Dr. Oliver Pérez Bautista.Medico Internista/Neumólogo/SNI

Adscrito al departamento de investigación en tabaquismo y EPOC. Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias.

oliveriner@yahoo.com.mx

Evidencia clínica de la ventilación mecánica no invasiva en el paciente con EPOC estable

Evidencia clínica de la ventilación mecánica no invasiva en el paciente con

EPOC estableAgenda: 1. Qué estamos

ventilando?

2. Porqué estamos ventilando?

3. A quién estamos ventilando?

4. Cuál es la evidencia científica?

5. Cómo estamos ventilando?

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neuromusculares caja torácica vías aéreas

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neuromusculares caja torácica vías aéreas

Uso de la VMD en las enfermedades respiratorias en países de la UE: Eurovent

Cambios inflamatorios Broncoconstricción

Edema, incremento moco. Enfisema

Degradación de las pared alveolar

( ↓elástica)

Presión de cierre disminuida

Auto PEEP

↟Resistencia

Hiperinflación dinámica

Diafragma

AplanamientoInhabilidad del alargamiento de la

sarcómera.Incremento en la impedancia del flujo sanguíneo.

Costillas horizontales

Uso de músculos accesorios

Sobrecarga de los músculos

respiratoriosHipoventilación alveolar (↑PaCO2) Hipoxemia (↓PaO2)

Fisiopatología de la EPOC grave

¿Por qué estamos ventilado?

Calidad y cantidad de sueño esta disminuida en pacientes con EPOC

grave.

↑Hipoventilación nocturna

(Incremento HCO3)

Alteración de la Quimiosensibilidad

zz zFisiopatología de la EPOC

grave¿Por qué estamos ventilado?

VMNI

Hipótesis del reposo muscular

Mejoría Hipoventilac

ión y oxigenación

↑ (Vt/VE) y (Ttot)

↓ Fr, impedancia y drive respiratorio (P0.1)

↓PEEP- intrínseco↓Hiperinflación

↓Trabajo respiratorio

Hipótesis del sueñoMejoría de la

calidad del sueño

Reajuste de los quimiorreceptore

s

Utilidad de la VMNI

Indicaciones de VMNI en pacientes con EPOCmuy grave e insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.

Indicaciones de VMNI en pacientes con EPOCmuy grave e insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.

Criterios fisiológicos:•PaCO2 >55 mmHg o•PaCO2 50-54 mmHg y evidencia de hipoventilación nocturna con base en oximetría nocturna observando una desaturación sostenida < 88% por 3 a 5 minutos mientras el paciente recibe su FiO2 usual, siempre excluyendo apnea del sueño.

Criterios fisiológicos:•PaCO2 >55 mmHg o•PaCO2 50-54 mmHg y evidencia de hipoventilación nocturna con base en oximetría nocturna observando una desaturación sostenida < 88% por 3 a 5 minutos mientras el paciente recibe su FiO2 usual, siempre excluyendo apnea del sueño.

Criterios clínicos:•Curso inestable de la enfermedad con descompensaciones respiratorias recurrentes y/o admisiones hospitalarias repetidas.•Pacientes con alto riesgo de morir de una exacerbación grave basada en factores de riesgo conocidos (Hg <14g/dl, RV/TLC >189% y EB positivo).•Status posterior a ventilación mecánica prolongada•Paliación de síntomas (disnea).•Como terapia adjunta a la rehabilitación pulmonar.

Criterios clínicos:•Curso inestable de la enfermedad con descompensaciones respiratorias recurrentes y/o admisiones hospitalarias repetidas.•Pacientes con alto riesgo de morir de una exacerbación grave basada en factores de riesgo conocidos (Hg <14g/dl, RV/TLC >189% y EB positivo).•Status posterior a ventilación mecánica prolongada•Paliación de síntomas (disnea).•Como terapia adjunta a la rehabilitación pulmonar.

¿A quién estamos ventilando?

Revista

2002

Autor

Wijkstra

ECC Conclusiones

2003

Strumpf (15/2)Gay (10/2)M. Jones (18/4)Casanova (12/2)

El uso por 3 meses de la VMNI no mejora la función pulmonar, la fuerza muscular, la eficiencia del sueño ni el intercambio gaseoso.

2007

Kolodziej

Díaz (18/2)Gay (10/2)Renston (16/2)Casanova (12/2)Clini (14/2)Garrod (16/4)

No mejoría en el intercambio gaseoso, sobrevida, hiperinflación pulmonar, solo mejoría en calidad de vida y disnea.

Evidencia Clínica: Metanálisis

Evidencia Clínica: Metanálisis

Revista Autor

Hong

ECC Conclusiones

El uso por > 3 meses de la VMNI mejora el intercambio gaseoso, disnea y la calidad de sueño.

2012

Ontario Health

Technology

Meecham (18/4)Gay (10/2)Casanova (12/2)Clini (14/2)McEvoy (13/5)Duiverman (20/6)

El uso < 3 meses: Baja calidad: Beneficio en el intercambio gaseoso y tolerancia al ejercicio.Muy baja calidad: No beneficio en la función pulmonar.

2011

Renston (16/2)Gay (10/2)Casanova (12/2)Díaz (18/2)Clini (14/2)Díaz (18/2)Sin (15/4)McEvoy (13/5)

El uso > 3 meses: Moderada calidad: No beneficio en función pulmonar, tolerancia al ejercicio e intercambio gaseoso.Baja calidad: Mejoría en la disnea.

Cuadro 2. Estudios clínicos no controlados

Autor Diseño Interfase Titulación Modo Apego Seguimiento

Confort/ VF IPAP EPAP FR Hrs/díaDreher (2011) C 29 ± 4 ST Efectos sobre el sueño

Oscroft (2010) C nasal NE 30 ± 6 4 ± 1 16 ST 7.4 ± 1.7 Retiro de la ventilación 6 meses Efectos fisiologicos el retiro VMNI

Oscroft (2010) C NE NE 30 ± 5 4 ± 2 S 7.8 ± 2.2 VMNI-Va 2 meses Hipoventilación

Dreher (2010) C nasal si / si 28.6 ± 1.9 4.5 ± 0.7 17.5 ±-2.1 ST 10.8 ± 4.7 VMNI-LI 6 semanas Hipoventilación

Windisch (2009) R nasal si / si 28 ± 5.4 4.6 ± 1.3 21 ± 2.8 S/T NE 5 años Sobrevida

Windisch (2008) P nasal si / si 25 ± -6 2 ± 1 18 ± 3 ST 7.3 ± 2.7 12 meses Calidad de vida

Tsolaki (2008) P facial si / si 15.3 ± 2 5.4 ± 0.7 S 9 ± 2.2 LTOT 12 meses Calidad de vida

Neme (2007) C nasal no / no 12 3 S NE CPAP 2 horas Patrón respiratorio

Budweiser (2007) R NE NE 19.5 ± 4.4 4 ± 1.7 20 ± 4.1 ST 6.5 ± 2.5 Cohorte 12 meses Sobrevida

Budweiser (2007) P nasal si / si 21 ± 4 4.5 ± 1.4 17.3 ± 2.5 ST 6.5 ± 2.5 casos vs controles* 4 años Sobrevida

Windisch (2005) R NE si / si 27.7 ± 5.9 NE 20.8 ± 2.5 ST NE casos vs controles 2 meses Hipoventilación

Highcock (2003) C Pieza bucal si / no 12.2 ± 2.2 0 NE ST NE VMNI-p Comparación de 3 tipos de V-p

Windisch (2002) P nasal si / si 29.8 ± 3.8 NE 22.9 ±1.9 ST 9.8 ± 2.4 6 meses Hipoventilación

Clini (1998) P nasal si / si (10-16) (2-4) 10 ST 7.4 ± 1.3 casos vs controles 3 años Sobrevida

Krachman (1997) C naso-oral si / si 22 ± 0.3 3 ± 1 S 3 noches Efectos sobre el sueño

Marangoni (1997) C

Lin (1996) C 6 semanas

Meecham Jones (1995) C 18 2 LTOT 3 meses Efectos sobre el sueño

Lien (1993) C nasal NE 10 2 S 40 min Ventilador de acero Mecánica muscular

Nava (1993) C nasal NE 20 5 S 15 min Mecánica muscular

Ambrosino (1993) C nasal NE 20 5 S 10 min Hemodinámica

Ambrosino (1992) C nasal si / no 22 0 S 2 VMNI-v 12 horas Mecánica muscular

Strumpf (1991) C 15 2 3 meses Hipoventilación

VF= Variables Fisiológicas; C= Cruzado, R= Restrospectivo; P= Prospectivo, NE= No especificado; Min= Minutos; GC= Gasto cardiaco; DO2= consumo de oxigeno.

IPAP= Presión Positiva en la vía Aérea durante la Inspiración en cmH2O; EPAP=Presión Positiva en la vía Aérea durante la Espiración en cmH2O.

S= Espontáneo; S/T= Espontáneo/Tiempo; VMNI-Va= Ventilación mecánica no invasiva con volumen asegurado;VMNI-LI Ventilación mecánica no invasiva de baja intensidad.

VMNI-HI= Ventilación mecánica no invasiva de alta intensidad; CPAP= Presión Continua de la vía área en cmH2O; VMNI-p= Ventilación mecánica no invasiva por presión positiva.

VMNI-v= Ventilación mecánica no invasiva limitada por volumen; V-p= Ventilador limitado por presión; * Casos= Pacientes con VMNI-p Controles= Pacientes sin VMNI-p.

HR= Hazard Ratio; IC= Intervalo de confianza al 95%; LTOT: Terapía con oxigeno a largo plazo.

Ajuste del Binivel Objetivo PrimarioGrupo de

comparación del binivel

Uso de la VMNI: Observacionales (23)

¿Cómo estamos ventilando?

Mejoría de la hipótesis muscular

Gradiente dosis-respuesta en la mejoría de la hipótesis muscular

Corrección de la hipoventilación nocturna

Ventilación de alta intensidad (mejoría hipoventilación)

Incremento en la sobrevida (exacerbaciones recurrentes, Hg <14g/dl , RV/TLC 189% y >EB)

Ventilación del alta intensidad mejora calidad de vida, sobrevida y disminuye exacerbaciones

Ventilación del alta intensidad mejora calidad de vida, corrige la hipoventilación sin tener alteraciones en el sueño

Uso de la VMNI: Ensayos Clínicos (12)Cuadro 1. Ensayos clinicos controlodados.

Autor Interfase Titulación Modo Apego Grupo de comparación Seguimiento Objetivo primario Conclusiones

Confort/ VF IPAP EPAP hrs/día del binivelCheung (2010) NE NE 14.8 ± 1.1 5 S/T 8 CPAP 5 1 año Exacerbaciones Disminución de

las exacerbaciones (HR 0.39 IC 0.16-0.98)

McEvoy (2009) nasal si / si 12.9 (12.5-13.4) 5.1 (4.8-5.3) S 4.5 LTOT 5 años Sobrevida Incremento en la sobrevida a 36 meses (HR 0.57 IC 0.33-0.96)

Duiverman (2008) nasal si / si 20 ± 4 6 ± 2 S/T 7.7 PR 3 meses Calidad de vida Mejoría de la calidad de vida

Don Sin (2007) nasal si / no 15.5 ± 4.2 4 S 4 CPAP 4 3 meses IVC Disminción del IVC

Díaz (2005) facial si / no 18 ± 2 2 S 3 CPAP 2 3 semanas Hipoventilación Corrección de la hipoventilación

Díaz (2002) facial si / no 18 ± 2 2 S 3 CPAP 2 3 semanas Hipoventilación Corrección de la hipoventilación

Clini (2002) nasal si / si 14 ± 3 2 ± 1 S/T 9 LTOT 2 años Hipoventilación Corrección de la hipoventilación

Casanova (2000) nasal si /si 12 ± 2 4 S 6.2 Tx 1 año Sobrevida No mejoría en la sobrevida

Garrod (2000) nasal si / no 16(13-24) 4 (4-6) S 2.08 PR 8 semanas

Gay(1996) nasal si / no 10 2 S 5.1 CPAP 3 meses Hipoventilación No corrección de la hipoventilación

Renston (1994) nasal si / no 16 (15-20) 2 S 2 CPAP-Sham <2 5 días Fuerza del diafragmaNo mejoría en la fuerza muscular.

IPAP= Presión Positiva en la vía Aérea durante la Inspiración en cmH2O; EPAP=Presión Positiva en la vía Aérea durante la Espiración en cmH2O, S= Espontáneo; S/T= Espontáneo/Tiempo.

CPAP= Presión Continua de la vía área en cmH2O; HR= Hazard Ratio; IC= Intervalo de confianza al 95%, IVC= Indice de la variabilidad cardiaca.

LTOT= Terapía con oxigeno suplementario a largo plazo; Tx= Tratamiento convencional; PR= Programa de rehabilitación; VF= Variables fisiológicas.

Ajuste del binivel

Ajustes de la ventilación de alta intensidad

Tipo de ventilador:•Limitados por presión. Modalidad:•Binivel

Modo:• S/T (Spontaneous/Timed)Ajuste de parámetros:• EPAP: 3-5 cmH2O (PEEi,dyn 1.63 a 2.9 cmH2O • IPAP: ≥ 25 cmH2O (ajuste usual) • Fr: ≥ 20 lpm Alta intensidad ó Alta presión• FiO2: No exceder 45% (>90%) Interfase:

• Nasal: menor espacio muerto y mayor comodidad Apego:• ≥ 4 horas por noche, el 70% de las noches• El efecto se pierde después de 2 semanas sin uso

¿Qué estamos haciendo?

HAS: Hipertensión arterial sistémica IAM: Infarto agudo del miocardio SACS: Sleep Apnea Clinical Score

Variable Binivel n= 26

Edad años 66 ±7

Género Hombre (%) 13 (76.4)

Paquetes/año

Diagnóstico EPOC

Comorbilidades (%)

0 (0) Diabetes Mellitus

56 ± 3.0

6 ± 5

HAS 1 (5) Dislipidemia 1 (5)

Historia de IAM 0 (0) Insuficiencia cardiaca 2 (11) Gastritis 4 (23) SACS 36 ± 4

Exacerbaciones 4 ± 1 Año previo

Caminata 6 min (metros)

Variable Binivel n= 26

37 ±12 Relación FEV1/FVC

303 ± 131

Disnea mMRC 3 ± 1

BODE 6 ±3

0.89 ±0.6 FEV1 lt23 ±3 FEV1 %

2.35 ±1.1 FVC lt52 ±10 FVC %

IPAP cmH2O 23 ±2

EPAP cmH2O 4 ±1

Apego (horas) 7±1

¿Qué estamos haciendo?

¿Qué estamos haciendo?

¿Qué estamos haciendo?

Conclusiones.

1. La VMNI en el paciente con EPOC estable es empleada frecuentemente en países europeos.

2. La utilidad de la VMNI mejora la hipótesis muscular y del sueño.

3. No existe una fuerte recomendación del uso de la VMNI en pacientes con EPOC estable en los diferentes metanálisis, sin embargo estos últimos tienen fuertes limitantes metodológicas.

4. IPAP < 18 cmH2O no han demostrado beneficios clínicos ni fisiológicos; el uso de la ventilación de alta intensidad tienen resultados más prometedores sin embargo es necesario realizar ECC a largo plazo para demostrar esta beneficio.