Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
113
Vol.6 No.3
รศ. นพ. ณรงค เออวชญาแพทย
สาขาประสาทวทยา ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
Management of Status Epilepticus in Children
บทนำ� Status epilepticus เปนภาวะฉกเฉน
ทางระบบประสาททสำาคญมากเนองจากมอนตราย
ถงเสยชวตไดแพทยจำาเปนตองใหการวนจฉยและ
รกษาอยางรวดเรว เพอใหไดรบผลการรกษาทด
ในผปวยทเปนnonconvulsivestatusepilep-
ticusเชนในabscencestatusepilepticusหรอ
complexpartialstatusepilepticusอาจทำาให
แพทยไมสามารถวนจฉยได ซงเปนสาเหตหนงท
ทำาใหcomaและเสยชวตไดเนองจากไมไดรบการ
รกษา1
การวนจฉยและรกษา status epilep-
ticus อยางรวดเรวจะชวยใหผลการรกษาด ดง
นนในปจจบนแพทยจงพยายามพฒนาการดแล
status epilepticusทงในดานการรกษากอนมา
โรงพยาบาลการใหยาระงบชก การรกษาในหอง
ฉกเฉนและในไอซย
นย�ม คำานยามของ status epilepticus ม
หลายแบบแตแบบทไดรบการยอมรบทสดคอของ
TheInternationalLeagueAgainstEpilepsy,
19812 โดยstatusepilepticusหมายถงการชกท
นานเกน30นาทหรอการชกซำาทนานเกน30นาท
โดยทผปวยไมรสกตวในระหวางชกเหตทกำาหนด
เวลาเปน30นาทเนองจากจากการศกษาในลงทโต
เตมวยพบวาสมองจะไดรบอนตรายถาชกตอเนอง
นานเกน45-60นาท3ดงนนจงตองรบรกษาใหหยด
ชกกอนทสมองจะไดรบอนตราย
ระบ�ดวทย� อบตการณของstatusepilepticusใน
เดกของประเทศสหรฐอเมรกาอาย 1-19ปพบผ
ปวย 10-58 รายตอปตอประชากร 100,000คน
หรอมเดกอายตำากวา18ปเปนstatusepilep-
ticus31,600คนตอป โดยพบมากทสดในทารก
อายนอยกวา1ป(135.2-156/100,000/ป)3 status
epilepticusจะเกดหลงชกครงแรกประมาณ2.5
ป4 status epilepticus มกจะเปนอาการแสดง
ครงแรกของโรคลมชกในเดกและทารก status
epilepticusพบบอยในเดกอาย2ปแรกและรอย
ละ75-85 เกดในเดกกอนอาย5ป1 มผปวยเดก
114
Vol.6 No.3
รอยละ17ทเปนstatusepilepticusกลบซำา3
พย�ธสรรวทย� การชก(seizure)เกดจากมการหลงของ
กระแสประสาทออกมาจากเซลลสมองสวน cort
exอยางมากและรวดเรวผดปกต แตยงไมทราบ
ชดเจนวา status epilepticus เกดไดอยางไร
แตมผสนนษฐานวาอาจเกดจากมความผดปกต
ของกลไกการยบยงการชก(inhibitorymecha-
nisms)1
ส วนการ เปล ยนแปลงของร า งกาย
เมอเกด status epilepticus เกดจากมการ
ทำางานของระบบประสาทอตโนมตมากเกนไป5
การเปลยนแปลงทเกดขนม 2 กลมไดแก การ
เปลยนแปลงทางชววท- ยาในสมอง และการ
เปลยนแปลงในระบบอนๆภายนอกสมอง โดยจะ
แบงการเปลยนแปลงเปน2ระยะคอระยะแรกเมอ
เรมชกกบระยะท2คอเมอชกนานเกน30นาทขน
ไปซงในรางกายผปวยจะมการเปลยนแปลงดงได
สรปในตารางท1
ตารางท 1 การเปลยนแปลงภายในสมองและการเปลยนแปลงในระบบอนๆภายนอกสมองในผปวย
status epilepticus5,6
พารามเตอร การชกระยะแรก
(Initial seizure)
Status epi-
lepticus
ภาวะแทรกซอน การรกษา
ความดนโลหต เพมขน ลดลง ชอก สารนำ า /ยา เพมความดน
โลหต
PaO2
ลดลง ลดลง ขาดออกซเจน เปดทางเดนหายใจ/
ใหออกซเจน
PaCO2
เพมขน เพมขน/
ไม
เปลยนแปลง
ความดนเพมในกะโหลก
ศรษะ
เปดทางเดนหายใจ/ชวย
หายใจ
pH ลดลง ลดลง/
ไม
เปลยนแปลง
acidosis ABC’s
อณหภม เพมขน เพมขน มไขสง ใหความเยน
ระบบประสาท
อตโนมต
เพมขน เพมขน arrhythmia
เสมหะในปอด เพมขน เพมขน atelectasis/shunting
115
Vol.6 No.3
K+ เพมขน เพมขน arrhythmia แกไขacidosis
CPKและ
myoglobin
ลดลง เพมขน ไตวาย
CBF เพมขน(550%) เพมขน
(200%)
เลอดออกในกะโหลก
ศรษะ
hyperventilate/mannitol
CMRO2 เพมขน(300%) เพมขน
(300%)
neuronaldeath hyperventilate/mannitol
กลโคสในเลอด เพมขน ลดลง กลโคสในเลอดตำา,neu-
ronalinjury
ตรวจกลโคสแตเนนๆ/ให
กลโคส
CBF=cerebralbloodflow,CMRO2=cerebralmetabolicrate
ABC’s:A=ทางเดนหายใจ(Airway),B=การหายใจ(Breathing),C=ระบบไหลเวยน(circulation)
ก�รจำ�แนกชนดของ status epilep-ticus การชกทกชนดอาจเปนนานจนเกด sta-
tus epilepticus ได status epilepticus จงม
หลายชนดโดยจำาแนกตามลกษณะการชกและการ
ตรวจคลนสมอง(ถาสามารถตรวจได)ดงน1
1. Partial
1.1 Convulsive
- Tonic
- Clonic
1.2 Nonconvulsive
- Simple
- Complexpartial
2. Generalized
2.1 Convulsive
- Tonic-clonic
- Tonic
- Clonic
- Myoclonic
2.2 Nonconvulsive
- Absence
3. Undetermined
- Subtle
- Neonatal
Convulsive status epilepticus เปน
ชนดทพบบอยทสดโดยพบไดรอยละ1.3-16ของ
ผปวยโรคลมชก7นอกจากนยงมการจำาแนกตาม
สาเหตการชกไดดงตารางท2
สมฏฐ�นวทย� สาเหตของ status epilepticus มการ
เปลยนแปลงในชวง30ปทผานมา(ตารางท3)จาก
การศกษาของAicardi และChevrie เมอ ค.ศ.
1970พบวารสาเหต113รายไมรสาเหต126ราย
ผปวยมไขรวมดวยประมาณครงของผปวยทไมร
116
Vol.6 No.3
สาเหต ภาวะไขชกเปนสาเหตทพบบอยทสดของ
statusepilepticusทไมรสาเหตในเดกอายตำากวา
3ป สวนในเดกอายเกน3ปการขาดยากนชกเปน
สาเหตทพบบอยตามความเหนของผวจยสวนใหญ7
ในกลมทมสาเหต โรคทางสมองทเกด
เฉยบพลน(acuteencephalopathy)เปนสาเหต
ทพบบอยทสด โดยเฉพาะโรคตดเชอในระบบ
ประสาทสวนกลางและอเลกโทรไลตผดปกต รอง
ลงมาคอกลมโรคระบบประสาทสวนกลางผดปกต
เรอรง (remote symptomatic) สาเหตตางๆได
แสดงไวในตารางท 3 สวนโรคเนองอกในสมอง
เปนสาเหตทพบไดนอยมากสาเหตจากสารพษท
พบบอยคอการไดรบtheophyllineเกนขนาด
สวนปจจยกระตนใหเกดอาการ status
epilepticusในผปวยทเปนโรคลมชกอยกอนทพบ
บอยไดแกการตดเชอการอดนอนการขาดยากนชก
ตารางท 2การจำาแนกstatusepilepticusตามสาเหต3
ชนด คำานยาม ตวอยางโรค
Acutesymptomatic
(รอยละ26)
Status epilepticus ทเกดจากการเจบ
ปวยเฉยบพลนทางสมอง (acute en-
cephalopathy)
เยอหมสมองอกเสบไขสมองอกเสบเกลอแร
ไมสมดลภาวะพษเหตตดเชอ(sepsis)การ
ขาดออกซเจนการบาดเจบการไดรบสารพษ
Remote symptom-
atic
(รอยละ33)
Status epilepticus ทไมมเหตกระต
นกอนชกแตมประวตเปนโรคทางสมองมา
กอน(chronicencephalopathy)
ความพการแตกำาเนดของระบบประสาทสวน
กลางการบาดเจบของสมองมากอน
โครโมโซมผดปกต
Remote symptom-
atic รวมกบมเหตกระ
ตนเฉยบพลน
(รอยละ1)
Status epilepticusทม chronic en-
cephalopathy รวมกบม เหตกระตน
เฉยบพลน
ความพการแตกำาเนดของระบบประสาทสวน
กลางโรคตดเชอในระบบประสาทสวนกลาง
นำาตาลในเลอดตำาแคลเซยมในเลอดตำาการ
ไดรบสารพษ
Progressiveenceph-
alopathy
(รอยละ3)
Statusepilepticusทเกดในprogres-
siveCNSdisorder
โรคไมโทคอนเดรยผดปกต CNS lipid
storagedisease,amino-หรอorganic
acidopathies
Febrile(รอยละ22) Status epilepticus ทเกดเฉพาะใน
ภาวะไขสง โดยทแยกโรคตดเชอในระบบ
ประสาทสวนกลางออกแลว
โรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน โพรง
อากาศรอบจมกอกเสบภาวะพษเหตตดเชอ
Cryptogenic
(รอยละ15)
Statusepilepticusทตรวจไมพบสาเหต
ทงในและนอกระบบประสาทสวนกลาง
ตรวจไมพบสาเหต
117
Vol.6 No.3
ตารางท3สาเหตของstatusepilepticusในเดก7
ชนดของการชก Aicardi และ
Chevrie,
1970
(N=239)
Phillips และ
Shanahan,
1989
(N=193)
Shinnar et al,
1992
(N=95)
Aubourg et
al, 1985
(N=79)
สาเหตทเกดเฉยบพลน
- โรคตดเชอในระบบประสาทสวนกลาง
- อเลกโทรไลตผดปกต
- สารพษจากนอกรางกาย
- การขาดออกซเจนเฉยบพลน
- การบาดเจบ
- Metabolicdisorder
- อนๆ
63(รอยละ26)
29
17
9
5
2
1
-
84(รอยละ44)
28
21
6
7
-
2
-
18(รอยละ19) 37(รอยละ49)
13
2
2
2
6
2
6
ระบบประสาทสวนกลางผดปกตเรอรง (Remote
symptomatic)
- การขาดออกซเจนในทารกแรกเกด
- Nonprogressiveencephalopathy
- ความพการแตกำาเนดของระบบประสาทสวนกลาง
- Progressiveencephalopathy
50(รอยละ21)
11
23(รอยละ23)
6
10
20(รอยละ11)
2
7
8
2
18(รอยละ19)
-
24(รอยละ25)
-
6(รอยละ6)
12(รอยละ19)
2
2
2
2
Cryptogenic หรอ idiopathic
- มไข
- ไมมไข
126(รอย
ละ53)
67
59
89(รอยละ46)
62
27
55(รอยละ58)
29(รอยละ30.5)
26(รอยละ27)
13(รอยละ21)
-
-
ลกษณะท�งคลนก อาการชกของผปวยstatusepilepticus
มหลายแบบขนอยกบชนดของstatusepilepti-
cusดงน
Convulsivetonic-clonicหรอclonic
status epilepticus
ผปวยconvulsivestatusepilepticus
บางรายจะชกตดๆกนหลายๆครงกอน โดยทยง
รตวในชวงทหยดชกถารกษาทนกจะปองกนการ
เกดstatusepilepticusไดผปวยอาจมgener-
alized tonic-clonicseizures (GTC)ตอเนอง
กนเปนชด โดยไมมชวงฟนหรออาจเปน clonic
seizuresเพยงอยางเดยวซงพบบอยในเดกโดย
พบไดถงรอยละ40-807ในผปวยทชกสนๆตอกน
เปนชดจะมGTCนานครงละ1-3นาทครงหลงๆ
GTCจะสนลงและclonicphaseจะหายไปหรอ
118
Vol.6 No.3
ไมชดเจน ในระยะทไมชก (interictal phase)
ผปวยจะcomaมนำาลายออกมากหายใจชาตว
เขยวความดนโลหตตำาลงระบบไหลเวยนลมเหลว
เปนสาเหตการเสยชวตรอยละ20
อาการชกแบบclonic (clonic status)
มกจะชกขางเดยวหรอชกเปลยนขางไปมา (see-
saw seizures) รอยละ 75 ของผปวยทชกแบบ
clonic ขางเดยวจะเปนเดกเลกอายตำากวา 3 ป
อาการชกแบบ clonic นมกจะเปนตอเนองเปน
เวลานานมากกวาทจะเปนสนๆหลายๆครงซงอาจ
ชกนานหลายชวโมงหรอหลายวนโดยความรนแรง
มากบางนอยบางสลบกน
Tonic status epilepticus
พบนอยกวา tonic-clonicหรอclonic
statusเกดเฉพาะในเดกหรอวยรนโดยเฉพาะใน
Lennox-Gastautsyndrome(LGS)ซงมกจะม
ปญญาออนรวมดวยผปวยจะเกรงทงตวเปนเวลา
นานระยะเวลาชกอาจนานกวาชกทาอนๆ tonic
statusเปนภาวะทมอนตรายมากมอตราเสยชวต
สงผปวยทหยดชกแลวกจะมอาการสบสนไปนาน
หลายวน7
Myoclonic status epilepticus
ผปวยจะชกแบบ myoclonic jerks
อยางรนแรง ซำาๆ ตอเนองไมหยดเปนเวลานาน
เปนภาวะทพบนอยมากพบไดในผปวย acute
hypoxic-ischemicencephalopathy,กลโคส
ในเลอดตำา ตบวาย ไตวายการไดรบสารพษจาก
โลหะหนก
Partial convulsive status epilepti-
cus
เปนอาการชกทเปนเฉพาะสวนใดสวน
หนงของรางกาย โดยไมกระจายไปไปทวรางกาย
ถากระจายไปครงซกของรางกายขางเดยวกบทชก
เรยกวาunilateral status ถาอาการชกชนดนเกด
รวมกบการมไขควรนกถงherpesencephalitis
เสมอผปวยbenign partial rolandic epilepsy
กเกดstatus epilepticus ชนดนได ผปวยจะม
อาการมมปากหรอแกมกระตกนำาลายไหลกลน
ลำาบากพดไมได
Nonconvulsive status epilepticus
เปนstatusepilepticusทพบในเดกเปน
สวนใหญและทราบวาเปนโรคลมชกมากอน
Generalized nonconvulsive status
epilepticus
ลกษณะสำาคญของอาการชกชนดนคอ
มการไมรสต ซงอาจเปนบางสวนไปจนถงไมรสต
ทงหมดการตรวจคลนไฟฟาสมองจะพบ spike-
wave complexes จากสมอง 2 ขาง โรคลมชก
ชนดนพบบอยในLennox-Gastautsyndrome
ซงมกมอาการชกชนดabsencestatusการตรวจ
คลนไฟฟาสมองจะชวยในการวนจฉย status
epilepticusชนดนได โดยจะพบ synchronous,
symmetricepilepticactivityจากสมองทง2ขาง
Partial nonconvulsive status epi-
lepticus
พบนอยมากในเดกพบไดใน temporal
lobeepilepsyหรอโรคลมชกทมพยาธสภาพการ
119
Vol.6 No.3
แยกcomplex partial statusกบsimple partial
statusสามารถแยกกนไดโดยดการรบรสตซงการ
รบรสต จะเปนปกตใน simple partial status
และการรบรสตผดปกตในcomplexpartialsta-
tusแตในทางปฏบตอาจแยกยากในรายทประเมน
การรบรสตไดไมชดเจนการไมรสตสงเกตไดโดย
การไมตอบสนองตอการกระตนเหมอนงหยดพด
ไปชวขณะ(speecharrest)และมพฤตกรรมซำาๆ
ททำาเปนอตโนมต(stereotypicautomatisms)
ก�รวนจฉย การวนจฉยconvulsivestatusepilep-
ticusทำาไดไมยากแตมกจะประมาณระยะเวลาสน
กวาความเปนจรงเนองจากระยะหลงๆอาการชกจะ
ไมรนแรงเทาในระยะแรก
สวนการวนจฉย non-convulsive sta-
tus epilepticusทำาไดยากมาก ในผปวยทการ
รสตผดปกตเลกนอย แพทยมกจะเขาใจผดวาผ
ปวยงวงนอน ไมตงใจทำากจกรรมทกำาลงทำา หรอ
พฤต กรรมผดปกตจากการมความผดปกตทาง
จตแพทยทพบผปวยครงแรกอาจดวาผปวยไมผด
ปกตแตบดามารดาจะรสกวาพฤตกรรมของผปวย
ตางไปจากเดมในผปวยstatusepilepticusทม
อาการชกเลกนอย(minor status)จะวนจฉยได
ยากควรนกถงภาวะนอยเสมอในผปวยทเปนโรค
ลมชกโดยเฉพาะชนดทควบคมอาการไดยากเชน
Lennox-Gastautsyndrome
ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�ร ควรตรวจCBC,กลโคสแคลเซยมอเลก
โทรไลต,bloodgas,ระดบยากนชกในเลอดการ
เพาะเชอตางๆการตรวจนำาไขสนหลงและการตรวจ
หาสารพษในรายทสงสย ซงในเดกทเปน status
epilepticus สวนใหญจะมสาเหตมาจากการตด
เชอตางๆททำาใหเกด febrile seizures แตสวน
นอยเทานนทจะเปนการตดเชอในระบบประสาท
กลาง ควรเจาะตรวจนำาไขสนหลงและเพาะเชอ
ในเลอดในผปวยทมไขและสงสยวามการตดเชอ
ในระบบประสาทสวนกลาง3 ควรเจาะตรวจนำา
ไขสนหลงตรวจเนนๆ แตไมควรเจาะในขณะทผ
ปวยยงไมปลอดภย เดกทเปน status epilepti-
cus อาจมไขไดจากการชกนานๆโดยทไมไดตด
เชอควรวดอณหภมบอยๆและลดไขใหดวยการ
มไขสงใน status epilepticusทำาใหมอนตราย
ตอสมองได
การตรวจทางรงส เชนการเอกซเรย
คอมพวเตอรชวยหรอเอมอารไอ ควรพจารณา
เปนรายๆไปตามประวต การตรวจรางกายและม
ขอสงสยวาอาจมพยาธสภาพหรอมความดนเพม
ในกะโหลกสงหรอไม
การตรวจคลนไฟฟาสมองจะชวยใหรกษา
statusepilepticusไดดจงควรตรวจทกรายในท
ทมเครองมอคลนไฟฟาสมองยงมประโยชนในเดก
ทเปนnon-convulsivestatusepilepticus,ใน
เดกทไดรบneuromuscularblockingagents
ซงไมสามารถดออกวาชก การตรวจคลนไฟฟา
สมองจะชวยได
120
Vol.6 No.3
ก�รรกษ� หลกการรกษาโดยทวไป
เนองจาก status epilepticus เปน
ภาวะฉกเฉนทางระบบประสาทในเดก การรกษา
จงตองการการดแลการหายใจการรกษาประคบ
ประคอง และการรกษาเฉพาะทมจดมงหมายให
หยดชกทงทางกายและจากการตรวจคลนไฟฟา
สมองรวมกบการตรวจหาสาเหตการวนจฉยโรค
ไดเรวและรกษาใหเรวจะชวยใหผลการรกษาด
ตามนยามของ status epilepticusคอการชกท
นานเกน30นาทแตในทางปฏบตควรเรมรกษาผ
ปวยตงแตชกนาน5นาทเนองจากเราจะไมทราบ
วาผปวยรายใดทจะเปนstatusepilepticus ใน
อก30นาทตอไปการชกนานจะทำาใหเกดความเสย
หายของระบบประสาทอยางถาวรไดนอกจากนยง
ทำาใหระงบชกไดยากมากดวย
การรกษาประคบประคอง
ผปวยเดกทเปนstatusepilepticusควร
ไดรบการตรวจสญญาณชพตรวจทางเดนหายใจ
ตรวจ blood gas และดดเสมหะเมอจำาเปน ถง
แมวาเมอผปวยมาถงจะหายใจเองได แตกอาจ
จะขาดออกซเจนมากอนแลวกได ดงนนการชวย
หายใจจงขนกบสภาวะผปวยทงกอนมาถง ขณะ
มาถงและความสามารถในการหายใจขณะชกรวม
ทงขณะไดรบยาระงบชกซงมกจะไดขนาดสงทำาให
กดการหายใจได ซงการหยดหายใจจะเปนปจจย
สำาคญททำาใหมอตราตายและทพพลภาพสง
การปฐมพยาบาลเบองตนกอนมาถงโรง
พยาบาล
เนองจาก status epilepticus เปน
ภาวะฉกเฉนทมอนตรายมากอตราการเสยชวตสง
การรกษาในระยะแรกจงมความสำาคญมากในการ
ชวยลดอตราการเสยชวตTheEpilepsyFoun-
dationofAmerica(EFA)มคำาแนะนำาดงน1
- ปองกนไมใหผปวยไดรบอนตรายจาก
สงแวดลอม
- ปลดกระดมคอเสอหรอเนคไทออก
- ปองกนศรษะไมใหไดรบการบาดเจบ
- จบผปวยนอนตะแคง ปองกนการ
สำาลก
- ใหความมนใจถาผปวยรตว
- ถาชกครงเดยวนานเกน 5นาท หรอ
ชกหลายครงใหสงไปโรงพยาบาลทนท
- อยาใสของแขงเขาไปในปากผปวย
- ไมจำาเปนตองปองกนลนตกไปอด
หลอดลม
- ไมควรใหผปวยดมของเหลวใดๆ
ระหวางชกหรอหลงชกใหมๆ
- ไมตองชวยหายใจ นอกจากผปวย
หยดหายใจ
- ไมควรมดผปวย
การรกษาเมอมาถงโรงพยาบาล
แนวทางในการรกษาstatusepilepticus
มหลายแบบ ระยะเวลาและยาทใชรกษามความ
แตกตางกนเลกนอย แตกมหลกการคลายๆกน
ผเขยนไดรวบรวมมาจากหลายแหลงและประยกต
121
Vol.6 No.3
ใหเหมาะสมกบประเทศไทยโดยการรกษาstatus
epilepticusควรแบงระยะเวลาในการรกษาเปน
ชวงๆดงน1,7,8,9,10,11 แนวทางในการรกษา status
epilepticusไดสรปไวดงในรปท1
ระยะ 0-5 นาทแรก
เรมจากABCsกอน
A=Airwayควรดแลทางเดนหายใจให
โลงจดทานอนโดยใหนอนตะแคงหนากงควำาดด
เสมหะระวงอบตเหตจากการชก
B=Breathingประเมนการหายใจถา
ผปวยไมหายใจเองตองใสทอชวยหายใจและให
ออกซเจนรอยละ100
C=Circulationตรวจระบบไหลเวยน
โดยตรวจชพจรและความดนโลหต
ถาABCsปกตด ผปวยปลอดภยควร
เปดหลอดเลอดดำาไวสำาหรบใหยาและนำาเลอด
ออกมาตรวจกอนทจะตอเขากบสารนำาเดกทเปน
statusepilepticusสวนใหญมกจะไมจำาเปนตอง
จำากดนำา ควรตรวจกลโคสทนท (และสงตรวจ
อนๆดงกลาวมาแลวขางตน) ถามกลโคสในเลอด
ตำาควรรบใหกลโคสทางหลอดเลอดดำาทนทโดย
อาจใหในรป25%Dextroseinwater2มล/กก.
หรอ10%Dextroseinwater5มล/กก.ควรให
นำาเกลอในรปnormalsalineเพราะสามารถผสม
กบยากนชกไดทกชนดโดยเฉพาะยาphenytoin
จะตกตะกอนในสารนำาทมกลโคสทำาใหยาไมได
ผล10 การใหยาทกชนดควรใหทางหลอดเลอดดำา
ไมควรใหทางฉดเขากลามเพราะยาบางชนดการ
ดดซมทางกลามเนอไมด10
ผปวยสวนใหญจะหยดชกไดเองภายใน
เวลาไมเกน5นาทดงนนจงไมมความจำาเปนทจะ
ใหยาระงบชกในชวงน
นาทท 6-9
หากผปวยไมหยดชกใหdiazepamโดย
ฉดทางหลอดเลอดดำาขนาด 0.25-0.3 มก/กก/
ครง1,8 ฉดดวยอตราเรวไมเกน 2 มก/นาท หาก
ไมสามารถเปดเสนหลอดเลอดดำาได ใหใช diaz-
epamชนดฉดสวนเกบทางทวารหนกแทนโดยให
ขนาด0.5มก/กก/ครงโดยเจอจางใน0.9%NaCl
3มล.10ซงระดบยาในเลอดจะขนถงระดบทรกษา
ไดภายใน5-10นาท
นาทท 10-30
ถาผปวยยงไมหยดชก ให diazepam
ครงท2ขนาดเทาเดมแลวใหphenytoinขนาด
20 มก/กก/ครง เขาทางหลอดเลอดดำา ฉดดวย
อตราเรวไมเกน 1มก/กก/นาท (ในโรงพยาบาล
ทม fosphenytoinควรใช fosphenytoinแทน
ในขนาดเทากน) ควรให phenytoinตอทกราย
แมวาใหdiazepamแลวหยดชกกตามเนองจาก
diazepamมครงชวตสนทำาใหหมดฤทธเรว10ถาผ
ปวยไมหยดชกใหphenytoinขนาด10มก/กก/
ครงไดอก1ครงรวมไมเกน30มก/กก.ระหวาง
ใหphenytoinควรตรวจคลนไฟฟาหวใจและวด
ความดนโลหตเพอระวงarrhythmia,หวใจเตน
ชาและความดนโลหตตำา
ถาผปวยหยดชกแลว ให phenytoin
ขนาด3-9มก/กก/วนแบงใหวนละ2ครงเรมใน
12-24ชวโมงตอมา
122
Vol.6 No.3
นาทท 31-59
หากผปวยยงไมหยดชกใหphenobar-
bitalขนาด20มก/กก/ครง(ในทารกแรกเกดให
20-30มก/กก/ครง) เขาทางหลอดเลอดดำา ฉด
ดวยอตราเรวไมเกน2มก/กก/นาท11
ถาผปวยหยดชกแลวใหphenobarbital
ขนาด3-5มก/กก/วนแบงใหวนละ2ครง
นาทท 60
เมอรกษาstatusepilepticusดวยยาท
เหมาะสมแลวนาน60นาทแลวยงไมหยดชกถอวา
ผปวยอยในภาวะrefractory status epilepticus
ซงเปนภาวะทอนตรายมากอตราตายสงถงรอยละ
16-43.512 ควรยายผปวยเขาไปรกษาในไอซย ใส
ทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจเฝาสงเกต
สญญาณชพออกซเจนในเลอดคลนไฟฟาหวใจ
คลนไฟฟาสมองยาทใชรกษาเลอกใชยาใดยาหนง
ดงตอไปน12
- Pentobarbitalขนาด2-10มก/กก/
ครงทางหลอดเลอดดำาตามดวย0.5-1มก/กก/
ชม.
- Midazolamขนาด0.2มก/กก/ครง
ทางหลอดเลอดดำาตามดวย0.02-0.4มก/กก/ชม.
Thiopentalขนาด5มก/กก/ครงทางหลอดเลอด
ดำาตามดวย5มก/กก/ชม.
- Propofolขนาด1-2มก/กก/ครงทาง
หลอดเลอดดำาฉดชาๆนานเกน 5นาท ตามดวย
2-3มก/กก/ชม.(50มคก/กก/นาท)
- Phenobarbitalขนาด40-80มก/กก/
ครงใหระดบยาในเลอดเกน70มคก/มล.
- Diazepamทางหลอดเลอดดำาขนาด
0.01-0.3มก/กก/ชม.
- Sodiumvalproate ขนาด 20มก/
กก/ครงทางหลอดเลอดดำาตามดวย 1มก/กก/
ชม.
Pentobarbital เปนยาทนยมใชทสด จากการ
ศกษาของClaassen Jและคณะ (2002)พบวา
pentobarbital ควบคมอาการชกไดดกวา pro-
pofolและmidazolam13จากU.S.consensus
guidelinesแนะนำายาแรกสำาหรบgeneralized
convulsive status epilepticus และ focal
statusepilepticusคอpentobarbitalสำาหรบ
absencestatusepilepticusยาแรกทแนะนำาคอ
pentobarbitalยารองคอmidazolam14การใหยา
barbiturateน ใหจนคลนไฟฟาสมองมลกษณะ
“burstsuppression”และใหนาน48ชวโมงจง
หยดให10และใหยาทเหมาะสมกบชนดชกนนๆตอ
Non-convulsive status epilepticus ผปวยconvulsivestatusepilepticus
บางรายอาจเปลยนเปน non-convulsiveหรอ
เปนsubtlestatusepilepticusภายหลงไดทง
จากการดำาเนนโรคเองหรอจากการรกษาทไดผล
เพยงบางสวน1 อบตการณการเกดsubtlestatus
epilepticusในผปวยทรกษาstatusepilepticus
แลวมถงรอยละ48ในผปวยทรกษาอยในไอซย16
ผปวยเหลานจะวนจฉยไดยากเพราะอาการไม
ชดเจน ทำาใหอตราตายสงมากถงรอยละ 33-
521 เนองจากไดรบการรกษาชา ดงนนควรเฝา
123
Vol.6 No.3
สงเกตดวยคลนไฟฟาสมอง(EEGmonitoring)
นอกจากน non-convulsivestatusepilepticus
ยงอาจพบไดในโรคลมชกชนดcomplexpartial,
absence,myoclonic,หรอatonicทเกดขนนาน
การรกษาgeneralizednonconvulsive
status ยาทไดผลดทสดคอ diazepam ขนาด
เทากบทใหใน convulsive status epilepticus
โดยไดผลรอยละ80-100diazepamจะออกฤทธ
ชวคราวและอาจตองฉดหลายครงหางกน 15-30
นาทควรใหsodiumvalproateตอดวย7
สวนการรกษาpartial nonconvulsive
statusepilepticusไมแตกตางจากในconvul-
sivestatusโดยใหdiazepamกอนแตบางทาน
แนะนำาวาผปวยpartialnonconvulsivestatus
epilepticus จะไมฉกเฉนมากจงไมจำาเปนตอง
ให diazepamกอน ควรให phenytoin หรอ
phenobarbitalทางหลอดเลอดดำาเลย7
ย�ทใชรกษ� status epilepticus ยากนชกในอดมคตควร ออกฤทธเรว
ระงบชกไดหลายชนดใหไดงาย สามารถฉดเขา
หลอดเลอดดำาหรอเขากลามกได ม redistribu-
tion ออกจากระบบประสาทกลางนอย และ
ปลอดภยสง
Benzodiazepines
ยากลมbenzodiazepinesเปนทแนะนำา
ใหใชเปนยาแรก เนองจากออกฤทธเรวและระงบ
ชกไดด ให 1-2ครงหางกน 5นาทกจะสามารถ
ระงบชกไดในเดกสวนใหญ และระงบอาการชก
แบบstatusepilepticusไดแทบทกชนด7ยากลม
นอาจทำาใหความดนโลหตตำาและกดการหายใจได
ซงผลขางเคยงนจะลดลงไดดวยการฉดชาๆและรอ
เวลาฉดครงท 2 อยางเหมาะสมทง lorazepam
และdiazepamเปนยาทออกฤทธเรวlorazepam
เปนยาทไดรบความนยมมากทสดในการเลอกใช
เปนยาแรกเนองจากมvolumeofdistribution
นอยจงออกฤทธเรวและยาวนานกวา diazepam
ระดบยาในสมองจะคงอยนาน12-24ชม.loraz-
epamกดการหายใจนอยกวาและระงบชกไดดกวา
diazepamแตในประเทศไทยยาlorazepamชนด
ฉดไมมจำาหนายจงใชdiazepamเปนยาแรกถา
ให diazepamจะตองใหยากนชกอนทออกฤทธ
ยาวนานเชนphenytoinรวมดวย1
ถาไมสามารถเปดเสนได แนะนำาใหใช
diazepamสวนเกบทางทวารหนกแทน การให
ยาทางนใหไดงาย ดดซมไดรวดเรว และกดการ
หายใจนอยกวาการใหทางหลอดเลอดดำา เปนวธ
ทใหทบานไดและปลอดภย การสวนเกบยาทาง
ทวารหนกระงบชกไดนอยกวาการใหยาทางหลอด
เลอดดำาแตอตราการชกซำานอยกวาและไมกดการ
หายใจ17
Midazolam เปนยากลม benzodiaz-
epineทละลายนำาไดจงใชฉดเขากลามไดตางจาก
diazepamและ lorazepamซงจะดดซมชาและ
ระคายเคองบรเวณทฉด การศกษาของCham-
berlainและคณะ(1997)พบวาmidazolam0.2
มก/กก. ฉดเขากลาม ระงบชกไดดเทากบ การ
ฉด diazepam0.3mg/kgทางหลอดเลอดดำา
124
Vol.6 No.3
แตmidazolamฉดเขากลามหยดชกไดเรวกวา
midazolamยงใหทางกระพงแกม(buccal)และ
ทางจมก(intranasal)ไดผลดอกดวย18
Fosphenytoin
ผปวย status epilepticusควรไดรบ
ยากนชกทออกฤทธยาวนาน fosphenytoin เปน
prodrugของphenytoin, fosphenytoinไมม
ethyleneglycolbaseทใชเปนตวทำาละลายของ
phenytoin, ethyleneglycol baseน เปนพษ
ตอเนอเยอและหวใจทำาใหเกด hypotension,
arrhythmia,และasystoleไดfosphenytoin
สามารถใหในสารนำาอะไรกได ม dextroseกได
และใหเรวๆได นอกจากนยงฉดเขากลามไดถา
จำาเปน ขนาดยาคดเปนเทยบเทา phenytoin
เรยกวาphenytoinsodiumequivalents(PE)
คอ 15-25PE/kg ถายงชกกใหอก 10PE/kg
อตราเรวไมเกน150PE/min1
Phenytoin
เปนยาทดมากในการรกษา convulsive
statusepilepticusทงชนดpartialและgener-
alizedแตไมควรใหในabsencestatusแพทย
สวนใหญจงใชเปนยาแรกในการรกษาstatusepi-
lepticus7 เมอฉดเขาหลอดเลอดดำา ยาจะเขาถง
สมองโดยมระดบยาสงสดใน15นาทขอดทชดเจน
ของphenytoinคอไมกดการหายใจและระดบการ
รสต7ขอเสยของยานคอทำาใหเกดความดนโลหต
ตำาและรบกวนระบบการนำาไฟฟาของหวใจได ดง
นนควรเฝาสงเกตการณตรวจคลนไฟฟาหวใจดวย
และไมควรฉดเรวกวา25มก/นาทหรอ1มก/กก/
นาท7ควรฉดphenytoin เขาทางหลอดเลอดดำา
ไมควรฉดเขากลามเพราะจะทำาลายกลามเนอและ
การดดซมไมด1
Phenobarbital
เปนยาทเหมาะสำาหรบทารกแรกเกดและ
ผปวยทใหphenytoinแลวไมไดผลแตเปนยาท
ออกฤทธชาเนองจากมครงชวตยาวนานยาจะเขา
ถงสมองโดยมระดบยาสงสดใน20-60นาทควร
ฉดเขาทางหลอดเลอดดำาชาๆขนาดเรมตน20-25
มก/กก. ถาผปวยยงไมหยดชกซำาไดอก 10-20
มก/กก.ฉดเขากลามหรอทางหลอดเลอดดำากได
โดยใหในอตราเรวไมเกน 1 มก/กก/นาท ยานม
ประโยชนในanoxicencephalopathyเนองจาก
สามารถลดmetabolicrateของสมองได7ผลขาง
เคยงของยานทสำาคญไดแก ทำาใหกดระดบการร
สตและเปนอยนานความดนโลหตตำาการกดการ
หายใจและระบบไหลเวยนเลอด1
Sodium valproate
ยา sodiumvalproate เปนยาทใชไดด
ทงในgeneralied seizures, partial seizures
และabscencestatusepilepticusใหในกรณ
ทใหphenobarbitalและphenytoinแลวไมได
ผล ปจจบนยานมชนดฉดซงชวยใหควบคมชก
ไดเรวขนาดยาเรมตน15มก/กก/ครงตามดวย
0.5-1มก/กก/ชม.หยดตอเนองทางหลอดเลอด
ดำาหรอเจอจางในสารนำา1:1ใหดวยอตรา6มก/
กก/นาทขอดของsodiumvalproateคอไมทำาให
งวงและไมมผลตอระบบหวใจและหลอดเลอดจาก
การศกษาของYuKและคณะ(2003)ศกษาการ
125
Vol.6 No.3
ใหsodiumvalproate25มก/กก.ในเดกทเปน
statusepilepticus18รายและacuterepeti-
tive seizures 22 รายพบวาหยดชกได รอยละ
100และ95ตามลำาดบและไมมการเปลยนแปลง
ของความดนและการเตนของหวใจ19 และจาก
รายงานของMehtaและคณะ(2007)ศกษาการ
ใชsodiumvalproateทางหลอดเลอดดำาเปรยบ
เทยบกบ diazepam infusion ในการรกษา
refractory status epilepticusพบวาสามารถ
ควบคมอาการชกไดใกลเคยงกน แต sodium
valproateควบคมอาการชกไดเรวกวาอยางมนย
สำาคญทางสถตคอ5นาทและ17นาทตามลำาดบ
และไมมผปวยความดนโลหตลดลงหรอถกกดการ
หายใจ 20AbendNSและคณะ (2010)แนะนำา
ใหใชsodiumvalproateเปนยาท3หลงจากให
benzodiazepineและphenytoinแลวไมหยด
ชกโดยใหพจารณาเลอกระหวางsodiumvalpro-
ateหรอlevetiracetamหรอphenobarbital21
Pentobarbital
Pentobarbital เปนยากลม barbitu-
rates ทออกฤทธเรว เปนยาทแพทยสวนใหญ
นยมใชในrefractorystatusepilepticus7ขนาด
ยาเรมตน20มก/กก/ครงตามดวย1-2มก/กก/
ชม.ทางหลอดเลอดดำาเพอใหไดระดบยาในเลอด
20-40มคก/มล.เพอใหคลนไฟฟาสมองมburst
suppressionยานมครงชวตประมาณ20ชวโมง
สวนใหญจะใหยานใหเกดpentobarbitalcoma
นาน24-48ชวโมงแลวหยดยา
Propofol
Propofol เปนอกยาทไดผลด ออกฤทธ
เรวและหมดฤทธเรวโดยใหbolusdoseIVแลว
ตามดวยcontinuousinfusionจนหยดชกหรอ
จนม burst suppressionผลขางเคยงของยาน
ไดแก กดระดบการรสต กดการหายใจและระบบ
ไหลเวยนได7
Levetiracetam
เปนยาใหมมขอดคอควบคมอาการชกได
หลายชนดผลขางเคยงนอยขบออกทางไต ไมม
เมแทบอลซมทตบจงใหในผปวยทมหนาทตบผด
ปกตไดไมกดการหายใจการทำางานของหวใจและ
หลอดเลอดจงใหในผปวยชกทปวยหนกไดขนาด
ยา40มก/กก.ใหทางหลอดเลอดดำาดวยอตรา5
มก/กก/นาท21 แตยานยงมการใชในเดกนอยและ
ไมมการศกษาแบบสมโดยมกลมควบคม จงยง
ตองการขอมลเพมเตมนอกจากนยงไมมใชแพร
หลายในทกโรงพยาบาล
สาเหตของการรกษา status epilepti-
cus ไมไดผล
สาเหตของการรกษาstatusepilepticus
ไมไดผลสรปไดดงน
1. ใหยากนชกขนาดไมพอเพยง เปน
สาเหตทพบบอย
2. วนจฉยstatusepilepticusชาเกน
ไปหรอวนจฉยไมไดเชนในผปวยnonconvulsive
status epilepticus ทำาใหรกษาชา หรอผปวย
statusepilepticusทชกสนๆแตหลายครงและ
ไมฟนคนสตระหวางชกแตละครงแพทยมกจะลม
126
Vol.6 No.3
นกถงภาวะstatusepilepticus
3. คดวาผปวยหยดชกแลวจงไมไดรกษา
ตอแตจรงๆแลวยงไมหยดชก
4. ไมไดรกษาสาเหตของการเกดstatus
epilepticusเชนมนำาตาลในเลอดตำา
5. ไมรบรกษา status epilepticus
ตงแตแรกบางรายมงหาสาเหตมากเกนไปเชนไป
ตรวจทางรงส โดยไมรกษา status epilepticus
ใหหยดกอน
6. ใหยาระงบชกไมถกวธ
ภาวะแทรกซอนของ status epilepticus
การรกษา status epilepticus ตอง
ดแลอยางใกลชดและมการพยาบาลทด เพอ
ปองกนภาวะแทรกซอนซงมกจะพบไดบอยภาวะ
แทรกซอนของstatusepilepticusมหลายอยาง
ทอาจพบไดแสดงไวในตารางท5
การพยากรณโรค
Status epilepticus เปนภาวะทม
อนตรายถงชวตมอตราตายทรพ.รามาธบดรอย
ละ 6.25 มความพการทางระบบประสาทอยาง
รนแรงและเลกนอยรอยละ37.5และ18.75ตาม
ลำาดบ22 โดยอตราตายและพการทางระบบประสาท
จะสงในผปวยทชกนานเกน1ชวโมง
ตารางท 4 ยาทใชรกษาstatusepilepticus9,11
ยา ขนาดเรมตน อตราเรวของการให ขนาดยา
สงสด
หมายเหต
Diazepam 0.3มก/กก. <2มก/นาท 10มก. ระวงกดการหายใจความดนโลหตตำา
ใหหางกนครงละ10นาทไมเกน2ครง
Phenytoin 20มก/กก. <1มก/กก/นาท
หรอ25มก/นาท
1500มก. ระวงความดนโลหตตำา arrhythmia
ผสมไดกบ 0.9%NaCl เทานน อาจ
ทำาใหเสนเลอดอกเสบ
Phenobarbi-
tal
20มก/กก. <2มก/กก/นาท
สงสด100มก/นาท
1000มก. ระวงกดการหายใจและความดนโลหต
ตำาถาใหรวมกบdiazepam
Sodium
valproate
20มก/
กก.ภายใน
3-5นาท
ตามดวย
1มก/กก/ชม.
หามใชในผปวยทมการทำางานของตบ
ผดปกต ตบออนอกเสบ หรอเกลด
เลอดตำาอาจทำาใหความดนโลหตตำา
Pentobarbi-
tal
2-10มก/กก. ตามดวย
0.5-1มก/กก/ชม.
ระวงกดการหายใจและความดนโลหต
ตำา
127
Vol.6 No.3
Thiopenthal 5มก/กก. ตามดวย
5มก/กก/ชม.
ระวงกดการหายใจและความดนโลหต
ตำา
Propofol 1-2มก/กก.
ชากวา5นาท
ตามดวย
2-3มก/กก/ชม.
<50มคก/กก/นาท
ระวงไขมนสงและacidosisถาใชนาน
โดยเฉพาะในเดกเลก
Midazolam 0.2มก/กก. ตามดวย
0.02-0.4มก/กก/ชม.
10มก. ระวงกดการหายใจและความดนโลหต
ตำา
Levetirace-
tam
40มก/กก. ตามดวย
5มก/กก/นาท
ไมควรใหในผปวยทหนาทไตผดปกต
128
Vol.6 No.3
รปท 1แนวทางปฏบตสำาหรบการรกษาstatusepilepticusในเดก
รปท 1 แนวทางปฏบตสาหรบการรกษา status epilepticus ในเดก ระยะ 0-5 นาทแรก นาทท 6-9 นาทท 10-30 นาทท 31-59 นาทท 60
ABCs - ดแลทางเดนหายใจใหโลง ปองกนการสาลก จดทานอนตะแคงกงควาหนา
ดดเสมหะ ระวงอบตเหตจากการชก - ประเมนการหายใจ ถาผปวยไมหายใจเอง ตองใสทอชวยหายใจ - ใหออกซเจนรอยละ 100 - ตรวจชพจรและความดนโลหต - เปดเสน ตรวจกลโคสในเลอดและตรวจอนๆ - ถากลโคสตา ใหกลโคส 25% Dextrose in water 2 มล/กก. - ตอหลอดเลอดดาดวย 0.9% normal saline
ถาผปวยยงไมหยดชก - Diazepam ฉดทางหลอดเลอดดาขนาด 0.25-0.3 มก/กก/ครงหรอสวนเกบ
ทางทวารหนก 0.5 มก/กก/ครง
ถาผปวยยงไมหยดชก - Diazepam ครงท 2 ขนาดเทาเดม - ตอดวย phenytoin 20 มก/กก/ครง(ใหทกรายแมวาหยดชกแลว)
(ให IV sodium valproate แทนใน generalized nonconvulsive SE) ถาผปวยยงไมหยดชก
- Phenytoin 10 มก/กก/ครง ถาผปวยหยดชกแลว
- Phenytoin 3-9 มก/กก/วน แบงใหวนละ 2 ครง เรมใน 12-24 ชวโมงตอมา
ถาผปวยยงไมหยดชก - Phenobarbital 20 มก/กก/ครง
ถาผปวยหยดชกแลว - Phenobarbital 3-5 มก/กก/วน แบงใหวนละ 2 ครง
ถาผปวยยงไมหยดชก รกษาแบบ refractory status epilepticus - ยายเขาไอซย ใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ - วด vital signs, oxygen saturation, คลนไฟฟาหวใจ คลนไฟฟาสมอง - ใหยาใดยาหนง ไดแก pentobarbital, midazolam, thiopental, propofol,
sodium valproate.
129
Vol.6 No.3
ตารางท 5 ภาวะแทรกซอนของstatusepilepticus1
หวใจเตนเรว หยดหายใจ
หวใจเตนชา ขาดออกซเจน
Cardiacdysrhythmia Carbondioxidenarcosis
Cardiacarrest Intravascularcoagulation
Conductiondysturbance Metabolicและrespiratoryacidosis
หวใจวาย สมองบวม
ความดนโลหตสง Excessiveperspiration
ความดนโลหตตำา รางกายขาดนำา
การหายใจผดปกต Endocrinefailure
Pulmonaryedema การทำางานของปอดผดปกต
ปอดบวม Prolactinสง
ปสสาวะออกนอย Vasopressinสง
Uremia กลโคสในเลอดสง
Renaltubularnecrosis กลโคสในเลอดตำา
Rhabdomyolysis Cortisolในเลอดสง
Creatininephosphokinaseสง Autonomicdysfunction
Myoglobinuria มไข
130
Vol.6 No.3
เอกส�รอ�งอง1. LeszczyszynDJ, Pellock JM. Status
epilepticus.In:PellockJM,DodsonWE,
BourgoisBFD, editors. Pediatric epi-
lepsy:diagnosisandtherapy.2nded.
NewYork:DemosMedicalPublishing,
Inc.;2001.p.275-89.
2. CommissiononClassificationandTer-
minology of the International League
AgainstEpilepsy:Proposalforrevised
clinical and electrographic classifica-
tion of epileptic seizures. Epilepsia
1981,22:489-501.
3. RivielloJJJr,AshwalS,HirtzD,Glauser
T,Ballaban-GilK,KelleyK,etal;Ameri-
canAcademyofNeurologySubcom-
mittee;PracticeCommitteeoftheChild
NeurologySociety.
Practiceparameter:diagnosticassess-
mentofthechildwithstatusepilepti-
cus(anevidence-basedreview):report
oftheQualityStandardsSubcommittee
oftheAmericanAcademyofNeurology
andthePracticeCommitteeoftheChild
NeurologySociety.Neurology2006;67:
1542-50.
4. BergAT, Shinnar S,TestaFM,Levy
SR,FrobishD,SmithSN,etal.Status
epilepticusaftertheinitialdiagnosisof
epilepsy in children.Neurology 2004;
63:1027-34.
5. BassinS, SmithTL, BleckTP.Clinical
review: status epilepticus. Crit Care
2002;6:137-42.
6. SchwartzJF,HoltO.Statusepilepticus
- 2002: evaluation andmanagement.
July 11, 2002. Available from: URL:
http://www.epilepsyga.org/.
7. ArzimanoglouA,GuerriniR,AicardiJ.
Statusepilepticus.In:ArzimanoglouA,
GuerriniR,AicardiJ,editors.Aicardi’s
Epilepsyinchildren.3rded.Philadel-
phia: LippincottWilliams&Wilkins;
2004.p.241-61.
8. NilanM,BecaJ,KellyP,TrenholmeA.
Convulsivestatusepilepticus.October
2004.Availablefrom:URL:http://www.
adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/Neu-
rology/Seizures.
9. ThieleEA.Statusepilepticus.In:Singer
HS,KossoffEH,HartmanAL,Crawford
TO,editors.Treatmentofpediatricneu-
rologicdisorders.BocaRaton:Taylor&
Francis;2005.p.49-60.
10. JohnstonMV. Status epilepticus. In:
KliegmanRM, BerhmanRE, Jensen
HB,StantonBF, editors.Nelson text-
bookofpeditrics.18thed.Philadelphia:
131
Vol.6 No.3
Saunders;2007.p.2473-5.
11. การดแลรกษาภาวะชกตอเนอง.ใน:แนวทาง
การรกษาโรคลมชก. สมาคมโรคลมชกแหง
ประเทศไทย.2549หนา35-40.
12. RivielloJJ,HolmesGL.Thetreatment
ofstatusepilepticus.SeminarsinPedi-
atricNeurology2004;11:129-38.
13. ClaassenJ,HirschLJ,EmersonRG,et
al.Treatmentofrefractorystatusepi-
lepticuswithpentobarbital, propofol,
ormidazolam:A systematic review.
Epilepsia2002;43:146-53.
14. KareskiS,MorrellM,CarpenterD.The
expert consensus guideline series:
Treatmentofepilepsy.EpilepsyBehav
2001;2:A1-A50.
15. TassinariCA,DanieleO,MichelucciR,
BureauM,DravetC,RogerJ.Benzodi-
azepines:efficacyinstatusepilepticus.
AdvNeurol1983;34:465-75.
16. DeLorenzoRJ,WaterhouseEJ,Towne
AR, et al. Persistent nonconvulsive
status epilepticus after the control of
convulsivestatusepilepticus.Epilepsia
1998;39:833-40.
17. DieckmannRA.Rectal diazepam for
prehospitalpediatricstatusepilepticus.
AnnEmergMed1994;23:216-24.
18. ChamberlainJM,AltieriMA,Futterman
C,YoungGM,OchsenschlagerDW,Wa-
ismanY.A prospective, randomized
study comparing intramuscularmid-
azolamwithintravenousdiazepamfor
the treatmentof seizures inchildren.
PediatrEmergCare1997;13:92-4.
19. YuKT,MillsS,ThompsonN,Cunanan
C.Safetyandefficacyofintravenous val-
proate inpediatricstatusepilepticusand
acuterepetitiveseizures. Epilepsia2003;
44:724-6.
20. MehtaV,SinghiP,SinghiS. Intrave-
nousSodiumValproateVersusDiaz-
epamInfusionfortheControlofRefrac-
toryStatusEpilepticusinChildren:A
RandomizedControlledTrial. JChild
Neurol2007:22;1191-7.
21. Abend NS, Gutierrez-Colina AM,
DlugosDJ.Medical treatment of pedi-
atric status epilepticus. Semin Pediatr
Neurol2010;17:169-75.
22. VisudtibhanA, Limhirun J, Chiem-
chanyaS,VisudhiphanP.Convulsive
status epilepticus inThai childrenat
RamathibodiHospital. JMedAssoc
Thai2006;89:803-8.