Embed Size (px)
Citation preview
Vladimirs Fokins
KONVENCIONĀLAS UN ULTRASONOSKOPISKI
ASISTĒTAS ĶIRURĢIJAS IESPĒJAS AKŪTA NEKROTISKA
PANKREATĪTA ĀRSTĒŠANĀ
DIVU METOŽU SALĪDZINĀJUMS
Darba zinātniskais vadītājs: Dr. med. profesors Guntars Pupelis
Specialitāte – ķirurģija
Promocijas darbs medicīnas doktora zinātniskā grāda iegūšanai
Rīga, 2018
2
ANOTĀCIJA
Akūta nekrotiska pankreatīta saslimstības pieaugums ir vērojams kā Latvijā, tā arī
Eiropā un Amerikā kopumā. Šī slimība asociējas ar ļoti smagu gaitu, kā arī lielu komplikāciju
skaitu un mirstību. Neskatoties uz jaunu tehnoloģiju attīstību un dažāda veida minimāli
invazīvas ķirurģiskas ārstēšanas metodes pielietošanu, radikāli uzlabot akūta nekrotiska
pankreatīta ārstēšanas rezultātus neizdodas. Līdz šim brīdim konvencionāla atvērta tipa
operācija tiek uzskatīta par ķirurģiskās ārstēšanas standartu, lai gan šīs operācijas rezultātus
nevar raksturot kā apmierinošus.
Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionāra “Gaiļezers” ķirurģijas
klīnikas kolektīvs prof. G. Pupeļa vadībā izstrādāja oriģinālu minimāli invazīvu
ultrasonoskopiski asistētu akūta nekrotiska pankreatīta ķirurģiskās ārstēšanas metodi. Šī
metode ir veiksmīgi aprobēta un ieviesta ikdienas praksē. Ņemot vērā metodes novitāti, ir
nepieciešams salīdzināt jaunās ārstēšanas iespējas ar konvencionāli pieņemtajām metodēm.
Pētījumā tika iekļauti 182 pacienti ar smagu akūtu nekrotisku pankreatītu, kuriem bija
pielietota konservatīva ārstēšana agrīnā slimības periodā un ķirurģiska ārstēšana
(nekrektomija) vēlīnā ārstēšanas etapā. Visi pacienti ārstējās Rīgas Austrumu klīniskās
universitātes slimnīcas stacionārā “Gaiļezers” 10. un 13. ķirurģijas nodaļā laika periodā no
2004. līdz 2017. gadam.
Visi pētījumā iekļautie pacienti ir sadalīti 2 pamata grupās – kontroles un pētījuma
grupā.
Pētījuma grupā pielietota ķirurģiska taktika, ievērojot ultrasonoskopiski asistētas
ķirurģijas principus, un veikta ultrasonoskopiski asistēta tēmēta nekrektomija. Kontroles
grupai pielietota tradicionāla ķirurģiska taktika, veikta atvērta tipa operācija.
Darba hipotēze – ultrasonoskopiski asistētās ķirurģijas metodes FON pielietošana
uzlabo perioperatīvās diagnostikas precizitāti, samazina operācijas risku, rada iespēju pielietot
pakāpeniskuma principu augsta riska pacientiem ar smagu sepsi, samazinot ārstēšanas laiku
intensīvās terapijas nodaļā, kopējo komplikāciju skaitu un mirstību.
Pētījuma mērķis – pierādīt ultrasonoskopiski asistētas tēmētas nekrektomijas
(angl. FON – focus open necrosectomy) metodes priekšrocības, sepses kontroles efektivitāti,
drošību un atbilstību mūsdienu minimāli invazīvās ķirurģijas principiem akūta nekrotiska
pankreatīta ārstēšanā.
3
Pētnieciskā darba uzdevums – veikt salīdzinošu pētījumu, kurā inovatīva FON
operācijas metode tiek salīdzināta ar tradicionālu atvērta tipa operāciju pēc šādiem kritērijiem:
• iekaisuma reakcijas dinamikas analīze;
• operācijas ilgums;
• hospitalizācijas ilgums;
• atkārtotas operācijas nepieciešamība;
• atkārtotu operāciju skaits;
• ārstēšanas ilgums intensīvās terapijas nodaļā;
• komplikāciju biežums;
• mirstība operēto pacientu grupās.
Secinājumi: pielietojot ultrasonoskopiski tēmētu nekrektomiju, izdevās ievērojami
samazināt audu traumatizāciju un operācijas ilgumu. Ultrasonoskopiski asistēta tēmēta
nekrektomija pilnīgi atbilst galvenajam ķirurģiskās ārstēšanas uzdevumam – veikt
nekrektomiju, kā arī adekvātu inficētā perēkļa sanāciju un drenāžu, kas nodrošina infekcijas
izraisītas sistēmiskas iekaisuma reakcijas jeb sepses kontroli un pacienta izveseļošanos.
Pacientiem pēcoperācijas periodā daudz straujāk mazinājās iekaisuma reakcija, izdevās
samazināt hospitalizācijas laiku, intensīvās terapijas klīnikā pavadīto dienu skaitu,
komplikāciju biežumu un mirstību. Agrīni veiktas operācijas ievērojami pasliktina ārstēšanas
rezultātus neatkarīgi no pielietotās operācijas metodes.
Ultrasonoskopiski asistēta nekrektomija ir efektīva metode, tā pilnīgi atbilst pacienta
drošībai un mūsdienīgiem ķirurģiskiem principiem akūta nekrotiska pankreatīta ārstēšanā.
4
ANNOTATION
Morbidity in acute necrotic pancreatitis is increasing in general in Latvia, Europe, and
America. This disease is associated with a very serious course, as well as a large number of
complications and mortality. In spite of the development of new technologies and the
application of various minimally invasive surgical treatments, radical improvement in the
results of acute necrotic pancreatitis treatment is lacking. To date, a conventional, open
operation is considered a standard for surgical treatment, although the results of this surgery
cannot be described as satisfactory.
A team of the Surgery Clinic of the Riga East University Hospital “Gailezers” under
the leadership of Professor G. Pupelis has developed an original minimally invasive, focused
open method for surgical treatment of acute necrotic pancreatitis. This method has been
successfully approbated and introduced in everyday practice. Given the novelty of the method,
there is a need to compare the new treatment options with conventionally accepted methods.
The study included 182 patients with severe acute necrotic pancreatitis, who had been
subject to conservative treatment at an early stage of the disease and surgical treatment
(necrosectomy) at a late stage of treatment.
All patients were treated at the Surgery Department No. 10 and No. 13 of the Riga East
University Hospital “Gailezers” from 2004 to 2017.
All patients included in the study were divided into two major groups: a control group
and a study group.
In the study group, surgical tactics were applied, respecting the principles of focused
open surgery, and focused open necrosectomy performed. In the control group, conventional
surgical tactics were applied and an open operation performed.
The hypothesis of the thesis: the application of the ultrasound-assisted FON approach
improves the accuracy of perioperative diagnostics, reduces the risk of operation, enables the
use of the step-up approach in high-risk patients with severe sepsis, thus reducing the duration
of treatment in the intensive care unit, the total number of complications, and mortality.
Scope of the Research – conduct a comparative study of the focused open
necrosectomy (FON) approach, evaluating the efficacy, safety and compliance of sepsis
control with the principles of modern minimally invasive surgery in the treatment of acute
necrotic pancreatitis.
Objectives of the Research – conduct a comparative study of the innovative FON
approach and the conventional open surgical approach according to the following criteria:
• Analysis of the inflammatory response dynamics;
5
• Duration of surgery;
• Duration of hospitalization;
• Need for reoperation;
• Number of repetitive operations;
• Duration of treatment in the intensive care unit;
• Complication rate;
• Mortality in patient groups that underwent surgery.
Conclusions: by using focused open necrosectomy, tissue trauma and the duration of
surgery were reduced significantly. Focused open necrosectomy is fully consistent with the
main task of surgical treatment, that is, to perform necrosectomy, as well as adequate
rehabilitation and drainage of the infected focus, which triggers infection-caused systemic
inflammatory responses defined as sepsis control, and patient recovery. In the postoperative
period, the inflammatory response in patients decreased significantly; the time that the patients
stayed in the hospital, the number of days spent in the intensive care unit, the incidence of
complications, and mortality were all reduced. The operations performed at the early stage
aggravated the results of treatment greatly, regardless of the surgical procedure used.
Focused open necrosectomy is an efficient method; it fully complies with the patient’s
safety and the principles of modern surgery in the treatment of acute necrotic pancreatitis.
6
SATURS
ANOTĀCIJA ........................................................................................................................................ 2
ANNOTATION .................................................................................................................................... 4
DARBĀ LIETOTIE SAĪSINĀJUMI .................................................................................................... 8
IEVADS .............................................................................................................................................. 10
Darba izpildes vieta ............................................................................................................................. 10
Darba aktualitāte ................................................................................................................................. 10
Pētnieciskā darba mērķis ..................................................................................................................... 11
Pētnieciskā darba uzdevums ............................................................................................................... 11
Zinātniskā darba hipotēze ................................................................................................................... 11
Ārstēšanas rezultātu zinātniskā novitāte ............................................................................................. 12
Darba praktiskā vērtība un pētījuma rezultātu ieviešana .................................................................... 12
1. LITERATŪRAS APSKATS........................................................................................................... 13
1.1. Akūts pankreatīts ......................................................................................................................... 13
1.1.1. Akūta pankreatīta definīcija .............................................................................................. 13
1.1.2. Akūta pankreatīta Atlantas klasifikācija ........................................................................... 13
1.2. Akūta pankreatīta ārstēšana.......................................................................................................... 17
1.2.1. Ārstēšanas taktika pirmās nedēļas laikā ............................................................................ 18
1.2.2. Ārstēšanas taktika 2.–3. nedēļas laikā ............................................................................... 18
1.2.3. Ārstēšanas taktika 4.–6. nedēļas laikā ............................................................................... 18
1.2.4. Antibiotiku lietošana akūta pankreatīta gadījumā ............................................................. 19
1.3. Akūta pankreatīta ķirurģiskā ārstēšana ........................................................................................ 20
1.3.1. Step up ārstēšanas princips ................................................................................................ 20
1.3.2. Minimāli invazīvas manipulācijas un operācijas .............................................................. 22
1.4. Aizkuņģa dziedzera intraoperatīva ultrasonoskopija ................................................................... 28
1.5. Aizkuņģa dziedzera vada atrašana un preparēšana ...................................................................... 32
1.6. Aizkuņģa dziedzera audzēju IOUSS ............................................................................................ 33
1.7. Aizkuņģa dziedzera iekaisuma IOUSS ........................................................................................ 36
1.7.1. Akūts pankreatīts............................................................................................................... 36
1.7.2. Hronisks pankreatīts .......................................................................................................... 37
2. MATERIĀLS UN METODES ....................................................................................................... 38
2.1. Pētījuma un kontroles grupu formēšanas principi ........................................................................ 38
2.2. Datu iegūšanas veidi .................................................................................................................... 39
2.3. Ultrasonoskopijas asistēta ķirurģija ............................................................................................. 41
7
2.4. Ultrasonoskopiski asistēta temēta nekrektomija
(ultrasound-assisted focused open necrosectomy – FON)........................................................... 44
2.4.1. Operācijas etapi ................................................................................................................. 44
2.5. Pētījuma datu statistiska apstrāde ................................................................................................. 52
2.6. Ētikas komitejas lēmums .............................................................................................................. 53
3. PĒTĪJUMA REZULTĀTI............................................................................................................... 54
3.1. Pacientu grupu raksturojums ........................................................................................................ 54
3.2. Pētījuma rezultātu analīze ............................................................................................................ 57
3.2.1. Iekaisuma reakcijas analīze ............................................................................................... 58
3.2.2. Operācijas ilgums .............................................................................................................. 61
3.2.3. Atkārtotas operācijas nepieciešamība ............................................................................... 62
3.2.4. Atkārtotu operāciju skaits .................................................................................................. 62
3.2.5. Hospitalizācijas ilgums ..................................................................................................... 62
3.2.6. Intensīvās terapijas nodaļā pavadītais laiks ....................................................................... 63
3.2.7. Komplikācijas.................................................................................................................... 64
3.2.8. Pacientu mirstība ............................................................................................................... 68
DISKUSIJA......................................................................................................................................... 70
SECINĀJUMI ..................................................................................................................................... 78
PRAKTISKĀS REKOMENDĀCIJAS ............................................................................................... 79
IZMANTOTĀ LITERATŪRA ........................................................................................................... 80
PUBLIKĀCIJAS UN ZIŅOJUMI PAR PĒTĪJUMA TĒMU ............................................................. 91
PIELIKUMI ........................................................................................................................................ 92
8
DARBĀ LIETOTIE SAĪSINĀJUMI
AMS a. mesenterica superior
ANC akūta nekrotiska kolekcija (angl. acute necrotic collection)
APA Amerikas Pankreātiskā asociācija (angl. American Pancreatic Association)
ARDS akūta respiratora distresa sindroms (angl. Acute respiratory distress
syndrome)
ASA PS Amerikas Anesteziologu apvienības Fiziskā stāvokļa klasifikācija (angl.
American Society of Anaesthesiologists physical status classification)
CON konvencionālā atvērtā nekrektomija (angl. conventional open necrosectomy)
CRO C-reaktīvais olbaltums
CT datortomogrāfija
CTSI CT smaguma indekss (angl. CT severity index)
DT datortomogrāfija
ERHPG endoskopiska retrogrāda holangiopankreatogrāfija
EUSS endoskopiska ultrasonoskopija
FNA adatas aspirācija (angl. fine needle aspiration)
FON tēmētā atvērtā nekrektomija (angl. focus open necrosectomy)
IAP Starptautiskā Pankreatoloģijas asociācija (angl. International Association of
Pancreatology)
IOUSS intraoperatīva ultrasonoskopija
LIOUSS laparoskopiska intraoperatīva ultrasonoskopija
LSC šķidruma kolekcija ar nekrotiskam masām (angl. liquid solid colection)
MARPN minimāli invazīva retroperitoneāla nekrektomija (angl. minimal access
retroperitoneal pancreatic necrosectomy)
MEN multiplas endokrīnas neoplāzijas sindroms
MODS multiplu orgānu disfunkcijas sindroms
MR magnētiskā rezonanse
NEŠ neiroendokrīnas šūnas
PCD perkutāna drenāža
PCT prokalcitonīns
RAKUS Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca
SEMS pašizpletošais metāla stents (angl. self-expanding metal stents)
SIRS sistēmisks iekaisuma reakcijas sindroms
9
SOFA skala orgānu mazspējas novērtējuma skala (angl. Sequential Organ Failure
Assessment score)
USAĶ ultrasonoskopiski asistētā ķirurģija
USS ultrasonoskopija
VAC vakuumasistēta slēgšanas sistēma (angl. vacuum-assisted closure system)
VARD videoasistēta retroperitoneāla nekrektomija (angl. video-assisted
retroperitoneal debridement)
VMS v. mesenterica superior
VV Virsunga vads
WON norobežota nekroze (angl. walled-off necrosis)
10
IEVADS
Darba izpildes vieta
Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionāra “Gaiļezers” ķirurģijas
klīnika.
Darba aktualitāte
Akūts pankreatīts ir relatīvi bieži sastopama slimība, ar 5–80 saslimšanas gadījumiem
uz 100 000 iedzīvotāju. Dati var nedaudz atšķirties atkarībā no pasaules reģiona un valsts, bet
vērojams jaunu saslimušo cilvēku skaita stabils pieaugums (Gullo et al., 2002). Bieži šī
slimība notiek ar relatīvi vieglu gaitu un padodas konservatīvai terapijai. Bet 10–20%
gadījumos attīstās akūts nekrotisks pankreatīts ar smagu gaitu, sepsi, multiorgānu disfunkciju,
kas asociējas ar lielu komplikācijas skaitu un mirstību no 27% līdz pat 40% (Howard et al.,
2007; Connor et al., 2005; Wroński et al., 2014; Castellanos et al., 2005).
Akūta nekrotiska pankreatīta ķirurģiska ārstēšana ir ļoti sarežģīta. Līdz šim brīdim kā
zelta standarts tika uzskatīta tradicionālā, atvērta tipa operācija – konvencionāla nekrektomija.
Jāatzīmē, ka šī metode ir ļoti traumatiska un agresīva, jo tiek izmantots liels laparotomijas
grieziens un plaši atvērta retroperitoneālā telpa.
Pasaulē ir tendence atrast mazāk agresīvas un vairāk saudzējošākas metodes, ar kuru
palīdzību pilnvērtīgi veikt nekrektomiju un nodrošināt drenāžu. Vairāki autori piedāvā
dažādus minimāli invazīvas operācijas veidus, piemēram, endoskopisku transgastrālu
nekrektomiju, videoasistētu retroperitoneālu nekrektomiju, izmantojot endoskopu vai
nefroskopu, un laparoskopisku nekrektomiju.
Dažādi autori ziņo par veiksmīgu minimāli invazīvu operāciju rezultātiem, bet arī
atzīmē, ka ne visos gadījumos šīs metodes iespējams pielietot. Endoskopiska nekrektomija
pielietojama tikai gadījumos, kad nekrotiskais perēklis tieši pieguļ pie kuņģa sienas. Veicot
videoasistētu nekrektomiju caur retroperitoneālo telpu un laparoskopisku nekrektomiju, rodas
lielas grūtības, ja nekrotiskie perēkļi atrodas tālu no ieejas vārtiem vai tie ir vairāki.
Analizējot 13 autoru darbus, kuri apraksta retroperitoneālu miniinvazīvu nekrektomiju
rezultātus, var redzēt, ka vairāki autori atzīmē operācijas konvertācijas nepieciešamību līdz
pat 40% gadījumu (Carter, McKay and Imrie, 2000; Horvath et al., 2001; Raraty et al., 2010;
Horvath et al., 2010; Gambiez et al., 1998; Connor et al., 2005; Castellanos et al., 2005; van
11
Santvoort et al., 2007; Bucher et al., 2008; Sileikis et al., 2010; Lakshmanan et al., 2010; Tang
et al., 2010; Ahmad et al., 2011).
Salīdzinot 11 autoru darbus par endoskopiskām transgastrālām nekrektomijām,
redzams, ka operācijas konvertācijas nepieciešamība bijusi līdz 25% gadījumu (Gardner et al.,
2009; Voermans et al., 2007; Seifert et al., 2009; Papachristou et al., 2007; Seewald et al.,
2005; Charnley et al., 2006; Schrover et al., 2008; Mathew et al., 2008; Escourrou et al., 2008;
Coelho et al., 2008; Jurgensen et al., 2011).
Neskatoties uz to, ka pasaules literatūrā piedāvātas vairākas ļoti efektīvas minimāli
invazīvas metodes, līdz šim brīdim nevienai no tām nav izdevies kļūt par jauno zelta standartu
akūta nekrotiska pankreatīta ķirurģiskajā ārstēšanā.
Pētnieciskā darba mērķis
Pierādīt ultrasonoskopiski asistētas tēmētas nekrektomijas (FON – focus open
necrosectomy, angl.) metodes priekšrocības, sepses kontroles efektivitāti, drošību un
atbilstību mūsdienu minimāli invazīvās ķirurģijas principiem akūta nekrotiska pankreatīta
ārstēšanā.
Pētnieciskā darba uzdevums
Veikt salīdzinošu pētījumu, kurā inovatīva FON operācijas metode tiek salīdzināta ar
tradicionālu atvērta tipa operāciju pēc šādiem kritērijiem:
• iekaisuma reakcijas dinamikas analīze;
• operācijas ilgums;
• hospitalizācijas ilgums;
• atkārtotas operācijas nepieciešamība;
• atkārtotu operāciju skaits;
• ārstēšanas ilgums intensīvas terapijas nodaļā;
• komplikāciju biežums;
• mirstība operēto pacientu grupās.
Zinātniskā darba hipotēze
FON operācijas metodes pielietošana uzlabo perioperatīvās diagnostikas precizitāti,
samazina operācijas risku, rada iespēju pielietot pakāpeniskuma principu augsta riska
12
pacientiem ar smagu sepsi, samazinot ārstēšanas laiku intensīvās terapijas nodaļā, kopējo
komplikāciju skaitu un mirstību.
Ārstēšanas rezultātu zinātniskā novitāte
Mūsu klīnikā ir izstrādāta oriģināla akūta nekrotiska pankreatīta ķirurģiska ārstēšanas
metode – ultrasonoskopiski asistēta tēmēta nekrektomija (FON). Intraoperatīva
ultrasonoskopiska navigācija dod iespēju veikt salīdzinoši mazu griezienu subkostāli un (vai)
minilumbotomiju, tādējādi veidojot pieeju bursa omentalis peripankreātiskai,
retroperitoneālai un paranefrālai telpai. Šī pieeja nodrošina iekaisuma procesa norobežošanu,
jo netiek atvērts brīvais vēdera dobums zem colon transversum un iekaisuma procesā tieši
netiek iesaistīts zarnu trakts, tā saglabājot peritoneālo homeostāzi. Viena no ultrasonoskopiski
asistētas nekrektomijas priekšrocībām ir iespēja ar intraoperatīvas ultrasonoskopijas (IOUSS)
palīdzību vizualizēt vēdera sienas līmeni, izvēloties optimālu griezienu, kā arī veikt
intraabdominālu lielo asinsvadu un citu nozīmīgu anatomisku elementu vizualizāciju
operācijas zonā, kas būtiski samazina jatrogēnu bojājumu (zarnu vai asinsvadu
traumatizācijas) risku.
Darba praktiskā vērtība un pētījuma rezultātu ieviešana
Pateicoties lielam kolektīvam darbam, kas ietver metodes tehnisko aspektu izstrādi,
protokola izveidi, klīnisko un laboratorisko datu vākšanu, sistematizāciju un analīzi,
ultrasonoskopiski asistēta tēmēta nekrektomija FON pakāpeniski tiek ieviesta ikdienas praksē.
13
1. LITERATŪRAS APSKATS
1.1. Akūts pankreatīts
1.1.1. Akūta pankreatīta definīcija
Viegls akūts pankreatīts ir aizkuņģa dziedzera iekaisuma forma, kas norobežojas ar
tūskas attīstību dziedzera audos, bez audu destrukcijas. Pacientam neattīstās orgānu mazspēja
un lokālas komplikācijas. Simptomi parasti mazinās pirmo dienu laikā pēc iestāšanās
stacionārā, un pacienti tiek izrakstīti nedēļas laikā. DT redzama intersticiāla aizkuņģa
dziedzera tūska un var būt arī ekstrapankreātisko taukaudu iekaisums.
Vidēji smags akūts pankreatīts ir iekaisuma forma ar sistēmiskas iekaisuma
reakcijas attīstību un pārejošu orgānu mazspēju (< 48 h) vai lokālām komplikācijām
(pankreatonekrozes vai ekstrapankreātiskās nekrozes, šķidruma kolekcijas).
Smags akūts pankreatīts ir iekaisuma forma ar smagu sistēmisku iekaisuma reakciju,
persistējošu orgānu disfunkciju > 48 h, pankreātisko un peripankreātisko audu destrukciju un
iekaisuma šķidruma izplatību peripankreātiski retoperitoneāli, kā arī brīvā vēdera dobumā
(Working Group, I.A.P.A.P.A.A.P.G., 2013; Tenner et al., 2013).
1.1.2. Akūta pankreatīta Atlantas klasifikācija
Akūta pankreatīta Atlantas klasifikācijā (angl. Atlanta classification of Acute
Pancreatitis) pankreatīta diagnoze ir simptomu, fizikālās izmeklēšanas un laboratorisku
rādītāju kombinācija. Lai diagnosticētu akūtu pankreatītu, ir nepieciešami 2 no 3 kritērijiem:
• pēkšņas sāpes vēdera augšējā daļā, kas bieži vien iradiē uz muguru;
• amilāzes vai lipāzes aktivitāte asins plazmā ir paaugstināta vismaz trīs reizes;
• radioloģiskas akūta pankreatīta pazīmes (Banks et al., 2013).
Akūtam pankreatītam morfoloģiski var izdalīt divus galvenos tipus – intersticiālu
edematozu un nekrotizējošu pankreatīts. Atlantas klasifikācijā ir liela atšķirība starp šķidruma
kolekcijām, kas veidojas, norobežojoties tikai iekaisuma eksudātam un škidruma kolekcijām,
kuras veidojas no iekaisuma eksudāta un nekrotiskām masām un satur blīvu komponentu.
Intersticiāls edematozs pankreatīts
Lielākajai daļai pacientu ar akūtu pankreatītu ir difūza jeb gadījumam atbilstoši
lokalizēta aizkuņģa dziedzera palielināšanās izmēros iekaisuma tūskas dēļ. DT aizkuņģa
14
dziedzera parenhīma redzama homogēni blīvāka, bet peripankreātiskie audi ir ar iekaisuma
pazīmēm – neskaidri konturēti un vāji norobežoti. Ap dziedzeri var būt arī peripankreātisks
šķidrums. Klīniskie intersticiāla edematoza pankreatīta simptomi parasti pāriet pirmās nedēļas
laikā (Singh et al., 2011).
Nekrotizējošs pankreatīts
No 5 līdz 10% pacientu attīstās aizkuņģa dziedzera parenhīmas vai peripankreātisko
audu nekroze. Nekrozes parasti skar gan parenhīmu, gan peripankreātiskos audus, retāk – tikai
peripankreātiskos audus, ļoti reti – tikai aizkuņģa dziedzera parenhīmu.
DT redzams, ka aizkuņģa dziedzera perfūzijas traucējumi un peripankreātiskās
nekrozes pazīmes attīstās dažu dienu laikā (Singh et al., 2011; Spanier et al., 2010; Bollen
et al., 2012; Sakorafas, Tsiotos and Sarr, 1999).
Nekrozēm var būt dažāda attīstības gaita – tās var palikt blīvas vai sašķidrināties (bez
inficēšanās vai ar infekcijas pievienošanos), persistēt vai laika gaitā izzust.
Akūtas nekrotiskas šķidruma kolekcijas
Akūta nekrotiska šķidruma kolekcija (acute necrotic collection jeb ANC) parasti
veidojas agrīnā pankreatīta fāzē (Lenhart and Balthazar, 2008). Nekrotiskie audi parasti daļēji
sašķidrinās 2–4 nedēļu laikā no saslimšanas sākuma, un veidojas kolekcijas, kas sastāv no
šķidrā komponenta un nekrotiskām masām. DT redzams, ka akūtām kolekcijām nav izteiktas
sienas, tās ir ar homogēnu saturu. Lielākā akūto kolekciju daļa neinficējas un parasti spontāni
uzsūcas (Lenhart and Balthazar, 2008). Akūtām peripankreātiskā šķidruma kolekcijām, kas
uzsūcas vai paliek asimptomātiskas, parasti nav nepieciešama ārstēšana (Banks et al., 2013;
Lenhart and Balthazar, 2008).
Norobežotas nekrozes
Norobežotas aizkuņģa dziedzera nekrozes jeb WON (angl. walled-off necrosies) satur
nekrotiskus audus, kurus norobežo labi izteikta kapsula. Tā ir nobriedusi, iekapsulēta
pankreātisku un/vai peripankreātisku nekrožu kolekcija un tai ir izteikta iekaisumu
norobežojoša siena. Parasti WON nobriest vismaz 4 nedēļas pēc akūta nekrotizejoša
pankreatīta sākuma (Banks et al., 2013).
15
WON attīstās no nekrotiskās dziedzera parenhīmas vai peripankreātiskiem audiem, un
tās var būt inficētas, multiplas vai atrasties attālināti no aizkuņģa dziedzera.
Inficētas pankreātiskas nekrozes
Aizkuņģa dziedzera nekrozes var palikt sterilas vai inficēties. Pašlaik nav tiešu
pierādījumu, ka eksistē absolūta korelācija starp nekrožu plašumu, inficēšanas risku un
simptomu ilgumu (van Santvoort et al., 2011; Besselink et al., 2009; Buchler et al., 2000).
Nekrozes reti inficējas pirmās nedēļas laikā (Sakorafas, Tsiotos and Sarr, 1999; van Santvoort
et al., 2010).
Ir svarīgi diagnosticēt inficētas aizkuņģa dziedzera nekrozes, jo šajā gadījumā ir
nepieciešama antibakteriāla terapija un, visticamāk, arī operatīva ārstēšana (van Santvoort
et al., 2011).
Inficēšanas pazīmes datortomogrāfijā (DT) ir ekstralumināli gaisa burbuļi
pankreātiskajos un peripankreātiskajos audos vai pozitīvs uzsējums no perkutānas punkcijas
aspirācijas (FNA) (Banks et al., 2013). Ja ir šaubas par iespējamu inficēšanos, var veikt FNA,
bet pētījumos ir parādīts, ka lielākajai daļai pacientu FNA nav nepieciešama, ja ārstēšanas
algoritmā ir iekļauta perkutāna drenāža (van Santvoort et al., 2010).
Aizkuņģa dziedzera pseidocista
Aizkuņģa dziedzera pseidocista ir šķidruma kolekcija peripankreātiskajos audos, kuru
apņem labi izteikta siena un kas nesatur cietu materiālu. Tiek plaši atbalstīta teorija, ka
pseidocista veidojas aizkuņģa dziedzera galvenā vada vai to lielāko zaru bojājuma dēļ,
uzkrājoties aizkuņģa dziedzera sulai. Pseidocista parasti veidojas vismaz 4 nedēļas pēc
slimības sākuma. Ja cistā ir detrīts, to nevar saukt par pseidocistu.
Pseidocistas, atšķirībā no akūtām peripankreātiskām šķidruma kolekcijām, veidojas
hroniska pankreatīta gadījumā (Banks et al., 2013; Pelaez-Luna et al., 2008).
Iekaisuma procesa attīstība akūta pankreatīta gadījumā
Smags akūts pankreatīts attīstās divās fāzēs (sk. 1.1. attēlu). Pirmās nedēļas laikā
attīstās akūtā proinflammatorā iekaisuma fāze, kas smagākos gadījumos ir sistēmiska –
sistēmisks iekaisuma reakcijas sindroms (SIRS). Tālāk, atkarībā no tā, vai ir viegls vai
nekrotisks pankreatīts un vai ir infekcijas pievienošanās draudi, iekaisuma reakcija un SIRS
16
var regresēt (vieglos gadījumos) vai turpināties. Ja ir smagas pakāpes SIRS, tad
proinflammatorie mediatori var izraisīt priekšlaicīgu vairāku (elpošanas, sirds un asinsvadu,
nieru un aknu) orgānu mazspēju.
Paralēli tam attīstās arī aizkuņģa dziedzera nekroze, parasti pirmajās četrās dienās pēc
simptomu parādīšanās. Tomēr aizkuņģa dziedzera nekrozes apjoms nav fiksēts un var
progresēt tāpat, kā slimība attīstās pirmo divu nedēļu laikā (Freeman et al., 2012). Smags akūts
pankreatīts var būt arī bez nekrozēm un agrīnajā fāzē var attīttīties SIRS un pat agrīna orgānu
disfunkcija. Tomēr lielākajai daļai pacientu ar smagu agrīnu orgānu disfunkciju būs
pankreonekroze, kas redzama arī datortomogrāfijas laikā.
Peripankreātiskās šķidruma kolekcijas tiek sauktas par akūtām šķidruma kolekcijām,
ja tās ir līdz 4 nedēļu vecas.
Pēc pirmās nedēļas notiek pāreja no proinfalmmatoras uz pretiekaisuma
(antiflammatoru) atbildes reakciju.
Šīs “otrās vai vēlīnās fāzes” laikā pacientam zarnu barjeras nepietiekamības dēļ zarnu
flora no zarnu trakta var translocēties ārpus zarnas un sekundāri inficēt šķidruma kolekcijas,
kā arī nekrotiskos audus, kam seko aizkuņģa dziedzera vai peripankreātisko nekrotisko audu
un šķidruma kolekciju sekundāra infekcijas perēkļa attīstība.
Ir divi mirstības pīķi. Agrīna mirstība ir saistāma ar smagu SIRS ar MODS, bet vēlīna
mirstība ir saistāma ar nekrotisko audu, šķidruma kolekciju inficēšanos un sepses attīstību
(Besselink et al., 2009; Enver Zerem, 2014; Beger and Rau, 2007; Tenner et al., 1997).
1.1. attēls. Iekaisuma procesa attīstības shēma smaga akūta pankreatīta gadījumā (Enver Zerem, 2014)
Sepses un septiska šoka definīcija iepriekš tika pārskatīta 2001. gadā. Sepse tika
identificēta, ja bija divi vai vairāki SIRS kritēriji kā organisma atbildes reakcija uz infekciju.
17
Intensīvās terapijas speciālistu darba grupa (European Society of Intensive Care Medicine and
the Society of Critical Care Medicinevien) uzskatīja, ka tas nav lietderīgi.
Izmaiņas balto asins šūnu skaitā, temperatūrā un sirdsdarbības frekvencē atspoguļo
iekaisumu, organisma atbildi uz “briesmām” infekcijas formā vai citu kairinātāju. Šie SIRS
kritēriji ne vienmēr norāda uz organisma regulācijas traucējumiem vai dzīvībai bīstamu
reakciju.
Līdz ar to tika izmainīta iepriekšējā sepses definīcija, un šobrīd sepse ir definēta kā
dzīvībai bīstama orgānu disfunkcija, ko izraisa izmainīta organisma atbildes reakcija uz
infekciju.
Orgānu disfunkcija var tikt identificēta kā pēkšņas izmaiņas SOFA skalā (Sequential
Organ Failure Assessment score – SOFA score), kad kopējā punktu summa lielāka par 2, kas
norāda uz organisma atbildes reakciju infekcijai (Singer et al., 2016).
1.2. Akūta pankreatīta ārstēšana
Apmēram 85% pacientu ar akūtu pankreatītu ir viegla slimības gaita un atveseļošanās
periods norit bez sarežģījumiem. Ārstēšanai ir nepieciešama atsāpināšana ar (vai bez)
minimālu uzturošu terapiju (piemēram, intravenoza šķidrumu terapija).
Savukārt 15% pacientu attīstās aizkuņģa dziedzera vai ekstrapankreātisko audu
nekrozes. Ap 40% pacientu attīstās viena vai vairāku orgānu sistēmu mazspēja. Tikai ļoti
nelielai daļai pacientu bez aizkuņģa dziedzera nekrozēm var attīstīties orgānu mazspēja (van
Santvoort et al., 2011).
Komplikācijas ir saistītas ar ilgāku ārstēšanas laiku slimnīcā, augstāku saslimstības un
mirstības risku. Nekrožu inficēšanās paaugstina mirstības risku par 20% (Bakker et al., 2013).
Akūta nekrotiska pankreatīta gadījumā iespējamā komplikāciju attīstība ir atkarīga no
slimības gaitas un laika perioda (saslimšanas brīža), tādēļ komplikāciju ārstēšanā ir jāpielieto
multipla stratēģija. Mūsdienu komplikāciju ārstēšanas stratēģija balstās uz pakāpeniskuma
principu, ko starptautiski (International Association of Pancreatology (IAP) / American
Pancreatic Association (APA) un American Gastroenterological Association vadlīnijās)
definē kā “step-up approach” (Working Group, I.A.P.A.P.A.A.P.G., 2013; Tenner et al.,
2013).
18
1.2.1. Ārstēšanas taktika pirmās nedēļas laikā
Pacientiem ar smagu akūtu nekrotisku pankreatītu jāārstējas intensīvās terapijas nodaļā
(Mantke et al., 2013).
Ja nav klīniskās uzlabošanās pirmās nedēļas laikā, ir rekomendēts veikt DT vai MR
(magnētiskā rezonanse), lai izvērtētu nekrozes vai šķidruma kolekciju izplatību. Optimāls DT
veikšanas laiks ir vismaz 72–96 stundas no simptomu sākuma, agrāk veikta DT nav
informatīva (Working Group, I.A.P.A.P.A.A.P.G., 2013; Tenner et al., 2013).
Ķirurģiska iejaukšanās pirmās nedēļas laikā nav indicēta, jo agrīna ķirurģiska
ārstēšana ir saistīta ar augstu (40–78%) mirstības risku, taču var būt izņēmumi (da Costa
et al., 2014; Connor et al., 2006). Nepieciešamība veikt agrīnu ķirurģisku iejaukšanos rodas
gadījumā, ja konservatīvā terapija ir saistīta ar komplikāciju attīstību. Visbiežākie iemesli ir
orgānu (galvenokārt resnās zarnas) išēmija, perforācija, intraabdomināla spiediena
paaugstināšanās līdz kritiskam līmenim (angl. abdominal compartment sindroms). Parasti, ja
nekrotiska pankreatīta terapija ir sekmīga un nekrozes neinficējas, mirstība ir zema, turklāt
lielākoties, pareizi uzsākot ārstēšanu, nekrotisku pankreatītu izdodas sekmīgi ārstēt
konservatīvi (Werner et al., 2007).
1.2.2. Ārstēšanas taktika 2.–3. nedēļas laikā
Inficētas pankreasa nekrozes parasti tiek diagnosticētas 2.–3. nedēļas laikā (Besselink
et al., 2009; Petrov, Chong, and Windsor, 2011). Pirms šīs diagnozes uzstādīšanas ir jāizslēdz
citas iespējamās infekcijas, piemēram, pneimonija (Besselink et al., 2009). DT vai MR ir
indicēta, lai izvērtētu nekrožu un peripankreātisko kolekciju esamību un plašumu.
Apstiprinošs simptoms attēlu diagnostikā ir gaisa pūslīši šķidruma kolekcijās. Nekrozes
norobežojas (walled-off necrosis) pēc 4. nedēļas (Bollen, 2012).
1.2.3. Ārstēšanas taktika 4.–6. nedēļas laikā
Šī perioda laikā ir otrs mirstības pīķis, kas ir saistīts ar pankreātisku un/vai
peripankreātisku nekrožu inficēšanos (Tenner et al., 2013). Lielākoties tikai pacientiem ar
inficētām nekrozēm pielieto invazīvas manipulācijas (Tenner et al., 2013; Freeman et al.,
2012; Working Party of the British Society of G., 2005).
19
Ķirurģiskās manipulācijas (endoskopisku transluminālu drenāžu ar nekrektomiju,
minimāli invazīvu vai atvērtu nekrektomiju) ir pēc iespējas jāatliek līdz 4. nedēļai, lai ļautu
kolekcijām norobežoties (Bollen, 2012). Ārstēšanas taktika atspoguļota shematiski
(sk. 1.2. attēlu).
1.2.4. Antibiotiku lietošana akūta pankreatīta gadījumā
Balstoties uz 14 randomizētu pētījumu metaanalīzi, nav pierādījumu, ka pacientiem ar
smagu akūtu pankreatītu ir rutīni jālieto antibakteriāla profilakse (Wittau et al., 2011). Toties
antibakteriālo līdzekļu efektivitāte dažādām pacientu grupām variē – Cochran grupas meta-
analīze norāda uz inficēšanos samazināšanu pacientiem, kuri saņēma imipinēmu (Villatoro,
Mulla and Larvin, 2010). No otras puses, Japānas 2015. gada vadlīnijās tiek norādīts, ka, pēc
meta-analīzes datiem, pacientiem ar agrīnu antibakteriālu līdzekļu profilaksi (72 stundu laikā
no saslimšanas sākumā vai 48 stundu laikā no iestāšanās stacionārā) ievērojami samazinās
mirstība (no 14,4% uz 7,4%) (Ukai et al., 2015; Isaji et al., 2006). Turklāt agrīna antibakteriāla
profilakse tiek saistīta ar samazinātu inficētu pankreatonekrožu incidenci (25,1% un 16,3%)
(Ukai et al., 2015).
20
1.2. attēls. Akūta pankreatīta ārstēšanas shēma (da Costa et al., 2014)
1.3. Akūta pankreatīta ķirurģiskā ārstēšana
1.3.1. Step up ārstēšanas princips
Pašlaik ir izteikti vienots viedoklis, ka agrīni veikt ķirurģisku iejaukšanos un
nekrektomijas (angl. debridement) nedrīkst, jo šāda taktika būtiski pasliktina ārstēšanas
rezultātus un lielā mērā pieaug nekrožu inficēšanās risks (Mier et al., 1997).
Primārā vaļējā nekrektomija parasti izjauc vēdera dobuma norobežojošo funkciju un
tādēļ var izraisīt infekcijas izplatīšanu.
21
Frīni un kolēģi 1990.g. ir pierādījuši, ka agresīva perkutāna septisko perēkļu drenāža
(sepses kontrole bez nekrektomijas) uzlabo ārstēšanas rezultātus (Freeny et al., 1998). Vēlāk
šis atklājums tika apstiprinājās arī PANTER pētījumā (van Santvoort et al., 2010).
Kaut gan daļa pacientu izveseļojas bez vajadzības pēc paplašinātas drenāžas, lielākai
pacientu daļai ar inficētām nekrozēm sepses gaita ir ar īslaicīgu uzlabojumu, ja inficētās
nekrozes satur solīdu audu masu un netiek panākta pilna perēkļa sanācija, sepse turpinās,
neskatoties uz perkutānu drenāžu. Jau vairāk nekā pirms 10 gadiem ir izteikts viedoklis, ka
pacientiem ar persistējošu sepsi mazāk invazīva ķirurģiska iejaukšanās vai minimāli invazīva
ķirurģija ir potenciāli saudzīgāka un ārstēšanas rezultāti ir labāki salīdzinot ar vaļēju
ķirurģisku nekrektomiju (Freeman et al., 2012). Literatūrā tiek minētas vairākas step-up
taktikas, tajā skaitā perkutāna nekrektomija (Carter, McKay and Imrie, 2000), video-asistēta
retroperitoneāla nekrektomija (angl.video-assisted retroperitoneal debridement) (Horvath et
al., 2001), ka arī endoskopiskā (Wiersema, Baron and Chari, 2001) un laparoskopiska (Gibson
et al., 2014) cistogastrostomija.
Metodes izvēle ir atkarīga no pacienta klīniskā stāvokļa, ārstu pieredzes, inficētās
kolekcijas topogrāfijas un laika perioda no saslimšanas sākuma.
Ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas:
• Inficētas nekrozes ar pacienta klīniskā stāvokļa pasliktināšanos.
• Gadījumā, ja nav datu par nekrožu inficēšanos, bet ir progresējoša orgānu mazspēja dažu
nedēļu laikā pēc akūta pankreatīta sākuma.
• Operāciju vēlams veikt pēc iespējas tad, kas nekrozes būs norobežotas (walled-off
necroses).
Retākas indikācijas:
• Intraabdomināla hipertensija, kas nepadodas konservatīvai terapijai.
• Ja turpinās akūta asiņošana.
• Zarnu išēmija.
• Ja neatrisinās kuņģa zarnu trakta / žultsvadu obstrukcija lielu WON dēļ (>4–8 nedēļas pēc
pankreatīta sākuma) (Working Group, I.A.P.A.P.A.A.P.G., 2013).
Ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas sterīla nekrotizējošā pankreatīta gadījumā:
• Ja neatrisinās kuņģa zarnu trakta / žultsvadu obstrukcija lielu WON dēļ (>4–8 nedēļas pēc
pankreatīta sākuma), persistējoši simptomi (piem., sāpes, slikta dūša) pacientiem ar WON
bez infekcijas pazīmēm (>8 nedēļas pēc pankreatīta sākuma).
22
• Pilns VV bojājums sakarā nekrožu izplatību (Disconnected duct syndrome) ar
persistējošām simptomātiskām pazīmēm (sāpes, obstrukcija) un kolekcijām bez nekrozes
pazīmēm (> 8 nedēļas pēc pankreatīta sākuma) (Working Group, I.A.P.A.P.A.A.P.G.,
2013).
1.3.2. Minimāli invazīvas manipulācijas un operācijas
Tievās adatas aspirācija USS kontrolē
Tievās adatas aspirācija jeb FNA ir lietderīga, pankreātiskā šķidruma uzsējumam, kaut
gan var būt viltus negatīvi rezultāti (Working Group, I.A.P.A.P.A.A.P.G., 2013).
Perkutāna drenāža USS kontrolē
Perkutāna drenāža ir pirmais etaps step-up taktikā. Katetrus ievieto labajā vai kreisajā
retroperitoneālajā telpā atkarībā no kolekciju anatomijas, var drenēt gan akūtas nekrotiskās
kolekcijas, gan WON. Atkarībā no kolekciju atrašanās vietas, var ievietot arī dažus speciālus
(angl.pigtail) katetrus (Terayama et al., 2014).
Eksistē dažādas taktikas, kādā laikā periodā ir jāveic perkutāna drenāža (PCD):
• Pozitīva FNA bakterioloģija 2.–3. nedēļas laikā un tad tai sekojoša PCD.
• Uzsāk antibakteriālu terapiju un gadījumā, ja stāvoklis neuzlabojas, veic PCD.
PCD drenāžas lietderību jāpsver, ja pacientiem ar akūtu pankreatītu ir:
• inficētas (peri-) pankreātiskas kolekcijas,
• nekrotiskā kolekcijas, kuras ir lielākas par 100 ml,
• pēc abdominālas paracentēzes drenāžas pankreasa kolekcija samazinās izmēros
par 50% (Liu et al., 2015).
Pēdējo desmit gadu laikā daži specializēti centri publicējuši inficēta nekrotiska
pankreatīta ārstēšanas rezultātus, kur līdz pat 35–55% gadījumu ir iespējama veiksmīga
ārstēšana tikai ar PCD (van Santvoort et al., 2010; van Baal et al., 2011). PANTER pētījumā
tika salīdzināta PCD kā pirmais solis step-up approach ārstēšanas taktikā ar primāru atvērtu
nekrektomiju. Un rezultātā vairāk nekā 30% no iekļautiem pacientiem step-up grupā
nevajadzēja veikt papildus ķirurģisku nekrektomiju (van Santvoort et al., 2010).
Carter savā pētījumā ar 14 gadījumiem salīdzina perkutānu nekrozektomiju, kas
veikta pēc konvencionālas nekrozektomijas (KN), ar perkutānu nekrozektomiju, kas veikts kā
pirmās izvēles operatīva terapija 14 pacientiem. KN netika pielietota 80 %, kam veica tikai
23
perkutānu nekrozektomiju (mediāna 3 procedūras), tikai 40% bija nepieciešama postoperatīva
aprūpe intensīvās terapijas nodaļā. Tomēr mirstība šajā grupā bija 20%, kamēr KN grupā tā
bija 0% (Carter, McKay and Imrie, 2000).
Minimāli invazīva ķirurģiska nekrektomija
Pasaules literatūrā tiek aprakstītas divas minimāli invazīvas ķirurģiskas metodes
nekrektomijai:
• minimālas pieejas retoperitoneāla pankreasa nekrektomija (MARPN jeb minimal access
retroperitoneal pancreatic necrosectomy) – pa drenas traktu veikta (sinus tract)
endoskopija.
• video asistēta retroperitoneāla nekrektomija (angl. video-assisted retroperitoneal
debridement jeb VARD).
Abu metožu gadījumā ķirurģiskā pieeja tiek veikta pa radioloģiski ievietota drenāžas
katetra gaitu.
MAPRN gadījumā nefroskops bija ievietots inficētajā kolekcijā pēc drenas trakta
dilatācijas fluoroskopijas kontrolē. Nekrozes evakuē ar maigām logveida klemmēm, nekrožu
dobums tiek skalots un sanēts. Procedūru atkārto pēc nepieciešamības, ja pacientam nekļūst
labāk un ir aizdomas par reziduālām nekrozēm. Vidēji pacientam ir nepieciešamas no 3 līdz 5
procedūrām (Carter, McKay and Imrie, 2000; Connor et al., 2003). Lielā retrospektīvā kohorta
pētījumā autori secināja, ka izveseļošanās pie MAPRN ir biežaka nekā pie vaļējās
nekrektomijas (Raraty et al., 2010).
VARD tehnika tika attīstīta Vašingtonas universitātes medicīnas centrā Sietlā, ASV.
Metodes princips ir sekojošs, kreisajā flangā pie perkutānas drenas veic 5 cm garu subkostālu
griezienu, neasā ceļā atver kolekciju, atsūc šķidru saturu un ievieto 0 kameru. Caur perkutānu
drenu uzpūš dobumu ar CO2 un nekrozes evakuē ar logveida klemmēm. Pēc ķirurģijas
iejaukšanās ievieto divas liela diametra drenas, caur kurām veic lavāžu (Horvath et al., 2010).
Vēlāk tika pierādīts, ka dažiem pacientiem ir nepieciešama tikai perkutānā drenāža. PANTER
randomizētajā pētījumā tika salīdzinātas divas pacientu grupas – pacientiem ar step-up
approach ir mazāks komplikāciju un mirstības risks nekā pacientiem, kuriem tika veikta
primāra nekrektomija ar laparotomiju (40% pret 69%) (van Santvoort et al., 2010).
Literatūrā ir minēti daži pētījumi, kad tika veikta laparoskopiska nekrektomija.
Laparoskopija dod iespēju iekļūt bursa omentalis un vienlaicīgi manipulēt ar
intraabdomināliem orgāniem, piemēram, veikt holecistektomiju (Navaneethan et al., 2009).
24
Diemžēl šīs metodes laikā tiek savienota retroperitoneālā telpa, kurā ir inficētās
nekrozes ar peritoneja dobumu (Horvath et al., 2001; Navaneethan et al., 2009; Wysocki,
McKay and Carter, 2010).
Van Santvoort 2007. gadā salīdzināja 15 pacientus, kam veikta VARD ar 15 pacientiem,
kam veikta KN. Netika novērota statistiski nozīmīga atšķirība pēcoperācijas komplikācijās un
mirstības rādītājos (p = 1,000 un p = 0,08). Tomēr multipla orgānu mazspēja (MOM)
pēcoperācijas periodā biežāk novēroja KN pacientiem (p = 0,008) (Van Santvoort et al., 2007).
Tā pati darba grupa 3 gadus vēlāk publicēja pirmo randomizēto pētījumu ar
88 nekrotizējoša pankreatīta pacientiem, salīdzinot KN ar PCD, kur, ja bija nepieciešams,
veica VARD. Soļa pieejas grupā bija mazāka pēcoperācijas MOM gadījumu (12 pret 40%,
p = 0,002), operācijas brūces trūces (7 pret 24%, p = 0,03), diabēts (16 pret 38%, p = 0,02),
kā arī lielākā daļu komplikāciju, kā viscerāla perforācija, fistulu veidošanās un asiņošana (40
pret 69%, p = 0,006). Mirstība saglabājās vienāda abās grupās. Soļu terapijas grupā 35%
gadījumu bija nepieciešama tikai PCD, kas nozīmē, ka daļai pacientu KN varēja aizstāt
vienkārša drenāža (Van Santvoort et al., 2010).
Cits retrospektīvs pētījums, kurā iekļauti 189 pacienti no terciārā līmeņa slimnīcas,
salīdzināja VARD ar KN. Rezultātā VARD grupā pacientiem ievērojami mazāk bija
nepieciešama intensīvā aprūpe (p < 0,0001), mazāk komplikāciju (55 pret 81%, p = 0,001),
mazāka mirstība (19 pret 38%, p = 0,016) (Raraty, M.G., et al., 2010).
Citos 2 pētījumos, kur salīdzināja VARD un retroperitoneālu pieeju ar konvencionālu
laparotomiju, pārādīja tādus ieguvumus kā īsāku operācijas un hospitalizācijas laiku (Tu Y.
et al., 2013; Guo Q. et al., 2013).
Endoskopiska transluminālā drenāža vai nekrektomija
Paralēli minimāli invazīvo stratēģiju attīstībai tika attīstītas arī endoskopiskas pieejas
(Mouli, Sreenivas and Garg, 2013; Haghshenasskashani et al., 2011; Bausch et al., 2012).
Agrīnā akūta pankreatīta stadijā endoskopiskas manipulācijas pielieto reti, tās izmanto
vienīgi pacientiem pavadoša holangīta un/vai dzeltes gadījumā, kam tiek veikta endoskopiska
retrogrāda holangiopankreatogrāfija jeb ERHPG. Ir dati, ka tas mazina saslimstību un mirstību
(Moretti et al., 2008). Nelielā retrospektīvā pētījumā pacientiem ar pēc ERHPG pankreatītiem,
tika veikta atkārota ERHPG ar pankreātiskā stenta ievietošanu vai dislocētā stenta korekciju.
Pētnieki konstatēja, ka pacientiem, kuriem tika atkārtota ERHPG bija vieglāka
slimības gaita nekā tiem, kuriem ERHPG netika atkārtota (Kerdsirichairat et al., 2014).
25
Endoskopiska iejaukšanās galvenokārt tiek veikta vēlīnā pankreatīta fāzē
simptomātisku vai inficētu, un iekapsulētu kolekciju gadījumā.
Redzes vai endoskopiskas ultrasonoskopijas kontrolē punktē kuņģa vai duodena sienu,
lai piekļūtu pie WON, kas lokalizējs cieši pie kuņģa vai duodena sienas. Veic transluminālā
trakta balondilatāciju, ievieto pigtail katetrus vai stentus, lai novērstu atveres slēgšanos.
Nekrozes dobumā ievieto nazogastrocistisku katetru, lai veiktu irrigāciju (Freeman et al.,
2012). Pēc lūmena dilatācijas nekrozes evakuē ar endoskopiskiem instrumentiem. Pacientus
novēro, un procedūru atkāro līdz visi nedzīvie audi tiek izņemti un dobumā parādās
granulācijas audi. Pēc liela multicentriska pētījuma datiem, vidēji ir nepieciešamas trīs
endoskopiskās procedūras un divas nekrektomijas, bet dažiem pacientiem bija nepieciešamas
līdz pat sešām procedūrām (Gardner et al., 2009; Bakker et al., 2012; Gardner et al., 2011;
Trikudanathan et al., 2014).
Pacientiem, kuriem endoskopiska drenāža bija neefektīva, var veikt endoskopisku
nekrektomiju (Haghshenasskashani et al., 2011; Gardner et al., 2009; Gardner et al., 2011;
Varadarajulu et al., 2011; Voermans et al., 2007; Seifert et al., 2009).
Haghshenasskashani ar līdzautoriem pētījumā ziņo, ka no 260 ārstētiem pacientiem
75,8% gadījumu bija pielietota tikai endoskopiska ārstēšana (Haghshenasskashani et al.,
2011). Pirmais randomizētais pētījums, kas salīdzināja endoskopisku nekrektomiju ar
ķirurģisku nekrektomiju parādīja, ka smagas komplikācijas vai nāve ievērojami samazinājās
endoskopiskās nekrektomijas grupā (Bakker et al., 2012; Bakker et al., 2014). Šie dati tiek
papildināti pašreiz notiekošā lielā klīniskajā pētījumā (TENSION Trial), kur salīdzina
endoskopiskās step-up pieejas rezultātus ar ķirurģisku step-up pieeju (Bakker et al., 2014).
Tomēr šī metode ir iespējama tikai gadījumos, ja WON cieši pieguļ kuņģa sienai.
Lielā retrospektīvā pētījumā ar 220 pacientiem ar smagu nekrotizējošu pankreatītu
salīdzināja KN ar transgastrālu drenāžu un/vai ETN un/vai PCD. Novēroja mazāk
komplikāciju (44,7 pret 73,3%, p < 0,001), mirstību (10,5 pret 33,3%, p = 0,002) un diabēta
incidenci (4,7 pret 33,3%, p < 0,001). Tomēr 18,9% kombinētās pieejas pacientu vēlāk bija
nepieciešama KN (Rasch S., et al., 2016).
Lai gan lielākā daļa pieminēto pētījumu demonstrē minimāli invazīvo tehniku
pārākumu pār konvencionālo pieeju, tomēr ir grūti izdarīt galīgus, uz pierādījumiem balstītus,
secinājumus. Dotie pētījumi ir ar mazu pacientu skaitu. Citi ir retrospektīvi kohorta pētījumi,
kuros pacienti ir ārstēti dažādās slimnīcās vai arī vienā slimnīcā, bet ar dažādiem ķirurgiem,
kuriem katram ir sava pieeja un terapijas laika izvēle. Ar to arī varētu skaidrot klīniskā
iznākuma dažādību (Doctor N., 2011). To ietekmēt varētu arī agrīna enterāla barošana vai
pacienta vispārējā stāvokļa stabilizēšana intensīvās aprūpes nodaļās pirms jebkuras invazīvās
26
iejaukšanās. Tādu ideju izsaka arī autors Bang ar kolēģiem., ka ne jau kāda specifiska
ķirurģiska tehnika rada labāku klīnisko iznākumu, bet gudra, daudzpakāpju ārstēšana un
pareizā laika izvēle (Bang JY et al., 2014).
Arī minimāli invazīvām ķirurģiskām pieejām var būt smagas komplikācijas. Ir ziņots
par smagu asiņošanu līdz 20%, pielietojot VARD (van Santvoort et al., 2010; Bausch et al.,
2012). Mirstība asiņošanas dēļ ir līdz 30–40%. Tas īpaši attiecas uz agrīni veiktajām
procedūrām (Logue et al., 2015).
Resnās zarnas perforāciju sastop 15% gadījumu pēc VARD, ja to veic agrīni pirmajās
nedēļās (Ulagendra Perumal et al., 2014; Besselink et al., 2006).
Par kuņģa perforāciju trešdaļai pacientu pēc ETN ziņoja Bausch (Bausch et al., 2012).
Turklāt ETN var radīt arī jatrogēnu aizkuņģa dziedzera vai kopējā žults vada traumu, kas
komplicējas ar fistulu (Sakorafas et al., 2001; Brar et al., 2012; Dhall et al., 2000).
Transmurāla pieeja
Vairāku transluminālu pieeju tehnika balstās uz to, ka endoskopiski tiek izveidotas
divas vai trīs ejas un caur vienu traktu tiek ievietots nazogastrocistisks katetrs, bet parējās ejas
stentē.
Saxena ar līdzautoriem pētījumā tika nodrošināta lielāka diametra transmurāla pieeja
izmantojot barības vada pilnībā nosedzošu pašatverošu metāla stentu (SEMS - esophageal
fully covered self-expanding metal stents) starp kuņģi un dobumu (Antillon et al., 2009; Attam
et al., 2014; Saxena et al., 2014). Prospektīvajā pētījumā Shah ar līdzautoriem parādīja citu
jaunu metodi, izmantojot, lūmenu aizpildošos stentus ar endoskopisku USS regulētu
izvēršanas mehānismu (Shah et al., 2015).
Citas inovācijas
Literatūrā ir minēts, ka vienlaicīgi ar mehānisku endoskopisku nekrektomiju var lietot
hidrogēna peroksīdu, kas iespējams, samazina nepieciešamību pēc mehāniskas nekrektomijas
(Abdelhafez et al., 2013; Siddiqui et al., 2014).
Vēl viens interesants ziņojums ir par endoskopiskās VAC (vacuum-assisted closure
system) sistēmas lietošanu pacientiem ar inficētām WON un vairākkārt neefektīvām
endoskopiskām nekrektomijām (Wedemeyer et al., 2012).
27
Hibrīdu tehnoloģijas
Rossa ar līdzautoriem nopublicēja hibrīdu tehnoloģiju – primāru perkutānu drenāžu
kombinējot ar simultānu endoskopisku drenāžu ar pig-tail katetru vai lūmenu aizpildošu
SEMS. Autori pierādīja, ka metodes pielietošana mazina pankreatokutānas fistulas rašanās
risku (Ross et al., 2010). Lai veiktu mehānisku nekrektomiju, sākumā veic lavāžu caur
perkutānu drenu un velāk to evakuē (Ross et al., 2014).
Endoskopiska aizkuņģa dziedzera pseidocistas ārstēšana
Uzskata, ka ķirurģiski jāārstē tikai inficētas vai simptomātiskas pseidocistas.
Atšķirībā, no WON, pseidocistās parasti ir šķidrs saturs un trasmurāls stents to adekvāti drenē.
Vairākos pētījumos ir pierādīti labi tehniskie un klīniskie rezultāti ar zemu komplikācijas risku
(Tenner et al., 2013). Kopējā endoskopiskās cistogastrostomijas efektivitāte ir tuvu 95%
(Bang et al., 2014). Randomizētā pētījumā tika salīdzināta endoskopiska cistogastrostomija ar
vaļēju ķirurģisku gastrostomiju – efektivitāte bija līdzīga, bet hospitalizācijas ilgums un
ārstēšanas izmaksas bija zemākas endoskopiskas cistogastrostomijas grupā (Varadarajulu et
al., 2013).
Vaļējā ķirurģiskā nekrektomija
Jau ilgu laiku vaļējā nekrektomija ir standarts inficētās aizkuņģa dziedzera nekrozēs
ārstēšanā (Mantke et al., 2013; Rosenberg et al., 2015; Kostka et al., 2015; Wroński et al.,
2014; Vasiliadis et al., 2013). Klasiskā pieeja ir caur laparotomijas griezienu, kad tiek revidēta
retroperitoneālā telpa un nekrotiskie audi izņemti neasā ceļā, maksimāli atstājot veselus audus
(da Costa et al., 2014). Tika attīstītas dažādas tehnikas – vaļēja pakošana, slēgta pakošana ar
plānotu relaparotomiju vai nepārtraukta pēcoperācijas lavāža, lai evakuētu visus paliekošus
audus (Freeman et al., 2012; Ukai et al., 2015; Isaji et al., 2015). Vaļējā nekrektomija ir saistīta
ar būtisku mirstības risku līdz 20-40% (Howard et al., 2007; Connor et al., 2005; Wroński et
al., 2014).
28
1.4. Aizkuņģa dziedzera intraoperatīva ultrasonoskopija
Aizkuņģa dziedzera intraoperatīvu ultrasonoskopiju (IOUSS) pirmo reizi aprakstīja
Lane un Glazer 1980.gadā, lai atrastu žultsakmeni. Kopš tā laikā žults ceļu intraoperatīva
diagnostika ir viena no galvenajām IOUSS indikācijām.
Aizkuņģa dziedzera anatomija
Aizkuņģa dziedzeris ir nedaudz vairāk hiperehogēns nekā apkārtesošā aknu
parenhīma. Ar vecumu vai pacientiem ar taukaino infiltrāciju dziedzeris var kļūt diezgan
hiperehogēns, tas var notikt arī fokāli. Aizkuņģa dziedzera ehogenitāte variē dažādiem
pacientiem, līdz ar to audzēju ehogenitāte variē arī individuāli.
Līdz pat 20% dziedzeris ir lobulēts, taču retroperitoneālo tauku invagināciju dziedzerī
var nepareizi uztvert kā virsmas veidojumus (Cirimbei, Lucenco and Brătucu, 2013; Noike
et al., 2002). Ehogēnu un taukainu dziedzeri bieži vien ir grūti diferencēt no retroperitoneāliem
taukiem – ir jāprecizē anatomija saistībā ar apkārtesošiem asinsvadiem.
Aizkuņģa dziedzeris atrodas priekšējā pararenālajā telpā. Dažādi asinsvadi atrodas
cieši pie dziedzera:
• A. lienalis atrodas laterāli gar mugurējo pankreasa ķermeņa un astes virsmu
• Normas variants – a. lienalis iet caur dziedzera parenhīmu.
• A. gastroduodenalis – iet kraniokaudāli gar galviņas superolaterālo daļu.
• A. mesenterica superior (AMS) – lokalizējas zem pancreasa apakšējās malas blakus
pankreasa kakliņam.
• V. mesenterica superior (VMS) – anterolaterāli no AMS starp processus uncinatus
(aiz VMS ) un kakliņu (priekšā).
• vv. lienalis – iet no kreisās puses uz labo gar dorsālo pankreasa malu.
Nosakot asinsvadu anatomiju operācijas laikā, ir jāpievērš uzmanība aberantām
artērijām, un jāvizualizē AMS anatomiskais variants, jo pankreatoduodenālas rezekcijas
(Whipple operācija) laikā var nejauši liģēt a.hepatica communnis, kas atiet atipiski no AMS,
nevis no tr. coeliacus. Turklāt, jāpārbauda, vai liesas artērija nav izteikti kalicficēta vai
ektazēta, jo pancreatikojejunālā anastomoze ir atkarīga no a. lienalis plūsmas (Sun et al.,
2010).
Sākotnēji IOUSS tika izmantota tikai diagnostiskos nolūkos, toties laikā gaitā to sāka
izmantot arī vairāku intraoperatīvu manipulāciju veikšanai – biopsijai, drenāžai, ablācijai un
vadu kanulēšanai. IOUSS var izmantot, lai aprakstītu orgānu patoloģiskās izmaiņas, raksturot
29
tās, atrastu bojājuma anatomisko izplatību saistībā ar citiem orgāniem un izvērtētu aizkuņģa
dziedzera vadu un žultsvadu sistēmu. Kopumā definējot slimības izplatību IOUS dod iespēju
koriģēt nepieciešamo operācijas apjomu un plašumu (Sun et al., 2010).
1.3. attēls. IOUSS un LIOUS vērtību shēma
(Mhuircheartaigh et al., 2013).
Mhinuircheartaigh et al. (2013) autori no Beth Israel Deaconess Medical Center,
Bostonā, veica retrospektīvu IOUSS un laparoskopisku IOUSS (LIOUSS) 10 gadu pieredzes
analīzi, pētot metožu ietekmi uz operācijas gaitu un to nozīmi. Katrs gadījums tika novērtēts
skalā (value score) no 0 līdz 3, kas aprakstīja IOUSS/LIOUS pielietojuma vērtību
(sk. 1.1. tabulu, 1.3. attēlu). Autori secināja, ka intraoperatīva ultrasonoskopija ir vērtīga
dažādās aizkuņģa dziedzera operācijās, tomēr lielāka nozīme tai ir operācijas gaitas un apjoma
precizēšanā, kā arī operācijās saistībā ar aizkuņģa dziedzera iekaisumiem. Mazāka nozīme
bija laparoskopiskās operācijās pacientiem ar aizkuņģa dziedzera adenokarcinomu, veicot
audzēja izplatības un slimības pakāpes definēšanu vai biopsiju (Mhuircheartaigh et al., 2013).
30
1.1. tabula
IOUSS un LIOUS vērtības
*Piezīme – cipari iekavās ir procenti
Cirimbei ar līdzautoriem ir aprakstījuši rutīnas IOUSS pielietojuma indikācijas
(Cirimbei, Lucenco and Brătucu, 2013).
IOUSS rutīnas indikācijas:
• Aknu audzēji vai metastāzes ar radiofrekvences ablācijas indikācijām vai aknu
rezekciju.
o Pacientam ar metastāzēm datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses izmeklējumos
konstatēts jauns aknu bojājums.
o Izmērīt, lokalizēt un precizēt attiecības ar aknu struktūrām.
o Izvērtējot rezekcijas iespējamību un marķēt rezekcijas līniju.
o Vadot un kontrolējot veic radioablācijas destrukciju.
Selektīvas indikācijas IOUSS:
• Aknu patoloģijas:
o Lokalizēt solīdu tumoru ar aknu biopsijas palīdzību.
o Lokalizēt aknu cistu un aknu abscesu ar punkcijas vai drenāžas palīdzību.
o Konstatēt aknu metastāzes kuņģa zarnu trakta audzējiem.
• Aizkuņģa dziedzera patoloģijas:
o Lokalizēt Virsunga vadu, lai veiktu Virsung-jejunostomiju.
Parametrs Koeficents
0 1 2 3
Laparoskopija 7 (9,3) 18 (24) 28 (37,3) 22 (29,3)
Konvencionāla operācija 0 5 (4,2) 32 (27,1) 81 (68,7)
Operācijas tips:
Pseidocistas 0 0 8 (26,7) 22 (73,3)
Puestow 0 0 0 20 (100)
Laparoskopiska adenokarcinomas
ķirurģija
7 (10,3) 18 (26,5) 25 (36,7) 18 (26,5)
Konvencionāla adenokarcinomas ķirurģija 0 4 (13,8) 9 (31) 16 (55,2)
Citas aizkuņģa dziedzera operācijas 0 0 15 (40,5) 22 (59,5)
Citas operācijas 0 1 (11,1) 3 (33,3) 5 (55,6)
Patoloģijas diagnoze:
Adenokarcinoma 7 (13,5) 18 (34,6) 12 (23,1) 15 (28,8)
Endokrīnas neoplazmas 0 0 10 (40) 15 (60)
Cistiskas neoplazmas 0 0 4 (50) 4 (50)
Tendences laika gaitā:
Līdz 2008. gadam 6 (4) 21 (14,1) 48 (32,2) 74 (49,7)
Pēc 2008. gada 1 (2,3) 2 (4,6) 13 (29,5) 28 (63,6)
31
o Lokalizēt un morfoloģiski izvērtēt aizkuņģa dziedzera cistas un pseidocistas, lai veiktu
punkciju vai anastomozi ar kuņģa zarnu trakta struktūrām.
o Lokalizēt un izmērīt attiecības starp aizkuņģa dziedzera struktūrām un solīdiem
pankreasa tumoriem.
IOUSS zondes
Kā visbiežāk rekomendētais IOUSS zondes veids, ko pielieto konvencionālās
operācijās ir end-fire (angl.)tips (kad darba virsma atrodas pārveidotāja galā), bet
laparoskopiskās IOUSS laikā izmanto side-fire tipa zondi (kad darba virsma atrodas
pārveidotājaa sānā). Zondes darbības frekvences ir no 7,5 līdz 10 MHz, tomēr dažās situācijās
labākas var būt lineāras augstas frekvences zondes līdz pat 12,5 MHz (Sun et al., 2010).
Skenēšanas tehnika
Visu dziedzeri apskata sistemātiski izmeklējot, veic skenēšanu in situ aizkuņģa
dziedzera anatomiskajā lokalizācijā vai pēc koherizācijas manevra. Pancreasa ķermeni un asti
atbrīvo, mobilizējot omentum majus no colon transversum un atdalot saaugumus starp kuņģi
un aizkuņģa dziedzeri.
Zonde jātur starp diviem pirkstiem un ar zondi viegli jāpieskaras dziedzera virsmai,
neizmantojot papildus lubrikantus. Dziedzeri izmeklē transversālajā un sagitālajā plaknē ar
multiplām kustībām, kas pārklāj viena otru. Nerekomendē dziedzeri pieturēt ar roku, jo tas
var izmainīt savu dabisko reljefu. Ir svarīgi nespiest pārmērīgi stipri uz dziedzeri, jo šajā
gadījumā var neprecīzi izvērtēt vai nepamanīt virspusēji novietotus veidojumus. Virspusējo
veidojumu gadījumā brūcē var ieliet fizioloģisko šķidrumu, lai tas kalpotu kā “logs”.
Ir svarīgi izmeklēt visu dziedzeri, ieskaitot distālo astes daļu un processus uncinatus.
Visi veidojumi ir jāapskata un jāapstiprina divās plaknēs, jānosaka to anatomiskās attiecības
ar apkārt esošajiem asinsvadiem un žultsvadiem, jāidentificē arī pancreasa vads. Ja
koherizācijas manevrs netika veikts, dažkārt var izmantot aknu kreisu daivu vai komprimētu
zarnu kā akustisku logu. Jāatzīmē, ka šajos gadījumos ir sliktākas kvalitātes attēls nekā
gadījumā, ja zonde tiek novietota tieši uz dziedzera, jāizmanto arī zemākas frekvences.
Laparoskopiskās operācijas laikā ir jāizvēlas pareizu troakāru ultrasonoskopijas
zondes ievietošanai, kas ir atkarīgs no vizualizējamām struktūrām.
IOUSS laiks ir atkarīgs no situācijas, tomēr vidēji tas ir 10–15 minūtes (Sun et al., 2010).
32
IOUSS artefakti un iespējamās kļūdas
Veicot IOUSS, var gadīties artefakti, kas var radīt diagnostikas kļūdas:
• asinsvadu kalcinātus var kļūdaini uztvert par parenhīmas kalcinātiem, kas ir viltus
hroniska pankreatīta diagnoze;
• var sajaukt divpadsmit pirkstu zarnas veidojumus, divertīkuļus un sienas sabiezējumus ar
pankreasa veidojumiem;
• distāli aizkuņģa dziedzera veidojumi var būt sajaukti ar kreisās virsnieres veidojumiem;
• taukainā dziedzera infiltrācija un lobulācija, peripankreātiskie limfmezgli, fokāls
pankreatīts un aberanti asinsvadi var tikt sajaukti ar veidojumiem (Sun et al., 2010).
1.5. Aizkuņģa dziedzera vada atrašana un preparēšana
Pacientiem ar hronisku pankreatītu var būt nepieciešams veikt pankreatojejunostomiju
(Puestow procedūru), kad gadījumā, ja ir paplašināts aizkuņģa dziedzera galvenais vads jeb
Virsunga vads (VV), tas tiek atvērts visā garumā un izveidota vada anastomoze ar tievās
zarnas izolētu y-veida cilpu pēc Roux.
Pacientiem ar hronisku pankreatītu bieži vien ir bursa omentalis hronisks iekaisums
un fibroze, kas izteikti apgrūtina piekļuvi pie aizkuņģa dziedzera vada un paaugstina
komplikāciju un mirstības risku. Ar IOUSS palīdzību var noskaidrot topogrāfisko anatomiju
un lokalizēt VV (Sun et al., 2010; Cirimbei, Lucenco and Brătucu, 2013; Noike et al., 2002;
Mayo-Smith, Iannitti and Dupuy, 2000).
Mayo-Smith un līdzautori apraksta VV lokalizācijas metodiku ar IOUSS palīdzību.
VV tiek vizualizēts visā tā garumā, USS kontrolē VV ievada G18 katetru caur aizkuņģa
dziedzera priekšējo daļu. Caur adatu ievada tievu mīkstu vaduli līdz dziedzera astes daļai, ko
apstiprina ar USS, pēc tam katetru izņem un ķirurgs veic griezienu aizkuņģa dziedzerī gar
vadītāja stiegru (Mayo-Smith, Iannitti and Dupuy, 2000).
Literatūrā tiek aprakstīta arī VV atvēršana (lokalizēšana) ar endoskopiskas
ultrasonoskopijas (EUSS) palīdzību. Galvenās EUSS – vadītās VV drenāžas indikācijas ir:
• pankreatikojejunālas vai pankreatikogastrālās anastomozes (pēc Whipple operācijas)
stenoze, kas var izraisīt akūtu pankreatītu.
• VV stenoze hroniska pankreatīta dēļ, pēc akūta pankreatīta vai pēc endoskopiskas
retrogrādas holangiopankreatogrāfijas (ERHPG).
33
Drenāžu veic ievadot stentu VV pēc tā vizualizācijas. Stentu var ievadīt kā antegrādi
(transgastrāli ievada stentu no pancreasa astes vai ķermeņa uz galviņas pusi), tā arī retrogrādi
(caur papillu vai anastomozi – no galviņas puses uz astes daļu).
1.6. Aizkuņģa dziedzera audzēju IOUSS
Aizkuņģa dziedzera adenokarcinoma
IOUSS ir vērtīga metode identificējot nepalpējamus audzējus un nosakot tā
anatomiskās attiecības ar apkārt esošajiem audiem (Sun et al., 2010). Ir svarīgi izvērtēt
audzēja rezektabilitātes iespēju – tikai mazāk par 20% audzēju ir rezektabli (Sun et al., 2010;
Wong and Lu, 2008). Augsti specifiska pazīme, kas liecina par to, ka audzējs nav rezektabls
ir, ja IOUSS konstatē, ka audzējs invazējies vairāk par 50% no asinsvada lūmena un ir
vērojama asinsvada deformācija (Wong and Lu, 2008).
Līdz pat 40% pacientu, kam datortomogrāfija (DT) norādīja uz audzēja rezektabilitāti,
operācijas laikā tiek konstatēts, ka tumors ir nerezektabls. Ir centri, kuros vispirms tiek veikta
laparoskopija ar IOUSS, lai vizualizētu aizkuņģa dziedzeri, peripankreātiskos audus un aknas,
kā arī lai izvērtētu AMS, VMS un aknu asinsvadus. Tas samazina pacientu skaitu, kam
konvencionālas operācijas laikā ir grūtības ar rezektabilitātes definēšanu (Cirimbei, Lucenco
and Brătucu, 2013; Long et al., 2005; Minnard et al., 1998).
Pēc Vazharov (2013) datiem operācijas laikā ar IOUSS tika konstatētas aknu
metastāzes, kuras netika konstatētas preoperatīvi ar transabdominālu USS un DT.
Preoperatīvas diagnostikas precizitāte bija tikai 47% un 48% attiecīgi (Vazharov, 2013).
Audzēja stadijas un izplatības precizēšana (Staging) ar LIOUSS un audzēja
rezektabilitātes noteikšana ir specifiskāka un jūtīgāka, attiecīgi 88% un 89%, salīdzinot ar
laparoskopiju bez IOUSS, kur specifiskums un jūtīgums attiecīgi sasniedz 50% un 65%
(John et al., 1995).
Aizkuņģa dziedzera adenokarcinoma ar IOUSS ir hipoehogēns veidojums ar slikti
definētām robežām. Obligāti ir jāizvērtē aknu virsma – vai tajā nav metastāžu. Gadījumā, ja
ir aizdomas par pankreasa veidojuma malignitāti, IOUSS laikā jāveic veidojuma
laparoskopiska vai konvencionāla biopsija (Sun et al., 2010).
IOUSS jūtīgums karcinomu vizualizācijā ir 92,3–100,0% pēc literatūras datiem un
IOUSS pielietojums var modificēt operāciju līdz pat 67,0% gadījumu (Sun et al., 2010;
D'Onofrio et al., 2007; Sugiyama, Hagi and Atomi, 1999; Sahani et al., 2004).
34
Neskatoties uz to, daži autori norāda, ka laparoskopiska IOUSS nemaina operācijas
gaitu, veicot adenokarcinomu stadijas un izplatības precizēšanu (Ni Mhuircheartaigh et al.,
2013).
Hroniskam pankreatītam un pseidotumoroziem procesiem var būt līdzīgas klīniskās
izpausmes kā pie aizkuņģa dziedzera adenokarcinomas, toties diferencēt šīs divas patoloģijas
var būt grūti.
Operācijas laikā līdz 6% gadījumu ar aizdomām par malignitāti var būt benigni (van
Gulik et al., 1997). Lai diferencētu šīs patoloģijas un noteiktu iespējamo audzēja pakāpi,
izmanto preoperatīvu USS, DT un IOUSS. Pēc Brimene et al datiem, IOUSS ir visprecizākā
metode diferenciāldiagnostikai (100%) un attālu metastāžu noteikšanai (100%). Šie autori arī
izstrādājuši algoritmu hroniska pankreatīta un adenokarcinomas diferenciāldiagnostikai
(sk. 1.4. attēlu), (Brimienė, Brimas and Strupas, 2011).
1.4. attēls. Hroniska pankreatīta un aizkuņģa dziedzera audzēja diagnostikas shēma
(Brimienė, Brimas and Strupas, 2011).
Perspektīva IOUSS metode ir USS elastogrāfija – “vizuālā palpācija”, kad tiek
analizēta laika aizture (time delay) audu kompresijā un ekspansijā. Biezākie un cietākie audu
elementi ir mazāk elastīgi. Literatūrā galvenokārt ir dati par endoskopisko USS ar
elastogrāfiju, un galvenais šo pētījumu mērķis ir diferencēt hronisku pankreatītu vai
35
pseidotumorozu pankreatīnu no invazīva duktāla vēža (Itokawa et al., 2011). Ir apraksti, kas
liecina, ka ar IOUSS elastogrāfija var verificēt audzēja blīvumu, kas definēts kā IOUSS
elastogrāfiski “cieti” audi (Elias et al., 2011; Abitabile, and Maurer, 2011).
IOUSS var izmantot arī lokālai radioaktīvā starojuma terapijai – Wang un līdzautori
apraksta metodiku, kad pacientiem ar nerezektablu aizkuņģa dziedzera karcinomu IOUSS
kontrolē dziedzerī tiek implantēti 125I implanti, kas mazina sāpes (Wang et al., 2009).
Cistiski veidojumi
Cistiskus veidojumus var viegli vizualizēt IOUSS laikā, tā palīdz izvērtēt anatomiskās
attiecības un veikt cistas perkutāno aspirāciju (Kubota et al., 1997). Pēc Schahter et al
rezultātiem, LIOUSS dod papildus datus par cistām vairāk nekā 50% gadījumos, salīdzinot ar
pirms operācijas DT un USS rezultātiem (Schachter et al., 2000).
Labdabīgie serozie audzēji ir lobulēti veidojumi ar biezu fibrozu kapsulu, kas nesatur
septas vai sienas sabiezējumus (Sun et al., 2010).
Intraduktālie papillārie mucinozie audzēji
Intraduktālie aizkuņģa dziedzera mucinozie audzēji var būt galvenā zara audzēji vai
blakus zara audzēji. Side-branch tipa jeb blakus zara audzēju gadījumā pielietojot IOUSS
kontroli var veikt lokālu ekscīziju vai daļēju pankreatektomiju (t.sk. arī Wipple operāciju),
toties galvenā zara jeb main branch type gadījumā jāveic totāla pancreatektomija, jo ir lielāks
karcinomas risks. IOUSS var izmantot, lai definētu audzēja izplatību un operācijas robežas
(Sun et al., 2010; Kaneko et al., 2001; Schnelldorfer et al., 2008).
IOUSS intraduktālas papilāras neoplāzijas var redzēt kā ehogēnus mezglus ar dilatētu
pankreasa vadu.
Neiroendokrīno šūnu audzēji
Pēc literatūras datiem IOUSS ļauj identificēt 86–92% neiroendokrīno šūnu (NEŠ)
audzējus. Insulinomas tiek verificētas 88%, pankreātiskas gastrinomas 91% un duodenālas
gastrinomas 30% gadījumu.
36
Visbiežākais NEŠ audzējs ir insulinoma, un visbiežāk klīnika izpaužas jau tad, kad
audzējs vēl ir mazs. Līdz 20% gadījumu audzēji ir nepalpējami, līdz ar to IOUSS var palīdzēt
operācijas laikā (Norton et al., 1988; Falconi et al., 2006; Marcal et al., 2013; Iihara et al.,
2001).
Pēc audzēja lokalizācijas ar USS palīdzību var definēt tumora robežas attiecībā pret
pankreasa vadu, ja tumors atrodas superficiāli, to var enukliēt, bet, ja tas atrodas tuvu vadam,
jāveic audzēja ekscīzija, kurai ir augstāks mirstības risks. IOUSS pielietojums ļauj mazināt
operācijas komplikāciju skaitu – pēcoperācijas fistulas un kolekcijas (Sun et al., 2010;
Hiramoto, 2001; Grover et al., 2005).
Lielākā daļa insulinomu ir hipoehogēnas, tomēr līdz 10% tās var būt arī hiper- vai
izoehogēnas. Izoehogēnie veidojumi var būt jaunākiem pacientiem. Izmeklējot pacientu ar
insulinomu, ir jāizmeklē viss dziedzeris, jo pacientiem ar MEN-1 (multiplas endokrīnas
neoplāzijas sindroms) var būt sīki multipli veidojumi.
Gastrinomas 20–40% gadījumu ir lielas un multiplas, 20–40% tās ir lokalizētas
ekstrapankreātiski un 60–90% ir malignas. “Gastrinomas trīsstūris” – vieta, kur visbiežāk var
atrast ektrapankreātiskas gastrinomas, to norobežo otrā un trešā duodenum daļa, kopējais žults
vads un pankreasa galviņa. IOUSS laikā ir jāizmeklē duodenum siena un šis apvidus. IOUSS
ir vairāk precīza un rezultatīva, nosakot audzēju intrapankreatiski, nekā ekstrapankreatiski
(Sun et al., 2010; Grover et al., 2005).
Citi endokrīni tumori
Literatūrā IOUSS izmanto, lai intraoperatīvi precizētu perēkļu lokalizāciju un
topogrāfiju iedzimtas hiperinsulinēmijas gadījumā, pārbaudot pozitronu emisijas tomogrāfa
vai datortomogrāfijas rezultātus (von Rohden et al., 2011).
1.7. Aizkuņģa dziedzera iekaisuma IOUSS
1.7.1. Akūts pankreatīts
Akūta pankreatīta ķirurģiskā ārstēšana var būt nepieciešama pie plašām inficētām
nekrozēm, abscesiem, ja attīstās compartment sindroms ar multiplu orgānu disfunkciju vai
neskaidra septiska perēkļa gadījumos.
Ķirurģiskā pieeja bieži vien var būt apgrūtināta, toties pirms operācijas izmeklēšanas
metodes (USS, DT) sniedz tikai vispārējo informāciju par bojājuma plašumu un raksturu.
37
Šādos gadījumos IOUSS ļauj izvērtēt nekrožu plašumu un izvēlēties labāku pieeju, izvairīties
no jatrogēniem asinsvadu, gremošanas trakta, žultsvadu un aizkuņģa dziedzera vadu
bojājumiem. IOUSS ļauj nodrenēt pseidocistas, izmantojot Dopplera funkciju, atšķirt
pseidocistas no pseidoaneirismām un veikt anastomozes avaskulārajā zonā (Sun et al., 2010;
Zamboni et al., 2012; Cwik, Solecki and Wallner, 2014).
1.7.2. Hronisks pankreatīts
Preoperatīvo attēlu diagnostikas metožu kombinācija ar IOUSS ir laba stratēģija, kas
ļauj diagnosticēt fokālus bojājumus un atšķirt ļaundabīgus audus un audu masas no
labdabīgiem audzējiem (Brimienė, Brimas and Strupas, 2011; Cwik, Solecki and Wallner,
2014). Hroniskā iekaisuma dēļ ir ne tikai izmainīta pankreasa galviņa, bet arī ir deģeneratīvas,
fibrotiskas dziedzera pārmaiņas un depozīti vadā. Ar IOUSS palīdzību var izvērtēt VV gaitu
un kalcinātus vadā un parenhīmā (Sun et al., 2010; D'Onofrio et al., 2007; Cwik, Solecki and
Wallner, 2014). Drenāžas laikā tas palīdz noteikt incīzijas vietu, ļauj atrast akmeņus vadā un
tos evakuēt (Sun et al., 2010; Shin et al., 2009).
IOUSS ļauj noteikt pseidocistu lokalizāciju un anatomiskās attiecības ar apkārt
esošajiem audiem un atvieglot drenāžu.
IOUSS arī palīdz noteikt šķidruma raksturu cistas dobumā – hematoma, strutas vai
iekaisuma eksudāts. Agrīna šķidruma rakstura noteikšana var mainīt operācijas gaitu (Sun
et al., 2010; Shin et al., 2009).
38
2. MATERIĀLS UN METODES
2.1. Pētījuma un kontroles grupu formēšanas principi
Pētījumam tika iekļauti 182 pacienti ar smagu akūtu nekrotisku pankreatītu, kuriem
bija pielietota konservatīva ārstēšana agrīnā slimības periodā un ķirurģiska ārstēšana
(nekrektomija un drenāža) velīnā ārstēšanas etapā. Visi pacienti ārstējās Rīgas Austrumu
klīniskā universitātes slimnīcas stacionārā “Gaiļezers” 10 un 13. ķirurģijas nodaļā laika
periodā no 2004. līdz 2017. gadam.
Visi pētījumā iekļautie pacienti sadalīti 2 pamatgrupās – kontroles un pētījuma grupā.
Pētījuma grupā pielietota ķirurģiska taktika ievērojot ultrasonoskopiski asistētas
ķirurģijas principus un veikta ultrasonoskopiski asistēta tēmēta nekrektomija (FON – focus
open necrosectomy), vēlāk saukta arī kā FON grupa. Ultrasonoskopiski asistētas ķirurģijas
principi un operācijas taktika aprakstīta 2.3. un 2.4. nodaļā.
Kontroles grupai pielietota tradicionāla ķirurģiska taktika, veikta atvērta tipa operācija
(CON – conventional open necrosectomy), dēvēta arī kā CON grupa.
Pacientu sadalījumu grupās skatīt 2.1. attēlā.
2.1. attēls. Pacientu sadalījums grupās
Pētījumā iekļauti visi pacienti ar smagu akūtu nekrotisku pankreatītu, kuriem bija
pielietota ķirurģiska ārstēšana analizētajā laika periodā. Neviens pacients no pētījuma netika
izslēgts.
Atvērta tipa operācija (CON) bija pielietota no 2004. līdz 2013. gadam un rezultāti bija
pētīti pārsvarā pielietojot vēsturisko analīzi. Ultrasonoskopiski asistēta tēmēta nekrektomija
(FON) bija pielietota no 2008. līdz 2017. gadam un rezultāti bija analizēti prospektīvi (skatīt
Visi pacienti
(n = 182)
FON (n = 85)
CON (n = 97)
39
2.2. attēlu). Kā diagrammā redzams laika periodā no 2008. līdz 2013. gadam bija laiks, kad
vienlaicīgi veiktas FON un CON tipa operācijas, šo laiku nosaucot par pārejas periodu.
2.2. attēls. Pacientu sadalījums pa gadiem
2013. gadā mūsu klīnikā bija nodibināta HPB vienība un kopš tā laikā ķirurģiskai
ārstēšanai bija pielietota tikai FON metode.
Randomizācija netiek veikta ētisku aspektu dēļ.
Galvenās indikācijas operācijai:
1) liela nekrotiska perēkļa esamība ar ietekmi uz blakus esošiem orgāniem un anatomiskām
struktūrām;
2) infekcijas pievienošanās ar progresējošu iekaisumu;
3) sepses attīstība.
2.2. Datu iegūšanas veidi
Pacientu ārstēšanas rezultāti un visi medicīniskie dati, kurus izvērtēja statistiski tika
iegūti analizējot pacientu slimības vēstures un medicīniskās kartes. Tika analizēta iekaisuma
gaita laboratorisko un instrumentālo izmeklēšanas metožu rezultāti, kā arī invazīvo
manipulāciju un operāciju protokoli.
40
Galvenie etioloģiskie faktori, kuri izraisa akūtu pankreatītu ir alkohols un žultsakmeņu
migrācija pa žultsceļiem, pārējie etioloģiskie faktori sastopami salīdzinoši reti. Līdz ar to tika
izdalītas 3 galvenās pamata etimoloģisko faktoru grupas:
1) žultsakmeņu (biliārs),
2) alkohola,
3) citi iemesli.
Etioloģiskie faktori konstatēti analizējot pacientu anamnēzes datus. Par alkohola
etioloģijas pankreatītu uzskatīja akūtu pankreatītu, kas attīstījies pēc alkohola lietošanas,
saistībā ar konkrēto hospitalizācijas epizodi. Par biliāras etioloģijas (žultsakmeņu) pankreatītu
uzskatīja akūtu pankreatītu, kas attīstījies saistībā ar žultsakmeņu migrāciju. Pie citiem
faktoriem jāpiemin akūts pankreatīts, kas attīstījies pēc endoskopiskas retrogrādas
holangiopankreatogrāfijas ar papilotomiju. Citu etioloģisko faktoru grupā tika iekļauti
pacienti ar dislipidēmiju, un pacienti, kuriem neizdevās precizēt etioloģisko faktoru.
Datortomogrāfija visiem pacientiem veikta pirms operācijas periodā un ar
intravenozas kontrastvielas ievadi, lai precizētu pankreonekrožu, peripankreatisko taukaudu
nekrožu apjomu un izplatību. Pankreonekrrozes apjoms aprēķināts izmantojot CTSI skalu (CT
severity index – CTSI) (Enver Zerem, 2014; Balthazar et al., 1990; Balthazar, 2002):
• mazāk par 30% nekroze,
• 30–50% nekroze,
• nekrozes virs 50%.
Radioloģisko izmeklējumu datu apstrāde un mērījumi veikti digitālā veidā, izmantojot
Centricity PACS-IW programmu un lokālo intranetu. Visu iegūto datu tālākai apstrādei
lietotas matemātiskās mērījumu skalas.
Pacienta pirmsoperācijas vispārējā veselības stāvokļa smaguma pakāpi novērtēja un
protokolēja anesteziologs, izmantojot ASA PS klasifikāciju (American Society of
Anaesthesiologists Physical Status classification System grade) (Cuvillon et al., 2011; Mak
et al., 2002).
Smaga akūta nekrotiska pankreatīta pacientiem, kuri ārstējās intensīvās terapijas
nodaļā, tika analizēta SOFA (sequential organ failure assessment score) skala, kas parāda
orgānu mazspējas novērtējumu.
Sepse ir definēta kā dzīvībai bīstama orgānu disfunkcija, ko izraisa izmainīta
organisma atbildes reakcija uz infekciju (Mervyn Singer et al., 2016).
Orgānu disfunkcija var tikt identificēta kā pēkšņas izmaiņas SOFA skalā; kopējā
punktu summa vairāk par 2 norāda uz organisma atbildes reakciju infekcijai (Mervyn Singer
et al., 2016). (Sk. SOFA skalu pielikumā).
41
Nekrotiska perēkļa inficēšanos apstiprina pozitīvs bakterioloģiskais uzsējums no
bioloģiska materiāla, kas paņemts perkutānas drenāžas un/vai operācijas laikā, kā arī DT
apstiprinātas pazīmes par gāzes pūslīšu esamību perēklī.
Pacientiem bija noteikts CRO (C-reaktīvais olbaltums) kā iekaisuma bioķīmiskais
marķieris un PCT (prokalcitonīns) kā sepses marķieris. Abu bioķīmisko marķieru rezultāti
tika analizēti pirms operācijas, kā arī dinamikā 3. un 7. dienā pēc operācijas.
2.3. Ultrasonoskopijas asistēta ķirurģija
Ultrasonoskopijas asistētas ķirurģijas jēdziens sevī ietver četras lielas manipulāciju
grupas: pirmsoperācijas ultrasonoskopiju, transkutānas minimāli invazīvas drenāžas
ultrasonoskopijas kontrolē, intraoperatīvu ultrasonoskopiju un pēcoperācijas
ultrasonoskopiju.
Pirmsoperācijas ultrasonoskopija
Šī metode palīdz izvērtēt nekrotiska perēkļa lokalizāciju un izplatību, plānojot
minimāli invazīvu manipulāciju vai operāciju ļauj precizēt vistuvāko pieeju patoloģiskam
procesam.
Transkutānas minimāli invazīvas drenāžas ultrasonoskopijas kontrolē
Tās tiek veiktas, perkutāni drenējot ANC stadijas pankreonekrozes simptomātikas
kolekcijas lokālā anestēzijā, izmantojot pigtail tipa 8,5–14 Fr (2,83–4,67 mm) katetrus
(sk. 2.3. attēlu). Katetri tiek ievietoti uz laiku sepses kontrolei un intraabdominālā spiediena
mazināšanai, pēc iespējas ar mazāku ķirurģisku iejaukšanos palīdzot uzlabot pacienta
veselības stāvokli. Drena var kalpot arī kā vadulis operācijas laikā, lai vieglāk piekļūtu
nekrotiskajam perēklim.
Perkutāna peripankreāatiska kolekciju drenāža ultrasonoskopijas kontrolē bija veikta
kā viens no ārstēšanas etapiem, ievērojot step-up approach principus (da Costa et al., 2014;
van Santvoort et al., 2010).
42
2.3. attēls. Pigtail tipa katetrs
Intraoperatīva ultrasonoskopija (IOUSS)
Šīs metodes pielietošanai iever šādus etapus:
• IOUSS revīzija ir intraoperatīva diagnostikas metode, kuras mērķis ir
izmeklējuma perēkļa stereotopiska precizēšana, nosakot tā attiecības ar citām
vēdera dobuma struktūrām. Šajā etapā tiek precizēta optimālākā ķirurģiskā pieeja
un metode;
• intraoperatīva navigācija, kuras laikā precīzi tiek lokalizēta ķirurģiskās
trajektorijas pieeja perēklim;
• intraoperatīvais monitorings, kas ietver reālajā laikā veiktu izmeklēšanu paralēli
ķirurģiskajai manipulācijai ar mērķi nodrošināt precīzu pieeju perēklim un
izvērtētu pielietotās ķirurģiskās manipulācijas efektivitāti.
43
Pēcoperācijas ultrasonoskopija
Tā tiek veikta ar monitoringa mērķi sanētajiem perēkļiem, lai izvērtētu atlieku
kolekciju esamību un izplatību, kā arī nepieciešamības gadījumā veiktu transkutānu kolekciju
drenāžu.
Mūsu klīniskajā praksē tiek izmantoti transabdominālās ultrasonoskopijas aparāti BK
Medical (Denmark) Pro Focus un BK Focus 800 ar transabdominālo konveks zondi
(2–6 MHz), (sk. 2.4. attēlu).
2.4. attēls. Transabdominālas ultrasonoskopijas aparāti: A – Pro Focus, B – BK Focus 800,
C – intraoperatīvas USS aparāts BK Focus 800 (autora foto)
Intraoperatīvai ultrasonoskopijai tiek izmantoti aparāti Hawk 2102 EXL un BK Focus
800 ar šādām zondēm: mikrolineāru nūjiņas tipa zondi ar fleksiblu galviņu (5–18 MHz) un
mikrokonvekszondi (5–13 MHz). Šīs ir speciālas IOUSS zondes, ūdens izturīgas un viegli
sterilizējamas.
A B C
44
2.5. attēls. IOUSS zondes: A – mikrolineāra nūjiņas tipa zonde ar fleksiblu galviņu;
B – mikrokonvekszonde
2.4. Ultrasonoskopiski asistēta temēta nekrektomija (ultrasound-assisted focused open
necrosectomy – FON)
Operācijas veikšanai izmantots:
1) standarta laparotomijas instrumentu komplekts;
2) ultrasonoskopijas aparāts;
3) intraoperatīvas ultrasonoskopijas zondes;
4) elektrokoagulācijas komplekts;
5) sūknis;
6) silikona caurulītes drenāžai (sterilas).
Operācijas mērķi:
• veikt pilnvērtīgu nekrektomiju (debridement), ievērojot ultrasonoskopiski asistētas
ķirurģijas principus, lai maksimāli mazinātu ķirurģisko agresiju – audu traumatizāciju un
operācijas ilgumu;
• nodrošināt nekrotiskā perēkļa adekvātu drenāžu un sepses kontroli.
2.4.1. Operācijas etapi
Anestēzija un pacienta pozicionēšana
Visiem pacientiem operācija veikta vispārējā intubācijas anestēzijā, pozicionējot uz
muguras.
A B
45
Operācijas galdam jābūt saliektam tā, lai pacienta retroperitoneālā telpa būtu
maksimāli pietuvināta vēdera priekšējai sienai, un to var panākt, operāciju galdu izliecot,
(sk. 2.6. attēlu) vai, ja tas nav iespējams, papildus pielietojot valnīti.
2.6. attēls. Pacienta pozicionēšana uz operācijas galda (autora zīmējums)
Pateicoties operācijas galda rotācijai, iespējams pagriezt pacienta sānu uz augšu, lai
veiktu minilumbotomijas griezienu.
Operējošais ķirurgs stāv pacientam labajā vai kreisajā pusē atkarībā no nekrotiskā
perēkļa un ādas grieziena lokalizācijas. Ultrasonoskopijas aparāts ar ekrānu novietots pretī
operējošajam ķirurgam.
Tēmēta minilaparotomija
Ja pacientam iepriekšējā ārstēšanas etapā veikta transkutāna drenāža ultrasonoskopijas
kontrolē, tad minilaparotomiju veic drenas projekcijā un drenu izmanto kā vaduli, lai piekļūtu
nekrotiskajam perēklim. Ja iepriekšējā etapā transkutāna drenāža nav veikta vai drena tika
evakuēta, tad ļoti svarīgi, lai ādas grieziens būtu tieši virs nekrotiskā perēkļa vai ļoti tuvu tam,
ja precīzi nevar nodrošināt perēkļa lokalizāciju. Lai notēmētu ādas griezienu pirms operācijas
ir veikta ultrasonoskopija ar konveksa zondi 2–6 MHz. Visbiežāk ādas grieziens tiek veikts
kreisajā paribē paralēli ribu lokam tuvu viduslīnijai
(sk. 2.7. attēlu), bet grieziena lielums un projekcija var manīties atkarībā no pacienta
konstitūcijas, nekrotiskā perēkļa lokalizācijas un izplatības, kā arī pie atkārtotām operācijām
(sk. 2.18. attēlu).
46
2.7. attēls. Minilaparotomijas projekcija
(autora zīmējums)
Pēc operācijas lauka apdares ar dezinfekcijas šķidrumu un apklājot ar steriliem
palagiem, puspalagiem, pacienta sāniem jābūt brīvi pieejamiem minilumbotomijas
veikšanai.
Ādas grieziens 4–5 cm (minilaparotomija) vai nedaudz lielāks, ja pacients ir adipozs.
Nekrotiskā perēkļa atvēršana un nekrektomija
Atverot vēdera dobumu, tiek lietota intraoperatīva ultrasonoskopija, lai nodrošinātu
visizdevīgāko pieeju nekrotiskajam perēklim. Parasti tas notiek caur lig .gastrocolicum vai
gar kuņģa mazo kurvatūru (sk. 2.8. attēlu).
2.8. attēls. Pieejas varianti nekrotiskam perēklim: 1 – kuņģis, 2 – resnā zarna, 3 – nekrotikais perēklis, 4 – aizkuņģa dziedzeris,
5 – pieejas projekcija nekrotiskam perēklim (autora zīmējums)
47
Veicot perēkļa atvēršanu, izvēlas avaskulāru zonu, nobīdot zarnu cilpas un omentum
majus uz sāniem, atbrīvo pieeju instrumentam. Jāatzīmē, ka šis etaps tiek veikts ar asistētas
intraoperatīvas ultrasonoskopijas palīdzību (sk. 2.9. attēlu). Šajā operācijas posmā izmanto
ultrasonoskopijas minikonveksa zondi 5–13 MHz vai mikrolineāru nūjiņas tipa zondi
5–18 MHz (sk. 2.10. attēlu).
2.9. attēls. Shematisks IOUSS etaps, kad tiek izvēlēta operācijas pieeja
nekrotiskam perēklim caur avaskulāru zonu
(autora zīmējums)
2.10. attēls. IOUSS attēli, kas iegūti, izmantojot: A – mikrolineāro nūjiņas tipa zondi, B – mikrokonveksa tipa zondi:
1 – kuņģis, 2 – nekrotiskais perēklis, 3 – instrumenta ēna LSC atvēršanas brīdī,
4 – avaskulāra zona nekrotiska perēkļa atvēršanai, apejot kuņģa sienu
(autora foto)
A B
48
Nekrotisks perēklis sastāv no nekrotiskas aizkuņģa dziedzera audu un peripankreātisko
taukaudu masas un šķidrā komponenta (angl. liquid solid colection – LSC). Atverot šo perēkli,
šķidrā sastāvdaļa tiek atsūkta ar sūkni, bet nekrotiskās masas tie evakuētas digitāli vai ar
atraumatisku logveida klemmi (piemēram, Kelly sponge forceps).
2.11. attēls. Atraumatiska logveida klemme
Evakuētas tiek tikai viegli atdalāmas masas. Pēc perēkļa sanācijas nepieciešama
atkārtota IOUSS, lai pārliecinātos par visu nekrotisko audu un šķidrā komopenta evakuāciju
un pārbaudītu, vai nav vēl kādi papildu atlieku perēkļi. Šim nolūkam tiek izmantota tikai
mikrokonveksa zonde. Ja ar ultrasonoskopijas palīdzību tiek atrasts papildu perēklis, to atver
ultrasonoskopijas kontrolē, savienojot jau ar nosanētu perēkli vai caur atsevišķu pieeju
(sk. 2.12. un 2.13. attēlu).
2.12. attēls. Shematisks IOUSS etaps atlieku nekrožu vai papildu kolekciju kontrolei (autora zīmējums)
49
2.13. attēls. Papildu kolekcija retroperitoneālajā telpā, IOUS attēls ar mikrokonveksa zondi: 1 – retroperitoneālās telpas audi, 2 – atrasts papildu LSC
(autora foto)
Operācijas laikā tiek paņemts uzsējums uz bakterioloģiju.
Kontraapertūras veikšana caur minilumbotomijas griezienu un drenāža
Adekvātai perēkļa drenāžai izmato kontraapertūru caur minilumbatomijas griezienu
retroperitoneālajā telpā kreisajā (visbiežāk) vai labajā pusē, vai abās pusēs, atkarībā no perēkļa
lokalizācijas. Šoetapu jāveic intraoperatīvas ultrasonoskopijas kontrolē izmantojot
mikrokonveks zondi, lai izvairītos no anatomisko struktūru jatrogēna bojājuma
(sk. 2.14. attēlu).
2.14. attēls. Shematisks IOUSS etaps, kad veikta krontraapertūra
caur minilumbatomijas griezienu
(autora zīmējums)
50
Jatrogrēnie bojājumi var būt:
• kreisajā pusē – lielie asinsvadi un resnās zarnas liesas leņķis.
• labajā pusē – lielie asinsvadi, divpadsmitpirkstu zarnas retroperitoneālā daļa un resnās
zarnas aknu leņķis.
Drenāžas caurules ievada caur minilaparotomijas un/vai minilumbotomijas griezienu.
Pēc drenu ievietošanas jāpārliecinās, ka drenas savstarpēji caurskalojas nodrošinot, adekvātu
perēkļa sanāciju (sk. 2.15., 2.16., 2.17. attēlus). Minilaparotomijas un minilumbotomijas
griezienu sašuj pa audu kārtām, atstājot drenai pieguļošās malas brīvas.
2.15. attēls. Shematisks IOUSS etaps parāda drenu novietojumu nekrotiskajā perēklī (autora zīmējums)
2.16. attēls. DT attēls parāda drenu novietojumu nekrotiskajā perēklī (autora foto)
51
2.17. attēls. Drenas izvietošanas varianti:
A – drenas novietotas caur minilaparotmijas un minilumbotomijas griezienu kreisajā pusē,
B – 2 drenas caur minilaparotomijas griezienu un 1 drena caur minilumbotomijas griezienu labajā pusē,
C – 2 drenas ievietotas caur minilumbotomijas griezienu kreisajā pusē
(autora foto)
A
B
C
52
2.18. attēls. Pacients pēc atkārtotām operācijām ar griezieniem vairākās lokalizācijās (autora foto)
2.5. Pētījuma datu statistiska apstrāde
Pētījuma un kontroles grupas pacientu dati sistematizēti izmantojot Microsoft Excel
datu apstrādes programmu.
Klīnisko datu statistiskā apstrāde veikta, izmantojot datorprogrammu SPSS 20.0
versiju (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Statistiska datu analīze tika veikta izmantojot
kvantitatīvo datu normālu sadalījumu pārbaudot ar Kolmogorova-Smirnova testu
(sk. 2.1. tabulu). Rezultāti tika izteikti median ar starpkvartīļu izkliedi IQR (interquartile
range). Kvantitatīvo datu salīdzināšanai tika izmantoti neparametriskais tests (Mann-Whitney
U tests), parametrisku datu salīdzināšanai tika izmantots Student's T tests. Analīžu dinamikas
izvērtēšana tika veikta ar Wilcoxon signed-rank testu. Kvalitatīvai datu analīzei tika izmantots
Pearson Hī kvadrāta vai Fisher exact tests. Statistiski ticami rezultāti tika uzskatīti, ja p < 0,05
un konfidences intervāls 95%.
53
2.1. tabula
Datu normāla sadalījuma tests
Parametri Kolmogorova-Smirnova tests
p
Vecums 0,200
CRO pirms operācijas 0,007
CRO 3 dienas pēc operācijas 0,200
CRO 7 dienas pēc operācijas 0,200
PCT pirms operācijas 0,000
PCT 3 dienas pēc operācijas 0,000
PCT 7 dienas pēc operācijas 0,000
Operācijās ilgums 0,001
Hospitalizācijas ilgums 0,000
ITK laiks 0,000
2.6. Ētikas komitejas lēmums
RAKUS Atbalsta fonda medicīnisko un biomedicīnisko pētījumu Ētikas komitejas
atzinums Nr. 10/A13, izsniegts 12.09.2013. (sk. Pielikumu).
54
3. PĒTĪJUMA REZULTĀTI
3.1. Pacientu grupu raksturojums
Detalizēts pētījuma grupu raksturojums aprakstīts 3.1. tabulā.
3.1. tabula
Pacientu raksturojums
Parametri FON
n = 84
CON
n = 98 p vērtība
Dzimums: vīrieši (%) 64
(76,2%)
71
(72,4%) 0,565
Vecums; gadi (IQR) 57,00 (47,00–65,00) 52,00 (46,00–61,00) 0,053
Etioloģija:
• Biliārs
• Alkohols
• Cits
21 (25,0%)
49 (58,3%)
14 (16,7%)
23 (23,5%)
59 (60,2%)
16 (16,3%)
0,810
0,798
0,951
Pankreonekrozes apjoms:
• < 30%
• 30–50%
• > 50%
12 (14,3%)
29 (34,5%)
43 (51,2%)
23 (23,5%)
33 (33,7%)
42 (42,8%)
0,117
0,904
0,261
ASA PS pirms operācijas:
2
3
4
30 (35,7%)
47 (56,0%)
7 (8,3%)
47 (48,0%)
46 (46,9%)
5 (5,1%)
0,096
0,225
0,381
Sepse pirms operācijas (%) 46 (54,8%) 57 (58,2%) 0,644
Pacientu raksturojošie rādītāji sākotnējā stāvoklī statistiski ticami neatšķīrās. Visās
analizēto pacientu grupās prevalēja vīrieši (virs 70%).
Visjaunākam pacientam bija 30 gadi un vecākam 83 gadi. Vidējā vecuma sadalījums
pa grupām atspoguļots 3.1. attēlā.
3.1. attēls. Pacientu vecuma statistika
55
Analizējot akūta pankreatīta etioloģiskos faktorus, ir redzams, ka mūsu pētījumā visās
grupās galvenais cēlonis pārliecinoši ir alkohols. Otro vietu ieņem biliārais faktors.
Jāatzīmē, ka vīriešu vidū no visiem 135 pētījumā iekļautajiem vīriešiem 90 jeb 66,7%
gadījumu etioloģiskais faktors ir alkohols, 28 jeb 20,7% gadījumu – biliārs faktors, bet cits
iemesls sastopams tikai 17 jeb 12,6% gadījumu.
Sieviešu vidū tik lielu atšķirību starp cēloņiem nevēro (sk. 3.2. attēlu). No 47 pētījumā
iekļautām sievietēm alkohols kā cēlonis ir konstatēts 18 jeb 38,3% gadījumu, biliārs faktors
16 jeb 34% gadījumu, bet citi iemesli 13 jeb 27,7% gadījumu.
3.2. attēls. Akūta nekrotiska pankreatīta etioloģijas statistika
atkarībā no pacienta dzimuma
Analizējot pacientu sadalījumu pa grupām atkarībā no pankreonekrozes apjoma
redzam, ka statistiski ticamas atšķirības starp FON un CON grupām nav (sk. 3.1. tabulu).
Abās grupas pārliecinoši prevalē pacienti ar pankreonekrozes apjomu virs 50%
(sk. 3.3. attēlu).
56
3.3. attēls. Pankreonekrozes apjoms
Analizējot grupas ņemot vērā ASA PS klasifikāciju, redzam, ka FON grupā prevalē
pacienti ar ASA PS 3. klasi. Savukārt CON grupā pacientu skaits ar ASA PS 2. un 3. klasi
praktiski vienāds. Neskatoties uz to, ka pacientu stāvoklis uz operācijas brīdi FON grupā bija
nedaudz smagāks statistiski ticamas atšķirības starp grupām nenovērojām
(sk. 3.1. tabulu, 3.4. attēlu).
3.4. attēls. ASA PS statistika pirms operācijas
57
Novērojām, ka pacientu skaits ar sepsi pirms operācijas abās grupās bija praktiski
vienāds un pārsniedza 50% (sk. 3.1. tabulu, 3.5. attēlu).
3.5. attēls. Sepses statistika pacientiem pirms operācijas
Neskatoties uz to, ka pacientu skaits grupās ir dažāds un pacientu raksturojums ir
atšķirīgs, starp grupām nav statistiski ticamas atšķirības, līdz ar to tās ir savstarpēji
salīdzināmas.
3.2. Pētījuma rezultātu analīze
Pētījuma rezultātus izvērtējam pēc sekojošiem kritērijiem: iekaisuma reakcijas
dinamika pēcoperācijas periodā (sk. 3.3. tabulu), operācijas ilgums, atkārtotu operāciju
nepieciešamība un to skaits, hospitalizācijas ilgums, intensīvas terapijas nodaļā pavadītais
laiks, kopējo komplikāciju skaits, mirušo pacientu skaits (skatīt 3.2. tabulu). Atsevišķi
detalizēti izanalizētas komplikācijas un to varianti, kā arī mirstība.
3.2. tabula
Pētījuma rezultātu analīze
Parametri FON
n = 84
CON
n = 98 p vērtība
Operācijas ilgums; min (IQR) 60 (45–75) 120 (98–146) < 0,001
Hospitalizācijas ilgums dienās (IQR) 48 (32–59) 69 (60–76) < 0,001
Atkārtotu operāciju skaits (SD) 2,76 (1,347) 3,31 (1,308) 0,053
ITK laiks (dienas) (IQR) 12 (3–16) 21 (16–29) < 0,001
Pacientu skaits ar komplikācijām 19 (22,6%) 29 (29,6%) 0,287
Mirušo pacientu skaits 5 (6,0%) 9 (9,2%) 0,415
58
3.2.1. Iekaisuma reakcijas analīze
Viens no nozīmīgākajiem operācijas efektivitātes kritērijiem ir iekaisuma reakcijas
mazināšanās tuvākajā pēcoperācijas periodā. Iekaisuma reakcijas analīzei pēc operācijas
periodā tika izvēlēts C reaktīvais olbaltuma (CRO) un prokalcitonīna (PCT) dinamikas analīze
operācijas dienā, 3. un 7.dienā pēc operācijas. Iekaisuma reakcijas detalizēta analīze
atspoguļota 3.3. tabulā.
3.3. tabula
Iekaisuma reakcijas analīze
Parametri FON
n = 84
CON
n = 98 p vērtība
CRO pirms operācijas;
mg/L (IQR)
229
(168–312)
213
(176–290) 0,447
CRO 3. dienā pēc
operācijas; mg/L (IQR)
126
(91–200)
200
(153–232) < 0,001
CRO 7.dienā pēc
operācijas; mg/L (IQR)
49
(26–75)
120
(85–164) < 0,001
PCT pirms operācijas;
ng/mL (IQR)
3,62
(0,86–7,12)
3,83
(0,98–6,40) 0,821
PCT 3.dienā pēc
operācijas; ng/mL (IQR)
1,07
(0,22–3,15)
3,01
(1,40–5,36) < 0,001
PCT 7.dienā pēc
operācijas; ng/mL (IQR)
0,20
(0,05–0,51)
1,20
(0,30–2,20) < 0,001
Analizējot CRO dinamiku redzam, ka pacientiem FON grupā, salīdzinot ar pacientiem
CON grupā, pēcoperācijas periodā CRO līmenis samazinājās straujāk. Tas īpaši ir redzams 3.
pēcoperācijas dienā, kad pacientiem CON grupā CRO līmeņa samazināšanās ir nenozīmīga
(skatīt 3.6. attēlu).
3.6. attēls. CRO dinamikas statistika
59
Analizējot PCT līmeni asinīs pēcoperācijas periodā, konstatējām pārliecinošu PCT
līmeņa samazināšanos gan 3., gan 7. pēcoperācijas dienā. Šī tendence vairāk izteikta FON
grupā ar statistiski ticamu atšķirību, salīdzinot ar CON grupu (sk. 3.7. attēlu).
3.7. attēls. PCT dinamikas statistika
No operācijas laikā ņemtā uzsējuma veiktas bakterioloģiskas analīzes, kurās noteikti
mikroorganismi. Pētījuma un kontroles grupā no gram-negatīvās floras dominē E. coli 10,6%
pētījuma un 12,2% kontroles grupas pacientu, bet no gram-pozitīvās floras Enetococcus spp.
19,7% pētījuma un 23,8% kontroles grupas pacientu (sk. 3.4. tabulu).
3.4. tabula
Bakterioloģisko analīžu rezultāti
Izdalīto mirkoorganismu sugu
skaits FON (n = 132) CON (n = 155) p
Gramnegatīvās baktērijas
Escherichia coli 14 (10,6%) 19 (12,2%) 0,713
Klebsiella spp. 10 (7,5%) 9 (6,8%) 0,636
Enterobacter spp. 6 (4,5%) 12 (7,7%) 0,332
Pseudomonas aeruginosa 6 (4,5%) 8 (5,1%) 1,000
Proteus spp. 6 (4,5%) 6 (3,9%) 0,777
Stenotrophomona maltophilia 4 (3,0%) 2 (1,3%) 0,419
Multi rezistentais Acinetobacter
baumannii 4 (3,0%) 3 (1,9%) 0,707
Citrobacter spp. 4 (3,0%) 4 (2,6%) 1,000
Acinetobacter baumannii 2 (1,5%) 9 (6,8%) 0,070
Karbapenēmu rezistentais
Acinetobacter baumannii 2 (1,5%) 2 (1,3%) 1,000
Kopā 58 (43,9%) 74 (47,7%) 0,553
60
3.4. tabulas turpinājums
Izdalīto mirkoorganismu sugu
skaits FON (n = 132) CON (n = 155) p
Anaerobi
Bacteroides spp. 6 (4,5%) 4 (2,6%) 0,521
Grampozitīvās baktērijas
Enterococcus spp. 26 (19,7%) 37 (23,8%) 0,475
Kuagulāzes negatīvie
stafilokoki 18 (13,6%) 15 (9,6%) 0,354
Streptococcus spp. 10 (7,5%) 11 (7,1%) 1,000
Staphylococcus aureus 4 (3,0%) 6 (3,9%) 0,758
Corynebacterium spp. 2 (1,5%) 2 (1,3%) 1,000
Propionibacterium acnes 2 (1,5%) 0 0,211
Meticillīna rezistentais
Staphylococcus aureus 0 2 (1,3%) 0,501
Kopā 62 (46,9%) 73 (47,1%) 1,000
Sēnītes
Candida spp. 6 (4,5%) 4 (2,6%) 0,521
3.2.2. Operācijas ilgums
Ar statistisku ticamību tika pierādīts, ka minimāli invazīvas operācijas tiek veiktas
daudz īsākā laikā nekā atvērta tipa operācijas (sk. 3.2. tabulu, 3.8. attēlu). Ultrasonoskopiski
asistēta nekrektomija bija minimāli invazīva operācija, līdz ar to šī metode bija saudzējošāka,
ar mazāku audu traumatizāciju un īsāku operācijas laiku.
3.8. attēls. Operācijas ilguma statistika
61
3.2.3. Atkārtotas operācijas nepieciešamība
Nereti atkārtota operācija pacientam bija nepieciešama, lai sanētu atlikušos
nekrotiskos perēkļus.
3.9. attēls. Atkārtotu operāciju statistika
Rezultāts parāda, ka pētījuma grupā (FON) bija daudz mazāk atkārtotu operāciju, jo ar
intraoperatīvas ultrasonoskopijas palīdzību jau pirmajā operācijas reizē iespējams vizualizēt
papildus kolekcijas un dziļi novietotus nekrotiskus perēkļus, kurus var nepamanīt atvērtas
operācijas laikā (sk. 3.2. tabulu, 3.9. attēlu).
3.2.4. Atkārtotu operāciju skaits
Analizējot iegūtos rezultātus redzam, ka atkārtotu operāciju skaits pētījuma grupā
(FON) ir nedaudz mazāks salīdzinot ar kontroles grupu (CON). Bet šī tendence nebija
statistiski ticama (skatīt 3.2. tabulu).
3.2.5. Hospitalizācijas ilgums
Pacienti ar smaga akūta nekrotiska pankreatīta grūti noritošu gaitu stacionārā ārstējas
ilgstoši, bet ar statistisku ticamību abās kategorijās pētījuma grupā (FON) pacienti atveseļojas
ātrāk, nekā tas bija kontroles grupā (CON), (sk. 3.2. tabulu, 3.10. attēlu).
62
3.10. attēlu. Hospitalizācijas ilguma statistika
3.2.6. Intensīvās terapijas nodaļā pavadītais laiks
Visi pacienti ar smaga akūta nekrotiska pankreatīta grūti noritošu slimības gaitu
ārstējušies intensīvās terapijas nodaļā (ITK). Rezultāti attēloti 3.11. attēlā.
Ar statistiku ticamību pētījuma FON grupas pacienti ITK pavadīja daudz mazāk dienu,
kā tas bija kontroles grupā (CON).
3.11. attēls. Intensīvās terapijas klīnikā pavadītā laika statistika
63
3.2.7. Komplikācijas
Akūta nekrotiska pankreatīta ķirurģiskā ārstēšana ir tehniski sarežģīta manipulācija,
kā rezultātā no komplikācijām izvairīties neizdodas.
Lai gan FON grupā ir mazāks komplikāciju skaits, statistiski ticamas atšķirības nav.
Rezultāti atainoti 3.12. attēlā un 3.2. tabulā.
3.12. attēls. Komplikāciju statistika
Pētījumā izdalītas 3 biežākās komplikācijas: ilgstoši persistējoša pankreatokutāna
fistula, asiņošana un zarnu fistula.
Ilgstoši persistējoša pankreatokutāna fistula
Tā veidojas, ja aizkuņģa dziedzera nekrotiskais process skar liela diametra pankreasa
izvadkanālu, kā rezultātā aizkuņģa dziedzera sula nokļūst peripankreatiska telpā un pa fistulas
gaitu ārējā vidē.
Pētījuma grupā (FON) un kontroles grupā (CON) šīs komplikācijas biežums praktiski
neatšķīrās (sk. 3.13. attēlu).
64
3.13. attēls. Pankreatokutānu fistulu statistika
Asiņošana
Parasti stipra asiņošana operācijas laikā veidojas ja, veicot nekrektomiju, traumē
relatīvi liela diametra asinsvadu, kurš varētu būt arī erodēts sakarā ar nekrotisku procesu.
Ar statistiku ticamību (p = 0,002) stipra asiņošana operācijas laikā daudz retāk bija
sastopama pacientiem FON grupā, jo ar intraoperatīvas ultrasonoskopijas palīdzību var
vizualizēt asinsvadus, tādā veidā samazinot asiņošanas risku (sk. 3.14. attēlu), pretēji
konvencionālas operācijas gadījumam, kur plašas audu mobilizācijas rezultātā ir asinsvadu
ievainojuma risks.
3.14. attēls. Asiņošanas statistika
65
Zarnu fistula
Zarnu fistulas parasti veidojas zarnu sienas išēmijas rezultātā iekasuma procesa un
pankreonekrozes izplatības dēļ, sakarā ar sīko asinsvadu trombozi.
Zarnu sieniņas jatrogēns bojājums bija konstatēts vienu reizi pacientam pētījuma
grupā. Jāatzīmē, ka šī komplikācija notika metodes aprobācijas etapā. Lai gan rezultāti
nedaudz labāki pētījuma grupā, statistiski ticamas atšķirības nav. Rezultāti attēloti
3.15. attēlā.
.
3.15. attēls. Zarnu fistulas statistika
Komplikāciju analīze liecina, ka pankreatokutānas un zarnu fistulas veidošanos mazāk
ietekmē operācijas metode, bet ir saistība ar iekaisuma radītām izmaiņām audos. Asiņošana
gan ir saistīta ar lielu audu bojājumu un palielinātu asiņošanas risku, bet minimāli invazīva
operācija šo asiņošanas risku samazina.
Tika novērota vienlaicīgi vairāku komplikāciju attīstība vienam pacientam. Rezultāti
attēloti 3.16. attēlā un 3.5. tabulā.
66
3.16. attēls. Kombinētu komplikāciju statistika
Pacientiem tika konstatēti šādi komplikāciju kombināciju varianti: pankreokutāna
fistula un asiņošana, asiņošana un zarnu fistula, pankreokutāna fistula un zarnu fistula,
pankreokutāna fistula un asiņošana, kā arī zarnu fistula.
Pacientu skaits ar dažādu komplikāciju kombinācijām pētījuma grupā (FON)
sastopamas retāk nekā kontroles (CON) grupā (p = 0,057), tomēr nav statistiski ticamas
atšķirības. Rezultāti atspoguļoti 3.5. tabulā.
3.5. tabula
Kombinētu komplikāciju statistika
Parametri FON
n = 84
CON
n = 98
p
vērtība
Pacientu skaits ar pankreatokutānu fistulu 9 (10,7%) 9 (9,2%) 0,730
Pacientu skaits ar asiņošanu 6 (7,1%) 24 (24,5%) 0,002
Pacientu skaits ar zarnu fistulu 9 (10,7%) 16 (16,3%) 0,273
Pacientu skaits ar
kombinētam
komplikācijām
Pankriokutāna fistula un asiņošana 1 (1,2%) 3 (3,1%) 0,625*
Asiņošana un zarnu fistula 2 (2,4%) 9 (9,2%) 0,066*
Pankreokutāna fistula un zarnu
fistula 2 (2,4%) 0 (0,0%) 0,212*
Pankreokutāna fistula, asiņošana
un zarnu fistula 0 (0,0%) 3 (3,1%) 0,250*
Kopā 5 (6,0%) 15 (15,3%) 0,057* *p izrēķināts, izmantojot Fišera testu.
67
3.2.8. Pacientu mirstība
Mirušo pacientu skaits FON grupā bija mazāks nekā CON grupā (sk. 3.17. attēlu, 3.2.
tabulu).
3.17. attēls. Pacientu mirstības statistika
Kā redzams mirušo pacientu skaits ir relatīvi mazs, bet, detalizēti analizējot mirstības
statistiku, ir novērotas sekojošas tendences:
• No visiem pētījumā iekļautiem pacientiem vislielākā mirstība tika konstatēta
pacientiem ar alkohola pankreatītu, sk. 3.6. tabulu.
3.6. tabula
Pacientu mirstības statistika atkarībā no akūta nekrotiska pankreatīta etioloģijas
Etioloģija Kopējais pacientu skaits Mirušo pacientu skaits
Biliārs 44 2 (4,5%)
Alkohols 108 10 (9,3%)
Cits 30 2 (6,7%)
• Analizējot pacientu mirstību atkarībā no pankreonekrozes apjoma, konstatējām, ka
mirušo pacientu skaits proporcionāls pankreonekrozes apjomam. Jo lielāks
pankreonekrozes apjoms, attiecīgi lielāks arī mirušo pacientu skaits, sk. 3.7. tabulu.
68
3.7. tabula
Pacientu mirstības statistika atkarībā no pankreonekrozes apjoma
Pankreonekrozes apjoms Kopējais pacientu skaits Mirušo pacientu skaits
< 30% 35 2 (5,6%)
30 – 50% 62 4 (6,5%)
> 50% 85 8 (9,4%)
• Mirušajiem pacientiem izvērtējām vispārējo veselības stāvokli pēc ASA PS pirms
operācijas un konstatējām, ka jo smagāks vispārējas stāvoklis uz operācijas brīdi, jo
procentuāli mirstība ir augstāka, sk. 3.8. tabulu.
3.8. tabula
Pacientu mirstības statistika atkarībā no pacienta vispārējā veselības stāvokļa
pirms operācijas
ASA PS pirms operācijas Kopējais pacientu skaits Mirušo pacientu skaits
2 77 2 (2,6%)
3 93 10 (10,8%)
4 12 2 (16,7%)
• Kaut gan galvenā nekrotiska pankreatīta pacientu ķirurģiskas ārstēšanas indikācija ir
nekrožu inficēšanās, kā redzams 3.9. tabulā mirstības risks strauji pieaug, ja operācija
veikta pacientiem ar sepsi.
3.9. tabula
Pacientu mirstības statistika atkarībā no sepses pirms operācijas
Sepse Kopējais pacientu skaits Mirušo pacientu skaits
Ir 103 12 (11,7%)
Nav 79 2 (2,5%)
• Analizējot mirstības statistiku novērojām, ka mirstība lielāka pacientu vidū, kam bija
nepieciešama atkārtota operācija, skatīt 3.10. tabulu.
3.10. tabula
Pacientu mirstības statistika atkarībā no atkārtotas operācijas nepieciešamības
Atkārtotas operācijas
nepieciešamība Kopējais pacientu skaits Mirušo pacientu skaits
Jā 97 12 (12,4%)
Nē 85 2 (2,4%)
69
DISKUSIJA
Akūta nekrotiska pankreatīta ķirurģiska ārstēšana ir ļoti sarežģīta un saistīta ar lielu
intraoperatīvu un postoperatīvu komplikāciju skaitu, kā arī pacientu mirstību.
Šajā darbā atspoguļota divu ķirurģisku nekrotiska pankreatīta ārstēšanas metožu FON
un CON analīze.
Jebkuru ārstēšanas metožu salīdzinājumā ir būtiska sistemātiskas kļūdas nepieļaušana.
Kā zināms, to vislabāk nodrošina randomizācija, kurā tiek novērsta gan pacientu iedalījuma
grupās, gan rezultātu novērtēšanas kļūda. Taču randomizāciju ir grūti nodrošināt ķirurģijā
veiktajos pētījumos (Carmen Paradis, 2008). Kā minēts visbiežāk galvenais iemesls ir ētisks
faktors, izteikts morālais diskomforts un nespēja atdalīt pētnieka lomu no ārsta lomas. Šeit
parādās pacienta tiesību aspekts. Kā raksta Taylor ar kolēģiem, tikai 27% no 91 aptaujāta
ķirurga ar grūtībām varēja savos pētījumos organizēt randomizētas grupas, jo tas bija saistīts
ar raizēm par pacientu un apziņu, ka jaunā metode dod lielākas priekšrocības un atveseļošanās
izredzes un salīdzināt to ar veco metodi nebūtu korekti (Tayloret al., 1984).
Savā pētījumā mēs nepielietojām randomizāciju ētisku aspektu dēļ, jo pieredze ar
sonogrāfiski asistētas ķirurģijas ieviešanu deva iespēju būtiski uzlabot diagnostisko precizitāti
un izmantot ultrasonogrāfiju intraoperatīvai navigācijai, tādejādi samazināt audu
traumatizācijas pakāpi un izvairīties no blakus struktūru un asinsvadu bojājuma, kas nebija
iespējams konvencionālas ķirurģiskas operācijas gadījumā.
Kā atzīmēts 2.1. sadaļā, mēs savā pētījumā salīdzinājām pētījuma grupu (FON), kura
analizēta prospektīvi, ar vēsturisku kontroles grupu (CON). Kā jau minējuši vairāki autori,
tādam pētījumam ir savi trūkumi (Carmen Paradis, 2008), galvenais no kuriem ir laika
(hronoloģijas) faktors.
Mūsu pētījumā analizētais laika periods ir vairāk nekā desmit gadi. Šajā laikā mainījās
gan ārstu pieredze, gan ārstēšanas apstākļi, un diagnostikas resursi, kā arī uzlabojas pacienta
monitorings. Viss augstāk minētas ietekmē ārstēšanas rezultātu. Izvairīties no laika faktora
mēs nevaram. Mēs varam mēģināt izanalizēt to, cik lielā mērā šis laika faktors ietekmē
ārstēšanas rezultātu, salīdzinoši ar izvēlēto operācijas metodes ietekmi.
Salīdzinot rezultātus visā pētījuma laika periodā, kad tos varēja ietekmēt laika faktors,
ar rezultātiem pārejas periodā, kad nebija laika faktora, redzam, ka tie praktiski neatšķiras.
Līdz ar to varam secināt, ka laika faktora ietekmei uz rezultātiem mūsu pētījumā nav
noteicošas nozīmes.
Pētījumā tikai iekļauti visi pacienti, kuri ārstēti RAKUS “Gaiļezers” no 2014. līdz
2017. gadam ar akūtu nekrotisku pankreatītu, un kuriem bija nepieciešama ķirurģiska
70
ārstēšana. Neviens pacients no pētījuma nebija izslēgts. Grupas maksimāli atbilda reālās
klīniskās prakses ainai, nekādi papildu izslēgšanas kritēriji netika izmantoti.
Pētījuma grupas neatšķīrās dzimuma, vecuma un blakusslimību struktūras ziņā, kā arī
citu pirms operācijas periodu raksturojošu parametru ziņā, kas liecina, ka abas pacientu grupas
bija statistiski ticami salīdzināmas.
Līdz ar to var argumentēt, ka operācijas metode ir galvenais faktors, kas ietekmē
pētījuma rezultātus.
Nozīmīga loma akūta nekrotiskā pankreatīta ārstēšanā ir operācijas izpildīšanas
laikam. Literatūras dati viennozīmīgi liecina, ka agrīni veiktas operācijas ir saistītas ar lielu
komplikāciju skaitu un augstu mirstību (Besselink et al., 2009; Wroński et al., 2014; Mier
et al., 1997).
Mūsdienīga ārstēšanas pieeja ietver konservatīvu taktiku agrīnajā saslimšanas stadijā,
bet ķirurģisku iejaukšanos jāveic pēc iespējas vēlāk (as late as possible, angl), kad ir
noformēts nekrotisks pērēklis un nekrotiskie audi labi atdalāmi. Nekrotisku perēkļu
formēšanās stadijas labi atspoguļo Atlantas klasifikācija (Banks et al., 2013), kura detalizēti
aprakstīta 1.7.2. sadaļā. Optimālai ķirurģiskai taktikai jābūt saskaņotai ar tā saucamo
3D principu (Enver Zerem, 2014):
Delay (atlikt) – konservatīva taktika,
Drain (drenēt) – simptomātisku kolekciju perkutāna drenāža USS kontrolē ANC
stadijā,
Debride (operēt) – operatīva taktika WON stadijā (pēc 4 nedēļām no saslimšanas
sākuma).
Ņemot vērā to ka akūta nekrotiska pankreatīta pirms operācijas ārstēšanas etaps ir ļoti
ilgstošs (aptuveni 4 nedēļas) un, pārsvarā konservatīvs ķirurģiskas ārstēšanas taktika būtiski
ietekmē tālāko atveseļošanās prognozi. Lai varētu izvērtēt ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus
tika statistiski analizētas ķirurģiskās iejaukšanās metodes. Pacientu pirms operācijas stāvoklis
tika analizēts pēc vairākiem kritērijiem tadiem kā vecumus, dzimumums, etioloģiskie faktori
un anesteziologu definētais fizioloģiskais stāvoklis saistībā ar blakusslimībām izmantojot
ASA SP skalu. Atsevišķi tika analizēta iekaisuma dinamika, sepses attīstība, aizkuņģa
dziedzera nekrožu apjoms un nekrotiskā perēkļa saistība ar apkārtējiem audiem un
norobežošanās pakāpe balstoties uz US un DT. Šos kritērijus izmantojuši arī citi autori
līdzīgos pētījumos (Working Group, I.A.P.A.P.A.A.P.G., 2013; van Santvoort et al., 2010;
Freeman et al., 2012; Karakayali, 2014).
Vairāki autori savos pētījumos atzīmē, ka visbiežāk ar akūtu nekrotisku pankreatītu
slimo pacienti vidēji 50–65 gadu vecumā, iezīmējas tendence, ka sievietes ir nedaudz vecākas
71
ne kā vīrieši un vīrieši slimo aptuveni 2 reizes biežāk nekā sievietes (Carter, McKay and Imrie,
2000; Horvath et al., 2001; Raraty et al., 2010; Horvath et al., 2010; Voermans et al., 2007;
Seifert et al., 2009; Gambiez et al., 1998; Connor et al., 2005; Castellanos et al., 2005; van
Santvoort et al., 2007; Bucher et al., 2008; Sileikis et al., 2010; Lakshmanan et al., 2010; Tang
et al., 2010; Ahmad et al., 2011; Papachristou et al., 2007; Seewald et al., 2005; Charnley et
al., 2006; Schrover et al., 2008; Mathew et al., 2008; Escourrou et al., 2008; Coelho et al.,
2008; Jurgensen et al., 2011). Iepriekš minētie dati saistībā ar pacienta vecumu un dzimumu
apstiprinājās arī mūsu pētījumā (skatīt 5.1. sadaļā).
Akūta pankreatīta etioloģiskie faktori literatūrā atšķīrās pa reģioniem un valstīm.
Eiropas valstīs, piemēram, Vācijā biliāra etioloģija sastopama 34,9%, bet alkohols 37,9%
gadījumu, līdzīgi rezultāti arī Francijā 24,6% un 38,5% attiecīgi. Alkohola etioloģija ar
izteiktu pārsvaru ir Ungārijā 60,7% gadījumu, bet žultsakmeņu ģenēzes tikai 24,0%. Savukārt,
Grieķijā, izteikti dominē žultsakmeņu etioloģija 71,4% pacientu, bet alkohols tikai 6%, līdzīga
tendence arī Itālijā, kur 60,3% pankreatītu izraisa žultsakmeņu migrācija un 13,2% alkohols
(Gullo et al., 2002).
Mūsu pētījuma dati liecina (ņemot verā visus 182 pētījuma iekļautos pacientus), ka
alkohols izraisa akūtu pankreatītu 59,3% pacientu un žultsakmeņu migrācija 24,2% pacientu.
Jāatzīmē, ka alkohols pārsvarā bija pankreatīta cēlonis vīriešu vidū (alkohols 66,7% un biliārs
faktors 20,7% pacientu), bet sieviešu vidū biliāras ģenēzes pankreatīti bija gandrīz vienlīdz
bieži sastopami kā alkohola pankreatīti (alkohols 38,3% un biliārs faktors 34% pacientu).
Vairāki autori nonāk pie secinājuma, ka alkohola etioloģijas pankreatīti norit ar
smagāku gaitu un lielāku mirstību (Gullo et al., 2002; Rashidi et al., 2016; Cho et al., 2015).
Tas apstiprinājās arī mūsu pētījumā (sk. 3.2.8. sadaļā).
Lielākā daļa autoru uzsver, ka akūta nekrotiska pankreatīta gadījumos liela loma ir
efektīvai sepses ārstēšanai . Pašreiz dominē tā saucamais “Step up” ārstēšanas princips (van
Santvoort et al., 2010; Mier et al., 1997; Freeny et al., 1998; Freeman et al., 2012). Galvenais
mērķis agrīnā (ANC) fāzē ir veikt transkutānu drenāžu USS kontrolē un evakuēt šķidro
iekaisuma eksudāta komponenti, kas var būt inficēta arī agrīni tādejādi uzlabojot pacienta
stāvokli, un dodot iespēju attālināt operāciju līdz nekrotisko audu labi norobežotam stāvoklim
(WON stadija). Savukārt galvenais ķirurģiskas ārstēšanas uzdevums ir veikt nekrektomiju,
drenāžu kā arī nodrošināt pilnu adekvātu inficēta perēkļa sanāciju.
2016.gadā sākumā tika publicēti jaunie tā sauktie sepses-3 kritēriji, tika papildināta
septiska stāvokļa un septiska šoka definīcija (Mervyn Singer et al., 2016) un mūsu pētījumā
mēs ievērojām jaunās rekomendācijas (sk. 2.2. sadaļā ). Pēc mūsu datiem no visiem
182 operētajiem pacientiem slimība komplicējās ar sepsi 103 (56.6%) pacientiem.
72
Pacientiem bija noteikts CRO kā iekaisuma bioķīmiskais marķieris un PCT kā sepses
marķieris. Pacientiem ar sepsi CRO bija >150 mg/ml un PCT > 2.0 ng/ml. Abu bioķīmisko
marķieru rezultāti tika analizēti pirms operācijas, kā arī dinamikā 3. un 7.dienā pēc operācijas.
Šāda analīze mums palīdzēja izvērtēt operācijas efektivitāti, ka arī palīdzēja pieņemt lēmumu
par atkārtotas operācijas nepieciešamību.
Analizējot CRO dinamiku redzam, ka pēcoperācijas periodā CRO līmenis samazinājās
straujāk pacientiem FON grupā. Tas īpaši ir redzams 3. pēcoperācijas dienā, kad pacientiem
CON grupā CRO līmeņa samazināšanās ir nenozīmīga, ko var izskaidrot ar to, ka 3.diena ir
izšķirīga iekaisuma proinflammatorās fāzes regulēšanā, jo labi sanēta perēkļa gadījumā sākas
antiinflammatorā fāze. Efektīvai nekrotiska perēkļa sanācijai palīdz IOUSS, kas dot iespēju
ne tikai maksimāli evakuēt nekrotiskas masas, bet arī vizualizēt papildus nekrotiskos perēkļus.
PCT ir ļoti sensitīvs prognostisks marķieris (Rau BM, et al.,2007), kas labi parāda
infekcijas klātbūtni, saistību starp infekcijas smagumu, ķirurģiskas ārstēšanas efektivitāti un
slimības iznākumu. Mūsu pētījumā augsts PCT līmenis pirms operācijas un objektīva PCT
līmeņa samazināšanās pēcoperācijas periodā atspoguļo organisma spēju norobežot infekcijas
perēkli, kas efektīvāk ir redzams FON grupā, salīdzinot ar kontroles grupu.
Intraoperatīva ultrasonoskopiska navigācija dod iespēju veikt salīdzinoši mazu
griezienu subkostāli un/vai minilumbotomiju, tādā veidā veidojot pieeju bursa omentalis
peripankreatiskai, retroperitoneālai un paranefrālai telpai. Šī pieeja nodrošina iekaisuma
procesa norobežošanu, jo netiek atvērts brīvais vēdera dobums zem colon transversum un
iekaisuma procesā tieši netiek iesaistīts zarnu trakts tā saglabājot peritoneālo homeostāzi.
Viens no analizētiem kritērijam bija operācijas ilgums. Šis kritērijs ir ļoti variabls un
atkarīgs no vairākiem faktoriem, tādiem kā nekrozes apjoms un izplatība, perēkļu daudzums,
ķermeņa masas indekss, operatora pieredze.
Ka mēs iepriekš atzīmējam, vairākiem pacientiem tika veiktas simptomātisku
iekaisuma eksudāta kolekciju perkutāna drenāža ultrasonoskopijas kontrolē ANC stadijā,
izmantojot pig-tail tipa katetrus. Drena var kalpot arī kā vadulis operācija laikā, lai vieglāk
piekļūtu nekrotiskam perēklim. Tas būtiski atvieglo un paātrina operācijas gaitu. Šī ķirurģiskā
pieeja izmantojot iepriekš nekrotiskajā perēklī ievietotu drenāžas katetri ir tikusi pielietota
jau iepriekš aprakstītajās minimāli invazīvajās metodēs, tādās kā MARPN jeb minimal access
retroperitoneal pancreatic necrosectomy un VARD jeb video-assisted retroperitoneal
debridement (Carter, McKay and Imrie, 2000; Connor et al., 2003; Horvath et al., 2010).
Operācijas ilgums var būtiski pagarināties, ja veidojas intraoperatīvas komplikācijas,
it īpaši asiņošana. Mūsu pētījumā vērojama tendence, ka ultrasonoskopiski asistēta tēmēta
nekrektomija var būt gandrīz divreiz īsāka salīdzinot ar konvencionālu operāciju.
73
Akūta nekrotiska pankreatīta ārstēšana, tāpat kā jebkuras citas lokalizācijas strutaina
perēkļa ārstēšana bieži prasa atkārtotu ķirurģisku sanāciju. Atkārtotas operācijas raksturīgas
gan atvērtai (konvencionālai) nekrektomijai, gan pārējām minimāli invazīvām metodēm,
kuras aprakstītas literatūrā. Atkartotas operācijas nepieciešamība ir viens no analīzes
kritērijiem, kuru izmanto citi autori līdzīgos pētījumos (Carter, McKay and Imrie, 2000;
Horvath et al., 2001; Bausch et al., 2012; Gardner et al., 2009).
Galvenais iemesls atkārtotam operācijām ir atlieku inficētu kolekciju esamība ar
progresējošu sepsi. Tādas kolekcijas mēs bieži vien drenējam transkutāni USS kontrolē, bet
ne visos gadījumos tas tehniski ir iespējams, galvenokārt kolekciju lokalizācijas dēļ. Šo
kolekciju transkutāna sonoskopiska vizualizācija ir apgrūtināta, jo bieži satur gaisu un
piesegta ar zarnu cilpām vai kuņģi. Tādos gadījumos par kolekciju/jas topogrāfiju spriežam
veicot atkārtotu DT izmeklēšanu. Savukārt intraoperatīva USS navigācija arī pie atkārtotām
operācijām ir ļoti efektīva, jo traucējošu zarnu cilpu vai kuņģi var nobīdīt vai saspiest, lai
saturs netraucētu sonoskopiskai izmeklēšanai.
Šeit jāpiemin arī dzīvībai draudošu situāciju – asiņošanu tuvākajā pēcoperācijas
periodā, kad ir nepieciešama steidzīga atkārtota operācija. Šajos gadījumos asiņojošu vietu
atrast grūti un operāciju bieži vien jābeidz ar tamponēšanu, ko viegli veikt, ja operācijas pieeja
ir kanālveida, kas raksturo FON metodi.
Mūsu pētījumā ievērojām tendenci, ka atkārtotu operāciju nepieciešamība mazinājās
pēc FON tipa operācijām (skatīt 3.2.3. sadaļā).
Daži autori atzīmē nepieciešamību veikt konvencionālu atvērta tipa atkārtotu operāciju
pēc minimāli invazīvam operācijām. Tādu operāciju biežums sasniedz līdz 32% gadījumu
(Bausch et al., 2012). Biežāk tas notiek pēc transgastrālām endoskopiskām nekrektomijām.
Pacientiem, kuri tika iekļauti mūsu pētījumā konvencionāla operācija pēc FON tipa operācijas
nebija pielietota.
Savā pētījumā mēs analizējām arī atkārtotu operāciju skaitu. Literatūrā aprakstītais
vidējais atkārtotu operāciju skaits variē no 2 līdz 7 (Carter, McKay and Imrie, 2000; Horvath
et al., 2001; Raraty et al., 2010; Horvath et al., 2010; Voermans et al., 2007; Seifert et al.,
2009; Gambiez et al., 1998; Connor et al., 2005; Castellanos et al., 2005; van Santvoort
et al., 2007; Bucher et al., 2008; Sileikis et al., 2010; Lakshmanan et al., 2010; Tang et al.,
2010; Ahmad et al., 2011; Papachristou et al., 2007; Seewald et al., 2005; Charnley et al.,
2006; Schrover et al., 2008; Mathew et al., 2008; Escourrou et al., 2008; Coelho et al., 2008;
Jurgensen et al., 2011). Mūsu pētījumā šis skaits sasniedz 3,65 pēc konvencionālam
operācijam un nedaudz māzāk pēc FON tipa operācijām (sk. 3.2.4. sadaļā).
74
Lielākā daļa no pacientiem, kuri iekļauti mūsu pētījumā ārstējās intensīvās terapijas
nodaļā. Akūta nekrotiska pankreatīta veiksmīga ārstēšanā lielā mērā atkarīga no šī etapa
ārstēšanas efektivitātes. Atsāpināšana, rehidratācija, elektrolītu disbalansa kompensācija,
adekvāta antibakteriāla terapija, savlaicīga enterālas un parenterālas barošanas nodrošināšana,
ARDS (Acute respiratory distress syndrome) un MODS ārstēšana, hemodialīze un
monitorēšana ir ļoti svarīgi ārstēšanas komponenti, ko var nodrošināt tikai intensīvās terapijas
nodaļā.
ITK laiks lielā mērā atkarīgs arī no ķirurģiskas ārstēšanas efektivitātes. Analizējot
vidējo dienu skaitu, kuru pacienti pavadīja intensīvas terapijas nodaļā konstatējam, ka ITK
laiks ieverojami mazāks FON grupā (sk. 3.2.6. sadaļā). Ne visi autori izmanto šo kritēriju sava
darba analīzē. Daļa no autoriem analizē tikai nepieciešamību ārstēties intensīvas terapijas
nodaļā pēc operācijas (Carter, Mc Kay and Imrie, 2000). Citi autori izvērtē ITK laiku (dienas
skaitu) tikai pēc operācijas (Bausch et al., 2012). Mēs savā darbā analizējām ITK laiku visā
ārstēšanas periodā.
Mūsu rezultāti ir salīdzināmi ar citu autoru ziņotajiem rezultātiem, kaut gan ir
ziņojumi, ka ITK laiks un hospitalizācijas laiks praktiski neatšķiras starp pacientiem, kas
ārstēti ar minimāli invazīvam un konvencionālām operācijām (Senthil Kumar, Ravichandran
and Jeswanth, 2012).
Mūsu pētījumā hospitalizācijas ilgums bija ievērojami īsāks pēc FON tipa operācijām
salīdzinot ar konvencionāli veiktajām operācijām.
Operācijas metode būtiski ietekmē hospitalizācijas ilgumu. FON tipa operācija
asociējas ar salīdzinoši nelielām incīzijam un mazāku audu traumatizāciju, līdz ar to
pēcoperācijas rehabilitācijas periods ir ievērojami īsāks. Pacients ātrāk sāk aktivizēties,
staigāt un sevi apkalpot. Iekaisuma reakcijas mazināšana, atkārtotas operācijas
nepieciešamība un komplikāciju skaits ir nozīmīgi faktori atveseļošanās prognozē. Kā
redzams no pētījuma rezultātiem, šie parametri ir labāki FON grupas pacientiem.
Hospitalizācijas ilgums atkarīgs arī no ambulatorās aprūpes iespējām. Gadījumos, kad
izdodas nodrošināt adekvātu drenu skalošanu un brūces aprūpi ambulatori un, ja pacienta
vispārējs stāvoklis atļauj, hospitalizācijas ilgums varētu būt īsāks.
Komplikāciju skaits tiešā veidā raksturo operācijas drošību. Literatūrā biežāk izdala
trīs galvenos komplikācijas veidus pēc pankreasa drenējošām operācijām un nekrektomijām:
pankreokutāna fistula, intraabdomināla asiņošana un zarnu fistula.
Mēs savā darbā arī pieturējāmies pie šī iedalījuma. Ir autori, kuri izdala tādas vēlīnas
komplikācijas, kā cukura diabēta attīstību, aizkuņģa dziedzera fermentu lietošanas
nepieciešamību, pēcoperācijas trūces veidošanu utt. (van Santvoort et al., 2010; Bakker
75
et al., 2012; Sorrentino, Chiara and Mutignani, 2017). Mēs analizējām komplikācijas, kuras
raksturīgas konkrētai ķirurģiskai manipulācijai. Piemēram, endoskopiskai transgastrālai
nekrektomijai raksturīga gastrointestināla asiņošana un kuņģa perforācija ar peritonītu.
Analizējot savu darbu, mēs redzam komplikāciju skaita samazināšanās tendenci pēc
FON tipa operācijām. Īpaši, ar statistiski ticamu atšķirību, šī tendence vērojama analizējot
intraabdominālas asiņošanas biežumu, jo viena no tēmētas minimāli invazīvas
ultrasonoskopiski asistētas nekrektomijas priekšrocībām ir iespēja ar IOUSS palīdzību
vizualizēt ne tikai virspusējos perēkļus, bet arī perēkļus, kas lokalizēti dziļi retroperitoneāli.
Svarīga ir lielo asinsvadu un citu nozīmīgu anatomisku elementu vizualizācija operācijas
zonā, kas būtiski samazina jatrogēnu bojājuma risku. Savukārt, konvencionāla nekrektomija
prasa lielu audu mobilizāciju un lielāku audu traumatizāciju, līdz ar to pieaug asinsvadu
bojājumu risks (sk. 3.2.7. sadaļā).
Komplikāciju analīze liecina, ka pankreatokutānas un zarnu fistulas veidošanos mazāk
ietekmē operācijas metode, bet ir saistība ar slimības un iekaisuma radītajām audu
morfoloģiskajām izmaiņām. Asiņošanas risks palielinās pielietojot lielu audu mobilizāciju
pretēji minimāli invazīvai operāciju metodikai, kas šo asiņošanas risku samazina.
Smags akūts nekrotisks pankreatīts vienmēr asociējas ar augstu mirstību. Mūsu
pētījuma analīze liecina, ka mirušo pacientu skaits ir bijis lielāks pacientiem ar alkohola
ģenēzes akūtu pankreatītu, pankreonekrozes apjomu vairāk par 50% un smagām blakus
slimībām, ko raksturo ASA PS kritēriji. Augstāka mirstība tika konstatēta pacientiem ar sepsi,
kuriem bija nepieciešamas atkārtotas operācijas. Pēc literatūras datiem pie atvērtas metodes
operācijām mirstība sasniedz līdz pat 40% (Howard et al., 2007; Connor et al., 2005; Wroński
et al., 2014), bet pēc minimāli invazīvām operācijām mirstība bijusi 27% (Castellanos et al.,
2005). Galvenais iemesls ir MODS. Sepses attīstība dubulto slikta slimības ārstēšanas
rezultāta risku (Trikudanathan et al., 2014; Sorrentino, Chiara and Mutignani, 2017; Werge,
Novovic and Schmidt, 2016).
Pēc mūsu pētījuma rezultātiem redzam, ka mirstība bijusi mazāka pēc FON tipa
operācijām (sk. 3.2.8. sadaļā).
Esošie literatūras dati liecina, ka intraoperatīva ultrasonoskopija nekrotiska
pankreatīta gadījumā tiek pielietota ļoti reti (skatīt literatūras apskats sadaļu). Pārsvarā IOUSS
pielieto diagnostiskos nolūkos, visbiežāk onkoloģisku slimību metastāžu verifikācijai sakarā
ar ļoti augstu specifiskumu un jūtīgumu. Piemēram pēc Vazharov (2013) datiem, operācijas
laikā ar IOUSS tika konstatētas aknu metastāzes, kuras netika konstatētas preoperatīvi ar
transabdominālu USS un DT.
76
Pielietojot intraoperatīvu ultrasonoskopiju FON tipa operācijās mēs bieži vien
konstatējam atšķirību starp intraoperatīvu atradni un pirms operācijas DT datiem. Izmantojot
IOUSS ir iespēja precizēt nekrotiska procesa izplatību un atrast nekrotisko perēkli, kuri nebija
diagnosticēts ar DT.
Ultrasonoskopiska navigācija deva iespēju tikt līdz nekrotiskam perēklim bez
paplašinātas audu preparēšanas un traumatizācijas, apejot lielos asinsvadus un citas
anatomiskas struktūras, kuras iesaistītas iekaisīgajā infiltrātā apkārt nekrozēm. Tas būtiski
samazina operācijas laiku un komplikāciju skaitu pēc FON tipa operācijām salīdzinot ar
atvērtam operācijām.
Ņemot vērā intraoperativas ultrasonoskopijas priekšrocības, ka arī mūsu pētījuma
rezultātus mēs varam spriest par FON metodes efektivitāti un ievest šo metodi ikdienas praksē.
77
SECINĀJUMI
1. Pielietojot ultrasonoskopiski asistētu tēmētu nekrektomiju, izdevās ievērojami
samazināt audu traumatizāciju un operācija ilgumu.
2. Ultrasonoskopiski asistēta tēmēta nekrektomija pilnīgi atbilst galvenajam ķirurģiskas
ārstēšanas uzdevumam – veikt nekrektomiju, kā arī nodrošināt adekvātu inficēta
perēkļa sanāciju, drenāžu un perēkļa kontroli, kas savukārt ir pamats progresējošas
sepses ārstēšanai.
3. Daudz straujāk pacientiem pēc operācijas periodā mazinājās iekaisuma reakcija.
4. Izdevās samazināt hospitalizācijas laiku, intensīvās terapijas klīnikā pavadīto dienu
skaitu, komplikāciju biežumu un mirstību.
5. Ultrasonoskopiski asistēta nekrektomija ir efektīva metode, pilnīgi atbilst pacienta
drošībai un mūsdienīgiem ķirurģiskiem principiem akūta nekrotiska pankreatīta
ārstēšanā.
78
PRAKTISKĀS REKOMENDĀCIJAS
1. Ultrasonoskopijas metode tiek pielietota visos akūta nekrotiska pankreatīta ārstēšanas
etapos un dod iespēju:
• pirms operācijas etapā – kopā ar DT izvērtēt nekrotiska perēkļa lokalizāciju
un izplatību, precizēt vistuvāko pieeju patoloģiskam procesam, veikt
transkutānu simptomātisku kolekciju drenāžu.
• intraoperatīvi – precizēt nekrotiska perēkļa izplatību un tā attiecības ar citām
vēdera dobuma struktūrām, precīzi lokalizēt ķirurģiskās trajektorijas pieeju
perēklim, reālajā laikā veikt izmeklēšanu paralēli ķirurģiskajai manipulācijai
ar mērķi nodrošināt precīzu pieeju perēklim un izvērtētu pielietotās ķirurģiskās
manipulācijas efektivitāti.
• pēc operācijas etapā – veikt sanēto perēkļu novērošanu, lai izvērtētu atlieku
kolekciju esamību un izplatību, kā arī nepieciešamības gadījumā veiktu
transkutānu kolekciju drenāžu.
2. Intraoperatīva ultrasonoskopiska navigācija dod iespēju veikt salīdzinoši mazu griezienu
subkostāli un/vai minilumbotomiju, tādā veidā pieejot peripankreatiskai, retroperitoneālai
un paranefrālai telpai neatverot vēdera dobumu zemāk par colon transversum un saglabājot
peritoneālo homeostāzi.
3. Optimālai ķirurģiskai taktikai jābūt saskaņotai ar tā saucamo 3D principu:
• Delay (atlikt) – konservatīva taktika.
• Drain (drenēt) – simptomātisku kolekciju perkutāna drenāža USS kontrolē
ANC stadijā.
• Debride (operēt) – operatīva taktika WON stadijā (pēc 4 nedēļām no
saslimšanas sākuma)
Un to var nodrošināt, pielietojot FON taktiku.
79
IZMANTOTĀ LITERATŪRA
1. Abdelhafez, M., et al. 2013. Transluminal retroperitoneal endoscopic necrosectomy with the
use of hydrogen peroxide and without external irrigation: a novel approach for the treatment
of walled-off pancreatic necrosis. Surg Endosc. 27(10), 3911–3920.
2. Abitabile, P., et al. 2011. Intraoperative Real-Time Ultrasound-Elastography of the Pancreas:
A Method for Visual Palpation. SAGES.
3. Ahmad, H. A., et al. 2011. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy.
Pancreatology. 11, 52–56.
4. Al , Ali, JA., Chung, H., Munk, P. L., Byrne, M. F. 2009. Pancreatic pseudocyst with fistula
to the common bile duct resolved by combined biliary and pancreatic stenting—a case report
and literature review. Can J Gastroenterol. 23(8), 557–559.
5. Antillon, M. R., et al. 2009. Transgastric endoscopic necrosectomy with temporary metallic
esophageal stent placement for the treatment of infected pancreatic necrosis (with video).
Gastrointest Endosc. 69(1), 178–180.
6. Attam, R., et al. 2014. Endoscopic transluminal drainage and necrosectomy by using a novel,
through-the-scope, fully covered, large-bore esophageal metal stent: preliminary experience
in 10 patients. Gastrointest Endosc. 80(2), 312–318.
7. Bakker, O. J., et al. 2013. Extrapancreatic necrosis without pancreatic parenchymal necrosis:
a separate entity in necrotising pancreatitis? Gut. 62(10), 1475-1480.
8. Bakker, O. J., et al. 2012. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected
necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 307(10), 1053–1061.
9. Bakker, O. J., et al. 2014. Treatment options for acute pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol. 11(8), 462–469.
10. Balthazar, E. J., et al. 1990. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis.
Radiology. 174, 331–336.
11. Balthazar, E. J., 2002. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT
evaluation. Radiology. 223, 603–-613.
12. Bang, J. Y., et al. 2014. Relationship between stent characteristics and treatment outcomes in
endoscopic transmural drainage of uncomplicated pancreatic pseudocysts. Surg Endosc.
28(10), 2877–2883.
13. Bang, J. Y., Holt, B. A., Hawes, R. H., Hasan , M. K., Arnoletti, J. P., Christein, J. D., Wilcox,
C. M., Varadarajulu, S. 2014. Outcomes after implementing a tailored endoscopic step-up
approach to walled-off necrosis in acute pancreatitis. Br J Surg. 101(13), 1729–1738.
14. Banks, P. A., et al. 2013. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta
classification and definitions by international consensus. Gut. 62(1), 102–111.
15. Bausch, D., et al. 2012. Minimally invasive operations for acute necrotizing pancreatitis:
comparison of minimally invasive retroperitoneal necrosectomy with endoscopic transgastric
necrosectomy. Surgery. 152, 128–134.
16. Beger, H. G., Rau, B. M. 2007. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management.
World J Gastroenterol. 13, 5043–5051.
80
17. Besselink, M. G., et al. 2009. Timing and impact of infections in acute pancreatitis. Br J
Surg. 96(3), 267–273.
18. Besselink, M. G. 2011. The „step-up approach” to infected necrotizing pancreatitis: delay,
drain, debride. Dig Liver Dis. 43(6), 421–422.
19. Besselink , M. G., van Santvoort , H. C., Nieuwenhuijs, V. B., Boermeester, M. A., et al.
2006. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Minimally invasive ‘step-up approach’ versus
maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis (PANTER trial):
design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. BMC Surg. 6, 6.
20. Bollen, T. L., et al. 2012. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems
in the early prediction of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 107(4), 612–619.
21. Bollen, T. L. 2012. Imaging of acute pancreatitis: update of the revised Atlanta classification.
Radiol Clin North Am, 50(3), 429–445.
22. Brar, R., Singh, I., Brar, P., Prasad, A., Doley, R. P., Wig, J. D. 2012. Pancreatic choledochal
fistula complicating acute pancreatitis. Am J Case Rep. 13, 47–50.
23. Brimienė, V., Brimas, G., Strupas, K. 2011. Differential diagnosis between chronic
pancreatitis and pancreatic cancer: a prospective study of 156 patients. Medicina (Kaunas).
47(3), 154–162.
24. Buchler, M. W., et al. 2000. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the
status of infection. Ann Surg. 232(5), 619–626.
25. Bucher, P., et al. 2008. Minimally invasive necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis.
Pancreas. 36, 113–119.
26. Carmen, P. 2008. Bias in Surgical Research. Ann Surg. 248, 180–188.
27. Carter, C. R., McKay, C. J., Imrie, C. W. 2000. Percutaneous necrosectomy and sinus tract
endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg.
232(2), 175–180.
28. Castellanos, G., et al. 2005. Translumbar retroperitoneal endoscopy: an alternative in the
follow-up and management of drained infected pancreatic necrosis. Arch Surg. 140, 952–955.
29. Charnley, R. M., et al. 2006. Endoscopic necrosectomy as primary therapy in the management
of infected pancreatic necrosis. Endoscopy. 38, 925–928.
30. Chaudhary, A., Sachdev, A., Negi, S. 2001. Biliary complications of pancreatic necrosis. Int
J Pancreatol. 29(3), 129–131.
31. Cho., et al. 2015. Comparison of clinical course and outcome of acute pancreatitis according
to the two main etiologies: alcohol and gallstone. Gastroenterology. 15, 87.
32. Churpek , M., et al. 2015. Incidence and prognostic value of the systemic inflammatory
response syndrome and organ dysfunctions in ward patients. Am J Respir Crit Care Med.
192(8), 958–964.
33. Cirimbei, S., et al. 2013. The role of intraoperative ultrasound in establishing the surgical
strategy regarding hepato-bilio-pancreatic pathology. Chirurgia (Bucur). 108(5), 643–651.
81
34. Coelho, D., et al. 2008. Management of infected and sterile pancreatic necrosis by
programmed endoscopic necrosectomy. Dig Dis. 26, 364–369.
35. Connor, S., et al. 2006. Does infected pancreatic necrosis require immediate or emergency
debridement? Pancreas. 33(2), 128–134.
36. Connor, S., et al. 2003. Minimally Invasive Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy.
Digestive Surgery. 20(4), 270–277.
37. Connor, S., et al. 2005. Early and late complications after pancreatic necrosectomy. Surgery.
137(5), 499–505.
38. Connor, S., et al. 2005. Surgery in the treatment of acute pancreatitis – minimal access
pancreatic necrosectomy. Scand J Surg. 94, 135–142.
39. Cwik, G., Solecki, M., Wallner, G. 2014. Intraoperative ultrasound in the treatment of
pancreatic diseases. Pol Przegl Chir. 86(6), 268–278.
40. Cuvillon, P., et al. 2011. American Society of Anesthesiologists' physical status system: a
multicentre Francophone study to analyse reasons for classification disagreement. Eur J
Anaesthesiol. 28(10), 742–747.
41. da Costa, D. W., et al. 2014. Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing
pancreatitis. Br J Surg. 101(1), 65–79.
42. Dhall, J. C., et al. 2000. Extra-hepatic biliaryductal necrosis in acute pancreatitis: a rare
complication. Pediatr Surg Int.16(3), 209–210.
43. D'Onofrio, M., et al. 2007. Ultrasonography of the pancreas. 7. Intraoperative imaging. Abdom
Imaging. 32(2), 200–206.
44. Doctor, N., Philip, S., Gandhi, V., Hussain, M. 2011. Analysis of the delayed approach to
the management of infected pancreatic necrosis. World J Gastroenterol. 17(3), 366–371.
45. Elias, J., et al. 2011. Intraoperative application of real-time tissue elastography for the
diagnosis and staging of pancreatic tumours. 179–181.
46. Enver, Z. 2014. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J
Gastroenterol. 20(38), 13879–13892.
47. Escourrou, J., et al. 2008. Peroral transgastric/transduodenal necrosectomy: success in the
treatment of infected pancreatic necrosis. Ann Surg. 248, 1074–1080.
48. Fagenholz, P. J., Thabet, A., Mueller, P. R., Forcione, D. G. 2016. Combined endoscopic
trangastric drainage and video assisted retroperitoneal pancreatic debridement—the best of
both worlds for extensive pancreatic necrosis with enteric fistulae. Pancreatology; 6, 19.
49. Fagniez, P. L., Panis, Y. 1996. Surgical treatment of acute pancreatitis. Rev Prat. 46(6), 704–
708.
50. Falconi, M., et al. 2006. Surgical strategy in the treatment of pancreatic neuroendocrine
tumors. JOP. 7(1), 150–156.
51. Freeman, M. L., et al. 2012. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a
multidisciplinary consensus conference. Pancreas. 41(8), 1176–1194.
82
52. Freeny, P. C., et al. 1998. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute
necrotizing pancreatitis: techniques and results. AJR Am J Roentgenol. 170(4), 969–975.
53. Gambiez, L. P., et al. 1998. Retroperitoneal approach and endoscopic management of
peripancreatic necrosis collections. Arch Surg. 133, 66–72.
54. Gardner, T. B., et al. 2009. A comparison of direct endoscopic necrosectomy with
transmural endoscopic drainage for the treatment of walled-off pancreatic necrosis.
Gastrointest Endosc. 69(6), 1085–1094.
55. Gardner, T. B., et al. 2011. Direct endoscopic necrosectomy for the treatment of walled-off
pancreatic necrosis: results from a multicenter U.S. series. Gastrointest Endosc. 73(4), 718–
726.
56. Gibson, S. C., et al. 2014. „Step-port” laparoscopic cystgastrostomy for the management of
organized solid predominant post-acute fluid collections after severe acute pancreatitis. HPB
(Oxford). 16(2), 170–176.
57. Giovannini, M. 2013. EUS-guided pancreatic duct drainage: ready for prime time?
Gastrointest Endosc. 78(6), 865–867.
58. Gluck, M., et al. 2012. Dual modality drainage for symptomatic walled-off pancreatic necrosis
reduces length of hospitalization, radiological procedures, and number of endoscopies
compared to standard percutaneous drainage. J Gastrointest Surg.16(2), 248–256.
59. Grover, A. C., et al. 2005. A prospective evaluation of laparoscopic exploration with
intraoperative ultrasound as a technique for localizing sporadic insulinomas. Surgery. 138(6),
1003–1008.
60. Gullo, L., et al. 2002. Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality.
Pancreas. 24(3), 223–227.
61. Guo, Q., et al. 2013. A retroperitoneal approach for infected pancreatic necrosis. Scand J
Gastroenterol. 48(2), 225–230.
62. Hackert, T., Büchler, M.W. 2016. Decision making in necrotizing pancreatitis. Dig Dis.
34(5), 517–524.
63. Haghshenasskashani, A., et al. 2011. Endoscopic necrosectomy of pancreatic necrosis: a
systematic review. Surg Endosc. 25(12), 3724–3730.
64. Hiramoto, J. S. 2001. Intraoperative Ultrasound and Preoperative Localization Detects All
Occult Insulinomas. Archives of Surgery. 136(9), 1020.
65. Horvath, K. D., et al. 2001. A technique for laparoscopic-assisted percutaneous drainage of
infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess. Surg Endosc. 15(10), 1221–1225.
66. Horvath, K., et al. 2010. Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for
infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study. Arch
Surg. 145(9), 817–825.
67. Howard, T. J., et al. 2007. Declining morbidity and mortality rates in the surgical management
of pancreatic necrosis. J Gastrointest Surg. 11(1), 43–49.
68. Iihara, M., et al. 2001. Laparoscopic ultrasonography for resection of insulinomas. Surgery.
130(6), 1086–1091.
83
69. Isaji, S., et al. 2015. Revised Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis
2015: revised concepts and updated points. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 22(6), 433–445.
70. Isaji, S., et al. 2006. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical
management. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 13(1), 48–55.
71. Itoi, T., et al. 2014. Technique of endoscopic ultrasonography-guided pancreatic duct
ntervention (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci, 21(2), 4–9.
72. Itokawa, F., et al. 2011. EUS elastography combined with the strain ratio of tissue elasticity
for diagnosis of solid pancreatic masses. J Gastroenterol. 46(6), 843–853.
73. John, T. G., et al. 1995. Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region. Tumor
staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg. 221(2), 156–164.
74. Jurgensen , C., et al. 2011. Endoscopic ultrasound-guided endoscopic necrosectomy of the
pancreas: is irrigation necessary? Surg Endosc. 26, 1359–1363.
75. Kaneko, T., et al. 2001. Intraoperative ultrasonography by high-resolution annular array
transducer for intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. Surgery. 129(1), 55–65.
76. Karakayali, F. Y. 2014.Surgical and interventional management of complications caused by
acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 20, 13412–13423.
77. Kaukonen, K., et al. 2015. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining
severe sepsis. N Engl J Med. 372(17), 1629–1638.
78. Kerdsirichairat, T., et al. 2014. Urgent ERCP with pancreatic stent placement or replacement
for salvage of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy. 46(12), 1085–1094.
79. Kostka, R., et al. 2015. Acute necrotizing pancreatitis: traditional laparotomy vs. minimally
invasive procedures. Rozhl Chir. 94, 160–165.
80. Kubota, K., et al. 1997. Impact of intraoperative ultrasonography on surgery for cystic lesions
of the pancreas. World J Surg. 21(1), 72–76.
81. Kumar, N., Conwell, D. L., Thompson, C. C. 2014. Direct endoscopic necrosectomy versus
step-up approach for walled-off pancreatic necrosis: comparison of clinical outcome and
health care utilization. Pancreas. 43(8), 1334–1339.
82. Lakshmanan, R., et al. 2010. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy in
the management of infected pancreatitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 20, 11–15.
83. Larvin, M., McMahon, M. J. 1989. APACHE-II score for assessment and monitoring of acute
pancreatitis. Lancet. 2(8656), 201–205.
84. Lee, S. H., et al. 2018. Massive Bleeding From Inferior Mesenteric Vein With Hypovolemic
Shock: A Rare Complication of Acute Pancreatitis. J Emerg Med. 5, 7.
85. Lenhart, D. K., Balthazar, E. J. 2008. MDCT of acute mild (nonnecrotizing) pancreatitis:
abdominal complications and fate of fluid collections. AJR Am J Roentgenol. 190(3), 643–
649.
86. Liu, W. H., et al. 2015. Predictors of percutaneous catheter drainage (PCD) after abdominal
paracentesis drainage (APD) in patients with moderately severe or severe acute pancreatitis
along with fluid collections. PLoS One, 10(2), 0115348.
84
87. Logue, J. A., Carter, C. R. 2015. Minimally invasive necrosectomy techniques in severe acute
pancreatitis: role of percutaneous necrosectomy and video-assisted retroperitoneal
debridement. Gastroenterol Res Pract. 693040.
88. Long, E. E., et al. 2005. Computed tomography, endoscopic, laparoscopic, and intra-operative
sonography for assessing resectability of pancreatic cancer. Surg Oncol. 14(2), 105–113.
89. Mak, P. H., et al. 2002. The ASA Physical Status Classification: inter-observer consistency.
American Society of Anesthesiologists. Anaesth Intensive Care. 30(5), 633–640.
90. Marcal, L. P., et al. 2013. Intraoperative abdominal ultrasound in oncologic imaging. World
J Radiol. 5(3), 51–60.
91. Mathew, A., et al. 2008. Endoscopic necrosectomy as primary treatment for infected
peripancreatic fluid collections (with video). Gastrointest Endosc. 68, 776–782.
92. Mayo-Smith, W.W., Iannitti, D. A., Dupuy, D. E. 2000. Intraoperative sonographically guided
wire cannulation of the pancreatic duct for patients undergoing a Puestow procedure. AJR Am
J Roentgenol. 175(6), 1639–1640.
93. Mervyn, S., et al. 2016. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3). JAMA. 315(8), 801–810.
94. Minnard, E. A., et al. 1998. Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in the
staging of pancreatic cancer. Ann Surg. 228(2), 182–187.
95. Mier, J., et al. 1997. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. The
American Journal of Surgery. 173(2), 71–75.
96. Mier, J., Leon, E. L., Castillo, A., et al. 1997. Early versus late necrosectomy in severe
necrotizing pancreatitis. Am J Surg. 173, 71–75.
97. Miller, B. M., Traverso, L. W., Freeny, P. C. 1988. Intrapancreatic communication of bile and
pancreatic ducts secondary to pancreatic necrosis. Arch Surg. 123(8), 1000–1003.
98. Mouli, V. P., Sreenivas, V., Garg, P. K. 2013. Efficacy of conservative treatment, without
necrosectomy, for infected pancreatic necrosis: a systematic review and meta-analysis.
Gastroenterology. 144(2), 333–340.
99. Moretti, A., et al. 2008. Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the
management of acute biliary pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials.
Dig Liver Dis. 40(5), 379–385.
100. Navaneethan, U., et al. 2009. Minimally invasive techniques in pancreatic necrosis. Pancreas.
38(8), 867–875.
101. Ni Mhuircheartaigh, J. M., et al. 2013. Pancreatic surgery: a multidisciplinary assessment of
the value of intraoperative US. Radiology. 266(3), 945–955.
102. Noike, T., et al. 2002. Securing a small-caliber pancreatic duct for longitudinal
pancreatojejunostomy. Hepatogastroenterology. 49(46), 1139–1140.
103. Norton, J. A., et al. 1988. Intraoperative ultrasonographic localization of islet cell tumors. A
prospective comparison to palpation. Ann Surg. 207(2), 160–168.
104. Papachristou, G. I., et al. 2007. Peroral endoscopic drainage/debridement of walled-off
pancreatic necrosis. Ann Surg. 245, 943–951.
85
105. Pelaez-Luna, M., et al. 2008. Disconnected pancreatic duct syndrome in severe acute
pancreatitis: clinical and imaging characteristics and outcomes in a cohort of 31 cases.
Gastrointest Endosc. 68(1), 91–97.
106. Petrov, M. S., V. Chong., Windsor, J. A. 2011. Infected pancreatic necrosis: not necessarily a
late event in acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 17(27), 3173–3176.
107. Rana, S. S., et al. 2017. Endoscopic ultrasound guided transmural drainage of walled off
pancreatic necrosis using a "step - up" approach: A single centre experience. Pancreatology.
17(2), 203–208.
108. Rasch, S., Phillip, V., Reichel, S., Rau, B., et al. 2016. Open surgical versus minimal invasive
necrosectomy of the pancreas—a retrospective multicenter analysis of the German Pancreatitis
Study Group. PLoS One. 11(9), 0163651.
109. Rashidi, M., et al. 2016. Prospective evaluation of the cause of acute pancreatitis, with special
attention to medicines. World J Gastroenterol. 22(6), 2104–2110.
110. Raraty, M. G., et al. 2010. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy:
improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Ann Surg. 251(5), 787–
793.
111. Rau, B. M., et al. 2007. Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in
severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective international multicenter
study. Ann Surg. 245, 745–754.
112. Ross, A., et al. 2010. Combined endoscopic and percutaneous drainage of organized pancreatic
necrosis. Gastrointest Endosc. 71(1), 79–84.
113. Ross, A. S., et al. 2014. Dual-modality drainage of infected and symptomatic walled-off
pancreatic necrosis: long-term clinical outcomes. Gastrointest Endosc. 79(6), 929–935.
114. Rosenberg, A., et al. 2015. Necrotizing Pancreatitis: New Definitions and a New Era in
Surgical Management. Surgical Infections. 16(1), 1–13.
115. Sahani, D. V., et al. 2004. Intraoperative US in patients undergoing surgery for liver
neoplasms: comparison with MR imaging. Radiology. 232(3), 810–814.
116. Sakorafas, G. H., Tsiotos, G. G. Sarr, M. G. 1999. Extrapancreatic necrotizing pancreatitis
with viable pancreas: a previously under-appreciated entity. J Am Coll Surg. 188(6), 643–648.
117. Sakorafas, G. H., Sarr, M. G., Farnell, M. B. 2001. Pancreaticobiliary fistula: an unusual
complication of necrotising pancreatitis. Eur J Surg. 167(2), 151–153.
118. Saxena, P., et al. 2014. Resolution of walled-off pancreatic necrosis by EUS-guided drainage
when using a fully covered through-the-scope self-expandable metal stent in a single
procedure (with video). Gastrointest Endosc. 80(2), 319–324.
119. Schachter, P. P., et al. 2000. The impact of laparoscopy and laparoscopic ultrasound on the
management of pancreatic cystic lesions. Arch Surg. 135(3), 260–264.
120. Schnelldorfer, T., et al. 2008. Experience with 208 resections for intraductal papillary
mucinous neoplasm of the pancreas. Arch Surg. 143(7), 639–646.
121. Schrover, I. M., et al. 2008. EUS-guided endoscopic transgastric necrosectomy in patients with
infected necrosis in acute pancreatitis. Pancreatology. 8, 271–276.
86
122. Seewald, S., et al. 2005. Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic
abscess: a new safe and effective treatment algorithm (videos). Gastrointest Endosc. 62, 92–
100.
123. Seifert, H., et al. 2009. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis: a
multicentre study with long-term follow-up (the GEPARD Study). Gut. 58(9), 1260–1266.
124. Senthil Kumar, P., Ravichandran, P., Jeswanth, S. 2012. Case matched comparison study of
the necrosectomy by retroperitoneal approach with transperitoneal approach for necrotizing
pancreatitis in patients with CT severity score of 7 and above. Int J Surg.10(10), 587–592.
125. Shah, R. J., et al. 2015. Safety and efficacy of endoscopic ultrasound-guided drainage of
pancreatic fluid collections with lumen-apposing covered self-expanding metal stents. Clin
Gastroenterol Hepatol. 13(4), 747–752.
126. Shin, L. K., et al. 2009. Intraoperative ultrasound of the pancreas. Ultrasound Q. 25(1), 39–
48.
127. Siddiqui, A. A., et al. 2014. Hydrogen peroxide-assisted endoscopic necrosectomy for walled-
off pancreatic necrosis: a dual center pilot experience. Dig Dis Sci. 59(3), 687–690.
128. Sileikis, A., et al. 2010. Three-port retroperitoneoscopic necrosectomy in management of acute
necrotic pancreatitis. Medicina (Kaunas). 46, 176–179.
129. Singh, V. K., et al. 2011. An assessment of the severity of interstitial pancreatitis. Clin
Gastroenterol Hepatol. 9(12), 1098–1103.
130. Smeets, X., Litjens, G., da Costa, D. W., et al. 2018. The association between portal system
vein diameters and outcomes in acute pancreatitis. Pancreatology. 5, 15.
131. Sorrentino, L., Chiara, O., Mutignani, M. 2017. Combined totally mini-invasive approach in
necrotizing pancreatitis: a case report and systematic literature review. World J Emerg Surg.
16, 12–16.
132. Spanier, B. W., et al. 2010. Practice and yield of early CT scan in acute pancreatitis: a Dutch
Observational Multicenter Study. Pancreatology. 10(2-3), 222–228.
133. Sugiyama, M., Hagi, H., Atomi, Y. 1999. Reappraisal of intraoperative ultrasonography for
pancreatobiliary carcinomas: Assessment of malignant portal venous invasion. Surgery.
125(2), 160–165.
134. Sun, M. R., et al. 2010. Intraoperative ultrasonography of the pancreas. Radiographics. 30(7),
1935–1953.
135. Tan, V., Charachon, A., Lescot, T., Chafaï, N., Le Baleur, Y., Delchier, J. C., Paye, F. 2014.
Endoscopic transgastric versus surgical necrosectomy in infected pancreatic necrosis. Clin Res
Hepatol Gastroenterol. 38(6), 770–776.
136. Tan, V., Charachon, A., Lescot, T., Chafaï, N., Le Baleur, Y., Delchier, J. C., Paye, F. 2014.
Endoscopic transgastric versus surgical necrosectomy in infected pancreatic necrosis. Clin
Res Hepatol Gastroenterol. 38(6), 770–776.
137. Tang, L. J., et al. 2010. Percutaneous catheter drainage in combination with choledochoscope-
guided debridement in treatment of peripancreatic infection. World J Gastroenterol. 16, 513–
517.
87
138. Taylor, K. M., Margolese, R. G., Soskolne, C. L. 1984. Physicians’ reasons for not entering
eligible patients in a randomized clinical trial of surgery for breast cancer. N Engl J Med.
310, 1363–1367.
139. Tenner, S., et al. 2013. American College of Gastroenterology guideline: management of
acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 108(9), 1400–1415.
140. Tenner, S., et al. 1997. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis.
Gastroenterology. 113, 899–903.
141. Terayama, T., et al. 2014. A minimally invasive multiple percutaneous drainage technique for
acute necrotizing pancreatitis. World J Emerg Med. 5(4), 310–312.
142. Trikudanathan, G., et al. 2014. Endoscopic interventions for necrotizing pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 109(7), 969–981.
143. Tu, Y., Jiao, H., Tan, X., Sun, L., Zhang, W. 2013. Laparotomy versus retroperitoneal
laparoscopy in debridement and drainage of retroperitoneal infected necrosis in severe acute
pancreatitis. Surg Endosc. 27(11), 4217–4223.
144. Ukai, T., et al. 2015. Early prophylactic antibiotics administration for acute necrotizing
pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hepatobiliary Pancreat Sci.
22(4), 316–321.
145. Ulagendra Perumal, S., et al. 2014. Outcome of video-assisted translumbar retroperitoneal
necrosectomy and closed lavage for severe necrotizing pancreatitis. ANZ J Surg. 84(4), 270–
274.
146. van Baal, M. C., et al. 2011. Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary
treatment for necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 98(1), 18–27.
147. van Brunschot, S., van Grinsven, J., Voermans, R. P., Bakker, O. J., et al. 2013. Dutch
Pancreatitis Study Group. Transluminal endoscopic step-up approach versus minimally
invasive surgical step-up approach in patients with infected necrotising pancreatitis
(TENSION trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. BMC
Gastroenterol. 13, 161.
148. van Gulik, T. M., et al. 1997. Incidence and clinical findings of benign, inflammatory disease
in patients resected for presumed pancreatic head cancer. Gastrointest Endosc. 46(5), 417–
423.
149. von Rohden, L., et al. 2011. Intraoperative sonography: a technique for localizing focal
forms of congenital hyperinsulinism in the pancreas. Ultraschall Med. 32(1), 74–80.
150. van Santvoort, H. C., et al. 2011. A conservative and minimally invasive approach to
necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology, 141(4), 1254–1263.
151. van Santvoort, H. C., et al. 2007. Case-matched comparison of the retroperitoneal approach
with laparotomy for necrotizing pancreatitis. World J Surg. 31, 1635–1642.
152. van Santvoort, H. C., et al. 2010. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing
pancreatitis. N Engl J Med. 362(16), 1491–1502.
153. van Santvoort, H. C., et al. 2010. Endoscopic necrosectomy in necrotising pancreatitis:
indication is the key. Gut. 59(11), 1587.
88
154. Varadarajulu, S., et al. 2011. Endoscopic transmural drainage of peripancreatic fluid
collections: outcomes and predictors of treatment success in 211 consecutive patients. J
Gastrointest Surg. 15(11), 2080–2088.
155. Varadarajulu, S., et al. 2013. Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for
pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology. 145(3), 583–590.
156. Vasiliadis, K., et al. 2013. The Role of Open Necrosectomy in the Current Management of
Acute Necrotizing Pancreatitis: A Review Article. Surgery Volume, 579435, 10.
157. Voermans, R. P., et al. 2007. Endoscopic transmural debridement of symptomatic organized
pancreatic necrosis (with videos). Gastrointest Endosc. 66(5), 909–916.
158. Vazharov, I. 2013. Does intraoperative ultrasound examination improve the detection of
hepatic metastases of pancreatic carcinoma? Scripta Scientifica Medica. 45(1), 62–65.
159. Villatoro, E., Mulla, M., Larvin, M. 2010. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection
of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 5, 2941.
160. Wang, J., et al. 2009. Intraoperative ultrasound-guided iodine-125 seed implantation for
unresectable pancreatic carcinoma. J Exp Clin Cancer Res. 28, 88.
161. Wedemeyer, J., et al. 2012. Transgastrically placed endoscopic vacuum-assisted closure
system as an addition to transgastric necrosectomy in necrotizing pancreatitis (with video).
Gastrointest Endosc. 76(6), 1238–1241.
162. Wedemeyer, J., et al. 2012. Transgastrically placed endoscopic vacuum-assisted closure
system as an addition to transgastric necrosectomy in necrotizing pancreatitis (with video).
Gastrointest Endosc. 76(6), 1238–1241.
163. Werner, J., et al. 2007. The role of minimally invasive techniques for necrosectomy in acute
pancreatitis. The American Journal of Surgery. 194(4), 24–27.
164. Werge, M., Novovic, S., Schmidt, P. N., Gluud , L. L. 2016. Infection increases mortality
innecrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 7, 9.
165. Wittau, M., et al. 2011. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in
severe acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol. 46(3), 261–270.
166. Wiersema, M. J., Baron, T. H., Chari, S. T. 2001. Endosonography-guided pseudocyst
drainage with a new large-channel linear scanning echoendoscope. Gastrointest Endosc.
53(7), 811–813.
167. Wong, J. C., Lu, D. S. 2008. Staging of pancreatic adenocarcinoma by imaging studies. Clin
Gastroenterol Hepatol. 6(12), 1301–1308.
168. Woo, S., Walklin, R., Wewelwala, C., Berry, R., Devonshire, D., Croagh, D. 2015.
Interventional management of necrotizing pancreatitis: an Australian experience. ANZ J Surg.
11, 24.
169. Working Group, I.A.P.A.P.A.A.P.G., 2013. IAP/APA evidence-based guidelines for the
management of acute pancreatitis. Pancreatology. 13, 1–15.
170. UK Working Party on Acute Pancreatitis. 2005. UK guidelines for the management of acute
pancreatitis. Gut. 54, 1–9.
89
171. Wroński, M., et al. 2014. Minimally invasive treatment of infected pancreatic necrosis. Prz
Gastroenterol. 9 (6), 317–324.
172. Wysocki, A. P., McKay, C. J., Carter, C. R. 2010. Infected pancreatic necrosis: minimizing
the cut. ANZ J Surg. 80(1-2), 58–70.
173. Zamboni, G. A., et al. 2012. Ultrasonography of the pancreas. Radiol Clin North Am. 50(3),
395–406.
90
PUBLIKĀCIJAS UN ZIŅOJUMI PAR PĒTĪJUMA TĒMU
Publikācijas par pētījuma tēmu
1. Pupelis, G., Fokins, V., Zeiza, K., Plaudis, H., Suhova, A., Drozdova, N., Boka, V. 2013.
Fokused open necrosectomy in necrotizing pancreatitis. Original article, HPB. 15, 535–540.
2. Pupelis, G., Fokin, V., Zeiza, K., Kazaka, I., Pereca, J., Skuja,V., Boka, V., 2015.
Ultrasound-Assisted Focused Open Necrosectomy in the Treatment of Necrotizing
Pancreatitis. JOP. J Pancreas. 16(2), 150–158.
Tēzes un uzstāšanās starptautiska mēroga kongresos
1. Fokins, V., Pupelis, G., Zeiza, K., Kazaka, I., Pereca, J., 2015. Intraoperative ultrasound
navigation in the surgical management of acute necrotizing pancreatitis. 8th Baltic Association
of Surgeons Congress. 10.–12. IX, Tallinn.
2. Fokins, V., Pupelis, G., Zeiza, K., Atstupens, K., Pereca, J., 2016. Ultrasonoscopy –
assisted surgery in the treatment of acute necrotizing pancreatitis: 10-year experience.
12th World Congress International Hepato-Pancreato-Biliary Association. April 20–23,
San-Paolo, Brasil.
3. Pupelis, G., Fokins, V., Atstupens, K., 2017. Lumbo-Retroperitoneal and Subcostal
Approach is Associated with Low Complication Rate and Mortality in Different Types of
Necrotizing Pancreatitis. 12th Biennial E-AHPBA Congress 2017 – European-African Hepato-
Pancreato-Biliary Association. May 23–25, Mainz, Germany.
4. Pupelis, G., Fokins, V., Atstupens, K., 2017. Combined ultrasound assisted drainage and
focused open necrosectomy in the management of sepsis in patients with necrotizing
pancreatitis. 12th Biennial E-AHPBA Congress 2017 – European-African Hepato- Pancreato-
Biliary Association. May 23–25, Mainz, Germany.
5. Fokins, V., Pupelis, G., Atstupens, K., Plaudis, H., 2018. Focused Open Necrosectomy in
the Treatment of Necrotizing Pancreatitis: a 12-year experience in a single institution.
13th World Congress International Hepato-Pancreato-Biliary Association. September 4–7,
Geneva, Switzerland.
91
PIELIKUMI
92
1. pielikums
ASA PS klasifikācija
(American Society of Anaesthesiologists Physical Status classification system)
Klase Raksturojums Piemērs
ASA I Vesels pacients. Pacients bez organiskām vai psihiskām slimībām,
nesmēķējošs, alkoholu lieto nelielā daudzumā vai
nelieto.
ASA II Pacients ar vieglu, kontrolētu
sistēmisku slimību bez
funkcionāliem ierobežojumiem
Smēķētājs, grūtniece, adipozitāte ( 30< ĶMI <40),
kontrolēts CD, kontrolēta PAH, viegla plaušu
saslimšana
ASA III Pacients ar smagu sistēmisku
slimību / slimībām, kas rada
funkcionālus ierobežojumus.
Slikti kontrolēts CD vai hipertensija, HOPS, morbīda
aptaukošanās (ĶMI>40), implantēts
kardiostimulātors, mērena izsviedes frakcijas
samazināšanās, 5 pakāpes nieru mazspēja + regulāra
hemodialīze.
ASA IV Pacients ar smagu sistēmisku
slimību, kas rada pastāvīgus
draudus viņa dzīvībai.
Nesens (<3 mēn.) MI, cerebrovaskulārs insults,
tranzotira išēmiska lēkme, nestabila stenokardija,
izteikta izsviedes frakcijas samazināšanās, sepse,
DIC sindroms, ARDS, 5 pakāpes nieru mazspēja bez
regulāras hemodialīzes.
ASA V Mirstošs pacients, paredzams, ka
bez operācijas neizdzīvos.
Torakālās vai abdominālās aneirismas ruptūra,
masīva trauma, intrakraniāls saasiņojums ar masas
efektu, vairāku orgānu sistēmu disfunkcija.
ASA VI Pacients – orgānu donors Pacients ar konstatētu smadzeņu nāvi, kura orgāni
tiks transplantēti citiem pacientiem.
Neatiekamās operācijas gadījumā klasei pievieno burtu “E” – emergency
93
2. pielikums
SOFA score
(Sequential Organ Failure Assessment score)
SOFA score 0 1 2 3 4
Elpošanas
sistēma
PaO2/FiO2
(mmHg)
> 400 < 400 < 300
< 200
Un mehāniski
ventilēts
< 100
Un mehāniski
ventilēts
Koagulācija
Trombocīti
103/mm3
> 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Aknas
Bilirubīns
(mg/dL)
< 1,2 1,2–1,9 2,0–5,9 6,0–11,9 > 12
Kardiovaskulārā
sistēma
Hipotensija
(vazopresoru
devas
µg/kg/min)
Nav
hipotensija
s
MAP < 70
Dopamīns ≤ 5
vai dobutamīns
(jebkāda deva)
Dopamīns > 5 vai
norepinefrīns
≤ 0,1
Dopamīns >
15 vai
norepinefrīns
> 0,1
Nervu sistēma
Glazgovas komas
skala
15 13–14 10–12 6–9 < 6
Nieres
Kreatinīns
(mg/dL) vai urīna
tilpums
(mL/diennaktī)
< 1,2 1,2–1,9 2,0–3,4 3,5–4,9
vai < 500
> 5,0
vai < 200
94
3. pielikums
![Ë1',&( '( 1250$7,9$ &216(-(5Ë$ '( 32/Ë7,&$6 62&,$/(6 )$0 ... · $fwxdol]dgr gh mxqlr gh Ë1',&( '( 1250$7,9$ &216(-(5Ë$ '( 32/Ë7,&$6 62&,$/(6 )$0,/,$6 ,*8$/'$' < 1$7$/,'$' 1rupdwlyd](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5fd85c0d1239d774ea68ac94/1-125079-216-5-3276-626-0-.jpg)
![Untitled-1 [] · 2015. 9. 12. · Title: Untitled-1 Author: VladimirS Created Date: 10/2/2012 10:42:43 AM](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/60bd70d445095f1bea3822de/untitled-1-2015-9-12-title-untitled-1-author-vladimirs-created-date.jpg)
