VitalStim® ja VitalStimPlus® -Tapaustutkimus Reino · Terapia + itsenäinen harjoittelu 2 x pvä ... - Vitalstim tehoton kaularangan ongelmissa → pintastimulaatiolla ei pystytä

Dysfagian arviointi- ja kuntoutusmenetelmiä – tapaustutkimuksia, 17.11.2017L. Hakalahti

VitalStim® ja VitalStimPlus®-Tapaustutkimus Reino

VitalStim® Mihin perustuu? Kenelle soveltuu?

- Perustuu neuromuskulaariseensähköstimulaatioon (NMES)

- Sähkövirta muuttaa lihassolun lepojännitettä, jolloin lihas supistuu

- Tavoitteena on heikkojen lihassolujen vahvistaminen ja motorisen säätelyn parantaminen

- Kohdistuu periferisiin motorisiin hermoihin

- Elektrodien asetteluun on erilaisia sijoitustapoja riippuen siitä, mitä lihasryhmää (ja nielemisen toimintoa) halutaan vahvistaa

- Stimulaatioon aikana tulee niellä mahdollisimman monta kertaa

- Voidaan käyttää myös kasvohalvauksen kuntoutuksessa

- Hyvin siedettyä- Soveltuva myös joissakin etenevissä

neurologisissa sairauksissa huomioiden voimakkuus ja hoidon jaksottaminen/kerta

- Ei hoitovastetta alemman motoneuronin vaurioissa (LMN)

- Kontraindikaatiot- Kaulavaltimoiden päälle- Infektioalueet- Tumor- Varovaisuutta noudattaen

- Dementia (sekavuus)- Lääkemyrkytys- Reflux- Aivojen syvästimulaattori


VitalStim®

- Taajuus on asetettu vakiotasolle 80Hz- Voimakkuutta voi vaihdella asteikolla 0-25mA- Voimakkuus säädetään tuntemusten mukaan- Stimulaatioaika max 60 min- Intensiteetti min 3x/vko 2-4 viikon ajan


VitalStimPlus®

- VitalStim (NMES) - TENS (sensorinen stimulaatio)- VMS – mukautettu/yksilöity sähköstimulaatio- sEMG (biofeedback) – effortful swallow -tason määrittely- sEMG+VSM – yksilöitävissä oleva harjoitusohjelma Mendelsohn -tekniikkaan


Reino- 31-vuotias mies Perusta

- 17.9.2016 kovavauhtinen ulosajo humalatilassa ilman turvavöitä

- Primaaristi tajuton, GCS 3

- Oikealla subduraalihematooma 6mm, SAV

- Pään MRI kuvauksessa DAI-muutoksiksi sopivat signaalimuutokset oikealla frontaalisesti ja vasemmalla okkipitaalisesti

- Kielelliskognitiivisesti hyvä toimintakyky

→ ei afasiaa

→ ei neuropsykologista oirekuvaa

- Molemmin puolin pneumothorax (ilmarinta). Vasemmalla hemothorax (rintaonteloon vuotanut verta) ja kontuusio, oikealla atalektaasi (ilmapitoisuus ja tilavuus pienentynyt)

- Pallearuptuura

- Lukuisia murtumia: etuylähampaat, vasemmalla kylkiluumurtumat 2-8 ja 10-12, vasemman lapaluun murtuma, vasemman ranteen murtuma, häpyluun murtuma


- Hematooma ydinjatkoksessa ja kaularangassa tasolle C3

- Epiduraalihematooma C1-C2 tasolla

- Kaularangan subluksaatio (osittainen sijoiltaanmeno)→ Kovakauluri

- Kielen ENMG 10/2016: → ei vastetta

- Nielemisvaikeus ja pneumonia→ Trakeostomia;

- imukanavallinen, kuffillinen kanyyli ja keinonenä (Porter Blueline, nro 8, Suctionaid)

→ PEG ravitsemus

- Dekanylointia yritetty 10/2016, ei onnistunut

- Kuntoutuksessa haasteena psyykkiset tekijät (masennus, pelot)Kielihermo CNXII

C1

C2

C3

C4

Vagus CNX

CNXI

CNX

CNXII

Lisähermo CNXI

Vauriotaso?

Hematooma-alue


Epiduraalihematooma

Dysfagian arviointi- ja kuntoutusmentelmiä – tapaustutkimuksia, 17.11.2017L. Hakalahti

1. kuntoutusjakso 28.10.-21.12.2016

Kielen toimintakyky

ENMG

viikko 3 viikko 2 viikko 4 viikko 5 viikko 6 viikko 7

Kieli täysin denervoitunutmolemmin puolin

ENMG 25.10.

viikko 1 viikko 8

FEES VFG

Nielemisvaikeus

Trakeostomia

KNK-poli

Kielessä ei toimivia motorisia yksiköitä

Kanyyli

Aspiroi oman syljen

Kuntoutuksen haaste 1Kielihermon venyttymä vai katkeaminen?


Kielihermo eli Hypoglossus (CNXII) hoitaa efferentit radat kielen lihaksiin, paitsi Palatoglossus-lihakseen (CNX)

- Kielen tehtävänä on- puheen artikulaatio - 5 perusmaun aistiminen (suolainen, hapan, makea, karvas, umami) - boluksen hallinta ja manipulaatio- boluksen työntövoima farynksiin- hyolaryngeaalinen nosto

1) Kielen ulkoiset lihakset- Palatoglossus (CNX) – nostaa kielen kantaa ylöspäin- Styloglossus – nostaa, vetää kieltä taaksepäin- Hyoglossus – laskee kielen kantaa- Genioglossus – laskee, työntää kieltä eteenpäin

2) Kielen sisäiset lihakset- Superior longitudinal – lyhentää kieltä, nostaa kielen kärkeä ja

laiteita ylös- Verticalis – litistää ja leventää- Inferior longitudinal – lyhentää, laskee kärjen ja laiteet alaspäin- Transverse – kaventaa ja suipistaa


Kuntoutuksen haaste 1Kielihermon venyttymä vai katkeaminen?

Kuntoutuksen haaste 2Ylemmän vai alemman motoneuronitason vaurio?

Ylemmän motoneuronitason vaurioissa kieli devioi poispäin vauriosta→ lihasten spastisuus lisääntyy

Alemman motoneuroninvauriossa kieli devioivauriopuolelle→ vauriopuoli veltostuu ja

atrofioituu


Mistä apu?

Suunnitelma=

Käytetään jäljellä olevia hermoyhteyksiä

Kieli-kitahermo (CNIX)Vagus (CNX)Lisähermo (CNXI)Kaulahermot C1-C2


1) Motorinen liikehermo kielen alle (nostaa kieliluuta)- Geniohyoid – lihas

Kaularangan hermot C1/C2

2) Motoriset liikehermot kaulan lihaksiin (laskevat kieliluuta)- Thyrohyoid – lihas - Omohyoid – lihas - Sternohyoid – lihas - Sternothyroid – lihas


1) Motorinen liikehermo kielen alle (nostaa kieliluuta)- Geniohyoid – lihas

Kaularangan hermot C1/C2

2) Motoriset liikehermot kaulan lihaksiin (laskevat kieliluuta)- Thyrohyoid – lihas - Omohyoid – lihas - Sternohyoid – lihas - Sternothyroid – lihas

C1-kaulahermoilla on yhteys kielihermoon Ansa Cervicaliksenkautta


Nielemisvaikeus

*FEES 10.11

Heikko palataalinen vaste

Ei nielunkurojien ja kielenkannan supistumisvastetta

viikko 2 viikko 3 viikko 4 viikko 5 viikko 6 viikko 7viikko 1 viikko 8

Kielenkannan supistumisvaste ja gag laukeavat

Neste aspiroituu kuffin päälle

Soseruoka jää suuhun

*FEES=3ml nestettä3ml sosetta

1. kuntoutusjakso 28.10 – 21.12.2016


Viikko Menetelmät Intensiteetti/vko

Vitalstimtekniikat

Vitalstimvoimakkuus

Per os harjoittelu/muu harjoittelu

1 DPNS + Vitalstim x 4 SHP/3b

10,0mA – 13,0mA Bluedye jäämurska 3ml/bolus

2 DPNS + Vitalstim x 3 SVP/3a

10,0mA – 15,5mA -

3 DPNS x 5 - - -

4 Vitalstim +MDTP x 3 SVP/3a

10,0mA – 15,0mA Kuivanielaisut (effortful swallow)Kielen liikeharjoitukset

5 Vitalstim + MDTP x 4 SVP/3a

13,0mA – 17,0mA Kuivanielaisut (effortful swallow)Jäämurska 3ml/bolus (effortful swallow, kuffi puoliksi täynnä)MendelhsonKielen liikeharjoitukset

6 - - - - Kielen liikeharjoitukset

7 Vitalstim + MDTP x 3 SHP/3b

11,0mA – 13,0mA Jäämurska 5ml/bolus (effortful swallow, kuffi tyhjä)Artikulaatioharjoitukset

8 - - - - -

Nielemisen kuntoutus

SHP: Square Horzontal PlacementSVP: Square Vertical Placement* Soveltuvia trakaripotilailla


Viikko Nielemiskuntoutus- menetelmät

ROM/ Rom of motionAAROM/ Active assistive rance of motion

Harjoitukset:Terapia + itsenäinen harjoittelu 2 x pvä

1 DPNS + VS

2 DPNS + VS Kielenkannan liikeharjoitukset- Syloglossus ja Glossopalatinus –lihakset (CNX)

nosto: 10 x 10maksimipito: 5sek x 10

3 DPNS Kielenkannan liikeharjoitukset (CNX)

Kielen työntäminen eteenpäin- Genioglossus ja Verticalis – lihakset (CNXII)


nopeat toistot eteenpäin: 10 x 10maksimipito eteenpäin: 10sek x 10

456

VS Kielenkannan liike vastusta vasten- Syloglossus ja Glossopalatinus –lihakset (CNX)

Kielen sivuttaisliike vastusta vasten- Inferior ja Superior Longitudin – lihakset (CNXII)

Kielen työntäminen eteenpäin vastusta vasten (CNXII)

Kielenkannan lasku (CNX)


maksimipito oik/vas: 10 x 10

nopeat toistot eteenpäin: 10 x 10maksimipito eteenpäin: 10sek x 10

haukotus: 10 x 10

78

VS Puhemotoriset liikeharjoitukset tavuilla ja sanoilla (CNXII) Ta-Ta, La-La, La-Da, La-To, Ka-La: x 10

Kielen toimintakyvyn kuntoutus



Viikko 1-4- Kieli täysin pehmeä ja myötäävä- Kielen kannassa nostoliike

Viikko 5-6- Kielen muoto pyöreä ja pehmeä- Kielen kärki työntyy yli alahuulen

- Leuassa myötäliike ja tremoria- Kielen kärjen nostoyritys vain värinää- Devioi oikealle- Pystyy heikosti työntämään kieltä sivusuuntiin, ei tavoita

suupieliä

Viikko 7-8- Pystyy nostamaan kielen kärjen alveolaariselle alueelle ja

tuottamaan kielenkärkiäänteitä, mm. /l/ ja /d/- Tremulantti /r/ pehmeä

Kielen toimintakyvyn kuntoutuminen

1. kuntoutusjakson päättyessä 21.12.2016viikko 5Kielen ENMG 29.11.

viikko 6 viikko 7KNK-poli 15.12.

viikko 8*VFG 19.12.

Nielemisvaikeus Per os harjoitukset (jäämurskalla) vainterapiassa ja Vitalstim-sähköstimulaation aikana

Kuten ed. Kuten ed.

Kielen toimintakyky

- Kielenkannan liike vahvistunut- Kieli työntyy yli alahuulen - Devioi ulostyönnettäessä oikealle- Kielen kärjessä lihasheikkoutta, värinää

Trakeostomia

Dekanylointi

Oikea äänihuuli liikkuu heikommin

Epiglottisliikkumaton

Neste penetroituuKiinteä aines jäävalleculaan

*VFG= 10ml nestettä5ml mehukeittoa5ml sosetta

Kotiutuu=PEG-ravitsemus

Per os harjoittelut mehukeittokoostumuksella/MDTP

- Puhe mahdollistui- Dysartria

Dekanylointi

Kielen molemmilla puolilla kohtalainen vaste


2. kuntoutusjakso 6.2.-24.2.2017

Dysartria

viikko 3 viikko 2viikko 1

Dysfagia

*VFG 16.2.

*VFG=10ml nestettäLeipä (vaalea ja tumma)

Neste ja leipä

Epiglottis liikkuu, mutta osin boluksen painosta

Leipä jää residuaalina Valleculaanja osin piriformiksiin

Neste huuhtoo residuaalin

Syö normaalikoosteisen ruoanTuntemuksena ruoan juuttuminen alanieluun

Pehmeät kielenkärkiäänteet

PEGn poisto

OraalimotoriikkaKieli devioi oikealleKielen kärjessä ja oikealla poskessa tremoria


2. kuntoutusjakson haasteet ja tavoitteet

Residuaalivalleculassa ja piriformiksissa

Hypoteesit=

→ Riittämätön orofaryngeaalinen paine ja kielen työntövoima?

→ Riittämätön faryngeaalinen alapaine?

→ Kaularangan subluksaation merkitys?

Tavoitteet=

1. Kielen sisäisten ja ulkoisten lihasten vahvistaminen

2. Vahvistetaan:→ hyolaryngeaalista nousua→ kieliluun liikelaajuutta→ epiglottiksen liikettä


Faryngeaalinen supistuminen

Superior -Middle - Hypofaryngeaalinen paine vähenee, jonka jälkeenLower Pharyngeal Constrictor – lihas intrafaryngeaalinen paine boluksen takana lisääntyy ja Supistumisen heikkousStylopharyngeus – lihas paine työntää bolusta alaspäin → ResiduaaliSalpingopharyngeus – lihas

Nielun kuroutuessa supistuminen tapahtuu sekä poikittais-, että pitkittäissuunnassa.


Viikko Menetelmä Intensiteetti/vko

Asetelmat Voimakkuus Per os harjoittelu

1 Vitalstim plus 5 x SHP/3bsubmandibularplacement

Oik. Buccaalinen haara

4,0mA – 6,0mA

4,0mA

Ruokailun aikana



4,0mA – 6,0mA

4,0mA

Ruokailun aikana



4,0mA – 6,0mA

4,0mA

Ruokailun aikana

Nielemisen kuntoutus

SHP: Square Horizontal Placement/ asettelu 3b


Miksi nämä asetelmat?

- Elektrodi oikean kasvohermon päällä kohentaa heikommin toimivaa oikeaa puolta ja tehostaa pureskelua

- Kun asettelussa SHP (Square Horizontal Placement) elektrodit sijoitetaan lähemmäs mandibulaarikulmaa, saavutetaan kattavammin koko kielihermon hermottama alue

- Alemmat elektrodit Thyrohyoid lihaksen päällä saavuttavat useita kurkunpäätä nostavia lihaksia

- Mylohyoid, Sternohyoid, Omohyoid- Inferior Pharyngeal Constrictor→ Syntyy työntävä voima esofagukseen (positiivinen paine)

Tavoitteena:Hyolaryngeaalinen nousu (kieliluu, kurkunpää, nielu)


Kuntoutuksen päättyessä 24.2.2017Kuntoutumista edesauttoi:- Intensiivinen Vitalstim-kuntoutus ja eri kuntoutusmenetelmien käyttö yhdessä

- Hypoglossushermon katkeamisen/venyttyminen oli seurausta ylemmän motoneuronin vauriosta

- Vaguksen, lisähermon ja C1/C2 hermoratojen hyödyntäminen

Muutettavaa:- Oraalisen paineen tehostaminen ”Oropharyngeal slig” –tekniikassa

- Elektrodit sijoitetaan molemmille puolille Buccaalisen haaran päälle

- Elektrodien sijoittelun varioiminen erityisesti toisella kuntoutusjaksolla- Haasteena kurkunpään pienet rakenteet ja muutamien asetelmien soveltumattomuus(Midline Placement/placement 1, Horizontal/Vertical Placement/placement 2a)

Pohdittavaa:- Nielemisvaikeuden ”paraneminen” kokonaan?

- Vitalstim tehoton kaularangan ongelmissa → pintastimulaatiolla ei pystytä saavuttamaan nielun takaseinämän lihaksia

Jatkosuositukset: - Puheterapiajatko avopuolella, Vitalstim nielemisen varmistamiseksi ja kielen motoriikan kohentamiseksi


P.S. Tule meille töihin!Sijaisuus: 50% kuntoutusosastolla ja 50% neurologian poliklinikalla/akuuttineurolla

Kiitos

Documents

VitalStim® ja VitalStimPlus® -Tapaustutkimus Reino · Terapia + itsenäinen harjoittelu 2 x pvä ... - Vitalstim tehoton kaularangan ongelmissa → pintastimulaatiolla ei pystytä