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NOVEDADESNOVEDADES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC ESTABLE- GUÍA GesEPOC-
(Guía española de la EPOC).
Jordi Guerrero.Servicio medicina Interna.Hospital General Mateu Orfila.11 de julio de 2013.
Esquema:
• Definición de fenotipos.
• Caracterización por pasos.
-Diagnóstico.
-Establecer fenotipo.
-Determinación severidad.
• Tratamiento general EPOC estable.
• Caso clínico.
• Conclusiones.
GesEPOC 2012GesEPOC 2012
(C)(C) (D)(D)
(A)(A)
(B)(B)
Comparativo entre las guías: GesEPOC y GOLDComparativo entre las guías: GesEPOC y GOLD
Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo bronquitis bronquitis
crónicacrónica
Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-mixto EPOC-
asmaasma
Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador
(≥ 2 agud/año)(≥ 2 agud/año)11
No agudizadorNo agudizador(< 2 agud /año)(< 2 agud /año)(A)(A) (B)(B)
(C)(C) (D)(D)
SíntomasSíntomas(mMRC o CAT)(mMRC o CAT)
mmRC < 2mmRC < 2CAT <10CAT <10
mmRC ≥ 2mmRC ≥ 2CAT ≥ 10CAT ≥ 10
Rie
sgo
R
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His
tori
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bac
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ria
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≥ ≥ 22
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Rie
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cció
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bst
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ión
al f
lujo
11
22
33
44
Valoración multidimensionalValoración multidimensional
Orientada a fenotipos clínicosOrientada a fenotipos clínicos
Valoración multidimensionalValoración multidimensional
GOLD 2011GOLD 2011
GOLD 2010 vs GOLD 2011
GOLD 20101
• Basado principalmente en categorización espirométrica
GOLD 20112
• Basado en una estrategia que incorpora:–Espirometría–Impacto de enfermedad (síntomas y limitación de la actividad) –Riesgo futuro de progresión de enfermedad (exacerbaciones)–Comorbilidades
1. GOLD 20102. Summary handout, Revised GOLD 2011 ww.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html
PASO 1PASO 1PASO 1PASO 1
PASO 2PASO 2PASO 2PASO 2
PASO 3PASO 3PASO 3PASO 3
Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC
Valorar gravedadValorar gravedad
Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo
Primer nivelPrimer nivelasistencialasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
El proceso diagnósticoEl proceso diagnóstico
Primer Primer nivelasistencialnivelasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
PASO 1PASO 1PASO 1PASO 1
PASO 2PASO 2PASO 2PASO 2
PASO 3PASO 3PASO 3PASO 3
Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC
Valorar gravedadValorar gravedad
Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo
Primer nivelPrimer nivelasistencialasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
El proceso diagnósticoEl proceso diagnóstico
Primer Primer nivelasistencialnivelasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
Casanova M, et al. Arch Bronconeumol. 2007; 43 Supl 3: 25-34
Marcadores inflamatoriosMarcadores inflamatorios
PCR, IL-1PCR, IL-1, IL-6, IL-8, , IL-6, IL-8, TNFTNF, leucocitosis, leucocitosis
EPOCEPOC
OsteoporosisOsteoporosis
AnemiaAnemia
Enfermedad Enfermedad cardiovascularcardiovascular
Disfunción músculo-Disfunción músculo-esqueléticaesquelética
Alteraciones Alteraciones nutricionales: caquexianutricionales: caquexia
Ansiedad-depresiónAnsiedad-depresión
Consecuencias sistémicasConsecuencias sistémicas
Comorbilidades asociadas al EPOC
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca
• Arritmias
• Hipertensión pulmonar
• Cáncer de pulmón
• Osteoporosis
• Miopatía
• Caquexia
• Glaucoma/Cataratas
• Trastornos psicológicos (ansiedad y depresión)
• Deterioro cognitivo
• Hipertensión arterial
• Diabetes Mellitus
• Síndrome metabólico
• Anemia
• Síndrome de apnea del sueno
• Enfermedad tromboembólica
Adaptada de: Barnes et al 91 y Soriano et al 92.
Diagnóstico del EPOC:
PASO 1PASO 1PASO 1PASO 1
PASO 2PASO 2PASO 2PASO 2
PASO 3PASO 3PASO 3PASO 3
Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC
Valorar gravedadValorar gravedad
Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo
Primer nivelPrimer nivelasistencialasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
El proceso diagnósticoEl proceso diagnóstico
Primer Primer nivelasistencialnivelasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
• “Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos diferencias entre individuos con EPOCcon EPOC en relación a parámetros que tiene significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)”.
• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los clasificar a los pacientes en subgrupospacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuadaterapia más adecuada para lograr mejores resultados desde un punto de vista clínico.
FENOTIPOS EN EPOC
INDIVIDUALIZAR
Han MK, et al. Am J. Respir Crit Care 2010; 182: 598-604
AgudizacionesAgudizaciones
Bronquiect.Bronquiect.
Tos y Tos y expector.expector.
TBD++TBD++
EosinofiliaEosinofilia
DisneaDisnea
Hiperinsuf.Hiperinsuf.
EnfisemaEnfisema
IBCIBC
BajoBajopesopeso
HRBHRB
ComorbilidadComorbilidadCVCV
RinitisRinitisHTPHTP
Alteraciones Alteraciones muscularesmusculares
OsteoporosisOsteoporosis
Heterogeneidad de la EPOCHeterogeneidad de la EPOC
Fenotipo agudizador Fenotipo agudizador
2 ó más agudizaciones al año.
Separadas 4 sem desde el finaldel tto de la agudización previa.
Intensidad moderada
FENOTIPO AGUDIZADORFENOTIPO AGUDIZADOR
Rennard. NEJM 2004; 350: 965-966
AgudizacionesAgudizaciones
Bronquiect.Bronquiect.
Tos y Tos y expector.expector.
TBD++TBD++
EosinofiliaEosinofilia
DisneaDisnea
Hiperinsuf.Hiperinsuf.
EnfisemaEnfisema
IBCIBC
BajoBajopesopeso
HRBHRB
ComorbilidadComorbilidadCVCV
RinitisRinitisHTPHTP
Alteraciones Alteraciones muscularesmusculares
OsteoporosisOsteoporosis
Heterogeneidad de la EPOCHeterogeneidad de la EPOC
Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo mixto EPOC-asma
Fenotipo Mixto EPOC-Asma.
Criterios Mayores Criterios Menores
Prueba broncodilatadora muy positiva(ΔFEV1 >15% y >400 mL)
Cifras elevadas de IgE
Eosinofilia en esputo. Antecedentes personales de atopia.
Antecedentes de asma bronquial. Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones (ΔFEV1 12% y >200 mL)
Se precisan 2 criterios mayores o dos menores y uno mayor
FENOTIPO MIXTO ASMA-EPOCFENOTIPO MIXTO ASMA-EPOC
• Asmáticos fumadores • Asmáticos de larga evolución que desarrollan obstrucción no
reversible• EPOC con prueba broncodilatadora positiva en 2 ó más ocasiones• No fumadores que desarrollan obstrucción crónica al flujo aéreo• Eosinofilia en esputo• Elevación de Ig E, prick test positivo, rinitis alérgica
Miratvilles et al.Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98
AgudizacionesAgudizaciones
Bronquiect.Bronquiect.
Tos y Tos y expector.expector.
TBD++TBD++
EosinofiliaEosinofilia
DisneaDisnea
Hiperinsuf.Hiperinsuf.
EnfisemaEnfisema
IBCIBC
BajoBajopesopeso
HRBHRB
ComorbilidadComorbilidadCVCV
RinitisRinitisHTPHTP
Alteraciones Alteraciones muscularesmusculares
OsteoporosisOsteoporosis
Fenotipo bronquitis crónica Fenotipo bronquitis crónica
Heterogeneidad de la EPOCHeterogeneidad de la EPOC
FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICAFENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA
• Tos y expectoración durante 3 meses al año, al menos durante dos años consecutivos.
• No suelen tener tanta hiperinsuflación, atrapamiento aéreo
• Tendencia a la obesidad
Miratvilles et al.Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98
AgudizacionesAgudizaciones
Bronquiect.Bronquiect.
Tos y Tos y expector.expector.
TBD++TBD++
EosinofiliaEosinofilia
DisneaDisnea
Hiperinsuf.Hiperinsuf.
EnfisemaEnfisema
IBCIBC
BajoBajopesopeso
HRBHRB
ComorbilidadComorbilidadCVCV
RinitisRinitisHTPHTP
Alteraciones Alteraciones muscularesmusculares
OsteoporosisOsteoporosis
Heterogeneidad de la EPOCHeterogeneidad de la EPOC
Fenotipo enfisema Fenotipo enfisema
• Signos de enfisema TACAR torácico• Hiperinsuflación• Atrapamiento aéreo• Disminución DLCO• Disnea e intolerancia ejercicio• Tendencia a bajo IMC
Miratvilles et al.Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98
FENOTIPO ENFISEMA.FENOTIPO ENFISEMA.
PASO 2PASO 2PASO 2PASO 2
Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo
El proceso diagnósticoEl proceso diagnóstico
11 Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o corticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sícorticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sí
Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica
Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma
Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador(≥ 2 (≥ 2
agudizaciones/año)agudizaciones/año)11
< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / año(No agudizador)(No agudizador)
(C)(C) (D)(D)
(A)(A)
(B)(B)
PASO 1PASO 1PASO 1PASO 1
PASO 2PASO 2PASO 2PASO 2
PASO 3PASO 3PASO 3PASO 3
Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC
Valorar gravedadValorar gravedad
Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo
Primer nivelPrimer nivelasistencialasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
El proceso diagnósticoEl proceso diagnóstico
Primer Primer nivelasistencialnivelasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
INDICE BODEINDICE BODE
Celli, B. et al. N Engl J Med 2004;350:1005-1012
mMRC: escala de disnea modificadaMedical Research Council
En GOLD 2011-2012 se estableció un punto de corte:
• Menos de 2: Escasa Sintomatología
• Grado 2 o más: Disnea significativa
Quartile 1........... BODE 0-2
Quartile 2........... BODE 3-4
Quartile 3........... BODE 5-6
Quartile 4........... BODE 7-10
Celli B.R. et al. New Engl J Med 2004; 350:1005-12
Indice BODEIndice BODE
ISOLDE, Burge PS, et al. BMJ 2000; 320: 1297 -1303ISOLDE, Burge PS, et al. BMJ 2000; 320: 1297 -1303
Frecuencia de exacerbaciones Distribución irregular
Donaldson et al. Thorax 2002; 57: 847-852Donaldson et al. Thorax 2002; 57: 847-852
IMPACTO DE LAS EXACERBACIONES Efecto sobre el declinar del FEV1
Exacerbador (≥3 exacerb/añoExacerbador (≥3 exacerb/año))
Pocas exacerbacionesPocas exacerbaciones
Exceso de pérdida del FEV11 en 8 ml/año; 25%
Tiempo (meses)Tiempo (meses)
60605050404030302020101000
Su
pe
rviv
enci
a ac
um
ula
da
Su
pe
rviv
enci
a ac
um
ula
da
1,01,0
,8,8
,6,6
,4,4
,2,2
0,00,0
1-2 AEPOC1-2 AEPOC
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005; 60: 925-931
3 AEPOC3 AEPOC
No AEPOCNo AEPOC
Exacerbaciones Efecto sobre la supervivencia
Independiente del FEV 1
Independiente del FEV 1
<10 puntos: impacto bajo de la EPOC>10 puntos: impacto medio-alto de la EPOC
(COPD ASSESSMENT TEST)
• El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes.
RECOMENDACIONES
• Vacuna antigripalantigripal en todos los pacientes.
• La vacuna antineumocócicaantineumocócica debe ofrecerse al paciente EPOC ≥ 65 años y a los menores de esta edad con obstrucción grave. Se debe revacunar tras 5 años a todos los vacunados previamente.
• Administración simultánea de las vacunas antineumocócica y antigripal, pero en lugares de inoculación diferentes.
VacunaciónVacunación
• Todos los pacientes que tras un tratamiento farmacológico óptimo sigan limitados por síntomas.
• La duración mínima debe ser de 8-12 semanas8-12 semanas con un entrenamiento que incluya, al menos, entrenamiento a resistencia de miembros inferiores añadiendo, si es posible, los miembros superiores y el entrenamiento a fuerza.
• A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio debe recomendar ejercicio diario y progresivodiario y progresivo según sus posibilidades.
Rehabilitación respiratoria
• Indicado en EPOC grave (FEV1 <50%) con frecuentes agudizaciones (≥ 2 anuales) y en aquellos pacientes con síntomas persistentes.
• Fenotipo mixto asma-EPOC.
• Los CI nunca deben utilizarse como monoterapia en la EPOC y siempre serán añadidos al tratamiento broncodilatador de base.
Corticoides inhalados
IIIIIIII
IIIIIIIIIIII
IVIVIVIV
IIII
Sín
tom
as
y/o
CA
TS
ínto
ma
s y/
o C
AT
Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
FenotipomixtFenotipomixto EPOC-o EPOC-
AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema Fenotipo enfisema oo
bronquitis crónica, bronquitis crónica, no agudizadorno agudizador
Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo
bronquitis bronquitis crónicacrónica
Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador
tipo enfisematipo enfisema
LAMA + LABALAMA + LABA
LABA + LAMA + TeofilinaLABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABALAMA o LABA
AA
FenotipomixtFenotipomixto EPOC-o EPOC-
AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema Fenotipo enfisema oo
bronquitis crónica, bronquitis crónica, no agudizadorno agudizador
Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo
bronquitis bronquitis crónicacrónica
Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador
tipo enfisematipo enfisema
BB
LABA + CsILABA + CsI
LABA + LAMA + CsILABA + LAMA + CsI
++IIIIIIII
IIIIIIIIIIII
IVIVIVIV
IIII
Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
sa
gu
diz
aci
on
es
FenotipomixtFenotipomixto EPOC-o EPOC-
AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema Fenotipo enfisema oo
bronquitis crónica, bronquitis crónica, no agudizadorno agudizador
Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo
bronquitis bronquitis crónicacrónica
Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador
tipo enfisematipo enfisema
CC
Triple combinación*Triple combinación*
Antibiótico*Antibiótico*
++
Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ
IBCIBC No IBCNo IBC
LAMA o LABALAMA o LABA
++
Corticoides inh.Corticoides inh.
IIIIIIII
IIIIIIIIIIII
IVIVIVIV
IIII
FenotipomixtFenotipomixto EPOC-o EPOC-
AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema Fenotipo enfisema oo
bronquitis crónica, bronquitis crónica, no agudizadorno agudizador
Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo
bronquitis bronquitis crónicacrónica
Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador
tipo enfisematipo enfisema
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
sa
gu
diz
aci
on
es
Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
DD
LAMA o LABALAMA o LABA
oo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4
++ ++
Cuadruple combinación*Cuadruple combinación*
Triple combinación*Triple combinación*
Antibiótico*Antibiótico*
++
Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ
IBCIBCNo No IBCIBC
IIIIIIII
IIIIIIIIIIII
IVIVIVIV
IIII
Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
FenotipomixtFenotipomixto EPOC-o EPOC-
AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema Fenotipo enfisema oo
bronquitis crónica, bronquitis crónica, no agudizadorno agudizador
Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo
bronquitis bronquitis crónicacrónica
Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador
tipo enfisematipo enfisema
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
sa
gu
diz
aci
on
es
DD
LAMA o LABALAMA o LABA
oo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4
++ ++
Cuadruple combinación*Cuadruple combinación*
Triple combinación*Triple combinación*
Antibiótico*Antibiótico*
++
Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ
IBCIBCNo No IBCIBC
IIIIIIII
IIIIIIIIIIII
IVIVIVIV
IIII
Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad
FenotipomixtFenotipomixto EPOC-o EPOC-
AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema Fenotipo enfisema oo
bronquitis crónica, bronquitis crónica, no agudizadorno agudizador
Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo
bronquitis bronquitis crónicacrónica
Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador
tipo enfisematipo enfisema
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
Sín
tom
as,
CA
T y
/o
ag
ud
iza
cio
ne
sa
gu
diz
aci
on
es
FenotipoFenotipo
II(Leve)(Leve)
IIII(Moderado)(Moderado)
IIIIII(Grave)(Grave)
IVIV(Muy grave)(Muy grave)
Nivel de gravedad Nivel de gravedad de GesEPOCde GesEPOC
Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)
BB
Fenotipo noFenotipo no con enfisema con enfisema agudizador o agudizador o
bronquitis crónicabronquitis crónica
AA
FenotipoFenotipoagudizador agudizador
con enfisemacon enfisemaCC
FenotipoFenotipoagudizador agudizador
con bronquitis con bronquitis crónicacrónica
DD
LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA
LABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CI
ValorarañadirteofilinaValorarañadirteofilinaValorarañadirIFDE4*ValorarañadirIFDE4*
A-IA-I A-IIA-II A-IIIA-III A-IVA-IV
B-IB-I B-IIB-II B-IIIB-III B-IVB-IV
LABA + LAMALABA + LAMALAMA oLABALAMA oLABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CILABA + LAMA+CILABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaLABA o LAMALABA o LAMA
C-IC-I C-IIC-II C-IIIC-III C-IVC-IV
LAMA oLABALAMA oLABA
LABA + LAMALABA + LAMA
(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) +(CI o IFDE4)(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorarañadircarboo NAC**Valorarañadircarboo NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI oIFDE4LABA+LAMA + CI oIFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA
D-ID-I D-IID-II D-IIID-III D-IVD-IV
Varón de 72 años, exfumador desde hace 10 años (DTA de 40 p/a) que acude a consulta externa:
• Disnea lentamente progresiva de años de evolución, con limitación en sus actividades cotidianas (grado 3 mMRC)
• PFR: FEV1/FVC post-bd. 0.59, FEV1 post-bd. 54%. PBD 3%
• No agudizaciones el último año• Realiza tratamiento crónico con LABA + CI y
salbutamol de rescate (3-4 veces / día) los últimos 3 años
• Comorbilidades: Sdme. Depresivo, HTA• IMC 23 kg/m2
Caso Clínico
Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC. FEV1 54%, disnea grado 3 mMRC. En la prueba de la marcha de los 6 minutos recorre 293 metros. En el último año no tuvo agudizaciones. IMC 23 kg/m2. CAT 17 puntos. ¿ Cuál es su fenotipo y nivel de gravedad ?
CASO CLINICO según GesEPOC ¿ fenotipo ?
Guía GesEPOCgravedad de la EPOC
B
O
D
E
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Ejercicio
> 21 ≤ 21
49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 4
≥ 350 249 - 150
0 1 2 3
4 puntos
Nivel - II
1
2
0
1
Suma
Impacto CAT
Bajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21 – 30)
Muy alto(31 – 40)
Moderado(11-20)
CAT Moderado
349 - 250 ≤ 149
CASO CLINICO según GesEPOC ¿ nivel de gravedad ?
≥ 65 64 - 50
No Agudizaciones
1 FENOTIPO NO AGUDIZADOR: GesEPOC A
2 Nivel de gravedad II (moderado impacto en CAT, no agudizaciones).
¿Esta controlado?
CASO CLINICO según GesEPOC ¿ el paciente está controlado ?
1 FENOTIPO NO AGUDIZADOR: GesEPOC A, Nivel de gravedad II
2MAL CONTROL SINTOMÁTICO (Disnea grado 3 y CAT ≥ 10). BAJO RIESGO de AGUDIZACIONES.
EVALUAR:
TABAQUISMO y OTROS FACTORES
COMORBILIDADES: las enfermedades CVs pueden empeorar la disnea en la EPOC y debe ser siempre valorada en el diagnostico diferencial.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, CONTROLAR TÉCNICA INH
ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO
CASO CLINICO según GesEPOC Resumen de la situación clínica
ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO:
Disnea grado 3 mMRC, CAT ≥10 NO RIESGO de AGUDIZACIONES: agudizaciones ≤ 1/año, FEV1≥50%
TRATAMIENTO ACTUAL: LABA + CI ÚLTIMOS 3 AÑOS.
TRATAMIENTO RECOMENDADO: OPTIMIZAR BRONCODILATACION LABA+LAMA (retirar CI)
CASO CLINICO según GesEPOC Adecuación del tratamiento
CASO CLINICO según GesEPOC Algoritmo de tratamiento
Conclusiones I:• La base del tratamiento de la EPOC estable, son
los broncodilatadores de larga duración (BDLD).• Los fármacos que se deben añadir a los BDLD
dependerán del fenotipo del paciente.• El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea
enfisema o bronquitis crónica, se basa en el uso de BDLD solos o en combinación.
• El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de los BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).
Conclusiones II:• El tratamiento del fenotipo agudizador con
enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y teofilina según el nivel de gravedad.
• En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosdiestersa IV (iDPE4) o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.
• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.