Vogrig Roberta Tesi

8/17/2019 Vogrig Roberta Tesi

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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI UDINE

DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E BIOLOGICHE

Corso di Studi in Infermieristica

Tesi di Laurea

IMPATTO PSICOLOGICO DELL’ABORTO:

IMPORTANZA DELL’ASSISTENZAINFERMIERISTICA

NEL SOSTEGNO ALLE DONNE

Relatore: Laureanda:

Chiar.mo Prof. Diego Marchesoni Roberta Vogrig

___________________________________________________

ANNO ACCADEMICO 2012/2013


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Alla VITA

…imprevedibile…

come una piuma

trasportata dal vento.


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ABSTRACT

Introduzione

Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’impatto psicologico delle donne chehanno subito un aborto spontaneo o che si sono sottoposte ad interruzione volontaria di

gravidanza (IVG), cercando di individuare le caratteristiche delle donne a rischio di evoluzione

in problematiche di tipo psicologico. Secondariamente abbiamo voluto investigare la percezione

del personale del reparto della Clinica di Ginecologia in merito alla propria capacità di

relazionarsi a queste donne.

Materiali e Metodi

Studio prospettico eseguito presso la Clinica di Ginecologia tra giugno e ottobre 2013 in

cui sono state incluse tutte le donne che hanno subito un aborto spontaneo o un IVG. A tutte le

pazienti che hanno accettato di aderire allo studio è stata somministrata una batteria di

questionari. Un ulteriore questionario è stato somministrato alle infermiere del reparto per

l’autovalutazione riguardo la loro capacità di approcciarsi alle donne con questo problema.

Risultati

Delle 149 pazienti che hanno subito aborto o IVG, solo 47 hanno accettato di compilare i

questionari. Di queste, 3 pazienti sono risultate positive a tutti e tre i questionari. Non vi sono

dati statisticamente significativi in merito all’età, alla nazionalità o al titolo di studio. Neanche la

storia ostetrica pregressa (pregressi aborti o figli a casa) si è dimostrata correlabile ad eventi

avversi post aborto.

Discussione

Il dato più evidente è il numero di donne che ha rifiutato di partecipare allo studio,

probabilmente dovuto al timing troppo precoce di somministrazione del test rispetto all’evento.

Delle 3 pazienti positive a tutti e tre i questionari si evidenzia come avere figli a casa non risulta

essere un fattore protettivo, anzi, il figlio può diventare oggetto della problematica psicologica

post abortiva.

Per ciò che riguarda il personale sanitario, tutte le infermiere ritengono che l’aborto

spontaneo comporti delle sequele psicologiche, a differenza dell’IVG. Il 50% delle infermiere

intervistate ritiene di non sapersi porre in maniera adeguata nei confronti di queste pazienti.


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Inoltre, tutte ritengono necessaria la collaborazione con uno psicologo per la gestione della

problematica di competenza.

Conclusioni

Per la gestione della problematica psicologica post aborto, abbiamo individuato un

percorso attuabile in due tempi. Il primo con un intervento immediato durante il ricovero ed uno

dilazionato a distanza di quattro settimane dall’evento, per consentire all’infermiere di

approcciarsi alle pazienti nel momento in cui esse sono in grado di affrontare la perdita sul piano

emotivo.


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RINGRAZIAMENTI

A voi, Mamma e Papà, che mi avete sempre incoraggiata e appoggiata in tutto, a maggior

ragione in questo mio percorso universitario. Ci siete sempre stati per me e avete sempre provato a facilitarmi la via venendomi incontro il più delle volte. Grazie di esserci stati e grazie

di esserci sempre.

Un grazie a te, Mamma, che nonostante le difficoltà dell’argomento trattato in questa tesi,

mi hai aiutato nella correzione dell’italiano, che sappiamo non esser mai stato il mio forte

(infatti chissà quanti errori ci saranno in questi ringraziamenti!!!).

E un grazie a te, Papà, che nonostante i tuoi soliti silenzi mi hai sempre fatto capire

quanto ci tieni a me, anche solo con uno sguardo o un abbraccio.

A te, Memi, una sorella, una amica, una persona con cui condividere tutto. Tu che con i

tuoi risultati mi hai sempre spinta a seguirti e a prenderti come esempio. Con te, in questi tre

anni, ho raggiunto tanti obbiettivi, dagli esami superati, a questo gran risultato finale. Si, perché

senza di te non penso sarei mai riuscita a completare così bene questo bel lavoro.

Un grazie non sarà mai sufficiente per esprimere tutto l’amore e la riconoscenza che ho nei tuoi

confronti.

A te, Nicola, il mio cognatino, che in più serate si è dovuto subire la piccola Greta, mentre

noi tentavamo di lavorare alla tesi.

Si, devo ringraziare poi anche te, Greta, tu che con un semplice “ciao zia” mi rallegri la

giornata e mi dai una carica che nessuno è in grado di darmi.

A te, Nicole, una amica che a poco a poco è diventata sempre più come una sorella

adottiva. Noi che ci siamo sempre aiutate l’un l’altra nei momenti di difficoltà, riuscendo a

superare sempre insieme tutti gli ostacoli fino ad arrivare fin qui. Un ultimo ostacolo e

traguardo da raggiungere insieme!

A te, Erika, che da quando ci conosciamo mi hai sempre supportato, o forse meglio,

sopportato (!!!) anche se con i miei scleri e nervosismi pre-esami ero ingestibile. Un’amica

sempre presente nei momenti di difficoltà e fatica. Un grazie va anche alla tua abilità nell’usare

programmi di foto, avendomi aiutata ad inserire immagini utili in questo mio lavoro.


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A te, Matteo, che in questi tre anni ti sei visto mettere in disparte, causa tutti i miei

impegni universitari e di tirocinio, ma che sei comunque rimasto al mio fianco. Quando avevo

bisogno di una spalla, la tua non mancava mai.

A te, Nicolas, ritrovato solo nell’ultimo periodo, ma che mi hai aiutato a vivere meglio e

con un po’ più di serenità questi ultimi mesi del terzo anno.

A te, Elena, compagna di squadra che sei diventata subito una grande amica e confidente.

I nostri pomeriggi in varie aule studio a studiare, i venerdì sera sempre assieme dopo

l’allenamento e i numerosi pranzi a casa tua durante la pausa universitaria.

A voi, Squadra, una famiglia, per il semplice fatto che stare in un gruppo come quello che

eravamo era una gioia e mi faceva stare bene. Si perché il basket mi ha accompagnato sempre

in questo percorso universitario e, senza, non avrei trovato sfogo migliore, seppur con la

tristezza e l’impossibilità dell’ultimo periodo.

A voi, Yari, Lillo e Fede, che con il vostro piccolo contributo mi avete comunque aiutato

nella costruzione di questa tesi. Senza contare il grande sostegno che mi avete fornito,

nonostante questo periodo davvero incasinato e stressante per me.

A voi, infermiere ed ostetriche del reparto della Clinica di Ginecologia, che mi avete

aiutato ed accolta nel vostro reparto sempre con molta gentilezza. Un grazie va a voi per l’aiuto

che mi avete dato per lo studio di questa tesi, senza la vostra disponibilità non sarei riuscita a

realizzare così questo lavoro.

A te che leggerai questa tesi, sperando di colpirti nell'animo con un problema attuale da

cui non ci si può nascondere.


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INDICE

1. LA GRAVIDANZA: DEFINIZIONE.

1.1 Introduzione 91.2 Cenni di embriologia 10

1.3 Fecondazione 11

1.4 Le modificazioni fisiologiche della gravidanza 14

1.5 Diagnosi prenatale 22

1.6 Rischi in gravidanza 27

2. ESPLORAZIONE DELLE RAPPRESENTAZIONI DEL SIGNIFICATO DELLA

GRAVIDANZA.

2.1 Significato di gravidanza 30

2.2 Donna: figura di accadimento 32

2.3 Durante la gestazione 33

2.4 Difficoltà nel cambiamento 35

2.5 Dall’immaginazione alla realtà 38

2.6 Mutamenti del feto in gravidanza 41

3. L’ABORTO: UNA DEFINIZIONE PER ESPERIENZE DIVERSE.

3.1 Aborto spontaneo 43

3.2 Aborto volontario 56

3.3 Aborto oltre i 90 giorni 69

4. ESPLORAZIONE DELL'IMPATTO PSICOLOGICO NELL’ABORTO E DELLE

DIMENSIONI PSICOLOGICHE PIÙ A RISCHIO.

4.1 Cosa comporta l’aborto a livello psicologico per una donna? 71

4.2 Chi viene interessato in un aborto 73

4.3 Sintomi clinici prevalenti in caso di aborto 75

4.4 Post-aborto in Letteratura 78

4.5 Impatto psicologico nell’aborto spontaneo 81

4.6 Impatto psicologico nell’I.V.G. 83


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5. IMPORTANZA DELLA FIGURA DELL'INFERMIERE.

5.1 Perdita per la donna ed all’interno della coppia 85

5.2 Esperienze dalla Letteratura 87

5.3 Sostegno infermieristico 90

6. STUDIO

6.1 Scopo dello studio 92

6.2 Materiali e Metodi 93

6.3 Risultati 105

6.4 Discussione 120

6.5 Conclusioni 125

7. BIBLIOGRAFIA 126


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LA GRAVIDANZA: DEFINIZIONE.

1.1 Introduzione

Con il termine gravidanza si intende quello stato fisiologico nel quale si trova la donna che

ha concepito e che reca nel proprio organismo il prodotto del concepimento in via di sviluppo.

L’inizio della gravidanza coincide con il momento della fecondazione e termina con l’espulsione

o l’estrazione del prodotto del concepimento.

Si definisce “gravidanza fisiologica” una gravidanza in cui sono assenti condizioni

predisponenti ad uno stato di pericolo per la madre, per il feto o per entrambi e che, quindi, è in

condizioni di evoluzione.

La durata fisiologica della gravidanza è di 40 settimane di gestazione pari a 9 mesi e 10

giorni, 10 mesi lunari o 280 giorni dalla data di inizio delle ultime mestruazioni regolari.

L’età gestazionale viene così definita partendo dalla data dell’ultima mestruazione e, in base

a questa, si calcola la data presunta del parto.

Se invece fosse possibile basarsi sulla data del coito fecondante la durata della gravidanza

sarebbe di 38 settimane, pari a 266 giorni. In questo caso si parla di “età concezionale”.

Se il parto avviene prima della 36esima settimana si definisce parto pretermine; mentre un

parto che avviene dopo la 41esima settimana si definisce parto ritardato.


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1.2 Cenni di embriologia

Quando invece la cellula uovo è matura, si verifica l’ovulazione. Questa consiste nel

rilascio della cellula uovo dall’ovaio in seguito alla rottura del follicolo. In questo momento, la

cellula uovo intraprende il percorso della tuba, all’interno della quale, se incontra uno

spermatozoo, può venire fecondata e qualche giorno dopo può impiantarsi nella cavità uterina,

dando così inizio ad una gravidanza (vedi Figura 1).

Fig. 1 – Fecondazione ed iniziale divisione cellulare dello zigote.


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1.3 Fecondazione

A livello fisiologico l’organismo femminile, dalla pubertà fino alla menopausa, va incontro

a delle modificazioni, necessarie per assicurare la fertilità, a carico dell’apparato genitale che si

ripetono ciclicamente ogni mese. Tali cambiamenti presentano diversi aspetti: ormonali,

funzionali e strutturali.

Sotto il controllo dell’ipofisi (ormone luteinizzante: LH e ormone follicolo-stimolante:

FSH) a sua volta controllata dall’ipotalamo (ormone dio rilascio delle gonadotropine: GnRH),

ogni mese le ovaie producono gli ormoni femminile (estrogeni e progesterone) e la cellula uovo

(o ovocita), la quale rappresenta la cellula riproduttiva femminile.

Se la fecondazione non avviene, l’ovocita viene espulso e circa 10 – 14 giorni dopo

l’ovulazione si verifica la mestruazione. Ciò si verifica ciclicamente a cadenza all’incirca

mensile. Ogni mestruazione si verifica a conclusione di un ciclo di attività ovarica. Pertanto la

regolarità del ciclo è espressione della regolarità dell’attività ormonale ovarica.

Riprendendo la fecondazione dell'ovulo da parte dello spermatozoo, questa avviene di

norma nel terzo esterno (parte ampollare) della tuba di Falloppio. Lo spermatozoo inizia le sue

modificazioni già a livello uterino e con la sua maturazione funzionale, detta capacitazione,

acquisisce la capacità di perforare (col rilascio di enzimi litici) la parete dell'ovulo e quindi di

inserire nel suo citoplasma il DNA paterno. In seguito, lo zigote così formato, continua il suo

percorso lungo la tuba sino ad arrivare nell'utero.

Nel frattempo procede il processo di fusione dei patrimoni ereditari dei due genitori (23

cromosomi materni e 23 cromosomi paterni). Questa fase dura circa 24 ore, e solo dopo inizia la

segmentazione della cellula uovo fecondata in 2 cellule, poi in 4, e così via sino ad arrivare a 64,

e nel frattempo lo zigote si impianta nell'endometrio uterino, che in questa fase del ciclo è pronto

ad accoglierlo.Quindi il periodo germinale inizia con la fecondazione e termina 2 settimane dopo, con la

segmentazione dello zigote e la formazione della blastocisti.

A questo periodo seguirà il periodo embrionale, compreso tra le 2 e le 8 settimane di

durata. In questa fase l'embrione, che è formato da diversi foglietti embrionali, inizia ad

abbozzare ed a differenziare tutti i principali apparati che dovranno costituire l'organismo umano

(ectoderma, mesoderma ed endoderma).


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Le prime fasi dello sviluppo (come descritto nella Figura 2), in biologia, prendono il nome

di: zigote, morula, blastula, gastrula.

Fig. 2 – Processo di Fertilizzazione

Con la fine del periodo embrionale si ha un abbozzo o uno sviluppo quasi completo di

alcuni apparati e anche di alcuni organi:

Apparato tegumentario - Si origina dall'ectoderma.

Apparato locomotore (scheletrico e muscolare) - Si origina dal mesoderma.

Apparato respiratorio - Si origina dall'endoderma.

Apparato circolatorio - Si origina dal mesoderma. Alla fine della 7ma - 8a settimana

di gestazione (SG) il cuore è funzionante.

Apparato digerente - Si origina dall'endoderma.

Apparato genitale ed urinario - Si origina dal mesoderma.

Apparato endocrino - Si origina dall'endoderma.

Sistema nervoso - Si origina dall'ectoderma. Attorno alla 4a SG esiste un primo

abbozzo, ma la complessità del sistema rende questo sviluppo praticamente

continuo, e non completato neppure al momento della nascita.


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Segue il periodo fetale. A partire dalla 8a SG circa si inizia a parlare correttamente di feto

(sino a pochi anni fa tale limite era fissato attorno ai 3 mesi). Tutti gli organi e gli apparati o

sistemi arrivano pian piano alla loro struttura semidefinitiva, tale da permettere, al momento

della nascita, una autonomia fisiologica dell'organismo.

Il sistema nervoso sarà la parte più complessa e che subisce i cambiamenti più importanti

di questa fase, oggetto di studio delle moderne Neuroscienze. Su questo processo molto delicato

incidono fortemente gli stili di vita della futura madre sul processo. Ad esempio, l'uso di alcolici,

il fumo, i farmaci e l'uso di droghe possono avere effetti sullo sviluppo del sistema nervoso e

dell'organismo in genere [41;53].

Per sintetizzare i momenti di tale sviluppo si elencano di seguito i passaggi fondamentali:

1. Proliferazione (da 3 settimane a 2 mesi): i neuroni vengono prodotti in modo omogeneo al

ritmo di 250.000 al minuto, in misura molto superiore alle necessità.

2. Migrazione (entro 6 mesi): grazie alla funzione di sostegno della glia, i neuroni si

dispongono nel tubo neurale (i più interni sono i primi) e cominciano a differenziarsi a

seconda degli stimoli esterni.

3. Sinaptogenesi (fin dopo la nascita): le cellule nervose cominciano a legarsi tra di loro

tramite sinapsi.

4. Morte cellulare: l'organismo effettua una selezione naturale dei neuroni.

5. Riorganizzazione sinapsi: i collegamenti che si formano sono in parte casuali. Le sinapsi

continueranno a formarsi fino alla radicale potatura a 11-12 anni.

Le aree del cervello si cominciano a formare a partire dall'interno. Prima si completano le

aree primarie, poi le aree associative e infine le aree prefrontali, di integrazione visiva e di

riconoscimento dei volti.

L'ultima fase è la mielinizzazione, ossia l'isolamento degli assoni neuronali con una sostanzagrassa che fa da isolante e permette un passaggio efficace dei segnali elettrici [6-23].


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1.4 Le modificazioni fisiologiche della gravidanza

Per ciò che riguarda la diagnosi effettiva di gravidanza possono essere presi in

considerazione segni di presunzione, che si rilevano a carico dell'organismo materno, segni di

probabilità, che si osservano a carico della sfera genitale e segni di certezza che derivano

dall'effettiva osservazione dell'esistenza del feto.

Il primo sintomo riscontrabile è l'amenorrea, il cui valore diagnostico dipende in realtà

dall'andamento del ciclo mestruale della donna (regolarità del flusso, presenza di precedenti

amenorree patologiche, ecc.).

Il concomitante manifestarsi di fenomeni simpatici (vomito, nausea, modificazioni del

gusto e dell'appetito), di turbe nervose (sonnolenza, irritabilità, eccessiva emotività, stanchezza,

ecc.), di pollachiuria, potrà ulteriormente indirizzare la diagnosi.

Potranno essere osservate anche le alterazioni tipiche della sfera genitale (modificazioni

delle mammelle, iperemia dei genitali esterni ecc.).

Mentre per ciò che riguarda la palpazione dell'addome, questa non fornisce indicazioni

particolari fino al secondo trimestre di gravidanza, infatti, sarà possibile valutare il fondo

dell’utero solo dalla 12esima SG e lo si apprezzerà oltre il margine della sinfisi pubica.

L’altezza del fondo incrementa fino al termine della gravidanza, si riduce solo quando la parte

presentata del feto scende nel segmento inferiore e la cervice si prepara al parto. L’altezza del

fondo in centimetri dovrebbe corrispondere approssimativamente alle settimane di gestazione se

si tiene in riferimento l’ombelicale trasversa.


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In Fig. 3 si potrà vedere l’accrescimento durante i mesi di gestazione; dove si può notare come

l’utero avrà contorni rotondeggianti fino alla 20esima SG, quando acquisirà la forma ovoidale.

Fig. 3 - Accrescimento dimensionale durante i mesi di gravidanza.

Mentre l'esplorazione vaginale consentirà di valutare i cambiamenti a carico del collo

dell'utero.

Le modificazioni fisiologiche in gravidanza quindi sono diverse ed andranno ad interessare

diverse parti corporee [63]:

Modificazioni dell’utero.

La sua tipica crescita regolare consente la valutazione obiettiva della crescita del feto e degli

annessi. La lunghezza varierà dai 6 – 7 cm ai 30 cm circa.

Per ciò che riguarda il peso, normalmente questo varia dai 50 – 60 g ai 1000 – 1500 g; tale

aumento è determinato dalla ritenzione di acqua e da un’ipertrofia/iperplasia delle cellule

miometriali.


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Parallelamente all’aumento di volume del viscere uterino si assiste ad un importante

incremento del suo apporto ematico, che raggiunge i 500 – 700 ml/min nelle fasi più

avanzate della gestazione. Circa l’80% di tale flusso è destinato alla sede di impianto della

placenta. In pratica, al termine della gravidanza, il 17% del Volume d’eiezione cardiaco sarà

destinato all’utero gravido.

Modificazioni cardiocircolatorie.

Al sistema cardiocircolatorio sono richieste notevoli prestazioni in conseguenza dello

sviluppo fetale e placentare e delle più elevate esigenze metaboliche dell'organismo

materno. In particolare si riscontrano una modificazione del volume ematico e modificazioni

cardiache. L'aumento del volume ematico si realizza soprattutto mediante l'incremento del

volume plasmatico (il plasma può essere definito come la parte non corpuscolata del sangue)

che inizia con la gravidanza e raggiunge il suo massimo intorno alla 32esima SG. Da questo

periodo in poi si mantiene a tale livello fino al termine della gravidanza, quando si manifesta

una lieve diminuzione. L'aumento può variare da individuo a individuo ma è sicuramente

maggiore nella gravidanza plurima, nella pluripara rispetto alla primipara e, secondo recenti

osservazioni, è correlato con il peso fetale. La maggiore richiesta di ossigeno unita

all'incremento del volume plasmatico e dell'estensione del letto vascolare si traducono in un

aumento della gettata cardiaca. In conseguenza di ciò tendono ad aumentare anche la

frequenza cardiaca (70 battiti per minuto nella donna non gravida; 80 battiti alla 20esima

SG; 85 battiti in gravidanza avanzata) e il volume di eiezione. Il cuore incrementa le sue

dimensioni in parte per dilatazione e in parte per l'aumento delle dimensioni delle sue cellule

(ipertrofia). In condizioni fisiologiche, tuttavia, il lavoro cardiaco non supera di molto i

livelli pregravidici grazie all'esistenza di fenomeni compensatori.

Modificazioni della pressione arteriosa

La pressione arteriosa in condizioni fisiologiche si riduce sin dall'inizio della gravidanza a

causa dell'espansione del letto vascolare, della diminuzione del tono venoso e della presenza

dei vasi placentari, fino alla 30esima SG per tornare intorno ai livelli pregravidici dalla

36esima alla 40esima SG.

Si assumono come valori normali in gravidanza una pressione sistolica massima di 140

mmHg e una pressione diastolica massima di 90 mmHg. Questi limiti, tuttavia, possono

condurre a errori grossolani: è infatti vero che mediamente la pressione arteriosa sistolicadiminuisce di circa 10 mmHg e la diastolica di 20 mmHg; è quindi necessario conoscere i


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valori pressori pregravidici per poter riconoscere un evento patologico. L'ipertensione in

gravidanza è, a tutt'oggi, una delle prime cause di morte materno-fetale.

Modificazioni dell’emostasi.

Si avrà un progressivo aumento del volume ematico (25 – 52%), con un picco a 32 SG.

Sebbene aumentino sia il volume plasmatico che la massa eritrocitaria, il volume plasmatico

aumenta di più. Questo determina un’emodiluizione fisiologica in gravidanza che raggiunge

il suo picco attorno alla 30esima SG. Infatti dalla 32esima SG il volume plasmatico rimane

stabile mentre la massa eritrocitaria continua ad aumentare.

L’emostasi in gravidanza prevederà quindi un aumento della produzione dei fattori della

coagulazione a livello epatico. Il netto aumento della produzione di fibrinogeno induce un

aumento della fibrina che viene poi depositata a livello endoteliale nella circolazione

uteroplacentare. A questi fenomeni è associata un riduzione della fibrinolisi. Queste

modificazioni, associate all’emodiluizione sembrano essere risposte fisiologiche volte ad

evitare catastrofiche emorragie postpartum. Però renderanno la gravidanza uno stato di

ipercoagulabilità.

Modificazioni dell’apparato respiratorio.

Nella donna in gravidanza si producono modificazioni fisiche che sono finalizzate al

miglioramento dello scambio gassoso. Attraverso l'organismo materno, con l'intervento

attivo dell'organo placentare, il feto viene rifornito di ossigeno ed elimina l'anidride

carbonica. Al miglioramento di questo fenomeno contribuiscono anche variazioni delle

caratteristiche intrinseche del sangue materno che hanno lo scopo di facilitare la cessione di

ossigeno e la captazione dell'anidride carbonica (effetto Bohr e doppio effetto Bohr,

rispettivamente). L'aumentata escursione del diaframma e la divaricazione delle costole

accrescono la ventilazione respiratoria a riposo. L'espirazione è più completa e così puòessere assunto un maggiore volume d'aria che corrisponde a un aumento di circa 200 ml.

Nella gravidanza avanzata l'escursione diaframmatica si riduce (da ciò deriva il frequente

senso di affanno) e il maggiore scambio respiratorio viene sostenuto dal movimento

toracico.

Modificazioni del metabolismo lipidico.

Durante la gravidanza si avrà un aumento del metabolismo totale con una riduzione delleriserve di glicogeno e un aumento dei lipidi nel sangue.


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Modificazioni del metabolismo dei carboidrati.

Si avrà una riduzione generale dell’insulina nel sangue con aumento di estrogeni e

progesterone; le conseguenze di tutto questo sono una glicemia più bassa a digiuno e una

glicemia più alta dopo i pasti.

Modificazioni delle funzioni dell’apparato urinario.

Nel corso della gravidanza l'apparato escretore renale aumenta notevolmente le sue funzioni

con un incremento della capacità di filtrazione del plasma di circa il 90% intorno alla

20esima SG. Ciò deriva in parte dall'aumento del volume del plasma prima descritto.

Tuttavia questo maggiore afflusso ematico fa sì che alcune sostanze siano riassorbite con

minore facilità dal tubulo renale e compaiano quindi nelle urine della donna gravida. Tipico

esempio di questo fenomeno è la comparsa di piccole quantità di glucosio nelle urine

(glicosuria). Il riassorbimento tubulare del sodio subisce un incremento durante la

gravidanza, determinando una lieve ritenzione idrica definita in modo improprio “edema

gravidico fisiologico”. Gli alti tassi di progesterone circolante sono inoltre responsabili di

un'atonia della muscolatura liscia tanto degli ureteri quanto della vescica, che è causa di un

ristagno urinario con maggiore predisposizione alle infezioni delle vie urinarie in

gravidanza.

Modificazioni ormonali tiroidee.

In gravidanza la funzione endocrina sostenuta dalla placenta, dal feto e dall'organismo

materno riveste un'importanza notevole. Nuovi ormoni specifici della gravidanza vengono

prodotti e gli ormoni steroidei secreti anche al di fuori di questa condizione sono presenti

con concentrazioni e rapporti quantitativi particolari. Fra gli ormoni tipici della gravidanza,

che sono utili anche al fine di effettuare una diagnosi di certezza, la gonadotropina corionica

umana (HCG, Human chorionic gonadotropin) viene prodotta soprattutto a livello delsinciziotrofoblasto. Si tratta di una glicoproteina costituita da due subunità denominate α e β.

Quest'ultima è quella che viene normalmente dosata e che risulta essere responsabile della

specificità dell'azione ormonale.

Essa appare precocemente nel circolo ematico e nelle urine della gestante: nel sangue mostra

un picco di incremento a cavallo della 9na-12esima SG, per poi decrescere fino a valori

piuttosto bassi dalla 15esima-19esima SG e, infine, risalire dalla 20esima SG fino al termine

della gravidanza; dopo il parto i livelli decrescono rapidamente. Le funzioni sembranoessere molteplici e diverse a seconda del periodo di gravidanza: all'inizio interviene nel


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mantenimento e nella stimolazione della produzione di progesterone ed estrogeni del corpo

luteo, poi sembra avere un ruolo nella stimolazione endocrina della placenta insieme ad altre

azioni a livello degli organi fetali (testicoli e surreni).

La somatomammotropina corionica (HCS, Human chorionic somatomammotropin) è un

altro ormone prodotto a livello del sinciziotrofoblasto. Ricopre funzioni anabolizzanti sul

feto del quale sembra, seppure in minima parte, promuovere la crescita. La sua

concentrazione nel sangue ricalca lo stato funzionale della placenta. Pertanto, il suo

dosaggio è di particolare importanza nella valutazione delle minacce di aborto nel primo

trimestre, mentre nelle fasi successive bassi valori si associano a sofferenza fetale. È

soprattutto utile nel monitoraggio della gravidanza in donne affette da diabete, nelle quali

valori normali o lievemente elevati sono compatibili con assenza di complicanze, valori

molto elevati sono associati a patologia diabetica non controllata e valori molto bassi

implicano, oltre a prognosi infausta per il feto, la presenza di ipertensione. Esiste a livello

della produzione degli ormoni steroidei (estrogeni e progesterone), essenziali per il

mantenimento e il proseguimento della gravidanza, un'integrazione fra feto, placenta e

organismo materno. Il feto e la placenta costituiscono un'unità funzionale nella quale

ciascuna delle due componenti è dipendente dall'altra, poiché soltanto integrandosi sono in

grado di sintetizzare la maggior parte degli steroidi attivi in gravidanza. L'organismo

materno contribuisce ulteriormente all'unità feto-placentare fornendo i precursori e

influenzando attraverso sostanze ormonali, anche con un meccanismo di feedback, le

funzioni placentari e fetali.

Modificazioni a livello gastroenterico.

A carico del cavo orale si assiste a un incremento dell'irrorazione vascolare con iperemia

delle gengive e facile sanguinamento. Talvolta l'ipertrofia gengivale è tale da simulare la

presenza di una neoplasia orale (epulide). Lo stomaco diminuisce la secrezione acida eaumenta il tempo di svuotamento. Questi fenomeni sono responsabili della sensazione di

replezione gastrica tipici della gravidanza. Dalla 20esima SG l'utero gravido disloca lo

stomaco verso l'alto; tale modificazione, unitamente alla diminuzione del tono dello sfintere

gastroesofageo sostenuto da cause ormonali, è responsabile del frequente senso di bruciore

retrosternale dovuto al rigurgito di acido cloridrico dallo stomaco verso l'esofago. Tale

fastidio può essere limitato o eliminato mediante l'assunzione di sostanze inerti in grado di

tamponare l'acidità gastrica. Gli alti livelli di progesterone sono responsabili delladiminuzione della peristalsi intestinale da cui deriva la frequentissima stipsi della


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gravidanza. Quest'ultima, associata alla costante diminuzione del tono venoso, determina la

facile comparsa di emorroidi.

Modificazione dei parametri metabolici.

Nel corso della gravidanza numerosi parametri metabolici subiscono profonde

modificazioni; si consiglia quindi di non far riferimento ai range di normalità pregravidici e

di lasciare interpretare tali valori al medico specialista. Tipica è la presenza di una riduzione

dell'emoglobinemia. Peraltro, è stato osservato che anche valori di emoglobina di 10-11 g/dl

sono compatibili con una normale evoluzione della gravidanza.

Si osserva una iperlipemia con aumento dei lipidi totali, dei trigliceridi, del colesterolo

totale, delle β-lipoproteine, dei fosfolipidi, mentre il colesterolo HDL (High density

lipoproteins) si mantiene pressoché inalterato. Queste alterazioni del metabolismo lipidico

sembrano essere legate a un'aumentata mobilitazione dei lipidi del tessuto adiposo per un

incremento della lipolisi e per una ridotta liposintesi.

Il significato fisiologico di questa situazione risiede nel tentativo dell'organismo materno di

preservare, per uso del feto, il glucosio e utilizzare, per l'economia dei muscoli scheletrici e

miocardico materni, altre fonti di energia (acidi grassi liberi). Esistono tipiche alterazioni del

metabolismo glucidico. Durante una prova da carico il picco glicemico è osservabile dopo

30 minuti nella donna non gravida, mentre in gravidanza è ritardato e si riscontra dopo 60

minuti. Si nota, altresì, una riduzione della concentrazione delle proteine plasmatiche a

partire dal primo trimestre di gravidanza che interessa soprattutto l'albumina. Alcune

sostanze sono presenti in quantità fortemente ridotta (ferro, folati), altre in quantità di poco

ridotta (calcio, magnesio).

Aumento del peso corporeo.

Nelle donne gravide è rilevabile la presenza di un incremento ponderale che al termine dellagravidanza eccede quello teoricamente attribuibile al feto, al liquido amniotico, allo sviluppo

di utero e mammelle.

Per circa un terzo esso è attribuibile a un aumento del tessuto adiposo, necessario ad

accumulare scorte al fine di fronteggiare l'aumento delle richieste metabolico-energetiche

che si manifesta nella gravidanza.

L'incremento ponderale non dovrebbe essere superiore al 25% del peso pregravidico.

Muovendo da questa premessa, è necessario però fare alcune considerazioni. Non esiste unvalore di incremento ponderale valido per tutte le donne, in quanto questo dipende dallo


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stato nutrizionale pregravidico, dalla costituzione individuale, dalla presenza di particolari

condizioni (gravidanza plurima) o di alcune patologie (diabete). L'incremento ponderale non

è costante nel corso di tutta la gravidanza: nelle prime 20 settimane è inferiore, mentre

diviene sensibilmente più marcato nelle seconde 20 settimane; si deve quindi sempre

ricordare che l'eccessivo aumento ponderale nelle prime 20 settimane è difficilmente

recuperabile nel periodo successivo. Per tali motivi è necessario impostare un regime

dietetico individuale e tenere conto costantemente del fatto che molte delle più gravi

patologie della gravidanza, come l'intolleranza ai carboidrati, il diabete gestazionale e la

gestosi, riconoscono nell'eccessivo incremento ponderale uno dei maggiori fattori di rischio.

La dieta in gravidanza deve quindi prevedere il consumo di una quantità limitata di

carboidrati ma avere un elevato contenuto di proteine secondo le necessità dei differenti

periodi di gestazione.

Modificazione della cute e del sistema muscolo – scheletrico.

Un’iperpigmentazione è presente nel 90% delle gravide. Il cloasma gravidica è rappresentato

dalle macchie brune, a contorni netti ma irregolari, che interessano il volto. Altre zone

interessate sono l’areola mammaria, la linea alba, le ascelle ed i genitali.

Anche il tessuto connettivo risente dell’influenza estrogenica con formazione di smagliature.

I legamenti, in particolar modo quelli dell’articolazione sacroiliaca e della sinfisi pubica

diventano più soffici con conseguente aumento della lordosi.


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1.5 Diagnosi prenatale

La diagnosi prenatale costituisce il naturale completamento del counselling genetico

prenatale, in quanto permette la verifica dell'eventuale rischio riproduttivo individuato e la

conoscenza dello stato di salute del prodotto del concepimento.

La conoscenza delle condizioni fetali è particolarmente importante quando vi sia stata

l'insorgenza non prevedibile o improvvisa di condizione di rischio per l'embrione o il feto, come

l'esposizione ad agenti mutageni (farmaci, radiazioni, tossici ambientali) o ad agenti infettivi del

compartimento materno oppure l'insorgenza di malattie metaboliche favorita dalla gravidanza

(per esempio, diabete, gestosi, cardiopatie).

Le varie tecniche di diagnosi prenatale consentono di individuare alcune patologie

malformative multifattoriali, le anomalie cromosomiche e le malattie geniche di cui si conosca lo

specifico difetto, nonché la presenza del genoma di agenti infettivi (ad esempio:

Citomegalovirus, Herpes simplex, Varicella Zooster, Rubeovirus, HIV, Toxoplasma gondii,

Parvovirus).

La diagnosi prenatale, inoltre, fornisce i mezzi idonei alla sorveglianza dello sviluppo

embriofetale quando questo si discosti dalla fisiologia (permettendo, per esempio, di rilevare il

difetto di accrescimento fetale e le sue cause).

Attualmente, tuttavia, la motivazione che spinge più frequentemente una coppia a ricorrere

alla diagnosi prenatale è l'età avanzata di uno o di entrambi i genitori.

Le metodiche diagnostiche principalmente utilizzate per effettuare la diagnosi prenatale

sono di due tipi:

♦ Tecniche non invasive (per immagini)o Ultrasonografia o ecografia

Periodo ottimale: 16-20 SG

Possibile diagnosi: difetti strutturali feto

Valutazione: placenta e liquido amniotico


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o Screening su siero materno

Beta HCG

Alfa feto proteina

Triplo test

Estriolo

Diagnosi sulle cellule fetali nel circolo materno

♦ Tecniche invasive

o Villocentesi

È una tecnica entrata nella pratica clinica nel 1984-85 per la diagnosi prenatale di

malattie geniche.

Viene eseguita tramite la puntura trans-addominale o trans-vaginale mediante ago

da spinale (20G) sotto controllo ecografico.

Periodo ottimale: 10-12 SG (può essere eseguito anche nel II e III trimestre di

gravidanza).

Tecnica: prelievo di tessuto tofoblastastico (villi coriali), come in Figura 4 e 5.

Fig. 4 – Prelievo trans-addominale dei villi coriali.


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Fig. 5 – Prelievo trans-cervicale dei villi coriali.

o Amniocentesi

E’ stata la prima tecnica di diagnosi prenatale introdotta nella pratica clinica ed è

tuttora la più utilizzata.

È la tecnica di elezione per la diagnosi citogenetica (parte corpuscolata) e dosaggio

alfa feto proteina (parte non corpuscolata).

Rischio aborto: 0,5% e tempi di risposta di 12-20 giorni.

Periodo ottimale: 15-17 SG (quantità di liquido amniotico 20 ml)

Prelievo: 15-20 ml a livello trans-addominale con un ago da spinale (20G) sotto

continuo controllo ecografico, come in Figura 6.

L’unica impossibilità alla esecuzione del prelievo di liquido amniotico è

l’anidramnios; in questo caso si procede alla villocentesi tardiva.


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Fig. 6 – Diagnosi prenatale mediante amniocentesi.

o Cordocentesi

Consiste in un prelievo di sangue fetale eseguito mediante ago introdotto per via

trans-addominale sotto continua guida ecografica.

Periodo: dalla 20 SG fino al termine.

Tecnica: il prelievo può essere eseguito all’inserzione placentare del funicolo o nel

tratto intra-epatico della vena ombelicale.

o Fetoscopia

Periodo: ottimale dopo 18 SG

Tessuto fetale (cute, fegato)

Visualizzazione diretta: feto e prelievo tessuto con endoscopio

Diagnosi: genodermatosi, difetti enzimatici tessuto-specifici

Rischio complicanze: maggiori rispetto alla cordocentesi.


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Entrambe le metodiche (invasiva e non-), permettono per la prima volta ai futuri genitori di

entrare in contatto con il proprio bambino sia attraverso le immagini nel caso dell’ecografia sia

attraverso la visione del consistente “materiale embrio-fetale”.

Capita che questi esami vengano vissuti dalla coppia con ansia per un esito non positivo.

Fortunatamente nella maggior parte dei casi l’ansia generata dal test diagnostico scompare di

fronte all’esito rassicurante dell’esame cromosomico mentre, dinanzi ad una malformazione

fetale, i genitori sono oggi impegnati a decidere tra l’interruzione della gravidanza o la sua

continuazione. Dolorosa scelta che inevitabilmente propone il senso che per ognuno ha la vita, la

morte, la libertà ed il diritto a decidere.


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1.6 Rischi in gravidanza

A fecondazione avvenuta, quindi, individuare possibili fattori di rischio sarà necessario e

funzionale al fine di:

- impostare un piano di assistenza che preveda interventi congrui al livello di rischio

valutato in itinere;

- individuare la figura sanitaria idonea a gestire la gravidanza in funzione del livello di

rischio;

- individuare la struttura più appropriata per il management della gravidanza.

Esistono numerose condizioni nelle quali il normale svolgimento della gravidanza è

alterato sia per l'instaurarsi di uno stato patologico sia per la presenza di uno o più fattori che

portano a introdurre il concetto di gravidanza ad alto rischio. Per definizione, si identifica un alto

rischio laddove esistano, in atto o potenziali, condizioni che aumentano i pericoli per la salute

della madre e/o del figlio. Di grande importanza, soprattutto ai fini preventivi, è il precoce

riconoscimento di tali situazioni che, in certi casi, possono prescindere da uno stato

obiettivamente patologico (per es., anemia grave, diabete, minaccia di parto prematuro, malattie

infettive ecc.) e derivare invece dalla presenza di una situazione di disagio socioeconomico o di

difficoltà assistenziali.

Si possono distinguere più gruppi di fattori di rischio all’interno di una gravidanza:

Fattori di rischio anamnestici

Andando a valutare le condizioni preesistenti di gravidanza

- età materna < 17 anni (aa) o > 35 aa;

- peso gravidica > o < al 20% del BMI;

- fumo (> 5 sigarette/die);- tossicodipendenza;

- ipertensione pre-esistente la gravidanza;

- sindromi immunitarie;

- nefropatie;

- diabete;

- cardiopatie con impegno sistemico;

- epilessia;- malattie sistemiche in terapia precedentemente la gravidanza;


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- malattie o anomalie a carattere eredo – familiare;

- assunzione di farmaci teratogeni o esposizione di rischi ambientali.

Fattori di rischio attuale

Andando a valutare le condizioni che riguardano l’attuale gravidanza. Gli indici di rischio

sono:

- rilievi ecografici anomali;

- ipertensione gestazionale;

- gravidanza multiple;

- infezioni con rischio di trasmissione fetale;

- incontinenza cervico – istmica;

- malformazioni uterine;

- miomi uterini;

- presentazione podalica a termine;

- dati di laboratorio patologici:

o dismetabolismo glucidico;

o funzionalità renale alterata;

o coagulopatie, trombofilia;

o attività metabolica epatica alterata;

o lesioni cellulari epatiche;

o emoincompatibilità materno – fetale.

Non meno importanti saranno le possibili infezioni in gravidanza che sarà giusto tenere

sotto controllo. Le principali infezioni pericolose per il feto sono raggruppate sotto la sigla

TORCH :• Toxoplasmosi

Eziologia: Toxoplasma Gondii;

Modalità di trasmissione: gatto come ospite definitivo;

Vie di trasmissione: carne poco cotta, verdure non/poco lavate;

Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico;

Suscettibilità: tutta la gravidanza;

Prevenzione: misure igieniche;Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto).


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• Rosolia

Eziologia: Virus della Rosolia;

Modalità di trasmissione: contagio interumano;


Suscettibilità: < 16 SG;

Prevenzione: vaccinazione;

Terapia: nessuna.

• Citomegalovirus

Eziologia: Citomegalovirus;

Modalità di trasmissione: contagio interumano (soprattutto urine lattanti);


Suscettibilità: tutta la gravidanza;

Prevenzione: (misure igieniche);

Terapia: controlli vari.

• Herpes virus.

Eziologia: Herpes Simplex;

Modalità di trasmissione: abbassamento delle difese immunitarie (se già comparso in

precedenza);

Danno fetale: ritardo dello sviluppo, microcefalia o idrocefalia, compromissione della

vista e di altri organi (se la gravida contrae il virus per la prima volta);

esantema diffuso, manifestazioni a carico della mucosa del naso e della bocca,

congiuntivite, infezioni disseminate a vari organi, encefalomeningite (se Herpes genitale

al momento del parto);

Suscettibilità: al momento del parto se presenza di Herpes genitale;Terapia: a base di antisistemici virali (se prima contrazione dell’infezione);

utilizzo di farmaci per uso locale, pomate o cerottini ad azione antivirale,

antinfiammatoria o anestetica (se già comparso in precedenza).

In generale, sarebbe bene tracciare una sierologia all’inizio della gravidanza per

identificare i soggetti immuni, realizzando controlli seriati nelle pazienti recettive [23-47].


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ESPLORAZIONE DELLE RAPPRESENTAZIONI DEL SIGNIFICATO

DELLA GRAVIDANZA.

2.1 Significato di gravidanza

Il termine gravidanza equivale alle immagini magiche del sorriso, dei gorgoglii neonatali

e, soprattutto, dell’immagine di una "donna raggiante" per il semplice fatto di essere incinta. È

una parola che simboleggia la gioia, la speranza per il futuro, i sogni e le relazioni ancora da

realizzare, e forse, il passo successivo nella scala della vita – la genitorialità. Per alcune persone

rappresenta il compimento di uno degli obiettivi più importanti di tutta la vita [56].

L’attesa di un figlio, come è già stato messo in evidenza da diversi autori [4], rappresenta

per ogni donna un momento di grandi cambiamenti. È un evento cruciale e il modo di viverlo è

influenzato da fattori, oltre che biologici, anche psicologici, sociali ed economici.

Durante questo periodo ciò che avviene nel corpo avviene anche nella mente: si

susseguono una serie di aggiustamenti di ordine fisico, mentale e pratico che provocano un certo

impatto su tutte le parti interessate. Nasce in gravidanza il bisogno di una nuova immagine di sé

come donna in relazione alle figure genitoriali, al partner e ai rapporti sociali. Compare uno stato

psichico, in cui si ripropongono conflitti psicologici dei primi periodi dello sviluppo a cui è

necessario trovare soluzioni nuove e diverse da quelle esperite nell’infanzia e nell’adolescenza.

La gravidanza, in particolar modo la prima, può essere considerata come un'opportunità per

acquisire una nuova posizione di equilibro sia all'interno del proprio mondo interiore di infanzia,

sia sul piano esterno delle relazioni interpersonali dell'età adulta. È quindi proprio la tensione

interiore a rendere di vitale importanza, in questa fase, il sostegno dell'ambiente circostante, vale

a dire del partner, della famiglia e della società nel suo complesso.

La gravidanza e il post parto possono essere concepite come un unico processo che

comprende entrambi: la maternità. Diventare madre infatti è un’esperienza unica nella vita che

inevitabilmente influenza molti aspetti, quali, quello della vita individuale, di coppia, della

famiglia allargata e sociale [22].


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Negli ultimi decenni hanno avuto luogo grandi cambiamenti nel comportamento sociale e

sessuale delle donne: recentemente la maternità rappresenta un tema che si può definire ai

margini della cultura e dell’identità femminile, essendo ormai superato il tradizionale assioma

che legava donna e madre in un binomio inscindibile.

Un tempo il divenire madre costituiva il momento di realizzazione femminile per

eccellenza, la capacità generativa rappresentava l’essenza della femminilità.

Oggi i processi sociali di emancipazione femminile hanno mutato sia il ruolo della donna,

sia il concetto della sua identità, a tal punto che la maternità si inserisce in un progetto più ampio

di vita.

La procreazione dei figli è diventata effettivamente una scelta da combinare con altre, con un

conseguente difficile connubio tra aspettative e realtà.

Per la maggior parte delle donne che vivono nella nostra società, dare alla luce un bambino

si scontra necessariamente con il compito di saper coniugare il tempo da dedicare alla cura e alla

crescita della propria creatura con il tempo da impiegare nell’attività lavorativa.

Una donna deve essere in grado di organizzare il proprio tempo per evitare di escludere una cosa

o l’altra, a seconda dell’impatto emotivo che la gravidanza le può aver provocato.

La donna, infatti, ha solo 9 mesi per affrontare un’ampia riorganizzazione della propria

vita, cambia il corpo, la propria identità di figlia e di donna, le relazioni sociali, di coppia, la

sessualità, la vita lavorativa e il ruolo che assume all’interno della società. Lo stato di confusione

che si crea accomuna questo periodo all’adolescenza, fase di sviluppo in cui una giovane donna

si trova a confrontarsi con le proprie pulsioni, istinti, incertezze e dubbi in modo da dover

riadattare le esigenze psichiche e fisiche alla “nuova personalità”.


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2.2 Donna: figura di accudimento

La madre è una figura di accudimento e questo sistema trova un suo consolidamento,

inizialmente nell’adolescenza, per poi raggiunge il suo maggiore sviluppo nella fase di passaggio

alla condizione di genitore, la cosiddetta “Fase critica”: gravidanza, nascita e primi mesi di vita

del bambino. Esso è inoltre influenzato dalle caratteristiche del bambino che verrà alla luce

nonché da fattori ambientali e sociali, condizioni socio-economiche, supporto sociale, presenza o

meno di un partner.

Il sistema comportamentale dell’accudimento, secondo Solomon e George [60], non può

essere considerato solo come un’estrapolazione dalle esperienze di attaccamento precoci della

madre. Esso ha le sue fondamenta nei modelli operativi interni del sé e degli altri nel contesto

delle relazioni di attaccamento dell’infanzia, ma rappresenta anche un modello distinto con una

sua propria traiettoria evolutiva.

Nel processo di costruzione di un modello del sé, l’individuo inizia proprio

nell’adolescenza a costruire una rappresentazione di sé come figura di accudimento, che si pone

in modo parallelo, ma distinto, rispetto alla rappresentazione di sé come figlio attaccato.

La costruzione della rappresentazione del sé come figura di accudimento segue due linee:

una è relativa alla previsione di sé come figura di accudimento capace di proteggere; un’altra è

rispetto alla motivazione ad essere una figura di accudimento.

Ma il cambiamento maggiore nella costruzione della rappresentazione di sé come figura di

accudimento avviene nella fase di transizione alla condizione di genitore. Il periodo che va dalla

gravidanza alla nascita ed infine, ai primi mesi di vita del bambino, è caratterizzato da

significativi cambiamenti neurologici e ormonali. La nascita e i segnali emessi dal bambino

influenzano il sistema di accudimento.

Questa fase è potenzialmente capace di creare disorganizzazioni e riorganizzazioni

psicologiche. Costituisce un passaggio di prospettiva da quello di figura attaccata ai proprigenitori a quella di accudimento per il proprio figlio. Normalmente, quando questi cambiamenti

avvengono, il sistema di accudimento funziona venendo attivato da stimoli specifici, come una

situazione di pericolo.

Il sistema di accudimento consente, dunque, di organizzare delle strategie comportamentali

e psicologiche in modo da offrire protezione.


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2.3 Durante la gestazione

Esistono altri processi che caratterizzano la donna nella fase di gestazione e cioè

l’attaccamento emotivo, la maturazione e la regressione.

Le donne sviluppano l’attaccamento emotivo verso il feto già durante la gravidanza [22].

Uno studio indica che l’attaccamento madre-feto inizia subito dopo il concepimento, anche nelle

donne che progettano di abortire, in quanto i processi psicologici sottostanti a questa relazione

precoce vanno al di là del controllo cosciente della madre.

Peppers e Knapp [46] affermano che per una madre il bambino che porta in grembo è stato

parte di lei fin dal momento del concepimento. L’amore materno diventa profondo fin dalle

primissime fasi e lega con forza la madre al suo bambino.

Dunque, secondo questi autori, l’attaccamento della madre al suo bambino, inizia molto

prima della nascita.

Essi hanno descritto nove eventi che contribuiscono alla formazione dell’attaccamento

della madre al proprio bambino:

1) La pianificazione della gravidanza.

2) La conferma della gravidanza.

3) L’accettazione della gravidanza.

4) La percezione dei movimenti fetali.

5) L’accettazione del feto come un individuo.

6) La nascita.

7) Il vedere il bambino.

8) Il toccare il bambino.

9) Il prendersi cura del bambino.

Di questi, i primi cinque avvengono prima della nascita del bambino.

Robinson et al [49], descrivono l’attaccamento della madre al figlio come quello che

probabilmente è il legame più forte tra gli esseri umani. Innanzitutto perché il bambino ha

vissuto nove mesi nel grembo materno e successivamente perché la madre ne ha assicurato la

sopravvivenza. Enfatizzano, inoltre, l’unicità e specificità di questa relazione che perdura nel

tempo.


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Questo tipo di attaccamento va ben oltre gli elementi tangibili, come i movimenti fetali, ma

include passaggi come la preparazione e l’adattamento alla gravidanza. Già prima della nascita,

una madre è in grado di concettualizzare il proprio bambino e di fare progetti sul modo in cui la

presenza del bambino contribuirà alla vita familiare.

La maturazione è quell’enorme spinta che motiva la donna al raggiungimento di uno scopo e

che può assumere diversi aspetti: dal punto di partenza dei ruoli di figlia e di moglie fino a

ricoprire il ruolo che è giudicato più stabilizzante nella sua maturità, quello della maternità.

La maturazione consiste nel passaggio da figlia a madre, con la relativa presa di coscienza, da

parte della donna, della realtà della gravidanza, durante la quale la donna affronta le ansie e le

paure che, con il proseguire della gestazione, prendono sempre maggior concretezza e vividezza.

Passando a considerare l’aspetto regressivo, si osserva che esso è un fenomeno che tende a

riportare la donna gravida a esperienze di tipo infantile ed è conseguenza del processo di

identificazione che avviene tra madre e figlio. Mano a mano che la madre sente di avere una vita

che cresce in lei tende a identificarsi sempre più con il suo bambino, venendosi così a creare

un’immagine fantasmatica, immaginaria, di un bambino ideale. Parallelamente a questo vi è

anche lo sviluppo del timore di perdita del figlio o di una sua eventuale malformazione [20].


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2.4 Difficoltà nel cambiamento

La gravidanza, come la pubertà o la menopausa, è un periodo di crisi che comporta

profondi cambiamenti sia psicologici che fisici. La gravidanza si presenta come un’epoca di crisi

transizionale dove emergono conflitti tra la nuova vita e quella trascorsa, il ruolo sociale e

lavorativo raggiunto e quello che si dispiegherà, tra gioie e timori, in cui i protagonisti del

vissuto mentale sono molteplici: la donna stessa, il feto, le figure parentali, il partner.

Tutto ciò implica una nuova elaborazione della propria identità, con la rivalutazione dei

rapporti che intrattiene. Dunque, è di per sé un momento stressante che coinvolge tutte le aree

della persona, creando cambiamenti sia psicologici che cognitivi [15].

Per ciò che riguarda gli aspetti psichici, questi sono caratterizzati tanto da componenti

gratificatori quanto da componenti d’angoscia.

In questi due aspetti si ritrovano sia gli elementi legati alla vita che quelli evocanti la

morte; infatti, proprio nel momento in cui il vivere trova la sua spinta iniziale, vi è il timore che

il processo non vada a compimento. Pertanto tutta la gravidanza è permeata da queste due forze,

con andamenti ciclici.

Inoltre, ogni gestazione, anche se molto desiderata e con un decorso senza complicazioni,

può suscitare sentimenti contraddittori: la gravidanza non è da intendersi come un intervallo di

vita costellato di sole gioie e speranze, come si vorrebbe nella sua concezione più romantica, ma

spesso si presenta come un periodo caratterizzato anche da fragilità psicologiche, ansie, timori e

angosce. Queste accompagnano più o meno silenziosamente tutto il processo e possono emergere

con maggiore intensità in prossimità del parto [59].

Quando si sta per diventare madre, è sempre per la prima volta: per la donna l’esperienza

della gravidanza vissuta, appartiene ogni volta ad un territorio a lei sconosciuto, anche se già

sperimentato. E come ogni nuova esperienza porta con sé angosce, paure, solitudine e sofferenzache spesso si manifestano senza preavviso, cogliendo la donna di sorpresa. È facile pertanto che

una donna viva una molteplicità di sentimenti contrastanti e che resterà incuriosita e spaventata

dalla diversità di questi.

Fin dal momento del concepimento, si verificano nella donna una serie di cambiamenti non

solo esterni ma soprattutto interni: la gravidanza può essere considerata oltre che una fase di

sviluppo anche un’esperienza di crisi.


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Una donna non prova mai un sentimento di onnipotenza come nel momento in cui dà vita a

un altro essere umano. Si tratta di una prerogativa riservata al sesso femminile e la donna, in quel

momento, più che in ogni altro della sua vita, si sente investita di un potere enorme. Al tempo

stesso, tuttavia, può accadere che la futura madre, nell'identificarsi con il proprio bambino,

regredisca emotivamente a uno stadio infantile.

La prima gravidanza, in particolare, può configurarsi come un momento di crisi nella

ricerca di identità di una donna.

La gravidanza e il parto, infatti, rappresentano situazioni di notevole stress fisico e

psicologico che possono sfociare, sotto sfavorevoli condizioni interne ed esterne, verso soluzioni

di tipo patologico [11].

Supponiamo che una giovane donna viva nelle migliori condizioni possibili, che sia felicemente

sistemata e che, sia lei che il marito, attendano con ansia di veder realizzati i loro desideri di

infanzia divenendo genitori di un bambino vero. La donna sa che sarà sostenuta dal marito

durante la “malattia” più felice e sana della sua vita. È inoltre ben consapevole che i disturbi ed i

cambiamenti corporei indotti dalla gravidanza sono temporanei e che, al termine di essa, avrà un

bambino come ricompensa per i suoi disagi. Eppure, con tutte le gioie e i piaceri che una

gravidanza desiderata può arrecare, alla notizia di essere incinta la donna può provare paure e

ansie inaspettate: può avvertire un nuovo e insolito senso di solitudine, causato dalla

consapevolezza di dover portare in sè il bambino e affrontare da sola (per quanto il marito possa

darle sostegno e amore) l'esperienza ignota del parto. Può sentirsi infelice per l'imminente perdita

di libertà, poiché la nascita del suo bambino creerà il legame della relazione madre-figlio dal

quale non si libererà mai.

Fortunatamente comunque, la gravidanza è un processo la cui durata consente alla futura

madre di adattarsi a divenire tale, sia fisicamente sia emotivamente. Allo stesso tempo la madre

deve poter rimanere quella bambina che era stata, per identificarsi con il bambino che porta ingrembo.

Lei può sentirlo, anche se non può vederlo, come un'estensione del proprio sé.

Nel corso di questo processo ogni neo-madre sviluppa un assetto mentale che sarà diverso

da quello che aveva in precedenza. Questo nuovo assetto materno determinerà i pensieri della

donna, le speranze, le paure, influenzerà le emozioni e le azioni, imprimerà una svolta nelle

scelte e nelle abitudini.


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Si parla, infatti, di travaglio fisico e di travaglio psicologico: da un lato la gravidanza dà

alla madre il tempo fisico di riorganizzare uno spazio concreto nel mondo reale, dall’altro lato le

consente di riorganizzare il suo spazio interno per creare e contenere l’idea di sé come genitore e

come madre.

Il comportamento di questo periodo non è altro che un’espressione della labilità emotiva che la

donna vive in questi mesi, in cui l’umore potrà oscillare tra emozioni e sentimenti contrastanti tra

loro, connotando una sorta di “malessere fisiologico”.

Il corpo aiuta in tal senso: mutando, preannunciando e testimoniando, giorno dopo giorno

dei cambiamenti in atto; il fisico si adegua ritmicamente allo stato della gestante mentre

l’adattamento psicologico è più delicato, coinvolge la donna su più piani e può avvenire in

momenti diversi e dilatati nel tempo. Inoltre, il corpo che muta e, in particolare, la crescita della

pancia, segnalano il crescere del bambino, oltre che concretamente anche dell’immagine e del

posto che il bambino acquisisce nei pensieri della madre.


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2.5 Dall’immaginazione alla realtà

Per una coppia che desidera di diventare genitore, il progettare di avere un bambino,

l’immaginare che ruolo avrà e che cambiamenti apporterà nella loro vita, saranno momenti

importanti.

“Il bambino immaginario” contiene aspetti di desideri, paure, fantasie, timori, aspettative e

precede e facilita l’incontro con il bambino reale. Il bambino già visto, pensato, immaginato con

gli occhi della fantasia, precostituito, aiuta la madre ad immedesimarsi nel ruolo e a “pre-

conoscere” il bambino, accogliendolo dentro di sé [38].

Un aspetto particolarmente interessante in merito all’immaginazione dei futuri genitori, è il

legame con le innovazioni tecnologiche. Da una parte, i progressi nel campo delle ecografie,

come si vede in Figura 7, hanno permesso di poter vedere molto presto il bambino (ecografie con

battito cardiaco a partire dalla 6a settimana di gestazione), di vederlo con sempre maggiore

chiarezza (ecografie tridimensionali e quadridimensionali) e, pensando in termini di sistema di

accudimento, di offrire uno stimolo affinché questo si attivi più precocemente.

Fig. 7 – Ecografie tridimensionali nelle diverse settimane di gestazione.


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Studi riguardanti periodi di gravidanza più avanzati [7] sono riusciti a riportare in modo

generale dati significativi riguardo l’impatto emotivo derivante dall’uso dell’ecografia. Dopo

l'esposizione ecografia 2D e 3D è risultato un aumento dell’attaccamento materno-fetale,

soprattutto nelle donne che ricevono il loro primo esame ecografico a circa 12 SG.

L’ecografia, quindi, ha un impatto positivo sull’attaccamento materno-fetale, in particolare nel

primo trimestre [55].

L’immaginazione, come sottolinea Salvini [52], viene quindi ridimensionata da un

processo cognitivo, razionale, oggettivante, che riduce le fantasie e le proiezioni emotive

negative; è facilmente intuibile, però, che l’interruzione di questo processo può essere causa di

un disturbo, che, a seconda dell’età gestazionale in cui avviene, riveste gradi diversi di gravità.

In genere, comunque, la donna reagisce positivamente alla gravidanza, soprattutto se

questa è stata desiderata, accettata e si inserisce in una buona relazione affettiva con il padre del

bambino.

Con il trascorrere del tempo, l'esperienza del bambino che comincia a scalciare e a

muoversi all'interno del suo corpo permette alla giovane donna di ripercorrere senza pudore e

timore le prime fantasie e i primi pensieri inerenti alla gravidanza.

L'impatto determinato dalla nascita e dalla presenza fisica del bambino permette che la

realtà irrompa nelle speranze e nei sogni dei genitori, così che la loro immagine idealizzata viene

a essere necessariamente modificata.

Dopo il parto il bambino non è più una fantasia e certamente non è neppure un giocattolo.

In questo momento, quindi, è necessario stabilire una relazione reale con un bambino reale. Il

piacere legato alla prospettiva della realizzazione di desideri a lungo vagheggiati e l'orgoglio di

un'acquisizione così esaltante vengono a misurarsi con la realtà dell'essere genitori con tutte le

frustrazioni, le preoccupazioni e le delusioni che ciò comporta. Dopo la nascita, così, ha inizio unperiodo di adattamento, segnato in primo luogo dalla nuova condizione di separazione fisica. La

madre, il cui corpo ha protetto il bambino per nove lunghi mesi, prova ora un senso di vuoto e

deve pertanto rassegnarsi alla separazione e alla solitudine. Allo stesso tempo, però, è necessario

che da un lato, mantenga una fusione emotiva con il proprio bambino, come se costituisse con lui

ancora un'unità, dall'altro, impari a riconoscerlo come un individuo distinto da sé e parte del

mondo esterno.

Un processo così delicato e complesso può richiedere giorni, settimane e persino mesi.Soltanto dall'interazione con il bambino può svilupparsi un vero amore materno.


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Si impara a essere madre dal contatto con un bambino in carne e ossa e ogni donna ha un suo

ritmo di apprendimento. È importante sottolinearlo, perché alcune donne possono sentirsi

disorientate e avere sensi di colpa, se non riescono a provare immediatamente un amore

travolgente per il proprio bambino. Spesso l'allegria e il sollievo per un parto riuscito sono

seguiti da un periodo di depressione e delusione della madre.

In questo caso lo staff dei medici dell'ospedale può svolgere un ruolo fondamentale

nell'aiutare la donna a superare il trauma del parto, facendo in modo che la neo-mamma possa

sentirsi curata per sé stessa, quasi fosse una bambina.

È fondamentale, pertanto, concedere alla puerpera il tempo necessario perché possa

costruirsi un rapporto con il bambino. In tal senso rivestono un ruolo di fondamentale importanza

per la madre gli elementi vitali del contatto corporeo e dell'olfatto che accompagnano e

caratterizzano ogni rapporto intimo.


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2.6 Mutamenti del feto in gravidanza

Durante la gravidanza, la donna (come già descritto in precedenza) subisce un’ambivalenza

di emozioni e sensazioni riguardo al proprio bambino.

Analizzando i vari periodi avremo quindi:

Dal primo al terzo mese

La donna scopre di essere incinta e iniziano le gioie e le preoccupazioni insieme. Ma resta

protetta dal timore di lasciarsi andare alla gioia e all’entusiasmo fino alla fine del terzo mese,

per cui fatica a realizzare. In questo trimestre è come se la donna fosse avvolta in una bolla:

si sente stanca, assonnata, con un senso di torpore, in alcuni casi con nausee e mostra fatica

ad immaginare il proprio bambino. Il fisico inizia a mutare, ma sono cambiamenti lievi che

avverte solo lei.

Dal quarto al sesto mese

Il fisico inizia a mutare vistosamente, la donna assume anche davanti agli altri il ruolo di

gestante. Il periodo “più a rischio” è passato e la donna può lasciarsi andare all’entusiasmo e

all’accettazione di avere un bambino. Le prime ecografie mostrano un piccolo formato e si

iniziano a sentire i movimenti fetali. Inizia quindi un dialogo con il bambino che porta alla

relazione di attaccamento innescando la fantasia ed il processo di immaginazione del

bambino.

Tale processo inizia verso il quarto mese di gravidanza, momento in cui le donne

incominciano a giocare con le proprie fantasie che si fanno via via sempre più specifiche, sul

fisico e sul carattere che il bambino potrebbe avere.

Dal settimo al nono mese

Verso il settimo mese il bambino immaginario arriva al massimo della sua elaborazione.Recenti studi dimostrano come la madre dall’ottavo mese inizi a disfare questa immagine

elaborata, a smantellarla.

Al momento della nascita il bambino reale e quello immaginario si incontreranno per la

prima volta e la madre non può permettersi che tra i due esista una differenza troppo

marcata. Deve proteggere se stessa ed il bambino reale da eccessive discrepanze derivanti

dalle aspettative che ha creato nella propria mente. Negli ultimi due mesi di gestazione la

donna si concentrerà più su aspetti concreti dell’arrivo di un bambino.


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Lo spazio fisico è pronto, quello mentale si sta adeguando ed ora è il momento in cui una

futura madre inizia a creare uno spazio concreto all’interno della propria casa e della propria

vita: si concentrerà sul momento del parto, sul ritorno a casa, sulla logistica della casa, sul

corredino, sul sopporto nel post partum, e tanto altro ancora.

Inizierà così a realizzare che a breve arriverà un bambino ed, insieme a lui, farà spazio al

ruolo che avrà all’interno della propria vita e ai cambiamenti che apporterà.

Il parto quindi rappresenterà l’ultimo step di questo percorso, iniziato con la fecondazione.

Segna il primo processo di separazione di un altro individuo da sé; il dolore ha la funzione

protettiva, di marcare in modo deciso questa differenziazione, in quanto apertura alla nuova

esperienza dell’incontro tra la madre e il suo bambino.

A livello personale l’esperienza del dolore, con la modalità con cui è vissuto, rappresenta un

evento da integrare nella propria maturazione: la donna attraversa uno sconvolgimento del

proprio confine corporeo (dilatazione, apertura, anche lacerazione) e poi, dal punto di vista

psichico, sperimenta il senso del proprio limite, il senso della perdita di controllo, la possibilità

di scoprire come contenere le proprie sensazioni e le proprie emozioni dall’intensità ignota e

imprevedibile. Alla sua conclusione assistiamo a una ricomposizione dell’esperienza nella sua

globalità, attraverso la narrazione della storia personale, unica e irripetibile testimonianza che ha

lo scopo di restituire coerenza alla donna e di vedere il bambino come persona e altro da sé.

D’altra parte, molte donne che hanno dovuto ricorrere al cesareo per motivi ostetrici,

riportano un senso di inadeguatezza e di fallimento, senso di colpa, di nascita incompleta, senso

di aver mancato al ruolo di partecipante attivo al parto. Ciò rimanda al modo con cui l’esperienza

di parto mancato è integrata poi nei propri significati personali e se si tenderà a valutare il

proprio valore in termini di prestazione ottimale (il parto attivo spontaneo, “naturale”) nei

confronti di se stessa e degli altri.


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L’ABORTO: UNA DEFINIZIONE PER ESPERIENZE DIVERSE

3.1 Aborto spontaneo

Anche se le definizioni di aborto spontaneo variano a livello internazionale,

dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) è definito come l'espulsione prematura di un

embrione o un feto dall'utero fino a 23 settimane di gravidanza e di peso fino a 500 grammi [71].

Invece, la definizione di aborto data della Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP) è

la seguente:

“L’aborto rappresenta un evento clinico che in seguito ad un inizio spontaneo del travaglio,

a qualsiasi stadio dopo l’impianto, porta all’espulsione parziale o completa del prodotto del

concepimento. Rappresenta altresì un evento nel quale il feto, se presente, pesa 499 grammi o

meno o, qualora il peso sia sconosciuto, la gravidanza è durata meno di 22 settimane di

gestazione complete o il feto risulta minore di 25mm di lunghezza.”

Complessivamente, circa il 12-15% di gravidanze clinicamente riconosciute si conclude

con un aborto spontaneo [69] e può essere ricorrente nel 2 – 3% di questi casi, con un crescendo

della frequenza all'aumentare dell'età materna.

La classificazione dell’aborto spontaneo avviene in dipendenza di due fondamentali fattori:

la modalità con cui l’aborto può manifestarsi e l’evoluzione clinica e cronologica dello stesso.

Le modalità dell’aborto si suddividono in:

- Aborto completo

Quando si verifica spontaneamente l’espulsione totale del materiale abortivo (embrione +

placenta).

Tale situazione può più facilmente verificarsi nei periodi più precoci della gravidanza (5-7

settimane di gravidanza). In questi casi può verificarsi un episodio di emorragia, di variabile

entità, accompagnato a dolore al basso ventre o lombo-sacrale. Entro alcuni giorni emorragia e

dolore regrediscono pressoché totalmente, e in occasione di un eventuale controllo medico

l’ecografia non evidenzia alcuna immagine riferibile a residui abortivi ancora presenti in utero.In tali circostanze talora può succedere che, in assenza di un precedente accertamento della


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gravidanza (con ecografia o test di gravidanza), l’episodio abortivo (spontaneamente risoltosi

con l’espulsione totale del materiale deciduo-ovulare) potrebbe essere erroneamente interpretato

come un ritardo mestruale, con un flusso un po’ diverso dal solito.

- Aborto incompleto

Quando si interrompe, con la morte del feto, l’evoluzione della gravidanza, e quindi si

verifica l’espulsione parziale di materiale abortivo, come viene illustrato nella Figura 8.

Con l’ecografia si evidenzierà la persistenza nell’utero di residui di materiale abortivo (residui

embrio-fetali e/o annessiali).

In conseguenza di ciò continua con variabile entità una perdita di sangue, talora associata a

dolore dovuto alla contrazione dell’utero che cerca di espellere spontaneamente il materiale

abortivo. Lo svuotamento dell’utero (mediante isterosuzione o revisione della cavità uterina,

detta anche raschiamento) pone termine al sanguinamento e al dolore.

Fig. 8 – Aborto incompleto.


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- Aborto interno

Quando non si ha un’espulsione del materiale fetale/embrionale dopo 24h dalla morte dello

stesso, come mostrato in Figura 9.

Nell’evoluzione naturale di un aborto spontaneo solitamente l’arresto dell’evoluzione della

gravidanza (cioè la morte del feto) può non comportare sintomi. Talvolta l’unico segno che fa

sospettare l’aborto è la scomparsa dei comuni sintomi della gravidanza, ad esempio la nausea o

la tensione del seno. Va detto peraltro che tali segni, pur in una gravidanza in normale

evoluzione, non sono sempre così chiaramente presenti in tutte le donne. Dopo un variabile

periodo di tempo (giorni o anche settimane) dalla morte dell’embrione compaiono dei sintomi

(perdite di sangue e dolore) dovuti al tentativo dell’utero di espellere il materiale abortivo. Molto

spesso la diagnosi di aborto ritenuto viene fatta casualmente, in una donna con sintomi assenti o

molto modesti, in occasione di un controllo ecografico. In tale circostanza si documenta

l’esistenza in utero di una gravidanza, ma senza i segni di vita del feto (battito cardiaco e

movimenti fetali).

Fig. 9 – Aborto interno.


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Mentre per ciò che riguarda l’evoluzione clinica, avremo:

- Minaccia di aborto

Quando vi sono sintomi (dolore e/o perdite di sangue) che fanno temere il rischio che la

gravidanza possa interrompersi con un aborto, ma vi sono segni che indicano che la gravidanza è

tuttora in corso; ad esempio potrebbero esservi perdite di sangue e nel contempo l’ecografia

permette di visualizzare l’embrione con il battito cardiaco presente.

È possibile la regressione della sintomatologia.

In Figura 10 si può vedere come, in questo caso, si presenti un collo chiuso ed un feto vitale.

Fig. 10 – Minaccia d’aborto


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- Aborto inevitabile

Prima della 20esima SG con sanguinamento endouterino, senza espulsione embrio-fetale

ed annessiale; sarà impossibile proseguire la gravidanza per modificazioni del collo dell’utero

che si presenta raccorciato e dilatato.

In Figura 11, si può visualizzare un collo aperto ed emorragia.

Fig. 11 – Aborto inevitabile.

- Aborto ritenuto

L’espulsione del prodotto del concepimento non avviene entro le 8 settimane che seguono

l’accertata morte dell’embrione/ feto.

- Aborto in atto

L’osservazione dell’espulsione del prodotto del concepimento.

- Aborto precoce

Se avviene prima della 12esima SG.


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- Aborto tardivo

Se avviene tra le 13 e le 24 SG.

- Aborto infetto

L’interruzione di gravidanza che si accompagna o segue un’infezione degli organi genitali.

- Aborto settico

L’interruzione di gravidanza che si accompagna o segue uno stato settico materno.

La sintomatologia dell’aborto spontaneo è piuttosto limitata e si deve fondamentalmente al

distacco e successiva espulsione di embrione/feto ed annessi.

Negli aborti precoci l’unico sintomo è un sanguinamento similmestruale, talvolta

accompagnato da dolorabilità pelvica diffusa.

Le cause di aborto spontaneo sono innumerevoli, tant’è vero che un elenco esaustivo non

esiste e non avrebbe utilità. Nella maggioranza dei casi di aborto spontaneo la causa non è

riconoscibile, molto spesso si tratta di episodi sporadici, cioè non legati a fattori presenti in

maniera continuativa nella stessa donna, e quindi non necessariamente ripetitivi. In tali casi può

esservi una causa genetica e spesso legata all' età materna. E' infatti noto che il rischio di aborto

spontaneo cresce con l'aumentare dell' età, potendo raggiungere il 40% di possibilità nelle donne

oltre i 40 anni.

Utile all’atto pratico appare invece una sintetica distinzione delle principali cause perepoca gestazionale, come in Tabella 1.

ABORTO SPONTANEO PRECOCISSIMO

Cause embrionali

- Monosomie autosomiche o sequenza genetiche

letali

Cause materne

- Fattori immunologici

- Deficit della fase luteinica


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ABORTO PRECOCE

Cause embrio/fetali

- Aneuploidie embrionali e/o traslocazioni

cromosomiche dei genitori

- Malformazioni embrionali incompatibili con lavita

Cause materne

- Anomalie uterine (ipoplasia, malformazioni,

miomi, setti, sinechie, etc.)

- Endocrinopatie (diabete, ipo/ipertiroidismo,deficit ormonali, etc.)

- Malattie infettive e/o immunitarie

ABORTO TARDIVO

Cause materne

- Incompetenza cervico-istmica

- Malformazioni uterine

- Ipertensione grave

- Nefropatie gravi

- Diabete grave

- Malattie sistemiche (emoglobinopatie, LES, …)

- Malattie infettive (streptococco B, battericidi, LUE, etc.)

- Fattori iatrogeni (radiazioni, terapia antiblastica citostatica, etc.)

Tab. 1 – Principali cause dell’aborto.

Le cause possono riguardare anche problematiche genetiche, infatti l’80% degli aborti su

base genetica è ascrivibile a forme di aneuploidie derivanti dell’alterazione della gametogenesi

femminile (preponderante) e maschile; da errate mitosi nelle prime fasi di divisione blastomerica

o da fertilizzazioni anomale da cui originano embrioni polipoidi.

In campo autoimmune, invece, la sindrome da anticorpi anti – fosfolipidi (PL) resta la

maggior causa di aborto, attraverso lo sviluppo di processi trombotici Lupus Anti Coagulant

(LAC) - dipendenti a carico della decidua basale.

A livello diagnostico, un primo percorso generale deve essere finalizzato a verificare:

la diagnosi di gravidanza

la sua localizzazione

la sua evoluzione.


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L’anamnesi e l’esame obiettivo (EO) permetteranno poi di valutare:

la durata dei cicli mestruali e la loro regolarità

l’eventuale utilizzo di metodi anticoncezionali e tipologia degli stessi

possibili irregolarità mestruali e tipologia dell’ultimo ciclo

la durata dell’eventuale amenorrea e la datazione di eventuali rapporti sessuali in

periodo fecondo

la data di comparsa, il carattere spontaneo o indotto, l’abbondanza e la tipologia

dell’emorragia

la scomparsa di segni simpatici (come nausea e vomito) se presenti in precedenza

l’espulsione di materiale ovulare

la presenza e la localizzazione di algie pelviche come per attività contrattile uterina

la normalità dei parametri vitali

la presenza di febbre

Il β human Chorionic Gonadotropin (hCG) test, infine, con risultato positivo indicherà la

gravidanza, ed è altamente specifico sin dal secondo giorno di ritardo delle mestruazioni.

L’hCG è una sostanza che viene prodotta molto precocemente dopo il concepimento e che

aumenta costantemente fino al terzo mese di gravidanza; la sua presenza nell’urina fa si che il

test di gravidanza risulti positivo. In alcune situazioni può risultare utile misurare la quantità

della β hCG nel sangue, infatti, l’aumento della produzione dell' hCG (valutato su più prelievi

nell’arco di un certo periodo di tempo) consente di documentare una sua attiva produzione da

parte della placenta e ciò indirettamente ci da informazioni sull’evoluzione della gravidanza.

Ovviamente la visualizzazione ecografica di un feto vitale toglie valore all’hCG: le immagini

ecografiche parlano da sè senza bisogno di ulteriori commenti. Ma talora, nelle fasi più precoci

della gravidanza, di fronte ad immagini ecografiche dubbie, il dosaggio della β hCG può esseredi aiuto nella valutazione del caso.

Mentre per ciò che riguarda la prognosi, questa deve essere doppia, andando a valutare sia

gli eventuali rischi per il feto, che per la donna.


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L’ecografia transvaginale (TV) è sufficiente nella maggior parte dei casi a definire i dubbi

diagnostici e prognostici poiché consente:

- di identificare, dalla SG, la sacca ovulare, circondata da cellule trofoblastiche

lievemente iperecogene;

- di visualizzare dalla 6 SG la comparsa dell’embrione e dell’attività cardiaca del

medesimo, tanto da permettere di documentare la localizzazione intrauterina e

l’evoluzione della gravidanza;

- di definire l’eventuale presenza di una condizione di “blighted ovum”, ovvero di un

uovo cieco, laddove esista una camera gestazionale priva di echi embrionali.

I possibili trattamenti non sono molti, se non l’asportazione del materiale embrionale ed

ovulare della cavità uterina, attraverso:

Astensione terapeutica

Se la paziente presenta un aborto completo con spessore endocavitario successivo minore

ai 12mm, si può ipotizzare una condotta di attesa.

Quando i valori β hCG sono < 1500 Ui/l (stabili o in regressione in controlli seriati), la

maggior parte delle donne con età gestazionale di 8 – 13 SG non mostra ritenzione di materiale

ovulare alle successive valutazioni ecografiche. In questi casi l’atteggiamento di attesa è da

considerarsi l’opzione di prima scelta. Tuttavia, in caso di persistenza di residui ovulari ed

abortivi oltre il limite di 8 – 15 gg, o in caso di gravidanza oltre la 14 SG, è preferibile un

trattamento, sia esso medico o chirurgico [25].

Trattamento medico

I presidi più utilizzati oggi in tutto il mondo sono gli analoghi delle prostaglandine E2 eF2α ed, in specie, il gemeprost e il misoprostol (non Italia). Se l’epoca di gestazione supera le 14

SG o le 20 SG, la revisione chirurgica della cavità uterina richiede di “default” una preparazione

farmacologica.

Tra i protocolli di maggiore efficacia e più rapida attenzione troviamo:

- Gemeprost per via vaginale, 1mg ogni 3h per 15h, ripetibile;

- Gemeprost per via vaginale, 1mg ogni 12h fino a dilatazione ottenuta;

In percentuale variabile, tutti i protocolli indicati possono da soli, ess

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Vogrig Roberta Tesi