form des fixen AME

Eythema exsudativum multiforme

- minor-Typ: ohne SH-Beteiligungoft postherpetisch

- major-Typ: mit SH-Beteiligung

Therapie:Absetzen der NoxeSteroide systemischBei SH-Befall Hosp

EEM

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Schlaffe Blasen

Verlust von

Flüssigkeit

Salzen Nikolsky Phänomen:falls positiv:

Hospitalisation

TENToxisch-

epidermale Nekrolyse

Lyell-Syndrom

Toxic epidermal necrolysis

DRESS

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DRESS DRESS

Drug-related Rash withEosinophilia and Systemic Symptoms

DRESS


In bis zu 60 % der AME:

Bluteosinophilie

Leberbeteiligung

Pichler Allergy 2002

DRESS


In bis zu 60 % der AME:

Bluteosinophilie

LeberbeteiligungLaborBB, Leuk diffGOT, GPT

Pichler Allergy 2002

Drug 3weeks <

ExanthemIgB cellsNK cells

FeverLymphadenopathy

HepatitisEosinophilia

DRESS Diagnostisches Vorgehen bei V.a. Allergie

Anamnese

Klinik



Provokations-Teste

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Diagnostisches Vorgehen bei V.a. AllergieV.A Medikamentenunverträglichkeît

Anamnese

Klinik



Provokations-Teste

Diagnostik bei AntibiotikaIntoleranz

Anamnese

Klinik

Hautteste (in vivo tests) Sofort u Spättyp


Provokations-Teste

Zeitbedarf 2-3 Halbtage

Diagnostik bei AntibiotikaIntoleranz

Anamnese

Klinik

Hautteste (in vivo tests) Sofort u SpättypSensitivität 75% bei Penizillinsoforttyp

Serologische Teste (in vitro tests)Sensitivität 65% bei Penizillinsoforttyp

Provokations-Teste

Zeitbedarf 2-3 Halbtage1 Stunde bei Penizillinsoforttyp

• v. a. oral (pollen-assoziiert)

• Ganzkörper (potentiell anaphylaktisch)Allergisch

• Laktose• Fruktose• Histamin

• Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität

Intoleranz

21-jährige Verkäuferin

Niesattacken und verstopfte Nase

Jeweils von Februar – Mai

Oraler Pruritus bei rohen Aepfeln und Kiwi

Dyspnoe nach Bündner-Nusstorte

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Anamnese

Klinik



Provokations-Teste


Anamnese

Klinik



Provokations-Teste

Haut 60%

Respiration 40%

Gastrointestinal 20 %

Kardiovaskulär 10%

Symptome der Nahrungsmittelallergie

OAS: >80%

Allergen-spezifische Allergene

Meerfrüchte

Schnecken

Parasiten

Tropomyosin • Pen a 1

Anstrengungs-induzierte

Weizenallergie

Omega-5-Gliadin• Tri a 19

Rohes Fleisch

-Galaktosidase

-Gal

Nahrungsmittelallergie/Intoleranzen:Sinnvolle Abklärungen in der Praxis

Anamnese

Screening-Test für Inhalationsallergien: zb Sx5

Screening-Test für NMA:

Fx5

(Kuhmilch, Hühnerei, Soja, Erdnuss, Dorsch Weizen)

Serumtryptase


Anamnese

Klinik



Provokations-Teste

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Anamnese

Klinik



Provokations-Teste Wichtig bei- Studien- Intoleranzreaktionen

DBPCFC mit Nahrungsmitntel

Double-Blind Placebo-Controlled Food Challenge

Studie /Foto: Prof. Barbara Ballmer-Weber

Intoleranz-Reaktionen

Intoleranzen

Fruktose

Histamin Laktose

Zöliakie

MilchintoleranzIg-E vermittelt Laktoseintoleranz andere

Alter v.a beim Kleinkind alle Alterstufen

Sehr selten bei

Erwachsenen

Serum-IgE

Milcheiweiss

f1 positiv negativ negativ

Laktose-TT nicht durchführen positiv negativ

Milch-Diät strikt kleine Mengen

erlaubt

NF-Set


Lena M, 37-jährig


nun Bauchschmerzen, Kopfweh, Arthralgiennach Wein, gewissen Käsen

neu auch Fruchtsaften, GipfeliGewichtsverlust von ca 4kg in 6 Monaten

manchmal Urtikaria beim Sport


Lena M, 37-jährig



Gewichtsverlust von ca 4kgmanchmal Urtikaria beim Sport

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Lena M, 37-jährig



neu auch bei Fruchtsaften, GipfeliGewichtsverlust von ca 4kg in 6 Monaten



Lena M, 37-jährig






Lena M, 37-jährig






Lena M, 37-jährig





sporadischUrtikaria beim Sport


Lena M, 37-jährig





sporadischUrtikaria beim Sport














5) Histam- Inintoleranz


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• v. a. oral (pollen-assoziiert)

• Ganzkörper (potentiell anaphylaktisch)Allergisch

• Laktose• Fruktose• Histamin

• Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität

Intoleranz


Intoleranz-Reaktionen

Intoleranzen

Fruktose

Histamin Laktose

Gluten

Zöliakie

// 26. Januar 2017Dokumentname / Autor / Abteilung 87 //26. Januar 2017

Dokumentname / Autor / Abteilung 88

Weizen-»Intoleranz»

//26. Januar 2017


Weizen-»Intoleranz»

//



26.01.2017

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//Dokumentname / Autor / Abteilung


Zöliakie



//Dokumentname / Autor / Abteilung




Test:IgA anti tissue

Transglutaminase Dünndarm-Biopsie

Test: AusschlussdiagnoseWs verantwortlichATIs (Amylase-Trypsin-Inhibitoren)

Evtl auch nicht resorbierbareKohlenhydrate in manchen Nahrungsmitteln (FODMAPs)


//26. Januar 2017


Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) in wheat favor various (extraintestinal) immunologic actions

//26. Januar 2017


Gluten-reduzierteWeizenprodukteenthalten wenigerATI

Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) in wheat favor various (extraintestinal) immunologic actions

//



Therapie:IgE-WeizenallergieKeinerlei Weizen!

Exercice-induced (WIEIA)

Kein Weizenprodukt nach

Anstrengung

Therapie:

GlutenfreieDiät

Therapie:

GlutenreduzierteKost

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FODMAP ist die Abkürzung für „fermentable oligo-, di- and monosaccharides and polyols“ (dt. „fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole“).

Gibson und Shepherd zählen Lactose(Milchzucker), Fructose(Fruchtzucker), Fruktaneund Galactane sowie Polyole (z. B: Sorbitol, Mannitol, Xylitol und Maltitol) zu den FODMAPs.

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Lena M, 37-jährig





SporadischUrtikaria beim Sport








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Test: AusschlussdiagnoseWs verantwortlichATIs (Amylase-Trypsin-InhEvtl auch nicht resorbierbaKohlenhydrate in manchenNahrungsmitteln (FODMAP


1. Art der Symptome

2. Jahreszeit?

3, Tageszeit?






Asthma

Starke AbhängigkeitVon Ort Tageszeit Jahreszeit Arbeit

SIT-Indikation: Schweregrad nach H.L. Müller


Grade I Urtikaria;




Wann soll ich den Patienten mit Arzneimittel“allergie“ abklären?

Lebensbedrohliche Reaktion (Schock, Atemnot, Angioödem) oder

Schwere kutane Reaktion (Pusteln, Blasen!!)Eindeutige Urtikaria (Soforttyp‐Rx?)

Grosse therapeutische Tragweite bei„Verbot“

Starke Verunsicherung des Patienten /Therapeuten

Red Flags bei Allergien

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// //[email protected]

Danke schön


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Wann sollen Allergien abgeklärt werden? · NF-Set Dokumentname / Autor / Abteilung 77/ 26. Januar 2017 Lena M, 37-jährig AA: keine Allergien Soz: HRM, verheiratet, 2 Kinder nun