21

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

NAacuteRODNIacute MONITOROVACIacute STŘEDISKO PRO DROGY A DROGOVOU ZAacuteVISLOSTGLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU

ISBN 978-80-7440-082-7

VAacuteLKA PROTI DROGAacuteM A JEJIacute NEGATIVNIacute DOPADY NA VEŘEJNEacute ZDRAVIacute SKRYTAacute EPIDEMI HEPATITIDY TYPU C

GLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU Uacutečelem Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jepodněcovat fundovanou vědecky podloženou celosvětovou diskuzi o humaacutenniacutech a efektivniacutech způsobech minimalizace uacutejmy kterou jednotlivcům a společnostem způsobuje probleacutem užiacutevaacuteniacute drog

Ciacutele Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jsou ndash Přehodnotit zaacutekladniacute vyacutechodiska efektivitu a důsledky přiacutestupu označovaneacuteho jako bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo ndash Vyhodnocovat rizika a pozitiva způsobů řešeniacute drogoveacuteho probleacutemu v různyacutech staacutetech ndash Vypracovaacutevat realistickaacute vědecky podloženaacute doporučeniacute pro realizaci reformniacutech opatřeniacute v oblasti praacuteva a přiacuteslušneacute politiky v zaacutejmu ochrany zdraviacute jednotlivců a bezpečnosti společnosti jako celku

Publikace se zabyacutevaacute otaacutezkou přiacutestupů k drogoveacute politicez perspektivy ochrany veřejneacuteho zdraviacute Zaměřuje se předevšiacutem na situaci ve vyacuteskytu hepatitidy typu C a na otaacutezku vlivu represivniacutech opatřeniacute na jejiacute šiacuteřeniacute

Publikaci čtenaacuteřům předklaacutedaacute Naacuterodniacute monitorovaciacute středisko pro drogy a drogoveacute zaacutevislosti ktereacute je pracovištěm Uacuteřadu vlaacutedy Českeacute republiky Plneacute zněniacute teacuteto publikace dřiacuteve vydaneacute publikace a informace o dalšiacutech připravovanyacutech publikaciacutech najdete na weboveacute straacutence wwwdrogy-infocz v sekci Publikace Distribuci zajišťuje vydavatel

Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky naacutebřežiacute Edvarda Beneše 4 118 01 Praha 1 wwwdrogy-infocz

9 7 8 8 0 7 4 4 00 8 2 7

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute

Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

NaacuterodNiacute moNitorovaciacute středisko pro drogy a drogovou zaacutevislostglobaacutelNiacute komise pro protidrogovou politiku

copy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku 2013

copy Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 20131 vydaacuteniacute v jazyce českeacutem

ISBN 978-80-7440-082-7

Autor původniacuteho vydaacuteniacute Global Comission on Drug PolicyGlobaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku

Překlad Mgr Jiřiacute Bareš

Editor a odpovědnyacute redaktorčeskeacuteho vydaacuteniacute Mgr Lucie Grolmusovaacute

Jazykovaacute korektura PhDr Alena Palčovaacute

Tato publikace je překladem prvniacuteho vydaacuteniacute publikace kteraacute byla v angličtině pod naacutezvem bdquoThe Negative Impact of the War on Drugs on Public Health The Hidden Hepatitis C Epidemicldquo publikovaacutena Globaacutelniacute komisiacute pro protidrogovou politiku v roce 2013

SekretariaacutetMiguel Darcy de OliveiraIlona Szabo de CarvalhoPatricia KundratRebeca LererRaminta Stuikyte

PodporaIgarapeacute InstituteInstituto Fernando Henrique CardosoOpen Society FoundationsSir Richard Branson (podpora prostřednictviacutem nadace Virgin Unite)

PoradciDr Philip Bruggmann Arud Centres for Addiction Medicine Curych wwwarudchJamie Bridge International Drug Policy Consortium (IDPC) wwwidpcnetProf Matthew Hickman University of Bristol wwwacbristoluk

Komise by raacuteda poděkovala všem kteřiacute se podiacuteleli na přiacutepravě a zpracovaacuteniacute teacuteto zpraacutevy Jsou to zejmeacutena Ann Fordham Sharon Hutchinson Erika Juumlsi Karyn

Kaplan Erika Matuizaite Azadeh Momenghalibaf Marie Nougier Daria Ocheret Els Torreele Mike Trace Annette Verster Daniel Wolfe a Thomas Zeltner

Dalšiacute informačniacute zdrojewwwwhointhivtopicsiduwwwwhointtopicshepatitiswwwunodcorgwwwdrugpolicyorgwwwicsdporgwwwidpcnetwwwigarapeorgbrwwwtalkingdrugsorgwwwtniorgdrugswwwihranetwwwcountthecostsorgwwwintercambiosorgarwwwcupihdorgwwwwolaorgprogramdrug_policywwwbeckleyfoundationorgwwwidhdpcomwwwinhsucomwwweasleuwwwaasldcomwwwapaslinfo

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute

Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

NaacuterodNiacute moNitorovaciacute středisko pro drogy a drogovou zaacutevislostglobaacutelNiacute komise pro protidrogovou politiku

copy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku 2013

copy Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 20131 vydaacuteniacute v jazyce českeacutem

ISBN 978-80-7440-082-7

Autor původniacuteho vydaacuteniacute Global Comission on Drug PolicyGlobaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku

Překlad Mgr Jiřiacute Bareš

Editor a odpovědnyacute redaktorčeskeacuteho vydaacuteniacute Mgr Lucie Grolmusovaacute

Jazykovaacute korektura PhDr Alena Palčovaacute

Tato publikace je překladem prvniacuteho vydaacuteniacute publikace kteraacute byla v angličtině pod naacutezvem bdquoThe Negative Impact of the War on Drugs on Public Health The Hidden Hepatitis C Epidemicldquo publikovaacutena Globaacutelniacute komisiacute pro protidrogovou politiku v roce 2013

SekretariaacutetMiguel Darcy de OliveiraIlona Szabo de CarvalhoPatricia KundratRebeca LererRaminta Stuikyte

PodporaIgarapeacute InstituteInstituto Fernando Henrique CardosoOpen Society FoundationsSir Richard Branson (podpora prostřednictviacutem nadace Virgin Unite)

PoradciDr Philip Bruggmann Arud Centres for Addiction Medicine Curych wwwarudchJamie Bridge International Drug Policy Consortium (IDPC) wwwidpcnetProf Matthew Hickman University of Bristol wwwacbristoluk

Komise by raacuteda poděkovala všem kteřiacute se podiacuteleli na přiacutepravě a zpracovaacuteniacute teacuteto zpraacutevy Jsou to zejmeacutena Ann Fordham Sharon Hutchinson Erika Juumlsi Karyn

Kaplan Erika Matuizaite Azadeh Momenghalibaf Marie Nougier Daria Ocheret Els Torreele Mike Trace Annette Verster Daniel Wolfe a Thomas Zeltner

Dalšiacute informačniacute zdrojewwwwhointhivtopicsiduwwwwhointtopicshepatitiswwwunodcorgwwwdrugpolicyorgwwwicsdporgwwwidpcnetwwwigarapeorgbrwwwtalkingdrugsorgwwwtniorgdrugswwwihranetwwwcountthecostsorgwwwintercambiosorgarwwwcupihdorgwwwwolaorgprogramdrug_policywwwbeckleyfoundationorgwwwidhdpcomwwwinhsucomwwweasleuwwwaasldcomwwwapaslinfo

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

copy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku 2013

copy Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 20131 vydaacuteniacute v jazyce českeacutem

ISBN 978-80-7440-082-7

Autor původniacuteho vydaacuteniacute Global Comission on Drug PolicyGlobaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku

Překlad Mgr Jiřiacute Bareš

Editor a odpovědnyacute redaktorčeskeacuteho vydaacuteniacute Mgr Lucie Grolmusovaacute

Jazykovaacute korektura PhDr Alena Palčovaacute

Tato publikace je překladem prvniacuteho vydaacuteniacute publikace kteraacute byla v angličtině pod naacutezvem bdquoThe Negative Impact of the War on Drugs on Public Health The Hidden Hepatitis C Epidemicldquo publikovaacutena Globaacutelniacute komisiacute pro protidrogovou politiku v roce 2013

SekretariaacutetMiguel Darcy de OliveiraIlona Szabo de CarvalhoPatricia KundratRebeca LererRaminta Stuikyte

PodporaIgarapeacute InstituteInstituto Fernando Henrique CardosoOpen Society FoundationsSir Richard Branson (podpora prostřednictviacutem nadace Virgin Unite)

PoradciDr Philip Bruggmann Arud Centres for Addiction Medicine Curych wwwarudchJamie Bridge International Drug Policy Consortium (IDPC) wwwidpcnetProf Matthew Hickman University of Bristol wwwacbristoluk

Komise by raacuteda poděkovala všem kteřiacute se podiacuteleli na přiacutepravě a zpracovaacuteniacute teacuteto zpraacutevy Jsou to zejmeacutena Ann Fordham Sharon Hutchinson Erika Juumlsi Karyn

Kaplan Erika Matuizaite Azadeh Momenghalibaf Marie Nougier Daria Ocheret Els Torreele Mike Trace Annette Verster Daniel Wolfe a Thomas Zeltner

Dalšiacute informačniacute zdrojewwwwhointhivtopicsiduwwwwhointtopicshepatitiswwwunodcorgwwwdrugpolicyorgwwwicsdporgwwwidpcnetwwwigarapeorgbrwwwtalkingdrugsorgwwwtniorgdrugswwwihranetwwwcountthecostsorgwwwintercambiosorgarwwwcupihdorgwwwwolaorgprogramdrug_policywwwbeckleyfoundationorgwwwidhdpcomwwwinhsucomwwweasleuwwwaasldcomwwwapaslinfo

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

SekretariaacutetMiguel Darcy de OliveiraIlona Szabo de CarvalhoPatricia KundratRebeca LererRaminta Stuikyte

PodporaIgarapeacute InstituteInstituto Fernando Henrique CardosoOpen Society FoundationsSir Richard Branson (podpora prostřednictviacutem nadace Virgin Unite)

PoradciDr Philip Bruggmann Arud Centres for Addiction Medicine Curych wwwarudchJamie Bridge International Drug Policy Consortium (IDPC) wwwidpcnetProf Matthew Hickman University of Bristol wwwacbristoluk

Komise by raacuteda poděkovala všem kteřiacute se podiacuteleli na přiacutepravě a zpracovaacuteniacute teacuteto zpraacutevy Jsou to zejmeacutena Ann Fordham Sharon Hutchinson Erika Juumlsi Karyn

Kaplan Erika Matuizaite Azadeh Momenghalibaf Marie Nougier Daria Ocheret Els Torreele Mike Trace Annette Verster Daniel Wolfe a Thomas Zeltner

Dalšiacute informačniacute zdrojewwwwhointhivtopicsiduwwwwhointtopicshepatitiswwwunodcorgwwwdrugpolicyorgwwwicsdporgwwwidpcnetwwwigarapeorgbrwwwtalkingdrugsorgwwwtniorgdrugswwwihranetwwwcountthecostsorgwwwintercambiosorgarwwwcupihdorgwwwwolaorgprogramdrug_policywwwbeckleyfoundationorgwwwidhdpcomwwwinhsucomwwweasleuwwwaasldcomwwwapaslinfo

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

ČLENOVEacute KOMISE

Kofi Annan

byacutevalyacute generaacutelniacute tajemniacutek Organizace spojenyacutech naacuterodů GhanaLouise Arbourovaacute

byacutevalaacute vysokaacute komisařka OSN pro lidskaacute praacuteva prezidentka organizace International Crisis Group KanadaPavel Beacutem

byacutevalyacute primaacutetor hl m Prahy poslanec Parlamentu Českeacute republikyRichard Branson

podnikatel aktivista v oblasti sociaacutelniacutech otaacutezek zakladatel Virgin Group spoluzakladatel uskupeniacute The Elders Velkaacute BritaacutenieFernando Henrique Cardoso

byacutevalyacute prezident Braziacutelie (předseda)Maria Cattaui

byacutevalaacute generaacutelniacute tajemnice Mezinaacuterodniacute obchodniacute komory ŠvyacutecarskoRuth Dreifussovaacute

byacutevalaacute švyacutecarskaacute prezidentka a ministryně vnitraCarlos Fuentes

spisovatel a veřejně činnyacute intelektuaacutel Mexiko ndash in memoriamCeacutesar Gaviria

byacutevalyacute prezident KolumbieAsma Jahangirovaacute

aktivistka v oblasti lidskyacutech praacutev byacutevalaacute zvlaacuteštniacute zpravodajka OSN pro sveacutevolneacute mimosoudniacute a sumaacuterniacute popravy PaacutekistaacutenMichel Kazatchkine

zvlaacuteštniacute vyslanec generaacutelniacuteho tajemniacuteka

OSN pro HIVAIDS ve vyacutechodniacute Evropě a Středniacute Asii a byacutevalyacute vyacutekonnyacute ředitel Globaacutelniacuteho fondu pro boj proti AIDS tuberkuloacuteze a malaacuteriiAleksander Kwasniewski

byacutevalyacute prezident PolskaRicardo Lagos

byacutevalyacute prezident ChileGeorge Papandreou

byacutevalyacute ministerskyacute předseda ŘeckaJorge Sampaio

byacutevalyacute prezident PortugalskaGeorge Shultz

byacutevalyacute ministr zahraničniacutech věciacute USA (čestnyacute předseda)Javier Solana

byacutevalyacute vysokyacute představitel EU pro společnou zahraničniacute a bezpečnostniacute politiku ŠpanělskoThorvald Stoltenberg

byacutevalyacute ministr zahraničiacute Norska a vysokyacute komisař OSN pro uprchliacutekyMario Vargas Llosa

spisovatel a veřejně činnyacute intelektuaacutel PeruPaul Volcker

byacutevalyacute předseda americkeacute centraacutelniacute banky a Poradniacuteho vyacuteboru pro hospodaacuteřskeacute oživeniacute USAJohn Whitehead

bankeacuteř a staacutetniacute uacuteředniacutek předseda nadace World Trade Center Memorial Foundation USAErnesto Zedillo

byacutevalyacute prezident Mexika

OBSAH

7

SHRNUTIacute 8

1 HEPATITIDA TyPU C MEZI UžIVATELI DROG 12

Epidemiologie 13

Přenos 15

Mortalita a morbidita 15

Prevence hepatitidy typu C 17

Leacutečba hepatitidy typu C 18

Informovanost a stigma 20

2 FINANČNIacute ZaacuteTěž PřEDSTAVOVANaacute HEPATITIDOU TyPU C 22

3 HEPATITIDA TyPU C A bdquoVaacuteLKA PROTI DROGaacuteMldquo 26

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků 28

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma 28

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce 29

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče 29

4 NEGATIVNIacute DOPADy LZE ELIMINOVAT UPLATňOVaacuteNIacuteM VEřEJNOZDRAVOTNIacuteCH PřIacuteSTUPů

JSOU-LI IGNOROVaacuteNy EPIDEMIE SE VyMKNE KONTROLE 32

5 ZDROJE 36

6 DOPORUČENIacute 44

Doporučeniacute ze zpraacutevy globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku

bdquoVaacutelka proti drogaacutem a HIVAIDSldquo (2011) 45

Doporučeniacute ze zpraacutevy globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku

bdquoVaacutelka proti drogaacutem HIVAIDSldquo (2012) 46

Shrnutiacute

Hepatitida typu C je velmi rozšiacuteřeneacute chronickeacute infekčniacute viroveacute onemocněniacute ktereacute působiacute vyacuterazneacute veřejnozdravotniacute ekonomickeacute a sociaacutelniacute probleacutemy a to zejmeacutena v niacutezko- a střed-něpřiacutejmovyacutech zemiacutech Přestože Světovaacute zdravotnickaacute organizace označila celosvětovou epidemii hepatitidy typu C za bdquočasovanou virovou bombuldquo staacutele se teacuteto problematicenevěnuje dostatek pozornosti Přiacutestup k preventivniacute peacuteči je velmi omezenyacute a diagnostika a leacutečba jsou natolik naacutekladneacute že pro většinu potřebnyacutech zůstaacutevajiacute nedostupneacute Minimaacutel-niacute je takeacute veřejneacute povědomiacute a politickaacute vůle ve vztahu k hepatitidě typu C což maacute často za naacutesledek absenci realizace jakeacutehokoli epidemiologickeacuteho dohledu nad situaciacute v oblasti teacuteto viroveacute infekce

Virovaacute hepatitida typu C je vysoce infekčniacute onemocněniacute ktereacute se snadno přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute Nepoměrně viacutece tak postihuje injekčniacute uživatele drog odha-duje se že z 16 milionů lidiacute na světě kteřiacute užiacutevajiacute injekčně drogy jich 10 milionů žije s hepatitidou typu C V některyacutech zemiacutech kde se uplatňuje silně represivniacute protidrogovaacute politika žije s hepatitidou typu C většina populace injekčniacutech uživatelů drog ndash např v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace přesahuje jejich podiacutel 90

Přibližně u čtvrtiny chronicky infikovanyacutech osob způsobuje virus hepatitidy typu C osla-bujiacuteciacute až smrtelnaacute onemocněniacute kteraacute jsou současně staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute injekčniacutech uživatelů drog Celosvětově platiacute že většina injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV je rovněž infikovaacutena hepatitidou typu C Šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog lze uacutečinně předchaacutezet prostřednictviacutem intervenciacute zaměře-nyacutech na minimalizaci rizik (bdquoharm reductionldquo) pakliže jsou tyto služby dobře dostupneacute a jsou zajišťovaacuteny v dostatečneacutem měřiacutetku Jednaacute se předevšiacutem o poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a opioidovou substitučniacute terapii

Namiacutesto investic do efektivniacutech preventivniacutech a leacutečebnyacutech programů nutnyacutech k zajištěniacute adekvaacutetniacuteho pokrytiacute dochaacuteziacute nadaacutele k tomu že jednotliveacute staacutety každoročně vyplyacutetvajiacute miliardy dolarů na zatyacutekaacuteniacute a trestaacuteniacute uživatelů drog což je zcela neuvaacuteženyacute způsob vynaklaacutedaacuteniacute již tak omezenyacutech finančniacutech prostředků ktereacute by mohly byacutet využity mno-hem efektivněji na realizaci opatřeniacute věnovanyacutech ochraně veřejneacuteho zdraviacute a prevenci Represivniacute protidrogoveacute politiky majiacute současně za naacutesledek stigmatizaci diskriminaci a masoveacute vězněniacute uživatelů drog I to je jeden z důvodů proč vyacuteraznyacute pokles novyacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C v teacuteto populaci uvaacutediacute jen velmi maacutelo zemiacute Tato ne-schopnost vlaacuted provaacutedět opatřeniacute zaměřenaacute na prevenci a kontrolu virovyacutech hepatitid se v budoucnu v mnoha zemiacutech vyacuterazně projeviacute na rozpočtu ve zdravotniacute a sociaacutelniacute oblasti

V roce 2012 vydala Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku zpraacutevu ve ktereacute nastiacutenila jakyacutem způsobem bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo rozdmyacutechaacutevaacute epidemii HIV mezi uživateli drog Tato aktuaacutelniacute zpraacuteva se věnuje problematice hepatitidy typu C kteraacute pro tuto populaci představuje dalšiacute masivniacute a smrtelnou epidemii Po kraacutetkeacutem přehledu zaacutekladniacutech infor-maciacute o viroveacute hepatitidě typu C pojednaacutevaacute tento materiaacutel o neuacutespěšnosti bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo a represivniacutech protidrogovyacutech politik při minimalizaci šiacuteřeniacute teacuteto infekce

Mlčeniacute ohledně negativniacutech dopadů represivniacutech protidrogovyacutech politik bylo prolomeno ndash jsou neuacutečinneacute porušujiacute zaacutekladniacute lidskaacute praacuteva plodiacute naacutesiliacute a vystavujiacute jednotlivce a spo-lečnost zbytečnyacutem rizikům Jedniacutem z těchto negativniacutech dopadů je praacutevě hepatitida typu C jiacutež se však daacute předchaacutezet a je možneacute ji leacutečit pokud však ve středu zaacutejmu protidrogoveacute politiky stojiacute veřejneacute zdraviacute Přišel čas věci změnit

SHRNUTIacute

9

SHRNUTIacute

Hlavniacute doporučeniacute

1 Vlaacutedy staacutetů by měly otevřeně uznat zaacutevažnost epidemie hepatitidy typu C a jejiacute vyacuterazneacute individuaacutelniacute ekonomickeacute a sociaacutelniacute dopady zejmeacutena u uživatelů drog

2 Vlaacutedy staacutetů musiacute uznat že koncepce protidrogoveacute politiky založeneacute převaacutežně na striktniacutem prosazovaacuteniacute zaacutekonů přispiacutevajiacute spiacuteše k dalšiacutemu šiacuteřeniacute hepatitidy typu C (jakož i HIV a dalšiacutech zdravotniacutech rizik) neboť prohlubujiacute sociaacutelniacute marginalizaci uživatelů drog a znesnadňujiacute jim přiacutestup k zaacutekladniacutem službaacutem v oblasti minima- lizace rizik i k leacutečbě

3 Vlaacutedy staacutetů by proto měly reformovat staacutevajiacuteciacute protidrogoveacute politiky ndash skoncovat s kriminalizaciacute a masovyacutem vězněniacutem uživatelů drog jakož i s nedobrovolnou leacuteč- bou drogoveacute zaacutevislosti

4 Prostředky vynaklaacutedaneacute na bdquovaacutelku proti drogaacutemldquo musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů neprodleně přesměrovat na veřejnozdravotně zaměřeneacute koncepce vypracovaneacute ve spolupraacuteci s nejpostiženějšiacutemi komunitami jejichž ciacutelem bude maximaacutelniacute důraz na prevenci a leacutečbu hepatitidy typu C

5 Efektivita protidrogoveacute politiky by se měla vyhodnocovat na zaacutekladě indikaacutetorů ktereacute majiacute na dotčeneacute komunity reaacutelnyacute dopad např nižšiacute procento novyacutech přiacute- padů HIV a hepatitid a uacutemrtiacute na tato virovaacute onemocněniacute většiacute zaacuteběr a dostupnost služeb pokles naacutesiliacute v souvislosti s drogovyacutemi trhy nižšiacute počet přiacutepadů porušovaacuteniacute lidskyacutech praacutev a meacuteně uvězněnyacutech

6 V souladu s metodickyacutem pokynem Světoveacute zdravotnickeacute organizace musiacute vlaacutedy staacutetů odstranit veškeraacute zaacutekonnaacute a faktickaacute omezeniacute ve vztahu k poskytovaacuteniacute ste- rilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a dalšiacutech služeb v oblasti minimalizace rizik včetně opioidoveacute substitučniacute terapie Je nezbytně nutneacute aby byly tyto služby poskyto- vaacuteny v měřiacutetku ktereacute bude zaacuterukou reaacutelneacuteho dopadu na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C ndash nejen na komunitniacute baacutezi ale takeacute ve vězniciacutech a dalšiacutech zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem

7 Ve spolupraacuteci s občanskou společnostiacute dotčenyacutemi komunitami a akteacutery z oblastiacute řešeniacute problematiky HIV veřejneacuteho zdraviacute sociaacutelniacute politiky kontroly drog a trest- niacuteho soudnictviacute by vlaacutedy staacutetů měly vypracovat naacuterodniacute strategie pro otaacutezky he- patitidy typu C a přiacuteslušneacute akčniacute plaacuteny jejichž prostřednictviacutem by bylo zajištěno že uživateleacute drog nebudou vyloučeni z uacutečasti na leacutečebnyacutech programech

8 Vlaacutedy staacutetů musiacute zdokonalit systeacutemy epidemiologickeacuteho dohledu (surveillance) a leacutepe vyhodnocovat programy prevence a kontroly a zvyacutešit tak kvalitu a dostup- nost dat tyacutekajiacuteciacutech se hepatitidy typu C Přispěje se tiacutem současně ke zvyacutešeniacute poli- tickeacuteho a veřejneacuteho povědomiacute o epidemickeacutem vyacuteskytu teacuteto viroveacute naacutekazy

9 Vlaacutedy staacutetů by měly zvyacutešit sveacute uacutesiliacute o sniacuteženiacute cen novyacutech i staacutevajiacuteciacutech přiacutepravků k leacutečbě hepatitidy typu C a to mimo jineacute prostřednictviacutem jednaacuteniacute s farmaceu-

10

SHRNUTIacute

tickyacutemi firmami čiacutemž by byla zajištěna lepšiacute dostupnost leacutečby pro všechny kteřiacute ji potřebujiacute Orgaacuteny staacutetniacute spraacutevy mezinaacuterodniacute orgaacuteny i organizace občanskeacute spo- lečnosti by se měly pokusit zopakovat předchoziacute uacutespěch kdy se celosvětově po- dařilo sniacutežit naacuteklady na leacutečbu HIV včetně uplatňovaacuteniacute pružneacuteho vyacutekladu paten- toveacute legislativy v zaacutejmu vyššiacute dostupnosti potřebneacute medikace

10 Globaacutelniacute komise vyzyacutevaacute Organizaci spojenyacutech naacuterodů aby se ujala tolik potřeb- neacute vůdčiacute role a stala se iniciaacutetorem adekvaacutetniacutech opatřeniacute na uacuterovni jednotlivyacutech staacutetů vedouciacutech postupně k prosazovaacuteniacute vyacuteše uvedenyacutech reforem

11 Je třeba urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Podnikne- me-li však neprodleně kroky můžeme toho v oblasti veřejneacuteho zdraviacute ještě hodně zachraacutenit

11

Hepatitida typu cmezi uživateli drog

1

HEPATITIDA TyPU C

Odhaduje se že na celeacutem světě užiacutevaacute injekčně drogy 16 milionů lidiacute1 přičemž přibližně 10 milionů z nich je nakaženo hepatitidou typu C2 V mnoha oblastech světa se rozsah teacuteto epidemie v důsledku neefektivniacutech a represivně orientovanyacutech protidrogovyacutech po-litik daacutele zvětšuje a představuje tak v mnoha zemiacutech zaacutevažnou ekonomickou a sociaacutelniacute hrozbu Virus hepatitidy typu C se přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute U uži-vatelů drog lze přenosu teacuteto naacutekazy předchaacutezet prostřednictviacutem osvědčenyacutech intervenciacute zaměřenyacutech na snižovaacuteniacute rizik (např poskytovaacuteniacutem sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute) pokud jsou realizovaacuteny v odpoviacutedajiacuteciacutem rozsahu Hepatitidu typu C lze rovněž leacutečit nicmeacuteně pro mnoheacute lidi je tato leacutečba nedostupnaacute vzhledem k jejiacute vysokeacute ceně Uživatelům drog daacutele komplikuje přiacutestup k preventivniacute a leacutečebneacute peacuteči jejich kriminalizace vězněniacute a syste-matickaacute diskriminace včetně neochoty některyacutech poskytovatelů zdravotnickyacutech služeb leacutečebnou peacuteči těmto lidem nabiacutezet

Hepatitida typu C se u injekčniacutech uživatelů drog vyskytuje viacutece než třikraacutet častěji než HIV12 Nejvyššiacute počty nakaženyacutech hepatitidou typu C u teacuteto populace se uvaacutedějiacute ve vyacute-chodniacute a jihovyacutechodniacute Asii (26 milionu lidiacute) a vyacutechodniacute Evropě (23 milionu lidiacute) Mezi tři země s největšiacute zaacutetěžiacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog patřiacute Čiacutena (16 milionu lidiacute) Ruskaacute federace (13 milionu lidiacute) a USA (15 milionu lidiacute)2

Ve většině zemiacute žije s hepatitidou typu C viacutece než polovina injekčniacutech uživatelů drog34 Procento nakaženyacutech je vysokeacute zejmeacutena v těch mnoha zemiacutech jejichž protidrogovaacute po-

Pozn Prevalenčniacute data v teacuteto mapce poskytujiacute kumulativniacute informace o přiacutepadech naacutekazy v posledniacutech dese-tiletiacutech Vysokaacute miacutera prevalence uvedenaacute v teacuteto mapce proto nemusiacute znamenat vysokou miacuteru nově zjištěnyacutech přiacutepadů naacutekazy Uacutedaje o novyacutech přiacutepadech naacutekazy hepatitidou typu C (znaacutemeacute rovněž jako bdquoincidenceldquo) nejsou ve většině zemiacute k dispozici

13

Obraacutezek 1 Prevalence protilaacutetek proti hepatitidě typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog2

Epidemiologie

HEPATITIDA TyPU C

litika a represivniacute praktiky znemožňujiacute přiacutestup ke sterilniacutemu injekčniacutemu naacutečiniacute Napřiacuteklad v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace vyšel pozitivniacute test na hepatitidu typu C až u 90 injekčniacutech uživatelů drog5 Tempo naacuterůstu nově nakaženyacutech hepatitidou typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog přesahuje často 10 ročně6 V některyacutech zemiacutech pak může byacutet toto procento ještě podstatně vyššiacute v raacutemci jedneacute americkeacute studie byla hepatitida typu C zjištěna u nadpolovičniacute většiny osob ktereacute nedlouho předtiacutem začaly s injekčniacute aplikaciacute drog7

Je nutneacute řiacuteci že skutečnyacute rozsah teacuteto epidemie je pravděpodobně podhodnocen neboť většina zemiacute nedisponuje odpoviacutedajiacuteciacutemi daty o epidemiologickeacute situaci ve vztahu k he-patitidě typu C89 Je proto zapotřebiacute vyvinout zvyacutešeneacute uacutesiliacute směrem k budovaacuteniacute komplex-niacutech koordinovanyacutech systeacutemů epidemiologickeacuteho dohledu v oblasti virovyacutech hepatitid ktereacute by se staly vyacutechodiskem pro dalšiacute rozvoj efektivniacutech preventivniacutech a kontrolniacutech intervenciacute10

Jak vězněniacute uživatelů drog přispiacutevaacute k rozvoji epidemie hepatitidy typu

Jedniacutem z vyacuteraznyacutech dopadů bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo je vysokyacute počet uvězněnyacutech uži-vatelů drog Současně zůstaacutevaacute ve vězeniacutech rozšiacuteřenyacutem jevem injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog Absence sterilniacuteho injekčniacuteho (a tetovaciacuteho) naacutečiniacute a nedostatečnaacute nabiacutedka opioidoveacute substitučniacute leacutečby a peacuteče v oblasti virovyacutech hepatitid kteraacute je pro většinu věznic a va- zebniacutech zařiacutezeniacute typickaacute11 činiacute z odnětiacute svobody sveacutebytnyacute rizikovyacute faktor co se tyacutekaacute naacutekazy hepatitidou typu C mezi uživateli drog12

V mnoha zemiacutech je hepatitida typu C běžnějšiacute ve vězniciacutech než v obecneacute populaci13 Vzhledem k tomu se jako naacutekladově efektivniacute strategie jeviacute testovaacuteniacute a leacutečba odsou-zenyacutech14 Světovaacute zdravotnickaacute organizace takeacute doporučuje poskytovat ve všech za-řiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem sterilniacute injekčniacute naacutečiniacute opioidovou substitučniacute terapii a odvykaciacute leacutečbu Ukazuje se že navzdory obecně rozšiacuteřenyacutem představaacutem nemaacute distribuce jehel a střiacutekaček v zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem žaacutednyacute negativniacute do-pad na bezpečnost pracovniacuteků věznice a (stejně jako v podmiacutenkaacutech běžneacuteho života) nevede k naacuterůstu injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog1516 V raacutemci studie realizovaneacute nedaacutevno ve Skotsku byla mezi injekčniacutemi uživateli drog z řad vězňů zjištěna nižšiacute miacutera naacutekazy hepatitidou typu C než mezi IUD na svobodě což souvisiacute s širokou dostupnostiacute a zaacute- běrem opioidoveacute substitučniacute leacutečby ve vězniciacutech17

Jednu z největšiacutech populaciacute odsouzenyacutech k nepodmiacuteněneacutemu trestu odnětiacute svobody za drogoveacute trestneacute činy majiacute Spojeneacute staacutety přičemž miacutera vyacuteskytu naacutekazy virem hepa- titidy typu C je mezi americkyacutemi vězni podstatně vyššiacute než v obecneacute populaci hepa-titidou typu C je infikovaacuteno 12ndash35 odsouzenyacutech ve vyacutekonu trestu oproti 1ndash2 připadajiacuteciacutem na populaci USA celkově Navzdory prokazatelneacute efektivitě programů vyacuteměny jehel a střiacutekaček ve vězniciacutech nedoporučuje americkeacute Centrum pro kontrolu a prevenci nemociacute (CDC) realizaci těchto programů ve vězniciacutech18 a takeacute dostupnost testovaacuteniacute na hepatitidu typu C a jejiacute leacutečby je v americkyacutech vězniciacutech zcela nedosta-tečnaacute1920

14

HEPATITIDA TyPU C

Vzhledem k vyššiacute nakažlivosti hepatitidy typu C hroziacute při sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute vyššiacute riziko přenosu jejiacuteho viru než viru HIV21 Vedle vysokeacute prevalence hepatitidy typu C je tato skutečnost důvodem proč se praacutevě tato epidemie tak rychle šiacuteřiacute mezi injekčniacutemi uživateli drog Virus hepatitidy typu C přežiacutevaacute poměrně dlouhou dobu mimo lidskeacute tělo ndash nejen v jehlaacutech a střiacutekačkaacutech22 ale takeacute ve filtrech a dalšiacutem injekčniacutem naacutečiniacute nebo ve vodě použiteacute k aplikaci23 Tiacutem se takeacute čaacutestečně vysvětluje proč v některyacutech zemiacutech ktereacute zavedly programy zaměřeneacute na snižovaacuteniacute rizik neklesaacute počet nově nakaženyacutech hepatitidou typu C tak rychle jako je tomu u novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV Pokud majiacute miacutet tyto programy dopad na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C je třeba aby měly ve většině zemiacute mnohem většiacute pokrytiacute I pokud si ve většině přiacutepadů injekčniacute uživateleacute drog aplikujiacute daacutevku pomociacute sterilniacuteho naacutečiniacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute teacuteto epidemie může stačit jen několik rizikovyacutech aplikaciacute za rok24 Dalšiacute rozvoj těchto služeb se neobejde bez upřiacutemneacute politickeacute vůle a vstřiacutecneacute politiky jejiacutež součaacutestiacute musiacute byacutet mimo jineacute přesměrovaacuteniacute finančniacutech pro-středků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do opatřeniacute vychaacutezejiacuteciacutech z veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

Ve vysokopřiacutejmovyacutech zemiacutech je injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog primaacuterniacute cestou přenosu hepatitidy typu C již několik desetiletiacute ndash připisuje se mu 50ndash80 všech novyacutech přiacutepadů naacutekazy tiacutemto virem25 Vzhledem k vysokeacute infekčnosti viru hepatitidy typu C se rovněž předpo-klaacutedaacute že k jeho šiacuteřeniacute by mohlo dochaacutezet takeacute sdiacuteleniacutem naacutečiniacute sloužiacuteciacuteho k neinjekčniacute aplikaci naacutevykovyacutech laacutetek např slaacutemek nebo dyacutemek26 ale k přenosu infekce může dojiacutet takeacute v důsledku nesterilniacutech praktik při aplikaci tetovaacuteniacute nebo piercingu V zemiacutech s niacutez-kou uacuterovniacute zdravotnickeacute infrastruktury a omezenyacutemi kapacitami pro provaacuteděniacute krevniacutech testů může k šiacuteřeniacute infekce vyacuterazně přispiacutevat takeacute kontaminovanyacute zdravotnickyacute materiaacutel nebo krevniacute transfuze

Hepatitida typu C je největšiacutem původcem onemocněniacute jater na světě u 80 nositelů tohoto viru přechaacuteziacute naacutekaza do chronickeacute podoby27 Přibližně u čtvrtiny osob v chronickeacute faacutezi infekce způsobuje virus smrtelneacute onemocněniacute jater Hepatitida typu C však může miacutet po několik let nuloveacute nebo jen miacuterneacute přiacuteznaky takže většina nakaženyacutech si nemusiacute byacutet sveacuteho stavu vědoma (proto se v souvislosti s tiacutemto virem někdy hovořiacute o bdquoticheacute epide-miildquo28) V mnoha přiacutepadech je chronickeacute stadium hepatitidy typu C zjištěno až v naacutevaz-nosti na zaacutevažneacute poškozeniacute jater

Riziko cirhoacutezy a rakoviny jater se zvyšuje s věkem a přispiacutevaacute k němu daacutele vysokaacute spo-třeba alkoholu infikovaacuteniacute virem HIV užiacutevaacuteniacute nelegaacutelniacutech drog a dlouhodobeacute užiacutevaacuteniacute psychofarmak Uživateleacute drog kteřiacute jsou zaacuteroveň nositeli viru hepatitidy typu C jsou proto vystaveni zvlaacutešť vysokeacutemu riziku cirhoacutezy jater rakoviny jater a dalšiacutem smrtelnyacutem jaterniacutem onemocněniacutem29 30

15

Přenos

Mortalita a morbidita

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

OBSAH

7

SHRNUTIacute 8

1 HEPATITIDA TyPU C MEZI UžIVATELI DROG 12

Epidemiologie 13

Přenos 15

Mortalita a morbidita 15

Prevence hepatitidy typu C 17

Leacutečba hepatitidy typu C 18

Informovanost a stigma 20

2 FINANČNIacute ZaacuteTěž PřEDSTAVOVANaacute HEPATITIDOU TyPU C 22

3 HEPATITIDA TyPU C A bdquoVaacuteLKA PROTI DROGaacuteMldquo 26

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků 28

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma 28

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce 29

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče 29

4 NEGATIVNIacute DOPADy LZE ELIMINOVAT UPLATňOVaacuteNIacuteM VEřEJNOZDRAVOTNIacuteCH PřIacuteSTUPů

JSOU-LI IGNOROVaacuteNy EPIDEMIE SE VyMKNE KONTROLE 32

5 ZDROJE 36

6 DOPORUČENIacute 44

Doporučeniacute ze zpraacutevy globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku

bdquoVaacutelka proti drogaacutem a HIVAIDSldquo (2011) 45

Doporučeniacute ze zpraacutevy globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku

bdquoVaacutelka proti drogaacutem HIVAIDSldquo (2012) 46

Shrnutiacute

Hepatitida typu C je velmi rozšiacuteřeneacute chronickeacute infekčniacute viroveacute onemocněniacute ktereacute působiacute vyacuterazneacute veřejnozdravotniacute ekonomickeacute a sociaacutelniacute probleacutemy a to zejmeacutena v niacutezko- a střed-něpřiacutejmovyacutech zemiacutech Přestože Světovaacute zdravotnickaacute organizace označila celosvětovou epidemii hepatitidy typu C za bdquočasovanou virovou bombuldquo staacutele se teacuteto problematicenevěnuje dostatek pozornosti Přiacutestup k preventivniacute peacuteči je velmi omezenyacute a diagnostika a leacutečba jsou natolik naacutekladneacute že pro většinu potřebnyacutech zůstaacutevajiacute nedostupneacute Minimaacutel-niacute je takeacute veřejneacute povědomiacute a politickaacute vůle ve vztahu k hepatitidě typu C což maacute často za naacutesledek absenci realizace jakeacutehokoli epidemiologickeacuteho dohledu nad situaciacute v oblasti teacuteto viroveacute infekce

Virovaacute hepatitida typu C je vysoce infekčniacute onemocněniacute ktereacute se snadno přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute Nepoměrně viacutece tak postihuje injekčniacute uživatele drog odha-duje se že z 16 milionů lidiacute na světě kteřiacute užiacutevajiacute injekčně drogy jich 10 milionů žije s hepatitidou typu C V některyacutech zemiacutech kde se uplatňuje silně represivniacute protidrogovaacute politika žije s hepatitidou typu C většina populace injekčniacutech uživatelů drog ndash např v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace přesahuje jejich podiacutel 90

Přibližně u čtvrtiny chronicky infikovanyacutech osob způsobuje virus hepatitidy typu C osla-bujiacuteciacute až smrtelnaacute onemocněniacute kteraacute jsou současně staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute injekčniacutech uživatelů drog Celosvětově platiacute že většina injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV je rovněž infikovaacutena hepatitidou typu C Šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog lze uacutečinně předchaacutezet prostřednictviacutem intervenciacute zaměře-nyacutech na minimalizaci rizik (bdquoharm reductionldquo) pakliže jsou tyto služby dobře dostupneacute a jsou zajišťovaacuteny v dostatečneacutem měřiacutetku Jednaacute se předevšiacutem o poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a opioidovou substitučniacute terapii

Namiacutesto investic do efektivniacutech preventivniacutech a leacutečebnyacutech programů nutnyacutech k zajištěniacute adekvaacutetniacuteho pokrytiacute dochaacuteziacute nadaacutele k tomu že jednotliveacute staacutety každoročně vyplyacutetvajiacute miliardy dolarů na zatyacutekaacuteniacute a trestaacuteniacute uživatelů drog což je zcela neuvaacuteženyacute způsob vynaklaacutedaacuteniacute již tak omezenyacutech finančniacutech prostředků ktereacute by mohly byacutet využity mno-hem efektivněji na realizaci opatřeniacute věnovanyacutech ochraně veřejneacuteho zdraviacute a prevenci Represivniacute protidrogoveacute politiky majiacute současně za naacutesledek stigmatizaci diskriminaci a masoveacute vězněniacute uživatelů drog I to je jeden z důvodů proč vyacuteraznyacute pokles novyacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C v teacuteto populaci uvaacutediacute jen velmi maacutelo zemiacute Tato ne-schopnost vlaacuted provaacutedět opatřeniacute zaměřenaacute na prevenci a kontrolu virovyacutech hepatitid se v budoucnu v mnoha zemiacutech vyacuterazně projeviacute na rozpočtu ve zdravotniacute a sociaacutelniacute oblasti

V roce 2012 vydala Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku zpraacutevu ve ktereacute nastiacutenila jakyacutem způsobem bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo rozdmyacutechaacutevaacute epidemii HIV mezi uživateli drog Tato aktuaacutelniacute zpraacuteva se věnuje problematice hepatitidy typu C kteraacute pro tuto populaci představuje dalšiacute masivniacute a smrtelnou epidemii Po kraacutetkeacutem přehledu zaacutekladniacutech infor-maciacute o viroveacute hepatitidě typu C pojednaacutevaacute tento materiaacutel o neuacutespěšnosti bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo a represivniacutech protidrogovyacutech politik při minimalizaci šiacuteřeniacute teacuteto infekce

Mlčeniacute ohledně negativniacutech dopadů represivniacutech protidrogovyacutech politik bylo prolomeno ndash jsou neuacutečinneacute porušujiacute zaacutekladniacute lidskaacute praacuteva plodiacute naacutesiliacute a vystavujiacute jednotlivce a spo-lečnost zbytečnyacutem rizikům Jedniacutem z těchto negativniacutech dopadů je praacutevě hepatitida typu C jiacutež se však daacute předchaacutezet a je možneacute ji leacutečit pokud však ve středu zaacutejmu protidrogoveacute politiky stojiacute veřejneacute zdraviacute Přišel čas věci změnit

SHRNUTIacute

9

SHRNUTIacute

Hlavniacute doporučeniacute

1 Vlaacutedy staacutetů by měly otevřeně uznat zaacutevažnost epidemie hepatitidy typu C a jejiacute vyacuterazneacute individuaacutelniacute ekonomickeacute a sociaacutelniacute dopady zejmeacutena u uživatelů drog

2 Vlaacutedy staacutetů musiacute uznat že koncepce protidrogoveacute politiky založeneacute převaacutežně na striktniacutem prosazovaacuteniacute zaacutekonů přispiacutevajiacute spiacuteše k dalšiacutemu šiacuteřeniacute hepatitidy typu C (jakož i HIV a dalšiacutech zdravotniacutech rizik) neboť prohlubujiacute sociaacutelniacute marginalizaci uživatelů drog a znesnadňujiacute jim přiacutestup k zaacutekladniacutem službaacutem v oblasti minima- lizace rizik i k leacutečbě

3 Vlaacutedy staacutetů by proto měly reformovat staacutevajiacuteciacute protidrogoveacute politiky ndash skoncovat s kriminalizaciacute a masovyacutem vězněniacutem uživatelů drog jakož i s nedobrovolnou leacuteč- bou drogoveacute zaacutevislosti

4 Prostředky vynaklaacutedaneacute na bdquovaacutelku proti drogaacutemldquo musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů neprodleně přesměrovat na veřejnozdravotně zaměřeneacute koncepce vypracovaneacute ve spolupraacuteci s nejpostiženějšiacutemi komunitami jejichž ciacutelem bude maximaacutelniacute důraz na prevenci a leacutečbu hepatitidy typu C

5 Efektivita protidrogoveacute politiky by se měla vyhodnocovat na zaacutekladě indikaacutetorů ktereacute majiacute na dotčeneacute komunity reaacutelnyacute dopad např nižšiacute procento novyacutech přiacute- padů HIV a hepatitid a uacutemrtiacute na tato virovaacute onemocněniacute většiacute zaacuteběr a dostupnost služeb pokles naacutesiliacute v souvislosti s drogovyacutemi trhy nižšiacute počet přiacutepadů porušovaacuteniacute lidskyacutech praacutev a meacuteně uvězněnyacutech

6 V souladu s metodickyacutem pokynem Světoveacute zdravotnickeacute organizace musiacute vlaacutedy staacutetů odstranit veškeraacute zaacutekonnaacute a faktickaacute omezeniacute ve vztahu k poskytovaacuteniacute ste- rilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a dalšiacutech služeb v oblasti minimalizace rizik včetně opioidoveacute substitučniacute terapie Je nezbytně nutneacute aby byly tyto služby poskyto- vaacuteny v měřiacutetku ktereacute bude zaacuterukou reaacutelneacuteho dopadu na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C ndash nejen na komunitniacute baacutezi ale takeacute ve vězniciacutech a dalšiacutech zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem

7 Ve spolupraacuteci s občanskou společnostiacute dotčenyacutemi komunitami a akteacutery z oblastiacute řešeniacute problematiky HIV veřejneacuteho zdraviacute sociaacutelniacute politiky kontroly drog a trest- niacuteho soudnictviacute by vlaacutedy staacutetů měly vypracovat naacuterodniacute strategie pro otaacutezky he- patitidy typu C a přiacuteslušneacute akčniacute plaacuteny jejichž prostřednictviacutem by bylo zajištěno že uživateleacute drog nebudou vyloučeni z uacutečasti na leacutečebnyacutech programech

8 Vlaacutedy staacutetů musiacute zdokonalit systeacutemy epidemiologickeacuteho dohledu (surveillance) a leacutepe vyhodnocovat programy prevence a kontroly a zvyacutešit tak kvalitu a dostup- nost dat tyacutekajiacuteciacutech se hepatitidy typu C Přispěje se tiacutem současně ke zvyacutešeniacute poli- tickeacuteho a veřejneacuteho povědomiacute o epidemickeacutem vyacuteskytu teacuteto viroveacute naacutekazy

9 Vlaacutedy staacutetů by měly zvyacutešit sveacute uacutesiliacute o sniacuteženiacute cen novyacutech i staacutevajiacuteciacutech přiacutepravků k leacutečbě hepatitidy typu C a to mimo jineacute prostřednictviacutem jednaacuteniacute s farmaceu-

10

SHRNUTIacute

tickyacutemi firmami čiacutemž by byla zajištěna lepšiacute dostupnost leacutečby pro všechny kteřiacute ji potřebujiacute Orgaacuteny staacutetniacute spraacutevy mezinaacuterodniacute orgaacuteny i organizace občanskeacute spo- lečnosti by se měly pokusit zopakovat předchoziacute uacutespěch kdy se celosvětově po- dařilo sniacutežit naacuteklady na leacutečbu HIV včetně uplatňovaacuteniacute pružneacuteho vyacutekladu paten- toveacute legislativy v zaacutejmu vyššiacute dostupnosti potřebneacute medikace

10 Globaacutelniacute komise vyzyacutevaacute Organizaci spojenyacutech naacuterodů aby se ujala tolik potřeb- neacute vůdčiacute role a stala se iniciaacutetorem adekvaacutetniacutech opatřeniacute na uacuterovni jednotlivyacutech staacutetů vedouciacutech postupně k prosazovaacuteniacute vyacuteše uvedenyacutech reforem

11 Je třeba urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Podnikne- me-li však neprodleně kroky můžeme toho v oblasti veřejneacuteho zdraviacute ještě hodně zachraacutenit

11

Hepatitida typu cmezi uživateli drog

1

HEPATITIDA TyPU C

Odhaduje se že na celeacutem světě užiacutevaacute injekčně drogy 16 milionů lidiacute1 přičemž přibližně 10 milionů z nich je nakaženo hepatitidou typu C2 V mnoha oblastech světa se rozsah teacuteto epidemie v důsledku neefektivniacutech a represivně orientovanyacutech protidrogovyacutech po-litik daacutele zvětšuje a představuje tak v mnoha zemiacutech zaacutevažnou ekonomickou a sociaacutelniacute hrozbu Virus hepatitidy typu C se přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute U uži-vatelů drog lze přenosu teacuteto naacutekazy předchaacutezet prostřednictviacutem osvědčenyacutech intervenciacute zaměřenyacutech na snižovaacuteniacute rizik (např poskytovaacuteniacutem sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute) pokud jsou realizovaacuteny v odpoviacutedajiacuteciacutem rozsahu Hepatitidu typu C lze rovněž leacutečit nicmeacuteně pro mnoheacute lidi je tato leacutečba nedostupnaacute vzhledem k jejiacute vysokeacute ceně Uživatelům drog daacutele komplikuje přiacutestup k preventivniacute a leacutečebneacute peacuteči jejich kriminalizace vězněniacute a syste-matickaacute diskriminace včetně neochoty některyacutech poskytovatelů zdravotnickyacutech služeb leacutečebnou peacuteči těmto lidem nabiacutezet

Hepatitida typu C se u injekčniacutech uživatelů drog vyskytuje viacutece než třikraacutet častěji než HIV12 Nejvyššiacute počty nakaženyacutech hepatitidou typu C u teacuteto populace se uvaacutedějiacute ve vyacute-chodniacute a jihovyacutechodniacute Asii (26 milionu lidiacute) a vyacutechodniacute Evropě (23 milionu lidiacute) Mezi tři země s největšiacute zaacutetěžiacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog patřiacute Čiacutena (16 milionu lidiacute) Ruskaacute federace (13 milionu lidiacute) a USA (15 milionu lidiacute)2

Ve většině zemiacute žije s hepatitidou typu C viacutece než polovina injekčniacutech uživatelů drog34 Procento nakaženyacutech je vysokeacute zejmeacutena v těch mnoha zemiacutech jejichž protidrogovaacute po-

Pozn Prevalenčniacute data v teacuteto mapce poskytujiacute kumulativniacute informace o přiacutepadech naacutekazy v posledniacutech dese-tiletiacutech Vysokaacute miacutera prevalence uvedenaacute v teacuteto mapce proto nemusiacute znamenat vysokou miacuteru nově zjištěnyacutech přiacutepadů naacutekazy Uacutedaje o novyacutech přiacutepadech naacutekazy hepatitidou typu C (znaacutemeacute rovněž jako bdquoincidenceldquo) nejsou ve většině zemiacute k dispozici

13

Obraacutezek 1 Prevalence protilaacutetek proti hepatitidě typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog2

Epidemiologie

HEPATITIDA TyPU C

litika a represivniacute praktiky znemožňujiacute přiacutestup ke sterilniacutemu injekčniacutemu naacutečiniacute Napřiacuteklad v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace vyšel pozitivniacute test na hepatitidu typu C až u 90 injekčniacutech uživatelů drog5 Tempo naacuterůstu nově nakaženyacutech hepatitidou typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog přesahuje často 10 ročně6 V některyacutech zemiacutech pak může byacutet toto procento ještě podstatně vyššiacute v raacutemci jedneacute americkeacute studie byla hepatitida typu C zjištěna u nadpolovičniacute většiny osob ktereacute nedlouho předtiacutem začaly s injekčniacute aplikaciacute drog7

Je nutneacute řiacuteci že skutečnyacute rozsah teacuteto epidemie je pravděpodobně podhodnocen neboť většina zemiacute nedisponuje odpoviacutedajiacuteciacutemi daty o epidemiologickeacute situaci ve vztahu k he-patitidě typu C89 Je proto zapotřebiacute vyvinout zvyacutešeneacute uacutesiliacute směrem k budovaacuteniacute komplex-niacutech koordinovanyacutech systeacutemů epidemiologickeacuteho dohledu v oblasti virovyacutech hepatitid ktereacute by se staly vyacutechodiskem pro dalšiacute rozvoj efektivniacutech preventivniacutech a kontrolniacutech intervenciacute10

Jak vězněniacute uživatelů drog přispiacutevaacute k rozvoji epidemie hepatitidy typu

Jedniacutem z vyacuteraznyacutech dopadů bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo je vysokyacute počet uvězněnyacutech uži-vatelů drog Současně zůstaacutevaacute ve vězeniacutech rozšiacuteřenyacutem jevem injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog Absence sterilniacuteho injekčniacuteho (a tetovaciacuteho) naacutečiniacute a nedostatečnaacute nabiacutedka opioidoveacute substitučniacute leacutečby a peacuteče v oblasti virovyacutech hepatitid kteraacute je pro většinu věznic a va- zebniacutech zařiacutezeniacute typickaacute11 činiacute z odnětiacute svobody sveacutebytnyacute rizikovyacute faktor co se tyacutekaacute naacutekazy hepatitidou typu C mezi uživateli drog12

V mnoha zemiacutech je hepatitida typu C běžnějšiacute ve vězniciacutech než v obecneacute populaci13 Vzhledem k tomu se jako naacutekladově efektivniacute strategie jeviacute testovaacuteniacute a leacutečba odsou-zenyacutech14 Světovaacute zdravotnickaacute organizace takeacute doporučuje poskytovat ve všech za-řiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem sterilniacute injekčniacute naacutečiniacute opioidovou substitučniacute terapii a odvykaciacute leacutečbu Ukazuje se že navzdory obecně rozšiacuteřenyacutem představaacutem nemaacute distribuce jehel a střiacutekaček v zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem žaacutednyacute negativniacute do-pad na bezpečnost pracovniacuteků věznice a (stejně jako v podmiacutenkaacutech běžneacuteho života) nevede k naacuterůstu injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog1516 V raacutemci studie realizovaneacute nedaacutevno ve Skotsku byla mezi injekčniacutemi uživateli drog z řad vězňů zjištěna nižšiacute miacutera naacutekazy hepatitidou typu C než mezi IUD na svobodě což souvisiacute s širokou dostupnostiacute a zaacute- běrem opioidoveacute substitučniacute leacutečby ve vězniciacutech17

Jednu z největšiacutech populaciacute odsouzenyacutech k nepodmiacuteněneacutemu trestu odnětiacute svobody za drogoveacute trestneacute činy majiacute Spojeneacute staacutety přičemž miacutera vyacuteskytu naacutekazy virem hepa- titidy typu C je mezi americkyacutemi vězni podstatně vyššiacute než v obecneacute populaci hepa-titidou typu C je infikovaacuteno 12ndash35 odsouzenyacutech ve vyacutekonu trestu oproti 1ndash2 připadajiacuteciacutem na populaci USA celkově Navzdory prokazatelneacute efektivitě programů vyacuteměny jehel a střiacutekaček ve vězniciacutech nedoporučuje americkeacute Centrum pro kontrolu a prevenci nemociacute (CDC) realizaci těchto programů ve vězniciacutech18 a takeacute dostupnost testovaacuteniacute na hepatitidu typu C a jejiacute leacutečby je v americkyacutech vězniciacutech zcela nedosta-tečnaacute1920

14

HEPATITIDA TyPU C

Vzhledem k vyššiacute nakažlivosti hepatitidy typu C hroziacute při sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute vyššiacute riziko přenosu jejiacuteho viru než viru HIV21 Vedle vysokeacute prevalence hepatitidy typu C je tato skutečnost důvodem proč se praacutevě tato epidemie tak rychle šiacuteřiacute mezi injekčniacutemi uživateli drog Virus hepatitidy typu C přežiacutevaacute poměrně dlouhou dobu mimo lidskeacute tělo ndash nejen v jehlaacutech a střiacutekačkaacutech22 ale takeacute ve filtrech a dalšiacutem injekčniacutem naacutečiniacute nebo ve vodě použiteacute k aplikaci23 Tiacutem se takeacute čaacutestečně vysvětluje proč v některyacutech zemiacutech ktereacute zavedly programy zaměřeneacute na snižovaacuteniacute rizik neklesaacute počet nově nakaženyacutech hepatitidou typu C tak rychle jako je tomu u novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV Pokud majiacute miacutet tyto programy dopad na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C je třeba aby měly ve většině zemiacute mnohem většiacute pokrytiacute I pokud si ve většině přiacutepadů injekčniacute uživateleacute drog aplikujiacute daacutevku pomociacute sterilniacuteho naacutečiniacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute teacuteto epidemie může stačit jen několik rizikovyacutech aplikaciacute za rok24 Dalšiacute rozvoj těchto služeb se neobejde bez upřiacutemneacute politickeacute vůle a vstřiacutecneacute politiky jejiacutež součaacutestiacute musiacute byacutet mimo jineacute přesměrovaacuteniacute finančniacutech pro-středků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do opatřeniacute vychaacutezejiacuteciacutech z veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

Ve vysokopřiacutejmovyacutech zemiacutech je injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog primaacuterniacute cestou přenosu hepatitidy typu C již několik desetiletiacute ndash připisuje se mu 50ndash80 všech novyacutech přiacutepadů naacutekazy tiacutemto virem25 Vzhledem k vysokeacute infekčnosti viru hepatitidy typu C se rovněž předpo-klaacutedaacute že k jeho šiacuteřeniacute by mohlo dochaacutezet takeacute sdiacuteleniacutem naacutečiniacute sloužiacuteciacuteho k neinjekčniacute aplikaci naacutevykovyacutech laacutetek např slaacutemek nebo dyacutemek26 ale k přenosu infekce může dojiacutet takeacute v důsledku nesterilniacutech praktik při aplikaci tetovaacuteniacute nebo piercingu V zemiacutech s niacutez-kou uacuterovniacute zdravotnickeacute infrastruktury a omezenyacutemi kapacitami pro provaacuteděniacute krevniacutech testů může k šiacuteřeniacute infekce vyacuterazně přispiacutevat takeacute kontaminovanyacute zdravotnickyacute materiaacutel nebo krevniacute transfuze

Hepatitida typu C je největšiacutem původcem onemocněniacute jater na světě u 80 nositelů tohoto viru přechaacuteziacute naacutekaza do chronickeacute podoby27 Přibližně u čtvrtiny osob v chronickeacute faacutezi infekce způsobuje virus smrtelneacute onemocněniacute jater Hepatitida typu C však může miacutet po několik let nuloveacute nebo jen miacuterneacute přiacuteznaky takže většina nakaženyacutech si nemusiacute byacutet sveacuteho stavu vědoma (proto se v souvislosti s tiacutemto virem někdy hovořiacute o bdquoticheacute epide-miildquo28) V mnoha přiacutepadech je chronickeacute stadium hepatitidy typu C zjištěno až v naacutevaz-nosti na zaacutevažneacute poškozeniacute jater

Riziko cirhoacutezy a rakoviny jater se zvyšuje s věkem a přispiacutevaacute k němu daacutele vysokaacute spo-třeba alkoholu infikovaacuteniacute virem HIV užiacutevaacuteniacute nelegaacutelniacutech drog a dlouhodobeacute užiacutevaacuteniacute psychofarmak Uživateleacute drog kteřiacute jsou zaacuteroveň nositeli viru hepatitidy typu C jsou proto vystaveni zvlaacutešť vysokeacutemu riziku cirhoacutezy jater rakoviny jater a dalšiacutem smrtelnyacutem jaterniacutem onemocněniacutem29 30

15

Přenos

Mortalita a morbidita

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

Shrnutiacute

Hepatitida typu C je velmi rozšiacuteřeneacute chronickeacute infekčniacute viroveacute onemocněniacute ktereacute působiacute vyacuterazneacute veřejnozdravotniacute ekonomickeacute a sociaacutelniacute probleacutemy a to zejmeacutena v niacutezko- a střed-něpřiacutejmovyacutech zemiacutech Přestože Světovaacute zdravotnickaacute organizace označila celosvětovou epidemii hepatitidy typu C za bdquočasovanou virovou bombuldquo staacutele se teacuteto problematicenevěnuje dostatek pozornosti Přiacutestup k preventivniacute peacuteči je velmi omezenyacute a diagnostika a leacutečba jsou natolik naacutekladneacute že pro většinu potřebnyacutech zůstaacutevajiacute nedostupneacute Minimaacutel-niacute je takeacute veřejneacute povědomiacute a politickaacute vůle ve vztahu k hepatitidě typu C což maacute často za naacutesledek absenci realizace jakeacutehokoli epidemiologickeacuteho dohledu nad situaciacute v oblasti teacuteto viroveacute infekce

Virovaacute hepatitida typu C je vysoce infekčniacute onemocněniacute ktereacute se snadno přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute Nepoměrně viacutece tak postihuje injekčniacute uživatele drog odha-duje se že z 16 milionů lidiacute na světě kteřiacute užiacutevajiacute injekčně drogy jich 10 milionů žije s hepatitidou typu C V některyacutech zemiacutech kde se uplatňuje silně represivniacute protidrogovaacute politika žije s hepatitidou typu C většina populace injekčniacutech uživatelů drog ndash např v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace přesahuje jejich podiacutel 90

Přibližně u čtvrtiny chronicky infikovanyacutech osob způsobuje virus hepatitidy typu C osla-bujiacuteciacute až smrtelnaacute onemocněniacute kteraacute jsou současně staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute injekčniacutech uživatelů drog Celosvětově platiacute že většina injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV je rovněž infikovaacutena hepatitidou typu C Šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog lze uacutečinně předchaacutezet prostřednictviacutem intervenciacute zaměře-nyacutech na minimalizaci rizik (bdquoharm reductionldquo) pakliže jsou tyto služby dobře dostupneacute a jsou zajišťovaacuteny v dostatečneacutem měřiacutetku Jednaacute se předevšiacutem o poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a opioidovou substitučniacute terapii

Namiacutesto investic do efektivniacutech preventivniacutech a leacutečebnyacutech programů nutnyacutech k zajištěniacute adekvaacutetniacuteho pokrytiacute dochaacuteziacute nadaacutele k tomu že jednotliveacute staacutety každoročně vyplyacutetvajiacute miliardy dolarů na zatyacutekaacuteniacute a trestaacuteniacute uživatelů drog což je zcela neuvaacuteženyacute způsob vynaklaacutedaacuteniacute již tak omezenyacutech finančniacutech prostředků ktereacute by mohly byacutet využity mno-hem efektivněji na realizaci opatřeniacute věnovanyacutech ochraně veřejneacuteho zdraviacute a prevenci Represivniacute protidrogoveacute politiky majiacute současně za naacutesledek stigmatizaci diskriminaci a masoveacute vězněniacute uživatelů drog I to je jeden z důvodů proč vyacuteraznyacute pokles novyacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C v teacuteto populaci uvaacutediacute jen velmi maacutelo zemiacute Tato ne-schopnost vlaacuted provaacutedět opatřeniacute zaměřenaacute na prevenci a kontrolu virovyacutech hepatitid se v budoucnu v mnoha zemiacutech vyacuterazně projeviacute na rozpočtu ve zdravotniacute a sociaacutelniacute oblasti

V roce 2012 vydala Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku zpraacutevu ve ktereacute nastiacutenila jakyacutem způsobem bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo rozdmyacutechaacutevaacute epidemii HIV mezi uživateli drog Tato aktuaacutelniacute zpraacuteva se věnuje problematice hepatitidy typu C kteraacute pro tuto populaci představuje dalšiacute masivniacute a smrtelnou epidemii Po kraacutetkeacutem přehledu zaacutekladniacutech infor-maciacute o viroveacute hepatitidě typu C pojednaacutevaacute tento materiaacutel o neuacutespěšnosti bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo a represivniacutech protidrogovyacutech politik při minimalizaci šiacuteřeniacute teacuteto infekce

Mlčeniacute ohledně negativniacutech dopadů represivniacutech protidrogovyacutech politik bylo prolomeno ndash jsou neuacutečinneacute porušujiacute zaacutekladniacute lidskaacute praacuteva plodiacute naacutesiliacute a vystavujiacute jednotlivce a spo-lečnost zbytečnyacutem rizikům Jedniacutem z těchto negativniacutech dopadů je praacutevě hepatitida typu C jiacutež se však daacute předchaacutezet a je možneacute ji leacutečit pokud však ve středu zaacutejmu protidrogoveacute politiky stojiacute veřejneacute zdraviacute Přišel čas věci změnit

SHRNUTIacute

9

SHRNUTIacute

Hlavniacute doporučeniacute

1 Vlaacutedy staacutetů by měly otevřeně uznat zaacutevažnost epidemie hepatitidy typu C a jejiacute vyacuterazneacute individuaacutelniacute ekonomickeacute a sociaacutelniacute dopady zejmeacutena u uživatelů drog

2 Vlaacutedy staacutetů musiacute uznat že koncepce protidrogoveacute politiky založeneacute převaacutežně na striktniacutem prosazovaacuteniacute zaacutekonů přispiacutevajiacute spiacuteše k dalšiacutemu šiacuteřeniacute hepatitidy typu C (jakož i HIV a dalšiacutech zdravotniacutech rizik) neboť prohlubujiacute sociaacutelniacute marginalizaci uživatelů drog a znesnadňujiacute jim přiacutestup k zaacutekladniacutem službaacutem v oblasti minima- lizace rizik i k leacutečbě

3 Vlaacutedy staacutetů by proto měly reformovat staacutevajiacuteciacute protidrogoveacute politiky ndash skoncovat s kriminalizaciacute a masovyacutem vězněniacutem uživatelů drog jakož i s nedobrovolnou leacuteč- bou drogoveacute zaacutevislosti

4 Prostředky vynaklaacutedaneacute na bdquovaacutelku proti drogaacutemldquo musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů neprodleně přesměrovat na veřejnozdravotně zaměřeneacute koncepce vypracovaneacute ve spolupraacuteci s nejpostiženějšiacutemi komunitami jejichž ciacutelem bude maximaacutelniacute důraz na prevenci a leacutečbu hepatitidy typu C

5 Efektivita protidrogoveacute politiky by se měla vyhodnocovat na zaacutekladě indikaacutetorů ktereacute majiacute na dotčeneacute komunity reaacutelnyacute dopad např nižšiacute procento novyacutech přiacute- padů HIV a hepatitid a uacutemrtiacute na tato virovaacute onemocněniacute většiacute zaacuteběr a dostupnost služeb pokles naacutesiliacute v souvislosti s drogovyacutemi trhy nižšiacute počet přiacutepadů porušovaacuteniacute lidskyacutech praacutev a meacuteně uvězněnyacutech

6 V souladu s metodickyacutem pokynem Světoveacute zdravotnickeacute organizace musiacute vlaacutedy staacutetů odstranit veškeraacute zaacutekonnaacute a faktickaacute omezeniacute ve vztahu k poskytovaacuteniacute ste- rilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a dalšiacutech služeb v oblasti minimalizace rizik včetně opioidoveacute substitučniacute terapie Je nezbytně nutneacute aby byly tyto služby poskyto- vaacuteny v měřiacutetku ktereacute bude zaacuterukou reaacutelneacuteho dopadu na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C ndash nejen na komunitniacute baacutezi ale takeacute ve vězniciacutech a dalšiacutech zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem

7 Ve spolupraacuteci s občanskou společnostiacute dotčenyacutemi komunitami a akteacutery z oblastiacute řešeniacute problematiky HIV veřejneacuteho zdraviacute sociaacutelniacute politiky kontroly drog a trest- niacuteho soudnictviacute by vlaacutedy staacutetů měly vypracovat naacuterodniacute strategie pro otaacutezky he- patitidy typu C a přiacuteslušneacute akčniacute plaacuteny jejichž prostřednictviacutem by bylo zajištěno že uživateleacute drog nebudou vyloučeni z uacutečasti na leacutečebnyacutech programech

8 Vlaacutedy staacutetů musiacute zdokonalit systeacutemy epidemiologickeacuteho dohledu (surveillance) a leacutepe vyhodnocovat programy prevence a kontroly a zvyacutešit tak kvalitu a dostup- nost dat tyacutekajiacuteciacutech se hepatitidy typu C Přispěje se tiacutem současně ke zvyacutešeniacute poli- tickeacuteho a veřejneacuteho povědomiacute o epidemickeacutem vyacuteskytu teacuteto viroveacute naacutekazy

9 Vlaacutedy staacutetů by měly zvyacutešit sveacute uacutesiliacute o sniacuteženiacute cen novyacutech i staacutevajiacuteciacutech přiacutepravků k leacutečbě hepatitidy typu C a to mimo jineacute prostřednictviacutem jednaacuteniacute s farmaceu-

10

SHRNUTIacute

tickyacutemi firmami čiacutemž by byla zajištěna lepšiacute dostupnost leacutečby pro všechny kteřiacute ji potřebujiacute Orgaacuteny staacutetniacute spraacutevy mezinaacuterodniacute orgaacuteny i organizace občanskeacute spo- lečnosti by se měly pokusit zopakovat předchoziacute uacutespěch kdy se celosvětově po- dařilo sniacutežit naacuteklady na leacutečbu HIV včetně uplatňovaacuteniacute pružneacuteho vyacutekladu paten- toveacute legislativy v zaacutejmu vyššiacute dostupnosti potřebneacute medikace

10 Globaacutelniacute komise vyzyacutevaacute Organizaci spojenyacutech naacuterodů aby se ujala tolik potřeb- neacute vůdčiacute role a stala se iniciaacutetorem adekvaacutetniacutech opatřeniacute na uacuterovni jednotlivyacutech staacutetů vedouciacutech postupně k prosazovaacuteniacute vyacuteše uvedenyacutech reforem

11 Je třeba urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Podnikne- me-li však neprodleně kroky můžeme toho v oblasti veřejneacuteho zdraviacute ještě hodně zachraacutenit

11

Hepatitida typu cmezi uživateli drog

1

HEPATITIDA TyPU C

Odhaduje se že na celeacutem světě užiacutevaacute injekčně drogy 16 milionů lidiacute1 přičemž přibližně 10 milionů z nich je nakaženo hepatitidou typu C2 V mnoha oblastech světa se rozsah teacuteto epidemie v důsledku neefektivniacutech a represivně orientovanyacutech protidrogovyacutech po-litik daacutele zvětšuje a představuje tak v mnoha zemiacutech zaacutevažnou ekonomickou a sociaacutelniacute hrozbu Virus hepatitidy typu C se přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute U uži-vatelů drog lze přenosu teacuteto naacutekazy předchaacutezet prostřednictviacutem osvědčenyacutech intervenciacute zaměřenyacutech na snižovaacuteniacute rizik (např poskytovaacuteniacutem sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute) pokud jsou realizovaacuteny v odpoviacutedajiacuteciacutem rozsahu Hepatitidu typu C lze rovněž leacutečit nicmeacuteně pro mnoheacute lidi je tato leacutečba nedostupnaacute vzhledem k jejiacute vysokeacute ceně Uživatelům drog daacutele komplikuje přiacutestup k preventivniacute a leacutečebneacute peacuteči jejich kriminalizace vězněniacute a syste-matickaacute diskriminace včetně neochoty některyacutech poskytovatelů zdravotnickyacutech služeb leacutečebnou peacuteči těmto lidem nabiacutezet

Hepatitida typu C se u injekčniacutech uživatelů drog vyskytuje viacutece než třikraacutet častěji než HIV12 Nejvyššiacute počty nakaženyacutech hepatitidou typu C u teacuteto populace se uvaacutedějiacute ve vyacute-chodniacute a jihovyacutechodniacute Asii (26 milionu lidiacute) a vyacutechodniacute Evropě (23 milionu lidiacute) Mezi tři země s největšiacute zaacutetěžiacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog patřiacute Čiacutena (16 milionu lidiacute) Ruskaacute federace (13 milionu lidiacute) a USA (15 milionu lidiacute)2

Ve většině zemiacute žije s hepatitidou typu C viacutece než polovina injekčniacutech uživatelů drog34 Procento nakaženyacutech je vysokeacute zejmeacutena v těch mnoha zemiacutech jejichž protidrogovaacute po-

Pozn Prevalenčniacute data v teacuteto mapce poskytujiacute kumulativniacute informace o přiacutepadech naacutekazy v posledniacutech dese-tiletiacutech Vysokaacute miacutera prevalence uvedenaacute v teacuteto mapce proto nemusiacute znamenat vysokou miacuteru nově zjištěnyacutech přiacutepadů naacutekazy Uacutedaje o novyacutech přiacutepadech naacutekazy hepatitidou typu C (znaacutemeacute rovněž jako bdquoincidenceldquo) nejsou ve většině zemiacute k dispozici

13

Obraacutezek 1 Prevalence protilaacutetek proti hepatitidě typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog2

Epidemiologie

HEPATITIDA TyPU C

litika a represivniacute praktiky znemožňujiacute přiacutestup ke sterilniacutemu injekčniacutemu naacutečiniacute Napřiacuteklad v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace vyšel pozitivniacute test na hepatitidu typu C až u 90 injekčniacutech uživatelů drog5 Tempo naacuterůstu nově nakaženyacutech hepatitidou typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog přesahuje často 10 ročně6 V některyacutech zemiacutech pak může byacutet toto procento ještě podstatně vyššiacute v raacutemci jedneacute americkeacute studie byla hepatitida typu C zjištěna u nadpolovičniacute většiny osob ktereacute nedlouho předtiacutem začaly s injekčniacute aplikaciacute drog7

Je nutneacute řiacuteci že skutečnyacute rozsah teacuteto epidemie je pravděpodobně podhodnocen neboť většina zemiacute nedisponuje odpoviacutedajiacuteciacutemi daty o epidemiologickeacute situaci ve vztahu k he-patitidě typu C89 Je proto zapotřebiacute vyvinout zvyacutešeneacute uacutesiliacute směrem k budovaacuteniacute komplex-niacutech koordinovanyacutech systeacutemů epidemiologickeacuteho dohledu v oblasti virovyacutech hepatitid ktereacute by se staly vyacutechodiskem pro dalšiacute rozvoj efektivniacutech preventivniacutech a kontrolniacutech intervenciacute10

Jak vězněniacute uživatelů drog přispiacutevaacute k rozvoji epidemie hepatitidy typu

Jedniacutem z vyacuteraznyacutech dopadů bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo je vysokyacute počet uvězněnyacutech uži-vatelů drog Současně zůstaacutevaacute ve vězeniacutech rozšiacuteřenyacutem jevem injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog Absence sterilniacuteho injekčniacuteho (a tetovaciacuteho) naacutečiniacute a nedostatečnaacute nabiacutedka opioidoveacute substitučniacute leacutečby a peacuteče v oblasti virovyacutech hepatitid kteraacute je pro většinu věznic a va- zebniacutech zařiacutezeniacute typickaacute11 činiacute z odnětiacute svobody sveacutebytnyacute rizikovyacute faktor co se tyacutekaacute naacutekazy hepatitidou typu C mezi uživateli drog12

V mnoha zemiacutech je hepatitida typu C běžnějšiacute ve vězniciacutech než v obecneacute populaci13 Vzhledem k tomu se jako naacutekladově efektivniacute strategie jeviacute testovaacuteniacute a leacutečba odsou-zenyacutech14 Světovaacute zdravotnickaacute organizace takeacute doporučuje poskytovat ve všech za-řiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem sterilniacute injekčniacute naacutečiniacute opioidovou substitučniacute terapii a odvykaciacute leacutečbu Ukazuje se že navzdory obecně rozšiacuteřenyacutem představaacutem nemaacute distribuce jehel a střiacutekaček v zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem žaacutednyacute negativniacute do-pad na bezpečnost pracovniacuteků věznice a (stejně jako v podmiacutenkaacutech běžneacuteho života) nevede k naacuterůstu injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog1516 V raacutemci studie realizovaneacute nedaacutevno ve Skotsku byla mezi injekčniacutemi uživateli drog z řad vězňů zjištěna nižšiacute miacutera naacutekazy hepatitidou typu C než mezi IUD na svobodě což souvisiacute s širokou dostupnostiacute a zaacute- běrem opioidoveacute substitučniacute leacutečby ve vězniciacutech17

Jednu z největšiacutech populaciacute odsouzenyacutech k nepodmiacuteněneacutemu trestu odnětiacute svobody za drogoveacute trestneacute činy majiacute Spojeneacute staacutety přičemž miacutera vyacuteskytu naacutekazy virem hepa- titidy typu C je mezi americkyacutemi vězni podstatně vyššiacute než v obecneacute populaci hepa-titidou typu C je infikovaacuteno 12ndash35 odsouzenyacutech ve vyacutekonu trestu oproti 1ndash2 připadajiacuteciacutem na populaci USA celkově Navzdory prokazatelneacute efektivitě programů vyacuteměny jehel a střiacutekaček ve vězniciacutech nedoporučuje americkeacute Centrum pro kontrolu a prevenci nemociacute (CDC) realizaci těchto programů ve vězniciacutech18 a takeacute dostupnost testovaacuteniacute na hepatitidu typu C a jejiacute leacutečby je v americkyacutech vězniciacutech zcela nedosta-tečnaacute1920

14

HEPATITIDA TyPU C

Vzhledem k vyššiacute nakažlivosti hepatitidy typu C hroziacute při sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute vyššiacute riziko přenosu jejiacuteho viru než viru HIV21 Vedle vysokeacute prevalence hepatitidy typu C je tato skutečnost důvodem proč se praacutevě tato epidemie tak rychle šiacuteřiacute mezi injekčniacutemi uživateli drog Virus hepatitidy typu C přežiacutevaacute poměrně dlouhou dobu mimo lidskeacute tělo ndash nejen v jehlaacutech a střiacutekačkaacutech22 ale takeacute ve filtrech a dalšiacutem injekčniacutem naacutečiniacute nebo ve vodě použiteacute k aplikaci23 Tiacutem se takeacute čaacutestečně vysvětluje proč v některyacutech zemiacutech ktereacute zavedly programy zaměřeneacute na snižovaacuteniacute rizik neklesaacute počet nově nakaženyacutech hepatitidou typu C tak rychle jako je tomu u novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV Pokud majiacute miacutet tyto programy dopad na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C je třeba aby měly ve většině zemiacute mnohem většiacute pokrytiacute I pokud si ve většině přiacutepadů injekčniacute uživateleacute drog aplikujiacute daacutevku pomociacute sterilniacuteho naacutečiniacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute teacuteto epidemie může stačit jen několik rizikovyacutech aplikaciacute za rok24 Dalšiacute rozvoj těchto služeb se neobejde bez upřiacutemneacute politickeacute vůle a vstřiacutecneacute politiky jejiacutež součaacutestiacute musiacute byacutet mimo jineacute přesměrovaacuteniacute finančniacutech pro-středků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do opatřeniacute vychaacutezejiacuteciacutech z veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

Ve vysokopřiacutejmovyacutech zemiacutech je injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog primaacuterniacute cestou přenosu hepatitidy typu C již několik desetiletiacute ndash připisuje se mu 50ndash80 všech novyacutech přiacutepadů naacutekazy tiacutemto virem25 Vzhledem k vysokeacute infekčnosti viru hepatitidy typu C se rovněž předpo-klaacutedaacute že k jeho šiacuteřeniacute by mohlo dochaacutezet takeacute sdiacuteleniacutem naacutečiniacute sloužiacuteciacuteho k neinjekčniacute aplikaci naacutevykovyacutech laacutetek např slaacutemek nebo dyacutemek26 ale k přenosu infekce může dojiacutet takeacute v důsledku nesterilniacutech praktik při aplikaci tetovaacuteniacute nebo piercingu V zemiacutech s niacutez-kou uacuterovniacute zdravotnickeacute infrastruktury a omezenyacutemi kapacitami pro provaacuteděniacute krevniacutech testů může k šiacuteřeniacute infekce vyacuterazně přispiacutevat takeacute kontaminovanyacute zdravotnickyacute materiaacutel nebo krevniacute transfuze

Hepatitida typu C je největšiacutem původcem onemocněniacute jater na světě u 80 nositelů tohoto viru přechaacuteziacute naacutekaza do chronickeacute podoby27 Přibližně u čtvrtiny osob v chronickeacute faacutezi infekce způsobuje virus smrtelneacute onemocněniacute jater Hepatitida typu C však může miacutet po několik let nuloveacute nebo jen miacuterneacute přiacuteznaky takže většina nakaženyacutech si nemusiacute byacutet sveacuteho stavu vědoma (proto se v souvislosti s tiacutemto virem někdy hovořiacute o bdquoticheacute epide-miildquo28) V mnoha přiacutepadech je chronickeacute stadium hepatitidy typu C zjištěno až v naacutevaz-nosti na zaacutevažneacute poškozeniacute jater

Riziko cirhoacutezy a rakoviny jater se zvyšuje s věkem a přispiacutevaacute k němu daacutele vysokaacute spo-třeba alkoholu infikovaacuteniacute virem HIV užiacutevaacuteniacute nelegaacutelniacutech drog a dlouhodobeacute užiacutevaacuteniacute psychofarmak Uživateleacute drog kteřiacute jsou zaacuteroveň nositeli viru hepatitidy typu C jsou proto vystaveni zvlaacutešť vysokeacutemu riziku cirhoacutezy jater rakoviny jater a dalšiacutem smrtelnyacutem jaterniacutem onemocněniacutem29 30

15

Přenos

Mortalita a morbidita

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

Hepatitida typu C je velmi rozšiacuteřeneacute chronickeacute infekčniacute viroveacute onemocněniacute ktereacute působiacute vyacuterazneacute veřejnozdravotniacute ekonomickeacute a sociaacutelniacute probleacutemy a to zejmeacutena v niacutezko- a střed-něpřiacutejmovyacutech zemiacutech Přestože Světovaacute zdravotnickaacute organizace označila celosvětovou epidemii hepatitidy typu C za bdquočasovanou virovou bombuldquo staacutele se teacuteto problematicenevěnuje dostatek pozornosti Přiacutestup k preventivniacute peacuteči je velmi omezenyacute a diagnostika a leacutečba jsou natolik naacutekladneacute že pro většinu potřebnyacutech zůstaacutevajiacute nedostupneacute Minimaacutel-niacute je takeacute veřejneacute povědomiacute a politickaacute vůle ve vztahu k hepatitidě typu C což maacute často za naacutesledek absenci realizace jakeacutehokoli epidemiologickeacuteho dohledu nad situaciacute v oblasti teacuteto viroveacute infekce

Virovaacute hepatitida typu C je vysoce infekčniacute onemocněniacute ktereacute se snadno přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute Nepoměrně viacutece tak postihuje injekčniacute uživatele drog odha-duje se že z 16 milionů lidiacute na světě kteřiacute užiacutevajiacute injekčně drogy jich 10 milionů žije s hepatitidou typu C V některyacutech zemiacutech kde se uplatňuje silně represivniacute protidrogovaacute politika žije s hepatitidou typu C většina populace injekčniacutech uživatelů drog ndash např v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace přesahuje jejich podiacutel 90

Přibližně u čtvrtiny chronicky infikovanyacutech osob způsobuje virus hepatitidy typu C osla-bujiacuteciacute až smrtelnaacute onemocněniacute kteraacute jsou současně staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute injekčniacutech uživatelů drog Celosvětově platiacute že většina injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV je rovněž infikovaacutena hepatitidou typu C Šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog lze uacutečinně předchaacutezet prostřednictviacutem intervenciacute zaměře-nyacutech na minimalizaci rizik (bdquoharm reductionldquo) pakliže jsou tyto služby dobře dostupneacute a jsou zajišťovaacuteny v dostatečneacutem měřiacutetku Jednaacute se předevšiacutem o poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a opioidovou substitučniacute terapii

Namiacutesto investic do efektivniacutech preventivniacutech a leacutečebnyacutech programů nutnyacutech k zajištěniacute adekvaacutetniacuteho pokrytiacute dochaacuteziacute nadaacutele k tomu že jednotliveacute staacutety každoročně vyplyacutetvajiacute miliardy dolarů na zatyacutekaacuteniacute a trestaacuteniacute uživatelů drog což je zcela neuvaacuteženyacute způsob vynaklaacutedaacuteniacute již tak omezenyacutech finančniacutech prostředků ktereacute by mohly byacutet využity mno-hem efektivněji na realizaci opatřeniacute věnovanyacutech ochraně veřejneacuteho zdraviacute a prevenci Represivniacute protidrogoveacute politiky majiacute současně za naacutesledek stigmatizaci diskriminaci a masoveacute vězněniacute uživatelů drog I to je jeden z důvodů proč vyacuteraznyacute pokles novyacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C v teacuteto populaci uvaacutediacute jen velmi maacutelo zemiacute Tato ne-schopnost vlaacuted provaacutedět opatřeniacute zaměřenaacute na prevenci a kontrolu virovyacutech hepatitid se v budoucnu v mnoha zemiacutech vyacuterazně projeviacute na rozpočtu ve zdravotniacute a sociaacutelniacute oblasti

V roce 2012 vydala Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku zpraacutevu ve ktereacute nastiacutenila jakyacutem způsobem bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo rozdmyacutechaacutevaacute epidemii HIV mezi uživateli drog Tato aktuaacutelniacute zpraacuteva se věnuje problematice hepatitidy typu C kteraacute pro tuto populaci představuje dalšiacute masivniacute a smrtelnou epidemii Po kraacutetkeacutem přehledu zaacutekladniacutech infor-maciacute o viroveacute hepatitidě typu C pojednaacutevaacute tento materiaacutel o neuacutespěšnosti bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo a represivniacutech protidrogovyacutech politik při minimalizaci šiacuteřeniacute teacuteto infekce

Mlčeniacute ohledně negativniacutech dopadů represivniacutech protidrogovyacutech politik bylo prolomeno ndash jsou neuacutečinneacute porušujiacute zaacutekladniacute lidskaacute praacuteva plodiacute naacutesiliacute a vystavujiacute jednotlivce a spo-lečnost zbytečnyacutem rizikům Jedniacutem z těchto negativniacutech dopadů je praacutevě hepatitida typu C jiacutež se však daacute předchaacutezet a je možneacute ji leacutečit pokud však ve středu zaacutejmu protidrogoveacute politiky stojiacute veřejneacute zdraviacute Přišel čas věci změnit

SHRNUTIacute

9

SHRNUTIacute

Hlavniacute doporučeniacute

1 Vlaacutedy staacutetů by měly otevřeně uznat zaacutevažnost epidemie hepatitidy typu C a jejiacute vyacuterazneacute individuaacutelniacute ekonomickeacute a sociaacutelniacute dopady zejmeacutena u uživatelů drog

2 Vlaacutedy staacutetů musiacute uznat že koncepce protidrogoveacute politiky založeneacute převaacutežně na striktniacutem prosazovaacuteniacute zaacutekonů přispiacutevajiacute spiacuteše k dalšiacutemu šiacuteřeniacute hepatitidy typu C (jakož i HIV a dalšiacutech zdravotniacutech rizik) neboť prohlubujiacute sociaacutelniacute marginalizaci uživatelů drog a znesnadňujiacute jim přiacutestup k zaacutekladniacutem službaacutem v oblasti minima- lizace rizik i k leacutečbě

3 Vlaacutedy staacutetů by proto měly reformovat staacutevajiacuteciacute protidrogoveacute politiky ndash skoncovat s kriminalizaciacute a masovyacutem vězněniacutem uživatelů drog jakož i s nedobrovolnou leacuteč- bou drogoveacute zaacutevislosti

4 Prostředky vynaklaacutedaneacute na bdquovaacutelku proti drogaacutemldquo musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů neprodleně přesměrovat na veřejnozdravotně zaměřeneacute koncepce vypracovaneacute ve spolupraacuteci s nejpostiženějšiacutemi komunitami jejichž ciacutelem bude maximaacutelniacute důraz na prevenci a leacutečbu hepatitidy typu C

5 Efektivita protidrogoveacute politiky by se měla vyhodnocovat na zaacutekladě indikaacutetorů ktereacute majiacute na dotčeneacute komunity reaacutelnyacute dopad např nižšiacute procento novyacutech přiacute- padů HIV a hepatitid a uacutemrtiacute na tato virovaacute onemocněniacute většiacute zaacuteběr a dostupnost služeb pokles naacutesiliacute v souvislosti s drogovyacutemi trhy nižšiacute počet přiacutepadů porušovaacuteniacute lidskyacutech praacutev a meacuteně uvězněnyacutech

6 V souladu s metodickyacutem pokynem Světoveacute zdravotnickeacute organizace musiacute vlaacutedy staacutetů odstranit veškeraacute zaacutekonnaacute a faktickaacute omezeniacute ve vztahu k poskytovaacuteniacute ste- rilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a dalšiacutech služeb v oblasti minimalizace rizik včetně opioidoveacute substitučniacute terapie Je nezbytně nutneacute aby byly tyto služby poskyto- vaacuteny v měřiacutetku ktereacute bude zaacuterukou reaacutelneacuteho dopadu na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C ndash nejen na komunitniacute baacutezi ale takeacute ve vězniciacutech a dalšiacutech zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem

7 Ve spolupraacuteci s občanskou společnostiacute dotčenyacutemi komunitami a akteacutery z oblastiacute řešeniacute problematiky HIV veřejneacuteho zdraviacute sociaacutelniacute politiky kontroly drog a trest- niacuteho soudnictviacute by vlaacutedy staacutetů měly vypracovat naacuterodniacute strategie pro otaacutezky he- patitidy typu C a přiacuteslušneacute akčniacute plaacuteny jejichž prostřednictviacutem by bylo zajištěno že uživateleacute drog nebudou vyloučeni z uacutečasti na leacutečebnyacutech programech

8 Vlaacutedy staacutetů musiacute zdokonalit systeacutemy epidemiologickeacuteho dohledu (surveillance) a leacutepe vyhodnocovat programy prevence a kontroly a zvyacutešit tak kvalitu a dostup- nost dat tyacutekajiacuteciacutech se hepatitidy typu C Přispěje se tiacutem současně ke zvyacutešeniacute poli- tickeacuteho a veřejneacuteho povědomiacute o epidemickeacutem vyacuteskytu teacuteto viroveacute naacutekazy

9 Vlaacutedy staacutetů by měly zvyacutešit sveacute uacutesiliacute o sniacuteženiacute cen novyacutech i staacutevajiacuteciacutech přiacutepravků k leacutečbě hepatitidy typu C a to mimo jineacute prostřednictviacutem jednaacuteniacute s farmaceu-

10

SHRNUTIacute

tickyacutemi firmami čiacutemž by byla zajištěna lepšiacute dostupnost leacutečby pro všechny kteřiacute ji potřebujiacute Orgaacuteny staacutetniacute spraacutevy mezinaacuterodniacute orgaacuteny i organizace občanskeacute spo- lečnosti by se měly pokusit zopakovat předchoziacute uacutespěch kdy se celosvětově po- dařilo sniacutežit naacuteklady na leacutečbu HIV včetně uplatňovaacuteniacute pružneacuteho vyacutekladu paten- toveacute legislativy v zaacutejmu vyššiacute dostupnosti potřebneacute medikace

10 Globaacutelniacute komise vyzyacutevaacute Organizaci spojenyacutech naacuterodů aby se ujala tolik potřeb- neacute vůdčiacute role a stala se iniciaacutetorem adekvaacutetniacutech opatřeniacute na uacuterovni jednotlivyacutech staacutetů vedouciacutech postupně k prosazovaacuteniacute vyacuteše uvedenyacutech reforem

11 Je třeba urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Podnikne- me-li však neprodleně kroky můžeme toho v oblasti veřejneacuteho zdraviacute ještě hodně zachraacutenit

11

Hepatitida typu cmezi uživateli drog

1

HEPATITIDA TyPU C

Odhaduje se že na celeacutem světě užiacutevaacute injekčně drogy 16 milionů lidiacute1 přičemž přibližně 10 milionů z nich je nakaženo hepatitidou typu C2 V mnoha oblastech světa se rozsah teacuteto epidemie v důsledku neefektivniacutech a represivně orientovanyacutech protidrogovyacutech po-litik daacutele zvětšuje a představuje tak v mnoha zemiacutech zaacutevažnou ekonomickou a sociaacutelniacute hrozbu Virus hepatitidy typu C se přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute U uži-vatelů drog lze přenosu teacuteto naacutekazy předchaacutezet prostřednictviacutem osvědčenyacutech intervenciacute zaměřenyacutech na snižovaacuteniacute rizik (např poskytovaacuteniacutem sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute) pokud jsou realizovaacuteny v odpoviacutedajiacuteciacutem rozsahu Hepatitidu typu C lze rovněž leacutečit nicmeacuteně pro mnoheacute lidi je tato leacutečba nedostupnaacute vzhledem k jejiacute vysokeacute ceně Uživatelům drog daacutele komplikuje přiacutestup k preventivniacute a leacutečebneacute peacuteči jejich kriminalizace vězněniacute a syste-matickaacute diskriminace včetně neochoty některyacutech poskytovatelů zdravotnickyacutech služeb leacutečebnou peacuteči těmto lidem nabiacutezet

Hepatitida typu C se u injekčniacutech uživatelů drog vyskytuje viacutece než třikraacutet častěji než HIV12 Nejvyššiacute počty nakaženyacutech hepatitidou typu C u teacuteto populace se uvaacutedějiacute ve vyacute-chodniacute a jihovyacutechodniacute Asii (26 milionu lidiacute) a vyacutechodniacute Evropě (23 milionu lidiacute) Mezi tři země s největšiacute zaacutetěžiacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog patřiacute Čiacutena (16 milionu lidiacute) Ruskaacute federace (13 milionu lidiacute) a USA (15 milionu lidiacute)2

Ve většině zemiacute žije s hepatitidou typu C viacutece než polovina injekčniacutech uživatelů drog34 Procento nakaženyacutech je vysokeacute zejmeacutena v těch mnoha zemiacutech jejichž protidrogovaacute po-

Pozn Prevalenčniacute data v teacuteto mapce poskytujiacute kumulativniacute informace o přiacutepadech naacutekazy v posledniacutech dese-tiletiacutech Vysokaacute miacutera prevalence uvedenaacute v teacuteto mapce proto nemusiacute znamenat vysokou miacuteru nově zjištěnyacutech přiacutepadů naacutekazy Uacutedaje o novyacutech přiacutepadech naacutekazy hepatitidou typu C (znaacutemeacute rovněž jako bdquoincidenceldquo) nejsou ve většině zemiacute k dispozici

13

Obraacutezek 1 Prevalence protilaacutetek proti hepatitidě typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog2

Epidemiologie

HEPATITIDA TyPU C

litika a represivniacute praktiky znemožňujiacute přiacutestup ke sterilniacutemu injekčniacutemu naacutečiniacute Napřiacuteklad v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace vyšel pozitivniacute test na hepatitidu typu C až u 90 injekčniacutech uživatelů drog5 Tempo naacuterůstu nově nakaženyacutech hepatitidou typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog přesahuje často 10 ročně6 V některyacutech zemiacutech pak může byacutet toto procento ještě podstatně vyššiacute v raacutemci jedneacute americkeacute studie byla hepatitida typu C zjištěna u nadpolovičniacute většiny osob ktereacute nedlouho předtiacutem začaly s injekčniacute aplikaciacute drog7

Je nutneacute řiacuteci že skutečnyacute rozsah teacuteto epidemie je pravděpodobně podhodnocen neboť většina zemiacute nedisponuje odpoviacutedajiacuteciacutemi daty o epidemiologickeacute situaci ve vztahu k he-patitidě typu C89 Je proto zapotřebiacute vyvinout zvyacutešeneacute uacutesiliacute směrem k budovaacuteniacute komplex-niacutech koordinovanyacutech systeacutemů epidemiologickeacuteho dohledu v oblasti virovyacutech hepatitid ktereacute by se staly vyacutechodiskem pro dalšiacute rozvoj efektivniacutech preventivniacutech a kontrolniacutech intervenciacute10

Jak vězněniacute uživatelů drog přispiacutevaacute k rozvoji epidemie hepatitidy typu

Jedniacutem z vyacuteraznyacutech dopadů bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo je vysokyacute počet uvězněnyacutech uži-vatelů drog Současně zůstaacutevaacute ve vězeniacutech rozšiacuteřenyacutem jevem injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog Absence sterilniacuteho injekčniacuteho (a tetovaciacuteho) naacutečiniacute a nedostatečnaacute nabiacutedka opioidoveacute substitučniacute leacutečby a peacuteče v oblasti virovyacutech hepatitid kteraacute je pro většinu věznic a va- zebniacutech zařiacutezeniacute typickaacute11 činiacute z odnětiacute svobody sveacutebytnyacute rizikovyacute faktor co se tyacutekaacute naacutekazy hepatitidou typu C mezi uživateli drog12

V mnoha zemiacutech je hepatitida typu C běžnějšiacute ve vězniciacutech než v obecneacute populaci13 Vzhledem k tomu se jako naacutekladově efektivniacute strategie jeviacute testovaacuteniacute a leacutečba odsou-zenyacutech14 Světovaacute zdravotnickaacute organizace takeacute doporučuje poskytovat ve všech za-řiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem sterilniacute injekčniacute naacutečiniacute opioidovou substitučniacute terapii a odvykaciacute leacutečbu Ukazuje se že navzdory obecně rozšiacuteřenyacutem představaacutem nemaacute distribuce jehel a střiacutekaček v zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem žaacutednyacute negativniacute do-pad na bezpečnost pracovniacuteků věznice a (stejně jako v podmiacutenkaacutech běžneacuteho života) nevede k naacuterůstu injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog1516 V raacutemci studie realizovaneacute nedaacutevno ve Skotsku byla mezi injekčniacutemi uživateli drog z řad vězňů zjištěna nižšiacute miacutera naacutekazy hepatitidou typu C než mezi IUD na svobodě což souvisiacute s širokou dostupnostiacute a zaacute- běrem opioidoveacute substitučniacute leacutečby ve vězniciacutech17

Jednu z největšiacutech populaciacute odsouzenyacutech k nepodmiacuteněneacutemu trestu odnětiacute svobody za drogoveacute trestneacute činy majiacute Spojeneacute staacutety přičemž miacutera vyacuteskytu naacutekazy virem hepa- titidy typu C je mezi americkyacutemi vězni podstatně vyššiacute než v obecneacute populaci hepa-titidou typu C je infikovaacuteno 12ndash35 odsouzenyacutech ve vyacutekonu trestu oproti 1ndash2 připadajiacuteciacutem na populaci USA celkově Navzdory prokazatelneacute efektivitě programů vyacuteměny jehel a střiacutekaček ve vězniciacutech nedoporučuje americkeacute Centrum pro kontrolu a prevenci nemociacute (CDC) realizaci těchto programů ve vězniciacutech18 a takeacute dostupnost testovaacuteniacute na hepatitidu typu C a jejiacute leacutečby je v americkyacutech vězniciacutech zcela nedosta-tečnaacute1920

14

HEPATITIDA TyPU C

Vzhledem k vyššiacute nakažlivosti hepatitidy typu C hroziacute při sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute vyššiacute riziko přenosu jejiacuteho viru než viru HIV21 Vedle vysokeacute prevalence hepatitidy typu C je tato skutečnost důvodem proč se praacutevě tato epidemie tak rychle šiacuteřiacute mezi injekčniacutemi uživateli drog Virus hepatitidy typu C přežiacutevaacute poměrně dlouhou dobu mimo lidskeacute tělo ndash nejen v jehlaacutech a střiacutekačkaacutech22 ale takeacute ve filtrech a dalšiacutem injekčniacutem naacutečiniacute nebo ve vodě použiteacute k aplikaci23 Tiacutem se takeacute čaacutestečně vysvětluje proč v některyacutech zemiacutech ktereacute zavedly programy zaměřeneacute na snižovaacuteniacute rizik neklesaacute počet nově nakaženyacutech hepatitidou typu C tak rychle jako je tomu u novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV Pokud majiacute miacutet tyto programy dopad na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C je třeba aby měly ve většině zemiacute mnohem většiacute pokrytiacute I pokud si ve většině přiacutepadů injekčniacute uživateleacute drog aplikujiacute daacutevku pomociacute sterilniacuteho naacutečiniacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute teacuteto epidemie může stačit jen několik rizikovyacutech aplikaciacute za rok24 Dalšiacute rozvoj těchto služeb se neobejde bez upřiacutemneacute politickeacute vůle a vstřiacutecneacute politiky jejiacutež součaacutestiacute musiacute byacutet mimo jineacute přesměrovaacuteniacute finančniacutech pro-středků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do opatřeniacute vychaacutezejiacuteciacutech z veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

Ve vysokopřiacutejmovyacutech zemiacutech je injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog primaacuterniacute cestou přenosu hepatitidy typu C již několik desetiletiacute ndash připisuje se mu 50ndash80 všech novyacutech přiacutepadů naacutekazy tiacutemto virem25 Vzhledem k vysokeacute infekčnosti viru hepatitidy typu C se rovněž předpo-klaacutedaacute že k jeho šiacuteřeniacute by mohlo dochaacutezet takeacute sdiacuteleniacutem naacutečiniacute sloužiacuteciacuteho k neinjekčniacute aplikaci naacutevykovyacutech laacutetek např slaacutemek nebo dyacutemek26 ale k přenosu infekce může dojiacutet takeacute v důsledku nesterilniacutech praktik při aplikaci tetovaacuteniacute nebo piercingu V zemiacutech s niacutez-kou uacuterovniacute zdravotnickeacute infrastruktury a omezenyacutemi kapacitami pro provaacuteděniacute krevniacutech testů může k šiacuteřeniacute infekce vyacuterazně přispiacutevat takeacute kontaminovanyacute zdravotnickyacute materiaacutel nebo krevniacute transfuze

Hepatitida typu C je největšiacutem původcem onemocněniacute jater na světě u 80 nositelů tohoto viru přechaacuteziacute naacutekaza do chronickeacute podoby27 Přibližně u čtvrtiny osob v chronickeacute faacutezi infekce způsobuje virus smrtelneacute onemocněniacute jater Hepatitida typu C však může miacutet po několik let nuloveacute nebo jen miacuterneacute přiacuteznaky takže většina nakaženyacutech si nemusiacute byacutet sveacuteho stavu vědoma (proto se v souvislosti s tiacutemto virem někdy hovořiacute o bdquoticheacute epide-miildquo28) V mnoha přiacutepadech je chronickeacute stadium hepatitidy typu C zjištěno až v naacutevaz-nosti na zaacutevažneacute poškozeniacute jater

Riziko cirhoacutezy a rakoviny jater se zvyšuje s věkem a přispiacutevaacute k němu daacutele vysokaacute spo-třeba alkoholu infikovaacuteniacute virem HIV užiacutevaacuteniacute nelegaacutelniacutech drog a dlouhodobeacute užiacutevaacuteniacute psychofarmak Uživateleacute drog kteřiacute jsou zaacuteroveň nositeli viru hepatitidy typu C jsou proto vystaveni zvlaacutešť vysokeacutemu riziku cirhoacutezy jater rakoviny jater a dalšiacutem smrtelnyacutem jaterniacutem onemocněniacutem29 30

15

Přenos

Mortalita a morbidita

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

SHRNUTIacute

Hlavniacute doporučeniacute

1 Vlaacutedy staacutetů by měly otevřeně uznat zaacutevažnost epidemie hepatitidy typu C a jejiacute vyacuterazneacute individuaacutelniacute ekonomickeacute a sociaacutelniacute dopady zejmeacutena u uživatelů drog

2 Vlaacutedy staacutetů musiacute uznat že koncepce protidrogoveacute politiky založeneacute převaacutežně na striktniacutem prosazovaacuteniacute zaacutekonů přispiacutevajiacute spiacuteše k dalšiacutemu šiacuteřeniacute hepatitidy typu C (jakož i HIV a dalšiacutech zdravotniacutech rizik) neboť prohlubujiacute sociaacutelniacute marginalizaci uživatelů drog a znesnadňujiacute jim přiacutestup k zaacutekladniacutem službaacutem v oblasti minima- lizace rizik i k leacutečbě

3 Vlaacutedy staacutetů by proto měly reformovat staacutevajiacuteciacute protidrogoveacute politiky ndash skoncovat s kriminalizaciacute a masovyacutem vězněniacutem uživatelů drog jakož i s nedobrovolnou leacuteč- bou drogoveacute zaacutevislosti

4 Prostředky vynaklaacutedaneacute na bdquovaacutelku proti drogaacutemldquo musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů neprodleně přesměrovat na veřejnozdravotně zaměřeneacute koncepce vypracovaneacute ve spolupraacuteci s nejpostiženějšiacutemi komunitami jejichž ciacutelem bude maximaacutelniacute důraz na prevenci a leacutečbu hepatitidy typu C

5 Efektivita protidrogoveacute politiky by se měla vyhodnocovat na zaacutekladě indikaacutetorů ktereacute majiacute na dotčeneacute komunity reaacutelnyacute dopad např nižšiacute procento novyacutech přiacute- padů HIV a hepatitid a uacutemrtiacute na tato virovaacute onemocněniacute většiacute zaacuteběr a dostupnost služeb pokles naacutesiliacute v souvislosti s drogovyacutemi trhy nižšiacute počet přiacutepadů porušovaacuteniacute lidskyacutech praacutev a meacuteně uvězněnyacutech

6 V souladu s metodickyacutem pokynem Světoveacute zdravotnickeacute organizace musiacute vlaacutedy staacutetů odstranit veškeraacute zaacutekonnaacute a faktickaacute omezeniacute ve vztahu k poskytovaacuteniacute ste- rilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a dalšiacutech služeb v oblasti minimalizace rizik včetně opioidoveacute substitučniacute terapie Je nezbytně nutneacute aby byly tyto služby poskyto- vaacuteny v měřiacutetku ktereacute bude zaacuterukou reaacutelneacuteho dopadu na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C ndash nejen na komunitniacute baacutezi ale takeacute ve vězniciacutech a dalšiacutech zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem

7 Ve spolupraacuteci s občanskou společnostiacute dotčenyacutemi komunitami a akteacutery z oblastiacute řešeniacute problematiky HIV veřejneacuteho zdraviacute sociaacutelniacute politiky kontroly drog a trest- niacuteho soudnictviacute by vlaacutedy staacutetů měly vypracovat naacuterodniacute strategie pro otaacutezky he- patitidy typu C a přiacuteslušneacute akčniacute plaacuteny jejichž prostřednictviacutem by bylo zajištěno že uživateleacute drog nebudou vyloučeni z uacutečasti na leacutečebnyacutech programech

8 Vlaacutedy staacutetů musiacute zdokonalit systeacutemy epidemiologickeacuteho dohledu (surveillance) a leacutepe vyhodnocovat programy prevence a kontroly a zvyacutešit tak kvalitu a dostup- nost dat tyacutekajiacuteciacutech se hepatitidy typu C Přispěje se tiacutem současně ke zvyacutešeniacute poli- tickeacuteho a veřejneacuteho povědomiacute o epidemickeacutem vyacuteskytu teacuteto viroveacute naacutekazy

9 Vlaacutedy staacutetů by měly zvyacutešit sveacute uacutesiliacute o sniacuteženiacute cen novyacutech i staacutevajiacuteciacutech přiacutepravků k leacutečbě hepatitidy typu C a to mimo jineacute prostřednictviacutem jednaacuteniacute s farmaceu-

10

SHRNUTIacute

tickyacutemi firmami čiacutemž by byla zajištěna lepšiacute dostupnost leacutečby pro všechny kteřiacute ji potřebujiacute Orgaacuteny staacutetniacute spraacutevy mezinaacuterodniacute orgaacuteny i organizace občanskeacute spo- lečnosti by se měly pokusit zopakovat předchoziacute uacutespěch kdy se celosvětově po- dařilo sniacutežit naacuteklady na leacutečbu HIV včetně uplatňovaacuteniacute pružneacuteho vyacutekladu paten- toveacute legislativy v zaacutejmu vyššiacute dostupnosti potřebneacute medikace

10 Globaacutelniacute komise vyzyacutevaacute Organizaci spojenyacutech naacuterodů aby se ujala tolik potřeb- neacute vůdčiacute role a stala se iniciaacutetorem adekvaacutetniacutech opatřeniacute na uacuterovni jednotlivyacutech staacutetů vedouciacutech postupně k prosazovaacuteniacute vyacuteše uvedenyacutech reforem

11 Je třeba urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Podnikne- me-li však neprodleně kroky můžeme toho v oblasti veřejneacuteho zdraviacute ještě hodně zachraacutenit

11

Hepatitida typu cmezi uživateli drog

1

HEPATITIDA TyPU C

Odhaduje se že na celeacutem světě užiacutevaacute injekčně drogy 16 milionů lidiacute1 přičemž přibližně 10 milionů z nich je nakaženo hepatitidou typu C2 V mnoha oblastech světa se rozsah teacuteto epidemie v důsledku neefektivniacutech a represivně orientovanyacutech protidrogovyacutech po-litik daacutele zvětšuje a představuje tak v mnoha zemiacutech zaacutevažnou ekonomickou a sociaacutelniacute hrozbu Virus hepatitidy typu C se přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute U uži-vatelů drog lze přenosu teacuteto naacutekazy předchaacutezet prostřednictviacutem osvědčenyacutech intervenciacute zaměřenyacutech na snižovaacuteniacute rizik (např poskytovaacuteniacutem sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute) pokud jsou realizovaacuteny v odpoviacutedajiacuteciacutem rozsahu Hepatitidu typu C lze rovněž leacutečit nicmeacuteně pro mnoheacute lidi je tato leacutečba nedostupnaacute vzhledem k jejiacute vysokeacute ceně Uživatelům drog daacutele komplikuje přiacutestup k preventivniacute a leacutečebneacute peacuteči jejich kriminalizace vězněniacute a syste-matickaacute diskriminace včetně neochoty některyacutech poskytovatelů zdravotnickyacutech služeb leacutečebnou peacuteči těmto lidem nabiacutezet

Hepatitida typu C se u injekčniacutech uživatelů drog vyskytuje viacutece než třikraacutet častěji než HIV12 Nejvyššiacute počty nakaženyacutech hepatitidou typu C u teacuteto populace se uvaacutedějiacute ve vyacute-chodniacute a jihovyacutechodniacute Asii (26 milionu lidiacute) a vyacutechodniacute Evropě (23 milionu lidiacute) Mezi tři země s největšiacute zaacutetěžiacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog patřiacute Čiacutena (16 milionu lidiacute) Ruskaacute federace (13 milionu lidiacute) a USA (15 milionu lidiacute)2

Ve většině zemiacute žije s hepatitidou typu C viacutece než polovina injekčniacutech uživatelů drog34 Procento nakaženyacutech je vysokeacute zejmeacutena v těch mnoha zemiacutech jejichž protidrogovaacute po-

Pozn Prevalenčniacute data v teacuteto mapce poskytujiacute kumulativniacute informace o přiacutepadech naacutekazy v posledniacutech dese-tiletiacutech Vysokaacute miacutera prevalence uvedenaacute v teacuteto mapce proto nemusiacute znamenat vysokou miacuteru nově zjištěnyacutech přiacutepadů naacutekazy Uacutedaje o novyacutech přiacutepadech naacutekazy hepatitidou typu C (znaacutemeacute rovněž jako bdquoincidenceldquo) nejsou ve většině zemiacute k dispozici

13

Obraacutezek 1 Prevalence protilaacutetek proti hepatitidě typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog2

Epidemiologie

HEPATITIDA TyPU C

litika a represivniacute praktiky znemožňujiacute přiacutestup ke sterilniacutemu injekčniacutemu naacutečiniacute Napřiacuteklad v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace vyšel pozitivniacute test na hepatitidu typu C až u 90 injekčniacutech uživatelů drog5 Tempo naacuterůstu nově nakaženyacutech hepatitidou typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog přesahuje často 10 ročně6 V některyacutech zemiacutech pak může byacutet toto procento ještě podstatně vyššiacute v raacutemci jedneacute americkeacute studie byla hepatitida typu C zjištěna u nadpolovičniacute většiny osob ktereacute nedlouho předtiacutem začaly s injekčniacute aplikaciacute drog7

Je nutneacute řiacuteci že skutečnyacute rozsah teacuteto epidemie je pravděpodobně podhodnocen neboť většina zemiacute nedisponuje odpoviacutedajiacuteciacutemi daty o epidemiologickeacute situaci ve vztahu k he-patitidě typu C89 Je proto zapotřebiacute vyvinout zvyacutešeneacute uacutesiliacute směrem k budovaacuteniacute komplex-niacutech koordinovanyacutech systeacutemů epidemiologickeacuteho dohledu v oblasti virovyacutech hepatitid ktereacute by se staly vyacutechodiskem pro dalšiacute rozvoj efektivniacutech preventivniacutech a kontrolniacutech intervenciacute10

Jak vězněniacute uživatelů drog přispiacutevaacute k rozvoji epidemie hepatitidy typu

Jedniacutem z vyacuteraznyacutech dopadů bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo je vysokyacute počet uvězněnyacutech uži-vatelů drog Současně zůstaacutevaacute ve vězeniacutech rozšiacuteřenyacutem jevem injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog Absence sterilniacuteho injekčniacuteho (a tetovaciacuteho) naacutečiniacute a nedostatečnaacute nabiacutedka opioidoveacute substitučniacute leacutečby a peacuteče v oblasti virovyacutech hepatitid kteraacute je pro většinu věznic a va- zebniacutech zařiacutezeniacute typickaacute11 činiacute z odnětiacute svobody sveacutebytnyacute rizikovyacute faktor co se tyacutekaacute naacutekazy hepatitidou typu C mezi uživateli drog12

V mnoha zemiacutech je hepatitida typu C běžnějšiacute ve vězniciacutech než v obecneacute populaci13 Vzhledem k tomu se jako naacutekladově efektivniacute strategie jeviacute testovaacuteniacute a leacutečba odsou-zenyacutech14 Světovaacute zdravotnickaacute organizace takeacute doporučuje poskytovat ve všech za-řiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem sterilniacute injekčniacute naacutečiniacute opioidovou substitučniacute terapii a odvykaciacute leacutečbu Ukazuje se že navzdory obecně rozšiacuteřenyacutem představaacutem nemaacute distribuce jehel a střiacutekaček v zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem žaacutednyacute negativniacute do-pad na bezpečnost pracovniacuteků věznice a (stejně jako v podmiacutenkaacutech běžneacuteho života) nevede k naacuterůstu injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog1516 V raacutemci studie realizovaneacute nedaacutevno ve Skotsku byla mezi injekčniacutemi uživateli drog z řad vězňů zjištěna nižšiacute miacutera naacutekazy hepatitidou typu C než mezi IUD na svobodě což souvisiacute s širokou dostupnostiacute a zaacute- běrem opioidoveacute substitučniacute leacutečby ve vězniciacutech17

Jednu z největšiacutech populaciacute odsouzenyacutech k nepodmiacuteněneacutemu trestu odnětiacute svobody za drogoveacute trestneacute činy majiacute Spojeneacute staacutety přičemž miacutera vyacuteskytu naacutekazy virem hepa- titidy typu C je mezi americkyacutemi vězni podstatně vyššiacute než v obecneacute populaci hepa-titidou typu C je infikovaacuteno 12ndash35 odsouzenyacutech ve vyacutekonu trestu oproti 1ndash2 připadajiacuteciacutem na populaci USA celkově Navzdory prokazatelneacute efektivitě programů vyacuteměny jehel a střiacutekaček ve vězniciacutech nedoporučuje americkeacute Centrum pro kontrolu a prevenci nemociacute (CDC) realizaci těchto programů ve vězniciacutech18 a takeacute dostupnost testovaacuteniacute na hepatitidu typu C a jejiacute leacutečby je v americkyacutech vězniciacutech zcela nedosta-tečnaacute1920

14

HEPATITIDA TyPU C

Vzhledem k vyššiacute nakažlivosti hepatitidy typu C hroziacute při sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute vyššiacute riziko přenosu jejiacuteho viru než viru HIV21 Vedle vysokeacute prevalence hepatitidy typu C je tato skutečnost důvodem proč se praacutevě tato epidemie tak rychle šiacuteřiacute mezi injekčniacutemi uživateli drog Virus hepatitidy typu C přežiacutevaacute poměrně dlouhou dobu mimo lidskeacute tělo ndash nejen v jehlaacutech a střiacutekačkaacutech22 ale takeacute ve filtrech a dalšiacutem injekčniacutem naacutečiniacute nebo ve vodě použiteacute k aplikaci23 Tiacutem se takeacute čaacutestečně vysvětluje proč v některyacutech zemiacutech ktereacute zavedly programy zaměřeneacute na snižovaacuteniacute rizik neklesaacute počet nově nakaženyacutech hepatitidou typu C tak rychle jako je tomu u novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV Pokud majiacute miacutet tyto programy dopad na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C je třeba aby měly ve většině zemiacute mnohem většiacute pokrytiacute I pokud si ve většině přiacutepadů injekčniacute uživateleacute drog aplikujiacute daacutevku pomociacute sterilniacuteho naacutečiniacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute teacuteto epidemie může stačit jen několik rizikovyacutech aplikaciacute za rok24 Dalšiacute rozvoj těchto služeb se neobejde bez upřiacutemneacute politickeacute vůle a vstřiacutecneacute politiky jejiacutež součaacutestiacute musiacute byacutet mimo jineacute přesměrovaacuteniacute finančniacutech pro-středků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do opatřeniacute vychaacutezejiacuteciacutech z veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

Ve vysokopřiacutejmovyacutech zemiacutech je injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog primaacuterniacute cestou přenosu hepatitidy typu C již několik desetiletiacute ndash připisuje se mu 50ndash80 všech novyacutech přiacutepadů naacutekazy tiacutemto virem25 Vzhledem k vysokeacute infekčnosti viru hepatitidy typu C se rovněž předpo-klaacutedaacute že k jeho šiacuteřeniacute by mohlo dochaacutezet takeacute sdiacuteleniacutem naacutečiniacute sloužiacuteciacuteho k neinjekčniacute aplikaci naacutevykovyacutech laacutetek např slaacutemek nebo dyacutemek26 ale k přenosu infekce může dojiacutet takeacute v důsledku nesterilniacutech praktik při aplikaci tetovaacuteniacute nebo piercingu V zemiacutech s niacutez-kou uacuterovniacute zdravotnickeacute infrastruktury a omezenyacutemi kapacitami pro provaacuteděniacute krevniacutech testů může k šiacuteřeniacute infekce vyacuterazně přispiacutevat takeacute kontaminovanyacute zdravotnickyacute materiaacutel nebo krevniacute transfuze

Hepatitida typu C je největšiacutem původcem onemocněniacute jater na světě u 80 nositelů tohoto viru přechaacuteziacute naacutekaza do chronickeacute podoby27 Přibližně u čtvrtiny osob v chronickeacute faacutezi infekce způsobuje virus smrtelneacute onemocněniacute jater Hepatitida typu C však může miacutet po několik let nuloveacute nebo jen miacuterneacute přiacuteznaky takže většina nakaženyacutech si nemusiacute byacutet sveacuteho stavu vědoma (proto se v souvislosti s tiacutemto virem někdy hovořiacute o bdquoticheacute epide-miildquo28) V mnoha přiacutepadech je chronickeacute stadium hepatitidy typu C zjištěno až v naacutevaz-nosti na zaacutevažneacute poškozeniacute jater

Riziko cirhoacutezy a rakoviny jater se zvyšuje s věkem a přispiacutevaacute k němu daacutele vysokaacute spo-třeba alkoholu infikovaacuteniacute virem HIV užiacutevaacuteniacute nelegaacutelniacutech drog a dlouhodobeacute užiacutevaacuteniacute psychofarmak Uživateleacute drog kteřiacute jsou zaacuteroveň nositeli viru hepatitidy typu C jsou proto vystaveni zvlaacutešť vysokeacutemu riziku cirhoacutezy jater rakoviny jater a dalšiacutem smrtelnyacutem jaterniacutem onemocněniacutem29 30

15

Přenos

Mortalita a morbidita

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

SHRNUTIacute

tickyacutemi firmami čiacutemž by byla zajištěna lepšiacute dostupnost leacutečby pro všechny kteřiacute ji potřebujiacute Orgaacuteny staacutetniacute spraacutevy mezinaacuterodniacute orgaacuteny i organizace občanskeacute spo- lečnosti by se měly pokusit zopakovat předchoziacute uacutespěch kdy se celosvětově po- dařilo sniacutežit naacuteklady na leacutečbu HIV včetně uplatňovaacuteniacute pružneacuteho vyacutekladu paten- toveacute legislativy v zaacutejmu vyššiacute dostupnosti potřebneacute medikace

10 Globaacutelniacute komise vyzyacutevaacute Organizaci spojenyacutech naacuterodů aby se ujala tolik potřeb- neacute vůdčiacute role a stala se iniciaacutetorem adekvaacutetniacutech opatřeniacute na uacuterovni jednotlivyacutech staacutetů vedouciacutech postupně k prosazovaacuteniacute vyacuteše uvedenyacutech reforem

11 Je třeba urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Podnikne- me-li však neprodleně kroky můžeme toho v oblasti veřejneacuteho zdraviacute ještě hodně zachraacutenit

11

Hepatitida typu cmezi uživateli drog

1

HEPATITIDA TyPU C

Odhaduje se že na celeacutem světě užiacutevaacute injekčně drogy 16 milionů lidiacute1 přičemž přibližně 10 milionů z nich je nakaženo hepatitidou typu C2 V mnoha oblastech světa se rozsah teacuteto epidemie v důsledku neefektivniacutech a represivně orientovanyacutech protidrogovyacutech po-litik daacutele zvětšuje a představuje tak v mnoha zemiacutech zaacutevažnou ekonomickou a sociaacutelniacute hrozbu Virus hepatitidy typu C se přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute U uži-vatelů drog lze přenosu teacuteto naacutekazy předchaacutezet prostřednictviacutem osvědčenyacutech intervenciacute zaměřenyacutech na snižovaacuteniacute rizik (např poskytovaacuteniacutem sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute) pokud jsou realizovaacuteny v odpoviacutedajiacuteciacutem rozsahu Hepatitidu typu C lze rovněž leacutečit nicmeacuteně pro mnoheacute lidi je tato leacutečba nedostupnaacute vzhledem k jejiacute vysokeacute ceně Uživatelům drog daacutele komplikuje přiacutestup k preventivniacute a leacutečebneacute peacuteči jejich kriminalizace vězněniacute a syste-matickaacute diskriminace včetně neochoty některyacutech poskytovatelů zdravotnickyacutech služeb leacutečebnou peacuteči těmto lidem nabiacutezet

Hepatitida typu C se u injekčniacutech uživatelů drog vyskytuje viacutece než třikraacutet častěji než HIV12 Nejvyššiacute počty nakaženyacutech hepatitidou typu C u teacuteto populace se uvaacutedějiacute ve vyacute-chodniacute a jihovyacutechodniacute Asii (26 milionu lidiacute) a vyacutechodniacute Evropě (23 milionu lidiacute) Mezi tři země s největšiacute zaacutetěžiacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog patřiacute Čiacutena (16 milionu lidiacute) Ruskaacute federace (13 milionu lidiacute) a USA (15 milionu lidiacute)2

Ve většině zemiacute žije s hepatitidou typu C viacutece než polovina injekčniacutech uživatelů drog34 Procento nakaženyacutech je vysokeacute zejmeacutena v těch mnoha zemiacutech jejichž protidrogovaacute po-

Pozn Prevalenčniacute data v teacuteto mapce poskytujiacute kumulativniacute informace o přiacutepadech naacutekazy v posledniacutech dese-tiletiacutech Vysokaacute miacutera prevalence uvedenaacute v teacuteto mapce proto nemusiacute znamenat vysokou miacuteru nově zjištěnyacutech přiacutepadů naacutekazy Uacutedaje o novyacutech přiacutepadech naacutekazy hepatitidou typu C (znaacutemeacute rovněž jako bdquoincidenceldquo) nejsou ve většině zemiacute k dispozici

13

Obraacutezek 1 Prevalence protilaacutetek proti hepatitidě typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog2

Epidemiologie

HEPATITIDA TyPU C

litika a represivniacute praktiky znemožňujiacute přiacutestup ke sterilniacutemu injekčniacutemu naacutečiniacute Napřiacuteklad v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace vyšel pozitivniacute test na hepatitidu typu C až u 90 injekčniacutech uživatelů drog5 Tempo naacuterůstu nově nakaženyacutech hepatitidou typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog přesahuje často 10 ročně6 V některyacutech zemiacutech pak může byacutet toto procento ještě podstatně vyššiacute v raacutemci jedneacute americkeacute studie byla hepatitida typu C zjištěna u nadpolovičniacute většiny osob ktereacute nedlouho předtiacutem začaly s injekčniacute aplikaciacute drog7

Je nutneacute řiacuteci že skutečnyacute rozsah teacuteto epidemie je pravděpodobně podhodnocen neboť většina zemiacute nedisponuje odpoviacutedajiacuteciacutemi daty o epidemiologickeacute situaci ve vztahu k he-patitidě typu C89 Je proto zapotřebiacute vyvinout zvyacutešeneacute uacutesiliacute směrem k budovaacuteniacute komplex-niacutech koordinovanyacutech systeacutemů epidemiologickeacuteho dohledu v oblasti virovyacutech hepatitid ktereacute by se staly vyacutechodiskem pro dalšiacute rozvoj efektivniacutech preventivniacutech a kontrolniacutech intervenciacute10

Jak vězněniacute uživatelů drog přispiacutevaacute k rozvoji epidemie hepatitidy typu

Jedniacutem z vyacuteraznyacutech dopadů bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo je vysokyacute počet uvězněnyacutech uži-vatelů drog Současně zůstaacutevaacute ve vězeniacutech rozšiacuteřenyacutem jevem injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog Absence sterilniacuteho injekčniacuteho (a tetovaciacuteho) naacutečiniacute a nedostatečnaacute nabiacutedka opioidoveacute substitučniacute leacutečby a peacuteče v oblasti virovyacutech hepatitid kteraacute je pro většinu věznic a va- zebniacutech zařiacutezeniacute typickaacute11 činiacute z odnětiacute svobody sveacutebytnyacute rizikovyacute faktor co se tyacutekaacute naacutekazy hepatitidou typu C mezi uživateli drog12

V mnoha zemiacutech je hepatitida typu C běžnějšiacute ve vězniciacutech než v obecneacute populaci13 Vzhledem k tomu se jako naacutekladově efektivniacute strategie jeviacute testovaacuteniacute a leacutečba odsou-zenyacutech14 Světovaacute zdravotnickaacute organizace takeacute doporučuje poskytovat ve všech za-řiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem sterilniacute injekčniacute naacutečiniacute opioidovou substitučniacute terapii a odvykaciacute leacutečbu Ukazuje se že navzdory obecně rozšiacuteřenyacutem představaacutem nemaacute distribuce jehel a střiacutekaček v zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem žaacutednyacute negativniacute do-pad na bezpečnost pracovniacuteků věznice a (stejně jako v podmiacutenkaacutech běžneacuteho života) nevede k naacuterůstu injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog1516 V raacutemci studie realizovaneacute nedaacutevno ve Skotsku byla mezi injekčniacutemi uživateli drog z řad vězňů zjištěna nižšiacute miacutera naacutekazy hepatitidou typu C než mezi IUD na svobodě což souvisiacute s širokou dostupnostiacute a zaacute- běrem opioidoveacute substitučniacute leacutečby ve vězniciacutech17

Jednu z největšiacutech populaciacute odsouzenyacutech k nepodmiacuteněneacutemu trestu odnětiacute svobody za drogoveacute trestneacute činy majiacute Spojeneacute staacutety přičemž miacutera vyacuteskytu naacutekazy virem hepa- titidy typu C je mezi americkyacutemi vězni podstatně vyššiacute než v obecneacute populaci hepa-titidou typu C je infikovaacuteno 12ndash35 odsouzenyacutech ve vyacutekonu trestu oproti 1ndash2 připadajiacuteciacutem na populaci USA celkově Navzdory prokazatelneacute efektivitě programů vyacuteměny jehel a střiacutekaček ve vězniciacutech nedoporučuje americkeacute Centrum pro kontrolu a prevenci nemociacute (CDC) realizaci těchto programů ve vězniciacutech18 a takeacute dostupnost testovaacuteniacute na hepatitidu typu C a jejiacute leacutečby je v americkyacutech vězniciacutech zcela nedosta-tečnaacute1920

14

HEPATITIDA TyPU C

Vzhledem k vyššiacute nakažlivosti hepatitidy typu C hroziacute při sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute vyššiacute riziko přenosu jejiacuteho viru než viru HIV21 Vedle vysokeacute prevalence hepatitidy typu C je tato skutečnost důvodem proč se praacutevě tato epidemie tak rychle šiacuteřiacute mezi injekčniacutemi uživateli drog Virus hepatitidy typu C přežiacutevaacute poměrně dlouhou dobu mimo lidskeacute tělo ndash nejen v jehlaacutech a střiacutekačkaacutech22 ale takeacute ve filtrech a dalšiacutem injekčniacutem naacutečiniacute nebo ve vodě použiteacute k aplikaci23 Tiacutem se takeacute čaacutestečně vysvětluje proč v některyacutech zemiacutech ktereacute zavedly programy zaměřeneacute na snižovaacuteniacute rizik neklesaacute počet nově nakaženyacutech hepatitidou typu C tak rychle jako je tomu u novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV Pokud majiacute miacutet tyto programy dopad na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C je třeba aby měly ve většině zemiacute mnohem většiacute pokrytiacute I pokud si ve většině přiacutepadů injekčniacute uživateleacute drog aplikujiacute daacutevku pomociacute sterilniacuteho naacutečiniacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute teacuteto epidemie může stačit jen několik rizikovyacutech aplikaciacute za rok24 Dalšiacute rozvoj těchto služeb se neobejde bez upřiacutemneacute politickeacute vůle a vstřiacutecneacute politiky jejiacutež součaacutestiacute musiacute byacutet mimo jineacute přesměrovaacuteniacute finančniacutech pro-středků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do opatřeniacute vychaacutezejiacuteciacutech z veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

Ve vysokopřiacutejmovyacutech zemiacutech je injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog primaacuterniacute cestou přenosu hepatitidy typu C již několik desetiletiacute ndash připisuje se mu 50ndash80 všech novyacutech přiacutepadů naacutekazy tiacutemto virem25 Vzhledem k vysokeacute infekčnosti viru hepatitidy typu C se rovněž předpo-klaacutedaacute že k jeho šiacuteřeniacute by mohlo dochaacutezet takeacute sdiacuteleniacutem naacutečiniacute sloužiacuteciacuteho k neinjekčniacute aplikaci naacutevykovyacutech laacutetek např slaacutemek nebo dyacutemek26 ale k přenosu infekce může dojiacutet takeacute v důsledku nesterilniacutech praktik při aplikaci tetovaacuteniacute nebo piercingu V zemiacutech s niacutez-kou uacuterovniacute zdravotnickeacute infrastruktury a omezenyacutemi kapacitami pro provaacuteděniacute krevniacutech testů může k šiacuteřeniacute infekce vyacuterazně přispiacutevat takeacute kontaminovanyacute zdravotnickyacute materiaacutel nebo krevniacute transfuze

Hepatitida typu C je největšiacutem původcem onemocněniacute jater na světě u 80 nositelů tohoto viru přechaacuteziacute naacutekaza do chronickeacute podoby27 Přibližně u čtvrtiny osob v chronickeacute faacutezi infekce způsobuje virus smrtelneacute onemocněniacute jater Hepatitida typu C však může miacutet po několik let nuloveacute nebo jen miacuterneacute přiacuteznaky takže většina nakaženyacutech si nemusiacute byacutet sveacuteho stavu vědoma (proto se v souvislosti s tiacutemto virem někdy hovořiacute o bdquoticheacute epide-miildquo28) V mnoha přiacutepadech je chronickeacute stadium hepatitidy typu C zjištěno až v naacutevaz-nosti na zaacutevažneacute poškozeniacute jater

Riziko cirhoacutezy a rakoviny jater se zvyšuje s věkem a přispiacutevaacute k němu daacutele vysokaacute spo-třeba alkoholu infikovaacuteniacute virem HIV užiacutevaacuteniacute nelegaacutelniacutech drog a dlouhodobeacute užiacutevaacuteniacute psychofarmak Uživateleacute drog kteřiacute jsou zaacuteroveň nositeli viru hepatitidy typu C jsou proto vystaveni zvlaacutešť vysokeacutemu riziku cirhoacutezy jater rakoviny jater a dalšiacutem smrtelnyacutem jaterniacutem onemocněniacutem29 30

15

Přenos

Mortalita a morbidita

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

Hepatitida typu cmezi uživateli drog

1

HEPATITIDA TyPU C

Odhaduje se že na celeacutem světě užiacutevaacute injekčně drogy 16 milionů lidiacute1 přičemž přibližně 10 milionů z nich je nakaženo hepatitidou typu C2 V mnoha oblastech světa se rozsah teacuteto epidemie v důsledku neefektivniacutech a represivně orientovanyacutech protidrogovyacutech po-litik daacutele zvětšuje a představuje tak v mnoha zemiacutech zaacutevažnou ekonomickou a sociaacutelniacute hrozbu Virus hepatitidy typu C se přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute U uži-vatelů drog lze přenosu teacuteto naacutekazy předchaacutezet prostřednictviacutem osvědčenyacutech intervenciacute zaměřenyacutech na snižovaacuteniacute rizik (např poskytovaacuteniacutem sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute) pokud jsou realizovaacuteny v odpoviacutedajiacuteciacutem rozsahu Hepatitidu typu C lze rovněž leacutečit nicmeacuteně pro mnoheacute lidi je tato leacutečba nedostupnaacute vzhledem k jejiacute vysokeacute ceně Uživatelům drog daacutele komplikuje přiacutestup k preventivniacute a leacutečebneacute peacuteči jejich kriminalizace vězněniacute a syste-matickaacute diskriminace včetně neochoty některyacutech poskytovatelů zdravotnickyacutech služeb leacutečebnou peacuteči těmto lidem nabiacutezet

Hepatitida typu C se u injekčniacutech uživatelů drog vyskytuje viacutece než třikraacutet častěji než HIV12 Nejvyššiacute počty nakaženyacutech hepatitidou typu C u teacuteto populace se uvaacutedějiacute ve vyacute-chodniacute a jihovyacutechodniacute Asii (26 milionu lidiacute) a vyacutechodniacute Evropě (23 milionu lidiacute) Mezi tři země s největšiacute zaacutetěžiacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog patřiacute Čiacutena (16 milionu lidiacute) Ruskaacute federace (13 milionu lidiacute) a USA (15 milionu lidiacute)2

Ve většině zemiacute žije s hepatitidou typu C viacutece než polovina injekčniacutech uživatelů drog34 Procento nakaženyacutech je vysokeacute zejmeacutena v těch mnoha zemiacutech jejichž protidrogovaacute po-

Pozn Prevalenčniacute data v teacuteto mapce poskytujiacute kumulativniacute informace o přiacutepadech naacutekazy v posledniacutech dese-tiletiacutech Vysokaacute miacutera prevalence uvedenaacute v teacuteto mapce proto nemusiacute znamenat vysokou miacuteru nově zjištěnyacutech přiacutepadů naacutekazy Uacutedaje o novyacutech přiacutepadech naacutekazy hepatitidou typu C (znaacutemeacute rovněž jako bdquoincidenceldquo) nejsou ve většině zemiacute k dispozici

13

Obraacutezek 1 Prevalence protilaacutetek proti hepatitidě typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog2

Epidemiologie

HEPATITIDA TyPU C

litika a represivniacute praktiky znemožňujiacute přiacutestup ke sterilniacutemu injekčniacutemu naacutečiniacute Napřiacuteklad v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace vyšel pozitivniacute test na hepatitidu typu C až u 90 injekčniacutech uživatelů drog5 Tempo naacuterůstu nově nakaženyacutech hepatitidou typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog přesahuje často 10 ročně6 V některyacutech zemiacutech pak může byacutet toto procento ještě podstatně vyššiacute v raacutemci jedneacute americkeacute studie byla hepatitida typu C zjištěna u nadpolovičniacute většiny osob ktereacute nedlouho předtiacutem začaly s injekčniacute aplikaciacute drog7

Je nutneacute řiacuteci že skutečnyacute rozsah teacuteto epidemie je pravděpodobně podhodnocen neboť většina zemiacute nedisponuje odpoviacutedajiacuteciacutemi daty o epidemiologickeacute situaci ve vztahu k he-patitidě typu C89 Je proto zapotřebiacute vyvinout zvyacutešeneacute uacutesiliacute směrem k budovaacuteniacute komplex-niacutech koordinovanyacutech systeacutemů epidemiologickeacuteho dohledu v oblasti virovyacutech hepatitid ktereacute by se staly vyacutechodiskem pro dalšiacute rozvoj efektivniacutech preventivniacutech a kontrolniacutech intervenciacute10

Jak vězněniacute uživatelů drog přispiacutevaacute k rozvoji epidemie hepatitidy typu

Jedniacutem z vyacuteraznyacutech dopadů bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo je vysokyacute počet uvězněnyacutech uži-vatelů drog Současně zůstaacutevaacute ve vězeniacutech rozšiacuteřenyacutem jevem injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog Absence sterilniacuteho injekčniacuteho (a tetovaciacuteho) naacutečiniacute a nedostatečnaacute nabiacutedka opioidoveacute substitučniacute leacutečby a peacuteče v oblasti virovyacutech hepatitid kteraacute je pro většinu věznic a va- zebniacutech zařiacutezeniacute typickaacute11 činiacute z odnětiacute svobody sveacutebytnyacute rizikovyacute faktor co se tyacutekaacute naacutekazy hepatitidou typu C mezi uživateli drog12

V mnoha zemiacutech je hepatitida typu C běžnějšiacute ve vězniciacutech než v obecneacute populaci13 Vzhledem k tomu se jako naacutekladově efektivniacute strategie jeviacute testovaacuteniacute a leacutečba odsou-zenyacutech14 Světovaacute zdravotnickaacute organizace takeacute doporučuje poskytovat ve všech za-řiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem sterilniacute injekčniacute naacutečiniacute opioidovou substitučniacute terapii a odvykaciacute leacutečbu Ukazuje se že navzdory obecně rozšiacuteřenyacutem představaacutem nemaacute distribuce jehel a střiacutekaček v zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem žaacutednyacute negativniacute do-pad na bezpečnost pracovniacuteků věznice a (stejně jako v podmiacutenkaacutech běžneacuteho života) nevede k naacuterůstu injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog1516 V raacutemci studie realizovaneacute nedaacutevno ve Skotsku byla mezi injekčniacutemi uživateli drog z řad vězňů zjištěna nižšiacute miacutera naacutekazy hepatitidou typu C než mezi IUD na svobodě což souvisiacute s širokou dostupnostiacute a zaacute- běrem opioidoveacute substitučniacute leacutečby ve vězniciacutech17

Jednu z největšiacutech populaciacute odsouzenyacutech k nepodmiacuteněneacutemu trestu odnětiacute svobody za drogoveacute trestneacute činy majiacute Spojeneacute staacutety přičemž miacutera vyacuteskytu naacutekazy virem hepa- titidy typu C je mezi americkyacutemi vězni podstatně vyššiacute než v obecneacute populaci hepa-titidou typu C je infikovaacuteno 12ndash35 odsouzenyacutech ve vyacutekonu trestu oproti 1ndash2 připadajiacuteciacutem na populaci USA celkově Navzdory prokazatelneacute efektivitě programů vyacuteměny jehel a střiacutekaček ve vězniciacutech nedoporučuje americkeacute Centrum pro kontrolu a prevenci nemociacute (CDC) realizaci těchto programů ve vězniciacutech18 a takeacute dostupnost testovaacuteniacute na hepatitidu typu C a jejiacute leacutečby je v americkyacutech vězniciacutech zcela nedosta-tečnaacute1920

14

HEPATITIDA TyPU C

Vzhledem k vyššiacute nakažlivosti hepatitidy typu C hroziacute při sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute vyššiacute riziko přenosu jejiacuteho viru než viru HIV21 Vedle vysokeacute prevalence hepatitidy typu C je tato skutečnost důvodem proč se praacutevě tato epidemie tak rychle šiacuteřiacute mezi injekčniacutemi uživateli drog Virus hepatitidy typu C přežiacutevaacute poměrně dlouhou dobu mimo lidskeacute tělo ndash nejen v jehlaacutech a střiacutekačkaacutech22 ale takeacute ve filtrech a dalšiacutem injekčniacutem naacutečiniacute nebo ve vodě použiteacute k aplikaci23 Tiacutem se takeacute čaacutestečně vysvětluje proč v některyacutech zemiacutech ktereacute zavedly programy zaměřeneacute na snižovaacuteniacute rizik neklesaacute počet nově nakaženyacutech hepatitidou typu C tak rychle jako je tomu u novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV Pokud majiacute miacutet tyto programy dopad na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C je třeba aby měly ve většině zemiacute mnohem většiacute pokrytiacute I pokud si ve většině přiacutepadů injekčniacute uživateleacute drog aplikujiacute daacutevku pomociacute sterilniacuteho naacutečiniacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute teacuteto epidemie může stačit jen několik rizikovyacutech aplikaciacute za rok24 Dalšiacute rozvoj těchto služeb se neobejde bez upřiacutemneacute politickeacute vůle a vstřiacutecneacute politiky jejiacutež součaacutestiacute musiacute byacutet mimo jineacute přesměrovaacuteniacute finančniacutech pro-středků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do opatřeniacute vychaacutezejiacuteciacutech z veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

Ve vysokopřiacutejmovyacutech zemiacutech je injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog primaacuterniacute cestou přenosu hepatitidy typu C již několik desetiletiacute ndash připisuje se mu 50ndash80 všech novyacutech přiacutepadů naacutekazy tiacutemto virem25 Vzhledem k vysokeacute infekčnosti viru hepatitidy typu C se rovněž předpo-klaacutedaacute že k jeho šiacuteřeniacute by mohlo dochaacutezet takeacute sdiacuteleniacutem naacutečiniacute sloužiacuteciacuteho k neinjekčniacute aplikaci naacutevykovyacutech laacutetek např slaacutemek nebo dyacutemek26 ale k přenosu infekce může dojiacutet takeacute v důsledku nesterilniacutech praktik při aplikaci tetovaacuteniacute nebo piercingu V zemiacutech s niacutez-kou uacuterovniacute zdravotnickeacute infrastruktury a omezenyacutemi kapacitami pro provaacuteděniacute krevniacutech testů může k šiacuteřeniacute infekce vyacuterazně přispiacutevat takeacute kontaminovanyacute zdravotnickyacute materiaacutel nebo krevniacute transfuze

Hepatitida typu C je největšiacutem původcem onemocněniacute jater na světě u 80 nositelů tohoto viru přechaacuteziacute naacutekaza do chronickeacute podoby27 Přibližně u čtvrtiny osob v chronickeacute faacutezi infekce způsobuje virus smrtelneacute onemocněniacute jater Hepatitida typu C však může miacutet po několik let nuloveacute nebo jen miacuterneacute přiacuteznaky takže většina nakaženyacutech si nemusiacute byacutet sveacuteho stavu vědoma (proto se v souvislosti s tiacutemto virem někdy hovořiacute o bdquoticheacute epide-miildquo28) V mnoha přiacutepadech je chronickeacute stadium hepatitidy typu C zjištěno až v naacutevaz-nosti na zaacutevažneacute poškozeniacute jater

Riziko cirhoacutezy a rakoviny jater se zvyšuje s věkem a přispiacutevaacute k němu daacutele vysokaacute spo-třeba alkoholu infikovaacuteniacute virem HIV užiacutevaacuteniacute nelegaacutelniacutech drog a dlouhodobeacute užiacutevaacuteniacute psychofarmak Uživateleacute drog kteřiacute jsou zaacuteroveň nositeli viru hepatitidy typu C jsou proto vystaveni zvlaacutešť vysokeacutemu riziku cirhoacutezy jater rakoviny jater a dalšiacutem smrtelnyacutem jaterniacutem onemocněniacutem29 30

15

Přenos

Mortalita a morbidita

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

Odhaduje se že na celeacutem světě užiacutevaacute injekčně drogy 16 milionů lidiacute1 přičemž přibližně 10 milionů z nich je nakaženo hepatitidou typu C2 V mnoha oblastech světa se rozsah teacuteto epidemie v důsledku neefektivniacutech a represivně orientovanyacutech protidrogovyacutech po-litik daacutele zvětšuje a představuje tak v mnoha zemiacutech zaacutevažnou ekonomickou a sociaacutelniacute hrozbu Virus hepatitidy typu C se přenaacutešiacute přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute U uži-vatelů drog lze přenosu teacuteto naacutekazy předchaacutezet prostřednictviacutem osvědčenyacutech intervenciacute zaměřenyacutech na snižovaacuteniacute rizik (např poskytovaacuteniacutem sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute) pokud jsou realizovaacuteny v odpoviacutedajiacuteciacutem rozsahu Hepatitidu typu C lze rovněž leacutečit nicmeacuteně pro mnoheacute lidi je tato leacutečba nedostupnaacute vzhledem k jejiacute vysokeacute ceně Uživatelům drog daacutele komplikuje přiacutestup k preventivniacute a leacutečebneacute peacuteči jejich kriminalizace vězněniacute a syste-matickaacute diskriminace včetně neochoty některyacutech poskytovatelů zdravotnickyacutech služeb leacutečebnou peacuteči těmto lidem nabiacutezet

Hepatitida typu C se u injekčniacutech uživatelů drog vyskytuje viacutece než třikraacutet častěji než HIV12 Nejvyššiacute počty nakaženyacutech hepatitidou typu C u teacuteto populace se uvaacutedějiacute ve vyacute-chodniacute a jihovyacutechodniacute Asii (26 milionu lidiacute) a vyacutechodniacute Evropě (23 milionu lidiacute) Mezi tři země s největšiacute zaacutetěžiacute hepatitidy typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog patřiacute Čiacutena (16 milionu lidiacute) Ruskaacute federace (13 milionu lidiacute) a USA (15 milionu lidiacute)2

Ve většině zemiacute žije s hepatitidou typu C viacutece než polovina injekčniacutech uživatelů drog34 Procento nakaženyacutech je vysokeacute zejmeacutena v těch mnoha zemiacutech jejichž protidrogovaacute po-

Pozn Prevalenčniacute data v teacuteto mapce poskytujiacute kumulativniacute informace o přiacutepadech naacutekazy v posledniacutech dese-tiletiacutech Vysokaacute miacutera prevalence uvedenaacute v teacuteto mapce proto nemusiacute znamenat vysokou miacuteru nově zjištěnyacutech přiacutepadů naacutekazy Uacutedaje o novyacutech přiacutepadech naacutekazy hepatitidou typu C (znaacutemeacute rovněž jako bdquoincidenceldquo) nejsou ve většině zemiacute k dispozici

13

Obraacutezek 1 Prevalence protilaacutetek proti hepatitidě typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog2

Epidemiologie

HEPATITIDA TyPU C

litika a represivniacute praktiky znemožňujiacute přiacutestup ke sterilniacutemu injekčniacutemu naacutečiniacute Napřiacuteklad v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace vyšel pozitivniacute test na hepatitidu typu C až u 90 injekčniacutech uživatelů drog5 Tempo naacuterůstu nově nakaženyacutech hepatitidou typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog přesahuje často 10 ročně6 V některyacutech zemiacutech pak může byacutet toto procento ještě podstatně vyššiacute v raacutemci jedneacute americkeacute studie byla hepatitida typu C zjištěna u nadpolovičniacute většiny osob ktereacute nedlouho předtiacutem začaly s injekčniacute aplikaciacute drog7

Je nutneacute řiacuteci že skutečnyacute rozsah teacuteto epidemie je pravděpodobně podhodnocen neboť většina zemiacute nedisponuje odpoviacutedajiacuteciacutemi daty o epidemiologickeacute situaci ve vztahu k he-patitidě typu C89 Je proto zapotřebiacute vyvinout zvyacutešeneacute uacutesiliacute směrem k budovaacuteniacute komplex-niacutech koordinovanyacutech systeacutemů epidemiologickeacuteho dohledu v oblasti virovyacutech hepatitid ktereacute by se staly vyacutechodiskem pro dalšiacute rozvoj efektivniacutech preventivniacutech a kontrolniacutech intervenciacute10

Jak vězněniacute uživatelů drog přispiacutevaacute k rozvoji epidemie hepatitidy typu

Jedniacutem z vyacuteraznyacutech dopadů bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo je vysokyacute počet uvězněnyacutech uži-vatelů drog Současně zůstaacutevaacute ve vězeniacutech rozšiacuteřenyacutem jevem injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog Absence sterilniacuteho injekčniacuteho (a tetovaciacuteho) naacutečiniacute a nedostatečnaacute nabiacutedka opioidoveacute substitučniacute leacutečby a peacuteče v oblasti virovyacutech hepatitid kteraacute je pro většinu věznic a va- zebniacutech zařiacutezeniacute typickaacute11 činiacute z odnětiacute svobody sveacutebytnyacute rizikovyacute faktor co se tyacutekaacute naacutekazy hepatitidou typu C mezi uživateli drog12

V mnoha zemiacutech je hepatitida typu C běžnějšiacute ve vězniciacutech než v obecneacute populaci13 Vzhledem k tomu se jako naacutekladově efektivniacute strategie jeviacute testovaacuteniacute a leacutečba odsou-zenyacutech14 Světovaacute zdravotnickaacute organizace takeacute doporučuje poskytovat ve všech za-řiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem sterilniacute injekčniacute naacutečiniacute opioidovou substitučniacute terapii a odvykaciacute leacutečbu Ukazuje se že navzdory obecně rozšiacuteřenyacutem představaacutem nemaacute distribuce jehel a střiacutekaček v zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem žaacutednyacute negativniacute do-pad na bezpečnost pracovniacuteků věznice a (stejně jako v podmiacutenkaacutech běžneacuteho života) nevede k naacuterůstu injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog1516 V raacutemci studie realizovaneacute nedaacutevno ve Skotsku byla mezi injekčniacutemi uživateli drog z řad vězňů zjištěna nižšiacute miacutera naacutekazy hepatitidou typu C než mezi IUD na svobodě což souvisiacute s širokou dostupnostiacute a zaacute- běrem opioidoveacute substitučniacute leacutečby ve vězniciacutech17

Jednu z největšiacutech populaciacute odsouzenyacutech k nepodmiacuteněneacutemu trestu odnětiacute svobody za drogoveacute trestneacute činy majiacute Spojeneacute staacutety přičemž miacutera vyacuteskytu naacutekazy virem hepa- titidy typu C je mezi americkyacutemi vězni podstatně vyššiacute než v obecneacute populaci hepa-titidou typu C je infikovaacuteno 12ndash35 odsouzenyacutech ve vyacutekonu trestu oproti 1ndash2 připadajiacuteciacutem na populaci USA celkově Navzdory prokazatelneacute efektivitě programů vyacuteměny jehel a střiacutekaček ve vězniciacutech nedoporučuje americkeacute Centrum pro kontrolu a prevenci nemociacute (CDC) realizaci těchto programů ve vězniciacutech18 a takeacute dostupnost testovaacuteniacute na hepatitidu typu C a jejiacute leacutečby je v americkyacutech vězniciacutech zcela nedosta-tečnaacute1920

14

HEPATITIDA TyPU C

Vzhledem k vyššiacute nakažlivosti hepatitidy typu C hroziacute při sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute vyššiacute riziko přenosu jejiacuteho viru než viru HIV21 Vedle vysokeacute prevalence hepatitidy typu C je tato skutečnost důvodem proč se praacutevě tato epidemie tak rychle šiacuteřiacute mezi injekčniacutemi uživateli drog Virus hepatitidy typu C přežiacutevaacute poměrně dlouhou dobu mimo lidskeacute tělo ndash nejen v jehlaacutech a střiacutekačkaacutech22 ale takeacute ve filtrech a dalšiacutem injekčniacutem naacutečiniacute nebo ve vodě použiteacute k aplikaci23 Tiacutem se takeacute čaacutestečně vysvětluje proč v některyacutech zemiacutech ktereacute zavedly programy zaměřeneacute na snižovaacuteniacute rizik neklesaacute počet nově nakaženyacutech hepatitidou typu C tak rychle jako je tomu u novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV Pokud majiacute miacutet tyto programy dopad na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C je třeba aby měly ve většině zemiacute mnohem většiacute pokrytiacute I pokud si ve většině přiacutepadů injekčniacute uživateleacute drog aplikujiacute daacutevku pomociacute sterilniacuteho naacutečiniacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute teacuteto epidemie může stačit jen několik rizikovyacutech aplikaciacute za rok24 Dalšiacute rozvoj těchto služeb se neobejde bez upřiacutemneacute politickeacute vůle a vstřiacutecneacute politiky jejiacutež součaacutestiacute musiacute byacutet mimo jineacute přesměrovaacuteniacute finančniacutech pro-středků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do opatřeniacute vychaacutezejiacuteciacutech z veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

Ve vysokopřiacutejmovyacutech zemiacutech je injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog primaacuterniacute cestou přenosu hepatitidy typu C již několik desetiletiacute ndash připisuje se mu 50ndash80 všech novyacutech přiacutepadů naacutekazy tiacutemto virem25 Vzhledem k vysokeacute infekčnosti viru hepatitidy typu C se rovněž předpo-klaacutedaacute že k jeho šiacuteřeniacute by mohlo dochaacutezet takeacute sdiacuteleniacutem naacutečiniacute sloužiacuteciacuteho k neinjekčniacute aplikaci naacutevykovyacutech laacutetek např slaacutemek nebo dyacutemek26 ale k přenosu infekce může dojiacutet takeacute v důsledku nesterilniacutech praktik při aplikaci tetovaacuteniacute nebo piercingu V zemiacutech s niacutez-kou uacuterovniacute zdravotnickeacute infrastruktury a omezenyacutemi kapacitami pro provaacuteděniacute krevniacutech testů může k šiacuteřeniacute infekce vyacuterazně přispiacutevat takeacute kontaminovanyacute zdravotnickyacute materiaacutel nebo krevniacute transfuze

Hepatitida typu C je největšiacutem původcem onemocněniacute jater na světě u 80 nositelů tohoto viru přechaacuteziacute naacutekaza do chronickeacute podoby27 Přibližně u čtvrtiny osob v chronickeacute faacutezi infekce způsobuje virus smrtelneacute onemocněniacute jater Hepatitida typu C však může miacutet po několik let nuloveacute nebo jen miacuterneacute přiacuteznaky takže většina nakaženyacutech si nemusiacute byacutet sveacuteho stavu vědoma (proto se v souvislosti s tiacutemto virem někdy hovořiacute o bdquoticheacute epide-miildquo28) V mnoha přiacutepadech je chronickeacute stadium hepatitidy typu C zjištěno až v naacutevaz-nosti na zaacutevažneacute poškozeniacute jater

Riziko cirhoacutezy a rakoviny jater se zvyšuje s věkem a přispiacutevaacute k němu daacutele vysokaacute spo-třeba alkoholu infikovaacuteniacute virem HIV užiacutevaacuteniacute nelegaacutelniacutech drog a dlouhodobeacute užiacutevaacuteniacute psychofarmak Uživateleacute drog kteřiacute jsou zaacuteroveň nositeli viru hepatitidy typu C jsou proto vystaveni zvlaacutešť vysokeacutemu riziku cirhoacutezy jater rakoviny jater a dalšiacutem smrtelnyacutem jaterniacutem onemocněniacutem29 30

15

Přenos

Mortalita a morbidita

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

litika a represivniacute praktiky znemožňujiacute přiacutestup ke sterilniacutemu injekčniacutemu naacutečiniacute Napřiacuteklad v Thajsku a některyacutech čaacutestech Ruskeacute federace vyšel pozitivniacute test na hepatitidu typu C až u 90 injekčniacutech uživatelů drog5 Tempo naacuterůstu nově nakaženyacutech hepatitidou typu C mezi injekčniacutemi uživateli drog přesahuje často 10 ročně6 V některyacutech zemiacutech pak může byacutet toto procento ještě podstatně vyššiacute v raacutemci jedneacute americkeacute studie byla hepatitida typu C zjištěna u nadpolovičniacute většiny osob ktereacute nedlouho předtiacutem začaly s injekčniacute aplikaciacute drog7

Je nutneacute řiacuteci že skutečnyacute rozsah teacuteto epidemie je pravděpodobně podhodnocen neboť většina zemiacute nedisponuje odpoviacutedajiacuteciacutemi daty o epidemiologickeacute situaci ve vztahu k he-patitidě typu C89 Je proto zapotřebiacute vyvinout zvyacutešeneacute uacutesiliacute směrem k budovaacuteniacute komplex-niacutech koordinovanyacutech systeacutemů epidemiologickeacuteho dohledu v oblasti virovyacutech hepatitid ktereacute by se staly vyacutechodiskem pro dalšiacute rozvoj efektivniacutech preventivniacutech a kontrolniacutech intervenciacute10

Jak vězněniacute uživatelů drog přispiacutevaacute k rozvoji epidemie hepatitidy typu

Jedniacutem z vyacuteraznyacutech dopadů bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo je vysokyacute počet uvězněnyacutech uži-vatelů drog Současně zůstaacutevaacute ve vězeniacutech rozšiacuteřenyacutem jevem injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog Absence sterilniacuteho injekčniacuteho (a tetovaciacuteho) naacutečiniacute a nedostatečnaacute nabiacutedka opioidoveacute substitučniacute leacutečby a peacuteče v oblasti virovyacutech hepatitid kteraacute je pro většinu věznic a va- zebniacutech zařiacutezeniacute typickaacute11 činiacute z odnětiacute svobody sveacutebytnyacute rizikovyacute faktor co se tyacutekaacute naacutekazy hepatitidou typu C mezi uživateli drog12

V mnoha zemiacutech je hepatitida typu C běžnějšiacute ve vězniciacutech než v obecneacute populaci13 Vzhledem k tomu se jako naacutekladově efektivniacute strategie jeviacute testovaacuteniacute a leacutečba odsou-zenyacutech14 Světovaacute zdravotnickaacute organizace takeacute doporučuje poskytovat ve všech za-řiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem sterilniacute injekčniacute naacutečiniacute opioidovou substitučniacute terapii a odvykaciacute leacutečbu Ukazuje se že navzdory obecně rozšiacuteřenyacutem představaacutem nemaacute distribuce jehel a střiacutekaček v zařiacutezeniacutech s uzavřenyacutem režimem žaacutednyacute negativniacute do-pad na bezpečnost pracovniacuteků věznice a (stejně jako v podmiacutenkaacutech běžneacuteho života) nevede k naacuterůstu injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog1516 V raacutemci studie realizovaneacute nedaacutevno ve Skotsku byla mezi injekčniacutemi uživateli drog z řad vězňů zjištěna nižšiacute miacutera naacutekazy hepatitidou typu C než mezi IUD na svobodě což souvisiacute s širokou dostupnostiacute a zaacute- běrem opioidoveacute substitučniacute leacutečby ve vězniciacutech17

Jednu z největšiacutech populaciacute odsouzenyacutech k nepodmiacuteněneacutemu trestu odnětiacute svobody za drogoveacute trestneacute činy majiacute Spojeneacute staacutety přičemž miacutera vyacuteskytu naacutekazy virem hepa- titidy typu C je mezi americkyacutemi vězni podstatně vyššiacute než v obecneacute populaci hepa-titidou typu C je infikovaacuteno 12ndash35 odsouzenyacutech ve vyacutekonu trestu oproti 1ndash2 připadajiacuteciacutem na populaci USA celkově Navzdory prokazatelneacute efektivitě programů vyacuteměny jehel a střiacutekaček ve vězniciacutech nedoporučuje americkeacute Centrum pro kontrolu a prevenci nemociacute (CDC) realizaci těchto programů ve vězniciacutech18 a takeacute dostupnost testovaacuteniacute na hepatitidu typu C a jejiacute leacutečby je v americkyacutech vězniciacutech zcela nedosta-tečnaacute1920

14

HEPATITIDA TyPU C

Vzhledem k vyššiacute nakažlivosti hepatitidy typu C hroziacute při sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute vyššiacute riziko přenosu jejiacuteho viru než viru HIV21 Vedle vysokeacute prevalence hepatitidy typu C je tato skutečnost důvodem proč se praacutevě tato epidemie tak rychle šiacuteřiacute mezi injekčniacutemi uživateli drog Virus hepatitidy typu C přežiacutevaacute poměrně dlouhou dobu mimo lidskeacute tělo ndash nejen v jehlaacutech a střiacutekačkaacutech22 ale takeacute ve filtrech a dalšiacutem injekčniacutem naacutečiniacute nebo ve vodě použiteacute k aplikaci23 Tiacutem se takeacute čaacutestečně vysvětluje proč v některyacutech zemiacutech ktereacute zavedly programy zaměřeneacute na snižovaacuteniacute rizik neklesaacute počet nově nakaženyacutech hepatitidou typu C tak rychle jako je tomu u novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV Pokud majiacute miacutet tyto programy dopad na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C je třeba aby měly ve většině zemiacute mnohem většiacute pokrytiacute I pokud si ve většině přiacutepadů injekčniacute uživateleacute drog aplikujiacute daacutevku pomociacute sterilniacuteho naacutečiniacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute teacuteto epidemie může stačit jen několik rizikovyacutech aplikaciacute za rok24 Dalšiacute rozvoj těchto služeb se neobejde bez upřiacutemneacute politickeacute vůle a vstřiacutecneacute politiky jejiacutež součaacutestiacute musiacute byacutet mimo jineacute přesměrovaacuteniacute finančniacutech pro-středků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do opatřeniacute vychaacutezejiacuteciacutech z veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

Ve vysokopřiacutejmovyacutech zemiacutech je injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog primaacuterniacute cestou přenosu hepatitidy typu C již několik desetiletiacute ndash připisuje se mu 50ndash80 všech novyacutech přiacutepadů naacutekazy tiacutemto virem25 Vzhledem k vysokeacute infekčnosti viru hepatitidy typu C se rovněž předpo-klaacutedaacute že k jeho šiacuteřeniacute by mohlo dochaacutezet takeacute sdiacuteleniacutem naacutečiniacute sloužiacuteciacuteho k neinjekčniacute aplikaci naacutevykovyacutech laacutetek např slaacutemek nebo dyacutemek26 ale k přenosu infekce může dojiacutet takeacute v důsledku nesterilniacutech praktik při aplikaci tetovaacuteniacute nebo piercingu V zemiacutech s niacutez-kou uacuterovniacute zdravotnickeacute infrastruktury a omezenyacutemi kapacitami pro provaacuteděniacute krevniacutech testů může k šiacuteřeniacute infekce vyacuterazně přispiacutevat takeacute kontaminovanyacute zdravotnickyacute materiaacutel nebo krevniacute transfuze

Hepatitida typu C je největšiacutem původcem onemocněniacute jater na světě u 80 nositelů tohoto viru přechaacuteziacute naacutekaza do chronickeacute podoby27 Přibližně u čtvrtiny osob v chronickeacute faacutezi infekce způsobuje virus smrtelneacute onemocněniacute jater Hepatitida typu C však může miacutet po několik let nuloveacute nebo jen miacuterneacute přiacuteznaky takže většina nakaženyacutech si nemusiacute byacutet sveacuteho stavu vědoma (proto se v souvislosti s tiacutemto virem někdy hovořiacute o bdquoticheacute epide-miildquo28) V mnoha přiacutepadech je chronickeacute stadium hepatitidy typu C zjištěno až v naacutevaz-nosti na zaacutevažneacute poškozeniacute jater

Riziko cirhoacutezy a rakoviny jater se zvyšuje s věkem a přispiacutevaacute k němu daacutele vysokaacute spo-třeba alkoholu infikovaacuteniacute virem HIV užiacutevaacuteniacute nelegaacutelniacutech drog a dlouhodobeacute užiacutevaacuteniacute psychofarmak Uživateleacute drog kteřiacute jsou zaacuteroveň nositeli viru hepatitidy typu C jsou proto vystaveni zvlaacutešť vysokeacutemu riziku cirhoacutezy jater rakoviny jater a dalšiacutem smrtelnyacutem jaterniacutem onemocněniacutem29 30

15

Přenos

Mortalita a morbidita

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

Vzhledem k vyššiacute nakažlivosti hepatitidy typu C hroziacute při sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute vyššiacute riziko přenosu jejiacuteho viru než viru HIV21 Vedle vysokeacute prevalence hepatitidy typu C je tato skutečnost důvodem proč se praacutevě tato epidemie tak rychle šiacuteřiacute mezi injekčniacutemi uživateli drog Virus hepatitidy typu C přežiacutevaacute poměrně dlouhou dobu mimo lidskeacute tělo ndash nejen v jehlaacutech a střiacutekačkaacutech22 ale takeacute ve filtrech a dalšiacutem injekčniacutem naacutečiniacute nebo ve vodě použiteacute k aplikaci23 Tiacutem se takeacute čaacutestečně vysvětluje proč v některyacutech zemiacutech ktereacute zavedly programy zaměřeneacute na snižovaacuteniacute rizik neklesaacute počet nově nakaženyacutech hepatitidou typu C tak rychle jako je tomu u novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV Pokud majiacute miacutet tyto programy dopad na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C je třeba aby měly ve většině zemiacute mnohem většiacute pokrytiacute I pokud si ve většině přiacutepadů injekčniacute uživateleacute drog aplikujiacute daacutevku pomociacute sterilniacuteho naacutečiniacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute teacuteto epidemie může stačit jen několik rizikovyacutech aplikaciacute za rok24 Dalšiacute rozvoj těchto služeb se neobejde bez upřiacutemneacute politickeacute vůle a vstřiacutecneacute politiky jejiacutež součaacutestiacute musiacute byacutet mimo jineacute přesměrovaacuteniacute finančniacutech pro-středků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do opatřeniacute vychaacutezejiacuteciacutech z veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

Ve vysokopřiacutejmovyacutech zemiacutech je injekčniacute užiacutevaacuteniacute drog primaacuterniacute cestou přenosu hepatitidy typu C již několik desetiletiacute ndash připisuje se mu 50ndash80 všech novyacutech přiacutepadů naacutekazy tiacutemto virem25 Vzhledem k vysokeacute infekčnosti viru hepatitidy typu C se rovněž předpo-klaacutedaacute že k jeho šiacuteřeniacute by mohlo dochaacutezet takeacute sdiacuteleniacutem naacutečiniacute sloužiacuteciacuteho k neinjekčniacute aplikaci naacutevykovyacutech laacutetek např slaacutemek nebo dyacutemek26 ale k přenosu infekce může dojiacutet takeacute v důsledku nesterilniacutech praktik při aplikaci tetovaacuteniacute nebo piercingu V zemiacutech s niacutez-kou uacuterovniacute zdravotnickeacute infrastruktury a omezenyacutemi kapacitami pro provaacuteděniacute krevniacutech testů může k šiacuteřeniacute infekce vyacuterazně přispiacutevat takeacute kontaminovanyacute zdravotnickyacute materiaacutel nebo krevniacute transfuze

Hepatitida typu C je největšiacutem původcem onemocněniacute jater na světě u 80 nositelů tohoto viru přechaacuteziacute naacutekaza do chronickeacute podoby27 Přibližně u čtvrtiny osob v chronickeacute faacutezi infekce způsobuje virus smrtelneacute onemocněniacute jater Hepatitida typu C však může miacutet po několik let nuloveacute nebo jen miacuterneacute přiacuteznaky takže většina nakaženyacutech si nemusiacute byacutet sveacuteho stavu vědoma (proto se v souvislosti s tiacutemto virem někdy hovořiacute o bdquoticheacute epide-miildquo28) V mnoha přiacutepadech je chronickeacute stadium hepatitidy typu C zjištěno až v naacutevaz-nosti na zaacutevažneacute poškozeniacute jater

Riziko cirhoacutezy a rakoviny jater se zvyšuje s věkem a přispiacutevaacute k němu daacutele vysokaacute spo-třeba alkoholu infikovaacuteniacute virem HIV užiacutevaacuteniacute nelegaacutelniacutech drog a dlouhodobeacute užiacutevaacuteniacute psychofarmak Uživateleacute drog kteřiacute jsou zaacuteroveň nositeli viru hepatitidy typu C jsou proto vystaveni zvlaacutešť vysokeacutemu riziku cirhoacutezy jater rakoviny jater a dalšiacutem smrtelnyacutem jaterniacutem onemocněniacutem29 30

15

Přenos

Mortalita a morbidita

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C je staacutele častějšiacute přiacutečinou předčasnyacutech uacutemrtiacute u injekčniacutech uživatelů drog31 Napřiacuteklad v USA zemřelo v letech 1999ndash2007 viacutece lidiacute na hepatitidu typu C než na HIV32 U injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech hepatitidou typu C prudce narůstaacute riziko rozvoje cirhoacutezy jater ve věku od 45 do 50 let30 Zdravotniacute zaacutetěž představovanaacute pokročilyacutemi formami jaterniacutech onemocněniacute souvisejiacuteciacutech s virovou hepatitidou typu C celosvětově stoupaacute a minimaacutelně v populaci uživatelů drog bude nadaacutele růst se všemi zjevnyacutemi důsledky pro veřejneacute zdraviacute a veřejneacute vyacutedaje Hepatitida typu C je celosvětovyacute veřejnozdravotniacute probleacutem Světovaacute zdravotnickaacute organizace o něm hovořiacute jako o bdquočaso-vaneacute viroveacute bomběldquo33

Koinfekce HIV a hepatitidy typu C

Přibližně 3 miliony injekčniacutech uživatelů drog jsou nositeli viru HIV a většina z nich je současně nakažena hepatitidou typu C34 V Čiacuteně Ruskeacute federaci a Vietnamu se napřiacuteklad miacutera koinfekce u injekčniacutech uživatelů drog nakaženyacutech virem HIV odhaduje na viacutece než 90 35 Drtivou většinu koinfikovanyacutech jedinců tvořiacute injekčniacute uživateleacute drog36 Praacutevě politiky ktereacute zvyšujiacute riziko braacuteniacute přiacutestupu k preventivniacute peacuteči a izolujiacute rizikoveacute populace od zdravotniacute peacuteče jsou pak proto živnou půdou pro rozvoj teacuteto dvojiteacute epidemie HIV a hepatitidy typu C V teacuteto souvislosti je třeba řiacuteci že prostřed-nictviacutem preventivniacutech opatřeniacute k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi in-jekčniacutemi uživateli drog bude rovněž možneacute předchaacutezet šiacuteřeniacute viru HIV pakliže budou tato opatřeniacute realizovaacutena v potřebneacutem rozsahu

Koinfekce s HIV maacute negativniacute vliv jak na progresi onemocněniacute hepatitidou typu C tak na miacuteru přežitiacute a uacutespěšnost jejiacute leacutečby37 Počet koinfikovanyacutech jedinců kteřiacute nastupujiacute leacutečbu včetně těch jimž se dostaacutevaacute peacuteče v souvislosti s jejich HIV pozitivitou zůstaacutevaacute přitom nepřijatelně niacutezkyacute38 přestože je prokaacutezaacuteno že leacutečba hepatitidy typu C přispiacutevaacute u teacuteto populace k vyššiacute adherenci k leacutečbě HIV39 Velmi maacutelo uživatelů drog je naviacutec zařazovaacuteno do klinickyacutech studiiacute hodnotiacuteciacutech leacutečbu koinfekce HIV a hepatitidy typu C což je třeba urychleně napravit aby bylo možneacute daacutele pracovat na zvyšovaacuteniacute uacutespěš-nosti leacutečby u těchto jedinců

Hepatitida typu B

Dalšiacute virovou infekciacute kteraacute se stejně jako hepatitida typu C přenaacutešiacute primaacuterně přiacutemyacutem kontaktem s nakaženou krviacute je hepatitida typu B Spektrum způsobů přenosu hepa-titidy typu B je o něco širšiacute k přenosu naacutekazy může dojiacutet mimo jineacute z matky na diacutetě mezi malyacutemi dětmi při rizikovyacutech zdravotnickyacutech vyacutekonech a sexuaacutelniacutech praktikaacutech jakož i při sdiacuteleniacute kontaminovaneacuteho naacutečiniacute mezi injekčniacutemi uživateli drog K rozvoji infekce do chronickeacute podoby dochaacuteziacute u dospělyacutech jedinců meacuteně než v 5

Odhaduje se že celosvětově trpiacute chronickou hepatitidou typu B 12 milionu injekč-niacutech uživatelů drog2 Přestože je k dispozici bezpečneacute nenaacutekladneacute a efektivniacute očkovaacute-niacute systematickaacute diskriminace a kriminalizace teacuteto populace znamenaacute že dostupnost a miacutera využiacutevaacuteniacute možnosti očkovaacuteniacute proti hepatitidě typu B zůstaacuteva niacutezkaacute

16

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

V roce 2012 vydala Světovaacute zdravotnickaacute organizace metodickou přiacuteručku tyacutekajiacuteciacute se prevence viroveacute hepatitidy typu B a C mezi injekčniacutemi uživateli drog (Guidance on the Prevention of Viral Hepatitis B and C among People Who Inject Drugs) jejiacutež raacutemec tvořiacute šest hlavniacutech prvků lidskaacute praacuteva přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči spravedliveacute zachaacuteze-niacute adekvaacutetnost formy služeb pro uživatele drog zdravotniacute gramotnost a poskytovaacuteniacute integrovanyacutech služeb Tento metodickyacute pokyn se naviacutec staviacute za uplatňovaacuteniacute komplexu vědecky podloženyacutech intervenciacute v oblasti minimalizace rizik určenyacutech k boji proti hepa-titidaacutem typu B a C HIV a tuberkuloacuteze mezi něž patřiacute programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a opioidovaacute substitučniacute terapie (obě tyto intervence jsou současně efektivniacutem způsobem prevence šiacuteřeniacute HIV) ciacutelenaacute edukace a prevence diagnostika a leacutečba viroveacute hepatitidy28

Vzhledem k tomu že proti hepatitidě typu C neexistuje v současnosti žaacutednaacute vakciacutena představujiacute zajišťovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute (jak jehel a střiacutekaček tak i dalšiacutech po-třeb např filtrů vody a bdquopaacutenvičekldquo) a opioidovaacute substitučniacute terapie primaacuterniacute preventivniacute opatřeniacute jimiž lze působit na hlavniacute způsob přenosu infekce mezi injekčniacutemi uživateli drog40414243 Ve většině zemiacute je však třeba navyacutešit pokrytiacute těmito intervencemi Pro země s malou (přiacutepadně nulovou) dostupnostiacute těchto intervenciacute by proto mělo byacutet prioritou zaměřit se na jejich neprodleneacute zavaacuteděniacute a rozvoj44

V teacuteto souvislosti nelze opominout že vzhledem k potřebneacute miacuteře pokrytiacute a podobneacutemu způsobu přenosu je v přiacutepadě injekčniacutech uživatelů drog uacutečinnaacute prevence hepatitidy typu C rovněž uacutečinnou prevenciacute HIV

Pouze tyto dvě intervence však k zaacutesadniacutemu omezeniacute šiacuteřeniacute hepatitidy typu C pravdě-podobně stačit nubudou45 ndash nutneacute je rovněž urychleně navyacutešit objem antiviroveacute leacutečby46 Stejně jako v oblasti HIV se v posledniacute době dostaacutevaacute v souvislosti s hepatitidou typu C do popřediacute zaacutejmu teacutema bdquoleacutečby jako prevenceldquo zvyacutešeniacutem přiacutestupu k leacutečbě dojde k omezeniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute infekce neboť se bude snižovat počet nositelů hepatitidy typu C v aktivniacute formě Mezi dalšiacute opatřeniacute u nichž byl prokaacutezaacuten pozitivniacute dopad na rizikoveacute chovaacuteniacute při injekčniacute aplikaci drog patřiacute nabiacutedka supervidovanyacutech aplikačniacutech miacutestnostiacute zajišťovaacuteniacute intervenciacute na baacutezi bdquovrstevnickeacuteldquo podpory (peer work) a individuaacutelniacutech behavioraacutelniacutech intervenciacute jakož i dobrovolneacute testovaacuteniacute a poradenstviacute47

Efektivniacute realizace vyacutezkumem podloženyacutech preventivniacutech opatřeniacute povede ke sniacuteženiacute počtu nakaženyacutech hepatitidou typu C a tiacutem k zaacutechraně životů a uacutespoře finančniacutech pro-středků Praacutevě bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo představuje jednu z hlavniacutech překaacutežek ktereacute stojiacute těmto intervenciacutem v cestě Jejiacutem vyacutesledkem je naopak staacutele většiacute stigmatizace a strach častějšiacute přiacutepady sdiacuteleniacute injekčniacuteho naacutečiniacute šiacuteřeniacute infekciacute a omezenějšiacute přiacutestup ke zdravotniacute peacuteči481316

17

Prevence hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

Testovaacuteniacute na hepatitidu typu C

Osoby u nichž hroziacute naacutekaza hepatitidou typu C by měly podstupovat pravidelneacute testovaacuteniacute na jehož zaacutekladě by bylo možneacute určit zda jsou nositeli infekce přiacutepadně zda by u nich měla byacutet zahaacutejena leacutečba Odhadovanyacute počet nediagnostikovanyacutech přiacute-padů je však velmi vysokyacute předpoklaacutedaacute se že 50-90 lidiacute nakaženyacutech hepatitidou typu C neviacute že jsou nositeli teacuteto infekce4950 V zemiacutech s represivniacutemi drogovyacutemi zaacutekony se často uživateleacute drog testujiacute na hepatitidu typu C ještě v menšiacute miacuteře1051 důvodem je hlavně stigmatizace ve zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech strach ze zatčeniacute nebo nedostupnost leacutečby a testovaacuteniacute

Diagnostika hepatitidy typu C probiacutehaacute ve dvou krociacutech

1 Vzorek kapilaacuterniacute krve nebo slin se otestuje na přiacutetomnost protilaacutetek na hepa- titidu typu C pozitivniacute vyacutesledek tohoto testu vypoviacutedaacute o tom že danaacute osoba přišla v určiteacute faacutezi sveacuteho života do kontaktu s přiacuteslušnyacutem virem

2 Na zaacutekladě testu viroveacute zaacutetěže se pak zjišťuje přiacutetomnost viru hepatitidy typu C v krvi a současně se stanoviacute zda došlo k rozvoji chronickeacute infekce a danaacute oso- ba je nositelem naacutekazy (přibližně ve 20 přiacutepadů se organismus infekce spontaacutenně zbaviacute a neniacute nutneacute činit žaacutedneacute dalšiacute kroky)

V zaacutejmu lepšiacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C by mělo byacutet součaacutestiacute každeacuteho testovaacuteniacute poskytnutiacute informaciacute a poučeniacute ohledně způsobu přenosu viru a prevence naacutekazy

Hepatitida typu C je onemocněniacute ktereacute lze leacutečit avšak přiacutestup k teacuteto leacutečbě maacute jen maleacute množstviacute uživatelů drog5152535455 V mnoha zemiacutech existuje akutniacute potřeba přijetiacute fun-dovanyacutech naacuterodniacutech směrnic k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ktereacute by uvedly na pravou miacuteru množstviacute nepodloženyacutech informaciacute o prognoacuteze teacuteto leacutečby u uživatelů drog Někteřiacute poskytovateleacute zdravotniacute peacuteče napřiacuteklad staacutele nespraacutevně tvrdiacute že lideacute užiacute-vajiacuteciacute drogy nejsou schopni zvlaacutedat vedlejšiacute uacutečinky leacutečby a že se po absolvovaacuteniacute leacutečby hepatitidou typu C nakaziacute znovu Vyacutezkumy přitom ukazujiacute že uacutespěšnost leacutečby injekčniacutech uživatelů drog může byacutet podobnaacute jako u jinyacutech pacientů17 Z některyacutech studiiacute rovněž vyplyacutevaacute že procento osob ktereacute se po absolvovaacuteniacute leacutečby opětovně nekaziacute nemusiacute byacutet nijak vysokeacute Zejmeacutena leacutečba injekčniacutech uživatelů drog může byacutet naacutekladově efektivniacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteraznyacute přiacutenos vyacutehledoveacuteho sniacuteženiacute počtu infikovanyacutech pro veřejneacute zdraviacute4 Užiacutevaacuteniacute drog by stejně jako např absence odpoviacutedajiacuteciacutecho bydleniacute užiacutevaacuteniacute alkoholu nebo duševniacute porucha neměly byacutet nikdy automaticky faktorem na jehož zaacutekladě by byl jedinci odepřen přiacutestup k leacutečbě Přiacuteslušnaacute rozhodnutiacute by v tomto ohledu měla vždy vychaacutezet spiacuteše z posouzeniacute individuaacutelniacutech potřeb56

Bude-li přiacutestup k leacutečbě nadaacutele omezenyacute poroste počet uživatelů drog u nichž bude dochaacutezet k rozvoji pokročilyacutech nebo smrtelnyacutech forem jaterniacutech onemocněniacute Navyacutešeniacute objemu leacutečby bude miacutet na druhou stranu vyacuteraznyacute dopad na prevalenci těchto onemoc-

18

Leacutečba hepatitidy typu C

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

něniacute neboť se bude dařit leacutečit jedince kteřiacute by jinak mohli virus daacutele šiacuteřit a to včetně osob ktereacute nadaacutele užiacutevajiacute naacutevykoveacute laacutetky nebo kteryacutem v tomto ohledu hroziacute relaps46 Jednaacute se samo o sobě o vysoce rentabilniacute veřejnozdravotniacute politiku zejmeacutena ve srovnaacuteniacute s alternativou kteraacute nepočiacutetaacute s žaacutednou leacutečbou nebo nabiacuteziacute leacutečbu jen těm kdo neužiacutevajiacute drogy injekčně57

Současnost a perspektivy leacutečby hepatitidy typu C

Standardniacute leacutečbu hepatitidy typu C představuje dvojkombinace bdquopegylovaneacuteho inter-feronuldquo (jedna injekce tyacutedně) a ribavirinu (jedna až tři tablety podaacutevaneacute dvakraacutet denně) nicmeacuteně přesnyacute leacutečebnyacute protokol se bude odviacutejet od genotypu viru kteryacutem byla danaacute osoba infikovaacutena V zaacutevislosti na množstviacute různyacutech faktorů se deacutelka leacutečby pohybuje od 12 do 72 tyacutednů Vzhledem k vedlejšiacutem uacutečinkům a samotneacute deacutelce terapie je takovyacute leacutečebnyacute režim naacuteročnyacute nejen pro uživatele drog avšak tyto naacutestrahy lze pomociacute dobreacute klinickeacute peacuteče uacutespěšně eliminovat

V současnosti se pracuje na vyacutevoji několika novyacutech preparaacutetů k leacutečbě hepatitidy typu C přičemž předběžneacute vyacutesledky z klinickyacutech hodnoceniacute naznačujiacute že během několika maacutelo let bychom mohli miacutet k dispozici uacutečinnějšiacute a tolerovatelnějšiacute leacutečebneacute režimy Vyacutehodou těchto terapeutickyacutech režimů bude že budou založeny pouze na podaacutevaacuteniacute tablet bez interferonu Nebudou miacutet tedy tolik vedlejšiacutech uacutečinků a leacutečba nebude muset trvat tak dlouho což zjednodušiacute aplikaci celeacute leacutečby Objevujiacute se naacutezory že s tě- mito novyacutemi leacutečivy by se nakonec mohlo podařit hepatitidu typu C zcela vymyacutetit58

Světovaacute zdravotnickaacute organizace a International Network on Hepatitis Care in Sub-stance Users (INHSU) mezinaacuterodniacute organizace věnujiacuteciacute se problematice virovyacutech he-patitid u uživatelů drog pracujiacute momentaacutelně na vzniku mezinaacuterodniacutech doporučeniacute k řešeniacute problematiky hepatitidy typu C u injekčniacutech uživatelů drog56 Tento materiaacutel maacute sloužit jako zaacuteklad pro zpracovaacuteniacute konkreacutetnějšiacutech metodickyacutech pokynů reflektujiacute-ciacutech potřeby a kontext jednotlivyacutech zemiacute

19

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

Hepatitida typu C v Litvě

V Litvě je infikovaacuteno virem hepatitidy typu C přes 90 injekčniacutech uživatelů drog2 Každyacute jedinec zařazenyacute do programu opioidoveacute substitučniacute leacutečby podstupuje přiacutesluš-neacute testy a v přiacutepadě potřeby je indikovaacuten k leacutečbě Počet pacientů přijatyacutech k leacutečbě hepatitidy typu C v teacuteto středněpřiacutejmoveacute zemi se mezi lety 2008 a 2011 zvyacutešil o 26 Lidem kteřiacute si hradiacute povinneacute zdravotniacute pojištěniacute se diagnostika a leacutečba hepatitidy typu C poskytujiacute bezplatně59 nicmeacuteně bdquopegylovanyacute interferonldquo zůstaacutevaacute v raacutemci staacutetniacute zdravotniacute peacuteče jedniacutem z nejdražšiacutech leacutečebnyacutech preparaacutetů (v obdobiacute 2007ndash2011 po-klesla cena teacuteto terapie jen o 3 ) Injekčniacute uživateleacute drog však často nemajiacute platneacute zdravotniacute pojištěniacute nevědiacute zda jsou hepatitidou typu C nakaženi a nemajiacute přiacutestup k opioidoveacute substitučniacute terapii či leacutečbě hepatitidy typu C

Přestože Litva maacute mezi zeměmi vyacutechodniacute Evropy jednu z nejlepšiacutech bilanciacute z hlediska poskytovaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v posledniacutech letech se tato peacuteče dostaacutevaacute jen k 5 celkoveacute ciacuteloveacute populace5960 Většiacutemu efektu opatřeniacute kteryacutemi tato země rea-guje na epidemickyacute vyacuteskyt HVC stojiacute v cestě niacutezkeacute pokrytiacute intervenciacute zaměřenyacutech na minimalizaci rizik a absence systeacutemově přiacuteznivějšiacutech podmiacutenek pro uživatele drog V Litvě funguje devět programů vyacuteměny jehel a sřiacutekaček (financovanyacutech převaacutežně orgaacuteny miacutestniacute samospraacutevy) a 19 zařiacutezeniacute nabiacutezejiacuteciacutech opioidovou substitučniacute terapii61

Tato preventivniacute opatřeniacute však nestačiacute k odpoviacutedajiacuteciacutemu pokrytiacute potřeb na každeacuteho injekčniacuteho uživatele připadaacute v průměru 37 distribuovanyacutech jehel ročně62 přičemž jinyacute injekčniacute materiaacutel (např filtry nebo voda) se neposkytuje Na celostaacutetniacute uacuterovni existujiacute rovněž značneacute rezervy v oblasti testovaacuteniacute a epidemiologickeacuteho dohledu ve vztahu k hepatitidě typu C

Vyacuteznamnou překaacutežkou efektivniacuteho boje se siacuteliacuteciacute epidemiiacute hepatitidy typu C zůstaacutevaacute niacutezkaacute informovanost o teacuteto infekci mezi širokou veřejnostiacute odpovědnyacutemi činiteli uživateli drog i zdravotnickyacutemi profesionaacutely63 Povědomiacute o hepatitidě typu C a zaacutevažnyacutech důsled-ciacutech nezjištěneacute či neleacutečeneacute naacutekazy je minimaacutelniacute a to i u osob ktereacute již nositeli tohoto viru jsou6465 Nedaacutevnaacute studie realizovanaacute mezi injekčniacutemi uživateli drog v Thajsku na-přiacuteklad ukaacutezala že dvě třetiny respondentů se na hepatitidu typu C nenechaly testovat jen proto že o tomto viru bdquonikdy neslyšelyldquo50 Mezi důvody teacuteto niacutezkeacute informovanosti patřiacute absence okamžityacutech přiacuteznaků pomalaacute progrese onemocněniacute niacutezkaacute politickaacute vůle řešit tuto epidemii stigmatizace uživatelů drog nedostatek podpory poskytovaneacute lidem nakaženyacutem hepatitidou typu C a spoleacutehaacuteniacute se na represivniacute protidrogovaacute opatřeniacute kteraacute uživatelům drog braacuteniacute v přiacutestupu k adekvaacutetniacute peacuteči a podpoře Mnoziacute injekčniacute uživateleacute drog vniacutemajiacute hepatitidu typu C teacuteměř jako nutneacute zlo

Uživateleacute drog nakaženiacute hepatitidou typu C mohou trpět dvojiacutem stigmatem v jehož důsledku se pak zdraacutehajiacute vyhledat zdravotniacute peacuteči včetně testovaacuteniacute či se svěřit zdravot-nickyacutem pracovniacutekům s tiacutem že mohou byacutet nakaženi hepatitidou C nebo že si injekčně

20

Informovanost a stigma

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

aplikujiacute drogy66 Řešeniacute těchto otaacutezek je proto kliacutečovou součaacutestiacute efektivniacuteho boje s epi-demiiacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog

S tiacutem jak se celosvětově dařilo snižovat šiacuteřeniacute hepatitidy typu C prostřednictviacutem zdra-votnickyacutech vyacutekonů a krevniacutech transfuziacute začal byacutet vyacuteskyt hepatitidy typu C postupem doby staacutele viacutece spojovaacuten s injekčniacutem užiacutevaacuteniacutem drog Z toho takeacute prameniacute naacutepadně menšiacute miacutera porozuměniacute pro některeacute osoby nakaženeacute hepatitidou typu C což souvisiacute s obec-ně rozšiacuteřenyacutem vniacutemaacuteniacutem drogoveacute zaacutevislosti jako charakteroveacute vady nedostatku odpo-vědnosti či moraacutelniacute siacutely nebo bdquospolečenskeacuteho zlaldquo spiacuteše než chronickeacuteho recidivujiacuteciacuteho onemocněniacute Všude tam kde se vede bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo jsou lideacute v těchto mylnyacutech představaacutech utvrzovaacuteni represivniacutemi protidrogovyacutemi politikami a hromadnyacutem zaviacuteraacuteniacutem uživatelů drog

HEPATITIDA TyPU C

21

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

Finančniacute zaacutetěž představovanaacute

hepatitidou typu c

2

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

FINANČNIacute ZaacuteTěž

V souvislosti s hroziacuteciacutemi ztraacutetami ktereacute epidemie hepatitidy typu C může působit v ro-vině obecně lidskeacute společenskeacute a ekonomickeacute hovořiacute Světovaacute zdravotnickaacute organizace o bdquočasovaneacute viroveacute bomběldquo33 V zaacutejmu efektivniacuteho a neprodleneacuteho řešeniacute teacuteto hrozby musiacute vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů vystupňovat opatřeniacute v oblasti prevence a leacutečby a to zejmeacutena ve vztahu k uživatelům drog Takoveacute kroky nebude možneacute realizovat bez refor-my protidrogoveacute politiky kteraacute by vytvořila přiacuteznivějšiacute prostřediacute pro uplatňovaacuteniacute veřej-nozdravotniacutech přiacutestupů přesměrovaacuteniacute finančniacutech prostředků z bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo do zdravotniacutech služeb a široce podporovaneacute snahy o sniacuteženiacute leacutečebnyacutech naacutekladů

Vysokaacute cena leacutečby hepatitidy typu C maacute po celeacutem světě katastrofaacutelniacute dopad na jejiacute do-stupnost pro uživatele drog Vyacuterobci obou patentovanyacutech forem bdquopegylovaneacuteho interfe-ronuldquo (Roche a Merck) si za tyto přiacutepravky uacutečtujiacute v různyacutech zemiacutech různeacute čaacutestky toteacutež leacutečivo může staacutet od 2 000 do 20 000 americkyacutech dolarů za jednu leacutečebnou epizodu67 Současneacute patenty vypršiacute během naacutesledujiacuteciacutech dvou až čtyř let Relativně naacutekladnaacute je takeacute diagnostika hepatitidy typu C k provedeniacute testů viroveacute zaacutetěže jsou nutneacute specializovaneacute laboratorniacute kapacity a jejich cena se proto pohybuje od 100 do 200 dolarů

Hepatitida typu C si nicmeacuteně neziacuteskala tak širokou pozornost a nevyvolala takovyacute mezi-naacuterodniacute tlak ze strany vlaacuted mezinaacuterodniacutech donaacutetorů OSN a dalšiacutech kteryacute přispěl k dra-matickeacutemu sniacuteženiacute ceny antiretroviroveacute terapie u HIV68 Světovaacute zdravotnickaacute organizace je v posledniacute době vyzyacutevaacutena aby zařadila medikaci určenou k leacutečbě hepatitidy typu C na svůj seznam zaacutekladniacutech leacutečiv a takeacute organizace UNITAID je vyzyacutevaacutena aby hepatitidu typu C zahrnula do sveacute noveacute čtyřleteacute strategie s nadějiacute že organizace bude schopna zopakovat svůj zaacutesadniacute vliv kteryacute v minulosti uplatnila v raacutemci iniciativy za zvyacutešeniacute finančniacute i praktickeacute dostupnosti leacutečby HIV a tuberkuloacutezy69

Na naacuterodniacute uacuterovni lze dosaacutehnout okamžiteacuteho snižovaacuteniacute leacutečebnyacutech naacutekladů prostřednic-tviacutem jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami podpořenyacutech tlakem ze strany občanskeacute spo-lečnosti a mezinaacuterodniacutech organizaciacute a pomoci tak snižovat ceny a usnadňovat přiacutestup k leacutečbě (včetně bezpečnyacutech a uacutečinnyacutech generickyacutech verziacute pegylovaneacuteho interferonu)70

23

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

FINANČNIacute ZaacuteTěž

Prosazovaacuteniacute dostupnějšiacute a levnějšiacute leacutečby ukrajinskyacute přiacuteklad

Napřiacuteklad na Ukrajině ale takeacute v Indii nebo v Thajsku se organizaciacutem občanskeacute spo-lečnosti dařiacute bojovat za nižšiacute cenu leacutečby a většiacute podporu ze strany staacutetniacutech orgaacutenů a instituciacute Na Ukrajině je hepatitidou typu C nakažen přibližně 1 milion lidiacute přičemž podiacutel nakaženyacutech mezi injekčniacutemi uživateli drog činiacute viacutece než 90 Podobně jako ve většině jinyacutech zemiacutech světa tato situace znamenaacute že při současnyacutech cenaacutech nemůže vlaacuteda počiacutetat s uspokojeniacutem poptaacutevky po leacutečbě Ukrajina stejně jako mnoheacute jineacute země světa nemaacute doposud schvaacutelen žaacutednyacute naacuterodniacute program pro boj s hepatitidou či přiacutesluš-nyacute leacutečebnyacute protokol a neexistujiacute tu ani žaacutedneacute oficiaacutelniacute statistiky ohledně teacuteto naacutekazy

V reakci na tento stav se ukrajinskaacute pobočka organizace International HIVAIDS Alliance a dalšiacute organizace občanskeacute společnosti dohodly se Světovyacutem fondem pro boj s AIDS tuberkuloacutezou a malaacuteriiacute na financovaacuteniacute leacutečby pro injekčniacute uživatele drog kteraacute měla byacutet poskytovaacutena současně s opioidovou substitučniacute terapiiacute a leacutečbou HIV71 Na zaacutekladě jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi firmami se postupně podařilo sniacutežit cenu teacuteto leacutečby na polovinu

Organizace občanskeacute společnosti na Ukrajině sehraacutevajiacute rovněž vyacuteznamnou roli při zvyšovaacuteniacute veřejneacuteho povědomiacute o hepatitidě typu C mobilizovaacuteniacute partnerskyacutech sub-jektů a veřejnosti a zprostředkovaacutevaacuteniacute dialogu mezi staacutetem a farmaceutickyacutem prů-myslem Ve vyacutesledku došlo k tomu že ukrajinskyacute prezident uložil vlaacutedě aby nalezla finančniacute prostředky na leacutečbu hepatitidy typu C72 a vlaacuteda současně přijala naacuterodniacute program boje proti viroveacute hepatitidě73

I při staacutevajiacuteciacutech cenaacutech se však leacutečba hepatitidy typu C z veřejnozdravotniacuteho hlediska vyplaacuteciacute uvaacutežiacuteme-li vyacuteši naacutekladů na leacutečbu jaterniacutech onemocněniacute způsobovanyacutech neleacuteče-nyacutemi chronickyacutemi infekcemi Ve Spojenyacutech staacutetech napřiacuteklad naacuteklady na leacutečbu rakoviny jater (v průměru 44 200 dolarů ročně) vyacuterazně převyšujiacute jednoraacutezoveacute naacuteklady na leacutečbu hepatitidy typu C (od 16 300 do 32 700 dolarů)74

Takeacute využitiacute nově vyviacutejenyacutech preparaacutetů pro leacutečbu hepatitidy typu C bude zaacutesadně ome-zeno pokud nebudou finančně dostupneacute pro niacutezko- a středněpřiacutejmoveacute země Jestliže jednaacuteniacute s farmaceutickyacutemi společnostmi nepovedou k adekvaacutetniacutemu sniacuteženiacute cen jed-notliveacute země by měly saacutehnout k uplatněniacute vyacutejimečnyacutech kroků ktereacute je možneacute v raacutemci dohody o obchodniacutech aspektech praacutev k duševniacutemu vlastnictviacute (TRIPS) Světoveacute obchodniacute organizace realizovat v přiacutepadě mimořaacutednyacutech situaciacute v oblasti veřejneacuteho zdraviacute75 Patřiacute sem mimo jineacute otaacutezka povinnyacutech licenciacute k dovozu nebo vyacuterobě levnyacutech generickyacutech nebo bdquobiopodobnyacutechldquo verziacute leacutečiv podleacutehajiacuteciacutech patentovyacutem praacutevům

Snižovaacuteniacute naacutekladovosti staacutevajiacuteciacutech a budouciacutech forem leacutečby hepatitidy by mělo byacutet prvo-řadou prioritou pro všechny odpovědneacute činitele na naacuterodniacute i mezinaacuterodniacute uacuterovni

24

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

hepatitida typu c a bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo

3

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

bdquoVaacutelku proti drogaacutemldquo proslavil před viacutece než 40 lety americkyacute prezident Nixon Postu-pem času se tento vyacuteraz stal synonymem pro trestně-represivniacute přiacutestup charakterizovanyacute bdquonulovou tolerancildquo vůči drogaacutem a snahou o dosaženiacute světa bez drog76 Tento přiacutestup jde nad raacutemec intenciacute současnyacutech mezinaacuterodniacutech uacutemluv v oblasti protidrogoveacute politiky kte-reacute zohledňujiacute aspekt bdquofyzickeacuteho a moraacutelniacuteho zdraviacute lidstvaldquo a počiacutetaacutejiacute i s jinyacutemi řešeniacutemi než je kriminalizace uživatelů drog77 bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo zasazuje uživatele drog spiacuteše do kriminaacutelniacuteho než veřejnozdravotniacuteho kontextu Z teacuteto vaacutelky obnaacutešejiacuteciacute obrovskeacute pro-středky jež se celosvětově investujiacute do nekompromisniacuteho vymaacutehaacuteniacute drogoveacute legislativy se stalo taženiacute proti uživatelům drog a dalšiacutem zdravotně a sociaacutelně rizikovyacutem skupinaacutem

Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku již dřiacuteve poukaacutezala na neuacutespěšnost tohoto přiacutestupu z hlediska nabiacutedky či vlastniacuteho užiacutevaacuteniacute drog76 jakož i na několik různyacutech způso-bů jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute pandemie HIV mezi uživateli drog

bull Stigma a strach ze zatčeniacute braacuteniacute uživatelům drog ve využiacutevaacuteniacute zaacutekladniacute zdravotniacute peacuteče bull Zdravotnickeacute systeacutemy omezujiacute uživatelům drog přiacutestup k peacuteči napřiacuteklad tiacutem že si sveacutevolně stanovujiacute požadavky na abstinenci od drog bull Omezeniacute tyacutekajiacuteciacute se poskytovaacuteniacute sterilniacutech jehel a střiacutekaček vedou k dalšiacutemu naacuterůs- tu praxe sdiacuteleniacute naacutečiniacute a v mnoha přiacutepadech celou situaci ještě komplikuje skuteč- nost že policie uplatňuje drženiacute injekčniacuteho naacutečiniacute jako důkaz trestneacute činnosti bull Negativniacute naacutesledky majiacute nevyhnutelně takeacute zaacutekazy a omezovaacuteniacute opioidoveacute substi- tučniacute terapie a dalšiacutech prokazatelně efektivniacutech intervenciacute bull Masoveacute zaviacuteraacuteniacute teacuteto skupiny obyvatel vede k tomu že se lideacute ocitajiacute ve vysoce rizi- koveacutem prostřediacute ktereacute věznice nebo jinaacute zařiacutezeniacute s uzavřenyacutem režimem představujiacute bull Nedostatek preventivniacutech opatřeniacute ve vězniciacutech vede současně k nevyhnutelneacutemu šiacuteřeniacute virovyacutech naacutekaz mezi uživateli drog bull Nadaacutele dochaacuteziacute k tomu že již tak omezenyacutemi veřejnyacutemi financemi se plyacutetvaacute na nepřiacutenosneacute a neefektivniacute aktivity v oblasti protidrogoveacute represe miacutesto aby byly investovaacuteny do osvědčenyacutech preventivniacutech a terapeutickyacutech strategiiacute78

Každyacute z těchto faktorů se rovněž podepisuje na šiacuteřeniacute hepatitidy typu C mezi uživateli drog Praacutevě vzhledem k vyššiacute prevalenci a nakažlivosti hepatitidy typu C se negativniacute dopady protidrogovyacutech politik projevujiacute u teacuteto epidemie ještě vyacuterazněji což je dalšiacutem důkazem že bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo je neuacutespěšnaacute a toliko zdrojem uacutejmy neboť deacutemonizuje a staviacute do izolace lidi kteřiacute jsou ve skutečnosti v ohroženiacute Hepatitidě typu C mezi uži-vateli drog je možneacute předchaacutezet a lze ji leacutečit avšak je k tomu nutnaacute neprodlenaacute reforma protidrogoveacute politiky O některyacutech konkreacutetniacutech způsobech jimiž bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute epidemie hepatitidy typu C jakož i krociacutech kteryacutemi by na tuto situaci měly jednotliveacute staacutety reagovat pojednaacutevaacute tato kapitola

27

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

Celosvětoveacute pandemii hepatitidy typu C se staacutele věnuje jen zlomek pozornosti prostřed-ků a energie ktereacute by si jejiacute rozsah a fataacutelniacute naacutesledky zasluhovaly Přiacutestup uživatelů drog k leacutečbě hepatitidy typu C je v celosvětoveacutem měřiacutetku velmi omezenyacute a to zejmeacutena ve vyacutechodniacute Evropě a středniacute a jihovyacutechodniacute Asii kde se epidemie v teacuteto populaci vyviacutejiacute nejhůře

Přes staacutele lepšiacute obecnou informovanost se ve většině zemiacute světa tato důležitaacute oblast veřejneacuteho zdraviacute jakož i dopady represivniacutech protidrogovyacutech politik nadaacutele přehliacutežejiacute Nedostatečnaacute je epidemiologickaacute surveillance populace a politickeacute snahy o zabezpečeniacute efektivniacute prevence a finančně dostupneacute leacutečby dalece zaostaacutevajiacute za ekvivalentniacutemi opatře-niacutemi v oblasti HIV K uacutespěšneacutemu boji proti hepatitidě typu C je rovněž zapotřebiacute optima-lizovat a rozšiřovat staacutevajiacuteciacute intervence zaměřeneacute na minimalizaci rizik a to i navzdory tomu že mezi předniacutemi donaacutetory aktivit v oblasti minimalizace rizik byacutevaacute hepatitida typu C jako veřejnozdravotniacute probleacutem marginalizovaacutena

V nelegaacutelniacutem obchodu s drogami se točiacute miliardy dolarů Ti kdo jej kontrolujiacute a kdo z něj nejviacutece profitujiacute však často zůstaacutevajiacute mimo dosah aktivit represivniacutech orgaacutenů bdquoVaacutel-ka proti drogaacutemldquo miacutesto toho dopadaacute na uživatele drog a jineacute osoby z nižšiacutech pater drogovyacutech trhů Tito jedinci zůstaacutevajiacute pro policii nejsnazšiacutem ciacutelem neboť kvalita praacutece straacutežců zaacutekona se často hodnotiacute podle počtu zatčenyacutech a někteřiacute z nich se takeacute mohou snažit o přivyacutedělek formou uacuteplatků či vydiacuteraacuteniacute

Důraz na represi vede k značně rozšiacuteřeneacutemu strachu ze zatčeniacute a šikanovaacuteniacute ze strany policie ale přitom nijak nesnižuje vlastniacute užiacutevaacuteniacute drog nebo poptaacutevku po naacutevykovyacutech laacutetkaacutech Vede jen ke zvyšovaacuteniacute rizika hepatitidy typu C a dalšiacutech zbytečnyacutech negativniacutech důsledků Hlavniacutem vyacutesledkem je izolovaacuteniacute uživatelů drog od zaacutekladniacutech veřejnozdravot-niacutech služeb Různaacute zařiacutezeniacute sloužiacuteciacute uživatelům drog jsou napřiacuteklad často středem zaacutejmu policie když je žaacutedouciacute někoho rychle najiacutet a perlustrovat Takovaacute praxe je běžnaacute zejmeacute-na tam kde zaacutekon nedovoluje drženiacute jehel a střiacutekaček nebo kde je naacutelez těchto předmětů uplatněn jako důkaz o protipraacutevniacutem jednaacuteniacute Uživateleacute drog pak nebyacutevajiacute schopni nebo ochotni navaacutezat kontakt s programy poskytujiacuteciacutemi služby v oblasti prevence HIV nebo hepatitidy a jsou tak často nuceni použiacutevat potenciaacutelně kontaminovanyacute materiaacutel

Vaacutelka proti drogaacutem takeacute podněcuje ke stigmatizaci a diskriminaci uživatelů drog v nej-různějšiacutech kontextech Ve sděleniacute zvlaacuteštniacuteho zpravodaje OSN pro přiacutepady mučeniacute a dal-šiacuteho kruteacuteho nelidskeacuteho a ponižujiacuteciacuteho zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacute se napřiacuteklad uvaacutediacute že jednaacuteniacute jemuž jsou uživateleacute drog vystavovaacuteniacute v zdravotnickyacutech zařiacutezeniacutech bdquomohou jiacutet za hranici špatneacuteho zachaacutezeniacute ktereacute odpoviacutedaacute mučeniacute nebo kruteacutemu nelidskeacutemu a po-

28

Ignorovaacuteniacute epidemie hepatitidy typu C ze strany politiků

Riziko zvyšuje strach z policie a stigma

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

nižujiacuteciacutemu zachaacutezeniacute nebo trestaacuteniacuteldquo79 V mnoha situaciacutech a kontextech se k uživatelům drog přistupuje s podezřeniacutem a nedůvěrou přičemž se mylně předpoklaacutedaacute že jejich leacutečba nebude uacutespěšnaacute pokud nebudou abstinovat

Neuacutespěšnaacute bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo maacute za naacutesledek masoveacute vězněniacute uživatelů drog a dal-šiacutech jedinců vystavenyacutech zdravotniacutem a sociaacutelniacutem rizikům Jak jsme již v tomto materiaacutelu uvedli věznice jsou nechvalně znaacutemeacute jako vysoce rizikoveacute prostřediacute z hlediska šiacuteřeniacute HIV a hepatitidy80 Osobaacutem omezenyacutem na svobodě je přitom běžně upiacuteraacutena možnost opio-idoveacute substitučniacute terapie a antiretroviroveacute terapie jakož i využiacutevaacuteniacute prokazatelně uacutečin-nyacutech způsobů prevence včetně sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute a kondomů Tyto otaacutezky jsou mimořaacutedně aktuaacutelniacute v detenčniacutech centrech pro uživatele drog kteraacute v mnoha zemiacutech nadaacutele fungujiacute jako bdquoleacutečebnaacute zařiacutezeniacuteldquo navzdory siacuteliacuteciacutem hlasům podle kteryacutech může byacutet tato praxe v rozporu s dodržovaacuteniacutem lidskyacutech praacutev81

Všude na světě jsou drogy ve vězniciacutech nadaacutele široce dostupneacute i když odpovědneacute orgaacuteny tuto skutečnost oficiaacutelně popiacuterajiacute Současně zde často nejsou k dispozici žaacutedneacute služby zaměřeneacute na minimalizaci rizik Ze 158 zemiacute ktereacute referujiacute o injekčniacutem užiacutevaacuteniacute drog jich jen 10 zajišťuje ve vězniciacutech programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček a pouze v 41 zemiacutech je ve vězniciacutech poskytovaacutena opioidovaacute substitučniacute leacutečba3 Absence těchto služeb v přiacutepadě osob omezenyacutech na svobodě maacute od momentu jejich zatčeniacute negativniacute vliv na dodrženiacute režimu leacutečby hepatitidy i jejiacute celkovu uacutespěšnost Jednotliveacute staacutety by měly neprodleně vypracovat politiky zaměřeneacute na podporu zdraviacute uživatelů drog ve vyacutekonu trestu a vazby či jinak omezenyacutech na svobodě Současně by staacutety měly pracovat na rozšiacuteřeniacute spektra systeacutemovyacutech alternativ k trestům odnětiacute svobody včetně možnosti dekriminalizace užiacute-vaacuteniacute a přechovaacutevaacuteniacute drog pro osobniacute potřebu

Mnoheacute staacutety nadaacutele upřednostňujiacute represivniacute protidrogoveacute politiky ktereacute nevytvaacuteřejiacute přiacutezniveacute podmiacutenky pro navyšovaacuteniacute objemu a pokrytiacute služeb zaměřenyacutech na minimaliza-ci rizik u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Přes dostatek objektivniacutech informaciacute a odbornyacutech podkladů kteryacutemi je možneacute prokaacutezat efektivitu a praktickou proveditelnost služeb v oblasti minimalizace rizik je miacutera jejich pokrytiacute v celosvětoveacutem měřiacutetku povaacutežlivě niacutezkaacute Napřiacuteklad programy vyacuteměny jehel a střiacutekaček jsou staacutele nedostupneacute ve viacutece než 70 zemiacutech a regionech ktereacute vykazujiacute vyacuteskyt injekčniacuteho užiacutevaacuteniacute drog3 V Ruskeacute federaci pak nadaacutele platiacute zaacutekaz přiacutepravků užiacutevanyacutech při opioidoveacute substitučniacute terapii (metado-nu a buprenorfinu) v důsledku čehož je tato osvědčenaacute intervence odpiacuteraacutena viacutece než 18 milionu injekčniacutech uživatelů drog aniž by existovaly nějakeacute naacuteznaky přehodnoceniacute tohoto stanoviska

29

Masoveacute zaviacuteraacuteniacute přispiacutevaacute k šiacuteřeniacute infekce

Represivniacute politiky braacuteniacute v přiacutestupu k systeacutemu peacuteče

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

HEPATITIDA TyPU C

I pokud jsou uživatelům drog k dispozici odpoviacutedajiacuteciacute služby neustaacutelaacute hrozba zatčeniacute a pronaacutesledovaacuteniacute ze strany policie může byacutet překaacutežkou v jejich využiacutevaacuteniacute V přiacutestupu k peacuteči v oblasti hepatitidy kteraacute je jinak širokeacute veřejnosti běžně dostupnaacute braacuteniacute často uživatelům drog stigma a diskriminace kteryacutem musiacute čelit Leacutečebneacute služby jsou jen zřiacutedka nastaveny tak aby odpoviacutedaly potřebaacutem teacuteto populace a to i přesto že uživateleacute drog se mohou do integrovanyacutech komunitně pojiacutemanyacutech leacutečebnyacutech intervenciacute bezprobleacutemově zapojit82 Bude-li existovat snaha o zajištěniacute většiacute uživatelskeacute vstřiacutecnosti a dostupnosti služeb dojde k navyacutešeniacute kontaktů i dlouhodobějšiacuteho využiacutevaacuteniacute těchto služeb což se naacute-sledně velmi pozitivně projeviacute v nižšiacutem počtu přiacutepadů hepatitidy typu C a eliminaci zby-tečneacute zdravotniacute zaacutetěže Těch nemnoho programů určenyacutech specificky uživatelům drog se často omezuje na menšiacute bdquověčně pilotniacuteldquo projekty zaacutevisleacute na externiacutech donaacutetorech miacutesto aby šlo o široce dostupneacute systematickeacute iniciativy Vlaacutedy jednotlivyacutech zemiacute by měly raději investovat viacutece uacutesiliacute do prevence hepatitidy typu C a dalšiacutech škodlivyacutech veřejnozdra-votniacutech dopadů než mrhat prostředky na represivniacute politiku kteraacute je v lepšiacutem přiacutepadě neefektivniacute a v horšiacutem působiacute ještě většiacute škody

30

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

negativniacute dopady lze eliminovat uplatňovaacuteniacutem veřejnozdravotniacutech přiacutestupů

jsou-li ignorovaacuteny epidemie se vymkne kontrole

4

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

NEGATIVNIacute DOPADy

Jsou-li protidrogoveacute politiky v souladu s veřejnozdravotniacutemi ciacuteli a neprosazujiacute-li marnyacute boj za společnost bez drog mohou šiacuteřeniacute hepatitidy typu C zabraacutenit Hepatitidě typu C je možneacute předchaacutezet a je ji možneacute leacutečit přičemž z objektivniacutech poznatků vyplyacutevaacute že uživateleacute drog jsou schopni tuto leacutečbu absolvovat stejně uacutespěšně jako kdokoli jinyacute83

V současnosti jsou znaacutemy přiacuteklady uacutespěšnyacutech zdravotně orientovanyacutech celonaacuterodniacutech programů kteryacutemi lze na zaacutekladě osvětoveacute činnosti zlepšovat situaci v oblasti diagnosti-ky a leacutečby hepatitidy typu C4984 jak o tom vypoviacutedaacute niacuteže popsanaacute zkušenost ze Skotska Vyacutezkumneacute studie opakovaně prokazujiacute že přiacutestupy akcentujiacuteciacute veřejneacute zdraviacute a minima-lizaci rizik se neprojevujiacute vyššiacute miacuterou užiacutevaacuteniacute drog Vedou naopak spiacuteše k poklesu v užiacute-vaacuteniacute drog neboť vytvaacuteřejiacute vstřiacutecneacute prostřediacute v němž se lideacute majiacute možnost snaacuteze dostat ke zdravotniacute peacuteči a ke službaacutem pro drogově zaacutevisleacute aniž by čelili přeziacuteraveacutemu a diskri-minačniacutemu jednaacuteniacute

Přes tato nezvratnaacute fakta mnoheacute staacutety nepolevujiacute ve svyacutech kontraproduktivniacutech a v ko-nečneacutem důsledku bezvyacuteslednyacutech snahaacutech o vymyacuteceniacute drogovyacutech trhů Drogy jsou nadaacutele finančně dostupneacute a široce k maacuteniacute jako dřiacutev Současně se však neustaacutele prohlubujiacute naše poznatky o negativniacutech důsledciacutech bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo Masoveacute zaviacuteraacuteniacute a represivniacute přiacutestupy braacuteniacute uživatelům drog v tom aby vyhledali služby ktereacute jim přiacutepadně mohou zachraacutenit život přičemž tito lideacute jsou často vystaveni stigmatizaci diskriminaci a špat-neacutemu zachaacutezeniacute což se vše podiacuteliacute na vzniku podmiacutenek přiacutehodnyacutech pro šiacuteřeniacute virovyacutech hepatitid

Mlčeniacute ohledně negativniacuteho dopadu bdquovaacutelky proti drogaacutemldquo se podařilo prolomit Staacutetniacute orgaacuteny i veřejnost začiacutenajiacute objektivně přehodnocovat staacutevajiacuteciacute politiku a praxi což je přiacutehodnyacutem momentem pro iniciovaacuteniacute reformniacutech kroků85 Nabiacuteziacute se širokaacute škaacutela přiacutestupů a intervenciacute jejichž efektivita byla opakovaně prokaacutezaacutena Tato opatřeniacute je zapotřebiacute urychleně rozviacutejet a daacutele vyhodnocovat v zaacutejmu minimalizace negativniacutech dopadů trest-ně-represivniacutech praktik při prosazovaacuteniacute drogoveacute legislativy

Je třeba neprodleně konat

Přiacuteklad nejlepšiacute praxe naacuterodniacute akčniacute plaacuten řešeniacute problematiky hepatitidy typu C ve Skotsku86

Finančniacute a společenskou zaacutetěž představovanou epidemiiacute hepatitidy typu C lze mini-malizovat prostřednictviacutem celonaacuterodniacutech strategiiacute vychaacutezejiacuteciacutech z vědecky ověřenyacutech poznatků Pozoruhodnyacute přiacuteklad takoveacute naacuterodniacute strategie uacutespěšně zaciacuteleneacute na uživa-tele drog představuje skotskyacute akčniacute plaacuten pro řešeniacute problematiky hepatitidy typu C Během šestileteacuteho obdobiacute zde došlo ke zlepšeniacute situace v oblasti testovaacuteniacute prevence i leacutečby hepatitidy typu C

Tento dvoufaacutezovyacute akčniacute plaacuten byl vyhlaacutešen v roce 2006 s ciacutelem vybudovat v raacutemci veřejneacute spraacutevy pevnou organizačniacute strukturu za přispěniacute všech zainteresovanyacutech sub-jektů Bylo v něm jednoznačně deklarovaacuteno že nejohroženějšiacute skupinou z hlediska hepatitidy typu C v zemi jsou injekčniacute uživateleacute drog a v souladu s tiacutem je proto třeba naložit s dostupnyacutemi prostředky Mezi hlavniacute vyacutesledky tohoto plaacutenu opatřeniacute patřiacute

33

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

NEGATIVNIacute DOPADy

bull čtyř až šestinaacutesobnyacute naacuterůst v objemu poskytovaacuteniacute sterilniacuteho injekčniacuteho naacutečiniacute včetně jehel střiacutekaček filtrů a lžiček bull naacuterůst v počtu osob testovanyacutech na hepatitidu typu C a to zejmeacutena ve vězni- ciacutech a zařiacutezeniacutech pro uživatele drog bull většiacute informovanost o hepatitidě typu C diacuteky nejrůznějšiacutem iniciativaacutem zamě- řenyacutem na podporu testovaacuteniacute bull zdvojnaacutesobeniacute počtu lidiacute absolvujiacuteciacutech leacutečbu hepatitidy typu C v naacutevaznosti na rozvoj klinickeacute peacuteče včetně velkeacuteho množstviacute injekčniacutech uživatelů drog bull osminaacutesobnyacute naacuterůst počtu vězňů jimž je poskytovaacutena leacutečba hepatitidy typu C bull jednoznačně sestupnyacute trend v počtu aktuaacutelniacutech přiacutepadů naacutekazy hepatitidou typu C

S pokračujiacuteciacute realizaciacute a průběžnyacutem vyhodnocovaacuteniacutem skotskeacuteho akčniacuteho plaacutenu lze očekaacutevat dalšiacute zdokonalovaacuteniacute peacuteče v oblasti hepatitidy typu C a jejiacutech vyacutesledků u osob ktereacute užiacutevajiacute drogy Na zaacutekladě matematickyacutech modelů se napřiacuteklad predikuje dopad miacutery využiacutevaacuteniacute hepatitidy typu C na počet přiacutepadů cirhoacutezy jater a dalšiacutech jaterniacutech onemocněniacute ve Skotsku Z naacutesledujiacuteciacutech grafů vyplyacutevaacute že bude-li každyacute rok poskyt-nuta leacutečba hepatitidy typu C 2000 injekčniacutech uživatelů drog podařiacute se tiacutem do roku 2030 předejiacutet viacutece než 1000 přiacutepadů cirhoacutezy jater87

Graf 1 Modelovyacute počet injekčniacutech uživatelů drog (IUD) s cirhoacutezou ve Skotsku podle různeacute miacutery

využiacutevaacuteniacute leacutečby hepatitidy typu C v letech 2008ndash203088

34

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

zdroje

5

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

ZDROJE

1 MATHERS BM DEGENHARDT L PHILLIPS B et al Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs a systematic review Lancet 2008 372(9651) 1733ndash17452 NELSON PK MATHERS BM COWIE B et al Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs results of systematic reviews Lancet 2011 378(9791) 571ndash5833 HARM REDUCTION INTERNATIONAL The global state of harm reduction 2012 towards an integrated response 2012 Dostupneacute z httpwwwihranetglobal-state-of-harm- -reduction-2012 4 VICKERMAN P HICKMAN M MAY M et al Can hepatitis C virus prevalence be used as a measure of injection-related human immunodeficiency virus risk in populations of injecting drug users an ecological analysis Addiction 2010 105(2) 311ndash3185 RHODES T PLATT L JUDD A et al Hepatitis C virus infection HIV co-infection and associated risk among injecting drug users in Togliatti Russia Int J STD AIDS 2005 16(11) 749ndash7546 MacDONALD M CROFTS N KALDOR J Transmission of hepatitis C virus rates routes and cofactors Epidemiol Rev 1996 18(2) 137ndash1487 GARFEIN RS VLAHOV D GALAI N et al Viral infections in short term injecting drug users the prevalence of hepatitis C hepatitis B human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses Am J Public Health 1996 86 655ndash6618 WORLD HEPATITIS ALLIANCE The World Hepatitis Atlas completing the data map 20089 ECDC and EMCDDA Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs Stockholm ECDC and EMCDDA 2011 (Česky Prevence a kontrola infekč- niacutech nemociacute u injekčniacutech uživatelů drog Praha Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 2012)

10 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

11 JURGENS R BALL A VERSTER A Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison Lancet Infect Dis 2009 9(1) 57ndash66

12 FALSTER K KALDOR JM MAHER L Hepatitis C virus acquisition among injecting drug users a cohort analysis of a national repeated cross-sectional survey of needle and syringe program attendees in Australia 1995-2004 J Urban Health 2009 86(1)

106ndash11813 SARANG A RHODES T SHEON N Page K Policing drug users in Russia risk fear and structural violence Subst Use Misuse 2010 45(6) 813ndash864

14 SUTTON AJ EDMUNDS WJ GILL ON Estimating the cost-effectiveness of detecting cases of chronic hepatitis C infection on reception into prison BMC Public Health 2006 6 170

15 HUNT DR SAAB S Viral hepatitis in incarcerated adults a medical and public health concern Am J Gastroenterol 2009 104(4) 1024ndash1031

16 FRIEDMAN SR KIPPAX SC PHASWANA-MAFUYA N et al Emerging future issues in HIVAIDS social research AIDS 2006 20(7) 959ndash965

17 HELLARD M SACKS-DAVIS R GOLD J Hepatitis C treatment for injection drug users a review of the available evidence Clin Infect Dis 2009 49(4) 561ndash573

37

ZDROJE

18 WEINBAUM C LYERLA R MARGOLIS HS Prevention and control of infections with hepatitis viruses in correctional settings MMWR Recomm Rep 2003 52(RR-1) 1ndash36

19 TAN JA JOSEPH TA SAAB S Treating hepatitis C in the prison population is cost- -saving Hepatology 2008 48(5) 1387ndash1395

20 RICE JP BURNETT D TSOTSIS H et al Comparison of hepatitis C virus treatment between incarcerated and community patients Hepatology 2012 56(4) 1252ndash1260

21 SEPKOWITZ KA Occupationally acquired infections in health care workers Ann Intern Med 1996 125(11) 917ndash928

22 PAINTSIL E HE H PETERS C et al Survival of hepatitis C virus in syringes implica- tion for transmission among injection drug users J Infect Dis 2010 202(7) 984ndash990

23 DOERRBECKER J BEHRENDT P MATEU-GELABERT P et al Transmission of hepatitis C virus among people who inject drugs viral stability and association with drug prepara- tion equipment J Infect Dis 2013 207(2) 281ndash287

24 VICKERMAN P MARTIN N TURNER K HICKMAN M Can needle and syringe program- mes and opiate substitution therapy achieve substantial reductions in hepatitis C virus prevalence model projections for different epidemic settings Addiction 2012 107(11) 1984ndash1995

25 SHEPARD CW FINELLI L ALTER MJ Global epidemiology of hepatitis C virus infec- tion Lancet Infect Dis 2005 5 558ndash567

26 SCHEINMANN R HAGAN H LELUTIU-WEINBERGER C et al Non-injection drug use and hepatitis C virus a systematic review Drug Alcohol Depend 2007 89(1) 1ndash12

27 TE HS JENSEN DM Epidemiology of hepatitis B and C viruses a global overview Clin Liver Dis 2010 14(1) 1ndash21 vii

28 WORLD HEALTH ORGANIZATION Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs 2012 Dostupneacute z httpwwwwhointhivpubguide- lineshepatitis 29 THEIN HH YI Q DORE GJ KRAHN MD Estimation of stage-specific fibrosis progres- sion rates in chronic hepatitis C virus infection a meta-analysis and meta-regression Hepatology 2008 48(2) 418ndash431

30 GREBELY J RAFFA JD LAI C et al Impact of hepatitis C virus infection on all-cause and liver-related mortality in a large community-based cohort of inner city residents J Viral Hepat 2011 18(1) 32ndash41

31 GIBSON A RANDALL D DEGENHARDT L The increasing mortality burden of liver disease among opioid-dependent people cohort study Addiction 2011 106(12)

2186ndash219232 LY KN XING J KLEVENS RM et al The increasing burden of mortality from viral hepatitis in the United States between 1999 and 2007 Ann Intern Med 2012 156(4)

271ndash27833 CANADIAN HIVAIDS LEGAL NETWORK et al ldquoViral time bombrdquo health and human rights challenges in addressing hepatitis C in Canada 2008 Dostupneacute z wwwaidslawca publicationsinterfacesdownloadFilephpref=2016 34 COOK C KANAEF N The global state of harm reduction mapping the response to drug-related HIV and hepatitis C epidemics 2008 Dostupneacute z httpwwwihranet contents551

38

ZDROJE

35 INTERNATIONAL HARM REDUCTION ASSOCIATION The global state of harm reduction key issues for broadening the response 2010 Dostupneacute z wwwihranetcontents535 36 THOMAS DL LEOUTSAKAS D ZABRANSKY T KUMAR MS Hepatitis C in HIV-infect- ed individuals cure and control right now J Int AIDS Soc 2011 14 22

37 TAYLOR LE SWAN T MAYER KH HIV coinfection with hepatitis C virus evolving epidemiology and treatment paradigms Clin Infect Dis 2012 55(Suppl 1) S33ndashS42

38 GREBELY J OSER M TAYLOR LE DORE GJ Breaking down the barriers to hepatitis C virus (HCV) treatment among individuals with HCVHIV coinfection action required at the system provider and patient levels J Infect Dis 2013 207(Suppl 1) S19ndashS25

39 ROUX P FUGON L WINNOCK M et al Positive impact of hepatitis C virus (HCV) treatment on antiretroviral treatment adherence in human immunodeficiency virus- -HCV coinfected patients one more argument for expanded access to HCV treatment for injecting drug users Addiction 2012 107(1) 152ndash159

40 HAGAN H THIEDE H DES JARLAIS DC HIVhepatitis C virus co-infection in drug users risk behavior and prevention AIDS 2005 19(Suppl 3) S199ndashS207

41 THIEDE H HAGAN H MURRILL CS Methadone treatment and HIV and hepatitis B and C risk reduction among injectors in the Seattle area J Urban Health 2000 77(3)

331ndash34542 TURNER KM HUTCHINSON S VICKERMAN P et al The impact of needle and syringe provision and opiate substitution therapy on the incidence of hepatitis C virus in injecting drug users pooling of UK evidence Addiction 2011 106(11) 1978ndash1988

43 Van DEN BC SMIT C VAN BG et al Full participation in harm reduction program- mes is associated with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus evidence from the Amsterdam Cohort Studies among drug users Addiction 2007 102(9) 1454ndash1462

44 VICKERMAN P MARTIN NK HICKMAN M Could low dead-space syringes really reduce HIV transmission to low levels Int J Drug Policy 2013 24(1) 8ndash14

45 VICKERMAN P MARTIN N TURNER K HICKMAN M Can needle and syringe program- mes and opiate substitution therapy achieve substantial reductions in hepatitis C virus prevalence Model projections for different epidemic settings Addiction 2012 107(11) 1984ndash199546 MARTIN NK VICKERMAN P FOSTER GR et al Can antiviral therapy for hepatitis C reduce the prevalence of HCV among injecting drug user populations a modeling analysis of its prevention utility J Hepatol 2011 54(6) 1137ndash1144

47 DEGENHARDT L MATHERS B VICKERMAN P et al Prevention of HIV infection for people who inject drugs why individual structural and combination approaches are needed Lancet 2010 376(9737) 285ndash301

48 RHODES T MIKHAILOVA L SARANG A et al Situational factors influencing drug injecting risk reduction and syringe exchange in Togliatti City Russian Federation a qualitative study of micro risk environment Soc Sci Med 2003 57(1) 39ndash54

49 HAGAN LM SCHINAZI RF Best strategies for global HCV eradication Liver Int 2013 33(Suppl 1) 68ndash79

50 HATZAKIS A WAIT S BRUIX J et al The state of hepatitis B and C in Europe report from the hepatitis B and C summit conference J Viral Hepat 2011 18(Suppl 1) 1ndash16

39

ZDROJE

51 LINDENBURG CE LAMBERS FA URBANUS AT et al Hepatitis C testing and treat- ment among active drug users in Amsterdam results from the DUTCH-C project Eur J Gastroenterol Hepatol 2011 23(1) 23ndash31

52 MEHTA SH GENBERG BL ASTEMBORSKI J et al Limited uptake of hepatitis C treat- ment among injection drug users J Community Health 2008 33(3) 126ndash133

53 GREBELY J PETOUMENOS K MATTHEWS GV et al Factors associated with uptake of treatment for recent hepatitis C virus infection in a predominantly injecting drug user cohort The ATAHC Study Drug Alcohol Depend 2010 107(2ndash3) 244ndash249

54 GREBELY J RAFFA JD LAI C et al Low uptake of treatment for hepatitis C virus infection in a large community-based study of inner city residents J Viral Hepat 2010 16(5) 352ndash358

55 STRATHDEE SA LATKA M CAMPBELL J et al Factors associated with interest in initiating treatment for hepatitis C Virus (HCV) infection among young HCV-infected injection drug users Clin Infect Dis 2005 40(Suppl 5) S304ndashS312

56 ROBAEYS G GREBELY J MAUSS S et al Recommendations for the management of hepatitis C virus infection among people who inject drugs Clin Infect Dis 2013 v tisku57 MARTIN NK VICKERMAN P MINERS A et al Cost-effectiveness of hepatitis C virus antiviral treatment for injection drug user populations Hepatology 2012 55(1) 49ndash57

58 MARTIN NK VICKERMAN P GREBELY J et al HCV treatment for prevention among people who inject drugs modeling treatment scale-up in the age of directacting antivirals Hepatology 2013 v tisku59 MINISTER OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA Order of Minister of Health of the Republic of Lithuania on the approval of the description of the procedure of diagnostic and treatment of chronic HCV with reimbursable medicines 2008 Report Number V-61360 LIAKINA V VALANTINAS J Anti-HCV prevalence in the general population of Lithuania Med Sci Monit 2012 18(3) PH28ndash35

61 LITHUANIAN DRUG TOBACCO AND ALCOHOL CONTROL DEPARTMENT Vyacuteročniacute zpraacuteva 201262 MATHERS BM DEGENHARDT L ALI H et al HIV prevention treatment and care services for people who inject drugs a systematic review of global regional and national coverage Lancet 2010 375(9719) 1014ndash1028

63 NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (2012) Hepatitis B and C ways to promote and offer testing to people at risk of infection Dostupneacute z http publicationsniceorgukhepatitis-b-and-c-ways-to-promote-and-offer-testing-to- -people-at-increased-risk-of-infection-ph43 64 NG MH CHOU JY CHANG TJ et al High prevalence but low awareness of hepatitis C virus infection among heroin users who received methadone maintenance therapy in Taiwan Addict Behav 2013 38(4) 2089ndash2093

65 TRELOAR C RHODES T The lived experience of hepatitis C and its treatment among injecting drug users qualitative synthesis Qual Health Res 2009 19(9) 1321ndash1334

66 PATERSON BL BACKMUND M HIRSCH G YIM C The depiction of stigmatization in research about hepatitis C Int J Drug Policy 2007 18(5) 364ndash373

40

ZDROJE

67 FORD N SINGH K COOKE GS et al) Expanding access to treatment for hepatitis C in resource-limited settings lessons from HIVAIDS Clinical Infectious Diseases 2012 54 1465ndash1472

68 OCHERET D BIKMUKHAMETOV D SULTANGAZIEV A MATUIZAITE E Current situa- tion regarding access to hepatitis C treatment in Eastern Europe and Central Asia 2013 Dostuneacute z httpwwwharm-reductionorgimagesstoriesNews_PDF_2013hep_ c_policy_brief_update_enpdf 69 von SCHOEN-ANGERER T COHN J SWAN T PIOT P UNITAID can address HCVHIV co-infection Lancet 2013 381(9867) 628

70 HOOVER J Shining a light on a hidden epidemic why and how civil society advocates can support the expansion of hepatitis C treatment in Eastern Europe and Central Asia 2009 Dostuneacute z httpwwwopensocietyfoundationsorgreportsshining-light-hid- den-epidemic 71 INTERNATIONAL HIVAIDS ALLIANCE IN UKRAINE The Alliance plans to provide treat- ment of viral hepatitis C for 50 HIV-positive SMT [substitution maintenance therapy] patients 2013 Dostuneacute z httpwwwaidsallianceorguarunewspdf03_2013GF_ VHC_engpdf 72 Vyacutenos ukrajinskeacuteho prezidenta z 28 prosince 2012 k otaacutezce tyacutekajiacuteciacute se prevence šiacuteřeniacute epidemiiacute tuberkuloacutezy HIVAIDS a virovyacutech hepatitid 73 ODBOR INFORMACIacute A KOMUNIKACE S VEŘEJNOSTIacute KABINETU MINISTRŮ UKRAJINY Ministerskyacute předseda splnil svůj uacutekol spočiacutevajiacuteciacute v přijetiacute programu zaměřeneacuteho na prevenci a leacutečbu virovyacutech hepatitid 29 4 2013 [v ukrajinštině] Dostuneacute z http wwwkmugovuacontrolukpublisharticleart_id=246305333ampcat_id=24427642974 LIU S CIPRIANO LE HOLODNIY M et al New protease inhibitors for the treatment of chronic hepatitis C a cost-effectiveness analysis Ann Intern Med 2012 156(4)

279ndash29075 WORLD TRADE ORGANIZATION TRIPS and pharmaceutical patents 2006 Dostuneacute z wwwwtoorgenglishtratop_etrips_etripsfactsheet_pharma_2006_epdf 76 GLOBAL COMMISSION ON DRUG POLICY War on drugs 2011 Dostuneacute z httpwww globalcommissionondrugsorgreports 77 UNITED NATIONS Single Convention on Narcotic Drugs 1961 as amended by the 1972 Protocol amending the Single Convention on Narcotic Drugs 1961 1972 78 GLOBAL COMMISSION ON DRUG POLICY The war on drugs and HIVAIDS how the criminalization of drug use fuels the global pandemic 2012 Dostuneacute z httpwww globalcommissionondrugsorgreports79 UNITED NATIONS Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel inhuman or degrading treatment or punishment Juan E Meacutendez 2013 Dostuneacute z httpwww ohchrorgDocumentsHRBodiesHRCouncilRegularSessionSession22AHRC2253_ Englishpdf 80 FRIEDLAND G Infectious disease comorbidities adversely affecting substance users with HIV hepatitis C and tuberculosis J Acquir Immune Defic Syndr 2010 55(Suppl 1)

S37ndashS42 81 UNITED NATIONS Joint statement compulsory drug detention and rehabilitation centres 2012 Dostuneacute z httpwwwunaidsorgenmediaunaidscontentassetsdo

41

ZDROJE

cumentsdocument2012JC2310_Joint20Statement6March12FINAL_enpdf82 WILKINSON M CRAWFORD V TIPPET A et al Community-based treatment for chronic hepatitis C in drug users high rates of compliance with therapy despite ongo- ing drug use Aliment Pharmacol Ther 2009 29(1) 29ndash37

83 DIMOVA RB ZEREMSKI M JACOBSON IM et al Determinants of hepatitis C virus treatment completion and efficacy in drug users assessed by meta-analysis Clin Infect Dis 2012 56(6) 806ndash816

84 DELAROCQUE-ASTAGNEAU E MEFFRE C DUBOIS F et al The impact of the preven- tion programme of hepatitis C over more than a decade the French experience J Viral Hepat 2010 17(6) 435ndash443

85 httpsupportdontpunishorg 86 HEALTH PROTECTION AGENCY Hepatitis C in the UK 2011 report 2011 Dostuneacute z httpwwwhpaorgukwebcHPAwebFileHPAweb_C1309969906418 87 ECONOMIST INTELLIGENCE UNIT The silent pandemic tackling hepatitis C with policy innovation 2012 Dostuneacute z httpwwwjanssen-emeacomsitesdefaultfilesThe20 Silent20Pandemic20-20Tackling20Hepatitis20C20with20Policy20In- novation20FINAL_0PDF 88 HUTCHINSON SJ WEIR A BIRD SM GOLDBERG DJ Modelling the impact of antiviral therapy on the future health and economic burden ofchronic hepatitis C in Scotland J Hepatology 2008 48(Suppl 2) S297

42

doporučeniacute

6

DOPORUČENIacute

Je třeba

1 Odtabuizovat teacutema drog Veacutest otevřenou debatu a prosazovat politiky ktereacute efek- tivně snižujiacute miacuteru konzumace drog a současně eliminujiacute či minimalizujiacute negativniacute dopady represivniacutech protidrogovyacutech přiacutestupů

2 Miacutesto kriminalizovaacuteniacute a trestaacuteniacute nabiacutednout uživatelům drog v přiacutepadě potřeby spiacuteše zdravotniacute peacuteči a terapeutickeacute služby

3 Podporovat vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů v hledaacuteniacute alternativniacutech modelů praacutevniacutech uacuteprav v oblasti drog (napřiacuteklad v souvislosti s konopnyacutemi laacutetkami) jež by sloužily k oslabeniacute moci organizovaneacuteho zločinu a chraacutenily zdraviacute a bezpečnost občanů

4 Vytvořit lepšiacute naacutestroje indikaacutetory a ciacutele jejichž prostřednictviacutem bude možneacute měřit dosaženeacute pokroky

5 Bojovat proti zažityacutem falešnyacutem představaacutem o drogovyacutech trziacutech užiacutevaacuteniacute drog a dro- goveacute zaacutevislosti nikoli v nich lidi utvrzovat

6 Staacutety ktereacute nadaacutele investujiacute převaacutežně do intervenciacute v oblasti kontroly dodržovaacuteniacute zaacutekonů (navzdory vědecky podloženyacutem poznatkům) by svaacute represivniacute opatřeniacute měly primaacuterně zaměřit na nebezpečiacute představovanaacute drogovyacutemi kartely a paše- raacuteckyacutemi strukturami a snižovat tak uacutejmu způsobovanou nezaacutekonnyacutem obchodem s naacutevykovyacutemi laacutetkami

7 Prosazovat alternativniacute tresty pro osoby ktereacute distribuujiacute drogy v maleacutem nebo ktereacute byly při takoveacute činnosti přistiženy poprveacute

8 Investovat viacutece prostředků do prokazatelně uacutečinneacute prevence se zvlaacuteštniacutem zamě- řeniacutem na mlaacutedež

9 Nabiacutezet drogově zaacutevislyacutem širokeacute spektrum snadno dostupnyacutech variant leacutečby a peacute- če včetně substitučniacute terapie a leacutečebnyacutech programů založenyacutech na preskripci heroinu se zvlaacuteštniacutem zřetelem na nejohroženějšiacute ciacuteloveacute skupiny včetně osob ve vyacutekonu trestu odnětiacute svobody či jinak omezeneacute na svobodě

10 Svěřit vůdčiacute uacutelohu při realizaci reformy globaacutelniacute drogoveacute politiky systeacutemu insti- tuciacute sdruženyacutech pod hlavičkou OSN což znamenaacute prosazovat efektivniacute přiacutestup založenyacute na průkaznyacutech faktech a podporovat tak jednotliveacute země ve vytvaacuteřeniacute protidrogovyacutech politik ktereacute zapadajiacute do jejich kontextu a odpoviacutedajiacute jejich potře- baacutem a současně zajišťovat jednotnou koncepci nejrůznějšiacutech agentur strategiiacute a uacutemluv spadajiacuteciacutech do raacutemce činnosti Organizace spojenyacutech naacuterodů

11 Urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Nastala doba ke změně politiky

45

Doporučeniacute ze zpraacutevy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo (2011)

DOPORUČENIacute

Vedouciacute představiteleacute jednotlivyacutech zemiacute a generaacutelniacute tajemniacutek Organizace spojenyacutech naacute-rodů jakož i Uacuteřad OSN pro drogy a kriminalitu UNAIDS a Komise pro narkotika musiacute učinit naacutesledujiacuteciacute

1 Uznat a řešit přiacutečinneacute souvislosti mezi vaacutelkou proti drogaacutem a šiacuteřeniacutem HIVAIDS naacutesiliacutem souvisejiacuteciacutem s fungovaacuteniacutem drogovyacutech trhů a dalšiacutemi zdravotniacutemi (např hepatitida typu C) a sociaacutelniacutemi dopady

2 Reagovat na skutečnost že hlavniacutem probleacutemem kteryacute přispiacutevaacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute epidemie HIV v mnoha oblastech světa je rizikoveacute chovaacuteniacute jež je důsledkem repre- sivniacutech protidrogovyacutech politik a podfinancovaacuteniacute vědecky podloženyacutech přiacutestupů

3 Apelovat na vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů aby upouštěly od praxe zatyacutekaacuteniacute a vězněniacute osob ktereacute sice užiacutevajiacute drogy ale nezpůsobujiacute uacutejmu druhyacutem

4 Nahrazovat neefektivniacute opatřeniacute zaměřenaacute na kriminalizaci a trestniacute postih uživa- telů drog vyacutezkumem podloženyacutemi intervencemi ktereacute nejsou v rozporu se zaacutesa- dami dodržovaacuteniacute lidskyacutech praacutev a u nichž bylo prokaacutezaacuteno že vedou ke smysluplneacutemu snižovaacuteniacute negativniacutech individuaacutelniacutech i společenskyacutech dopadů užiacutevaacuteniacute drog

5 Země ktereacute nedostatečně využiacutevajiacute osvědčenaacute opatřeniacute k ochraně veřejneacuteho zdra- viacute by měly začiacutet neprodleně pracovat na rozviacutejeniacute a zavaacuteděniacute strategiiacute ktereacute pro- kazatelně vedou k omezovaacuteniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute viru HIV a ochraně zdraviacute osob ktereacute užiacutevajiacute drogy včetně distribuce sterilniacutech střiacutekaček a dalšiacutech programů zaměře- nyacutech na eliminaci rizikovyacutech praktik při injekčniacute aplikaci drog Neuskutečněniacute takovyacutech kroků je zločin

6 Soukromyacute i privaacutetniacute sektor by měl investovat do nejrůznějšiacutech snadno dostupnyacutech variant leacutečby a peacuteče pro drogově zaacutevisleacute včetně substitučniacute leacutečby a leacutečebnyacutech programů založenyacutech na preskripci heroinu Těmito strategiemi lze snižovat celko- vou poptaacutevku po drogaacutech a předchaacutezet tak nemocem a uacutemrtiacutem jakož i snižovat rozsah a škodliveacute důsledky drogovyacutech trhů

7 Všechny odpovědneacute orgaacuteny ndash od obecniacute až po mezinaacuterodniacute uacuteroveň ndash si musiacute uvě- domit že vaacutelka proti drogaacutem zjevně nevede ke smysluplneacutemu snižovaacuteniacute nabiacutedky drog a v souladu s tiacutem upouštět od tradičniacutech opatřeniacute spojovanyacutech s bdquouacutespěchyldquo protidrogoveacute represe (např počty zatčenyacutech odsouzenyacutech či zaacutechyty drog) ktereacute se nijak pozitivně nepromiacutetajiacute do jednotlivyacutech segmentů společnosti

8 Posuzovat uacutespěšnost protidrogoveacute politiky na zaacutekladě indikaacutetorů ktereacute vypoviacutedajiacute o skutečneacutem dopadu na jednotliveacute komunity např nižšiacute miacutera šiacuteřeniacute viru HIV a dal- šiacutech infekčniacutech onemocněniacute (např hepatitidy typu C) meacuteně smrtelnyacutech předaacutevko- vaacuteniacute meacuteně naacutesiliacute v souvislosti s drogovyacutemi trhy nižšiacute počet uvězněnyacutech osob a nižšiacute miacutera probleacutemoveacuteho užiacutevaacuteniacute naacutevykovyacutech laacutetek

9 Vyzyacutevat orgaacuteny ktereacute jsou v raacutemci institucionaacutelniacuteho systeacutemu OSN zodpovědneacute za oblast veřejneacuteho zdraviacute aby se ujaly vůdčiacute role při řešeniacute otaacutezky užiacutevaacuteniacute drog

46

Doporučeniacute ze zpraacutevy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku bdquoVaacutelka proti drogaacutem a HIVAIDSldquo (2012)

DOPORUČENIacute

a jeho negativniacutech dopadů a prosazovaly uplatňovaacuteniacute prokazatelně efektivniacutech opatřeniacute Jineacute orgaacuteny napřiacuteklad Mezinaacuterodniacute rada pro kontrolu narkotik by měly podleacutehat nezaacutevisleacutemu externiacutemu dohledu jehož prostřednictviacutem by bylo možneacute zabraacutenit tomu že politiky ktereacute tyto orgaacuteny prosazujiacute povedou ve skutečnosti k zhoršovaacuteniacute zdraviacute a bezpečnosti občanů

10 Urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Podnikneme-li však neprodleneacute kroky jsme schopni předejiacutet milionům novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV a uacutemrtiacute na AIDS

47

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

copy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku 2013

copy Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 20131 vydaacuteniacute v jazyce českeacutemRedakčně uzavřeno 10 zaacuteřiacute 2013 Design Missing-ElementSazba Michal Koreckyacute

ISBN 978-80-7440-082-7

48

21

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

NAacuteRODNIacute MONITOROVACIacute STŘEDISKO PRO DROGY A DROGOVOU ZAacuteVISLOSTGLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU

ISBN 978-80-7440-082-7

VAacuteLKA PROTI DROGAacuteM A JEJIacute NEGATIVNIacute DOPADY NA VEŘEJNEacute ZDRAVIacute SKRYTAacute EPIDEMI HEPATITIDY TYPU C

GLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU Uacutečelem Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jepodněcovat fundovanou vědecky podloženou celosvětovou diskuzi o humaacutenniacutech a efektivniacutech způsobech minimalizace uacutejmy kterou jednotlivcům a společnostem způsobuje probleacutem užiacutevaacuteniacute drog

Ciacutele Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jsou ndash Přehodnotit zaacutekladniacute vyacutechodiska efektivitu a důsledky přiacutestupu označovaneacuteho jako bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo ndash Vyhodnocovat rizika a pozitiva způsobů řešeniacute drogoveacuteho probleacutemu v různyacutech staacutetech ndash Vypracovaacutevat realistickaacute vědecky podloženaacute doporučeniacute pro realizaci reformniacutech opatřeniacute v oblasti praacuteva a přiacuteslušneacute politiky v zaacutejmu ochrany zdraviacute jednotlivců a bezpečnosti společnosti jako celku

Publikace se zabyacutevaacute otaacutezkou přiacutestupů k drogoveacute politicez perspektivy ochrany veřejneacuteho zdraviacute Zaměřuje se předevšiacutem na situaci ve vyacuteskytu hepatitidy typu C a na otaacutezku vlivu represivniacutech opatřeniacute na jejiacute šiacuteřeniacute

Publikaci čtenaacuteřům předklaacutedaacute Naacuterodniacute monitorovaciacute středisko pro drogy a drogoveacute zaacutevislosti ktereacute je pracovištěm Uacuteřadu vlaacutedy Českeacute republiky Plneacute zněniacute teacuteto publikace dřiacuteve vydaneacute publikace a informace o dalšiacutech připravovanyacutech publikaciacutech najdete na weboveacute straacutence wwwdrogy-infocz v sekci Publikace Distribuci zajišťuje vydavatel

Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky naacutebřežiacute Edvarda Beneše 4 118 01 Praha 1 wwwdrogy-infocz

9 7 8 8 0 7 4 4 00 8 2 7

DOPORUČENIacute

Je třeba

1 Odtabuizovat teacutema drog Veacutest otevřenou debatu a prosazovat politiky ktereacute efek- tivně snižujiacute miacuteru konzumace drog a současně eliminujiacute či minimalizujiacute negativniacute dopady represivniacutech protidrogovyacutech přiacutestupů

2 Miacutesto kriminalizovaacuteniacute a trestaacuteniacute nabiacutednout uživatelům drog v přiacutepadě potřeby spiacuteše zdravotniacute peacuteči a terapeutickeacute služby

3 Podporovat vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů v hledaacuteniacute alternativniacutech modelů praacutevniacutech uacuteprav v oblasti drog (napřiacuteklad v souvislosti s konopnyacutemi laacutetkami) jež by sloužily k oslabeniacute moci organizovaneacuteho zločinu a chraacutenily zdraviacute a bezpečnost občanů

4 Vytvořit lepšiacute naacutestroje indikaacutetory a ciacutele jejichž prostřednictviacutem bude možneacute měřit dosaženeacute pokroky

5 Bojovat proti zažityacutem falešnyacutem představaacutem o drogovyacutech trziacutech užiacutevaacuteniacute drog a dro- goveacute zaacutevislosti nikoli v nich lidi utvrzovat

6 Staacutety ktereacute nadaacutele investujiacute převaacutežně do intervenciacute v oblasti kontroly dodržovaacuteniacute zaacutekonů (navzdory vědecky podloženyacutem poznatkům) by svaacute represivniacute opatřeniacute měly primaacuterně zaměřit na nebezpečiacute představovanaacute drogovyacutemi kartely a paše- raacuteckyacutemi strukturami a snižovat tak uacutejmu způsobovanou nezaacutekonnyacutem obchodem s naacutevykovyacutemi laacutetkami

7 Prosazovat alternativniacute tresty pro osoby ktereacute distribuujiacute drogy v maleacutem nebo ktereacute byly při takoveacute činnosti přistiženy poprveacute

8 Investovat viacutece prostředků do prokazatelně uacutečinneacute prevence se zvlaacuteštniacutem zamě- řeniacutem na mlaacutedež

9 Nabiacutezet drogově zaacutevislyacutem širokeacute spektrum snadno dostupnyacutech variant leacutečby a peacute- če včetně substitučniacute terapie a leacutečebnyacutech programů založenyacutech na preskripci heroinu se zvlaacuteštniacutem zřetelem na nejohroženějšiacute ciacuteloveacute skupiny včetně osob ve vyacutekonu trestu odnětiacute svobody či jinak omezeneacute na svobodě

10 Svěřit vůdčiacute uacutelohu při realizaci reformy globaacutelniacute drogoveacute politiky systeacutemu insti- tuciacute sdruženyacutech pod hlavičkou OSN což znamenaacute prosazovat efektivniacute přiacutestup založenyacute na průkaznyacutech faktech a podporovat tak jednotliveacute země ve vytvaacuteřeniacute protidrogovyacutech politik ktereacute zapadajiacute do jejich kontextu a odpoviacutedajiacute jejich potře- baacutem a současně zajišťovat jednotnou koncepci nejrůznějšiacutech agentur strategiiacute a uacutemluv spadajiacuteciacutech do raacutemce činnosti Organizace spojenyacutech naacuterodů

11 Urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Nastala doba ke změně politiky

45

Doporučeniacute ze zpraacutevy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo (2011)

DOPORUČENIacute

Vedouciacute představiteleacute jednotlivyacutech zemiacute a generaacutelniacute tajemniacutek Organizace spojenyacutech naacute-rodů jakož i Uacuteřad OSN pro drogy a kriminalitu UNAIDS a Komise pro narkotika musiacute učinit naacutesledujiacuteciacute

1 Uznat a řešit přiacutečinneacute souvislosti mezi vaacutelkou proti drogaacutem a šiacuteřeniacutem HIVAIDS naacutesiliacutem souvisejiacuteciacutem s fungovaacuteniacutem drogovyacutech trhů a dalšiacutemi zdravotniacutemi (např hepatitida typu C) a sociaacutelniacutemi dopady

2 Reagovat na skutečnost že hlavniacutem probleacutemem kteryacute přispiacutevaacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute epidemie HIV v mnoha oblastech světa je rizikoveacute chovaacuteniacute jež je důsledkem repre- sivniacutech protidrogovyacutech politik a podfinancovaacuteniacute vědecky podloženyacutech přiacutestupů

3 Apelovat na vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů aby upouštěly od praxe zatyacutekaacuteniacute a vězněniacute osob ktereacute sice užiacutevajiacute drogy ale nezpůsobujiacute uacutejmu druhyacutem

4 Nahrazovat neefektivniacute opatřeniacute zaměřenaacute na kriminalizaci a trestniacute postih uživa- telů drog vyacutezkumem podloženyacutemi intervencemi ktereacute nejsou v rozporu se zaacutesa- dami dodržovaacuteniacute lidskyacutech praacutev a u nichž bylo prokaacutezaacuteno že vedou ke smysluplneacutemu snižovaacuteniacute negativniacutech individuaacutelniacutech i společenskyacutech dopadů užiacutevaacuteniacute drog

5 Země ktereacute nedostatečně využiacutevajiacute osvědčenaacute opatřeniacute k ochraně veřejneacuteho zdra- viacute by měly začiacutet neprodleně pracovat na rozviacutejeniacute a zavaacuteděniacute strategiiacute ktereacute pro- kazatelně vedou k omezovaacuteniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute viru HIV a ochraně zdraviacute osob ktereacute užiacutevajiacute drogy včetně distribuce sterilniacutech střiacutekaček a dalšiacutech programů zaměře- nyacutech na eliminaci rizikovyacutech praktik při injekčniacute aplikaci drog Neuskutečněniacute takovyacutech kroků je zločin

6 Soukromyacute i privaacutetniacute sektor by měl investovat do nejrůznějšiacutech snadno dostupnyacutech variant leacutečby a peacuteče pro drogově zaacutevisleacute včetně substitučniacute leacutečby a leacutečebnyacutech programů založenyacutech na preskripci heroinu Těmito strategiemi lze snižovat celko- vou poptaacutevku po drogaacutech a předchaacutezet tak nemocem a uacutemrtiacutem jakož i snižovat rozsah a škodliveacute důsledky drogovyacutech trhů

7 Všechny odpovědneacute orgaacuteny ndash od obecniacute až po mezinaacuterodniacute uacuteroveň ndash si musiacute uvě- domit že vaacutelka proti drogaacutem zjevně nevede ke smysluplneacutemu snižovaacuteniacute nabiacutedky drog a v souladu s tiacutem upouštět od tradičniacutech opatřeniacute spojovanyacutech s bdquouacutespěchyldquo protidrogoveacute represe (např počty zatčenyacutech odsouzenyacutech či zaacutechyty drog) ktereacute se nijak pozitivně nepromiacutetajiacute do jednotlivyacutech segmentů společnosti

8 Posuzovat uacutespěšnost protidrogoveacute politiky na zaacutekladě indikaacutetorů ktereacute vypoviacutedajiacute o skutečneacutem dopadu na jednotliveacute komunity např nižšiacute miacutera šiacuteřeniacute viru HIV a dal- šiacutech infekčniacutech onemocněniacute (např hepatitidy typu C) meacuteně smrtelnyacutech předaacutevko- vaacuteniacute meacuteně naacutesiliacute v souvislosti s drogovyacutemi trhy nižšiacute počet uvězněnyacutech osob a nižšiacute miacutera probleacutemoveacuteho užiacutevaacuteniacute naacutevykovyacutech laacutetek

9 Vyzyacutevat orgaacuteny ktereacute jsou v raacutemci institucionaacutelniacuteho systeacutemu OSN zodpovědneacute za oblast veřejneacuteho zdraviacute aby se ujaly vůdčiacute role při řešeniacute otaacutezky užiacutevaacuteniacute drog

46

Doporučeniacute ze zpraacutevy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku bdquoVaacutelka proti drogaacutem a HIVAIDSldquo (2012)

DOPORUČENIacute

a jeho negativniacutech dopadů a prosazovaly uplatňovaacuteniacute prokazatelně efektivniacutech opatřeniacute Jineacute orgaacuteny napřiacuteklad Mezinaacuterodniacute rada pro kontrolu narkotik by měly podleacutehat nezaacutevisleacutemu externiacutemu dohledu jehož prostřednictviacutem by bylo možneacute zabraacutenit tomu že politiky ktereacute tyto orgaacuteny prosazujiacute povedou ve skutečnosti k zhoršovaacuteniacute zdraviacute a bezpečnosti občanů

10 Urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Podnikneme-li však neprodleneacute kroky jsme schopni předejiacutet milionům novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV a uacutemrtiacute na AIDS

47

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

copy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku 2013

copy Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 20131 vydaacuteniacute v jazyce českeacutemRedakčně uzavřeno 10 zaacuteřiacute 2013 Design Missing-ElementSazba Michal Koreckyacute

ISBN 978-80-7440-082-7

48

21

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

NAacuteRODNIacute MONITOROVACIacute STŘEDISKO PRO DROGY A DROGOVOU ZAacuteVISLOSTGLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU

ISBN 978-80-7440-082-7

VAacuteLKA PROTI DROGAacuteM A JEJIacute NEGATIVNIacute DOPADY NA VEŘEJNEacute ZDRAVIacute SKRYTAacute EPIDEMI HEPATITIDY TYPU C

GLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU Uacutečelem Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jepodněcovat fundovanou vědecky podloženou celosvětovou diskuzi o humaacutenniacutech a efektivniacutech způsobech minimalizace uacutejmy kterou jednotlivcům a společnostem způsobuje probleacutem užiacutevaacuteniacute drog

Ciacutele Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jsou ndash Přehodnotit zaacutekladniacute vyacutechodiska efektivitu a důsledky přiacutestupu označovaneacuteho jako bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo ndash Vyhodnocovat rizika a pozitiva způsobů řešeniacute drogoveacuteho probleacutemu v různyacutech staacutetech ndash Vypracovaacutevat realistickaacute vědecky podloženaacute doporučeniacute pro realizaci reformniacutech opatřeniacute v oblasti praacuteva a přiacuteslušneacute politiky v zaacutejmu ochrany zdraviacute jednotlivců a bezpečnosti společnosti jako celku

Publikace se zabyacutevaacute otaacutezkou přiacutestupů k drogoveacute politicez perspektivy ochrany veřejneacuteho zdraviacute Zaměřuje se předevšiacutem na situaci ve vyacuteskytu hepatitidy typu C a na otaacutezku vlivu represivniacutech opatřeniacute na jejiacute šiacuteřeniacute

Publikaci čtenaacuteřům předklaacutedaacute Naacuterodniacute monitorovaciacute středisko pro drogy a drogoveacute zaacutevislosti ktereacute je pracovištěm Uacuteřadu vlaacutedy Českeacute republiky Plneacute zněniacute teacuteto publikace dřiacuteve vydaneacute publikace a informace o dalšiacutech připravovanyacutech publikaciacutech najdete na weboveacute straacutence wwwdrogy-infocz v sekci Publikace Distribuci zajišťuje vydavatel

Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky naacutebřežiacute Edvarda Beneše 4 118 01 Praha 1 wwwdrogy-infocz

9 7 8 8 0 7 4 4 00 8 2 7

DOPORUČENIacute

Vedouciacute představiteleacute jednotlivyacutech zemiacute a generaacutelniacute tajemniacutek Organizace spojenyacutech naacute-rodů jakož i Uacuteřad OSN pro drogy a kriminalitu UNAIDS a Komise pro narkotika musiacute učinit naacutesledujiacuteciacute

1 Uznat a řešit přiacutečinneacute souvislosti mezi vaacutelkou proti drogaacutem a šiacuteřeniacutem HIVAIDS naacutesiliacutem souvisejiacuteciacutem s fungovaacuteniacutem drogovyacutech trhů a dalšiacutemi zdravotniacutemi (např hepatitida typu C) a sociaacutelniacutemi dopady

2 Reagovat na skutečnost že hlavniacutem probleacutemem kteryacute přispiacutevaacute k dalšiacutemu šiacuteřeniacute epidemie HIV v mnoha oblastech světa je rizikoveacute chovaacuteniacute jež je důsledkem repre- sivniacutech protidrogovyacutech politik a podfinancovaacuteniacute vědecky podloženyacutech přiacutestupů

3 Apelovat na vlaacutedy jednotlivyacutech staacutetů aby upouštěly od praxe zatyacutekaacuteniacute a vězněniacute osob ktereacute sice užiacutevajiacute drogy ale nezpůsobujiacute uacutejmu druhyacutem

4 Nahrazovat neefektivniacute opatřeniacute zaměřenaacute na kriminalizaci a trestniacute postih uživa- telů drog vyacutezkumem podloženyacutemi intervencemi ktereacute nejsou v rozporu se zaacutesa- dami dodržovaacuteniacute lidskyacutech praacutev a u nichž bylo prokaacutezaacuteno že vedou ke smysluplneacutemu snižovaacuteniacute negativniacutech individuaacutelniacutech i společenskyacutech dopadů užiacutevaacuteniacute drog

5 Země ktereacute nedostatečně využiacutevajiacute osvědčenaacute opatřeniacute k ochraně veřejneacuteho zdra- viacute by měly začiacutet neprodleně pracovat na rozviacutejeniacute a zavaacuteděniacute strategiiacute ktereacute pro- kazatelně vedou k omezovaacuteniacute dalšiacuteho šiacuteřeniacute viru HIV a ochraně zdraviacute osob ktereacute užiacutevajiacute drogy včetně distribuce sterilniacutech střiacutekaček a dalšiacutech programů zaměře- nyacutech na eliminaci rizikovyacutech praktik při injekčniacute aplikaci drog Neuskutečněniacute takovyacutech kroků je zločin

6 Soukromyacute i privaacutetniacute sektor by měl investovat do nejrůznějšiacutech snadno dostupnyacutech variant leacutečby a peacuteče pro drogově zaacutevisleacute včetně substitučniacute leacutečby a leacutečebnyacutech programů založenyacutech na preskripci heroinu Těmito strategiemi lze snižovat celko- vou poptaacutevku po drogaacutech a předchaacutezet tak nemocem a uacutemrtiacutem jakož i snižovat rozsah a škodliveacute důsledky drogovyacutech trhů

7 Všechny odpovědneacute orgaacuteny ndash od obecniacute až po mezinaacuterodniacute uacuteroveň ndash si musiacute uvě- domit že vaacutelka proti drogaacutem zjevně nevede ke smysluplneacutemu snižovaacuteniacute nabiacutedky drog a v souladu s tiacutem upouštět od tradičniacutech opatřeniacute spojovanyacutech s bdquouacutespěchyldquo protidrogoveacute represe (např počty zatčenyacutech odsouzenyacutech či zaacutechyty drog) ktereacute se nijak pozitivně nepromiacutetajiacute do jednotlivyacutech segmentů společnosti

8 Posuzovat uacutespěšnost protidrogoveacute politiky na zaacutekladě indikaacutetorů ktereacute vypoviacutedajiacute o skutečneacutem dopadu na jednotliveacute komunity např nižšiacute miacutera šiacuteřeniacute viru HIV a dal- šiacutech infekčniacutech onemocněniacute (např hepatitidy typu C) meacuteně smrtelnyacutech předaacutevko- vaacuteniacute meacuteně naacutesiliacute v souvislosti s drogovyacutemi trhy nižšiacute počet uvězněnyacutech osob a nižšiacute miacutera probleacutemoveacuteho užiacutevaacuteniacute naacutevykovyacutech laacutetek

9 Vyzyacutevat orgaacuteny ktereacute jsou v raacutemci institucionaacutelniacuteho systeacutemu OSN zodpovědneacute za oblast veřejneacuteho zdraviacute aby se ujaly vůdčiacute role při řešeniacute otaacutezky užiacutevaacuteniacute drog

46

Doporučeniacute ze zpraacutevy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku bdquoVaacutelka proti drogaacutem a HIVAIDSldquo (2012)

DOPORUČENIacute

a jeho negativniacutech dopadů a prosazovaly uplatňovaacuteniacute prokazatelně efektivniacutech opatřeniacute Jineacute orgaacuteny napřiacuteklad Mezinaacuterodniacute rada pro kontrolu narkotik by měly podleacutehat nezaacutevisleacutemu externiacutemu dohledu jehož prostřednictviacutem by bylo možneacute zabraacutenit tomu že politiky ktereacute tyto orgaacuteny prosazujiacute povedou ve skutečnosti k zhoršovaacuteniacute zdraviacute a bezpečnosti občanů

10 Urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Podnikneme-li však neprodleneacute kroky jsme schopni předejiacutet milionům novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV a uacutemrtiacute na AIDS

47

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

copy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku 2013

copy Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 20131 vydaacuteniacute v jazyce českeacutemRedakčně uzavřeno 10 zaacuteřiacute 2013 Design Missing-ElementSazba Michal Koreckyacute

ISBN 978-80-7440-082-7

48

21

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

NAacuteRODNIacute MONITOROVACIacute STŘEDISKO PRO DROGY A DROGOVOU ZAacuteVISLOSTGLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU

ISBN 978-80-7440-082-7

VAacuteLKA PROTI DROGAacuteM A JEJIacute NEGATIVNIacute DOPADY NA VEŘEJNEacute ZDRAVIacute SKRYTAacute EPIDEMI HEPATITIDY TYPU C

GLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU Uacutečelem Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jepodněcovat fundovanou vědecky podloženou celosvětovou diskuzi o humaacutenniacutech a efektivniacutech způsobech minimalizace uacutejmy kterou jednotlivcům a společnostem způsobuje probleacutem užiacutevaacuteniacute drog

Ciacutele Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jsou ndash Přehodnotit zaacutekladniacute vyacutechodiska efektivitu a důsledky přiacutestupu označovaneacuteho jako bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo ndash Vyhodnocovat rizika a pozitiva způsobů řešeniacute drogoveacuteho probleacutemu v různyacutech staacutetech ndash Vypracovaacutevat realistickaacute vědecky podloženaacute doporučeniacute pro realizaci reformniacutech opatřeniacute v oblasti praacuteva a přiacuteslušneacute politiky v zaacutejmu ochrany zdraviacute jednotlivců a bezpečnosti společnosti jako celku

Publikace se zabyacutevaacute otaacutezkou přiacutestupů k drogoveacute politicez perspektivy ochrany veřejneacuteho zdraviacute Zaměřuje se předevšiacutem na situaci ve vyacuteskytu hepatitidy typu C a na otaacutezku vlivu represivniacutech opatřeniacute na jejiacute šiacuteřeniacute

Publikaci čtenaacuteřům předklaacutedaacute Naacuterodniacute monitorovaciacute středisko pro drogy a drogoveacute zaacutevislosti ktereacute je pracovištěm Uacuteřadu vlaacutedy Českeacute republiky Plneacute zněniacute teacuteto publikace dřiacuteve vydaneacute publikace a informace o dalšiacutech připravovanyacutech publikaciacutech najdete na weboveacute straacutence wwwdrogy-infocz v sekci Publikace Distribuci zajišťuje vydavatel

Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky naacutebřežiacute Edvarda Beneše 4 118 01 Praha 1 wwwdrogy-infocz

9 7 8 8 0 7 4 4 00 8 2 7

DOPORUČENIacute

a jeho negativniacutech dopadů a prosazovaly uplatňovaacuteniacute prokazatelně efektivniacutech opatřeniacute Jineacute orgaacuteny napřiacuteklad Mezinaacuterodniacute rada pro kontrolu narkotik by měly podleacutehat nezaacutevisleacutemu externiacutemu dohledu jehož prostřednictviacutem by bylo možneacute zabraacutenit tomu že politiky ktereacute tyto orgaacuteny prosazujiacute povedou ve skutečnosti k zhoršovaacuteniacute zdraviacute a bezpečnosti občanů

10 Urychleně jednat bdquoVaacutelka proti drogaacutemldquo skončila neuacutespěchem Podnikneme-li však neprodleneacute kroky jsme schopni předejiacutet milionům novyacutech přiacutepadů naacutekazy virem HIV a uacutemrtiacute na AIDS

47

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

copy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku 2013

copy Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 20131 vydaacuteniacute v jazyce českeacutemRedakčně uzavřeno 10 zaacuteřiacute 2013 Design Missing-ElementSazba Michal Koreckyacute

ISBN 978-80-7440-082-7

48

21

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

NAacuteRODNIacute MONITOROVACIacute STŘEDISKO PRO DROGY A DROGOVOU ZAacuteVISLOSTGLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU

ISBN 978-80-7440-082-7

VAacuteLKA PROTI DROGAacuteM A JEJIacute NEGATIVNIacute DOPADY NA VEŘEJNEacute ZDRAVIacute SKRYTAacute EPIDEMI HEPATITIDY TYPU C

GLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU Uacutečelem Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jepodněcovat fundovanou vědecky podloženou celosvětovou diskuzi o humaacutenniacutech a efektivniacutech způsobech minimalizace uacutejmy kterou jednotlivcům a společnostem způsobuje probleacutem užiacutevaacuteniacute drog

Ciacutele Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jsou ndash Přehodnotit zaacutekladniacute vyacutechodiska efektivitu a důsledky přiacutestupu označovaneacuteho jako bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo ndash Vyhodnocovat rizika a pozitiva způsobů řešeniacute drogoveacuteho probleacutemu v různyacutech staacutetech ndash Vypracovaacutevat realistickaacute vědecky podloženaacute doporučeniacute pro realizaci reformniacutech opatřeniacute v oblasti praacuteva a přiacuteslušneacute politiky v zaacutejmu ochrany zdraviacute jednotlivců a bezpečnosti společnosti jako celku

Publikace se zabyacutevaacute otaacutezkou přiacutestupů k drogoveacute politicez perspektivy ochrany veřejneacuteho zdraviacute Zaměřuje se předevšiacutem na situaci ve vyacuteskytu hepatitidy typu C a na otaacutezku vlivu represivniacutech opatřeniacute na jejiacute šiacuteřeniacute

Publikaci čtenaacuteřům předklaacutedaacute Naacuterodniacute monitorovaciacute středisko pro drogy a drogoveacute zaacutevislosti ktereacute je pracovištěm Uacuteřadu vlaacutedy Českeacute republiky Plneacute zněniacute teacuteto publikace dřiacuteve vydaneacute publikace a informace o dalšiacutech připravovanyacutech publikaciacutech najdete na weboveacute straacutence wwwdrogy-infocz v sekci Publikace Distribuci zajišťuje vydavatel

Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky naacutebřežiacute Edvarda Beneše 4 118 01 Praha 1 wwwdrogy-infocz

9 7 8 8 0 7 4 4 00 8 2 7

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

copy Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku 2013

copy Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky 20131 vydaacuteniacute v jazyce českeacutemRedakčně uzavřeno 10 zaacuteřiacute 2013 Design Missing-ElementSazba Michal Koreckyacute

ISBN 978-80-7440-082-7

48

21

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

NAacuteRODNIacute MONITOROVACIacute STŘEDISKO PRO DROGY A DROGOVOU ZAacuteVISLOSTGLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU

ISBN 978-80-7440-082-7

VAacuteLKA PROTI DROGAacuteM A JEJIacute NEGATIVNIacute DOPADY NA VEŘEJNEacute ZDRAVIacute SKRYTAacute EPIDEMI HEPATITIDY TYPU C

GLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU Uacutečelem Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jepodněcovat fundovanou vědecky podloženou celosvětovou diskuzi o humaacutenniacutech a efektivniacutech způsobech minimalizace uacutejmy kterou jednotlivcům a společnostem způsobuje probleacutem užiacutevaacuteniacute drog

Ciacutele Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jsou ndash Přehodnotit zaacutekladniacute vyacutechodiska efektivitu a důsledky přiacutestupu označovaneacuteho jako bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo ndash Vyhodnocovat rizika a pozitiva způsobů řešeniacute drogoveacuteho probleacutemu v různyacutech staacutetech ndash Vypracovaacutevat realistickaacute vědecky podloženaacute doporučeniacute pro realizaci reformniacutech opatřeniacute v oblasti praacuteva a přiacuteslušneacute politiky v zaacutejmu ochrany zdraviacute jednotlivců a bezpečnosti společnosti jako celku

Publikace se zabyacutevaacute otaacutezkou přiacutestupů k drogoveacute politicez perspektivy ochrany veřejneacuteho zdraviacute Zaměřuje se předevšiacutem na situaci ve vyacuteskytu hepatitidy typu C a na otaacutezku vlivu represivniacutech opatřeniacute na jejiacute šiacuteřeniacute

Publikaci čtenaacuteřům předklaacutedaacute Naacuterodniacute monitorovaciacute středisko pro drogy a drogoveacute zaacutevislosti ktereacute je pracovištěm Uacuteřadu vlaacutedy Českeacute republiky Plneacute zněniacute teacuteto publikace dřiacuteve vydaneacute publikace a informace o dalšiacutech připravovanyacutech publikaciacutech najdete na weboveacute straacutence wwwdrogy-infocz v sekci Publikace Distribuci zajišťuje vydavatel

Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky naacutebřežiacute Edvarda Beneše 4 118 01 Praha 1 wwwdrogy-infocz

9 7 8 8 0 7 4 4 00 8 2 7

21

Vaacutelka proti drogaacutem a jejiacute negativniacute dopady na veřejneacute zdraviacute Skrytaacute epidemie hepatitidy typu C

NAacuteRODNIacute MONITOROVACIacute STŘEDISKO PRO DROGY A DROGOVOU ZAacuteVISLOSTGLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU

ISBN 978-80-7440-082-7

VAacuteLKA PROTI DROGAacuteM A JEJIacute NEGATIVNIacute DOPADY NA VEŘEJNEacute ZDRAVIacute SKRYTAacute EPIDEMI HEPATITIDY TYPU C

GLOBAacuteLNIacute KOMISE PRO PROTIDROGOVOU POLITIKU Uacutečelem Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jepodněcovat fundovanou vědecky podloženou celosvětovou diskuzi o humaacutenniacutech a efektivniacutech způsobech minimalizace uacutejmy kterou jednotlivcům a společnostem způsobuje probleacutem užiacutevaacuteniacute drog

Ciacutele Globaacutelniacute komise pro protidrogovou politiku jsou ndash Přehodnotit zaacutekladniacute vyacutechodiska efektivitu a důsledky přiacutestupu označovaneacuteho jako bdquovaacutelka proti drogaacutemldquo ndash Vyhodnocovat rizika a pozitiva způsobů řešeniacute drogoveacuteho probleacutemu v různyacutech staacutetech ndash Vypracovaacutevat realistickaacute vědecky podloženaacute doporučeniacute pro realizaci reformniacutech opatřeniacute v oblasti praacuteva a přiacuteslušneacute politiky v zaacutejmu ochrany zdraviacute jednotlivců a bezpečnosti společnosti jako celku

Publikace se zabyacutevaacute otaacutezkou přiacutestupů k drogoveacute politicez perspektivy ochrany veřejneacuteho zdraviacute Zaměřuje se předevšiacutem na situaci ve vyacuteskytu hepatitidy typu C a na otaacutezku vlivu represivniacutech opatřeniacute na jejiacute šiacuteřeniacute

Publikaci čtenaacuteřům předklaacutedaacute Naacuterodniacute monitorovaciacute středisko pro drogy a drogoveacute zaacutevislosti ktereacute je pracovištěm Uacuteřadu vlaacutedy Českeacute republiky Plneacute zněniacute teacuteto publikace dřiacuteve vydaneacute publikace a informace o dalšiacutech připravovanyacutech publikaciacutech najdete na weboveacute straacutence wwwdrogy-infocz v sekci Publikace Distribuci zajišťuje vydavatel

Vydal Uacuteřad vlaacutedy Českeacute republiky naacutebřežiacute Edvarda Beneše 4 118 01 Praha 1 wwwdrogy-infocz

9 7 8 8 0 7 4 4 00 8 2 7