VISITE BESAR

Seorang anak perempuan 6 bulan dengan suspek keganasan hematologi ALL

IDENTITAS PASIENNama : an. Raissa Fairus FelciaMRS : 04 Januari 2014Usia : 6 bulan 12 hariAlamat : Purwosari IV, Gayamsari, Semarang

Anamesis Keluhan Utama: muncul benjolan di pipi dan selangkangan

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1 bulan SMRS muncul benjolan di kedua pipi anak, Ø 4 cm, teraba keras, tidak berdarah, anak tidak rewel, demam (+) naik turun suhu mencapai 38°C. Selain di pipi muncul benjolan di ingunal, ukuran ± 3cm x 2cm, keras, suhu = sekitar, warna = sekitar, anak tidak rewel. Muncul bintik merah di kulit (-), gusi berdarah (-), lebam-lebam (-)

± 2 minggu SMRS benjolan semakin membesar, demam naik turun, mual (-), muntah (-), BAK seperti teh (-). Anak kemudian dibawa oleh orang tua ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk rawat inap di RSDK.

• Anak belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

RPD

• Tidak ada keluarga yang menderita tumor/ kanker

RPK

• Biaya berobat dengan jamkesmas, kesan sosial ekonomi kurang

RSE

Riwayat PramorbidRiwayat Pemeliharaan Antenatal dan Post Natal

Prenatal : ANC di bidan> 4 kali, TT 2x, penyakit kehamilan disangkal

Obat-obatan yang diminum: pil tambah darah, vitaminRiwayat kelahiran : lahir bayi dari ibu G2P1A0, hamil 9

bulan di RS Kartini ditolong dokter, spontan, langsung menangis, BBL = 3100 gr, PBL lupa.

Riwayat postnatal : periksa di bidan, sehat

• Kesan imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat imunisasi

• Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat makan & minum

• Normal growth

Riwayat pertumbuha

n & perkembang

an

Pemeriksaan Fisik KU : tampak sakit, tampak bengkak pada sendi.

TV :HR : 110 x/mnt N: reg, isi / tegangan cukup

RR : 30x/mnt t : 38,30C SaO2 : 99%

Berat badan : 7,2 kg PB : 67 cm

Kepala : dismorfik (-), benjolan (+) regio buccal dextra et sinistra, UUB cembung (+)

Mata : anemis(+/+), sklera ikterik (-/-), lagoftalmus (+/-)

Hidung : napas cuping (-), epistaksis (-)

Mulut : sianosis (-)

Thoraks : simetris, retraksi (-)

Cor : konfigurasi dalam batas normal, BJ I-II Normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : stem fremitus kanan = kiri, sonor seluruh lapangan paru, SD vesikuler +/+, ST -/-

Abdomen : Cembung, venektasi (+)

Hepar : 5 cm BAC tepi tajam,kenyal,rata, nyeri tekan (-)

Lien : schuffner 2

Genitalia :

Perempuan, labium mayor menutupi labium minor,tidak didapatkan kelainan kongenital, OUE hiperemis (-)

Ekstremitas :

superior inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capp. Refill <2” <2”

Ikterik (-/-) (-/-)

Refleks fisiologis (+/+) (+/+)

Refleks patologis (-/-) (-/-)

Status lokalisRegio Buccal dextra et sinistra

Benjolan Ø 3 cm , terfixir (+), keras (+), nyeri tekan (-), warna = kulit sekitar, suhu = sekitar

Regio inguinal sinistra

Pembesaran nnll (-/+), Ø 3 x 5 cm, keras, warna livid, nyeri (-), teraba hangat (-), terfixir (+)

Regio Suprailliaca posterior

Benjolan Ø 1 cm, keras (+), terfixir (+)

Foto tanggal 4 Januari 2014

Bucal dextra et sinistra

Inguinal sinistra

Inguinal sinistra

Suprailliaca

Pemeriksaan darah rutinPEMERIKSAAN NILAI NORMAL 4-1-2014

Hb 9,5 – 12,5 gr% 6,7Hematokrit 32-44% 16,8

Eritrosit 3,9-5,5 juta/mmk 2,3MCH 24-34 pg 29,3MCV 83-110 fL 73,4

MCHC 29-36 g/dl 39,9Lekosit 3,6-11 ribu/mmk 131,2

Hitung jenisEosinofilBasofilBatangSegmenLimfositMonosit

2-50 - 42-5

45-7520-405-15

0025201

Trombosit 150-400 rb/mmk 96 rbUreum 15-39 mg/dl 34

Kreatinin 0,4-0,7 mg/dl 0,8SGOT 15-37 U/l 136SGPT 30-65 U/l 50LDH 120 - 246 4056

Asam Urat 2,6 – 7,2 mg/dl 14,6

Gambaran darah tepi 04 – 1 - 2014

Eritrosit : anisositosis ringan (mikrosit)

poikilositosis sedang (ovalosit, sel krenasi, target cell, tear drop cell, fragmentosit)

eritrosit muda (+)

Trombosit : jumlah menurun, bentuk normal

Leukosit : jumlah tampak meningkat, ditemukan atypical mononuclear cell 61% dengan ratio inti

sitoplasma besar, kromatin longgar anak inti tidak jelas, sitoplasma kebiruan, blast 11%

Konsul Mata : OD LagoftalmusTidak didapatkan adanya papil edema sebagai salah satu tanda peningkatan TIKTidak didapatkan adanya perdarahan

saran : Blefaroplasty dengan menggunakan plester pada mata kanan saat pasien tidurC.Lyteers ED 6 x OD

AssesmentSuspek Keganasan hematologi

DD/ ALLAML

Paresis N VII dextra Suspek peningkatan tekana intra kranial Hiperlekositosis

TerapiO2 Nasal 2 lt/menitHidrasi 3000/BSA

Inf. D5 ¼ NS 1470/ 61 / 15 tpm makro

PO: paracetamol 90 mg / 4 – 6 jam (t ≥38°C)

Topikal : Cendolyters OD / 4 jam

Diet: ASI ad libitum

ProgramEvaluasi KU, TV, kesadaran, tanda tumor lisis

syndromeBC/D tiap 12 jamBila diuresis < 3 cc/kgBB/jam atau BC (+) ≥20%

inj.furosemid 4 mgBMP senin 6/1/2014Urin ruitnRencana MSCT kepala dengan kontrasKonsul NeuroTransfusi PRC 70 cc setelah BMPKonsul bedah onkologi untuk biopsi

TERIMAKASIHMOHON MASUKAN