Vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsproblemen...Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 1 Vroegtijdige

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 1

Vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsproblemen

Samenvatting Definitie

Ontwikkelingsonderzoek bij zuigelingen en jonge kinderen wordt verricht om bedreigende factoren te

signaleren en om problemen of stoornissen tijdig op te sporen. Het betreft een brede waaier van

mogelijke problemen in de verschillende ontwikkelingsdomeinen, namelijk grove motoriek, fijne

motoriek, cognitie en adaptatie, communicatie en sociaal-emotionele ontwikkeling. Het kan gaan om

een ontwikkelingsstoornis, een retardatie in de ontwikkeling van bij het begin of een stilstand,

vertraging, achteruitgang die optreedt gedurende de ontwikkeling.

Kencijfers

Door de complexiteit van het begrip ‘ontwikkelingsprobleem’ en ‘ontwikkelingsstoornis’ is er geen

overeenstemming over de prevalentie en incidentie in de leeftijdsgroep 0-3 jaar.

In het Slotadvies van de Landelijke Commissie VTO (Nederland, 1988) wordt gesteld dat bij 5-10%

van de kinderen die jaarlijks worden geboren zich een ontwikkelingsstoornis manifesteert. Nederlands

longitudinaal onderzoek op de consultatiebureaus (d.w.z. een groot deel van de ernstigste stoornissen

zitten hier niet in wegens specialistische opvolging) levert cijfers van 2,4% van de onderzochte

kinderen tussen de 0 en de 15 maand en 3,3% op de leeftijd van 5 jaar.

Amerikaanse onderzoekers Rydz en Shevell spraken in 2005 van een prevalentie van

ontwikkelingsstoornissen van 5-10% in de pediatrische populatie en Rosenberg et al. van 5,6% voor

kinderen tussen 4 maanden en 5 jaar.

Bij jongens ligt de prevalentie hoger dan bij meisjes. Omwille van het fenomeen van

leeftijdsafhankelijke manifestaties van ontwikkelingsproblemen, heeft elk kind een met de leeftijd

toenemend risico op ontwikkelingsproblemen.

Methoden van vroege onderkenning

Voor de vroege onderkenning van ontwikkelingsstoornissen bestaat de ideale screeningstest (in

overeenstemming met de criteria van Wilson & Jungner) helaas niet. Alle screeningstests hebben

immers in mindere of meerdere mate een probleem met de predictieve waarde. Dit is niet

verwonderlijk omdat ontwikkeling een dynamisch (en individueel bekeken vaak discontinu) proces,

waarin multipele interactieve omgevingsfactoren een grote rol kunnen spelen.

Om aan de tekortkomingen van echte screeningstests te verhelpen is men overgestapt naar

ontwikkelingstoezicht (surveillance). Hieronder verstaat men: het opvolgen van de ontwikkeling

uitgaande van informatie vanuit medische, sociale en ontwikkelingsanamnese, aandacht voor de

bezorgdheid van de ouders over hun kind, zorgvuldige observatie van de ontwikkeling en promotie

van de ontwikkeling door ouders hierbij te betrekken. Zonder leidraad zijn de bevindingen van

dergelijk breed ontwikkelingstoezicht echter vaak zeer laattijdig en subjectief.

Een combinatie van beide, met name ontwikkelingstoezicht afwisselen met screening, of mede aan de

hand van de systematiek en de leeftijdsindicatoren van een screeningstest het ontwikkelingstoezicht

verwezenlijken, zou minstens deels de nadelen van beide methodieken kunnen beperken.

Risico- en beschermende factoren

Nauwkeurig in kaart brengen van risicofactoren op ontwikkelingsproblemen en protectieve factoren is

van wezenlijk belang om een geïndividualiseerd en gedifferentieerd traject te kunnen volgen wat

betreft aanbod en tijdstip van ontwikkelingsonderzoek, afhankelijk van het specifieke risicoprofiel van

het kind dat zich presenteert.

Een lijst van mogelijke risicofactoren is terug te vinden in het document van literatuurstudie.


Aanbevolen onderzoeksmomenten bij kinderen zonder belangrijke gezondheidsproblemen of andere

risico’s op ontwikkelingsproblemen

In grote lijnen vallen de onderzoeksmomenten zoals aanbevolen door de American Academy of

Pediatrics (AAP) en die van het Van Wiechenonderzoek (VWO) samen. Wat betreft

ontwikkelingstoezicht opteert het VWO voor de leeftijd van 3 maanden i.p.v. 4 maanden. De AAP

beveelt op de leeftijd van 9, 18 en 30 maanden een gestandaardiseerde screening aan voor alle

kinderen met de bedoeling de sensitiviteit voor het opsporen van ontwikkelingsproblemen te

verhogen, op 18 maanden aangevuld met een gerichte screening naar autismespectrumstoornissen

(ASS). Op 24 maanden wordt de screening naar ASS aanbevolen als aanvulling bij het

ontwikkelingstoezicht.

De American Academy of Pediatrics (AAP):

Zuigeling Jonge kind

Leeftijd pasgeborene 3-5d 1m 2m 4m 6m 9m 12m 15m 18m 24m 30m 3j 4j

Ontwikkelings-

toezicht

� � � � � � � � � �

Screening � � (�) �

Screening op

ASS

� �

Het Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek (VWO):


Leeftijd 1m 2m 3m 6m 9m 12m 15m 18m 24m 30m 3j

Ontwikkelingstoezicht � � � � � � � � � � �

Richtlijn optimale contactmomenten JGZ (Centrum JGZ (NL) i.s.m. TNO Kwaliteit van Leven (2008)


Leeftijd 3w 2m 3m 6m 9m 11m 14m 18m 24m 30m 3j 4j

Uitvoerende discipline arts vpk arts arts arts vpk arts vpk arts vpk arts


(Screening op) ASS � � �

vpk=verpleegkundige

Aanbeveling voor het programma preventieve gezondheidszorg in het consultatiebureau

In het kader van de vroege onderkenning van ontwikkelingsproblemen wordt strategie in drie treden

voorgesteld:

1. Bij alle kinderen wordt een prescreening uitgevoerd

Deze bestaat uit een gestandaardiseerde bevraging van ouders naar hun observaties, indrukken

en bezorgdheden i.v.m. de ontwikkeling van hun kind.


Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van de PEDS (Parent Evaluation of Developmental Status)

of de ASQ (Ages and Stages Questionnaire), in te vullen in de wachtzaal of eventueel samen

met de verpleegkundige indien de ouders dit wensen.

2. Bij alle kinderen wordt een ontwikkelingsanamnese uitgevoerd en een identificatie/evaluatie

van risicofactoren en protectieve factoren (= risicoconstellatie) door de verpleegkundige.

3. � Indien beide voorgaande stappen (1 en 2) geen bijzonderheden tonen, dan wordt het Van

Wiechenonderzoek (VWO) afwisselend door de verpleegkundige en de arts uitgevoerd.

Op de leeftijd van 9 en 24 maanden wordt standaard bij elk kind door de arts een ‘uitgebreider

ontwikkelingsonderzoek’ aangeboden, op 24 maanden aangevuld met een screening naar ASS.

� Indien uit één of beide voorgaande stappen (1 en 2) specifieke bijzonderheden blijken, dan

wordt desgevallend bijkomend een ‘uitgebreider ontwikkelingsonderzoek’ aangeboden door

de arts op een andere leeftijd dan hierboven vermeld, en afhankelijk van de bevindingen

hiervan wordt het verdere beleid bepaald.

In onderstaande tabel worden de onderzoeksmomenten en taakverdeling voor de verschillende

onderdelen van het drietreden model samengevat. Het komt er op neer dat de verpleegkundige een

belangrijke rol speelt in de prescreening, de ontwikkelingsanamnese en delen van het VWO, terwijl de

arts het uitgebreidere ontwikkelingsonderzoek en delen van het VWO uitvoert, en zeker wordt

ingeschakeld bij kinderen met een risicoprofiel voor ontwikkelingsproblemen of wanneer de

verpleegkundige twijfels heeft of zich zorgen maakt over de ontwikkeling van het kind.

Leeftijd in maanden

Onderdeel van het programma

1 2 3/4 6 9 12 15 18 24 30

Prescreening (PEDS en/of ASQ) V V V V V V V V V V

Ontwikkelingsanamnese en

risicoconstellatie

V V V V V V V V V V

VWO met uitzondering van de sectie

communicatie(*)

A V A V A V A V A V

Screening op een ontwikkelingsprobleem A A

Screening op ASS (M-CHAT) A

(*)VWO sectie communicatie V V V V V V V V V V


1. Welke aandoeningen betreft het?

Ontwikkelingsonderzoek bij zuigelingen en jonge kinderen wordt verricht om bedreigende factoren te

signaleren en om problemen of stoornissen tijdig op te sporen. Het betreft een brede waaier van

mogelijke problemen in de verschillende ontwikkelingsdomeinen, namelijk grove motoriek, fijne

motoriek, cognitie en adaptatie, communicatie en socio-emotionele ontwikkeling. Het kan gaan om

een ontwikkelingsstoornis, een retardatie in de ontwikkeling van bij het begin of een stilstand,

vertraging, achteruitgang die optreedt gedurende de ontwikkeling.

2. Wat is de aard en omvang (incidentie/prevalentie) van deze aandoeningen?

Door de complexiteit van het begrip ‘ontwikkelingsprobleem’ en ‘ontwikkelingsstoornis’ is er geen

overeenstemming over de prevalentie en incidentie in de leeftijdsgroep 0-3 jaar.

In de Gezondheidsenquete 2004 van de afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut

Volksgezondheid, werd navraag gedaan naar officieel erkende handicaps of invaliditeit. Over jonge

kinderen wordt uitzonderlijk gemeld dat zij een officieel erkende handicap of invaliditeit hebben. In

het Vlaamse Gewest heeft 0,5% van de kinderen onder de 3 jaar een officieel erkende handicap of

invaliditeit (Kind en Gezin, 2008).

In het Slotadvies van de Landelijke Commissie VTO (Nederland, 1988) wordt gesteld dat bij 5-10%

van de kinderen die jaarlijks worden geboren zich een ontwikkelingsstoornis manifesteert (Laurent de

Angulo, 2005). Nederlands longitudinaal onderzoek op de consultatiebureaus (d.w.z. een groot deel

van de ernstigste stoornissen zitten hier niet in wegens specialistische opvolging) levert cijfers van

2,4% van de onderzochte kinderen tussen de 0 en de 15 maand en 3,3% op de leeftijd van 5 jaar.

In de Dundee studie van C. Drillien en M. Drummond (1983) werd een groep van meer dan 5000

kinderen opgevolgd in Dundee, Schotland, waar vanaf 1973 een uitgebreid screeningsprogramma naar

ontwikkeling liep en zeer waardevolle epidemiologische gegevens werden verzameld. Er was sprake

van een ontwikkelingsneurologische aandoening bij 13 tot 16% van de voorschoolse kinderen. De

meest ernstige vormen van cerebral palsy en mentale retardatie kwamen voor bij minder dan 1% van

de kinderen (Taylor, 1985).

Amerikaanse studies spreken van 2,2% van alle kinderen onder de 2 jaar en van 5,2% van de kinderen

tussen de 3 en de 5 jaar oud, die volgens welomschreven criteria in aanmerking komen voor vroege

interventie. Aan de hand van een nationale enquête bij ouders komen andere onderzoekers in de VS tot

een prevalentie van 3,4 % bij kinderen jonger dan 3 jaar (Laurent de Angulo, 2005).

Shevell onderzocht de vaak voorkomende subtypes van ontwikkelingsstoornissen. Globale

ontwikkelingsachterstand en de taalontwikkelingsstoornissen maakten 2/3 uit van het totaal aantal

diagnoses bij 224 verwezen kinderen jonger dan 5 jaar (Pauwels, 2003; Shevell, 2001).

Amerikaanse onderzoekers Rydz en Shevell spraken in 2005 van een prevalentie van

ontwikkelingsstoornissen van 5-10% in de pediatrische populatie en Rosenberg et al. Maakten

melding van een prevalentie van 5,6% bij kinderen tussen 4 maanden en 5 jaar (Rosenberg, 2008;

Rydz, 2005).

Bij jongens ligt de prevalentie hoger dan bij meisjes.

Er is ook het fenomeen van ‘leeftijdsafhankelijke manifestaties van ontwikkelingsproblemen’. Dit

betekent dat elk kind een met de leeftijd toenemend risico op ontwikkelingsproblemen heeft.

3. Welke verschillende (soorten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnose,

behandeling) worden toegepast met betrekking tot deze aandoeningen? Op welke

leeftijden vinden deze interventies plaats?

Het ideale screeningsprogramma moet voldoen aan de criteria van Wilson en Jungner, of beter nog aan

de aangepaste versie zoals voorgesteld door DMB Hall en JM Michel (Hall, 1995; Wilson, 1968). De

ideale screeningstest moet een hoge sensitiviteit (70% of meer is aanvaardbaar bij

ontwikkelingsscreening) en een aanvaardbare specificiteit hebben (70-80% is realistisch) in


vergelijking met gelijktijdig uitgevoerde, uitgebreide tests die de ontwikkeling beoordelen en als

“gouden standaard” worden beschouwd. Een positief predictieve waarde van 50% of meer wordt

aanvaardbaar geacht. Beter nog is het concept relatief risico waarbij het kind met een afwijkend

screeningsresultaat veel meer kans heeft om later effectief ontwikkelingsstoornissen te vertonen. Voor

ontwikkelingsstoornissen bestaat de ideale screeningstest helaas niet. Alle screeningstests hebben in

meer of mindere mate een probleem met de predictieve waarde, wat deels inherent is aan

ontwikkeling. Aangezien ontwikkeling een dynamisch (en individueel bekeken vaak discontinu)

proces is en multipele interactieve omgevingsfactoren een grote rol kunnen spelen, is het niet

verwonderlijk dat ontwikkelingsscreening (en dit geldt ook voor hoog kwalitatieve uitgebreide

psychometrische tests) ons meestal geen predictieve zekerheid kunnen bieden. Ontwikkelingssnelheid

wordt immers bepaald door erfelijkheid, biologische risicofactoren en omgevingsrisicofactoren.

Screeningstests worden bovendien veelvuldig misbruikt.

Om aan de tekortkomingen van echte screeningstests te verhelpen is men overgestapt naar

“ontwikkelingstoezicht” (surveillance). Het feit dat de ontwikkeling een dynamisch proces is, maakt

dat elke momentopname door middel van een eenmalige screening moeilijkheden zal geven om de

verdere ontwikkeling te voorspellen. Net zoals bij de groeicurves, geeft het verloop van de curve de

meest essentiële informatie en niet de positionering van 1 meetmoment t.o.v. het populatiegemiddelde.

Zo geeft ook de ontwikkelingsevolutie de meest relevante informatie. Voorts zal de voorspellende

waarde sterk verbeterd worden als men alle beschikbare informatiebronnen integreert in zijn

beoordeling. Al deze bedenkingen liggen aan de basis van het concept “ontwikkelingstoezicht”.

Hieronder verstaat men dan: het opvolgen van de ontwikkeling uitgaande van informatie vanuit

medische, sociale en ontwikkelingsanamnese, aandacht voor de bezorgdheid van de ouders over hun

kind, zorgvuldige observatie van de ontwikkeling en promotie van de ontwikkeling door de ouders

nauw hierbij te betrekken

Maar ook het ontwikkelingstoezicht wordt bekritiseerd: zonder leidraad zijn de bevindingen vaak zeer

laattijdig of zeer subjectief. Daarom wordt voorgesteld om het ontwikkelingstoezicht op regelmatige

tijdstippen af te wisselen met screeningstests, of beter nog om mede aan de hand van de systematiek

en de leeftijdsindicatoren van een screeningstest het ontwikkelingstoezicht te verwezenlijken

(Pauwels, 2003).

Het nauwkeurig in kaart brengen van risicofactoren op ontwikkelingsproblemen en protectieve

factoren is van wezenlijk belang om een geïndividualiseerd en gedifferentieerd traject van

ontwikkelingsonderzoek aan te bieden, afhankelijk van het specifieke risicoprofiel van het kind dat

zich presenteert.

Voorbeelden van risicofactoren zijn:

- Genetische risicofactor bij (één van beide) ouders (mentale retardatie, mucoviscidose…)

- Consanguiniteit

- Aandoening bij de moeder

o Voorafbestaande ziekte: diabetes mellitus, lupus, epilepsie…

o Verbonden aan de zwangerschap: (pre)eclampsie, gestationele diabetes mellitus

o Nutritionele tekorten: foliumzuur, ijzer, calcium…

o Depressie, al dan niet postpartum

- Blootstelling tijdens de zwangerschap aan

o Chemische agentia (tabaksrook, alcohol, medicatie/drugs…)

o Infecties

� Rubella

� HIV

� Toxoplasmose

� CMV

� Andere: malaria, listeriose, brucellose, infectie met Parvovirus B19…

o Stress, angst


- Sociale factoren

o Gebrek aan sociale ondersteuning van de moeder

o Laag opleidingsniveau van de moeder

o Geweld tegen of abusus van de moeder (fysiek, verbaal, isolatie, verwaarlozing…)

o Financiële moeilijkheden

- Neonatale risicofactoren

o Prematuur geboren (<37 weken)

o Dysmatuur

o Geboortetrauma

o Perinatale hypoxie

o Metabool/endocrien probleem

o Infectie

o Rh ABO incompatibiliteit

o Kernicterus

o Geboren na vruchtbaarheidsbehandeling IVF/ICSI of herhaalde miskramen

o Congenitale afwijkingen

- Siblings (of verwanten) met ontwikkelingsproblemen, wiegendood, plots overlijden in de

vroege kinderjaren

Verwijzing naar geschikte hulpverlening behoort desgevallend ook tot de mogelijke interventies, naast

informeren, adviseren, stimuleren, begeleiden, bieden van extra zorg en consulteren.

Informeren over normale ontwikkeling en over het bevorderen van ontwikkeling: hiervoor is het

belangrijk een beeld te vormen hoe de ouders omgaan met het kind. Socio-culturele achtergrond kan

soms al enkele problemen verklaren.

-Adviseren: gestandaardiseerd en geïndividualiseerd advies. Het is belangrijk te weten of de ouder

open staat voor advisering. Een ongevraagd advies voor een probleem dat (nog) niet het probleem van

de ouder is, werkt meestal averechts. Elk advies dient te worden geëvalueerd bij het volgend consult.

Aanbevolen onderzoeksmomenten volgens de American Academy of Pediatrics (AAP) bij

kinderen zonder belangrijke gezondheidsproblemen of andere risico’s op ontwikkelingsproblemen (Committee on Practice and ambulatory Medicine and Bright Futures

Steering Committee, 2007; Council on Children With Disabilities, 2006):


Leeftijd pasgeborene 3-

5d

1m 2m 4m 6m 9m 12m 15m 18m 24m 30m 3j 4j

Ontwikkelings-

toezicht � � � � � � � � � �

Screening � � (�) �

Screening op

ASS � �

Aanbevolen onderzoeksmomenten volgens het Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek (VWO) (Laurent de Angulo, 2005)


Leeftijd 1m 2m 3m 6m 9m 12m 15m 18m 24m 30m 3j



Richtlijn optimale contactmomenten JGZ, bepaald in opdracht van het Centrum JGZ (NL)

(2008) (Coenen-Van Vroonhoven, 2009b)


Leeftijd 3w 2m 3m 6m 9m 11m 14m 18m 24m 30m 3j 4j

Uitvoerende

discipline arts vpk arts arts arts vpk arts vpk arts vpk arts


(Screening op) ASS � � �

vpk=verpleegkundige

In grote lijnen vallen de aanbevolen onderzoeksmomenten van de AAP en het VWO samen. Wat

betreft ontwikkelingstoezicht opteert het VWO voor de leeftijd van 3 maanden i.p.v. 4 maanden. AAP

beveelt op de leeftijd van 9, 18 en 30 maanden een gestandaardiseerde screening aan voor alle

kinderen met de bedoeling de sensitiviteit voor het opsporen van ontwikkelingsproblemen te

verhogen, op 18 maanden aangevuld met een gerichte screening naar autismespectrumstoornissen

(ASS). Op 24 maanden wordt de screening naar ASS aanbevolen als aanvulling bij het

ontwikkelingstoezicht.

Waarom werd gekozen voor deze onderzoeksmomenten?

In de literatuur vindt men geen evidentie voor de door de AAP aanbevolen contactmomenten (‘expert

consensus’).

Mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat er voor een zekere regelmaat is geopteerd en dat deze

momenten ook samenvallen met andere belangrijke onderdelen van het preventief consult van de

zuigeling en het jonge kind, zoals bijvoorbeeld voeding of vaccinatie.

De ontwikkelingskenmerken die worden geëvalueerd in het VWO zijn zo gekozen dat rond de

aanbevolen onderzoeksleeftijd minimaal 90% van de gezonde Nederlandse kinderen die het CB

bezoeken het kenmerk toont. Bij het VWO dient dus de percentiel 90 (p90), naast de kwaliteit van

uitvoering, als referentiekader. Er wordt onderscheid gemaakt tussen aanbevolen leeftijd en spreiding.

De spreiding geeft het gebied aan waar volgens diverse referenties de p90-leeftijd en lagere/hogere

percentielleeftijden liggen. Dit kan een hulpmiddel zijn bij de interpretatie. Uit onderzoek blijkt dat

ontwikkelingskenmerken een leeftijdsspreiding (uitgedrukt in afstand tussen p10 en p90) van vele

weken tot zelfs maanden vertonen. Vroeg in het eerste levensjaar optredende ontwikkelingskenmerken

hebben een kleinere spreiding dan later optredende. In het eerste levensjaar neemt de spreiding van

kwartaal tot kwartaal toe. Deze toename zet zich voort in de peuterleeftijd. Voor de interpretatie van

de resultaten van het ontwikkelingsonderzoek betekent dit dat het tempo van de ontwikkeling minder

houvast biedt naarmate het kind ouder wordt.

De dimensie kwaliteit is veel minder gemakkelijk in maat en getal uit te drukken dan de dimensie tijd

(p90) (Laurent de Angulo, 2005).

Een aantal contactmomenten in de ‘Richtlijn optimale contactmomenten JGZ’ wijkt structureel af van

de aanbevolen onderzoeksleeftijd in het VWO, namelijk 11 maanden i.p.v. 12 maanden en 14

maanden i.p.v. 15 maanden. Gelet op de spreiding van de percentielwaarden blijkt dat deze

vervroeging mogelijk is, met uitzondering van het kenmerk 65 (‘Trekt zich op tot staan’) waarbij de

spreiding ligt tussen 52 en 56 weken.


Wat verstaat men onder ontwikkelingstoezicht of developmental surveillance?

1. AAP (Council on Children With Disabilities, 2006):

a. Observaties, indrukken en bezorgdheden van ouders betreffende ontwikkeling en gedrag van

hun kind in kaart brengen en dit liefst op een gestructureerde wijze aan de hand van een

gestandaardiseerde vragenlijst. Ouders zijn doorgaans zeer accurate observatoren van de

ontwikkeling en het gedrag van hun kind. Wanneer de ouders verontrust zijn dient dit dan ook

ernstig genomen te worden. Maar omgekeerd wil dit niet zeggen dat als de ouders er geen

probleem inzien er dan ook geen probleem is.

b. Ontwikkelingsanamnese als bijzonder onderdeel van de anamnese

Bijvoorbeeld aan de hand van de vraag: “Welke veranderingen zagen jullie in de ontwikkeling

van jullie kind sedert het laatste bezoek?”

Bevragen van verworven ontwikkelingsmijlpalen op de verschillende domeinen, afwijkingen

in de ontwikkeling, dissociatie tussen ontwikkelingsdomeinen, regressie…

c. Ontwikkelingsonderzoek in de context van het klinisch onderzoek ter gelegenheid van het

preventief consult

Door middel van zorgvuldige observatie, gerelateerd aan alle overige relevante gegevens.

d. Identificeren en evalueren van risicofactoren en protectieve factoren

Omgeving, sociaal, demografisch, gezondheidstoestand van kind en ouders, …

Meerdere risicofactoren versterken elkaar.

e. Nauwkeurig bijhouden van een dossier

Waarin alle uitgevoerde activiteiten, follow-up en afspraken worden geregistreerd.

2. VWO (Laurent de Angulo, 2005)

Het VWO valt onder de gestandaardiseerde programmatische preventie, zoals beschreven in het

Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg (Nederland).

De uitvoering van het VWO zal standaard de volgende elementen moeten bevatten, bij voorkeur in de

aangegeven volgorde:

- Afnemen van de (ontwikkelings)anamnese;

- Observatie van spontaan gedrag van het kind;

- Stimuleren van spontaan gedrag door het creëren van gunstige omgeving/omstandigheden;

- Actief aanbieden van materiaal en/of opdracht behorend bij het te onderzoeken kenmerk uit

het VWO;

- Beoordeling van de kwaliteit en het tempo van de uitvoering van het ontwikkelingskenmerk;

- Registratie;

- Controle op volledigheid;

- Interpretatie van de resultaten van het ontwikkelingsonderzoek in relatie tot de overige

bevindingen van het preventief consult;

- Uitleg aan de ouder;

- Eventuele actie.


Aanbeveling bij kinderen zonder belangrijke gezondheidsproblemen of andere risico’s op

ontwikkelingsproblemen:

Driestappenmodel:

1. Prescreening: Gestandaardiseerde bevraging van ouders naar hun observaties, indrukken en

bezorgdheden i.v.m. de ontwikkeling van hun kind (bijvoorbeeld aan de hand van de Parents’

Evaluation of Developmental Status, kortweg PEDS), in te vullen in de wachtzaal of eventueel

samen met de verpleegkundige indien de ouders dit wensen;

2. Ontwikkelingsanamnese en identificatie/evaluatie risicofactoren en protectieve factoren door

de verpleegkundige;

3. � Indien stap 1. en 2. negatief zijn: VWO afwisselend door verpleegkundige en arts

uitgevoerd

� Op de leeftijd van 9 en 24 maanden wordt standaard bij elk kind door de arts een

‘uitgebreider ontwikkelingsonderzoek’ aangeboden, op 24 maanden aangevuld met een

screening naar ASS.

Het VWO is bedoeld als hulpmiddel om op systematische wijze de ontwikkeling van een kind

in kaart te brengen. Daarna is het aan de arts om zich over die ontwikkeling een oordeel te

vormen. Dat oordeel leidt ofwel tot de vaststelling dat het kind zich binnen de grenzen van wat

als normaal wordt aanzien ontwikkelt, ofwel dat de ontwikkeling van het kind afwijkt van de

meest gebruikelijke voor de betreffende leeftijd. Een duidelijke leidraad hierbij ontbreekt

echter. Zonder dergelijke leidraad zijn de bevindingen vaak zeer laattijdig of zeer subjectief.

Om aan dit nadeel te verhelpen wordt op de leeftijd van 9 en 24 maanden standaard bij elk

kind door de arts een ‘uitgebreider ontwikkelingsonderzoek’ aangeboden, op 24 maanden

aangevuld met een screening naar ASS.

De leeftijdspanne tussen 7 en 9 maanden blijkt voor de grof motorische ontwikkeling

van het kind van bijzondere betekenis te zijn (van Haastert, 2006). Afname van de

Alberta Infant Motor Scale (AIMS) is bijzonder geschikt om op een gedetailleerde

wijze de grof motorische ontwikkeling te evalueren en beoordelen.

In een grote Schotse studie was ontwikkelingsscreening meest doeltreffend wanneer

het werd uitgevoerd op de leeftijd van 9 maanden en 2 jaar. Onderzoek naar adaptatie

en neurologisch functioneren bleek het best om latere schoolse problemen en

gedragsmoeilijkheden te identificeren (Regalado, 2001).

Een minder frequente, maar meer diepgaande, uitgebreide evaluatie zou efficiënter

zijn dan een vluchtiger, minder sensitief onderzoek bij elk contact (Regalado, 2001).

� Indien één van de voorgaande onderzoeken positief scoort wordt eveneens ‘uitgebreider

onderzoek’ aangeboden door de arts en afhankelijk hiervan wordt het verder beleid bepaald.

Dit uitgebreider onderzoek zou idealiter volgende elementen moeten omvatten:

• Een basisneurologisch onderzoek

• Evaluatie van de (neuro-)motorische ontwikkeling

• Evaluatie van de mentale of cognitieve ontwikkeling

Een instrument dat veelbelovend lijkt in dit perspectief is de Bayley Infant Neurodevelopmental

Screener (BINS). Ook Leuven Developmental Assessment Tool (L-DAT) is een instrument met

potentieel dat momenteel in onderzoeksfase zit bij kinderen van 8 maanden en 24 maanden.


Screening op autismespectrumstoornissen kan gebeuren aaan de hand van de Modified Checklist

Autism for Toddlers (M-CHAT).

Verder in dit document vindt U een uitgebreidere beschrijving van deze instrumenten.

Over vroegtijdige opsporing van taalproblemen bestaat een aparte fiche met aanbevelingen.

Aanbeveling bij kinderen met risicofactor prematuriteit: extra aandachtspunten/ contactmomenten

Prematuren of te vroeg geboren kinderen zijn kinderen die geboren worden na een zwangerschapsduur

van minder dan 37 weken.

De globale frequentie van vroeggeboorte bedroeg voor Vlaanderen in 2008 7,4 % (6,4 % bij de

eenling en 57,2 % bij de meerling).

Eenlingbevalling % Meerlingbevalling %

< 28 weken 0,3 2,7

28-31 6/7

weken 0,5 7,0

32-36 6/7

weken 5,6 47,5

In 1991 beviel 94,7% a terme, in 2000 92,8 % en in 2008 92,6 % (Cammu, 2009).

De ontwikkeling van een kind is onder andere afhankelijk van de maturiteit van het zenuwstelsel. Om

te beoordelen of een kind zich eerst en vooral motorisch goed ontwikkelt, moet men bij te vroeg

geboren kinderen ook naar de gecorrigeerde of post terme leeftijd kijken. De gecorrigeerde leeftijd is

de leeftijd gerekend vanaf de verwachte bevallingsdatum, met andere woorden vanaf het moment dat

het kind officieel geboren had moeten worden. Dat is de huidige leeftijd min het aantal weken dat het

kind te vroeg ter wereld kwam. Een kind dat bijvoorbeeld na 30 weken zwangerschap geboren is en 16

weken oud is (kalenderleeftijd), is wat de ontwikkeling betreft dus eigenlijk pas zes weken oud

(gecorrigeerde leeftijd).

Hoe vroeg kunnen we prematuur geboren kinderen met een hoog risico op ontwikkelingsproblemen

(maar zonder cerebral palsy) ontdekken?

De schijnbaar minder ernstige en minder opvallende ‘mineure’ motore problemen van een prematuur

kind blijken van groot belang te zijn voor de verdere ontwikkeling. Ze voorspellen risico op fijn-

motore en coördinatieproblemen (DCD), leerproblemen, en dan voornamelijk visueel ruimtelijk en

rekenen. Maar ook taalpragmatiek, sociale vaardigheden, aandacht en concentratie vragen verdere

opvolging bij deze groep kinderen. Meestal gaat het om de meest prematuur geboren kinderen.

Probleem is dat neonatale beeldvorming van de hersenen met de huidige technieken vaak normaal is.

Men is dus voor de detectie aangewezen op het klinisch neurologisch onderzoek en een gedetailleerde

observatie van de kwaliteit van bewegingspatronen.

Vijf belangrijke clusters uit het basis klinisch neurologisch onderzoek dienen naast de

leeftijdsspecifieke items uit het VWO te worden nagekeken. Dit zijn: (1) tonus, (2) posturaal gedrag (–

rotatie of het maken van overgangen, zoals komen tot zit en tot stand), (3) evenwicht, (4) kwaliteit van

het bewegingspatroon (coördinatie, variabiliteit, adaptatie, dissociatie) met bijzondere aandacht voor

invloed van persisterende neonatale reflexen (zoals het asymmetrisch tonisch nekreflex ATNR) en (5)

perifere reflexen. Dit is duidelijker op de gecorrigeerde leeftijd van 4 maanden dan op de leeftijd van 1

jaar. Voor sommige prematuren zal dit consult kunnen samenvallen met het contactmoment op 26

weken (of 6 maanden). Voor anderen zal een extra consult moeten worden gepland tussen de

kalenderleeftijd van 22 weken (of 5 maanden) en 32 weken (of 7,5 maanden).

Voor een beschrijving van dit gerichte onderzoek verwijzen we naar de bijscholing voor CB-artsen

van 24 april 2009 op initiatief van Kind en Gezin met als thema ‘Follow-up van ex-prematuren op het

consultatiebureau’, onderdeel ‘Neuromotore en psychomotore problemen bij extreme prematuriteit’

gepresenteerd door Dr. Ann Oostra (Oostra, 2009).


Wie voert het onderzoek uit?

Volgens de ‘Richtlijn optimale contactmomenten JGZ’ kan het ontwikkelingsonderzoek op de leeftijd

van 2, 11, 18 en 30 maanden door de verpleegkundige gebeuren. Op de leeftijd van 18 maanden

beveelt de AAP weliswaar een screeningsmoment aan.







Leeftijd in maanden


1 2 3/4 6 9 12 15 18 24 30



risicoconstellatie

V V V V V V V V V V


communicatie(*)

A V A V V A V V



(*)VWO sectie communicatie V V V V V V V V V V PEDS: Parents’ Evaluation of Developmental State; ASQ: Ages and Stages Questionnaire; M-CHAT: Modified Checklist

Autism for Toddlers; ASS: autismespectrumstoornis; VWO: Van Wiechen onderzoek

Voorwaarden voor de uitvoering van het onderzoek?

- Training van artsen en verpleegkundigen

- Beschikbaarheid van doorverwijsmogelijkheden

4. Welke gezondheidsdoelen hebben deze interventies?

Geruststelling van ouders en verhogen van kennis en vaardigheden

Er is een aanzienlijke inter- en intraindividuele variabiliteit in het ontwikkelingstraject van kinderen.

Een ‘gouden standaard ontwikkelingspatroon’ is onbestaande. Ouders hierover informeren en

benadrukken dat elk kind zijn eigen tempo van ontwikkeling (soms gestaag, soms met pauzes en

sprongen) heeft en zich op sommige domeinen sterk en op andere (tijdelijk) minder sterk zal

profileren, kan heel wat ongerustheid bij ouders voorkomen of wegnemen.

Tijdig opsporen van stoornissen.

‘Tijdig’ is in dit kader niet precies te definiëren en hangt af van de aard van de stoornis en het

acceptatieproces bij de ouders.

Bij uitstel van onderzoek en begeleiding van kinderen met een ontwikkelingsprobleem tot het moment

waarop problemen evident worden, zijn vaak intensievere interventies noodzakelijk voor verbetering

of herstel van functies. Het later ontdekken kan ertoe leiden dat een kind later in het goede zorgen

schooltraject komt, dat secundaire gedrags- en opvoedingsproblemen ontstaan en dat eventueel

genetische advisering aan ouders niet kan plaats vinden. Het uiteindelijk te behalen niveau van

ontwikkeling kan lager zijn, met een afname van de kans op volwaardige integratie in de maatschappij

en minder kans op een volledige ontplooiing. De invloed op het gezinsfunctioneren kan groot zijn.


Indien het herstellen van beschadigde functies niet mogelijk blijkt, is het doel het zo optimaal mogelijk

gebruik laten maken van restfuncties (secundaire en tertiaire preventie).

5. Wat is er bekend over de “testen” die worden gebruikt voor vroege opsporing (o.m.

testeigenschappen)?

5.1. PEDS

Staat voor: “Parents’ Evaluation of Developmental Status”. (zie bijlage 1)

5.2. Ages and Stages Questionnaire (ASQ)

Ages and Stages Questionnaires kunnen gebruikt worden voor twee doeleinden:

1) Eerste screening van grote groepen baby’s en zeer jonge kinderen.

2) Monitoren van de ontwikkeling van kinderen die een verhoogd risico hebben op

ontwikkelingsstoornissen, of – vertragingen ten gevolge van factoren zoals laag geboortegewicht,

prematuriteit, hersenletsel, ernstige ziekte of omgevingsfactoren.

Het Ages and Stages Questionnaires (ASQ) screeningssysteem bestaat uit 19 oudervragenlijsten. Er is

een vragenlijst voor de leeftijd van 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 27, 30, 33, 36, 42, 48, 54, en

60 maanden. In de meeste gevallen kunnen deze vragenlijsten accuraat identificeren welke kinderen

verdere opvolging nodig hebben om te bepalen of ze in aanmerking komen voor vroege

interventiediensten. Sensitiviteit bedraagt 0,70-0,90 en specificiteit 0,76-0,91 (Sices, 2009).

Elke vragenlijst omvat 30 ontwikkelingsitems in duidelijke taal. De items zijn verdeeld in 5 gebieden:

communicatie, grove motoriek, fijne motoriek, probleemoplossend gedrag, persoonlijk sociale

vaardigheden. In de vragenlijst zijn illustraties opgenomen ter verduidelijking van de items. Ouders

antwoorden “ja” om aan te geven dat hun kind het gedrag stelt, dat beschreven staat in een item,

“soms” om occasionele reacties weer te geven en “nog niet” om aan te geven dat hun kind dit gedrag

nog niet vertoond.

Elk antwoord wordt omgezet naar een waarde (ja = 10; soms = 5; nog niet = 0). Deze waarden worden

samengeteld tot een totaalscore per domein. De totaalscore per domein wordt dan vergeleken met cut-

off scores. Wanneer het kind een score behaalt kleiner of gelijk aan deze cut-off score dan is dit een

indicatie voor verdere opvolging. In onderstaand schema wordt dit geïllustreerd voor de leeftijd van 8,

12 en 18 maanden (Bricker, 2010).

Totaalscore items/domein Cut-off scores

Domein “ja” “soms” “nooit” 8 maand 12 maand 18 maand

Communicatie 10 5 0 36,7 15,8 23,0

Grove motoriek 10 5 0 24,3 18,0 41,5

Fijne motoriek 10 5 0 36,8 28,4 39,5

Probleemoplossend 10 5 0 32,3 25,2 33,0

Persoonlijk sociaal 10 5 0 30,5 20,1 37,0


5.3. VWO

Het VWO is noch een screeningsinstrument, noch een diagnostisch instrument. Het schema dat bij het

VWO wordt gebruikt kan worden opgevat als een “groeidiagram voor de ontwikkeling”. Er is gekozen

voor het ontwikkelingsmodel van Gesell, waarbij de oorspronkelijke vijf ontwikkelingsvelden

ondergebracht werden in 3 secties.

Het VWO is tot stand gekomen door transversaal onderzoek van de populatie kinderen die het CB

bezoeken. Er is een referentiekader berekend in de vorm van percentielen. Het is bedoeld als

hulpmiddel voor de CB-medewerker om op systematische wijze de ontwikkeling van een kind in kaart

te brengen. Daarna is het aan de arts om zich over de ontwikkeling een oordeel te vormen.

Kwaliteit

De Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) heeft in 2005 de normen, de

betrouwbaarheid, de begrips- en de criteriumvaliditeit als onvoldoende beoordeeld vanwege het

gebrek aan onderzoek hiernaar. De COTAN-beoordeling is niet gepubliceerd. In het SMOCK (Sociaal

Medisch Onderzoek Consultatiebureau Kinderen)-onderzoek in Nederland werden referentiewaarden

in de praktijk getoetst en werd de betrouwbaarheid van het instrument (versie 1983) onderzocht

(n=2151, 0-2 jarigen, 1988-1991). Bots (2001) heeft onderzoek gedaan naar de uitvoering van het

instrument (versie 1996) in de praktijk. TNO heeft een samenvattende maat ontwikkeld voor 0 tot 2

jarigen (Jacobusse, 2008). De normen zijn verouderd en het onderzoek naar de normen is gebaseerd op

een oude versie uit 1983. Onderzoek naar de betrouwbaarheid en de validiteit is alleen uitgevoerd

onder 0 tot 2 jarigen.

Betrouwbaarheid

In het SMOCK onderzoek is de interwaarnemer-variatie en de volledigheid van registratie onderzocht.

Een ongunstige interwaarnemer-variatie werd gevonden bij 12 (24%) van de 50 items. Voor 9 van

deze 12 items was uit ander onderzoek gebleken dat het betreffende gedrag bij het kind moeilijk is uit

te lokken. Vrijwel alle items zijn bij 90% van de kinderen geregistreerd. Deze cijfers zijn wellicht niet

representatief omdat er in het SMOCK veel aandacht is besteed aan het volledig registreren van alle

gegevens (Verkerk, 1993).

In het handboek staat vermeld dat uit retrospectief onderzoek van ingevulde Van Wiechenschema's bij

verschillende groepen kinderen blijkt dat het niet invullen van kenmerken geregeld voorkomt en dat

dit niet at random gebeurt: het komt vaker voor bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Onderzoek

naar een verklaring hiervoor is nog niet verricht (Laurent de Angulo, 2005).

Validiteit

In het SMOCK onderzoek werd nagegaan hoeveel kinderen een verwijsadvies krijgen in verband met

een mogelijke ontwikkelingsstoornis en welk deel van de kinderen met een dergelijk verwijsadvies bij

nader onderzoek ook een ontwikkelingsstoornis blijkt te hebben. Van de verwezen kinderen bleek

39% een ontwikkelingsstoornis te hebben (hoge voorspellende waarde). Dit onderzoek geeft geen

antwoord op de vraag of er ook kinderen met een ontwikkelingsstoornis gemist zijn (Verkerk et al,

1994).

M. Boere-Boonekamp deed in 2009 onderzoek naar de predictieve validiteit van het VWO (Boere-

Boonekamp, 2009). Dit leverde volgende conclusie: “Geconcludeerd kan worden dat het VWO op 2-

jarige leeftijd, samengevat in de D-score, een voorspellende waarde heeft ten aanzien van het IQ op 5-

jarige leeftijd en dus een bijdrage kan leveren aan het tijdig opsporen van kinderen met een globale

ontwikkelingsachterstand. Nader onderzoek naar de validiteit van het VWO is gewenst.”


Normering

Schlesinger-Was deed onderzoek in de jaren zeventig en publiceerde voor een groot aantal

ontwikkelingskenmerken de leeftijden waarop achtereenvolgens 10%, 50% en 90% van de kinderen

elk kenmerk toonde. In het SMOCK onderzoek is nagegaan in hoeverre deze referentiewaarden

overeenstemmen met bevindingen uit de dagelijkse praktijk. Voor de meeste items is er een goede

overeenkomst tussen de referentiewaarden en de SMOCK-gegevens. Op de aanbevolen leeftijd van

onderzoek blijkt echter dat voor een groot aantal items het percentage kinderen met een positieve score

aanzienlijk hoger is. Zo gold voor 22 (44%) van de 50 items dat niet 90%, maar 98% of meer van de

kinderen een kenmerk toonde (Verkerk e.a., 1993). Met andere woorden het niet beheersen van deze

kenmerken komt in de dagelijkse praktijk minder vaak voor. De referentiewaarden van onder andere

het SMOCK onderzoek en verschillende buitenlandse onderzoeken zijn weergegeven in een tabel. Van

elk kenmerk wordt de leeftijd in weken en de percentiel-waarde opgegeven. Er worden geen gegevens

verstrekt over mogelijke verschillen tussen meisjes en jongens. Verder is niet vermeld in welk jaar de

verschillende referentiewaarden zijn verzameld.

Overige kwaliteitsaspecten

TNO heeft op basis van gegevens van het SMOCK een samenvattende maat, de developmental (D-

)score, ontwikkeld voor kinderen tussen 0 en 2 jaar. Nagegaan is of het Raschmodel past ('fit') bij de

SMOCK gegevens. De goede 'fit' en de hoge betrouwbaarheid (0,99) geven aan dat de D-score een

goede maat is voor de ontwikkeling, gemeten op intervalschaal. Dit betekent dat de ontwikkeling in de

tijd gevolgd kan worden met een ontwikkelingsdiagram, zoals dat bij lengte gebeurt met een

groeidiagram. TNO onderzoekt nog hoe deze nieuwe maat in de praktijk gebruikt kan worden

(Jacobusse, 2008).

In het onderzoek van Hafkamp-de Groen et al. (2009) wordt aangetoond dat het cognitief functioneren

op 5-jarige leeftijd redelijk sterk correleert (r=0,34) met de D-score op 2-jarige leeftijd.

Van der Eijk et al. (2008) concluderen dat de verschillen in ontwikkeling tussen Nederlandse en niet-

Nederlandse kinderen in de SMOCK-onderzoekspopulatie, gemeten met het Van Wiechenonderzoek

tot de leeftijd van 2 jaar, klein zijn en geen klinische relevantie hebben. Dit betekent dat het Van

Wiechenonderzoek ook gebruikt kan worden bij kinderen van niet-Nederlandse afkomst en dat er

vooralsnog geen reden is aparte referentiewaarden te ontwikkelen voor verschillende etniciteiten. Of

dit ook geldt voor kinderen tussen 2 en 4 jaar moet nog verder worden onderzocht.

Bots (2001) concludeert in haar onderzoek dat de kwaliteit van de uitvoering van het Van

Wiechenonderzoek (versie 1996) in 1999 te wensen overlaat en dat daarmee het instrument aan

effectiviteit heeft ingeboet. Zo werd het onderzoek door verpleegkundigen uitgevoerd, waar dit

volgens het protocol door artsen moest gebeuren en werd het onderzoek uitgevoerd op andere dan de

voorgeschreven momenten. Wat de deskundigheid betreft bleek dat minimaal 30% van de artsen niet

adequaat theoretisch was bijgeschoold en dat niet gegarandeerd was dat zij voldoende vaardig waren.

Verpleegkundigen bleken zowel theoretisch als praktisch niet te zijn toegerust om het onderzoek onder

zuigelingen uit te voeren. Bovendien ontbrak het aan goed audiovisueel instructiemateriaal

(http://www.nederlandsjeugdinstituut.nl).

5.4. PEDS-DM:

Staat voor: ‘Parents’ Evaluation of Developmental Status-Developmental milestones’ en past in het

concept ‘developmental surveillance’ volgens de AAP.


5.5. BINS

Staat voor: ‘Bayley Infant Neurodevelopmental Screener’.

BINS werd ontwikkeld in 1995 door Aylward met de bedoeling kinderen op te sporen die risico lopen

op ontwikkelingsproblemen of ontwikkelingsneurologische aandoeningen (Aylward, 2000). Vier

conceptuele domeinen worden geëvalueerd: (1) (integriteit van) basale neurologische functies

(houding, spiertonus, beweging, asymmetrie, …); (2) expressieve functies, zoals grove motoriek, fijne

motoriek, mondmotoriek/verbale functies; (3) receptieve functies, zoals visus, gehoor, taalbegrip, …;

(4) cognitieve processen (object permanentie, middel-doelrelaties, probleem oplossen, …).

BINS bestaat uit 6 item sets (indeling volgens leeftijdsgroepen). Elke set bevat 11 tot 13 items. BINS

is geen ‘mini-Bayley-II’ (Bayley, 1993). Inclusie van het domein basale neurologische functies,

gebaseerd op een neuropsychologisch concept, verschillen in de manier van scoren en bepaling van

eerder kwalitatieve indicatoren van ontwikkeling onderscheiden de beide instrumenten.

Tijd nodig voor afname: 10-15 min

Leeftijdsbereik: 3-24 maanden

Normen: BINS is genormeerd op 1700 kinderen, evenredig verdeeld over de verschillende

leeftijdsgroepen. Elk item uit de BINS wordt ‘optimaal’ of ‘niet-optimaal’ gescoord, gebaseerd op a

priori vastgelegde richtlijnen (cut-off scores). Er kunnen op die manier drie niveaus van

risicoclassificatie afgelijnd worden, namelijk laag risico, matig risico en hoog risico (1 maand

interval).

De sensitiviteit bedraagt 0,75-0,86 (matig) en de specificiteit is eveneens 0,75-0,86 (matig) (Council

on Children With Disabilities, 2006). BINS afgenomen bij een groep prematuren met een laag

geboortegewicht heeft eveneens goede psychometrische eigenschappen en verdient aanbeveling

(Gucuyener, 2006; Leonard, 2001).

Andere studies geven evenwel een veel lagere sensitiviteit en predictieve validiteit aan voor de BINS,

bijvoorbeeld in een groep kinderen met omgevingsrisicofactoren (Hess, 2004).

5.6. L-DAT

Deze test is nog volop in onderzoek (Vlaamse cohortstudie JOnG!) bij kinderen van 8 en 24 maanden.

Eerste resultaten worden medio 2010 verwacht.

L-DAT staat voor Leuvens Developmental Assessment Tool. Op de leeftijd van 8 maanden is het

gebaseerd op een aantal bestaande onderzoeksinstrumenten met aandacht voor:

o Fijnmotorische ontwikkeling, door middel van items uit de Erhardt Developmental Prehension

Assessment (revised) (EDPA), met name (1) “grijpen van een suikerpilletje (eetbaar)”, en (2)

“grijpen van een blokje (kubus)” (beide items uit de sectie ‘Cognitief gestuurde primaire

willekeurige bewegingen’).

Hierbij wordt het geobserveerde patroon van grijpen geregistreerd op het scoreformulier uit de

EDPA.

o Mentale/communicatieve ontwikkeling, door middel van items uit de Ordinale Schalen van J.

Piaget, genormeerd door Uzgiris en Hunt, met name:

� Ontwikkeling van objectpermanentie

� Ontwikkeling van middelen voor het verkrijgen van gewenste omgevingsgebeurtenissen

� Ontwikkeling van vocale imitatie

� Ontwikkeling van gebaren imitatie

� De constructie van objectrelaties in de ruimte


o Grofmotorische ontwikkeling, door middel van de Alberta Infant Motor Scale (AIMS);

o Neurologische tekens, o.a. door middel van onderdelen uit The Infant Motor Screen (Nickel);

o Incidentele observaties, bijv. vocaliseert 3 verschillende klinkers, gebruikt gebaren om

verlangens kenbaar te maken (hand uitsteken, iets wegduwen of zich afkeren...), herhaalt

combinaties van klanken: 2-lettergrepige herhalingen van hetzelfde geluid zoals ma-ma, pa-

pa, la-la, ga-ga...) en alarmsymptomen.

Instrumenten waarop L-DAT is gebaseerd:

Erhardt Developmental Prehension Assessment –Revised (EDPA)

Auteur: Rhoda P. Erhardt, M.S., OTR, FAOTA

Doel: De ‘Erhardt Developmental Prehension Assessment Revised (EDPA)’ bepaalt, door observatie,

componenten van arm – en handontwikkeling bij kinderen van alle leeftijden en niveau’s van

denkontwikkeling.

Ordinale schalen van Uzgiris en Hunt

Bedoeld voor het bepalen van de psychologische ontwikkeling in sensorimotorische periode.

Vertrekt vanuit visie op vroegkinderlijke cognitieve ontwikkeling, gebaseerd op de

ontwikkelingstheorie van Piaget. Onderdelen zijn:

� objectpermanentie

� middel-doel relaties

� operationele causaliteit

� objectrelaties in de ruimte

� imitatie (vocaal en gebaren)

� de ontwikkeling van schema's voor het met elkaar in verband brengen van objecten

Door het creëren van situaties wordt gedrag uitgelokt en geobserveerd bij het kind.

Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

Auteur: Martha C. Piper en Johanna Darrah

Uitgever: WB Saunders Co., The Curtis Center, Independence Mall West, Philadelphia, PA 19106

Doel: Identificeren van zuigelingen en jonge kinderen met een achterstand in grofmotorische

ontwikkeling en het opvolgen in de tijd van de maturatie van grofmotorische vaardigheden.

Leeftijdsbereik: Geboorte – 18 maanden

Domeinen: 58 grofmotorische items verdeeld over 4 posities: ruglig, buiklig, zitten, staan

Bij elk item worden de componenten ‘steunname’, ‘houding’ en ‘beweging tegen de zwaartekracht’

geobserveerd.

Infant Motor Screen (IMS)

Auteur: Robert E. Nickel

Doel: Bepalen van de neuromotore status bij (prematuur geboren) zuigelingen en jonge kinderen

Leeftijdsbereik: 4 tot 16 maanden gecorrigeerd

Domeinen: Spiertonus, primitieve reflexen, automatische responsen, symmetrie; verdeeld over 25

items


5.6. Checklist Autism for Toddlers (CHAT) (http://www.nederlandsjeugdinstituut.nl)

Jaar uitgave/versie: 1992

Doel: De CHAT is een signaleringsinstument dat bij jonge kinderen vroegtijdig een vermoeden van

autisme kan signaleren.

Doelgroep: Jonge kinderen van ongeveer 18 maanden.

Werkveld: De CHAT is een instrument dat wordt ingezet binnen de jeugdgezondheidszorg.

Materialen: De CHAT bestaat uit een korte uitleg en een vragenlijst met een ouderdeel en een

artsendeel.

Gebruik: De CHAT wordt gebruikt door artsen die in hun dagelijkse praktijk werken met heel jonge

kinderen en hun ouders. Een deel van de vragenlijst wordt ingevuld door de ouders, het andere deel

betreft observatievragen die door de kinderarts wordt ingevuld.

Scoring: Indien bij twee of meer van de vijf sleutelindicatoren een 'nee' als antwoord gegeven wordt is

er een vermoeden van autisme. Verder onderzoek is dan aangewezen.

Tijdsinvestering: De afname neemt enkele minuten in beslag.

Type hulpmiddel: Checklist, Observatieschema

Onderdelen/subschalen: De CHAT bestaat uit veertien vragen verdeeld over twee delen.

In het eerste deel worden negen vragen gesteld aan de ouders, zoals 'Wijst het kind ooit wel eens iets

aan, om zijn/haar belangstelling te tonen?'.

Het tweede deel bestaat uit vijf vragen die geobserveerd worden tijdens raadpleging van een

arts. Onder de veertien vragen zitten vijf sleutelindicatoren van autisme, namelijk sociale interesse,

sociaal spel, verbeeldingsspel, protodeclaratief wijzen en gedeelde aandacht.

Relatie met andere hulpmiddelen: De CHAT is onderdeel van het Protocol Autisme (Nederland).

Kwaliteit: Er is weinig onderzoek gedaan naar de CHAT. Wel zijn er in een steekproef van 91 peuters

van 18 maanden, vier peuters met autisme waargenomen. Op de leeftijd van 30 maanden bleken deze

kinderen inderdaad autistisch te zijn (Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992).

Beschikbaarheid: De CHAT is vrij verkrijgbaar, aan het gebruik ervan zijn geen voorwaarden

verbonden.

Bestelinformatie: De CHAT is te downloaden via de site van het Landelijk Netwerk Autisme.

Literatuur: Baron-Cohen, S., Allen, J., & Gillberg, C. (1992). Can autism be detected at 18 months?

The needle, the haystack and the CHAT. British Journal of Psychiatry, 1614, 839-843.

Link: www.landelijknetwerkautisme.nl

5.7. M-CHAT

M-CHAT is een vragenlijst voor ouders bestaande uit 23 ja/nee-items. Het is een herwerkte versie van

de CHAT. Het onderdeel observatie werd geschrapt en de vragen voor ouders uitgebreid. Sensitiviteit

van de M-CHAT in een studie van Evans et al. was goed: voor de 2/6 kritische item score 77% en

voor de 3/23 item score 92%. Specificiteit was echter laag, respectievelijk 43 en 27% (Kleinman,

2008).


5.8. AUTI-R schaal (http://www.nederlandsjeugdinstituut.nl)

Jaar uitgave/versie: 1991.

Doel: De AUTI-R is een beoordelingsschaal met het doel om autistische kinderen van niet-autistische

kinderen te onderscheiden.

Beperkingen van het doel: Voor diep en ernstig verstandelijke gehandicapten is de schaal minder

geschikt. De AUTI-R richt zich op de 'klassieke autistische stoornis' (PDD-AD) en niet op de aan

autisme verwante stoornissen.

Doelgroep: Kinderen van 1 tot en met 12 jaar.

Werkveld: Nederlandse Bureaus Jeugdzorg gebruiken de AUTI-R als instrument voor de

basisdiagnostiek (Boendermaker, 2007). Daarnaast wordt de schaal gebruikt in het kader van

indicatiestelling voor het speciaal onderwijs (Resing, 2005). Voor de jeugdgezondheidszorg is voor

kinderen van 3 tot en met 6 jaar een verkorte versie met zes vragen ontwikkeld (Hoekman,

Duijnhoven, 1996)

Materialen: Het materiaal bestaat uit een handleiding, twee beoordelingsschalen (1 tot 6 jaar en 6 tot

12 jaar) en voor elke leeftijdsvariant twee sleutels (voor sprekenden en niet-sprekenden).

Gebruik: De schaal wordt ingevuld door beroepskrachten die het gedrag van het kind goed kennen.

Voor afname van de schaal is geen speciale observatie-sessie nodig en evenmin een specifieke

deskundigheid op het terrein van autisme.

Scoring: De observatieschaal bestaat uit 51 items. Eén vraag wordt met ja of nee beantwoord, voor de

overige 50 vragen zijn er zes scoringsmogelijkheden (van 'nee, nooit' tot 'zeer frequent'). De score

geeft weer hoe vaak bepaalde gedragsverschijnselen voorkomen. Er zijn vier normgroepen; zij

variëren met de leeftijd en met het al dan niet spreken van de kinderen. Weging en sommering van de

itemscores leidt tot een ruwe score. Met een transformatietabel kan deze worden omgezet in een

eindscore. Tenslotte zijn grensscores bepaald, zodanig dat er drie uitslagen mogelijk zijn: autistisch;

niet-autistisch; en geen classificatie. De test is ook digitaal te scoren. (Zie: www.pearson-nl.com)

Tijdsinvestering: Afname 30-45 minuten, scoring en interpretatie 5 tot 10 minuten.

Type hulpmiddel: Observatieschema

Onderdelen / subschalen: De schaal bestaat uit twee delen: voor 1 t/m 6 jaar en één voor 6 t/m 12 jaar

met elk 51 vragen.

Achtergrond: De AUTI-R schaal is een herziening van de experimentele AUTI-schaal die verscheen

in 1981. Het onderzoek rond de AUTI-schaal beperkte zich tot de leeftijdsgroep 4½ tot 7 jaar. De

AUTI-schaal was toe aan herziening. Gebruikers vroegen om leeftijdsuitbreiding en het onderzoek

naar de validiteit en de betrouwbaarheid van de AUTI-schaal was onvoldoende. De AUTI-R schaal is

in 1991 ontwikkeld door Prof. I. Berckelaer-Onnes en J. Hoekman. De theoretische uitgangspunten

bleven gehandhaafd. Het begrip taalstoornis is uitgebreid tot communicatiestoornis en het aantal items

is uitgebreid. Er zijn twee items toegevoegd die niet direct uit het begrip autisme voorkomen, maar

door ouders en in de literatuur vaak worden genoemd: 'de wijze van omgaan met spelmateriaal' en

'inzicht in gevaar'. De AUTI-schaal bevatte een beroepskrachten- en een ouderversie. Gezien de hoge

correlatie tussen beide schalen was het handhaven van beide schalen niet nodig en is voor de

beroepskrachtenversie gekozen, omdat deze het meest werd gebruikt. Het leeftijdsbereik is verruimd


(1 tot 6 en 6 tot 12 jaar) en het aantal antwoordcategorieën is van 5 naar 6 uitgebreid.

Theoretisch kader/verantwoording:

De AUTI-R schaal is gebaseerd op zes begrippen ten aanzien van het 'construct' vroegkinderlijk

autisme. Het construct wordt in de AUTI-R schaal geoperationaliseerd in termen die naar

opvoedingsproblemen verwijzen. Het uitgangspunt zijn concrete opvoedingssituaties die door de

ouders als meest problematisch worden ervaren:

- relatiestoornis

- communicatiestoornis

- opvallende motorische verschijnselen

- opvallende zintuiglijke verschijnselen

- weerstand tegen veranderingen

- extreme, schijnbaar onlogische angsten

De definiëring van het 'construct' komt sterk overeen met de omschrijving van PDD-AD (de klassieke

autistische stoornis) in de DSM-III-R.

Relatie met andere hulpmiddelen: Van der Gaag en Berckelaer-Onnes (2000) geven een beschrijving

van de richtlijnen van het protocol autisme voor de jeugdzorg. Wanneer bij jonge kinderen wordt

geconstateerd dat de taalontwikkeling achterblijft, de audiologische screening negatief is en een

verstandelijke handicap wordt uitgesloten is nadere screening gewenst. In Nederland wordt voor

jonge kinderen vooral de AUTI-R gebruikt. In de zorg voor verstandelijke gehandicapten wordt de

AVZ-R (de Autisme- en Verwante stoornissen-schaal voor Zwakzinnigen) veelvuldig gehanteerd.

Wanneer bij screening de problematiek van een kind verdacht is voor autisme zal men het

diagnostische protocol dienen te volgen. Instrumenten die dan kunnen worden ingezet zijn o.a.:

- Het Autism Diagnostic Interview-R

- De Diagnostic Interview for Social and Communicative Disorders (DISCO)

- De Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS)

- De Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G).

Kwaliteit: De COTAN heeft in 1992 de normen en de validiteit als voldoende en de betrouwbaarheid

als goed beoordeeld. De AUTI-R schaal is afgenomen op een totale onderzoeksgroep van 706

kinderen in de leeftijd van 1 tot en met 12 jaar uit Nederland en Vlaanderen (Evers et al., 2000).

Hoekman betrok in 1992 nog 476 'autistische en niet-autistische verstandelijk gehandicapten' van 12

tot en met 25 jaar in een aanvullend onderzoek (Kraijer, 2004). De AUTI-R wordt door Resing e.a.

(2005) als goed beoordeeld waarneer deze gebruikt wordt als instrument voor de indicatiestelling voor

speciaal onderwijs of leerlinggebonden financiering.

Betrouwbaarheid: De COTAN heeft in 1992 de AUTI-R als goed beoordeeld. De interne consistentie

is, gemeten via twee methodes, hoog tot zeer hoog te noemen. Met de splitsingsmethode lag de

Spearman-Brown voor de vier normgroepen tussen .90 en .96. De Cronbach's alpha was eveneens .90

tot .96. De interraterbetrouwbaarheid is .97 (n=73). De test-hertestbetrouwbaarheid is .94 (n=81,

tussentijd 6 weken).

Validiteit: De COTAN heeft in 1992 de begrips- en criteriumvaliditeit als voldoende beoordeeld. Op

een geheel nieuwe onderzoeksgroep (80 autisten en 140 niet-autisten) werd met behulp van de AUTI-

R schaal 88% geclassificeerd als autistisch of niet autistisch. (12 % valt niet te classificeren.) Hiervan

was 92% correct geclassificeerd (Evers, 2000). Voor de categorie 12- tot en met 25-jarige sprekende

verstandelijk beperkte onderzoekspersonen geeft Hoekman (1992) aan dat 16% niet geclassificeerd

kan worden, van de niet-sprekenden zelfs 52%. Hoekman en Van den Bergh (1992) vermelden de


volgende resultaten bij een kruisvalideringsonderzoek bij 523 kinderen tot en met 12 jaar: 14% valt

niet te classificeren: van de overgebleven 86% wordt 93% correct geclassificeerd. Hoekman (1993)

stelde een onderzoekspopulatie samen uit vorige onderzoeksgroepen (n=566): 18% kon niet

geclassificeerd worden. Van de overige 82% werd 97% juist geclassificeerd als autistisch of niet

autistisch (Kraijer, 2004).

Normering: De COTAN heeft in 1992 de normen van de AUTI-R als voldoende beoordeeld. Er zijn 4

normgroepen: voor sprekende (3 t/m 12 jaar) en voor niet-sprekende kinderen (1 t/m 12 jaar) en

varianten voor jongere en oudere kinderen. Op basis van discriminantenanalyse van de items zijn voor

de vier normgroepen histogrammen gemaakt waaruit valt af te lezen hoeveel autisten en niet-autisten

onderscheiden worden. De percentages correcte classificaties lagen tussen 92.6 en 98.9%. Er werden

normen opgesteld en grensscores voor de classificatie autistisch, geen classificatie en niet-autistisch.

Het aantal kinderen dat niet geclassificeerd kon worden nam (voor respectievelijk sprekenden en niet-

sprekenden) toe met de leeftijd: van 2 en 14% bij de jongste tot 16 en 17% bij de oudste groep

kinderen. In de onderzoeksgroep is het aantal jonge autistische kinderen klein, vooral in de leeftijd 1

tot 2 jaar (n=4). Kraijer (2004) geeft aan dat het beter zou zijn geweest de ondergrens van de

normtabel ook voor niet-sprekende kinderen te stellen op 3 jaar.

Beschikbaarheid: De AUTI-R is beschikbaar voor gedragswetenschappers (bijvoorbeeld:

psychologen, (ortho)pedagogen), artsen en remedial teachers.

Bestelinformatie: Het materiaal is te bestellen bij: Pearson, Postbus 78, 1000 AB Amsterdam

fax. 020 485 29 99; e-mail: [email protected]

5.9 Early Screening for Autistic Traits Questionnaire (ESAT)

De ESAT is, net als de M-CHAT, een screeningsinstrument dat gebruikt wordt om kinderen te

screenen voor ASS. Men kan deze instrumenten gebruiken om na te gaan of een diagnostisch

onderzoek wenselijk is. Het leeftijdsbereik ligt bij de ESAT tussen 9 en 36 maanden. Deze

oudervragenlijst werd in 2005 ontwikkeld door Willemsen-Swinkels en collega’s. Er wordt in dit

instrument gepeild naar gedragingen die typisch zijn in het autistische spectrum. De Nederlandse

vertaling van de ESAT bestaat uit 26 gesloten vragen van het ja/nee type. De vragen zijn zo

geformuleerd dat het eerste antwoord steeds wijst op gedrag dat typisch is voor kinderen met ASS.

Onderaan de vragenlijst is er ook ruimte voorzien voor aantekeningen. Bij het berekenen van de score

van de test wordt slechts rekening gehouden met 14 vragen, aangezien uit onderzoek van Swinkels en

collega’s blijkt dat deze vragen het best discrimineren tussen kinderen met ASS en kinderen zonder

ASS (Dietz, 2006). De vragenlijst kan onderverdeeld worden in een aantal domeinen: non-verbale

communicatie, stereotypieën, bezigheden, reactie op sensorische stimuli, emotionele reactie en sociale

interactie. Uit het onderzoek van Swinkels en collega’s blijkt ook dat de ESAT bij het screenen toch

een aantal kinderen met ASS zal missen, vooral diegenen met een mildere vorm. Hoeveel kinderen

echter gemist zouden worden was moeilijk vast te stellen. Men poogde de sensitiviteit toch te

achterhalen door een vergelijking te maken met de huidige prevalentiecijfers. Hieruit bleek dat de

sensitiviteit laag was. Wanneer men de sensitiviteit onderzocht bij een retrospectieve versie van de

ESAT bleek deze meer dan 90% te zijn. In de studie van Dietz en collega’s (2006) was de positief

predictieve waarde slechts 25%. Dit wil zeggen dat er toch met voorzichtigheid met deze test moet

omgesprongen. Toch stelden zij vast dat geen van deze kinderen een normaal ontwikkelingsverloop

kennen en dat ze toch zouden gebaat zijn bij verder onderzoek (Bastiaens, 2008; Dietz, 2006;

Oosterling, 2009).


6. Wat is er bekend over de effectiviteit van de behandeling? Wat is er bekend over de

voordelen van de diagnose-vervroeging?

Gezien de eerste levensjaren van een kind een kritische periode vormen voor de ontwikkeling van

cognitieve, fysische, communicatieve, gedragsmatige en emotionele vaardigheden, is vroegtijdige

interventie meest effectief in het kader van primaire, secundaire (remediërende maatregelen) en

tertiaire preventie (compenserende maatregelen) (King, 2003).

De tweede voorwaarde voor screening, zoals geformuleerd door Wilson en Jungner, is dat “er een

aanvaarde behandeling moet zijn voor patiënten met de aandoening”. Een ontwikkelingsprobleem is

geen dichotome entiteit met een normale ontwikkeling (of/of). Daarom kan men niet spreken van een

behandeling gericht op curatie. Toch zijn er verschillende diensten en hulpverlenende instanties die

pogen om het ontwikkelingsverloop van kinderen met ontwikkelingsproblemen te optimaliseren en

maximaliseren en op die manier de prognose te verbeteren (Rydz, 2005).

Het is aangetoond dat vroegtijdige interventie bij kinderen met bijzondere noden op vlak van leren het

gezinsfunctioneren verbetert, evenals het gedrag van het kind en de ‘outcome’, socio-economische

status inbegrepen, als volwassene (Glascoe, 1997).

De toegang tot deze vroegtijdige interventie hangt uiteraard volledig af van vroegtijdige opsporing.

7. Wat is er bekend over de gezondheidswinst die wordt behaald met deze screening (in

geval van screening: van het gehele traject van vroegopsporing tot en met behandeling)?

Er werd in dit verband gezocht naar ‘Winst in gezonde levensjaren’ of ‘QALY’. Met betrekking tot

ontwikkeling werden geen gegevens gevonden.

8. Wat is er bekend over de kosten van de interventie?

Gezien de grote impact van vroegtijdige interventie bij ontwikkelingsproblemen op de ‘outcome’ als

volwassene, is de methode van detectie (ontwikkelingstoezicht/screening) met de hoogste sensitiviteit

op lange termijn gezien de economisch meest efficiënte benadering.

De achtste voorwaarde voor screening, zoals geformuleerd door Wilson en Jungner, is dat “de kosten

van ‘case-finding’ en de uitgaven voor behandeling economisch in balans moeten zijn met de

voordelen voor het individu en de maatschappij”.

Kosten-baten analyses hebben aangetoond dat de voordelen, in geldelijke waarde uitgedrukt, zoals

betere positionering op de arbeidsmarkt, minder afhankelijkheid van overheidssteun, verminderde

prevalentie van delinquentie, hoger zijn dan de onkosten van detectie en behandeling (Rydz, 2005).

In een recent rapport van het Nederlandse TNO Kwaliteit van Leven wordt gesteld dat de uitvoering

van de jeugdgezondheidszorg een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van het multidisciplinaire

team, onder meer bestaande uit een arts, een verpleegkundige, …. Binnen dit team heeft elke

discipline eigen kerntaken. De optimale uitvoerende discipline van de verschillende contactmomenten

wordt bepaald door de onderwerpen die aan bod dienen te komen. Dit zou ertoe leiden dat bij veel

contactmomenten elke discipline een rol heeft bij de uitvoering. Dit leidt tot versnippering van de zorg

en is organisatorisch en financieel niet haalbaar. Praktisch betekent dit dat een regulier

contactmoment óf door de arts óf door de verpleegkundige wordt uitgevoerd. Binnen het CB-team is

de arts diegene met specifieke expertise over ontwikkeling. Het is echter niet mogelijk om alle

contactmomenten waarop ontwikkelingsonderzoek wordt verricht, te laten uitvoeren door een arts. Dit

zou namelijk betekenen dat vrijwel alle contactmomenten in de leeftijd 0-4 jaar door de arts uitgevoerd

moeten worden. Verpleegkundigen zijn goed in staat om delen van het ontwikkelingsonderzoek uit te

voeren, mits gewerkt wordt volgens protocollen en de mogelijkheid bestaat de arts in te schakelen bij

(twijfel over) afwijkende uitslagen (Coenen-Van Vroonhoven, 2009a).


9. Wat is er bekend over de negatieve effecten van deze interventies?

Ouders van kinderen die onterecht werden verwezen, vinden dat het CB te snel verwijst en onnodige

ongerustheid veroorzaakt.

Ouders van kinderen met een stoornis daarentegen vinden vaak dat er niet vroeg genoeg wordt

gesignaleerd en verwezen, dat er onvoldoende naar hen geluisterd is en dat er te weinig deskundigheid

is.

Bij nadere beschouwing van de ervaringen van ouders blijkt dat vooral de communicatie en het proces

van verwijzing en follow-up onderwerp van kritiek is (Laurent de Angulo, 2005).

Conclusies met betrekking tot het aanbod van preventieve gezondheidszorg in de

consultatiebureaus In het kader van de vroege onderkenning van ontwikkelingsproblemen wordt strategie in drie treden

voorgesteld:

1. Bij alle kinderen wordt een prescreening uitgevoerd

Deze bestaat uit een gestandaardiseerde bevraging van ouders naar hun observaties, indrukken

en bezorgdheden i.v.m. de ontwikkeling van hun kind.

Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van de PEDS (Parent Evaluation of Developmental Status)

of de ASQ (Ages and Stages Questionnaire), in te vullen in de wachtzaal of eventueel samen

met de verpleegkundige indien de ouders dit wensen.

2. Bij alle kinderen wordt een ontwikkelingsanamnese uitgevoerd en een identificatie/evaluatie

van risicofactoren en protectieve factoren (= risicoconstellatie) door de verpleegkundige.

3. � Indien beide voorgaande stappen (1 en 2) geen bijzonderheden tonen, dan wordt het Van

Wiechenonderzoek (VWO) afwisselend door de verpleegkundige en de arts uitgevoerd.

Op de leeftijd van 9 en 24 maanden wordt bij elk kind door de arts een ‘uitgebreider

ontwikkelingsonderzoek’ aangeboden, op 24 maanden aangevuld met een screening naar ASS.

� Indien uit één of beide voorgaande stappen (1 en 2) specifieke bijzonderheden blijken, dan

wordt desgevallend bijkomend een ‘uitgebreider ontwikkelingsonderzoek’ aangeboden door

de arts op een andere leeftijd dan hierboven vermeld, en afhankelijk van de bevindingen

hiervan wordt het verdere beleid bepaald.







Leeftijd in maanden


1 2 3/4 6 9 12 15 18 24 30



risicoconstellatie

V V V V V V V V V V


communicatie(*)

A V A V A V A V A V



(*)VWO sectie communicatie V V V V V V V V V V


Bijlage: opzet en resultaten van het literatuuronderzoek

1. Wat is het doel van het literatuuronderzoek

Doelstelling van de opdracht is een wetenschappelijk onderbouwd antwoord bieden wat betreft de

actuele “best practice” met betrekking tot ‘’de vroegtijdige onderkenning van

ontwikkelingsproblemen’..

2. Zoekstrategie (zoektermen) en resultaten

a. Stappen

♦ Zoeken naar guidelines met als zoekterm ‘Child development’

Dit leverde 1 zeer relevante guideline (Council on Children With Disabilities,

2006) en 1 verwante guideline (Shevell, 2003) op

♦ Zoeken naar systematische reviews en meta-analyses

� via de zoektermen in PubMed ("Infant"[Mesh] OR "Infant, Newborn"[Mesh]

OR toddler) AND ("Child Development"[Mesh] OR "Developmental

Disabilities"[Mesh] OR developmental delay) AND ("Mass

Screening"[Mesh] OR surveillance)

� Dit leverde 3319 artikels op, waarvan 468 reviews en 239 clinical trials. Vanaf

1990 tot heden zijn er 2742 gepubliceerd.

� via ‘Related articles’ van guideline (Council on Children With Disabilities,

2006)

� via de zoektermen in PubMed: M-CHAT, Bayley Infant Neurodevelopmental

Screener

Er werd geselecteerd op titel en/of abstract. Indien mogelijk interessant werd het volledige

artikel doorgenomen.

♦ Zoeken naar randinformatie via relevante websites

b. Bronnen

♦ NEHL guidelinefinder

♦ National Guideline Clearinghouse

♦ Cochrane database of Systematic reviews

♦ Medline (Pubmed)

♦ Digibib NL

♦ Website Kind en Gezin

♦ Website db.peds

♦ Handboeken

c. Periode

1999-2009 voor guidelines

Vanaf 1990 tot heden voor de andere publicaties

d. Talen Nederlands, Frans, Engels, Duits


Referentielijst

Aylward GP, Verhulst SJ. (2000).

Predictive utility of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) risk status

classifications: clinical interpretation and application. Dev.Med.Child Neurol. 42(1): 25-31.

Bastiaens S. (2008).

Screening naar Autismespectrumstoornissen bij Peuters: Overeenkomst tussen Ouderrapportage en

Observatie van Vroege Sociale Communicatie. Scriptie ingediend tot het behalen van de graad van

Licentiaat in de Pedagogische Wetenschappen Optie Orthopedagogiek.

Boere-Boonekamp M, Dusseldorf E, Verkerk P. (2009).

Onderbouwing van de kwaliteit van het ontwikkelingsonderzoek bij kinderen van 0 tot en met 4

jaar: het Van Wiechenonderzoek. TNO-rapport.

Bricker D, Squires J. (2010).

Ages and Stages questionnaire (ASQ). Nederlandse vertaling: Van Baar, A; Van Bakel, H;

Hunnius, H. (1999). Baltimore, Maryland, Paul H. Brooks Publishing Co.

Cammu H, Martens E, De Coen K et al. (2009).

Perinatale activiteiten in Vlaanderen 2008 (jaarboek). Brussel, SPE.

Coenen-Van Vroonhoven E, Verloove-Vanhorick P. (2009a).

Conceptnota 'Advies contactmomenten JGZ 0-19 jaar' in opdracht van TNO Kwaliteit van Leven.

Coenen-Van Vroonhoven E, Verloove-Vanhorick P, Buitendijk S. (2009b).

Contactmomenten JGZ 0-19. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 41(2): 29-34.

Committee on Practice and ambulatory Medicine and Bright Futures Steering Committee. (2007).

Recommendations for preventive pediatric health care. Committee on Practice and Ambulatory

Medicine. Pediatrics 120: 1376-

Council on Children With Disabilities. (2006).

Section on Developmental Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering Committee, and Medical

Home Initiatives for Children With Special Needs Project Advisory Committee. Identifying

infants and young children with developmental disorders in the medical home: an algorithm for

developmental surveillance and screening. Pediatrics 118(1): 405-420.

Dietz C, Swinkels S, van DE et al. (2006).

Screening for autistic spectrum disorder in children aged 14-15 months. II: population screening

with the Early Screening of Autistic Traits Questionnaire (ESAT). Design and general findings. J

Autism Dev.Disord. 36(6): 713-722.

Glascoe FP, Foster EM, Wolraich ML. (1997).

An economic analysis of developmental detection methods. Pediatrics 99(6): 830-837.

Gucuyener K, Ergenekon E, Soysal AS et al. (2006).

Use of the bayley infant neurodevelopmental screener with premature infants. Brain Dev. 28(2):

104-108.

Hall DM, Michel JM. (1995).

Screening in infancy. Arch.Dis.Child 72(1): 93-96.


Hess CR, Papas MA, Black MM. (2004).

Use of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener with an environmental risk group. J

Pediatr.Psychol. 29(5): 321-330.

Kind en Gezin. (2008).

Het kind in Vlaanderen. 153-4.

King TM, Glascoe FP. (2003).

Developmental surveillance of infants and young children in pediatric primary care.

Curr.Opin.Pediatr. 15(6): 624-629.

Kleinman JM, Robins DL, Ventola PE et al. (2008).

The modified checklist for autism in toddlers: a follow-up study investigating the early detection

of autism spectrum disorders. J Autism Dev.Disord. 38(5): 827-839.

Laurent de Angulo M, Brouwers-de Jong E, Bijlsma-Schlösser J et al. (2005).

Ontwikkelingsonderzoek in de jeugdgezondheidszorg. 3de ed. Assen, Koninklijke Van Gorcum.

Leonard CH, Piecuch RE, Cooper BA. (2001).

Use of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener with low birth weight infants. J

Pediatr.Psychol. 26(1): 33-40.

Oosterling IJ, Swinkels SH, van der Gaag RJ et al. (2009).

Comparative analysis of three screening instruments for autism spectrum disorder in toddlers at

high risk. J Autism Dev.Disord. 39(6): 897-909.

Oostra A. (2009).

Neuromotore en psychomotore ontwikkeling problemen bij extreme prematuriteit. Follow-up van

ex-prematuren op het consultatiebureau. Bijscholing op initiatief van Kind en Gezin, Edegem.

Pauwels J. (2003).

Opvolging van de normale ontwikkeling van het jonge kind: mogelijkheden en beperkingen vanuit

de preventieve invalshoek. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg(6): 114-7.

Regalado M, Halfon N. (2001).

Primary care services promoting optimal child development from birth to age 3 years: review of

the literature. Arch.Pediatr.Adolesc.Med. 155(12): 1311-1322.

Rosenberg SA, Zhang D, Robinson CC. (2008).

Prevalence of developmental delays and participation in early intervention services for young

children. Pediatrics 121(6): e1503-e1509.

Rydz D, Shevell MI, Majnemer A et al. (2005).

Developmental screening. J Child Neurol. 20(1): 4-21.

Shevell M, Ashwal S, Donley D et al. (2003).

Practice parameter: evaluation of the child with global developmental delay: report of the Quality

Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and The Practice Committee of

the Child Neurology Society. Neurology 60(3): 367-380.

Shevell MI, Majnemer A, Rosenbaum P et al. (2001).

Profile of referrals for early childhood developmental delay to ambulatory subspecialty clinics. J

Child Neurol. 16(9): 645-650.


Sices L, Stancin T, Kirchner L et al. (2009).

PEDS and ASQ developmental screening tests may not identify the same children. Pediatrics

124(4): e640-e647.

Taylor DJ, Howie PW, Davidson J et al. (1985).

Do pregnancy complications contribute to neurodevelopmental disability? Lancet 1(8431): 713-

716.

van Haastert I, de Vries LS, Helders PJ et al. (2006).

Early gross motor development of preterm infants according to the Alberta Infant Motor Scale. J

Pediatr. 149(5): 617-622.

Wilson JM, Jungner YG. (1968).

[Principles and practice of mass screening for disease]. Bol.Oficina Sanit.Panam. 65(4): 281-393.

Documents

Vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsproblemen...Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 1 Vroegtijdige